/ Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова). Нежная мозаика шейки матки


Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова)

6.3. Лейкоплакия Гинзельман считал, что лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа. Это касается, конечно, небольших изменений, а обширные очаги лейкоплакии можно увидеть невооруженным глазом. Гинзельман обозначал лейкоплакию как предраковое изменение слизистой оболочки, с чем сегодня можно согласиться лишь отчасти. Мой учитель Г. Газельхорст в 1932 г. внес значительный вклад в изучение лейкоплакии. Он придерживался консервативных взглядов и считал, что лейкоплакию надо наблюдать. Он сам, вооружившись кольпоскопом, тщательно изучил эту патологию. Г. Газельхорст писал, что отсутствие кольпоскопа не извиняет гинекологов, пренебрегающих наблюдением пациентки при появлении лейкоплакии. Как и в случае с мозаикой и пунктацией, здесь тоже различают нежную, чаще всего безобидную, и грубую, вызывающую подозрение лейкоплакию. При кольпоскопическом осмотре подобные изменения проявляются белым пятном. Я считаю очень важным, что лейкоплакия, в отличие от уксусно-белого эпителия ясно видна и до применения 5% раствора уксусной кислоты. Лейкоплакия иногда поддается смыванию, но под ней обнаруживаются пунктация и мозаика. В связи с этим Гинзельман говорил о так называемой основе лейкоплакии и о полях лейкоплакии. При безобидной нежной лейкоплакии речь идет об уплотнении плоского эпителия, так называемом паракератозе, выявляемом гистологически, и реже о настоящем ороговении (гиперкератоз). Известно, что у женщин в возрасте до 30 лет причиной лейкоплакийных изменений часто становится вирусная инфекция (см. раздел 5.2). При наблюдении такой лейкоплакии еще раз можно убедиться, как важно вести фотодокументацию кольпоскопических осмотров. При сравнении нескольких снимков, сделанных в разное время, можно составить ясную картину о величине и распространении лейкоплакии. Из-за недостатка гликогена эти участки дают отрицательную реакцию на йод и резко отграничены от остального эпителия. Местверд и Веспи считают, что нежная лейкоплакия не является причиной возникновения рака.

Грубая лейкоплакия выступает над уровнем окружающей поверхности и бывает частично папилломатозной, бородавчатой или бугорчатой. Особенно четко это изменение можно наблюдать в стереокольпоскоп. Грубая лейкоплакия всегда вызывает подозрение и требует обязательного гистологического исследования. Необходимо сделать биопсию. Гинзельман приводил статистические данные о частоте лейкоплакии, равной 1,5%. Местверд наблюдал эти патологические изменения в 4-6% случаев. Коупез и его сотрудники считают эту цифру равной 1-2%, а индекс злокачественности - 4,9%. Бажарди и Лимбург сообщают об индексе злокачественности 8-9%. Нежная лейкоплакия Рис. 141. Пациентка 50 лет. Имеет одного ребенка. Жалоб не предъявляет. Вся влагалищная часть шейки матки покрыта очагами лейкоплакии (на снимке правая сторона). Даже без применения 5% раствора уксусной кислоты повсюду видны белые участки, которые частично можно смыть. Под ними обнаруживаются нежные мозаичные структуры и пунктация (на 7-8 ч условного циферблата). Гистологическое исследование подтвердило результат кольпоскопического осмотра. Нежная лейкоплакия Рис. 142.

Пациентка 48 лет. Имеет 3 детей. Жалоб не предъявляет. В области передней и задней губы маточного зева без применения 5% раствора уксусной кислоты видны крупные беловатые участки ороговения, которые частично выступают над уровнем слизистой оболочки. Гистологическое исследование показало гиперкератоз. Лейкоплакия на культе влагалища Рис. 143. Нерожавшая женщина 39 лет. Жалобы на сильный дискомфорт при половых сношениях. Даже без применения 5% раствора уксусной кислоты на культе влагалища видны следы ороговения интенсивной беловатой окраски. Проведено иссечение. Гистологическое исследование показало лейкоплакию. После иссечения пациентка жалоб не предъявляла. Грубая лейкоплакия Рис. 144. Пациентка 44 лет. Имеет двоих детей. В течение последних 14 лет на приеме у гинеколога не была. Влагалищный участок шейки матки покрыт многочисленными бугорчатыми очагами лейкоплакии. Они выступают в виде плотных белых выпуклых ареалов уже до применения 5% раствора уксусной кислоты. Подобное состояние требует обязательного гистологического исследования. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау определило группу IV.

Гистологическое исследование показало начальную стадию рака CIN III. Грубая лейкоплакия Рис. 145. Пациентка 29 лет. Состояние, аналогичное приведенному на рис. 144. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало группу IV. На влагалищной части шейки матки и без применения 5% раствора уксусной кислоты видны выпуклые бугорчатые белые участки эпителия, которые частично можно смыть. На 6-7 ч условного циферблата заметны крупные неравномерные мозаичные структуры. Рядом слизистая киста с обильными разветвленными сосудами. Проведена конизация. Гистологическое исследование показало тяжелую форму дисплазии, пограничную с начальной стадией карциномы CIN III. Дисплазия вульвы - грубая лейкоплакия (болезнь Бовена) Рис. 146. Пациентка 29 лет. 5 лет назад оперирована по поводу грубой лейкоплакии влагалищного участка шейки матки, гистологически определенной как начальная стадия рака; матка удалена. В области задней комиссуры и в промежности видны бугристые беловатые налеты, резко возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки вульвы. Проведено обширное иссечение атипического участка эпителия. Гистологическое исследование показало начальную стадию рака - болезнь Бовена. 6.4. Пунктация - мозаика Пунктация В Германии более не употребляют термин «основа», введенный Гинзельманом, а пользуются международно принятым обозначением для кольпоскопии - «пунктация». Различают нежную и грубую пунктацию. Нежная пунктация обычно безобидная. Веспи определяет ее как многочисленные красноватые точки, соответствующие кончикам сосочков с их капиллярными петлями. Это патологическое изменение, названное Веспи красной зернистостью, появляется внутри сосочков соединительной ткани в результате высвечивания капиллярных кончиков, хорошо видных при направленном освещении. Такое явление часто встречается у молодых женщин с недостаточностью функции яичников, а также при атрофии. Кроме того, такая картина может быть у женщин, принимающих противозачаточные пилюли, при воспалениях и вирусной инфекции. Как известно, подобные изменения в целом не опасны и требуют только регулярного наблюдения и цитологического контроля. Грубая пунктация, обозначавшаяся прежде как папиллярная основа, всегда опасна и требует гистологического исследования даже при отрицательном результате исследования цитологического мазка по Папаниколау. Веспи определяет грубые точки следующим образом: «В желтоватом, часто стекловидном эпителии обнаруживаются небольшие выпуклости, в центре которых видны немного расширенные, с признаками патологических изменений капиллярные петли. Эта картина говорит о начинающемся экзофитном росте, характерном только для начальной стадии развития карциномы». Как и большинство атипических изменений, точки резко отграничены от нормального эпителия. Диагностика затруднена лишь при проникновении точек в цервикальный канал. В таких случаях необходимо гистологическое исследование. Коупез и его сотрудники определили индекс злокачественности при пунктации равным 8%, а ее частоту - 0,8-2,75%. Мозаика Международно принятый термин «мозаика» заменил прежнее понятие «поле», введенное Гинзельманом. Как и при пунктации, при лейкоплакии различают нежную и грубую мозаику. Информация, касающаяся пунктации, полностью определяет и нежную мозаику. Она тоже относится к патологическим изменениям, не вызывающим опасения и встречающимся, как правило, у девушек и молодых женщин с недостаточностью яичников. Кроме того, она бывает при воспалениях, при вирусных инфекциях и при приеме противозачаточных пилюль. Мозаика характеризуется небольшими или более крупными круглыми, иногда ромбическими или квадратными полями, ограниченными тонкой красной линией. Глатхар отмечает, что гистологическое исследование этих полей показывает уплотненные участки эпителия, которые из-за сниженной прозрачности кажутся белыми. Часто это эпителиальные выросты, возникшие в результате наполнения цервикальных желез в области переходной зоны. Красные разделяющие линии - линии стромы с проводящими сосудами. Ганзе объясняет появление мозаики ростом атипического эпителия в виде кусков. Отдельные куски образуют на слизистой оболочке мозаичные участки. Грубая мозаика возвышается в виде сосочков над уровнем окружающей слизистой оболочки. Красные ограничительные линии соответствуют капиллярам и могут быть утолщенными, выдаваться или появляться неравномерно. Существует и другая форма, ранее называвшаяся корытообразным полем. При таком патологическом изменении грубая мозаика видна в виде продолговатых или округлых углублений с красным сосудистым краем. Такая форма встречается сравнительно редко, как правило, при уксусно-белом эпителии (см. также раздел 6.2). Особенно хорошо подобные изменения можно видеть на трехмерных снимках, при использовании стереоскопической аппаратуры. Такие изменения с разным уровнем чрезвычайно опасны и требуют, кроме цитологического, обязательного гистологического исследования. Коупез и его сотрудники считают индекс злокачественности равным 7,1%, а частота при кольпоскопических осмотрах варьирует от 2,9 до 3,2%.

