Травмы родовых путей как причина кровотечений. Травма шейки матки


Гематома, загиб и разрыв шейки матки во время родов

Короткая шейка матки – это достаточно распространенная гинекологическая патология, которая может стать причиной серьезных осложнений во время родов. Этот параметр обязательно изучается во время гинекологического осмотра – врачи смотрят строение маточной шейки, какая длина и толщина репродуктивного органа.

Короткую шейку матки обязательно нужно лечить, так как данная патология может привести к серьезным осложнениям во время родов. Основное предназначение репродуктивного органа – надежное удерживание полноценно сформированного плода в полости матки. Короткая маточная шейка не может выполнять свое предназначение, что значительно повышает риск преждевременного прерывания беременности.

Содержание

Содержание

Подшивание шейки перед родами

Каждая будущая мама прекрасно чувствует время приближающихся родов. О наступлении долгожданного момента свидетельствуют учащенные прострелы в нижней части спины, частые позывы к мочеиспусканию. У женщины появляется ощущение, что матка опущена, тянет и «дергает».

Как известно, первый этап родоразрешения начинается именно с раскрытия маточной шейки, которая расширена примерно на 3-4 см. Но в случае, если данный процесс происходит очень быстро, гинекологи говорят о скоротечных родах.

В таких случаях рекомендовано укрепление шейки матки при помощи специальных швов. Если укрепить шейку временными швами, которые будут удерживать ее в тонусе все необходимое время. Подшивание необходимо в тех случаях, когда орган имеет уменьшенные размеры. Матка становится сглаженная, ее шейка закрывается.

Заболевания шейки матки во время беременности

Короткая шейка матки может стать причиной различных осложнений, которые развиваются в процессе родов. К таким осложнениям можно отнести:

  • Травмирование матки и промежности.
  • Лейкоциты в крови стремительно увеличиваются.
  • Обильное маточное кровотечение.
  • Родовая травма ребенка.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность, отказ почек.

Распространенной проблемой считается разрыв промежности, который чаще всего возникает при многоплодной беременности. Также разрывы в большинстве случаев сопровождают различные акушерские вмешательства.

Разрыв маточной шейки при родах

Как показывает медицинская практика, чаще всего с разрывами маточной шейки чаще всего сталкиваются первородящие женщины. Подобные разрывы могут быть самостоятельными – то есть развивающимися по вине самой роженицы или насильственными, причиной которых становятся определенные акушерские или врачебные действия.

Для того, чтобы предотвратить развитие таких осложнений проводится биометрия маточной шейки – это определение длины, ширины и размеров детородного органа, которое проводится диагностическим путем. Увеличение или укорачивание шейки, любое другое отклонение от нормы свидетельствует о том, что беременность находится под угрозой и чрезвычайно велик риск ее прерывания.

Причины разрыва репродуктивного органа:

  • Матка большая и удлиненная, потуги начались, но шейка еще не достаточно приоткрыта. Преждевременные потуги часто становятся причиной того, что неподготовленный орган просто разрывается.
  • Зрелый возраст женщины, поздние роды.
  • Применение различных акушерских инструментов.
  • Стремительные роды.
  • Тазовое предлежание плода.
  • Слишком крупные размеры плода.

Врачи уверены, что к подобным разрывам следует относиться максимально спокойно, так как они являются неизбежной частью любого родового процесса. Травмы шейки матки сопровождают 48-49% всех родов.

Все разрывы маточной шейки в зависимости от степени тяжести подразделяются на три основные формы:

  1. Первая – размеры повреждения не достигают 2 см.
  2. Вторая – разрыв имеет размеры более 2 см.
  3. Третья – травма достигает влагалища.

Последствия травмирований зависят от их степени тяжести. Диагностика разрывов не составляет большого труда – их можно заметить невооруженным глазом, такая травма видна врачу, она часто сопровождается интенсивными кровотечениями. Разрывы рекомендуется подшить – это ускоряет заживление тканей и ускоряет выздоровление. После наложения швов необходимо строго соблюдать все советы своего лечащего врача: ни в коем случае не принимать горячую ванну, не купаться в бассейне и не заниматься сексом.

Реклама от Google:  Загрузка ...

Гематома шейки матки

Гематома маточной шейки – достаточно распространенная патология, которая может формироваться во время беременности или в процессе родов. Причиной гематомы считаются также разрывы промежности или шейки репродуктивного органа во время родов.

Основные причины гематомы в матке:

  1. Миома и некоторые другие гинекологические заболевания.
  2. Интенсивные физические нагрузки.
  3. Постоянные стрессы, эмоциональное перенапряжение.
  4. Гормональная перестройка в женском организме.
  5. Сильный токсикоз на протяжении беременности.
  6. Употребление алкогольных напитков, курение.

Симптоматика патологии зависит от того, какие размеры имеет образование. Если гематома большая и объемная, возможно появление кровянистых выделений из половых путей, тянущих, ноющих болей в нижней части живота. При новообразованиях маленького размера симптомы могут полностью отсутствовать, а гематома обнаруживается только при проведении ультразвукового исследования.

Лечение гематомы в матке назначается лечащим врачом. Беременной женщине рекомендуется соблюдать постельный режим, избегать стрессов, правильно питаться и принимать успокоительные лекарственные препараты растительного происхождения.

Загиб шейки матки

Многие женщины слышат от своего гинеколога такой диагноз, как «загиб маточной шейки». Это патология, при которой репродуктивный орган имеет неправильное анатомическое строение. Достаточно часто будущие мамочки узнают о своем заболевании уже во время беременности. Может ли загиб шейки матки стать серьезным препятствием для вынашивания ребенка?

Следует отметить, что в преимущественном большинстве случаев во время беременности маточная шейка начинает постепенно выравниваться и приобретать правильное анатомическое строение. Патология исчезает самостоятельно, без какого-либо врачебного вмешательства.

Но так случается далеко не всегда. В случае, если основной причиной загиба стали воспалительные, инфекционные заболевания или спаечные процессы необходимо незамедлительно начинать лечение, так как в значительной степени повышается риск преждевременного прерывания беременности.

Лечение чаще всего проводится посредством установки пессария – специального медицинского приспособления в форме кольца, которое удерживает орган в правильном анатомическом положении. Кольцо женщина носит до 36-38 недели, после чего врач его снимает. На этом сроке организм ребенка уже полностью готов к появлению на свет.

Шейка матки – это чрезвычайно важная часть женской репродуктивной системы. Любые изменения в ней или отклонения от нормы – это серьезный повод для беспокойства, так как может быть предвестником преждевременного прерывания беременности. Очень важно внимательно следить за состоянием шейки матки, регулярно проходить осмотр у гинеколога и тщательно выполнять все предписания врача. Это поможет появлению на свет здорового малыша.

Видео: наложение шва на шейку матки

Видео: Загиб шейки матки при родах

Реклама от Google:

Поделиться ссылкой:

Загрузка...

sheika-matka.ru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины Процедуры Где лечить

Родовая травма — это совокупное понятие, которое объединяет возможные повреждения органов матери и ребенка, целостности их тканей во время родов. К родовым травмам специалисты относят гематомы, разрывы внутренних половых органов женщины, образовавшиеся свищи, а также изменения костей таза. Некоторые травмы, полученные при родах, способны привести к тяжелым последствиям, а в отдельных случаях даже к летальному исходу.

Диагностировать родовые травмы можно во время проведения наружного гинекологического осмотра и при дальнейшем лабораторном исследовании, изъятого материала. При получении роженицей травм родового происхождения, необходимо срочное вмешательство профессионалов узкого профиля: специалистов в области урологии, проктологии, травматологии и хирургии.

Роды — это сильный стресс для организма матери и малыша, поэтому в медицине принято выделять два вида родовых травм: детский и материнский. У новорожденных вследствие тяжелых родов могут наблюдаться нарушения функциональности нервной системы, травмирование частей тела, костей, органов.

