Светлоклеточные аденокарциномы влагалища — трансплацентарный эстрогенный канцерогенез. Светлоклеточная аденокарцинома шейки матки


Аденокарцинома матки, лечение, симптомы, фото

Аденокарцинома матки – это злокачественное новообразование, происходящее из внутреннего слоя органа.

Чаще всего патология встречается у женщин более старшего возраста, имеет быстрое злокачественное течение и дает метастазы в яичники.

В медицинской литературе можно встретить несколько другие название – рак эндометрия или тела матки, обозначающее этот же патологический процесс.

к содержанию ↑

Факторы риска

фото

Аденокарцинома матки может возникать на фоне других заболеваний, патологический или физиологический состояний, которые закономерно считаются факторами риска в развитии данного заболевания.

  • Предраком в данном случае может считаться гиперплазия эндометрия – заболевание, проявляющееся чрезмерным ростом клеток внутреннего слоя матки. Чаще всего данная патология встречается у женщин старше сорокалетнего возраста и проявляется обильными кровянистыми выделениями между месячными.
  • Отягощенный менструальный анамнез. К последнему может относиться начало месячных раньше 12 лет или продолжение последних после 55-летнего возраста.
  • Ожирение. Доказано, что женщины с излишней массой тела имеют гораздо больший риск развития данного патологического процесса, нежели другие.
  • Прием гормональных контрацептивов, содержащих в себе эстрогены.
  • Применение лучевой терапии на область малого таза в прошлом.
  • Отягощенный семейный анамнез, если дочери, сестры или мать женщины имели злокачественные новообразования матки.

к содержанию ↑

Классификация

По своему гистологическому строению аденокарцинома матки может быть низко, умеренно или высокодифференцированная. От этого зависит клиническая картина заболевания и податливость опухоли к лечению.

Кроме этого, в зависимости от клеточного состава аденокарцинома может быть папиллярная, тубулярная и светлоклеточная.

В плане клинического ведения пациентов и их лечение большее значение имеет не клеточный тип опухоли, а ее стадии.

  • Первая стадия рака эндометрия характеризуется распространением его только во внутреннем слое органа с незначительным переходом на мышечную оболочку. Что касается клинической диагностики, то данный этап заболевания самый сложный в плане диагностики.
  • Вторая стадия аденокарциномы матки примечательна распространением злокачественного процесса в область шейки.
  • Третья стадия опухоли характеризуется распространением последней в другие половые органы женщины. В качестве последних могут выступать маточные трубы, яичники, влагалище.
  • На четвертой стадии злокачественный процесс распространяется в другие органы малого таза – мочевой пузырь, прямую кишку. Кроме этого, на данном этапе могут выявлять отдаленные метастазы в паховый и внутрибрюшных лимфатических узлах.
к содержанию ↑

Клиническая картина

Симптомы аденокарциномы, как правило, проявляются со второй стадии процесса, когда поражается шейка матки. На данном этапе они проявляются в виде патологических кровянистых выделений из наружных половых путей. Если вначале выделения могут быть водянистыми, то позже они приобретают вид маточного кровотечения.

У женщин в репродуктивном периоде признаки могут проявляться продолжительными менструациями или выделениями крови из влагалища между месячными.

Чаще всего, заболевание развивается у женщин в климактерическом возрасте, когда менструации уже отсутствуют. Появление месячных в этом случае может говорить о злокачественном заболевании матки.

После распространения злокачественного процесса на внешние слои матки и другие органы, пациенток могут беспокоить боли в области промежности, усиливающиеся во время мочеиспускания, дефекации и полового акта. Кроме этого, во время половых отношений кровотечения из влагалища могут усиливаться.

к содержанию ↑

Диагностика

Такие симптомы, как при аденокарциноме, матки могут наблюдаться при некоторых других заболеваниях половых органов. Именно поэтому для постановки правильного диагноза женщина должна выполнить несколько диагностических исследований.

  • Мазок из влагалища на патогенную микрофлору и клетки. При данном исследовании можно выявить атипичные клетки в цервикальном канале, что будет свидетельствовать именно о злокачественном новообразовании.
  • Ультразвуковое исследование дает возможность определить точное положение и размеры опухоли. Нередко, с целью более тщательного исследования, приходится выполнять УЗИ при помощи внутри вагинального датчика.

  • Гистероскопия является последним этапом в диагностике рака эндометрия, так как она дает возможность не только визуализировать само злокачественное новообразование, но и взять небольшой участок опухоли для последующего определения ее гистологического типа.
к содержанию ↑

Лечение

Лечение аденокарциномы матки является очень сложным и длительным процессом, который далеко не всегда дает положительные результаты.

Как правило, все лечение данного заболевания состоит из нескольких методов, которые применяются поэтапно.

  • Хирургическое удаление. Методикой выбора при проведении подобной операции является полное удаление матки с шейкой, маточными трубами и яичниками. Оставление хотя бы одного из вышеперечисленных органов безальтернативно приведет к рецидиву патологического процесса.
  • Химиотерапия и лучевая терапия используются в послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидива.
  • Медикаментозное лечение назначают для устранения таких симптомов заболевания как боли и кровянистые выделения. После значительного маточного кровотечения может понадобиться внутривенное вливание инфузионных растворов для возобновления нормального объема циркулирующей крови.
  • При противопоказаниях к операции больной может назначаться гормональная терапия, целью которой является уменьшение размеров опухоли. Несмотря на то, что подобное лечение далеко не всегда дает должные результаты, его используют довольно часто.
к содержанию ↑

Прогноз

Прогноз для выздоровления – относительно благоприятный. При правильно подобранном и вовремя назначенном лечении можно добиться полного выздоровления и отсутствия рецидива.

Прогноз для жизни и для работоспособности также относительно благоприятно. Точно ответить на то, сколько живутпациенты с подобной патологией невозможно, так как каждый отдельный случай необходимо рассматривать индивидуально.

При отсутствии общих симптомов раковой интоксикации пациенты сохраняют трудоспособность и могут выполнять незначительные физические нагрузки. В более тяжелых ситуациях они нуждаются в бережном режиме без физической работы.

Загрузка...

voprekiraku.ru

прогноз, лечение, причины, симптомы, признаки

Опухоль, состоящая преимущественно из светлых клеток или клеток типа «шляпок гвоздей» (hobnail-cells), солидного, тубулокистозного и/или сосочкового строения.

.

Светлоклеточный рак составляет около 4% аденокарцином шейки матки. Чаще выявляется в постменопаузе, отмечены случаи заболевания у молодых женщин, принимавших диэтилстильбэстрол.

Макроскопически варьирует по размеру и форме от крупных узловых красноватых образований до небольших язвочек.