Нежная пунктация Рис. 147. Пациентка 19 лет. Принимает противозачаточные таблетки, инфицирована трихомонадой. Участок в виде язычка в области передней губы маточного зева резко отграничен от нормального плоского эпителия и доходит до маточного зева, переходя в эктопию с превращением. Подобные явления обычно не вызывают беспокойства и часто встречаются у молодых пациенток с недостаточной функцией яичников, воспалениями и вирусной инфекцией. При отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау следует назначить лечение трихомонадной инфекции. Обычно достаточно проводить контрольные осмотры 2 раза в год. Через 10 лет состояние пациентки осталось неизменным. Многочисленные исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Нежная мозаика Рис. 148 (сравни с рис. 149—151). В момент снимка пациентке 26 лет, она принимает различные противозачаточные средства. В области передней губы маточного зева и справа у наружного маточного зева видны два участка с нежной мозаикой на слегка уксусно-беловатом эпителии. Кроме того, снаружи на маточном зеве обнаружен небольшой полип, покрытый слизью. Пациентка наблюдалась в течение 18 лет,

эти небольшие атипические изменения эпителия сохранялись. Многочисленные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод Рис. 149. (см. раздел 6.1, сравни с рис. 148, 150, 151). Та же пациентка, что на рис. 148. После применения йодной пробы по Шиллеру над эпителием явно выступили нежные мозаичные участки как светлые ареалы. Из-за недостатка гликогена этот эпителий не окрашивается в коричневый цвет, как весь нормальный эпителий, он остается светлым. Четкая граница с вмятинами и островками указывает на вирусную инфекцию. Нежная мозаика Рис. 150 (см. также рис. 148, 149, 151). Та же пациентка, что на рис. 148 и 149. Осмотр через 15 лет. В области передней губы маточного зева виден почти не изменившийся небольшой участок в виде язычка с нежной мозаикой на фоне слегка уксусно-белого эпителия. Рядом видна незначительная эрозия с уксусно-белым краем. На 9 ч условного циферблата обнаружен нежный уксусно-белый эпителий. Пациентка носит внутриматочное противозачаточное средство.

Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод Рис. 151. (см. также раздел 6.1 и сравни с рис. 148—150). Та же пациентка, что на рис. 148-150. Осмотр через 15 лет. На передней губе маточного зева после применения йодной пробы по Шиллеру видны светлые ареалы в виде язычка с отрицательной реакцией на йод. Заметны мозаичные структуры. Мозаика Рис. 152. Нерожавшая женщина 46 лет. Неравномерная, частично грубая мозаика по краю переходной зоны. В области задней губы маточного зева на ее кончике атипический эпителий возвышается над уровнем слизистой оболочки. На стереоснимке разница в уровнях особенно заметна. Гистологическое исследование биоптата показало дисплазию средней тяжести CIN III.

Мозаика – йоднегативный участок Рис. 153 (сравни с рис. 152). После применения йодной пробы по Шиллеру атипический эпителий остается светлым, а нормальный плоский эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет. Мозаичные структуры покрыты йодом и не видны (пояснения см. в разделе 6.1). Пунктация и мозаика Рис. 154. Пациентка 36 лет. Имеет одного ребенка. Принимает противозачаточные пилюли. Ранимость ткани вызвала образование небольших, слегка кровоточащих эрозий. Кроме того, на уксусно- белом эпителии видны неравномерные мозаичные структуры и частично грубые точки. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IIId. Гистологическое исследование после конизации показало дисплазию средней тяжести CIN II.

Пунктация и мозаика Рис. 155. Пациентка 37 лет. Имеет 3 детей. В анамнезе многократное местное лечение по поводу воспалений и белей. В области передней губы маточного зева виден резко ограниченный участок со слегка выпуклыми точками и неравномерными мозаичными структурами. На задней губе маточного зева обнаружена воспаленная переходная зона. Подобные явления очень опасны, хотя следует учитывать, что имеется сильное воспаление. Проведены биопсия между 12 и 1 ч условного циферблата и выскабливание шейки матки. Результат исследования - легкая форма дисплазии CIN I с сильным воспалением. Цитологическое исследование нескольких мазков по Папаниколау дало отрицательный результат. Дальнейшие регулярные кольпоскопические осмотры показали явное уменьшение патологических изменений. По всей вероятности, сильное воспаление смазало клиническую картину и привело к излишне серьезному диагнозу. Показано регулярное наблюдение. Грубая и неравномерная мозаика Рис. 156. Нерожавшая женщина 27 лет. Сильное желание иметь ребенка, в дальнейшем двое нормальных родов. По краю полипозной переходной зоны (зона трансформации) обширный участок с неравномерно грубой мозаикой, частично углублен в виде корыта. Пролиферативные

изменения эпителия в центре указывают на прием противозачаточных пилюль. Пациентка была под наблюдением в течение 5 лет. Многократные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Затем исследование мазка дало результат IV, мозаичные структуры увеличились по всем показателям (распространение, возвышение, неравномерность). Проведено обширное иссечение атипического эпителия с предварительной маркировкой участка йодной пробой по Шиллеру. Гистологическое исследование показало дисплазию, умеренную до тяжелой CIN II—III. После иссечения атипический эпителий полностью исчез (срок наблюдения 19 лет). Повторные цитологические исследования мазка дали отрицательный результат. Другие терапевтические мероприятия не применялись из-за желания пациентки иметь ребенка. Достаточно регулярных кольпоскопических осмотров 1 раз в год и цитологического исследования мазков. Последний осмотр обнаружил неопасную переходную зону. Уксусно-белый эпителий - мозаика – пунктация (необходима биопсия) Рис. 157. Пациентка 33 лет. Имеет 3 детей. На передней губе маточного зева видны уксусно-белый эпителий и открытые железы. На участке приблизительно 1 ч условного циферблата заметны нерегулярная мозаика и единичные точки. Изменения отчасти грубые, т.е. они выдаются над уровнем слизистой оболочки. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат III (по современной классификации это IIId). Гистологическое исследование показало дисплазию средней тяжести CIN II.

Грубый интенсивно уксусно-белый эпителий – нерегулярная грубая пунктация (необходима биопсия) Рис. 158. Пациентка 31 года. Имеет одного ребенка. В области задней губы маточного зева виден обширный участок с интенсивной уксусно-белой окраской и нерегулярными точками с явной разницей в уровне. Атипический эпителий доходит до цервикального канала. В центре около 11ч условного циферблата видна нерегулярная мозаика, а на уровне 1ч — грубые точки. Результат цитологического исследования мазка по Папаниколау IVa. Гистологическое исследование после конизации показало начальную стадию рака CIN III. Грубая нерегулярная пунктация, эрозии. Большая опасность (биопсия обязательна) Рис. 159. Пациентка 46 лет. Имеет двоих детей. В течение 9 лет не была на приеме у гинеколога. В области задней губы маточного зева видна грубая пунктация, особенно между 5 и 7 ч условного циферблата. Расширение межкапиллярной дистанции, например на 4 ч условного циферблата. Грубая пунктация достигает наружного маточного зева. Кроме того, значительная ранимость ткани привела к небольшим кровоточащим эрозиям. Уксусно-белый эпителий особенно выражен у наружного маточного зева. Там обнаружены крупные отверстия желез, похожие на дырки с красным основанием. Граница нормального плоского эпителия различима. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало IVa. Гистологическое исследование выявило начальную стадию рака CIN III. Показано удаление матки. Грубая пунктация, грубая мозаика Рис. 160. Пациентка 25 лет. 4-й месяц беременности. В области передней губы маточного зева обширный участок с грубой мозаикой в уксусно-белом эпителии. Атипический эпителий значительно выдается над уровнем слизистой оболочки, это видно особенно четко на стереоизображении. Видны также точки. Обращают на себя внимание явно утолщенные красные линии границы мозаичных полей. В разных местах нельзя четко дифференцировать атипии сосудов. На задней губе маточного зева, которая едва просматривается на снимке, слегка различимы атипические изменения эпителия. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало отрицательный результат

topuch.ru

Цветной атлас по кольпоскопии (Г. Бауэр)

Мозаичное воспаление Рис. 82.

