Признаки предстоящего (угрожающего) разрыва матки. Передняя губа шейки матки


Признаки предстоящего (угрожающего) разрыва матки в родах

Признаками предстоящего (угрожающего) разрыва матки в родах являются сильное растяжение нижнего сегмента матки, определяемого по высоте стояния пограничного валика (контракционное кольцо), наличие препятствий для поступательного движения плода и высокое стояние предлежащей части. Типичным признаком угрожающего разрыва является также фиксация передней губы шейки матки вследствие ущемления ее между головкой и тазом.

С понятием «пограничный валик», «контракционное кольцо» (Бандль), «ретракционное кольцо» (М. С. Малиновский) связывается представление о поперечной складке на передней поверхности матки, которая легко прощупывается через брюшную стенку. Пограничный валик при угрожающем разрыве находится на уровне пупка или немного ниже и как бы разделяет матку на две части: толстую, лежащую выше пупка, и истонченную — ближе к лону. В таких случаях матка напоминает форму песочных часов.

Матка обычно напряжена, и через ее стенки не удается прощупать части плода; нижний сегмент матки податлив, но весьма чувствителен при дотрагивании. Нередко врача вводит в заблуждение переполненный мочевой пузырь, верхняя граница которого принимается за контракционное кольцо; опорожнение мочевого пузыря рассеивает сомнения.

Не менее важным признаком угрожающего разрыва матки является сильное напряжение круглых маточных связок (особенно левой) и высокое стояние дна матки. Схватки бывают сильными, частыми и резко болезненными; паузы между ними почти отсутствуют. Околоплодные воды обычно отходят несвоевременно (преждевременно или рано), а самые роды тянутся долго и безрезультатно. Предлежащая часть бывает длительно фиксированной во входе в таз, но без тенденции к продвижению. В этих случаях при влагалищном исследовании обычно отмечается ущемление передней губы шейки между головкой и лоном. Прикосновение пальцами к брюшной стенке вызывает резкую боль, особенно в области нижнего сегмента матки.

Систематическое наблюдение за деятельностью матки при данной патологии особенно необходимо. Рекомендуется периодическое ощупывание кончиками пальцев матки по белой линии, между пупком и лобком с целью определения уровня стояния контракционного кольца. Этим приемом следует пользоваться только при опорожненном мочевом пузыре. Обследование лучше всего начинать перед началом схватки, продолжать его во время схватки и паузы.

При определенном навыке пограничный валик ощущается как борозда между верхним толстым мускулом и тонким плоским нижним маточным сегментом.

П. В. Занченко указывал, что борозду можно определить уже в конце беременности на 1 — 1,5 пальца выше лонного сращения.

При физиологических родах борозда имеет косое направление, причем высокий край ее соответствует стороне, противоположной затылку.

Высота стояния борозды над лоном позволяет судить о степени открытия зева: если она находится на ладонь выше лонной дуги, то можно думать о полном открытии. При физиологических родах при схватках борозда опускается ниже; при чрезмерном растяжении нижнего сегмента пограничный валик во время схваток остается на одном уровне или даже поднимается выше.

Высота стояния пограничного валика в соответствии с характером схваток (длительность отдельной схватки, промежутки между схватками, степень болезненности) и местонахождением предлежащей части является показателем эффективности работы матки и основанием для суждения о нормальном или патологическом течении родов.

П. В. Занченко указывал, что когда пограничная борозда находится выше, чем на ширину ладони верхнего края лонной дуги и при схватке уровень ее стояния повышается, то надо думать о чрезмерном растяжении нижнего сегмента. После устранения факторов, обусловливающих перерастяжение нижнего сегмента (заправление ущемленной губы, растяжение ригидного зева, разрыв плотных плодных оболочек), уровень пограничной борозды во время схватки понижается и одновременно исчезают другие клинические симптомы, указывающие на растяжение нижнего сегмента (боль в области нижнего сегмента, напряжение круглых связок и другие).

К числу признаков, сигнализирующих об ущемлении передней губы шейки матки, относятся: 1) непрерывные, чрезвычайно болезненные схватки (матка почти не расслабляется) при непрерывно отходящих околоплодных водах; 2) затруднение или невозможность самопроизвольного акта мочеиспускания, 3) длительная фиксация предлежащей части плода (головки) во входе в таз без тенденции ее к продвижению; 4) ущемление передней губы шейки матки между симфизом и головкой плода (определяемое при влагалищном исследовании), 5)  свисание отечной, иногда некротизированной, передней губы шейки матки во влагалище, отмечаемое при осмотре зеркалами.

Во избежание отторжения губы шейки матки, а иногда даже полного отрыва матки от шейки надлежит заправить ущемленную переднюю губу за головку под ингаляционным наркозом. При невозможности или безуспешности этого показано немедленное родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Таким образом, при угрожающем разрыве пограничное кольцо поднимается высоко, верхняя часть матки плотная, толстая, и через ее стенку нельзя прощупать частей плода; нижний сегмент истончен и вял, через него легко прощупываются части плода. При влагалищном исследовании нередко определяется ущемленная передняя губа и вколачивание во вход таза предлежащей части.

