«Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности». На шейке матки циркулярный шов


Окружной (циркулярный) шов на шейку матки при подозрении на ИЦН

COUNTERS_HEADER

Благотворительная деятельность в интересах материнства, детства, а также многодетных и малообеспеченных семей. Помощь при беременности и родах. Помощь при грудном вскармливании и ухаживании за новорожденными. Помощь в воспитании и обучении детей. Помощь инвалидам и престарелым людям.

БЛАГОТВОРИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФОНДА: Благотворительные программы     Отчёт о распределении благотворительной помощи семьям     Фотоконкурс детских фотографий «Играя, развиваемся!» [Страницы: 1, 2, 3, 4, 5]     БЕСПЛАТНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ: Ответы на вопросы по беременности и родам [Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]     Ответы на вопросы по грудному вскармливанию     Ответы на вопросы по воспитанию и обучению детей     בע"ה
Главная страница » TITLE_MED_RU » Осложнения при беременности » Окружной (циркулярный) шов на шейку матки при подозрении на ИЦН Автор: Наталья Галицына Недавно наткнулась на информацию, что сейчас гинекологи очень часто предлагают беременным сделать окружной шов на шейку матки, нередко без особых показаний, а так, в качестве профилактики. В ответ мне захотелось поделиться своим опытом, может, он кому-то поможет, или кто-то просто лишний раз призадумается, стоит ли делать эту операцию.

Почти три года назад я забеременела. Известие это я встретила настороженно, несмотря на то, что мы с мужем очень хотели второго ребенка. Дело в том, что после первой замечательно легкой беременности я беременела уже два раза, и оба раза беременность срывалась на 18-19 неделях, без видимых на то причин. После второго срыва я получила от медиков довольно неприятный прогноз: год, как минимум не беременеть, через полгода тщательно обследоваться, пролечиться, и потом, может быть, у меня что-то получится, а может и нет… А если я забеременею, не пролечившись, и раньше, чем через год, то меня может ожидать еще более печальная участь, чем в предыдущие разы. И вот прошло пять месяцев, и я обнаруживаю, что беременна.

К тому времени я уже несколько лет интересовалась перинатальной психологией, но на многие свои вопросы я не находила ответов. Человек я активно интересующийся жизнью, кроме того, привыкла не принимать на веру общепринятые мнения только потому, что они общепринятые, и мои неудачи выносить ребенка толкнули меня в нематериальные области: биоэнергетика, экстрасенсорика, эзотерика и прочее. И там мне удалось накопать много интересной информации, которую можно практически использовать.

И вот с наступлением четвертой для меня беременности у меня появился шанс применить свои знания себе во благо. Я собрала всю свою волю и желание иметь дочку в одну большую кучу и принялась сознательно вынашивать своего ребенка. Каждый день я боролась со своими страхами и неуверенностью в своем организме, каждый день я проговаривала себе приблизительно такой текст: « Этот ребенок идет в этот мир, чтобы благополучно родиться, я очень его хочу, я заслуживаю иметь этого ребенка, я делаю все, что его выносить и родить наилучшим образом». Походы в женскую консультацию были для меня немалым испытанием. Мой участковый гинеколог, в общем хороший специалист и неплохая женщина, практически каждый визит пыталась найти у меня какие-нибудь отклонения и начать лечить меня в стационаре. Я от этого предложения отказывалась, а она особо не настаивала, только напоминала мне, чем закончились мои две предыдущие попытки. А я приходила домой и с новой силой начинала себя настраивать на здоровую беременность и роды. В один такой приход моя гинеколог сказала мне, что у меня слишком короткая и рыхлая шейка матки, и, чтобы не начались преждевременные роды (что для меня очень вероятно), мне надо наложить окружной шов на шейку матки, и сделать это надо побыстрее. Придя домой, я собрала всю информацию, какую только смогла достать, о том, как накладывают на шейку матки шов, по каким показаниям и чем это может закончиться. Результаты оказались неутешительные: операцию проводят при интенсивной сохраняющей терапии с стационаре, под наркозом, и высокий процент (по некоторым данным аж 60%) спровоцированных абортов. Так рисковать я не имела права, да и показания мои были слишком туманными. И я решила бороться до конца.

На помощь мне пришла методика аутотренинга, которым я занималась каждый день до самых родов. Результат: моя беременность прошла абсолютно гладко, я не принимала никаких лекарств, не лежала в больнице и в срок родила без осложнений здоровую девочку. Дома, с акушеркой Светой Бондарь, с которой у меня был полный контакт и взаимопонимание. Повествуя пораженным родственникам и знакомым о домашних родах я говорила, что совсем не много есть женщин, которые, вспоминая про роды, могут вспомнить, как они с акушеркой рассказывали друг другу анекдоты между схватками.

Моя беременность и роды стали моей победой, моей гордостью, уверенностью в своих знаниях и, как это не громко звучит, торжеством духа.

А теперь я хочу обратиться к тем, кто сейчас находится в раздумьях, делать или не делать окружной шов на шейку матки.