Пациентка 22 лет. Принимает противозачаточные пилюли. Нежный мозаичный ареал в форме языка в области передней губы маточного зева, переходящий на заднюю губу. В центре эктопия. Бели, сопровождающие кандидаинфекцию. На передней губе маточного зева на 12 ч условного циферблата и сбоку во влагалище видны белые кусочки белей, что указывает на грибковую инфекцию. Подобные нежные мозаичные структуры чаще проявляются как мелкие точки при воспалениях. Грубоватые и неравномерные структуры обусловлены пролиферативным эффектом гриба. При дифференциальной диагностике необходим также анализ на вирусную инфекцию.

Выраженное воспаление - небольшая пунктация - легкая мозаика - нежный уксуснобелый эпителий Рис. 83.

Пациентка 19 лет. В течение 2 лет принимает противозачаточные пилюли. В центре полипозная эктопия с превращением. Ткань несколько ранима, кроме того, по краям видны нежный уксусно-белыйэпителий, а также небольшие точечные и мозаичные участки. Выраженное воспаление. С помощью кольпоскопии определить атипию нельзя. Данные гистологического исследования: результат воспаления, измененная эктопия с обширным переходом на плоский эпителий, который в свою очередь врос в выводные протоки слизистых желез. Мазок по Папаниколау III. Кроме того, выраженное воспаление яичников с высокой СОЭ.

Эрозия с сильным воспалением Рис. 84.

Пациентка 31 года. В течение 2 лет принимает противозачаточные пилюли. В области задней губы маточного зева четко видна достаточно крупная, слегка кровоточащая эрозия. Плоский эпителий растет от края вплоть до наружного маточного зева. Из-засильного воспаления детали рассмотреть нельзя. После противовоспалительного лечения необходимо провести контрольное обследование. Если эрозия не исчезнет, необходимо гистологическое исследование.

Тяжелое эрозивное воспаление влагалищной части шейки матки (после прижигания)

Рис. 85.

Нерожавшая женщина 27 лет. Такие тяжелые воспалительные изменения с появлением эрозий и отчасти полипозными слизистыми отложениями, а также черноватыми кровоизлияниями и некрозами бывают сравнительно редко. Создается впечатление, что делали прижигание. В подобных случаях кольпоскопический диагноз невозможен. Необходимо провести местное лечение и повторить осмотр. У данной пациентки такое сильное воспаление вызвано косметическим средством (интим-спрей).Гистологическое исследование: типичная эрозия с сильным, местами гранулирующим воспалением. После местного лечения воспаление полностью исчезло.

Острый диффузный кольпит Рис. 86 (см. также рис. 87).

Пациентка 68 лет. Жалобы на кровотечения при прикосновении и боли при половых контактах. Влагалище и влагалищная часть шейки матки сильно воспалены, слизистая оболочка влагалища отечна и кровоточит при малейшем прикосновении. Состояние вызвано недостатком эстрогенов. После местного лечения эстрогенами жалобы быстро прекратились.

Состояние после местного лечения по поводу кольпита Рис. 87 (см. также рис. 86).

Выраженное воспаление исчезло. Сейчас видна обычная слизистая оболочка влагалища. Пациентка жалоб не предъявляет.

4.2.4. Атрофия

Атрофические изменения в области вульвы, влагалища и шейки матки обычно появляются после затухания функции яичников, в основном в постменопаузе. У женщин детородного возраста атрофические изменения указывают на нарушение деятельности желез внутренней секреции. Подобные явления наблюдаются у женщин с первичным бесплодием, при гипоплазии матки и недостаточности яичников, а также при нарушениях менструального цикла. Хамперль считает, что атрофия наступает тогда, когда клетка получает недостаточное питание. При этом клетка

уменьшается, наступает атрофия цитоплазмы, уменьшается также ядро. Кроме снижения питания, клетка может атрофироваться при достижении определенного возраста, тогда говорят о старческой атрофии. Необходимо упомянуть и третью возможность появления атрофии -атрофию пассивности. Четвертая возможность - этоатрофия под давлением, она чисто механически приводит к повреждению клетки.

В данной книге рассмотрены в основном случаи старческой атрофии. После угасания функции яичников клетки не созревают из-занедостатка эстрогенов. Может полностью исчезнуть самый верхний слой оболочки,stratum lucidum (ячеистый слой). Истончается эпителий, состоящий из слоя базальных и шиповидных клеток, под ним видны тонкие кровеносные сосуды.Из-занедостаточного созревания клеток не хватает гликогена, поэтому естественная защита кислой средой влагалища теряется. Часто возникают вторичные воспаления (см. также раздел 4.2.3).

Атрофический эпителий легкораним, и кольпоскопическая картина показывает самые разнообразные изменения. Наряду с очаговыми пятнистыми кровоизлияниями можно наблюдать диффузные кровотечения и мелкие эрозии. Диагностические трудности вызывают сосуды, видимые как тонкие красноватые точки. Они соответствуют картине пунктации при атипическом эпителии, который, как известно, не представляет опасности. После местного применения препаратов, содержащих эстрогены, в дополнение к приему внутрь эстрогена и противовоспалительных средств подобные изменения быстро проходят. Результаты хорошо видны на снимках при кольпоскопическом осмотре.

Атрофический эпителий Рис. 88.

Пациентка 53 лет. Имеет двоих детей. Жалоб не предъявляет. Бледно-красныйцвет слизистой оболочки и просвечивающие сосуды в области передней губы маточного зева свидетельствуют об истонченности плоского эпителия. Подобные атрофические изменения обнаруживаются в менопаузе и постменопаузе, когда постепенно прекращается образование эстрогенов. У этой пациентки наружный маточный зев сморщивается и имеет вид ямки.

Множественные очаги кровотечения при атрофии Рис. 89.

Пациентка 65 лет. Период постменопаузы. В результате атрофии плоский эпителий истончился, поэтому при малейшем нажатии начинают кровоточить сосуды, расположенные под ним.

Атрофический эпителий с множественными очагами васкуляризации Рис. 90.

Пациентка 70 лет. В области задней губы маточного зева видны множественные очаги васкуляризации. Они возникают из-заранимости истонченного плоского эпителия. В области передней губы маточного зева много петехиальных очагов кровотечения. Кроме того, в канале шейки матки виден полип, покрытый плоским эпителием.

Атрофический эпителий Рис. 91

(сравни с рис. 92). Нерожавшая женщина 42 лет. Первичное бесплодие. Атрофический плоский эпителий с двумя небольшими ареалами в виде язычков, нежный,уксусно-белый,расположен между 2 и 4 ч условного циферблата, указывает на недостаточность гормональной функции

Атрофический эпителий Рис. 92 (см. рис. 91).

Шейка матки той же пациентки 11 лет спустя. Период менопаузы. Общая продолжительность наблюдения 25 лет. Явления атрофии усилились. Видны мелкие очаги кровотечений, не вызывающие беспокойства. Бросается в глаза корытообразное углубление в области наружного зева, который уже почти неразличим.

Атрофический плоский эпителий Рис. 93.

