Тема: Фоновые и предраковые заболеваний шейки матки. Шейка матки бочкообразная


Фоновые и предраковые заболеваний шейки матки — Мегаобучалка

Рак шейки матки.

№ 1

Больная Ф., 47 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей после coitus в течение месяца.

Анамнез: мать умерла от рака матки в 50 лет. В детстве перенесла паротит, корь, хронический тонзиллит с частыми обострениями. Менархе в 13 лет, месячные по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет в браке. Было пять беременностей, из них трое родов крупными плодами и два медицинских аборта. Последние роды осложнились разрывом шейки матки. Десять лет назад по поводу эктопии шейки матки проводилась криодеструкция. Три года назад при проф. осмотре обнаружена дисплазия шейки матки II степени, было предложено оперативное лечение, от которого больная отказалась. Больная вскоре сменила место жительства и больше к гинекологу не обращалась.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, со следами старых разрывов, на передней губе от края наружного зева в диаметре до 2 см имеются множественные сосочковые разрастания ярко-красного цвета, кровоточащие при введении зеркала. При влагалищном исследовании: шейка матки имеет плотную консистенцию, подвижная, пальпаторно определяется плюс-ткань. Матка не увеличена, обычной консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Параметрии без особенностей. Выделения на перчатке кровяные.

 

1. Предполагаемый диагноз?

2. Алгоритм обследования больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

 

Эталоны ответов:

1. Рак шейки матки (предположительно стадия I Б).

2. УЗИ гениталий, кольпоскопия, биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата, цистоскопия, рентгенография легких.

3. Полип шейки матки, кандилломатоз.

4. Оперативное лечение с последующей лучевой терапией.

5. Своевременная диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, диагностика и лечение ИППП, исключение беспорядочной половой жизни и случайных половых связей (риск ИППП).

 

№ 2

Больная К., 37 лет, обратилась в гинекологическую клинику с жалобами на кровяные выде­ления из половых путей.

В анамнезе: 1 роды, два медицинских аборта. Менструации ре­гулярные. В последние 6 месяцев появились жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значи­тельные кровянистые выделения.

При объективном осмотре патологии со стороны органов грудной клетки и внутренних органов не обнаружено.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма её боч­кообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капил­ляров, неподвижная. Из цервикального канала кровяные выделения.

Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметрична, бочкообразной формы, ограничена в движении. Тело матки нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая ее подвижна, шейка матки гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

 

1. Предположительный диагноз?

2. Предположительно стадия заболевания?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Составьте план обследования больной.

5. Лечение?

 

Эталоны ответов:

1. Рак шейки матки, эндофитная форма.

2. II-Б

3. Шеечная беременность, аборт в ходу, полип цервикального канала, рак матки, миома матки с шеечной локализацией узла.

4. УЗИ гениталий с допплерометрией, КТ или ЯМР малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, гистероскопия, цервикоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологией соскобов, определение ХГ в плазме крови, ангио- и лимфография.

5. Сочетанная лучевая терапия.

 

№3

 

Больная М., 32 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 4 беременности, которые закончились двумя срочными неосложненными родами и 2 мед. абортами. Пациентка в браке, живет регулярной половой жизнью, контрацепция – КОК (марвелон) в течение 1,5 лет. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

При объективном осмотре патологии не выявлено.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища обычного цвета, без воспалительных явлений. На передней губе шейки матки визуализируется участок неправильной формы ярко-красного цвета 0,5*0,5 см на фоне бледной слизистой эктоцервикса. Выделения слизисто-гноевидные, умеренные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, симметричная, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Параметрии свободные.

 

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Лечение?

5. План дальнейшего диспансерного наблюдения?

 

Эталоны ответов:

Эктопия шейки матки.

Рак шейки матки, истинная эрозия, эритроплакия, сифилитическая язва, герпетические поражения шейки матки.

Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, анализ крови на RW, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.

Местносанирующее лечение в течение 10-14 дней с последующей деструкцией эктопии с помощью одного из видов хирургической энергии (криодеструкция, лазеркоагуляция, радиохирургическое воздействие, электрокоагуляция).

Повторное проведение кольпоскопии и кольпоцитологии через 30-40 дней после деструкции, затем дважды через 6 месяцев, затем ежегодно.

 

 

№4

Больная Р., 42 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на периодические слизисто-гнойные бели. Данные жалобы беспокоят больную в течение 6 месяцев, ранее не обследована.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, регулярные, через 25-26 дней по 3-5 дней, умеренные, безболезненные. Живет половой жизнью с 19 лет, в браке, контрацепция – барьерная. Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие медицинскими абортами без осложнений. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: в возрасте 27 лет по поводу эктопии шейки матки была произведена криодеструкция, контрольная кольпоскопия после лечения не проводилась. Соматически здорова.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки гипертрофирована, на задней губе шейки матки имеются возвышающиеся белесоватые участки с четкими контурами. Выделения слизисто-гноевидные в незначительном количестве. Влагалищное исследование: влагалище емкое, свободное. Шейка матки несколько гипертрофирована, цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

 

Предположительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Составьте план обследования больной?

На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз?

Лечение?

 

Эталоны ответов:

  1. Лейкоплакия шейки матки.
  2. Рак шейки матки, сифилитическая язва, герпетические поражения шейки матки с воспалительными осложнениями, цервицит с гнойными наложениями, ПВИ (плоские кандиломы).
  3. Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, анализ крови на RW, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.
  4. На основании гистологического исследования биоптата шейки матки.
  5. Курс местносанирующего лечения в течение 10-14 дней с последующей конизацией шейки с помощью одного из видов хирургической энергии (диатермоэлектроконизация, радиохирургическая конизация).

 

№5

Пациентке О., 45 лет, произведено очередное ежегодное профилактическое гинекологическое обследование. Жалоб со стороны гениталий не предъявляет.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 5 беременностей, 2 родов и 3 мед. аборта. В течение 2-х лет половой жизнью не живет. В возрасте 35 лет произведена криодеструкция шейки матки по поводу эктопии, контрольная кольпоскопия и мазки на онкоцитологию не проводились. Страдает хроническим аднекситом, последнее обострение 3 года назад, лечилась в стационаре. Из соматических заболеваний: НЦД по гипертоническому типу, ожирение II степени.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка цилиндрической формы, несколько гипертрофирована, на границе наружного зева на задней губе шейки матки имеется участок 2x2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено. При цитологии мазка на атипические клетки с шейки матки заподозрена цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

 

1. Составьте план обследования больной.

2. С какими заболеваниями в данном случае проводится дифференциальная диагностика?

3. На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз?

4. Составьте план лечения.

5. Профилактика данного заболевания?

 

Эталоны ответов:

1. Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.

2. Рак шейки матки, истинная эрозия, эктопия, эритроплакия, цервицит.

3. На основании гистологического исследования биоптата шейки матки.

4. Курс местносанирующего лечения в течение 10-14 дней с последующей конизацией шейки с помощью одного из видов хирургической энергии (диатермоэлектроконизация, радиохирургическая конизация).

5. Своевременная диагностика и лечение фоновых заболеваний шейки матки, ИППП, неспецифических воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, коррекция нарушений иммунитета и дисбиотических процессов.

 

 

Тема: Контрацепция.