Первым делом, не пугайтесь сразу, не теряйте душевного равновесия. Ваш страх или паника могут нанести намного больше вреда для вас и вашего ребенка, чем предположения вашего врача. Для меня необходимым для успокоения оказалось принятие того факта, что жизнь дают и сохраняют не врачи, а Господь Бог (или некая Высшая Сила) и будущие родители. И даже тут не все напрямую зависит от молодых папы с мамой, распоряжения Бога оказывают решающее значение. И все происходящее с нами имеет свои причины и свое следствие, о чем стоит крепко задуматься.

Во-вторых, соберите всю информацию о вашем состоянии, желательно от нескольких независимых специалистов, не забывая и субъективное самоощущение (ведь никто, кроме вас, лучше вас не знает).

Тщательно взвесьте все «за» и «против». Если «за» перевешивают, специалисты сходятся во мнении, сомнения в своих силах одолевают – решайтесь на операцию. Но при этом не пренебрегайте психологической подготовкой и обязательно настраивайтесь на благоприятный исход.

Если вы решили не накладывать шов, то сразу приступайте к работе над собой, особенно над своими эмоциями, войдите в контакт со своим телом. Особенно подумайте, почему и зачем возникла такая ситуация, постарайтесь устранить причины. За один день это не получится, но при упорной и регулярной тренировке вы почувствуете результат. Устранятся страхи, появится уверенность в себе, вы будете лучше чувствовать и осознавать сигналы своего тела, а оно вам благодарно станет отвечать улучшенным самочувствием и хорошим настроением.

Счастливой вам беременности и рождения в радости!

materinstvo.org

Лечение истмикоцервикальной недостаточности. Хирургические методы

Клинические наблюдения и исследования последнего десяти­летия показали, что в данном случае только оперативное вме­шательство может быть эффективным методом лечения. Для устранения истмикоцервикальной, недостаточности пред­ложены различные методы хирургического лечения, применяе­мые вне и во время беременности.

Palmer (1959) проводил трахелоистмикопластику до наступления беременности, сущность которой заключалась в том, что после рассечения стенки вла­галища и смещения кверху мочевого пузыря производят иссе­чение овального лоскута в области истмуса и ушивание образо­вавшегося дефекта швами из хромированного кетгута. Цервикальный канал при этом не вскрывают. Lash(1963) пред­ложил иссекать участок от наружного зева до истмуса вклю­чительно. Эти операции не получили широкого распространения из-за опасности разрыва матки по рубцу во время беременно­сти и родов.

Shirodkar (1956) предложил операцию лечения истмикоцер­викальной недостаточности во время беременности. Она заклю­чается в наложении циркулярного шва (из нейлона и др.) на шейку матки в области внутреннего зева после рассечения стен­ки влагалища и смещения мочевого пузыря кверху.

МсDonald (1957) рекомендовал накладывать кисетный шов в области перехода слизистой влагалища на шейку матки с мно­гократным прокалыванием стенки влагалища без ее предвари­тельного рассечения. Shirodkar (1956) сообщил о 20% неудач­ных операций у МсDonald. Из 70 оперированных им женщин 33 родили в срок. Ряд авторов, применявших операцию Shirodkar, положительные результаты получили у 65% оперированных.

Противопоказания к хирургическому лече­нию истмикоцервикальной недостаточности.

1. Заболевания и патологические состояния, при которых бе­ременность противопоказана.2. Воспалительные заболевания половых органов.3. Деформация шейки матки, препятствующая наложению швов.4. Чистота влагалищной флоры III и IV степени и наличие патогенного стафилококка в отделяемом из цервикального канала.5. Повышенная возбудимость матки, не снижающаяся под действием медикаментозных средств.6. Осложнение беременности кровотечением или тяжелым токсикозом.

А. И. Любимова до лечения истмикоцервикальной недоста­точности у всех беременных отмечала резкое повышение био­электрической активности матки. Поэтому оперативное лечение с целью сохранения беременности в этой группе женщин проводилось после предварительного применения средств, сни­жающих возбудимость матки.

А. И. Любимова (1965) применила разработанную ее мето­дику операции для устранения истмикоцервикальной недоста­точности у 205 беременных женщин с положительным результа­том у 194 (90,7%). У 170 из них беременность закончилась своевременными родами, у 24—преждевременными родами при беременности 33—35 нед. Из числа этих женщин у 20 применено кесарево сечение (узкий таз, крупный плод, тазовые предлежания), у 7—влагалищные операции. У 11 женщин произо­шли аборты на 20—27-й неделе.

Методика операции А. И. Любимовой такова (рис. 20): шей­ку матки обнажают с помощью зеркал, захватывают щипцами Мюзо и подтягивают кпереди. При выпячивании плодного пузы­ря последний смещают кверху вместе с предлежащей частью. Под контролем пальца в области прикрепления крестцово-маточных связок на шейку матки накладывают шелковый шов (а), которым фиксируют нить медной проволоки (б) диаметром 0,2 мм, заключенную в полиэтиленовую оболочку. После этого шейку матки смещают книзу и кзади и свободный конец нити медной проволоки перемещают в передний свод и фиксируют второй шелковой лигатурой (в), наложенной на уровне первого шва. Концы нити медной проволоки завязывают тремя узла­ми (г). При этом цервикальный канал суживается в области внутреннего зева примерно до расширителя Гегара № 4.