Нерожавшая женщина 20 лет. Гипоплазия матки и вторичная аменорея. Плоский эпителий слегка атрофичен. Вокруг наружного зева виден слегка овальный, нежный уксусно-белыйэпителий, граница остального плоского эпителия четко возвышается. Подобное состояние у молодой женщины указывает на нарушение функции желез внутренней секреции.

Атрофический плоский эпителий Рис. 94.

Пациентка 54 лет. Период постменопаузы. Атрофия с очагами васкуляризации. В области передней губы маточного зева атрофия в виде точек, в области задней губы маточного зева - плоская. После местного лечения эстрогеном наступило заживление.

5. КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ

В отличие от 4-гоиздания 1993 г., где вирусные инфекции рассматривались в разделе атипических и отклоняющихся от нормы состояний, в настоящей книге я выделяю указанные важные гинекологические заболевания в особый раздел. В соответствии с международной терминологией, принятой на Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1990 г. в Риме, была создана специальная группа 5, в которую вошли кондиломы. Я не понимаю такой классификации. Значение этих вирусных заболеваний заставляет выделить их в отдельный раздел. Я надеюсь, что постепенно международное сообществоврачей-гинекологовпридет к такому же выводу. За последние годы достигнуты значительные успехи в области исследования вирусов, обусловленные достижениямиученых-микробиологови развитием молекулярной биологии и генетики. Огромных успехов добились исследователи в Германии. В связи с этим хотелось бы особо упомянуть Центр по исследованию рака в Гейдельберге под руководством Г. цур Гаузена и его сотрудников. За это время открыто более 80 различных вирусов, особое значение для гинекологии имеют типы 6, 11, 16, 18, 33, 45, 52, 58. В возникновении генитального герпеса особую роль играет вирус герпеса типа 2. При описании конкретных случаев я остановлюсь на нем подробнее. По мнению цур Гаузена, в возникновении рака матки и предраковых состояний участвуют вирусы типов 16 и 18. Вирусы папилломы 6 и 11 в основном доброкачественные и встречаются при так называемых condylomata acuminata. При возникновении рака шейки матки, а именно плоскоэпителиального рака шейки матки и всех начальных его стадий, особую роль играет тип 16, а тип 18 чаще провоцирует аденокарциномы. За последние годы исследователи существенно продвинулись в изучении кольпоскопических, цитологических и гистологических изменений при папилломах и кондиломах. Можно наблюдать множество гистологических атипий, от легкой дисплазии CIN I до развивающегося рака CIN III. В определенных случаях затруднена дифференциальная диагностика папилломатозных опухолей, особенно при повышенной ранимости и сильной атипии сосудов (см. также раздел 6.5). Иногда трудно различить кондиломы и папилломы при кольпоскопическом осмотре. Однако кондиломы имеют чаще бородавчатую форму, они появляются, как растения на грядке, и образуют типичные сосочки, часто покрытые тонкими ворсинками. Как правило, их много. Плоскостные изменения чаще наблюдаются в толще слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы в отличие от выступающих над поверхностью кондилом. При гистологическом исследовании выявляют лишь незначительные атипии. Папилломы бывают одиночными. Их поверхность имеет сосочки, ворсинки, они наблюдаются как в области шейки матки, так и во влагалище и вульве.

Я представил кольпоскопические критерии в таблице и доложил свою точку зрения на Международном конгрессе по вирусологии в 1997 г. (табл. 5). Известно, что при инфицировании клетки вирус внедряется в генную субстанцию. В результате мутаций возникают атипические клетки. Они видны по характерным изменениям в цитологическом мазке и при кольпоскопическом осмотре. За последние годы мы накопили достаточный опыт их диагностики. При кольпоскопическом осмотре после применения уксусной пробы и йодной пробы по Шиллеру удается диагностировать так называемые плоские кондиломы в области шейки матки, влагалища и вульвы. Изменения заметны только при кольпоскопии. При гистологическом исследовании они определяются как так называемый акантотичный эпителий и почти всегда входят в группу легкой дисплазии 1. Чаще всего они появляются у молодых женщин. Лечение необходимо не всегда, часто достаточно просто наблюдать пациентку в течение некоторого времени. Хамперль относит кондиломы к фиброэпителиальным опухолям, покрытым плоским эпителием. Они появляются на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве. Автор описывает анатомические свойства этих опухолей следующим образом: «Покрывающий опухоль плоский эпителий утолщен, сосочки соединительной ткани, врастающей в эпителий, удлинены, так что лежащие между ними эпителиальные блоки становятся особенно мощными. Опухоль имеет форму грядки. Эпителий может проникать между сосочками, тогда поверхность становится неровной и бывает ворсинчатой. Каждый сосочек может образовывать небольшие боковые (вторичные) сосочки. Тогда образуются грубые или тонкие ворсинки с закругленными или заостренными кончиками.

5% раствора уксусной кислоты

Опухоль становится похожей на кочан цветной капусты». В кольпоскопе папилломатозная опухоль видна как кочан цветной капусты с узкими или круглыми ворсинками. По этим ворсинкам часто проходят сосуды, воспринимаемые при кольпоскопии как атипические. Можно также увидеть точки, мозаику, извитые капилляры, капилляры в форме запятой или разорванные и т.д. (табл. 6). Й. Мадей считает существенным различием между ними исчезновение атипических сосудов после применения 5% раствора уксусной кислоты (автор использует 5% раствор молочной кислоты), т.е. если виден только интенсивно уксусно-белый эпителий с ворсинками, то можно предположить доброкачественный характер папилломы. Если структура атипического сосуда сохраняется, то, по всей вероятности, имеется предраковое изменение. Отличительный признак остается таким же: если эпителий становится интенсивно уксусно-белым и долго сохраняет эту окраску, это указывает на гистологический признак атипии.

Таблица 5.

Кольпоскопические критерии при подозрении на вирусные заболевания шейки матки, влагалища и вульвы.

Атипический кондиломатозный эпителий становится при применении Уксусно-белым,граница нормального плоского эпителия четкая, типична форма зубца, полуострова, бухты. Возможны нежная мозаика, бледные точки, лейкоплакия. Часто появляются другие атипические сосуды

Атипический кондиломатозный эпителий дает при применении

 

Отрицательную реакцию на йод, прочие критерии те же, что и при

 

применении 5% раствора уксусной кислоты, но резче выражены.

 

Атипические сосуды, например мозаика, точки и др., выражены

Йодной пробы по

нечетко. Нормальный плоский эпителий содержит гликоген и дает

положительную реакцию на йод, в нем изредка заметны беловатые

Шиллеру

пятна. Нормальный эпителий окрашивается в темно-коричневый

 

 

цвет (положительная реакция на йод). Атипический эпителий

 

(вирус) дает светлую окраску (отрицательная реакция)

 

Таблица 6.

 

Различные формы вирусных изменений в области женских половых органов.

Обычно единичная. Поверхность приподнята, имеет форму гриба,

Папиллома цветной капусты. Имеет ворсинки. Образуются сосочки. Цветуксусно-белый,реакция на йод отрицательная

Появляются обычно у молодых женщин множественные, поверхностные, чаще в шейке матки, в толще влагалищной части шейки матки. Плоские, поверхность гладкая, имеет форму грядки. Возможны нежная мозаика, бледные точки, легкая лейкоплакия.

Кондиломы Цветуксусно-белый,реакция на йод отрицательная. Гистологическое исследование часто выявляет CIN I, акантотичный

эпителий. Condylomata acuminata появляется чаще на вульве и во влагалище. Гистологическое исследование определяет в основном доброкачественную природу CIN I—П.Бородавчатые кондиломы требуют обязательного гистологического исследования

Я уже обращал внимание читателей на важность определенных типов вирусов в появлении рака. Из уже известных более 80 различных типов HPV 16 обнаруживают примерно в половине случаев рака шейки матки и почти в 40% случаев при подозрении на карциному CIN III, при предраковом состоянии вульвы {morbus Bowen) вирус выявляется в 80% случаев.

