/ лекции по гинекологии / Обследование. Острый живот. Осмотр шейки матки в зеркалах


Манипуляция «Пельвиометрия и оценка таза» — Мегаобучалка

Алгоритмы выполнения акушерских манипуляций

Манипуляция «Осмотр шейки матки в зеркалах»

Техника осмотра шейки матки в зеркалах:

- Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

- Гинекологическое кресло покрывают стерильной салфеткой.

- Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло.

- Обрабатывают руки одним из ускоренных методов.

- Надевают стерильные перчатки.

- Створчатое зеркало берут в правую руку.

- Указательным и большим падьцем левой руки разводят половые губы, а

правой рукой вводят зеркало Куско в сомкнутом виде в прямом размере до середины влагалища.

- Переводят зеркало в поперечный размер и продвигают до сводов влагалища, раскрывая створки, фиксируют зеркало винтом. Осматривают шейку матки, стенки влагалища.

- Развинчивают замок, выводят зеркало постепенно наружу, приоткрывая его и осматривая переднюю и заднюю стенки влагалища.

- Створчатое зеркало погружают в емкость с дез. раствором.

-Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим раствором.

- Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

- Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

- Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

Манипуляция «Бимануальное исследование с определением срока беременности».

Бимануальное исследование выполняют беременным при взятии на учет в ранние сроки беременности, в дальнейшем – по показаниям (при угрозе прерывания беременности. Перед исследованием пациентка должна опорожнить мочевой пузырь.

Техника выполнения:

- Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

- Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной или стерильной салфеткой.

- Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло.

- Обрабатывают руки одним из ускоренных методов.

- Надевают стерильные перчатки.

- Левой рукой раздвигают половые губы.

- Два пальца (указательный и средний) правой руки вводят во влагалище, надавливая на промежность, большой палец отводят кверху, безымянный и мизинец прижимают к ладони.

- Введенными во влагалище пальцами оценить: состояние мышц тазового дна, состояние стенок и сводов влагалища, затем оценивают состояние шейки матки (форму, консистенцию, состояние наружного зева: закрытый, открытый).

- Пальцы правой руки переводят в передний свод, левую руку кладут немного выше лонного сочленения и придвигают матку к правой руке. Сближая обе руки, находят тело матки и определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и чувствительность.

- Затем пальцы внутренней руки перемещают в правый боковой свод влагалища, а пальцы наружной руки – в правую подвздошную область и определяют состояние придатков справа.

- Затем пальцы внутренней руки перемещают в левый боковой свод влагалища, а пальцы наружной руки – в левую подвздошную область и определяют состояние придатков слева. В норме придатки не пальпируются.

- В конце исследования определить состояние внутренней поверхности костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза, симфиза, оценить емкость таза, измерить диагональную конъюгату.

- Извлекают пальцы правой руки из влагалища и оценивают характер выделений: количество, цвет, запах.

- Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

- Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

- Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

 

Манипуляция «Взятие мазка из влагалища на флору»

Техника выполнения:

- Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

- Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной или стерильной салфеткой.

- Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло.

- Обрабатывают руки одним из ускоренных методов.

- Надевают стерильные перчатки.

- Левой рукой раздвигают половые губы.

- Правой рукой вводят во влагалище створчатое зеркало и обнажают шейку матки.

- Желобоватым зондом (шпателем, ложечкой Фолькмана) берут свободно лежащий материал из заднего (заднебокового) свода влагалища.

- Наносят материал на сухое предметное стекло в виде латинской буквы V

- Извлекают зеркало из влагалища.

- Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дез. раствором.

- Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

- Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

- Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

- Оформляется направление на исследование в клиническую лабораторию.

 

Манипуляция «Пельвиометрия и оценка таза»

Исследование таза проводится путем осмотра, пальпации и измерения его размеров.

Цель: диагностическая

Техника выполнения:

- Получают у пациенткиинформированное согласие на исследование.

- Кушетку покрывают стерильной салфеткой.

-Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину,выпрямить ноги, обнажить живот и верхнюю треть бедер.

- Встают справа от пациентки лицом к ней.

- Берут в руки тазомер – пуговки тазомера между указательными и большими пальцами, шкала с делениями обращена кверху.

- Указательными пальцами пальпируют опознавательные точки таза и прижимают к ним пуговки тазомера и по шкале регистрируют результат.

Измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum- расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей = 25-26 см.

Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей = 28-29 см.

Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей = 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата)- расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения = 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком Y поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края.

- Предлагают пациентке встать, кушетку обрабатывают ветошью с дезинфицирующим раствором.

- Снимают перчатки и помещают в раствор (согласно инструкции).

- Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика.

- Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б).

По величине наружной конъюгаты можно судить о размере истинной

конъюгаты (ИК). Для определения истинной конъюгаты из величины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, ИК равна 11 см, при наружной конъюгате 18 см ИК равна 9 см и т. д. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате: ИК=ДК-1,5-2 см

При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особенно на пояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см.

Для характеристики толщины костей проводят измерение окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см.

 

megaobuchalka.ru

Техника выполнения влагалищного исследования (наружный осмотр, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование)

Цель:диагностика состояния половых органов женщины

Задачи:влагалищное исследование

Показания:специальный метод обследования

Оборудование:мыло,перчатки, гинекологическое кресло, створчатые самодержащиеся зеркала (Куско) или ложкообразные зеркала (Симса), емкости с дезрастворами.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря).

3. Обратить внимание на характер роста волос (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие наружных половых органов, промежности и области заднего прохода.

4. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Осмотреть клитор, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственную плеву, заднюю спайку, выводные протоки больших желез преддверия влагалища.

5. Осмотр в зеркалах. Зеркало Куско вводить в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка. Определить величину, форму, положение и состояние шейки матки, форму и состояние наружного зева, наличие патологических процессов, характер выделений из цервикального канала.

6. Постепенно извлечь зеркало, осматривая стенки влагалища.

7. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой).

8. Пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез.

9. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна.

10. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность).

11. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, состояние наружного зева, подвижность.

12. На брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку и начните двуручное исследование.

13. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке. При наклоне матки кпереди, внутренняя рука, все больше смещая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками, и может быть детально обследована. Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и продвигают в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной стороне шейки матки, и продвигают в боковой свод.

14. Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Неизмененные придатки не пальпируются.

15. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

16. Вымыть руки с мылом и осушить.

megaobuchalka.ru

Признаки беременности. Акушерское обследование. Техника осмотра в гинекологии.

Подробности

Для ведения беременности важно знать, во-первых, ее признаки, а также уметь производить гинекологический осмотр беременной.

Плацента: материнская часть (звернистая, без пуповины) / плодовая часть (гладкая, с сосудами и пуповиной)ПЛОД В МАТКЕ:1)    Членорасположение (мелкие части) – сгибательное/разгибательное2)    Положение (продольные оси плода и матки) – продольное/поперечное/косое3)    Позиция (спинка к правой/левой стороне матки) – первая (спинка слева)/вторая (справа)4)    Вид позиции (спинка к передней/задней стороне матки) – передний (спинка кпереди)/задний (спинка кзади)5)    Предлежание (отношение крупной части ко входу в малый таз) – головное/тазовоеПродолжительность беременности – 280 дней

Признаки беременности:ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ – тошнота, изменение обоняния, сонливость, пигментация, учащение мочеиспускания, увеличение живота и мол.железВЕРОЯТНЫЕ (объективные) – вторичная аменорея, увеличение молочных желез и молозиво, цианоз влагалища и шейки, изменения матки:                    Увеличение матки – с 5-6 нед                    с. Горвица-Гегара – 6-8 нед – размягчение перешейка (бимануальное исследование)                    пр. Снегирева – изменчивость консистенциипр. Пискачека – асимметрия маткипр. Губарева-Гауса – подвижная шейкапр. Гентера – перегиб матки кпереди+ пальпация мол.желез, исследование в зеркалах, влагалищное, бимануальноеДОСТОВЕРНЫЕ (2я пол. беременности) – пальпирующиеся части плода, сердечные тоны (с 18-19 нед), движения плода (с 18-20 нед), УЗИ (с 4-5 нед)

ТЕХНИКА ОСМОТРА

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Манипуляция

Положение пациентки

Техника

Инструменты

Осмотр наружных половых органов

Лежа на спине на гинекологическом кресле / кушетки +/- валик под крестец

Обработать наруж. половые органы антисептиком

Развести большие/малые пол.губы I-II пальцами левой руки, осмотреть

Стерильные резиновые перчатки

Антисептик

Исследование с помощью зеркал

Лежа на спине на гинекологическом кресле / кушетки +/- валик под крестец

Створчатое: вводить в закрытом виде боком (до свода), повернуть и раскрыть (зафиксировав винтовым механизмом), постепенно выводить

Ложкообразное: сначала заднее, затем подъемник (для его введения оттягивают промежность ложкообразным зеркалом вниз)

Влагалищные зеркала (теплые): створчатое (Куско) / ложкообразное (Симса)

Пальцевое влагалищное исследование

Лежа на спине на гинекологическом кресле / кушетки +/- валик под крестец

Пальцами левой руки раздвинуть половые губы, ввести II-III пальцы правой руки во влагалище (I палец кверху, IV-V к ладони упираясь в промежн.)

Стерильные резиновые перчатки, гель

Бимануальное обследование

Лежа на спине на гинекологическом кресле / кушетки +/- валик под крестец

Левая рука надавливает на брюшную стенку навстречу пальцам правой руки, находящимся во влагалище

Стерильные резиновые перчатки, гель

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.До начала антибиотикотерапии стерильным одноразовым тампоном

1) Наружные половые органы, преддверие: до мануального исследования, тампонами с патологически изменённых участков

2) Влагалище: после введения зеркала тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку. С целью микроскопии пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон, чтобы материал распределился равномерно; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2–3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию.

3) Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах её тщательно обрабатывают ватным тампоном, затем стандартный ватный тампон вводят в шеечный канал (корнцангом?), берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой. Иногда - специальным тампоном-щёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки. После введения тампона-щёточки в цервикальный канал на 1–2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, не допуская скарификации.

