Способ ушивания брюшной полости после влагалищной гистерэктомии. Перикультит шейки матки


Послеоперационные инфекции

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не обязательно является проявлением инфекции. Большинство

инфекций после акушерских и гинекологических операций вызываются эндогенной микрофлорой нижних отделов половых путей. Профилактика послеоперационных инфекций заключается в соблюдении прецизионной оперативной техники и проведении профилактической антибиотикотерапии.

Послеоперационная лихорадка - это повышение температуры до 38 ° С и выше при двух измерениях с интервалом не менее 6 ч более чем через 24 ч после операции.

Частота инфекций после абдоминальной гистерэктомии колеблется от 3,9 до 50% случаев; после вагинальной гистерэктомии - от 1,7 до 64%. Частота септического тазового тромбофлебита после гинекологических операций равна 0,1-0,5%.

Вагинальная флора. Количество микроорганизмов в содержимом влагалища составляет 108-109 бактерий на 1 мл, представленных как аэробной, так и анаэробной микрофлорой (38.1).

Антибиотикопрофилактика и обработка влагалища антисептиками перед операцией направлены именно на уменьшение количества этого вагинальной микрофлоры. Хирургическое вмешательство нарушает количественный и качественный состав микрофлоры половых путей. После вагинальной и абдоминальной гистерэктомии уменьшается количество лактобацилл, а содержание грамотрицательных палочек, В. fragilis и энтерококков увеличивается. Предоперационная госпитализация способствует повышению более вирулентных микроорганизмов в содержимом влагалища.

Факторы риска послеоперационной инфекции такие:

• Нарушение иммунного статуса

• пременопаузальном возраст

• Ожирение

• Радикальная хирургия

• Бактериальный вагиноз

• Длительная дооперационная госпитализация

• Чрезмерная интраоперационная кровопотеря

• Несовершенная оперативная техника

• Низкий социально-экономический статус

• Недостаточное питание

• Чрезмерное количество девитализированных тканей

• Сахарный диабет

• Отсутствие антибиотикопрофилактики

• Оперативное вмешательство в инфицированном операционном поле

Существенным фактором риска послеоперационной инфекции является нарушение иммунного статуса больного.

Этиология. Вирулентность бактерий и объем инокуляции зависит от иммунного статуса организма-хозяина; эти факторы могут быть уменьшены благодаря антибиотикопрофилактика.

Перикультит (целлюлит культи влагалища) - инфекция хрургичних краев верхней части влагалища после гистерэктомии. Симптомы могут проявляться еще в стационаре или после выписки больного. Послеоперационный период обычно не затруднен. Отмечаются уплотнения, эритема и отек культи влагалища. При инфицировании пациентка жалуется на боль в животе, тазу, стороне, лихорадку, патологические вагинальные выделения. Лиування заключается в назначении одногодвух антибиотиков широкого спектра действия.

Инфицированная гематома культи влагалища. Скопление крови в брюшной полости приводит к образованию гематомы. При инфицировании гематомы развивается абсцесс культи влагалища, проявляется болью, ощущением давления в тазу, на прямую кишку, повышением температуры, болезненностью культи влагалища при пальпации, и, возможно, гнойными выделениями. Гематома нередко сопровождается снижением уровня гемоглобина. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография Подтвердить диагноз.

Послеоперационный овариальный (тубоовариальный) абсцесс супровожуеться абдоминальной или тазовой болью в позднем послеоперационном периоде, после выписки из стационара. Диагноз подтверждается при ультразвуковой. Резкое усиление боли может свидетельствовать о разрыве абсцесса, что требует ургентного хирургического вмешательства, эвакуации и дренирование очага. Не следует выполнять аспирацию кист и резекцию яичника при вагинальной гистерэктомии, так как это приводит к контаминации вагинальной флорой и инициации инфекции яичника, особенно у пациенток в пременопаузе, при экспульсии фолликула.

Септический тазовый тромбофлебит развивается в 0,1-0,5% случаев после гинекологических операций. Диагноз определяется методом исключения, если лихорадка НЕ корректируется с помощью антибиотиков у больных с отсутствием тазового абцессами или инфицированной гематомы. Факторами риска являются венозный стаз (ожирение, сахарный диабет), травма и бактериальная контаминация тазовых сосудов. Классическая форма септического тазового тромбофлебита развивается через 2-4 дня после абдоминальной операции и проявляется лихорадкой, тахикардией, гастроинтестинальные расстройства, болью в животе с одной стороны. В 50 67% случаев можно прощупать абдоминальные венозные тяжи. При «загадочной» форме после вагинальных родов или тазовой хирургии возникают лихорадка, несмотря на антибактериальную терапию, тахикардия и диффузное тромбообразования в маленьких тазовых венах. Диагноз подтверждается при компьютерной или магниторезонансной томографии. Лечение заключается в назначении гепарина в течение 7- 10 дней, антибиотиков, эффективных против гепариназопродукуючих Bacteroides sp. Лечение продолжают в течение 48 ч после нормализации температуры тела.

Остеомиелит лобка может быть редким осложнением залобковои уретральной суспензии, радикальной вульвэктомия или экзентерацию таза. Инфекция развивается через 6-8 нед после оперативного процедуры. Больные жалуются на боль в области лобкового симфиза, особенно при ходьбе, повышение температуры. В крови может отмечаться лейкоцитоз, увеличение ПИОЕ. Назначают антибиотики, действующие на Staphylococcus aureus и грамотрицательные флору.

Раневая инфекция наблюдается при абдоминальных оперативных процедурах, особенно при контаминации раны передней брюшной стенки Классификация операционных ран разделяет их на чистые, умовноконтаминовани, контаминированные и загрязнены, или инфицированные (разд. 1).

