Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки. Рхл шейки матки


Применение мизопростола для созревания шейки матки и индукции родов

Применение низкой дозы (25 µг) вагинального мизопростола показало свою эффективность в качестве препарата, ускоряющего созревание шейки матки и индуцирующего роды. Исследования, вошедшие в обзор, не были достаточно крупными для исключения возможности возникновения редких, но серьёзных побочных эффектов, в частности, разрыва матки, который был указан в отчётах по применению мизопростола у женщин с наличием кесарева сечения в анамнезе или без него.

Комментарий БРЗ. Автор: Abdel-Aleem H

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Этот комментарий охватывает три отдельных обзора по вагинальному применению мизопростола (1), оральному приёму мизопростола (2) и буккальному/подъязычному приёму мизопростола (3), каждое из них включает 70, 13 и три испытания, соответственно.

Мизопростол по сравнению с плацебо

Было проведено три небольших испытания по вагинальному применению мизопростола и только одно по оральному приёму мизопростола. Как вагинальное, так и оральное применение мизопростола были более эффективными, чем плацебо для созревания шейки матки и уменьшения интервала между применением и родами. Не было достаточно данных для оценки влияния мизопростола на акушерскую ситуацию и материнские и неонатальные осложнения.

Мизопростол по сравнению с окситоцином

Вагинальное применение мизопростола было более эффективным, чем окситоцин для индукции родов, с пограничной статистической значимостью [пять испытаний, относительный риск (ОР) безуспешных попыток добиться вагинальных родов в течение 24 часов 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,44–1,00]. Однако, при применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки, ассоциированная с изменением частоты сердечных сокращений плода (девять испытаний, ОР: 2,22, 95% ДИ 1,77–2,79 соответственно). Имелась тенденция к меньшему применению эпидуральной анестезии при использовании мизопростола (три испытания, ОР: 0,82, 95% ДИ 0,67-1,00). Результаты испытаний относительно частоты кесаревых сечений были непостоянны. Не наблюдалось разницы между вагинальным применением мизопростола и окситоцина в плане перинатальных и материнских отрицательных исходов.

Два небольших испытания оценивали оральное применение мизопростола по сравнению с окситоцином. Не было обнаружено клинической или статистически значимой разницы в ранее обозначенных показателях.

Мизопростол по сравнению с другими простагландинами

Вагинальное применение мизопростола по сравнению с вагинальным применением других простагландинов: В обзор вошло двадцать пять испытаний. Вагинальное применение мизопростола было более эффективным, чем применение других простагландинов для индукции родов. В целом, увеличение дозы окситоцина (25 испытаний, ОР 0,65; 95% ДИ 0,57–0,73) и безуспешные попытки добиться вагинального родоразрешения в течение 24 часов (13 испытаний, ОР: 0,80, 95% ДИ 0,73–0,87) наблюдались реже при вагинальном применении мизопростола. При применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки, с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него, и мекониальное окрашивание амниотической жидкости. Частота выполнения кесарева сечения варьировала между испытаниями, с отсутствием значительной разницы между вагинальным применением мизопростола и вагинальным применением других простагландинов.

Результаты были одинаковыми в подгруппе женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки и в подгруппе женщин с целыми околоплодными оболочками. Для подгрупп первобеременных или повторнобеременных женщин, цифры были небольшими и не было обнаружено отличий ни по одному из результатов.

Оральное применение мизопростола по сравнению с вагинальным применением других простагландинов: В обзор было включено только два исследования. В обоих испытаниях по сравнению с оральным приёмом мизопростола интервал между применением и родами был несколько короче в группе вагинального применения мизопростола (взвешенная разность средних 2,7 часа; 95% ДИ 0,72–4,84). Суммарная частота гиперстимуляции при оральном приёме мизопростола было 4,3%; по сравнению с 4,9% при вагинальном применении простагландинов. Частота кесарева сечения при оральном применении мизопростола и вагинальном применении простагландинов было 18,3% и 20,3%, соответственно. Ни одно из этих отличий не было статистически значимым. Не было сообщений ни об одном случае серьёзной патологии у матери при приёме любого из препаратов, и не было обнаружено разницы между препаратами относительно неонатальной смертности и заболеваемости.

Мизопростол по сравнению с интрацервикальным применением простагландинов

Вагинальное применение мизопростола по сравнению с интрацервикальным применением других простагландинов: В обзор вошло семнадцать испытаний. Безуспешные попытки добиться родов в течение 24 часов (пять испытаний, ОР 0,68; 95% ДИ 0,59–0,78) и увеличение дозы окситоцина наблюдались реже при применении мизопростола (13 испытаний, ОР 0,56, 95% ДИ 0,51–0,61). При применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него, чем при применении других простагландинов. Не было постоянных моделей выполнения вагинального инструментального родоразрешения и кесаревых сечений.

Применение мизопростола увеличило частоту мекониального окрашивания амниотической жидкости (девять испытаний, ОР: 1,27, 95% ДИ 1,00-1,61). Не наблюдалось статистически значимой разницы между вагинальным применением мизопростола и интрацервикальным применением простагландинов в плане перинатальных и материнских исходов.

Оральное применение мизопростола по сравнению с интрацервикальным применением других простагландинов: В одном испытании, насчитывающем 200 женщин, которым был назначен однократный оральный приём мизопростола в дозе 200 µг или интрацервикальное введение динопростона (0,5 мг каждые четыре часа), оральное применение мизопростола было более эффективным в плане осуществления вагинальных родов в течение 24 часов, чем интрацервикальное применение простагландинов (76% по сравнению с 50%), несмотря на то, что разница не была статистически значимой.

Мизопростол: высокая дозировка по сравнению с низкой

Схемы с использованием более низких доз варьировали от 12,5 мг каждые шесть часов до 50 мг каждые шесть часов в 13 испытаниях. Более низкодозированные схемы не показали значительно большей частоты неудачных попыток добиться вагинальных родов в течение 24 часов. В группе низкой дозировки значительно чаще применялся окситоцин (12 испытаний, ОР 1,23; 95% ДИ 1,08–1,40), но не наблюдалась разница в методе родоразрешения и частоте мекониального окрашивания вод или побочных эффектов со стороны матери. Реже возникала гиперстимуляция матки, с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него.

Оральное применение мизопростола по сравнению с вагинальным

По данным семи испытаний, оральное применение мизопростола показало себя менее эффективным, чем вагинальное применение мизопростола. В группе орального применения мизопростола у большего числа женщин не удалось достичь вагинальных родов в течение 24 часов рандомизации (50,0%) по сравнению с 39,7% в группе вагинального применения мизопростола (ОР 1,27; 95% ДИ 1,09–1,47).

,В группе орального применения мизопростола частота кесарева сечения составила 16,7% , по сравнению с 21,7% в группе вагинального применения мизопростола (ОР 0,77, 95% ДИ 0,61 0,97). Не было обнаружено разницы в частоте гиперстимуляции матки с изменением частоты сердечных сокращений плода (8,5% по сравнению с 7,4%; ОР 1,11; 95% ДИ 0,78–1,59). Не было сообщено ни об одном случае тяжёлой неонатальной или материнской патологии при любом методе применения.

Анализ в подгруппах был проведён с учётом состояния шейки матки (благоприятное, неблагоприятное), паритета (первородящая, повторнородящая) и состояния амниотических оболочек (целые, с разрывом). В подгруппе с неблагоприятным состоянием шейки матки, не было обнаружено значительной разницы относительно сообщённых результатов. Однако, у женщин группы орального применения мизопростола (первородящие, повторнородящие, с целыми плодными оболочками) реже возникали вагинальные роды в течение 24 часов, чем в подгруппе вагинального применения мизопростола.

При проведении подгруппового анализа с учётом дозы мизопростола, четыре испытания сравнивали 50 µг орального мизопростола с вагинальным применением. Эта схема орального приёма была менее эффективной, чем вагинальное применение относительно возникновения вагинальных родов в течение 24 часов.

Запланированные анализы в подгруппах не смогли объяснить ститистически значимой гетерогенности для таких результатов, как безуспешные попытки добиться вагинальных родов по истечении 24 часов, гиперстимуляция матки, маточная тахисистолия и рандомизация по интервалу до наступления родов, обнаруженной в большинстве сравнений по меньшей мере с тремя исследованиями.

Применение вагинального геля мизопростола по сравнению с таблетками

В одном испытании, насчитывающем 467 участников, гиперстимуляция матки с изменением частоты сердечных сокращений плода реже наблюдалась при применении геля. Однако, чаще использовался окситоцин и эпидуральная анестезия.

Обозреватели пришли к выводу, что мизопростол является многообещающим, высокоэффективным, недорогим и удобным в применении препаратом для индукции родов. Однако, беспокоит увеличение частоты гиперстимуляции матки и возникновения таких редких, но серьёзных осложнений, как разрыв матки. Поэтому, на данном этапе это воздействие не может быть рекомендовано для рутинного применения. Существует срочная необходимость проведения испытаний для установления его безопасности. Только испытания с адекватным размером выборки смогут решить вопрос о риске гиперстимуляции матки, разрыва матки и серьёзной неонатальной и материнской патологии.

В обзор вошли все адекватно контролируемые испытания, которые были обнаружены, и они были проанализированы соответствующим образом.

Буккальное применение мизопростола по сравнению с вагинальным (начальная доза 200 µг по сравнению с 50 µг)

В обзор было включено только одно исследование, насчитывающее 152 женщин. По сравнению с вагинальным введением, буккальный метод применения ассоциировался с незначительно меньшей частотой кесаревых сечений (18/73 по сравнению с 28/79; относительный риск ОР 0,70; 95% ДИ 0,42 –1,15). Не было обнаружено значительной разницы между двумя методами введения относительно любого другого результата. Число инструментальных вагинальных родов и оценка по шкале Апгар менее семи баллов на пятой минуте наблюдались слишком редко для эффективного статистического анализа.