 

№1

Пациентка 16 лет обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Девушка живет регулярной половой жизнью, постоянного полового партнера нет. В анамнезе беременностей не было, соматические и гинекологические заболевания отсутствуют.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите частоту контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите противопоказания для применения данного метода контрацепции.

 

Эталоны ответов:

1. КОК + презервативы.

2. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, анализ крови на сахар, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Диспепсия, повышение массы тела, нарушение обмена веществ, повышение артериального давления, головные боли, нарушения менструального цикла, аллергические реакции на латекс.

4. Через 3 месяца, затем ежегодно.

5. Сахарный диабет с сосудистыми нарушениями, гипертоническая болезнь начиная со II стадии, длительная иммобилизация, тяжелые заболевания печени, тромбозы, тромбофлебиты, инсульты в анамнезе, пороки сердца, мигрени, ожирение с III ст., беременность и лактация, аллергические реакции на латекс.

 

№2

Пациентка 25 лет обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Известно, что у данной женщины 4 месяца назад были срочные роды без осложнений. В настоящее время пациентка кормит ребенка грудью не регулярно, так как работает. Живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Гинекологических и соматических заболеваний в анамнезе нет.

При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. На шейке матки имеется эктопия 1,0 см* 1, 0 см, контактно не кровоточит. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Эталоны ответов:

1. Гестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили, Депо-провера).

2. УЗИ гениталий, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Тошнота, рвота, повышение массы тела, нарушение менструального цикла, головные боли.

4. При применении депо-провера – 1 раз в три месяца, при применении мини-пили – ежегодно.

5. Аллергические реакции на препарат, стойкое повышение АД, нарушение функции печени и или почек, резкая головная боль, нарушение зрения, резкий приступ загрудинных болей, рецидивирующие маточные кровотечения.

 

№3

В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 20 лет с просьбой подбора метода экстренной контрацепции. Известно, что 24 часа назад был незащищенный половой акт. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней. Беременностей в анамнезе не было, гинекологическую и соматическую патологию в анамнезе отрицает.

1. Подберите метод экстренной контрацепции данной пациентке.

2. Возможен ли альтернативный вариант?

3. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

4. Перечислите возможные побочные эффекты.

5. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

 

Эталоны ответов:

1. Постинор 1 табл., через 12 часов еще 1 табл.

2. Метод Юспе (высокодозированный КОК, например, нон-овлон: 2 табл., через 12 часов еще 2 табл.).

3. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, обследование на ИППП.

4. Тошнота, рвота, нарушения менструального цикла, аллергические реакции.

5. Через 10 дней после приема препарата, затем после очередной менструации, далее ежегодно.

 

№4

В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с просьбой введения ВМС в целях контрацепции. Пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 3 родов, медицинских абортов не было. Ранее в целях контрацепции использовалась ВМС в течение 5 лет, удалена 3 месяца назад, осложнений не наблюдалось. Из соматических заболеваний: хронический гастрит. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

 

1. Подберите оптимальный вид ВМС.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Перечислите возможные побочные эффекты.

4. Определите сроки контрольных посещений врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Эталоны ответов:

ВМС «Мирена».

Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки, мазки на флору из влагалища и цервикального канала.

Нарушения менструального цикла, болевой синдром, альгодисменорея, воспаление внутренних гениталий, повышение массы тела, диспепсия.

Через 1 месяц, затем 1 раз в 6 месяцев.

Стойкий болевой синдром, непереносимость левоноргестрела, рецидивирующие маточные кровотечения, подозрение на наличие внутриматочной патологии.

 

№5

В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 22 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. Известно, что пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером с 21 года. Ранее в целях контрацепции использовался презерватив. Беременностей в анамнезе не было. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня через 28-30 дней. Гинекологические и соматические заболевания в анамнезе отрицает. При общем осмотре женщины отмечается жирная кожа на лице, наличие угревой сыпи, оволосение по женскому типу, избыточное.

1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.

2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.

3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, то, каких препаратов?

4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.

5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.

 

Эталоны ответов:

1. Гормональная контрацепция.

2. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, анализ крови на сахар, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.

3. Целесообразно применение КОК с гестагенами, обладающими антиандрогенными свойствами (Диане-35, Жанин, Ярина).

4. Через 3 месяца, затем ежегодно.

5. Непереносимость компонентов препарата, беременность, планируемое оперативное вмешательство, длительная иммобилизация, нарушение функции печени или почек, острое нарушение мозгового кровообращения, острый приступ загрудинных болей или нарушение зрения, появление болей в нижних конечностях, некупируемая диспепсия, рецидивирующие маточные кровотечения.

 

megaobuchalka.ru

Диагностика рака шейки матки - Опухоли женских половых органов

Тщательно собранный анамнез позволяет лишь в части случаев выявить симптомы рака. Начало развития рака шейки матки (фаза преинвазии и начальной инвазии) часто протекает бессимптомно. Позже, при повреждении лимфатических и кровеносных сосудов подлежащей соединительной и мышечной ткани появляется лимфорея и кровянистые выделения, чаще контактные. Особенно должно настораживать появление таких симптомов в период менопаузы. Боль является симптомом присоединившегося воспаления или свидетельствует о далеко-зашедшем процессе. Прорастание опухоли в предпузырную клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку сопровождается нарушением функции этих органов. Наиболее ценным в диагностике рака шейки матки является распознавание преклинических форм его.

Клиническая, макроскопическая картина раннего рака шейки матки часто не имеет специфических проявлений. Пути ранней диагностики заключаются в повышении качества проведения онкопрофосмотров с цитологическим исследованием. Обязательными методами обследования больных являются осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, кольпоцервикоскопическое исследование, влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое исследование влагалищных и цервикальных мазков, гистологическое исследование материала целенаправленной биопсии.

Некоторые авторы рекомендуют с целью диагностики производить круговую диатермоэксцизию для дальнейшего серийного исследования удаленных тканей шейки матки. Наш опыт показал, что более эффективным является серийное исследование материала целенаправленной биопсии. Круговую диатермоэксцизию с диагностической целью следует производить лишь в тех наблюдениях, когда кольпоцервикоскопически не обнаруживается очаг атипичного эпителия, а клинически или цитологически существует угроза малигнизации.

Преклинические формы рака шейки матки, к которым относится преинвазивный и начальный инвазивный рак, распознаются с помощью методов кольпоцервикоскопии и цитологии.

Очаг малигнизации локализуется преимущественно на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия, то есть в нижней трети цервикального канала или в области наружного зева.

При кольпоцервикоскопическом исследовании четко определяются атипичные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для различных морфологических форм преклинического рака:

  1. Пролиферирующая лейкоплакия – белое пятно с желтым, серым или розовым оттенком, с бугристым рельефом, с перламутровым блеском, подрытыми или приподнятыми краями. Гистологически– плоскоклеточный ороговевающий рак.
  2. Поля атипичного эпителия – полиморфные эпителиальные участки, разделенные красными границами. Гистологически – плоскоклеточный неороговевающий рак.
  3. Папиллярная зона атипичного эпителия – полиморфные красные вкрапления на фоне несколько приподнятого или углубленного белого с желтым или серым оттенком пятна. Такая картина чаще наблюдается при низкодифференцированном или плоскоклеточном неороговевающем раке.
  4. Атипичная зона трансформации – эпителиальные образования в виде полиморфных ободков вокруг выводных протоков функционирующих желез. Они чаще всего являются эндоскопическим признаком железистого и железисто-солидного рака.
  5. Атипичная зона васкуляризации определяется в виде полиморфных неанастомозирующих сосудов, которые не сокращаются под влиянием сосудосуживающих средств. Атипичные сосуды могут быть обнаружены при любой морфологической форме рака.