Целлюлит раны - инфекция кожи и подкожной жировой основы к фасции. Характеризуется эритемой, отеком, болезненностью краев раны, повышением местной температуры. Возбудителями инфекции чаще всего является Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки. При отсутствии гнойных выделений назначают антибиотикотерапию цефалоспоринами или Аугментином.

Серома образуется при накоплении в ране серозной жидкости и требует оперативного лечения - вскрытия, дренирования и очищения раны.

Глубокая инфекция раны. При наличии гнойных раневых выделений рану открывают для дренирования и удаления некротических тканей. Если фасция является интактной, выполняют механическую очистку раны, тампонаду ее марлевыми тампонами с перекисью водорода и физиологическим раствором натрия хлорида (1: 1). Повидон-йод не используют, поскольку он не способствует развитию грануляций. Назначают антианаэробными антибиотики. Если инфекция распространяется на фасцию, может возникнуть эвисцерация, которая требует срочного хирургического вмешательства (очистка раны, дренирование и зашивания дефекта).

Некротизирующий фасциит - тяжелое осложнение, вызванное синергическим бактериальной инфекцией фасции, подкожных тканей и кожи. Факторами риска являются сахарный диабет, иммуносупрессия. Пациентки жалуются на сильную боль в пораженном участке, мутные выделения с неприятным запахом. Лечение заключается в широкой резекции некротизированных тканей и применении антибактериальных препаратов, эффективных в отношении стрептококков и анаэробов.

Инфекции мочевых путей является довольно частым осложнением гинекологической хирургии. Больных беспокоят лихорадка, дизурия, частое вынужденное мочеиспускание, но во многих случаях инфекции являются бессимптомными. Диагностический критерий настоящей бактериурии - более 100 000 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи. Профилактика инфекций мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера и его скорейшему удалении после операции, или, в случае суспензии мочевого пузыря, использовании самокатетеризации. Назначают антибактериальную терапию с широким спектром против уропатогенив.

Обследование пациенток. Следует выяснить причины гипертермии. Послеоперационная лихорадка отмечается у 39% больных, и только в 8% она связана с инфекцией. Другими симптомами послеоперационной инфекции является эритема, индурация, болезненность раны, наличие выделений, боли в конечностях, реберно-позвоночных углам, кашель, дизурия. Проводят общий и биохимические анализы крови, мочи, взятой с помощью катетера, бактериологические анализы крови, мочи и раневого выделительного. Дополнительные методы исследования - ультрасонография, рентгенография легких, компьютерная и магниторезонансная томография.

Лечение послеоперационной инфекции базируется на нескольких принципах:

1) учета их полимикробной этиологии

2) наиболее частыми патогенами являются стрептококки, стафилококки, грамотрицательные (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактерии) и анаэробные (бактероиды, Prevotella sp, В. fragilis) микроорганизмы;

3) энтерококки могут вызвать сепсис

4) антибиотикотерапия назначается эмпирически до получения культуры микроорганизмов;

5) время развития инфекции может быть индикатором группы патогенов;

6) микроорганизмы приобретают резистентность к атибиотикив часто применяются;

7) антибиотикотерапия одним препаратом может быть не менее эффективной, чем несколькими агентами.

Полимикробной послеоперационные инфекции на 20% состоят из аэробных грамположительных кокков, на 20% - с грамотрицательных палочек и на 60% - с анаэробов. Инфекции, развивающиеся через 24 ч после операции, конечно вызываются грамположительными кокками или, иногда, грамотрицательными палочками. Если инфекция проявляется через 48 ч, чаще она анаэробной. При раннем начале инфекции оптимальным считают назначение цефалоспоринов или пенициллинов расширенного спектра (38.2).

Парентеральную антибактериальную терапию продолжают в течение 24 48 ч после нормализации температуры тела. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 72 ч пациенток тщательно дообстежують.

Профилактика. Основными факторами риска послеоперационных инфекций ожирение, бактериальный вагиноз, радикальная хирургия и чрезмерная кровопотеря (более 1 л). Для уменьшения частоты послеоперационной инфекции имеет значение адекватная предоперационная обработка рук хирурга и операционного поля, влагалища и промежности, избегание контактов с инфицированными больными перед операцией.

Для уменьшения частоты респираторных инфекций после эндотрахеальной анестезии рекомендуют прекратить курение и лечения хронических бронхолегочных заболеваний до операции, глубокое дыхание, покашливание в раннем послеоперационном периоде. Адекватное обезболивание является важным для нормального дыхания в послеоперационном периоде.

Профилактика инфекции мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера, предоперационном лечении хронических заболеваний.

Профилактика хирургической раневой инфекции. Во время гистерэктомии вагинальные и цервикальные бактерии инокулюються в месте хирургического вмешательства, что увеличивает риск послеоперационной инфекции. Современная антибиотикопрофилактика уменьшает частоту послеоперационной раневой инфекции с 30-50% до 15% (38.3).

Альтернативой цефалоспоринам могут быть фторхинолоны. Пациенткам с врожденными пороками сердца и риском бактериального эндокардита назначают ампициллин (2 г) и гентамицип (1,5 мг / м2). При аллергии к пенициллинам применяют ванкомицин.

Побочные реакции антибиотипрофилактикы цефалоспоринами составляют 1-10%; анафилактический шок развивается в 0,02% пациенток. Большинство побочных реакций - это кожные высыпания, которые самостоятельно регрессируют. Диарея как осложнение псевдомембранозного колита ассоциируется с длительным применением | 3-лактамных антибиотиков в 15% случаев.

Таким образом, основными факторами уменьшения послеоперационной инфекционной заболеваемости предоперационном этапе является сокращение дооперационного пребывания в стационаре, избегание бритья лобковых волос на ночь перед операцией, адекватная подготовка кишечника, использование повидон-йода в виде геля или свечей на ночь перед операцией, своевременное лечение бактериального вагиноза. На интраоперационной этапе важны тщательная хирургическая обработка рук хирургов, прецизионная хирургическая техника, минимизация хирургической травмы, кровопотери и шовного материала, удаление некротизированных тканей, избежать «мертвых» пространств при зашивке раны. Зашивания подкожных тканей не является необходимым и может повышать риск инфекции вследствие увеличения количества шовного материала. Следует использовать закрытые дренажные системы вместо гравитационных дренажей. У пациенток с ожирением дренирование подкожных тканей уменьшает частоту сэром и гематом раны.

