Аномальные кольпоскопические картины. Пунктация, мозаика. Мозаика шейки матки


Аномальные кольпоскопические картины. Пунктация, мозаика

Пунктация (П)

Пунктация, или, другими словами, точечность, соответствует старому термину «основа» и представляет собой одно из проявлений атипической васкуляризации эпителия. Термин «основа» (ground) ввел в практику кольпоскопии Гинзельман для обозначения участков эпителия с мелкой крапчатостью, появлявшихся после того, как он удалял тампоном тонкую лейкоплакию.

Гистологически пунктация представляет собой зону эпителия с удлиненными стромальными папиллами (выростами), в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий.

Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации: 1 — поверхность МПЭ с пунктацией; 2 — строма; 3 — прорастание стромальных папилл с сосудами внутри почти до поверхности эпителия

Кольпоскопическая картина

Определяются множественные красноватые точки на фоне белесоватых или желтоватых участков эпителия. Согласно классификации П подразделяется на нежную и грубую. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная П), то, как правило, эта картина доброкачественная или соответствует легкой степени поражения. Рельефные, крупные, неравномерно расположенные, четко проявляющиеся после обработки уксусной кислотой точечные капилляры соответствуют выраженной степени поражения (грубая П). Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации на поверхности эпителия: 1 — нежная пунктация; 2 — промежуточная пунктация; 3 — грубая пунктация Очень важно научиться правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная П), то это признак благоприятный. Если расстояния неравномерно увеличиваются (нерегулярная П), то это расценивается как неблагоприятный признак.

При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли. Иногда эти точки выступают в виде сосочков. Иногда в участке П большое увеличение позволяет рассмотреть штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что всегда должно быть основанием для биопсии.

Поверхность П по отношению к окружающей ткани визуально может быть вдавленной, при контакте может легко кровоточить. Проба Шиллера при CIN отрицательная. Она помогает также в дифференциальной диагностике с очаговым цервицитом (при цервиците проба Шиллера положительная). Иногда участки линейной нежной пунктации появляются после лечения ШМ физиохирургическими методами и характеризуют процесс репарации.

Мозаика (М)

Термин «мозаика» соответствует старому термину «поля». Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы (выросты) с сосудами внутри. Практически мозаика представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. При этом массивные тяжи плоского эпителия могут глубоко внедряться в подлежащую ткань. Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики. Атипическая васкуляризация МПЭ в виде ветвящихся стромальных папилл с сосудами внутри Невооруженным глазом мозаика и пунктация обычно не видны.

Кольпоскопическая картина

Картина мозаики до обработки раствором уксусной кислоты может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Кольпоскопически мозаика представляет собой участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты разного размера и формы, разграниченные непрерывными линиями красного цвета. Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики на поверхности эпителия: 1 — нежная мозаика; 2 — промежуточная мозаика; 3 — грубая мозаика В практике КС чаще встречается нежная М. Она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии зон трансформации. После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Аномальная М обычно йоднегативна. Йодпозитивной становится М, свойственная воспалению и папилломавирусной инфекции.

Нежная М очень светлая, проявляется ненадолго, неинтенсивная, часто сопровождает процессы метаплазии. Если поля мозаики не слишком бросаются в глаза своей яркостью, контрастностью, т.е. не возвышаются над поверхностью влагалищного участка ШМ, имеют приблизительно одинаковые мелкие размеры, то это явление не вызывает особого беспокойства и не всегда требует биопсии.

Нерегулярная мозаика (1). Гистологически: CIN II Грубая М напоминает булыжную мостовую. Мозаичные области могут принимать различную форму, они могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Поля М при этом резко ацетобелые и долго сохраняют эту реакцию. Грубая М представляет собой островки различной величины и формы, имеет более выраженные борозды интенсивно красного цвета. После обработки раствором уксусной кислоты грубая М проявляется более резко в отличие от нежной М, изменяющейся в меньшей мере, и сохраняет свою яркость длительное время.

Если же наблюдается вздутие, т.е. атипичные участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, то это состояние следует расценить как чрезвычайно подозрительное.

