Рецидив рака шейки матки с формированием комбинированного мочепузырно-влагалищно-прямокишечно-тонкокишечного свища. Свищ на шейке матки


Свищи влагалища - причины, симптомы, диагностика и лечение

Свищи влагалища – патологические соустья (фистулы), соединяющие влагалище с кишечником или мочевыводящими органами (мочевым пузырем, мочеточником, уретрой). Через свищевые ходы содержимое кишечника и мочевых путей (кал, газы, моча) попадают в просвет влагалища. Диагностируют свищ влагалища по результатам гинекологического осмотра, эндоскопических и рентгенологических исследований органов малого таза. Лечение свищей хирургическое, направленное на ликвидацию патологического сообщения влагалища с другими органами.

Свищи влагалища – тяжелое ос­ложнение, нередко встречающееся в акушерстве и гинекологии. Стенка влагалища находится в непосредственном контакте со стенками прямой кишки и мочевыводящих органов, поэтому при возникновении патологического сообщения между ними формируется свищевой дефект.

Среди свищей влагалища выделяют пузырновагинальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, ректовагинальные, толстокишечно-влагалищные, тонкокишечно-влагалищные. По расположению свищи влагалища подразделяют на низкие (в нижней трети влагалища), средние (в средней трети) и высокие (в верхней трети влагалища). Большинство свищей влагалища имеет приобретенный характер, при этом особенности развития и кли­нические признаки заболевания зависят от причин формирования дефекта.

Причины образования свищей влагалища

Самые распространенные - травматические свищи влагалища возникают в результате повреждения стенки кишечника, мочевых путей и влагалища при проведении инвазивных манипуляций и операций в урологии, проктологии, акушерстве и гинекологии. Урогенитальные фистулы обычно являются осложнением реконструктивных операций при дивертикулах уретры, стрессовом недержании мочи, выпадении передней стенки и кистах влагалища, радикальной гистерэктомии, надвлагалищной ампутации матки и др.

Ректовагинальные свищи чаще образуются в результате акушерской травмы или трофических расстройств в патологических родах. Травма или разрыв родовых путей при несоответствии их размерам плода, тазовом предлежании плода, оперативном родоразрешении может сопровождаться повреждением стенок влагалища, прямой кишки и ее связочно-мышечного аппарата. В основе развития свищей влагалища может лежать длительная ишемия и некроз мягких тканей за счет сдавления их между головкой плода и костями таза при затяжных родах и длительном безводном промежутке.

Свищи воспалительной природы обычно формируются в результате вскрытия в просвет влагалища абсцессов или перфорации острого парапроктита или дивертикулита. Реже причинами свищей влагалища могут быть ожоги (химические, электрические), бытовая травма ректовагинальной перегородки, эктопия мочеточника, болезнь Крона, облучение тазовых органов при проведении лучевой терапии, опухолевые заболевания органов малого таза.

Симптомы свищей влагалища

Течение свищей влагалища, как правило, имеет хронический, рецидивирующий характер. При мочеполовых свищах пациенток беспокоит непроизвольное частичное или полное недержание мочи за счет ее подтекания из влагалища, частые инфекции мочевых путей. Наблюдается мацерация эпидермиса в области промежности и бедер, отек и гиперемия слизистой влагалища.

Подте­кание мочи при сохраненном мочеиспускании обычно говорит о точечных или высокорасположенных свищах. При нахождении свищей влагалища в среднем или прокси­мальном отделе уретры моча не может удерживаться ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении пациентки. При прогрессировании патологии наблюдаются боли в области влагалища и мочевого пузыря. При кишечно-влагалищных свищах характерны жалобы на недержание газов (при точечных свищах) и кала (при свищах больших размеров), отхождение газов и кала через влагалище, жжение и зуд гениталий вследствие раздражения слизистой оболочки вокруг свища.

Постоянное инфицирование влагалища из прямой кишки проявляется частыми обострениями кольпита, вульвита, провоцирующих боли в промежности в покое и во время половых контактов. Ректовагинальные свищи часто сопровождаются грубой рубцовой деформацией задней стенки влагалища и промежности, несостоятельностью мышц тазового дна и дефектом сфинктера прямой кишки.

При свищах влагалища гнойно-воспалительного генеза могут наблюдаться ухудшение общего состояния, лихорадка, боли внизу живота и лобковой области, иррадиирущие в прямую кишку или поясницу, гнойные бели, жидкий стул с обилием слизи и гноя в кале, дизурия, пиурия, иногда меноурия. Симптоматика свищей влагалища вызывает физический дискомфорт и часто сопровождается психоэмоцио­нальными расстройствами.

Диагностика свищей влагалища

Диагностика любых свищей влагалища начинается с тщательного сбора данных анамнеза и гинекологического осмотра пациентки. В случае низко расположенных свищей влагалища при осмотре в зеркалах можно увидеть втянутый рубец (соустье), из которого выделяется моча или кишечное содержимое. Определение высоты и направления свищевого хода производится с помощью зондирования пуговчатым зондом. Для уточнения локализации уровагинальных свищей проводят уретроцистоскопию, хромоцистоскопию с индигокармином.

В диагностике свищей влагалища воспалительного генеза показано УЗИ малого таза и УЗИ почек, лабораторные исследования крови и мочи. При трудно диагностируемых высоких и точечных уровагинальных свищах дополнительно проводят экскреторную и ретроградную урографию, ренографию, цистографию, при необходимости - вагинографию. В случае ректогенитальных свищей выполняют ректовагинальное исследование, позволяющее определить размеры, консистенцию фистулы, объем рубцового поражения окружающих тканей, степень недостаточности анального сфинктера, наличие инфильтрата, возможности развития абсцесса.

Обязательным эндоскопическим исследованием, уточняющим расположение свищей влагалища и кишечника, является ректороманоскопия, при необходимости дифференциации диагноза – колоноскопия. При сложных фистулах производятся контрастные рентгенографические исследования: ирригоскопия, фистулография, помогающие увидеть ответвления и затеки свищевого хода.

Диагностика свищей влагалища может включать цитологическое или гистологическое исследования пораженных тканей, взятых при биопсии, КТ. Оценку ректоанального рефлекса проводят с помощью инструментальных методов - сфинктерометрии, электромиографии, аноректальной манометрии.

Лечение свищей влагалища

Тактика лечения свищей влагалища зависит от основных характеристик свища, состояния окружающих его тканей, мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Небольшие цистовагинальные фистулы могут зарубцеваться сами после консервативного лечения; точечные свищи уретры и мочевого пузыря можно закрыть электрокоагуляцией.

При большинстве мочеполовых фистул через 3 - 6 месяцев после повреждения, при стихании воспалительных процессов показано хирургическое иссечение рубцового поражения в области свища с последующим раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища, мочевого пузыря или уретры с применением лоскутной пластики. В случае уретеровагинального свища выполняют уретероцистонеостомию. Острые ректовагинальные травмы экстренно ликвидируют в течение первых 18 часов: после предварительной обработки краев раны иссекают нежизнеспособные ткани около свища и ушивают послойно леваторы, стенки прямой кишки и влагалища.

Хирургическое вмешательство при сформированных свищах влагалища и прямой кишки определяется конкретной ситуацией и проводится влагалищным, промежностным или ректальным доступами, при значительном рубцовом поражении – лапаротомным. После иссечения рубцовой ткани и свищевого отверстия выполняют переднюю леваторопластику, при необходимости ее сочетают с вагинопластикой, при дефекте жома производят сфинктеропластику с последующим ушиванием дефектов кишки и влагалища. При рубцовом или гнойном процессе в области свища сначала на 2-3 месяца накладывают колостому для отведения каловых масс от зоны будущей операции.

Прогноз и профилактика свищей влагалища

Серьезными постоперационными осложнениями свищей влагалища являются несостоятельность швов кишечника и рецидив фистулы, требующий проведения повторной радикальной операции. Прогноз на трудоспособность и качество жизни после устранения свищей влагалища относительно благоприятен. Женщинам после закрытия свищей влагалища рекомендуется родоразрешение следующей беременности методом кесарева сечения не ранее чем через 2-3 года после операции.

Профилактика свищей влагалища заключается в предупреждении акушерских травм, квалифицированном ведении акушерских и гинекологических операций, своевременном лечение воспалений гениталий.

www.krasotaimedicina.ru

Ректовагинальный свищ - причины, симптомы, диагностика и лечение

Ректовагинальный свищ — врожденное или приобретенное патологическое сообщение между полостями прямой кишки и влагалища. Проявляется отхождением газов, слизи и кала через влагалище, болями в области промежности, болезненностью при половом акте, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищный осмотр, ректовагинальное обследование, ректороманоскопию, фистулографию. Лечение может быть только оперативным с иссечением и/или замещением дефекта прямокишечно-вагинальной перегородки собственными тканями пациентки, коллагеновой заплатой или пробкой.

Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%. Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах. Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров. Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.

Причины ректовагинального свища

Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности. Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища. Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:

  • Травмы, полученные в родах. Перегородка между прямой кишкой и влагалищем может механически разрываться при рождении крупного плода, его вакуум-экстрации или извлечении за тазовый конец, наложении акушерских щипцов, проведении плодоразрушающих операций. Очень редко травмой сопровождается грубое выполнение акушерских пособий (поворота плода на ножку и др.).
  • Затяжное течение родов. При длительном безводном промежутке происходит отмирание мягких тканей вследствие их ишемии при прижатии головкой плода к тазовой кости. При значительных площадях повреждения послеродовый свищ формируется на 3-8 день. Риск особенно возрастает у рожениц с неправильным положением плода и узким тазом.
  • Инфицирование послеродовых разрывов. Даже при своевременном ушивании разрыва стенки влагалища, мышцы, поднимающей задний проход или анального сфинктера возможно воспаление раны. В таких случаях ее заживление замедляется, швы в ректовагинальной стенке становятся несостоятельными, возникает свищ.
  • Травма прямой кишки. Прямокишечно-влагалищная перегородка может повреждаться при оперативных вмешательствах по удалению доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. В редких случаях такие травмы наблюдаются при медицинских манипуляциях (грубом введении наконечника клизмы, термометра, подводном промывании кишечника и др.) или анальных половых актах.
  • Заболевания половых органов и кишечника. Повреждением ректовагинальной перегородки осложняется болезнь Крона, дивертикулез прямой кишки. Деструкция тканей возможна при распаде объемных новообразований у пациенток с раком толстого кишечника, шейки матки, тканей влагалища.
  • Абсцессы. Свищевой ход между влагалищем и прямой кишкой может сформироваться в месте прорыва скоплений гноя при парапроктите, туберкулезе половых органов, сифилисе.

Патогенез

Ключевым звеном формирования свищей в ректовагинальной перегородке является повышенное давление в прямой кишке (по сравнению с влагалищем). При возникновении любого сообщения между этими органами слизистая кишечника быстро выворачивается в полость вагины. Для ее циркулярного прирастания к краям дефекта требуется не более 7 дней. Поскольку в возникший канал постоянно поступает содержимое кишечника, грануляции участка повреждения не происходит. Полное формирование типичного губовидного свища длится до 4 месяцев (кроме случаев массивного размозжения тканей при затяжных родах или проникающих ранениях).

