Истмико-цервикальная недостаточность. Шейка матки ицн


Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН | ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН)  считают  наиболее  частой  причиной  прерывания  беременности  во  II  триместре,  и  её  частота  у  пациенток  с привычным  выкидышем  достигает  13–20%.

Что такое ИЦН?

Если перевести дословно, то звучит это так: недостаточность шеечного перешейка, то есть это недостаточность той части матки (в месте перешейка, там, где тело матки переходит в шейку), которая выполняет удерживающую (запирательную) функцию. Можно сравнить это с дверцей, которая не дает плодному яйцу покинуть полость матки. И вот когда эта самая «дверца» не желает запираться никаким замком, получается та самая недостаточность. Конечно, никаких дверок – замочков в матке нет, а ИЦН возникает из-за снижения тонуса мышц, выполняющих запирательную функцию.

Что же происходит при ИЦН?

Шейка  матки безболезненно укорачивается и раскрывается (обычно этот процесс болезненный, в родах соответствует периоду схваток – кто рожал, тот поймет), что приводит к пролабированию плодного пузыря (он как бы провисает из шейки), из-за неравномерного давления плодный пузырь может вскрыться, соответственно произойдет излитие околоплодных вод, и, все это обычно заканчивается выкидышем. Это может случиться как во II-м, так и в III-м триместре, с тем отличием, что в третьем триместре у ребенка конечно больше шансов для выживания.

Что является причиной ИЦН?

— Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН).

— Повреждение  шейки  матки  при  родах  разрывы,  не  восстановленные  хирургическим  путём,  оперативные  роды через  естественные  родовые  пути  (наложение  акушерских  щипцов,  роды  крупным  плодом,  плодом  в  тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.).

— Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки).

— Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.

— Врожденные пороки развития шейки матки (врождённая ИЦН).

— Функциональные  нарушения  (функциональная  ИЦН)  при  гормональных нарушениях.

— Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

Как ставят диагноз?

Оценить  вероятность  развития  ИЦН  до  беременности (особенно если это первая беременность),  как  правило,  нельзя.  Подобная  оценка  возможна  только при посттравматической  ИЦН,  сопровождающейся  грубыми  анатомическими  нарушениями. В этой ситуации проводят обследование  для  определения  состояния  внутреннего  зева.  Его расширение более чем на 6–8 мм расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

У  пациенток,  страдающих  привычным  невынашиванием  беременности  во  II  триместре,  во  время  беременности еженедельно или с интервалом в 2 нед проводят мониторинг состояния  шейки матки начиная с 12 нед при подозрении на посттравматическую  ИЦН и с 16 нед —  при  подозрении  на  функциональную ИЦН.  Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, по показаниям — влагалищное исследование, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ.

До 20 нед  беременности длина  шейки  матки  очень  вариабельна  и  не  может  служить  критерием  диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. На более поздних сроках показатели длины шейки матки регулярно отслеживают и ее укорочение до 25 мм и менее на сроках 20–30 нед  считают  признаком  ИЦН.  В  этом  случае  необходима  хирургическая  коррекция.  Однако  диагностика  ИЦН включает  не  только  данные  УЗИ,  но  и  результаты  влагалищного  исследования  (поскольку  шейка  должна  быть  не только укорочена, но и размягчена).

Как подготовиться к беременности с ИЦН?

Следует провести санацию (оздоровление) половых путей, нормализацию  микрофлоры  влагалища и лечение хронического эндометрита (воспаление слизистой полости матки). В связи с тем, что  запирательная функция шейки матки нарушена, риск   инфицирования канала  шейки  матки и полости матки условно-патогенной  флорой  и/или  другими  микроорганизмами  (хламидии,  кишечная   палочка)  очень высок. Поэтому проводят соответствующую терапию с последующей оценкой эффективности лечения.

Как проявляется ИЦН?

Клинические  проявления  ИЦН  неспецифичны,  проявляются  угрозой  выкидыша  (дискомфорт  внизу  живота  и  в пояснице, слизистые  выделения  из  влагалища, могут  быть  с прожилками  крови,  скудные  кровянистые выделения из влагалища). Иногда отмечают ощущения давления, распирания,  колющие боли  во  влагалище. ИЦН может протекать бессимптомно.

Как лечат ИЦН?

Лечение ИЦН зависит от наличия беременности.

