Ведения беременных при гистологически доказанной дисплазии шейки матки. Репаративные изменения шейки матки


Врачебная тактика при осложненной эктопии. Коррекция иммунно-гормональных изменений

Коррекция микробиоценоза обычно проводится после санации влагалища, параллельно проводится гормональная и иммуннокорригирующая терапия. Стимуляция репаративных процессов шейки матки проводится только после деструкции очага эктопии, проводимой по показаниям.

Коррекция микробиоценоза влагалища проводится эубиотиками: лактобактерин 3 дозы, разведенный в 5 мл кипяченой воды 2 раза в день во влагалище 12 дней; свечи «Ацилакт» по 1 свече 1 раз вдень во влагалище 10 дней; использование препаратов «Нарине» и «Жлемик».

Для коррекции иммунного фона используются препараты: ликопид по 1 т 2 раза в день 10 дней; декарис — 0,15 г 1 раз в день 3 дня — 4 курса через 4 дня; метилурацил — 0,5 г 4 раза в день 20 — 30 дней; пентоксил — 0,2—0,4 г 3-4 раза в день; комплекс адаптагенов по 30 капель 3 раза в день (настойка женьшеня, лимонника и др.).

По данным И.Г. Вагановой (2000) при хронических хламидийных и вирусных цервицитах рекомендуется с целью иммуннокоррекции сочетание эубиотиков (лучше других зарекомендовал себя хилак-форте на вагинальных тампонах) и иммоннокорректоров: сироп солодкового корня 1 ч. л. внутрь 3 раза в день + имудон по 2 таблетки нитравагинально 2 раза — 10 дней, при этом выявлялись оптимальные изменения местного клеточного иммунитета.

Поскольку у большинства пациенток с осложненной формой эктопии отмечается либо ановуляция, либо недостаточность лютеиновой фазы, то гормональную коррекцию следует рассматривать как фон для проведения всех этапов лечения. Назначают либо низкодозированные монофазные ОК по контрацептивной схеме, либо гестагены во II фазу цикла в течение 3-6 циклов.

Для стимуляции репаративных процессов, в случае если проводилась деструкция очага эктопии, используют воздействие низкоэнергетического лазера. Оптимальная экспозиция 5—10 минут. Курс лечения 10 дней. Применение излучения низкоэнергетического лазера основано на его способности усиливать регенеративные процессы.

В целом при ведении пациенток с эктопией нами был разработан следующий алгоритм: 1. При неосложненной, врожденной и приобретенной эктопии местное лечение не проводится, в необходимых случаях назначается коррекция измененного гормонального фона, нарушений менструальной функции. Пациентки подлежат диспансерному наблюдению. 2. При осложненной форме эктопии на фоне нарушения эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион) у пациенток, планирующих иметь беременность и роды, необходимо провести сочетанное электро-криолечение (поверхностная диатермоэлектроконизация + криодеструкция шейки матки последовательно за один лечебный сеанс). Если пациентки не планируют иметь беременность и роды, то возможно проведение обычной диатермоэлектроконизации. 3. При осложненной форме врожденной, приобретенной и рецидивирующей эктопии в сочетании с воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение проводится в 3 этапа:

I этап — санация влагалища II этап — 1) криодеструкция шейки матки (если планируется беременность и роды и нет кистевидно расширенных желез). 2) аппликация Солкотриховаком, если кольпоскопическая картина представлена зоной трансформации с ov. Nabothi или без них,особенно у молодых нерожавших женщин. 3) электрокриолечение (при наличии кистовидно-расширенных желез и желании иметь беременность и роды). 4) диатермоэлектроконизация или лазероконизация (если беременность и роды не планируются). III этап — коррекция микробиоценоза влагалища, гормонального и иммунного фона, стимуляция репаративных процессов шейки матки.