При аденокарциноме шейки матки чаще обнаруживают вирус типа 18. При condyloma acuminatum чаще встречают HPV типов 6 и 11, в большинстве случаев это доброкачественные изменения. В последние годы вирусные заболевания у молодых женщин заметно участились (эпидемиологическая ситуация оценивается более чем в 50%), поэтому данные кольпоскопического осмотра наряду с цитологическим исследованием по Папаниколау приобретают важное диагностическое значение

(табл. 7). Не в каждом случае вирус, закрепившийся в генной субстанции клетки, вызывает те или иные симптомы. Большую роль играет, вероятно, состояние иммунной системы организма. Я считаю, что в исследовании вирусных инфекций будущее принадлежит изучению функции иммунной системы. В США вирусная инфекция является самым частым заболеванием, передающимся половым путем. Уже в 1976 и 1981 гг. Мейзельс указывал на значение вирусной инфекции при анализе цитологических изменений. Важную, но не единственную роль играет определение вирусной природы рака. Цур Гаузен предполагает взаимовлияние между специфической инфекцией вирусом папилломы и химическими или физическими канцерогенами. Вирусная ДНК постоянно присутствует в клетке.

Всвязи с этим я хотел бы коснуться вопроса о необходимости определения типа вируса при подозрении на вирусное заболевание. Определение типа имеет важное значение в исследовательской работе, а в ежедневной практической деятельности я считаю это необязательным. Мы ориентируемся на результаты гистологического исследования, т.е. если мы обнаружили значительную атипию или CIN III = Ca in situ или даже микрокарциному, то необходимо провести соответствующее лечение независимо от доказательства присутствия вируса типов 16, 18, 33, 45, 52, 58, чаще появляющихся при предраковой или начальной раковой стадии карциномы шейки матки. Часто при вирусных заболеваниях появляются воспалительные изменения с белями. Можно обнаружить самые различные виды бактерий, грибов, спирилл. Особую трудность для диагностики представляют воспалительные изменения, это касается и кольпоскопического осмотра, и цитологического исследования. Атипии сосудов могут появляться на кончиках сосочков, и тогда обязательно гистологическое исследование даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау. Лучше лишний раз отправить материал на гистологическое исследование, чем не сделать его. Это правило касается и цитологического исследования при невозможности определить состояние шейки матки при кольпоскопии. Я наблюдал и дисплазии, и рак в развитии, т.е. CINI-III.

Влитературе подобные случаи тоже описаны. Поверхность папилломы часто выглядит беловатой, как блестящая жемчужина. Нередко наблюдаются сильные процессы ороговения, тогда нельзя увидеть сосуды. Кольпоскопия важна и при диагностике так называемых плоских кондилом. У меня накопился материал обследований за 27 лет. В этих случаях встречался HPV типа 16, но не развивалась тяжелая гистологическая атипия. Это говорит о том, что при назначении лечения таким пациенткам мы должны ориентироваться на результаты гистологического исследования.

Таблица 7.

Аногенитальные опухоли с доказанным присутствием HPV (по Гроссу)

Заболевание

Тип вируса HPV

Condylomata acuminata

6, 11 (16, 18)

CIN (I-III)

6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 43, 44

Bowenoide-papulose

16(18), 42

Опухоль Бушке-Левенштейна

6, 11

Инвазивная карцинома шейки матки

16, 18, 33, 35, 39

Карцинома пениса

16, 18

Карцинома вульвы

6, 11, 16

 

 

studfiles.net

Цветной атлас по кольпоскопии (Г. Бауэр)

Нежная пунктация

Рис. 147.

Пациентка 19 лет. Принимает противозачаточные таблетки, инфицирована трихомонадой. Участок в виде язычка в области передней губы маточного зева резко отграничен от нормального плоского эпителия и доходит до маточного зева, переходя в эктопию с превращением. Подобные явления обычно не вызывают беспокойства и часто встречаются у молодых пациенток с недостаточной функцией яичников, воспалениями и вирусной инфекцией. При отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау следует назначить лечение трихомонадной инфекции. Обычно достаточно проводить контрольные осмотры 2 раза в год. Через 10 лет состояние пациентки осталось неизменным. Многочисленные исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат.

Нежная мозаика

Рис. 148 (сравни с рис.149—151).

В момент снимка пациентке 26 лет, она принимает различные противозачаточные средства. В области передней губы маточного зева и справа у наружного маточного зева видны два участка с нежной мозаикой на слегка уксусно-беловатомэпителии. Кроме того, снаружи на маточном зеве обнаружен небольшой полип, покрытый слизью. Пациентка наблюдалась в течение 18 лет,

эти небольшие атипические изменения эпителия сохранялись. Многочисленные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат.

Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод

Рис. 149.

(см. раздел 6.1, сравни с рис. 148, 150, 151). Та же пациентка, что на рис. 148. После применения йодной пробы по Шиллеру над эпителием явно выступили нежные мозаичные участки как светлые ареалы.Из-занедостатка гликогена этот эпителий не окрашивается в коричневый цвет, как весь нормальный эпителий, он остается светлым. Четкая граница с вмятинами и островками указывает на вирусную инфекцию.

Нежная мозаика

Рис. 150

(см. также рис. 148, 149, 151).

Та же пациентка, что на рис. 148 и 149. Осмотр через 15 лет. В области передней губы маточного зева виден почти не изменившийся небольшой участок в виде язычка с нежной мозаикой на фоне слегка уксусно-белогоэпителия. Рядом видна незначительная эрозия суксусно-белымкраем. На 9 ч условного циферблата обнаружен нежныйуксусно-белыйэпителий. Пациентка носит внутриматочное противозачаточное средство.

Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод

Рис. 151.

(см. также раздел 6.1 и сравни с рис. 148—150).Та же пациентка, что на рис. 148-150. Осмотр через 15 лет. На передней губе маточного зева после применения йодной пробы по Шиллеру видны светлые ареалы в виде язычка с отрицательной реакцией на йод. Заметны мозаичные структуры.

Мозаика

Рис. 152.

Нерожавшая женщина 46 лет. Неравномерная, частично грубая мозаика по краю переходной зоны. В области задней губы маточного зева на ее кончике атипический эпителий возвышается над уровнем слизистой оболочки. На стереоснимке разница в уровнях особенно заметна. Гистологическое исследование биоптата показало дисплазию средней тяжести CIN III.

Мозаика – йоднегативный участок

Рис. 153

(сравни с рис. 152). После применения йодной пробы по Шиллеру атипический эпителий остается светлым, а нормальный плоский эпителий окрашивается втемно-коричневыйцвет. Мозаичные структуры покрыты йодом и не видны (пояснения см. в разделе 6.1).

Пунктация и мозаика

Рис. 154.

Пациентка 36 лет. Имеет одного ребенка. Принимает противозачаточные пилюли. Ранимость ткани вызвала образование небольших, слегка кровоточащих эрозий. Кроме того, на уксуснобелом эпителии видны неравномерные мозаичные структуры и частично грубые точки.

Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IIId. Гистологическое исследование после конизации показало дисплазию средней тяжести CIN II.

Пунктация и мозаика

Рис. 155.

Пациентка 37 лет. Имеет 3 детей. В анамнезе многократное местное лечение по поводу воспалений и белей. В области передней губы маточного зева виден резко ограниченный участок со слегка выпуклыми точками и неравномерными мозаичными структурами. На задней губе маточного зева обнаружена воспаленная переходная зона. Подобные явления очень опасны, хотя следует учитывать, что имеется сильное воспаление. Проведены биопсия между 12 и 1 ч условного циферблата и выскабливание шейки матки. Результат исследования - легкая форма дисплазии CIN I с сильным воспалением. Цитологическое исследование нескольких мазков по Папаниколау дало отрицательный результат. Дальнейшие регулярные кольпоскопические осмотры показали явное уменьшение патологических изменений. По всей вероятности, сильное воспаление смазало клиническую картину и привело к излишне серьезному диагнозу. Показано регулярное наблюдение.

Грубая и неравномерная мозаика

Рис. 156.