Классификация

В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:

  • Высокие — локализующиеся на расстоянии 60 мм и более от края ануса.
  • Средние — расположенные в 30-60 мм от края заднепроходного отверстия.
  • Низкие — локализующиеся не выше чем в 30 мм над задним проходом.

Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища

Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах). У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта. При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.

Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.

Осложнения

Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем. У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных. Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.

Диагностика

При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:

  • Осмотр на кресле. При визуализации в зеркалах на задней стенке влагалища обнаруживается характерное отверстие, через которое может поступать слизь или кал. Мануальное обследование подтверждает наличие свища, выявляет рубцевание окружающих тканей. При необходимости можно воспользоваться пуговчатым зондом.
  • Двуручное ректовагинальное исследование. Расширяет возможности обычного гинекологического осмотра, позволяет обнаружить соустье на передней стенке прямой кишки, а также его связь с влагалищем.
  • Ректороманоскопия. При детальном осмотре слизистой прямой кишки на ней легко определяется свищевое отверстие. В сомнительных случаях с помощью эндоскопического аппарата можно произвести забор тканей для исследования.
  • Фистулография. Один из наиболее информативных методов диагностики. Введение в свищ рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии снимков обеспечивает точное определение количества, направления и протяженности свищевых ходов, выявляет затеки и полости.

В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография. Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия. Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.

Лечение ректовагинального свища

Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа. В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).

В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают. На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики. Для устранения дефекта тканей используют:

  • Ауто- или аллотрансплантат. После иссечения рубцово-измененной ткани и свищевого соустья свищ закрывают лоскутом собственной ткани пациентки или коллагеновой заплатой. Для аутотрансплантации берут ткани прямокишечной или влагалищной стенки либо сосудисто-жировой лоскут из основания малой половой губы.
  • Биологические коллагеновые пробки. Преимуществом метода является безопасность и малая инвазивность. Вмешательство выполняется без разрезов, при этом в свищевой канал вводится обтуратор, изготовленный из волокон коллагена. Пробка фиксируется швами со стороны прямой кишки, хорошо перекрывает дефект ректовагинальной стенки и за несколько недель полностью замещается собственными тканями.
  • Титановые клипсы. Новый способ лечения свищей прямокишечно-влагалищной перегородки. Предполагает сдавливание стенок канала специальной клипсой из никелида титана, обладающего памятью формы. Отличается безболезненностью и легким течением послеоперационного периода.

При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.

Прогноз и профилактика

Ткани, из которых сформирована ректовагинальная перегородка, являются очень тонкими и обычно изменены из-за рубцово-воспалительных процессов. Поэтому частота рецидивов заболевания достигает 18-32% при традиционных операциях и 10-15% — при использовании биологических коллагеновых пробок. Если в течение 3-4 месяцев не получен стойкий результат, проводится повторное радикальное вмешательство. При правильной тактике лечения положительные результаты достигаются в 96% случаев. Если после перенесенной операции женщина планирует беременность, родоразрешение возможно только через кесарево сечение.

Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.

www.krasotaimedicina.ru

Как Вылечить Свищ В Шейке Матки?

Здравствуйте, доктор. У меня следующая проблема, для меня очень серьезная важная и болезненная. В 2002 году у меня было кесарево сечение. Беременность была первая, никакой патологии не было, протекала хорошо.  Из справки роддома : слабая родовая деятельность, высокое стояние головки, поздние роды, крупный плод.  Небольшое отступление.  Я рожала самостоятельно 19 часов, 4 часа с потугами, вот когда я в первый раз потеряла сознание, вот тогда, тоже в первый раз за все время ко мне подошел врач. Сказал, что у меня узкий таз, мне не родить такого ребенка и вообще он не знает, что у меня там. После чего благополучно ушел, а я осталась лежать и орать дальше. Потом пришла мед сестра, и пинками  с матом повела меня в операционную, именно повела, причем подпинывая сзади, чтоб быстрее шевелилась.  Шов сделали вертикальный, что называется от пупа и до лобка, ниже просто не куда. По поводу необходимости операции меня никто не информировал, никто не спрашивал и ничего не объяснял, а у меня уже через 20 часов и сил не было спрашивать.   Через 2 месяца после операции у меня разошолся шов, открылись 2 свища. В больнице мне сказали, что это особеность моей кожи, ковыряли ковыряли, заверили меня, что там ничего нет  и отправили домой, сказали све само заживет. Но зажило еще примерно через месяц, и только после того, как вместе с гноем из дыр в моем животе вышли нитки. После родов моя половая жизнь превратилась в ее корявое подобие, кроме боли и дискомфорта я ничего не ощущаю, да и желания заниматься сексом у меня пропало совсем. Через год после операции я поставила ВМС. Через три года после операции и начались мои мучения, которые и длятся по сей день. Вот уже почти четыре года я на обезболивающих. Помогают мне только НПВС. Началось все с признаков цистита, боли при мочеиспускании. Хотя остальных симптомов не было, я не бегала в туалет, у меня не было температуры и анализы были хорошие.  Тем не менее взялись лечить цистит. Я пропила кучу анитибиотиков, всяких травок, других таблеток, я 10 месяцев делала три раза в недель заливки  в мочевой пузырь с димексидом и гидрокортизоном, ведь мне же был потавлен диагноз интерстициальный цистит. Поскольку я очень далека от медицины я в точности выполняла то, что говорили доктора. Через 3 года урологи расписались в собственном бессилии, мне сказали, что мое заболевание не лечится и с легким середцем отправили меня к гинекологам, вдруг они что-то у меня найдут по своей части. Гинекологи конечно отыскали у меня массу своих заблеваний.  Первое предложение было "давайте удалим матку, столько проблкем сразу решится,и болеть то не будет и месячных не буде, и половая жизнь наладится", вот только мне интересно это каким же образом. Причем было это сказано мне зевающим от скуки заведующим гинеоклогии областной больницы, после того, как он смотрел меня на кресле, не взглянув ни в одну из моих бумажек, обследований, которых у меня за 4 года уже чемодан.  В истерике я пошла в другую больницу, поскольку перспектива  выпотрошить все,  меня не устроила.   в феврале мне сделали операцию, выяснили, что ничего страшного по линии гинекологии у меня  оказывается нет. Но вот обнаружили, не могу сказать где именно, потому что не поняла, как ни старалась,  какое-то образование, которое во время операции трогать побоялись, поскольку был велик риск повредить мочеточник. Отправили на МРТ, вот теперь самое главное. На МРТ у меня обнаружили дефект передней стенки шейки матки на 19 мм выше передней губы шейки матки, свищевой ход от которого распространяется кпереди, заканчивается кистой и мягкотканным содержимым, не исключены признаки геморрагии. Откуда этот свищ на шейке?, я понимаю, что во время кесарева сечения разрезают матку а не шейку,  почему он образоовался, чья в этом вина и самое главное что мне теперь делать. Доктор который меня оперировал не знает что делать, говорит что это очень серьезная проблема и тяжелый случай. Мне как быть, возможно ли все это исправить и есть ли у меня хоть какой то шанс родить, хоть когда-нибудь. Мне очень важно Ваше мнение и Ваш совет.

У нас Вы можете задать любой вопрос высококвалифицированному врачу - гинекологу и получить оперативную онлайн консультацию! Посмотрите уже существующие вопросы в сообществе Другие заболевания женских половых органов или задайте новый вопрос на странице Вопросы гинекологу!

www.medkrug.ru

Лечение мочеполовых свищей - причины и диагностика

Мочеполовые свищи (фистулы) – это патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи делятся на несколько типов. Лечение варьируется для каждого:

 

Причины и проявления заболевания

Этиопатогенез, причины и симптомы свищей варьируются в зависимости от их расположения.

Принято разделять причину на 3 основных группы:

  • травматические, вследствие акушерско-гинекологических манипуляций, травм, родов;
  • воспалительные, при перфорации абсцесса малого таза;
  • онкологические, при распаде опухолей или лучевой терапии.

Наиболее распространенным типом мочеполовых свищей является пузырно-влагалищный свищ, на долю которого приходится от 50 до 80% всех свищей, при котором влагалище женщины соединяется с мочевым пузырем. Это вызывает утечку мочи из влагалища и приводит к частым воспалениям слизистой влагалища и мочевого пузыря.

Образование свища может развиться между влагалищем и толстой кишкой (кишечно-влагалищный свищ) или прямой кишкой (ректовагинальной свищей), проявляясь выделением фекалий из влагалища. К счастью, оба этих типа встречаются крайне редко в развитых странах мира, однако, их можно встретить среди пациентов, проживающих в развивающихся странах, часто в результате длительной и тяжелой болезни или после родов, особенно у очень молодых девушек. В связи с этим, их иногда называют акушерскими свищами. Например, в некоторых странах Африки, по приблизительным оценкам, приходится 3-4 случая на 1000 родивших у женщин могут развиваться подобные свищи. По другим данным, более 2 миллионов женщин по всему миру живут с не устраненными акушерскими свищами. В том случае, когда подобные состояния остаются не пролеченными, эти урогенитальные свищи приводят к постоянной утечке кала. В этом случае больные могут стать социально неактивными, в результате чего столкнутся с трудностями психологического характера. Ректальные свищи обычно вызваны абсцессом. Симптоматически проявляется постоянной пульсирующей болью и припухлостью в области прямой кишки. Иногда наблюдаются следы гноя из отверстия свища на коже, повышается температура тела в результате инфекции, вызывающей абсцесс.

Причиной появления влагалищных свищей обычно являются инфекции и травмы мягких тканей во время родов. Они легко обнаруживаются неприятным запахом, утечкой мочи или кала из влагалища. На практике мочеполовой свищ нередко образуется в результате акушерской травмы, иногда это является результатом хирургических осложнений (например, гистерэктомии при раке шейки матки), тазового абсцесса или других тазовых воспалительных заболеваний. Мочеточниково-влагалищные свищи практически всегда считаются травматическими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции (часто гистерэктомия с удалением придатков). Одной из возможных причин увеличения частоты подобных осложнений связано с возросшей оперативной активностью, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, более поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и к сожалению, не всегда адекватной помощью при этом. Акушерские свищи часто являются причиной неправильного ведения или особенностями течения родов, последствиями кесарева сечения.

Уретровлагалищные наблюдают реже пузырно-влагалищных и составляют 10-15% от общего числа мочеполовых свищей. Как правило, они возникают в результате оперативных вмешательств по поводу дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пролапсов (цистоцеле) и слинговых операциях при стрессовом недержании мочи. Реже их причинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево сечение и лучевая терапия.

Наиболее тяжёлой формой мочеполовых свищей являются развившиеся вследствие онкологических заболеваний, например, при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет около 5 месяцев. Во многом именно профилактика мочеполовых свищей и использование передовых методов в акушерстве позволяют редуцировать эту проблему.

Диагностика

Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей. Она основана на жалобах больного, данных анамнеза, осмотра больного, УЗ-исследования, эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ). Не вызывает сомнений, что установление правильная диагностика- залог будущего успешного лечения.