4. При неосложненной форме рецидивирующей эктопии и при сочетании ее с нарушением архитектоники шейки матки лечение проводится в 2 этапа:

I этап — не проводится. II этап — 1) криодеструкция шейки матки (если планируется беременность и роды и нет кистовидно расширенных желез). 2) аппликация Солкотриховаком, если кольпоскопическая картина представлена зоной трансформации с ov. Nabothi или без них. 3) электрокриолечение (при наличии кистовидно-расширенных желез и желании иметь беременность и роды). 4) диатермоэлектроконизация или лазероконизация (если беременность и роды не планируются). 5. При всех видах и формах эктопии в сочетании с другими фоновыми и предраковыми процессами шейки матки необходимо проведение дополнительного воздействия на шейку матки: 1) при полипах цервикального канала—полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала, электро-, крио- или лазеровоздействие на зону ножки полипа; 2) при лейкоплакии — лазеровапоризация, лазероконизация или двухкратная криодеструкция шейки матки; 3) при эндометриозе - криодеструкция или лазерокоагуляция шейки матки; 4) при дисплазии I—II - электро - или лазероконизация шейки после гистологического исследования соскоба цервикального канала и проведения (по показаниям) санации влагалища и шейки матки. 6) При эктопии в постменопаузе врачебная тактика должна быть особой.

В.Н. Прилепская и соавт. (1999), Царева Н.В. (1998) при детальном изучении состояния шейки матки у женщин в постменопаузе выявили, что наиболее часто встречающаяся патология шейки матки — это атрофические изменения (у 88% пациенток — диффузные, у 12% пациенток — очаговые), связанные с дефицитом эстрогенов. У 70% пациенток атрофические изменения сочетаются с воспалительной реакцией экзоцервикса. У 37% женщин были выявлены остаточные явления эктопии в виде зоны трансформации (ЗТ) с открытыми и закрытыми железами. Эктопия в виде очагов цилиндрического эпителия не была выявлена ни в одном случае.

После детального обследования и исключения неопластического процесса лечение проводится в 2 этапа: I этап — этиотропная санация влагалища проводится при выявлении специфического возбудителя (грибы, уреаплазмы, микоплазмы, хламидий и др.) (см. гл. 8.2.2. а). II  этап — назначение ЗГТ (заместительной гормонотерапии): а) препараты местного действия при наличии только урогенитальных нарушений; б) препараты системной ЗГТ — при сочетании урогенитальных нарушений с вазомоторными и психоэмоциональными нарушениями.

Препараты местного действия назначаются вагинально следующим образом: «Овестин» в таблетках назначают по 2 табл. (4 мг) 1 раз в день в течение 3-х недель с последующим применением поддерживающей дозы 1 таблетка (2 мг) ежедневно.

Эстриол-содержащие свечи назначают по 1 свече (0,5 мг) ежедневно в течение 2-3-х недель, затем по 1 свече (0,5 мг) — 3 раза в неделю (в качестве поддерживающей дозы).

Из препаратов системного действия в постменопаузе весьма приемлемым считается препарат «Ливиал», не дающий «кровотечений отмены». Он назначается по 1 табл. per os ежедневно в непрерывном режиме на протяжении 6 месяцев (Царева Н.В., 1998).

Применение ЗГТ у пациенток с ЗТ на фоне атрофии и неспецифических воспалительных изменений шейки матки не требует одновременного назначения противовоспалительной терапии и деструкции ЗТ на шейке матки, так как ЗГТ ускоряет процессы пролиферации и репарации многослойного плоского эпителия (МПЭ), способствующие ликвидации воспалительных изменений и зоны трансформации.

В процессе применения ЗГТ пациентки находятся на диспансерном наблюдении.

В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов

medbe.ru

Что ПАП-мазок может показать, классификация заключений, расшифровка ПАП-мазка

И.И.Гузов, к.м.н., главный врач ЦИР: «Проведение ежегодной диспансеризации позволяет выявить отклонения, хорошо поддающиеся коррекции. Лечение малых проблем и назначение соответствующей профилактики позволяют укрепить здоровье, обеспечить долгую и полнокровную жизнь.»

Закажите анализ, нажав на кнопку корзинки напротив выбранного анализа. Преимущества:

  • скидка от 10% на все анализы!
  • без оформления на ресепшен!
  • сразу проходите к процедурному кабинету!

Результаты ПАП-мазка могут указывать на доброкачественные изменения клеток, в том числе, инфекции, реактивные (воспалительные) изменения, атрофические изменения и злокачественные поражения.