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В становится все более актуальной в хирургической практике. К основным профилактических средств относятся:

• Использование перчаток при контакте с кровью и жидкостями тела, слизистыми оболочками, травмированной кожей

• Применение маски и очков при хирургических процедурах

• Использование халатами и пластиковыми фартуками

• Тщательное мытье рук при контаминации их с кровью или жидкостями тела

• Осторожное обращение с иглами и другими острыми инструментами

• Избежание хирургических процедур у пациенток с экссудативными дерматитами к их заживления

worldofscience.ru

Послеоперационные осложнения в акушерстве, гинекологии и урологии

Последствия хирургической травмы мочеполовых органов

Нарушения акта мочеиспускания. Нарушения акта мочеиспускания в послеоперационном периоде возможны из-за интраоперационной травмы мочевого пузыря с последующим нарушением его иннервации.

Переполненный мочевой пузырь может симулировать ряд патологических состояний (наличие гематомы, парез кишечника).

Подтекание мочи из влагалища. Подтекание мочи из влагалища связано с интраоперационным повреждением мочевыводящих путей.

Подтекание мочи из влагалища после экстирпации матки может быть обусловлено ранением мочеточника или мочевого пузыря. Далее возникают тяжелые урологические осложнения — дисфункция мочевого пузыря, мочеполовые свищи, недержание мочи при напряжении. Травмы бывают настолько серьезными, что восстановление мочевого пузыря представляет трудную задачу и не всегда эффективно.

Рубцовые стриктуры мочеточника. Следствием интраоперационного повреждения мочеточников и экстравазации мочи может быть формирование рубцовых стриктур мочеточника и образование уриномы (излившейся в околомочеточниковое пространство и инкапсулированной фиброзной стенкой мочи).

В основе посттравматического сужения мочеточника лежат процессы рубцевания в области повреждения.

Стриктуры мочеточников могут завершиться гидронефрозом. Рубцовая деформация мочеточников может привести также к их полной облитерации, что требует оперативной реконструкции мочевых путей.

Формирование стриктуры и полипов шейки матки нередки после операций на ней или после разрывов шейки матки во время родов.

Эктропион. Эктропион — выворот слизистой оболочки канала шейки матки, чаще ограничен нижним ее отделом, может быть и более выраженным.

Условия развития эктропиона (Бодяжина В. И. и соавт., 1990):

  1. разрывы шейки матки в родах:
  • при самопроизвольных родах крупным плодом,
  • при разгибательных предлежаниях плода,
  • при ригидности тканей шейки матки;
  • родоразрешающие операции:
    • экстракции плода,
    • наложение полостных щипцов.

    Обычно эктропион возникает после неправильного наложения швов на поврежденные ткани шейки матки.

    Причиной разрывов шейки матки и дальнейшего образования эктропиона может быть также насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, чаще в поздние сроки беременности.

    Травмы шейки матки сопровождаются нарушением целости всех ее тканей, включая циркулярные мышцы. Неповрежденные продольные мышцы области передней и задней губ шейки матки сокращаются без противодействия циркулярных мышц. В результате образуется зияние наружного зева, переходящее в выворот канала шейки матки.

    При эктропионе нарушена барьерная функция шейки матки в связи с изменением ее щелочной реакции на кислую реакцию влагалища, в матке возникают воспалительные изменения — цервицит, эндометрит.

    Создаются все условия для очаговых гиперпластических процессов и перестройки эпителиальных структур, для развития пролиферации и дисплазии эпителия, характерных для предопухолевого состояния и истинного опухолевого роста (Хмельницкий О.К., 1994).

    Стеноз влагалища, аномалии вульвы (фиброз промежности и др. ) в послеоперационном периоде доставляют женщинам физиологические и психологические проблемы.

    Рубцовые деформации в тканях.

    Наличие мелких кровоизлияний, неполноценное соединение фасций, мышц промежности приводит к рубцовой деформации этих тканей и нарушению их функций.

    Опущение матки и выпадение влагалища.

    Опущение матки и связанное с этим выпадение влагалища в послеродовом и послеоперационном периодах нередко являются осложнением механического повреждения связочного аппарата промежности. После опущения стенок влагалища сквамозный эпителий влагалища ороговевает, в нем появляются трещины, эрозии или язвы.

    Пример. Больная А., 52 лет, поступила с диагнозом: выпадение матки, старый разрыв промежности, несостоятельность мышц тазового дна, стрессорное недержание мочи, неудержание газов и кала. Из анамнеза: в 27-летнем возрасте — первые роды с вакуум-экстракцией плода и разрывом промежности. Через 9 лет — вторые роды крупным плодом, во время которых выполнена перинеотомия, послеродовой период осложнен расхождением швов промежности. Сразу же после вторых родов отмечены трудности с удержанием газов и жидкого стула, возникла необходимость строгого соблюдения соответствующей диеты. С наступлением менопаузы в 49 лет состояние значительно ухудшилось, коррекция стула с помощью диеты неэффективная. В клинике при объективном обследовании: шейка матки в спокойном состоянии — на уровне входа во влагалище, при натуживании выходит за пределы влагалища, в области передней стенки влагалища — цистоцеле. Ректальным пальцевым исследованием выявлена несостоятельность сфинктера прямой кишки. Выполнена операция: пластика передней стенки влагалища по К. М. Фигурнову, сфинктеролеваторопластика. Операция и послеоперационный период — без осложнений. Больная в удовлетворительном состоянии со значительным улучшением выписана домой на 16-е сут. после операции.