Микроскопически опухоль аналогична по строению светлоклеточному раку других локализаций (тело матки, яичники, влагалище). Выявляются папиллярные, тубулярные, кистозные и солидные структуры. Клетки имеют светлую или эозинофильную зернистую цитоплазму, часто по форме напоминают шляпки сапожных гвоздей, с укрупненными ядрами и скудным количеством цитоплазмы, пролабирующие в просвет кистозных или тубулярных структур. Светлоклеточный рак шейки матки и влагалища часто связан с вагинальным аденозом и цервикальной эктопией, иногда выявляется HPV высокого риска.

Составляет 2% всех случаев рака тела матки. Средний возраст пациенток 65-69 лет. Относится ко II патогенетическому типу рака эндометрия, имеет агрессивное течение. Отмечается высокая частота рецидивов.

Выделяют несколько структурных подтипов: папиллярный, железистый, солидный и тубулокистозный. Большинство аденокарцином имеет смешанный характер строения. Часть клеток со светлой вакуолизированной цитоплазмой, содержащей гликоген, другая часть — со скудной цитоплазмой, крупным ядром, выбухающим в просвет тубулярных структур (клетки типа «шляпок гвоздей»). Строма может быть гиалинизированной. Частота митозов варьирует в разных участках опухоли. Градация по структурообразованию затруднена, и часть авторов предлагают ядерную градацию по аналогии с почечноклеточным раком, хотя в классификации ВОЗ указано, что любая светлоклеточная аденокарцинома оценивается как «high grade» из-за крайне агрессивного клинического поведения.

Соматические мутации PTEN и ТР53 обнаруживают в 30-40% светлоклеточного рака, мутации PIK3CA — примерно в 20% случаев. Отмечается низкая частота мутаций KRAS и микросателлитная нестабильность — около 10-15%. Утрата экспрессии BAF250a без мутаций происходит в 26% случаев светлоклеточного рака.

Дифференциальный диагноз светлоклеточной аденокарциномы шейки матки

Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с секреторным и серозным раком эндометрия, а также с опухолью желточного мешка и феноменом Ариас-Стеллы.

Некоторые плоскоклеточные опухоли построены из светлых клеток, содержащих большое количество гликогена, не формирующих железы или тубулярные структуры. Светлоклеточный рак также необходимо дифференцировать с феноменом Ариас-Стеллы, микрожелезистой гиперплазией и незаращенными остатками мезонефроса.

Микрожелезистая гиперплазия представлена скоплениями мелких желез, выстланных одним слоем кубических клеток без признаков атипии, как правило, сопровождается плоскоклеточной метаплазией. Иногда встречаются участки светлых клеток, однако морфология ядер и низкая митотическая активность позволяют отличить ее от светлоклеточного рака.

Феномен Ариас-Стеллы возникает как при беременности (в т. ч. внематочной), так и при гестационной трофобластической болезни. Наблюдаются фокальное увеличение и гиперхромия ядер. Митозы отсутствуют. Цитоплазма содержит большие секреторные вакуоли и не имеет гранулярных эозинофильных включений, как при светлоклеточной аденокарциноме. Рядом с железами, в которых наблюдается феномен Ариас-Стеллы, часто обнаруживается децидуальная трансформация стромы шейки матки.

Незаращенные остатки мезонефроса, как правило, локализуются глубоко в латеральной стенке шейки матки ниже уровня эндоцервикальных желез. Они представлены множественными тубулярными структурами, концентрирующимися вокруг центрального протока. Не связаны с аденозом влагалища.

Секреторный рак обычно формирует четкие тубулярные железистые структуры, но может и солидизироваться. Однако степень ядерного полиморфизма и атипии в секреторном варианте ниже, чем в светлоклеточной опухоли. Клетки секреторного рака напоминают секреторный эндометрий, имеют цилиндрическую форму и прямоугольную субнуклеарную вакуоль. Клетки типа «шляпок гвоздей» не встречаются. Также секреторный рак почти не формирует сосочков, характерных для светлоклеточного варианта.

Серозная аденокарцинома может иметь участки, неотличимые от светлоклеточной, однако она редко солидизируется и формирует тубулокистозные структуры. В серозном раке почти не выявляются клетки со светлой цитоплазмой, если они есть, то в небольшом количестве.

Опухоли желточного мешка со светлыми клетками очень редко встречаются в матке, развиваясь преимущественно у молодых женщин (3-4-я декада жизни). При иммуногистохимическом исследовании в них выявляется α-фетопротеин и α-антитрипсин.

Светлоклеточный рак иногда бывает чрезвычайно трудно отличить от феномена Ариас-Стеллы в эндометрии, т. к. для него характерны увеличенные гиперхромные ядра и клетки типа «шляпок гвоздей». Необходимо обращать внимание на характер хроматина: при феномене Ариас-Стеллы хроматин в ядрах распределен равномерно, а при светлоклеточном раке хроматин глыбчатый и хорошо видны ядрышки. Кроме того, при феномене Ариас-Стеллы наблюдается выраженная децидуальная трансформация окружающей стромы и никогда не формируются солидные поля из светлых клеток, характерные для рака.

Прогноз светлоклеточной аденокарциномы шейки матки

Более 85% светлоклеточного рака обнаруживается на 1-11 стадии заболевания. Выживаемость пациентов с I стадией заболевания достигает 90%. Большинство рецидивов наблюдается в первые 3 года после лечения. 10-летняя выживаемость составляет 57%. Факторы, связанные с лучшим прогнозом: малый размер опухоли, старший возраст пациенток (> 19 лет), тубулокистозный вариант микроскопического строения.

www.sweli.ru

Светлоклеточные аденокарциномы влагалища — трансплацентарный эстрогенный канцерогенез

Светлоклеточные аденокарциномы влагалища и шейки матки встречаются очень редко и до начала 70-х годов нашего столетия служили предметом отдельных казуистических описаний, фигурируя под названием мезонефроидной аденокарциномы. Обращалось внимание на преимущественное развитие этих опухолей в молодом возрасте, тогда как ник заболеваемости чаще всего встречающегося плоскоклеточного рака шейки матки и влагалища приходится на пре- и постменопаузу.

Значительное увеличение частоты выявления светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки было отмечено в начале 70-х годов у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбестрол (ДЭС) или сходные с ним по химическому строению нестероидные эстрогены.

Эти препараты назначались по поводу различных осложнений беременности, главным образом в связи с угрожающим выкидышем. Эстрогенотерапия при беременности получила особенное распространение в США и некоторых странах Западной Европы в послевоенные годы. В США была организована специальная кооперированная программа и создан регистр всех наблюдений, в которых могла быть прослежена связь между назначением эстрогенов во время беременности и развитием патологических изменений влагалища и шейки матки.

С 1970 по 1976 г. собрано 346 наблюдений светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки [Horbst, 1979]. Более 90% из них выявлены в возрасте от 14 до 22 лет, но в нескольких случаях — в более раннем возрасте, до наступления первой менструации. Средний возраст — 18 лет. В связи с выявленной опасностью трансплацентарного диэтилстильбестролового канцерогенеза применение этого препарата во время беременности было запрещено в США в 1971 г., а затем и в ряде других стран.