— Вне  беременности  при  посттравматической  ИЦН  в  каждом  конкретном  случае  совместно  с  хирургом-гинекологом определяют возможность пластики шейки матки. Операция не исключает возможность хирургической коррекции шейки матки во время беременности, но после ее проведения рожать через естественные родовые пути нельзя из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

— Во время беременности. Ушивание шейки  матки у  женщин с ИЦН снижает частоту преждевременных родов до 33 нед беременности. Срок, на котором проводят хирургическую коррекцию (от 13  до 27 нед беременности) определяют индивидуально, в зависимости от времени возникновения симптомов. При этом следует учитывать риск внутриматочной  инфекции,  который  после 13–17 нед повышается  в  связи с  механическим опусканием  и пролабированием плодного пузыря.

— Показанием  к  хирургическому  лечению  служат  прогрессирование ИЦН: изменение  консистенции  и  укорочение шейки матки, постепенное увеличение («зияние») наружного зева и раскрытие внутреннего зева.

— Противопоказаниями к хирургическому лечению ИЦН  у  беременных  считают:  заболевания  и  патологические состояния,  являющиеся  противопоказанием к сохранению  беременности  (тяжёлые  формы  болезней  сердечно-сосудистой  системы,  печени,  почек,  инфекционные,  психические  и  генетические  заболевания), врожденные пороки развития плода,  наличие  патогенной  микрофлоры  в отделяемом канала шейки матки. В последнем случае необходима предварительная санация половых путей.

— Наиболее эффективной для пролонгирования беременности признана  хирургическая   коррекция  ИЦН  с  помощью наложения циркулярного шва в области внутреннего зева (церкляж) посредством очень прочной нити.

Госпитализация обычно длится двое суток, так как манипуляции с шейкой матки могут спровоцировать родовые схватки.

Обязательно проводится дезинфекция (санация) влагалища до и после церкляжа. Также назначаются препараты, противодействующие появлению схваток. При последующем ведении беременности каждые 2–3 нед необходим осмотр швов на шейке матки.

Если Вам был проведен церкляж, вы должны строго соблюдать меры предосторожности, в частности, начиная с 20 недель беременности, как можно чаще отдыхать в лежачем положении.

Если все же схватки возникают, Вы должны немедленно сообщить об этом врачу.  

Когда снимают швы?

Швы снимают если:

– срок беременности достиг 37 недель;

– при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделений из полости матки, прорезывании швов (формирование свища),

— при начале регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности.

Швы снимают обязательно в условиях стационара, так как существует большая вероятность, что в течение суток после этого наступят роды.

В  последние  годы  в  клинической  практике  получила  широкое  распространение  наименее травматичная  методика коррекции ИЦН с помощью пессария — кольца Мейера, одеваемого на шейку матки.

Пессарий – специальная конструкция, с замыкающим кольцом для шейки матки, разработанная с учетом анатомических особенностей женщины. Он уменьшает нагрузки на несостоятельную шейку матки, перераспределяя давление (пессарий выполняет роль «бандажа» для шейки матки), способствует сохранению слизистой пробки, что позволяет уменьшить вероятность инфицирования. Кроме того, большим плюсом пессария является возможность использовать его в сроки превышающие 24-25 недель, когда из-за возможных осложнений швы на шейку матки уже не накладывают.

ИЦН – серьезное осложнение для нормального протекания беременности, однако, если Вы будете следовать всем врачебным рекомендациям, соблюдать режим и все предписания, роды могут начаться и в положенный срок.

По материалам «Акушерство. Национальное руководство» Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой

На эту тему Вы также можете почитать

rybelm.ru

Осложнения беременности. Истмико-цервикальная недостаточность. - журнал врача

Истмико-цервикальная недостаточность - одно из самых серьезных осложнений беременности, которое развивается чаще всего во втором триместре по мере роста плода и матки. Этому виду осложнений подвержены женщины всех возрастов и профессий.

В норме во время беременности канал шейки матки закрыт, сама шейка длинная, упругая. Благодаря тому, что канал шейки сомкнут, инфекция из влагалища не проникает в матку, и ребенок защищен от инфицирования. Сомкнутая шейка как бы держит на себе плод и плодные оболочки, помогают ей в этом давление внутри самой матки, внутрибрюшное давление и околоплодные воды.

При ИЦН шейка матки размягчается, укорачивается, внутренний и наружный зев раскрываются. Шейка уже не способна выполнять свою опорную функцию, плодный пузырь пролабирует (провисает), опускается в цервикальный канал и даже может быть виден во влагалище. Плодные оболочки инфицируются, и через некоторое время происходит вскрытие плодного пузыря с излитием околоплодных вод и начинаются преждевременные роды. Конечно, эти события драматичны, происходят в самых редких, запущенных случаях ИЦН. Чтобы предотвратить их, давайте разберемся в причинах возникновения ИЦН.