При родовом акте у женщины происходит расширение родовых путей, что провоцирует нарушение их целостности. Родовые травмы бывают:

  • поверхностными: царапины, ссадины, заживающие через какое-то время без вмешательства специалистов;
  • нераспознанными: полученное нарушение протекает бессимптомно.

Иногда полученные во время родов травмы становятся причиной инвалидности и смерти женщины, новорожденного малыша. Самыми распространенными травмами, полученными во время родов, считаются разрывы вульвы, промежности и разнообразные гематомы.

Полученные родовые травмы ведут к серьезным осложнениям в функционировании женского организма и способствуют возникновению большого количества проблем на протяжении всей жизни.

Если не зашивать разрыв шейки матки, то следующая беременность женщины может закончиться самопроизвольным прерыванием беременности. Избежать выкидыша можно только после наложения швов квалифицированными специалистами.

Разрыв промежности может привести к опущению женских половых органов. Некоторые врачи решают не зашивать разрывы, надеясь, что со временем они сами заживут. Но это далеко не так — опущение половых органов требует серьезного и длительного лечебного процесса с последующим хирургическим вмешательством.

Довольно часто у женщин после рождения ребенка наблюдается нарушение кровоснабжения и локальный некроз. Это явление провоцируется крупным плодом и размещением его головки в одном положении. Если головка перекрывает доступ крови в местах, где соприкасаются влагалище и прямая кишка, уретра и влагалище — развивается свищ. Данная патология негативно влияет на функционирование женского организма и подлежит оперативной терапии.

Несмотря на успешность зашивания поврежденных тканей, неблагоприятных последствий родовых травм не всегда удается избежать, ведь в местах наложения швов остается небольшой рубец. Именно с рубцами связаны все неприятные ощущения женщины в области половых органов и возможные осложнения при следующих родах, так как швы могут просто разорваться.

Родовые травмы вульвы и влагалища

Ткани вульвы во время родов чаще всего нарушаются около малых половых губ или клитора. Нарушения проявляются в виде трещин и надрывов. Если надрыв произошел в области клитора, у рожениц наблюдается сильное кровотечение, поскольку происходит повреждение кровеносных сосудов.

Лечение травмированной вульвы заключается в нанесении специального шва с тонким кетгутом. Зашивая возникшие раны у клитора, в уретру обязательно нужно ввести катетер мочи. Швы стоит накладывать очень аккуратно, чтобы не спровоцировать сильное кровотечение.

Влагалищные травмы очень часто встречаются в сочетании с разрывами промежности, шейки матки. Влагалищные повреждения встречаются в глубине слоев, однако сама слизистая оболочка не нарушается. В месте повреждения сосудов образовываются гематомы, способные достигать огромных размеров. Диагностировать разрыв влагалища совершенно не составляет труда, ведь при гинекологическом осмотре гематома не может остаться незамеченной. Если гематома небольшая, то через некоторое время она может рассосаться сама, но сильный разрыв стенок необходимо зашивать непрерывным швом. Иногда кровотечение бывает настолько сильным, что провести операцию становится просто невозможно. Для того чтобы прекратить излияние крови, гематому вскрывают, опорожняют и накладывают швы на сосуды, а при необходимости и на ткани. Для лечения крупных гематом иногда используют дренаж, имеющий форму резиновой полоски.

Родовые травмы промежности

Несмотря на свою эластичность, ткани имеют некие пределы растяжимости. Продвигаясь по родовому каналу, плод оказывает сильное давление на промежность, поэтому ее ткани растягиваются. Ткани промежности по своим анатомическим характеристикам недостаточно эластичны, а если на них уже есть воспалительные процессы или рубцы, то разрыва промежности не избежать. Иногда спровоцировать повреждение промежности могут неправильные действия акушера во время родового процесса. Это очень важно, ведь именно специалисты должны обеспечить защиту промежности при родах. Акушерка должна предотвратить разгибание ребенком головки раньше положенного времени. При необходимости нужно предпринять все возможные меры для того чтобы задержать разгибание головки. Если доктор заметил угрозу надрыва, то проводится разрез промежности. Таким образом, дальнейшее лечение повреждения становится намного проще и без тяжелых осложнений, ведь наложить швы на ровные края легче и безопаснее.

Специалисты в зависимости от вида выделяют три степени разрыва промежности:

  1. Трещины на поверхности кожи промежности;
  2. Разрыв кожи и тканей тазовых мышц;
  3. К образовавшимся разрывам добавляются повреждения сфинктера и прямой кишки.

Третья стадия является самым сложным видом родовых травм. Многие пациентки говорят о проблемах с газами и калом.

Диагностику травм промежности, полученных во время родового процесса, проводят сразу же после рождения ребенка. Акушерка осматривает внутренние половые органы, проверяет целостность стенок органов и половой щели.

Края ран необходимо зашивать послойно. После наложения швов, женщина не должна садиться на протяжении трех недель. Ежедневно швы нужно обрабатывать зеленкой или марганцовкой, а каждый поход в туалет должен заканчиваться обязательным подмыванием. Снимают швы в зависимости от используемых ниток: кетгутовые не снимаются, а шелковые извлекают через 5 дней после манипуляций. Последствия родовых травм промежности могут проявляться через многие годы: опущение влагалищных стенок, выпадение матки и нарушение функциональности прямой кишки.

Родовые травмы матки

Разрыв матки — это сложнейшая травма, которая может стать причиной смерти матери. Тяжелые последствия обусловлены потерей крови, шоком, поэтому всегда нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве. К счастью, встречается такое повреждение достаточно редко — до 0,1 % от общего количества проведенных родов. Реабилитационный период занимает много времени, так как могут развиваться гнойные осложнения. При разрыве матки у ребенка не остается шансов на выживание, поэтому подобная травма становится причиной смерти плода.

Группа риска возможного разрыва матки:

  • женщины с рубцами после перенесенного ранее кесарева сечения, искусственного аборта и маточной перфорации;
  • беременные, которые уже несколько раз рожали, делали аборт и страдали от осложнений после беременности и абортов;
  • женщины с несоответствием размера плода и тазом;
  • наличие многоплодия или же многоводное, поперечное расположение плода;
  • аномальное протекание беременности, назначение стимуляции родов.

Симптоматика разрыва матки напрямую зависит от причин, которые спровоцировали повреждение, стадии травмы, сопутствующих заболеваний внутренних органов будущей матери. Осложнения могут давать гестоз, физическое и моральное истощение организма роженицы, хронические инфекционные заболевания. Первыми симптомами являются болезненные схватки, нехарактерное раскрытие матки, отечность её шейки, сложность при мочеиспускании, болезненные ощущения в полости влагалища. При первых порывах схватки матки приобретают судорожный характер, проявляются кровяные выделения из влагалища, нехарактерные для родового процесса. Когда происходит разрыв, женщина испытывает сильную резкую боль внизу живота. После этого у рожениц наблюдается апатия, а перенесенный болевой шок становится причиной прекращения родовой деятельности. Разрыв матки можно легко диагностировать по внешнему виду и общему состоянию организма матери: бледность, учащенное сердцебиение, появление пота, тошнота и возможные рвотные позывы. После маточного разрыва плод располагается в брюшной полости, а его сердечко перестает биться. Кровотечение при разрывах может быть очень сильным, его обильность зависит от размера и расположения, полученной родовой травмы.

Если специалистам удалось установить реальную угрозу получения женщиной травмы матки во время родов, назначают немедленное родоразрешение: кесарево сечение или специальную операцию, направленную на разрушение плода. Когда перед медицинским персоналом постает вопрос «чью жизнь спасать: роженицы или плода?», они всегда выбирают жизнь женщины. После получения травмы матки во время родов, немедленно проводят гемостаз. Вмешательства при полученных родовых травмах матки могут предусматривать надвлагалищное удаление или даже экстирпацию матки. Это крайние меры, на которые врачи идут при экстренных ситуациях. Молодым пациенткам при небольших размерах повреждения и отсутствии инфекционного заражения, матку ушивают. Все процедуры, связанные с восстановлением матки, проводятся параллельно с переливанием крови, поскольку необходимо как можно быстрее восстановить количество потерянной крови.