Методы лечения

Консервативная (нехирургическим методом) терапия редко бывают эффективной; большинство мочеполовых свищей требуют хирургического вмешательства, чтобы закрыть отверстие. Оперативное вмешательство обычно осуществляется трансвагинальным, лапароскопическим или прямым доступом, иногда прибегают к помощи роботизированной хирургии.

В качестве консервативного метода иногда проводят дренирование мочевого пузыря в течение длительного времени (от десяти дней до 6 недель), что приводит к закрытию свища, применяется чаще при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных свищах. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию мочевых органов и восстановить мочеиспускание естественным путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокачественной опухоли. Основоположниками оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей являются Симс и Тренделенбург, которые были описаны ими более 100 лет назад. В основе лечения лежит иссечение рубцовых краёв свища, широкая мобилизация тканей влагалища и мочевого пузыря. Затем выполняется раздельное ушивание с обязательным смещением линии швов относительно друг друга и длительным дренированием мочевого пузыря для предотвращения несостоятельности швов.

Длительная предоперационная подготовка (местное противовоспалительное лечение, при необходимости - антибактериальная терапия) – залог успешного оперативного вмешательства. Она включает помимо всего вышеперечисленного, удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений и лигатур, промывание влагалища антисептическими растворами и введение тампонов с растворами антисептических и противовоспалительных средств, использование ферментов для ускорения очищения тканей, инстилляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных процессов в мочевой пузырь, обработку кожи промежности и бёдер дезинфектантами с последующим смазыванием индифферентными кремами для устранения дерматитов. При необходимости используют гормональные кремы. Когда фистула располагается непосредственно вблизи устья мочеточника, перед оперативным вмешательством выполняют его катетеризацию. Проведение санации всегда необходимо, но, к сожалению, она редко бывает полной, из-за свища, который поддерживает инфицирование мочи. Необходимость тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса опасны развитием послеоперационных осложнений и рецидивов.

Фистулопластику выполняют различными оперативными доступами. При операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ считается наиболее физиологичным, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, трансабдоминальный, лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и противопоказания. Например, пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом абсолютно показана при:

  • свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная катетеризация которых невозможна;
  • вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или в их смещении в просвет фистулы;
  • комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищах;
  • сочетании пузырно-влагалищной фистулы с обструкцией тазовых отделов мочеточников;
  • лучевых стенозах влагалища.

Помимо тщательной предоперационной подготовки, успех любой операции, особенно пластической, зависит и от правильного ведения послеоперационного периода. Всем больным после пластических операций по поводу такого заболевания, как мочеполовой свищ, рекомендуется воздерживаться от половой жизни в течение 2-3 мес.

При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его непосредственной близости к мочевому пузырю. Учитывая то обстоятельство, что в большинстве случаев в результате гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузыря, наиболее целесообразно выполнение уретероцистонеостомии. Исходя из опыта, эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей достигает 93%.

Оперативная коррекция уретро-влагалищных свищей - труднейшая задача. Это обусловлено небольшими размерами органа, в связи с чем после иссечения рубцово-изменённых тканей образуется большой дефект, при зашивании которого возникает натяжение тканей и возможно развитие стриктуры мочеиспускательного канала. Её дефект закрывают, как правило, собственными тканями, лоскутом из мочевого пузыря. Помимо этого, возможно использование лоскута Мартиуса, слизистой оболочки влагалища или лоскута слизистой щеки. Иногда фистула расположена в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, задача врача состоит не только в закрытии дефекта, но и в восстановлении функции сфинктера.

Возможные варианты послеоперационных осложнений:

  • Повторное формирование свища;
  • Повреждение мочеточника или кишечника;
  • Вагинальное сокращение

Клиника «Андрос» предоставляет пациентам возможность получить высококвалифицированную помощь, пройти необходимую диагностику для уточнения диагноза и при необходимости получить хирургическое лечение от известных специалистов России. Таким образом, можно сказать, что с учетом тяжести и социальной значимости заболевания, это второе рождение для пациента.

Высококвалифицированные специалисты клиники «Андрос» широко применяют в лечении новейшие малоинвазивные методики оперативных вмешательств, что снижает кровопотерю до минимума, сокращает сроки выздоровления, тем самым улучшения качество проводимого лечения.

Консультация урогинеколога, индивидуальный подход к комплексной подробной диагностике, детальной обработке данных лабораторного, инструментального и уродинамического обследования и лечения каждого пациента обеспечивается в соответствии со стандартами ведущих европейских и американских клиник.

www.andros.ru

Рецидив рака шейки матки с формированием комбинированного мочепузырно-влагалищно-прямокишечно-тонкокишечного свища

 Пациентка, 31 года

Диагноз: рак шейки матки рT2N0M0G3C4. Комбинированное лечение с 2011г. Операция Вертгейма 09.2011 + ТГТ СОД = 34,6 Гр. Прогрессирование (местный рецидив в культе влагалища) в 05.2012г. ТГТ СОД = 67,74 Гр.

Осложнение: Пузырно-влагалищно-прямокишечно-тонкокишечный свищ. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Уретерогидронефроз II стадии справа. Анемия средней степени тяжести. Колостомия 09.2012.

  • МРТ малого таза.: из полости влагалища прослеживается свищевой ход в просвет прямой кишки в виде линейного неравномерного по толщине гиперинтенсивного МР-сигнала по Т2 ВИ, прямая кишка в ректосигмоидном отделе расширена, стенки неравномерно утолщены, слизистая сглажена. В проекции ложа матки определяется участок неоднородного изоинтенсивного МР-сигнала  по Т2 ВИ, изоинтенсивного МР-сигнала по Т1 ВИ, солидной структуры, распространяющейся на прилежащие отделы прямой кишки, на область свода влагалища (преимущественно на переднюю и левую стенки), на заднюю стенку мочевого пузыря, размерами 5,4х3,2х2,7 см, после введения контрастного вещества определяется неравномерное усиление МР-сигнала от описанного участка структурных изменений. В мочевом пузыре отмечается утолщение задней стенки за счет вышеописанных изменений. Убедительных данных за увеличение лимфатических узлов не получено.
  • ФКС : в 12 см от анального жома отверстие свищевого хода оклоо 2см в диаметре с признаками опухолевой инфильтрации.

 

27.03.2013г. – операция: комбинированная надлеваторная эвисцерация малого таза с резекцией петли тонкой кишки: под эндотрахеальным наркозом выполнена нижняя срединная лапаротомия по старому послеоперационному рубцу. Малый таз выполнен опухолевым конгломератом, включающим культю влагалища, мочевой пузырь, прямую кишку и петли подвздошной кишки. Признаков отдаленного метастазования не выявлено. 

Вид операционной - органы малого таза в виде единого конгломерата

 

Скелетизация подвздошных артерий

1 - аорта; 2 - общие подвздошные артерии; 3 - внутренняя подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная артерия

 

Скелетированная правая боковая стенка таза

1 - общая подвздошная артерия; 2 - наружная подвздошная артерия; 3 - наружная подвздошная вена; 4 - культя внутренней подвздошной артерии; 5 - культя внутренней подвздошной вены; 6 - запирательный нерв.

Выполнена резекция вовлеченной в конгломерат подвздошной кишки. Мочеточники визуализированы с обеих сторон, взяты на держалки и пересечены. Мочеточники интубированы катетерами № 9 Ch. Разрез брюшины продлен до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Произведена диссекция клетчатки с лимфатическими узлами вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до  парааортальные лимфатические узлы, удалены. Пересечен дистальный конец двуствольной колостомы. Прямая кишка со значительными техническими сложностями мобилизована в малом тазу до диафрагмы таза. Переднебоковые связки ее пересечены. Выделена внебрюшинная часть мочевого пузыря. Пресечена уретра, передняя и задняя стенка влагалища. Уретра, влагалище ушиты Z-образными швами. 

 

Скелетированные аорта и ее ветви

1 - аорта; 2 - нижняя полая вена; 3 - мочеточники; 4 - общие подвздошные сосуды; 5 - наружные подвздошные сосуды; 6 - внутренние подвздошные сосуды.

Прямая кишка на уровне нижнеампуляного отдела прошита и пересечена. Препарат, включающий влагалище, сегмент подвздошной кишки,  сегмент толстой кишки, мочевой пузырь, клетчатку из области подвздошных сосудов, запирательных ямок удален. Сформирован анастомоз подвздошной кишки по типу "конец-в-конец". Контроль проходимости анастомоза. Дефект брыжейки ушит с обеих сторон. Выполнена аппендэктомия. В дистальную изолированную часть сигмовидной кишки с формированием единой площадки  имплантированы мочеточники, вместе с проксимальным отделом сигмовидной кишки, выведены в левую подвздошную область.  

Формирование уретероколоанастмоза по Wallace

1 - толстая кишка; 2 - мочеточники.

 

Комбинированная двуствольная влажная стома

 

Дренаж в полости малого таза после его эвисцерации

1 - мочеточнико-толстокишечный анастомоз.

 

Формирование тазового дна сеткой PROCCED

ПХВ дренажи  в малый таз через параректальную область. Контроль гемостаза – сухо. Инородных тел нет. Швы на рану. Кровопотеря 800 мл.

Хирург: Костюк И.П., асс: Крестьянинов С.С., Митрофанов П.П.

 

Удаленный органокомплекс

 

www.kostyuk.ru

Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

На правах рукописи

Семирджанянц Эдгар Гариевич

Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки

14.01.17-хирургия 14.01.12-онкология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2015

005562563

Москва-2015

005562563

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Файппггейп Игорь Александрович - доктор медицинских наук

Поляков Борис Иванович - кандидат медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ашрафян Лев Андреевич - член- корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-исследовательского отдела раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФЕБУ «РНЦРР» Минздрава России,

Шелыгин Юрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (119991, г. Москва ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

с

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул. д.37/1 и на сайте организации (www.mma.ru). Автореферат разослан «_»_2015 года

Учёный секретарь Диссертационного сов< доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак шейки матки занимает пятое место среди онкологических заболеваний у женщин. В Российской Федерации стандартизированный показатель заболеваемости в 2012г составил 13,9, а смертности — 5.2 на 100000 женщин. При этом, по сравнению с 2007г, смертность возросла на 2% (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель 2014). В экономических развитых странах, таких как Англия, Австрия, новая Зеландия происходит рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет. Особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 29 лет.

Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от возраста больной, стадии заболевания, локализации опухоли, её гистологической структуры и сопутствующих заболеваний. Сочетанная лучевая терапия используется при всех стадиях рака шейки матки, но наиболее часто при IIAJ3 и III стадии.

Важной проблемой являются осложнения, развивающиеся как после хирургических вмешательств, так и после сочетанного лучевого лечения, реализующиеся в виде пузырно-влагалшцных, прямокишечно-влагалищных и комбинированных свищей. По данным Green (1981г.), из 623 больных после операции Вертгейма мочеточниково-влагалшцные свищи развились в 8,5%, а пузырно-влагалшцные свищи - в 2,2% случаев.

Частота постлучевых осложнений легкой и средней степеней тяжести составляет от 15-25% до 85%. Тяжелые лучевые повреждения, требующие хирургической коррекции, встречаются в 3-11%: стриктура мочеточников — в 4-12%, свищи мочевого пузыря и прямой кишки — в 0.5-4,5%.