ИЦН бывает органической и функциональной. К органической ИЦН приводят травматические повреждения шейки матки в случае многократных абортов, выскабливаний полости матки, травматичных родов с разрывами шейки и сложный послеродовый период. Во время абортов и выскабливаний специальным инструментом расширяют цервикальный канал, что может привести к разрывам слизистой и последующему рубцеванию этих участков. При функциональной ИЦН чаще всего наблюдается нехватка женских половых гормонов, отвечающих за сохранение беременности, в частности, прогестерона. Или нарушается чувствительность слизистой оболочки шейки матки к этим гормонам, из-за чего она перестает выполнять свою опорную функцию.

Диагностика ИЦН в наше время не представляет трудностей. Чаще всего ИЦН обнаруживают на УЗИ: видно, что внутренний зев расширен в виде воронки, плодный пузырь теряет опору и провисает, шейка матки укорачивается. При акушерском осмотре шейка мягкая, наружный зев пропускает палец-два. У женщины появляются тянущие, порой схваткообразные боли внизу живота, пояснице, живот периодически напрягается.

Следует отметить, что укорочение шейки и раскрытие зева может быть нормальным явлением для повторнородящих женщин, но пределы допустимых значений может определить врач при осмотре, никаких заранее установленных норм нет.

Лечение ИЦН должно начинаться с соблюдения строгого постельного режима. В горизонтальном положении уменьшается давление плодного пузыря на внутренний зев, приостанавливается его раскрытие. Что касается медикаментозного лечения, при ИЦН активно применяют синтетические аналоги прогестерона (Дюфастон), считается, что рецепторы цервикального канала более чувствительны именно к синтетическим аналогам женского гормона, нежели к его естественным формам (Утрожестан), но опять же, выбор препарата остается за врачом. Наряду с гормонами применяют средства, расслабляющие мускулатуру матки, успокаивающие препараты, витамины. Если не удается стабилизировать состояние женщины, маточный зев продолжает расширяться, а шейка укорачивается, то используют акушерский пессарий. Это своего рода бандаж, который поддерживает матку снизу. Его устанавливают чаще всего после 28-ми недель беременности при хорошем мазке из влагалища и отсутствии провисшего плодного пузыря. До 28-ми недель беременности прибегают к ушиванию шейки матки специальными мерсиленовыми нитями, что прочно удерживает шейку закрытой.

Во время последующих беременностей шейку зашивают в плановом порядке в промежуток с 10 по 13 недели, после первого скринингового УЗИ. Препараты прогестерона назначают с первых дней задержки менструации и до 32-34 недель беременности. До сих пор вопрос о длительности приема прогестерона остается спорным. Кто-то считает, что прекращать прием препарата надо в 20-22 недели, так как плацента вырабатывает гормоны беременности. Кто-то полагает, что гормональную терапию надо продлять до 32-34 недель беременности. Но бесспорным остается тот факт, что эффективность всех методов лечения оценивается на основании УЗИ, ручного осмотра гинеколога и самочувствия женщины.

После наложения швов женщина регулярно проходит осмотр у гинеколога, УЗИ шейки матки, на котором оценивают ее длину и раскрытие внутреннего зева. Необходимо делать мазки из влагалища раз в 3 недели для оценки рисков инфицирования. Женщина должна направляться на плановую госпитализацию в "критические" сроки, то есть те сроки, на которых прервалась предыдущая беременность.

Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, тщательную подготовку к родам со снижением рисков осложнений.

Это моя статья для MaxyBaby

dobraya-bagira.livejournal.com

Вопросы про ИЦН при беременности

Мне 34 года, родила двоих детей со швом на шейке, соблюдая постельный режим. Сейчас у меня третья беременность 5-6 недель. Есть ли необходимость наложения швов на шейку, если при второй беременности 2 недели шейка не раскрывалась после удаления шва . Врачи говорили, что она зарубцевалась и стала неэластичной, значит ли это, что шейка не раскроется? Тогда выдерживала нагрузку плода весом 3800 г, и пока пузырь не вскрыли, раскрытия не было.

Скорее всего, швы все-таки придется накладывать. Но, может, обойдется без этого. Этот вопрос можно будет решить на более позднем сроке в зависимости от того, будет ли преждевременно укорачиваться и размягчаться шейка матки. Подробно об ИЦН читайте в разделе "Медицинские публикации".

У меня 4 я беременность. 3- я беременность сопровождалась истмико-цервикальной недостаточностью, был вставлен пессарий, беременность закончилась благополучно на 41нед. Сейчас снова жду ребенка, беременность 17 нед., опять диагноз ицн, раскрытие на палец, длина шейки 35мм, утолщение до 36мм, гипертонус по передней стенке, головное предлежание плода, поставили пессарий. Врача сказала, в наложении швов нет необходимости. Ощущаю постоянное поднывание внизу живота, и распирающую боль в промежности.. Каковы у меня шансы выносить беременность?