Разрыв шейки матки встречается у многих рожениц, по некоторым данным около 60%. Различают два вида данных родовых травм: насильственные, самопроизвольные.

В зависимости от глубины полученного повреждения все травмы шейки матки делят на три стадии:

  • Глубина разрыва не достигает 2-х см;
  • Повреждение, превышает 2 см, хотя не достигает своды влагалища;
  • Травма доходит до влагалищных сводов, а иногда может и перейти на них.

Чаще всего разрыв шейки матки происходит в ее левой боковой части. Первыми симптомами, свидетельствующими о родовой травме шейки матки, являются послеродовое кровотечение из полости влагалища и сокращение самой матки. Кровь, вытекающая из области половых органов, имеет ярко алый окрас. Выделения могут идти беспрерывно небольшой струйкой, иногда вместе со сгустками. Но nbsp;медицинская практика знает случаи, когда прорыв шейки матки вообще не сопровождался кровотечением. Если полученная родовая травма была настолько тяжелой, что произошло повреждение артерий матки, наблюдаются массивные потери крови, а пациентки испытывают сильнейший болевой шок. При несвоевременном диагностировании травмы, возможно развитие осложнений в виде послеродовых травм, дисплазии, параметрита и т.д.

Чтобы диагностировать разрыв шейки матки, специалисты проводят послеродовой осмотр с использованием гинекологического зеркала. Повторный осмотр проводится уже после снятия отечности и возвращения тканей матки в состояние покоя — через 6-48 часов после рождения ребенка. Если во время осмотра были обнаружены разрывы, их немедленно зашивают или же назначают операцию до двух суток после окончания родового процесса.

Развитие медицины и подготовка высококвалифицированных специалистов привели к значительному снижению количества механических разрывов матки. Все реже проявляются маточные разрывы насильственного характера, но, к сожалению, увеличиваются случаи разрыва матки из-за рубцовых изменений её стенок. Это связано с большим количеством операций кесарева сечения, абортов и вмешательств пластических хирургов.

Прочие родовые травмы
  1. Выворот матки развивается из-за неправильно проведенного послеродового периода, зачастую вызывает болевой шок. Данная родовая травма способна проявляться в двух видах: частичная и полная. Терапия выворота заключается в немедленном устранении шокового состояния и выпрямлении матки. Данная процедура происходит под общим наркозом.
  2. Растяжения и разрывы сочленений таза: наблюдаются у женщин с размягченными тазовыми сочленениями и крупным плодом. Разрывы сопровождаются растяжением и расхождением костей, что ведет к повреждениям органов малого таза. Такого рода травмы сопровождаются сильными болями, особенно проявляющимися при разведении ног. Часто у женщин с растяжениями может быть нарушена походка и координация движений. При диагностировании травмы необходимо пройти обследование у травматолога. Доктор зачастую проводит осмотр пальпационным методом и назначает рентгенографию сочленений таза. Терапия травмы предусматривает полный покой пациентки, тугое бинтование и постоянное ношение поддерживающих корсетов. Если при разрыве было повреждено лонное сочленение, то необходимо проводить операцию.
  3. Урогенные и влагалищно-прямокишечные свищи: проявляются при длительном пребывании головки плода в одном положении. Головка может передавливать ткани и тем самым нарушить циркуляцию крови, что способствует развитию некроза. Иногда свищи могут образовываться из-за нанесения повреждений тканям мочевого пузыря или же прямой кишки во время проведения операции.
Профилактика родовых травм

Предотвратить родовые травмы очень тяжело, но если тщательно следить за своим здоровьем и вовремя лечить образовавшиеся воспалительные процессы в полости влагалища, риски получения повреждений во время родового процесса значительно снижаются.

Многие доктора советуют беременным регулярно массажировать промежность, что повышает эластичность ее тканей и поможет избежать в будущем разрывов, трещин. Начинать применять массажные процедуры можно независимо от срока беременности, но обязательно после теплого душа. Чтобы улучшить эффект процедуры, следует использовать натуральные оливковые, подсолнечные, пшеничные масла. Небольшое количество массажного масла наносим на промежность, половые губы и аккуратно вводим во влагалище смазанный маслом палец на глубину не более трех сантиметров. Затем легонько надавливаем на стенку влагалища, прилегающую к поверхности прямой кишки, и на протяжении пяти минут динамично повторяем движения. Применять массаж можно через каждые пять дней.

Как бы ни старалась беременная женщина уберечь себя и малыша от родовых травм, основная ответственность лежит на акушерах-гинекологах, принимающих роды. Специалисты должны следить за успешным протеканием родового процесса и при любых возникших осложнениях должны придерживать быстрое движение головки плода. Действия медицинских сотрудников, согласно акушерской инструкции, позволяют предотвратить прорывы промежности. Применение методики «защита промежности» поможет сохранить ткани органов и промежности роженицы.

Комплексный подход поможет предотвратить родовые травмы матери и рожденного малыша, тогда легкие роды буду гарантированы.

Общие причины родовых травм матери

Образование родовых травм вызывает ряд причин, которые делят на 2 группы: механические и гистопатические.

К механической группе относится вмешательство в естественный процесс рождения ребенка и использование щипцов, применение вакуум-экстракции, отделение плаценты ручным способом, неправильная стимуляция родов. Использование таких радикальных методов провоцирует осложнение при протекании беременности: перенашивание ребенка в утробе или преждевременные роды, неправильное расположение плода, узкий таз матери и т.д.

Гистопатическая группа основана на анализе гинекологических показателей женщины. Разрывы матки могут быть спровоцированы операциями, которые роженица перенесла в прошлом: кесарево сечение при предыдущей беременности, аборты, метропластика. Все вышеперечисленные манипуляции оставляют на матке рубец, который понижает способность миометрия сокращаться во время родового акта.

В группу риска попадают женщины с анатомическими отклонениями половых органов: перегородка внутри матки, гипоплазия, двурогость, ригидность и т.д. Провоцируют проявление родовых травм и перенесенные заболевания во время беременности: пузырный занос, кольпиты, хорионэпителиома.

Статистика показывает, что разрывы промежности, влагалища и шейки матки чаще встречаются у женщин, которые рожают впервые. Это около 20% от общего количества родов. Разрывы матки встречаются на порядок реже — 0,05%. Основной причиной такой родовой травмы является сложное протекание беременности и неквалифицированная помощь акушера-гинеколога.

Мягкие ткани родовых путей роженицы чаще всего повреждаются при крупных размерах плода, узком тазе матери, воспалительных процессах внутренних половых органов, во время стремительного родового акта и применения акушерских щипцов.

www.mosmedportal.ru

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.

Разрыв шейки матки

У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.

Причины разрыва шейки матки

Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:

  • Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
  • Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
  • Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
  • Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
  • Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
  • Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
  • Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
  • Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.

Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:

  • Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
  • Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
  • Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Патогенез

Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.

Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.

Классификация

При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:

  • Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
  • Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.

С учетом размера разрывы бывают трех степеней:

  • I степени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
  • II степени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
  • III степени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.

Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:

  • Разрывы III степени.
  • Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
  • Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
  • Циркулярный отрыв шейки матки.

Симптомы разрыва шейки матки

В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.

Осложнения

При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.

Диагностика

Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:

  • Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
  • Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.

При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.

Лечение разрыва шейки матки

При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).

mymednews.ru

Тема 19 Травматические повреждения женских половых органов

19

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: ознакомить студентов с травматическими повреждениями женских половых органов, обучить методам их диагностики, оказанию неотложной помощи и лечения.

Студент должен знать: возможные причины травматизма женских половых органов, клинику, диагностику, лечение и профилактику травматизма.

Студент должен уметь: диагностировать травматические повреждения женских половых органов, оказать первую помощь, назначить лечение.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы.

План организации занятия:

Организационные вопросы – 10 мин.

Опрос студентов – 35 мин.

Работа в гинекологическом отделении – 105 мин.