4) Матка: при использовании специального устройства, имеющего наружное покрытие на шприце-аспираторе. Соблюдая правила асептики, проходят цервикальный канал и в полости матки раскрывают наружную оболочку шприца, после чего аспирируют содержимое. После этого закрывают наружную оболочку и вынимают зонд из матки.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ:1)    Опрос (возраст, жалобы, условия, наследственность, заболевания, менструации, выделения, половая функция, муж, паритет и теч. берем.)2)    Осмотр (рост, телосложение, кожа, молочные железы, осмотр живота)3)    Исследование других систем4)    Измерения:ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА – на уровне пупкаВЫСОТА СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ – до лонного сочленения

ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗА:1)    РОМБ МИХАЭЛИСА (11 Х 10)Верх – между остистым отростком L5 и началом среднего крестцового гребняБока – задневерхние ости подвздошных костейНиз – Верхушка крестца2)    ФОРМА ЛОБКОВОГО УГЛА – (90-100о) – лежа на спине, ноги согнуты к животу, ладон.поверх. больших пальцев к ниж. краю симфиза)3)    НАРУЖНАЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ (Тазомером (прямой – обычным, поперечный – перекрещ.ветвями), при подозрении на сужение выхода) – лежа на спине, ноги согнуты к животу и разведены

Прямой размер выхода: От середины нижнего края симфиза до верхушки копчика    11 (истинный = 11 – 1,5 = 9,5) смПоперечный размер выхода: Между внутренними поверхностями седалищных бугров    9,5 (истинный = 9,5 + 1,5 = 11) см

4)    КОСЫЕ РАЗМЕРЫ (при кососуженном тазе)- от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней другой- от верхнего края симфиза до задневерхних остей- от надкрестцовой ямки до передневерхних остей5)    ИНДЕКС СОЛОВЬЕВА (14 см) – окружность запястья

6)    НАРУЖНАЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ (Тазомером)

А) Женщина лежит, ноги вытянуты и вместе (пропальпировать соотв.точки и прижать пуговки тазомера):             Distantia spinarum: Между передневерхними подвздошными остями    25 смDistantia cristarum: Между наиболее отдаленными точками гребней подвздош. костей    28 смDistantia trochanterica: Между большими вертелами подвздошных костей    31 смРазница – 3 см                           Б) Лежа на боку, нижняя нога согнута, верхняя вытянута

Conjugata externa = наружная конъюгата(прямой размер таза) От верхушки ромба Михаэлиса до верхненаружного края симфиза    20 см

*** СПОСОБЫ ОПЕДЕЛЕНИЯ ИСТИННОЙ КОНЪЮГАТЫ:1)    Наружная конъюгата (от верхушки ромба Михаэлиса до верхненаружного края симфиза) – 9 см (20-9 = 11)

2)    Диагональная конъюгата (при влагалищном исследовании: II-III палец во влагалище, ребро ладони упирается в симфиз, фиксировать точку пальцем другой руки: от нижнего края симфиза до самой выдающейся точки мыса) – 1,5 см (12,5-1,5 = 11)в норме мыс не всегда достигается

3)    По величине вертикального размера ромба Микаэлиса (равен ей) – 11 см

4)     По индексу Франка (от яремной вырезки до ост.отростка 7 шейного позвонка, равен ей) – 11 см

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА

Первый прием Леопольда. 1 – высота стояния дна матки (срок), части плода в дне матки (положение, косвенно – предлежание)Второй прием Леопольда. 2 – позиция плода (и состояние круглых маточных связок)Третий прием Леопольда. 3 – предлежащая частьЧетвертый прием Леопольда. 4 – предлежащая часть, положение головки, степень вставления (баллотирование)

АУСКУЛЬТАЦИЯ: акушерским стетоскопом, с 20 недели, лучше выслушивается ближе к спинке (кроме лицевого предлежания) и к голове

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА: масса (г) = окружность живота (см) х высота дна матки (см)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ1)    По 1 дню последней менструации (1 день 1 ненаступившей менструации – 14-16 д)2)    По 1 шевелению (18-20 нед)3)    По 1 явке в женскую консультацию (по УЗИ:)4)    По величине матки (6 месяц – до пупка, 38 недель максимум, 40 – вниз)5)    По УЗИ (бипариетальный размер, окружность головки, длина бедренной кости)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ1)    По 1 дню последней менструации (1 день последней менструации – 3 мес + 7 д)2)    По 1 дню ненаступившей менструации (1 день ненаступившей менструации – 14-16 д + 273-274 д)3)    По 1 шевелению (+ 5 мес для первобеременных, 5,5 для повторнобеременных)4)    По предвестникам (центр тяжести кпереди, опущение живота за 2-3 нед, выпячивание пупка, изменения нервной системы, потеря 1-2 кг за 2-3 дня, тянущие боли, слизистая пробка, зрелая шейка (шкала Бишопа и др.)

0-2 = незрелая, 3-4 = недостаточно зрелая, 5-8 = зрелая

fundamed.ru

Обследование. Острый живот

34

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Обследование гинекологических больных включает сбор анамне­стических данных (опрос) и объективное исследование.

Знакомство с больной начинают с изучения паспортных данных, среди которых особое внимание обращают на возраст больной, про­фессию, место работы, семейное положение, условия труда и быта.

Многие гинекологические заболевания специфичны для опреде­ленного возраста.

Так, в детстве (в возрасте до 8 лет) нередко возникают вульвовагиниты.

Период полового созревания может сопровождаться нарушением становления менструальной функции.

В зре­лый репродуктивный период часто возникают воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложнения беременности и родов.

В перименопаузальный период бывают дисфункциональные маточные кровотечения, чаще встречаются предраковые и раковые заболевания половой системы, в старческом возрасте — опущение и выпадение половых органов.

Профессия, условия труда и быта больной иногда являются причиной тех или иных заболеваний и могут способствовать возникно­вению рецидива.

Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут быть при­чиной нарушения менструального цикла, хронической ановуляции, бесплодия.

Полноценное питание в детском возрасте способствует пра­вильному развитию девочки-подростка, своевременному появлению менструаций, а в дальнейшем и нормальной репродуктивной функций.