Пока шейка матки довольно длинная, накладывать швы не нужно. В настоящий момент рекомендуется подобрать адекватное лечение, направленное на нормализацию тонуса матки.

При беременности была коррекция ицн, швы сняли перед родами. Прошло 3 года с этого момента, меня все время мучают кровянистые светло-красные выделения после полового акта, проходят через 1-2 дня. Куда только не ходила, что только не лечили. В итоге в платной клинике при обследовании шейки увидели кончики нитки, удалили с канала нитку 7 см. Придя через 3 месяца опять с выделениями, на УЗИ увидели шовный материал, поставили диагноз - полип шейки матки, шовный материал? (под вопросом), направили на гистероскопию. Что делать?

Для уточнения диагноза и, видимо, лечения, стоит, действительно, провести гистероскопию.

Если наложили швы на шейку матки, то это означает, что ИЦН устранена? Если все таки швы прорезались, есть ли возможность беременность сохранить?

Швы, наложенные на шейку матки, помогают доносить беременность. Но это не значит, что ИЦН и угроза преждевременных родов полностью устранены. Швы на шейке матки могут прорезаться при повышении тонуса матки, а также при половых контактах, поэтому обычно после хирургической коррекции ИЦН назначают препараты, снижающие тонус матки и не рекомендуют заниматься сексом. Если швы все – таки прорезались, их снимают и решают вопрос о возможности повторного наложения швов.

Беременность 16 недель (беременность третья, первая закончилась выкидышем в 20 недель - когда поступила в роддом было раскрытие шейки на 2 см и пролобирование плодного пузыря, никакая гормональная терапия во время беременности не проводилась, вторая беременность закончилась выкидышем на сроке 4-5 недель). Прошла полное обследование на предмет невынашивания беременности - в итоге: гиперандрогения (в настоящий момент принмаю 1,5 таблетки дексаметазона + 600 мг утрожестана ежедневно), цитомегаловирус (назначены капельницы с иммуноглобулином, сейчас титр G снизился с 465 до 177) гемостаз и АТ к фосфолипидам в порядке, в мазке обнаружили молочницу. У врача в женской консультации есть большое подозрение на ИЦН - при очном осмотре шейка матки короткая - 1,5 см, конусовидная, средней плотности. До беременности шейка была в таком же состоянии. Есть эрозия. Делали УЗИ в консультации на сроке 12 - 13 недель, длина шейки 25 мм, вн. зев закрыт, хорион по передней стенке на уровне внутреннего зева. После этого меня положили в роддом при 8 больнице с целью наложения швов. В роддоме делали УЗИ - на сроке 14 недель (при поступлении) длина шейки 40 мм, вн. зев закрыт, хорион по передней стенке, частично перекрывает вн. зев; и на сроке 15 недель (при выписке) длинна шейки - 38 мм, вн. и наружный зев закрыт. Во всем случаях - ребенок развивается согласно сроку, количество вод - норма. Швы накладывать не стали, мотивировали, что нужно контролировать гиперандрогению и при низкой плацентации швы не накладывают. На 16 неделях врач в консультации провела очный осмотр шейки - длина осталась прежней (1,5 см), только плотность шейки чуть мягче. Завтра меня кладут в 15 роддом с целью наложения швов, но может быть и не наложат, как в предыдущем случае. Можно ли утверждать о наличии ИЦН? До какого срока можно накладывать швы (врачи в консультации говорят - только до 16 недель, но на Вашем сайте, я видела срок - 24-26 недель)? Действительно ли нельзя накладывать швы при наличии низкой плацентации? Что делать, если сейчас врачи в роддоме откажутся накладывать швы? Как можно доносить ребенка до родов? Есть ли шансы? Куда еще можно обратиться с подобными вопросами?

На момент выписки ИЦН у Вас не было. Сейчас для уточнения диагноза необходимы УЗИ шейки матки влагалищным датчиком и осмотр шейки матки на кресле. Швы на шейку матки с целью коррекции ИЦН накладываются до 27 недель беременности. При низкой плацентации возможно наложение швов на шейку матки. Еще можно попробовать введение специального влагалищного кольца. Если у Вас после госпитализации останутся неразрешенные вопросы и проблемы, приходите с ними в крупные акушерско-гинекологические стационары (клиники).