www.medical-enc.ru

Доброкачественные изменения | Гинекология

Полипы, кисты и другие доброкачественные изменения в области шейкиматки, влагалища и вульвыВ этом разделе описываются распознаваемые при кольпоскопическом осмотре полипы, полипозныеизменения, различные кисты на шейке матки, во влагалище и вульве.На шейке матки чаще всего образуются ретенционные слизистые кисты. Механизм ихобразования описан в разделе 4.1.3. При перекрытии эктопией плоского эпителия происходитретенция слизи и образуются ретенционные кисты. Очень редко образуются фибромы и миомы,тогда кольпоскопический осмотр невозможен. Эндометриоз наблюдается в форме мелких,наполненных кровью кист. Это тоже редкое явление. Гистологически доказать их, как правило,невозможно.Полипы. Наиболее часто встречаются полипы в области шейки матки, реже — в самой матке. Вовремя кольпоскопического осмотра не удается различить полип шейки и тела матки, это возможнотолько при гистологическом исследовании. Во время беременности наблюдаются децидуальныеполипы (см. рис. 47 и 48). После операций в области влагалища и лапаротомий часто образуютсяслегка кровоточащие грануляционные полипы. Они могут привести неопытного врача кнеправильному диагнозу, так как имеют воспаленную поверхность. Гистологическое исследованиепоказано, если грануляционный полип не исчезает или даже увеличивается после несколькихприжиганий ляписом. Особого внимания требуют полипозные образования в культе влагалищапосле операций по поводу предракового или ракового процесса. В области влагалища кистыобразуются нередко. Лимбург считает, что две трети всех кист влагалища женщины вообще незамечают. Происхождение таких кист часто нельзя определить гистологически. Врожденные кистыпроисходят из эпителия мюллеровых протоков или вольфовых ходов (ходы Гартнера). Такие кистывстречаются крайне редко. Они локализуются чаще всего сбоку во влагалище.Травматические кисты влагалища располагаются на задней стенке или в передней третивлагалища и появляются после разрывов или разрезов промежности либо пластических операций навлагалище. Здесь необходимо упомянуть о влагалищном аденозе, часто описываемом в последнеевремя в периодике. Я тоже неоднократно наблюдал это явление в последние годы (см. рис. 53).Мнения о происхождении цилиндрического эпителия во влагалище различны. Чаще всего егопоявление объясняют ходами Мюллера. Некоторые авторы предполагают имплантацию послеродовой травмы. Я наблюдал это явление у нерожавших женщин. Кроме эктопии, накольпоскопическом снимке часто наблюдаются переходные формации. Эти изменения абсолютнодоброкачественные. Здесь я не хочу касаться вопросов использования противозачаточных средств ивозникновения рака влагалища, что часто наблюдается в США.Кольпоскопическое исследование вульвы называется вульвоскопией. Она дает врачу хорошийобзор. В этом разделе я описываю наиболее важные состояния, часто встречающиеся в практике.Обычно при вульвоскопии используют 7,5-кратное увеличение, имеющееся во всех кольпоскопах.Явные патологические изменения следует рассматривать при большем увеличении и обязательнофиксировать на снимках.На вульве можно обнаружить небольшие кисты, которые появляются в результате воспаления илитравмы. Кисты бартолиновых желез можно распознать макроскопически.Небольшие сальные ретенционные кисты наблюдаются часто. Очень важно тщательноекольпоскопическое обследование вульвы при жалобах на зуд. Часто при этом обнаруживаютсямелкие эрозивные изменения, которые можно увидеть только в кольпоскоп. По новой номенклатурепри изменениях вульвы различают дистрофию и дисплазию. Это деление мне кажется неудачным,так как одновременно используются клиническое понятие «дистрофия» и гистологический термин«дисплазия». Существует мнение, что при дистрофии атрофический генез не играет никакой роли. Сэтим мнением я не могу согласиться. У пожилых женщин в постменопаузе часто обнаруживаютсясильные атрофические изменения как влагалищной части шейки матки и влагалища, так и вульвы. Вэтих случаях имеется недостаток эстрогенов, который можно устранить лечебными мероприятиями.Последние исследования показали, что я прав. Дистрофия имеет смешанный генез, т.е. можнообнаружить как атрофию, так и гиперплазию. Изменения вульвы, называемые прежде краурозомвульвы (kraurosis vulvae), сейчас называют склерозирующим и атрофическим лишаем (lichensclerosus et atrophicus). Он представляет собой сильную атрофию кожи. Гриммер считает, чтолейкоплакия — это вторичная гиперплазия эпителия на основе крауроза. Из таких изменений могутвозникнуть предраковые и раковые процессы. Подобные грубые формы лейкоплакии можнонаблюдать у молодых пациенток в период полового созревания. Это развивающаяся раковая опухольпо данным гистологического исследования (см. рис. 146). Современному понятию «дисплазия»,гистологическому термину, соответствуют гистологические изменения или легкая — средняя —сильная дисплазия — рак в развитии. Мои многолетние наблюдения позволяют утверждать, чтонельзя проводить четкое разделение доброкачественного состояния (дистрофия) и предраковогопроцесса (дисплазия), так как переход достаточно расплывчатый. При появлении синеватых узлов вобласти вульвы следует предполагать меланому. Эта особо злокачественная форма рака кожи редковозникает на вульве (см. рис. 187 и 188).Для лучшего понимания классификации атипических изменений эпителия в области вульвы можновоспользоваться следующей схемой:— VIN — внутриэпиталиальная неоплазия вульвы;— I степень — легкая дисплазия;— II степень — умеренная дисплазия;— III степень — тяжелая дисплазия — развивающийся рак.В последние годы очень распространился генитальный герпес. На вульве часто можно наблюдать икондиломы. Кроме того, возможны различные формы воспаления (я не останавливаюсь надетальном обсуждении этих явлений).Рак вульвы составляет 3-5% случаев рака гениталий, преимущественно у женщин в постменопаузе.Его диагностике служит в первую очередь кольпоскопия. Цитологическое исследование не имеетздесь такого значения, как при раковом процессе шейки матки.При каждом кольпоскопическом осмотре необходимо обследовать вульву!Крупная ретенционная слизистая кистаРис. 39.Пациентка 53 лет. В области передней губы маточного зева видна крупная ретенционнаяслизистая киста, перекрывающая цервикальный канал. Такие крупные кисты обнаруживаютсядовольно редко, они содержат желтоватую слизь и часто состоят из нескольких полостей.Разветвленные сосуды выглядят, как обычно, и не имеют патологических изменений.Ретенционная слизистая кистаРис. 40.Пациентка 68 лет. Имеет одного ребенка. Жалоб не предъявляет. Период постменопаузы.Находится под наблюдением в течение нескольких лет. Состояние без изменений. Вцервикальном канале видна ретенционная слизистая киста, которая полностью закрывает канал.Сосуды имеют типичное разветвление (см. рис. 39).Большой полип шейки маткиРис. 41.Нерожавшая женщина 49 лет. Полип, на большей части поверхности покрытыйметапластическим воспаленным плоским эпителием с остатками цилиндрического эпителия. Напередней губе маточного зева видна легкая мозаика, на задней губе — нежный уксусно-белыйэпителий. У этой пациентки в прошлом были дважды удалены гистологическидоброкачественные полипы шейки матки.Крупный кистозный полип, покрывающий всю поверхность шейки маткиРис. 42.Пациентка 81 года. Имеет 3 детей, роды проходили нормально. Крупный кистозный полипимеет на поверхности плотные разветвленные сосуды без патологических изменений. Большойразмер требует удаления полипа. Пациентка отказалась от операции.Крупный полип канала шейки маткиРис. 43.