Рис. 20. Наложение кругового шва при истмикоцервикальной недостаточности по А. И.  Любимовой   (объяснения в   тексте).

Операцию производят под пресакральной новокаиновой ане­стезией (200 мл 0,25% раствора новокаина).

При описанной методике круговой шов располагают выше, чем при операциях, предложенных ранее, и это позволяет сузить цервикальный канал ближе к внутреннему зеву. Разрезов и многократных прокалываний стенки влагалища не делают, мо­чевой пузырь не отслаивают. Расслабление кругового шва мож­но устранить подкручиванием проволоки.

Мы предпочитаем при наложении кругового шва на шейку матки использовать масочный наркоз закисью азота, эфира и кислорода после предварительного введения беременной 1 мл 2% раствора промедола и 10 мл 20% раствора сернокислой магнезии.

В первый день всем женщинам назначают постельный режим, на .второй день разрешают в$тавать. Однако, если операция производилась при значительном раскрытии шейки, выраженном пролабировании плодного пузыря, а также при наложении кру­гового шва после 26 нед беременности в связи с усилением сократительной деятельности матки, назначался строгий постель­ный режим.

Большое значение имеет психотерапия, направленная на устранение чувства напряжения, страха и опасений.

Для уменьшения давления предлежащей части и плодного пузыря на нижний сегмент матки ножной конец кровати, на которой лежат беременные до и после операции, поднимают на 25—30 см. В таком положении беременные находятся 10—14 дней. После операции с целью снижения возбудимости матки назначают 25% раствор сернокислой магнезии (по 10 мл через 6 ч внутримышечно в течение 5—6 дней, свечи с папаверином — 0,04 г). А. И. Любимова кроме этого рекомендует порошки сле­дующего состава: пирамидон 0,2 г, бромистый натрий 0,2 г и па­паверин 0,02 г.

При неосложненном течении послеоперационного периода па­циентки выписываются на 10—14 день после операции. Повтор­ная госпитализация рекомендуется в «критические сроки» пре­рывания предыдущих беременностей, при беременности 27— 28 нед, а также 38 нед (для снятия кругового шва).

Круговой шов снимается досрочно в связи с начавшимся выкидышем или преждевременными родами.

Мы наблюдали еще ряд благоприятных исходов беременно­сти для матери и ребенка после операций по методике А. И. Любимовой при истмикоцервикальной недостаточности. Однако отверстия в области наложения шелковых лигатур на задней и передней стенке шейки мы обнаружили у 3 женщин. Не исключается возможность и других осложнений при нало­жении кругового шва (прокол всей стенки шейки и плодных оболочек, разрыв в области внутреннего зева и нижнего сегмен­та при возникновении отверстий на месте наложения лигатур и др.). Конечно, возможность этих осложнений не может слу­жить основанием для отказа от наложения кругового шва, пре­имущества которого неоспоримы.

В последнее время для хирургического лечения истмикоцер­викальной недостаточности предложен метод Szendi. Автор пред­ложил иссечение слизистой оболочки в области наружного зева в виде ободка шириной 1,5—2 см с последующим наложением кетгутовых швов (сшивают переднюю и заднюю губы шейки матки и последняя превращается в слепой мешок; рис. 21).

Рис. 21.   Наложение   шва по   Szendi: а — вид шейки матки до   операции;    б — наложены кетгутовые швы; в—вид шейки матки после операции

А. И. Любимова с соавторами (1967) слизистую оболочку со стороны цервикального канала не иссекает, а соскабливает кюреткой, что уменьшает кровотечение и длительность операции.

Кетгутовые швы обычно рассасываются к 8—10-му дню, а губы шейки матки в области наружного зева плотно срастаются. Авторы применили метод ЗгепоМ при истмикоцервикальной не­достаточности у 81 женщины; у 70 из них беременность закон­чилась срочными и преждевременными родами жизнеспособным плодом.

В дальнейшем М. А. Ниязова применила шов Szendi у 120 женщин, у 87 из них беременность закончилась своевременными родами, у 20 наблюдались преждевременные роды жизнеспо­собным плодом, у одной женщины — нежизнеспособными пло­дами (двойня 900 и 1100 г), у 13 женщин произошел выкидыш после наложения швов в период от 3 дней до 14 нед. Из 107 опе­рированных - 93 родили самостоятельно, 14 произведено кесарево сечение. У 47,4% женщин длительность родов сократилась до 5 ч. Средняя длительность родов составила 13 ч 41 мин.

Для снижения возбудимости матки после наложения шва по Szendi в течение 5—б дней рекомендуют внутримышечные вве­дения 25% раствора сернокислой магнезии через 4—6 ч, внутри­венно 0,25% раствора новокаина по 7—10 мл ежедневно в те­чение 10—15 дней; свечи с папаверином 0,04, амидопирином 0,2; бромистый натрий 0,2 и папаверин 0,02 в порошках, димедрол 0,05; пипольфен по 1 мл 2 раза в день.