Поскольку латентный период возникновения рака шейки матки и влагалища, связанный с транс-плацентарный действием ДЭС, оказался длительным (в среднем — 18 лет), были организованы широкие обследования девушек, матери которых во время беременности принимали эстрогены. Вскоре было выявлено, что при специальных обследованиях значительно чаще, чем рак, обнаруживались гетеротопически расположенные железистые структуры — аденозы влагалища, эктопии шейки матки, а также поперечные фиброзные утолщения, локализованные во влагалище и шейке матки. Эти находки связывают с возможным тератогенным эффектом ДЭС в период эмбриональной закладки нижнего отдела женских половых органов.

В результате действия ДЭС происходит перемещение элементов эпителия парамезонефрального протока в область эктоцервикса и влагалища, которые, как известно, в норме покрыты многослойным плоским эпителием. Имеются косвенные доказательства малигнизации доброкачественных аденозов влагалища. Так, в рано диагностированных случаях светлоклеточной аденокарциномы она возникла на фоне доброкачественного, но гетеротопически расположенного железистого эпителия.

По данным специального регистра, касающимся 3339 дочерей, матери которых получали во время беременности ДЭС, светлоклеточная аденокарцинома выявляется с частотой 1,4 на 1000 женщин. При учете возможных колебаний указанная частота не должна превышать 4 на 1000 таких беременностей. Значительно чаще встречаются доброкачественные изменения, связанные с ДЭС, — аденозы и фиброзные утолщения влагалища, эктопии шейки матки.

При кольпоскопии железистый  эпителий во влагалище обнаружен у 78% женщин, подвергавшихся действию ДЭС, и в 2% в контроле. Частота фиброзных утолщений влагалища и шейки матки (обычно передней губы) составила 39 и 0% соответственно. Гистологическое подтверждение аденоза имелось в 35% случаев по сравнению с 1% в контрольной группе. Авторы отметили важную закономерность: в чем более раннем сроке беременности назначался ДЭС, тем выше была частота аденозов влагалища и эктопий шейки матки.

При начале такого лечении в сроки до 8 нед беременности указанная частота составила соответственно 73 и 100%. При назначении эстрогенов во второй половине беременности, т. е. после завершения эмбриональной закладки влагалища и шейки матки, доказательств тератогенного и канцерогенного действия ДЭС в литературе последнего десятилетия не представлено.

В настоящее время благодаря интенсивному изучению проблемы ДЭС-канцерогенеза уже получены сведения о результатах лечения. Предпочтение отдают хирургическим и комбинированным методам. Так, у большинства из 340 леченых больных, у которых имело место активное выявление скрыто протекающего заболевания, отмечено преобладание I стадии светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки.

Общая частота 5-летних излечений составила 78%, причем при I стадии РВл — 87%, а РШМ — 91%. При неэффективности лечения обычно находят рецидивы в малом тазу и легочные метастазы.

Я.В. Бохман

medbe.ru

лечение, прогноз, признаки, причины, симптомы

Рак в пределах эндометрия

Интраэндометриальной аденокарциному называют в случае, если рак располагается в пределах эндометрия и не распространяется в миометрий. Данные опухоли в классификации FIGO относят к стадии IA. При высокодифференцированных аденокарциномах инвазию в миометрий бывает трудно распознать, поскольку опухоль формирует очень зрелые железистые структуры, по степени ядерной атипии не отличающиеся в ряде случаев от атипической гиперплазии, на фоне которой чаще всего и развивается аденокарцинома эндометриоидного типа. К тому же граница слизистой оболочки тела матки зачастую не представляет собой прямой четкой линии, имеются пальцеобразные или пилообразные инвагинации эндометрия в миометрий, которые могут симулировать микроинвазию эндометриальной аденокарциномы. Достоверным признаком отсутствия инвазии в миометрий является наличие тонкой прослойки цитогенной стромы между опухолевыми железами и миометрием. При этом следует различать инвазию в цитогенную строму (в пределах слизистой оболочки), в пользу которой свидетельствуют формирование сложных ветвящихся сосочков, криброзных или солидных структур, отчетливые пальцевидные выпячивания в железах, изредка — десмопластическая реакция стромы.

Если прослойка цитогенной стромы между опухолью и эндометрием отсутствует, глубина инвазии настолько мала, что ее трудно измерить окулярным микрометром, рекомендуется использовать формулировку: «Эндометриоидная аденокарцинома с микрофокусами начала инвазии на глубину до 1 мм». Это крайне важно, поскольку при начальной инвазии повышается риск метастазов в тазовых лимфатических узлах, что влияет на тактику лечения.

Рак в пределах эндометрия имеет очень хороший прогноз, 10-летняя выживаемость пациенток составляет 98%.

Инвазивная эндометриоидная аденокарцинома

Эндометриоидный тип аденокарциномы составляет около 60% рака тела матки. В большинстве случаев связан с ановуляторными циклами или терапией эстрогенами в анамнезе. В 75 % случаев — это 6-7-я декада жизни, лишь около 5% больных моложе 40 лет. Опухоль рано манифестирует аномальными кровянистыми выделениями, редко возникает во время беременности.

Опухоль чаще локализуется на задней стенке полости матки. Представлена сероватым сосочковым экзофитным образованием на широком основании, мягкой консистенции, заполняющим иногда всю полость матки. Установлено, что глубина инвазии в миометрий не коррелирует с размерами экзофитного компонента.

Микроскопически аденокарцинома построена из плотно прилежащих друг к другу желез, напоминающих эндометрий пролиферативного типа, однако отмечается ядерная атипия, ядра имеют округлую форму и четко различимые ядрышки, расположены в эпителиальном пласте в несколько рядов. Некоторые эндометриоидные аденокарциномы секретируют большое количество внутрипросветного муцина, однако в отличие от муцинозных аденокарцином в цитоплазме опухолевых клеток он не обнаруживается.

Строма эндометрия может претерпевать реактивные изменения в виде накопления в цитоплазме липидов. В результате клетки цитогенной стромы становятся похожими на ксантомные, они выявляются в 20% эндометриоидных аденокарцином. Появление ксантомных клеток никак не связано со степенью дифференцировки опухоли и прогнозом. Однако присутствие их в соскобе с атипической гиперплазией должно настораживать патолога в отношении рака. Обычно опухоли высокодифференцированные, с хорошим прогнозом.

Дифференциальный диагноз включает атипическую гиперплазию, атипическую полипоидную аденомиому, карциносаркому, доброкачественные мета-пластические изменения, эндометриоидную аденокарциному шейки матки.

Глубина инвазии измеряется от нижней границы эндометрия, поэтому особенно важно проводить вырезку материала на границе опухоли и окружающей неизмененной слизистой оболочки тела матки.