Публикации, в которых приводились бы данные о частоте подобных осложнений, немногочисленны. По данным литературы 5,0-10,0% лучевых проктитов носят инфильтративно-язвенный характер, которые в 0,8-4,5% случаев завершаются тяжелыми лучевыми повреждениями в виде ректо-вагинальных свищей. В патогенезе лучевых поражений основную роль играет повреждение и некроз наименее толерантных к лучевой терапии тканей - слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки, а также нарушение васкуляризации тканей, приводящее к фиброзу стенок тазовых органов и окружающей клетчатки.

Целью хирургической коррекции лучевых свищей является восстановление функции толстой кишки, восстановление естественного пассажа мочи и произвольного мочеиспускания. При невозможности выполнения реконструктивно-пласшческих операций выполняется тот или иной метод деривации мочи и кала.

Разработаны несколько видов реконструктивно-пластических операций на мочевых путях:

• Резекция мочевого пузыря с трансплантацией одного или обоих мочеточников

• Субтотальная резекция мочевого пузыря, пластика сегментом подвздошной кишки по Штудеру.

• Цистэктомия, создание тонкокшпечного резервуара с выведением кожной стомы по Брикеру.

Реконструктивно-пластические операций на толстой кишке включают:

• Черезбрюшинную резекцию прямой кишки

• Брюшноанальную резекцию прямой кишки

• Колостомшо (окончательную или с последующим закрытием колостомы).

До настоящего времени не существует единого подхода к хирургическому лечению постлучевых свищей. Опыт подобных вмешательств небольшой, и не позволяет делать обобщающих выводов, имеющиеся данные требуют систематизации. Это послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Задачи исследования:

1. Определить показания к различным видам хирургического лечения больных с постлучевыми свищами органов малого таза.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными и рецидивными постлучевыми свищами органов малого таза.

3. Сравнить результаты различных хирургических подходов при комбинированных и сложных свищах.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проанализированы результаты хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки, определена эффективность различных операций, в том числе и комбинированных при первичных и рецидивных свищах, исследована структура послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована необходимость широкой резекции тазовых органов, несущих свищ.

Практическая значимость

Применение в клинической практике результатов проведенного исследования позволит усовершенствовать и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, улучшить качество жизни больных раком шейки матки с постлучевыми свищами.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научных специальностей 14.01.17 - «хирургия» и 14.01.12 — «онкология». Формула специальности «хирургия»: область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства; создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно пункту 4: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику. Формула специальности «онкология»: наука о причинах возникновения, закономерностях развития злокачественных опухолей, создании и совершенствовании системы противораковой борьбы. Глубокое понимание процессов канцерогенеза и совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей будет способствовать сохранению здоровья населения, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных, сокращению сроков временной нетрудоспособности. Соответствует области исследований специальности, согласно 4: Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Объем оперативного вмешательства при везиковашнальных и при ректовагинальных свшцах различен. В первом случае решающими факторами являются размеры и локализации свища, а также степень повреждения слизистой мочевого пузыря. Во втором же — степень лучевого повреждения прямой кишки и размеры свища.

2. Наилучшие результаты лечения больных с везиковапшальными свищами были достигнуты посредством трансвагинальной пластики и составили 80%. Успешность резекции мочевого пузыря равна 61,5%, операции Штудера - 0%. Эффективность лечения рецидивных свищей с

5

помощью операции Брикера — 100%, операции Штудера - 50%, резекции мочевого пузыря — 0%.

3. В лечении ректовагинальных свищей наиболее успешна брюшно-анальная резекция (85,2%). Эффективность передней резекции прямой кишки и передней стенки прямой кишки составили 66,7% и 50% соответственно. Рецидивные свищи поддаются успешному лечению с помощью брюшно-анальной резекции в 100% случаев.

4. Комбинированные операции проходят успешно в 52,9% случаев. Число послеоперационных осложнений при лечении комбинированных свшцей (23,5%) незначительно отличается от послеоперационных осложнений при «простых» свищах. (22,2%).

5. Послеоперационное наблюдение за пациентами с постлучевыми свищами следует осуществлять в специализированных лечебных учреждениях.

Личный вклад соискателя

Все клинические наблюдения, комплексное обследование и лечение пациентов (включая предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационный период), ведение больных при контрольном обследовании проведены лично автором. Диссертантом проведен забор и подготовка материала. Проведены анализ отечественных и иностранных литературных источников, отбор пациентов и распределение их по группам.

Публикация научных статей подтверждает значительный личный вклад в проведение исследования.

Таким образом, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов и формулировки аргументированных выводов.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены на расширенном заседании кафедры онкологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделений женской репродуктивной системы, радиохирургии и гинекологии, а также отделении урологии и отделение проктологии РОНЦ им. H.H. Блохина 29 мая 2014г.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику Результаты проведенных научных исследований внедрены в практическую работу в ФГБНУ «Российский онкологический центр им. H.H. Блохина». Использование основных положений диссертации в практической работе позволило осуществлять индивидуализированный подход в выборе

оптимального хирургического лечения больных с постлучевыми свищами при раке шейки матки и улучшить качество жизни пациентов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками.

Библиографический указатель включает 117 источников, из них 53 -работы отечественных авторов и 64 - зарубежных авторов.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы, все в изданиях рецензируемых ВАК.

Содержание работы

В исследование включены данные о 82 больных раком шейки матки с поздними лучевыми повреждениями - постлучевыми свищами, проходивших лечение в отделении радиохирургии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» с 1990 по 2008 годы. Средний возраст больных составил 44±5,4 лет (минимум

— 24, максимум — 75 лет).

Преобладали лица в возрасте 36-55 лет - 64,6%, т.е. значительную часть составляли пациентки достаточно молодого возраста, что делает проблему их социальной реабилитации крайне актуальной.

Основной контингент составляли больные с П1 стадией заболевания -65,9%, у 51,2% пациенток гистологически опухоль была представлена плоскоклеточным неороговевающим раком. В исследование включены только те больные, у которых развитие свища не было связано с рецидивом или прогрессированием основного заболевания, а являлось лишь проявлением поздних лучевых повреждений. Сочетанная лучевая терапия проведена 35 (42,7%) пациенткам, комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) получили 39 (47,6%) больных, комплексное (операция+лучевая терапия+химиотерапия) - 8 (9,8%). У 53 (64,6%) больных дистанционная лучевая терапия проведена на аппарате РОКУС, у 29 (35,4%)

- на ускорителе электронов. Внутриполостная лучевая терапия в 74,4% проведена на аппарате АГАТ-В. СОД от всего курса лучевой терапии составила в т.А 74,4±0,6 Гр (60-98 Гр), в т.В 59,1±0,3 Гр (56-74 Гр).

Чаще всего образование свищей приходилось на сроки 1-3 года после окончания лучевой терапии (42,7%), в 28,0% случаев свищи развивались в течение 3-6 месяцев после завершения лечения. Свищи, сформировавшиеся в сроки от 1 года и более после окончания лучевой терапии, во всех наблюдениях сочетались с грубыми рубцово-склеротическими изменениями стенок внутренних органов. Следует отметить, что в анализируемой группе

7

до образования свища у всех больных имелись ранние лучевые повреждения в виде лучевых циститов, ректитов. Сочетание ректита с энтероколитом выявлено у 39 (47,6%). Микрогематурия отмечалась у 29 (35,4%) больных. Подобные ранние лучевые повреждения свидетельствуют о превышении порога толерантности органов малого таза.

Распределение больных в зависимости от вида свшца представлено на рис. 1.

В 31 (37,8%) наблюдении выявлены ректо-вагинальные свшци, в 28 (34,1%) - везико-вагинальные. Таким образом, у 59 пациенток имелись «простые» свищи. У 16 (19,5%) больных выявлены комбинированные ректо-везико-вагинальные свищи.

У 3 (3,7%) больных имелись сложные свищи: в 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата, вовлекающим дно матки, прямую кишку, подвздошную, слепую кишку, аппендикс; в 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» - полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки и открывающейся в культю влагалища.

В 4 (4,9%) наблюдениях после операции по поводу устранения везико-вагинального свища в сроки от 1 до 20 месяцев (медиана 8 месяцев) был выявлен ректо-вагинальный свищ, что говорит о продолжающемся прогрессировании поздних лучевых повреждений, воспалительно-некротических процессов окружающих органов (последовательно формирующиеся свшци). Таким образом, всего у 82 больных в разные сроки выявлено 48 везижо-вагинальных свищей, 51 - ректо-вагинальных, 3 -сложных.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от вида свища

У этих же 82 пациентов после хирургического лечения первичных свищей выявлено 35 рецидивных: 25 — везико-вагинальных (18 - рецидивы, 7- повторные рецидивы), 10 - ректо-вагинальных.

Подразделение больных по размеру и локализации свищей осуществлялось по классификации Даниэля, в соответствии с которой свищи подразделяются на малые — диаметром до 0,5 см, средние - 0,6-2,5 см и большие — диаметром более 2,5 см, по локализации — на низкие, средние и высокие. Преобладали свищи среднего диаметра с локализацией в среднем отделе.

Клиническая картина у большинства больных была типичной, ведущими являлись жалобы на патологические выделения из влагалища -кала, газов и/или мочи в зависимости от вида свища. Интенсивность выделений зависела от размеров свища и, при сформированном свище, была стабильной на протяжении длительного времени. У 12 (14,6%) больных отмечались гнойные выделения из влагалища, у 13 (15,9%) - кровянистые. Жалобы на боли в области ректовагинальной перегородки и в прямой кишке предъявляли 11 (13,4%) пациенток. Мацерация кожи промежности из-за постоянного неконтролируемого отделяемого отмечена у 53 (64,6%) больных.

При наличии сложных свищей с абсцедированием больные предъявляли жалобы на боли в животе, гипертермию до 39°С, 1 больная была оперирована на фоне прорыва абсцесса в брюшную полость и развития перитонита. Другие жалобы были обусловлены сопутствующей патологией. У пациенток со сложными свищами, при сопутствующем энтероколите отмечался дефицит веса - 36 (43,9%) больных.

Из сопутствующих заболеваний у 24 (29,3%) пациенток выявлена гипертоническая болезнь, у 12 (14,6%) - сахарный диабет 2 типа, у 13 (15,9%) - ИБС, стенокардия напряжения 1-2 ф.к., у 21 (25,6%) отмечено ожирение, у 4 (4,9%) в анамнезе имелся неспецифический колит, у 5 (6,1%) -хроническая мочеполовая инфекция. Аллергические реакции, в том числе и поливалентная аллергия отмечены у 14 (17,1%) пациенток. Сосудистые заболевания, сахарный диабет, сопровождающиеся изменениями сосудистой стенки, могли способствовать развитию лучевого некроза, одним из патогенетических механизмов которого является ишемический. Повышенный аллергический фон мог усилить индивидуальную чувствительность к лучевой терапии.