При цитологическом исследовании влагалищных и цервикальных мазков обнаруживается следующий комплекс главнейших признаков, являющихся основой для диагноза злокачественного процесса: значительная степень атипии групп и комплексов клеток; синцитиальные структуры; увеличение ядра клеток; полиморфизм величины и формы клеток, ядер и ядрышек, наличие гигантских ядер, гигантских клеток; изменение сети хроматина, интенсивность его окраски; базофилия протоплазмы; сохранение отличительных черт атипии в одиночных изолированных клетках.

Цитологические признаки позволяют определить дифференцированные (зрелые) и недифференцированные (незрелые) формы плоскоклеточного и железистого рака шейки матки.

Признаки озлокачествления наиболее выражены при дифференцированных формах опухоли. Так, при плоскоклеточном дифференцированном раке обнаруживаются изолированные клетки и различной величины группы клеток. В группах клеток сохраняются межклеточные мостики. Воспалительные элементы часто отсутствуют, что придает мазку вполне «чистый» вид. Четко выражен полиморфизм размеров и форм клеток: веретенообразные клетки вытянутой формы с продолговатым и обычно гиперхромным ядром; «клетки-головастики», в которых на одном полюсе цитоплазмы эксцентрически расположено атипичное ядро, а другой полюс имеет форму хвоста; большие клетки с гигантскими гипер- и гипохромными полиморфными ядрами, с вакуолизацией цитоплазмы и выраженным сдвигом ядерно-цитоплазматического индекса в сторону ядра.

При дифференцированных формах железистого рака изолированные и в комплексах клетки обычно сохраняют цилиндрическую форму, выраженную цитоплазму и правильное, несколько гиперхромное ядро. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра. Ядрышки увеличены, часто наблюдается несколько ядрышек в ядре.

Недифференцированные формы плоскоклеточного рака характеризуются наличием в мазке небольших круглых или овальных клеток, подобных базальным или парабазальным. Нет выраженных различий в величине и форме. Ядра обычно маленькие, круглые или овальные, часто – гиперхромные. Цитоплазма чаще базофильная, содержит вакуоли.

Недифференцированные формы аденокарциномы отличаются полиморфизмом величины и формы протоплазмы и ядра. В цитоплазме часто обнаруживаются вакуоли. Встречаются клетки, лишенные цитоплазмы, чаще всего в виде групп «голых» ядер.

Высокодифференцированные формы рака чаще исходят из многослойного плоского эпителия, низкодифференцированные – чаще в процессе атипической метаплазии цилиндрического эпителия, гиперплазии и пролиферации резервных клеток; однако в процессе малигнизации степень дедифференцировки может изменяться.

Клинически выраженные формы рака определяются как экзофитнорастущие, эндофитные и смешанные опухоли. Консистенция опухоли– плотная или разнородная, рельеф чаще бугристый с изъязвлениями. При интрацервикальной локализации уплотняется, гипертрофируется и деформируется шейка матки (бочкообразная форма). Для всех форм клинически выраженного рака шейки матки характерна потеря эластичности и легкая кровоточивость, наличие перифокальной воспалительной реакции.

При эндоскопическом исследовании определяется стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по периферии опухолевого очага – различные эпителиальные и сосудистые тесты, характерные для преклинического рака.

Во влагалищных мазках кроме описанных выше единичных и комплексов раковых клеток определяются эритроциты, лейкоциты, гистиоциты, дегенеративные и некротизированные клетки, слизь и другие элементы, подчас затрудняющие цитологическое исследование.

Для определения распространенности процесса на смежные с маткой ткани и органы кроме осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования в обязательном порядке проводится ректальное исследование. Per rectum можно наиболее точно определить инфильтрацию параметральной клетчатки и ее локализацию, одно- или двустороннее распространение, переход на стенку таза, небольшую инфильтрацию непосредственно у стенки матки, по ходу кардинальных или крестцово-маточных связок, или тотальное поражение всего параметрального пространства; уточнить состояние надвлагалищной части шейки матки, ее величину, положение, смещаемость.

Влагалищно-ректальное исследование дает наиболее полную информацию об органах малого таза и о распространении процесса, особенно о состоянии ректо-вагинальной перегородки.

Для наиболее полного представления о распространенности процесса на соседние органы необходимы цистоскопия, ректоскопия и рентгенологические исследования, включающие газовую пельвиографию, лимфографию и контрастное исследование прямой кишки и мочевого пузыря. Для уточнения состояния мочевыделительной системы применяется пиелография и ренография.

Пути метастазирования рака шейки матки преимущественно лимфогенные. Наиболее часто метастазирует   низкодифференцированный плоскоклеточный и железистый рак. Лимфатические узлы средней и внутренней цепи наружной подвздошной группы поражаются метастазами в 59–63%, подчревная группа узлов – в 24–38% (В. К. Винницкая, 1977).

С целью определения курабельности и лечебной тактики показаны дополнительные методы исследования, позволяющие изучить состояние регионарных лимфатических узлов и параметральной клетчатки. Одним из таких методов является прямая лимфография. Производить лимфографию следует при отсутствии противопоказаний (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, выраженная интоксикация, истощение, острые воспаления) с соблюдением правил асептики и антисептики.

Для контрастирования паховых, наружно-подвздошных, общеподвздошных и парааортальных лимфоузлов после соответствующей обработки тыльной поверхности обеих стоп с целью окраски лимфатических сосудов в первые межпальцевые промежутки подкожно вводят 1 мл синьки Эванса, проводят местную анестезию 0,5% раствором новокаина, выполняют продольный разрез 2–3 см на 5–6 см выше места инъекции синьки, пункцию лимфатического сосуда и медленно (в течение 45–60 мин) вводят 10–15 мл водорастворимых контрастных (диодон, урографин) или масляных (йодолипол) веществ. Снимки производят через 3, 24 и 48 ч в прямых и косых проекциях, а для повышения информации – первично увеличенные.

Неизмененные регионарные лимфатические узлы на рентгенограммах имеют округлую или овальную форму, четкие контуры и однородную или мелкозернистую структуру. При наличии метастазов контрастное вещество неравномерно выполняет лимфатический узел, образуются так называемые дефекты наполнения, деформация или блокада лимфоузла.

Лимфография для определения степени распространенности рака шейки матки имеет большое значение, однако недостаточная специфичность рентгенологических аспектов побуждает к применению дополнительных методов исследования – флебографии и пневмопельвиографии.

Тазовая флебография – рентгенологический метод изучения состояния венозных сосудов таза. В зависимости от способа введения контрастного вещества можно исследовать париетальные или висцеральные вены малого таза.