Пациентки с опухолевой инвазией на глубину более 1/2 толщины миометрия имеют повышенный риск появления отдаленных метастазов, включая тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Они нуждаются в более агрессивной лечебной тактике, а именно в проведении лимфаденэктомии, а также адъювантной химиотерапии.

Максимальная глубина инвазии измеряется в миллиметрах от границы эндометрия и миометрия и выражается в процентах от общей толщины миометрия. Однако при определении глубины инвазии зачастую возникают проблемы, самая распространенная из которых — точное определение границы эндометрия и миометрия, особенно когда граница разрушена опухолью или смещена субмукозной лейомиомой. Ориентироваться следует на участки прилежащей к опухоли слизистой оболочки или на единичные оставшиеся эндометриальные железы. Трудности также создает выраженный экзофитный компонент опухоли. В таких случаях необходимо сопоставление результатов микроскопического исследования с макроскопическими данными.

Эндометриоидный рак (как и атипическая гиперплазия) может локализоваться в очагах аденомиоза, в этом случае он не рассматривается как инвазивный рак. Однако при инфильтративном росте аденокарциномы из очага аденомиоза в окружающий миометрий глубину инвазии необходимо измерять от границы эндометрия и миометрия до нижней точки инфильтрации аденокарциномы.

Определение степени дифференцировки имеет важное прогностическое значение и необходимо при всех вариантах эндометриоидной аденокарциномы тела матки.

Наиболее распространена система градации, предложенная FIGO и рекомендуемая ВОЗ. Данная система применяется для эндометриоидных и муцинозных аденокарцином и включает в себя 3 степени дифференцировки рака эндометрия: высокодифференцированный (G1), умеренно дифференцированный (G2) и низкодифференцированный (G3). Степень дифференцировки зависит от количества солидных структур в опухоли и определяется только в железистом компоненте, исключая участки плоскоклеточной дифференцировки.

Высокодифференцированные опухоли (G1) характеризуются железистыми структурами, напоминающими нормальный эндометрий с небольшим количеством стромы и клеточной атипией. Солидные участки отсутствуют или составляют не более 5% площади новообразования. При определении количества солидных структур из оценки исключаются структуры с плоскоклеточной дифференцировкой.

Умеренно дифференцированные опухоли (G2) характеризуются уменьшением размеров железистых структур, появлением криброзных участков. Солидный компонент занимает более 5, но менее 50% площади опухоли. Ядерный полиморфизм более выражен.

В низкодифференцированных опухолях (G3) солидные структуры составляют более 50% площади опухоли. Ядерный полиморфизм обычно значительно выражен. Митотическая активность не является определяющей для оценки степени дифференцировки, но, как правило, с повышением степени злокачественности она увеличивается.

Следует отметить, что система градации FIGO учитывает в первую очередь структурную организацию опухоли, однако, по мнению ряда авторов, при определении степени дифференцировки следует принимать во внимание и ядерную атипию. Согласно классификации ВОЗ 2014 г., при наличии выраженной ядерной атипии более чем в 50% клеток опухоли степень дифференцировки должна быть увеличена на 1 пункт. Обычно степень ядерной атипии совпадает со структурными изменениями в опухоли, однако если они различаются, то ядерная градация служит более надежным прогностическим фактором. В случае, когда степень дифференцировки опухоли изменена из-за выраженной ядерной атипии, это необходимо указывать в заключении.

Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой

Около 25% рака эндометрия содержат очаги плоскоклеточной дифференцировки. Ранее такие опухоли называли аденоакантомой, позднее — железисто-плоскоклеточным раком, в настоящее время ВОЗ рекомендует термин «аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой». Существовало мнение, что плоскоклеточный компонент является «доброкачественным», однако в последнее время доказано, что оба компонента злокачественные, в них выявляются сходные мутации β-катенина.

Степень дифференцировки опухоли определяется железистым компонентом, что коррелирует со статусом лимфатических узлов и 5-летней выживаемостью. Плоскоклеточный компонент при градации не учитывается.

FIGO предложены следующие критерии идентификации плоскоклеточной дифференцировки в эндометриоидной аденокарциноме:

  • накопление кератина в клетках или формирование «жемчужин», видимые без применения дополнительных окрасок;
  • наличие межклеточных мостиков;
  • как минимум три признака из нижеперечисленных:
    • участки солидного роста без формирования желез и образования «палисада»;
    • четкие границы клеток;
    • яркая эозинофильная или «стекловидная» цитоплазма;
    • уменьшенное ядерно-цитоплазматическое соотношение по сравнению с остальными участками опухоли.

Железисто-ворсинчатый вариант

Характеризуется наличием хрупких тонких длинных сосочков в высокодифференцированной опухоли, представленной преимущественно эндометриоидным раком типичного или целиком папиллярного строения. Псаммомные тельца выявляются редко. Цитологические характеристики опухоли ничем не отличаются от типичной эндометриоидной аденокарциномы. Опухоли имеют благоприятный прогноз. Железисто-ворсинчатый вариант важно отличать от серозной аденокарциномы, в которой, как правило, выявляется высокая степень ядерной атипии, характерны псаммомные тельца.

Секреторный вариант

Секреторная аденокарцинома — вариант эндометриоидного рака с наличием морфологических признаков, характерных для ранней или средней фазы секреции. Выявляются секреторные субнуклеарные вакуоли, клетки полигональные, но не перстневидные. Опухоль может целиком состоять из секреторных участков, однако чаще они выявляются фокально. Характеризуется благоприятным прогнозом. Важно отметить, что в секреторном варианте сохраняются структурные особенности эндометриоидной аденокарциномы и цилиндрическая форма клеток, что отличает ее от светлоклеточной аденокарциномы. Секреторная аденокарцинома у молодых женщин может подвергаться циклическим гормональным изменениям. Нередки ситуации, когда в соскобе обнаруживают секреторную аденокарциному, а в материале после гистерэктомии выявляется только эндометриоидная аденокарцинома типичного строения. В постменопаузе опухоль теряет способность циклически изменяться под действием гормонов.

Реснитчатоклеточный вариант

Реснитчатая аденокарцинома — очень редкий вариант эндометриоидного рака. В последнюю классификацию ВОЗ не включен. Диагноз может быть поставлен, если не менее 75% клеток содержат «реснички». Опухоль трудно отличить от предраковых изменений; необходимо помнить, что подавляющее большинство папиллярных изменений в эндометрии, содержащих реснитчатые клетки, являются доброкачественными. В части случаев диагноз злокачественной опухоли может быть подтвержден по наличию мышечной инвазии и метастазов в лимфатических узлах. Прогноз благоприятный.

Описаны и другие, более редкие варианты эндометриоидной аденокарциномы, такие как сертолиформный и микрожелезистый.

www.sweli.ru

Что такое аденокарцинома матки?

