Бимануальное влагалищное исследование. Своды шейки матки


Бимануальное влагалищное исследование

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) — имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

studfiles.net

Опухоли матки

Рак тела матки

В 75% случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18% в период предменопаузы, в 7% — в возрасте до 40 лет.

Факторы риска — ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Основными причинами роста заболеваемости раком тела матки наряду с увеличением продолжительности жизни женщин является увеличение в общей популяции частоты ановуляции, гиперэстрогении, эндокриннообменных нарушений.

Различают два основных патогенетических варианта гиперпластических процессов и рака тела матки. Первый (гормонозависимый) вариант наблюдается у 2/3 больных и характеризуется наличием выраженных эндокриннообменных нарушений в виде ановуляции, ожирения, сахарного диабета. У больных обнаруживают миому матки, у 5% — гормонально-активные опухоли яичников, поликистозные яичники.

К фоновым заболеваниям эндометрия относятся железистая гиперплазия и полипы. Предраком эндометрия является его атипическая гиперплазия. Различают следующие виды рака эндометрия: аденокарциному, встречающуюся наиболее часто; светлоклеточную (мезонефроидную) аденокарциному; железисто-плоскоклеточный рак; аденоакантому и недифференцированный рак. Аденокарциномы эндометрия в зависимости от степени гистологической дифференцировки разделяют на высокодифференцированные, умеренно дифференцированные и низкодифференцированные, что имеет существенное значение для определения лечебной тактики.

Различают три пути распространения рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный. При лимфогенном распространении опухоли, локализующийся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы, а при расположении ее в верхнем отделе матки — парааортальные лимфатические узлы. Придатки матки поражаются у 10% больных раком тела матки. Нередко происходит метастатическое поражение стенок влагалища и легких, реже — печени и костей.

Клиническая картина. Появляются кровянистые или гноевидные выделения из половых путей. У женщин репродуктивного возраста заболевание проявляется нарушением менструальной функции в виде метроррагии, реже в виде межменструальных выделений. Боль возникает при распространенном процессе: появление боли может быть связано с растяжением стенок матки содержимым ее полости или со сдавленнием нервных стволов раковым инфильтратом. При переходе опухоли на соседние органы возникает нарушение их функции. В начале заболевания величина матки может не изменяться, затем по мере прогрессирования процесса матка увеличивается, подвижность ее уменьшается.

Диагноз рака матки и определение его стадий основывается на данных анамнеза, двуручного, рентгенологического, гистероскопического, цитологического и гистологического исследований. Особое значение имеет применение гистероскопия, позволяющей выявить локализацию опухоли и степень распространенности процесса, произвести прицельную биопсию. В качестве скрининга находит применение метод ультразвукового исследования.

Ведущая роль в диагностике рака тела матки принадлежит гистологическому исследованию соскоба из полости матки. Диагностическое выскабливание матки должно быть раздельным. Соскобы из канала шейки и тела матки следует отдельно маркировать и направлять для гистологического исследования в разных флаконах или пробирках.

Лечение. Наиболее распространенным способом лечения больных раком тела матки является хирургический. При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками. При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологический признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов. Следует иметь в виду, что риск такой расширенной экстирпации велик даже в современных условиях из-за преклонного возраста больных, тяжелой экстрагенитальной патологии.

В случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий показано комбинированное лечение с применением в послеоперационном периоде дистанционной гамма-терапии в дозе 40-46 Гр. Назначение гормонов в пред- или послеоперационном периоде должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли.

При отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке.

По мере нарастания дифференцировки опухоли увеличивается ее чувствительность к гестагенам. Оксипрогестерона капронат вводят в/м по 1 г 3 раза в неделю (до 8 мл 12,5%-ного масляного раствора) или ежедневно по 500 мг в течение 2-3 мес со снижением в дальнейшем дозы до 500 мг в неделю. Длительность гормонального лечения определяется индивидуально. При наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза.

В качестве гормональных препаратов можно использовать гестагены пролонгированного действия (депостат, провера). Гестагены противопоказаны при общем тяжелом состоянии больных, в частности, выраженной сердечнососудистой недостаточности, при которой нарушено всасывание масляного раствора препарата. Препарат не следует вводить при наличии признаков его непереносимости.

Сочетанное лучевое лечение в качестве самостоятельного вида терапии может быть использовано при наличии противопоказаний к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на параметральную клетчатку, связочный аппарат матки. Оно заключается в проведении внутриполостного и дистанционного облучения матки и области регионарных лимфатических узлов.

Прогноз связан с расположением опухоли в матке, глубиной ее врастания в миометрий, метастатическим поражением лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов. Важное прогностическое значение имеет радикальность оперативного вмешательства и лучевого воздействия на элементы опухоли. 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составляет 69-70%, после лучевого лечения — 40-60%.

Рак шейки матки

Рак шейки матки является одной из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Возникновению опухоли способствуют такие нарушения в организме женщины, как травмы шейки матки во время родов, нейроэндокринные нарушения, связанные с искусственным прерыванием беременности, воспалительные заболевания половых органов. Определенная роль в возникновении рака шейки матки приписывается вирусу простого герпеса 2-го серотипа и особенно вирусу папилломы человека 16-го и 10-го генотипов.

Клиническая картина. Заболевание не имеет характерных клинических признаков. Жалобы встречаются у половины больных, которые отмечают боль внизу живота, бели, кровяные выделения из половых путей. Средний возраст больных около 40 лет.

Преинвазивный рак обычно возникает на стыке многослойного плоского и призматического эпителия, характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста. У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки, после 45 лет — канал шейки матки.

Диагноз. Решающую роль в распознавании преинвазивного рака играет комплекс диагностических методов, включающий цитологический метод исследования, кольпоскопию, гистологическое изучение биопсийного и операционного материала.

Лечение. Тактика ведения больных зависит от особенностей локализации патологического процесса, сопутствующих гинекологических заболеваний, возможности осуществления радикального лечения. При локализации преинвазивного рака как на влагалищной части, так и в канале шейки матки может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или, что делается чаще, конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью С02-лазера. Конизация затруднительна у пожилых женщин при атрофии шейки матки, слаженности влагалищных сводов, при распространении процесса на своды влагалища.

При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально.

Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии. Радиоактивные источники вводят в канал шейки матки и к сводам влагалища. При использовании внутриполостной гамма-терапии с ручным раздельным введением препаратов в полость матки и влагалище и ручном последовательном введении аппликаторов и источников излучения разовые дозы на точки А (область первичной опухоли) составляют 10-12 Гр, суммарные — 40-50 Гр, при применении шланговых аппаратов разовые дозы 7-10 Гр и суммарные — 20-25 Гр. После проведения лечения больные должны систематически наблюдаться гинекологом.

Микроинвазивный рак шейки матки

Микроинвазивный рак шейки матки (IA стадия) характеризуется глубиной инвазии до 3 мм.