В течение 5—7 дней у 98 женщин производили обработку послеоперационных швов 3% раствором перекиси водорода и бороглицерином в связи с тем, что у отдельных женщин наблю­дался рост энтерококка и кишечной палочки.

При нормальном течении послеоперационного периода бе­ременные выписывались на 10—14-й день.

После операции при наличии пролабированного плодного пузыря или при значительном раскрытии цервикального канала 45 женщин находились в стационаре более длительное время.

После выписки все женщины наблюдались в поликлинике Института один раз в 14 дней на протяжении всей беременно­сти. Повторно госпитализировались беременные в сроки преры­вания предыдущих беременностей, а также в 27—28 нед («кри­тические сроки беременности»).

В результате применения метода Szendi и применения меди­каментозных средств, снижающих возбудимость матки, через 10—14 дней биоэлектрическая возбудимость матки нормализу­ется.

Метод Szendi привлекает своей простотой и может быть ре­комендован для широкого применения.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

extremed.ru

5.6 Шов на шейке матки — Клиника "Нефертити"

Cерьезная проблема при беременности — это неоднократные выкидыши особенно на поздних сроках, носит название невынашивание.

Причиной тому часто являются анатомические дефекты шейки матки, связанные с ее механическим повреждением во время предыдущих родов, абортов, конизации в связи с эрозией, дисплазией и раком. Эти изменения характеризуются укорочением или расширением внутреннего (цервикального) канала этого органа, возникает так называемая истмико-цервикальная недостаточность. На процесс развития этого состояния кроме анатомических дефектов также оказывает влияет недостаток гормона прогестерона.

Далее при беременности нагрузка на шейку возрастает за счет плода и плодный пузырь с околоплодными водами опускается ниже чем он должен находиться, развивается воспаление в его стенке, амнионит и последующий разрыв, далее происходит гибель плода и выкидыш. Если срок беременности позволяет, то ребенка получается спасти, но это чаще уже после 26 недель.

Как избежать

Если эта беда уже произошла, то следует обратиться к гинекологу, который занимается планированием беременности, будет проведена оценка состояния шейки матки, определены и устранены другие возможные причины, приводящие к невынашиванию. В случае если выявляется укорочение или посттравматическое расширение шейки матки, то врач должен определиться с методами коррекции этих изменений. Как правило, тогда определяется истмико-цервикальная недостаточность и при возникновении беременности на определенных сроках рекомендуется наложение циркляжного или кругового шва на шейке матки вокруг цервикального канала, точнее поверх его.

Это вмешательство проводится в качестве меры предосторожности, и его целью является предотвращение преждевременного открытия шейки матки и выкидыша или родов до срока. Если же Вы не успели обратиться вовремя к врачу, и время упущено, то помочь могут специальные устройства, пессарии, которые вставляются во влагалище и опираясь на стенки таза поддерживают матку тем самым снижая давление плода.

Если шов на шейку матки наложен

Итак, шов на шейку матки может быть наложен как в «плановом» порядке, так и в качестве «чрезвычайной» меры. При первом варианте все планируется еще до наступления беременности, во втором уже после ее наступления если при контрольных осмотрах и УЗИ определяются изменения шейки, а именно укорочение и расширение.

Как правило, для плановой постановки шва на шейку матки выбирается срок 14 недель, это и есть ситуация «на всякий случай», когда врач, оценивая предполагаемые риски пытается предотвратить вероятное осложнение. Изменения в шейке матки, укорочение и расширение внутреннего зева, цервикального канала если они и происходят, то чаще уже после 18 недель.

Именно в этот период важно своевременно принять решение и не допустить необратимых и трагических последствий. Поэтому врач, который ведет беременность должен быть опытным, ему также помогает ультразвуковая диагностика, так называемая цервикометрия. Ситуации, когда все происходит планово конечно предпочтительней, но нужно понимать, что гинеколог подготавливающий женщину к беременности только определяет риски и составляет план дальнейшего ведения с их учетом. В женской же консультации в будущем он может быть изменен, на «аварийный» сценарий, то есть шов будет наложен, только если разовьются конкретные осложнения. В любом случае факт невынашивания в прошлом заставит всех более внимательно относиться к ведению данной беременности.

Наложение шва

Это, прежде всего хирургическая процедура, и осуществляется она в условиях операционной с использованием достаточно безопасной внутривенной анестезии. Существует большое количество разновидностей швов и используемых нитей и материалов. Основные из них носят название по именам изобретателей методик, это циркляж по Шродкару и Макдональду. При возможности желательно, чтобы использовался современный шовный материал, что существенно снижает риски. Чем шире нитка, тем меньше она травмирует шейку, лучше применять специальную ленту, однако это не всегда доступно по экономическим соображениям и врачи вынуждены чаще шить обычным шелком.

Вы сможете через несколько часов после этого уехать домой, однако в России так не принято, чаще пациентка госпитализируется до трех суток, хотя с точки зрения здоровья это не оказывает никакого положительного эффекта, простая перестраховка и желание стационара получить дополнительные средства от страховой компании. Этот срок может быть продлен до 5 дней и более, особенно если будет повышен тонус матки, это сопровождается болями внизу живота или кровянистыми выделениями.