Аденокарцинома матки — это одна из разновидностей злокачественных новообразований матки. Данный недуг чаще всего возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. При аденокарциноме матки прогноз будет благоприятным, если заболевание обнаружено у пациента еще на начальных стадиях развития опухоли.

Причины и симптомы недуга

Точные причины, по которым развивается аденокарцинома, на сегодняшний день неизвестны. Однако медики утверждают, что существует ряд факторов, которые могут существенно повлиять на прогрессирование недуга.

Самым основным фактором является возраст пациента. Не секрет, что рак матки чаще всего диагностируют у женщин в зрелом возрасте. Это связано с тем, что в период менопаузы в организме женщины происходят серьезные гормональные изменения. Как следствие — риск возникновения опухоли возрастает в несколько раз.

Последние медицинские исследования доказали, что огромное влияние на развитие недуга имеет избыточный вес и обмен веществ. У женщин с избыточным весом или нарушенным обменом веществ риск возникновения опухоли значительно возрастает. Кроме того, вызвать аденокарциному могут другие болезни. Например, если женщина болела раком груди — риск появления новообразования в теле матки возрастает примерно на 30%.

Симптомы, возникающие при наличии данного недуга, могут несколько отличаться. Например, при эндометрическом полипе у пациента может появиться утолщение на внутренней части оболочки матки. Кроме того, при наличии опухоли, в организме женщины возрастает количество эндометриоидных желез.

О развитии недуга могут также сигнализировать болевые ощущения, возникающие в области влагалища или поясницы. Часто боли носят ноющий характер, и сопровождаются сильным маточным кровотечением.

Аденокарцинома шейки

Аденокарцинома шейки матки — это самое распространенное раковое заболевание. При данном недуге новообразование разрастается в области клетках, покрывающих внутреннюю часть оболочки шейки матки. Аденокарцинома шейки подразделяется на экзофитную и эндофитную формы. Первая характеризуется ростом новообразование во внутреннюю часть влагалища. В свою очередь, эндофитная аденокарцинома шейки матки сопровождается увеличением патогенных участков в области тела матки. Помимо эндофитной и экзофитной формы существует третья форма — аденокарцинома шейки матки папиллярного типа. Специалисты утверждают, что чаще всего данное заболевание протекает без каких-либо характерных признаков.

Аденокарцинома тела матки представляет собой раковое заболевание, которое достаточно трудно поддается лечению. В подавляющем большинстве случаев опухоль располагается на дне маточной области. Однако встречаются случаи, когда аденокарцинома тела матки размещается в перешейке маточной области. Данное раковое заболевание чаще всего диагностируется у женщин в период менопаузы. При несвоевременном лечении аденокарцинома тела матки может поразить маточные трубы или яичники. Кроме того, данный недуг может нарушить нормальную работу лимфатических узлов.

Формы аденокарциномы

Медики выделяют 4 типа аденокарциномы:

  1. Высокодифференцированная.
  2. Умеренно дифференцированная.
  3. Низкодифференцированная.
  4. Эндометриоидная.

Высокодифференцированная аденокарцинома матки — это разновидность ракового заболевания. При данной форме новообразование может развиваться в эпителиальной части железистой ткани. Отметим, что при высокодифференцированной опухоли пораженные клетки практически не отличаются от здоровых. Однако патогенные клетки меняют свою конфигурацию и увеличиваются в размерах. При данной форме аденокарциномы осложнения возникают крайне редко.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома матки практически не отличается от высокодифференцированной. Однако при данном типе болезни новообразование поражает большее количество клеток. Протекает умереннодифференцированная форма достаточно тяжело. Медики отмечают, что эта форма рака может сопровождаться различными патологиями. В некоторых случаях у пациента появляются метастазы или обостряются хронические заболевание мочеполовой системы.

Низкодифференцированная аденокарцинома матки — одна из самых тяжелых форм раковой болезни. При данной форме пораженные клетки значительно отличаются своей конфигурацией и величиной. Прогноз при низкодифференцированном типе рака чаще всего неблагоприятный. Кроме того, при данной форме риск возникновения метастазов достаточно велик.

Аденокарцинома эндометрия — это самое распространенное раковое заболевание. Эндометриоидная форма подразделяется на 3 типа:

  1. Серозную.
  2. Светлоклеточную.
  3. Секреторную.

Серозная форма считается самой агрессивной. Встречается данный тип недуга чаще всего у пожилых женщин. При серозной форме высок риск развития метастазов и различных патологий мочеполовой системы. Светлоклеточная аденокарцинома эндометрия тоже достаточно тяжелая форма раковой болезни, которая плохо поддается лечению. При данном типе рака прогноз неблагоприятный. Секреторная форма аденокарциномы эндометрия встречается крайне редко. Она достаточно легко поддается лечению при своевременной диагностике.

Медики отмечают, что при секреторной аденокарциноме прогноз чаще всего благоприятный.

Диагностика и лечение недуга

При появлении характерных симптомов рака женщине назначают комплекс диагностических мероприятий.

Прежде всего проводится гинекологический осмотр. В ходе осмотра медик может обнаружить злокачественную опухоль с помощью пальпации. После этого женщине нужно пройти ультразвуковое исследование. С помощью данной процедуры лечащий врач может обнаружить метастазы и оценить состояние внутреннего слоя слизистой оболочки матки. При необходимости пациенту назначается выскабливание. Кроме того, диагностика дополняется гистероскопическим исследованием и биопсией.

После того как женщине провели комплексную диагностику, лечащий врач выбирает оптимальную тактику лечения. При этом медик должен учесть индивидуальные особенности и возраст больного.

На первой стадии рака больному назначается операция, в ходе которой медики удаляют матку и ее придатки. В некоторых случаях может понадобиться резекция яичников. В редких случаях в ходе хирургического вмешательства производится удаление фаллопиевых труб или лимфатических узлов. Стоит отметить, что после оперативного вмешательства могут возникнуть гормональные нарушения. Как следствие — у женщины появляется сухость во влагалище или повышение температуры тела. В процессе реабилитации лечение дополняют приемом специальных медикаментозных средств, которые помогают восстановить нормальный гормональный фон.

На поздних стадиях лечение может производиться с помощью радиотерапии. В ходе данной процедуры пораженные участки матки подвергаются воздействию рентгеновского излучения. Таким образом, происходит распад патогенных клеток или полное уничтожение раковой опухоли.

Иногда назначается химиотерапия. В процессе данной процедуры на раковую опухоль воздействуют специальные препараты, которые уничтожают патогенные клетки. Чаще всего при химиотерапии пользуются Доксорубицином или Карбоплантином.

silaledi.ru

Муцинозная аденокарцинома

Онкологические заболевания занимают второе место в мире среди причин смертности, уступая сердечнососудистой патологии. Поражению женских половых органов уделяется весомое место в клинической практике врача онколога. Образования матки и шейки легче поддаются диагностике, чем разрастания яичников, благодаря большей доступности при мануальном гинекологическом осмотре.