При введении 20 мл йодсодержащего водного раствора путем пункции или прямой катетеризации бедренной вены, пункции лобковой, подвздошной или седалищной кости на париетальной флебограмме контрастируется наружная подвздошная, общая подвздошная, а при ретроградном заполнении – и внутренняя подвздошная вена. При внутриматочной пункции и введении контрастного вещества в толщу миометрия на висцеральной флебограмме видна венозная сеть матки. В наблюдениях с метастазами рака шейки матки в регионарные лимфоузлы, а также при инфильтрации параметральной клетчатки на париетальной флебограмме определяется очаговая деформация, расширение и стеноз. Изображение париетального сплетения малого таза преимущественно позволяет говорить о том, что процесс поражает область, соприкасающуюся с главной магистральной веной, которая проходит по стенке малого таза, например о метастазах в подвздошные лимфоузлы. Висцеральная флебография менее пригодна для получения дополнительной информации, характеризующей степень распространения рака шейки матки. Этот метод следует использовать в диагностике опухолей придатков и тела матки. Если при вагинальном и ректо-вагинальном исследовании не удается определить состояние мягких тканей в малом тазу и, следовательно, степень распространения рака шейки матки, некоторую дополнительную информацию можно получить с помощью пневмопельвиографии.

Техника этого метода проста. После опорожнения кишечника и мочевого пузыря и приема больной успокаивающих средств в брюшную полость трансабдоминальным путем под небольшим давлением (до 40 мм рт. ст.) вводят 1200–1500 мл кислорода или углекислого газа. Рентгеновский снимок следует произведите в тренделенбурговском или коленно-локтевом положении больной. При отсутствии инфильтратов в параметральной клетчатке, если снимок таза симметричен (одинаковые размеры и форма запирательных отверстий), основания параметриев с обеих сторон одинаковой ширины. Расширение тени в этих местах является свидетельством инфильтрации параметрия или лимфатических узлов. Проведение пневмопельвиографии с контрастированием мочевого пузыря и прямой кишки (при введении 100–150 мл кислорода в мочевой пузырь и бариевой взвеси в прямую кишку) позволяет уточнить состояние смежных органов и их клетчатки.

В наблюдениях с гистологически подтвержденным раком шейки матки не исключается возможность наличия отдаленных метастазов, поэтому с целью уточнения стадии процесса необходимо исследовать печень методом пальпации и скеннографии, легкие – методом рентгеноскопии и рентгенографии, кости – методами рентгенографии и скеннирования, зоны периферических лимфатических узлов – методом пальпации.

Тщательный анализ полученной информации позволяет определить стадию рака шейки матки и избрать метод рационального лечения, радикализм которого определяется степенью распространенности процесса, состоянием смежных и отдаленных органов и тканей, возрастом и общим соматическим состоянием больной.

Степень распространенности процесса  наиболее полно отражена в международной классификации по системе TNM.

Классификация рака шейки матки по TNM (в некоторой модификации КНИРРОИ) определяет размеры первичного очага (Т – tumor), состояние региональных лимфатических узлов (N – nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М – metastasis).

ginekolog.my1.ru

Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения

 

План лекции:

Кровотечения в первом триместре беременности

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности

Самопроизвольные выкидыши

Пузырный занос

Шеечная беременность

Полипы цервикального канала

Рак шейки матки

Кровотечения во второй половине беременности

Основные причины кровотечений

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Дифференциальная диагностика кровотечений при ПП, ПОНРП и разрыве матки

Тактика врача при кровотечении при предлежании плаценты

Разрыв матки

Кровотечения в родах

Кровотечения в первом периоде родов

Разрыв шейки матки

ПОНРП

Разрыв матки

Кровотечения во втором периоде родов

ПОНРП

Разрыв матки

Кровотечения в третьем периоде родов

Плотное прикрепление

Приращение И др.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечений в раннем послеродовом периоде

Варианты гипотонических кровотечений

Задачи операции РОПМ

Последовательность операции ручного обследования полости матки

Последовательность остановки гипотонического кровотечения

 

Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.

 

Кровотечения в первом триместре беременности

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

1. Самопроизвольные выкидыши 2. Кровотечения, связанные с пузырным заносом 3. Шеечная беременность 4. Патология шейки матки — полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки — встречают реже, чем первые 3 группы.

 

Самопроизвольные выкидыши

Диагностика основана на: определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки) .

При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.

Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может быть слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон) . В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки) .

Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P. V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.

При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P. V. или в зеркалах: в цервикальном канале определяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 — 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того, чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

 

Пузырный занос

Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования. И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.

Диагностика основана на: определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.

При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже.

Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.

Кровотечение может быть остановлено только одним путем — выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того, чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным, так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплоть до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.

 

Шеечная беременность

Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.

Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ — нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

 

Полипы цервикального канала

Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип — разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

 

Рак шейки матки

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки, как правило, диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза — при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки) . Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.

 

Кровотечения во второй половине беременности

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

1. Предлежание плаценты 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) 3. Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

 

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

 

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки

Симптомы

Предлежание плаценты

ПОНРП

Разрыв матки

Сущность

Предлежание плаценты — расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание — полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание — неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца) .

 

 

Группа риска

Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.) .

Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.) . В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело

Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке — после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие

Симптом кровотечения

При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности.

Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.

Кровотечение сочетанное — наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.

Другие симптомы

Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то, как правило, с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

 

 

Болевой синдром

Отсутствует

Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке) , в поясничной области (если плацента по задней стенке) . Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.

Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.

Тонус матки

Тонус матки не изменен

Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке) .

Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.

Состояние плода

Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.

Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.

Плод погибает.

 

Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты

кровотечение

срок беременности

тактика врача

обильное при полном предлежании плаценты

независимо от срока беременности

кесарево сечение, восполнение кровопотери

небольшое при полном предлежании плаценты

менее 36 недель

наблюдение, токолитики, кортикостероиды.

· Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение.

· Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.

· Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран) . Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут) .

Кровотечение при неполном предлежании плаценты

независимо от срока

вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

 

Разрыв матки

Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений, кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь — лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода, + ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. Легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки — лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора — ушивание или удаление матки.

Неотложная помощь при кровотечении включает:

1. Остановка кровотечения 2. Своевременное восполнение кровопотери Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.

 

Кровотечения в родах

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

1. Разрыв шейки матки 2. ПОНРП 3. Разрыв матки

 

Разрыв шейки матки

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

Группа риска: женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки) , женщины с дискоординированной родовой деятельностью, женщины с крупным плодом при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков.

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

 

ПОНРП

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов — остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева — у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

 

Разрыв матки

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

 

Кровотечение во втором периоде родов

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

1. Разрыв матки 2. ПОНРП Если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП - укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

 

Кровотечение в третьем периоде родов

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

1. Плотное прикрепление 2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение) .

3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева) .

4. Остатки плацентарной ткани в матки Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл) . каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

 

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска: 1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом 2. Беременность, осложненная гестозом 3. Роды крупным плодом 4. Многоводие 5. Многоплодие

 

Варианты гипотонических кровотечений

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция, которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде, называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

1. Установить, не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить) .

4. Установить, нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения) .

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть) .

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивания повреждений, если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10. Возмещение кровопотери.

 

Атонические кровотечения

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера) . Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая: 1. Наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая — в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

studfiles.net

Гинекологические ошибки - Библиотека - Доктор Комаровский

Авторы: Майоров М.В.

«Quod ribi fieri non vis, alteri ne faceris» («Чего не желаешь себе, того не делай другому», лат.)