Ограничения в оставшуюся часть беременности

Вам необходимо продолжить избежать напряженной деятельности, физических и психологических нагрузок максимально в течение оставшегося срока беременности. Скорее всего, будут установлены некоторые конкретные ограничения:

Половой покой до самых родов. Это делается для снижения риска инфекции или кровотечения.

Нельзя стоять более 90 минут одномоментно.

Не поднимать ничего тяжелого более трех кг.

Придется посещать врача чаще, чем при нормальном течении беременности.

Удаление шва

Нить или лента удаляется при сроке беременности 37-38 недель, удалить шов с шейки матки можно в условиях обычного кабинета или родильном доме. Иногда шов необходимо снять раньше. Например, если отошли околоплодные воды, начались схватки, развилась инфекция в матке или неожиданно появились кровянистые выделения, в дальнейшем роды происходят по традиционному сценарию в зависимости от развившегося осложнения и срока гестации.

Проблемы и риски связанные со швом

Когда шейка подвергается любому хирургическому воздействию, высвобождают местные простагландины, которые могут стимулировать сокращение матки. Эта реакция может варьироваться от легкой до тяжелой, вплоть до регулярных родовых схваток. Помочь может внутривенное введение средств, снижающих тонус стенки матки. Также редко, но все же может произойти преждевременное излитие околоплодных вод, что остановить к сожалению, невозможно, так как связано это с проникновением инфекции в стерильную среду матки.

Незначительные кровянистые выделения после этой процедуры является абсолютно нормальным событием, но вследствие сокращения матки может случиться и отслойка плаценты, тогда это уже носит характер достаточно тяжелого кровотечения, требующего незамедлительного участия.

Независимо от типа нити и способа ее наложения, она является инородным телом и на фоне какой-то инфекции возможно развитие острого воспаления. Наиболее распространенным вариантом этого осложнения является хорионамнионит, предотвратить его помогает назначение антибиотиков с профилактической целью. Травма шейки матки может быть следствием запоздалых действий врача при развитии схваток, когда давление настолько сильно, что происходят ее разрывы если не снят вовремя шов.

Дистоция, при которой из-за нити развиваются рубцовые изменения в структуре ткани. Во время родов при этом состоянии шейка матки не раскрывается вовремя, чаще разрываясь.

cnb59.ru

Шов на шейку матки

Серьезная проблема при беременности - это неоднократные выкидыши особенно на поздних сроках, носит название невынашивание.

Причиной тому часто являются анатомические дефекты шейки матки, связанные с ее механическим повреждением во время предыдущих родов, абортов, конизации в связи с эрозией, дисплазией и раком. Эти изменения характеризуются укорочением или расширением внутреннего (цервикального) канала этого органа, возникает так называемая истмико-цервикальная недостаточность. На процесс развития этого состояния кроме анатомических дефектов также оказывает влияет недостаток гормона прогестерона.

{jb_info}Далее при беременности нагрузка на шейку возрастает за счет плода и плодный пузырь с околоплодными водами опускается ниже чем он должен находиться, развивается воспаление в его стенке, амнионит и последующий разрыв, далее происходит гибель плода и выкидыш. Если срок беременности позволяет, то ребенка получается спасти, но это чаще уже после 26 недель.{/jb_info}

Как избежать

Если эта беда уже произошла, то следует обратиться к гинекологу, который занимается планированием беременности, будет проведена оценка состояния шейки матки, определены и устранены другие возможные причины, приводящие к невынашиванию. В случае если выявляется укорочение или посттравматическое расширение шейки матки, то врач должен определиться с методами коррекции этих изменений. Как правило, тогда определяется истмико-цервикальная недостаточность и при возникновении беременности на определенных сроках  рекомендуется наложение циркляжного  или кругового шва на шейке матки вокруг цервикального канала, точнее поверх его. 

{jb_greenbox}Это вмешательство проводится в качестве меры предосторожности, и его целью является  предотвращение преждевременного открытия шейки матки и выкидыша или родов до срока. Если же Вы не успели обратиться вовремя к врачу, и время упущено, то помочь могут специальные устройства, пессарии, которые вставляются во влагалище и опираясь на стенки таза поддерживают матку тем самым снижая давление плода.    {/jb_greenbox}

Если шов на шайку матки наложен

Итак, шов на шейку матки может быть наложен как в «плановом» порядке, так и в качестве «чрезвычайной» меры. При первом варианте все планируется еще до наступления беременности, во втором уже после ее наступления если при контрольных осмотрах и УЗИ определяются изменения шейки, а именно укорочение и расширение.