За последнее десятилетие идет тенденция к приросту заболеваемости. Особую важность имеет определение клеточного состава опухоли. В том случае, если обнаружена муцинозная аденокарцинома, важно понимать, что патология представлена высоко и среднедифференцированными элементами. Опухоль обладает низкой степенью злокачественности и в целом имеет довольно благоприятный прогноз.

Классификация опухолей

Канцер тела матки представлен несколькими типами в зависимости от места первичного развития атипичных элементов. Аденокарцинома образуется из желез внутреннего слоя матки – эндометрия.

Проведение биопсии с последующей гистологией – неотъемлемая часть диагностики злокачественных опухолей.

Аденокарцинома имеет несколько подтипов, отличающихся по морфологическому строению. ВОЗ утверждена единая классификация новообразований, основанная на гистологическом исследовании клеточного состава.

  1. Эндометриоидный тип — наиболее часто встречающийся, менее агрессивный. Прогноз для жизни благоприятный при правильном и своевременном лечении.
  2. Муцинозная аденокарцинома представлена клетками с повышенным содержанием секрета муцина. С этим фактором связано название патологии. В большинстве случаев прогноз благоприятный.
  3. Серозно-папиллярная опухоль высокоагрессивная, не связанная с повышением концентрации женских половых гормонов. Встречается у женщин старших возрастных групп. Преобладает обнаружение на поздних стадиях.
  4. Светлоклеточная – редко встречающаяся форма, течение заболевания высокозлокачественное. Она часто дает метастазы в верхний этаж брюшной полости, а также в легкие.
  5. Плоскоклеточная – схожа с аналогичной болезнью шейки, требует исключения поражения этой области.
  6. Смешанная – включает несколько различных видов карцином.
  7. Недифференцированная. Вариант, когда определить тканевую принадлежность не представляется возможным, высокий процент атипии.

Эндометриоидная аденокарцинома составляет порядка 80% среди опухолей, исходящих из внутреннего слоя матки. Течение патологии благоприятное, пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 90%. Оставшиеся редкие формы рака: муцинозная и светлоклеточная аденокарцинома ответственны за большую часть развития рецидивов.

Муцинозная перестройка встречается первично и в шейке. Наблюдается у женщин старших возрастных групп с наличием воспалительных патологий этого участка органа в анамнезе. Клеточный состав мало отличается от аналогичной патологии тела матки. Патоморфологам тяжело отличить из какой части органа первично возникла болезнь. Локализация принципиально не влияет на тактику лечения, прогноз и течение патологии сходны.

Факторы риска, клинические проявления

Муцинозная аденокарцинома – гормонзависимое новообразование. Тело матки выступает органом-мишенью для половых стероидов. Нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы приводит к изменению регуляции гормонов, в результате увеличивается пролиферация клеток. Со временем наступает муцинозная мета и неоплазия ткани, образуется опухоль узлового вида, с размытыми границами. Достоверные причины возникновения рака неизвестны. Однако существуют факторы, предрасполагающие к появлению муцинозной аденокарциномы.

  1. Гормональный сбой: нарушение регулярности менструаций, ановуляторные циклы, бесплодие, избыток андрогенов или эстрогенов.
  2. Отсутствие половой жизни, беременности, родов.
  3. Раннее менархе, поздняя менопауза.
  4. Лечение гормональными препаратами, в особенности тамоксифеном.
  5. Эндокринные заболевания – сахарный диабет, ожирение.
  6. Генетическая предрасположенность.
  7. Эндометриоз.
  8. Наличие опухоли яичников, молочной железы, предраковых состояний тела и шейки матки в анамнезе.

Представительницы прекрасного пола могут не догадываться о наличии патологии довольно длительное время. В некоторых случаях муцинозная аденокарцинома протекает бессимптомно. Появление и степень жалоб никак не коррелирует с тяжестью и распространенностью болезни. Впервые заставляют пойти к доктору следующие симптомы:

  • маточные кровотечения вне цикла в репродуктивном периоде;
  • появление кровянистой мазни в менопаузе;
  • выделения, напоминающие «мясные помои»;
  • боли внизу живота, в пояснице;
  • появление белей с неприятным запахом;
  • болезненный половой акт.

Появление симптомов обычно наблюдается, когда опухоль достигла определенного размера. Как и другие онкологические патологии, аденокарцинома проходит 4 стадии развития. На начальном этапе злокачественные клетки поражают только тело матки. Начатое лечение имеет наилучший результат. На финальной стадии обнаруживается отдаленное метастазирование. Терапия носит паллиативный характер, направлена на уменьшение страдания пациентки.

Гистологические признаки

Муцинозная аденокарцинома встречается редко на фоне общей заболеваемости канцером половых органов. Строение опухоли схоже с муцинозной перестройкой яичников и наружной оболочки цервикального канала — эндоцервикса. Злокачественное образование преобразует нормальные клетки в нечто похожее на кубический эпителий кишечника. Строение ткани извращается: железы аденокарциномы расширены, цитоплазма наполнена муцинозным секретом и обеднена гликогеном. Тем не менее слоистость и клетки отчетливо определяются – степень дифференцировки высокая.

Муцинозная аденокарцинома характеризуется низкой степенью атипии, митотическая активность также невысокая. Для определения происхождения канцера прежде требуется исключить наличие образования эндоцервикса.

Специальная диагностика

Помимо гистологии, существует иммуногистохимическое исследование, направленное на установление антигена опухоли. Благодаря методу устанавливается наличие гормональных рецепторов, ферментов, определяется наличие злокачественных элементов в различных тканях и органах, степень дифференцировки, во многом определяется тактика лечения. Муцинозная аденокарцинома при проведении метода показывает реактивность к виментину и раково-эмбриональному антигену (СЕА).

Прогноз

Неблагоприятные прогностические признаки, влияющие на исход и течение болезни:

  • возраст пациентки;
  • наличие проникновения очага муцинозной аденокарциномы в подлежащие ткани;
  • большой размер новообразования;
  • степень дифференцировки клеточных элементов;
  • поражение всего органа, в том числе шейки;
  • наличие метастазирования в соседние органы, брюшину;
  • обсеменение лимфатических узлов;
  • низкий процент рецепторов к гормонам.

В целом прогноз муцинозной аденокарциномы не отличается от эндометриоидного типа опухоли. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем выше пятилетняя выживаемость и качество жизни. Однако вероятность рецидивирования и метастазирования муцинозной формы достаточно высока.

Лечение

Основная цель терапии: ликвидировать очаг заболевания. Производится хирургическое удаление опухоли. Чаще всего женщинам выполняется гистерэктомия – иссечение матки с придатками. В случае распространения злокачественных элементов выполняется расширенная экстирпация, когда помимо вышеперечисленного, удаляются лимфатические узлы, околоматочная клетчатка, участок сальника.