Продолжение занятия в учебной комнате – 100 мин.

Итоговый контроль знаний. Ответы на вопросы. Домашнее задание – 20 мин.

Содержание занятия

Травма (греч. trauma– рана, повреждение) – нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механических, термических, химических, лучевых и др.). Травматизм сопутствовал человеку всегда, являясь следствием взаимодействия его с окружающей средой. Единой универсальной классификации травматизма нет, но рекомендуется пользоваться Международной классификацией болезней, травм и причин смертиIXпересмотра. Тем не менее, в повседневной практике все травмы можно разделить на производственные, бытовые, уличные, спортивные, военные, сельскохозяйственные, умышленные.

В акушерско-гинекологической практике повреждения женских половых органов могут быть условно разделены на несколько групп:

  1. Повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища.

  2. Повреждения шейки и тела матки.

  3. Генитальные (мочеполовые и кишечно-половые) свищи.

Условность данной классификации определяется тем, что характер повреждений может быть от поверхностного до глубокого, иногда проникающих в брюшную полость, и являться при этом сочетанным. Следует отметить, что наиболее тяжелые травматические повреждения встречаются у девочек.

Повреждения наружных половых органов и влагалища

Наиболее частыми причинами таких повреждений могут быть ушиб, удар, падение на тупой или острый предмет, ожоги, родовой акт, грубое половое сношение, особенно в состоянии алкогольного опьянения, изнасилование несовершеннолетних, неосторожное обследование с помощью зеркал пожилых женщин. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины встречаются не часто. Повреждения при первом половом сношении возникают редко. Они могут быть самыми разнообразными: от повреждения девственной плевы и малых половых губ до травм промежности, влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки и заднего свода влагалища. Они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в брюшную полость и забрюшинное пространство. Крайне тяжелые и множественные повреждения (вплоть до проникающих) наблюдаются при изнасиловании малолетних.

Наибольшую опасность представляет ранение клитора и bulbusvestibulae, так как оно сопровождается массивным, иногда даже смертельным кровотечением. Перелом костей таза часто сопровождается повреждением (отрывом) влагалища, уретры, мочевого пузыря.

Ушиб или удар тупым предметом приводит к образованию гематомы наружных половых органов, промежности, влагалища. При падении на острый предмет или ударе рогами животного может возникнуть повреждение не только промежности и влагалища (с перфорацией влагалища), но и прямой кишки и мочевого пузыря.

Клиническая картина перечисленных выше повреждений складывается из боли и кровотечения. При травме мочевого пузыря, прямой кишки может отмечаться недержание мочи, кала и газов, выпадение кишечника. При запоздалой диагностике возможно инфицирование раны, развитие сепсиса и перитонита, в некоторых случаях - образование кишечно-влагалищных и мочеполовых свищей.

Гематома наружных половых органов и влагалища имеет вид быстрорастущего синевато-красного цвета опухолевидного образования, которое может распространяться вверх – до лона, кзади – до области промежности и ануса, в глубину – на паравагинальную клетчатку. Гематома влагалища чаще всего располагается в верхней или средней его трети, а затем распространяется на наружные половые органы. Больная отмечает чувство напряжения в области травмы, схваткообразные боли, тенезмы, затруднение мочеиспускания, иногда наблюдаются признаки анемизации.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра, влагалищного и ректального исследования, осмотра с помощью зеркал. При подозрении на проникающее ранение в брюшную полость, ранение мочевого пузыря показаны лапароскопия, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, рентгенография костей таза, диагностическая лапаротомия.

Терапия при травме наружных половых органов и влагалища зависит от характера самого повреждения. В легких случаях можно ограничиться только обработкой поврежденного участка, в других – постельным режимом с некоторыми врачебными назначениями, а в более сложных случаях – только оперативным пособием. Иногда необходимы противошоковые мероприятия. Кроме того, следует тщательно проводить первичную обработку ран по общепринятым хирургическим принципам и профилактику столбняка, так как травма нередко происходит в условиях возможного инфицирования. Стабильные (ненарастающие) гематомы лечат консервативно: покой, холод, давящая повязка, кровоостанавливающие препараты, анальгетики, витамины РР и С, физиолечение, по показаниям - антибактериальные средства. Прогрессирующую или инфицированную гематому необходимо вскрыть с последующим лигированием кровоточащего сосуда. При массивной кровопотере в первую очередь необходимо обеспечить гемостаз, восполнить кровопотерю и затем уже предусмотреть дальнейшие лечебные мероприятия.

При сочетанной травме с повреждением соседних органов необходимы срочная лапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости, наложение швов на рану или резекция, например, кишечника.

studfiles.net

Родовая травма

Родовая травма – собирательное понятие, включающее различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием родовых сил. Среди родовых травм матери встречаются гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, деформации тазовых костей. Многие из родовых травм могут носить угрожающий для жизни характер. Диагностика родовых травм производится на основе наружного осмотра, гинекологического исследования, инструментальных методов. Лечение родовых травм матери, как правило, требует экстренного оперативного пособия и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов).

Родовая травма

Роды являются сложным испытанием для рождающегося плода и матери. Поэтому после появления ребенка специалисты нередко констатируют наличие различных родовых травм и послеродовых нарушений у роженицы и новорожденного. В акушерстве и гинекологии различают материнский и детский родовой травматизм. К родовым травмам новорожденного относятся различные по характеру и выраженности повреждения периферической и центральной нервной системы, травмы костей и мягких тканей, внутренних органов. В рамках данного обзора будут рассмотрены основные родовые травмы, встречающиеся у женщин.

Значительное растяжение родовых путей матери в процессе родового акта нередко приводит к их повреждению. Эти повреждения – родовые травмы, могут иметь поверхностный, негрубый характер (например, ссадины, трещины) и самостоятельно заживать в раннем послеродовом периоде, так и оставаясь нераспознанными. В некоторых случаях родовые травмы бывают столь значительными, что могут приводить к серьезным послеродовым осложнениям, инвалидности и даже гибели женщины. Среди родовых травм матери встречаются гематомы; разрывы вульвы, промежности, влагалища, тела и шейки матки; выворот матки; растяжения и разрывы сочленений таза; урогенитальные и кишечно-генитальные свищи.

Общие причины родовых травм матери

Многообразие вариантов родовых травм матери может вызываться различными механическими и гистопатическими причинами. К механическим факторам возникновения родовых травм относятся бурная или дискоординированная родовая деятельность, оказание оперативных пособий в родах (наложение щипцов, проведение вакуум-экстракции плода, ручного отделения последа, плодоразрушающих операций), чрезмерная родостимуляция, нерациональное ведение потужного периода, неадекватная защи­та промежности и т. д. Способствовать родовым травмам может переношенная беременность, поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, преждевременные роды, узкий таз, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты.

Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами родовых повреждений матки могут служить оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия, полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), которые приводят к образованию рубца на матке и, как следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в родах.

Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает при наличии анатомических дефектов гениталий (внутриматочной перегородки, гипоплазии матки, двурогой матки), ригидности шейки матки у поздно первородящих, гиперантефлексии матки. Также родовые травмы могут быть обусловлены цервицитами, аденомиозом, эндометритами, кольпитами, пузырным заносом и хорионэпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы чаще присутствуют несколько отягощающих факторов.

Родовые травмы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища обусловлены растяжением и разрывом сосудов в толще мягких тканей при неповрежденных покровах. При этом кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда, скапливается в клетчатке и под слизистой, образуя гематому.

При родовых травмах мягких тканей в области вульвы и влагалища появляется опухоль сине-багрового цвета, размер которой может достигать головки новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (распирания, давления), болезненность. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на клетчатку малого таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Мелкие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются; при крупных гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых травм мягких тканей происходит при наружном осмотре и гинекологическом исследовании.

Хирургическая тактика показана в отношении крупных (диаметром более 4-5 см) и прогрессирующих гематом. При этом ткани над гематомой вскрывают, удаляют скопившуюся кровь, выделяют и перевязывают кровоточащий сосуд, рану зашивают наглухо. При инфицированной гематоме ушивание раны не производится. При прогрессирующей гематоме иногда требуется чревосечение.