    Генитальные свищи и вагинальные кисты. В акушерской практике при зашивании разрывов промежности, вульвы и влагалища иногда допускают нарушения хирургической техники и правил, что в дальнейшем грозит расхождением швов с формированием генитальных свищей и посттравматических вагинальных кист (Хмельницкий О.К., 1994).

    Другие общие послеоперационные осложнения в акушерстве, гинекологии и урологии

    Послеоперационные кровотечения и кровоизлияния. Послеоперационное внутрибрюшинное кровотечение может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, недостаточно тщательным гемостазом, соскальзыванием лигатур (иногда во время операции лигатуры накладывают на отечные ткани, после уменьшения отека в таком случае лигатуры ослабляются).

    Чаще всего после удаления придатков матки возникают кровотечения из воронкотазовой связки.

    Если в лигатуру не захватывают венозное сплетение, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий.

    Нередко кровотечение возникает из плохо перевязанной собственной связки яичника.

    Кровоточивость тканей может быть обусловлена нарушением свертывания крови вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови. До операции необходимо исследовать систему гемостаза и во время проведения операции принять соответствующие меры.

    При недостаточном гемостазе мышц передней брюшной стенки может возникать подапоневротическая гематома. Особенно легко травмируют сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Гематома может достигать значительных размеров. Если гематому вовремя не опорожнить, происходит ее нагноение.

    Пример. Роженица Т., 38 лет, поступила на роды с диагнозом: роды первые срочные, рубец на матке, миома матки, первородящая старшего возраста. По совокупности показаний и с учетом пожеланий женщины решено выполнить операцию в объеме: лапаротомия, кесарево сечение, миомэктомия, хирургическая стерилизация, что и выполнено. Родился живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 8 — 9 баллов. В раннем послеродовом периоде отмечены признаки гематометры (матка плотная, болезненная при пальпации, по размерам соответствует 23 — 24 неделям беременности), гематома передней брюшной стенки (наличие плотно-эластичного, болезненного образования размерами 7 х 6 х 7 см в толще передней брюшной стенки справа от послеоперационной раны). Принято решение о выполнении ревизии операционной рапы, во время которой обнаружено продолжающееся кровотечение из сосудов правой прямой мышцы живота, выполнен соответствующий гемостаз. Далее, учитывая наличие гематометры, выполнена релапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Общая кровопотеря — 1600 мл. В послеродовом/послеоперационном периоде проведены с целью профилактики нагноения гематомы антибактериальная и противовоспалительная терапия, гемотрансфузии. На 13-е сут. после родов родильница и новорожденный выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

    Эвентрация. При недооценке состояния ослабленных больных с нарушением обмена веществ после операции ослабляются швы передней брюшной стенки и возникает эвентрация, что требует срочного повторного наложения швов.

    Послеоперационный парез кишечника. Парез обусловлен операционной травмой и нарушением водно-электролитного баланса.

    Часто к парезу кишечника приводит гипокалиемия, развившаяся вследствие значительной кровопотери во время операций или обильной рвоты в раннем послеоперационном периоде.

    Нагноение кожи и подкожно-жировой клетчатки. Нагноение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки чаще всего возникает в области операционной раны, особенно на фоне сформировавшихся гематом.

    Инородные тела в брюшинной полости. При недостатках в организации лечебного процесса грубой ошибкой хирурга является оставление интраоперационно в области операционного поля различных инородных тел. Среди инородных тел отмечают разные предметы: чаще всего салфетки, реже инструменты — ножницы, скальпели, зажимы, иглы.

    Иногда инородное тело инкапсулируется фиброзной капсулой и не проявляет себя при жизни больного, является случайной находкой на вскрытии или при оперативном вмешательстве, не связанном с данной ошибкой врача.

    Но чаще в послеоперационном периоде встречают гнойно-воспалительные осложнения, связанные с оставлением в области операционного поля или в брюшинной полости инородных тел. В этом случае врачи диагностируют возникновение "послеоперационного инфильтрата", "перикультита". Иногда только релапаротомия уточняет характер воспалительного осложнения.

    Тромбоэмболия легочных артерий. Тромбоэмболия легочных артерий как в других областях хирургии, так и после акушерско-гинекологических вмешательств до настоящего времени остается одной из ведущих проблем. Источниками тромбоэмболов выступают тромбы, находящиеся не только в глубоких венах голеней, но и в венозных сосудах паравезикальной клетчатки.

    Пример. Больной К., 70 лет, по поводу полного выпадения матки проведены влагалищная экстирпация матки, ушивание уретры и мочевого пузыря, пластика передней и задней стенок влагалища, леваторопластика. Осложнений при выполнении операции и наркоза не отмечено. В послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболических осложнений получала антикоагулянт непрямого действия — фенилин (по 0,03 — 3 раза в день). Режим постельный. На 3-и сут. больная поднята с кровати. Во время транспортировки в лифте в сопровождении медицинской сестры у больной внезапно наступила кратковременная (около 1 мин) потеря сознания. При осмотре врачом предъявляла жалобы на одышку, АД — 100/40 мм рт. ст., ЧСС — 120 уд. в 1 мин, ЧДД — 30 в 1 мин, дыхание со свистом, цианоз лица и шеи. Аускультативно в легких хрипов нет. Больная помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где ей проводили интенсивное лечение, в т. ч. антикоагулянтную терапию (гепарин в/в по 5 тыс. ЕД). Через 8 ч на фоне интенсивной терапии состояние несколько улучшилось, однако через 2 ч — вновь резко ухудшилось: появились интенсивные боли в грудной клетке. ЧДД достигло 42 в 1 мин, АД — 80/60 мм рт. ст., ЧСС — 100 уд. в 1 мин. Вслед за этим развилось падение АД, остановка дыхания и сердца. Реанимационными мероприятиями через 10 мин сердечная деятельность восстановлена, однако через 30 мин наступила повторная остановка сердца. Повторные реанимационные мероприятия в течение 30 мин безуспешны, констатирована смерть больной.

