Ответ: Эрозия шейки матки. Шейка матки по Бишопу 7-8 б, зрелая. Шейка матки по бишопу


Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 71Следующая ⇒
Факторы Оценка (балл)
Раскрытие закрыта 1-2 2-4 >4
Длина шейки матки (см) > 4 3-4 1-2 <1
Консистенция шейки матки плотная Частично размягчена Мягкая  
Положение шейки относительно проводной оси таза Кзади среднее По проводной оси  
Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) На 3 см выше На 2 см выше На 1 см выше или на уровне остей На 1-2 см ниже

Оценка:

до 6 баллов – незрелая

6-8 баллов - созревающая

9 баллов и более - зрелая

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

1.1.1. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.2. Простагландины Е 1- Мизопростол- 25- 50 мкг ( ⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг

1.1.3. Простагландины Е2 - Динопростон

▪ Интравагинальное применение:

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости

- 1 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 2 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

▪ Интрацервикальное применение:

- 0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)

- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6- 8 часов с момента применения простагландинов.

Правила использования мизопростола:

· информирование беременной и получение письменного согласия

· после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут

· провести КТГ контроль или аускультация плода через 30 минут

· при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2- х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме

Осложнения при родовозбуждении:

· Гиперстимуляция

· Отслойка нормально расположенной плаценты

· Разрыв матки

 

Использование простагландина F2α (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

· Гипертонус матки вплоть до тетануса

· Тошнота, рвота

· Гипертензия

· Тахикардия, брадикардия, аритмия

· Аллергические реакции, бронхоспазм и другие

 

При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре физ.раствора по 10 капель в 1 минуту.

 

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ

 

II.Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

1.1.4. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.5. Простагландины Е 1- Мизопростол- 25- 50 мкг ( ⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг

1.1.6. Простагландины Е2 - Динопростон

▪ Интравагинальное применение:

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости

- 1 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 2 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

▪ Интрацервикальное применение:

- 0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз

- 0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)

- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с момента применения простагландинов.

 

mykonspekts.ru

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа — КиберПедия

Факторы Оценка (балл)
 
Раскрытие Закрыта 1-2 2-4 >4
Длина шейки матки (см) >4 3-4 1-2 <1
Консистенция шейки матки Плотная Частично размягчена Мягкая  
Положение шейки относительно проводной оси таза Кзади Среднее По проводной оси  
Расположение предлежащей части относительно седалищных костей (см) На 3 см выше На 2 см выше На 1 см выше или на уровне костей На 1-2 см ниже

Оценка:

- до 6 баллов - незрелая;

- 6-8 баллов - созревающая;

- 9 баллов и более - зрелая.

 

Диагноз:3 Беременность 41 недель. Гестационная гипертензия без значительной протеинурией. Варикозная болезнь.

 

В плане:

Согласно запланированному плану начата индукция родов: 23.11.2016, 06ч00мин введена Таб. мизопростола 25 мкг в задний свод влагалища.

-индукцию родов продолжать по протоколу согласно степени зрелости шейки матки

по шкале Бишопа

-с началом регулярной родовой деятельности роды вести согласно партограмме,

КТГ мониторирование состояния плода.

-активное ведение 3-го периода родов

-при возникновении угрожающего состояния беременной, плода родоразрешить путем операции кесарево сечение

Врач акушер-гинеколог: Исаев М.М.

 

 

22.06.2016 г.

06 ч. 00 мин.

Совместный осмотр с отв.деж.врачом Серик Е.С.

Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые .

Т тела 36,40 С. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18 в 1 мин, аускультативно прослушивается по всем полям. Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

Пульс 80 ударов в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст.(2) Язык чистый, влажный. Живот мягкий, увеличен за счет беременной матки безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Акушерский статус: Регулярной родовой деятельности нет.

Матка правильной овоидной формы с четкими контурами, не возбудима

без локальной болезненности.

Положение плода продольное, предлежит головка плода над входом в малый таз. Сердцебиения плода нет.

PV: Шейка матки закрыта, длина шейки матки- 3 см, консистенция шейки матки плотная, расположение cреднее. Расположение предлежащей части головка

на 3 см выше седалищных костей.