В первую очередь оценивается качество мазка: исследуют только мазки достаточного качества.

В бланке ПАП-мазка выделяется описательная часть и заключение. В описательной части в первую очередь выделяется наличие и характеристика клеток эпителия — плоского многослойного, покрывающего экзоцервикс; цилиндрического, покрывающего шейку матки, и метапластического, покрывающего зону трансформации (см.Что такое шейка матки). Оценивается форма и размер ядра и самой клетки. В случае, если клетки измененные, это указывается в описании.

К другим составляющим образцов относятся лейкоциты, эритроциты и другие клетки крови, слизь, флора и другие, более редкие, компоненты.

Число и тип клеток в мазке зависит от возраста и гормонального статуса женщины. Мазок должен содержать достаточное количество видимых клеток плоского эпителия, чтобы быть признанным мазком удовлетворительного качества.

В конце практически всегда указывается заключение. В разных странах используются разные цитологические классификации. Наиболее распространена классификация Bethesda (Бетезда) разных лет утверждения (The Bethesda System, TBS).

Заключение «NILM» — Negative for intraepithelial lesion or malignancy — говорит об отсутствии внутриклеточного поражения или злокачественности, то есть клетки не изменены, онкологической настороженности нет. По другой классификации это заключение звучит как «цитограмма без особенностей».

Возможные особенности цитограммы в пределах нормы — атрофический типа мазка, например, после родов или в связи с возрастными изменениями. Некоторые изменения эпителия также могут быть при беременности, при приеме гормональных контрацептивов.

Измениния, относящиеся к дисплазии, обычно появляются за несколько (5-10) лет до развития инвазивного рака.

Общая классификация изменений плоского эпителия

Доброкачественные изменения Патология плоского эпителия: атипия и дисплазия Плоскоклеточный рак
  • Инфекции (могут присутствовать трихомонада, грибы рода Candida, кокки, диплококки, изменения, связанные с присутствием вируса герпеса)
  • Реактивные изменения эпителия (воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, дегенеративные и репаративные изменения)
  • Атрофия с воспалением (атрофический кольпит, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз)
  • Клетки плоского эпителия с атипией неясного происхождения (ASC-US)
  • Клетки плоского эпителия с атипией неясного происхождения не исключающие HSIL (ASC-H)

Предраковые состояния (по прежней классификации - дисплазия легкой, средней и тяжелой степени):

  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) – признаки папилломавирусной инфекции, CIN I. В большинстве случаев связано с воспалением и папилломавирусной инфекцией.
  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) –  CIN II, CIN III, cancer in situ (внутриэпителиальный рак)

Степени дисплазии по глубине поражения эпителия

Плоскоклеточный инвазивный рак: стадия уточняется при гистологическом исследовании после биопсии, подтверждается  после операции.

Требуется дообследование и лечение, повторение анализа через несколько месяцев.

Необходимо дообследование, динамическое наблюдение, лечение.

В зависимости от степени поражения может быть рекомендовано: повторение ПАП-мазка, анализ на HPV, кольпоскопия, а по результатам и биопсия шейки матки.

Необходимо дообследование  и лечение.

Изменения в железистом эпителии

  • Гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, I, III)
  • Аденокарцинома (злокачественная опухоль железистого эпителия)

Полная классификация Bethesda

Система классов — это устаревшая система классификации ПАП-мазков по Папаниколау

  • Класс 0 — неудовлетворительный мазок
  • Класс 1 — отрицательный мазок
  • Класс 2 — атипия
  • Класс 3 — дисплазия от легкой до тяжелой
  • Класс 4 — рак in situ
  • Класс 5 — подозрение на инвазивный рак

Также существуют классификации ВОЗ, обучающей программы европейской комиссии

Материалы для скачивания

Буклет «Рак шейки матки. ПАП-мазок»

Назад в раздел

www.cironline.ru

Ведения беременных при гистологически доказанной дисплазии шейки матки

При гистологически доказанной дисплазии легкой и умеренной степени тяжести беременность пролонгируют без консультации онкогинеколога или осуществляют ее по показаниям. Далее комплекс ведения беременной соответствует традиционному ведению (отсроченный подход в ведении).

