Опухоли тела матки – Цитологическая характеристика, диагностика опухолей. Цитологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки


Опухоли шейки и тела матки « Цитологическая диагностика опухолей

Опухоли шейки и тела матки

     В качестве материала для цитологического исследования могут служить отделяемое влагалиша, отсосы из цервикального канала и полости матки, а также соскобы с пораженных участков влагалищной части шейки матки.

     Для получения отделяемого влагалища обычно используют изогнутую стеклянную трубку — канюлю длиной 15-20 см и диаметром 0,4-0,5 см. Уложив женщину на гинекологическое кресло в соответствующее для исследования положение и раскрыв влагалище зеркалами, вводят свободный конец трубки до заднего свода. Содержимое свода насасывают в канюлю резиновой грушей. Затем трубку-канюлю извлекают из влагалища, аспират выдувают на сухое обезжиренное предметное стекло и размазывают на нем тонким слоем краем шлифованного стекла. С той же целью используют шприц Брауна, обычные шприцы с длинными металлическими или пластмассовыми наконечниками, находящиеся под рукой пинцет, корнцанг, шпатель, обычные гинекологические зеркала и другие инструменты. В случае густой консистенции содержимого влагалища оно разбавляется небольшим количеством физиологического раствора.

     Для получения соскоба пользуются металлическими или деревянными шпателями, концом гинекологического пинцета, костяной ложечкой, шлифованным предметным стеклом и т. д. Обнажив в зеркалах шейку матки, концом шпателя или концом любого из перечисленных предметов нежно соскабливают поверхность патологически измененного участка или всей влагалищной части шейки вокруг наружного зева. Полученный соскоб переносят тонким слоем на сухое обезжиренное предметное стекло.

     Материал с измененной шейки матки получают также ватным или марлевым тампоном на палочке, который перед использованием слегка смачивают физиологическим рас-т вором.

     Для получения содержимого канала и полости матки пользуются металлическими канюлями и резиновым баллоном или шприцем Брауна. С этой же целью используют и нейлоновую щеточку. Введенная в шеечный канал или полость матки, она позволяет определить одновременно и более точную локализацию опухоли.

     Инструменты и другие приспособления для получения материала должны быть стерильными и сухими, так как вода и дезинфицирующие жидкости приводят к разрушению клеточных элементов и к ухудшению последующего процесса окрашивания клеток.

     Мазки окрашивают по метолу Лейшмана, Романовского-Гимза, Паппснгсйма, гематоксилин-эозином и. т. д.

     Состав эпителиальных клеток отделяемого влагалища в норме подобно гистологической структуре покровного многослойного плоского эпителия влагалища и влагалищной части шейки матки отражает состояние функции яичников.

     При пролиферативной фазе многослойный плоский эпителий достигает толщины 300-400 мкм, имеет хорошо выраженные признаки вертикальной анизоморфности и состоит из трех слоев: базального, промежуточного и функционального (поверхностного). Клетки функционального и промежуточного слоев богаты гликогеном.

     При секреторной фазе менструального цикла многослойный плоский эпителий имеет толщину до 200 мкм. Часть клеток функционального слоя над сосочками слущена. Гликоген обнаруживается в виде незначительных скоплений в отдельных клетках промежуточного и функционального слоев. В подэпителиальном сосочковом слое соединительной ткани видны скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов.

     При десквамативной и регенеративной фазах наблюдается слущивание большей части клеток функционального и промежуточного слоев. Сохранившийся на поверхности слизистой оболочки многослойный пласт насчитывает всего 4-12 слоев и толщину до 42-96 мкм. Гликоген имеется в единичных сохранившихся клетках функционального слоя.

     У женщин, находящихся в климактерическом периоде и менопаузе, многослойный плоский эпителий влагалища и влагалищной части шейки матки подвергается атрофии.

     Каждому гистологическому слою многослойного плоского эпителия цитологически соответствуют три вида клеток — поверхностные, промежуточные и базальные.

     Клетки поверхностного слоя эпителия. довольно крупные (диаметром от 40 до 50 мкм), в основном полигональные, реже округлые или овальные, с четкими границами. Ядра клеток центрально расположенные, мелкие, интенсивно окрашенные, пикнотичные, диаметром не более 6 мкм. В цитоплазме содержатся мелкие вакуоли, а вблизи ядер нередко обнаруживаются частицы распада ядер. Клетки поверхностного слоя при отсутствии патологии слущиваются до наступления ороговения. Процесс ороговения у здоровых женщин начинается только в постаревших клетках.

     В описываемом слое эпителия глубже располагаются клетки более мелкие. Они могут слущиваться до того, как достигают стадии ядерного пикноза. Ядра их округлые или овальные, пузырьковидные, с гомогенным центром и периферическим уплотнением хроматина. Располагаются эпителиальные клетки поверхностного слоя разрозненно, группами, в виде пластов, а также обширных полей.

     Большое количество клеток эпителия с пикнотичными ядрами свидетельствует о высокой эстрогенной активности. Наиболее богаты мазки клетками поверхностного эпителия в поздней фолликулиновой фазе, предшествующей наступлению овуляции.

     Клетки промежуточного слоя многослойного плоского эпителия в норме составляют по отношению к остальным клеткам не более 10%. Форма их полигональная в верхнем отделе слоя и округлая или овальная ближе к его основанию. Диаметр клеток в среднем 25-30 мкм. Цитоплазма клеток по сравнению с клетками поверхностного слоя эпителия окрашена более базофильно и дает положительную реакцию на гликоген. Показатель ядерно-цитоплазматического соотношения увеличен. Форма ядер пузырьковидная, округлая или овальная. Окрашены они менее интенсивно и содержат нежносетчатый или нежнозернистый хроматин. Клетки располагаются разрозненно и в виде пластов разной величины. Так как под влиянием палочек Додерляйна возможен цитолиз клеток, то в мазках обнаруживаются и неизмененные голые ядра.

     Клетки нижних рядов промежуточного слоя эпителия относятся к парабазальным и составляют не более 5% всех клеток эпителия. Они разного размера (от 12 до 30 мкм), округлой, овальной или полигональной формы. Границы клеток четкие.

     Ядра их по величине аналогичны ядрам остальных клеток промежуточного слоя, однако иногда содержат ядрышки. Часть парабазальных клеток лишена гликогена. Цитоплазма окрашена базофильно, порой содержит вакуоли. Хроматин ядер мелкозернистый.

     Особую группу клеток промежуточного слоя эпителия составляют так называемые ладьевидные клетки. Встречаются они в отделяемом влагалища у женщин детородного возраста, особенно много их в содержимом влагалища после второго месяца беременности, форма их вытянутая, ядра в большей части клеток располагаются эксцентрично. Цитоплазма богата гликогеном и под влиянием бактерий подвергается цитолизу.

     Примесь клеток промежуточного слоя в отделяемом влагалища наблюдается в начале фолликулиновой и во время лютеиновой фаз, в послеродовом периоде, в менопаузе и указывает на недостаточность эстрогенных гормонов. Увеличение количества парабазальных клеток также может свидетельствовать о патологическом процессе в шейке матки, который сопровождается изъязвлением слизистой.

     Клетки базального или герминогенного слоя самые мелкие в многослойном плоском эпителии, диаметр их несколько превышает диаметр лейкоцита. Форма разрозненно расположенных клеток округлая или овальная, в комплексах становится полигональной. Цитоплазма клеток окрашена интенсивно базофильно. Ядра округлые или овальные, по величине приближаются к ядрам парабазальных клеток, однако они кажутся крупнее в связи с меньшей величиной клеток. Хроматин ядер имеет вид нежных гранул. Ядрышки содержатся редко. Базальные клетки в физиологических условиях в отделяемом влагалища не встречаются и появление их свидетельствует о патологическом процессе в покровном эпителии шейки матки.

     Из других клеточных элементов неэпителиального происхождения в отделяемом влагалища встречаются эритроциты и лейкоциты. Количество лейкоцитов зависит от фазы менструального цикла. Особенно много их вслед за окончанием менструации, они почти отсутствуют перед овуляцией и нарастает их количество во второй половине цикла. Выявляются они также в отделяемом влагалища и при менопаузе. В поздней стадии менструации обнаруживается нередко в виде пластов большое количество гистиоцитов, в связи с чем высказывается мысль об эндометриальном их происхождении. Это разных размеров клетки округлой или овальной формы с преимущественно эксцентрично расположенными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой. Для части ядер характерна почкообразная их форма, обнаруживаются митозы. Встречаются многоядерные, порой гигантские гистиоциты, особенно при менопаузе. Цитоплазма гистиоцитов часто содержит фагоцитированные частицы распавшихся клеток.

     Слизистая оболочка цервикального канала и ее железы при пролиферативной фазе менструального цикла выстлана высоким призматическим эпителием. Во время секреторной фазы цикла отмечается утолщение слоев покровного и железистого эпителия и перемещение ядер в центральную часть клетки, а также гиперплазия резервных клеток призматического эпителия. При десквамативной и регенераторной фазах в слизистой оболочке цервикального канала клетки эпителия становятся низкопризматическими.

     С наступлением климакса и менопаузы появляется многослойный плоский эпителий как результат смещения границы эпителиев экто- и эндоцервикса в сторону последнего. В результате эпидермизации появляются кистозно расширенные железы, выстланные низкопризматическим эпителием.

     Морфология эпителиальных клеток эндоцервикса зависит от плоскости, в которой они просматриваются в цитологических препаратах. В „горизонтальном» положении клетки цервикального канала имеют призматическую форму. На широком апикальном конце клеток нередко видны сохранившиеся реснички. Овально-округлые ядра смещены к базальному заостренному концу клетки. В „вертикальном» положении изолировано расположенные клетки выглядят округлыми, а в клеточных комплексах наряду с округлыми встречаются и полигональные клетки с центрально расположенными ядрами. Очертания таких комплексов напоминают структуру пчелиных сот. Ядра клеток округлые или овальные разного размера, хроматин их нежный, мелкозернистый, располагается равномерно и окрашивается неинтенсивно. Располагаются ядра в клеточных комплексах в одной плоскости или перекрывают друг друга.

     Отличительным признаком подобных комплексов от скопления клеток плоского эпителия является сохранение клетками, расположенными по периферии, их цилиндрической формы. Цитоплазма клеток окрашена слабо базофильно, степень вакуолизации различна, что в ряде случаев связано с содержанием в клетках слизи. Границы разрозненных клеток большей частью нечеткие в связи с разной степенью дистрофических изменений цитоплазмы. Распад цитоплазмы эпителиальных клеток приводит к появлению в мазках „голых» ядер.

     Клетки цилиндрического эпителия цервикального канала содержатся в мазках, полученных непосредственно из канала шейки матки. В содержимом заднего свода влагалища и во влагалищной части шейки матки они встречаются непостоянно и в единичных экземплярах.

     С наступлением полового созревания в слизистой оболочке матки наступают периодические изменения, связанные с овариальноменструальным циклом. Эти изменения можно подразделить на две фазы: пролиферации и секреции.

     В начале пролиферативной фазы эпителий низкий, призматический, ядра занимают центр клетки. Железы в виде коротких трубочек, расположены перпендикулярно к поверхности эндометрия. Эпителий желез также низкопризматический. В последующие сроки железы, сохраняя трубчатую форму, увеличиваются в длине, а затем постепенно начинают извиваться и располагаются косо по отношению к поверхности эндометрия. Покровный и железистый эпителий становится призматическим, ядра приобретают вытянутую форму и располагаются ближе к основанию клетки. В строме появляются лимфоидные клетки, расширяются и становятся полнокровными сосуды.