Клиническая картина. По такому показателю, как средний возраст, больные раком шейки матки IA стадии занимают промежуточное положение между больными преинвазивным раком и инвазивным раком с выраженными клиническими проявлениями. 40% больных предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровяные выделения из половых путей. При визуальном исследовании на шейке матки определяются изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки.

Важную роль в правильной оценке патологии при раке шейки матки IA стадии играет кольпоскопия, при которой почти у всех больных обнаруживается картина атипического эпителия. Постановка предположительного диагноза рака шейки матки IA стадии затруднительна при его расположении в цервикальном канале. В распознавании опухоли этой локализации важная роль принадлежит цитологическому исследованию и цервикоскопии. Гистологическое исследование является решающим при окончательной постановке диагноза.

Лечение. Показана экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин. При наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию; в точке А доза должна составлять 50 Гр.

Клинически выраженный рак шейки матки

Характерны три симптома, которые присущи гинекологическим заболеваниям: боль, кровотечение и бели. Боль локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро.

Кровотечения могут носить различный характер. Часто встречаются так называемые контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании, подъеме тяжести. Возникновение их обусловлено разрывом легко травмируемых мелких сосудов опухоли.

Бели бывают серозными, кровянистыми, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью.

При переходе рака шейки матки на мочевой пузырь появляются частые позывы к мочеиспусканию. В связи с нарушением сократительной деятельности мочевой пузырь полностью не опорожняется, что приводит к упорным циститам.

Давление мочеточника ведет к образованию гидро- и пионефроза, впоследствии может развиться уремия. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, в последующем возникает прямокишечно-влагалищный свищ.

Диагноз. Если при гинекологическом осмотре обнаруживается видимая патология шейки матки или при цитологическом изучении мазков с ее поверхности и из канала выявляются атипичные клетки, больную следует подвергнуть углубленному комплексному обследованию, которое включает проведение пробы Шиллера, эндоскопическое (кольпоскопическое, цервикоскопческое), цитологическое и гистологическое исследование.

Обследование больных начинают со сбора анамнеза. Особое внимание обращают на репродуктивную функцию, выясняют время начала половой жизни, число беременностей, родов и абортов, особенности их течения, перенесенные гинекологические заболевания. Уточняют особенности начала и течения заболевания, заставившего женщину обратиться к врачу. Производят осмотр шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.

При экзофитной форме обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. Даже при осторожном прикосновении к опухоли возникает кровотечение. При эндофитной форме шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева. При расположении опухоли исключительно в канале шейки матки выше наружного зева поверхность влагалищной части может иметь нормальный вид.

Кольпоскопически опухоль представлена образованиями желто-красного цвета с четко видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами. Для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатым дном, покрытым невротическими массами.

Решающее значение в диагностике рака шейки матки имеет гистологическое исследование. Ткань для исследования иссекают скальпелем; конхотом может быть использован для биопсии только при клинически выраженном раке.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от особенностей клинического течения заболевания, степени распространенности опухолевого процесса, морфологии опухоли, общего состояния больной, экстрагенитальной и сопутствующей гинекологической патологии. Применяют следующие методы: хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой, химиотерапию и комплексный. При комбинированном методе используют два принципиально разных метода лечения — лучевой и хирургический. Комплексный метод включает использование всех трех способов воздействия — хирургического, лучевого и лекарственного.

Объем радикального оперативного вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса и может быть от ионизации шейки матки до расширенной экстирпации матки с придатками. Электро- и ножевая конизация шейки матки может применяться как диагностическая процедура для более точного определения глубины инвазии опухоли, так и как адекватный метод оперативного вмешательства при преинвазивных и микроинвазивных формах опухоли.

Экстирпация матки позволяет удалить пораженную шейку с верхней частью влагалища и может быть использована при минимальном распространении опухоли на этот орган. Расширенная экстирпация матки (с придатками или без) относится к наиболее радикальным оперативным подходам, когда требуется удаление матки, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов и верхней трети влагалища.

При IB стадии показано комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное лучевое лечение.

При II стадии чаще применяют сочетанный лучевой метод. Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство.

Единственным методом лечения больных III стадией рака шейки матки является сочетанная лучевая терапия. При IV стадии показана симптоматическая терапия.

Для лечения больных раком шейки матки находят применение также противоопухолевые лекарственные средства, используемые особенно при лечении рецидивов и метастазов. Наиболее часто применяются комбинированная химиотерапия с включением препаратов платины, ифосфамида, 5-фторурацила, блеомицина, винкристина, таксоидов.

Так клинический эффект от применения цисплатина отмечен в 31%, ифосфамида в 30-50%, а таксола в 14-17% случаев плоскоклеточного рака. Имеются сообщения о попытках применения ингибиторов топоизомеразы, в частности топотекана и иринотекана, в лечении диссеминированного плоскоклеточного рака шейки матки. В ряде клиник ведутся исследования, касающиеся использования химиотерапии, как в качестве неоадъювантного (первичного), так и в качестве адъювантного метода лечения рака шейки матки.

Прогноз. 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки при IB стадии составляет 75-80%; при II — 60%, при III — 5-40%, в среднем при всех стадиях — около 60%.

Саркома матки

Саркома матки встречается относительно редко — она составляет 3- 5% всех злокачественных опухолей матки. Наблюдается преимущественно в возрасте 40-50 лет, локализуется в теле матки. Опухоль может возникнуть в стреме эндометрия, из ее клеточных элементов, в миометрий из гладкомышечных и соединительнотканных клеток, а также из незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток и гетеротопических эмбриональных зачатков.

К предсаркомам матки относятся атипические пролиферирующие миомы, характеризующиеся выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом; в отличие от сарком в них почти отсутствуют или содержатся в малом числе митозы. Саркома, возникающая в миометрии, чаще имеет характер единичных опухолевых узлов. Они могут располагаться субмукозно, интерстициально или субсерозно. Саркомы распространяются гемато- и лимфогенным путем, поражая легкие, печень, влагалище, кости, могут также прорастать в соседние органы.

Клиническая картина зависит от расположения и темпов роста опухоли. При субмукозной локализации опухоли возникают обильные маточные кровотечения, что приводит к малокровию больных. Возникновение боли может быть обусловлено быстрым увеличением опухоли. В случае инфицирования опухоли повышается температура тела, появляются гнойные или гнойно-кровянистые выделения из половых путей.

Диагноз. Распознавание саркомы матки до операции затруднительно. При быстром увеличении размеров опухоли матки или в случае роста матки в период постменопаузы прежде всего следует думать об этом заболевании. При субмукозном расположении опухоли она может быть диагностирована при гистологическом исследовании соскоба.

Труднее установить диагноз при интрамуральном или субсерозном расположении саркомы. При хирургическом вмешательстве срочное гистологическое исследование опухоли позволяет поставить точный диагноз. Важным средством распознавания опухоли являются систематически проводимые во время операции гистологические исследования удаленных миоматозных узлов. Существенную роль в диагностике саркомы матки имеет гистологическое исследование отторгающихся во время осмотра больных кусочков опухоли.