Сублингвальное применение мизопростола по сравнению с оральным

В обзор было включено два исследования. При введении одинаковых доз двумя разными методами сублингвальное введение ассоциировалось с меньшим числом неудач в плане осуществления вагинальных родов в течение 24 часов (12/50 по сравнению с 19/50; ОР 0,63; 95% ДИ 0,34 –1,16), меньшим увеличением дозы окситоцина (17/50 по сравнению с 23/50; ОР 0,74, 95% ДИ 0,45 –1,21) и меньшей частотой кесарева сечения (8/50 по сравнению с 15/50; ОР 0,53, 95% ДИ 0,25 –1,14). Однако, ни одно из этих отличий не достигло статистической значимости. При введении меньшей дозы сублингвально, а не орально, не наблюдалось разницы между двумя методами введения относительно любого другого результата. В общем, также не было выявлено значительной разницы между двумя методами введения. В обоих подгруппах, частота гиперстимуляции матки с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него и оценки по шкале Апгар менее семи баллов на пятой минуте возникали слишком редко для эффективной статистической интерпретации.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Индукция родов широко применяется во всём мире в случаях, когда пролонгирование беременности опасно как для матери, так и для плода или для обоих. В Университетской Клинике Assiut, в Египте, которое является лечебно-диагностическим консультативным учреждением, в 1988 г. выполнялось по одной индукции родов в день, с ежегодной частотой индукции около 6%. Эта цифра выросла до 7,8% в 1999 г., 13% в 2003 г. и 18% в 2005 г.

Индукция родов не является сложной при зрелой шейке, но частота осложнений значительно возрастает при незрелой шейке. Существует огромное число методик индукции родов. Простагландины остаются единственным наиболее эффективным методом достижения зрелости шейки и индукции родов в комбинации со своевременной амниотомией, обеспечивая хорошие клинические эффекты и удовлетворение пациенток. Простагландины, однако, достаточно дорогостоящи в развивающихся странах и чуствительны к температурным изменениям. В местах с высоким средним паритетом, схема индукции родов с использованием только окситоцина, без применения простагландинов, является потенциально опасной. В Университетской Клинике Assiut, например, в 1999 г. применение окситоцина всё ещё оставался наиболее распространённым методом индукции родов (62.9 %), в то время как простагландин Е2 применялся в 6,5% случаев. В таких существует ургентная необходимость использования экономически выгодного препарата для получения более благоприятных исходов индукции.

С другой стороны, применение мизопростола для индукции родов было бы практически реализуемым. Испытание ВОЗ с оральным применением 600 мкг мизопростола в третьем периоде родов доказало его безопасность в плане материнской заболеваемости. Мизопростол хорошо храниться при комнатной температуре и не является дорогостоящим, и он был бы идеальным препаратом для индукции родов, особенно в условиях, когда использование простагландина Е2 невозможно или трудно осуществимо в связи с недостатком финансовых ресурсов и отсутствием адекватных условий хранения.

2.2. Применимость результатов

Результаты этих Кокрановских обзоров применимы к условиям с ограниченными ресурсами. Существует вероятность, что независимо от места и условий, результаты испытаний будут схожими. В обзоры вошли испытания, проведённые в различных местах, включая Египет и несколько других развивающихся стран.

2.3. Применение вмешательства

Обзоры позволяют предположить, что применению мизопростола для индукции родов должно предшествовать проведение клинических испытаний с хорошим дизайном для определения соответствующей дозы и схемы назначения. В испытаниях, вошедшие в эти обзоры, дозы и схемы были разными. Максимальные концентрации в плазме крови мизопростоловой кислоты, активного метаболита мизопростола, снижаются при приёме пищи и это может снижать эффективность орального мизопростола (4).

Мизопростол недорогостоящ, поэтому он может быть экономически-эффективным воздействием в условиях стационаров. Для того, чтобы применять это воздействие на уровне стационара, препарат должен быть сначала зарегестрирован для акушерского применения. В последнее время, Экспертный Комитет ВОЗ по отбору и использованию основных лекарственных средств включил таблетки мизопростола в дозировке 25 мкг в свой список и это событие позволит, наконец, национальным перечням основных лекарственных средств включить низкодозированный мизопростол в методику индукции родов.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзоры позволяют предположить, что имеется необходимость проведения рандомизированных клинических испытаний с правильным дизайном для того, чтобы ответить на вопрос об оптимальной дозировке и схеме, которая гарантирует эффективность и безопасность. Требуются дополнительные клинические исследования для определения оптимального режима дозировки для буккального или подъязычного методов введения, его относительной эффективности и безопасности по сравнению с другими методами введения и другими методиками индукции родов, так же как и его приемлемости для женщин.

Литература

  • Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
  • Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
  • Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
  • Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin Pharmacol 1989;29:439-43.

Данную публикацию следует цитировать: Abdel-Aleem H. Применение мизопростола буккально или сублингвально для созревания шейки матки и индукции родов: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

extranet.who.int

Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки

На сегодняший день мазок на цитологию из цервикального канала считается единственным методом снижения распространенности рака шейки матки. Однако он оказался эффективным только в развитых странах, потому что для успешности этого метода необходима надежная инфраструктура системы здравоохранения. Основой успеха любой скрининговой программы является ее способность выявить, охватить и протестировать определенную целевую популяцию.

Комментарий БРЗ. Автор: Germar MJV

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Рак шейки матки - предотвратимое заболевание. В настоящее время скрининг рака шейки матки признан наиболее эффективным методом предупреждения такого вида рака. Основой успеха любой скрининговой программы является ее способность выявить, охватить и протестировать определенную целевую популяцию.

Тридцать пять исследований, опубликованных с 1987 по 1999 гг., соответствовали критериям включения в данный обзор. Каждое исследование тщательно проверяли на предмет его методологического качества. Из этого общего количества 19 исследований оценивали эффективность почтовых уведомлений, которые приглашали женщин пройти цервикальный скрининг. Восемь из 9 исследований, по которым можно было рассчитать относительный риск, обнаружили статистически значимое улучшение степени принятия скрининга в тех группах женщин, которым послали такие уведомления, в сравнении с теми, кому не посылали (контрольные группы). Однако из-за статистической неоднородности исследований обобщенные результаты не рассчитывались. Поэтому выводы автора базировались на качестве отдельных исследований, и их следует интерпретировать с осторожностью.

Шесть исследований оценивали эффективность различных просветительских методов. Хотя 5 из 6 исследований сделали выводы о том, что эти методы имеют большее влияние по сравнению с контрольными группами, такое преимущество не было ни статистически, ни клинически значимым. Более того, не было ясно, какой именно просветительский метод (печатные средства, видео/слайды, личное общение) был наиболее эффективным. Количество доказательств по поводу приглашений по-телефону, личного общения, консультирования и предоставления услуг транспортировки было ограниченными из-за нехватки исследований адекватного качества.

Было бы полезно провести анализ подгрупп включенных исследований по условиям предоставления услуг (клиника общей практики, районные ЛПУ или медицинское объединение по принципу страховой медицины), возрастным группам и доступу к помощи для тех, кто прошел скрининг.

Авторы пришли к заключению, что были обнаружены некоторые доказательства в поддержку использования уведомлений-приглашений. Они также обнаружили ограниченное количество доказательств в пользу просветительских мероприятий для увеличения степени принятия женщинами цервикального скрининга.

Авторы рассматривали информированное принятие цервикального скрининга как один из исходов, но сами исследования это не учитывали.

Этот Кокрановский обзор последний раз обновлялся в 2001 г. Была использована стратегия поиска Jepson et al (1), которая была полной и включала неопубликованные исследования без каких-либо языковых ограничений. Два исследователя проводили скрининг исследований, а один из авторов занимался экстаргированием данных, которые были представлены четко и ясно. Однако следующая дополнительная информация оказалась бы полезной: (i) уровень грамотности в странах, где проводились исследования, (ii) уровень образованности женщин, вовлеченных в исследования, (iii) язык, на котором составлялись уведомления-приглашения, (iv) стоимость определенного метода на одну женщину, проходящую скрининг, и (v) страховой статус женщин, проходящих скрининг.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Во всем мире ежегодно более 238 000 женщин умирают от рака шейки матки, и более 80 % из них - из развивающихся стран (2). На Филиппинах рак стоит на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности. Рак шейки матки - второй по распространенности вид рака у женщин и уступает только раку молочной железы. Частота новых случаев рака шейки матки на Филиппинах остается неизменной с 1980 г., общий показатель выживаемости составляет 51,7 % или около 10 на 100 000 женщин, которые умирают от этого заболевания в течение 5 лет. В 2005 г. в этой стране ожидается 7277 новых случаев и 3807 летальных исходов (3). Около двух третих случаев рака шейки матки на Филиппинах диагностируются, когда болезнь находится уже на далеко зашедшей стадии; а из-за невозможности проводить адекватную лучевую терапию смертность в этой стране высокая.

На сегодняший день мазок на цитологию из цервикального канала считается единственным методом снижения распространенности рака шейки матки. Однако он оказался эффективным только в развитых странах, потому что для успешности этого метода необходима надежная инфраструктура здравоохранения. Организованную скрининговую программу будет сложно внедрить в развивающихся странах, таких как Филиппины, где ресурсов не хватает. Хотя цитологический скрининг в развивающихся странах выполняется, он в основном проводится в контексте внепланового обследования. Такой скрининг зачастую некачественный: он выполняется неадекватно и неэффективен в плане охвата населения (5). Особенно на Филиппинах, в стране, состоящей из 7 100 островов, среди которых есть настолько отдаленные, что там нет врачей, программам скрининга рака шейки матки никак не удавалось охватить целевое население из-за нехватки кадров и финансов (6). Поэтому вопрос методов повышения принятия скрининга может встать только после внедрения соответствующим образом организованных и хорошо финансируемых скрининговых программ.