У всех пациенток со свищами выявлен хронический пиелонефрит вследствие восходящей инфекции. При везико-вагинальных свищах хроническая мочевая инфекция в 81,7% сочеталась с нарушением функции почек разной степени выраженности. У 7 (25,0%) пациенток с везико-вагинальными свищами отмечена гидронефротическая трасформация почки вследствие лучевого стеноза мочеточника. Хроническая почечная

9

недостаточность при первичном обращении выявлена у 5 (17,9%) больных. Поздние ректиты выявлены в 46 (56,1%) наблюдениях, энтероколит - в 33 (40,2%), циститы - в 56 (68,3%). Лучевой фиброз тазовой клетчатки выявлен у 37 (45,1%) больных, фиброз кожи и подкожной клетчатки - у 48 (58,5%). Фиброз влагалищной трубки - в 15 (18,3%) случаях, стриктура прямой кишки - в 8 (9,8%).

Наличие сопутствующей патологии, в том числе и обусловленной проведенной лучевой терапией и поздними лучевыми повреждениями, диктовало необходимость максимально индивидуализировать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Методы обследования больных.

Всем больным проведено комплексное обследование по единому плану с учетом данных анамнеза и жалоб. Использовали клинические, инструментальные и лабораторные методы по принципу «от простых к сложным». Обследование больных включало направленный сбор анамнеза, осмотр и мануальное исследование влагалища, бактериологическое и цитологическое исследование, осмотр области заднего прохода, ректальное и ректовагинальное исследование, биопсию краев свищевых отверстий и стенок свищевых ходов. Лабораторные исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследования крови, свертывающей системы.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. В зависимости от цели исследования использовали несколько вариантов ультразвукового сканирования: трансабдоминальный, трансвагинальный и трансректальный. С помощью внутриполостных методов, таких как трансвагинальный, трансректальный, возможно не только выявление и оценка размеров дефекта в прямокишечно-влагалищной или пузырно-влагалищной перегородке, но и визуализация рецидивной опухоли, степени ее распространения на близлежащие органы.

По показаниям выполняли компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию таза.

Специальные инструментальные методы обследования в зависимости от вида свища включали: рентгенологическое исследование органов мочевыделения, цистоскопию, ирригоскопию, эндоскопическое исследование прямой и ободочной кишки

Предоперационная подготовка заключалась в купировании воспаления в зоне свища, санации окружающих органов с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Двусторонняя нефростомия на срок 8-12

10

недель произведена в 32 (66,7%) случаях. Катетеризация мочевого пузыря на срок 3-4 недели выполнена у 5 (10,5%) больных.

При ректовагинальных свищах на 1-м этапе проводили наложение двуствольной колостомы на срок 4-6 месяцев. Сигмостомию производили при неизмененной при колоноскопии ситовидной кишке, при наличии явлений сигмоидита выполняли трансверзостомию. Наложение сигмостомы в качестве предоперационной подготовки произведено в 23 (45,1%) наблюдениях, трансверзостомы - в 25 (49,1%).

Хирургическое лечение.

При планировании окончательного оперативного вмешательства оценивали локализацию, высоту, размеры свища, первичный или рецидивный свищ, наличие фиброза, степень изменения слизистой оболочки и стенок органов, наличие сопутствующей патологии, а также целесообразность выполнения радикальной операции, вероятность развития рецидива или прогрессирования заболевания в конкретном случае.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, высокой вероятности рецидива или прогрессирования болезни, технической невозможности выполнить радикальную операцию производили паллиативное оперативное вмешательство.

Всего 82 больным по поводу первичных свищей выполнено 10 паллиативных вмешательств, 89 - радикальных. По поводу рецидивных свищей выполнено 9 паллиативных, 26 радикальных операций.

Все больные после радикальной операции были обследованы в сроки 3, б и 12 месяцев на предмет возникновения рецидива свища.

Виды операций при мочеполовых свищах.

В группу с первичными мочеполовыми свищами вошло 48 пациенток, из них у 16 (33,3%) везиковагинальный свищ сочетался с ректовашнальным.

В группу рецидивных везиковашнальных свищей вошло 18 пациенток (37,5% от числа первичных).

По поводу первичных везиковагинальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства (Табл. 1). В 5 (10,4%) наблюдениях выполнена трансвагинальная пластика свища.

41 (85,4%) больной выполнены различные по объему хирургические вмешательства на мочевом пузыре и мочеточниках.

Основную группу составили больные, подвергшиеся резекции задней стенки мочевого пузыря - 39 (81,2%) пациенток, из них у 26 (54,2% от общего числа) выполнена реимплантация мочеточников с формированием неоуретероцистоанастомоза (одностороннего - 6, двустороннего - 20). В 16 (33,3%) наблюдениях операция произведена как этап комбинированного

11

вмешательства. В 3 (7,7%) случаях, при достаточном объеме мочевого пузыря, операцию дополняли выкраиванием лоскута на ножке из задней стенки мочевого пузыря, перемещением лоскута в зону свища и фиксацией его отдельными узловыми швами. В 2 (4,2%) случаях в связи с лучевой стриктурой мочеточника выполнена резекция мочеточника, уретероуретеростомия.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (4,2%) случаях.

Операция на органах мочевыделения дополнялась выполнением экстирпации матки с придатками по общепринятой методике, резекцией влагалища (или культи влагалища) с удалением части, несущей свищ.

В 7 (14,6%) наблюдениях произведена субтотальная резекция влагалища.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена 2 (4,2%) больным, которым планировалось в дальнейшем радикальное лечение, не состоявшееся из-за прогрессирования заболевания.

Таблица 1

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при первичных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Трансвагинальная пластика 5 10,4

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 27,1

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 26 54,2

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 4,2

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 0 0

Нефростомия 2 4,2

Всего 48 100

По поводу рецидивных везиковапшальных свищей выполнены следующие радикальные хирургические вмешательства.

Ререзекция мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников и формированием двустороннего неоуретероцистоанастомоза выполнена 6 (33,3%) больным.

Субтотальная резекция мочевого пузыря с формированием ортотопического мочевого пузыря по Штудеру выполнена в 2 (11,1%) случаях.

Цистэктомия с отведением мочи по Брикеру выполнена 9 (50,0%) пациенткам.

Паллиативная двусторонняя нефростомия выполнена у 1 (5,6%) больной; радикальное хирургическое вмешательство было невозможно из-за выраженного тазового фиброза, рубцово-спаечного процесса в малом тазу (Табл. 2).

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств на органах мочевыделения при

рецидивных мочеполовых свищах

Операция Число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 33,3

Субтоталъная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 11,1

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 50,0

Нефростомия 1 5,6

Всего 18 100

При повторных рецидивах (7 больных) в 2 (28,6%) случаях выполнена операция Брикера, в 5 (71,4%) - двусторонняя нефростомия (Табл. 3).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств на органах мочевыделения при повторных рецидивах мочеполовых свищей

Операция Число больных %

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 2 28,6

Нефростомия 5 71,4

Всего 7 100

Всего 48 больным в разные сроки выполнено 66 различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека).

При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 — паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, б паллиативных.

В группу с ректовагинальными свищами вошла 51 пациентка, из них у 16 (31,4%) ректовагинальный свищ сочетался с везиковагинальным, у 4 (7,8%) — ректовагинальный свищ развился в сроки 1-20 месяцев (медиана 8 месяцев) после операции по поводу везиковагинального свища.

По поводу первичных свищей 43 (84,3%) больным выполнены различные по объему хирургические вмешательства на прямой кишке. Из них резекция передней стенки прямой кишки выполнена в 4 (7,8%) случаях, передняя резекция прямой кишки - в 12 (23,5%), брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки с формированием колоанального анастомоза - в 27 (52,9%) наблюдениях.

8 (15,7%) больным в качестве окончательного этапа лечения выполнена колостомия: 5 (9,9%) - двуствольная сигмостомия, 3 (5,9%) -трансверзостомия. В 1 (2,0%) случае мы были вынуждены закончить реконструктивный этап формированием забрюшинной колостомы в виду того, что оперативное вмешательство осложнилось массивным кровотечением из вен крестцового сплетения (Табл. 4).

Таблица 4

Виды хирургических вмешательств при первичных ректовагинальных свищах

Операция Число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 7,8

Передняя резекция прямой кишки 12 23,5

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 52,9

Трансверзостомия 3 5,9

Сигмостомия 5 9,9

Всего 51 100

У 2 из 8 больных (25,0%) через 2 года после наложения колостомы на фоне консервативного лечения отмечено заживление свища, произведено закрытие сигмостомы. 18 (35,3%) больным выполнена экстирпация матки с придатками, резекцией задней стенки влагалища с удалением части, несущей свищ. В 25 (49,0%) наблюдениях произведена резекция влагалища (Табл. 5).

Таблица 5

Виды гинекологических операций при ректо-вагинальных свищах

Операция Число больных %

Экстирпация матки с придатками 18 35,3

Резекция влагалища (культи влагалища) 25 49,0

Всего 43 84,3

При рецидивных свищах (10 пациентов) в 7 (70,0%) наблюдениях выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки, в 2 (20,0%) -сигмостомия, в 1 (10%) - трансверзостомия (Табл. 6). Повторных рецидивов во всей группе не было.

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств при рецидивных ректовагинальных

свищах

Операция Число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 70,0

Сигмостомия 2 20,0

Трансверзостомия 1 10,0

Всего 10 100

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами выполнено 61 оперативное вмешательство (1,2 операции на человека). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах - 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

Хирургическая тактика при сложных и комбинированных свищах.

Поскольку тактика при сложных свищах сугубо индивидуальна в зависимости от сложившейся ситуации, мы рассматривали ее в отдельном разделе.

У 3 (3,7%) больных выявлены сложные свищи. В 2 наблюдениях ректовагинальный свищ сочетался с тонкокишечно-маточным свищом с абсцедированием и образованием конгломерата в малом тазу. В 1 наблюдении полное расплавление пузырно-влагалшцной и прямокишечно-влагалищной перегородок привело к формированию «клоаки» — полости, ограниченной сверху петлями кишечника, задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки, с наличием дефектов по задней стенке мочевого пузыря до 3,5 см в диаметре с некротическими краями и по передней стенке прямой кишки до 3 см в диаметре. Полость открывалась в культю влагалища.

Две больные были оперированы по экстренным показаниям в связи с явлениями пельвиоперитонита. На операции выявлен конгломерат, вовлекающий дно матки, подвздошную, слепую кишку, аппендикс с формированием абсцесса и прорывом его в брюшную полость в одном случае. Также выявлен прямокишечно-влагалищный свищ. Больным на 1-м этапе выполнена резекция подвздошной и слепой кишки, наложение илеотрансверзоанастомоза, двуствольная сигмостомия, санация и дренирование малого таза и брюшной полости. Через 1 и 1,5 года при сохраняющемся ректовапшальном свище больным выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, надвлагалшцная ампутация матки с резекцией части влагалища, несущей свищ.

У 1 больной ввиду общего тяжелого состояния, выраженного воспалительного процесса в малом тазу на первом этапе произведена двусторонняя нефростомия, формирование двуствольной колостомы. Через 8 месяцев произведена комбинированная цистэктомия, формирование мочевого резервуара по Брикеру, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов толстой кишки и формированием колоанального анастомоза, резекция влагалища.

Таким образом, всем больным со сложными свищами удалось выполнить радикальные операции.