Пациентка 45 лет. В анамнезе многократные роды. Полип, похожий на опухоль, воспален икровоточит. Такие крупные полипы обычно исходят из тела и шейки матки. Толькогистологическое исследование даст однозначное определение полипа. В этом случае оноказался полипом тела и шейки матки.Крупный полип тела маткиРис. 44.Пациентка 45 лет. Крупный полип, заполнивший наружный маточный зев, привел красширению цервикального канала. По кольпоскопическому снимку нельзя сказать, откудаисходит полип — из шейки или из тела матки. Поверхность полипа покрыта частично мета-пластическим плоским эпителием, частично цилиндрическим эпителием. Гистологическиопределен полип тела матки. Пациентку беспокоили сильные кровотечения, дважды былиудалены полипы тела матки. Теперь удалена матка.Грануляционный полипРис. 45.На культе влагалища после удаления матки видна кровоточащая грануляционная ткань,похожая при кольпоскопическом осмотре на полип. Справа на снимке виден плоский эпителий,начинающий расти над воспаленной грануляционной тканью. Подобная картина длянеопытного врача представляет трудности в диагностике. Обычно такие воспаленныегрануляционные полипы быстро удаляются при помощи прижигания ляписом.Грануляционный полипРис. 46.Нерожавшая женщина 44 лет. На культе влагалища крупный многослойный грануляционныйполип, пронизанный многочисленными сосудами. Снимок сделан через 1 год после операции(гистерэктомия с удалением обоих яичников по поводу миоматозной матки и двустороннейкистозной опухоли яичников). Из-за сильного нарушения гормонального фона пациенткаполучала эстроген-гестагенные препараты. Жалоб не предъявляет. После прижигания ляписомполипозное образование быстро исчезло.Децидуальный полипРис. 47.Пациентка 33 лет. В анамнезе две беременности. Из канала шейки матки выпирает крупное,слегка кровоточащее, похожее на полип образование; сильное выделение слизи и крови.Осмотр затруднен. Установить точный диагноз трудно (некоторые объяснения см. на рис. 48).Децидуальный полипРис. 48.Пациентка 23 лет. В анамнезе две беременности. Цервикальный канал заполнен полипознымобразованием, частично уксусно-белым, с атипией сосудов. Видны остатки цилиндрическогоэпителия. Диагностика затруднена. В подобных случаях даже при отрицательном результатеисследования мазка по Папаниколау обязательна биопсия опухоли. Результат исследованиябиоптата: гетеротопическое децидуальное образование с сильными воспалительнымиизменениями в области эктопии шейки матки.Эндометриоз влагалищаРис. 49.Пациентка 29 лет. Имеет двоих детей. В области задней стенки влагалища на кончикеклинически прощупываемого узла в форме «застежки» видны синеватый узел и под нимсиневатая поверхность влагалища. Пациентка предъявляет жалобы на кровотечения вне цикла итянущие боли. Гистологическое заключение: эндометриоз влагалища.Кисты во влагалищеРис. 50.Пациентка 54 лет. Имеет 3 детей. Крупная киста в передней трети влагалища не вызываетжалоб, возникла, видимо, после родов и не менялась на протяжении 20 лет. При ее вскрытии,кроме слизи, там оказалась бы старая сгущенная кровь.Врожденные кисты влагалища на боковой стенке у границы с шейкой маткиРис. 51.Пациентка 25 лет. Жалоб не предъявляет. Киста обнаружена случайно. Гистологическоеисследование часто не выявляет причин появления кисты. В данном случае определяется кистапрохода Гартнера (Вольфа).Вагинальная кистаРис. 52.Пациентка предъявляет жалобы на чрезвычайно неприятные ощущения в области влагалища. Вобласти задней комиссуры образовалась киста величиной с вишню. При осмотре виднажелтоватая слизь. Стенка кисты тонкая, сосуды имеют разветвленную структуру безпатологических изменений. Киста возникла, по всей видимости, вследствие травмы приэпизиотомии. Результат гистологического исследования: киста выстлана частично плоскимэпителием, частично вкраплениями цилиндрического эпителия.Вагинальный аденозРис. 53.Нерожавшая женщина 40 лет. В области задней стенки влагалища сразу за влагалищнымучастком шейки матки видны цилиндрический эпителий, перерождающийся плоский эпителийи сильная васкуляризация. Гистологическое исследование: эктопия с явлениями метаплазииплоского эпителия (см. раздел 4.1.2).Неповрежденная девственная плева у 8-летней девочкиРис. 54.Повреждения кольца девственной плевы легче установить при кольпоскопическом осмотре, чемневооруженным глазом. В данном случае необходимо было выяснить, произошло лиизнасилование. С помощью кольпофотограммы была неопровержимо доказана целостностьдевственной плевы. Из-за не задействованной еще гормональной функции наблюдаютсяатрофия и пока не сформированные губы. Подобную картину можно отмечать и впостменопаузе (см. также рис. 60).Крупный полип мочеиспускательного каналаРис. 55.Пациентка 68 лет. Проксимально относительно полипа видна еще небольшая долька. Полипчастично покрыт метапластическим плоским эпителием. Кроме того, заметны небольшиенежные мозаичные участки, указывающие на воспаление. Полип вызывал чувство выпадения иболь при мочеиспускании, поэтому был удален.Состояние после марсупиализации кисты бартолиновой железы слеваРис. 56.Пациентка 33 лет. В нижней трети левой малой губы заметно небольшое отверстие железы.Вокруг него эпителий покрыт красными пятнами.Эрозия вульвыРис. 57.Пациентка 24 лет. В области задней комиссуры дефект эпителия после родов, жалобы насильные боли. После местного лечения состояние быстро улучшилось.Прурит вульвы (Причина: Pediculi pubs)Рис. 58.Пациентка 19 лет. Сильный зуд в области вульвы вызван заражением лобкового волосяногопокрова педикулезом. На коже четко видны грязноватые сине-серые пятна. На волосах заметныприлипшие гниды. Выползающих насекомых можно увидеть в кольпоскоп.Варикозное расширение вульвыРис. 59.Пациентка 62 лет. Состояние постменопаузы, жалоб не предъявляет.Дистрофия вульвыРис. 60.Пациентка 60 лет. Имеет двоих детей. Термином «дистрофия вульвы» раньше обозначали крау-роз вульвы. Сегодня мы используем термин «склерозирующий и атрофический лишай». Вданном случае губы полностью сморщены. Пациентка в течение многих лет принимаетпрепарат эстрогена из-за выраженной гормональной недостаточности.Дистрофия вульвы с лейкоплакией (прежний термин «крауроз вульвы»)Рис. 61.Пациентка 67 лет. Жалоб не предъявляет. Вторичное сильное уплотнение, ороговениебеловатого плоского эпителия имеет четкую границу с атрофическим коричневато-розоватымплоским эпителием вульвы. Необходим контрольный осмотр каждые 6 мес. из-за лейкоплакии.Сравни с предраковыми изменениями, крупнозернистой лейкоплакией: рис. 146, раздел 6.3.Дистрофия вульвы -склерозирующий и трофический лишайРис. 62.Пациентка 22 лет. Страдала рецидивирующими воспалениями в области вульвы. На снимке —состояние через 9 лет после начала наблюдения. Половые губы сильно сморщены, заметныследы бывшего воспаления. Пациентка прошла курс лечения лазером. Состояние постепеннонормализовалось.Тяжелая дистрофия вульвы — Lichen sclerosus et atrophicusРис. 63.Пациентка 52 лет. Имеет двоих детей. Атрофические изменения. Наблюдаемое состояниевозникло много лет назад. Гистологически подтвержден диагноз дистрофии с вторичнойлейкоплакией.Ангиокератома (доброкачественная телеангиэктазия)Рис. 64.Пациентка 37 лет. Имеет 3 детей. Жалоб не предъявляет. Справа на вульве узел величиной свишню с изъязвленной поверхностью. Во избежание развития меланомы необходимо иссечьэтот узел со значительным захватом здоровой ткани.Небольшая кератома на вульвеРис. 65.Пациентка 37 лет. Жалоб не предъявляет. Справа на вульве виден кистозный узел голубоватогоцвета величиной с вишню.Старческая гемангиома на вульвеРис. 66.Пациентка 74 лет. Жалоб не предъявляет. На вульве видны 3 маленьких красновато-голубоватых узелка, которые вряд ли были бы обнаружены невооруженным глазом. Лечение нетребуется.