Несмотря на общеизвестное сакраментальное утверждение «Errare humanum est» («Ошибаться свойственно человеку», лат.), ошибки медицинского персонала весьма негативно воспринимаются объектами наших профессиональных устремлений (пациентами), а также вышестоящим начальством. Да и виновникам (эскулапам всех специальностей и рангов) прибавляют немало переживаний и седых волос….

К объективным обстоятельствам, ведущим, к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности для проведения того или иного исследования. Также необходимо отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины; в связи с этим время от времени меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности многих болезней. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно, при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией, и элементарным медицинским невежеством, решается, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д.

Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических и тактических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания - не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом, зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента того или иного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов).

Учитывая специфику акушерско - гинекологической практики, в частности, амбулаторной, а также то, что «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), нами предпринята попытка классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» ошибки.

Немалое число их связано с диагностикой беременности. Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (весьма желательно, проводимом квалифицированным акушером - гинекологом, а не «специалистом УЗ-диагностики широкого профиля») позволяет не допускать грубых погрешностей. Так, например, положительный ХГЧ - тест мочи при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность.

Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но весьма опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью, весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной.

В работе акушера - гинеколога, наряду с так называемой «гравидо - настороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность. Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров. Установлено, что без применения цитологического исследования они малоэффективны, т. к. дисплазия и преклинические формы рака шейки матки визуально, т. е. невооружённым глазом, не определяются.

Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма правильной аксиомы, приводит к массе неприятностей. Точно так же, как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»! Продолжительное наблюдение, гормональное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза, например, при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно - диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, иногда наблюдается в практике некоторых коллег, - безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками.

Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2 - ое место после рака шейки матки, и первое - по смертности от гинекологического рака. Основная причина - крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии часто лежат врачебные ошибки; именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44 % впервые выявленных больных.

Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки. Например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Кстати, даже небольшой асцит, определить наличие которого обычными методами, порой, весьма затруднительно, особенно, у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании.

Как известно, миома матки - одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Углублённая разработка вопросов патогенеза и изучение эндокринно - обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с миомой матки, которая нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6 %), раком эндометрия (4 %), саркомой матки (2,6 %), доброкачественными (8,1 %) и злокачественными (3 %) опухолями яичников (Я. В. Бохман, 1989). Среди клинических симптомов миомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что «быстрым ростом» считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5 - недельному и большему сроку беременности. Необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу миомы матки, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, несмотря на локализацию, казалось бы, доступную визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия. Однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда. Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд и, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6 - 12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами.

Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II - ой и III - ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, не попадают в поле зрения врача (или акушерки смотрового кабинета).

Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует». Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».

Коллеги - гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо - вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец - в прямую кишку. Таким образом гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово - маточные связки и ректо - вагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе.

Немало ошибок встречаются в диагностике и лечении инфекционно - воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» - радостно сообщает пациентка).

Однако полное излечение наступает далеко не всегда, так как «за кадром» нередко остаются хламидиоз, мико - уреаплазмоз и другие урогенитальные инфекции, достоверная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной. Но даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Так, например, при урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе целесообразно и эффективно применение антибактериальных препаратов лишь трёх фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004). «Надёжные и хорошо проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии представляют в настоящее время лишь исторический интерес. Нередко при лечении различных урогенитальных инфекций забывают, что практически всегда у больных имеется сопутствующая анаэробная флора, в связи с чем показано одновременное применение препаратов группы имидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.).

В отношении дозировки наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или, наоборот, назначение неоправданно низких доз. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, допустимое при лечении, скажем, острого бронхита, совершенно не достаточно для терапии острого сальпингоофорита; рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней.

Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При нередком появлении на фоне приёма КОК так называемых «прорывных» кровотечений некоторые доктора вместо необходимого кратковременного увеличения их дозировки (до прекращения кровянистых выделений) назначают гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате отмечается усиление кровотечения.

Комбинированные оральные контрацептивы широко применяются и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки и др.). Но это касается только монофазных КОК, т. к. трёхфазные для лечебных целей абсолютно не подходят. Они не полностью подавляют фолликулогенез, поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса при вышеуказанных заболеваниях. В частности, на фоне применения трёхфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических его процессах (Лахно И. В., 2002).

Для стимуляции овуляции нередко применяются антиэстрогены (кломифен, клостильбегит, тамоксифен). Настоятельно необходимым является тщательный (желательно, ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или УЗИ), ибо, в некоторых случаях, отмечаются явления гиперстимуляции, иногда чреватые апоплексией.

При назначении лекарственной терапии не всегда учитывается возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Ни одна машина не способна заменить хорошей подготовки и творческой мысли врача. На фоне значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, данной проблеме следует уделять гораздо большее внимание. Ещё древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.)

Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме

опубликовано 29/11/2013 15:11обновлено 02/12/2013— Публицистика, Акушерство, гинекология, маммология

lib.komarovskiy.net

Задачи по гинекологии с ответами в конце

Метросальпингография: на снимке полость матки деформирована за счет интерстициальных миоматозных узлов с центростремительным ростом. Имеются четко выраженные "законтурные тени" в дне и по левому ребру матки: Маточные трубы проходимы.

Поставьте заключительный диагноз.

Какое лечение вы назначите данной больной (консервативное или оперативное)?

Если вы будете рекомендовать оперативное лечение, то какой объем операции выберете?

Задача 24

Больная В., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности. Жалоб не предъявляла.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес. назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Было две беременности: первая закончилась нормальными срочными родами (масса ребенка 3500 г), вторая — искусственным абортом (срок 10 нед). После аборта в течение 3 дней держалась температура 37,5°, болел низ живота. По поводу эндометрита больная получила курс пенициллинотерапии, внутримышечные инъекции глюконата кальция и окситоципа. Была выписана на 10-й день после операции. Другие перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД— 100/70 мм рт; ст.

Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение па лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки — чистая, цианотичная, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка расположена правиль­но, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, увеличена до 10—11 нед. беременности. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, светлые.

Поставьте диагноз.

В соответствии с желанием больной она была подготовлена к операции искусственного прерывания беременности методом вакуум-аспирации. На следующий день под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) была начата операция после предварительного исследования влагалища непосредственно перед операцией. При зондировании полости матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной.

Какой должна быть дальнейшая тактика врача?

Задача 25

Больная И., 25 лет, доставлена ночью машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Цикл регулярный. Последняя нормальная менструация была 3 мес. назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Всего, было, пять беременностей: две из них закончились нормальными срочными родами, а три - искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Последний аборт был произведен 1 мес. тому назад (срок беременности 8 нед.). Выписана на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Чувствовала себя хорошо, температура тела была нормальной. В срок предполагаемой менструации кровяные выделения отсутствовали, но появились ноющие боли внизу живота, которые усилились ночью, стали схваткообраз­ными. Больная вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт.ст. Со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы патологии не обнаружено. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Над лоном пальпируется плотное, резко болезненное образование (матка?). Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, болезненное, учащенное.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка, расположенная в центре малого таза, округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненная при пальпации, увеличена до 12—13 нед беременности, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

Поставьте диагноз.