     В секреторной фазе в эндометрии четко определяются два слоя: функциональный и базальный. Базальный слой имеет строение, соответствующее началу пролиферативной фазы. В функциональном слое железы штопорообразно извиты, эпителий их и на поверхности слизистой оболочки высоко призматический, ядра лежат у основания клетки. В апикальной части клеток выявляется секрет, содержащий гликоген. Клетки стромы верхней части функционального слоя увеличиваются в объеме и приобретают сходство с децидуальными. В нижней части функционального слоя преобладают лимфоидные элементы и появляются лейкоциты; отмечаются отечность и полнокровие. Если произошло оплодотворение, то в эндометрии образуется децидуальная оболочка. Без оплодотворения наступает фаза десквамации (менструация), при которой разрушается и отторгается функциональный слой эндометрия.

     Стадия регенерации продолжается 3-4 дня после прекращения менструации, вслед за ней вновь начинается фаза пролиферации.

     Цитологически клетки эндометрия по сравнению с клетками цервикального канала меньше размером и более однородны, приближаясь по форме к кубическим. Ядра их относительно большие, округлые или овальные. Структура хроматина нежнозернистая, реже более крупная. На апикальном конце изолированных клеток изредка встречаются реснички. Цитоплазма клеток весьма склонна к дистрофическим изменениям и часто содержит вакуоли и фагоцитированные лейкоциты. В препаратах встречаются пласты клеток типа пчелиных сот, а также комплексы, в которых выражено нагромождение ядер. Клетки эндометрия во влагалищном содержимом встречаются у здоровых женщин во время менструации и исчезают к 10-12-му дню цикла. В пролиферативной фазе ядра клеток становятся более крупными и интенсивнее окрашенными. В секреторной фазе клетки выглядят крупными, цитоплазма их увеличена и содержит вакуоли.

     Клетки цилиндрического эпителия эндометрия во влагалищном содержимом встречаются редко. Появление их вне менструации указывает на наличие патологического процесса во внутренней оболочке стенки матки.Хозяйства в Намдонге

onkohelp.ru

Опухоли тела матки - Цитологическая характеристика, диагностика опухолей - Заболевания женских половых органов - Диагностика

Матка — полый мышечный орган, покрытый снаружи серозной оболочкой, или периметрием, под которым располагается мощный мышечный слой, или миометрий.

Слизистая оболочка матки (эндометрий) выстлана эпителием, который состоит из реснитчатых и безреснитчатых клеток, выделяющих секрет.

Реснитчатые клетки располагаются островками среди безреснитчатых, т. е. слизистых клеток. Оба вида клеток имеют почти полное сходство с подобными клетками канала шейки матки.

В рыхлой строме, расположенной между маточными железами, находится много мелких недифференцированных клеток мезенхимы (клеток стромы). Реснитчатые и безреснитчатые клетки эндометрия обнаруживаются в цитологических препаратах, приготовленных из выделений матки или из аспирационной жидкости. Реснитчатые клетки встречаются реже, чем слизистые безреснитчатые. Отличить клетки цилиндрического эпителия канала шейки матки от цилиндрических клеток слизистой оболочки матки почти невозможно. Для слизистой оболочки матки характерны более мелкие клетки. Они уже в поперечнике и в основном низкой цилиндрической формы.

Наряду с клетками эндометрия в мазках наблюдаются клетки стромы тела матки. Это округлые небольшие клетки с узким равномерным ободком цитоплазмы вокруг круглых компактных ядер одинаковой величины Клетки стромы нередко образуют группы, поэтому иногда трудно решить, к какому типу ткани они относятся (к соединительной ткани или к эпителию). Все же по сравнению с клетками стромы клетки эндометрия несколько большей величины, с хорошо различимой зоной цитоплазмы, образуют неплотные группы.

Гистиоциты в содержимом полости матки наблюдаются нередко, особенно в материале, взятом у женщин в постменструальном периоде. Эти клетки располагаются отдельно или в виде синцитиальных образований.

Опухолеподобные образования тела матки

К опухолеподобным образованиям тела матки относится гиперплазия эндометрия, которая развивается в результате нарушения гормональной регуляции менструального цикла и проявляется пролиферацией желез эндометрия и стромы. Различают железистую и атипичную железистую гиперплазию эндометрия.

Железистая гиперплазия эндометрия (гипертиастический эндометрий пролиферативного типа)

Железистая гиперплазия эндометрия (гипертиастический эндометрий пролиферативного типа) встречается чаще всего в климактерическом периоде или в периоде пременопаузы, реже в периоде становления овариально-менструального цикла.

Причиной развития гиперплазии эндометрия считают гиперэстрогенизм или длительное воздействие эстрогенов на эндометрий при низком их уровне в крови. Эндометрий при этом значительно утолщается и может в виде полипов выпячиваться в полость матки.

Наблюдается развитие железисто-кистозной гиперплазии, морфологическая картина которой в цитологических препаратах представлена обилием клеток кубического или чаще всего цилиндрического эпителия, несколько более крупных, чем клетки нормального цилиндрического эпителия эндометрия в межменструальном периоде, с соответственно более крупным гиперхромным ядром и базофильной цитоплазмой.

Расположение клеток скоплениями, группами в клочках и железистоподобными структурами. Клетки в состоянии митоза отсутствуют.

Перерождение в рак наблюдается в 0,6 % случаев.

Атипичная железистая гиперплазия эндометрия (псевдозлокачественная железистая гиперплазия, диффузный аденоматоз, предрак эндометрия, cancer in citu, 0-стадия рака эндометрия)

Относится к предраковым заболеваниям, встречается главным образом у женщин в периоде менопаузы. В молодом возрасте практически не наблюдается.

Характеризуется выраженной пролиферацией эндометрия с формированием аденоматозных очагов, состоящих из ветвящихся желез. В цитологических препаратах наблюдается обилие крупных клеток цилиндрического эпителия с соответственно увеличенными «сочными» ядрами, содержащими ядрышки. Ядерно-цитоплазматическое соотношение практически не изменяется. Цитоплазма базофильная.

На фоне описанных клеточных элементов встречаются крупные клетки-пузыри, имеющие несколько увеличенное ядро и довольно широкую цитоплазму, а также светлые клетки, содержащие липиды. Наличие последних является неблагоприятным прогностическим признаком. Местами в препарате обнаруживаются участки плоскоклеточной метаплазии в виде чешуек.

Перерождение атипичной железистой гиперплазии в рак наблюдается в 2—4 % случаев. Располагаются гипертрофированные клетки цилиндрического эпителия разрозненно, группами, в виде железистоподобных и сосочковидных структур. Подобные клетки цилиндрической формы можно обнаружить в эндометрии при пролифера- тивной фазе менструального цикла. Гиперплазия эндометрия отличается от пролиферативной фазы менструального цикла отсутствием клеток децидуальной ткани. У некоторых больных атипичная гиперплазия и аденоматозные полипы эндометрия при устранении патологических гормональных влияний могут подвергаться обратному развитию.

Опухоли тела матки

Опухоли тела матки относятся к наиболее часто встречающимся новообразованиям. Они могут быть мезенхимального (саркома, фиброма), мышечного (миома, миосаркома), эпителиального (полипы, рак) происхождения.

Рак тела матки

Рак тела матки занимает второе (после рака молочной железы) место среди злокачественных новообразований различных органов у женщин. Развивается из эндометрия, встречается чаще всего в возрасте старше 50 лет. Для рака матки характерен преимущественно экзофитный рост с одновременным инфильтрирующим ростом в толщу мышечной стенки (экзоэндофитный рост). При экзофитном росте опухоль обычно располагается на широком основании, реже — на ножке. Папиллярные разрастания придают ей сходство с цветной капустой. При чисто эндофитной форме опухоль растет в толщу стенки матки, а со стороны эндометрия может быть язва.

Из гистологических форм рака тела матки различают аденокарциному всех степеней дифференциации, плоскоклеточный, светлоклеточный рак, аденосквамозную карциному, недифференцированный рак.

Одним из наиболее ранних симптомов рака тела матки являются бели. Основной симптом заболевания — кровотечение (у 85—87 % больных), особенно в периоде менопаузы. При прорастании опухоли в мочевой пузырь появляются симптомы цистита. Распад опухоли и присоединение инфекции сопровождаются обычно повышением температуры тела и появлением гнилостных, зловонных выделений. Перечисленные симптомы или некоторые из них, например кровотечения, должны вызвать подозрение на рак матки. Для установления правильного диагноза обычно используются цитологические методы исследования, гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки и гистеросальпингография.

Материал для цитологического исследования получают путем аспирации шприцем Брауна. В лаборатории отобранные из аспирационного материала сероватые тканевые клочки опухоли и слизистой оболочки матки изучают под микроскопом сначала в нативных препаратах (что имеет важное значение для диагностики плоскоклеточного ороговевающего рака), а затем в окрашенных.

Аденокарцинома тела матки

Аденокарцинома в зависимости от степени дифференциации клеток может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

Высокодифференцированная аденокарцинома матки

При высокодифференцированной аденокарциноме матки обычно слабо выражен клеточный полиморфизм, отмечается только увеличение размеров клеток. Основными признаками, на основании которых клетки можно отнести к раковым, являются увеличение размеров их ядер в длину и выраженная гиперхромия. В цитоплазме раковых клеток возле апикального края нередко имеются вакуоли.

Ядра располагаются рядами даже в группах клегок синцитиального характера. Характерным для аденокарциномы тела маткн является также наличие железистых структур из раковых клеток в виде розеток.

Диагностика высокодифференцированной аденокарциномы матки по цитологическим препаратам представляет определенные трудности.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома матки

Умеренно дифференцированная аденокарцинома матки характеризуется выраженным полиморфизмом клеток. Ядра их крупные, содержат одно или несколько ядрышек. Много клеток в состоянии митоза. Формирование железистых структур слабо выражено. В препаратах можно обнаружить участки плоского эпителия (плоскоклеточные островки).

Низкодифференцированная аденокарцинома матки

Низкодифференцированная аденокарцинома матки обладает выраженным клеточным полиморфизмом и более явными признаками малигнизации. Для нее характерно наличие тесных групп клеток, однако структуры, типичные для аденокарциномы, при этом обнаруживаются редко.

При аденокарциноме всех степеней зрелости в препарате могут обнаруживаться участки плоскоклеточной (сквамозной) метаплазии, состоящие из крупных мономорфных клеток с вакуолизацией цитоплазмы в околоядерной зоне (так называемая аденоакантома).

Светлоклеточный рак

Светлоклеточный (мезонефроидный) рак встречается редко. В препарате обнаруживаются атипичные баллонообразные клетки с крупными ядрами и ядрышками и обильной светлой пенистой цитоплазмой. Располагаются клетки раздельно, в виде групп, железистоподобных и сосочко- видных структур.

Аденосквамозная карцинома

Аденосквамозная карцинома (аденокантома, мукоэпидермоидная карцинома, аденоканкроид эндометрия). Встречается редко, обычно в пожилом возрасте. Микроскопическая картина соответствует аналогичной опухоли слюнной железы.

Плоскоклеточный рак тела матки

Плоскоклеточный рак тела матки во своим морфологическим признакам ничем не отличается от плоскоклеточного рака другой локализации. Диагноз обычно ставится по нативным препаратам.