При выявленной в общелечебной сети тяжелой гистологической степени дисплазии ШМ, раке in situ, РШМ беременную обязательно направляют со стеклами-препаратами в онкоучреждение (онкоинститут) для дальнейшего ведения. На данном этапе проводят: а) пересмотр стекол гистологических препаратов, уточняют наличие и степень тяжести дисплазии; б) определяют допустимость пролонгирования беременности, место проведения динамического наблюдения за беременной, расписывают способы лечения; в) цитомазки, биоптат или ткань патологического очага ШМ исследуют (по возможности) на высокоонкогенные штаммы ВПЧ (серотипы 16, 18, 31, 33, 35) для получения дополнительных показаний к сохранению (прерыванию) беременности; г) решают вопрос выполнения выскабливания цервикального канала. Его проводят на глубину не более 1 см от места сквамозно-призматического натквного стыка эпителия из-за физиологического выворота Ш М при беременности.

Выполнение осторожного и более глубокого (> 1 см) соскоба эндоцервикса (выявление аденогенного рака) в онкоучреждениях наиболее целесообразно проводить в трех группах риска РШМ у беременных:

1- я группа — женщины с лейомиомой матки, кистами яичников, менструальной дисфункцией, бесплодием, неясными маточными кровотечениями, оперированные ранее по поводу доброкачественных образований гениталий, молочных желез, после полипэктомии, страдающие нарушением жирового и углеводного обмена.

2- я группа — женщины, перенесшие в прошлом (по поводу заболеваний ШМ) деструкцию органа (ДЭК, криогенную и, реже, лазерную), когда предполагается перемещение стыка эпителия в сторону цервикального канала.

3- я группа — беременные старшего детородного возраста (после 37—40—42 лет), когда имеет место физиологическое возрастное смещение стыка эпителия в цервикальный канал.

Следует предостеречь, что выскабливание эндоцервикса у беременных (особенно на глубину более 1 см от места стыка эпителия) сопряжено с возможностью интенсивного кровотечения, инфицирования, внутриутробной инфекции у плода, замершей беременности, невынашивания ее (выкидыш, преждевременные роды), ростом перинатальной смертности.

Поэтому, определяя тактику, следует сопоставить частоту существования аденокарциномы ШМ у беременных, чтобы так тщательно и с большим риском для женщины ее искать [Г.И.Герасимович, С.Н.Занько, Ю.К.Малевич, 2000].

Чаще в клинической практике при гистологически доказанной дисплазии 111 степени тяжести у беременных женщин беременность пролонгируют. При этом цитологический и кольпоскопический мониторинг до конца беременности осуществляют раз в месяц. На протяжении беременности проводят терапию, направленную на улучшение прогноза (адаптогены, антиоксиданты, каротиноиды, эубиотики, противовоспалительное, лечение ИППП, иммуномодулирующее, интерферонстимулирующее, противовирусное и прочее лечение).

По данным Всемирного конгресса по кольпоскопии и патологии шейки матки (Сидней, 1996), при диагностировании ВПЧ-ассоциированных дисплазий ШМ III степени тяжести и/или CIS [CIN III, по R. Richart, 1968] за рубежом выполняют лазерную высокоэнергетическую вапоризацию (испарение) или конизацию ШМ [А. Т. Lorincz, J. Monsonego, J. W. Burgess, 1996]. Для этого используют C02, гольмиевый, неодимовый, аргоновый лазеры.

Применение данной технологии лечения основано на том, что атипичные изменения в эпителии ШМ и начало инвазии возникают на границе МПЭ и призматического эпителия в области стыка [St. Seidl, 1968]. Он локализуется в шеечном канале при вывороте (эктропионе) или физиологической эктопии беременности. Однако глубина расположения стыка эпителия не должна превышать более 1 см от смещенного кнаружи при беременности маточного зева [Е. Wachtel, 1967].

В странах постсоветского пространства лазерную коагуляцию тяжелых дисплазий ШМ у беременных применяют редко из-за нехватки указанных аппаратов.