2.2. Применимость результатов

Все включенные в обзор исследования проведены в развитых странах. В большинстве этих стран работают правильно организованные программы цервикального скрининга или, по крайней мере, есть адекватно функционирующая система здравоохранения, финансируемая государством. Этого не наблюдается в большинстве развивающихся стран, где основные медицинские услуги есть либо не в полном объеме, либо к ним нет доступа, и где существуют серьезные проблемы на пути к получению услуг профилактической медицины.

Изучавшиеся во включенных в обзор исследованиях методы требовали, чтобы в наличии были рабочие базы данных по женщинам целевой популяции, действенная почтовая система, адекватное финансирование и высокий уровень грамотности в целевой популяции. Таких условий в развивающихся странах может не быть. Кроме того, развивающимся странам сам по себе процесс скрининга может быть не по силам. Более того, в развивающихся странах нет необходимого опыта, а особого метода скрининга, подходившего бы для условий ограниченных ресурсов, не существует (7). Учитывая вышесказанное, методы для увеличения принятия цитологического скрининга могут оказаться неактуальными в настоящий момент.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Любые методы для повышения принятия цервикального скрининга должны соответствовать уровню знаний, представлений, культуры, а также особенностям отношения целевой популяции к данному вопросу.

В рамках 'Исследования по изменению знаний, отношения и практики на Филлипинах' (Philippine knowledge, attitude and practices behavior modification study) (5) было показано, что причинами неудачи методов цервикального скрининга являются следующие факторы: (i) неосведомленность женщин о симптоматике, которая может ассоциироваться с раком шейки матки; (ii) фаталистическое восприятие рака вообще и незнание о том, что рак шейки матки можно лечить; (iii) нехватка мощностей и опыта выполнения цитологического скрининга, а также условий для лечения в сельской местности и (iv) несоблюдение пациентками режима наблюдения и лечения.

Следовательно, успех внедрения программы цитологического скрининга на Филиппинах потребует: (i) наличия адекватно финансируемой программы скрининга; (ii) наличия организованной базы данных по выявленной целевой популяции; (iii) проведения базового исследования среди целевой популяции на предмет уровня знаний, отношения, практики и культурных норм и (iv) подготовки медработников в связи с упомянутыми факторами с тем, чтобы они могли разработать индивидуализированную методику работы с конкретной популяцией. Поэтому наличие точной, полной, приемлемой в конкретном социуме и культуре и важной для этого социума и культуры информации по раку шейки матки и цервикальному скринингу должно лежать в основе любого метода, используемого для повышения принятия скрининга.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время ведутся исследования для определения идеального метода цервикального скрининга в развивающихся странах (8). В условиях ограниченных ресурсов и инфраструктуры внедрение программы организованного (всеобщего) скрининга будет зависеть от масштабов охвата целевой популяции. Поэтому исследовательскую деятельность следует направлять на определение уровня знаний, восприятия, отношения и связанных с культурой представлений у женщин в развивающихся странах, чтобы можно было внедрить конкретные мероприятия по повышению сознательного принятия скрининга даже в условиях скудных ресурсов. Для повышения уровня сознательного принятия конкретные мероприятия должны включать в себя информацию о возможном вреде и рисках, равно как и о преимуществах скрининга (1). И еще более важно, чтобы исследовательская деятельность сосредоточилась на определении наиболее экономически выгодного метода скрининга и мероприятий по повышению принятия такого скрининга в развивающихся странах.

Поддержка предоставлена: не применимо

Благодарность: не применимо

Литература

  • Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R et al. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4:14.
  • World Health Report 2004. Geneva, World Health Organization;2004.
  • Laudico AV, Esteban DB, Reyes L. Philippine cancer facts and estimates. Manila. Philippine Cancer Society;1998.
  • Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO Consultation, Geneva. World Health Organization;2004.
  • Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Knowledge, attitudes and practices-behavior study. Manila. University of the Philippines;2001.
  • Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Delineation of an appropriate and replicable cervical cancer screening program for Filipino women. Manila. University of the Philippines,;2001.
  • Cronje HS. Screening for cervical cancer in developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004;84:101-108.
  • Sankaranarayanan R, Parkin DM. The current work of the International Agency for Research on Cancer (WHO/IARC) in cervical cancer control in developing countries. Lyon. International Agency for Research on Cancer;2003 (unpublished document).

Данную публикацию следует цитировать: Germar MJV. Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 7 октября 2004 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

extranet.who.int

Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки

На сегодняший день мазок на цитологию из цервикального канала считается единственным методом снижения распространенности рака шейки матки. Однако он оказался эффективным только в развитых странах, потому что для успешности этого метода необходима надежная инфраструктура системы здравоохранения. Основой успеха любой скрининговой программы является ее способность выявить, охватить и протестировать определенную целевую популяцию.

Комментарий БРЗ. Автор: Germar MJV

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Рак шейки матки - предотвратимое заболевание. В настоящее время скрининг рака шейки матки признан наиболее эффективным методом предупреждения такого вида рака. Основой успеха любой скрининговой программы является ее способность выявить, охватить и протестировать определенную целевую популяцию.

Тридцать пять исследований, опубликованных с 1987 по 1999 гг., соответствовали критериям включения в данный обзор. Каждое исследование тщательно проверяли на предмет его методологического качества. Из этого общего количества 19 исследований оценивали эффективность почтовых уведомлений, которые приглашали женщин пройти цервикальный скрининг. Восемь из 9 исследований, по которым можно было рассчитать относительный риск, обнаружили статистически значимое улучшение степени принятия скрининга в тех группах женщин, которым послали такие уведомления, в сравнении с теми, кому не посылали (контрольные группы). Однако из-за статистической неоднородности исследований обобщенные результаты не рассчитывались. Поэтому выводы автора базировались на качестве отдельных исследований, и их следует интерпретировать с осторожностью.

Шесть исследований оценивали эффективность различных просветительских методов. Хотя 5 из 6 исследований сделали выводы о том, что эти методы имеют большее влияние по сравнению с контрольными группами, такое преимущество не было ни статистически, ни клинически значимым. Более того, не было ясно, какой именно просветительский метод (печатные средства, видео/слайды, личное общение) был наиболее эффективным. Количество доказательств по поводу приглашений по-телефону, личного общения, консультирования и предоставления услуг транспортировки было ограниченными из-за нехватки исследований адекватного качества.

Было бы полезно провести анализ подгрупп включенных исследований по условиям предоставления услуг (клиника общей практики, районные ЛПУ или медицинское объединение по принципу страховой медицины), возрастным группам и доступу к помощи для тех, кто прошел скрининг.

Авторы пришли к заключению, что были обнаружены некоторые доказательства в поддержку использования уведомлений-приглашений. Они также обнаружили ограниченное количество доказательств в пользу просветительских мероприятий для увеличения степени принятия женщинами цервикального скрининга.

Авторы рассматривали информированное принятие цервикального скрининга как один из исходов, но сами исследования это не учитывали.

Этот Кокрановский обзор последний раз обновлялся в 2001 г. Была использована стратегия поиска Jepson et al (1), которая была полной и включала неопубликованные исследования без каких-либо языковых ограничений. Два исследователя проводили скрининг исследований, а один из авторов занимался экстаргированием данных, которые были представлены четко и ясно. Однако следующая дополнительная информация оказалась бы полезной: (i) уровень грамотности в странах, где проводились исследования, (ii) уровень образованности женщин, вовлеченных в исследования, (iii) язык, на котором составлялись уведомления-приглашения, (iv) стоимость определенного метода на одну женщину, проходящую скрининг, и (v) страховой статус женщин, проходящих скрининг.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Во всем мире ежегодно более 238 000 женщин умирают от рака шейки матки, и более 80 % из них - из развивающихся стран (2). На Филиппинах рак стоит на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности. Рак шейки матки - второй по распространенности вид рака у женщин и уступает только раку молочной железы. Частота новых случаев рака шейки матки на Филиппинах остается неизменной с 1980 г., общий показатель выживаемости составляет 51,7 % или около 10 на 100 000 женщин, которые умирают от этого заболевания в течение 5 лет. В 2005 г. в этой стране ожидается 7277 новых случаев и 3807 летальных исходов (3). Около двух третих случаев рака шейки матки на Филиппинах диагностируются, когда болезнь находится уже на далеко зашедшей стадии; а из-за невозможности проводить адекватную лучевую терапию смертность в этой стране высокая.

На сегодняший день мазок на цитологию из цервикального канала считается единственным методом снижения распространенности рака шейки матки. Однако он оказался эффективным только в развитых странах, потому что для успешности этого метода необходима надежная инфраструктура здравоохранения. Организованную скрининговую программу будет сложно внедрить в развивающихся странах, таких как Филиппины, где ресурсов не хватает. Хотя цитологический скрининг в развивающихся странах выполняется, он в основном проводится в контексте внепланового обследования. Такой скрининг зачастую некачественный: он выполняется неадекватно и неэффективен в плане охвата населения (5). Особенно на Филиппинах, в стране, состоящей из 7 100 островов, среди которых есть настолько отдаленные, что там нет врачей, программам скрининга рака шейки матки никак не удавалось охватить целевое население из-за нехватки кадров и финансов (6). Поэтому вопрос методов повышения принятия скрининга может встать только после внедрения соответствующим образом организованных и хорошо финансируемых скрининговых программ.