Комбинированные свшци выявлены у 16 больных. При адекватной предоперационной подготовке больных мы считали возможным производить одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство. Всего произведено 17 комбинированных операций (одна из них как этап лечения сложного свища) (табл. 7).

Таблица 7

Виды комбинированных оперативных вмешательств

Операция Число больных %

Резекция мочевого пузыря+Резекция передней стенки прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Передняя резекция прямой кишки 3 17,6

Резекция мочевого пузыря+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 64,7

Цистэктомия (Операция Брикера)+Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 5,9

Резекция мочевого пузыря+Сигмостомия 1 5,9

Всего 17 100

Непосредственные результаты лечения.

Общее число осложнений в группе радикальных операций (115) составило 30 (26,1%), а общее число больных с осложнениями - 20 (24,4%). Число осложнений превысило число больных, так как у одной и той же больной могло бьггь несколько осложнений, патогенетически не связанных друг с другом.

Результаты хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами.

Всего 48 больным с везиковагинальными свищами в разные сроки выполнено бб различных по объему оперативных вмешательств на мочевых путях (1,4 операции на 1 человека). При первичных свищах выполнено 46 радикальных операций, 2 - паллиативные, при рецидивных свищах - 19 радикальных, 6 паллиативных.

После радикальных операций (46) по поводу первичных везиковагинальных свищей рецидив свшца возник у 18 пациенток в сроки от 1 недели до 24 месяцев (медиана 7 мес.) (Табл. 8).

Таблица 8

Результаты радикальных операции при первичных везиковагинальных свищах _

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Трансвагинальная пластика 5 1 20,0 4 80,0

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря 13 5 38,5 8 61,5

Резекция мочевого пузыря, ушивание задней стенки мочевого пузыря, реимплангация мочеточников 26 10 38,5 16 61,5

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 2 100 0 0

Рецидивы возникли после резекции стенки мочевого пузыря в 38,5%, резекции мочевого пузыря с реимплантацией мочеточников - в 38,5%, трансвагинальной пластики свшца - в 20,0%, операции субтотальной резекции мочевого пузыря - в 100%. Таким образом, в нашем наблюдении

эффективность операции резекции мочевого пузыря при постлучевых свищах составила 61,5%, эффективность трансвагинальной пластики - 80%. Операция субтотальной резекции мочевого пузыря с формированием мочевого резервуара по Штудеру была неэффективной. Таким образом, эффективность хирургического лечения при первичных везиковагинальных свищах составила 60,9%.

Рецидивы после первичных операций возникали в сроки от 1 недели до 2-х лет (в среднем - 7,5 ± 2,4 мес., медиана 7 месяцев). У большинства больных (55,6%) рецидив возник в сроки от 6 месяцев и более.

Из 18 пациенток с рецидивами радикально оперированы 17 (94,4%). Повторный рецидив свища возник у 7 больных (табл. 9).

Таблица 9

Результаты радикальных операций при рецидивных везиковагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Ререзекция мочевого пузыря, реимплантация мочеточников 6 6 100 0 0

Субтотальная резекция мочевого пузыря, ортотопический мочевой пузырь 2 1 50 1 50

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) 9 0 0 9 100

Рецидивы после повторных операций возникали в сроки от 5 суток до 2 месяцев (в среднем 24,6±7,б суток, медиана 20 суток), т.е. быстрее, чем после первичных операций. Различия статистически не значимы (р=0,57).

Общая эффективность хирургического лечения рецидивных везиковагинальных свищей составила 58,8%. Эффективность цистэкгомии, уретероилеокутанеостомии (операции Брикера) составила 100%, рецидивов после этой операции не отмечено. Рецидивы во всех случаях возникли после операции ререзекции мочевого пузыря, а также в 50% после субтотальной резекции мочевого пузыря, формирования ортотопического мочевого пузыря по Штудеру.

При повторных рецидивах (7 больных) цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 2 (28,6%) наблюдениях, в 5 (71,4%) случаях сформирована двусторонняя нефростома. В

18

3 наблюдениях выполнить операцию Бршсера технически не представлялось возможным из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, продолжающегося некротического процесса в малом тазу. В 2 наблюдениях из-за выраженного снижения функции почек, реализовавшегося в почечную недостаточность, операция была признана нецелесообразной. После операции Брикера дальнейших рецидивов не отмечено, т.е. операция при повторных рецидивах была эффективна в 100% случаев.

Таким образом, благодаря повторным операциям ликвидировать свищ удалось у 40 больных, что составляет 83,3%.

Трансвагинальная пластика, выполненная в 5 наблюдениях, была эффективной в 4 (80%). В эту группу вошли пациентки с заведомо благоприятным прогнозом: первичными свищами небольшого диаметра при отсутствии выраженных рубцово-склеротических изменений слизистых оболочек органов, воспалительных процессов, нарушений функции почек.

Операция резекция мочевого пузыря с или без реимплантации мочеточников была выполнена в 45 наблюдениях (39 - по поводу первичных свищей, б - по поводу рецидивных). Среди всех произведенных вмешательств эффективность резекции мочевого пузыря составила 53,3%: при первичных свищах - 61,5%, при рецидивных свищах операция была неэффективной. При более детальном анализе установлено, что рецидивы свищей после этой операции возникали в основном при исходных размерах свищевого отверстия более 1,5 см. Так, из 15 рецидивов после первичных операций исходные размеры свища в 1 (6,7%) наблюдении составили 1,5 см и менее, в 14 (93,3%) - более 1,5 см.

Субтотальная резекция мочевого пузыря, формирование ортотопического мочевого пузыря (операция Штудера) произведена в 4 наблюдениях (2 - по поводу первичных, свищей, 2 — по поводу рецидивных). Общая эффективность операции составила 25%, при рецидивных свищах -50% (1 наблюдение). К сожалению, в единственном наблюдении, когда операция привела к излечению от свища, больная была неспособна удерживать мочу даже в дневное время и была вынуждена постоянно пользоваться специальными прокладками.

Цистэктомия, уретероилеокутанеостомия (операция Брикера) была выполнена в 11 наблюдениях и исключительно при рецидивах свищей. После операции рецидивов не отмечено, т.е. эффект достигнут у 100%, даже у такой тяжелой категории больных.

Таким образом, общая эффективность хирургической реабилитации больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%. Несмотря на все попытки сохранить у пациенток естественное мочеиспускание, это удалось

19

лишь у 28 (58,3% от общего числа, 70% от излеченных больных): после трансвагинальной пластики, а также после успешных резекций мочевого пузыря. После операции резекции мочевого пузыря и формирования ортотопического мочевого пузыря, приведшей к излечению от свища, пациентка не могла контролировать мочеиспускание как в ночное, так и в дневное время.

Результаты хирургической реабилитации больных с ректовагинальными свищами.

Всего 51 больной с ректовагинальными свищами по поводу первичных свищей и рецидивов выполнено 61 оперативное вмешательство на прямой и ободочной кишке (1,2 операции на пациентку). При первичных свищах выполнено 43 радикальных операции, 8 - паллиативных, при рецидивных свищах — 7 радикальных, 3 паллиативных вмешательства.

После радикальных операций (43) по поводу первичных ректовапшальных свищей рецидив возник у 10 % пациенток в сроки от 1.5 до 10 месяцев (среднее 6,1 ±0,9 мес., медиана 6,5 мес.) (Табл. 10).

Таблица 10

Результаты радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция передней стенки прямой кишки 4 2 50 2 50

Передняя резекция прямой кишки 12 4 33,3 8 66,7

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 27 4 14,8 23 85,2

Рецидивы свищей возникли после экономной резекции прямой кишки у 2 (50%) больных, после передней резекции прямой кишки у 4 (33,3%) больных и после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки у 4 (14,8%). Таким образом, эффективность операции резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки - 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. Все рецидивы возникли на фоне продолжающихся постлучевых склеротических изменений в стенке кишки. Рецидивы после брюшно-анальной резекции, по всей видимости, были обусловлены имевшимися постлучевыми дистрофическими изменениями в стенке сигмовидной кишки, использованной для низведения.

20

Эффективность радикальных операций при первичных ректовагинальных свищах в нашем наблюдении составила 76,7%, наиболее эффективной операцией явилась брюшно-анальная резекция. У 2 из 8 больных (25,0%), которым изначально была выполнена паллиативная операция - колостомия, при обследовании через 2 года отмечено самостоятельное заживление свища, в связи с чем произведено закрытие сишостомы. Таким образом, у 35 больных из 51 (68,6%) после 1-й операции отмечено излечивание от свища.

По поводу рецидивных свищей выполнено 7 радикальных оперативных вмешательств (табл. 11). Повторных рецидивов в этой группе не было.

Таблица 11

Результаты радикальных операции при рецидивных ректовагинальных свищах

Вид операции N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 7 0 0 7 100

Эффективность операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с хшзведением ободочной кишки при рецидивных свищах составила 100%. Для низведения была использована нисходящая ободочная кишка. Более экономные вмешательства (передняя резекция прямой кишки) при рецидивах свищей не производили. У 1 больной после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу первичного свища и возникшего через 2,5 месяца рецидива небольшого диаметра (около 3 мм) было произведено наложение трансверзостомы. При обследовании через 8 месяцев после проведенного консервативного лечения данных за наличие свища не получено, произведено закрытие трансверзостомы. Таким образом, от рецидивов свищей было из лечено 8 из 10 (80,0%) пациенток.

В целом эффективность хирургического лечения, включая и повторные операции, у 51 пациентки с ректовагинальными свищами составила 84,3% (43 пациентки). У 43 излеченных пациенток удалось выполнить сфинктеросохраняющие вмешательства, однако у 2 больных после операции брюшно-анальной резекции прямой кишки развилось осложнение - некроз низведенной кишки, в связи с чем была выполнена экстирпация низведенной кишки, концевая трансверзостомия. Таким образом, восстановить естественный акт дефекации удалось у 41 (80,4%) пациентки. Брюшно-

анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал была наиболее эффективным вмешательством: из 34 выполненных операций по поводу первичных и рецидивных свищей операция была эффективной в 88,2% и позволила добиться излечения у 30 (58,8%) больных с ректовагинальными свищами.

Результаты хирургической реабилитации больных с комбинированными и сложными свищами.

По поводу комбинированных ректовапшальных и везиковагинальных свищей нами было выполнено 16 комбинированных операций. По поводу сложных свищей (3) в качестве второго этапа лечения произведена 1 комбинированная операция и 2 брюшно-анальных резекции прямой кишки с низведением в анальный канал левых отделов ободочной кишки.

Результаты отдельных этапов комбинированных операций на прямой кишке и мочевом пузыре изложены ранее в соответствующих разделах. Ниже приведены сводные результаты комбинированных операций (табл. 12).