На 19 неделе беременности наложили круговой шов на шейку, открытие было на кончик пальца. Врач сказала, что после двух недель постельного режима можно вести обычный образ жизни. Дежурный врач сказала тоже самое - т.е. работа, уборка, готовка и даже нормальные половые отношения. А врач в консультации с ужасом говорила, что до конца беременности только в туалет можно вставать, и никаких стояний у плиты, не говоря уже о сексе. Кого слушать и кто прав?

Здесь многое зависит от того, как дальше будет протекать беременность. Особенно это касается повышения тонуса матки. Если тонус будет нормальным, Вы можете вести обычный образ жизни за исключением секса – этот вопрос должен решаться индивидуально. Однако лично я не сторонница разрешать секс после наложения швов на шейку матки – слишком большой риск прорезывания швов, потери беременности и т.д.

На 18-ой неделе мне провели УЗИ шейки матки. Показатели следующие: 37х25х30, в/зев 5,4. Плацента прикреплена в верхней части матки. При осмотре на кресле врачу не понравилось состояние шейки матки (ш/м рыхлая, имеется эрозия, в ц/к - полип), хотя ИЦН она не поставила и, соответственно, никаких манипуляций (швы или кольцо) мне предложено не было. Насколько размеры шейки матки далеки от нормы и что я могу предпринять, чтобы сохранить беременность?

На данном этапе, действительно, никаких «решительных» мер предпринимать не нужно. Но Вам необходимо следить за состоянием шейки матки в динамике. Раз в 1-2 недели обязательно делать УЗИ (только шейки) и проходить гинекологический осмотр (на кресле).

У дочери беременность 15 недель, рекомендован "круговой шов". Опишите пожалуйства поподробнее саму процедуру операции, дочь очень боится. Какая анестезия, не повлияет ли это на малыша? Как долго находишься в больнице по времени? Чего необходимо опасаться после операции?

К сожалению, описать подробно процедуру наложения шва на шейку матки при истмикоцервикальной недостаточности в таком коротком сообщении не возможно (большой объем текста). Самое главное, что если есть необходимость наложения шва на шейку матки и другого выхода нет, то даже подробное знание деталей операции, не позволяет ее избежать, и не облегчает степени тяжести истмикоцервикальной недостаточности. Анестезия используется адекватная и не представляет опасности для ребенка. Время пребывания в стационаре зависит не от операции, а от общего характера течения беременности и степени выраженности угрозы ее прерывания. Обстоятельства могут сложиться так, что, может быть, придется провести в стационаре достаточно длительное время. Сколько - предугадать невозможно. Все очень индивидуально. После операции следует опасаться инфекций, и отсутствия эффекта от ее выполнения (усугубление угрозы прерывания беременности).

УЗИ на 12-13 неделе показало, что цирвикальный канал на всем протяжении 2 мм - сказали сделать УЗИ на 17-18 неделе и даже разрешили планировать отпуск, УЗИ на 17-18 неделе показало 1,5 мм на всем протяжении, сказали срочно надо зашивать. Правда ли, что надо срочно зашивать?

Вероятно в Вашем случае речь идет об истмикоцервикальной недостаточности. Эта ситуация связана с тем, что внутренний зев шейки матки не создает должной опоры для растущего плодного яйца. Однако уже давно доказано, что только само по себе измерение просвета цервикального канала с помощью УЗИ не является объективным критерием выявления данной патологии. Существуют более объективные и точные критерии и методики. Если с их помощью подтверждается наличие истмикоцервикальной недостаточности, то в индивидуальном порядке, при отсутствии противопоказаний, может быть решен вопрос о зашивании шейки матки. Следовательно, для объективного ответа на Ваш вопрос необходим осмотр и консультация специалиста. Все необходимые консультации и обследования Вы можете получить в нашем медицинском центре.

Беременность 21 неделя, вагинит, отрицательный резус, эндометриоз внутри матки, шейка эрозированна. При посещении женской консультации врач сказала, что у меня раскрытие шейки матки. Срочно была отправлена в областную больницу г. Тверь. Сейчас прохожу лечение (эритромицин с нистатином 4 раза в день по 1 табл. (500 ед.) и паржинан в течении 10 дней), строгий постельный режим. На осмотре врач сказала, что шейка закрылась, но чтобы обезопаситься от выкидыша необходимо либо зашить, либо вставить кольцо. Что лучше и надо ли, если шейка короткая?

На основании представленной Вами информации можно предположить, что у Вас имеется истмико-цервикальная недостаточность. Среди способов лечения данного осложнения беременности, действительно, широко используется как зашивание шейки матки, так и различные кольца. Однако, в каждом конкретном случае вопрос о способе лечения решается срого индивидуально на основании данных осмотра и совокупности других данных. Объективно ответить на Ваш вопрос заочно не представляется возможным.