Нерожавшая женщина 27 лет. Сильное желание иметь ребенка, в дальнейшем двое нормальных родов. По краю полипозной переходной зоны (зона трансформации) обширный участок с неравномерно грубой мозаикой, частично углублен в виде корыта. Пролиферативные

изменения эпителия в центре указывают на прием противозачаточных пилюль. Пациентка была под наблюдением в течение 5 лет. Многократные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Затем исследование мазка дало результат IV, мозаичные структуры увеличились по всем показателям (распространение, возвышение, неравномерность). Проведено обширное иссечение атипического эпителия с предварительной маркировкой участка йодной пробой по Шиллеру. Гистологическое исследование показало дисплазию, умеренную до тяжелой CIN II—III. После иссечения атипический эпителий полностью исчез (срок наблюдения 19 лет). Повторные цитологические исследования мазка дали отрицательный результат. Другие терапевтические мероприятия не применялисьиз-зажелания пациентки иметь ребенка. Достаточно регулярных кольпоскопических осмотров 1 раз в год и цитологического исследования мазков. Последний осмотр обнаружил неопасную переходную зону.

Уксусно-белыйэпителий - мозаика – пунктация(необходима биопсия)

Рис. 157.

Пациентка 33 лет. Имеет 3 детей. На передней губе маточного зева видны уксусно-белыйэпителий и открытые железы. На участке приблизительно 1 ч условного циферблата заметны нерегулярная мозаика и единичные точки. Изменения отчасти грубые, т.е. они выдаются над уровнем слизистой оболочки. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результатIII (по современной классификации этоIIId). Гистологическое исследование показало дисплазию средней тяжести CIN II.

Грубый интенсивно уксусно-белыйэпителий – нерегулярная грубая пунктация

(необходима биопсия)

Рис. 158.

Пациентка 31 года. Имеет одного ребенка. В области задней губы маточного зева виден обширный участок с интенсивной уксусно-белойокраской и нерегулярными точками с явной разницей в уровне. Атипический эпителий доходит до цервикального канала. В центре около 11ч условного циферблата видна нерегулярная мозаика, а на уровне 1ч — грубые точки. Результат цитологического исследования мазка по ПапаниколауIVa. Гистологическое исследование после конизации показало начальную стадию ракаCIN III.

Грубая нерегулярная пунктация, эрозии. Большая опасность (биопсия обязательна)

Рис. 159.

Пациентка 46 лет. Имеет двоих детей. В течение 9 лет не была на приеме у гинеколога. В области задней губы маточного зева видна грубая пунктация, особенно между 5 и 7 ч условного циферблата. Расширение межкапиллярной дистанции, например на 4 ч условного циферблата. Грубая пунктация достигает наружного маточного зева. Кроме того, значительная ранимость ткани привела к небольшим кровоточащим эрозиям. Уксусно-белыйэпителий особенно выражен у наружного маточного зева. Там обнаружены крупные отверстия желез, похожие на дырки с красным основанием. Граница нормального плоского эпителия различима.

Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало IVa. Гистологическое исследование выявило начальную стадию рака CIN III. Показано удаление матки.

Грубая пунктация, грубая мозаика

Рис. 160.

Пациентка 25 лет. 4-ймесяц беременности. В области передней губы маточного зева обширный участок с грубой мозаикой вуксусно-беломэпителии. Атипический эпителий значительно выдается над уровнем слизистой оболочки, это видно особенно четко на стереоизображении. Видны также точки. Обращают на себя внимание явно утолщенные красные линии границы мозаичных полей. В разных местах нельзя четко дифференцировать атипии сосудов. На задней губе маточного зева, которая едва просматривается на снимке, слегка различимы атипические изменения эпителия. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало отрицательный результатII, что, конечно, не соответствует действительности. Гистологическое исследование проведено после окончания беременности. Начальная стадия рака (конизация и выскабливание)

CIN III.

Грубая мозаика, грубая пунктация

Рис. 161.

Пациентка 31 года. Одни роды и два аборта, последние 8 лет принимает противозачаточные

таблетки, многократно лечилась по поводу местных воспалений. Без применения 5% раствора уксусной кислоты видны лишь мозаичные участки, точки едва различимы. Весь ареал диффузно-красный.Четкая дифференцировка атипического эпителия возможна только после применения 5% раствора уксусной кислоты, как показано на рис. 162. Гистологическое исследование биоптата показало тяжелую форму дисплазииCIN III. Исследование мазка по Папаниколау дало положительный результат, отнесенный к группеIV. Показана конизация с выскабливанием.

Грубая мозаика, грубая пунктация

Рис. 162

(сравни с рис. 161). Только после нанесения 5% раствора уксусной кислоты четко выступает атипический эпителий. Около 12 ч условного циферблата явная граница с нормальным эпителием. Гистологическое исследование показало тяжелую форму дисплазии CINIII. Назначена конизация с выскабливанием.

Грубая мозаика, грубая пунктация, полипозная переходная зона

Рис. 163.

Пациентка 23 лет. Имеет одного ребенка, принимает противозачаточные таблетки, последние 2 года постоянно имеет ациклические кровотечения, недавно прошла курс лечения по поводу

грибковой инфекции. В области передней губы маточного зева по краям полипозной переходной зоны заметны грубая мозаика и грубая пунктация. Граница с нормальным плоским эпителием вверху очень четкая, а в стороне смазана. Гистологическое исследование биоптата показало рак в начальной стадии CIN III. Из-заобширной атипии, особенно в области задней губы маточного зева, в дальнейшем проведена вагинальная гистерэктомия. Гистологически подтверждена карцинома в начальной стадииCIN III.

Рис. 164. Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктация

Нерожавшая женщина 30 лет. Принимает противозачаточные таблетки, курит, в анамнезе многократные грибковые инфекции, часто меняет половых партнеров. В области задней губы маточного зева видны обширный уксусно-белыйучасток с явной разницей в уровне по отношению к нормальному плоскому эпителию, а также обширная неравномерная грубая мозаика и грубая пунктация.Уксусно-белыйэпителий становится интенсивно белым и сохраняет этот цвет. Участок атипического эпителия распространяется вправо. Граница с нормальным плоским эпителием резкая, приподнята валиком и имеет особенно интенсивную окраску. В правой стороне (от смотрящего слева) она не видна. Необходимо сделать еще несколько снимков, чтобы ясно увидеть границу. Результат исследования мазка по Папаниколау отнесен к группеIVa. Атипический эпителий доходит до цервикального канала, что особенно опасно. Гистологическое исследование конизата показало микрокарциному, в одном месте даже с прорастанием в лимфатическую систему на 2 мм, рак в начальной стадииCIN III.

studfiles.net

Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова)

Мозаичное воспаление Рис. 82.

Пациентка 22 лет. Принимает противозачаточные пилюли. Нежный мозаичный ареал в форме языка в области передней губы маточного зева, переходящий на заднюю губу. В центре эктопия. Бели, сопровождающие кандидаинфекцию. На передней губе маточного зева на 12 ч условного циферблата и сбоку во влагалище видны белые кусочки белей, что указывает на грибковую инфекцию. Подобные нежные мозаичные структуры чаще проявляются как мелкие точки при воспалениях. Грубоватые и неравномерные структуры обусловлены пролиферативным эффектом гриба. При дифференциальной диагностике необходим также анализ на вирусную инфекцию.

Выраженное воспаление - небольшая пунктация - легкая мозаика - нежный уксуснобелый эпителий Рис. 83.

Пациентка 19 лет. В течение 2 лет принимает противозачаточные пилюли. В центре полипозная эктопия с превращением. Ткань несколько ранима, кроме того, по краям видны нежный уксусно-белыйэпителий, а также небольшие точечные и мозаичные участки. Выраженное воспаление. С помощью кольпоскопии определить атипию нельзя. Данные гистологического исследования: результат воспаления, измененная эктопия с обширным переходом на плоский эпителий, который в свою очередь врос в выводные протоки слизистых желез. Мазок по Папаниколау III. Кроме того, выраженное воспаление яичников с высокой СОЭ.

Эрозия с сильным воспалением Рис. 84.

Пациентка 31 года. В течение 2 лет принимает противозачаточные пилюли. В области задней губы маточного зева четко видна достаточно крупная, слегка кровоточащая эрозия. Плоский эпителий растет от края вплоть до наружного маточного зева. Из-засильного воспаления детали рассмотреть нельзя. После противовоспалительного лечения необходимо провести контрольное обследование. Если эрозия не исчезнет, необходимо гистологическое исследование.

Тяжелое эрозивное воспаление влагалищной части шейки матки (после прижигания)

Рис. 85.