    На вскрытии: кожный покров серо-синюшный, выраженный цианоз концевых фаланг кистей. Легкие массой: правое — 740 г, левое — 680 г. Субплеврально и на разрезе выявлены множественные мелкопятнистые кровоизлияния и темно-синюшные ателектазы. В нижней доле правого легкого субплеврально — участок темно-красного цвета, клиновидной формы, основанием обращенный к плевре (инфаркт). Обнаружены множественные тромбоэмболические массы в сегментарных артериях легких. Правые отделы сердца и полые вены переполнены жидкой кровью. В глубокий венах голеней и венах паравезикальной клетчатки обнаружены тромботические массы, окклюзирующие просвет сосудов.

    Таким образом, у больной после гинекологической операции возник тромбоз глубоких вен голеней и паравезикальной клетчатки, осложненный пролонгированной тромбоэмболией сегментарных ветвей легочных артерий, послужившей непосредственной причиной смерти больной на 4-е сут. после операции.

    Послеоперационные пневмонии. Возможные, часто встречающиеся общие осложнения послеоперационного периода в акушерстве, гинекологии и урологии, особенно у больных с предшествующей сопутствующей патологией — почечная недостаточность, нарушения водно-солевого равновесия, послеоперационный шок, сердечная недостаточность с остановкой сердца, церебральная аноксия, перитонит, сепсис, пневмония и др.

    Однако хотелось бы упомянуть о таком грозном послеоперационном осложнении, как пневмония. Пневмония среди непосредственных причин смерти больных в послеоперационном периоде находится на одном из первых мест, она развивается не в результате силы возбудителя, а в результате слабости организма.

    У всех оперированных на мочеполовых органах больных организм в той или иной степени ослаблен, снижены иммунитет и система неспецифической резистентности. В этих условиях в легких могут развиваться и вызывать воспалительную реакцию не только самые разные патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др. ), но и условно патогенная микрофлора, к которой относят и анаэробную неклостридиальную инфекцию (фузобактерии, бактероиды, пептококки, пептострептококки и др. ).

    Недооценка возможности развития пневмонии у любого больного в послеоперационном периоде может привести к трагическим последствиям, что подтверждает следующее наблюдение.

    Пример. Больной Ф., 67 лет, поступил в клинику урологии с диагнозом: нодулярная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь. После проведенных исследований (внутривенной урографии и цистографии) произведена операция чреспузырной аденомэктомии. Ранний послеоперационный период осложнен почечной недостаточностью и острым нарушением мозгового кровообращения. Проведена симптоматическая терапия. Через 13 сут. после операции на фоне нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности констатирована смерть.

    На вскрытии выявлены хронический уретроцистопиелонефрит с рубцовой деформацией почек, хроническая почечная недостаточность (мочевина — 41,5 ммоль · л–1), отек головного мозга, острая двусторонняя тотальная пневмония, плеврит. Гистологически в альвеолах легких и в просветах бронхов в большом количестве обнаружены полиморфноядерные лейкоциты, в почках — явления хронического нефросклероза.

    Острая пневмония при жизни не диагностирована даже в предположительном плане, упоминаний о ней в истории болезни не найдено. По мнению патологоанатома и комиссии по изучению летальных исходов, пневмония послужила непосредственной причиной смерти.

    Таким образом, в послеоперационном периоде у больного не распознано смертельное осложнение — пневмония, по мнению комиссии по изучению летальных исходов — вследствие неполноценного обследования больного.

    www.nazdor.ru

    Способ ушивания брюшной полости после влагалищной гистерэктомии

    Изобретение относится к области медицины, точнее к гинекологии, а именно к технике проведения гистерэктомии. Осуществляют сшивание тазовой брюшины, культей связок и слизистой стенок влагалища справа и слева двумя обвивными швами, сшивая слизистую влагалища, культи связок и тазовую брюшину от пузырно-маточной складки и передней стенки влагалища до брюшины позадиматочного пространства и задней стенки влагалища, которые затем завязывают одновременно. 2 ил.

     

    Изобретение относится к области медицины, точнее к гинекологии, а именно к технике проведения гистерэктомии.

    Гистерэктомия (удаление матки) - является одной из самых распространенных гинекологических хирургических операций, при которой удаляют матку, а также нередко яичники (овариэктомия) и маточные трубы. В зависимости от состояния и индивидуальных особенностей организма женщины гистерэктомию выполняют либо через разрез в брюшной стенке (абдоминальная гистерэктомия), либо лапароскопическим доступом, либо через влагалище (влагалищная гистерэктомия). Как правило, причинами, вызывающими необходимость гистерэктомии, являются доброкачественные новообразования (миома матки, аденомиоз), выпадение матки, серьезные нарушения менструального цикла и дисменорея.

    Абдоминальная гистерэктомия показана при наличии крупных фиброзных опухолей, обширных спаек и эндометриоза. При этом выполняется вертикальный разрез или разрез по линии бикини длиной не более 10-15 сантиметров. Матку и шейку матки удаляют, отрезая от верхней части влагалища, на которую накладывают швы. Абдоминальная гистерэктомия уменьшает вероятность повреждения мочевых путей, однако она влечет за собой длительный восстановительный период.

    Нередко операцию проводят путем осуществления влагалищной гистерэктомии. Эта операция показана в случае выпадения матки и при миоме матка. Размеры матки не имеют решающего значения при выборе влагалищного доступа. Большее значение имеют достаточная емкость влагалища и мобильность матки. После влагалищной гистерэктомии на теле пациентки не остается рубцов. Кроме того, влагалищная гистерэктомия может быть выполнена под спинальной анестезией, что особенно актуально для больных с выраженной сопутствующей соматической патологией и ожирением 2-3 ст. Восстановление после операции проходит довольно быстро по сравнению с абдоминальной и лапароскопической гистерэктомией, т.е. влагалищная гистерэктомия является минимально инвазивной гистерэктомией.