Недифференцированный рак

Микроскопически в препарате преобладают клетки с резко выраженными признаками малигнизации. Эпителиальная природа их может быть определена только предположительно.

Опухоли из мышечной и соединительной ткани

Лейомиофиброма – фибромиома

Лейомиофиброма (фибромиома) — доброкачественная опухоль, возникающая из клеток неис- черченной мышечной ткани миометрия, стенок кровеносных сосудов или из недифференцированных мезенхимальных клеток стенки матки. Встречается не менее чем у 20—25 % женщин в возрасте старше 30 лет. Может протекать бессимптомно или проявляться нарушениями менструального цикла: беспорядочными кровотечениями типа метроррагий.

Опухоль бывает в виде одного или множественных узлов округлой формы. Она отграничена от окружающей ткани сдавленными мышечными волокнами. Микроскопически состоит из причудливо переплетающихся пучков волокон неисчерченной мышечной ткани.

Ядра миоцитов палочковидные, с закругленными концами, иногда располагаются в виде частокола. При значительном количестве миоцитов опухоль относят к фибромиоме, а при атрофии мышечных волокон — к фиброме. При фиброме пунктат содержит незначительное количество клеток типа фибробластов с удлиненными или палочковидными ядрами и вытянутой по полюсам клетки цитоплазмой.

Диагноз миомы обычно не вызывает сомнений. Трудности возникают в тех случаях, когда в опухоли встречаются участки с большим количеством полиморфных клеток. Такую картину можно наблюдать при растущей миоме и при беременности.

Саркома матки

Саркома матки может развиваться из лейомиомы. из мышечной ткани — лейомиосаркома, из клеток стромы эндометрия — эндометриальная саркома.

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома — злокачественная опухоль из незрелых элементов неисчерченной мышечной ткани. Располагается обычно в области дна и задней поверхности тела матки. Чаще всего растет в виде солитарного узла; диффузная форма лейомиосаркомы наблюдается примерно в 3 % случаев.

В начале заболевания никаких специфических симптомов нет, в дальнейшем в зависимости от локализации саркомы могут наблюдаться кровотечения или обильные грязноватые выделения в межменструальном периоде, увеличиваться продолжительность менструаций. Обычно это наблюдается при некрозе и распаде опухоли.

Важное диагностическое значение придают быстрому увеличению опухоли или всей матки, особенно если этот признак появляется после наступления менопаузы. При возникновении саркомы в миоматозных узлах симптоматика скудная. Существует мнение о более доброкачественном течении саркомы, развивающейся из миомы матки. Цитологическая диагностика лейомиосаркомы возможна при прорастании опухоли в эндометрий.

Микроскопически опухоль состоит из пучков миоцитов веретенообразной формы с крупными палочковидными или овальными ядрами. Встречаются гигантские многоядерные симпласты.

При анаплазированной лейомиосаркоме отмечается выраженный полиморфизм клеток: мелкие, округлой формы с гиперхромными ядрами и фигурами митоза, веретенообразные с крупными палочковидными ядрами, вытянутые с обильной цитоплазмой, иногда крупные клетки округлой формы и др.

Эндометриальная саркома

Эндометриальная (стромальная) саркома также может быть диффузной и ограниченной (узловой). Последняя обычно располагается в области дна матки в виде полипа. Диффузная форма опухоли встречается редко.

Микроскопически эндометриальная саркома состоит из мелких веретенообразных и округлых клеток с различным количеством цитоплазмы. Возможно наличие гигантских клеток с одним или несколькими ядрами и множеством митозов. Клетки могут располагаться вокруг сосудов, напоминая ангиогенную опухоль.

Цитологическая диагностика саркомы матки нередко представляет значительные трудности из-за сходства ее с клетками миометрия и эндометрия при некоторых воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах другого характера.

Карциносаркома

Опухоль локализуется преимущественно в эндометрии. Морфологически включает в себя элементы аденокарциномы и саркомы. При микроскопическом исследовании в препарате обнаруживаются раковые клетки и атипичные мезенхимальные клетки звездчатой и вытянутой формы: и те и другие беспорядочно перемешиваются, образуя солидные скопления клеток и группы в виде же- лезистоподобных образований.

Трофобластические опухоли

Пузырный занос

Пузырный занос — заболевание, обусловленное нарушением развития плодного яйца (ворсин хориона), что приводит к нарушению обмена веществ между организмами матери и плода и в итоге к его гибели. Ворсины хориона при этом увеличиваются в объеме, слизисто изменяются, покрывающий их эпителий размножается, причем клетки синцития внедряются в стенку матки. Такие изменения хориона возникают чаще всего в первой половине беременности и связаны с гормональными влияниями.

Макроскопически ворсины хориона имеют вид виноградных гроздьев. При микроскопическом исследовании в очагах гиперплазии обнаруживаются крупные одноядерные клетки типа клеток Лангханса, получившие название клеток цитотрофобласта, и клетки синцитиотрофобласта.

Иногда происходит пролиферация эпителия хориона с увеличением клеток и их ядер. Особенно это касается цитотрофобласта. Ядра при этом интенсивно окрашиваются, появляются фигуры их деления. В таких случаях в цитологических препаратах пузырный занос трудно отличить от хорио- карциномы (хорионэпителиомы). Такой злокачественный пузырный занос может врастать своими ворсинами в сосуды миометрия и затем в миометрий, метастазировать в легкие и влагалище.

Пузырный занос и хориокарциному относят к трофобластическим опухолям. Доброкачественный пузырный занос трансформируется в хориокарциному в 5 % случаев, а в злокачественный — в 50 %.

Хориокарцинома – Хорионэпителиома

Хориокарцинома (хорионэпителиома) — опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток хориона и локализующаяся в теле матки, иногда в маточных трубах и еще реже — в яичниках.

Считается, что хориокарцинома развивается из элементов трофобласта и предшествует нормальной или патологической (пузырный занос) беременности.

Известны случаи развития хориокарциномы и во время беременности. Чаще всего она наблюдается у повторнородящих женщин. Хориокарцинома может также развиваться после абортов и родов, когда остаются небольшие частицы плодного яйца, дающие начало планцентарным полипам. Об этом свидетельствует факт развития хориокарциномы в матке на месте имплантации плодного яйца (плацентарной площадки).

Элементы хориона могут разноситься с кровью по всему организму и имплантироваться в различных органах и тканях. В таких случаях возможно развитие эктопической хориокарциномы в отдаленных от матки органах (легких, головном и спинном мозге, печени и др.).

В большинстве случаев хориокарцинома возникает в области внедрения плодного яйца. Она имеет вид узла, напоминающего сгусток крови. В дальнейшем возможен экзофитный, эндофитный или смешанный рост опухоли.

Микроскопически опухоль состоит двух типов клеток, встречающихся как при пузырном заносе, так и при нормальной беременности. Это клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Опухоль пронизана очагами некроза и кровоизлияний. Клетки опухоли обладают способностью проникать в стенку сосудов, откуда она получает питание. Собственных сосудов хорионэпителиома не имеет. Клетки трофобласта обладают свойствами антикоагулянтов, чем, по-видимому, объясняется трудность остановки кровотечения из очага опухоли.

Основные клинические симптомы хориокарциномы матки – постоянные или наблюдающиеся с небольшими перерывами кровянистые выделения, наличие наряду с ними либо в интервалах между ними белей. При распаде и инфицировании опухоли бели приобретают зловонный запах и грязный вид.

При хориокарциноме, расположенной в толще стенки матки и не имеющей непосредственной связи с полостью матки, кровянистые выделения бывают не всегда, но при прорастании опухолью периметрия возможны внутрибрюшинные кровотечения. При одновременном развитии хориокарциномы и беременности кровотечений может не наблюдаться до родоразрешения.

Отличительной особенностью хориокарциномы является усиленное образование в организме больных гонадотропного гормона, который выделяется с мочой. Если при нормальной беременности в 1 л мочи содержится от 5000 до 30000 ЕД гормона, то при хориокарциноме количество его возрастает в 100 раз. Описаны, однако, случаи хориокарциномы с невысоким содержанием гонадотропного гормона в моче.

В материале, доставленном в лабораторию для цитологического исследования, обращает внимание обилие серовато-беловатых клочков ткани, среди которых иногда встречаются и некротизированные.

При микроскопическом исследовании детрита среди клеток крови кое-где обнаруживаются клетки двух типов с выраженными признаками малигнизации: типа Лангханса (клетки цитотрофобласта) и синцитиальные образования (клетки синцитиотрофобласта).

Клетки Лангханса полигональные или округлые, хорошо очерченные, со светлой, довольно обильной, иногда вакуолизированной цитоплазмой или «пустые» вследствие высокого содержания гликогена. Ядра клеток Лангханса крупные, полиморфные, светлоокрашенные, несколько гипохромные, с четко различимой сетью хроматина. Размеры клеток и их ядер сильно варьируют. (Вариант А на рисунке ниже)

Возможно наличие ядер диаметром до 22 мкм. Нередко наблюдаются атипичные митозы. Располагаются клетки группами, небольшими пластами или тяжами. Иногда пласты или тяжи клеток Лангханса могут в каком-либо участке как бы переходить в клетки синцитиотрофобласта, имеющие вид гигантских многоядерных синцитиев различиной формы и величины. (Вариант Б на рисунке ниже)

Цитоплазма клеток синцитиотрофобласта гомогенная, нередко вакуолизированная. Ядра их различной величины, круглой, овальной или неправильной формы, богаты хроматином. В участках некроза можно обнаружить кристаллы гематоидина. (Вариант В на рисунке ниже)

omedicine.info

Возможности цитологической диагностики патологии эндометрия по мазкам с шейки матки. Обмен опытом.

ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Памятка для пациента Рак молочной железы является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. Наибольшее число женщин приходится на возраст от 40 до 60

Подробнее

Ворошилина Екатерина Сергеевна

Ворошилина Екатерина Сергеевна Доктор медицинских наук, Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Уральского государственного медицинского университета Медицинский центр «Гармония», Екатеринбург

Подробнее

КЛИНИКИ ЧАЙКА Онко check-up

Онко check-up Онко check-up Онко check-up это программа, направленная на выявление ранних стадий и скрытых форм некоторых видов рака для людей, у которых ранее не было диагностировано онкологических заболеваний

Подробнее

К основным признакам эндометрита относят следующие симптомы: боль в. При осмотре врач отмечает увеличение размеров и болезненность матки,. заболевание не препятствует, но имплантация эмбриона в пораженную.