Вредные привычки (курение и др.), соблюдение жесткой диеты в целях достижения "модной" фигуры могут привести к нарушениям менструальной и репродуктивной функций.

Опрос больной следует начинать с выяснения основных жалоб.

При этом задают необходимые в этом случае вопросы: как и когда возникли эти жалобы, каков характер симптомов, как они связаны с разного рода деятельностью и состоянием больной, наблюдаются ли периоды ремиссии и обострения заболевания и с чем они связаны. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, которые уда­ется установить после дополнительных наводящих вопросов.

Ос­новными у гинекологических больных являются жалобы на боль внизу живота, кровотечение из половых путей, нарушение репро­дуктивной функции и др.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свиде­тельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом.

Собирая анамнез, уточняют: время появления пе­рвой менструации (менархе), установились ли менструации сразу или через какой-то промежуток времени, продолжительность менс­труального кровотечения, ритмичность появления менструаций, бо­лезненность, изменились ли менструации после начала половой жи­зни, родов, абортов, характер менструаций во время настоящего за­болевания, когда была последняя менструация и ее особенности.

Репродуктивная (детородная) функция.

Выяснение характера ре­продуктивной функции женщины имеет важное значение для распо­знавания гинекологических заболеваний.

Вначале уточняют, когда после начала половой жизни возникла беременность, количество бе­ременностей, их течение и исходы.

Особое внимание обращают на осложнения беременности, родов и послеродового периода, харак­тер лактации.

Выясняют число абортов, при каких сроках беремен­ности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время . и после аборта.

Половая функция.

Для оценки половой функции женщины уто­чняют время начала половой жизни, наличие или отсутствие поло­вого влечения и полового удовлетворения.

Известно, что половое влечение, половое чувство и половое удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины.

Ознакомление с половой функцией женщины включает сведения о болезненности половых сношений, возможных выделениях после полового акта, особенно кровянистых, характере применяемых противозачаточных средств.

Секреторная функция.

Качественное и количественное изменение секрета, выделяющегося из половых путей женщины, может явиться критерием их патологического состояния.

Патологические выделения из половых органов женщины называются белями.

Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели).

Общее объективное исследование.

Объективное исследование больных начинают с общего осмотра.

Производя внешний осмотр больной, обращают внимание на конституциональные особенности организма.

Изучение конституциональных типов позволяет получить предварительное представление о состоянии функции нервной, эндокринной и других систем организма.

Наряду с нормальным телосложением принято различать гиперстенический, астенический, инфантильный и интерсексуальный типы. (ЛН. Василевская и соавт., 1985).

Для гиперстенического (пикнического) типа характерны средний эст, незначительная длина ног по сравнению с длиной туловища.

Подкожная основа развита хорошо.

Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.

Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.

У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппаратов тазового дна и промежности, не­редко длительные, обильные и болезненные менструации.

При инфантильном типе наблюдается как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.

Женщины такого типа телосложения имеют небольшой рост, недоразвитые молочные железы, общеравномерносуженный таз, нередко страдают нарушением менструальной и продуктивной, функций.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков.

Жен­щинам этого типа телосложения присущи физические и психичес­кие признаки, свойственные мужскому организму (выражены гирсутизм, гипопластичность половых органов).

При осмотре кожи обращают внимание на ее эластичность, цвет и пигментацию.

Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нор­мальной или повышенной эстрогенной насыщенности организма.

Сухая, шершавая, бледная кожа бывает при гипофункции щитовид­ной железы, снижении уровня яичниковых гормонов, выраженном авитаминозе.

Депигментация, как и гиперпигментация, связана с на­рушением функции эндокринных желез.

Депигментация кожи иног­да обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза).

Гиперпигментация отмечается при недостаточности функции коркового вещества надпочечников (аддисонова болезнь).

Наличие пигментных пятен позволяет также сделать предположение о дисфункции печени.

Важное клиническое значение имеет оценка состояния волосяно­го покрова.

Оволосение у женщин в области лобка и в подмышеч­ных ямках считается нормальным.

Степень выраженности его зави­сит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом.

Наб­людается выраженное оволосение в характерных для женского орга­низма местах.

Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в области околососковых кружков, по средней линии живота).

Вирилизм характеризуется появлением у женщин мужских при­знаков, вызванных действием андрогенов.

Степень развития подкожной основы и характер ее распределения в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.

Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в обла­сти тазобедренных суставов ("галифе"), верхней трети плеч.

При син­дроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе.

Климактерическое ожирение характеризуется отложе­нием жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II груд­ных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.

После общего осмотра оценивают состояние внутренних органов по системам с помощью методов перкуссии, пальпации, аускультации.

Осмотр и пальпация молочных желез.

Молочные железы явля­ются частью репродуктивной системы, гормонально-зависимым ор­ганом, поэтому их исследованию необходимо уделять достаточно внимания.

Осмотр и пальпацию молочных желез производят в поло­жении больной стоя, а затем лежа на спине.

Для пальпации в поло­жении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед.

При осмотре молочных желез оп­ределяют их конфигурацию, сглаженность контуров, наличие де­формаций, цвет околососкового кружка и соска.

Резко выраженная пигментация околососкового кружка свидетельствует об эстрогенной насыщенности, бледно-розовый цвет — о недостаточной эстрогенной насыщенности.

Деформация, симптом площадки, ретракция соска являются при­знаками опухоли (Л.Н.Сидоренко, 1991).

При пальпации молочных желез в положении лежа на спине боль­ную просят положить кисть на лоб.