    Возможные осложнения после гистерэктомии: образование тромбов, обильное кровотечение и инфекция. Восстановительный период после гистерэктомии длится в среднем от 4 до 8 недель (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М., 1999; ХИРШ X. и др. Оперативная гинекология).

    При влагалищной гистерэктомии в верхней или нижней части влагалища выполняется разрез, через который и удаляют матку. В частности, при трансвагинальной коррекции энтероцеле осуществляют разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии до вершины заднего свода, отпрепаровку и выведение в рану грыжевого мешка, вскрытие его вершины, вправление в брюшную полость его содержимого, перевязку у основания, отсечение и вправление культи в брюшную полость с последующим ушиванием крестцово-маточных связок и влагалищной раны узловыми кетгутовыми швами (Ward G.G. JAMA, 1922, V.79, Р.709).

    Недостатком данного способа гистерэктомии является возможность рецидивов, которая составляет от 5 до 12%. При ушивании маточно-крестцовых связок из влагалищного доступа также имеется высокий риск захватывания в шов мочеточников (Уилисс К.П. Атлас тазовой хирургии. М.: Медицинская литература, 1999, с.56-61; Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999, с.263-265; Breen J.L, Florio P.L. Critique to: Repair ofenterocele - posterior vaginal wall hernia. In: Tovell H.M.M., Dank L.D. et al. Gynecological Operations. New York: Har-per & Row; 1978: P.239; Phaneuf L.E. Am. J. Obstet. Gynec., 1943, V.45, P.490-496; Webb M.J. Gynäkologe, 1981, V.14, P.187; Zacharin R.F. Obstet. Gynecol, 1980, V.55, Р.135-140 и др.).

    Известен способ влагалищной гистерэктомии (RU 2281705, 2006), в котором выполняют разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии до границы средней и верхней трети, отсепаровывают и выводят в рану грыжевой мешок, затем вскрывают его вершину, вправляют в брюшную полость его содержимое и перевязывают у основания. Задний свод влагалища укрепляют путем имплантации синтетической сетки размерами не более 5×10 см, которую фиксируют под слизистой в виде купола отдельными узловыми швами. После операции ушивают влагалищную рану узловыми кетгутовыми швами. Недостатком способа является вероятность возникновения осложнений в 5-7% случаев.

    При использовании влагалищной гистерэктомии для оперативного лечения при полном выпадении матки (Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. Издание второе, исправленное и дополненное. М.: Медицина. - 1976, - 576 с.; Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1999, - 656 с.) осуществляют циркулярный разрез стенок влагалища вокруг шейки матки, отступя от наружного зева на 3-4 см, отсечение кардинальных и крестцово-маточных связок, переднюю и заднюю кольпотомию, пересечение и лигирование маточных сосудов, наложение зажимов на маточные трубы и собственные связки яичников, рассечение и лигирование их или взятие на зажимы воронко-тазовых связок, пересечение и прошивание их (при влагалищной экстирпации матки с обоими придатками), рассечение круглых связок матки и их прошивание, удаление матки с шейкой, перитонизация культей с экстраперитониальным расположением их, соединение и прошивание между собой кардинальных связок, сшивание крестцово-маточных связок и прикрепление к заднебоковым краям разреза культи влагалища, подтягивание и фиксация культей круглых связок матки к переднебоковым поверхностям культи влагалища, ушивание краев культи влагалища с оставлением отверстия.

    К недостаткам такого способа следует отнести то, что его осуществление не приводит к полной хирургической коррекции опущения стенок влагалища, кольпоцистоцеле, кольпоуретрального пролапса, в связи с дефектом латеральных поддерживающих структур. При этом не восстанавливается нормальная анатомия и расположение влагалища, уретры и мочевого пузыря; не устраняется опущение стенок влагалища, кольпоуретральный пролапс, кольпоцистоцеле; не создается надежная профилактика рецидива опущения стенок влагалища, кольпоуретрального пролапса, кольпоцистоцеле; не устраняет возникновение вторичного энтероцеле. Т.е. сохраняется высокая вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

    Общим недостатком известных методов является несовершенная технология ушивания раны брюшной полости, что создает возможность образования внутрибрюшинных полостей и возникновение осложнений.

    Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту является обычно используемый при подобных операциях способ ушивания раны, заключающийся в том, что влагалищная рана брюшной полости ушивается послойно: первым этапом выполняется перитонизация, т.е. ушивается тазовая брюшина (чаще всего кисетным швом), затем между собой сшиваются или связываются одноименные культи связок справа и слева, после чего наглухо ушивается слизистая стенок влагалища (Х.А.Хирш, О.Кезер, Ф.А.Икле. «Оперативная гинекология» - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1999, - с.233-234).

    Недостатком данного способа является повышенный риск развития послеоперационных осложнений (гематом культи влагалища), так как при послойном ушивании возможно образование полостей.

    Задачей, решаемой автором, являлась разработка способа ушивания влагалищной раны брюшной полости, исключающего возможность возникновения гематом культи влагалища.

    Технический результат достигался тем, что ушивание осуществляют наложением справа и слева двух обвивных швов на слизистую влагалища, культи связок и тазовую брюшину от пузырно-маточной складки и передней стенки влагалища до брюшины позадиматочного пространства и задней стенки влагалища, которые затем завязывают одновременно.

    Общий вид выполняемых швов продемонстрирован на фиг.1; вид ушитой раны (швы завязаны - сформирован "слепой" мешок) приведен на фиг.2.

    При этом использованы следующие обозначения:

    1 - пузырно-маточная складка,

    2 - культи связок,

    3 - брюшина позадиматочного пространства,

    4 - передняя стенка влагалища,

    5 - задняя стенка влагалища,

    6 - обвивные швы.