Разрывы вульвы и влагалища

Родовые травмы вульвы и влагалища наиболее часто встречаются у первородящих. Легкие трещины и надрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы в области клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.

Родовые травмы влагалища могут носить самопроизвольный и насильственный характер. В последнем случае причинами родовых травм служат различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут происходить в его верхних, средних или нижних отделах; носить поверхностных или глубокий характер, достигая клетчатки малого таза и брюшной полости.

Родовые травмы тканей вульвы выявляются при осмотре. Для исключения внутренних разрывов необходим осмотр стенок влагалища с помощью зеркал.

Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером производят ушивание разрывов кетгутовыми швами. В постоперационном периоде назначается противомикробная терапия и влагалищные ванночки с антисептиками. Нераспознанные разрывы влагалища могут заживать неосложненно или инфицироваться. Глубокие разрывы впоследствии могут приводить к вторичной атрезии влагалища, диктуя необходимость выполнения вагинопластики.

Родовые травмы промежности

К родовым травмам промежности относятся насильственные или самопроизвольные разрывы кожи, клетчатки и мышечно-фасцильных тканей тазового дна. Родовые травмы промежности встречаются у 7-15% рожениц, причем значительно чаще у первородящих. Разрывы промежности часто сочетаются с родовыми травмами влагалища.

Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выпячивание и цианоз тканей тазового дна, отечность и блеск тканей, трещины. При наличии угрозы родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей – перинеотомии или боковому разрезу – эпизиотомии с последующим ушиванием.

Симптомы разрыва промежности

В зависимости от глубины родовой травмы выделяют 3 степени разрывов промежности.

При разрыве промежности I степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области задней спайки. II степень разрыва промежности характеризуется дополнительными травмами мышц тазового дна (в т. ч., мышцы, поднимающей задний проход), задней или боковых стенок влагалища. При родовой травме промежности III степени к вышеперечисленным повреждениям присоединяется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки.

Родовые травмы промежности проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением.

Диагностика и лечение разрывов промежности

Родовые травмы промежности распознаются после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог разводит половую щель, осматривает стенки влагалища и шейку матки. Чаще повреждение промежности в родах происходит не по срединной линии, а экстрамедиально, однако встречается и центральный разрыв между задней спайкой и мышцей, поднимающей задний проход.

Восстановление целостности тканей промежности производится путем ушивания под местной инфильтрационной или общей анестезией. Отдельные кетгутовые швы накладываются на поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу промежности. В послеродовом периоде производится обработка швов, тщательный туалет раны после каждой дефекации и мочеиспускания, профилактика запоров.

Родовые травмы матки

Разрывы матки

Разрыв матки относится к тяжелейшим родовым травмам и встречается в 0,015%-0,1% от общего количества родов. При разрыве матки происходит нарушение целостности стенок ее тела. Летальность женщин при родовой травме матки от шока, анемии и септических осложнений достигает 3-4%. У многих женщин, перенесших разрыв матки, в дальнейшем развивается гипоксическая энцефалопатия. Гибель плода при разрывах матки близка к 100%.

Классификация разрывов матки

Различают разрывы матки, произошедшие в процессе беременности и в течение родов. По патогенетическим признакам родовой травмы выделяют самопроизвольные (механические, гистопатические и механическо-гистопатичесике) и насильственные (травматические, смешанные) разрывы матки. По клинике родовой травмы разрывы матки могут носить угрожающий, начавшийся, совершившийся характер.

По степени повреждения стенок матки родовая травма может иметь форму трещины, неполного разрыва и полного разрыва, проникающего в брюшную полость. По локализации различают разрыв дна матки, ее тела, нижнего сегмента, а также полный отрыв матки от влагалищных сводов (кольпопорексис) при поперечном положении плода.

Симптомы разрыва матки

Клиника родовой травмы матки зависит от причин, стадии, степени, локализации разрыва. Тяжесть проявлений и последствия во многом обусловлены сопутствующим фоном – при наличии соматических заболеваний роженицы, гестозов, физического и психического истощения, инфекции и пр. в организме быстро развиваются необратимые изменения.

Для угрожающего разрыва матки типична чрезмерная родовая деятельность с болезненными сильными схватками, деформация матки в виде песочных часов, развитие отека шейки матки, влагалища и вульвы, затруднение мочеиспускания, беспокойство роженицы. При начавшемся разрыве матки в перечисленные симптомы дополняются судорожными схватками, появлением сукровичных или кровяных выделений из влагалища, гематурии.

При свершившемся разрыве матки после резкой боли и жжения в животе прекращается родовая активность, роженица затихает, становится угнетенной, апатичной. Вследствие развития геморрагического и болевого шока быстро нарастают бледность кожи, гипотония, тахикардия, появляется холодный пот, тошнота и рвота. После разрыва матки части плода частично или полностью пальпируются в брюшной полости, сердцебиение плода отсутствует. Наружное кровотечение при данной родовой травме может быть значительным или скудным в зависимости от размеров и локализации разрыва матки.

Неотложная помощь при разрывах матки

При угрозе разрыва матки необходимо немедленное прекращение родовой деятельности и завершение родов оперативным путем – кесаревым сечением или плодоразрушающей операцией. При начавшемся или свершившемся разрыве матки выполняется чревосечение, извлечение плода и последа, удаление околоплодных вод и крови, производится гемостаз. Объем вмешательства при данных родовых травмах – от надвлагалищной ампутации до гистерэктомии. Ушивание матки возможно у молодых пациенток при недавних и небольших разрывах линейного характера, отсутствии инфекции.

Одновременно необходимо проведение адекватного восполнения кровопотери, противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, коррекции гемокоагуляции. Если родовые травмы матки не были распознаны, может развиться кровотечение или перитонит, а также наступить гибель родильницы. При инфекционных осложнениях предпринимается лапаротомия, удаление матки с придатками (пангистерэктомия), дренирование брюшной полости, массивная антибактериальная терапия.

Разрывы шейки матки

Данный тип родовой травмы встречается по данным различных авторов у 3-60% рожениц. Разрывы шейки матки (насильственные или самопроизвольные) по глубине повреждения делятся на 3 степени: I – дефект не более 2 см; II — дефект более 2 см, но не доходящий до влагалищных сводов; III – дефект, доходящий до сводов и переходящий на них. Разрывы шейки матки обычно локализуются в боковых отделах, чаще слева.

Симптомы разрывов шейки матки

Родовые травмы шейки матки проявляются послеродовым кровотечением из влагалища после рождения последа и сокращения матки. Кровь, вытекающая из половых путей, имеет алый цвет, выделяется непрерывной струей или в виде большого количества сгустков при отсутствии наружных повреждений родовых путей. Иногда кровотечение бывает незначительным или совсем отсутствует. При повреждении ветвей маточных артерий наблюдается массивное излитие крови или образование гематом в парацервикальной клетчатке, клиника геморрагического шока.

Если разрывы шейки матки остаются нераспознанными, в дальнейшем это может привести к развитию послеродовой язвы, параметрита, пельвиоперитонита, самопроизвольным абортам, дисплазии шейки матки.

Диагностика и лечение разрывов шейки матки

Для распознавания родовых травм шейки матки всем родильницам необходимо проведение осмотра с помощью зеркал сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей.

Обнаруженные разрывы шейки матки подлежат ушиванию сразу же или отсроченно, не позднее 2-х суток после родов. Швы на разрывы шейки накладывают через все слои тканей, начиная от верхнего угла дефекта в направлении наружного зева. Ввиду неблагоприятных условий (наличия лохий, отека, размозжения тканей) родовые травмы шейки матки нередко заживают вторичным натяжением.

Прочие родовые травмы

Выворот матки

Развитие острого выворота матки бывает обусловлено неправильным ведением последового периода, слабостью маточных связок, атонией матки. Различают частичный и полный выворот матки. Данная родовая травма протекает с явлениями болевого шока.