2.2. Применимость результатов

Все включенные в обзор исследования проведены в развитых странах. В большинстве этих стран работают правильно организованные программы цервикального скрининга или, по крайней мере, есть адекватно функционирующая система здравоохранения, финансируемая государством. Этого не наблюдается в большинстве развивающихся стран, где основные медицинские услуги есть либо не в полном объеме, либо к ним нет доступа, и где существуют серьезные проблемы на пути к получению услуг профилактической медицины.

Изучавшиеся во включенных в обзор исследованиях методы требовали, чтобы в наличии были рабочие базы данных по женщинам целевой популяции, действенная почтовая система, адекватное финансирование и высокий уровень грамотности в целевой популяции. Таких условий в развивающихся странах может не быть. Кроме того, развивающимся странам сам по себе процесс скрининга может быть не по силам. Более того, в развивающихся странах нет необходимого опыта, а особого метода скрининга, подходившего бы для условий ограниченных ресурсов, не существует (7). Учитывая вышесказанное, методы для увеличения принятия цитологического скрининга могут оказаться неактуальными в настоящий момент.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Любые методы для повышения принятия цервикального скрининга должны соответствовать уровню знаний, представлений, культуры, а также особенностям отношения целевой популяции к данному вопросу.

В рамках 'Исследования по изменению знаний, отношения и практики на Филлипинах' (Philippine knowledge, attitude and practices behavior modification study) (5) было показано, что причинами неудачи методов цервикального скрининга являются следующие факторы: (i) неосведомленность женщин о симптоматике, которая может ассоциироваться с раком шейки матки; (ii) фаталистическое восприятие рака вообще и незнание о том, что рак шейки матки можно лечить; (iii) нехватка мощностей и опыта выполнения цитологического скрининга, а также условий для лечения в сельской местности и (iv) несоблюдение пациентками режима наблюдения и лечения.

Следовательно, успех внедрения программы цитологического скрининга на Филиппинах потребует: (i) наличия адекватно финансируемой программы скрининга; (ii) наличия организованной базы данных по выявленной целевой популяции; (iii) проведения базового исследования среди целевой популяции на предмет уровня знаний, отношения, практики и культурных норм и (iv) подготовки медработников в связи с упомянутыми факторами с тем, чтобы они могли разработать индивидуализированную методику работы с конкретной популяцией. Поэтому наличие точной, полной, приемлемой в конкретном социуме и культуре и важной для этого социума и культуры информации по раку шейки матки и цервикальному скринингу должно лежать в основе любого метода, используемого для повышения принятия скрининга.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время ведутся исследования для определения идеального метода цервикального скрининга в развивающихся странах (8). В условиях ограниченных ресурсов и инфраструктуры внедрение программы организованного (всеобщего) скрининга будет зависеть от масштабов охвата целевой популяции. Поэтому исследовательскую деятельность следует направлять на определение уровня знаний, восприятия, отношения и связанных с культурой представлений у женщин в развивающихся странах, чтобы можно было внедрить конкретные мероприятия по повышению сознательного принятия скрининга даже в условиях скудных ресурсов. Для повышения уровня сознательного принятия конкретные мероприятия должны включать в себя информацию о возможном вреде и рисках, равно как и о преимуществах скрининга (1). И еще более важно, чтобы исследовательская деятельность сосредоточилась на определении наиболее экономически выгодного метода скрининга и мероприятий по повышению принятия такого скрининга в развивающихся странах.

Поддержка предоставлена: не применимо

Благодарность: не применимо

Литература

  • Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R et al. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4:14.
  • World Health Report 2004. Geneva, World Health Organization;2004.
  • Laudico AV, Esteban DB, Reyes L. Philippine cancer facts and estimates. Manila. Philippine Cancer Society;1998.
  • Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO Consultation, Geneva. World Health Organization;2004.
  • Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Knowledge, attitudes and practices-behavior study. Manila. University of the Philippines;2001.
  • Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Delineation of an appropriate and replicable cervical cancer screening program for Filipino women. Manila. University of the Philippines,;2001.
  • Cronje HS. Screening for cervical cancer in developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004;84:101-108.
  • Sankaranarayanan R, Parkin DM. The current work of the International Agency for Research on Cancer (WHO/IARC) in cervical cancer control in developing countries. Lyon. International Agency for Research on Cancer;2003 (unpublished document).

Данную публикацию следует цитировать: Germar MJV. Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 7 октября 2004 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

extranet.who.int

Применение мизопростола для созревания шейки матки и индукции родов

Применение низкой дозы (25 µг) вагинального мизопростола показало свою эффективность в качестве препарата, ускоряющего созревание шейки матки и индуцирующего роды. Исследования, вошедшие в обзор, не были достаточно крупными для исключения возможности возникновения редких, но серьёзных побочных эффектов, в частности, разрыва матки, который был указан в отчётах по применению мизопростола у женщин с наличием кесарева сечения в анамнезе или без него.

Комментарий БРЗ. Автор: Abdel-Aleem H

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Этот комментарий охватывает три отдельных обзора по вагинальному применению мизопростола (1), оральному приёму мизопростола (2) и буккальному/подъязычному приёму мизопростола (3), каждое из них включает 70, 13 и три испытания, соответственно.

Мизопростол по сравнению с плацебо

Было проведено три небольших испытания по вагинальному применению мизопростола и только одно по оральному приёму мизопростола. Как вагинальное, так и оральное применение мизопростола были более эффективными, чем плацебо для созревания шейки матки и уменьшения интервала между применением и родами. Не было достаточно данных для оценки влияния мизопростола на акушерскую ситуацию и материнские и неонатальные осложнения.

Мизопростол по сравнению с окситоцином

Вагинальное применение мизопростола было более эффективным, чем окситоцин для индукции родов, с пограничной статистической значимостью [пять испытаний, относительный риск (ОР) безуспешных попыток добиться вагинальных родов в течение 24 часов 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,44–1,00]. Однако, при применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки, ассоциированная с изменением частоты сердечных сокращений плода (девять испытаний, ОР: 2,22, 95% ДИ 1,77–2,79 соответственно). Имелась тенденция к меньшему применению эпидуральной анестезии при использовании мизопростола (три испытания, ОР: 0,82, 95% ДИ 0,67-1,00). Результаты испытаний относительно частоты кесаревых сечений были непостоянны. Не наблюдалось разницы между вагинальным применением мизопростола и окситоцина в плане перинатальных и материнских отрицательных исходов.

Два небольших испытания оценивали оральное применение мизопростола по сравнению с окситоцином. Не было обнаружено клинической или статистически значимой разницы в ранее обозначенных показателях.

Мизопростол по сравнению с другими простагландинами

Вагинальное применение мизопростола по сравнению с вагинальным применением других простагландинов: В обзор вошло двадцать пять испытаний. Вагинальное применение мизопростола было более эффективным, чем применение других простагландинов для индукции родов. В целом, увеличение дозы окситоцина (25 испытаний, ОР 0,65; 95% ДИ 0,57–0,73) и безуспешные попытки добиться вагинального родоразрешения в течение 24 часов (13 испытаний, ОР: 0,80, 95% ДИ 0,73–0,87) наблюдались реже при вагинальном применении мизопростола. При применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки, с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него, и мекониальное окрашивание амниотической жидкости. Частота выполнения кесарева сечения варьировала между испытаниями, с отсутствием значительной разницы между вагинальным применением мизопростола и вагинальным применением других простагландинов.

Результаты были одинаковыми в подгруппе женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки и в подгруппе женщин с целыми околоплодными оболочками. Для подгрупп первобеременных или повторнобеременных женщин, цифры были небольшими и не было обнаружено отличий ни по одному из результатов.

Оральное применение мизопростола по сравнению с вагинальным применением других простагландинов: В обзор было включено только два исследования. В обоих испытаниях по сравнению с оральным приёмом мизопростола интервал между применением и родами был несколько короче в группе вагинального применения мизопростола (взвешенная разность средних 2,7 часа; 95% ДИ 0,72–4,84). Суммарная частота гиперстимуляции при оральном приёме мизопростола было 4,3%; по сравнению с 4,9% при вагинальном применении простагландинов. Частота кесарева сечения при оральном применении мизопростола и вагинальном применении простагландинов было 18,3% и 20,3%, соответственно. Ни одно из этих отличий не было статистически значимым. Не было сообщений ни об одном случае серьёзной патологии у матери при приёме любого из препаратов, и не было обнаружено разницы между препаратами относительно неонатальной смертности и заболеваемости.

Мизопростол по сравнению с интрацервикальным применением простагландинов

Вагинальное применение мизопростола по сравнению с интрацервикальным применением других простагландинов: В обзор вошло семнадцать испытаний. Безуспешные попытки добиться родов в течение 24 часов (пять испытаний, ОР 0,68; 95% ДИ 0,59–0,78) и увеличение дозы окситоцина наблюдались реже при применении мизопростола (13 испытаний, ОР 0,56, 95% ДИ 0,51–0,61). При применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него, чем при применении других простагландинов. Не было постоянных моделей выполнения вагинального инструментального родоразрешения и кесаревых сечений.

Применение мизопростола увеличило частоту мекониального окрашивания амниотической жидкости (девять испытаний, ОР: 1,27, 95% ДИ 1,00-1,61). Не наблюдалось статистически значимой разницы между вагинальным применением мизопростола и интрацервикальным применением простагландинов в плане перинатальных и материнских исходов.

Оральное применение мизопростола по сравнению с интрацервикальным применением других простагландинов: В одном испытании, насчитывающем 200 женщин, которым был назначен однократный оральный приём мизопростола в дозе 200 µг или интрацервикальное введение динопростона (0,5 мг каждые четыре часа), оральное применение мизопростола было более эффективным в плане осуществления вагинальных родов в течение 24 часов, чем интрацервикальное применение простагландинов (76% по сравнению с 50%), несмотря на то, что разница не была статистически значимой.