Таблица 12

Результаты комбинированных оперативных вмешательств

Операция N Рецидивы Эффективность

число больных % число больных %

Резекция мочевого пузыря + Резекция передней стенки прямой кишки 1 0 0 1 100

Резекция мочевого пузыря + Передняя резекция прямой кишки 3 2 66,7 1 33,3

Резекция мочевого пузыря + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 11 5 45,5 б 54,5

Цистэктомия + Брюшно-анальная резекция прямой кишки 1 1 100 0 0

Резекция мочевого пузыря + Сигмостомия 1 0 0 1 100

Всего 17 8 41,2 9 52,9

Радикальные комбинированные операции выполнены 16 больным, в 1 наблюдении произведено радикальное вмешательство на мочевыводящих путях и концевая сигмостомия ввиду развившегося кровотечения во время операции. Из 8 рецидивов после комбинированных операций в б (75,0%) наблюдениях рецидивировали везико-вагинальные свищи, в 1 (12,5%) наблюдении рецидив возник после передней резекции прямой кишки, в 1

22

(12,5%) — дальнейшее прогрессирование лучевых повреждений привело к ряду осложнений и формированию новых свищей.

В целом, эффективность комбинированных операций составила 52,9%. Таким образом, благодаря одномоментным вмешательствам после интенсивной предоперационной подготовки удалось добиться излечения в половине случаев у этой тяжелой категории больных.

Пациенты с рецидивами после комбинированных операций были в дальнейшем оперированы: 3 больным произведена ререзекция мочевого пузыря, 1 больной - цистэктомия, операция Брикера, 2 - двусторонняя нефростомия, 1 больной наложена сигмостома. Результаты лечения рецидивов свищей изложены ранее в соответствующих разделах.

У 3 больных со сложными свищами результаты лечения были следующими. В 2 наблюдениях после 1 этапа лечения были выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки, при осмотре через б месяцев у 1 больной выявлен рецидив свища, произведена трансверзостомия. В 1 наблюдении у тяжелой больной на втором этапе лечения удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, однако дальнейшая цепь патологических событий, обусловленных продолжающимся лучевым некрозом в малом тазу, привела к летальному исходу.

Таким образом, благодаря активной хирургической тактике, включавшей одно- или многоэтапные вмешательства, нередко неоднократные, из 82 пациенток с поздними лучевыми повреждениями удалось достигнуть излечения у 64, что составило 78,0%. При этом у 28 больных удалось восстановить естественное мочеиспускание, у 41 — дефекацию.

Выводы

1. Объем оперативного вмешательства при везиковагинальных свищах определялся размерами свищевого отверстия, его локализацией, степенью лучевых повреждений слизистой мочевого пузыря и его объемом. При ректовагинальных свищах объем операции зависел от локализации свища, размеров свищевого отверстия и степени лучевого повреждения прямой кишки.

2. Эффективность хирургического лечения больных с везиковагинальными свищами составила 83,3%: при первичных свищах — 60,9%, при рецидивных — 58,8%. При первичных свищах эффективность трансвагинальной пластики составила 80%, резекции мочевого пузыря 61,5%, операции Штудера 0%. При рецидивных свищах резекция мочевого пузыря была неэффективной, операция Штудера эффективной в 50%, операция Брикера - в 100%.

3. Эффективность хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами составила 84,3%: при первичных свищах 76,7%, при рецидивных свищах 80,0%. При первичных свищах эффективность резекции передней стенки прямой кишки составила 50%, передней резекции прямой кишки — 66,7%, брюшно-анальной резекции - 85,2%. При рецидивных свищах брюшно-анальная резекция была эффективной в 100%.

4. Эффективность комбинированных операций (излечение от обоих свищей) составила 52,9%, при этом частота осложнений после комбинированных операций (23,5%) достоверно не отличалась от частоты осложнений после операций при «простых» свищах (22,2%).

5. Хирургическая реабилитация пациентов с постлучевыми свищами должна осуществляться в специализированных лечебных учреждениях.

Практические рекомендации

1. Тщательное предоперационное обследование больных с оценкой объема лучевого повреждения органов малого таза позволяет выбрать в каждом конкретном случае оптимальный объем хирургического вмешательства.

2. Органосохранные операции предпочтительны при небольшом объеме повреждения у пациентов с первичными постлучевыми свищами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми везико-вагинальными свищами при раке шейки матки / Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, Д.Е. Автомонов // «Колопроктология. Научно-практический медицинский журнал». -2013. -№4(46). -С. 13-17.

2. Хирургическая реабилитация больных с постлучевыми ректовагинальными свищами при раке шейки матки. Э.Г. Семирджанянц, A.B. Петровский, И.А. Фанштейн, М.И. Нечушкин, B.C. Геворкян, Д.Е. Автомонов // «Онкоурология». - 2013. - №4. - С. 66-70.

Список условных сокращений

KT — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

СОД - суммарная очаговая доза

РОД - разовая очаговая доза

РШМ - рак шейки матки

УЗИ — ультразвуковое исследование

Подписано в печать 03.09.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 494. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «ГОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

medical-diss.com

Пузырно-влагалищные свищи | Meddoc

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего развиваются в результате повреждения мочевого пузыря во время родов или в ходе выполнения акушерских и гинекологических операций. В связи с этим выделяют акушерские и гинекологические пузырно-влагалищные свищи.

Лечение пузырно-влагалищных свищей представляет сложную задачу. Оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Т.о., проблема пузырно-влагалищных свищей не теряет актуальности и требует разработки по двум направлениям:

  • усовершенствование и оптимизация методов лечения;
  • профилактика повреждения мочевого пузыря в ходе гинекологических и акушерских операций.

В связи с изложенным, в настоящем сообщении мы представляем наше видение проблемы пузырно-влагалищных свищей, возможности и результаты лечения таких больных.

Материал и методы

С 1980 по 2005 год мы наблюдали 91 женщину с пузырно-влагалищными свищами. Возраст больных 28-65 лет.

Клинические проявления пузырно-влагалищного свища были весьма характерными — постоянное выделение мочи из влагалища. У 59 пациенток акт мочеиспускания был частично сохранен. У этих больных свищи были диаметром до 0,5 см и они локализовались на задней стенке пузыря выше зоны треугольника Льето. Диагноз «пузырно-влагалищный свищ» у всех больных был установлен после осмотра урологом на 6-20 сутки с момента начала выделения мочи из влагалища.

При анализе причин возникновения свища оказалось, что у 86 женщин свищ образовался на 3-8 сутки после экстирпации матки. Среди них по поводу фибромиомы матки было оперировано 52 больных; по поводу рака шейки или тела матки — 25; кесарево сечение с последующей экстирпацией матки выполнено 9. У 3-х женщин после кесарева сечения в нижнем сегменте матки образовался пузырно-маточный свищ. В клинике у них наряду с постоянным выделением мочи из влагалища, отмечалась периодическая тотальная макрогематурия в период менструации. При осмотре в зеркалах, окрашенная жидкость, вводимая в мочевой пузырь, начинала выделяться из цервикального канала шейки матки. У одной больной свищ явился результатом перфорации мочевого пузыря и влагалища инородным телом и у одной больной свищ образовался в результате некроза стенки влагалища и мочевого пузыря на 8 сутки после затяжных родов. Все больные оперированы.

Результаты и обсуждение

Тщательно изучив особенности ранее выполненных оперативных вмешательств, отметили следующее. Операция в 75 случаях сопровождалась значительными техническими трудностями в силу больших размеров опухолей матки, мощного спаечного процесса в параметральной клетчатке. В 31 случае в ходе вмешательства возникло интенсивное интраоперационное кровотечение. Только у 16 больных операция проходила типично и без осложнений. Ни в одном случае в ходе операции повреждение мочевого пузыря замечено не было.

Основным механизмом повреждения мочевого пузыря было случайное сквозное прошивание его задней стенки шелковыми или кетгутовыми лигатурами при ушивании культи влагалища у 51-й больной; прошивание пузыря в ходе перитонизации культи влагалища у 13. У 16 женщин по-видимому имело место непроникающее повреждение задней стенки пузыря, которое произошло в ходе мобилизации передней стенки влагалища тупым путем, а в послеоперационном периоде развился некроз травмированной стенки пузыря с дефектом слизистой. У 11 женщин установить причину образования свища нам не удалось.

В условиях урологический клиники наличие свища подтверждено введением в мочевой пузырь окрашенной жидкости. Выделение окрашенной жидкости из влагалища подтверждало наличие пузырно-влагалищного свища. У всех наших больных, перенесших экстирпацию матки, свищ локализовался в культе влагалища непосредственно в зоне рубца. У 6 больных после акушерских операций свищ локализовался в переднем своде.

Всем пациенткам проведена цистоскопия. Ис-4 5 следование выполняли после тампонады влагалища марлевыми салфетками, или презервативом, заполненным фурацилином, что позволяло некоторое время поддерживать достаточную для осмотра емкость мочевого пузыря. Цистоскопия дала возможность уточнить локализацию и размеры свищевого отверстия на слизистой мочевого пузыря и его отношение к устьям мочеточников. У 60 больных свищ локализовался на задней стенке пузыря на 0,5-2,0 см выше и у 16 ниже прямой соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков, у 15 больных свищ локализовался в площади треугольника Льето на расстоянии 0,1-0,5 см от устья мочеточника. У 8 пациентов на слизистой пузыря было 2-3 свищевых отверстия. Диаметр свищевых отверстий со стороны слизистой пузыря был от 0,3 до 3,0 см. В 15 случаях при диаметре свища более 1 см цистоскопию пришлось выполнять в коленно-локтевом положении больной.

Поскольку единственным методом лечения пузырно-влагалищного свища является хирургическое вмешательство, то важным вопросом остается вопрос об оптимальных сроках выполнения корригирующего вмешательства после возникновения свища. Наш опыт показывает, что оптимальные условия для фистулопластики при соответствующем гигиеническом режиме больной, появляются через 2,5-4,0 месяца после возникновения свища. В это время уже нет воспалительного инфильтрата в окружающих свищ тканях, а интерстициальный компонент хронического цистита еще не успевает развиться. В течение 2,5-4 месяцев после возникновения свища, в период ожидания больной оперативного вмешательства, пациентка должна периодически осматриваться урологом, необходимо удаление видимых со стороны влагалища лигатур или камней, если таковые имеются. В этот период должно проводиться противовоспалительное лечение и ежедневные гигиенические ванны.

Учитывая постоянное выделение мочи из влагалища, больные ошибочно ограничивают прием жидкости, что приводит к водно-электролитным нарушениям. Поэтому коррекция водноэлектролитных нарушений обязательна.

Придерживаясь такого принципа подготовки больных в амбулаторных условиях, только у 21 из наших больных при госпитализации в клинику для фистулопластики потребовалось интенсивное местное лечение с целью подавления активного воспалительного процесса во влагалище и на коже бедер. Ежедневные (2-3 раза) гигиенические ванные, спринцевания влагалища, введение во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией, назначение иммуно- и биостимуляторов позволило в течение 1,5-2 недель купировать местную воспалительную реакцию у этих больных. В четырех случаях, при вовлечении в зону свища устья мочеточника у больных развился гидронефроз и острый пиелонефрит, что потребовало наложения нефростомии.

Всем больным выполнялись экскреторная урография и РРГ. У 6-х женщин с локализацией свища вблизи устья мочеточника диагностирован гидроуретеронефроз I-II степени.