У меня первая беременность, срок 20-21 неделя. Сделали плановое УЗИ, врач сказала, что головка плода расположена очень низко и поэтому есть угроза выкидыша (длина цервик. канала при этом 37 мм). Насколько это опасно и можно ли как-то улучшить ситуацию?

Критерием угрозы выкидыша является, прежде всего, повышение тонуса матки и боли внизу живота. По данным УЗИ может выявляться расширение канала шейки матки и пролабирование плодного пузыря в канал шейки матки, который расширен. Об этих данных Вы не упоминаете. Представленные Вами признаки не являются самыми главными, хотя иногда и имеют место при угрозе прерывания беременности. Но, самое главное заключается в том, что диагноз угрозы прерывания беременности, прежде всего, ставят на основании клинических признаков, а не результатов УЗИ. Вам необходим осмотр врачем акушером-гинекологом. Если при осмотре выявляют истмико-цервикальную недостаточность, то решают вопрос о необходимости наложения швов на шейку матки. Если у Вас возникли сомнения, то, Все необходимые консультации и обследования Вы можете получить в ЛДЦ «АРТ-МЕД».

www.art-med.ru

Истмико-цервикальная недостаточность. Сиптомы и лечение ИЦН при беременности

Внезапное прерывание желанной беременности – это тяжелый стресс для женщины. Психологическая травма тем серьезнее, чем в большем сроке гестации это происходит. Особенно сложно приходится в случаях, когда выкидыши повторяются неоднократно. Одной из распространенных причин хронического невынашивания беременности является истмико-цервикальная недостаточность. Без надлежащего лечения она жестоко лишает женщину счастья материнства.

Что такое истмико-цервикальная недостаточность

Матка беременной женщины на ранних сроках в норме напоминает надутый наполовину воздушный шар (тело матки), накрепко «завязанный» сильными круговыми мышцами в области перешейка, продолжающегося в узкую часть длиной около 4 см (шейка матки). Шеечный канал на всем протяжении также закрыт. Его предлежащая к телу матки часть называется внутренним зевом, а выходящая во влагалище – наружным. Во время беременности из-за увеличивающихся размеров плода, плаценты и количества околоплодных вод тело матки становится все больше и круглее. Но перешеек и шейка легко удерживают возрастающее на них давление, начиная размягчаться и открываться лишь под воздействием накапливающихся к родам гормонов.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это неспособность перешейка и шейки матки противостоять приходящемуся на них давлению со стороны плода, приводящая к очень раннему открытию перешейка, внутреннего и наружного зева цервикального канала, укорочению и расширению шейки матки и выкидышу.

Причины возникновения истмико-цервикальной недостаточности

Различают три вида слабости цервикального канала и перешейка:

1. Врожденную. Возникает вследствие гипоплазии или порочного развития половых органов.

2. Функциональную. Является следствием нарушения гормональной регуляции состояния шейки матки. Наблюдается при недостаточной выработке женского полового гормона прогестерона или избытке андрогенов, размягчающих мышцы перешейка и цервикального канала.

3. Органическую. Самая частая группа причин. Это разрывы, грубые рубцы и деформации шейки, возникающие после травматичного аборта, быстрых родов, наложения акушерских щипцов, конизации или диатермокоагуляции.

Клинические проявления истмико-цервикальной недостаточности

Как правило, в первом триместре беременности женщина никаких жалоб не предъявляет. По мере увеличения массы матки непосредственно накануне выкидыша, происходящего обычно в сроке после 16 недель, может появиться учащенное мочеиспускание и ощущение тяжести внизу живота, усиливающееся при физической нагрузке. Если истмико-цервикальная недостаточность протекает без угрозы прерывания беременности (то есть без схваткообразных сокращений маточной мускулатуры), то выкидыш происходит практически безболезненно и очень быстро после небольшой физической нагрузки. Вначале отходят воды, а затем рождается плод. Это может сопровождаться выделением небольшого количества крови.

Определить недостаточность шейки матки и ее перешейка во время беременности можно при регулярном влагалищном осмотре и пальцевом исследовании женщины, при кольпоскопии и ультразвуковом исследовании. Размягчение шейки, ее укорочение до 2 см и менее, раскрытие цервикального канала и перешейка на 0,5 см, диаметр внутреннего зева более 2 см, пролабирование плодного пузыря внутрь шеечного канала, зияние наружного зева являются признаками истмико-цервикальной недостаточности.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

При функциональной недостаточности шейки матки с ранних сроков беременности после исследования гормонального статуса назначаются прогестерон-содержащие лекарственные препараты, препятствующие преждевременному размягчению мышц цервикального канала.