Подробнее

П Р И К А З г. 787

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ П Р И К А З 28.05.2012г. 787 г. Воронеж О проведении в Воронежской области скрининговых программ, направленных на снижение смертности от злокачественных

Подробнее

Эндометриоз матки :00

Работа женской репродуктивной системы представляет собой комплекс связанных между собой процессов, направленных на поддержание гормонального баланса и осуществление функции деторождения. Сбой деятельности

Подробнее

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального

Подробнее

Инфантильная матка :00

С момента рождения в организме девочки имеется более 700 тысяч фолликулов, часть из которых являются зреющими. Это говорит о том, что репродуктивная система новорожденной отличается от таковой взрослой

Подробнее

Предупреждение онкологических

Предупреждение онкологических Предупреждение онкологических Многочисленные исследования доказывают, что риск возникновения многих во взрослом возрасте связан с тем, подвергался ли человек в детском возрасте

Подробнее

Заболевания шейки матки

Заболевания шейки матки При патологических изменениях шейки матки выделяют: неопухолевые процессы: истинная эрозия, эктопия шейки матки, эктропион, врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия,

Подробнее

Сборник материалов конференции 804

А. О. Панкратов, В. Г. Черепов* ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Научный руководитель канд. мед. наук, доц. А. И. Алешкевич, Кафедра лучевой диагностики

Подробнее

ОПУХОЛЕАССОЦИИРОВАННЫЙ АНТИГЕН СА-125

ОПУХОЛЕАССОЦИИРОВАННЫЙ АНТИГЕН СА-125 Проблема злокачественных опухолей яичников одна из самых сложных в онкологии. Рак яичников занимает ведущее место в структуре причин смертности от злокачественных

Подробнее

Вопросы к квалификационному экзамену

Вопросы к квалификационному экзамену 1. Терминология определение понятий «опухоль», «рак», «саркома». Свойства опухолей. 2. Виды и этапы метастазирования. 3. Классификация TNM, основные и специальные символы,

Подробнее

Е.Н. Кириллова, Л.Н. Гришенкова БГМУ

Классификации гиперпластических процессов эндометрия: морфологические аспекты Е.Н. Кириллова, Л.Н. Гришенкова БГМУ Резюме: На основании данных литературы обсуждаются дискуссионные аспекты, касающиеся вопросов

Подробнее

docplayer.ru

О роли цитологической и гистологической диагностики в мониторинге здоровья женского населения

В статье представлены данные о частоте воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов в шейке и полости матки, выявляемых цитологическими и гистологическими методами исследования. Морфологическая верификация этих процессов играет решающую роль в установлении причины возрастных, гормональных и других нарушений в организме женщин.

The role of cytological and histological diagnosis in monitoring the health of the female population

The article presents data on the incidence of inflammatory, hyperplastic and neoplastic processes in the cervix and uterus, revealed cytological and histological methods of investigation. Morphological verification of these processes plays a crucial role in establishing the causes of age, hormonal and other disorders in women.

Проблема изучения патологических состояний репродуктивной системы, их диагностика и лечение сохраняют свою актуальность в охране здоровья женщин. Прижизненная диагностика наиболее распространенных заболеваний шейки и тела матки в значительной степени предопределяется морфологическими методами исследования — цитологическими и гистологическими. От заключения цитолога и патологоанатома зависят правильный выбор лечения и возможность реабилитации нарушенной детородной функции женщины [10]. В связи с этим, цитологическая и гистологическая диагностика при заболеваниях шейки и тела матки имеют приоритетное значение в гинекологии. Наибольший успех в морфологической диагностике приходит, когда оба метода исследования (цитологический и гистологический) используются одним специалистом. Прав О.К. Хмельницкий [10], указывая, что плох тот патологоанатом, который не владеет цитологическим методом исследования. Клиническая цитология за последние десятилетия получила права «гражданства» среди других параклинических методов исследования и достигла значительных успехов в ранней диагностике патологических процессов шейки и тела матки [11].

Цель нашей работы — показать эффективность и возможность цитологического метода исследования в выявлении онкопатологии и воспалительных процессов в экто- и эндоцервиксе, а также обозначить роль диагностических биопсий эндометрия в оценке ациклических маточных кровотечений (АМК), которые являются ведущей причиной обращаемости женщин к врачу-гинекологу.

Нами проведено исследование цитологического материала у женщин-сотрудниц республиканских медицинских учреждений (1-я группа), пришедших на профосмотр (1090 человек) и у женщин (2-я группа), обратившихся в гинекологические кабинеты женских консультаций или находившихся на стационарном лечении (962 человека). Все женщины были обследованы с взятием материала из влагалищной части шейки матки (эктоцервикс) и цервикального канала (эндоцервикс). Полученный клеточный материал наносили тонким слоем на предметные стекла. Мазки-препараты фиксировали и красили по Романовскому азур-эозином. Всего изучено более 4000 мазков. При описании воспалительного процесса в каждом конкретном случае учитывалась степень экссудативных, дегенеративных и регенераторных процессов, а также оценивался бактериальный состав мазков.

Обследование женщин 1-й группы (профилактической) показало, что абсолютная норма в половых путях женщин выявлена в 39,9% случаев. Заболевания шейки матки воспалительного характера (истинные эрозии и эндоцервициты) обнаружены у 42,2% женщин; кольпиты и бактериальный вагиноз выявлены, соответственно, в 9,5 и 5,9% случаев. Гиперплазии (эндоцервикоз и лейкоплакия) и дисплазии встречались гораздо реже — соответственно, в 1,2 и 1,3% случаев (табл. 1).

 Таблица 1.

Частота патологических процессов в области шейки матки и во влагалище у обследованного контингента женщин (абс. к-во/ %)

Варианты патологии

Группы обследованных

1-я (n=1090)2-я (n=962)
Патология шейки матки: воспалительные изменения

460/42,2

417/43,3

Гиперплазии

13/1,2

177/18,4

Дисплазии

14/1,3

38/4,0

Рак

8/0,8

Кольпиты

104/9,5

64/6,7

Бактериальный вагиноз

64/5,9

75/7,8

Норма

435/39,9

183/19,0

 

Наиболее частым проявлением воспаления в шейке матки различной этиологии являются эндоцервициты, причем преобладали острые формы (серозные и гнойные) эндоцервицитов (402 случая) в сравнении с хроническими (15 случаев). У каждой пятой женщины с острым эндоцервицитом заболевание протекало в гнойной форме, у каждой четвертой эндоцервицит сочетался с кольпитом или бактериальным вагинозом. В этой группе изолированные кольпиты и бактериальные вагинозы (без патологии шейки матки) наблюдались, соответственно, в 9,5 и 5,9% случаев.

Во 2-й группе женщин цитограмма «в норме» была зафиксирована в 19% случаев. В этой группе пациенток преобладали воспалительные изменения в шейке матки различной этиологии (у 43,4%). Часто встречались острые формы эндоцервицитов, реже наблюдались истинные эрозии шейки матки и хронические эндоцервициты, среди острых эндоцервицитов в 20,9% случаев диагностирован гнойный вариант воспаления. У каждой третьей больной эндоцервициты сочетались с кольпитом или бактериальным вагинозом. Изолированные кольпиты и бактериальные вагинозы (без патологии шейки матки) обнаружены в 6,7 и 7,8% соответственно. Морфологическая картина воспаления слизистой шейки матки и влагалища зависит от возраста женщины, стадии воспалительного процесса и этиологического фактора. Среди этиологических факторов заболеваний шейки матки воспалительного характера, вагинитов и бактериального вагиноза следует прежде всего назвать смешанную и коккобациллярную микрофлору.

Вторыми по частоте были гиперпластические процессы (18,4%), среди них выявлено 157 случаев эндоцервикоза и 20 — лейкоплакий. Доля дисплазий (4%) и плоскоклеточного рака (0,8%) сравнительно невелика. В подгруппу дисплазий вошли случаи с морфологической картиной умеренной и тяжелой дисплазии.

Таким образом, наше исследование показало, что в структуре заболеваний шейки матки и влагалища воспалительные процессы различной этиологии занимают ведущее место. Необходимо обратить внимание врачей-гинекологов на необходимость взятия материала для цитологического исследования не только с влагалищной порции шейки матки, но и из цервикального канала. Полное цитологическое исследование материала из цервикального канала и влагалищной части шейки матки позволяет изучить наряду с характером воспалительных изменений и бактериальный состав [4]. Это позволяет своевременно выявить патологические процессы воспалительной природы в половых путях женщин и назначить адекватное лечение.

Ациклические маточные кровотечения (АМК) являются ведущей причиной обращаемости женщин к врачу-гинекологу. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику гистероскопии и ультразвукового исследования, решающую роль в диагностике внутриматочной патологии играет биопсия эндометрия с последующим гистологическим его изучением [1, 7, 9]. Клинико-морфологический подход в диагностике патологии эндометрия имеет ведущее значение в оценке причин АМК. Такой клинико-морфологический подход продемонстрировали авторы монографии «Биопсии эндометрия» [8]. Однако за редким исключением [2, 5] в отечественной научной литературе мы не нашли публикаций, касающихся оценки валового текущего материала (соскобов эндометрия), поступающего из гинекологических стационаров в патологоанатомические отделения. В связи с чем нами проведен ретроспективный анализ гистологических препаратов диагностических соскобов из полости матки, полученных из гинекологических отделений РКБ № 3 и городского онкодиспансера за последние годы.

Исследовано 4937 соскобов эндометрия, из которых в 324 случаях (6,5%) патоморфологический диагноз не был выставлен ввиду недостаточного количества материала в соскобе (или в соскобе была только кровь). В 13 случаях диагностирована сравнительно редкая патология матки (пузырный занос — 8, пленчатая дисменорея — 2, хорионэпителиома — 1, эндометриальная саркома — 2). Остальные 4600 случаев проанализированы и распределены по вариантам патологии эндометрия в возрастном аспекте.

 Таблица 2.

 Частота патологических состояний эндометрия в возрастном аспекте

Варианты патологии эндометрияВозраст женщин, летВсего
20-2930-3940-4950-5960 лет и болееАбс.%
Эндометрий пролиферативной фазы 76 115 140 64 — 395 8,6
Эндометрий секреторной фазы 48 91 128 18 — 285 6,2
Прерванная маточная беременность271 234 75 — — 580 12,6
Эндометриты 65 75 94 40 2 276 6,0
Гипопластические состояния 22 19 56 47 17 161 3,5
Гиперпластические состояния 107 167 315110 14 713 15,5
Полипы эндометрия 189 460 619408 2701946 42,3
Атипическая гиперплазия — 3 4 14 7 28 0,6
Рак эндометрия 1 3 15 85 112 216 4,7

Итого

 77911671446786 4224600100,0

 

Анализ представленного в таблице 2 материала показывает, что наиболее частой патологией эндометрия, ведущей к АМК в любой возрастной группе, являются полипы эндометрия, которые составили 42,3% от общего количества исследованных соскобов, причем наибольшее количество полипов эндометрия выявлено в возрастной группе 40-49 лет (619 случаев). Морфологическая структура полипов эндометрия меняется в зависимости от возраста женщин. У женщин моложе 40 лет преобладают полипы функционального типа. При этой форме ткань полипа отвечает на нормальную и патологическую гормональную стимуляцию со стороны яичников и показывает изменения, соответствующие пролиферативной или секреторной фазам цикла. У женщин в возрасте 40-49 лет превалируют пролиферирующие железистые полипы, представляющие собой железистые образования с явными признаками очаговой или диффузной пролиферации эпителия, появлением в железах псевдососочковых эпителиальных пролифератов. Железы в таких полипах увеличены в количестве, разнообразной формы, иногда с кистозной трансформацией. Строма этих полипов компактная, состоит из однотипных веретенообразных клеток с темными ядрами, но в отдельных участках богата коллагеновыми волокнами. В строме можно обнаружить цепочку крупных толстостенных сосудов (они выявляются в ножке любого полипа), окруженных узким слоем вытянутых параллельно «сосудистой дорожке» соединительнотканных элементов, что может служить ценным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим полип от железистой гиперплазии эндометрия. А у пациенток старше 50 лет наиболее часто развиваются железисто-фиброзные полипы на фоне атрофичного эндометрия. Такие полипы характеризуются растянутыми железами с уплощенным эпителием, а строма их богата коллагеновыми волокнами

Основной и наиболее частый клинический симптом полипа эндометрия, независимо от его гистологического варианта, это маточные кровотечения. Согласно данным литературы, кровотечения выявляются у 81-87% больных женщин, они имеют характер меноррагий (преимущественно при железистых полипах функционального типа), но чаще проявляются ациклическими кровотечениями или метроррагиями в менопаузальном периоде.