{jb_pin}Как правило, для плановой постановки шва на шейку матки выбирается срок 14 недель, это и есть ситуация «на всякий случай», когда врач, оценивая предполагаемые риски пытается предотвратить вероятное осложнение. Изменения в шейке матки, укорочение и расширение внутреннего зева, цервикального канала если они и происходят, то чаще уже после 18 недель. {/jb_pin}

Именно в этот период важно своевременно принять решение и не допустить необратимых и трагических последствий. Поэтому врач, который ведет беременность должен быть опытным, ему также помогает ультразвуковая диагностика, так называемая цервикометрия. Ситуации, когда все происходит планово конечно предпочтительней, но нужно понимать, что гинеколог подготавливающий женщину к беременности только определяет риски и составляет план дальнейшего ведения с их учетом. В женской же консультации в будущем он может быть изменен, на «аварийный» сценарий, то есть шов будет наложен, только если разовьются конкретные осложнения. В любом случае факт невынашивания в прошлом заставит всех более внимательно относиться к ведению данной беременности.

Наложение шва

Это, прежде всего хирургическая процедура, и осуществляется она в условиях операционной с использованием достаточно безопасной внутривенной анестезии. Существует большое количество разновидностей швов и используемых нитей и материалов. Основные из них носят название по именам изобретателей методик, это циркляж по Шродкару и Макдональду. При возможности желательно, чтобы использовался современный шовный материал, что существенно снижает риски. Чем шире нитка, тем меньше она травмирует шейку, лучше применять специальную ленту, однако это не всегда доступно по экономическим соображениям и врачи вынуждены чаще шить обычным шелком.

{jb_bluebox}Вы сможете через несколько часов после этого уехать домой, однако в России так не принято, чаще пациентка госпитализируется до трех суток, хотя с точки зрения здоровья это не оказывает никакого положительного эффекта, простая перестраховка и желание стационара получить дополнительные средства от страховой компании. Этот срок может быть продлен до 5 дней и более, особенно если будет повышен тонус матки, это сопровождается болями внизу живота или кровянистыми выделениями.{/jb_bluebox}

Ограничения в оставшуюся часть беременности

Вам необходимо продолжить избежать напряженной деятельности, физических и психологических нагрузок максимально в течение оставшегося срока беременности. Скорее всего, будут установлены некоторые конкретные ограничения:

  • Половой покой до самых родов. Это делается для снижения риска инфекции или кровотечения.
  • Нельзя стоять более 90 минут одномоментно.
  • Не поднимать ничего тяжелого более трех кг.
  • Придется посещать врача чаще, чем при нормальном течении беременности.

Удаление шва

Нить или лента удаляется при сроке беременности 37-38 недель, удалить шов с шейки матки можно в условиях обычного кабинета или родильном доме. Иногда шов необходимо снять раньше. Например, если отошли околоплодные воды, начались схватки, развилась инфекция в матке или неожиданно появились кровянистые выделения, в дальнейшем роды происходят по традиционному сценарию в зависимости от развившегося осложнения и срока гестации.

Проблемы и риски связанные со швом

Когда шейка подвергается любому хирургическому воздействию, высвобождают местные простагландины, которые могут стимулировать сокращение матки. Эта реакция может варьироваться от легкой до тяжелой, вплоть до регулярных родовых схваток. Помочь может внутривенное введение средств, снижающих тонус стенки матки.       Также редко, но все же может произойти преждевременное излитие околоплодных вод, что остановить к сожалению, невозможно, так как связано это с проникновением инфекции в стерильную среду матки.

Незначительные кровянистые выделения после этой процедуры является абсолютно нормальным событием, но вследствие сокращения матки может случиться и отслойка плаценты, тогда это уже носит характер достаточно тяжелого кровотечения, требующего незамедлительного участия.

{jb_warning}Независимо от типа нити и способа ее наложения, она является инородным телом и на фоне какой-то инфекции возможно развитие острого воспаления. Наиболее распространенным вариантом этого осложнения является хорионамнионит, предотвратить его помогает назначение антибиотиков с профилактической целью. Травма шейки матки может быть следствием запоздалых действий врача при развитии схваток, когда давление настолько сильно, что происходят ее разрывы если не снят вовремя шов.{/jb_warning}

Дистоция, при которой из-за нити развиваются рубцовые изменения в структуре ткани. Во время родов при этом состоянии шейка матки не раскрывается вовремя, чаще разрываясь.  

Учитывая вред и пользу от данной методики нужно всегда соблюдать баланс при принятии решения о наложении циркулярного шва на шейку матки.

Необходимо, однако помнить о том, что описанные риски абсолютно реальны даже несмотря на достаточно низкий процент вероятности развития этих осложнений. И все же, если женщина потеряла одного или больше детей в поздних сроках беременности, этот подход абсолютно оправдан и обоснован.

woman-id.ru

«Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности»

Министерство Здравоохранения Украины

ГЗ: «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО

Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Лубяная С.С.

Преподаватель: асс. Лыткин Р.А.

Доклад

На тему: «Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности»

Подготовил: студент V курса, группы № 21

II медицинского факультета

специальность: «Педиатрия»

Стадник А.Д.

Луганск 2011

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. Преждевременные роды являются одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов.

При не эффективной консервативной терапии, необходима хирургическая коррекция ИЦН, которая наиболее эффективна на ранних сроках беременности, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки, а также риск инфицирования плода.

Согласно приложению к приказу МОЗ №624 от 03.11.2008г., лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении профилактического или лечебного (неотложного) шва (серкляжа) на шейку матки.