Начиная со второй стадии патологии, рекомендуется добавить химио- и лучевую терапию. В некоторых случаях, когда пациентке противопоказана операция, адъювантные методы остаются единственными.

Муцинозная аденокарцинома плохо реагирует на лучевую терапию. Поэтому такое лечение назначается редко.

Муцинозная адеконарцинома – редко встречающаяся форма рака матки. Опухоль высоко дифференцирована. Прогноз выживаемости относительно благоприятный, особенно на начальных стадиях. Тем не менее образование часто рецидивирует, плохо поддается лучевому лечению. Как и при других локализациях рака, выживаемость существенно возрастает при диагностировании опухоли на 1А и 1В стадии без регионального метастазирования и прорастания.

ginekola.ru

Злокачественные опухоли шейки матки у девочек подросткового возраста | Современные технологии

Должно быть правилом — проводить гинекологический осмотр в зеркалах при выделениях из половой щели не только кровянистых, но и гнойных, жидких либо сукровичных белей.

Если у взрослых в подавляющем большинстве случаев опухоли шейки матки возникают из плоского эпителия, то у детей преобладают аденокарциномы, чаще — светлоклеточная. У 4 из 5 наблюдавшихся в НИИ онкологии и медрадиологии больных РШМ опухоли представлены светлоклеточной аденокарциномой, у 1 — железисто-солидным раком. Возраст девочек составлял от 12 до 15 лет.

В таком возрасте прогноз аденокарциномы шейки матки благоприятный, если лечение проводится на современном уровне. К сожалению, приходится констатировать, что диагноз рака этой локализации ставится на фоне типичной клиники, длящейся уже 8–12 месяцев.

Независимо от морфологической структуры опухоли и ее формы клиническая картина РШМ у детей протекает однотипно: кровянистые и сукровичные выделения, недомогание, усталость, анемия, боли внизу живота, учащенное мочеиспускание. У всех девочек с РШМ, наблюдавшихся в НИИ, давность заболевания с момента первых симптомов и установления диагноза составляла более года. К этому времени у них имелись признаки интоксикации, обусловленные распадом и инфицированием опухоли.

 

Больная Р., 12 лет. По словам матери, болела больше года. Это проявлялось постоянными сукровичными выделениями, по поводу которых 3 раза назначалось лечение трихополом, кровоостанавливающими и сокращающими матку средствами. Однако состояние больной не улучшалось, она похудела, появились субфебрильная температура и тупые ноющие боли в животе. Больную госпитализировали в ревматологическое отделение детской клинической больницы, где проводилось симптоматическое лечение. Состояние не улучшалось, возникли сильные боли внизу живота, из половой щели выделился фрагмент опухоли размером 1012 см. Опухоль расценена терапевтом как «прерванная беременность». Только после консультации акушера-гинеколога беременность была исключена. Девочка переведена в НИИ онкологии и медрадиологии, где поставлен диагноз «рак шейки матки II стадии, экзофитная форма, влагалищный вариант». Гистологически в биопсийном материале из опухоли шейки матки выявлен рак железисто-солидного строения.

Проведено комбинированное лечение с включением предоперационной дистанционной гамма-терапии с двух противолежащих полей на область малого таза в суммарной дозе 20 Гр, расширенной гистерэктомии по Вертгейму и курса послеоперационного облучения. Через 12 лет пациентка здорова. Закончила техникум, работает. Замужем.

 

Заболевание у девочки было значительным. Тем не менее, в течение года ей не проводились специальные методы исследования, которые позволили бы уточнить природу метроррагии и помочь своевременно выбрать обоснованное и не столь агрессивное лечение.

Целенаправленное обследование двух других девочек, страдавших РШМ, начиналось также после длительной и неэффективной симптоматической терапии, которая проводилась для остановки кровомазания, ошибочно расцениваемого как ювенильная дисфункция яичников или трихомониаз.

 

Больная С., 15 лет. Направлена в НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «рак шейки матки II стадии». При поступлении жаловалась на постоянные боли внизу живота, сукровичные выделения из половой щели, повышенную температуру тела (до 39°С), озноб.

Больной себя считала более 8 месяцев. Все началось с нарушения менструального цикла, проявлявшегося непрекращающимися кровянистыми выделениями из половой щели. Трижды обращалась к гинекологу. Диагностирована дисфункция яичников, по поводу которой принимала кровоостанавливающие и гормональные средства. Лечение безуспешное. Нарастала слабость, беспокоили боли в пояснице и надлобковой области. Выделения из половой щели стали зловонными. Повысилась температура, которая не снижалась при приеме противовоспалительных и антибактериальных средств. На 8-м месяце заболевания госпитализирована в горбольницу. Обследована клинически и морфологически. Диагностирован РШМ.

При осмотре девочки были явные признаки интоксикации, проявляющиеся резкой бледностью кожных покровов с сероватым оттенком, высокой температурой тела, потерей аппетита, слабостью. В периферической крови выявлены лейкоцитоз, увеличенная СОЭ и гипохромная анемия. Язык влажный, густо обложен налетом. Пульс — 98 ударов в минуту, ритмичный, тахикардия. Живот мягкий, слегка болезненный. Над лоном на 2 см выступала опухоль, уходящая в малый таз. Из половой щели отмечены грязно-серые выделения со зловонным запахом.

В зеркалах вся верхняя и средняя трети полости влагалища заняты экзофитной опухолью, «вколоченной» в просвет влагалища.

При гинекологическом исследовании шейка матки представлялась гипертрофированной, плотной, бочкообразной, раздутой. Ее размер вместе с телом матки соответствовали 9-недельной беременности. Параметральные отделы тазовой клетчатки не инфильтрированы. Маточно-крестцовые связки свободны от опухолевого поражения. Придатки не определялись.

Клинически выявлена злокачественная опухоль шейки матки с некрозом, распадом и инфицированием. В микропрепаратах диагностирована светлоклеточная аденокарцинома шейки матки.

Комплексная симптоматическая терапия проводилась 10 дней с использованием общеукрепляющих, противовоспалительных и обезболивающих средств, антибиотиков и антисептиков. Дважды перелита цельная кровь. Осуществлена санация влагалища.

Однако состояние больной не улучшалось. Через 10 дней после госпитализации ее прооперировали.

При ревизии органов малого таза в заднем дугласовом кармане обнаружено 75 мл мутной жидкости. Левый яичник кистозно изменен. Матка обычных размеров находилась на раздутой и увеличенной в 6 раз, по сравнению с нормой, шейке. Передняя часть опухоли выбухала в просвет мочевого пузыря, а задняя заполняла маточно-прямокишечное пространство. Мочевой пузырь резко дистопирован к лону, сплющен и выступал над ним.