Цитологическое исследование отделяемого из полости матки или полученного материала при аспирации содержимого матки также позволяет распознать заболевание. С диагностической целью могут быть использованы рентгенологические методы (гистрография, артериография, флебография), а также гистероскопия, цервикоскопия, позволяющие произвести прицельную биопсию, УЗИ.

Лечение заключается прежде всего в оперативном удалении матки с придатками. Дополнительно может быть проведена лучевая терапия в виде дистанционной гамма-терапии области малого таза в дозе до 40 Гр, хотя она существенно не повышает выживаемость больных.

В настоящее время при лечении саркомы матки находят применение противоопухолевые лекарственные препараты. Они используются в различных комбинациях. В качестве одного из эффективных используют отечественный препарат карминомицин в комбинации с циклофосфаном и винкристином. Карминомицин назначают по 10 мг в/в 2 раза в неделю (суммарно 40 мг), циклофосфан — по 400 мг через день (суммарно 2,8 г), винкристин — по 1,5 мг в/в 1 раз в неделю (суммарно 4,5 мг). Повторные курсы назначают через 3-4 нед.

Может быть также применена схема, включающая циклофосфан, адриамицин (доксорубицин) и цисплатину либо винкристин, дактиномицин и циклофосфан. Удается достичь ремиссии при использовании винкристина, адриамицина и диметилтриазеноимидазола (ДТИК).

При лечении больных стромальной саркомой эндометрия могут быть использованы гормональные препараты — гестагены, оксипрогестерона капронат по 4-8 мл 12,5%-ного масляного раствора в/м 3 раза в неделю, медроксипрогестерона ацетат (провера), депостат — 400 мг в/м один раз в неделю, мегестрола ацетат — 40 мг внутрь 3 раза в день. Дополнительное использование адриамицина, дактиномицина, винкристина улучшает результаты лечения.

При рецидивах и метастазах эндометриальной стромальной саркомы с их локализацией в области малого таза может быть использована лучевая терапия в качестве одного из компонентов комбинированного лечения.

Прогноз. 5-летняя выживаемость больных при лейомиосаркомах 40%, при эндометриальных саркомах — 57%. При локализации опухоли в миоматозном узле прогноз относительно более благоприятен после хирургического ее удаления: 5-летняя выживаемость превышает 60%.

Хорионэпителиома (хориокарцинома) матки

Хорионэпителиома (хориокарцинома) матки злокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта: в 50% случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25% — спонтанный аборт, в 25% случаев — искусственный аборт.

Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще. Пузырный занос в 5-7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3 — 5% — в хорионэпителиому. Если после удаления пузырного заноса уровень β-хорионического гонадотропина (β-ХГ) не нормализуется в течение 2 мес, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50%.

Клинические признаки хорионэпителиомы матки: влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень β-ХГ. В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография. Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах.

Ранний диагноз важен для прогноза лечения. При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль β-ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы.

Неметастатическая хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии. В отношении прогноза лечения метастатическая хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и (или) легкие; титр ХГ в моче менее 100 ООО МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 мес после установления диагноза).

При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат — 15-20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами β-ХГ). Если содержание β-ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия. Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками.

Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-3 нед). Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки. Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриамицином; в резистентных случаях — комбинацию цисплатина с винбластином и блеомицетином. Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни. При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрексатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 нед после удаления матки.

Рак маточной трубы

Первичный рак маточной трубы встречается редко — он составляет 0,5% всех злокачественных опухолей половых органов. Опухоль возникает из цилиндрического эпителия слизистой оболочки трубы, чаще всего в ее ампулярном отделе. Консистенция опухоли неравномерная. На разрезе внутренняя ее поверхность покрыта хрупкими сосочковыми разрастаниями. При микроскопическом исследовании обнаруживают картину папиллярно-альвеолярного рака.

Клиническая картина. Обычно опухоль возникает у женщин старше 40 лет, нередко на стороне предшествующего воспаления придатков матки. Распространение опухоли происходит по протяжению — на яичники, матку, брюшину. Метастазирование совершается по лимфатическим и кровеносным путям.

Больные жалуются на периодически возникающую схваткообразную боль внизу живота, которая позднее становится постоянной. Типичным симптомом первичного рака маточной трубы является повторное выделение из половых путей значительного количества жидких белей серозного, серозно-кровянистого или гнойного характера. Непосредственно после излития белей опухолевидное образование в области придатков матки уменьшается в размерах.

Диагноз. Быстрый рост опухолевидного образования в области придатков матки, сопровождающегося периодическим или постоянным выделением белей, позволяет заподозрить первичный рак маточной трубы. Диагноз облегчается при цитологическом исследовании выделений, ультразвуковом исследовании и лапароскопии.

Лечение оперативное (пангистерэктомия) с последующей химиотерапией.

Прогноз при своевременно произведенной операции относительно благоприятный, при распространении опухоли за пределы трубы — неблагоприятный. 5-летняя выживаемость больных составляет 30 — 40%.

ftiza.info

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — Большая Медицинская Энциклопедия

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (греч. isthmos узкий проход, перешеек + лат. cervicalis от cervix шея, шейка) — нарушение физиологической функции перешейка и шейки матки, обусловленное повреждением мышечной оболочки и являющееся причиной самопроизвольного прерывания беременности.

В 19 в. Ольсхаузен (R. М. Olshausen) и Шварц (Е. Schwarz), а позднее Герман (U. Herman) и Чайлд (С. Child) указывали, что преждевременное прерывание беременности происходит при чрезмерном зиянии шейки матки вследствие разрывов ее. Спустя более четверти века Лакомм (М. Lacomme) и Пальмер (R. Palmer) описали синдром зияния шейки матки, возникающий вследствие родовой травмы. А. Лаш (A. Lash) и С. Лаш (S. Lash) в 1950 г. подтвердили, что зияние шейки матки является частой причиной самопроизвольного прерывания беременности.

По имеющимся данным, И.-ц. н. встречается у 34% женщин, страдающих недонашиванием беременности.

Хантер и Хенри (R. Hunter, С. Henry) в 1961 г. выделили два типа недостаточности шейки матки: структурно-травматический и функциональный. Чаще встречается первый тип И.-ц. н., возникающий в результате повреждения истмического отдела и шейки матки при искусственных абортах, при осложненных и стремительных родах, родах крупным плодом. Функциональный тип И.-ц. н. сопутствует инфантилизму и порокам развития матки. Прерывание беременности при наличии И.-ц. н. происходит в связи с тем, что нижний полюс плодного яйца не находит для себя необходимой опоры в области перешейка матки.

Клинические признаки прерывания беременности при И.-ц. н. мало выражены. Стертые симптомы появляются лишь при значительном раскрытии канала шейки матки и внедрении плодного пузыря в его просвет. При этом женщины отмечают ощущение тяжести внизу живота, незначительные боли тянущего характера в поясничной области. Появляется ощущение «полноты» и «комка» во влагалище, некоторые жалуются на учащенные позывы к мочеиспусканию. Нередко из половых путей появляются жидкие слизистые или водянистые выделения, а при отслойке плодного яйца — сукровичные. Выкидыш при И.-ц. н. обычно происходит во втором триместре беременности.