    Данная техника позволяет достичь надежного гемостаза и избежать возникновения забрюшинных гематом и гематом купола влагалища в послеоперационном периоде.

    Сущность и преимущества метода иллюстрируются следующими примерами.

    ПРИМЕР 1. Пациентка П., 49 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: «Миома матки. Быстрый рост фиброматозных узлов».

    Из анамнеза известно, что миома матки в течение 5 лет составляла в размерах 6/7 нед. За последний год отмечен рост до 16/17 нед. Месячные по 5-7 дней, через 28-30, регулярно. Последние месячные 2 недели назад. В анамнезе - 2 родов. 10 лет назад больная перенесла лапаротомию, цистэктомию слева по поводу дермоидной кисты левого яичника.

    Выполнена операция: Лапароскопический адгезиолизис. Влагалищная гистерэктомия. Влагалищная гистерэктомия произведена по предлагаемому способу. Кровопотеря в ходе операции - 50 мл. Длительность операции - 75 мин. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 3-й сутки после операции.

    Проведены контрольные осмотры через 6 мес., 1,2 и 3 года после операции. Патологических изменений не выявлено.

    За 2007-2009 годы заявляемый способ ушивания раны был испытан на 153 больных, которым была выполнена влагалищная гистерэктомия с использованием предложенного способа. Гематом купола влагалища не отмечено. Было зарегистрировано 1 осложнение (0,65%) - перикультит.

    У 75 больных была выполнена влагалищная гистерэктомия с традиционной методикой ушивания купола влагалища (по способу, изложенному в ближайшем аналоге). Были зарегистрированы 3 гематомы купола влагалища (4,0%) в раннем послеоперационном периоде (на 3-5 сутки после операции), 2 осложнения (2,7%) - перикультит.

    Полученные результаты свидетельствуют, что заявляемый способ существенно повышает безопасность операции, практически исключая возможность образования гематом купола влагалища.

    Способ ушивания брюшной полости после влагалищной гистерэктомии, включающий в себя сшивание тазовой брюшины, культей связок и слизистой стенок влагалища, отличающийся тем, что ушивание осуществляют справа и слева двумя обвивными швами, сшивая слизистую влагалища, культи связок и тазовую брюшину от пузырно-маточной складки и передней стенки влагалища до брюшины позадиматочного пространства и задней стенки влагалища, которые затем завязывают одновременно.

    www.findpatent.ru

    Неоплазия шейки матки - Акушерство и гинекология

    Под термином неоплазия шейки матки (шеечная интраэпителиальная неоплазия, ШИН, CIN) понимают ряд заболеваний от ШИН I (умеренной дисплазии) до ШИН III (выраженной дисплазии, рака in situ).

    По крайней мере, у 35% пациенток с ШИН III в течение последующих 10 лет развивается инвазивный рак, в то время как начальные стадии ШИН часто проходят самопроизвольно. При ШИН происходит пролиферация и созревание клеток выше базальной мембраны эпителия. При ШИН I в процесс вовлекается внутренняя треть эпителия, при ШИН II — 1-2 трети эпителия. При ШИН III происходит поражение всей толщи эпителия.

    Симптомы

    Заболевание протекает бессимптомно, то есть сама женщина никаких признаков неоплазии шейки матки не может заметить.

    Кольпоскопия при неоплазии шейки матки

    Кольпоскоп — стереоскопический бинокулярный микроскоп с небольшим увеличением, с расположенным в центре источником света и фокусной длиной 12-15 см.

    При кольпоскопическом исследовании в шейку вводят специально подобранный по размеру расширитель,который обрабатывают тампоном, смоченным в 3% растворе уксусной кислоты. Это позволяет удалить слизь и остатки эпителия. В ряде случаев, чтобы сделать акцент на сосудистых изменениях ткани, часто сопровождающих патологическое поражение шейки матки, используют зеленый фильтр.

    При кольпоскопии неизмененный плоский эпителий выглядит серым и гомогенным. Цилиндрический эпителий имеет красный цвет по виду напоминает виноград. Зону трансформации можно узнать по протокам желез, не покрытым плоским метапластическим эпителием, а также по более бледному цвету по сравнению с таковым неизмененного эпителия. В зоне трансформации можно видеть фолликулы желез Набота. Нормальные сосуды имеют разветвленный вид.

    Пункционная биопсия и диагностическое выскабливание эндоцервикса

    При успешной кольпоскопии, когда удается четко визуализировать зону трансформации, материал для пункционной биопсии берут с помощью кюретки из участка с наиболее выраженными изменениями. Биопсию эндоцервикса не проводят у беременных.Клиновидную резекцию шейки матки рекомендуют в следующих случаях:

    • — при обнаружении атипичных изменений высокой степени в мазке и неинформативном результате кольпоскопии;
    • — если эндоцервикальное исследование с помощью пункционной биопсии показывает значительную степень изменений;
    • — если при исследовании мазка по Папаниколау видны значительные изменения, но пункционная биопсия их не подтверждает;
    • — если по результатам мазка диагностирована аденокарцинома in situ;
    • — если выявлены микроинвазивные изменения по результатам пункционной биопсии.

    Лечение

    При обнаружении ШИН во время биопсии во многих случаях рекомендуют динамическое наблюдение, так как зачастую заболевание регрессирует самопроизвольно. Активное лечение проводят при ШИН II и III. Если видна зона трансформации, возможно лечение с помощью различных аблятивных технологий (иссечение с помощью большой петли, криодеструкция, применение лазера с оксидом углерода.

    Иссечение шейки матки с помощью большой петли

    Этот метод лечения стал популярным в связи с небольшой стоимостью оборудования, возможностью проведения под местной анестезией и выполнения последующего гистологического исследования иссеченной ткани. Таким образом, существование остаточных образований в окружающей ткани можно диагностировать быстрее. При неквалифицированном проведении диатермокоагуляция может затруднить последующую гистологическую диагностику.