Лечение выворота матки состоит в проведении противошоковых мероприятий и вправлении матки на ее анатомическое место в условиях общего наркоза.

Растяжение и разрывы тазовых сочленений

Данные родовые травмы развиваются при чрезмерном размягчении сочленений таза (симфизиопатии, симфизите), родах переношенным или крупным плодом, акушерских пособиях. При этом происходит растяжение и расхождение лонных костей на расстояние более 0,5 см друг от друга. Разрыв лонного сочленения часто сопровождается смещением костей, повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора. Растяжение крестцово-подвздошных сочленений приводит к кровоизлияниям и последующим воспалениям суставов.

Клиника родовых травм тазовых сочленений проявляется болями в области лона, копчика, крестца, усиливающимися при отведении ног, ходьбе; нарушением походки, гиперемией кожи и отеком окружающих тканей.

Родовые травмы тазовой области выявляются в ходе консультации травматолога при осмотре, пальпации, рентгенографии лонного, крестцово-подвздошного сочленения, таза. Лечение растяжений тазовых сочленений требует покоя, тугого бинтования, ношения специальных корсетов. Разрыв лонного сочленения или значительное расхождение костей таза требует хирургического вмешательства.

Урогенитальные и влагалищно-прямокишечные свищи

Родовые травмы с образованием свищей вызваны длительным (более 2 часов) стоянием головки ребенка в одной плоскости, вследствие чего развивается нарушение циркуляции крови тканях с их последующим некрозом. Иногда мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи образуются в результате интраоперационного повреждения стенок мочевого пузыря или прямой кишки.

Фистулы проявляются выделением мочи либо газов и кала через влагалища вне актов мочеиспускания и дефекации. Такие нарушения всегда сопровождаются развитием местной воспалительной реакции во влагалище (кольпитом).

Диагностика урогенитальных свищей производится в ходе гинекологического осмотра, цистоскопии; влагалищно-прямокишечные свищи распознаются при пальцевом ректальном исследовании, ирригоскопии, фистулографии, ректоскопии. При выявлении мочеполовых и влагалищно-прямокишечных свищей обычно требуется их хирургическое закрытие (фистулопластика).

Профилактика родовых травм

Профилактика родовых травм матки требует изучения гинекологического анамнеза беременной на ранних сроках, проведения УЗИ-контроля состояния рубцов на матке  в течение ведения беременности, госпитализации беременных с угрозой травматизма в родах.

Предупреждение родовых травм требует отказа от форсированного родоразрешения, применения акушерских пособий строго по показаниям.

mymednews.ru

Травмы родовых путей как причина кровотечений

ссылки Травма мягких родовых путей наблюдается значительно чаще, чем патологические кровотечения из родовых путей, хотя сама травма бывает причиной этих кровотечений сравнительно редко. Только разрыв варикозных узлов, крупных венозных и артериальных сосудов (анастомозов и отдельных ветвей) приводит к кровотечению, требующему срочных хирургических вмешательств. Выясняя причину кровотечения из половых путей в родах или раннем послеродовом периоде, необходимо прежде всего исключить травму родовых путей. Разрыв матки может быть причиной тяжелого состояния рожениц и родильниц (шок, кровотечение, инфекция).
Разрыв варикозных узлов промежности и влагалища
Несмотря на относительную редкость выраженных варикозных узлов в области вульвы и влагалища, эта патология при нарушении целости расширенных венозных сплетений может дать тяжелое кровотечение. Варикозные узлы промежности и влагалища распознаются до начала родов, они чаще наблюдаются у повторнородящих. Расширение венозных сосудов чаще бывает симметричным на обеих больших и малых половых губах. У больной, которая находится в вертикальном положении, оно напоминает опухолевидное образование, полностью замыкающее вход во влагалище. Кровь, заполняющая сосудистую сеть вульвы, легко выдавливается при сдавлении Половых губ валиками или ладонными поверхностями кистей. После прекращения сдавления сосуды снова заполняются кровыо. Мы ни у одной больной не наблюдали образования трофических язв в области вульвы и спонтанного разрыва варикозных узлов с последующим кровотечением. При правильном проведении профилактических мероприятий можно уменьшить развитие варикозного расширения вен этой области во время беременности и почти полностью исключить разрыв варикозных узлов в родах. С этой целью к обычному поясу (набрюшнику), который рекомендуют носить беремепным, прикрепляют полоску шириной 4-6 см, одним концом - к передпей, другим - к задней поверхности. Средняя часть полоски сшита из мягкой материи (фланели), а концевые - из плетеной резиновой лепты, применяемой для поясов (набрюшников). Надевают пояс в положении лежа и в этом же положении застегивают конец на передней поверхности пояса. В родах при наличии варикозного расширения вен вульвы наиболее опасными моментами, когда происходит травма сосудов, являются конец второго периода родов, момент врезывания и прорезывания головки. Для предупреждения переполнения варикозных узлов кровью во время потуг необходимо непрерывное (па протяжении потуги) сдавление больших половых губ ладонями или полосками материи, которые укладывают так же, как было описано выше. При угрозе разрыва тканей половой губы производят перинеотомию (при эпизиотомии можно разрезать варикозные узлы), что устраняет препятствие для прохождения головки плода. Разрыв варикозных узлов вульвы всегда сопровождается значительным кровотечением сразу же после рождения плода. Лечение этих состояний должно включать немедленную перевязку разорванных сосудов. При наличии большой сети варикозно-расширенных сосудов прошивание их вслепую может привести к образованию обширной гематомы большой половой губы с распространением ее на область влагалища и промежности. Поэтому необходимо стремиться высепаровать разорванные концы сосудов (это не всегда удается) и перевязать их кетгутом. Прошивание варикозных узлов вслепую, через толщу губчатой сосудистой ткани, как правило, приводит к нарушению целости варикозных узлов и образованию обширной гематомы. В этих случаях приходится широко раскрывать рану, высепаровывать конгломерат узлов и многократно прошивать его в поперечном направлении по отношению к длиннику большой губы. После этого накладывают давящую повязку на 24 ч. Если операцию производит неопытный врач, она может быть малоэффективной и привести к тяжелой анемии больной.
Разрыв пещеристых тел клитора
Разрыв пещеристых тел клитора бывает значительно чаще, чем варикозных узлов вульвы. Если разрыв варикозных узлов срамных губ обычно наблюдается у многорожавших женщин, то разрыв пещеристых тел клитора обычно имеет место у первородящих при спонтанных родах, оперативном родоразрешении (наложение щипцов, извлечение плода, плодоразрушающие операции) или нарушении методики ведения второго периода родов (врезывание и прорезывание головки плода). Нарушение целости пещеристых тел клитора всегда сопровождается кровотечением, интенсивность которого обычно зависит от степени повреждения пещеристых тел. Нам приходилось наблюдать тяжелейшие случаи анемии в связи с поздним распознаванием разрыва пещеристых тел или неэффективной остановкой кровотечения. Установить наличие кровотечения из пещеристых тел клитора не представляет трудностей. При разведении половых губ и смещении кверху крайней плоти клитора последний полностью обнажается. Обычно разрывы клитора локализуются на задней его стенке и находятся в продольном или поперечном положении по отношению к длиннику клитора. Разрыв пещеристых тел может быть с одной или обеих сторон. Кровотечение из пещеристых тел происходит непрерывной небольшой струей. При сведении нижних конечностей оно иногда прекращается на некоторое время в связи с тромбообразованием, а затем начинается снова. Остановка кровотечения не представляет технических трудностей. Необходимо прошить, а затем перевязать кетгутом полностью одно из пещеристых тел, ближе к его основанию. Нельзя прокалывать пещеристое тело, которое не было повреждено в родах.
Разрыв шейки матки
По нашим данным, из 10 000 родильниц разрывы шейки матки были у 27,6 % первородящих и у 5,3% повторнородящих. У многорожавших разрывы шейки матки отмечаются редко, главным образом, если плод крупный или производится оперативное родоразрешение. Разрыв шейки матки, как правило, происходит со стороны затылка (в 78%) и реже - со стороны лицевой части плода. Односторонние разрывы шейки матки наблюдались у 68,2% родилы ниц, двусторонние - у 29,4%, множественные разрывы и размозжения шейки - у 2,4% от числа всех выявленных разрывов. У повторнородящих при спонтанных родах превалируют односторонние разрывы. Кровотечения из шейки матки, потребовавшие срочных вмешательств, имели место у 3,6% рожениц. У остальных разрывы шейки были выявлены при обычных осмотрах родовых путей. В группе женщин с кровотечениями из родовых путей травма шейки матки как причина кровотечения занимает небольшой удельный вес и составляет, по данным различных крупных акушерских стационаров, 3-7%. Кровотечение из шейки матки возникает, как правило, из артериальных веточек. Кровь своим ярко-красным цветом отличается от венозной крови, вытекающей из сосудов матки. При разрывах шейки, распространяющихся на ткани свода или нижний сегмент матки, кровотечение может быть из поврежденных крупных венозных сосудов, и тогда кровь по внешнему виду ничем не отличается от вытекающей из матки. Диагностика кровотечений при разрывах шейки матки но представляет трудностей и проводится путем осмотра шейки с помощью зеркал. Шейку захватывают окончатыми щипцами и полностью низводят книзу. Последовательно осматривают всю ее поверхность. При обнаружении разрыва (он обычно локализуется на боковой поверхности шейки) необходимо тщательно осмотреть его верхнюю границу и по возможности нижний отдел (сегмент) матки выше места разрыва. Для этой цели с успехом используют зеркала с освещением из прозрачной пластмассы. Мы всегда проводим пальцевое обследование нижнего сегмента матки и участка выше разрыва внутренней поверхности шейки. Это необходимо для распознавания неполных разрывов нижнего сегмента матки, которые могут не распространяться на ткани свода влагалища. Проведя анализ большого числа родов, закончившихся летально в результате острых анемий (данные акушерских стационаров Украины), мы выявили случаи, когда был своевременно распознан глубокий разрыв шейки матки, наложены швы, а кровотечение продолжалось вследствие наличия разрыва тканей матки выше видимого разрыва шейки. Линейные разрывы шейки матки иногда могут сопровождаться расслоением, разрывом или размозжением мышц внутренней поверхности шейки. Эти повреждения легко выявляют при осмотре внутренней поверхности шейки. Кровотечения из шейки матки останавливают, накладывая поперечно к длиннику разрыва шейки узловатые кетгутовые швы после предварительного иссечения тканей шейки. В результате освежения краев разрыва значительно повышается процесс заживления шейки первичным натяжением. Накладывают кетгутовые или шелковые швы, причем первый шов необходимо наложить на ткани шейки у верхнего угла разрыва или даже выше, в пределах неповрежденных тканей. Шелковые швы подлежат удалению на 8-9-й день после родов.
Разрывы матки
Разрывы матки независимо от величины имеющихся повреждений (полные, неполные), как правило, сопровождаются кровотечением, хотя величина кровопотери не всегда пропорциональна степени повреждения тканей. Если вместе с мышцей матки разрываются артериальные или венозные сосуды большого диаметра, кровотечение может быть значительным, даже смертельным. Если разрываются сосуды небольшого диаметра, находящиеся в пределах мышечной ткани, они могут быть сдавлены сократившейся маткой и кровотечение в таком случае будет небольшое. При разрывах матки различают наружное кровотечение (кровь вытекает из половых органов) и внутреннее, когда вытекающая кровь скапливается в брюшной полости (при полном разрыве), в околоматочной и тазовой клетчатке (при неполном разрыве). Отсутствие видимого кровотечения может привести к грубой ошибке в оценке состояния больной и в конечном счете к гибели ее вследствие нераспознанного разрыва матки.