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

Факторы Оценка (балл)
 
Раскрытие Закрыта 1-2 2-4 >4
Длина шейки матки (см) >4 3-4 1-2 <1
Консистенция шейки матки Плотная Частично размягчена Мягкая  
Положение шейки относительно проводной оси таза Кзади Среднее По проводной оси  
Расположение предлежащей части относительно седалищных костей (см) На 3 см выше На 2 см выше На 1 см выше или на уровне костей На 1-2 см ниже

Оценка:

- до 6 баллов - незрелая;

- 6-8 баллов - созревающая;

- 9 баллов и более - зрелая.

Диагноз:6 беременность 23 недель.

Антенатальная гибель плода.

Индукция медикаментозными средствами.

В плане:

Согласно запланированному плану продолжена индукция родов: 22.06.2016, 06ч00мин

введена Таб. мизопростола 50 мкг в задний свод влагалища.

-индукцию родов продолжать по протоколу согласно степени зрелости шейки матки

по шкале Бишопа

-с началом регулярной родовой деятельности роды вести согласно партограмме

-активное ведение 3-го периода родов

-при возникновении угрожающего состояния беременной родоразрешить путем операции кесарево сечение

 

Врач акушер-гинеколог: Исаев М.М.

22.06.2016 г.

06 ч.00 мин.

Совместный осмотр с отв.деж.врачом Серик Е.С.

 

Жалобы боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые .

Т тела 36,60 С. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18 в 1 мин, аускультативно прослушивается по всем полям. Сердечные тоны приглушены, ритмичные.

Пульс 70 ударов в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст.(2) Язык чистый, влажный. Живот мягкий, увеличен за счет беременной матки безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Акушерский статус: Регулярной родовой деятельности нет.

Матка правильной овоидной формы с четкими контурами, слабо возбудима,

без локальной болезненности.

Положение 1-го, 2-го плода продольное, предлежит головка 1-го плода ко входу в малый таз. Сердцебиение 1-го плода ритмичное до 140 уд. в минуту.

Сердцебиение 2-го плода нет.

PV: Шейка матки раскрыта на 1-2 см, длина шейки матки- 1-2 см, консистенция шейки матки частично размягчена, расположение среднее. Расположение предлежащей части головка на 2 см выше седалищных костей. Плодный пузырь цел.

cyberpedia.su

Эрозия шейки матки. Шейка матки по Бишопу 7-8 б, зрелая. — МегаЛекции

Билет № 71

 

1. Перинатология как наука. Перинатальный (анте-, интер-, постнатальный) период, перинатальная заболеваемость и смертность.

 

Перинатальный период – начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г.) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.

делится на:

  • антенатальный (лат. ante — перед) — дородовой
  • интранатальный (лат. intra — внутри) — непосредственно роды
  • постнатальный (лат. post — после) — 7 дней (неделя) после родов

Интра- и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенаталь­ный период сначала включали продолжительность беременности до родов, начиная с 28 недель. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 граммов). При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 граммов). В последующем было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22—23 недель (масса плода 500 граммов).

Перинатальная смертность определяется числом погиб­ших плодов, начиная с 22 недели гестации (масса плода 500 граммов и более, длина 35 сантиметров и более), во время родов и новорождённых в первые 7 дней (168 часов) после рождения и рассчитывается на 1000 живорождённых.

Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мёртворож­денным (показатель мертворождаемости), число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.

Перинатальная патология (греч. pen вокруг + лат. natus рождение) патологические состояния и заболевания плода и новорожденного, которые возникают в перинатальном периоде.

Механизм возникновения П. п. сложен и обусловлен нарушениями фетоплацентарного кровообращения, эндокринных, обменных и иммунологических соотношений в системе мать — плацента — плод, а также воздействием инфекционных и токсических агентов, проникающих через организм беременной к плоду, особенностями течения родов и степенью зрелости плода и новорожденного

Развитию П. п. способствуют патологическое течение беременности (угроза выкидыша, недонашивание, перенашивание, поздние токсикозы беременных) и патологическое течение родов (быстрые и затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии предлежания плода, патология пуповины и плаценты в родах, несвоевременное или травматичное проведение оперативных родоразрешающих вмешательств). Патология в родах служит причиной развития родовой травмы и асфиксии новорожденного.