Мизопростол: высокая дозировка по сравнению с низкой

Схемы с использованием более низких доз варьировали от 12,5 мг каждые шесть часов до 50 мг каждые шесть часов в 13 испытаниях. Более низкодозированные схемы не показали значительно большей частоты неудачных попыток добиться вагинальных родов в течение 24 часов. В группе низкой дозировки значительно чаще применялся окситоцин (12 испытаний, ОР 1,23; 95% ДИ 1,08–1,40), но не наблюдалась разница в методе родоразрешения и частоте мекониального окрашивания вод или побочных эффектов со стороны матери. Реже возникала гиперстимуляция матки, с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него.

Оральное применение мизопростола по сравнению с вагинальным

По данным семи испытаний, оральное применение мизопростола показало себя менее эффективным, чем вагинальное применение мизопростола. В группе орального применения мизопростола у большего числа женщин не удалось достичь вагинальных родов в течение 24 часов рандомизации (50,0%) по сравнению с 39,7% в группе вагинального применения мизопростола (ОР 1,27; 95% ДИ 1,09–1,47).

,В группе орального применения мизопростола частота кесарева сечения составила 16,7% , по сравнению с 21,7% в группе вагинального применения мизопростола (ОР 0,77, 95% ДИ 0,61 0,97). Не было обнаружено разницы в частоте гиперстимуляции матки с изменением частоты сердечных сокращений плода (8,5% по сравнению с 7,4%; ОР 1,11; 95% ДИ 0,78–1,59). Не было сообщено ни об одном случае тяжёлой неонатальной или материнской патологии при любом методе применения.

Анализ в подгруппах был проведён с учётом состояния шейки матки (благоприятное, неблагоприятное), паритета (первородящая, повторнородящая) и состояния амниотических оболочек (целые, с разрывом). В подгруппе с неблагоприятным состоянием шейки матки, не было обнаружено значительной разницы относительно сообщённых результатов. Однако, у женщин группы орального применения мизопростола (первородящие, повторнородящие, с целыми плодными оболочками) реже возникали вагинальные роды в течение 24 часов, чем в подгруппе вагинального применения мизопростола.

При проведении подгруппового анализа с учётом дозы мизопростола, четыре испытания сравнивали 50 µг орального мизопростола с вагинальным применением. Эта схема орального приёма была менее эффективной, чем вагинальное применение относительно возникновения вагинальных родов в течение 24 часов.

Запланированные анализы в подгруппах не смогли объяснить ститистически значимой гетерогенности для таких результатов, как безуспешные попытки добиться вагинальных родов по истечении 24 часов, гиперстимуляция матки, маточная тахисистолия и рандомизация по интервалу до наступления родов, обнаруженной в большинстве сравнений по меньшей мере с тремя исследованиями.

Применение вагинального геля мизопростола по сравнению с таблетками

В одном испытании, насчитывающем 467 участников, гиперстимуляция матки с изменением частоты сердечных сокращений плода реже наблюдалась при применении геля. Однако, чаще использовался окситоцин и эпидуральная анестезия.

Обозреватели пришли к выводу, что мизопростол является многообещающим, высокоэффективным, недорогим и удобным в применении препаратом для индукции родов. Однако, беспокоит увеличение частоты гиперстимуляции матки и возникновения таких редких, но серьёзных осложнений, как разрыв матки. Поэтому, на данном этапе это воздействие не может быть рекомендовано для рутинного применения. Существует срочная необходимость проведения испытаний для установления его безопасности. Только испытания с адекватным размером выборки смогут решить вопрос о риске гиперстимуляции матки, разрыва матки и серьёзной неонатальной и материнской патологии.

В обзор вошли все адекватно контролируемые испытания, которые были обнаружены, и они были проанализированы соответствующим образом.

Буккальное применение мизопростола по сравнению с вагинальным (начальная доза 200 µг по сравнению с 50 µг)

В обзор было включено только одно исследование, насчитывающее 152 женщин. По сравнению с вагинальным введением, буккальный метод применения ассоциировался с незначительно меньшей частотой кесаревых сечений (18/73 по сравнению с 28/79; относительный риск ОР 0,70; 95% ДИ 0,42 –1,15). Не было обнаружено значительной разницы между двумя методами введения относительно любого другого результата. Число инструментальных вагинальных родов и оценка по шкале Апгар менее семи баллов на пятой минуте наблюдались слишком редко для эффективного статистического анализа.

Сублингвальное применение мизопростола по сравнению с оральным

В обзор было включено два исследования. При введении одинаковых доз двумя разными методами сублингвальное введение ассоциировалось с меньшим числом неудач в плане осуществления вагинальных родов в течение 24 часов (12/50 по сравнению с 19/50; ОР 0,63; 95% ДИ 0,34 –1,16), меньшим увеличением дозы окситоцина (17/50 по сравнению с 23/50; ОР 0,74, 95% ДИ 0,45 –1,21) и меньшей частотой кесарева сечения (8/50 по сравнению с 15/50; ОР 0,53, 95% ДИ 0,25 –1,14). Однако, ни одно из этих отличий не достигло статистической значимости. При введении меньшей дозы сублингвально, а не орально, не наблюдалось разницы между двумя методами введения относительно любого другого результата. В общем, также не было выявлено значительной разницы между двумя методами введения. В обоих подгруппах, частота гиперстимуляции матки с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него и оценки по шкале Апгар менее семи баллов на пятой минуте возникали слишком редко для эффективной статистической интерпретации.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Индукция родов широко применяется во всём мире в случаях, когда пролонгирование беременности опасно как для матери, так и для плода или для обоих. В Университетской Клинике Assiut, в Египте, которое является лечебно-диагностическим консультативным учреждением, в 1988 г. выполнялось по одной индукции родов в день, с ежегодной частотой индукции около 6%. Эта цифра выросла до 7,8% в 1999 г., 13% в 2003 г. и 18% в 2005 г.

Индукция родов не является сложной при зрелой шейке, но частота осложнений значительно возрастает при незрелой шейке. Существует огромное число методик индукции родов. Простагландины остаются единственным наиболее эффективным методом достижения зрелости шейки и индукции родов в комбинации со своевременной амниотомией, обеспечивая хорошие клинические эффекты и удовлетворение пациенток. Простагландины, однако, достаточно дорогостоящи в развивающихся странах и чуствительны к температурным изменениям. В местах с высоким средним паритетом, схема индукции родов с использованием только окситоцина, без применения простагландинов, является потенциально опасной. В Университетской Клинике Assiut, например, в 1999 г. применение окситоцина всё ещё оставался наиболее распространённым методом индукции родов (62.9 %), в то время как простагландин Е2 применялся в 6,5% случаев. В таких существует ургентная необходимость использования экономически выгодного препарата для получения более благоприятных исходов индукции.

С другой стороны, применение мизопростола для индукции родов было бы практически реализуемым. Испытание ВОЗ с оральным применением 600 мкг мизопростола в третьем периоде родов доказало его безопасность в плане материнской заболеваемости. Мизопростол хорошо храниться при комнатной температуре и не является дорогостоящим, и он был бы идеальным препаратом для индукции родов, особенно в условиях, когда использование простагландина Е2 невозможно или трудно осуществимо в связи с недостатком финансовых ресурсов и отсутствием адекватных условий хранения.

2.2. Применимость результатов

Результаты этих Кокрановских обзоров применимы к условиям с ограниченными ресурсами. Существует вероятность, что независимо от места и условий, результаты испытаний будут схожими. В обзоры вошли испытания, проведённые в различных местах, включая Египет и несколько других развивающихся стран.

2.3. Применение вмешательства

Обзоры позволяют предположить, что применению мизопростола для индукции родов должно предшествовать проведение клинических испытаний с хорошим дизайном для определения соответствующей дозы и схемы назначения. В испытаниях, вошедшие в эти обзоры, дозы и схемы были разными. Максимальные концентрации в плазме крови мизопростоловой кислоты, активного метаболита мизопростола, снижаются при приёме пищи и это может снижать эффективность орального мизопростола (4).

Мизопростол недорогостоящ, поэтому он может быть экономически-эффективным воздействием в условиях стационаров. Для того, чтобы применять это воздействие на уровне стационара, препарат должен быть сначала зарегестрирован для акушерского применения. В последнее время, Экспертный Комитет ВОЗ по отбору и использованию основных лекарственных средств включил таблетки мизопростола в дозировке 25 мкг в свой список и это событие позволит, наконец, национальным перечням основных лекарственных средств включить низкодозированный мизопростол в методику индукции родов.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзоры позволяют предположить, что имеется необходимость проведения рандомизированных клинических испытаний с правильным дизайном для того, чтобы ответить на вопрос об оптимальной дозировке и схеме, которая гарантирует эффективность и безопасность. Требуются дополнительные клинические исследования для определения оптимального режима дозировки для буккального или подъязычного методов введения, его относительной эффективности и безопасности по сравнению с другими методами введения и другими методиками индукции родов, так же как и его приемлемости для женщин.

Литература

  • Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
  • Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
  • Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
  • Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin Pharmacol 1989;29:439-43.

Данную публикацию следует цитировать: Abdel-Aleem H. Применение мизопростола буккально или сублингвально для созревания шейки матки и индукции родов: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

extranet.who.int

Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки

На сегодняший день мазок на цитологию из цервикального канала считается единственным методом снижения распространенности рака шейки матки. Однако он оказался эффективным только в развитых странах, потому что для успешности этого метода необходима надежная инфраструктура системы здравоохранения. Основой успеха любой скрининговой программы является ее способность выявить, охватить и протестировать определенную целевую популяцию.

Комментарий БРЗ. Автор: Germar MJV

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Рак шейки матки - предотвратимое заболевание. В настоящее время скрининг рака шейки матки признан наиболее эффективным методом предупреждения такого вида рака. Основой успеха любой скрининговой программы является ее способность выявить, охватить и протестировать определенную целевую популяцию.