ginekologiya.in.ua

Матка — Альманах здоровьЯ

Матка, uterus, — непарный мышечный орган грушевидной формы, предназначенный для развития зародыша в случае оплодотворения яйцеклетки, а также выведения плода при родах. В матке выделяют: дно, fundus uteri, обращенное кверху и кпереди, тело, corpus uteri, среднюю часть треугольной формы и нижнюю — шейку, cervix uteri. Шейка матки нижним концом соединена с влагалищем. Место перехода тела матки в шейку наиболее узкое и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Часть шейки матки, входящая во влагалище, называется влагалищной частью, portio vaginalis, а вне его — над влагалищной частью, porfio supravaginal. В матке имеется две поверхности: передняя — пузырная, facies vesicalis, и задняя — кишечная, facies intestinalis, а также два края: правый и левый, margo uteri, dexter et sinister.

Рисунок: Срединный сагиттальный разрез через таз женщины.1 — маточная труба; 2 — яичник; 3 — брюшина передней брюшной стенки; 4 — матка; 5 — задняя губа матки; 6 — прямая кишка; 7,9 — наружный сфинктер заднего прохода; 8 — заднепроходное отверстие; 10 — передняя губа матки; 11, 12, 14 — мышцы мочеполовой диафрагмы; 13 — полость влагалища; 15 — малая срамная губа; 16 — большая срамная губа; 17 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 18 — клитор; 19 — симфиз; 20 — мочевой пузырь; 21 — круглая связка матки; 22 — собственная связка яичника.

Полость матки, cavum uteri, небольшая, треугольной формы. Вверху с боков в нее открываются маточные трубы. Внизу полость матки переходит в канал шейки, canalis cervicis uteri, который открывается во влагалище отверстием матки, ostium uteri. Оно ограничено двумя губами: передней, labium anterius, и задней, labium posterius.У новорожденных матка цилиндрической формы, а шейка относительно длиннее, чем у взрослых женщин. Тело матки усиленно развивается перед наступлением половой зрелости. В старческом возрасте размеры матки уменьшаются. У беременных матка увеличивается, форма ее изменяется. После родов первоначальные размеры матки почти восстанавливаются.Топография матки. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем — спереди и прямой кишкой — сзади. Дно матки обращено вперед, ее передняя поверхность вниз и вперед, а задняя — вверх и назад. Тело матки образует с шейкой открытый кпереди изгиб, anteflexio. Большая часть матки до уровня шейки находится в брюшной полости малого таза. Поэтому к ней могут прилежать петли тонкой или сигмовидной кишки.На рентгенограмме после введения контрастного вещества видна полость матки в виде треугольника, углы основания которого переходят в маточные трубы, а вершина — в канал шейки и влагалище.Строение матки. Стенка матки состоит из трех оболочек: 1) внутренней — слизистой, tunica mucosa seu endometrium, содержащей много маточных желез, gl. uterinae; 2) средней, наиболее толстой — мышечной, tunica muscularis seu myometrium, имеющий три слоя — продольный, круговой, продольной; 3) наружной — серозной, tunica serosa seu perimetrium. Слизистая оболочка матки у половозрелых женщин циклически изменяется в связи с менструациями. При менструациях происходит отторжение верхнего (функционального) слоя слизистой оболочки. После окончания менструаций слизистая оболочка быстро восстанавливается.Серозная оболочка — брюшина — покрывает дно матки, а также ее переднюю и заднюю поверхности. Спереди она покрывает матку до уровня шейки и переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Сзади брюшина выстилает заднюю поверхность матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, формируя прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. По краям брюшина переходит на стенку таза, формируя широкую связку матки, lig. lati uteri, между листками которой находятся околоматочная клетчатка, parametrium, а также маточная труба, маточная артерия, мощное маточное венозное сплетение и нервное сплетение. От верхних углов матки отходят к глубокому паховому кольцу круглые маточные связки, ligg. teres uteri. Через паховый канал они достигают симфиза, где и заканчиваются. Кроме того, матка соединяется с прямой кишкой прямокишечно-маточными связками, ligg. rectouterini, и одноименными мышцами, лежащими в складке брюшины.Кровоснабжение матки осуществляется аа. uterinae и частично аа. ovaricae. Венозная кровь оттекает в plexus uterinus, а из него по vv. uterinae, vv. ovaricae — в vv. iliacae internae.Лимфатические сосуды отводят лимфу от дна матки по сосудам околоматочных труб к поясничным лимфатическим узлам, от тела и шейки матки — по сосудам в широких связках матки к внутренним подвздошным, крестцовым и паховым лимфатическим узлам.Иннервация матки осуществляется ветвями plexus uterovaginalis.