Уменьшить давление на перешеек можно при соблюдении женщиной строгого постельного режима в кровати с приподнятым на 30 градусов ножным концом. Но в связи с выраженными неудобствами для женщины, вынужденной длительно находиться в не физиологичном положении, данная методика применяется на несколько дней перед ушиванием шейки матки либо сразу после него.

В сроке от 13 до 27 недель применяются различные хирургические методики ушивания перешейка или наружного зева шейки матки, особенно при ее преждевременном раскрытии. Это защищает оболочки плодного пузыря от инфицирования и разрыва, уменьшая вероятность выкидыша как минимум в 4 раза. Швы с шейки снимаются на 38 неделе беременности, когда минует угроза преждевременных родов, либо экстренно при более раннем начале активной родовой деятельности.

Безопасным и эффективным способом предупреждения раскрытия цервикального канала считается использование акушерского разгрузочного пессария. Его можно применять как самостоятельный метод, а можно сочетать с ушиванием внутреннего или наружного зева. На шейку матки надевается специальной формы кольцо, на лепестки которого распределяется давление нижнего сегмента тела матки. Благодаря этому нагрузка на внутренний зев и перешеек значительно ослабевает.

Все перечисленные методики лечения истмико-цервикальной недостаточности должны быть применены как можно раньше, так как их использование после инфицирования плодных оболочек будет нерезультативным. Поэтому женщине, заинтересованной в нормальном протекании беременности, при наличии предпосылок к развитию недостаточности шейки матки, нужно регулярно осматриваться гинекологом, не перенапрягаться, а при необходимости – без промедления выполнять все врачебные рекомендации.

ipregnancy.ru

Истмико-цервикальная недостаточность

Актуальность темы

Важным показателем репродуктивного здоровья населения является невынашивание беременности (НБ), которое не имеет тенденции к снижению во всём мире. По данным анализа последних трёх лет невынашиванием заканчивается каждая десятая беременность, как результат высокой распространённости абортов [С.О. Иванюта, 2006], ИППП, эндокринной патологи и т. д. Прямые репродуктивные потери от НБ в Украине ежегодно насчитывают 36–40 тысяч нерожденных желанных детей [Е.М. Лукьянова, 1999].Возможность потери беременности после одного выкидыша составляет 13–17 %, после двух – 36–38 %, при привычном невынашивании – до 45 % [С.И. Жук, 2007]. Дети, которые родились в 23–27 недель гестации, обуславливают до 50 % перинатальной смертности [Д.О. Добрянський, 2008]. В Украине, как и в других странах мира, с 2007 года начато регистрацию преждевременных родов (ПР) уже с 22 недель беременности.

Среди множества причин, которые приводят к преждевременному прерыванию беременности во II–III триместрах, особенную роль играет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Проблема несостоятельности шейки матки (ШМ) при беременности известна с 19-го века как причина 15–40 % поздних самопроизвольных абортов (ПСА) и до 30 % ПР [С.П. Писарєва та співавт., 2002; В.М. Сидельникова, 2005; A.G. Edlow et al., 2007].Но, диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» далеко не всегда подтверждается при дальнейшем обследовании после беременности [Н.В. Аганезова, 1995; G.S. Anthony et al., 2007].

Данные литературы остаются спорными, целый ряд вопросов остаётся открытым., а диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» является диагнозом исключения, или же выставляется ретроспективно и требует тщательного анализа при последующих беременностях.

В то же время именно своевременная диагностика и эффективное лечение ИЦН в большинстве случаев позволяет предупредить невынашивание беременности и родить доношенного и здорового ребёнка.

Определение

Истмико-цервикальная недостаточность (insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus [uteri] перешеек матки + cervix [uteri] шейка матки) – недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре беременности. ИЦН наблюдается у 15,0–42,7 % женщин, страдающих невынашиванием беременности.

цервикальный недостаточность выкидыш самопроизвольный

Этиология и патогенез

К истмико-цервикальной недостаточности могут привести:

1. повреждения мышечной ткани в области внутреннего зева канала шейки матки (– органическая (или посттравматическая, вторичная)

– предшествующие выскабливания слизистой оболочки матки, которые сопровождаются механической дилатацией шейки матки

– глубокие разрывы шейки матки при патологических родах (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции и др.)