Пальпацию производят путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру.

В результате ориентировочной пальпации ус­танавливают уплотненные участки.

Затем производят более глубо­кую пальпацию отдельных участков молочных желез.

Исследование рекомендуют делать по квадрантам: верхний внутренний, верхний наружный, нижний внутренний, нижний наружный.

При этом паль­пацию выполняют легким прикосновением подушечек пальцев и начинают с зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплот­нений, постепенно перемещая пальцы в сторону более уплотненно­го участка.

В процессе пальпации следует неоднократно возвра­щаться к наиболее уплотненному участку в целях определения его формы и консистенции.

Если обнаружено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них.

В конце пальпации легким нажатием в радиальном направлении дву­мя пальцами определяют наличие выделений из сосков.

Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зелеными, розоватого цвета и кровянистыми.

Выделения коричне­вого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокаче­ственный процесс или папиллярные разрастания в протоках молоч­ной железы.

Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений.

Выделение молока или моло­зива позволяет установить диагноз галактореи-аменореи.

При нали­чии выделений выполняют цитологическое исследование.

В послед­нюю очередь производят тщательную пальпацию области подмы­шечных ямок для исследования лимфатических узлов.

Специальные (гинекологические) исследования.

Осмотр на­ружных половых органов.

Обращают внимание на степень и харак­тер оволосения в области лобка и больших половых губ, степень развития малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, нали­чие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).

При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во вла­галище, учитывая при этом окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.

Исследование с помощью зеркал производят непосредственно по­сле осмотра наружных половых органов.

Самоудерживающееся створчатое зеркало (Куско, Трела) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывают и фиксируют в таком положе­нии с помощью замка. Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала и стенки влагалища.

Более бережным является применение зеркала Симпса.

Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.

При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер се­крета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологиче­ского процесса.

Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами или только указательным пальцем одной руки (при узком влагалище).

Перед исследованием наружные половые органы обра­батывают антисептиком.

Пальцами другой руки разводят половые губы.

Указательный и средний палец правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляют к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

В ходе влагалищного исследования определяют состояние тазово­го дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны вла­галища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц), указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплот­нение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования, определяют состояние влагали­ща: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, пороки развития), выделяют особенности свода влагалища (глубина, подви­жность, болезненность).

Детально исследуют влагалищную часть шейки матки: ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (кони­ческая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, стар­ческом склерозе), положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена), со­стояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, попере­чная щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно под­вижная при воспалительных процессах, запущенном раке).

Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.

Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет получить важную информацию о состоянии внутренних половых и соседних с ними органах.

Исследование начинают с матки. Оба (или один) пальца внутренней руки вводят в переднюю часть сво­да влагалища. Шейку матки несколько отодвигают кзади.

В это время наружную руку мягкими, не форсированными движениями опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке.

Внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости переднюю часть сюда, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием продвигает его к наружной руке, пока матка не окажется между обеи­ми руками и может быть детально обследована.

Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки ра­сполагают в задней части свода, а наружную руку погружают глуб­же в направлении крестца.

В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца.

Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы пло­скости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади.

Ме­жду шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflecsio), располагающийся на уровне межспинальных остей.

Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении.

Поверхность матки ровная.

При пальпа­ции матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях.

Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постклимакте­рический период.

Из патологических состояний, сопровождающих­ся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, ре­зистентных яичников, галактореи-аменореи и др.

Увеличение раз­меров матки наблюдается при беременности, опухолях матки (фиб­ромиома, саркома и др.).

Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при фибромиоме — плотная.

В некоторых случаях матка может флюкту­ировать, что характерно для гемато- и пиометры.

Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придат­ков (яичников и маточных труб).

Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от боковых углов матки к боковым стенкам таза.

Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яич­ники могут быть найдены при достаточном опыте.

Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований разме­рами 1,5x2,5x3 см.

При пальпаторном исследовании даже неизменен­ный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличи­ваются перед овуляцией и во время беременности.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки.

Гидросальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого, болезненного образова­ния.

Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками.

Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка мат­ки (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфиль­тратов (опухолевых или воспалительных), спаек, рубцов и др.

Неизмененные связки матки при бимануальном исследовании не определяются.

Круглые связки прощупываются при беременности и в случае возникновения в них миом, кардинальные (основные) связ­ки определяются при наличии рубцовых изменений после перене­сенного параметрита.

Достаточно легко прощупываются крестцово-маточные связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лим­фангита, рубцовых изменений.

Затем получают дополнительные, более детальные сведения о со­стоянии свода влагалища.

После завершения бимануального исследования обязательно ос­матривают выделения, оставшиеся на пальцах.

Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.

Прямокишечно-влага­лищное исследование применяют при наличии патологического про­цесса в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке.

Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы.

Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, — в прямую кишку.

Таким образом легко опре­деляются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагали­ща, кишке; клетчатке, располагающейся между ними.

При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) ру­ку, как при влагалищном исследовании.

Таким образом становится до­ступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследова­ние влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.

Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследова­ния проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозмо­жен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные пора­жения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также дополни­тельно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточне­ния степени распространения процесса, при воспалительных заболе­ваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., при наличии патологических выделе­ний из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.

Перед исследованием необходимо опорожнить или очистить пря­мую кишку.

Исследование проводят на гинекологическом кресле.

При прямокишечном (прямокишечно-брюшностеночном) исследо­вании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке.