splanhnologiya.ru

КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ

В отличие от 4-го издания 1993 г., где вирусные инфекции рассматривались в разделе атипических иотклоняющихся от нормы состояний, в настоящей книге я выделяю указанные важныегинекологические заболевания в особый раздел. В соответствии с международной терминологией,принятой на Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1990 г. в Риме,была создана специальная группа 5, в которую вошли кондиломы. Я не понимаю такойклассификации. Значение этих вирусных заболеваний заставляет выделить их в отдельный раздел. Янадеюсь, что постепенно международное сообщество врачей-гинекологов придет к такому жевыводу. За последние годы достигнуты значительные успехи в области исследования вирусов,обусловленные достижениями ученых-микробиологов и развитием молекулярной биологии игенетики. Огромных успехов добились исследователи в Германии. В связи с этим хотелось бы особоупомянуть Центр по исследованию рака в Гейдельберге под руководством Г. цур Гаузена и егосотрудников. За это время открыто более 80 различных вирусов, особое значение для гинекологииимеют типы 6, 11, 16, 18, 33, 45, 52, 58. В возникновении генитального герпеса особую роль играетвирус герпеса типа 2. При описании конкретных случаев я остановлюсь на нем подробнее. Помнению цур Гаузена, в возникновении рака матки и предраковых состояний участвуют вирусытипов 16 и 18. Вирусы папилломы 6 и 11 в основном доброкачественные и встречаются при такназываемых condylomata acuminata. При возникновении рака шейки матки, а именноплоскоэпителиального рака шейки матки и всех начальных его стадий, особую роль играет тип 16, атип 18 чаще провоцирует аденокарциномы. За последние годы исследователи существеннопродвинулись в изучении кольпоскопических, цитологических и гистологических изменений припапилломах и кондиломах. Можно наблюдать множество гистологических атипий, от легкойдисплазии CIN I до развивающегося рака CIN III. В определенных случаях затрудненадифференциальная диагностика папилломатозных опухолей, особенно при повышенной ранимостии сильной атипии сосудов (см. также раздел 6.5). Иногда трудно различить кондиломы и папилломыпри кольпоскопическом осмотре. Однако кондиломы имеют чаще бородавчатую форму, онипоявляются, как растения на грядке, и образуют типичные сосочки, часто покрытые тонкимиворсинками. Как правило, их много. Плоскостные изменения чаще наблюдаются в толще слизистойоболочки влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы в отличие от выступающих надповерхностью кондилом. При гистологическом исследовании выявляют лишь незначительныеатипии. Папилломы бывают одиночными. Их поверхность имеет сосочки, ворсинки, онинаблюдаются как в области шейки матки, так и во влагалище и вульве.Я представил кольпоскопические критерии в таблице и доложил свою точку зрения наМеждународном конгрессе по вирусологии в 1997 г. (табл. 5). Известно, что при инфицированииклетки вирус внедряется в генную субстанцию. В результате мутаций возникают атипическиеклетки. Они видны по характерным изменениям в цитологическом мазке и при кольпоскопическомосмотре. За последние годы мы накопили достаточный опыт их диагностики. Прикольпоскопическом осмотре после применения уксусной пробы и йодной пробы по Шиллеруудается диагностировать так называемые плоские кондиломы в области шейки матки, влагалища ивульвы. Изменения заметны только при кольпоскопии. При гистологическом исследовании ониопределяются как так называемый акантотичный эпителий и почти всегда входят в группу легкойдисплазии 1. Чаще всего они появляются у молодых женщин. Лечение необходимо не всегда, частодостаточно просто наблюдать пациентку в течение некоторого времени. Хамперль относиткондиломы к фиброэпителиальным опухолям, покрытым плоским эпителием. Они появляются навлагалищной части шейки матки, влагалище и вульве. Автор описывает анатомические свойстваэтих опухолей следующим образом: «Покрывающий опухоль плоский эпителий утолщен, сосочкисоединительной ткани, врастающей в эпителий, удлинены, так что лежащие между нимиэпителиальные блоки становятся особенно мощными. Опухоль имеет форму грядки. Эпителийможет проникать между сосочками, тогда поверхность становится неровной и бываетворсинчатой. Каждый сосочек может образовывать небольшие боковые (вторичные) сосочки.Тогда образуются грубые или тонкие ворсинки с закругленными или заостренными кончиками.Опухоль становится похожей на кочан цветной капусты». В кольпоскопе папилломатознаяопухоль видна как кочан цветной капусты с узкими или круглыми ворсинками. По этим ворсинкамчасто проходят сосуды, воспринимаемые при кольпоскопии как атипические. Можно также увидетьточки, мозаику, извитые капилляры, капилляры в форме запятой или разорванные и т.д. (табл. 6). Й.Мадей считает существенным различием между ними исчезновение атипических сосудов послеприменения 5% раствора уксусной кислоты (автор использует 5% раствор молочной кислоты), т.е.если виден только интенсивно уксусно-белый эпителий с ворсинками, то можно предположитьдоброкачественный характер папилломы. Если структура атипического сосуда сохраняется, то, повсей вероятности, имеется предраковое изменение. Отличительный признак остается таким же: еслиэпителий становится интенсивно уксусно-белым и долго сохраняет эту окраску, это указывает нагистологический признак атипии.Таблица 5.Кольпоскопические критерии при подозрении на вирусные заболеванияшейки матки, влагалища и вульвы.Атипический кондиломатозный эпителий становится при применении5% раствора уксуснойкислотыУксусно-белым, граница нормального плоского эпителия четкая,типична форма зубца, полуострова, бухты. Возможны нежнаямозаика, бледные точки, лейкоплакия. Часто появляются другиеатипические сосудыАтипический кондиломатозный эпителий дает при примененииЙодной пробы поШиллеруОтрицательную реакцию на йод, прочие критерии те же, что и приприменении 5% раствора уксусной кислоты, но резче выражены.Атипические сосуды, например мозаика, точки и др., выраженынечетко. Нормальный плоский эпителий содержит гликоген и даетположительную реакцию на йод, в нем изредка заметны беловатыепятна. Нормальный эпителий окрашивается в темно-коричневыйцвет (положительная реакция на йод). Атипический эпителий(вирус) дает светлую окраску (отрицательная реакция)Таблица 6.Различные формы вирусных изменений в области женских половых органов.ПапилломаОбычно единичная. Поверхность приподнята, имеет форму гриба,цветной капусты. Имеет ворсинки. Образуются сосочки. Цветуксусно-белый, реакция на йод отрицательнаяКондиломыПоявляются обычно у молодых женщин множественные,поверхностные, чаще в шейке матки, в толще влагалищной частишейки матки. Плоские, поверхность гладкая, имеет форму грядки.Возможны нежная мозаика, бледные точки, легкая лейкоплакия.Цвет уксусно-белый, реакция на йод отрицательная.Гистологическое исследование часто выявляет CIN I, акантотичныйэпителий. Condylomata acuminata появляется чаще на вульве и вовлагалище. Гистологическое исследование определяет в основномдоброкачественную природу CIN I—П. Бородавчатые кондиломытребуют обязательного гистологического исследованияЯ уже обращал внимание читателей на важность определенных типов вирусов в появлении рака. Изуже известных более 80 различных типов HPV 16 обнаруживают примерно в половине случаев ракашейки матки и почти в 40% случаев при подозрении на карциному CIN III, при предраковомсостоянии вульвы {morbus Bowen) вирус выявляется в 80% случаев.