Нерожавшая женщина 27 лет. Такие тяжелые воспалительные изменения с появлением эрозий и отчасти полипозными слизистыми отложениями, а также черноватыми кровоизлияниями и некрозами бывают сравнительно редко. Создается впечатление, что делали прижигание. В подобных случаях кольпоскопический диагноз невозможен. Необходимо провести местное лечение и повторить осмотр. У данной пациентки такое сильное воспаление вызвано косметическим средством (интим-спрей).Гистологическое исследование: типичная эрозия с сильным, местами гранулирующим воспалением. После местного лечения воспаление полностью исчезло.

Острый диффузный кольпит Рис. 86 (см. также рис. 87).

Пациентка 68 лет. Жалобы на кровотечения при прикосновении и боли при половых контактах. Влагалище и влагалищная часть шейки матки сильно воспалены, слизистая оболочка влагалища отечна и кровоточит при малейшем прикосновении. Состояние вызвано недостатком эстрогенов. После местного лечения эстрогенами жалобы быстро прекратились.

Состояние после местного лечения по поводу кольпита Рис. 87 (см. также рис. 86).

Выраженное воспаление исчезло. Сейчас видна обычная слизистая оболочка влагалища. Пациентка жалоб не предъявляет.

4.2.4. Атрофия

Атрофические изменения в области вульвы, влагалища и шейки матки обычно появляются после затухания функции яичников, в основном в постменопаузе. У женщин детородного возраста атрофические изменения указывают на нарушение деятельности желез внутренней секреции. Подобные явления наблюдаются у женщин с первичным бесплодием, при гипоплазии матки и недостаточности яичников, а также при нарушениях менструального цикла. Хамперль считает, что атрофия наступает тогда, когда клетка получает недостаточное питание. При этом клетка

уменьшается, наступает атрофия цитоплазмы, уменьшается также ядро. Кроме снижения питания, клетка может атрофироваться при достижении определенного возраста, тогда говорят о старческой атрофии. Необходимо упомянуть и третью возможность появления атрофии -атрофию пассивности. Четвертая возможность - этоатрофия под давлением, она чисто механически приводит к повреждению клетки.

В данной книге рассмотрены в основном случаи старческой атрофии. После угасания функции яичников клетки не созревают из-занедостатка эстрогенов. Может полностью исчезнуть самый верхний слой оболочки,stratum lucidum (ячеистый слой). Истончается эпителий, состоящий из слоя базальных и шиповидных клеток, под ним видны тонкие кровеносные сосуды.Из-занедостаточного созревания клеток не хватает гликогена, поэтому естественная защита кислой средой влагалища теряется. Часто возникают вторичные воспаления (см. также раздел 4.2.3).

Атрофический эпителий легкораним, и кольпоскопическая картина показывает самые разнообразные изменения. Наряду с очаговыми пятнистыми кровоизлияниями можно наблюдать диффузные кровотечения и мелкие эрозии. Диагностические трудности вызывают сосуды, видимые как тонкие красноватые точки. Они соответствуют картине пунктации при атипическом эпителии, который, как известно, не представляет опасности. После местного применения препаратов, содержащих эстрогены, в дополнение к приему внутрь эстрогена и противовоспалительных средств подобные изменения быстро проходят. Результаты хорошо видны на снимках при кольпоскопическом осмотре.

Атрофический эпителий Рис. 88.

Пациентка 53 лет. Имеет двоих детей. Жалоб не предъявляет. Бледно-красныйцвет слизистой оболочки и просвечивающие сосуды в области передней губы маточного зева свидетельствуют об истонченности плоского эпителия. Подобные атрофические изменения обнаруживаются в менопаузе и постменопаузе, когда постепенно прекращается образование эстрогенов. У этой пациентки наружный маточный зев сморщивается и имеет вид ямки.

Множественные очаги кровотечения при атрофии Рис. 89.

Пациентка 65 лет. Период постменопаузы. В результате атрофии плоский эпителий истончился, поэтому при малейшем нажатии начинают кровоточить сосуды, расположенные под ним.

Атрофический эпителий с множественными очагами васкуляризации Рис. 90.

Пациентка 70 лет. В области задней губы маточного зева видны множественные очаги васкуляризации. Они возникают из-заранимости истонченного плоского эпителия. В области передней губы маточного зева много петехиальных очагов кровотечения. Кроме того, в канале шейки матки виден полип, покрытый плоским эпителием.

Атрофический эпителий Рис. 91

(сравни с рис. 92). Нерожавшая женщина 42 лет. Первичное бесплодие. Атрофический плоский эпителий с двумя небольшими ареалами в виде язычков, нежный,уксусно-белый,расположен между 2 и 4 ч условного циферблата, указывает на недостаточность гормональной функции

Атрофический эпителий Рис. 92 (см. рис. 91).

Шейка матки той же пациентки 11 лет спустя. Период менопаузы. Общая продолжительность наблюдения 25 лет. Явления атрофии усилились. Видны мелкие очаги кровотечений, не вызывающие беспокойства. Бросается в глаза корытообразное углубление в области наружного зева, который уже почти неразличим.

Атрофический плоский эпителий Рис. 93.

Нерожавшая женщина 20 лет. Гипоплазия матки и вторичная аменорея. Плоский эпителий слегка атрофичен. Вокруг наружного зева виден слегка овальный, нежный уксусно-белыйэпителий, граница остального плоского эпителия четко возвышается. Подобное состояние у молодой женщины указывает на нарушение функции желез внутренней секреции.

Атрофический плоский эпителий Рис. 94.

Пациентка 54 лет. Период постменопаузы. Атрофия с очагами васкуляризации. В области передней губы маточного зева атрофия в виде точек, в области задней губы маточного зева - плоская. После местного лечения эстрогеном наступило заживление.

5. КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВЫ

В отличие от 4-гоиздания 1993 г., где вирусные инфекции рассматривались в разделе атипических и отклоняющихся от нормы состояний, в настоящей книге я выделяю указанные важные гинекологические заболевания в особый раздел. В соответствии с международной терминологией, принятой на Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1990 г. в Риме, была создана специальная группа 5, в которую вошли кондиломы. Я не понимаю такой классификации. Значение этих вирусных заболеваний заставляет выделить их в отдельный раздел. Я надеюсь, что постепенно международное сообществоврачей-гинекологовпридет к такому же выводу. За последние годы достигнуты значительные успехи в области исследования вирусов, обусловленные достижениямиученых-микробиологови развитием молекулярной биологии и генетики. Огромных успехов добились исследователи в Германии. В связи с этим хотелось бы особо упомянуть Центр по исследованию рака в Гейдельберге под руководством Г. цур Гаузена и его сотрудников. За это время открыто более 80 различных вирусов, особое значение для гинекологии имеют типы 6, 11, 16, 18, 33, 45, 52, 58. В возникновении генитального герпеса особую роль играет вирус герпеса типа 2. При описании конкретных случаев я остановлюсь на нем подробнее. По мнению цур Гаузена, в возникновении рака матки и предраковых состояний участвуют вирусы типов 16 и 18. Вирусы папилломы 6 и 11 в основном доброкачественные и встречаются при так называемых condylomata acuminata. При возникновении рака шейки матки, а именно плоскоэпителиального рака шейки матки и всех начальных его стадий, особую роль играет тип 16, а тип 18 чаще провоцирует аденокарциномы. За последние годы исследователи существенно продвинулись в изучении кольпоскопических, цитологических и гистологических изменений при папилломах и кондиломах. Можно наблюдать множество гистологических атипий, от легкой дисплазии CIN I до развивающегося рака CIN III. В определенных случаях затруднена дифференциальная диагностика папилломатозных опухолей, особенно при повышенной ранимости и сильной атипии сосудов (см. также раздел 6.5). Иногда трудно различить кондиломы и папилломы при кольпоскопическом осмотре. Однако кондиломы имеют чаще бородавчатую форму, они появляются, как растения на грядке, и образуют типичные сосочки, часто покрытые тонкими ворсинками. Как правило, их много. Плоскостные изменения чаще наблюдаются в толще слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы в отличие от выступающих над поверхностью кондилом. При гистологическом исследовании выявляют лишь незначительные атипии. Папилломы бывают одиночными. Их поверхность имеет сосочки, ворсинки, они наблюдаются как в области шейки матки, так и во влагалище и вульве.