В акушерско-гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования для этих целей апробирован на экспериментальном и клиническом уровнях фотокоагулятор «Лотос» (НПК «Люзар», ИФ НАНБ). Он генерирует излучение аргонового лазера. Доказано, что данный вид лазерного излучения обладает выраженным гемостатическим эффектом за счет сродства гемоглобина к длине волны 0,4—0,5 мкм.

При толщине эпителиального пласта в 132,6 ± 27,0 мкм глубина деструкции тканей ШМ достигает 608,8 ± 49,0 мкм. Это подтвердило высокую радикальность воздействия данного вида лазерного излучения и его перспективность в акушерстве и гинекологии. В силу своих особенностей он может быть с успехом использован, в случаях необходимости, для вапоризации в онкогинекологии и онкохирургии.

3. Рак in situ ШМ. По классификации TNM, впервые выявленный у беременных внутриэпителиальный рак органа относится к предраковым состояниям. Он обладает медленным темпом роста, не сопровождается разрушением базальной мембраны, и ему не свойственны признаки инфильтративного роста. Это служит основанием для проведения вне беременности экономных оперативных вмешательств, позволяющих сохранить репродуктивную и менструальную функции женщины.

При согласии женщины беременность целесообразно прервать в I и II триместрах. После восстановления МЦ показано выполнение радикальных, но в то же время органосохраняющих операций в общей лечебной гинекологической сети: конусовидная диатермо-, радиоволновая или ножевая эксцизия, клиновидная ампутация ШМ по Штурмдорфу либо циркулярная — по Шредеру.

При отказе больной от прерывания беременности и настойчивом желании иметь ребенка при CIN III (дисплазия III степени + рак in situ), особенно когда внутриэпителиальный РШМ диагностируют цитологическим методом во II и III триместрах, очень важно осуществить тщательное дообследование беременной. При этом биопсия и осторожный эндоцервикальный соскоб, осуществляемые в онкологическом стационаре, обязательны. Основная преследуемая при этом цель — исключить инвазивную форму РШМ.

При отрицательном результате (отсутствие инвазивного рака в органе) следует воздержаться от активных вмешательств до родов. Основными мероприятиями в этом периоде, определяющими стратегию и тактику, являются: 1) клинический динамический осмотр ШМ в зеркалах Симпса, выполняемый с периодичностью 1 раз в месяц; 2) кольпоскопический и цитологический мониторинг.

После окончания послеродового (пуэрперального) периода вновь повторяют углубленное обследование и выполняют изложенное выше органосохраняющее лечение, после которого женщина должна наблюдаться всю жизнь (опасность рецидивов).

Русакевич П. С., Литвинова Т. М.

medbe.ru

Способы родоразрешения беременных женщин с заболеваниями шейки матки

И. А. Косенко и соавт. (2004) за период с 1980 по 2000 г. обследовали 39 женщин со сроком от 7 до 32 нед. беременности, направленных в НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ РБ с подозрением на РШМ. В результате комплексного обследования у 5 (13,1 %) пациенток выявлены ДФЗ (эктопия, плоская кондилома, полип), у 4 (10,5 %) — умеренная дисплазия, у 10 (26,3 %) — C1N III степени тяжести, а у 6 (15,8 %) — рак in situ и у 13 (34,2 %) больных диагностирован РШМ I стадии. Установлено, что малигнизация возникала на фоне длительно существующей нелеченной псевдоэрозии у 8 (61,5 %) беременных, CIS — у 6 (100 %), CIN III - у 8 (80 %), CIN II - у 2 (50 %) пациенток.

Тактика родоразрешения зависела от принадлежности заболевания ШМ к той или иной нозологической группе патологии.

При наличии у беременной диагностированного точными методами ДФЗ шейки матки проводилось обычное ведение в женской консультации с соблюдением указанных выше принципов (кольпоскопия, цитологическое исследование в динамике, дополнительные вмешательства — по показаниям). Плановое лечение заболевания органа осуществляли после родов.

При предраковых изменениях ШМ умеренной, тяжелой степени, включая рак in situ, в 70 % случаев осуществлено консервативное ведение женщин с динамическим наблюдением до родоразрешения. Дети, родившиеся при доношенной беременности, не имели отклонений в состоянии здоровья. После родов и повторного углубленного обследования женщинам спустя 6-8 нед. выполнено радикальное хирургическое вмешательство (операция Штурмдорфа).