Внутриутробная инфекция, по данным ВОЗ, является причиной смерти 22% новорожденных: 20% эмбрионов и плодов погибает во внутриутробном периоде или рождается с пороками развития. Инфекционные болезни могут развиваться как до рождения ребенка (внутриутробные инфекции), так и после (постнатальные инфекции). Внутриутробные инфекции вызываются различными вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими и грибками. Возбудители инфекции попадают в организм плода различными путями; основным является восходящий путь, но возможны также гематогенный и трансплацентарный. Восходящий путь проникновения возбудителей инфекции наблюдается при угрозе прерывания беременности в ранние сроки, при истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном периоде в родах.

 

2. Интерпретируйте результаты внутреннего акушерского исследования на 17 сутки после родов:

 

На зеркалах: Слизистая шейки матки и влагалища чистая.

Вагинально: Влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, цервикальный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 12-13 недель беременности, безболезненна при пальпации, область придатков без особенностей. Своды свободные. Выделения сукровичные скудные с запахом.

Ответ: Послеродовый период 17 сутки. Субинволюция матки. Воспаление.

3. Первородящая 30 лет. Роды в срок, продолжаются 30 часов. Воды отошли 17 часов назад. Схватки очень сильные с очень короткими паузами. Головка фиксирована во входе в таз. Признак Вастена положительный, контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода не прослушивается. Роженица возбуждена, умоляет о помощи, хватается за живот. Вскоре роженица вскрикнула, резко побледнела, родовая деятельность прекратилась.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

 

Ответ : 1 период родов. Первородящая старшего возраста. Клинический узкий таз. Разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Надвлагалищная ампутация матки.

Билет № 72

1. Аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, приращение плаценты). Тактика. Поэтапная неотложная помощь.

 

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:· патологическое прикрепление плаценты;· гипотония матки;· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

К патологическому прикреплению плаценты относят:· плотное прикрепление плаценты ;· приращение плаценты к мышечному слою · врастание плаценты в мышечный слой · прорастание плаценты

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное). Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%

Клиническаякартина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Тактика: Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин).Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки.Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки, которое может сделать только врач в условиях операционной.

Послеродовая реабилитация. После обычного ручного обследования матки назначаются обычный режим и питание (после прекращения последствия наркоза), проводится антибактериальная терапия и назначаются сокращающие средства. Для контроля за маткой проводится УЗИ или бимануальное исследование, в случае кровотечения — восполнение кровопотери, в послеродовом периоде при необходимости — гемостимулирующая терапия.При полостной операции удаления матки проводится послеоперационный уход и психокоррекция в связи с утратой репродуктивной функции.Профилактика. Наиболее эффективными мерами профилактики приращения и вращения плаценты являются: сокращение числа абортов, особенно криминальных вмешательств; лечение воспалительных гинекологических заболеваний.

Диф. Диагностика

• нарушения сократительной активности матки;• родовой травматизм;• преждевременная отслойка плаценты в родах.

2.Интерпретируйте результаты внутреннего акушерского исследования беременной в доношенном сроке:

 

На зеркалах: шейка матки эрозирована, эрозия размером до 0,3-0,5 см, не кровоточит. Патологических выделений из половых путей нет.

Вагинально: Влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена центрирована, укорочена до 1,5 см, мягкая на всем протяжении, цервикальный канал пропускает свободно 2 п/п. Плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.

Ответ: Эрозия шейки матки. Шейка матки по Бишопу 7-8 б, зрелая.

3 Роды первые, преждевременные на 30 неделе. Поперечное положение плода. Раскрытие шейки на 5 см. Половина внутреннего зева занята плацентарной тканью. Сильное кровотечение. Угрожаемое состояние плода.

megalektsii.ru

подготовка шейки матки к родовызыванию

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ им. академика В.И. КУЛАКОВА»

117997, г. Москва, ул. ак. Опарина д. 4

Баев О.Р., Румянцева В.П., Кан Н.Е., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Ходжаева З.С., Адамян Л.В., Сухих Г.Т.

Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение.

(клинический протокол)

Москва, 2012

Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.

Определение

Родовозбуждение (induction of labor) – искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Подготовка шейки матки к родам (preinduction, cervical ripening) – мероприятия,

направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Цель

Цель подготовки шейки матки и родовозбуждения: предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

Введение

В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25%(MacKenzie I.Z., 2006; WHO recommendations for induction of labour, 2011). Индукция родов не является безопасной процедурой, а эффективность зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной клинической ситуации. Данное положение

обусловливает необходимость оптимизации подходов к подготовке шейки матки и родовозбуждению, а также создание алгоритмов их проведения.

Показания и противопоказания.

Внастоящее время общепризнанными показаниями к проведению родовозбуждения являются преждевременное излитие околоплодных вод в доношенном сроке беременности, перенашивание беременности, изосенсибилизация крови матери и плода, внутриутробная гибель плода. В некоторых странах в качестве показаний к индукции родов рассматривают синдром задержки роста плода, преждевременная отслойка плаценты, хориоамнионит, предшествующее кесарево сечение, осложнение беременности гипертензией или преэклампсией (Calder A. et al., 2008; ACOG, 2009). Показанием

кдосрочному завершению беременности путем родовозбуждения может служить соматическое заболевание беременной. К таким состояниям эксперты ACOG относят сахарный диабет, заболевания почек, хронические заболевания легких, хроническую артериальную гипертензию, антифосфолипидный синдром (ACOG).

Кроме того, нередко проводят элективное родовозбуждение (по желанию женщины, при наличии логистических причин - доступность родовспомогательного учреждения, риск быстрых или стремительных родов, психосоциальные причины).

Внастоящее время гестационный диабет обычно не рассматривают как показание к индукции родов, исключение составляет его сочетание с плацентарной недостаточностью или неконтролируемая форма (ВОЗ, 2011). Также не выявлено различий в исходах индуцированных родов и выжидательной тактики со спонтанным развитием родовой деятельности при крупном плоде (1a) Irion,2000). До настоящего времени нет окончательного мнения относительно преимуществ родовозбуждения перед выжидательной тактикой при синдроме задержки роста плода (СЗРП) (1b) (GRIT 2003, Thornton 2004, van den Hove 2006).

Вместе с тем, учитывая связь задержки роста плода с плацентарной недостаточностью и высокий риск перинатальной смертности, рекомендуется рассматривать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения (RCOG). Тазовое предлежание плода не является показанием к индукции родов и ее проведение представляет повышенный риск осложнений. Однако, в редких ситуациях (неудача или отказ от наружного поворота в 36 недель и кесарева сечения в доношенном сроке) при необходимости родоразрешения возможно проведение родовозбуждения после обсуждения с беременной ассоциированных с ним рисков (RCOG). Немногочисленные данные о сравнении исходов индуцированных родов по требованию беременной и выжидательной тактики показали отсутствие

различий в неонатальных исходах. Вместе с тем, в группе женщин с индуцированными родами чаще встречались влагалищные родоразрешающие операции, но реже кесарево сечение (1a)( Gülmezoglu AM, 2006). В связи с этим не рекомендуется проведение индукции родов по требованию женщины, но в особых ситуациях (психосоциального характера) – возможно в сроке 40 недель беременности и более (RCOG). В литературе нет исследований о исходах родов

при родовозбуждении у женщин, в анамнезе у которых были стремительные роды.

Тенденция к перенашиванию беременности является одним из ведущих показаний к преиндукции и индукции родов. Это связано с тем, что при сроке гестации 41 неделя и более возрастает частота осложнений со стороны матери и плода: асфиксии в родах (OR-1,81,95% CI1,5-2,2),мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций(OR-1,15,95%CI1,09-1,22),разрывов промежности 3 и 4 степени(OR-1,2,95% CI1,06-1,24)(1b)(Caughey A.B. et al., 2007; Bruckner TA. et al., 2008). Кроме того, имеется повышение перинатальной заболеваемости, смертности и частоты мертворождения(2а-2b)(Hilder L.et al., 1998;Olesen AW , 2003; Стрижаков А.Н. и

соавт., 2006; Чернуха Е.А., 2007). Следовательно, преиндукция и индукция родов в данной группе пациенток является способом профилактики этих осложнений. В связи с этим ряд ассоциаций акушеров-гинекологовразвитых стран разработали руководства в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) (Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008).