При аденокарциноме шейки матки чаще обнаруживают вирус типа 18. При condyloma acuminatumчаще встречают HPV типов 6 и 11, в большинстве случаев это доброкачественные изменения. Впоследние годы вирусные заболевания у молодых женщин заметно участились (эпидемиологическаяситуация оценивается более чем в 50%), поэтому данные кольпоскопического осмотра наряду сцитологическим исследованием по Папаниколау приобретают важное диагностическое значение(табл. 7). Не в каждом случае вирус, закрепившийся в генной субстанции клетки, вызывает те илииные симптомы. Большую роль играет, вероятно, состояние иммунной системы организма. Ясчитаю, что в исследовании вирусных инфекций будущее принадлежит изучению функциииммунной системы. В США вирусная инфекция является самым частым заболеванием,передающимся половым путем. Уже в 1976 и 1981 гг. Мейзельс указывал на значение вируснойинфекции при анализе цитологических изменений. Важную, но не единственную роль играетопределение вирусной природы рака. Цур Гаузен предполагает взаимовлияние междуспецифической инфекцией вирусом папилломы и химическими или физическими канцерогенами.Вирусная ДНК постоянно присутствует в клетке.В связи с этим я хотел бы коснуться вопроса о необходимости определения типа вируса приподозрении на вирусное заболевание. Определение типа имеет важное значение в исследовательскойработе, а в ежедневной практической деятельности я считаю это необязательным. Мыориентируемся на результаты гистологического исследования, т.е. если мы обнаружилизначительную атипию или CIN III = Ca in situ или даже микрокарциному, то необходимо провестисоответствующее лечение независимо от доказательства присутствия вируса типов 16, 18, 33, 45, 52,58, чаще появляющихся при предраковой или начальной раковой стадии карциномы шейки матки.Часто при вирусных заболеваниях появляются воспалительные изменения с белями. Можнообнаружить самые различные виды бактерий, грибов, спирилл. Особую трудность для диагностикипредставляют воспалительные изменения, это касается и кольпоскопического осмотра, ицитологического исследования. Атипии сосудов могут появляться на кончиках сосочков, и тогдаобязательно гистологическое исследование даже при отрицательном результате исследования мазкапо Папаниколау. Лучше лишний раз отправить материал на гистологическое исследование, чем несделать его. Это правило касается и цитологического исследования при невозможности определитьсостояние шейки матки при кольпоскопии. Я наблюдал и дисплазии, и рак в развитии, т.е. CIN I-III.В литературе подобные случаи тоже описаны. Поверхность папилломы часто выглядит беловатой,как блестящая жемчужина. Нередко наблюдаются сильные процессы ороговения, тогда нельзяувидеть сосуды. Кольпоскопия важна и при диагностике так называемых плоских кондилом. У менянакопился материал обследований за 27 лет. В этих случаях встречался HPV типа 16, но неразвивалась тяжелая гистологическая атипия. Это говорит о том, что при назначении лечения такимпациенткам мы должны ориентироваться на результаты гистологического исследования.Таблица 7.Аногенитальные опухоли с доказанным присутствием HPV (по Гроссу)Заболевание Тип вируса HPVCondylomata acuminata 6, 11 (16, 18)CIN (I-III) 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 43, 44Bowenoide-papulose 16(18), 42Опухоль Бушке-Левенштейна 6, 11Инвазивная карцинома шейки матки 16, 18, 33, 35, 39Карцинома пениса 16, 18Карцинома вульвы 6, 11, 165.1. Генитальный герпесГенитальный герпесРис. 95.Пациентка 23 лет. Жалобы на сильный зуд вульвы. Видны многочисленные герпесныепузырьки, частично лопнувшие.Генитальный герпесРис. 96.Нерожавшая женщина 33 лет. Жалобы на сильный зуд. В области вульвы многочисленныелопнувшие пузырьки герпеса с образовавшимися углублениями.Генитальный герпесРис. 97.Пациентка 39 лет. Имеет двоих детей. Жалобы на сильный зуд и появление «прыщиков» навульве. Видны пузырьки герпеса и эрозии.Генитальный герпесРис. 98.Пациентка 16 лет. Жалобы на сильный зуд. В области вульвы слева четко виднымножественные пузырьки герпеса, частично лопнувшие, с образованием вмятин.Генитальный герпесРис. 99.Пациентка 48 лет. Имеет 4 детей. Страдает сильной гормональной недостаточностью, впрошлом рецидивы кандидоза и трихомонадной инфекции, жалобы на сильное жжение и боли вобласти преддверия влагалища. Видны пузырьки герпеса.Афтозный вульвитРис. 100.Пациентка 30 лет. Жалобы на сильный зуд. Беловатые бляшки с покраснением по краям.Причина их появления — вирусная инфекция, аналогичная возбудителю афтозного стоматита.Проведено местное лечение кортизоном с хорошим результатом.5.2. Кондилома-папилломаПлоская кондиломаРис. 101.В области влагалищного отдела шейки матки в левом углу маточного зева видны небольшиенежные уксусно-белые участки. Кондиломы обнаружены и в области анального кольца. Эторецидив кондиломы, диагностированной 2 года назад в области анального кольца и вульвы.Пациентка проходит курс лечения (лазер и интерферон).Плоская кондиломаРис. 102.Пациентка 42 лет. Имеет двоих детей. Жалоб не предъявляет. В области задней губы маточногозева латерально по краю переходной зоны видны множественные нежные уксусно-белыекруглые участки с мозаичной структурой.Плоская кондиломаРис. 103.Та же пациентка, что на рис. 102. На передней губе маточного зева крупные уксусно-белыеучастки в виде язычков с мозаичной структурой и множественными уксусно-белымиостровками. Изменения выражены резче. Несколько исследований мазка по Папаниколаудавали отрицательный результат. При биопсии из передней губы маточного зева атипическиеизменения не обнаружены (результат гистологического исследования не удовлетворилгинеколога).Плоская кондиломаРис. 104.Та же пациентка, что на рис 102 и 103, 20 лет спустя. Передняя губа маточного зева послейодной пробы по Шиллеру. Можно видеть многочисленные узкие и мелкие участки сотрицательной реакцией на йод, За это время было проведено повторное гистологическоеисследование по поводу обширных изменений, особенно в области передней губы маточногозева. Результат биопсии: незрелая и зрелая метаплазия плоского эпителия с лейкоплакией игиперплазией резервных и базальных клеток, дискератозы. Результат гистологическогоисследования говорит о вирусной инфекции. Выявлен вирус типов 6, 11, 16, 18, 33 (анализпроведен в Штутгарте проф. Эндерс).Плоская кондиломаРис. 105.Та же пациентка, что на рис. 104. Результаты осмотра через 20 лет, общая продолжительностьнаблюдения 24 года. В течение многих лет пациентка принимает эстроген-гестагенныепрепараты из-за гормональной недостаточности. Продолжительное наблюдение показало, чтосостояние остается стабильным, но бывают рецидивы. На задней губе маточного зеваобнаружен участок с отрицательной реакцией на йод с типичным выпячиванием по краю изубцами. За весь период наблюдения за пациенткой сделано 25 цитологических исследованиймазка. Многие участки имеют явные признаки ороговения. Мазок, сделанный через 13 лет,показал характерные признаки IIID: дискариозы, гиперхромазию. Через 22 года обнаруженыкойлоциты и несколько дискариоцитов, а также сильные регрессивные изменения с элементамиатрофии.Плоская кондиломаРис. 106.Пациентка 30 лет. Имеет двоих детей. Рецидивирующая вагинальная грибковая инфекция, внастоящее время жалоб не предъявляет. Интенсивное уксусно-белое окрашивание эпителия нашейке матки, преимущественно на передней губе маточного зева. Видны небольшие различия врельефе. При кольпоскопическом осмотре обнаружены признаки вирусной инфекции:образование крипт, резкая граница с нормальным плоским эпителием.Плоская кондиломаРис. 107.Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Атипический эпителий даетсветло-коричневое окрашивание, видна четкая граница с нормальным плоским эпителием(положительная реакция на йод). Кроме того, заметны крипты, полуостровки, зубчики.Результат осмотра свидетельствует о вирусной инфекции. Различимы также небольшиеостровки с отрицательной реакцией на йод в эпителии с положительной реакцией. Результатбиопсии: очаговая лейкоплакия. Обнаружен вирус типов 6, 11, 16, 18, 33. Продолжительностьнаблюдения составила 21 год. Сначала тест по Папаниколау дал несколько раз результат IIID,потом стал отрицательным. В настоящее время достаточно проводить контрольноеобследование 2 раза в год.