^

- Живой плод без видимых пороков развития;

- Целый плодный пузырь;

- Отсутствие признаков хорионамнионита;

- Отсутствие родовой деятельности и / или кровотечения;

- Первый или второй степени чистоты влагалища.

^

Показан женщинам группы высокого риска, которые имели в анамнезе два и более самопроизвольных выкидыша или преждевременные роды во втором триместре беременности. Проводится в сроке 13 - 16 недель беременности при наличии вышеуказанных условий.

^

Показан женщинам группы риска по УЗИ данным:

- Короткая шейка (менее 2,5 см) без клиновидной трансформации цервикального канала;

- Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала;

- Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала на 40% и более при однократном исследовании.

Ургентный или лечебный шов на шейку матки предлагают женщинам с момента установления диагноза. Проводится в сроке до 22 недель.

Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

  1. Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролангированию беременности.
  2. Кровотечения во время беременности.
  3. Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.
  4. ВПР плода.
  5. Острые воспалительные заболевания органов малого таза – 3-4 степень чистоты влагалищного содержимого.
Подготовка к операции:
  1. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.
  2. Токолитическая терапия по показаниям.
Методы обезболивания:
  1. Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидозолам в дозе 2,5 мг внутримышечно.
  2. Кетамин по 1-3 мг/кг массы тела внутривенно или 4-8 мг/кг массы тела внутримышечно.
  3. Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических признаков анастезии. Средняя доза – 1,5-2,5 мг/кг массы тела.
Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:
  1. Строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству.
  2. Правильного выбора метода операции.
  3. Профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки.
  4. Отсутсвия патогенной микрофлоры во влагалище.
  5. Качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен).
Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85-95%.

В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН. Исследования подтверждают, что этот метод малотравматичен, результативен и не оказывает отрицательного воздействие на здоровье матери плода.

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются:

  1. Наложение на шейку матки циркулярного шва.
  2. Сужение внутреннего зева по Мак Дональду (MC Donald), Широдкару(Shirodkar), Любимовой, Михайленко, Сидельниковой.
  3. Зашивание маточного отверстия по Сценди (Sreridi).
  4. Создание дупликатуры тканей шейки матки по Ореховой и Каримовой.
Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки нерассасывающимся шовным материалом. Операции, устраняющие неполноценность внутреннего зева шейки матки, более физиологичны, т.к. после операций остается дренажное отверстие для оттока выделений из матки.

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

^ Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, марсилен) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатур, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

^

Наложение П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой (1981). Данная методика является методом выбора при пролабировании плодного пузыря (предварительно плодный пузырь направляют в полость матки тампоном). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступая 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2-3 ч оставляют тампон.

^ – однорядный шов, накладываемый по окружности шейки матки на уровне внутреннего отверстия канала шейки матки после смещения мочевого пузыря вперед, а прямой кишки назад. Шов затягивают спереди и сзади и закрывают разрезы слизистой оболочки.

^ (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Техника операции: первый кисетный шов накладывают по методу Мак-Дональда, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1, 5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно, по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводя в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.

^ : после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагоприятно при наличии в матке скрытой инфекции. Операция по Сценди не эффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря; ее не целесообразно проводить при эрозии шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки. Метод Сценди привлекает своей простотой, и есть основания полагать, что он найдет широкое распространение.

Осложнения:

  1. Самопроизвольное прерывание беременности.
  2. Кровотечение.
  3. Разрыв амниотических оболочек.
  4. Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями.
  5. Образование пролежней, свищей.
  6. Хориоамнионит, сепсис.
  7. Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).
Особенности ведения послеоперационного периода:
  1. Вставать и ходить разрешают сразу после операции.
  2. Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором перикиси водорода, хлоргексидином (в первые 3-5 сут).
  3. С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства:
  • Спазмолитики
  • В-адреномиметики
  • Антибактериальная терапия
Выписку из стационара осуществляют на 5-7 сутки .

В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводится каждые 2 нед.

Швы с матки снимают в 37-38 нед беременности.

Вывод

Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки является эффективным методом коррекции ИЦН.

^

  1. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой, В.Е.Радзинского, Э.К.Айламазян.
  2. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов 4-е издание., доп./Э.К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 582 с.:ил.
  3. Бодяжина В.И., Любимова А.И. и Розовский И.С. Привычный выкидыш, с. 136, М., 2001.
  4. Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.
  5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.: Триада-Х, 2000.- 304 с.
  6. Уилис К.Р. Атлас оперативной гинекологии. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинская литература, 2004. – 540 с.

zazdoc.ru

Недостаточность шейки матки: враг не дремлет!

Недостаточность шейки матки может никак себя не проявлять до середины беременности. Однако - нередко именно она становится причиной позднего выкидыша или преждевременных родов.

Состояние шейки матки и цервикального канала играет основополагающую роль в реализации репродуктивной функции. На зачатии и развитии беременности в начальный период несовершенство одного и проблемы второго никак не отражаются. Однако с ростом плодного яйца, увеличение объемов шейка матки размягчается и укорачивается, плодные оболочки выпячиваются в расширяющийся канал шейки матки. Это может привести к инфицированию плода, вскрытию и изгнанию плодного яйца. Проще говоря, к выкидышу.