Второе место по частоте (15,5%) в изученном материале заняли железистые гиперплазии эндометрия (ЖГЭ). Гиперпластические процессы преимущественно развиваются в эндометрии перед вступлением женщин в менопаузу, поэтому неслучайно на группу женщин в возрасте 40-49 лет пришлось наибольшее количество случаев (315). Эндометрий при дисгормональной гиперплазии обычно утолщен до1 сми более. Отсутствует разделение слизистой оболочки на компактный и спонгиозный слои, нарушается правильность распределения желез в строме, характерно появление кистозно-расширенных желез. Целесообразно подразделять ЖГЭ в зависимости от выраженности пролиферативных процессов в железах и строме на активную и покоящуюся формы, которые соответствуют состояниям острой и хронической эстрогении. Для активной формы ЖГЭ характерны следующие признаки: многорядное расположение ядер эпителия в железах, большое число митозов, высокая клеточность в строме эндометрия. Покоящаяся форма ЖГЭ возникает в условиях длительного воздействия на эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов. При этом ткань эндометрия приобретает черты сходства с нефункционирующим эндометрием: ядра эпителия расположены в один ряд, они интенсивно окрашены, цитоплазма базофильна, митозы практически не встречаются. Покоящаяся форма ЖГЭ наиболее часто наблюдалась в климактерическом периоде при угасании овариальной функции.

У женщин детородного возраста ановуляторные циклы — явление патологическое, поскольку приводит к бесплодию. Менструация при ановуляторном цикле обусловлена функциональной активностью лишь фолликула. Последний достигает зрелости или же развивается несколько дольше, а затем вместо овуляции подвергается дегенерации с прекращением или резким снижением выработки эстрогенов, что заканчивается спазмом сосудов, ишемией эндометрия и кровотечением. Диагностика ановуляторного цикла не вызывает особых трудностей, но следует помнить, что соскоб для гистологического исследования должен производиться во второй половине менструального цикла, лучше перед менструацией. Морфологическая картина соскоба в таких случаях соответствует эндометрию пролиферативной фазы или железистой гиперплазии пролиферативного типа.

Группа женщин с эндометрием секреторной фазы (6,2% случаев) была весьма разнородной по своим клиническим проявлениям, так как дисгормональные нарушения могут проявляться у них в виде меноррагии, дисменореи, патологической аменореи. Главным морфологическим признаком для больных этой группы является обратное развитие эндометрия фазы секреции. Обратное развитие ткани функционального слоя эндометрия или большей его части во время менструальной фазы наблюдается, по мнению О.И. Топчиевой [7], при следующих нарушениях овариально-менструального цикла: 1) при той форме гипоменореи, когда происходит отторжение лишь самых поверхностных участков ткани функционального слоя; 2) при аменорее, обусловленной так называемыми скрытыми циклами; 3) при регулярно, циклически наступающих менструациях, но продолжающихся длительное время — меноррагиях; 4) при ациклических дисфункциолнальных маточных кровотечениях, которым нередко предшествует аменорея. Обратное развитие эндометрия фазы секреции следует отличать от обратного развития эндометрия при нарушенной беременности в ранние сроки (в последнем случае характерно наличие светлых желез Овербека, феномена Ариас-Стеллы, сильно развитых клубков спиральных артерий).

Сравнительно в большом проценте случаев (12,6%) АМК связаны с прерванной маточной беременностью у женщин репродуктивного возраста. Диагноз неполного аборта выставляется при наличии в гистологических препаратах хориальных ворсин.

В группе женщин с воспалительными изменениями в эндометрии (6,0%) хронический неспецифический эндометрит выявлялся в три раза чаще, чем острая форма эндометрита. Для хронического неспецифического эндометрита характерно наличие лимфоплазмоцитарных инфильтратов, лимфоидных фолликулов преимущественно в базальном слое, очагового фиброза в строме эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия обнаружена в 0,6% случаев, а рак эндометрия был в 4,7% случаев, причем рак эндометрия в 90% наблюдений выявляется у женщин в возрасте старше 50 лет.

Таким образом, наше исследование подтвердило высокую значимость диагностических биопсий эндометрия для определения причин АМК и оценки гормонального статуса женщин. Показано, что ведущей патологией эндометрия в любом возрасте являются полипы, а наибольшее количество диагностических соскобов слизистой матки приходится на возрастную группу от 40 до 49 лет. Мы согласны с точкой зрения ряда авторов [3, 6, 10], что комплексная клинико-морфологическая оценка патологии эндометрия позволяет уточнить причины АМК и судить о характере гормональных нарушений в организме женщин. Следовательно, морфологическая диагностика является определяющей базой для проведения постоянного мониторинга заболеваний женской половой системы.

 

 В.П. Нефедов, О.В. Нефедов,  А.Р. Абашев,  И.М. Боголюбова

 Республиканская клиническая больница №3, г. Казань

 Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

 

 Нефедов Валерий Петрович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий патологоанатомическим отделением РКБ № 3

 Литература:

1. Железнов Б.И. Принципы гистологической диагностики патологии эндометрия // Акуш. и гинекология, 1978. — № 1. — с. 68-73.

2. Железнов Б.И. Некоторые итоги изучения проблемы предрака эндометрия // Акуш. и гинекология, 1978. — № 3. — С. 10-17.

3. Кондриков Н.И. Биопсия эндометрия в гинекологической практике // Акуш. и гинекология, 1989. — № 4. — С. 68-74.

4. Нефедов В.П., Боголюбова И.М., Ефимова Н.Г., Нефедов О.В. Значение цитологических исследований в диагностике заболеваний шейки матки // Казанский мед. журнал, 2007. — № 6 — С. 638-639.

5. Нефедов В.П., Нефедов О.В., Боголюбова И.М. Роль диагностических биопсий эндометрия в гинекологической практике // Казанский мед. журнал, 2008. — № 4. — С. 494-497.

6. Самотыя Е.Е. Клинико-морфологические особенности гиперпластических процессов эндометрия.: автореф дисс. … кандидата мед. наук. — Л., 1980.

7. Топчиева О.И. Гистологическая диагностика по соскобам эндометрия. — Медицина, Ленинградское отделение, 1967.

8. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсия эндометрия. — М. Медицина, 1978.

9. Хмельницкий О.К. Дифференциальная диагностика заболеваний эндометрия по соскобам на основе алгоритмизации гистологического исследования // Архив патологии, 1980. — № 2. — С. 55-59.

10. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. — С.-Петербург: Сотис, 2000.

11. Шабанова И.П., Полянская Н.Ю. Основы клинической цитологической диагностики. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

 

mfvt.ru

Персональный сайт - Анализ отделяемого мочеполовых органов

 

ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДАИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Доставка и регистрация материала

Материал для цитологического исследования, должен быть доставлен в лабораторию сразу же, после его получения в отделении. Готовые стеклопрепараты, высушиваются на воздухе и, так хранятся до доставки в лабораторию. Мазки должны быть маркированы. Немаловажное значение в постановке правильного диагноза имеет грамотное заполнение направительных бланков:

1.Фамилия, имя, отчество больной.

2. Возраст.

3. Клинический диагноз.

4. Краткий анамнез с обязательным указанием - даты начала менструации, наличия менопаузы и ее сроков, имеются ли кровянистые выделения из половых путей, кровотечения или крово-мазание в менопаузе, контактные кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста, нарушение овариально-менструального цикла.

5.Четко указать место взятия материала (из экто, эндоцервикса, из заднего свода влагалища, аспират из полости матки, из места стыка цервикального канала с внутренним зевом шейки матки).

6. Данные кольпоскопии.

Приготовление стекол и инструментов для взятия материала.

 

Предметные стекла надо тщательно промыть щеткой в теплой мыльной воде. Затем стекла кипятят 1-2 часа в воде с добавлением соды. После этого стекла тщательно ополаскивают в чистой проточной воде (около часа). Промытые чистые стекла опускают в смесь Никифорова (равные части 96% спирта и эфира) для хранения. Обработанные таким образом стекла готовы для приготовления цитологических препаратов. Инструменты, используемые при проведении профилактических осмотров женского населения самые разные - это шпатель Эйра или щетки типа Cervix-Brush.

Для фиксации полученного материала существует два способа: влажная и сухая фиксация.

При влажной фиксации мазки помещают в кювету с 96% этиловым спиртом на 10-20 минут, затем мазки высушивают на воздухе.

При сухой фиксации приготовленные мазки сразу же высушивают на воздухе.

Материал для исследования при гинекологической патологии надо брать очень тщательно. Так, при патологии шейки матки, мазки надо брать до бимануального исследования, со всей поверхности шейки матки легкими круговыми движениями, прежде сняв с поверхности шейки матки слизь, налет с помощью шпателей из эктоцервикса и щетками из эндоцервикса. Иногда для этих целей применяют ложечки Фолькмана.

При патологии эндометрия материал для цитологического исследования необходимо брать с помощью шприца Брауна. Предварительно необходимо измерить длину матки, с помощью зонда, затем ввести наконечник от шприца Брауна в полость матки. Материал набирается медленным, нежным вращением наконечника со всех углов и стенок матки.

Аспирировать содержимое полости матки необходимо только до уровня внутреннего зева шейки матки, чтобы избежать попадания материала из других отделов матки в шприц. Для повышения эффективности цитологического исследования необходимо соблюдение всех условий: правильная фиксация и взятие материала, качественное окрашивание мазков, тщательный просмотр полученного материала и правильная его интерпретация.

Мазки на цитологическое исследование не следует брать раньше 25-30 дней после выскабливания полости матки, в течение 24 часов после введения во влагалище медикаментов (свечей, кремов).

При патологии яичников, материал для цитологического исследования получают путем пункции заднего свода влагалища длинной иглой, насаженной на шприц. Кроме того, для изучения патологии яичников исследуют асцитическую жидкость, полученную при парацентезе. Жидкость сразу же отправляют в лабораторию, где ее центрифугируют при 1500 оборотах в минуту и из полученного осадка готовят мазки.

При гинекологической патологии также исследуется операционный материал. Мазки при всех видах получения материала нужно наносить на предметные стекла тонким слоем и бережно намазать по всей длине стекла, не разрушая при этом структуру клеточного состава.

Полученный материал подвергается различным методам окраски.

Окраска цитологических препаратов

При гинекологической патологии часто применяют метод окраски по Папаниколау. Этот метод позволяет оценить степень созревания цитоплазмы: от сине-зеленого цвета в незрелых клетках до розового в клетках со зрелой цитоплазмой и оранжевого в клетках с ороговением.

Более распространенным методом является окраска по Романовскому. При окрашивании мазков по этому способу четко прокрашивается структура хроматина ядер и бактериальная флора. Применяемые в клинической цитологии гематоксилин-эозиновые красители проявляют атипию в ядрах, поскольку хорошо видимы структура хроматина и нуклеол.

 

Порядок описания цитограмм:

Просмотр препаратов надо начинать с малого увеличения при этом необходимо прежде всего обратить внимание на:

1. Фон препарата (бесструктурные массы, элементы воспаления и элементы крови, казеозные массы и т.д.).

2. Расположение клеточного состава (в виде железистых и папиллярных структур, сплошными полями, разрозненно, пластами и т.д.).