Тридцать пять исследований, опубликованных с 1987 по 1999 гг., соответствовали критериям включения в данный обзор. Каждое исследование тщательно проверяли на предмет его методологического качества. Из этого общего количества 19 исследований оценивали эффективность почтовых уведомлений, которые приглашали женщин пройти цервикальный скрининг. Восемь из 9 исследований, по которым можно было рассчитать относительный риск, обнаружили статистически значимое улучшение степени принятия скрининга в тех группах женщин, которым послали такие уведомления, в сравнении с теми, кому не посылали (контрольные группы). Однако из-за статистической неоднородности исследований обобщенные результаты не рассчитывались. Поэтому выводы автора базировались на качестве отдельных исследований, и их следует интерпретировать с осторожностью.

Шесть исследований оценивали эффективность различных просветительских методов. Хотя 5 из 6 исследований сделали выводы о том, что эти методы имеют большее влияние по сравнению с контрольными группами, такое преимущество не было ни статистически, ни клинически значимым. Более того, не было ясно, какой именно просветительский метод (печатные средства, видео/слайды, личное общение) был наиболее эффективным. Количество доказательств по поводу приглашений по-телефону, личного общения, консультирования и предоставления услуг транспортировки было ограниченными из-за нехватки исследований адекватного качества.

Было бы полезно провести анализ подгрупп включенных исследований по условиям предоставления услуг (клиника общей практики, районные ЛПУ или медицинское объединение по принципу страховой медицины), возрастным группам и доступу к помощи для тех, кто прошел скрининг.

Авторы пришли к заключению, что были обнаружены некоторые доказательства в поддержку использования уведомлений-приглашений. Они также обнаружили ограниченное количество доказательств в пользу просветительских мероприятий для увеличения степени принятия женщинами цервикального скрининга.

Авторы рассматривали информированное принятие цервикального скрининга как один из исходов, но сами исследования это не учитывали.

Этот Кокрановский обзор последний раз обновлялся в 2001 г. Была использована стратегия поиска Jepson et al (1), которая была полной и включала неопубликованные исследования без каких-либо языковых ограничений. Два исследователя проводили скрининг исследований, а один из авторов занимался экстаргированием данных, которые были представлены четко и ясно. Однако следующая дополнительная информация оказалась бы полезной: (i) уровень грамотности в странах, где проводились исследования, (ii) уровень образованности женщин, вовлеченных в исследования, (iii) язык, на котором составлялись уведомления-приглашения, (iv) стоимость определенного метода на одну женщину, проходящую скрининг, и (v) страховой статус женщин, проходящих скрининг.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Во всем мире ежегодно более 238 000 женщин умирают от рака шейки матки, и более 80 % из них - из развивающихся стран (2). На Филиппинах рак стоит на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности. Рак шейки матки - второй по распространенности вид рака у женщин и уступает только раку молочной железы. Частота новых случаев рака шейки матки на Филиппинах остается неизменной с 1980 г., общий показатель выживаемости составляет 51,7 % или около 10 на 100 000 женщин, которые умирают от этого заболевания в течение 5 лет. В 2005 г. в этой стране ожидается 7277 новых случаев и 3807 летальных исходов (3). Около двух третих случаев рака шейки матки на Филиппинах диагностируются, когда болезнь находится уже на далеко зашедшей стадии; а из-за невозможности проводить адекватную лучевую терапию смертность в этой стране высокая.

На сегодняший день мазок на цитологию из цервикального канала считается единственным методом снижения распространенности рака шейки матки. Однако он оказался эффективным только в развитых странах, потому что для успешности этого метода необходима надежная инфраструктура здравоохранения. Организованную скрининговую программу будет сложно внедрить в развивающихся странах, таких как Филиппины, где ресурсов не хватает. Хотя цитологический скрининг в развивающихся странах выполняется, он в основном проводится в контексте внепланового обследования. Такой скрининг зачастую некачественный: он выполняется неадекватно и неэффективен в плане охвата населения (5). Особенно на Филиппинах, в стране, состоящей из 7 100 островов, среди которых есть настолько отдаленные, что там нет врачей, программам скрининга рака шейки матки никак не удавалось охватить целевое население из-за нехватки кадров и финансов (6). Поэтому вопрос методов повышения принятия скрининга может встать только после внедрения соответствующим образом организованных и хорошо финансируемых скрининговых программ.

2.2. Применимость результатов

Все включенные в обзор исследования проведены в развитых странах. В большинстве этих стран работают правильно организованные программы цервикального скрининга или, по крайней мере, есть адекватно функционирующая система здравоохранения, финансируемая государством. Этого не наблюдается в большинстве развивающихся стран, где основные медицинские услуги есть либо не в полном объеме, либо к ним нет доступа, и где существуют серьезные проблемы на пути к получению услуг профилактической медицины.

Изучавшиеся во включенных в обзор исследованиях методы требовали, чтобы в наличии были рабочие базы данных по женщинам целевой популяции, действенная почтовая система, адекватное финансирование и высокий уровень грамотности в целевой популяции. Таких условий в развивающихся странах может не быть. Кроме того, развивающимся странам сам по себе процесс скрининга может быть не по силам. Более того, в развивающихся странах нет необходимого опыта, а особого метода скрининга, подходившего бы для условий ограниченных ресурсов, не существует (7). Учитывая вышесказанное, методы для увеличения принятия цитологического скрининга могут оказаться неактуальными в настоящий момент.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Любые методы для повышения принятия цервикального скрининга должны соответствовать уровню знаний, представлений, культуры, а также особенностям отношения целевой популяции к данному вопросу.

В рамках 'Исследования по изменению знаний, отношения и практики на Филлипинах' (Philippine knowledge, attitude and practices behavior modification study) (5) было показано, что причинами неудачи методов цервикального скрининга являются следующие факторы: (i) неосведомленность женщин о симптоматике, которая может ассоциироваться с раком шейки матки; (ii) фаталистическое восприятие рака вообще и незнание о том, что рак шейки матки можно лечить; (iii) нехватка мощностей и опыта выполнения цитологического скрининга, а также условий для лечения в сельской местности и (iv) несоблюдение пациентками режима наблюдения и лечения.

Следовательно, успех внедрения программы цитологического скрининга на Филиппинах потребует: (i) наличия адекватно финансируемой программы скрининга; (ii) наличия организованной базы данных по выявленной целевой популяции; (iii) проведения базового исследования среди целевой популяции на предмет уровня знаний, отношения, практики и культурных норм и (iv) подготовки медработников в связи с упомянутыми факторами с тем, чтобы они могли разработать индивидуализированную методику работы с конкретной популяцией. Поэтому наличие точной, полной, приемлемой в конкретном социуме и культуре и важной для этого социума и культуры информации по раку шейки матки и цервикальному скринингу должно лежать в основе любого метода, используемого для повышения принятия скрининга.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время ведутся исследования для определения идеального метода цервикального скрининга в развивающихся странах (8). В условиях ограниченных ресурсов и инфраструктуры внедрение программы организованного (всеобщего) скрининга будет зависеть от масштабов охвата целевой популяции. Поэтому исследовательскую деятельность следует направлять на определение уровня знаний, восприятия, отношения и связанных с культурой представлений у женщин в развивающихся странах, чтобы можно было внедрить конкретные мероприятия по повышению сознательного принятия скрининга даже в условиях скудных ресурсов. Для повышения уровня сознательного принятия конкретные мероприятия должны включать в себя информацию о возможном вреде и рисках, равно как и о преимуществах скрининга (1). И еще более важно, чтобы исследовательская деятельность сосредоточилась на определении наиболее экономически выгодного метода скрининга и мероприятий по повышению принятия такого скрининга в развивающихся странах.

Поддержка предоставлена: не применимо

Благодарность: не применимо

Литература

  • Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R et al. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4:14.
  • World Health Report 2004. Geneva, World Health Organization;2004.
  • Laudico AV, Esteban DB, Reyes L. Philippine cancer facts and estimates. Manila. Philippine Cancer Society;1998.
  • Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO Consultation, Geneva. World Health Organization;2004.
  • Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Knowledge, attitudes and practices-behavior study. Manila. University of the Philippines;2001.
  • Department of Health Cervical Cancer Screening Study Group. Delineation of an appropriate and replicable cervical cancer screening program for Filipino women. Manila. University of the Philippines,;2001.
  • Cronje HS. Screening for cervical cancer in developing countries. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004;84:101-108.
  • Sankaranarayanan R, Parkin DM. The current work of the International Agency for Research on Cancer (WHO/IARC) in cervical cancer control in developing countries. Lyon. International Agency for Research on Cancer;2003 (unpublished document).

Данную публикацию следует цитировать: Germar MJV. Мероприятия, направленные на привлечение женщин к прохождению скринингового обследования шейки матки: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 7 октября 2004 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

extranet.who.int

Применение мизопростола для созревания шейки матки и индукции родов

Применение низкой дозы (25 µг) вагинального мизопростола показало свою эффективность в качестве препарата, ускоряющего созревание шейки матки и индуцирующего роды. Исследования, вошедшие в обзор, не были достаточно крупными для исключения возможности возникновения редких, но серьёзных побочных эффектов, в частности, разрыва матки, который был указан в отчётах по применению мизопростола у женщин с наличием кесарева сечения в анамнезе или без него.

Комментарий БРЗ. Автор: Abdel-Aleem H

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Этот комментарий охватывает три отдельных обзора по вагинальному применению мизопростола (1), оральному приёму мизопростола (2) и буккальному/подъязычному приёму мизопростола (3), каждое из них включает 70, 13 и три испытания, соответственно.