Поскольку опухоль оказалась в узком тазовом кольце, в целях предотвращения обильного кровотечения при удалении матки, на первом этапе перевязаны правая и левая внутренние подвздошные артерии. Метастазы в подвздошной зоне лимфатических узлов не обнаружены.

После этого осуществлена тотальная гистерэктомия с 2/3 влагалища. Операция проходила в сложных технических условиях, обусловленных большими размерами опухоли шейки матки, ее «вколоченностью» в малый таз и прорастанием в стенку влагалища на одну треть.

Лимфаденэктомия не планировалась в связи с септическим состоянием больной (температура тела в день операции 39° С и постгеморрагической анемией, гемоглобин — 47 г/л).

Макропрепарат представлен маткой с придатками. Правые придатки, левая маточная труба и тело матки не изменены. Правый яичник замещен кистой, наполненной соломенно-желтой жидкостью, имевшей гладкие, блестящие внутреннюю и наружную оболочки, капсулы. Гистологически киста оказалась фолликулярной (доброкачественной).

Шейка матки превратилась в опухоль размером 108 см, исходящую из слизистой цервикального канала, инфильтрирующую тотально всю мышцу и прорастающую в задний влагалищный свод на 3 см.

Морфологически диагностирован светлоклеточный мезонефроидный рак, который исходил из слизистой оболочки цервикального канала и имел обширные очаги некроза. Эндометрий — без особенностей.

В послеоперационном периоде проведена дистанционная гамма-терапия. На область малого таза подведено 50 Гр. Лучевое лечение прошло без осложнений.

Через 17 лет состояние больной удовлетворительное, признаков рецидивирования и метастазирования опухоли нет.

 

Из приведенных двух наблюдений видно, что появление кровянистых выделений из влагалища — один из первых симптомов рака шейки матки. К сожалению, этот признак не всегда своевременно принимается во внимание или правильно истолковывается.

Трудности диагностики опухолей шейки матки у детей, обусловленные возрастом и топографо-анатомическими особенностями малого таза, объясняют частую запущенность процесса к моменту распознавания, что в большинстве случаев определяет неблагоприятный исход.

Промедление с установлением диагноза объясняется или невнимательностью матери и поздним обращением к врачу, или неосведомленностью врача о возможном наличии злокачественной опухоли шейки матки у девочки. Процесс прогрессирует, вызывает сдавление и прорастание нервных сплетений, что проявляется мучительными болями и тяжелыми страданиями. Девочки становятся замкнутыми, неконтактными, истощенными и отрешенными.

Ювенильная дисфункция яичников — самый частый диагноз, который ставят гинекологи, не осмотрев шейку матки в зеркалах при ее опухолевом поражении. При этом врачи, как правило, под различными предлогами воздерживаются от гинекологического осмотра девочек и прибегают к нему лишь тогда, когда очевидность заболевания не вызывает сомнений.

 

Должно быть правилом — проводить гинекологический осмотр в зеркалах при выделениях из половой щели не только кровянистых, но и гнойных, жидких либо сукровичных белей. Это исследование требует умения и соблюдения большого такта, поскольку вызывает неприятные ощущения у юной пациентки и травмирует психику. Гинекологического исследования очень стесняются школьницы и нередко скрывают от родителей и врачей наличие белей или расстройств менструального цикла. Вследствие этого при сборе анамнеза следует тактично наводящими вопросами уточнять присутствие указанных признаков заболевания.

Результаты лечения в отдаленные сроки в описанных случаях РШМ оказались хорошими, независимо от объема хирургического вмешательства (операции Вертгейма или тотальной гистерэктомии). Однако не хотелось бы, чтобы у читателя сложилось мнение об одинаковой эффективности этих вмешательств. У обеих девочек отмечены экфозитные формы роста первичной опухоли шейки матки, отличавшиеся сравнительно поздним распространением процесса на соседние анатомические структуры по протяжению и редким возникновением метастазов. Эндофитным формам свойственно обширное метастазирование. Распространение рака при них происходит преимущественно лимфогенным путем. Операция в объеме тотальной гистерэктомии без лимфаденэктомии при таких опухолях не является радикальной.

В системе лечебных воздействий у детей, страдающих раком или саркомой шейки матки, хирургический метод является ведущим. При ранней диагностике он может быть самостоятельным и позволяет достичь высоких терапевтических показателей. Его радикальность основывается на соблюдении принципов футлярности и анатомической зональности, абластики и антибластики. Успех зависит от правильности оценки показаний и противопоказаний, выбора оптимальных объемов вмешательства и тщательности предоперационной подготовки. При РШМ стандартной является операция Вертгейма, у больных с саркомами шейки матки — тотальная гистерэктомия с верхней третью влагалища. Лимфаденэктомия, по заключению многих исследователей, не является обязательным этапом вмешательства, проводимого по поводу саркомы шейки матки, т. к. основной путь метастазирования этой опухоли — гематогенный. В наших исследованиях лимфогенной диссеминации у больных с саркомами шейки матки не отмечено. Однако единичные наблюдения не дают оснований для исключения лимфогенного метастазирования саркомы шейки матки. Этими соображениями мы руководствовались при операции Вертгейма у наших пациенток, страдавших опухолью шейки матки указанного генеза.

Приведенные случаи злокачественных опухолей шейки матки выявлены во II–III стадиях процесса. У всех больных они проявлялись кровянистыми выделениями из половых путей. Однако причина выделений вначале оценивалась неправильно, что приводило к позднему распознаванию. Поэтому при наличии жалоб на кровянистые выделения из влагалища, после исключения у пациенток допубертатного возраста преждевременного созревания, а в пубертатном возрасте — кровотечений вследствие дисфункции яичника или аборта, необходимо провести специальное обследование шейки матки для определения опухолевого поражения последней. По письменному согласованию с матерью в целях установления диагноза девочка осматривается в зеркалах. Для этого она вводится в наркоз, осуществляется дефлорация, а далее проводится осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое — выделений из шеечного канала и влагалищной порции шейки матки, биопсия из наиболее подозрительного на опухоль участка шейки матки для морфологической оценки.

При подтверждении диагноза рака или саркомы шейки матки для определения распространенности процесса используются МРТ, а при необходимости — артерио- или везикография. Задачи, решаемые с помощью вышеописанных методов у больных со злокачественными опухолями шейки матки, весьма разнообразны и выходят далеко за рамки сугубо диагностических возможностей. Они позволяют не только уточнить наличие или отсутствие патологических изменений в исследуемом органе, установить характер и степень распространенности процесса, но и выявить функциональное состояние смежных органов. Эти методы играют важную роль в выборе метода лечения и объема хирургического вмешательства, в планировании облучения и определении правильности его проведения, а также в оценке эффективности лечения.

Екатерина ВИШНЕВСКАЯ, доктор мед. наук, профессор, лауреат госпремий СССР и Беларуси, Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова

www.medvestnik.by


Смотрите также