Лечение: в малой операционной произвели влагалищное исследование для приблизительного определения направления шейки матки. Затем маточным зондом проверили длину, и направление проходимой части цервикального канала. Учитывая положение матки и направление ее шейки, маточный зонд без усилия протолкнули по предполагаемой оси шеечного канала. Из полости матки выделилось 200 мл темно-вишневой крови со слизью. Сразу после опорожне­ния матки произвели расширение канала шейки дилататорами Гегара до № 10. Во вновь образо­ванный канал ввели аллопластическую трубку длиной 6—7 см, диаметром 5—6 мм. Выступающую из цервикального канала часть трубки длиной 1,5 см рассекли двумя боковыми разрезами и отрезки подшили шелком к передней и задней губам шейки матки.

В послеоперационном периоде больной назначили средства, способствующие сокращению матки (хинин — но 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 2 раза в день внутримышечно), а для профилактики воспалительного процесса—глюконат кальция (по 10 мл внутримышечно 1 раз в сутки), биссптол-480 (по 1 таблетке 2 раза в день),

Состояние больной было удовлетворительным, температура тела нормальная. Жалоб она не предъявляла.

Анализы крови и мочи: без патологии.

Матка сократилась хорошо, кровяные выделения прекратились на 5-й день.

Когда больная может быть выписана домой? Какие рекомендации ей необходимо дать?

Задача 26

Больная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные кровяные выделения после искусственного аборта в течение 1 мес.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 3 мес. тому назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Всего было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. После последнего аборта (срок беременности 8 нед.), который не дал осложнений, выписана из роддома через 1 сут. в удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой тела и сукровичными выделениями из влагалища. После выписки скудные сукровичные выделения продолжаются до настоящего времени, с перерывами.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин. АД — 100/70 мм рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание регулярные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище чистое, емкое. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки расположено правильно, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки матки не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения кровяные, скудные, темного цвета, во время исследования усилились,

Поставьте диагноз.

Больная была госпитализирована в гинекологическое отделение, где ей под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) произвели раздельное диагностическое выскабливание полости матки, из церикального канала получили скудный, а из полости матки более обильный соскобы. Полученные соскобы из матки посланы на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального капала, обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки—обрывки эндометрия в стадии пролиферации и децидуальный полип.

Больная в течение 1 нед. получала: пенициллин (по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 1 раз в сутки внутримышечно). Кроме того, была назначена и проведена терапия, направленная на сокращение матки (окситоцин — по I мл 2 раза в день внутримышечно, лед на низ живота). Состояние больной было удовлетворительным.. Кровяные выделения из матки прекратились через 4 дня. В анализах крови и мочи патологических изменений не было.

Поставьте окончательный диагноз. Когда больная может быть выписана домой?

Задача 27

Больная С, 41 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей в умеренном количестве.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес. назад,

Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Имела девять беременностей: три из них закончились нормальными срочными родами без осложнений, шесть — искусственными абор­тами в ранние сроки без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. После 5-недельной задержки менструации начались скудные кровяные выделения из половых путей темного цвета. Болей внизу живота не было. Обратилась к гинекологу поликлиники и сразу же была госпитализирована в гинекологический стационар.

Объектианое о б с л е д о в а н и е: состояние больной удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный,

чистый. Живот мягкий и безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул и мочеис­пускание регулярные. Со стороны других органов и систем патологии также не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, правильно сформированная, цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело матки мягкое, под­вижное, безболезненное, округлой формы, увеличено до 10—11 нед. беременности. Придат­ки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения темные, кровя­ные, скудные.

Поставьте диагноз.

Больной под внутривенным наркозом (20 мл сомбревнна) произведено выскабливание стенок полости матки кюреткой с целью искусственного прерывания беременности. Во время выскабливания были удалены элементы плодного яйца и небольшое количество прозрачных пузырьков (до 100 мл). Полость матки проверена кюреткой — стенки чистьте, целые. По­лученный из полости матки соскоб полностью послан для патоморфологического исследова­ния.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение больной в послеоперационном периоде.

Состояние больной после операции было удовлетворительным, температура тела нор­мальная, жалоб больная не предъявляла. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Матка сократилась хорошо. Выделения из половых путей были сукровичными, скудными и 'прекратились через 7 дней.

Влагалищное исследование: цианоз стенок влагалища сохранился. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки расположено правильно, плотное, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения слизисто-сукровичные, скудные.

Гистологическое исследование: в соскобе из полости матки обнаружены элементы плодного яйца и пузырный занос без явлений пролиферации.

Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы сво­бодные.

Исследование мочи на хорионический гонадотропин (ХГ): титр ХГ - 1000 ЕД.

Поставьте заключительный диагноз и предложите план ведения больной.

Задача 28

Больная И., 38 лет, обратилась в женскую консультацию поводу отсутствия менструации в течение 8 нед.

Половую жизнь ведет с 24 лет. Состоит в браке. Имела четыре беременности, две из которых закончились нормальными срочными родами, а две — искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. После первых родов па шейке матки обнаружили «эрозию». Вследствие неэффективности консервативных методов лечения после биопсии шейки матки сделали диатермоэлектрокоагуляцию эктопии. Другие перенесенные гинекологические болезни больная отрицает.

В последнюю неделю пациентка отмечает постоянные ноющие боли внизу живота. Кровяных выделений из влагалища не было.

Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — но женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Оно чистое, отмечается цианоз его стенок. Шейка матки чистая, деформирована старыми разрывами. Наружный зев закрыт. Матка при пальпации округлой формы, напряжена, болезненна при пальпации во всех отделах, подвижна, увеличена до 10—11 нед. беременности. С обеих сторон пальпируются увеличенные, безболезненные яичники. Выделения слизистые, светлые.

Поставьте диагноз.

Анализ мочи: выявлен титр ХГ 300 000 ЕД.

Ультразвуковое сканирование: всю полость матки занимают элементы пузырного заноса. Элементы плодного яйца не видны.

Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинекологического стационара.

Лечение: произведена операция — удаление содержимого из полости матки методом вакуум-аспирации. Операция прошла без осложнений. Из полости матки получили до 0,5 л содержимого в виде мелких прозрачных пузырьков. Полость матки удалось опорожнить полно­стью. Стенки матки проверены кюреткой: целость их не нарушена, полость матки свободная, матка сократилась хорошо.

В послеоперационном периоде назначили терапию, направленную на сокращение матки (хинин — по 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 1 раз в день внутримышечно). Весь со­скоб, полученный из полости матки, направлен на патоморфологическое исследование. Патоморфологическое исследование: обнаружены элементы плодного яйца, основную массу соскоба составил пузырный занос с явлениями пролиферации хориального эпителия.

Предложите план дальнейшего ведения больной.

Задачя29 -

Больная С, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1 нед.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 5 мес. тому назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Было три беременности: первая из них закончилась нормальными срочными родами без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 10 нед. беременности) также без осложнений.

Три месяца тому назад произошел самопроизвольный аборт при сроке беременности 6—7 нед., было проведено выскабливание полости матки, после которого в течение 2 нед. продолжались скудные темные кровяные выделения. К врачу не обращалась. В течение 1 мес. чувствовала себя хорошо. Затем после 2-недельной задержки менструации обратилась в женскую консультацию, где была диагностирована маточная беременность сроком 7 нед. Произведено выскабливание полости матки. В соскобе элементов плодного яйца не обнаружили. Состояние больной было удовлетворитель­ным, послеоперационный период прошел без особенностей. Спустя 1 нед. после выскабливания стенок полости матки, у больной появились кашель и одышка. Она обратилась к терапевту.