Диагноз основывается на клинико-рентгенол. обследовании. Заслуживают внимания анамнестические данные об искусственных абортах и осложненных родах, перенесенных акушерских операциях. При объективном исследовании обнаруживается расширение канала шейки матки и перешейка, определяемое путем беспрепятственного введения через внутренний зев расширителя Хегара № 8—10. Этот метод диагностики используется при обследовании небеременных женщин во вторую фазу менструального цикла.

Рис. 1. Гистерограммы: а — здоровой женщины (дана для сравнения): 1 — перешеек, 2— шейка матки, 3— катетер; б — больной с истмико-цервикальной недостаточностью: 1— расширение перешейка матки, 2— расширение шейки матки — цервикального канала (исследование проведено во второй фазе менструального цикла).

Наиболее ценным методом диагностики И.-ц. н. является рентгенологический. Гистерография применяется на 18—22-й день менструального цикла (прогестероновая фаза), когда происходит сужение перешейка матки; при наличии же И.-ц. н., связанной с травмой истмического отдела, сужения его не происходит, диаметр перешейка матки достигает 1,5—2 см (рис. 1).

Во время беременности самым ранним признаком И.-ц. н. является дряблость шейки матки, патол, расширение канала шейки матки, легко определяемое пальцем.

Лечение оперативное; проводится как в период беременности, так и вне его. Показанием являются повторные самопроизвольные аборты во втором триместре беременности или преждевременные роды при наличии И.-ц. н.; противопоказания— заболевания и патол, состояния, при которых сохранение беременности противопоказано (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, инфекционные и психические заболевания и др.), воспалительные заболевания половых органов.

Для устранения И.-ц. н. до наступления беременности А. Лаш и С. Лаш в 1948—1950 гг. предложили производить так наз. трахеопластику. После иссечения рубцовой ткани в области бывшего повреждения дефект ушивают отдельными кетгутовыми швами. Одновременно производят и ушивание боковых разрывов шейки. Тарьян (С. Tarjan) в 1964 г. рекомендовал круговое рассечение и смещение слизистой оболочки влагалища кверху. Из шейки матки слева и справа производится иссечение лоскута ткани, края раны восстанавливаются отдельными кетгутовыми швами. В результате ушивания просвет канала шейки суживается, а образовавшаяся соединительная ткань, по мнению автора, укрепляет мышечные волокна шейки. Рекомендованные операции ликвидируют И.-ц. н., однако они не получили широкого распространения ввиду опасности разрыва матки по рубцу во время родов, расхождения швов и др.

Рис. 2. Схематическое изображение истморафии с применением капроновой сетки: 1 — на область швов перешейка матки наложена капроновая сетка; 2 — слизистая оболочка влагалища над сеткой зашита отдельными швами. Рис. 3. Схематическое изображение операции наложения кисетного шва на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности по методу Мак-Донелда: 1 — наложение кисетного шва путем многократного прокалывания шейки матки; 2 — сужение истмического отдела матки стягиванием кисетного шва.

В 1962 г. была предпринята попытка сужения истмического отдела матки вне беременности путем использования капроновой сетки и создания в этой области плотного фиброзного рубца. После рассечения стенки влагалища в поперечном направлении в области переднего свода и смещения мочевого пузыря кверху на шейку матки в области перешейка накладывают два поперечных капроновых шва; для образования плотного рубца область швов прикрывают капроновой сеткой размером 1,5 х 2 см и закрепляют узловатыми швами, затем слизистую оболочку влагалища восстанавливают отдельными кетгутовыми швами (рис. 2). В литературе имеются единичные сообщения о применении электрокоагуляции для устранения И.-ц. н.

Широдкар (Y. Shirodkar) в 1955 г. разработал и применил оперативный метод лечения И.-ц. н. во время беременности: после рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря накладывается циркулярный шов на перешеек матки. Чтобы предупредить соскальзывание шва, нить проводится сзади через ткань шейки. Слизистая оболочка влагалища восстанавливается отдельными кетгутовыми узловатыми швами.

В 1957 г. Мак-Донелд (S. McDonald) предложил свою модификацию операции: сужение внутреннего зева производилось наложением кисетного шва без рассечения слизистой оболочки влагалища в области сводов. Концы нити завязывались узлом в одном из сводов влагалища (рис. 3).

Рис. 4. Схематическое изображение операции наложения кругового шва на шейку матки с помощью нити из медной проволоки но способу Любимовой при истмико-цервикальной недостаточности: слева — нить медной проволоки в полиэтиленовой оболочке фиксирована шелковой лигатурой на заднем своде влагалища; справа — свободные концы медной проволоки затянуты и завязаны на переднем своде влагалища. Рис. 5. Схематическое изображение зашивания наружного зева по методу Сценди при истмико-цервикальной недостаточности.

В 1965—1967 гг. А. И. Любимовой был разработан и предложен способ оперативного лечения И.-ц.н.: шейку матки обнажают с помощью зеркал, щипцами Мюзе захватывают отдельно переднюю и заднюю губу и подтягивают их кпереди. Под контролем пальца в области прикрепления крестцово-маточных связок накладывают капроновый или шелковый шов, захватывая не только слизистую оболочку, но и мышечную ткань шейки матки. В случае выпячивания плодного пузыря его заправляют за перешеек матки пальцем, введенным в канал шейки матки. Наложенный шов завязывают двумя узлами, после чего между концами нити помещают медную проволоку в полиэтиленовой оболочке, концы капроновой или шелковой нити над проволокой завязывают тремя хирургическими узлами. Затем шейку матки смещают книзу, в переднем своде влагалища накладывают второй фиксирующий капроновый или шелковый шов, концы к-рого завязываются двумя узлами. Свободный конец медной проволоки правой рукой перемещают в передний влагалищный свод, шов фиксируют ранее наложенной второй капроновой или шелковой лигатурой на уровне первого шва. После фиксации нити из медной проволоки в переднем и заднем своде шейку матки смещают кзади и влево, концы проволоки завязывают тремя узлами (рис. 4). Операция производится не ранее 13—14 нед. беременности. При этом внутренний зев суживается до 0,3—0,4 см в диаметре. После операции при повышенной возбудимости матки может возникнуть надрыв шейки, связанный с дистрофическими изменениями ее тканей. Холл (Н. Hall) в 1956 г. предложил зашивать наружный зев шейки матки во время беременности, используя нейлоновые нити. В. Вейден и Е. Бейден (W. Baden, E. Baden, 1957) после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева зашивали его отдельными кетгутовыми швами. При всех способах операций с наложением швов на шейку матки они снимаются перед родами.

Сценди (В. Szendi) в 1961 г. предложил операцию полного зашивания наружного зева у беременных женщин отдельными шелковыми или кетгутовыми швами после предварительного кругового иссечения слизистой оболочки шириной 0,5 см. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который перед родами рассекают скальпелем или раскрывают браншей корнцанга. При операции по способу Сценди в поздние сроки беременности (24—26 нед.) может возникнуть значительное кровотечение. Сохранить беременность удается у 80—86% женщин.