Противопоказания к индукции родов в целом идентичны таковым при спонтанных родах через естественные родовые пути. Они могут носить абсолютный характер (предлежание плаценты, поперечное положение плода и др.) или быть относительными, проявляющимися в особых ситуациях. Так не показано проведение родовозбуждения при расположении головки плода над входом в таз, но в этой ситуации возможно проведение преиндукции, в процессе которой можно рассчитывать на фиксацию головки к плоскости входа в малый таз. При признаках хориоамнионита не рекомендовано применение влагалищных методов пре- и индукции родов, но возможно использование других.

Уточнение срока беременности.

При принятии решения о индукции родов важное значение приобретает точное определение срока, что позволяет избежать ошибок как при недоношенной, так и переношенной беременности. Так как классическое представление о продолжительности беременности 280 дней предполагает начало отсчета от первого дня менструации, то у женщин с регулярным, нормальным циклом определение расчетной даты родов прежде всего базируется на известной дате последней менструации, считая первый ее день первым днем беременности.

Наиболее точным является расчет предполагаемой даты родов по зачатию. Важно учитывать, что истинная продолжительность нормальной беременности, в отличие от классического представления, составляет не 280, а 266 дней.

При определении даты родов по овуляции следует учитывать, что при регулярном 28-дневномменструальном цикле дата родов по менструации и овуляциидолжны совпадать и расчет по овуляции в данном случае не имеет смысла. Однако, при длительности цикла равном или более 32 дней с учетом более поздней овуляции в расчетный срок следует вносить поправку в сторону

уменьшения срока. При длительности цикла 24-26дней и менее и, следовательно, более ранней овуляции – в сторону увеличения.

При расчете предполагаемой даты родов и наличии точных данных о дате овуляции (при определении с помощью теста базальной температуры или теста на овуляцию), также как при расчете по зачатию, следует прибавлять 266 дней. По этому же принципу проводится расчет предполагаемого срока беременности и даты родов на основе известной даты пункции фолликула, оплодотворения и переноса эмбриона в программе экстракорпорального оплодотворения.

Установление предполагаемого срока беременности и даты родов следует считать завершенным при подтверждении сведений полученных по дате менструации с помощью изучения данных ультразвуковых исследований. Всем женщинам рекомендуется проведение ультразвукового исследования в первом триместре в 11-14недель, так как это более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации (1a)(Whitworth, 2010). При подозрении на перенашивание беременности Эксперты RCOG рекомендуют при расчете срока ориентироваться на узи проведенное не позднее 16 недель. Если различие между сроком по менструации и результатами узи, проведенного в первом триместре, составляет более 5 дней или более 10 дней во втором триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования (1b). При наличии результатов узи в первом и втором триместре, срок рассчитывают по более раннему (1b ) (Blondel B, 2002; Bukowski R., 2001; Bennett KA, 2004; Crowley P., 2000).

Оценка состояния матери и плода.

Оценка состояния матери подразумевает определение соматического и акушерско-гинекологическогостатуса с точки зрения возможности и целесообразности проведения мероприятий по подготовке и индукции родов. В связи с этим оценка ее состояния должна включать полное клиническое обследование и определение основных лабораторных показателей крови (клинический анализ крови, гемостазиограмма) и мочи, при необходимости (наличие соматической патологии) – консультации смежных специалистов.Акушерско-гинекологическоеобследование, кроме клинических данных должно учитывать результаты последнего ультразвукового исследования сроком давности не более7-14дней, фокусируя внимание на положении, предлежании, массе плода,топографо-анатомическихособенностях локализации плаценты, пуповины и ее сосудов. Особое внимание следует уделить оценке размеров и формы таза матери. При уменьшении наружных размеров таза возможно уточнение его емкости при помощи рентген - или МРТ – пельвиометрии (после 38 недель беременности).