3. Размеры и форма клеток (мелкие, средние, крупные, гигантские, округлые, овальные, вытянутые, бобовидные, причудливые и т. д.).

4. Ядро клетки (размеры, форма, контуры, гипохромия, полихро-мазия, включения. Структура хроматина: мелкозернистая, грубозернистая, петлистая, комковатая и т.д.), наличие ядрышек (нуклеолы) их количество, окраска, форма, наличие вакуолизации в ядрах.

 

5. Цитоплазма (количество, расположение по полюсам, в виде узкого или широкого ободка вокруг ядра, окраска нежно-базофильная, темно-базофильная, фиолетовая, контуры ровные, зазубренные, вдавления, кружевные и т.д.). Наличие фигур деления (амитозы, митозы, эндомитозы).

6. Наличие «голых» ядер и многоядерность.

 

Цитологическое заключение:

1. Положительное (раки, саркомы, хорионэпителиомы, пузырный занос).

2. Сомнительное, предположительное (атипическая пролиферация, пролиферация подозрительная по переходу в рак, тяжелая дисплазия).

3. Отрицательное заключение дается, когда материал мал или же он представлен в основном элементами крови и воспаления, а также имеются дистрофические изменения, затрудняющие оценку дифференцировки клеток.

 

Цитограммы при нормальном овариально-менструальном цикле

Клеточный состав мазков из шейки матки в разные фазы менструального цикла и в различные периоды жизни женщины, отличается между собой. Так, при нормальном овариально-менструальном цикле в клеточном составе, взятом из шейки матки у женщин в репродуктивном возрасте имеются свои особенности:

 

1. Менструальная фаза характеризуется наличием в мазках эритроцитов, лейкоцитов, кокков, клеток эндометрия, промежуточных и поверхностных клеток многослойного плоского эпителия (1-3 день).

2. Пролиферативная фаза (фолликулиновая) характеризуется увеличением в цитограммах числа поверхностных клеток много­слойного плоского эпителия, количество лейкоцитов уменьшается. На 4-14 день менструального цикла в мазках обнаруживаются клетки эндометрия с признаками дистрофии, окруженные гистиоцитами.

3. Овуляторная фаза. Во время овуляции клетки максимально уплощаются и располагаются, в основном, разрозненно (15-17 день).

4. Секреторная фаза (прогестероновая). На 18-28 день менструального цикла под действием прогестерона после овуляции постепенно увеличивается число складчатых клеток, которые имеют четкие границы. Перед менструацией в цитограммах появляются навикулярные клетки, образующие скопления.

 

Цитограммы, приготовленные из содержимого полости матки, при нормальном овариально - менструальном цикле, имеют следующую картину: в фазе пролиферации цитограммы характе­ризуются умеренной пролиферацией клеточного состава. Цитограммы представлены клетками цилиндрического, призматического и кубического эпителиев. Клетки средних размеров располагаются, в основном, разрозненно, местами в виде комплексов. Ядра клеток округлой, овальной формы, гипохромные с мелкозернистой структурой хроматина, средняя площадь ядер клеток составляет 45,02+1,33 мкм2. Цитоплазма клеток необильная, расположена в виде ободка нежнобазофильной окраски. Встречаются «голые» ядра и единичные амитозы.

 

В середине овариально-менструального цикла, клетки несколько увеличены в размерах, в состоянии пролиферации. Расположены клетки, в основном, комплексами. Ядра клеток также увеличены, структура хроматина мелкозернистая, гипохромная местами места­ми гиперхромная. Средняя площадь ядер составляет 57,94+1,8 мкм2. Цитоплазма клеток набухшая, ослизненная, вакуолизиро-ванная, местами имеет оксифильную окраску. Имеются скленные «голые» ядра.

В различные фазы нормального овариально-менструального цикла соответствует определенная цитологическая картина. Иногда цитограммы отличаются индивидуально у каждой женщины: эндометрий даже в норме постоянно подвергается изменениям в зависимости от эндокринного статуса.

 

Цитологическая картина в менопаузальном периоде отличается от чадородного периода. В мазках уменьшается число поверхностных клеток, в промежуточных и ороговевающих клетках появляются пузырьковидные ядра. При выраженном дефиците эстрогенов увеличивается число промежуточных и парабазальных клеток. В поздней менопаузе при атрофии эндометрия во влагалищных мазках преобладают базальные и парабазальные клетки. Встречаются мелкие «псевдокератические клетки», с интенсивно-базофильной блестящей цитоплазмой, мелким пикнотичным ядром или его фрагментами (кариорексис).

 

У некоторых женщин прекращение менструаций не сопровождается выраженными атрофическими изменениями. Цитограммы у этой группы женщин представлены промежуточными клетками, иногда присутствуют поверхностные клетки. В постменопаузе отмечаются дегенеративные изменения клеток, которые сопровождаются цитолизом, в цитограммах имеются парабазальные клетки и «голые» ядра разрушенных клеток. Иногда в атрофических мазках отмечаются клетки реактивного характера. Начинающие врачи -цитологи могут принять эти изменения за дисплазию или рак. В отличие от дисплазии и рака увеличение ядер не сопровождается другими признаками, характерными для предопухолевых процессов и новообразований. Эти явления обратимы.

 

Гормональная цитологическая диагностика по вагинальным мазкам.

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища и изменении их состава в зависимости от циклических процессов в яичниках. Изучение клеточного состава вагинальных мазков позволяет косвенно судить о наличии или отсутствии овуляции, о соответствии цитологической картины возрасту женщины и фазе менструального цикла. Гормональная цитодиагностика применяется, как наиболее простой и доступный метод.

Материал для оценки гормонального статуса женщины берется из переднебоковой поверхности влагалища. Содержимое надо брать легким соскабливанием без нажима на стенку влагалища с помощью шпателя. Материал из шейки матки использовать для гормональной цитодиагностики нельзя: во-первых, эпителий шейки матки менее подвержен циклическим гормональным воздействиям, во-вторых, в мазках из шейки матки присутствуют клетки с признаками метаплазии, напоминающие парабазальные.

 

Забор материала нельзя проводить в течение 48 часов после полового контакта, после спринцевания, при выраженном воспалительном процессе, после приема гормональных контрацептивов.

 

Гормональная цитодиагностика основана на оценке и подсчете клеток разных слоев плоского эпителия.

 

Наиболее распространен подсчет кариопикнотического индекса (КПИ, КИ), эозинофильного (ЭИ) и индекса созревания (ИС). Эти индексы являются отражением эстрогенного влияния.

КПИ - процентное содержание клеток с пикнотическими ядрами из числа всех сосчитанных клеток (поверхностных и зрелых промежуточных). Для определения КПИ подсчитывают не менее 300 поверхностных и зрелых промежуточных (препикнотических) клеток. Менее зрелые клетки при подсчете КПИ не учитываются. КПИ достигает максимума в овуляцию и является индивидуальным для каждой женщины. Нормальная величина КПИ составляет 35-85%. Минимальные значения КПИ в начале пролиферативной

ЭИ - эозинофильный индекс - определяется по процентному соотношению зрелых эозинофильных (с розовой цитоплазмой) плоских клеток и зрелых цианофильных клеток (с зеленой цито­плазмой) независимо от формы ядер. Для подсчета ЭИ пользуются мазками окрашенными по Папаниколау.

ИС - индекс созревания - это соотношение парабазальных, про­межуточных и поверхностных клеток. Одновременное присутствие значительного числа клеток поверхностного и парабазального слоя указывает на воспалительный процесс.

 

Цитограммы при воспалительных заболеваниях женских гениталий.

Учащение гинекологических воспалительных заболеваний, вызываемых несколькими возбудителями одновременно, создает трудности в диагностике смешанных инфекций. Вирусы, внедрившись в эпителиальные клетки, длительное время не приводят к выраженным воспалительным процессам, и заболевание протекает латентно.В гинекологической патологии чаще наблюдаются поражения, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ) до 50-70%. Заболевание передается половым путем.

В 7% случаев заболевание протекает бессимптомно. Заболевание склонно к рецидивам, у 50-70% женщин после первичного поражения наблюдаются рецидивы. Чаще всего поражается вульва, влагалище и шейка матки. Клинически ВПГ выявляется при осмотре гинеколога в виде многочисленных везикул на фоне гиперемированной слизистой оболочки.

 

В цитограммах при ВПГ отмечается увеличение ядер клеток плоского эпителия с гипохромией, с разреженной структурой хроматина, типа «изъеденности молью», хроматин распределяется неравномерно, отмечается его «смазанность».

Встречаются многоядерные клетки крупных размеров, с характерным «нагромождением ядер». Клетки местами приобретают уродливые формы, что ошибочно может быть принято за рак. Однако, отсутствие крупных полиморфных ядрышек, патологических митозов, атипических «голых» ядер говорит об отсутствии клеток опухоли в данных мазках. Цитологическим методом исследования, выявляются лишь косвенные признаки герпесви-русной инфекции, поэтому заключение при поражении вирусом простого герпеса будет предположительным.

Для уточнения диагноза ВПГ используются специфические методы диагностики (ПЦР, иммунофлюоресцентный и др.).

Поражение ВПГ опасно при беременности: возможны выкидыши, развитие врожденных уродств и бесплодия. По данным некоторых исследователей имеется прямая зависимость между инфицированием ВПГ и развитием рака шейки матки.

В настоящее время среди заболеваний, передающихся половым путем и вызывающие воспалительные процессы гениталий, отмечается тенденция к увеличению частоты инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ). Так, за последние 10 лет частота распространенности поражения ВПЧ, в странах Западной Европы возросла с 1,9% до 21%. Инфицирование ВПЧ приводит к развитию кондиломатозных поражений нижних отделов женской половой системы. Зачастую кондиломы, особенно плоские формы, сочетаются с цервикальной интраэпителиальной дисплазией. В последние годы доказана связь ВПЧ с развитием рака шейки матки, так ВПЧ выявляется у 90% женщин с наличием C-r in situ и инвазивным раком шейки матки.

Цитологическая картина кондилом характеризуется койлоцитопенией - это, когда изменения происходят, в основном, в ядрах клеток. Ядра увеличены в размерах неправильной формы, зачастую имеют дольчатый, часто фрагментированный вид, много двухъядерных и многоядерных клеток. Вокруг ядер формируются зоны просветления. Характерным признаком является обнаружение дискератиноцитов - эпителиальных клеток с различной степенью ороговения. Появляются клетки с признаками плоскоклеточной метаплазии. Цитоплазма клеток вакуолизирована. Клетки с признаками койлоцитопении отмечаются в поверхностных и в промежуточных слоях многослойного плоского эпителия, сочетаясь с пролиферацией клеток парабазального слоя.

Начальные проявления ВПЧ, характеризуются наличием единичных вакуолей в околоядерной зоне.

Большое внимание при гинекологической патологии уделяется так называемым специфическим грибам, амебам. Наиболее частым представителем группы простейших, вызывающих воспаление гениталий, являются трихомонады.

  Трихомонады вызывают выраженную воспалительную реакцию с некрозом тканей, что часто сопровождается появлением истинных эрозий шейки матки, с последующей эктопией и плоскоклеточной метаплазией. Цитологическая картина характеризуется округлыми клетками размерами 5-30 мкм, иногда клетки овальные, грушевидные. Ядра вытянутой формы с заостренными краями, реже округлые, гомогенной плотности. Цитоплазма вакуолизированная, слабо-базофильная.