С целью минимальной травмы ткани шейки матки и предотвращения кровотечения в 1967 г. была предложена модификация операции Сценди: кюреткой небольших размеров производят круговой соскоб слизистой оболочки канала шейки матки на протяжении 1 см от наружного зева, после чего наружный зев зашивают отдельными узловатыми кетгутовыми швами (рис. 5).

Оперативный метод лечения И.-ц. н. во время беременности способствует сохранению только данной беременности: с наступлением повторной — операцию необходимо повторять. Лечение И.-ц. н. требует дальнейшего совершенствования.

Библиография: Абрамова М. М., Л ю б и-мова А. И. и Розовский И. С. К вопросу о дифференциальной диагностике функциональной и органической истмико-цервикальной недостаточности при привычном выкидыше, Акуш, и гинек., № 3, с. 47, 19С8, библиогр.; Б о д я ж и-н а В. И., Любимова А. И. и Розовский И. С. Привычный выкидыш, М., 1973, библиогр.; Зубарева Л. П. Хирургическое лечение истмикоцерви-кальной недостаточности у беременных, страдающих недонашиванием, Вопр. охр. мат. и дет., т. 18, № 5, с. 71, 1973. библиогр.; Мартыншин М. Я. и С л е-п ы х А. С. К дифференциальной диагностике истмико-цервикальной недостаточности методом гистерографии, Акуш, и гинек., № 11, с. 69, 1968, библиогр.: Мозжухина Л. А. Состояние ист-мико-цервикального отдела шейки матки у женщин, страдающих привычными выкидышами, там же, № 1, с. 29, 1967, библиогр.; Hali H. H. Occlusive trachelorrhaphy for repeated abortion due to cervical incompetence, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 71, p. 225, 1956; H e r v с t E. e t H u-g u i e r J. La Chirurgie du col a 1’exclusion du cancer invasif et principalement dans les Ьёапсеэ, l’£pith61ioma intra-epith£lial, 'les prolapsus, Bull. Fed. Soc. Gynec. Obstat. franp., t. 13, p. 3, 1961; L a s h A. F. The incompetent internal os of the cervix, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 97, p. 746, 1962; Lash A. F. a. Lash S. R. Habitual abortion, incompetent internal os of cervix, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 59, p. 68, 1950; S z e n d i B. Operative Behandlung der Insuffizienz des Muttermundes in der Schwangerschaft, Wien. klin. Wschr., S. 618, 1961, Bibliogr.; Tarjan G. Zervi-kale Insuffizienz ais Friihgeburtenursache, Zbl. Gynak., Bd 86, S. 1766, 1964.

А, И. Любимова.

xn--90aw5c.xn--c1avg

Своды шейки матки

Введенным подъемником приподнимают переднюю стенку влагалища, осматривают шейку матки и своды влагалища.

Техника ножевой биопсии шейки матки несложна. После дезинфекции вульвы, кожи промежности и влагалища раствором йода обнажают шейку матки при помощи зеркал, обрабатывают ее спиртом, захватывают пулевыми щипцами и низводят. Скальпелем производят клиновидное иссечение ткани с основанием наружу (размером не менее 1 см) и вершиной в толще ткани таким образом, чтобы в него входила патологически измененная (эрозия, лейкоплакия и др.) и здоровая ткань (рис. 13). Нельзя захватывать пинцетом эпителиальный покров вырезаемого кусочка, чтобы его не повредить.По шкале маточного зонда определяют длину полости матки. Увеличение или уменьшение длины полости матки указывает на патологию (аденомиоз, миома матки, гипоплазия матки и т. д.). Различная длина в области углов матки указывает на ее асимметрию. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteversio зонд направляется кпереди, в положении retroversio зонд направляется кзади. Рельеф стенок полости маткй в норме гладкий, ровный. Плотная неровная поверхность, выдающаяся в полость, говорит о наличии субмукозной миомы (рис. 17). Участки мягкой консистенции подозрительны на злокачественный процесс. При аномалиях развития матки определяется перегородка в матке или двойная матка. Кровяные выделения во время зондирования или после него могут появиться ввиду легкого ранения тканей при полипозе, эндометрите или раке матки.

Конизация затруднительна у пожилых женщин при атрофии шейки матки, сглаженности влагалищных сводов, при распространении процесса на своды

12. Какие осложнения могут быть при зондировании?При зондировании матки можно образовать ложный ход или перфорировать стенку матки. Это может произойти, если перед зондированием не произведено влагалищное исследование и не определено положение матки, а также если введение зонда осуществлялось с усилием.После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и за переднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Если матка в ретрофлексии, то лучше захватить шейку за заднюю губу. Производят зондирование полости матки и расширение канала шейки расширителями Гегара до № 9—10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель. После расширения канала шейки приступают к выскабливанию стенок полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку (рис. 18). В полость матки ее осторожно вводят до дна матки (рис. 19), затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают ее осторожно на 180°.

Противопоказания: воспалительные процессы женских половых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища

Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб тщательно собирают в баночку с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование.18. Какие особенности могут быть при выскабливании стенок полости матки?Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 5% йодной настойкой. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки и за заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки за пулевые щипцы потягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступя на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод (рис. 20). Игла проникает на глубину 2—3 см. При проколе свода получается ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц. Если жидкость не идет в шприц, можно осторожно продвинуть иглу вглубь или, наоборот, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя.Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям производят бактериологическое, цитологическое или биохимическое его исследование.

3 степень - повреждение тканей распространяется на своды влагалища. Повреждение шейки матки проявляется развитием обычно незначительного

Диагностика отхождения околоплодных вод практически никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осматривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах.

Поэтапный метод лечения обширных лейкоплакий шейки матки, распространяющихся на своды и стенки влагалища.

5.Техническая невозможность проведения широкой конизации из-за конической (у нерожавших) или укороченной шейки матки при сглаженных влагалищных сводах

На границе перехода слизистой шейки матки в своды через всю толщу влагалищной стенки проводится циркулярный разрез.

разрыв переходит на своды влагалища; разрыв поднимается по цервикальному каналу (каналу шейки матки) и доходит до внутреннего маточного зева

visitlakeland.ru

Метод Арендта Гентера Бакшеева | Гипотонические и атонические послеродовые кровотечения

Шов по Лосицкой накладывается на заднюю губу шейки матки. Для этого шейка обнажается при помощи влагалищных зеркал. На заднюю губу шейки матки накладываются пулевые щипцы, за которые шейка оттягивается к лону. В цервикальный канал вводятся два пальца (указательный и средний) левой руки, которыми слегка выпячивается задняя стенка шейки матки. Со стороны заднего свода влагалища слева от средней линии большой иглой, заряженной толстым кетгутом, прокалывается задняя стенка шейки матки с выколом в цервикальный канал. Затем, на расстоянии 3—4 см от места выкола, игла проводится в обратном направлении — из цервикального канала в задний влагалищный свод справа от средней линии. Кетгут завязывается и срезается (рис. 42). В результате на задней губе шейки матки образуется продольная складка. Наложенная лигатура оказывает механическое раздражение той зоны шейки матки, где имеется большое количество нервных окончаний. В результате этого раздражения рефлекторно вызывается сокращение матки.