Акушеры в Москве

Акушеры в Москве

vse-zabolevaniya.ru

Разрывы во время родов. Профилактика и лечение

Среди вопросов, которые можно услышать в этих отнюдь не тихих разговорах, обязательно бывает такой: "Порвалась? А сколько швов?" Действительно, разрыв - это одна из наиболее распространенных родовых травм женщины. О возможности подобных проблем слышала каждая женщина; но, к сожалению, далеко не все знают о тех мерах профилактики разрывов, которые могут предпринять как врачи, так и сама роженица.

Разрывы шейки матки

Причины. Как известно, в процессе родов происходит раскрытие маточного зева. Потужной период, во время которого рождается малыш, начинается при полном открытии шейки матки. При этом собственно потуги, желание тужиться – это рефлекс, который появляется, когда предлежащая часть плода (головка или тазовый конец) оказывает давление на мышцы тазового дна. Поскольку у разных женщин разное восприятие боли, то время возникновения потуг у разных женщин разное, поэтому у части рожениц потужной рефлекс появляется, когда шейка матки еще не раскрылась до конца. При этом шейка матки еще охватывает головку плода. Если начать тужиться, когда шейка матки еще не до конца открылась, то головка плода, продвигающаяся во время потуг, преодолевая сопротивление, разрывает шейку матки. Поэтому при преждевременных потугах существует вероятность разрывов шейки матки.

В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки.

К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см. К разрывам II степени — разрывы протяженностью более 2 см. Разрывы III степени доходят до места перехода шейки матки в тело матки или переходят на тело матки.

Проявления. Неглубокие разрывы длиной 0,5—1 см обычно никак не проявляются. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением. Кровянистые выделения могут появиться сразу после разрыва шейки, то есть в начале потужного периода, после рождения ребенка, кровотечение усиливается. Однако следует отметить, что кровотечение не всегда сопровождает повреждение шейки матки. Признаками воспаления в послеродовом периоде является появление зеленоватых или желтоватых выделений с неприятным запахом.

Профилактика. Для профилактики этого осложнения необходимо начинать тужиться только после очередного осмотра акушера. Если доктор определит, что открытие шейки матки полное, то потуги не будут травматичными.

 

Лечение. Разрыв шейки матки обязательно зашивают. Для восстановления шейки матки всегда используют рассасывающиеся материалы, поэтому швы не снимают. При разрывах шейки матки III степени, когда имеется подозрение, что разрывы перешли на тело матки, производят ручное обследование матки, чтобы определить протяженность разрыва. Только после этого ткани восстанавливают.

Осложнения. Они, как правило, связаны с воспалением в области влагалища и шейки матки. Поэтому для профилактики осложнений при массивных разрывах и при наличии признаков воспаления сразу после родов назначают антибактериальные препараты.

Если при разрыве не были наложены швы или если они разошлись, в последующем возможно такое осложнение, как эктропион (выворот) шейки матки. Это осложнение ведет к тому, что вывернутая слизистая оболочка канала шейки матки подвергается внешнему воздействию. Поскольку во влагалище естественно поддерживается кислая среда, а в канале шейки матки – щелочная, то при контакте вывернутой слизистой оболочки с кислой средой влагалища слизистая постоянно подвергается действию этого агрессивного фактора. Это приводит к появлению эктопий на шейке матки1, что, в свою очередь, является предрасполагающим фактором для перерождения клеток, т.е. может стать причиной онкологического заболевания.

Еще одним осложнением, которое может возникнуть в связи с расхождением швов на шейке матке, является истмико - цервикальная недостаточность. При этом шейка матки не выполняет свою запирательную функцию, что может привести к невынашиванию беременности, причем беременность прерывается в 16—18 недель.

Разрывы влагалища после родов

Причины. Эти разрывы возникают, когда головка плода долго не продвигается и находится на одном месте, а также при преждевременных потугах.

Проявления. Разрыв влагалища проявляется кровотечением, возникающим в потужном периоде родов, либо возникает кровоизлияние под слизистую оболочку влагалища, которое обнаруживается в ходе осмотра родовых путей.