Мизопростол по сравнению с плацебо

Было проведено три небольших испытания по вагинальному применению мизопростола и только одно по оральному приёму мизопростола. Как вагинальное, так и оральное применение мизопростола были более эффективными, чем плацебо для созревания шейки матки и уменьшения интервала между применением и родами. Не было достаточно данных для оценки влияния мизопростола на акушерскую ситуацию и материнские и неонатальные осложнения.

Мизопростол по сравнению с окситоцином

Вагинальное применение мизопростола было более эффективным, чем окситоцин для индукции родов, с пограничной статистической значимостью [пять испытаний, относительный риск (ОР) безуспешных попыток добиться вагинальных родов в течение 24 часов 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,44–1,00]. Однако, при применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки, ассоциированная с изменением частоты сердечных сокращений плода (девять испытаний, ОР: 2,22, 95% ДИ 1,77–2,79 соответственно). Имелась тенденция к меньшему применению эпидуральной анестезии при использовании мизопростола (три испытания, ОР: 0,82, 95% ДИ 0,67-1,00). Результаты испытаний относительно частоты кесаревых сечений были непостоянны. Не наблюдалось разницы между вагинальным применением мизопростола и окситоцина в плане перинатальных и материнских отрицательных исходов.

Два небольших испытания оценивали оральное применение мизопростола по сравнению с окситоцином. Не было обнаружено клинической или статистически значимой разницы в ранее обозначенных показателях.

Мизопростол по сравнению с другими простагландинами

Вагинальное применение мизопростола по сравнению с вагинальным применением других простагландинов: В обзор вошло двадцать пять испытаний. Вагинальное применение мизопростола было более эффективным, чем применение других простагландинов для индукции родов. В целом, увеличение дозы окситоцина (25 испытаний, ОР 0,65; 95% ДИ 0,57–0,73) и безуспешные попытки добиться вагинального родоразрешения в течение 24 часов (13 испытаний, ОР: 0,80, 95% ДИ 0,73–0,87) наблюдались реже при вагинальном применении мизопростола. При применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки, с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него, и мекониальное окрашивание амниотической жидкости. Частота выполнения кесарева сечения варьировала между испытаниями, с отсутствием значительной разницы между вагинальным применением мизопростола и вагинальным применением других простагландинов.

Результаты были одинаковыми в подгруппе женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки и в подгруппе женщин с целыми околоплодными оболочками. Для подгрупп первобеременных или повторнобеременных женщин, цифры были небольшими и не было обнаружено отличий ни по одному из результатов.

Оральное применение мизопростола по сравнению с вагинальным применением других простагландинов: В обзор было включено только два исследования. В обоих испытаниях по сравнению с оральным приёмом мизопростола интервал между применением и родами был несколько короче в группе вагинального применения мизопростола (взвешенная разность средних 2,7 часа; 95% ДИ 0,72–4,84). Суммарная частота гиперстимуляции при оральном приёме мизопростола было 4,3%; по сравнению с 4,9% при вагинальном применении простагландинов. Частота кесарева сечения при оральном применении мизопростола и вагинальном применении простагландинов было 18,3% и 20,3%, соответственно. Ни одно из этих отличий не было статистически значимым. Не было сообщений ни об одном случае серьёзной патологии у матери при приёме любого из препаратов, и не было обнаружено разницы между препаратами относительно неонатальной смертности и заболеваемости.

Мизопростол по сравнению с интрацервикальным применением простагландинов

Вагинальное применение мизопростола по сравнению с интрацервикальным применением других простагландинов: В обзор вошло семнадцать испытаний. Безуспешные попытки добиться родов в течение 24 часов (пять испытаний, ОР 0,68; 95% ДИ 0,59–0,78) и увеличение дозы окситоцина наблюдались реже при применении мизопростола (13 испытаний, ОР 0,56, 95% ДИ 0,51–0,61). При применении мизопростола чаще наблюдалась гиперстимуляция матки с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него, чем при применении других простагландинов. Не было постоянных моделей выполнения вагинального инструментального родоразрешения и кесаревых сечений.

Применение мизопростола увеличило частоту мекониального окрашивания амниотической жидкости (девять испытаний, ОР: 1,27, 95% ДИ 1,00-1,61). Не наблюдалось статистически значимой разницы между вагинальным применением мизопростола и интрацервикальным применением простагландинов в плане перинатальных и материнских исходов.

Оральное применение мизопростола по сравнению с интрацервикальным применением других простагландинов: В одном испытании, насчитывающем 200 женщин, которым был назначен однократный оральный приём мизопростола в дозе 200 µг или интрацервикальное введение динопростона (0,5 мг каждые четыре часа), оральное применение мизопростола было более эффективным в плане осуществления вагинальных родов в течение 24 часов, чем интрацервикальное применение простагландинов (76% по сравнению с 50%), несмотря на то, что разница не была статистически значимой.

Мизопростол: высокая дозировка по сравнению с низкой

Схемы с использованием более низких доз варьировали от 12,5 мг каждые шесть часов до 50 мг каждые шесть часов в 13 испытаниях. Более низкодозированные схемы не показали значительно большей частоты неудачных попыток добиться вагинальных родов в течение 24 часов. В группе низкой дозировки значительно чаще применялся окситоцин (12 испытаний, ОР 1,23; 95% ДИ 1,08–1,40), но не наблюдалась разница в методе родоразрешения и частоте мекониального окрашивания вод или побочных эффектов со стороны матери. Реже возникала гиперстимуляция матки, с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него.

Оральное применение мизопростола по сравнению с вагинальным

По данным семи испытаний, оральное применение мизопростола показало себя менее эффективным, чем вагинальное применение мизопростола. В группе орального применения мизопростола у большего числа женщин не удалось достичь вагинальных родов в течение 24 часов рандомизации (50,0%) по сравнению с 39,7% в группе вагинального применения мизопростола (ОР 1,27; 95% ДИ 1,09–1,47).

,В группе орального применения мизопростола частота кесарева сечения составила 16,7% , по сравнению с 21,7% в группе вагинального применения мизопростола (ОР 0,77, 95% ДИ 0,61 0,97). Не было обнаружено разницы в частоте гиперстимуляции матки с изменением частоты сердечных сокращений плода (8,5% по сравнению с 7,4%; ОР 1,11; 95% ДИ 0,78–1,59). Не было сообщено ни об одном случае тяжёлой неонатальной или материнской патологии при любом методе применения.

Анализ в подгруппах был проведён с учётом состояния шейки матки (благоприятное, неблагоприятное), паритета (первородящая, повторнородящая) и состояния амниотических оболочек (целые, с разрывом). В подгруппе с неблагоприятным состоянием шейки матки, не было обнаружено значительной разницы относительно сообщённых результатов. Однако, у женщин группы орального применения мизопростола (первородящие, повторнородящие, с целыми плодными оболочками) реже возникали вагинальные роды в течение 24 часов, чем в подгруппе вагинального применения мизопростола.

При проведении подгруппового анализа с учётом дозы мизопростола, четыре испытания сравнивали 50 µг орального мизопростола с вагинальным применением. Эта схема орального приёма была менее эффективной, чем вагинальное применение относительно возникновения вагинальных родов в течение 24 часов.

Запланированные анализы в подгруппах не смогли объяснить ститистически значимой гетерогенности для таких результатов, как безуспешные попытки добиться вагинальных родов по истечении 24 часов, гиперстимуляция матки, маточная тахисистолия и рандомизация по интервалу до наступления родов, обнаруженной в большинстве сравнений по меньшей мере с тремя исследованиями.

Применение вагинального геля мизопростола по сравнению с таблетками

В одном испытании, насчитывающем 467 участников, гиперстимуляция матки с изменением частоты сердечных сокращений плода реже наблюдалась при применении геля. Однако, чаще использовался окситоцин и эпидуральная анестезия.

Обозреватели пришли к выводу, что мизопростол является многообещающим, высокоэффективным, недорогим и удобным в применении препаратом для индукции родов. Однако, беспокоит увеличение частоты гиперстимуляции матки и возникновения таких редких, но серьёзных осложнений, как разрыв матки. Поэтому, на данном этапе это воздействие не может быть рекомендовано для рутинного применения. Существует срочная необходимость проведения испытаний для установления его безопасности. Только испытания с адекватным размером выборки смогут решить вопрос о риске гиперстимуляции матки, разрыва матки и серьёзной неонатальной и материнской патологии.

В обзор вошли все адекватно контролируемые испытания, которые были обнаружены, и они были проанализированы соответствующим образом.

Буккальное применение мизопростола по сравнению с вагинальным (начальная доза 200 µг по сравнению с 50 µг)

В обзор было включено только одно исследование, насчитывающее 152 женщин. По сравнению с вагинальным введением, буккальный метод применения ассоциировался с незначительно меньшей частотой кесаревых сечений (18/73 по сравнению с 28/79; относительный риск ОР 0,70; 95% ДИ 0,42 –1,15). Не было обнаружено значительной разницы между двумя методами введения относительно любого другого результата. Число инструментальных вагинальных родов и оценка по шкале Апгар менее семи баллов на пятой минуте наблюдались слишком редко для эффективного статистического анализа.