42. Шов по Лосицкой.

Метод Арендта состоит в том, что после осмотра шейки матки на переднюю и заднюю губы ее накладывают несколько пар пулевых щипцов, за которые шейка подтягивается максимально книзу, а затем отпускается. Такое потягивание, производимое в течение 3—5 мин, рефлекторно вызывает сокращение матки.

Применение тампона с эфиром, получившее широкое распространение, также дает неплохой лечебный эффект при гипотоническом кровотечении. Наркозный эфир, легко испаряясь, оказывает холодовое раздражение на матку, в ответ на которое она сокращается. Рыхлый, хорошо смоченный эфиром тампон вводится после осмотра шейки матки в задний свод влагалища. При этом шейку матки за наложенные на нее пулевые щипцы целесообразно подтянуть вниз. Вводить тампон с эфиром в полость гипотоничной матки очень опасно из-за возможности возникновения эмболии парами эфира.

Метод Гентера. Стоя сбоку от родильницы, одной рукой надо сместить матку вверх, захватив нижний сегмент ее так, чтобы четыре пальца лежали с одной стороны матки, а большой палец — с другой, сжать нижний сегмент матки и прижать его к позвоночнику. При этом уменьшается кровоснабжение матки. Наступившая ишемия (уменьшение кровенаполнения) вызывает сокращение матки (рис. 43).

43. Метод Гентера.

Метод Бакшеева основан на сочетании рефлекторного механизма воздействия на матку с механическим. При гипотоническом кровотечении на боковые отделы нижнего сегмента матки накладываются с каждой стороны по 3—4 абортцанга или окончатых зажима. Одна бранша зажима вводится внутрь матки и располагается на внутренней поверхности боковой стенки матки, а другая накладывается со стороны бокового свода влагалища. После наложения абортцангов их несколько подтягивают книзу.

Наложение зажимов по Генкелю—Тиканадзе через боковые своды влагалища на параметральную клетчатку с целью сдавления маточных сосудов не имеет широкого распространения. Однако при правильном применении этот метод достаточно эффективен. Техника его осуществления следующая: шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал, на переднюю и заднюю губы ее накладываются пулевые щипцы, за которые шейка подтягивается вниз и в одну из сторон. Подъемником обнажается противоположный боковой свод влагалища. Если шейку низвели кзади и вправо, то обнажить надо левый свод и наоборот. Через боковой свод на область параметрия перпендикулярно к боковой поверхности матки накладываются кишечные зажимы, захватывая всю толщу параметральной клетчатки с проходящими в ней маточными сосудами. Для уменьшения возможности травмирования стенки влагалища на концы браншей зажима надеваются резиновые трубки в виде манжеток. После наложения зажима с одной стороны то же проделывается с другой стороны. Уменьшение кровоснабжения матки, как правило, вызывает ее сокращение. Зажимы могут оставаться на сроки до 12 и даже 20 ч.

www.medical-enc.ru

7) Тактика ведения

В случаях гистологической верификации диагноза дисплазии шейки матки в случаях CIN I с учетом понимания отсутствия прогностических факторов развития легкой дисплазии в CIN II и в СINIII, алгоритма ведения пациенток с CIN I нет. Выбор оптимальной тактики зависит от предпочтений врача, информированности и мотивации пациентки. Методы аблации или эксцизии шейки матки возможны при ЗТI и ЗТ II кольпоскопического исследования. В случаях ЗТ III при наличии поражения в эндоцервикальном биоптате и у пациенток с рецидивом CIN I рекомендуется диагностическая эксцизия. Если врач делает выбор наблюдения, то с диагнозом CIN I цитологический контроль рекомендуется в интервале 6-12 месяцев или контроль ВПЧ-теста через 12 мес. После 2-х последовательных отрицательных цитологических результатов или негативного ВПЧ теста пациентке рекомендуется рутинный скрининг. В случае повторного результата цитологического исследования более выраженных, чем атипичные клетки плоского эпителия неясного значения или положительного теста ВПЧ необходимо направить пациентку для выполнения кольпоскопического исследования. В случаях морфологически-верифицированных CIN II и СINIII приемлемы как методы аблации, так и методы эксцизии в случаях удовлетворительных результатах кольпоскопиии (ЗТ I-II). При неудовлетворительных результатах кольпоскопического исследования (ЗТ III) или при рецидивах показана диагностическая эксцизия с выскабливанием цервикального канала. Эксцизия дает возможность произвести гистологическое исследование всей зоны трансформации и части цервикального канала. Выполнение методики эксцизии требует анестезиологического пособия и проводится в ранние сроки после менструации. При обнаружении ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены деструктивные методы лечения. Не рекомендуют использование метода криодеструкции или лазерной вапоризации для лечения ЦИН II и особенно ЦИН III, ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза и невозможности послеоперационного гистологического исследования. Пациенткам старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ), показана консультация онкогинеколога с последующим выполнением конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. Конизация шейки матки включает удаление конического участка ткани шейки матки. Основание конуса образуют ткани экзоцервикса (влагалищной части шейки матки), а вершину – ткани цервикального канала. Зона трансформации (граница между экзо- и эндоцервиксом) включена в конический образец тканей. При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным (I,A). Петлевая электроконизация шейки матки или LEEP (Loop ElectrosurgicalExcisionProcedure) или LLEETZ (Large Loop Electrosurgical Excision of Transformation Zone - большой петли электрохирургической петлевой эксцизии зоны трансформации). Процедура LEEP - это хирургическое вмешательство, состоящее в иссечении тонкого слоя аномальной ткани при помощи электрического тока, поступающего через тонкие петли- электроды. Полученный образец ткани направляется в лабораторию для исследования. Согласно Европейским стандартам ведения ЦИН[European Quality Standards for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)] отмечено, что с учетом отсутствия доказательства приоритетных консервативных методов лечения CIN, петлевая эксцизия является предпочтительным видом лечения ввиду возможности самой объективной гистологической оценки поражения. Гистологический отчет после эксцизии должен содержать: размер образцасостояние резецированных краев в отношении наличия или отсутствия интраэпителиального или инвазивного пораженияглубина удаления не менее 6 мм. Гистологическая оценка глубины поражения ткани при CIN III показала, что средняя глубина составила от 1 до 2 мм, максимум — до 5,22 мм, а среднее и стандартное отклонение составили 3,80 мм + 3 (99,7%). Наличие CIN в краях эпителия удаленного образца свидетельствует о высоком риске рецидива, но не является поводом для рутинной повторной эксцизии, если зона трансформации полностью визуализируется; нет признаков железистой патологии; нет признаков инвазии; возраст женщины менее 50 лет. Женщины старше 50 лет с неполной эксцизией CIN и позитивными эндоцервикальными краями — группа риска по остаточному (резидуальному) заболеванию шейки матки. Адекватное наблюдение за эндоцервикальной цитологией — минимальное требование в данной ситуации. Альтернативым методом лечения является повторная эксцизия.