Истмико-цервикальная недостаточность диагностируется у 15-40% женщин, страдающих невынашиванием беременности. Теоретически до начала второго триместра беременности можно не волноваться.  Однако, говорят специалисты, сегодня можно (и нужно!) еще до наступления беременности оценить степень риска преждевременных родов. Нередко они начинаются на 16 недели беременности и застают как женщину, так и приехавших по вызову медиков врасплох.

Незнание не освобождает от последствийМедики ведут речь о функциональной или органической (при отсутствии видимых повреждений перешейка или шейки матки) недостаточности. Первая обычно возникает в результате травмы (полученной, к примеру, в ходе выскабливания или сложных родов с наложением щипцов). Вторая нередко является врожденной и может быть связана, к примеру, с приемом матерью во время беременности вами, несовершенных лекарственных препаратов.

В любом случае еще до наступления беременности лучше определить требует ситуация реконструктивной операции. При органической недостаточности назначают рентгеноконтрастное исследование матки (метросальпингографию). Исследование, проведенное на 20—24-й день менструального цикла покажет расширение канала. При этом в случае функциональной недостаточности ширина перешейка и канала будет соответствовать норме. В случае подтверждения диагноза необходимо пройти тщательное бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, а затем провести антибактериальную терапию в течение 2—3 менструальных циклов (с 1 го по 7-й день цикла) в сочетании с физиотерапией. Нередко органическая недостаточность фиксируется у женщин, страдающих также гипофункцией яичников, гиперандрогенией. В зоне риска и женщины с гипоплазией матки, генитальным инфантилизмом, пороками развития матки.

Стоит провериться и в том случае, если предыдущие роды повлекли за собой разрывы шейки матки, трудности с их заживлением и развитие рубцовой ткани, мешающей закрытию шейки матки во время следующей беременности. Диагностировать недостаточность во время беременности может наблюдающий врач в ходе осмотра с помощью влагалищных зеркал и при пальцевом исследовании. При сомнениях назначают ультразвуковое исследование матки. При сроке беременности более 11—12 недель может насторожить расширение внутреннего зева в диаметре более 2 см и канала шейки матки в целом. Наиболее информативным признано гистологическое исследование ткани шейки матки. Обычно в анализе фиксируют увеличение количества мышечной ткани до 50% (в норме не более 15% массы шейки матки).

Предупрежден – вооружен!Во время беременности, начиная с 20 недели, ультразвуковые исследования должны стать регулярными (раз в 7-10 дней) для своевременной диагностики изменений длины шейки матки и признаков раннего раскрытия. Отметим, занятия сексом во время беременности для женщин с истмико-церкивальной недостаточностью строго запрещены!

Современная медицина не в силах противопоставить раннему раскрытию сколько-нибудь действенные меры. Однако диагностика в третьем триместре беременности позволит заблаговременно начать прием кортикостероидов, провоцирующих раскрытие легких у плода для самостоятельного дыхания в случае преждевременных родов. Кроме того, доктор должен составить комплексную терапию, направленную на снижение тонуса матки.

Для спокойствия беременной женщины при объективных подозрениях врач может назначить применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). В этом случае на зев матки надевается кольцо, не дающее ей раскрыться досрочно. Каждые 2—3 недели влагалище и пессарий обрабатывают антибактериальным раствором. Этот метод оправдан, если наблюдается только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт.

В период между 13 и 16 неделей беременности женщине рекомендуют пройти процедуру серкляжа – наложения круговых швов на шейку матки. Сегодня есть несколько методов наложения швов – круговые швы Любимовой, кисетный шов по Мак-Донелду, метод Сценди, но только лечащий врач может вам рекомендовать тот или иной метод. В силу рискованности процедуры назначают ее только женщинам, имеющим в анамнезе несколько поздних выкидышей (или преждевременных родов). Любые манипуляции во влагалище связаны с высокой вероятностью занесения маточной инфекции или преждевременных разрывов плодных оболочек. При отсутствии осложнений уже через 5-7 дней можно выписываться домой, под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. Однако осмотр необходимо проводить каждые 2 недели, так как швы под растущим давлением или в ходе физической нагрузки (не поднимайте тяжелые сумки!) могут порвать живую ткань матки и расползтись практически как капроновые колготки. В этом случае риск преждевременных родов существенно возрастает. Швы необходимо снять и решать вопрос о возможности наложения новых.

Со швами можно спокойно доходить до 37—38 недели. В этот срок беременность считается доношенной, швы снимаются в ожидании начала родов. Отметим, что после снятия швов на шейке матки нередко остается плотное фиброзное кольцо. Нередко женщинам, перенесшим данную процедуру, назначают кесарево сечение.

При своевременной профилактике, рациональном лечении риск невынашивания беременности снижается в 2—3 раза.

 

Счастливой беременности и легких родов!

Календарь беременности .ру

Новые статьи:

Комментарии

Чтобы добавить комментарий, необходимо авторизоваться.

www.pregnancycalendar.ru


Смотрите также