2. изменение соотношения между соединительной и мышечной тканью в шейке матки, а также нарушение нейрогуморальных воздействий на шейку матки

Патогенез функциональной ИЦН сложен и недостаточно изучен. Считают, что функциональная И.‑ц. н. является следствием нарушения соотношения между мышечной и соединительной тканями шейки матки, а также результатом изменений реакции ее структурных элементов на нейрогуморальные раздражители. При гистологическом исследовании ткани шейки матки у женщин с функциональной И.‑ц. н. обнаруживают увеличение количества мышечной ткани до 50 % (в норме мышечная ткань составляет не более 15 % массы шейки матки), что ведет к раннему размягчению шейки матки при беременности и развитию ее недостаточности. Функциональная ИЦН наблюдается при гипофункции яичников, примерно у 1/3 больных гиперандрогенией. Очень часто встречается врожденная ИЦН у женщин с гипоплазией матки, генитальным инфантилизмом, пороками развития матки.

В развитии функциональной ИЦН определенную роль играют a- и b‑андренорецепторы. Активация a‑адренорецепторов ведет к сокращению мышцы матки и расширению перешейка, а активация b‑адренорецепторов оказывает обратное действие. Чувствительность a‑адренорецепторов усиливается при гиперэстрогении, а b‑адренорецепторов – при повышении уровня прогестерона. Раздражение a‑адренорецепторов и торможение b‑адренорецепторов приводят к развитию функциональной И.‑ц. н.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности при органической и функциональной ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, после чего происходит изгнание плодного яйца из полости матки.

Клиническая картина и диагностика

Субъективные симптомы при ИЦН вне беременности и в I триместре беременности отсутствуют. Во II–III триместре беременности происходит самопроизвольный выкидыш.

Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом) исследовании. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже – зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря. У нерожавших женщин наружный зев может быть закрыт. В сомнительных случаях проводят ультразвуковое исследование матки.

Для ИЦН при сроке беременности более 11–12 нед. характерно расширение внутреннего зева (диаметр его более 2 см) и канала шейки матки, пролабирование плодного пузыря.

При отсутствии беременности органическую И.‑ц. н. можно диагностировать с помощью рентгеноконтрастного исследования матки.

Метросальпингографию проводят во вторую фазу менструального цикла (20–24‑й день цикла). На гистерограммах в этом случае определяются расширенные перешеек (диаметр более 0,5 см) и канал шейки матки. В случае функциональной И.‑ц. н. ширина перешейка и канала шейки матки соответствует норме.

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки при беременности применяют трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целях, согласно сводным литературным данным, следует учитывать следующие моменты:

♦ Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

♦ У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для первородящих и 4,5 см для повторнородящих (при трансвагинальном сканировании).

♦ У многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13–14 недель составляет 3,6–3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17–20 недель до 2,9 см.

♦ Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком истмико-цервикальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции.

♦ При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследования отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

♦ Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10‑й по 36‑ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

♦ Прогностический признак угрозы прерывания беременности – снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме 1,53+0,03.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки значительно влияют низкое расположение плаценты и тонус матки.

Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз не ясен, Е. Guzman и соавт. (1994) предлагают во время УЗИ надавить на дно матки – если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, может быть короткая, но плотная шейка матки. Более точная информация может быть получена только при осмотре шейки матки в зеркалах и мануальное исследование при влагалищном исследовании – выявление мягкой и короткой шейки матки.

Лечение ИЦН вне и во время беременности

При выявлении ИЦН вне беременности лечение должно проводиться с учетом причин ИЦН.

Так, при грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки).

До хирургического лечения необходимо тщательное бактериологическое исследование и профилактическое антибактериальное лечение, так как при ИЦН в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции истмического отдела шейки матки.

Впервые вне беременности операцию на шейке матки по поводу ИЦН предложили Lasha и соавт. (1950). Операция состоит в иссечении овального лоскута ткани с целью удаления рубцовой ткани на месте разрыва для того, чтобы восстановить фиброзно-мышечную целостность шейки матки.

В настоящее время известно несколько модификаций метода Лаша.

Оригинальный метод реконструктивно-пластической операции на шейке матки предложен В.И. Ельцовым-Стрелковым и соавт. (1979). Операция состоит из пяти этапов:

1. Рассечение шейки.

2. Расслоение шейки.

3. Формирование канала шейки матки.

4. Формирование наружного зева.

5. Окончательное формирование шейки матки.

При наступлении беременности после пластической операции на шейке матки целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При функциональной ИЦН или при анатомической, но не требующей реконструктивной операции, первый этап подготовки к следующей беременности – тщательное бактериологическое исследование и антибактериальная терапия с учетом возбудителя в течение 2–3 менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. После этого необходим иммунологический и гормональный контроль и патогенетическая терапия с учетом полученных данных. Гормональная подготовка – заключительный этап лечения перед беременностью.

mirznanii.com


Смотрите также