8)Уточняющая диагностика

Клинически различают рак влагалищной части и рак канала шейки матки. Как правило, рак влагалищной части шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия, выстилающего ее, а рак канала - из цилиндрического эпителия. Однако бывает и наоборот (в редких случаях), когда рак развивается из эктопированного (зародышевого) цилиндрического эпителия в области влагалищной части шейки матки и из эктопированного плоского эпителия в области канала. Существуют три формы рака шейки матки: экзофитная (чаще), эндофитная и смешанная (как исключение). Экзофитная форма рака, как правило, видна на ранних стадиях развития. Диагностика эндофитной формы рака, развивающегося в канале шейки матки, на ранних стадиях развития порой затруднена. Поэтому рак канала шейки матки нередко диагностируется в поздних (иногда запущенных) стадиях развития. Внешний вид опухоли разнообразный. В одних случаях на шейке видна типичная раковая опухоль, в других - в результате распада (изъязвления) опухоли видны язвы. Промежуточной формой является раковая инфильтрация шейки матки без изъязвлений и разрастаний на слизистой оболочке влагалищной части, которая в этих случаях имеет почти нормальный вид, а злокачественность новообразования определяется только характерной для рака плотностью и кровоточивостью шейки матки. Экзофитный ракимеет вид «цветной капусты» или различных бугристых разрастаний. Опухоль иногда заполняет весь просвет влагалища, имеет тенденцию к периферическому росту, может распространяться на своды влагалища. Бугристая форма рака шейки клинически протекает более злокачественно, чем рак в виде «цветной капусты».Эндофитная форма рака, как правило, начинает рост со стороны шейки матки, опухоль распространяется на параметрий в сторону прямокишечно-маточного углубления и мочевого пузыря. Инфильтраты, распадаясь и изъязвляясь, могут перфорировать в брюшную полость, прямокишечно-маточное углубление и мочевой пузырь.При язвенной формерака шейка матки частично или полностью разрушена, имеет вид воронкообразного углубления, идущего в глубь канала и широким основанием обращенного в просвет влагалища. Нередко вместе с шейкой матки разрушается один из сводов влагалища. Края язвы в таких случаях плотны, подрыты, язва имеет мелкобугристую поверхность, часто покрыта серым налетом.

Бимануальное влагалищное исследование

При влагалищном исследовании определяют поверхность, консистенцию и подвижность шейки матки (в поздних стадиях определяется характерная плотность и потеря эластичности ткани шейки матки), форму опухоли, ее размеры и характер (экзофитная, эндофитная и смешанная формы).

  • При экзофитной форме рака (частота 30-35%) определяются плотные крупно- или мелкобугристые образования, занимающие часть или всю шейку матки.

  • При эндофитной форме (частота 50-55%) шейка матки представляется разбухшей, плотной, неэластичной, поверхность ее гладкая (если слизистая оболочка не изъязвлена). Подвижность шейки матки ограничена из-за инфильтрации сводов влагалища.

  • При смешанной форме, когда наряду с экзофитным ростом опухоли наблюдается инфильтрация ее в глубину шейки матки (частота 15%), последняя бывает совершенно разрушена с образованием на ее месте кратерообразной язвы, окруженной плотными хрупкими краями, раковый инфильтрат переходит на своды влагалища. Такая форма опухоли характерна для запущенного рака.

В результате потери шейкой матки эластичности при бимануальном исследовании обычно появляется кровь (хрупкость сосудов) - признак Сиредея.  Признак Сиредея имеет большое диагностическое значение. Влагалищное исследование заканчивается ощупыванием стенок влагалища, определением подвижности матки, состояния придатков, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (мочевого пузыря и прямой кишки). Осмотр с помощью влагалищных зеркал следует проводить до бимануального исследования (обычно после бимануального исследования в результате кровотечения смазывается картина в области шейки матки и последующий осмотр с помощью зеркал затруднен). С этой целью лучше всего пользоваться ложкообразным зеркалом и влагалищным подъемником. При этом вид раковой опухоли разнообразен. Экзофитная форма рака имеет вид крупно- или мелкобугристых разрастаний (вид «цветной капусты»). При распаде опухоли имеются изъязвления с кратерами. При прикосновении зондом, пинцетом, иногда ватным шариком появляется кровотечение. При эндофитной форме рака шейка матки раздута (бочковидной формы), плотна, слизистая оболочка темно-багрового цвета. Нередко на поверхности слизистой оболочки отчетливо видна сеть мелких кровеносных сосудов, кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли шейка матки частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с неровными изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом. Отделяемое язвы - мутная серозная (иногда с примесью крови) жидкость. Малейшее травмирование язвы вызывает кровотечение. При развитии опухоли в канале шейки матки внешний вид шейки может быть нормальным. Однако введение зонда или цервикоскопа в канал вызывает кровотечение из пораженного участка. Большие трудности встречаются при диагностике начальных форм рака. Следует помнить, что чем чаще врач будет думать о возможности рака, тем меньше он пропустит начальных случаев (А. И. Серебров). Во всех сомнительных случаях необходима биопсия. Влагалищное исследование и осмотр шейки матки должны проводиться с осторожностью, ибо всякое травмирование ее способствует распространению ракового процесса.

Кольпоскопия

При помощи обычного кольпоскопа можно рассматривать пораженный участок шейки матки при увеличении до 40 раз. Поверхность шейки матки осматривается при освещении через оптическую систему линз. В нашей стране наиболее распространены бинокулярные кольпоскопы Гинзельмана. Диафаноскопия имеет более широкие диагностические возможности, так как позволяет использовать метод флуоресцентного анализа, заключающийся в наблюдении вторичного свечения тканей при ультрафиолетовом облучении. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить начальные стадии злокачественного процесса, которые при осмотре невооруженным глазом не обнаруживаются. Кольпоскопическое выявление сосудистой атипии имеет первостепенное значение в диагностике ранних форм рака шейки матки. При этом в области патологического очага на фоне белесой, иногда аморфной ткани выявляются хаотически расположенные, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, неанастомозирующие сосуды причудливой формы. Они сильно извиты (штопорообразная или шпилькообразная форма), не суживаются под воздействием 3% раствора уксусной кислоты и других сосудосуживающих средств, легко травмируются и кровоточат. При кольпоскопии видно, что очаги распространенного рака возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, имеют подрытые или валикообразные края, неровную бугристую поверхность.