Сублингвальное применение мизопростола по сравнению с оральным

В обзор было включено два исследования. При введении одинаковых доз двумя разными методами сублингвальное введение ассоциировалось с меньшим числом неудач в плане осуществления вагинальных родов в течение 24 часов (12/50 по сравнению с 19/50; ОР 0,63; 95% ДИ 0,34 –1,16), меньшим увеличением дозы окситоцина (17/50 по сравнению с 23/50; ОР 0,74, 95% ДИ 0,45 –1,21) и меньшей частотой кесарева сечения (8/50 по сравнению с 15/50; ОР 0,53, 95% ДИ 0,25 –1,14). Однако, ни одно из этих отличий не достигло статистической значимости. При введении меньшей дозы сублингвально, а не орально, не наблюдалось разницы между двумя методами введения относительно любого другого результата. В общем, также не было выявлено значительной разницы между двумя методами введения. В обоих подгруппах, частота гиперстимуляции матки с изменением частоты сердечных сокращений плода или без него и оценки по шкале Апгар менее семи баллов на пятой минуте возникали слишком редко для эффективной статистической интерпретации.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Индукция родов широко применяется во всём мире в случаях, когда пролонгирование беременности опасно как для матери, так и для плода или для обоих. В Университетской Клинике Assiut, в Египте, которое является лечебно-диагностическим консультативным учреждением, в 1988 г. выполнялось по одной индукции родов в день, с ежегодной частотой индукции около 6%. Эта цифра выросла до 7,8% в 1999 г., 13% в 2003 г. и 18% в 2005 г.

Индукция родов не является сложной при зрелой шейке, но частота осложнений значительно возрастает при незрелой шейке. Существует огромное число методик индукции родов. Простагландины остаются единственным наиболее эффективным методом достижения зрелости шейки и индукции родов в комбинации со своевременной амниотомией, обеспечивая хорошие клинические эффекты и удовлетворение пациенток. Простагландины, однако, достаточно дорогостоящи в развивающихся странах и чуствительны к температурным изменениям. В местах с высоким средним паритетом, схема индукции родов с использованием только окситоцина, без применения простагландинов, является потенциально опасной. В Университетской Клинике Assiut, например, в 1999 г. применение окситоцина всё ещё оставался наиболее распространённым методом индукции родов (62.9 %), в то время как простагландин Е2 применялся в 6,5% случаев. В таких существует ургентная необходимость использования экономически выгодного препарата для получения более благоприятных исходов индукции.

С другой стороны, применение мизопростола для индукции родов было бы практически реализуемым. Испытание ВОЗ с оральным применением 600 мкг мизопростола в третьем периоде родов доказало его безопасность в плане материнской заболеваемости. Мизопростол хорошо храниться при комнатной температуре и не является дорогостоящим, и он был бы идеальным препаратом для индукции родов, особенно в условиях, когда использование простагландина Е2 невозможно или трудно осуществимо в связи с недостатком финансовых ресурсов и отсутствием адекватных условий хранения.

2.2. Применимость результатов

Результаты этих Кокрановских обзоров применимы к условиям с ограниченными ресурсами. Существует вероятность, что независимо от места и условий, результаты испытаний будут схожими. В обзоры вошли испытания, проведённые в различных местах, включая Египет и несколько других развивающихся стран.

2.3. Применение вмешательства

Обзоры позволяют предположить, что применению мизопростола для индукции родов должно предшествовать проведение клинических испытаний с хорошим дизайном для определения соответствующей дозы и схемы назначения. В испытаниях, вошедшие в эти обзоры, дозы и схемы были разными. Максимальные концентрации в плазме крови мизопростоловой кислоты, активного метаболита мизопростола, снижаются при приёме пищи и это может снижать эффективность орального мизопростола (4).

Мизопростол недорогостоящ, поэтому он может быть экономически-эффективным воздействием в условиях стационаров. Для того, чтобы применять это воздействие на уровне стационара, препарат должен быть сначала зарегестрирован для акушерского применения. В последнее время, Экспертный Комитет ВОЗ по отбору и использованию основных лекарственных средств включил таблетки мизопростола в дозировке 25 мкг в свой список и это событие позволит, наконец, национальным перечням основных лекарственных средств включить низкодозированный мизопростол в методику индукции родов.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзоры позволяют предположить, что имеется необходимость проведения рандомизированных клинических испытаний с правильным дизайном для того, чтобы ответить на вопрос об оптимальной дозировке и схеме, которая гарантирует эффективность и безопасность. Требуются дополнительные клинические исследования для определения оптимального режима дозировки для буккального или подъязычного методов введения, его относительной эффективности и безопасности по сравнению с другими методами введения и другими методиками индукции родов, так же как и его приемлемости для женщин.

Литература

  • Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
  • Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
  • Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
  • Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin Pharmacol 1989;29:439-43.

Данную публикацию следует цитировать: Abdel-Aleem H. Применение мизопростола буккально или сублингвально для созревания шейки матки и индукции родов: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

extranet.who.int

Инструменты для забора материала с шейки матки для цитологического исследования

Шпатели с удлиненным концом (шпатель Aylesbury) различного дизайна лучше для забора эндоцервикальных клеток, чем повсеместно используемый шпатель Эйра. Наиболее эффективное сочетание - цитобраш (цитощеточка) и шпатель с удлиненным концом. Для внедрения в практику этого метода медработники должны будут пройти подготовку в виде однодневного практического семинара.

Комментарий БРЗ. Автор: Vatanasapt V

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный обзор ставит своей целью найти подходящий метод скрининга рака шейки матки путем сравнения преимуществ и недостатков использующихся в настоящее время инструментов для взятия мазка по Папаниколау (цитологического мазка).

Инструмент, используемый для взятия цитологического мазка, имеет большое значение. Данный обзор демонстрирует, что широко используемые деревянные шпатели (шпатели Эйра) для получения клеток из цервикального канала - это не лучший инструмент для получения адекватного материала и выявления патологических клеток. Было обнаружено, что деревянные шпатели с удлиненным и суженным концом, так называемые шпатели Aylesbury , лучше подходят для этой цели.

Был проведен тщательный поиск и обзор статей. Мета-анализ данных был выполнен надлежащим образом, а результаты представлены ясно.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Согласно Parkin et al. (1) рак шейки матки - это наиболее распространенный вид рака у женщин в развивающихся странах. В Таиланде в 1990 г. зарегистрировано 5593 новых случая (2). Самая высокая частота новых случаев обнаружена в Хараре (Зимбабве), где обнаружена частота, стандартизованная по возрасту (ASR), 67,2 на 100 000. В Таиланде самая высокая ASR - в Чианг Маи (29,7/100 000), за ней следует Кхон-Каен (23,9/100 000). С внедрением программ цервикального скрининга за последние три десятилетия наблюдалось снижение частоты новых случаев и смерти от инвазивного рака шейки матки.

2.2. Практическая осуществимость вмешательства

Поскольку деревянный шпатель Aylesbury (или с удлиненным концом) не во многом отличается от шпателя Эйра, то с технической точки зрения внедрение в практику работы этого нового инструмента не должно быть проблемой. Изначально будут затраты, связанные с переходом на использование такого нового инструмента, но в долгосрочной перспективе с таким переходом справиться будет легко.

2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора

Широко используемый шпатель Эйра есть практически во всех больницах и клиниках во всех уголках Таиланда. Деревянные шпатели Aylesbury с удлиненным и суженным концом, которые оказались лучше, можно внедрить вместо шпателей Эйра.

Хотя все исследования, включенные в данный Кокрановский обзор, были проведены в промышленно развитых странах, результаты этого обзора в равной степени применимы и к условиям развивающихся стран.

2.4. Внедрение обсуждаемого подхода

В Таиланде переход на инструмент Aylesbury, вероятно, сначала будет сопряжен с некоторыми трудностями, так как необходимо будет убедить медработников в преимуществах нового инструмента. Возможно, понадобится проведение, например, однодневных тренингов для медработников по всей стране. Такой тренинг должен также включать занятия по теме перенесения материала со шпателя на препаратное стекло. Нужно сделать акцент на важность наблюдения с помощью кольпоскопии. Некоторые врачи, не понимающие процесс скрининга, могут опасаться дополнительной нагрузки, и с ними нужно будет работать больше, чем с другими.

2.5. Научные исследования

Основные проблемы, связанные со скринингом рака шейки матки в странах с ограниченными ресурсами - это неимение или недоступность кольпоскопического осмотра и надлежащих ЛПУ для тех, кому понадобится лечение. Было обнаружено, что дальнейшее обследование в случае положительного результата цитологического мазка или цервикальной дисплазии проводится только в 50% случаев (3). Поэтому почти бесполезно внедрять более чувствительный инструмент и метод получения более точного прогностического значения, если пациенты не привержены, а дальнейшее обследование не предлагается. Дальнейшие исследования должны коснуться проблем неприверженности пациентов, а также рассмотреть методы улучшения наблюдения за женщинами, у которых результат цитологического мазка оказался положительным.

Эффективность инструмента Като (4), недавно опробованного в сельской местности Таиланда в качестве метода для самоскрининга, необходимо сравнить с более широко используемыми инструментами в плане эффективности и экономических затрат.

Поддержка предоставлена: Онкологическое отделение медицинского факультета Университета Khon Kaen, Khon Kaen, Таиланд.

Благодарность: Pisake Lumbiganon, Медицинский факультет Университета Khon Kaen, Khon Kaen, Таиланд.

Литература

  • Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J and Powell J, eds. Cancer incidence in five continents, Volume VII Lyon, International Agency for Research on Cancer. IARC Scientific Publications No. 143. 1997.
  • Vatanasapt V, Martin N, Sriplung H et al. Cancer in Thailand, 1988-1991. Cancer epidemiology, biomarkers and prevention 1995;4:475-483.
  • Udomthavornsuk B, Kanjanavirojkul N, Lumbiganon P, Pengsaa P and Pothinam S. Comparative study of VCE and cervical screening Pap smear. Srinagarind Hospital medical journal 1991;6:226-230.
  • Pengsaa P, Vatanasapt V, Sriamporn S, et al. A self-administered device for cervical cancer screening in Northeast Thailand. Acta cytologica 1997;41:749-754.

Данную публикацию следует цитировать: Vatanasapt V. Инструменты для забора материала с шейки матки для цитологического исследования: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 ноября 2002 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

extranet.who.int


Смотрите также