При трихомонадном кольпите в цитограммах имеются дегенеративно измененные клетки, границы клеток смазаны, зачастую обнаруживается околоядерное просветление (гало). Ядра клеток бледные, слегка увеличенные.

Грибы являются постоянными обитателями слизистых оболочек. Их патогенные свойства проявляются при иммунодефицитных состояниях, лечении антибиотиками, сахарном диабете. Клинически заболевание известно, как молочница слизистых оболочек. Цитограммы при наличии гриба типа Candida характеризуются наличием почкующихся дрожжевых клеток, округлой или вытянутой формы и толстых двухконтурных нитей псевдомицелия.

 

В последние годы в гинекологической патологии значительное место занимает, так называемый воспалительный инфекционный синдром - бактериальный вагиноз. Клинически бактериальный вагиноз имеет как острое, так и латентное течение. Для острой формы характерны зуд, жжение, бели с неприятным запахом, при латентной форме данные симптомы нечетко выражены и усиливаются до и после менструации. Цитограммы характеризуются наличием «ключевых» клеток на фоне коккобациллярной флоры.

Коккобациллярная флора обильно распределена по всему мазку, скапливаясь вблизи клеток в виде «бактериального песка», а также располагается в самой клетке, чаще в поверхностном слое многослойного плоского эпителия (ключевые клетки). Кроме того, при бактериальном вагинозе в цитограммах часто обнаруживаются граммвариабельные очень мелкие палочки (коккобациллы), имеющие тенденцию собираться в мелкие группы, а также граммотрица-тельные изогнутые палочки с заостренными краями, их присутствие в мазках может быть критерием бактериального вагиноза.

Одной из частых причин возникновения воспалительных заболеваний женских гениталий, является наличие хламидий Хламидии - это облигатные внутриклеточные паразиты. Хламидий-ное поражение чаще всего проявляется сальпингитами, уретритами и бесплодием. В цитограммах имеется большое количество метаплазированных клеток с признаками вакуолизации. Клетки располагаются небольшими группами, ядерный хроматин часто имеет «вишневый» оттенок, цитоплазма мелковакуолизирована, в части из которых обнаруживаются мелкие, эозинофильные гранулы. Отмечаются явления, аутофагии (наличие лейкоцитов внутри клеток).

При поражении Herpes simplex virus (HSV) на слизистой оболочке влагалища, вульвы и шейки матки иногда появляются пузырьки со светлым содержимым Пузырьки довольно быстро разрушаются, и на их месте возникает эрозия, в цитограммах появляются клетки плоского эпителия с увеличенными ядрами, содержащими хроматин с признаками гомогенизации и крупные многоядерные клетки с размытой структурой хроматина с четкими контурами ядер. В цитограммах часто встречаются клетки с признаками усиленного ороговения, паракератоза, гиперкератоза.

Сочетание дегенеративных, репаративных и пролиферативных изменений в области гениталий при наличии воспаления, может привести к воспалительной атипии эпителия. Цитологически воспалительная атипия выражается в увеличении ядер клеток с гиперхромией, наличием многоядерных клеток воспаления. В отличие от злокачественной атипии, при «воспалительной атипии» структура хроматина мелкозернистая, гомогенная. Во избежание ложноположительного заключения, необходимо указать на

Цитологическая диагностика предраковых процессов шейки матки

Важнейшими предраковыми состояниями шейки матки являются дисплазии. Цитологический метод, в выявлении диспла-зии занимает особое место, как при профилактических скринин-говых исследованиях, так и при обследовании в женских консультациях и поликлиниках. Чаще всего дисплазии развиваются в зоне стыка плоского и железистого эпителия, а также в зоне трансформации. Поэтому необходимо уделить особое внимание врачей-гинекологов, на полноценное взятие материала для цитологического исследования из вышеуказанных мест. В 80% случаев дисплазиям предшествуют, так называемые фоновые процессы. При выявлении дисплазии необходимо указать ее степень, так как это определяет дальнейшую тактику обследования, лечения и долговременный прогноз. Описаны три степени дисплазии: слабая, умеренная и тяжелая.

Слабая степень дисплазии характеризуется незначительным увеличением размеров ядер, хроматин ядер нежно-зернистый, распределен равномерно, в основном, гипохромной окраски. При этой форме дисплазии часто обнаруживаются признаки папиллома вирусной инфекции: койлоциты, дискератиноциты, двуядерные клетки. Слабая степень дисплазии часто сочетается с фоновыми воспалительными процессами различной этиологии. В связи с этим, для исключения реактивных изменений в эпителиальных клетках, при воспалении, нужно рекомендовать врачам-гинекологам повторное гинекологическое исследование после противовоспалительной терапии (4-8 недель).

При умеренной степени дисплазии ядра клеток значительно увеличены, форма ядер округлая или овальная, хроматин нежно-зернистый, распределен равномерно, выражена гиперхромия ядер, поражение занимает половину эпителиального пласта, межклеточные связи ослаблены, значительно нарушено созревание клеток. Цитоплазма клеток различной степени зрелости. При наличии таких цитограмм, женщин необходимо взять на диспансерный учет с последующим цитологическим контролем.

Тяжелая степень дисплазия характеризуется более выраженными признаками атипии в ядрах. Форма ядер: округлая, овальная, вытянутая. Выражена гиперхромия ядер. Структура хроматина нежно-зернистая. Цитоплазма клеток незрелая или с ороговением.

Тяжелую степень дисплазии необходимо дифференцировать с раком in situ, плоскоклеточным ороговевающим раком, с базально-клеточной гиперплазией, с реактивными изменениями в эпителиальных клетках при воспалительных процессах. При наличии в цитограммах картины тяжелой дисплазии необходимо рекомендовать более углубленное обследование с использованием гистологического метода исследования и последующим цитологическим контролем.

 

К предраковым состояниям шейки матки относятся также и лейкоплакия с атипией клеток, что выражается в явлениях гипер- и паракератоза с признаками дисплазии.

 

Гиперкератоз в цитологических препаратах из шейки матки характеризуется наличием безъядерных «чешуек» плоского эпителия, скоплений из блестящих и безъядерных клеток.

Гиперкератоз - это пролиферация клеток парабазального слоя с ороговением поверхностного слоя, приводящая к тому, что эпителий шейки матки напоминает эпителий кожи (эпидермизация).

 

Паракератоз характеризуется наличием мелких клеток плоского эпителия округлой, овальной, вытянутой и полигональной формы, расположенных разрозненно или в пластах. Ядра пикнотичные, округлые, овальные или палочковидные, расположенные центрально. Цитоплазма зрелая, гомогенная, интенсивно голубого цвета, розовая или малиновая при окраске по Романовскому, и оранжевая при окраске по Папаниколау. Иногда в мазках встречаются и доброкачественные «жемчужины» - это клетки типа округлых структур, расположенные концентрически. Изучение цитограмм этих процессов может помочь в установлении характера патологического процесса, клинически проявляющиеся как лейкоплакия.

 

Эритроплакия - цитологическая картина напоминает тяжелую дисплазию.

 

Цитологическая диагностика предраковых состояний тела матки

К предраковым состояниям тела матки относятся железистая гиперплазия, аденоматоз, атипическая железистая гиперплазия и полипоз.

Атипическая железистая гиперплазия и аденоматоз занимают переходное состояние между обычной железистой гиперплазией и карциномой in situ эндометрия.

При изучении цитограмм у больных с предраковыми состояниями эндометрия необходимо не только констатировать наличие или отсутствие элементов злокачественного новообразования, но и попытаться дать подробную цитологическую характеристику в каждом конкретном случае. В связи с этим цитологические заключения при доброкачественных заболеваниях эндометрия систематизированы:

 

1.Простую пролиферацию клеток эндометрия.

2.Атипическую пролиферацию

3.Пролиферацию, подозрительную по переходу в рак. При такой систематизации учитывалась не только степень выраженности пролиферативных процессов в слизистой матки, но и глубина патологических изменений со стороны самих клеток и, особенно их ядер. Характер ядер имеет значение при обилии клеточных элементов и определенном их расположении.

Определенное значение в постановке диагноза имеет макроскопическое изучение аспирационного содержимого полости матки. Так, при доброкачественных заболеваниях эндометрия (при различных гиперпластических состояниях) содержимое полости матки имеет вид обильных кровянистых сгустков. Клинические проявления заболеваний, в основном, выражались в виде метрораггий, когда 2-3-4 месячные аменореи сменялись длительными кровотечениями, реже в виде менометроррагии, то есть когда «светлый» промежуток времени между кровотечениями был короткий (12-15 дней) и еще реже - типа меноррагии.

Простая пролиферация клеток эндометрия характеризуется обилием клеточных элементов, однотипностью клеток и их ядер, а также сохранением ядерноцитоплазматического соотношения. Клетки мелких и средних размеров, располагаются в виде железистых структур. В отдельных ядрах четко определяются единичные небольшие ядрышки. Средняя площадь ядер клеток составляет 30,82+6,86 мкм2, контуры ядер ровные. Форма ядер, в основном, овальная, округлая. Структура хроматина мелкозернистая, чаще гипохромная. В цитограммах отмечается монотонность формы и окраски ядер. Цитоплазма клеток нежнобазофильной окраски, располагается в виде ободка.

При наличии в цитограммах картины простой пролиферации, больным рекомендуют обращаться один раз в год к гинекологу на осмотр и забор цитологического материала на контроль.

Атипическая пролиферация по сравнению с простой, характеризуется появлением атипии в ядрах и значительными сдвигами ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. При этой пролиферации отмечается обилие клеточных элементов, расположенных в виде железистоподобных комплексов, с преобладанием папиллярных структур и разрозненно. Размеры клеток и ядер крупнее, чем при простой пролиферации. Средняя площадь ядер составляет 37,70+5,48 мкм2. Ядра клеток полиморфны по величине и по форме, структура хроматина ядер местами грубо­зернистая. Большая часть клеток имеет гиперхромную окраску хроматина. Контуры ядер в отдельных клетках неровные. Во многих ядрах содержатся увеличенные, множественные нуклеолы. Цитоплазма клеток нежно-базофильная, расположена в виде ободка и частично вакуолизирована. Ядерно-цитоплазматическое соотношение изменено в сторону увеличения размеров ядер.

Больных с наличием атипической пролиферации необходимо брать на гинекологический учет, с периодическим цитологическим контролем.

 

При пролиферации, подозрительной по переходу в рак, по сравнению с атипической пролиферацией отмечается дальнейшее усиление атипии в ядрах клеток и резкое нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения за счет увеличения размеров ядер. Клетки, в основном, крупных размеров располагаются в виде папиллярных структур разрозненно. Средняя площадь ядер составляет 56,98+10,68 мкм2. Форма ядер округлая, овальная с неровными контурами. В ядрах клеток множественные, полиморфные нуклеолы. Хроматин ядер имеет зернистую структуру, местами глыбчатую. Окраска хроматина, в основном гиперхромная. Цитоплазма базофильно окрашена, расположена в виде узкого ободка. Встречаются «голые» ядра и фигуры деления, в виде амитозов.

При сопоставлении с результатами гистологического исследо­вания пролиферация, подозрительная по переходу в рак соот­ветствовала рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, аденоматозно-полипозной гиперплазии эндометрия и реже атипической гиперплазии эндометрия.

Больным с наличием пролиферации, подозрительной по переходу в рак, необходимо рекомендовать более углубленное обследование с применением гистологического исследования соскоба эндометрия и дальнейшим цитологическим контролем аспирата и возможным лечением в специализированном учреждении.