В 15 % случаев у указанного контингента пациенток произошел самопроизвольный выкидыш, а другим 15 % женщин, по их желанию, выполнена операция искусственного прерывания беременности (аборт) в онкологическом учреждении.

Таким образом, роды в большинстве случаев доброкачественной и предраковой патологии ШМ проводятся через естественные родовые пути в соответствии с акушерской ситуацией.

Родоразрешение кесаревым сечением при этом выполняют по абсолютным и/или сочетанным относительным акушерским показаниям со стороны матери и внутриутробного плода. В отдельных ситуациях, при осложненном течении родов через естественные родовые пути или кесарева сечения (атония матки, септические осложнения), может возникнуть вопрос выбора объема оперативного вмешательства на матке. В таких случаях, если у беременной имеется (имелась) CIN III степени (дисплазия III степени и рак in situ) показана не надвлагалищная ампутация, а экстирпация матки.

При наличии у беременной ВПЧ-ассоциированных заболеваний ШМ(СШ) и обширных кондиломатозных разрастаний на ШМ, во влагалище и вульве наиболее целесообразно (профилактика папилломатоза гортани у ребенка) родоразрешение кесаревым сечением. В остальных случаях роды проводят через естественные родовые пути.

Родоразрешение женщин с выявленной герпетической инфекцией ШМ может проводиться через естественные родовые пути (субклиническое, бессимптомное течение) или оперативным путем (при риске неонатального герпеса и высоком титре в крови анти-ВПГ IgM).

При раке in situ ШМ исключение инвазивной формы рака в органе является обязательным правилом. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути либо в соответствии с акушерской ситуацией. Спустя 6—8 нед. после углубленного обследования осуществляют радикальное лечение (ДЭЭ, сохраняющие операции на ШМ).

При наличии у беременных РШМ I стадии (n = 13) лечение зависит от срока беременности, в котором установлен диагноз [И. А. Косенкой др., 2004]. При ранних сроках обычно выполняют сеанс контактной лучевой терапии в дозе 13,5 Гр, операцию Вертгейма и дистанционную лучевую терапию в дозе 40 Гр на область малого таза. В более поздних сроках беременности, по настоянию женщины, проводят пролонгирование беременности до сроков жизнеспособности плода.

Таким образом, план родоразрешения женщин с микроинвазивным РШМ на больших (II и III триместры) сроках беременности должен быть индивидуальным и учитывать интересы матери иметь живого ребенка. В большинстве таких случаев он обсуждается и намечается коллегиально онкологом и акушером с указанием срока родоразрешения, метода его, объема вмешательства, места проведения и участников операционной бригады.

Как правило, лечение таких беременных при РШМ (стадии TiaN0M0) проводят после достижения плодом жизнеспособности. Это устанавливают путем проведения УЗИ-контроля, компьютерной томографии и другими тонкими доступными методами, выполняемыми в сроке 35—36 нед. беременности.

При подтверждении достижения плодом жизнеспособности (35—37 нед. и более) акушеры выполняют хирургическое вмешательство в виде корпорального кесарева сечения с последующей одновременно выполняемой онкологами-гинекологами операцией Вертгейма. В дальнейшем осуществляют дистанционную лучевую терапию органов малого таза в дозе 40 Гр.

Если РШМ выявляют в родах или в послеродовом периоде, родильницу для дальнейшего лечения переводят в онкологическое учреждение.

Неблагоприятные исходы проводимого лечения могут быть обусловлены особыми гистотипами опухоли (низко-дифференцированный рак, аденокарцинома) или прорастанием ее на всю толщу органа.

Профилактика

Основными предпосылками профилактики возникновения РШМ у беременных женщин являются: • качественная диспансеризация всех больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями ШМ; • правильное обследование, установление точного диагноза, степени выраженности патологического процесса, его локализации; • своевременное и адекватное характеру заболевания лечение патологии органа-мишени PC; • осуществление восстановительной терапии и медицинской реабилитации больных с целью повышения эффективности профилактики.

Русакевич П. С., Литвинова Т. М.

medbe.ru


Смотрите также