Кольпомикроскопия

При помощи кольпомикроскопа можно увеличить исследуемый участок в 250-300 раз. При этом проводится прижизненная окраска клеток эпителия шейки матки гематоксилин-эозином. Введенный во влагалище и приложенный к тканям шейки матки тубус (оптическая система - линза) позволяет рассматривать покровный эпителий влагалищной части шейки матки вплоть до базальной мембраны. При раковом перерождении эпителия видны атипические клетки с множеством атипически делящихся ядер, а также их полиморфизм. Клетки многоядерны, ядра различной формы и величины. Видны митозы и анизоцитоз раковых клеток. Особенно данный метод ценен при диагностике внутриэпителиального рака. Что касается инвазивного рака, то окончательный диагноз устанавливается на основании результатов биопсии материала, полученного из шейки матки. Кольпомикроскопические исследования не позволяют дать ответ на вопрос, проросла ли базальная мембрана раковыми клетками, а значит, и дать ответ на вопрос - инвазивный рак или внутриэпителиальный.

Цитологический метод

Цитологический метод диагностики основан на исследовании эпителиальных клеток, постоянно отторгающихся с поверхности опухоли. Папаниколау предложил специальные краски для окрашивания мазков, которые дают дифференцированную окраску клеточных элементов. Приготовление мазков осуществляют следующими способами:

  1. Стеклянной трубочкой с резиновым баллоном насасывают скопившиеся в заднем своде влагалища выделения, наносят их тонким слоем на предметное стекло, сушат, окрашивают и исследуют под микроскопом.

  2. Делают поверхностный соскоб из измененных участков шейки матки, ткань наносят на предметное стекло.

  3. Обильные выделения собирают и центрифугируют, а из полученного осадка делают мазки.

  4. Ю. Т. Коваль разработал метод обработки выделений из влагалища слабым расгвором уксусной кислоты (устранение примеси крови).

  5. Материал можно получить при помощи отпечатков с поверхности шейки матки. С этой целью небольшое (1,5 х 1,5 см), хорошо высушенное предметное стекло захватывают корнцангом и прикладывают к шейке матки с тем, чтобы получить тонкий прозрачный отпечаток. После просушки препарат погружают на 3-5 мин в смесь Никифорова и окрашивают краской Гимза.

Раковые клетки резко отличаются от нормальных эпителиальных клеток. Ядра раковых клеток непропорционально велики по отношению к клетке, имеют атипичную форму и характерную структуру с интенсивно окрашенными зернами или небольшими скоплениями хроматина. Отмечаются различные атипичные митозы клеток. Ядра часто гиперхроматичны и дегенеративны, имеют атипичную и неравномерную фрагментацию. Нередко встречаются клетки с двумя или несколькими ядрами. Цитоплазма недифференцированных раковых клеток слегка базофильна, а дифференцированных (плоскоклеточный рак шейки матки) - ацидофильна. Часто встречается ненормальная вакуолизация клеток, особенно при аденокарциноме. Иногда вакуоли содержат слизь или инфильтрированы лейкоцитами, моноцитами и другими клетками. Форма клеток зависит от вида рака: недифференцированные клетки имеют примитивную круглую или овальную форму эмбриональной клетки. Форма дифференцированных клеток во многом зависит от места их возникновения. Нередко они приобретают атипичные или совершенно уродливые формы (плоскоклеточный рак). Для раковых клеток характерны также анизоцитоз и анизонуклеоз. В последнее время цитологическое исследование мазков проводят методом фазоконтрастной и люминесцентной микроскопии.

Биопсия

Биопсия (взятие живой ткани и гистологическое исследование ее) является решающим методом диагностики рака шейки матки. С этой целью с подозрительного участка шейки матки после кольпоскопии берут кусочек ткани при помощи скальпеля или конхотома, чтобы в биопсированный кусочек попала и здоровая ткань шейки матки. Биопсию проводят у всех больных с подозрением на рак шейки матки или у которых макроскопически уже установлен рак. Не следует делать биопсию во время менструации или за несколько дней до нее, а также брать ткань из некротизировавшихся участков опухоли. Больным, у которых клинически имеется подозрение на рак шейки матки, а в гистологическом препарате раковых тканей или клеток не выявлено, несмотря на отрицательный гистологический ответ, проводят лечение, как при раке. Таким образом, окончательный выбор тактики лечения остается за клиницистом. Только биопсия, дающая положительный ответ, имеет абсолютное значение; отрицательный ответ свидетельствует о том, что был исследован кусочек здоровой ткани (в биопсированный кусочек измененная ткань не попала). Отрицательный ответ, полученный от патогистолога, еще не дает права клиницисту сказать, что данная шейка матки не поражена раком. Помимо обычной биопсии, некоторые врачи применяют биопсию при помощи губки, которую изготовляют из желатина или целлюлозы. С помощью губки можно захватить и удержать в ней мельчайшие кусочки тканей и группы клеток. Губку берут пинцетом или корнцангом и легко, осторожно потирают о поверхность подозрительной ткани. В порах губки застревают слущивающиеся клетки. После этого губку фиксируют в 10% растворе формалина, затем заливают парафином и нарезают на микротоме для микроскопического исследования.

Радиофосфорная диагностика

Радиофосфорная диагностика (введение радиоактивного фосфора с последующей регистрацией радиоактивных импульсов в области шейки матки при помощи щупа «Радиометра») основана на избирательном усиленном поглощении раковыми клетками радиоактивного фосфора (Р32). Данный метод не получил широкого распространения в практике из-за его неспецифичности.

Проба Шиллера

Шейку матки смазывают раствором Люголя. При этом нормальный эпителий слизистой оболочки шейки матки окрашивается в темно-бурый цвет (в клетках много гликогена), воспаленно измененный эпителий - в желтый (в клетках недостаточно гликогена), при раке шейки матки слизистая оболочка бледного цвета, т. е. не окрашивается (в раковых клетках очень мало гликогена). Таким образом, при раке, лейкоплакии и гиперкератозе эпителий не воспринимает окраски и проявляется бледными пятнами на темно-коричневом (буром) фоне. Граница пятен резко ограничена.

Проба Хробака

Проба Хробака заключается в следующем. Пуговчатым зондом надавливают на подозрительный участок шейки матки. Если зонд легко проникает в глубину ткани, вызывая при этом кровотечение, значит, имеется раковое поражение шейки матки.

Прямокишечно-брюшностеночное исследование

Прямокишечно-брюшностеночное исследование в диагностике рака шейки матки обязательно, особенно при определении стадии заболевания. Только при ректальном исследовании можно определить состояние крестцово-маточных связок, инфильтрация которых происходит раньше инфильтрации параметрия, и степень вовлечения прямой кишки в опухолевый процесс (фиксация кишки к опухоли, инфильтрация стенок, подвижность слизистой оболочки). Цистоскопия имеет большое значение в диагностике рака шейки матки, особенно при определении степени распространения ракового процесса по направлению к мочевому пузырю, при выборе метода и контроля лучевой терапии. Изменения в мочевом пузыре (выпячивание стенки пузыря над опухолью шейки матки, расширение сосудов, отек в области сфинктера, складчатость слизистой оболочки), которые наблюдаются в относительно ранних стадиях заболевания, обусловлены механическими причинами и застойными явлениями. Наличие диффузного или буллезного отека, изменения со стороны устьев мочеточника свидетельствуют о вовлечении в опухолевый процесс околопузырной клетчатки.

studfiles.net


Смотрите также