Анализыкрови и мочи были без патологии. Отмечали только повышенную СОЭ -35 мм/ч.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили соответствующее противотуберкулезное лечение, Однако состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровяные выделения из половых путей. Больная была направлена на консультацию к гинекологу.

Объективное обследование: состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд./мин, ритмичный. АД— 100/70 мм рт. ст.

Кожа и слизистые бледные. В легких выслуживается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови: гемоглобина—47 г/л, формула крови не изменена, СОЭ — 47 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. В области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, в подкожной клетчатке, был расположен узел опухоли размерами 4x6x4 см с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. В толще средней 1/3 влагалища при ректовагинальном исследовании определялся второй узел опухоли диаметром до 3 см. Увидеть шейку матки из-за узлов опухоли не уда­лось. Матка была увеличена до 14 нед. беременности, имела мягкую консистенцию, неровную поверх­ность. Придатки с обеих сторон не пальпировались, область их была безболезненна. Своды влагали­ща свободные. Выделения из матки -темные, кровяные, умеренные.

Какой предварительный диагноз вы бы поставили?

Больная госпитализирована в онкологический стационар. При рентгенографии грудной клетки обнаружено: на протяжении обоих легочных полей — от верхушек легких до диафрагмы — видны множественные, округлой формы мелкие метастатические узлы диаметром до 1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких, где находились более крупные сливные очаги без четких границ. Легочный рисунок был скрыт густо расположенными метастазами.

Заключение: метастатическое поражение обоих легких.

Тазовая ангиография: можно предполагать наличие хорионэпителиомы с преимущественной локализацией патологического процесса в левой половине матки.

Анализ мочи на ХГ: отрицательный.

Поставьте клинический диагноз.

Предложите дальнейший план ведения больной.

Задача 30

Больная М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации. Больная, жалуется на выделения из влагалища желтого цвета.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед.) без осложнений.

Осмотр при помощи зеркал: влагалище — рожавшей женщины. Слизистая влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеются белесоватые участки с четкими контурами.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки обычных размеров, подвижно. Область придатков свободна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого цвета, пенистые.

Поставьте диагноз.

Микробиологическое исследование: вмазке из влагалища обнаружена смешанная флора и Trichomonas vaginalis.

Кольпоскопия: выявлено два белесоватых участка размерами 1 х 1,5 см, расположенных на передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя дали отрицательную реакцию на йод.

Гистологическое исследование: данные кольпоскопии подгверждаются.

Поставьте клинический диагноз.

Какое лечение вы предложите? Разработайте план дальнейшего ведения больной.

Задача 31

Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз па ос­мотре у гинеколога была 6 лет тому назад.

Осмотр при помощи з е р к ал: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2X2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Поставьте диагноз.

Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?

Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением онколога?

Задача 32

Больная К.., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровяными выделениями из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Было четыре беременности; две из них закончились родами и две — искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года тому назад (срок 8 нед.), осложнений не дал. Менструации регулярные. В последние б мес. из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделе-ния с неприятным запахом, с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровяные выделения.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин. АД— 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36°.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна. Из цервикального канала отходят кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров.

Ректальное исследование: надвлагалищная порция шейки матки резко гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Поставьте диагноз.

Какой метод лечения вы выберете?

Задача 33

У больной П., 40 лет, при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено образование размерами 2X2 см, белесовато-желтого цвета, с плотными папилломатозными разрастаниями но поверхности, неровными контурами, но четкими границами со здоровой слизистой шейки матки.

Анамнез: наследственность не отягощена. Было две беременности: одна закончилась родами, другая — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последний раз на осмотре у гинеколога была 5 лет тому назад.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформированная за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки обычной консистенции. Область параметриев с двух сторон свободна. Слева у стенки таза в районе подвздошных сосудов обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образование размерами 3x3 см.

Предложите план обследования больной.

Поставьте диагноз. Разработайте план лечения.

Задача 34

В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, жалобами наболи в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер, Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась.

Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 90 уд./мин, слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура 37,2°.

Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образова­ние без четких контуров, неподвижное.

Осмотр при помощи зеркал: влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев».

Влагалищное исследование: на месте шейки матки находится кратер с плотными краями. Стенки влагалища на протяжении 2/3 его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки неподвижна. В параметри-ях с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. Па пальце, которым проводится исследование, остается кровь.

Настаньте диагноз.

Какое лечение необходимо провести?

Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре?

Задача 35

В гинекологическое отделение доставлена больная Н., 43 лет, с обильными кровяными выделениями из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренно болезненные.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей было три, из которых одна закончилась срочными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8—10 нед.) без ос­ложнений. Третья беременность наступила 5 лет назад. В последний год менструации стали нерегулярными - через 1,5-2 мес. После 2-месячной задержки менструация началась за 2 дня до поступления в отделение, обильная, со сгустками крови.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы. На левой полуокружности ее имеется старый разрыв длиной 2 см. Из цервикального канала отходят кровяные выделения со сгустками.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, шейка цилиндрической формы, наружный зев ее пропускает копчик пальца. Смещение шейки болезненно. Тело матки находится в правильном положении, увеличено до 5—6 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное.

studfiles.net

Акушерские кровотечения

Основные причины кровотечений

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Дифференциальная диагностика кровотечений при ПП, ПОНРП и разрыве матки

Тактика врача при кровотечении при предлежании плаценты

Разрыв матки

Кровотечения в родах

Кровотечения в первом периоде родов

Разрыв шейки матки

Кровотечения во втором периоде родов

Кровотечения в третьем периоде родов

Плотное прикрепление

Приращение

И др.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечений в раннем послеродовом периоде

Варианты гипотонических кровотечений

Задачи операции РОПМ

Последовательность операции ручного обследования полости матки

Последовательность остановки гипотонического кровотечения

Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.

Кровотечения в первом триместре беременности.

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

  • Самопроизвольные выкидыши

  • Кровотечения, связанные с пузырным заносом

  • Шеечная беременность

Патология шейки матки – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые 3 группы.

Самопроизвольные выкидыши.

Диагностика основана на:

определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).

При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.

Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).

Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного загнутого пальца. Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.

При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

Пузырный занос.

Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования. И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.

Диагностика основана на:

определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.

При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже.

Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.

Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.

Шеечная беременность.

Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.

Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

Полипы цервикального канала.

Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

Рак шейки матки.

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.

Кровотечения во второй половине беременности.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

  • Предлежание плаценты

  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

  • Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.

Сущность Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). Группа риска Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие Симптом кровотечения При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности.

Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. Другие симптомы Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови. Болевой синдром Отсутствует Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия. Тонус матки Тонус матки не изменен Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке). Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода. Состояние плода Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода. Плод погибает.

Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.

Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут). Кровотечение при неполном предлежании плаценты независимо от срока вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

Разрыв матки.

Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока . Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода,+ ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки – лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора – ушивание или удаление матки.

Неотложная помощь при кровотечении включает:

Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.

Кровотечения в родах.

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

Группа риска:

  • женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),

  • женщины с дискоординированной родовой деятельностью,

  • женщины с крупным плодом

  • при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Разрыв матки.