Я представил кольпоскопические критерии в таблице и доложил свою точку зрения на Международном конгрессе по вирусологии в 1997 г. (табл. 5). Известно, что при инфицировании клетки вирус внедряется в генную субстанцию. В результате мутаций возникают атипические клетки. Они видны по характерным изменениям в цитологическом мазке и при кольпоскопическом осмотре. За последние годы мы накопили достаточный опыт их диагностики. При кольпоскопическом осмотре после применения уксусной пробы и йодной пробы по Шиллеру удается диагностировать так называемые плоские кондиломы в области шейки матки, влагалища и вульвы. Изменения заметны только при кольпоскопии. При гистологическом исследовании они определяются как так называемый акантотичный эпителий и почти всегда входят в группу легкой дисплазии 1. Чаще всего они появляются у молодых женщин. Лечение необходимо не всегда, часто достаточно просто наблюдать пациентку в течение некоторого времени. Хамперль относит кондиломы к фиброэпителиальным опухолям, покрытым плоским эпителием. Они появляются на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве. Автор описывает анатомические свойства этих опухолей следующим образом: «Покрывающий опухоль плоский эпителий утолщен, сосочки соединительной ткани, врастающей в эпителий, удлинены, так что лежащие между ними эпителиальные блоки становятся особенно мощными. Опухоль имеет форму грядки. Эпителий может проникать между сосочками, тогда поверхность становится неровной и бывает ворсинчатой. Каждый сосочек может образовывать небольшие боковые (вторичные) сосочки. Тогда образуются грубые или тонкие ворсинки с закругленными или заостренными кончиками.

5% раствора уксусной кислоты

Опухоль становится похожей на кочан цветной капусты». В кольпоскопе папилломатозная опухоль видна как кочан цветной капусты с узкими или круглыми ворсинками. По этим ворсинкам часто проходят сосуды, воспринимаемые при кольпоскопии как атипические. Можно также увидеть точки, мозаику, извитые капилляры, капилляры в форме запятой или разорванные и т.д. (табл. 6). Й. Мадей считает существенным различием между ними исчезновение атипических сосудов после применения 5% раствора уксусной кислоты (автор использует 5% раствор молочной кислоты), т.е. если виден только интенсивно уксусно-белый эпителий с ворсинками, то можно предположить доброкачественный характер папилломы. Если структура атипического сосуда сохраняется, то, по всей вероятности, имеется предраковое изменение. Отличительный признак остается таким же: если эпителий становится интенсивно уксусно-белым и долго сохраняет эту окраску, это указывает на гистологический признак атипии.

Таблица 5.

Кольпоскопические критерии при подозрении на вирусные заболевания шейки матки, влагалища и вульвы.

Атипический кондиломатозный эпителий становится при применении Уксусно-белым,граница нормального плоского эпителия четкая, типична форма зубца, полуострова, бухты. Возможны нежная мозаика, бледные точки, лейкоплакия. Часто появляются другие атипические сосуды

Атипический кондиломатозный эпителий дает при применении

 

Отрицательную реакцию на йод, прочие критерии те же, что и при

 

применении 5% раствора уксусной кислоты, но резче выражены.

 

Атипические сосуды, например мозаика, точки и др., выражены

Йодной пробы по

нечетко. Нормальный плоский эпителий содержит гликоген и дает

положительную реакцию на йод, в нем изредка заметны беловатые

Шиллеру

пятна. Нормальный эпителий окрашивается в темно-коричневый

 

 

цвет (положительная реакция на йод). Атипический эпителий

 

(вирус) дает светлую окраску (отрицательная реакция)

 

Таблица 6.

 

Различные формы вирусных изменений в области женских половых органов.

Обычно единичная. Поверхность приподнята, имеет форму гриба,

Папиллома цветной капусты. Имеет ворсинки. Образуются сосочки. Цветуксусно-белый,реакция на йод отрицательная

Появляются обычно у молодых женщин множественные, поверхностные, чаще в шейке матки, в толще влагалищной части шейки матки. Плоские, поверхность гладкая, имеет форму грядки. Возможны нежная мозаика, бледные точки, легкая лейкоплакия.

Кондиломы Цветуксусно-белый,реакция на йод отрицательная. Гистологическое исследование часто выявляет CIN I, акантотичный

эпителий. Condylomata acuminata появляется чаще на вульве и во влагалище. Гистологическое исследование определяет в основном доброкачественную природу CIN I—П.Бородавчатые кондиломы требуют обязательного гистологического исследования

Я уже обращал внимание читателей на важность определенных типов вирусов в появлении рака. Из уже известных более 80 различных типов HPV 16 обнаруживают примерно в половине случаев рака шейки матки и почти в 40% случаев при подозрении на карциному CIN III, при предраковом состоянии вульвы {morbus Bowen) вирус выявляется в 80% случаев.

При аденокарциноме шейки матки чаще обнаруживают вирус типа 18. При condyloma acuminatum чаще встречают HPV типов 6 и 11, в большинстве случаев это доброкачественные изменения. В последние годы вирусные заболевания у молодых женщин заметно участились (эпидемиологическая ситуация оценивается более чем в 50%), поэтому данные кольпоскопического осмотра наряду с цитологическим исследованием по Папаниколау приобретают важное диагностическое значение

(табл. 7). Не в каждом случае вирус, закрепившийся в генной субстанции клетки, вызывает те или иные симптомы. Большую роль играет, вероятно, состояние иммунной системы организма. Я считаю, что в исследовании вирусных инфекций будущее принадлежит изучению функции иммунной системы. В США вирусная инфекция является самым частым заболеванием, передающимся половым путем. Уже в 1976 и 1981 гг. Мейзельс указывал на значение вирусной инфекции при анализе цитологических изменений. Важную, но не единственную роль играет определение вирусной природы рака. Цур Гаузен предполагает взаимовлияние между специфической инфекцией вирусом папилломы и химическими или физическими канцерогенами. Вирусная ДНК постоянно присутствует в клетке.

Всвязи с этим я хотел бы коснуться вопроса о необходимости определения типа вируса при подозрении на вирусное заболевание. Определение типа имеет важное значение в исследовательской работе, а в ежедневной практической деятельности я считаю это необязательным. Мы ориентируемся на результаты гистологического исследования, т.е. если мы обнаружили значительную атипию или CIN III = Ca in situ или даже микрокарциному, то необходимо провести соответствующее лечение независимо от доказательства присутствия вируса типов 16, 18, 33, 45, 52, 58, чаще появляющихся при предраковой или начальной раковой стадии карциномы шейки матки. Часто при вирусных заболеваниях появляются воспалительные изменения с белями. Можно обнаружить самые различные виды бактерий, грибов, спирилл. Особую трудность для диагностики представляют воспалительные изменения, это касается и кольпоскопического осмотра, и цитологического исследования. Атипии сосудов могут появляться на кончиках сосочков, и тогда обязательно гистологическое исследование даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау. Лучше лишний раз отправить материал на гистологическое исследование, чем не сделать его. Это правило касается и цитологического исследования при невозможности определить состояние шейки матки при кольпоскопии. Я наблюдал и дисплазии, и рак в развитии, т.е. CINI-III.

Влитературе подобные случаи тоже описаны. Поверхность папилломы часто выглядит беловатой, как блестящая жемчужина. Нередко наблюдаются сильные процессы ороговения, тогда нельзя увидеть сосуды. Кольпоскопия важна и при диагностике так называемых плоских кондилом. У меня накопился материал обследований за 27 лет. В этих случаях встречался HPV типа 16, но не развивалась тяжелая гистологическая атипия. Это говорит о том, что при назначении лечения таким пациенткам мы должны ориентироваться на результаты гистологического исследования.

Таблица 7.

Аногенитальные опухоли с доказанным присутствием HPV (по Гроссу)

Заболевание

Тип вируса HPV

Condylomata acuminata

6, 11 (16, 18)

CIN (I-III)

6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 43, 44

Bowenoide-papulose

16(18), 42

Опухоль Бушке-Левенштейна

6, 11

Инвазивная карцинома шейки матки

16, 18, 33, 35, 39

Карцинома пениса

16, 18

Карцинома вульвы

6, 11, 16

 

 

studfiles.net


Смотрите также