Плоская кондилома — нежный уксусно-белый эпителийРис. 108.Пациентка 30 лет. Имеет двоих детей. Жалобы на рецидивирующие бели. В области переднейгубы маточного зева видны участки нежного уксусно-белого эпителия (белые световые бликимежду 11 и 13 ч условного циферблата). Кроме того, заметны эктопические островки соткрытыми железами как остатки переходной зоны. На кольпофотограмме участок переднейгубы маточного зева. В момент осмотра связь с вирусной инфекцией еще не установлена.Нежный уксусно-белый эпителий — плоская кондиломаРис. 109.Та же пациентка, что на рис. 108. Осмотр через 27 лет. В области передней губы маточного зевавиден участок нежного уксусно-белого эпителия с четкими границами. На 11 ч условногоциферблата заметны остатки уксусно-белого эпителия. Повторный тест по Папаниколау далотрицательный результат.Плоская кондиломаРис. 110.Та же пациентка, что на рис. 108 и 109. Снимок после применения йодной пробы по Шиллеру.В области передней губы маточного зева виден эпителий с отрицательной реакцией на йод,заметны крипты и зубчики. На 6 ч условного циферблата образовался небольшой островок сотрицательной реакцией на йод. На задней губе маточного зева виден большой участокэпителия с четкими границами отрицательной реакции на йод. Через 24 года присутствуетвирус DNA. Определены типы вируса 31,33.Плоская кондилома — нежный уксусно-белый эпителий с мозаичными структурамиРис. 111(см. также рис. 112). Пациентка 43 лет. Имеет двоих детей. В области передней губыматочного зева видны множественные мелкие нежные уксусно-белые участки эпителия в видеязычков с явными мозаичными структурами. Многочисленные цитологические исследованиямазков давали отрицательный результат. В начале наблюдения была сделана биопсия.Результат гистологического исследования: утолщение поверхностного плоского эпителия,паракератоз, врастание плоского эпителия в выводные протоки желез. Результат биопсииуказывает на вирусное заболевание. При осмотре мне еще не был известен результатгистологического исследования. Слишком бледная поверхность влагалищного участка шейкиматки говорит о недостаточном кровоснабжении. Опытный кольпоскопист наблюдаетподобные картины достаточно редко. Позже этой пациентке была проведена вагинальнаягистерэктомия по поводу миомы матки.Плоская кондилома — нежный уксусно-белый эпителий с мозаичными структурамиРис. 112(см. также рис. 111). Та же пациентка через 18 лет. На передней губе маточного зева все ещезаметны менее выраженные участки нежного уксусно-белого эпителия в виде язычков смозаикой, частично достигающие канала шейки матки. Известно, что с возрастом границаплоского и цилиндрического эпителия уходит в канал шейки матки. В данном случае былотрудно установить диагноз. Прежде я диагностировал это как нежную лейкоплакию.Незначительные беловатые изменения были заметны даже без применения 5% растворауксусной кислоты. Однако мозаичные структуры появляются только после примененияуксусной кислоты. Сейчас, накопив определенный опыт, я классифицирую эти явления какплоскую кондилому. Гистологическое исследование показало паракератоз и наряду скольпоскопией подтверждает вирусное заболевание.Папиллома — грубый интенсивно уксусно-белый эпителий с папиллярными структурами(необходима биопсия)Рис. 113Пациентка 37 лет. Имеет двоих детей. Страдает рецидивирующими белями, трихомонаднойинфекцией. В области задней губы маточного зева виден крупный папиллярный участок с долгосохраняющимся интенсивным уксусно-белым окрашиванием. Исследование мазка поПапаниколау дало результат IIID (подозрение на легкую или среднюю дисплазию CINI-II).Гистологическое исследование (биопсия атипических участков эпителия) показало сильноеороговение — легкую дисплазию CIN I. Результаты гистологического анализа икольпоскопического осмотра указывают на вирусное заболевание, цитологическоеисследование мазка по Папаниколау дало результат IIID. Общая продолжительностьнаблюдения до операции (вагинальная гистерэктомия) составила 8 лет. Анализ операционногосреза показал тот же результат (легкая дисплазия CIN I с выраженным ороговением ипаракератозом).Папиллома – крупный папилломатозный участок с отрицательной реакцией на йодРис. 114(см. также рис. 113). Та же пациентка. Слабое окрашивание атипического эпителия послейодной пробы по Шиллеру. Нечеткая граница с эпителием, дающим положительную реакциюна йод, в основном дистально. Точки в области задней губы маточного зева свидетельствуют овирусной инфекции.ПапилломаРис. 115.Пациентка 19 лет. В течение 3 лет принимает противозачаточные пилюли. В области заднейгубы маточного зева видна обширная папилломатозная поверхность с многочисленнымиатипическими сосудами (структуры в виде волосных иголочек, извитые капилляры, капиллярыв виде запятой, мозаичные и точечные структуры). Эти изменения заметны без применения 5%раствора уксусной кислоты. После нанесения 5% раствора уксусной кислоты атипическиесосуды пропадают, что свидетельствует о доброкачественном процессе. Папиллома внедряетсяв наружный зев. Исследование мазка по Папаниколау: IIID. Результат гистологическогоисследования: кондилома.ПапилломаРис. 116.Пациентка 24 лет. В течение 2 лет носит внутриматочную спираль. Папилломатозная область сатипией сосудов (точки) на передней губе маточного зева. Кроме того, заметна переходнаязона, не вызывающая подозрений. Подобное состояние вызывает беспокойство, и даже приотрицательном результате исследования мазка по Папаниколау необходимо сделатьгистологическое исследование. В данном случае гистологически установлено типичноекондиломатозное разрастание плоского эпителия, который оказался сильно утолщенным.Утолщенный плоский эпителий частично пророс в выводные протоки слизистой железы.ПапилломаРис. 117.Нерожавшая женщина 18 лет. Жалоб не предъявляет. В области передней губы маточного зевапосле применения 5% раствора уксусной кислоты обнаружена большая папилломатознаяопухоль с интенсивной уксусно-белой окраской, имеющая выпирающую сосочковуюструктуру, также видны капилляры в форме запятой. В области задней губы маточного зевазаметна эктопия с переходной зоной по краям, не вызывающая подозрений. Уже до нанесенияуксусной кислоты здесь было заметно беловатое окрашивание. Результат исследованиябиоптата: типичная кондилома с выраженным акантозом и паракератозом, врастание плоскогоэпителия в выводные протоки желез.Папиллома с мозаикой и пунктациейРис. 118.Нерожавшая женщина 22 лет. В области всей влагалищной части шейки матки видныпапилломатозные изменения с мозаикой и точками по краям (на снимке передняя губаматочного зева). Данные осмотра говорят о том, что уже произошло ороговение плоскогоэпителия. Состояние требует гистологического исследования. Результат биопсии: легкаядисплазия CIN I.КондиломаРис. 119.Пациентка 23 лет. Имеет одного ребенка. Жалобы на обильные бели, вызванные кандидозом;оперирована по поводу рака матки. На культе влагалища видна опухоль величиной с вишневуюкосточку, беловатая, в виде бородавки. Поверхность опухоли явно ворсистой структуры.ПапилломаРис. 120.Пациентка 57 лет. Жалоб не предъявляет, в течение 26 лет находится под наблюдением,результаты многократных кольпоскопических осмотров и цитологических исследований за этовремя не вызывали беспокойства. В настоящее время в области вульвы слева даже безнанесения 5% раствора уксусной кислоты видна интенсивно беловатая опухоль.Гистологическое исследование удаленной опухоли: кератотичная себорейная бородавка,акантоз, выраженный папилломатоз и гиперкератоз. Дальнейшие наблюдения безособенностей.Множественная кондилома во влагалищеРис. 121.