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов.

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

  • Разрыв матки

  • ПОНРП

Если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП - укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

  • Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

  • Плотное прикрепление

  • Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

  • Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

  • Остатки плацентарной ткани в матки

  • Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

  • Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом

  • Беременность, осложненная гестозом

  • Роды крупным плодом

  • Многоводие

  • Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется Ручное Обследование Полости Матки.

Задачи операции РОПМ:

  • установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

  • Определить сократительный потенциал матки.

  • Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

  • Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

  1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

  2. Обработать руки и наружные гениталии.

  3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

  4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

  5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

  6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

  7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

  8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

  1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

  2. Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.

  3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

  4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

  5. Определить целость матки и ее тонус.

  6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

Введение тампонов с эфиром в задний свод.

Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

studfiles.net

Лекция: "Акушерские кровотечения".

       План лекции:

       Кровотечения в первом триместре беременности

              Основные причины кровотечений в первом триместре беременности

                                 Самопроизвольные выкидыши

                     Пузырный занос

                     Шеечная беременность

                     Полипы цервикального канала

                     Рак шейки матки

       Кровотечения  во второй половине беременности

              Основные причины кровотечений

                     Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

                     Дифференциальная диагностика кровотечений при ПП, ПОНРП и разрыве матки

                     Тактика врача при кровотечении при предлежании плаценты

                     Разрыв матки

       Кровотечения в родах

              Кровотечения в первом периоде родов

                     Разрыв шейки матки

                     ПОНРП

                     Разрыв матки

              Кровотечения во втором периоде родов

                     ПОНРП

                     Разрыв матки

              Кровотечения в третьем периоде родов

                     Плотное прикрепление

                     Приращение

                      И др.

       Кровотечения в раннем послеродовом периоде

                     Основные причины кровотечений в раннем послеродовом периоде

                     Варианты гипотонических кровотечений

                     Задачи операции РОПМ

                     Последовательность операции ручного обследования полости матки             

                     Последовательность остановки гипотонического кровотечения

       Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности является 

обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.

       Кровотечения в первом триместре беременности.

       Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

       Самопроизвольные выкидыши

              Кровотечения, связанные с пузырным заносом

              Шеечная беременность

              Патология шейки матки - полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки - встречают реже, чем первые 3 группы.

       Самопроизвольные выкидыши.

              Диагностика основана на:

              определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагрубание молочных желез,

появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более

подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).

              При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери.

Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный

и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов

кровотечения и структурных изменениях шейки матки.

                     Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер

внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

                     Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка

укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния

женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой,

применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25%

раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести

выскабливание полости матки).

                     Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины

кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного  загнутого пальца.  Необходима неотложная

помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее

объема и состояния женщины.

                     При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны.

Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань,

части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 - 2 пальца. Неотложная помощь заключается

в  выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

                     При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не

требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

       Пузырный занос.

       Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования.  И все ворсины

могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное  превращение. Группой риска по развитию

пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями

гормональной функции яичников.

       Диагностика основана на:

              определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей

беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.

              При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется,

но только позже.

       Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по

данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина,

который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.

       Кровотечение может остановлено только одним путем - выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания

является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников и  необходимо удалить как можно больше

измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости

матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки,

вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.

       Шеечная беременность.

       Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной

беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки,

нарушение  менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле

матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.

Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки

выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной

консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что 

нарушается  структура сосудистых сплетений матки - сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки

значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. 

Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки

матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть

подтвержден данными УЗИ - нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации

матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет

из нижних ветвей маточной артерии.

       Полипы цервикального канала.

       Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип - разрастание децидуальной ткани, и ее

избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий

полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

       Рак шейки матки.

        Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у

женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило

диагностируется при обязательном осмотре  шейки матки в течение беременности 2 раза - при поступлении беременной на учет, при выдаче

декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки).

Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится

оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки - при больших сроках,  удаление матки при небольших сроках беременности с

согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

       К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от

кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как

акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв

матки, и давать клинику внематочной беременности.

       Кровотечения во второй половине беременности.

       Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

              Предлежание плаценты

              Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

              Разрыв матки.

       В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу

материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

       Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

       Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6%  от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты.  Группой риска по

развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с

пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

       В норме  плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке

плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим

изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

        Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки. (таблица - см. полную версию лекции)

       Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты. (таблица - см. полную версию лекции)

       Разрыв матки.

       Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в

результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и

хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину

беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или

схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока.

Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации,

восполнение кровопотери.

       При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода,+

ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая  степень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом  выбора - ушивание или удаление матки.

        Неотложная помощь при кровотечении включает:

              Остановка кровотечения

              Своевременное восполнение кровопотери

       Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты может  быть

приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.

       Кровотечения в родах.

              Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

                     Разрыв шейки матки

                     ПОНРП

                     Разрыв матки

       Разрыв шейки матки.

       Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают  обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на

нижний сегмент матки.

       Группа риска:

              женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),

              женщины с дискоординированной родовой деятельностью,

              женщины с крупным плодом

              при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

       Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается

после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у

женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия

продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности.

Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3

степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область

нижнего сегмента.

       Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде

(внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

       ПОНРП.

       ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между

схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление  кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате

чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и  особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной

родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в

первый период родов - остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том

случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева - у таких рожениц

возможно быстрое родоразрешение.

        Разрыв матки.

       Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят

сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии

плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке,  роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

        Кровотечение во втором периоде родов.

       Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

              Разрыв матки

              ПОНРП

       Если имеет место разрыв матки , то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим

шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

       Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего

диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во

втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При

ПОНРП -  укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

       Кровотечение в третьем периоде родов.

       Причины кровотечений в третьем периоде родов.

       Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

              Плотное прикрепление

              Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

              Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

              Остатки плацентарной ткани в матки

       Кровотечение может быть очень обильным.

       Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения

последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины

кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся

кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки

равняется само по себе потере ОЦК  в 1 л.

       Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

       Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

              Группа риска:

                     Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом

                     Беременность, осложненная гестозом

                     Роды крупным плодом

                     Многоводие

                     Многоплодие

       Варианты гипотонических кровотечений.

              Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

              После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через

несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и

возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет

своевременного возмещения кровопотери.

       Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ

МАТКИ.

       Задачи операции РОПМ:

              установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

              Определить сократительный потенциал матки.

              Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

              Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

       Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

              Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

              Обработать руки и наружные гениталии.

              Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

              Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

              Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

              Определить тонус матки и целость стенок матки.

              Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

              Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

       Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

              Оценить общее состояние и объем кровопотери.

              Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.

              Приступить к операции ручного обследования полости матки.

              Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

              Определить целость матки и ее тонус.

              Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

              На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и

можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

              Введение тампонов с эфиром в задний свод.

              Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

              Возмещение кровопотери.

       Атонические кровотечения.

       Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они

отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение

утеротоников.

       Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

              наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение

матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

              Этот  же механизм при введении тампона с эфиром.

              Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а

другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую

части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

       Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают

кровотечение).

       Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения -

удаление матки.

       Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

              перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы ,

и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

              Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

              Иглорефлексотерапия

       Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!

www.ty-doctor.ru


Смотрите также