Далее пальпируют матку, крестцово-маточные связки, тазовую клетчатку, придатки матки.

Инструментальные методы исследования.

Зондирование поло­сти матки производят в условиях асептики и антисептики для оп­ределения проходимости канала шейки матки, длины и конфигура­ции полости матки, наличия в ней опухоли, шероховатостей (поли­пов), перегородки, перед некоторыми операциями (выскабливание слизистой оболочки полости матки и др.).

Противопоказаниями являются острые и под острые воспалительные заболевания влагали­ща, матки и ее придатков, распадающаяся раковая язва на шейке матки, подозрение на беременность.

Перед зондированием обязательно проводят исследование выде­лений из мочеиспускательного, шеечного каналов и задней части свода влагалища для определения степени чистоты и характера ми­крофлоры.

Исследование проводят на гинекологическом кресле после опоро­жнения мочевого пузыря.

Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование.

Наружные половые органы и шейку ма­тки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гине­кологическими операциями.

Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами.

Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, выпрямляют ход шеечного канала и полости матки.

Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем — в полость матки.

У перешейка ощущается небольшое со­противление.

У дна матки зонд встречает препятствие.

Целесообра­зно отдельно измерять длину шейки и полости матки.

Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие, мани­пулировать следует осторожно, обходя препятствия.

Биопсия шейки матки.

Биопсия — это прижизненное взятие неболь­шого объема ткани для микроскопического исследования в диагностиче­ских целях.

В зависимости от способа забора материала различают био­псию аспирационную, пункционную, эксцизионную.

Аспирационная биопсия — это биопсия содержимого полых органов или полостей орга­низма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помо­щью специальных инструментов.

При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.

Эксцизионная биопсия осу­ществляется путем иссечения кусочка ткани.

Биопсию шейки матки производят для морфологической верифи­кации предполагаемого клинического диагноза. Различают отдель­ные виды биопсии из шейки матки (П.С.Русакевич, 1998).

Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или мно­жественной.

При одиночной неприцельной биопсии материал для исследования берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозри­тельные видимые участки) под визуальным контролем.

При множественной неприцельной биопсии забор материала произ­водят из четырех квадрантов шейки матки (соответственно расположе­нию 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.

При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.

В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии.

Ее целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секреции эпителия генитального тракта зависят от возраста и фазы цикла (П.С. Русакевич, 1998).

Больная подлежит предварительному комплексному клинико-лабораторному обследо­ванию, как при обычных гинекологических операциях.

Исследова­ние проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологиче­ском кресле.

Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пуле­выми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии.

На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вы­резают клиновидный участок.

Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят с помощью конхотома (диатермической пет­ли).

Однако при этом часто теряется архитектоника тканей.

Почти неприемлемо иссечение участка тканей петлей электроножа.

Изме­нения в тканях, возникающие под действием электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику.

После ис­сечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы.

После взятия материала конхотомом или петлей диатермокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулян­та (аминокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.).

Полученный материал фиксируют в 10 % растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование.

Согласно современ­ным требованиям онкогинекологии, биопсия из шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.

Круговая биопсия — это циркулярное удаление тканей шейки ма­тки в области наружного маточного зева с захватом шеечного кана­ла в пределах 1—1,5 см.

Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и электроножом.

Конизация — разновидность круговой биопсии.

Иссечение произво­дят в пределах непораженного эпителия эктоцервикса (если процесс не переходит на стенки влагалища) на глубину 2—2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путем, так и путем электроконизации.

studfiles.net

Гинекологический осмотр

Больную укладывают на гинекологическое кресло с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Обращают внимание на характер роста волос (по женскому или мужскому типу), развитие наружных половых органов, промежность и область заднего прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы. Осматривают клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, парауретральные ходы, девственную плеву, заднюю спайку, выводные протоки больших желез преддверия влагалища.

Осмотр в зеркалах производится в обычном для гинекологического исследования положении больной на спине до влагалищного исследования, так как после него нередко возникает травматизация уже измененных тканей (раковых язв, эрозий и др.). затрудняющая дальнейшее исследование в зеркалах. 

Самодержащимися сводчатыми зеркалами (зеркало Куско) удобно пользоваться в условиях женской консультации, при отсутствии помощника. Такое зеркало вводится в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывается и фиксируется в таком положении с помощью замка. Осматривается шейка матки, а стенки влагалища осматриваются при выведении зеркала 

Более бережным является пользование пластинчатыми зеркалами. Введение последних, особенно у рожавших женщин, затруднений не представляет. При узости влагалища целесообразно предварительно несколько оттянуть указательным пальцем левой руки промежность кзади, этим создается достаточный простор для заднего зеркала, которое вводят в продольном направлении и уже во влагалище поворачивают в поперечный размер. Переднее зеркало, а если необходимо и боковые, проходят без усилий. Эти зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.

Двуручное (бимануальное) исследование проводится в стерильных резиновых перчатках при максимальном расслаблении брюшного пресса больной и ее равномерном дыхании. 

Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной руки. Пальцами другой руки разводят половые губы. Два пальца вводят во влагалище так, чтобы отведенный большой палец был направлен кпереди Большим и указательным пальцами прощупывается место расположения бартолиновых желез. Прощупыванием через переднюю стенку влагалища можно определить в виде инфильтрированного продольного тяжа воспалительно измененную уретру. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определяют состояние мышц тазового дна (преимущественно леваторов).