Одним из главных условий для успешного лечения является рационально выбранный хирургический доступ, из которого выполняется фистулопластика. В настоящее время применяются вагинальный, чреспузырный, абдоминальный и комбинированные доступы. Выбор того или иного доступа зависит от многих факторов, основными из которых являются размеры и локализация свища состояние верхних мочевых путей и почек. Кроме того, большое влияние на выбор доступа оказывает степень владения хирургом той или иной техникой вмешательства.

В идеальном варианте выбор доступа определяется особенностями клинической ситуации. Основным требованием, предъявляемым ко всем доступам, является возможность создания широкого операционного поля для достаточного отделения мочевого пузыря от стенки влагалища и полного иссечения рубцово-измененных стенок свища. Только в этом случае будет достигнута хорошая подвижность краев образовавшихся отверстий во влагалище и мочевом пузыре и появится возможность без натяжения наложить швы на пузырь и на влагалище. Кроме того, перечисленные условия должны позволить осуществить тканевую интерпозицию между пузырем и влагалищем для повышения надежности пластики.

Среди наших 91 больных у 33 был применен вагинальный доступ, у 26 — комбинированный абдоминальный и чреспузырный доступ и у 31 — чреспузырный. И у одной больной был применен комбинированный вагинальный и чреспузырный доступ.

Вагинальному доступу отдавали предпочтение в случаях сохраненной подвижности матки или ее шейки, при сохранении нормальной емкости влагалище, при низко расположенных свищах и у тучных женщин. У 30 больных свищевое отверстие находилось на достаточном удалении от устьев мочеточников, верхние мочевые пути не были изменены. У 3-х женщин свищевое отверстие находилось в непосредственной близости от устья мочеточника, что потребовало предварительной катетеризации мочеточников.

Принципиальные этапы фистулопластики вагинальным доступом следующие. Разрез слизистой влагалища окаймляя свищевое отверстие отступя на 0,5-1,0 см от его края. Стенка влагалища отсепаровывается от мочевого пузыря острым путем на расстояние 1,5-2,0 см от линии разреза, освежаются края свищевого хода, удаляются рубцовые ткани до появления отчетливо неизмененной ткани пузырной стенки. На дефект в стенке пузыря накладываются отдельные швы с интервалом в 0,5 см в продольном направлении используя викрило вые или кетгутовые нити № 00. Герметичность швов пузыря проверяется введением в пузырь жидкости. На дефект в стенке влагалища накладываются отдельные швы в поперечном направлении используя нерассасывающийся шовный материал. Операция заканчивается обязательным дренированием мочевого пузыря через уретру катетером Фолея в течение 6-8 дней.

Среди наблюдавшихся нами 33 больных, которым выполнена трансвагинальная фистулопластика, у 28 послеоперационный период протекал гладко. У 5 женщин вмешательство оказалось неудачным. В сроки 5-11 дней опять отмечено выделение мочи из влагалища, т.е. свищ рецидивировал. Это потребовало повторной операции через 2-3 месяца Результаты повторных операций были следующими. У 4-х женщин свищ удалось закрыть и одна больная от операции отказалась.

Общее заключение по вагинальному доступу

Вагинальный доступ является оптимальным, поскольку наименее травматичен. Уже на следующие сутки после вмешательства больные ходят. А при низко расположенных свищах вагинальный доступ вообще не имеет альтернативы.

Чреспузырному доступу отдавали предпочтение в случаях узкого влагалища и при близком расположении свища к устьям мочеточников, а также при пузырно-маточных свищах. Принцип фистулопластики чреспузырным доступом не отличается от пластики вагинальным доступом, только последовательность приемов операции менялась. Мобилизация тканей в области свища начинается со стороны слизистой мочевого пузыря после широкой цистотомии. Для облегчения отсепаровки мочевого пузыря от влагалища мы пользуемся следующим приемом. Вовлагалище через свищ вводится катетер Фогарти или Фолея (в зависимости от диаметра свищевого канала) или на края свища накладываются швыдержалки. После раздувания баллончика катетер подтягивали вверх, что позволяло приблизить заднюю стенку мочевого пузыря с зоной свища к цистотомической ране. Это весьма облегчает процедуру отделения стенки мочевого пузыря от влагалища и позволяет добиться достаточной мобильности тканей в зоне свищевого канала.

Накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект в стенке влагалища узелками в его просвет. Швы на дефект в стенке пузыря накладываются кетгутом или викрилом в направлении перпендикулярном линии швов на стенке влагалища или со смещением линии швов так, чтобы швы пузыря и влагалища не соприкасались. При достаточно мобилизованной стенке мочевого пузыря после наложения швов на влагалище последнее целесообразно прикрыть свободным лоскутом брюшины или жировой клетчатки. Такая тканевая интерпозиция снижает частоту рецидива свища. Чреспузырный доступ применили у 31 больной. В двух случаях фистулопластику пришлось дополнить уретеронеоцистоанастомозом, т.к. свищ находился на расстоянии 1-2 мм от устья мочеточника и проходимость мочеточника в интрамуральном отделе страдала.

Операцию закончили цистостомией в 22 случаях и у 9 больных применили дренирование пузыря через уретру. Послеоперационный период у 29 больных протекал гладко, рецидив свища наблюдали у 2-х больных, которым через 2 месяца выполнена повторная успешная операция. Чреспузырный доступ значительно травматичнее влагалищного, но применение его в показанных случаях обеспечивает надежную ликвидацию свища, особенно в ситуациях, когда свищ расположен у верхушки мочевого пузыря или устье мочеточника близко расположено к свищу и требуется уретероцистонеоанастомоз.

Трансвезикальная пластика пузырно-маточного свища принципиально не отличается от пластики пузырно-влагалищного свища. Необходимо отделить стенку мочевого пузыря от шейки матки, которые плотно сращены. После этого иссекаются края рубцово-измененных тканей и раздельно ушиваются дефекты в шейке матки и в мочевом пузыре. Операция заканчивается дренированием мочевого пузыря цистостомой.

Комбинированный (абдоминальный и чреспузырный) доступ применили у 26 больных. Всем этим пациенткам ранее выполнена экстирпация матки, причем пятерым в различные сроки до экстирпации проведена лучевая терапия в дозе 40 Гр. Свищи локализовались высоко в культе влагалища и были окружены мощными рубцами, которые резко деформировали культю влагалища. В мочевом пузыре свищевые отверстия локализовались выше линии соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков.

Травматичность доступа компенсировалась возможностью надежно отделить влагалище от мочевого пузыря, герметично наложить швы, легко пересадить в случае необходимости мочеточники, уложить прокладку из брюшины или сальника между ушитыми мочевым пузырем и влагалищем. Перед операцией во влагалище вводили марлевый тампон. Вмешательство выполняли следующим образом. Нижнесрединная лапаротомия. Петли кишок из полости таза выводили в верхний этаж живота. Тампоны во влагалище позволяли надежно определить культю влагалища через париетальную брюшину пальпаторно и визуально. Цистотомия, уточнение локализации свища. Через свищевое отверстие со стороны пузыря в просвет влагалища вводили металлический зонд. При необходимости мочеточники катетеризировали мочеточниковыми катетерами для профилактики их повреждения в ходе отделения стенки пузыря от влагалища. Затем опять приступали к абдоминальному этапу вмешательства. На границе между задней стенкой мочевого пузыря и определяемой культей влагалища рассекали париетальную брюшину и тупо обнажали участок стенки влагалища. Стенку влагалища захватывали зажимом Кохера или Микулича и максимально подтягивали ее вверх. Острым путем под постоянным визуальным контролем отсепаровывали от передней стенки влагалища заднюю стенку мочевого пузыря. Этот этап периодически контролировали со стороны вскрытого мочевого пузыря для уточнения расстояния до зоны свища. Появление между стенками влагалища и мочевого пузыря металлического зонда свидетельствовало о том, что вскрыт свищевой ход. Дальнейшая мобилизация стенок влагалища и пузыря позволяет отслоить их друг от друга на достаточном расстоянии. Влагалище и мочевой пузырь выделяли так, чтобы от краев свищевого хода было 2-2,5 см неизмененных тканей. Края свища в мочевом пузыре и влагалища иссекали до здоровых тканей. В 12 случаях при освежении краев свищевого отверстия удалили шелковые лигатуры, которыми был прошит мочевой пузырь в ходе ушивания культи влагалища.

Иссечение краев свищевого хода при всех доступах приводит к значительному увеличению диаметра отверстий во влагалище и мочевом пузыре. Однако это не должно смущать хирурга, ибо создаются благоприятные условия для надежного наложения швов и для репаративных процессов в стенках пузыря и влагалища. Достаточность мобилизации стенки влагалища и мочевого пузыря в зоне свища оценивали путем пробного сближения краев отверстий пинцетами. Когда сомнений в достаточной подвижности стенки влагалища и пузыря не оставалось, приступали к ушиванию отверстий. Вначале ушивали влагалище. Накладывали отдельные капроновые швы в поперечном направлении узелками в просвет влагалища. На отверстие в стенке пузыря накладывали двухрядные кетгутовые или викриловые швы в продольном направлении. Затем выполняли интерпозицию свободного лоскута брюшины или сальника между ушитым влагалищем и стенкой пузыря. Лоскут брюшины или сальник фиксировали швами к культе влагалища так, чтобы он прикрывал линию швов и надежно отделял швы на влагалище и пузыре друг от друга. Ушивали париетальную брюшину, брюшная полость ушивалась наглухо, накладывали цистостому. В двух случаях фистулопластику комбинированным доступом пришлось дополнить дносторонним уретеронеоцистоанастомозом.

Послеоперационный период протекал гладко у 25 больных. У одной пациентки на 6 сутки отмечена несостоятельность швов и свищ рецидивировал. Ретроспективный анализ этого наблюдения позволил отметить погрешности технического выполнения операции на этапе разделения пузыря и стенки влагалища. Таким образом, среди 91 больной с пузырновлагалищными свищами после первой фистулопластики полное выздоровление отмечено у 83 (91,2±2,9 %). Рецидивы развились у 8. Повторно успешно оперировано 7 больных.

Принцип оперативного вмешательства по поводу рецидивного пузырно-влагалищного свища такой же, как и при первичном вмешательстве. Доступ выбирается в зависимости от особенностей свища. В наших наблюдениях результаты вмешательств по поводу пузырно-влагалищных свищей с учетом оперативного доступа следующие. Среди 33 больных, оперированных влагалищным доступом, рецидив после первой операции отмечен у 5 пациенток (15,1±6,2%). Повторно оперировано 4, свищ ликвидирован у 4-х. Среди 31 больной, оперированных чреспузырным доступом, рецидив отмечен у 2-х женщин (6,4±4,2%). Повторно оперированы 2 больных — исход хороший. Среди 26 больных, оперированных комбинированным (абдоминальным и чреспузырным) доступом, рецидив отмечен в одном случае (3,8±3,7%). Повторно оперирована 1 пациентка с хорошим результатом.

Приведенные данные свидетельствуют о вполне удовлетворительных результатах оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей. Некоторое преобладание частоты рецидивов после пластики свищей вагинальным доступом компенсируется малой травматичностью доступа.

Похожие новости: Повреждение мочеточников | Травмы органов мочевой системы во время операций

meddoc.com.ua


Смотрите также