Пациентка 52 лет. Имеет одного ребенка. Оперирована по поводу миомы матки(гистерэктомия), многократные воспаления в области влагалища и вульвы, жалобы на сильноежжение во влагалище и чувство давления на мочевой пузырь. Все влагалище покрыто мелкимизаостренными кондиломами. На снимке область левой стенки влагалища. При контрольномосмотре через полгода кондиломы спонтанно исчезли.Большая папиллома с пунктацией на культе влагалищаРис. 122.На дне влагалища слева заметно продолговатое утолщенное папилломатозное интенсивноуксусно-белое образование с точками. Через 2 года это образование совершенно исчезло. Этотслучай показывает необходимость тесного сотрудничества кольпоскописта и цитолога. Ввозрасте 40 лет этой пациентке была проведена абдоминальная гистерэктомия (без подозренийна злокачественность). Через 3 года, в возрасте 43 лет, исследование мазка показало дисплазиюсредней тяжести, причем нельзя было исключить начальную стадию рака. Повторныецитологические исследования мазка дали те же результаты. Пациентку направили на биопсию,от которой она решительно отказывалась. Ко мне она пришла на консультацию. Затем янаблюдал эту женщину в течение 15 лет. Как кольпоскопические контрольные осмотры, так ицитологические исследования за этот период всегда давали хорошие результаты.Кондилома на вульвеРис. 123.Нерожавшая женщина 21 года. Жалобы на сильный зуд и бели. В последнее время в областивульвы обнаружены множественные крупные узелки. Из-за обширности процесса проведеноиссечение с последующей электрокоагуляцией. Гистологическое исследование: Condylomataacuminata.Кондилома промежностиРис. 124.В области промежности заметны два больших образования, похожих на кондилому. Кондиломарасположена проксимально и имеет отчасти типичную ворсинчатую структуру, образование,лежащее дистально, имеет темно-синеватый цвет. Его поверхность очерчена нерезко и имеетболее широкие ворсинки. Сосуды не видны. Гистологическое исследование определилокондилому.Крупная папиллома на вульвеРис 125.Пациентка 73 лет. Жалоб не предъявляет. В области правой большой половой губы обнаруженакрупная дольчатая беловатая опухоль с папиллярной поверхностью. Сосуды не видны.Гистологическое исследование показало папиллому.Кондиломы на влагалищном участке шейки маткиРис. 126(см. также рис. 127). Пациентка 25 лет. Первые роды, рецидивирующие бели. На переднейгубе маточного зева видны 3 округлых, слегка выдающихся из слизистой оболочкивлагалищной части шейки матки кондиломатозных образования. Гистологическоеисследование: кондилома с легкой или среднетяжелой дисплазией CIN I—II.Атипичная кондилома на влагалищной части шейки маткиРис. 127(сравни с рис. 126). Та же пациентка 3 года спустя. В области задней губы маточного зева виденобширный папилломатозный участок с частично грубыми точками в виде клякс. На переднейгубе маточного зева обнаружен уксусно-белый эпителий с видимой мозаичной структурой. Вобласти правого угла маточного зева видны кондиломатозные изменения. До сих порисследование мазка по Папаниколау давало отрицательный результат, сейчас он показал группуIVa. Гистологическое исследование определило кондилому и начальную стадию рака CIN III. Уданной пациентки во влагалище и на вульве еще в начале наблюдения были обнаруженыкондиломы.Крупная интенсивно уксусно-белая папиллома в период беременностиРис. 128 (см. также рис. 129).Пациентка 20 лет. Первая беременность. Вокруг наружного зева обнаружена большаяинтенсивно уксусно-белая папилломатозная область. Две биопсии показали начальную стадиюрака CIN III с койлоцитами и дискератоз. Цитологическое исследование мазка по Папаниколауопределил группу III-IV. Раскрыв шейку матки, удалось тщательно осмотреть границуэндотелиального отдела, затем было решено сохранить беременность. Через 6 нед послесамопроизвольных родов проведены контрольный кольпоскопический осмотр ицитологическое исследование. Произошло некоторое регрессивное развитие, но требоваласьконизация. Гистологическое исследование определило тяжелую дисплазию CIN III. Послеконизации данные кольпоскопии и цитологического анализа без особенностей. (Я благодарен запредоставленную возможность провести документированный осмотр в клинике проф. Мадей — Iгинекологической клинике Медицинской академии г. Кракова.)Крупная папиллома в период беременности — отрицательная реакция на йодРис. 129 (см. также рис. 128).Та же пациентка. Йодная проба по Шиллеру отрицательна на атипическом участке. Четко виднаграница с эпителием с положительной реакцией на йод. Кроме того, заметны зубчатыеобразования.Кондилома шейки маткиРис. 130.Нерожавшая женщина 27 лет. Обширная папиллома передней и задней губы маточного зева. Наснимке показана передняя губа. 5% раствор уксусной кислоты интенсивно окрашиваетатипический эпителий в уксусно-белый цвет. Определен вирус типов 5, 11, 16, 18, 33.Проведена конизация. Гистологическое исследование показало обширную кондилому безподозрения на дисплазию и начальную стадию рака, хотя у этой пациентки был обнаруженвирус типов 16 и 33 и кольпоскопический осмотр не исключил такую патологию. Такимобразом, результат гистологического исследования не удовлетворил клиницистов. Пациенткануждается в постоянном наблюдении (каждые 3 мес).Кондилома шейки маткиРис. 131.Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Атипический эпителий слегкаокрашен. Резкая граница с эпителием с положительной реакцией на йод, зубчатые образования.Изменения указывают на вирусную инфекцию.ПапилломаРис. 132.Пациентка 34 лет. Имеет двоих детей. Интенсивно уксусно-белый эпителий преимущественнона задней губе маточного зева, на передней губе атипический эпителий выражен слабее.Гистологическое исследование после конизации показало начальную стадию рака в областизадней губы маточного зева.ПапилломаРис. 133.Та же пациентка. Йодная проба по Шиллеру показала светлое окрашивание атипическогоэпителия. Нормальный плоский эпителий интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет.Типичные признаки вирусной инфекции: зубчатые образования, резкие границы,полуостровные участки, образование углублений. Небольшие островки с отрицательнойреакцией на йод в эпителии с положительной реакцией на йод видны, например, на 13 чусловного циферблата.КондиломаРис. 134.Нерожавшая женщина 30 лет (рак молочной железы). Незначительное уксусно-белоеокрашивание эпителия, в основном в области задней губы маточного зева. В этой области явнаяразница уровней, мозаичные структуры. Цитологическое исследование мазка по Папаниколаудало результат IVa. По данным гистологического исследования после конизации отмеченатяжелая форма дисплазии с переходом в начальную стадию рака. Определен вирус типов 6, 11,16, 18,31.КондиломаРис. 135.Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. Явные признаки вируснойинфекции: резкая граница, возвышенности, образование зубцов и углублений. По всейвероятности, атипический эпителий переходит в канал шейки матки. Гистологическоеисследование и определение типов вирусов указаны в тексте к предыдущему снимку.КондиломаРис. 136.Пациентка 42 лет. Жалоб не предъявляет. В области передней губы маточного зева обнаруженыуксусно-белые участки в виде язычков, над ними на 12-13 ч условного циферблата дванебольших слегка выпуклых уксусно-белых участка с мозаикой, в центре также обнаруженамозаика. Область задней губы маточного зева без особенностей. Цитологическое исследованиемазка по Папаниколау многократно показывало IIID, в последний раз IVa. После конизациигистологически установлены тяжелая форма дисплазии и местами начальная стадия рака шейкиматки.КондиломаРис. 137.Та же пациентка после применения йодной пробы по Шиллеру. На передней губе маточногозева большой участок с отрицательной реакцией на йод, в эпителии островки с положительнойреакцией на йод, в правой части эпителия с положительной реакцией на йод пунктация сотрицательной реакцией на йод.

ginekologiya.in.ua


Смотрите также