Для лучшего прощупывания леваторов можно рекомендовать женщине втянуть задний проход. Затем определяют емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). Прощупывается влагалищная часть шейки матки, ее форма и расположение, консистенция, состояние наружного зева, подвижность.

На этом заканчивается первый этап исследования одной рукой.

Затем на брюшную стенку ладонной поверхностью помещают наружную руку и начинают двуручное исследование. При этом два пальца внутренней руки располагают на передней поверхности шейки матки, а потом постепенно продвигают их в глубину переднего свода; наружную руку в это время мягкими, не форсированными движениями опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке. При наклонении матки кпереди внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками и может быть детально обследована. 

Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено не кпереди, а кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают теперь так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и осторожно возможно глубже продвигают их в задний свод. 

При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием нахождения матки используют при ее отклонении влево или вправо, пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной части шейки матки и продвигают в боковой свод. 

Помещая руки в стороны от матки, переходят к исследованию придатков. Неизмененные придатки обычно не прощупываются. Лишь у неполных женщин удается прощупать яичники в виде маленьких плотных слегка болезненных образований с гладкой поверхностью. 

При наличии патологического процесса могут прощупываться связки круглые, крестцово-маточные, кардинальные и различные изменения в клетчатке (инфильтраты, рубцы и др.). Затем получают дополнительные, более детальные сведения о состоянии сводов влагалища. 

После окончания двуручного (бимануального) исследования обязательно рассматривают выделения, оставшиеся на пальцах.

Перед производствам влагалищно-прямокишечного исследования желательно опорожнить прямую кишку клизмой. Наружную (левую) руку располагают и действуют ею также, как и при влагалищном исследовании; указательный палец внутренней руки правой) вводят во влагалища, а средний палец, предварительно смазанный вазелином - в прямую кишку; палец с некоторым усилением проходит через кольцо наружного сфинктера и проникает в ампулу кишки. Таким обрезом, становится легкодоступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) обследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.

В гинекологической практике встречаются больные, у которых прямокишечно-брюшностеночное исследование оказывается единственно возможным. Это имеет место при недопустимости или невозможности по той или иной причине влагалищного исследования (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, рубцовые стенозы).

Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии

Под ред. К.В. Воронина

medbe.ru

ЧТО ВИДИТ ГИНЕКОЛОГ ПРИ ОСМОТРЕ ЗЕРКАЛОМ ФОТО: Влагалищное исследование, осмотр гинеколога

Однако, врач при осмотре «видит» не только глазами, но и руками. Позавчера была на очередном приеме у гинеколога. Затем врач переходит к осмотру в зеркалах. После того как предварительный ос­мотр наружных половых органов завер­шен, гинеколог приступает к внутренне­му осмотру, одним из основных методов которого является исследование при помощи зеркал.

Чтобы во время осмотра не испыты­вать дискомфорта, подготовиться к ви­зиту лучше заранее. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть мак­симально честными и развернутыми. Гинекологические осмотры прово­дятся преимущественно в горизонталь­ном положении на специальном гинеко­логическом кресле, которое отвечает всем современным требованиям.

Обследование на гинекологическом кресле начинается с осмотра наружных половых органов. Данный вид осмотра направлен преж­де всего на выявление каких-либо заболе­ваний влагалища или шейки матки. При всей своей простоте метод очень эффекти­вен в плане диагностики.

Готовимся к осмотру

Без зеркал полноценно осмот­реть влагалище и влагалищную часть шейки матки невозможно. Зеркала позво­ляют с одной стороны — развести стенки влагалища и увидеть их, а с другой — «развязывают» доктору руки. То есть во время осмотра врач может производить различные манипуляции. При этом исследовании врач опреде­ляет положение, размер, состояние самой матки, маточных труб и яичников. Не менее важным для врача являются величина матки, ее форма, консистенция (например, во время беременности матка мягковатая) и подвижность.

При постановке на учет и еще дважды в течение беременности (перед оформлени­ем декретного отпуска — приблизительно в 28 недель — ив конце беременности — в 36 недель). Необходимо отметить, что не стоит бояться влагалищных исследований при уг­розе прерывания беременности.

Во время осмотра опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на та­зовом конце плода — крестец и копчик. При необходимости произво­дят восстановление целостности шейки мат­ки, а затем влагалища и промежности. Таким образом, влагалищный осмотр — безболезненная и безопасная процедура, весьма эффективная для диагностики.

Если вам такой осмотр не приятен, откажитесь. А имеет ли право беременная отказаться от вагинального осмотра? Однако на деле все не так.В 36 недель беременности проводили влагалищное исследование. Не смотря на то что я иногда бываю у гинеколога, все таки я почерпнула из этой статьи много полезной информации. По этой же причине, если Вас ничего не беспокоит, отложите все медицинские осмотры и УЗИ до восьмой недели от первого дня последней менструации.

Это необходимо, чтобы во время осмотра оценивать именно ощущения внутренних половых органов, а не наполненного мочевого пузыря. За сутки до визита к врачу исключите половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверные анализы. Если вы долго сидите в очереди к гинекологу — не поленитесь сходить в дамскую комнату, когда будет подходить ваша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Обычно на гинекологический осмотр приглашают после предварительной беседы, измерения давления, взвешивания и осмотра на кушетке. Вам все равно придется через это пройти, чем лучше Вы расслабитесь, тем понятнее будет врачу Ваше состояние, тем быстрее закончится осмотр. Данный вид осмотра направлен, прежде всего, на выявление каких-либо заболеваний влагалища или состояния шейки матки. Зеркала бывают двух видов: створчатые и ложкообразные.