При влагалищном исследовании прицельно оценивается состояние шейки матки, плодного пузыря, высота расположения предлежащей части, емкость таза, характер выделений из половых путей. Осуществляется мазок на флору и степень чистоты влагалища для исключения инфекционного процесса. Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964).

Балльная оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа*

 

 

Баллы

2

 

 

0

1

3

Открытие, см

1

1-2

2-4

4

Длина шейки, см

4

2-4

1-2

1

Положение головки

-3

-2

-1/0

+1/+2

Консистенция шейки

плотная

умеренно

мягкая

-

 

 

размягчена

-

 

Положение шейки

кзади

кпереди/ по

-

 

 

центру таза

 

 

*Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour.Evidence-basedClinical Guideline Number 9. London: RCOG Press; 2001.

В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее

(2b) (Cromi A., 2007;Rane SM, 2005)

Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.

Методы подготовки шейки матки и родовозбуждения.

В настоящее время существует спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона (WHO, 2011). Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов (1b) (de Miranda, 2006; Tan, 2006). Медикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е1 (мизопростол), простагландина Е2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) и окситоцина. Вместе с тем, следует учитывать, что эффективность индукции родов при использовании механических методов по сравнению с плацебо/отсутствием лечения или применением простагландинов не подтверждена данными систематических обзоров (1а) (Boulvain M. et al., 2009), имеются сведения об увеличении частоты инфекционных осложнений при их применении (1а)(Heinemann J, 2008). Аналог ПГЕ1 в Российской Федерации не лицензирован к применению для родовозбуждения. Следовательно, в настоящее время для проведения медикаментозной преиндукции и индукции родов в нашей стране

можно применять динопростон, антигестаген – мифепристон и с целью родовозбуждения - окситоцин.

Наиболее разработанными и распространенными путями введения простагландинов с целью подготовки шейки матки к родам являются интрацервикальный и влагалищный. В сравнении с плацебо или отсутствием лечения интрацервикальное введение простагландина Е2 достоверно чаще приводит к созреванию шейки матки и развитию родовой деятельности (1a). Некоторые исследования показали более высокую эффективность влагалищного пути введения по сравнению с интрацервикальным (1a)(Boulvain M. et a., 2008). Однако, следует учитывать, что при влагалищном введении используют препараты, содержащие простагландин Е2 в значительно большей дозе, чем для интрацервикального введения. Так, общая доза простагландина в специальном влагалищном пессарии (insert), постепенно освобождающем активное вещество (0,3мг/час в течение 12 часов), составляет 10мг; влагалищной таблетке – 3мг; влагалищном геле –1-2мгпо сравнению с интрацервикальным гелем, одна доза которого содержит 0,5мг.

Сравнение двух режимов введения влагалищного геля, содержащего динопростон: по 0,5мг каждые 6 часов (№3) или 12 часов (№3) показало, лучшие показатели созревания шейки матки, частоты родоразрешения в течение 24 часов от начала подготовки были в группе женщин, получавших гель каждые 6 часов. Частота побочных эффектов составила 8,1% и 1,4%, соответственно (1b) M. Fekih

и соавт. (2009).

Несмотря на относительно высокий процент созревания шейки матки при применении динопростона, у достаточно большого числа женщин он оказывается неэффективным. К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 кг/м2, раскрытие шейки матки 1см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 недель и менее (2b) N. Melamed и соавт. (2010).

Систематический обзор базы данных Cochrane показал, что применение мифепристона значительно чаще, чем плацебо вызывает созревание шейки матки или развитие родовой деятельности в течение 48 часов (RR 2.41, 95% CI 1.70-3.42)и этот эффект сохраняется в течение 96 часов (1а). Частота влагалищных родоразрешающих операций выше в группе женщин, получавших мифепристон

(RR 1.43, 95% CI 1.04-1.96),но частота кесарева сечения ниже (RR 0.74, 95% CI0.60-0.92),у них реже отсутствует эффект от родовозбуждения или развивается слабость родовой деятельности (RR 0.80, 95% CI0.66-0.97).Несмотря на более высокую частоту изменений сердечного ритма плода по данным кардиотокограммы, различий в неонатальных исходах не зафиксировано (1а) (Hapangama D. et al., 2009). Также нет различий в частоте разрыва матки или расхождения рубца.

Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке (3b) (Mazouni C. et al., 2006; Zhonghua Fu. et al., 2010). Предварительная

подготовка мифепристоном повышает эффективность индукции простагландином и снижает необходимую для достижения результата дозу (3b) (Vayrynen W. et al., 2007).

Амниотомия является традиционным методом индукции родов, однако по данным базы Cochrane современные статистически подтвержденные исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии в сравнении с использованием простагландинов (RR 2.85, 95% CI 1.82-4.46)(1b) Bricker L. et al., 2000.

Окситоцин наиболее распространенный в мире препарат для индукции родов. Его используют как единственный препарат, так и в комбинации с амниотомией или после подготовки шейки матки другими препаратами. Применение окситоцина для индукции родов повышает частоту родоразрешения в течение 24 часов, хотя сочетается с более высокой частотой кесарева сечения (1a) (Kelly AJ, 2001). Сравнение окситоцина с простагландинами показало, что он значительно уступает им в эффективности, особенно при незрелой шейке матки.

Также, несмотря на широкое распространение последовательного применения амниотомии и окситоцина для индукции родов, доказательные данные относительно технологии проведения и эффективности этой методики отсутствуют. В тоже время показано, что ее применение сопровождается увеличением риска послеродовых кровотечений (RR 5.5, CI 1.26-24.07)(1b) (Howarth G.R., Botha D.J. 2001). Современное руководство по индукции родов Королевского колледжаакушеров-гинекологов(RCOG, 2008) не рекомендует применение амниотомии или инфузии окситоцина или сочетания амниотомии с последующей инфузией окситоцина как метод первого выбора в связи с меньшей эффективностью по сравнению с простагландином Е2 и риском гиперстимуляции матки.

Вместе с тем в большинстве стран окситоцин по-прежнемуостается ведущим средством индукции родов и его эффективность напрямую зависит от методики применения. Существующие схемы его применения с целью индукции родов при живом плоде различаются дозой и интервалом ее увеличения. Различают низкодозированные и высокодозированные схемы. Низкодозированные схемы реже приводят к развитию тахисистолии (гиперстимуляции матки) и связанными с ней изменениями показателей КТГ, тогда как высокодозированные сокращают продолжительность родов и снижают частоту кесарева сечения, а также инфекционных осложнений (1a)(Shu-Qin, 2010) Оптимально использовать специальные помпы – инфузоматы. Низкодозированная схема предполагает введение окситоцина в начальной дозе0,5-2мЕд/минс увеличением на1-2мЕдкаждые15-40мин.Высокодозированная схема начинается с 6мЕд/мин с увеличением на3-6мЕдкаждые15-40мин(Acog,2009). Увеличение осуществляют до достижения частоты схваток 3 за 10 минут при минимально возможной дозе и при постоянном сопоставлении с индивидуальной реакцией роженицы и плода. Целесообразен постоянный кардиомониторный контроль. Обычно достаточно 12мЕд/мин, не более 20мЕд/мин. При высокодозированной схеме не допускаетсяь превышения скорости 32мЕд/мин.

Наблюдение за женщиной и плодом в процессе пре- и индукции родов.

Мероприятия по преиндукции и индукции родов должны осуществляться в учреждении не ниже 2 уровня регионализации акушерско-гинекологическойпомощи. В зависимости от выбранного метода и разработанного в лечебном учреждении протокола подготовка шейки матки к родам может осуществляться в условиях поликлинического кабинета, стационара одного дня (для мифепристона и некоторых механических методов) (3b) (McGill, 2007; ACOG 2009; RCOG 2008),

отделения патологии беременности или родильного отделения (для механических методов, мифепристона и простагландина). Индукция родов должна осуществляться в условиях родильного отделения. Обязательным для начала мероприятий по подготовке шейки матки и индукции родов является определение показаний, противопоказаний, наличия условий для проведения, оценка состояния матери и плода (см выше).