Лечение. Разрывы зашивают; при этом используется рассасывающийся материал, позволяющий отказаться от снятия швов.

Осложнения. Имеется небольшая вероятность воспаления в области рубца. При этом полость матки может соединиться с полостью прямой кишки или мочевого пузыря, формируются так называемые влагалищно - прямокишечные или влагалищнопузырные свищи. Такие осложнения лечат хирургическим путем, иссекая (вырезая) ход, соединяющий органы. К счастью, эти осложнения возникают крайне редко.

 

Разрывы промежности после родов

Причины. Разрывы промежности возникают вследствие того, что головка плода давит на кожу и мышцы промежности. Разрыв происходит при недостаточной растяжимости мягких тканей промежности. В момент выведения головки акушерка оказывает специальное пособие – ряд манипуляций, целью которых является предотвращение разрыва. При оказании этого пособия женщину просят не тужиться, чтобы не форсировать ход событий. В это время акушерка как бы сдвигает мягкие ткани промежности с головки ребенка. Роженица при этом должна дышать часто и поверхностно, но не тужиться. После рождения головки малыш поворачивается личиком к одному из бедер мамы, после чего рождаются плечики. Акушерка выводит сначала одно плечико, потом другое. В этот момент женщину также просят не тужиться. Если форсировать события, то плечики рождаются не по очереди, а вместе, что также может привести к разрыву влагалища. По глубине повреждения разрывы промежности делят на три степени. К разрывам I степени относят разрывы промежности на небольшом протяжении, при этом повреждается в основном кожа промежности и небольшой участок слизистой оболочки влагалища. При разрыве II степени вместе с вышеперечисленными тканями частично повреждаются мышцы промежности. При разрывах III степени повреждается сфинктер – замыкающая мышца прямой кишки.

Профилактика. Основной профилактической мерой является ее разрез. Он предпринимается в следующих случаях:

  1. При угрозе разрыва промежности. Если доктор, принимающий роды, видит, что кожа промежности становится синеватой, это говорит ему о том, что может произойти разрыв. В этом случае производят рассечение промежности. Рассечение промежности в этом случае более предпочтительно, поскольку края резаной раны, которая получается в результате разреза промежности ножницами, ровные, направлены в сторону, но не к прямой кишке. Такие условия более предпочтительны для заживления раны.
  2. При недоношенном плоде или если во время беременности плод испытывал недостаток питательных веществ и кислорода. В этих случаях ослабленному плоду как бы облегчают путь, устраняя последний барьер, который он проходит в процессе родов, – промежность.
  3. Роды при тазовом предлежании. Поскольку при тазовом предлежании первым рождается тазовый конец и лишь после этого — более крупная головка, то для того, чтобы избежать ущемления головки в области промежности, производят разрез.

 

Разрез производят следующим образом. На высоте схватки, когда напряжение мышц матки и передней брюшной стенки максимальное, между кожей промежности и предлежащей частью плода вводят ножницы и надрезают кожу. Если ножницы направляют в сторону, то говорят о том, что произведена эпизиотомия, если вниз, к прямой кишке, то говорят о перинеотомии.

Процедура проводится без обезболивания, потому что во время потуги боль от рассечения кожи не чувствуется.

Лечение. На мышцы и кожу промежности и стенку влагалища накладывают швы. Существуют разные методики их наложения. Согласно одной из них, на каждый слой (мышцы и кожу) швы накладывают отдельно. При этом влагалище и мышцы восстанавливают рассасывающимися нитями, а на кожу промежности накладывают шовный материал, который необходимо удалить на 4—5 - е сутки после родов. По другой методике (она применяется при разрывах I—II степени и разрезах), шов накладывают по особой схеме, при этом одна нить захватывает все слои, которые необходимо восстановить. Эти швы выполняют рассасывающимися нитями.

Осложнения. В послеродовый период могут возникнуть воспаление и расхождение швов. При этом рана заживает дольше и возможно изменение анатомического строения промежности.

Как проводят операцию по восстановлению тканей

Осмотр мягких родовых путей и их восстановление при необходимости проводят сразу после рождения последа. Если роды проводились в отдельном родильном боксе, то операцию по осмотру и восстановлению промежности проводят в том же боксе, где проводились роды. Если в родильном блоке не боксовая система, то роды проводятся в родильном зале, после чего женщину на каталке перевозят в малую операционную. Учитывая, что в шейке матки совершенно отсутствуют болевые рецепторы, в ситуации, когда разрывы шейки матки незначительны, а женщина хорошо переносит манипуляцию, возможно восстановление шейки без обезболивания. В данном случае неприятные ощущения будут связаны только с потягиванием шейки матки. При восстановлении стенок влагалища и промежности всегда используется обезболивание.

 

Если роды проводились на фоне эпидуральной анестезии (анестетик вводится в пространство над твердой мозговой оболочкой), то сразу после рождения в эпидуральный катетер добавляют анестетик, и через 15—20 минут после этого наступает обезболивание. В этом случае осмотр начинают уже на фоне продолженной эпидуральной анестезии. При этом женщина находится в сознании, но манипуляций не ощущает.

При значительных разрывах шейки матки, разрывах или разрезах промежности и разрывах стенок влагалища применяют внутривенное обезболивание. Для этого после рождения плаценты или после обнаружения значительного разрыва в вену вводят анальгезирующее вещество, под действием которого родильница засыпает. Никаких ощущений во время операции женщина не испытывает.

При небольших разрывах промежности применяют местное обезболивание. Травмированные ткани обкалывают анестетиком (НОВОКАИНОМ и т. п.).

После родов

При наличии швов на шейке матки требуется соблюдение правил гигиены. При наличии швов на промежности, во избежание их расхождения, родильнице не разрешают сидеть в течение 10 дней (исключение составляет унитаз). На 5—7-е сутки разрешают присаживаться на мяч или слегка надутый детский круг. Можно присаживаться также на ту ягодицу, на которой нет шва, на твердую поверхность.

Требуется неукоснительно соблюдать гигиенические требования: подмываться после каждого мочеиспускания и дефекации, каждые 2—3 часа менять гигиенические прокладки. При массивных разрезах рекомендуют прикладывать бутылку со льдом к месту шва.

Старайтесь как можно чаще проветривать область шва. Для этого нужно лежать на кровати без нижнего белья. Пока вы находитесь в стационаре, акушерка один раз в день обрабатывает швы зеленкой. Дома можно продолжать воздушные ванны, для скорейшего заживления использовать мазь СОЛКОСЕРИЛ или БЕПАНТЕН после консультации с врачом. При появлении покраснения, отека, болезненности, гноевидных выделений из области шва следует обратиться в женскую консультацию или родильный дом.

Для скорейшего заживления можно использовать следующие упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна.

  1. Исходное положение (и.п.) — сидя на жестком стуле. Сделайте вдох, на выдохе максимально напрягите мышцы, находящиеся между седалищными костями (вы должны как бы втянуть в себя анальное отверстие). Досчитайте до 10, после этого выдохните и расслабьтесь.
  2. И.п. – стоя между бедер зажмите небольшой мячик. Втяните в себя анальное отверстие, сделайте 10 шагов вперед, 10 шагов назад. Повторите 10 раз.
  3. И.п. — стоя со скрещенными ногами. Втяните анальное отверстие и сделайте 10 шагов вперед и 10 шагов назад. Повторите 10 раз.
  4. И.п. — лежа на спине. Поднимите ноги под углом 45 градусов и смещайте их относительно друг друга в горизонтальной плоскости (крест-накрест).
  5. И.п. — лежа на правом боку. Втяните в себя анальное отверстие. Поднимайте и опускайте левую ногу. Затем перевернитесь на левый бок и повторите упражнение с правой ногой.

Эти же упражнения можно использовать и для профилактики разрывов во время беременности. 

1 Эктопией шейки матки называют патологическое поражение слизистой шейки, при котором обычный плоский многослойный эпителий наружной части шейки матки замещается цилиндрическими клетками из шеечного (цервикального) канала.

www.9months.ru


Смотрите также