После вставления зеркала на шейку матки направляют свет и осматривают ее. При беременности шейка матки синюшная, это один из признаков беременности. А при беременности – он просто необходим, ведь беременность усугубляет течение этих заболеваний. Чаще всего эти анализы берут не в первое посещение, а при повторном обследовании на кресле.

Влагалищное обследование во время беременности и родов

Лучший период для посещения врача — первые дни после менструа­ции. Во время месячных проходить ос­мотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстраординар­ных случаев (например, кровотечение, сопровождающееся резкой болью). Кроме того, немаловажно психоло­гически подготовить себя для визита к гинекологу, что особенно касается мо­лодых девушек. Нужно понимать, что вопросы врача об интимных особеннос­тях и специфике половой жизни обус­ловлены медицинской необходимостью.

Гине­кологическое кресло состоит из собственно кресла и подставок для ног (рогаток). При этом также ос­матриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикоз­ное расширение вен, ненормальную пигментацию, характер оволосения и т.п. Затем — большие и малые половые губы, промежность. Для специалиста важно также определить состояние сте­нок влагалища — не опущены ли они, не возникает ли болезненных ощущений при нажатии.

В зависимости от ситуации, при этом виде исследования ис­пользуются разные виды зеркал: цилинд­рические, створчатые, ложкообразные и некоторые другие. Зеркала — это меди­цинские инструменты, которые делают из металла (их стерилизуют после осмотра каждой пациентки) или из пластмассы (они одноразовые, их выбрасывают после однократного применения).

Зеркала бывают разных размеров, доктор подби­рает инструмент в зависимости от размера влагалища. Этот секрет прозрачный, он выде­ляется с разной интенсивностью в разные периоды менструального цикла. Так, в се­редине менструального цикла выделения более интенсивны. Вся эта информация необходи­ма для точной постановки диагноза.

Во время осмотра можно оценить количество, цвет и харак­тер отделяемого. Створчатое зеркало вводят в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. У меня трое детей и все три беременности я прилежно проходила вагинальный осмотр. После КАЖДОГО такого осмотра была угроза прерывания беременности, я пила лекарства. Введение зеркала — это самая неприятная часть осмотра.

mariantas.ru

6. Осмотр родовых путей при помощи зеркал

Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают ее на всем протяжении через каждые 2см. Затем выводится переднее зеркало и осматривается передняя стенка влагалища, при выведении заднего осматривается задняя стенка и промежность.

Обеспечение: фантом, матка, ложкообразные зеркала, щипцы окончатые.

7. Выделение отделившегося последа

При наличии признаков отделения плаценты отделившийся послед удаляют наружными методами.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Креде-Лазаревича. Опорожняют мочевой пузырь катетером, приводят дно матки в среднее положение, производят легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет с таким расчетом, что ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на передней ее стенке. Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Гентера. Матка должна быть перемещена к срединной линии, после чего акушер становится сбоку от постели роженицы лицом к ее ногам. Руки акушера, сжатые в кулаки, располагаются в области трубных углов. Производится все возрастающее давление на матку, направленные вниз медиально, в результате чего рождается послед.

Обеспечение: фантом, импровизированная матка.

8. Ручное обследование полости матки

После катетеризации мочевого пузыря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, затем левую руку перемещают на дно матки и правую руку вводят в полость матки (ладонь - вперед к брюшной стенке). Левую руку перемещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи, правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек, их удаляют рукой.

Обеспечение: фантом, матка,

9. Эпизиотомия

Проводится обработка антисептиками промежность, 1/4% р-р новокаина вводится в/кожно и в клетчатку по линии в направлении tuber ischiadicum на расстоянии 3 см, вводится 1 бранша ножниц в этом же направлении и рассекаются ткани на 3 см на высоте потуги, проводится право- или левосторонняя эпизиотомия.

Обеспечение: фантом, ножницы, перчатки, шприц

10. НАЛОЖЕНИЕ КЛЕММ ПО ГЕНКЕЛЬ-ТИКАНАДЗЕ

Шейка обнажается ложкообразными зеркалами, на шейку накладываются абортцанг или корнцанг, шейка отклоняется вправо максимально низко низводя ее, на параметрии через боковой свод накладываются мягкие клеммы, затем повторяется о же с другой стороны.

Обеспечение: фантом, матка, клеммы

11. НАЛОЖЕНИЕ КЛЕММ ПО БАКШЕЕВУ

Шейку матки обнажают зеркалами, на ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. Одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.

Обеспечение: фантом, матка, зеркала, абортцанги.

12. ПРИЕМ РОДОВ В ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

(акушерское пособие)

Акушерское пособие при головном предлежании слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.

Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки. Студент кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающую головку, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент - уменьшение напряжения ткани промежности. Правую руку ладонной поверхности кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегают к области левой, а максимальноотведенный палец - к области правой половой губы, надавливая на ткань промежности книзу, уменьшается ее напряжение.

Третий момент - регулирование потуг. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки проводят вне потуги. Соскальзывающим движением снимают ткань с головки плода.

Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Роженице предлагают потужиться, чтобы совершился последний механизм родов. Головку захватывают височно-плечевой области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. Затем левой рукой головку приподнимают вверх с правой сдвигают ткани промежности с заднего плечика. После рождения плечевого пояса за подмышечные впадены туловище приподнимают по ходу проводной оси таза.

Обеспечение: фантом, кукла.

studfiles.net


Смотрите также