    Лечение неоплазии шейки матки с использованием лазера

    При разрушении зоны трансформации с помощью углеродного лазера (эффект усиливается под действием радиации) абляцию можно выполнять под местной анестезией. В редких случаях возникает кровотечение, но повреждения, как правило, минимальны. Кроме того, можно удалить большой участок опухоли с незначительным повреждением здоровой ткани (5-10%). Лечение требует использования дорогостоящей аппаратуры, поэтому во многих центрах его не проводят.

    Криохирургия

    Этот метод лечения относительно безболезненный и его можно проводить без анестезии. Кровотечение не возникает, и оборудование недорогое, но часто происходит значительное повреждение здоровых тканей(вплоть до желез подслизистого эпителия). Криохирургию рекомендуют при ШИН I или II с вовлечением одного или двух квадрантов. Основной побочный эффект — обильные выделения из влагалища в течение нескольких недель.

    Клиновидная резекция шейки матки

    Клиновидную резекцию при неоплазии шейки матки в основном используют в качестве метода диагностики, но в ряде случаев — как метод лечения. При условии, что на периферии области резекции не останется опухоли, вероятность излечения примерно соответствует таковой при гистерэктомии. Частые осложнения: кровотечение, воспалительный процесс, стеноз или недостаточность шейки матки. Резекция с помощью лазера снижает риск развития стеноза по сравнению с использованием скальпеля.

    Гистерэктомия

    Гистерэктомию при неоплазии шейки матки выполняют редко. Подобное лечение можно проводить при вовлечении в патологический процесс матки или придатков.

    Рецидив заболевания после гистерэктомии регистрируют в 2-3% случаев. Этот показатель значительно снижается при проведении кольпоскопии и окраски по Шиллеру (раствором Люголя) до операции. Это позволяет исключить интраэпителиальные изменения в верхней трети влагалища.

    Полезно:

    surgeryzone.net

    Что такое серозоцервикс шейки матки

    Отсутствие иннервации в тканях шейки матки обуславливает бессимптомное течение ее заболеваний. Зачастую патологические процессы обнаруживаются внезапно (во время гинекологического осмотра или выполнения УЗИ).

    При сканировании ультразвуком пациентка может узнать о присутствии серозоцервикса – что это такое и надо ли его лечить, следует выяснять совместно с врачом, а не пытаться интерпретировать визуализацию самостоятельно.

    Серозоцервикс шейки матки – что это такое?

    Серозоцервиксом называется состояние, при котором в полости цервикального канала шейки матки скапливается жидкость. В зависимости от причин формирования, биологическая масса может представлять серьезную угрозу для жизни пациентки или не нести опасности.

    Клиническая картина заболевания отсутствует, так как шеечная зона не имеет нервных окончаний. Однако при прогрессировании патологического процесса признаки серозоцервикса все же появляются. Женщина может жаловаться на тянущую боль в животе и дискомфорт во влагалище, необычные выделения, неприятные ощущения во время полового контакта.

    Серозоцервикс не рассматривается отдельным заболеванием. При выборе методики лечения всегда устанавливается его причина. Есть клинически подтвержденные случаи, в которых скопившаяся жидкость при отсутствии терапии вызывала онкологические заболевания.

    Причины возникновения

    Основной причиной формирования серозоцервикса считается воспалительный процесс. Более половины пациенток, обратившихся к гинекологу по поводу странных выделений, сталкиваются с экзо- или эндоцервицитом.

    Определить принадлежность и чувствительность возбудителя можно методом полимеразной реакции. Для этого пациентке необходимо сдать мазок. Реже скопление жидкости в цервикальном канале вызвано другими причинами, например, гормональным сбоем или хирургическими вмешательствами.

    Согласно статистическим данным, патология чаще обнаруживается у женщин во время менопаузы. Для пациенток репродуктивного возраста серозоцервикс может быть вариантом нормы, но в определенные дни менструального цикла.

    Ближе к овуляции густая слизь цервикального канала начинает разжижаться. Если в этот период сделать УЗИ, то сонолог может написать в заключении, что визуализируются признаки серозоцервикса.

    В середине менструального цикла исследование проводится с целью отслеживания фолликулов, а для стандартной диагностики его обычно назначают в первые дни после месячных. Вот, почему с патологическим процессом могут сталкиваться женщины, планирующие беременность.

    Методы лечения

    Лечится серозоцервикс только в том случае, когда подтверждена инфекционная природа его происхождения. Если пациентка репродуктивного возраста столкнулась с данной проблемой, то ультразвуковую диагностику следует повторить через несколько дней или в следующем цикле.

    С высокой долей вероятности можно предположить, что проблема исчезнет самостоятельно. Если это не произошло, то врач назначает дополнительные диагностические манипуляции:

    • Кольпоскопию;
    • Мазок на цитологию;
    • Анализы крови на онкомаркеры, гормоны, общий;
    • Анализ на ЗППП.

    Результаты обследования задают вектор для методики лечения. На начальных стадиях болезни преимущество отдается консервативной терапии. Пациентке назначаются антибиотики и противомикробные свечи при обнаружении инфекции. Предполагается, что после устранения возбудителя жидкость рассосется самостоятельно.

    Терапия может включать в себя физиопроцедуры. В случае необходимости используют противовоспалительные средства для снятия отечности и расширения шейки: Индометацин, Напроксен, Диклофенак.

    Обязательно осуществляется регулирование гормонального фона. Для пациенток, планирующих беременность, рекомендуются свечи Овестин. Женщинам в менопаузе назначают ЗГТ.

    Если скопление жидкости приводит к сильному расширению цервикального канала или его непроходимости, то осуществляется хирургическое лечение с последующей восстановительной терапией.

    cistitus.ru


    Смотрите также