 

По особенностям цитологической картины можно идентифицировать отдельные гистологические формы предопухолевых процессов. Так, например, пролиферация клеток эндометрия с признаками атипии, зачастую соответствует гистологическому диагнозу железисто-кистозной гиперплазии, атипической гиперплазии и полипозу.

Особое место в гинекологической патологии отводится больным с наличием фибромиомы матки. При цитологическом исследовании содержимого полости матки у этой группы больных, особенно при бессимптомном течении заболевания, в 5,4% случаев выявлена атипическая пролиферация клеток железистого эпителия и в 2,5% случаев пролиферация подозрительная по переходу в рак. При последующем гистологическом исследовании соскоба эндометрия у группы больных с бессимптомно протекающей фибромиомой матки обнаружены гиперпластические процессы, чаще аденоматозно-полипозные и атипические гиперплазии. Цитологический метод исследования позволяет не только констатировать наличие той или иной гинекологической патологии, но и определять гистогенез и степень дифференцировки клеток.

Цитологический метод исследования объективизирует диагностические показатели вносит коррективы в данные клиники.

Цитологическая диагностика рака шейки матки

Из злокачественных новообразований шейки матки чаще всего определяются плоскоклеточные формы рака.

Плоскоклеточный рак шейки матки по степени зрелости подразделяется на ороговевающий, неороговевающий и низкодифференцированный.

Плоскоклеточный ороговевающий рак - это высокодиффе-ренцированный рак, состоящий из крупных клеток, разнообразных по форме: круглые, овальные, полигональные, лентовидные. Ядра клеток крупные, иногда достигают гигиантской величины, лежат в центре клетки. Форма ядер округлая, овальная, палочковидная, бобовидная Хроматин ядер крупноглыбчатый, крупнозернистый. Контуры ядер неровные. Ядерно-цитоплазматическое соотношение изменено в сторону ядра. Цитоплазма клеток обильная, располагается в виде ободка или по полюсам, серо-голубых тонов, местами стекловидная, вакуолизирована. Клетки располагаются в основном в виде жемчужин и луковиц. В цитограммах встречаются «голые ядра», в основном, гиперхромно окрашенных.

При неороговевающем плоскоклеточном раке, клетки в основном округлой и овальной формы, с ровными контурами. Располагаются клетки в виде комплексов, пластами и разрозненно. Ядра клеток крупные, расположены в центре. Форма ядер округлая, овальная, местами бобовидная. Хроматин ядер мелкозернистый, местами грубозернистый, отмечается нормо- и гиперхромия ядер. В ядрах содержатся 1 -3 ядрышка. Цитоплазма клеток располагается в виде узкого, нежнобазофильной окраски. Ядерно-цитоплазматическое соотношение резко изменено за счет увеличения ядра.

 

Клеточные элементы, при низкодифференцированных формах рака, расположены разрозненно и группами. Ядра клеток округлые, вытянутые и веретенообразные. Хроматин ядер мелкозернистый, имеются 1-2 мелких ядрышка. Контуры ядер ровные. В цитограммах встречаются и многоядерные клетки с базофильной цитоплазмой расположенной в виде узкого ободка. Содержащей в ряде случаев вакуоли. Имеются амитозы.

Аденокарцинома шейки матки встречается в 5% случаев. По степени зрелости различают высоко-, средне- и низкодифференцированные формы

Высокодифференцированные аденокарциномы состоят из железистоподобных структур, выстланных призматическим эпителием, сохраняющим признаки эпителия шеечного типа. Но наряду с этим отмечается полиморфизм ядер призматического эпителия, разная их величина и форма. Отмечается увеличение количества

Аденокарцинома умереннодифференцированная характеризуется солидизацией клеточных элементов, то есть появляются скопления опухолевых клеток в виде пластов, без четких клеточных границ, местами отмечаются наслоения клеток друг на друга, по периферии пластов клетки располагаются рядами. Ядра опухоли округлые и ровные, с четкими контурами. Хроматин ядер зачастую мелкозернистый или тонко-нитчатый. Иногда в ядрах обнаруживаются ядрышки. Отмечается выраженный сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. Цитоплазма клеток нежнобазофильная, нередко видна слабая розовая зернистость, слизь.

Умереннодифференцированные аденокарциномы теряют свойство образовывать железистые структуры. Клеточный состав отличается выраженным полиморфизмом. Ядра клеток крупные, местами гигантских размеров. Контуры ядер неровные. Структура хроматина, в основном, гиперхромная, грубозернистая, местами петлистая. Ядра содержат гипертрофированные нуклеолы Ядерно-цитоплазматическое соотношение резко изменено в сторону ядра. Цитоплазма клеток базофильной окраски. Имеются митозы и амитозы. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между низкодифференцированным плоскоклеточным раком шейки матки и железистым раком с низкой степенью дифференцировки.

Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки отличается наличием опухолевых клеток с признаками железистой и плоскоклеточной дифференцировки.

Недифференцированный рак характеризуется появлением резко анаплазированных, крупых полиморфных клеток опухоли. Ядра клеток очень крупные, часто встречаются гигантские «голые ядра», характерно образование фасеток и наличие крупных полиморфных нуклеол. много клеток в состоянии деления.

 

Светлоклеточный (мезонефроидный) рак характеризуется наличием в цитограммах светлых клеток, цитоплазма которых как бы пустая, ядра находятся в центре клеток, иногда напоминают «шляпки гвоздя». В цитограммах клетки располагаются в виде железистоподобных и папиллярных структур из светлых вакуолизированных клеток.

Цитологическая диагностика рака эндометрия

Аденокарцинома - наиболее часто встречающаяся форма рака эндометрия. По степени зрелости выделяют: высоко-, средне- и низкодифференцированные формы рака. Цитологическая диагностика высокодифференцированных раков эндометрия трудна. Клетки опухоли зачастую сходны с клетками эпителия эндометрия, в различные фазы нормального овариально-менструального цикла. Однако, при высокодифференцированном раке отмечается значительное увеличение размеров ядер и клеток, сдвиг ядерно-цитоплазменного соотношения в сторону ядра. Хроматин ядер грубозернистый, в ядрах содержатся 1-2 ядрышка. Встречаются гигантские многоядерные клетки и «голые» ядра.

 

При низкодифференцированных раках эндометрия, в цитограммах реже встречаются железистоподобные структуры, клетки располагаются сплошными пластами, или разрозненно. Клетки мелкие, ядра крупные местами уродливые занимают почти всю клетку, структура хроматина грубозернистая, гиперхромная.

Железисто-плоскоклеточный рак эндометрия. В цитограммах обнаруживаются клетки железистого и многослойного плоского эпителия с признаками атипии, полиморфизма и соответствующей дифферепцировки.

Светлоклеточный (мезонефроидный) рак эндометрия состоит из железистых структур с сосочками или из солидных пластов.

Плоскоклеточный рак эндометрия - цитограммы ничем не отличаются от плоскоклеточного рака шейки матки.

 

Неэпителиальные опухоли матки

Неэпителиальная доброкачественная опухоль шейки матки -лейомиома встречается редко. И в 5% случаев может пере­рождаться в злокачественное новообразование. К злокачественным неэпителиальным опухолям шейки матки относятся лейомио-саркома и эмбриональная рабдомиосаркома (ботроидная саркома).

Эндометриальная стромальная саркома чаще всего растет в виде полиповидного узла или диффузно, поражая всю толщу эндометрия.

Цитограммы характеризуются мелкими клетками округлой или веретенообразной формы, с узким ободком цитоплазмы. Иногда клетки напоминают децидуальные компоненты. Клеточный состав отличается резко выраженной ядерной атипией и полиморфизмом. Хроматин ядер глыбчатый, неравномерно расположен. Цитоплазма окрашивается слабобазофильно, имеет вытянутую форму, в некоторых клетках присутствуют мелкозернистые включения. В цитограммах имеет место наличие «голых» ядер.

Лейомиосаркома в зависимости от степени дифференцировки может быть представлена веретенообразными клетками, с вытянутыми ядрами. Клетки образуют пучки (дифференциальная форма), среди которых обнаруживаются отдельные многоядерные клетки с гиперхромными ядрами.

При низкодифференцированных лейомиосаркомах , клетки опухоли полиморфные по форме, и размерам ядер. Ядра клеток гиперхромные, имеется много фигур деления. Цитоплазма клеток светлая вакуолизированная. Клетки опухоли располагаются в виде пучков.

 

Смешанные опухоли женских гениталий.

Мезодермальная опухоль встречается редко. У молодых женщин опухоль локализуется в шейке матки, иногда во влагалище, у женщин в период менопаузы опухоль локализуется в теле матки, и растет в виде узлов или диффузно, в зависимости от строения различают собственно мезодермальную опухоль, карциносаркому и ботроидную саркому.

Цитограммы мезодермальной опухоли отличаются пестротой строения, то есть в препаратах присутствуют клетки миксоматозной эмбриональной мезенхимы, из которой происходят другие элементы опухоли гладкомышечные, поперечнополосатые, мышечные волокна, хрящевая, костная, жировая ткани, во многих случаях встречаются эпителиальные структуры.

Цитограммы карциносаркомы представлены клетками полиморфноклеточной или веретеноклеточной саркомы, в которой обнаруживаются островки железистого солидного или плоскоклеточного рака.

Ботроидная саркома. Этот вид опухоли является вариантом смешанной мезодермальной опухоли. Чаще встречается во влагалище, в шейке матки в виде полиповидных образований. Микроскопически состоит из миксоматозной ткани, в которой видны эмбриональные поперечно-полосатые мышечные волокна. Цитологическая диагностика смешанных мезодермальных опухолей и их вариантов трудна, так как в мазки могут попадать лишь отдельные ее компоненты.

 

Трофобластическая болезнь матки

Трофобластическая болезнь матки связана с патологией трофобласта. К ним относятся пузырный занос и хорионэпителиома. Пузырный занос цитологически не диагностируется.

Хорионэпителиома - является злокачественной опухолью, развивающейся из трофобласта. Заболевание нередко возникает после перенесенного аборта, родов или у больных пузырным заносом. Опухоль не имеет стромы, ее клеточные элементы как бы плавают в крови. В цитограммах встречаются два вида клеток-цитотрофобластические (клетки Лангганса) и синцитиотрофобластические. Соотношение этих клеток различное, но чаще преобладают поля и пласты клеток Лангганса, по периферии которых располагаются тяжи синцитиальных элементов. Синцитальные клетки, в основном, округлой и вытянутой формы, содержат большое количество мелких округлой формы ядер, которые нередко вакуолизированы. Клетки Лангганса расположены разрозненно и в виде комплексов. Ядра клеток крупные, округлой или овальной формы, расположены по периферии клетки. Структура хроматина мелкоглыбчатая, местами тонкосетчатая. В ядрах встречаются по 1-2 гипертрофированных ядрышка. При хорионэпителиоме в цитограммах много эритроцитов, иногда встречаются лейкоциты и некротические массы.

Предлагая данные методические рекомендации, для практического применения, мы рекомендуем совершенствовать технику забора материала при различной локализации гинекологической патологии, уточнять морфологические особенности клеток при воспалении, фоновых процессах и раке. Необходимо работать в

Цитологическое исследование позволит с высокой достоверностью не только констатировать наличие или отсутствие злокачественного новообразования, но и определить гистогенез опухоли и степень ее дифференцировки.

doctor296.narod.ru


Смотрите также