В зависимости от примененного метода для подготовки шейки матки в течение первых 30мин – 2 часов пациентка должна находится под постоянным медицинским наблюдением; при индукции родов – непрерывно. Проводится клиническая оценка жалоб, общего состояния, пульса, артериального давления, тонуса матки, положения и сердцебиения плода, диуреза, выделений из половых путей в соответствии с протоколом ведения родов.

Перед проведением следующего этапа преиндукции показана повторная клиническая оценка состояния матери и плода, динамики созревания шейки матки, проведение кардиотокографического исследования для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий.

При появлении схваток на фоне преиндукции и с момента начала индукции родов показано проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. Если показатели кардиотокограммы нормальные рекомендован переход на прерывистый режим наблюдения за состоянием сердечной деятельности плода в соответствии с протоколом ведения родов. При проведении индукции инфузией окситоцина предпочтительно продолжение электронного мониторинга.

Информированное согласие беременной.

Необходимым условием для проведения подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного согласия пациентки. Беременную следует информировать, что большинство женщин вступают в роды самостоятельно к 42 неделям. Также она должна знать, что продолжение беременности более 41 недели, а тем более сверх 42 недель сочетается с увеличением частоты осложнений: асфиксии плода в родах, мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций, разрывов промежности 3 и 4 степени, а также повышением перинатальной смертности и частоты мертворождения.

Беременная должна знать, что является показанием для проведения подготовки шейки матки и индукции родов, ей необходимо разъяснить преимущества и недостатки выжидательной и активной тактик в конкретной

ситуации для предоставления возможности осознанного выбора между ними; познакомить с планируемыми методами подготовки и индукции родов, объяснить методику их применения, возможные осложнения и исходы. Свое решение беременная должна подтвердить подписью.

Отсутствие эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения.

В настоящее время четко не определено, что считать отсутствием эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения. Если отсутствие эффекта от подготовки шейки матки может быть определено при оценке по шкале Бишопа, то для индукции родов наиболее точным критерием должно служить развитие родовой деятельности. Эффективность мифепристона в подготовке шейки матки следует оценивать с интервалом времени 24часа от начала проведения схемы 200мг №2 (до 72 часов), интрацервикального геля простагландина Е2 с интервалом 6 часов (третья доза может быть введена через 12 часов) по схеме

0,5мг №3 (до 24-30часов).

Следует обратить внимание, что если через три дня от начала приема мифепристона в сроке беременности более 41 недели не наблюдается достаточной зрелости шейки матки или развития родовой деятельности, то также высока вероятность неудачи попыток применения простагландинов для родовозбуждения

(2b ) D. Gallot и соавт. (2004) J. McGill и соавт. (2007).

Как показывает анализ применения простагландинов, отсутствие эффекта от индукции при наличии незрелости шейки матки составляет 15% (Rayburn W.F., 1989. Рекомендации RCOG определяют отсутствие эффекта от индукции если в течение 24 часов после одного цикла лечения, состоящего из влагалищного введения двух таблеток простагландина Е2 (3мг) или геля(1-2мг)с6-часовыминтервалом или одного влагалищного пессария с контролируемым выделение простагландина (10мг) не развивается родовая деятельность.

При наличии зрелой шейки матки и индукции родов окситоцином отсутствие эффекта констатируют если к моменту достижения максимально допустимой дозы препарата и введении ее в течение 1 часа не развилась адекватная родовая деятельность (не менее 3-4и не более 5 схваток за 10 минут продолжительностью не менее 40 сек) и не имеется соответствующей динамики раскрытия шейки матки (1см в час).

Вместе с тем имеются данные о рекомендуемом минимальном 12-18часовомпериоде наблюдения при индукции окситоцином после амниотомии, что обосновано возможным длительным течением латентного периода. При данном подходе значительно повышаются шансы родоразрешения через естественные родовые пути (1b) (Rouse, 2011,Simon CE, 2005). Однако при этом выше частота инфекционных осложнений у матери.

При отсутствии эффекта от пре- и индукции родов необходимо вновь оценить клиническую ситуацию, состояние матери и плода. Выработка дальнейшего плана (изменение тактики и продолжение индукции или кесарево сечение) должна учитывать желание беременной.

studfiles.net


Смотрите также