Нерегулярня грубая мозаика (гистологически CIN III) (1). Неровный рельеф напоминает булыжную мостовую (2) Как и при оценке пунктации, при изучении характера М следует обязательно обращать внимание на так называемую межкапиллярную дистанцию. Мелкие и одинаковые участки М (регулярная М) более прогностически благоприятны, чем более крупные и неодинаковые (нерегулярная М). Необходимо подчеркнуть, что при обычном кольпоскопическом обследовании при 10- и 15-кратном увеличении почти незаметна эта разница. Необходимо использовать большое увеличение. В таком случае также хорошо подходит зеленый фильтр. При большом увеличении под фильтром межкапиллярная дистанция становится более видима.

Таким образом, ПиМ могут быть проявлением различных состояний: воспаления, быстро растущего метапластического эпителия, CIN, РШМ, рецидива этих состояний.

Если П и М не локализуются в ареале АБЭ, то маловероятно, что они отражают наличие CIN.

С.И. Роговская

medbe.ru

Кольпоскопия для "чайников" - пунктация и мозаика: medgyna

Пунктация - распространенная аномальная кольпоскопическая картина, запомнить которую легко и просто. Пунктация - это точечность. На фоне ацетобелого эпителия появляются множественные красноватые точки.

Пунктация бывает нежная и грубая. Вы уже, наверняка, догадались - нежная это "хорошо", грубая - это "плохо". Однако, для оценки пунктации и мозаики необходимо учесть еще одну характеристику - равномерность.

Для нежной пунктации характерны мелкие ровненькие точки, картина соответствует L-SIL. Кольпоскопист обязательно оценивает расстояние между точками - межкапиллярную дистанцию. Если все точки расположены примерно на одинаковом расстоянии - это равномерная пунктация, и это хорошо. Если точки крупные, или разных размеров, или расстояние между точками различное - это H-SILПример грубой пунктации встретить не так легко, поэтому картинка сканирована (не помню откуда - наш доктор готовился к защите, под это дело собирался материал)Мозаика - отличное название. После обработки уксусом на белесом фоне появляются многоугольнички. Нежная мозаика встречается часто. Ее можно рассмотреть на периферии ацето-белых зонНежная мозаика очень светлая, бледная, не возвышается над поверхностью, проявляется медленно, исчезает быстро (помните, "не отрывая глаз!"). Нежная мозаика - даже не всегда L-SIL, часто сопровождает процессы метаплазии, поэтому выдам крамолу: нежная мозаика на нежнейшем АБЭ даже не всегда требует биопсии (особенно при хороших результатах цитологии и в отсутствии ВПЧ)Грубая мозаика напоминает булыжную мостовую. Проявляется очень быстро, яркая, длительно сохраняется после обработки. Особенно скверно, если кусочки мозаики выглядят выпукло, как будто вздуваются.

Если кусочки мозаики мелкие и примерно одинакового размера - это регулярная или равномерная мозаика, это хорошо. Если фрагменты крупные и сильно отличаются размерами - этог нерегулярная мозаика, и это плохо.

Пунктация и мозаика часто встречаются вместе

Клинический примерКольпофотографии нашей пациентки с пунктацией и мозаикой на фоне АБЭ.Проба Шиллера

Кольпоскопическое заключение?

Подозрение на инвазию

0(0.0%)

не знаю что это, но выглядит ужасно

5(26.3%)

Все (почти)  кольпофотографии А.С.Бушковой

medgyna.livejournal.com

Кольпоскопия

КОЛЬПОСКОПИЯ

Кольпоскопия — осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении.

Кольпоскопические фотографии наиболее распространённой патологии шейки матки в этом разделе будут представлены позднее.

ОБОСНОВАНИЕ КОЛЬПОСКОПИИ

Метод основан на выявлении различий рельефа слизистой оболочки и вида сосудов в нормальном и патологически изменённом эпителии влагалищной части шейки матки.

ЦЕЛЬ КОЛЬПОСКОПИИ

Выявление очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализациии, дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы, обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода лечения выявленной патологии.

ПОКАЗАНИЯ КОЛЬПОСКОПИИ

Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из группы риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углублённом гинекологическом исследовании.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ КОЛЬПОСКОПИИ

Первые 6–8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии — непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Не требуется.

МЕТОДИКА КОЛЬПОСКОПИИ

Для кольпоскопии применяют различные виды кольпоскопов. Кольпоскоп — закреплённая на штативе оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения. В практике обычно применяют 15– 40кратное увеличение. Аппарат устанавливают на расстоянии 20–25 см от поверхности эктоцервикса. Последовательный осмотр различных участков шейки матки проводят путём вращения винта аппарата. Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса.

Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какимилибо веществами) — метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние её поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений.

Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зелёный фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.

Расширенная кольпоскопия — осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Проведение расширенной кольпоскопии начинают с обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Под её воздействием происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпителия, сокращение субэпителиальных сосудов. Действие проявляется через 30–60 с после нанесения раствора и продолжается 3–4 мин.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения; стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция).

Вторым этапом расширенной кольпоскопии служит обработка эктоцервикса 3% Люголя раствором с глицерином © (проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием Люголя раствором с глицерином© равномерно окрашивается в тёмнокоричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нём изменяется содержание гликогена, и патологически изменённый участок не прокрашивается и остаётся более светлым, чем неизменённые участки многослойного плоского эпителия. Проба Люголя раствором с глицерином© даёт возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер. Хромокольпоскопия — разновидность расширенной кольпоскопии после обработки эпителия эктоцервикса красителями (гематоксилин, метиленовый синий и др.), в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и патологически изменённых тканей.

Кольпомикроскопия — кольпоскопия под увеличением в 160–280 раз (прижизненное гистологическое исследование эпителия шейки матки) с применением различных красителей. При проведении кольпомикроскопии тубус микрокольпо- скопа подводят непосредственно к шейке матки. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод очень информативен, но его использование ограничивают стеноз влагалища, некротические изменения и значительная кровоточивость тканей эктоцервикса. Кроме того, метод требует специальной подготовки и не даёт возможности проведения диагностики карциномы in situ и инвазивного рака (поскольку для этого информации о морфологии поверхностного слоя многослойного плоского эпителия недостаточно).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОЛЬПОСКОПИИ

При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желёз, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Люголя с глицерином ©, площадь и характер границ образований. Для оценки кольпоскопических признаков используют классификацию, предложенную Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии, принятую в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе в Риме. Данная классификация позволяет идентифицировать выраженность поражений эктоцервикса и определять их распространённость и локализацию.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

●Нормальные кольпоскопические признаки. ♦Оригинальный сквамозный эпителий. ♦Цилиндрический эпителий. ♦Нормальная зона трансформации.

●Аномальные кольпоскопические признаки. ♦В пределах зоны трансформации. –Уксуснобелый эпителий*: плоский; микропапиллярный. –Пунктация*. –Мозаика*. –Лейкоплакия*. –Йоднегативный эпителий. –Атипичные сосуды. ♦Вне зоны трансформации (эктоцервикс, влагалище). –Уксуснобелый эпителий*: плоский; микропапиллярный. –Пунктация*. –Мозаика*. –Лейкоплакия*. –Йоднегативный эпителий. –Атипичные сосуды.

●Подозрение на инвазивный рак при кольпоскопии.

●Неудовлетворительная кольпоскопия. ♦Граница многослойного плоского и цилиндрического эпителия не визуализируется. ♦Выраженное воспаление или атрофия. ♦Шейка матки не визуализируется.

●Смешанные признаки. ♦Уксуснобелая микропапиллярная поверхность. ♦Экзофитная кондилома. ♦Воспаление. ♦Атрофия. ♦Язва. ♦Другие.

НОРМАЛЬНЫЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Оригинальный сквамозный эпителий — подлинный (натуральный) многослойный плоский эпителий, выстилающий эктоцервикс: поверхность ровная, цвет розовый (при беременности и перед менструацией — с цианотичным оттенком), после обработки раствором уксусной кислоты равномерно бледнеет, под воздействием Люголя раствора с глицерином© равномерно окрашивается в тёмнокоричневый цвет. Цилиндрический эпителий — эпителий эндоцервикса, смещённый за наружный маточный зев: красная неровная сосочковая поверхность после обработки раствором уксусной кислоты выявляется чётче, Люголя раствора с глицерином© не окрашивается. Нормальная зона трансформации лежит между стыком цилиндрического с подлинным многослойным плоским эпителием и характеризуется наличием метапластического эпителия различных степеней зрелости, открытых и закрытых желёз, островков цилиндрического эпителия с нечёткими контурами, иногда наличием сосудистой сети. Зона трансформации может быть как на эктоцервиксе, так и в цервикальном канале. После обработки раствором уксусной кислоты более чётко определяют протоки открытых желёз, при наличии сосудистого компонента зоны трансформации сосуды временно исчезают из поля зрения. При обработке Люголя раствора с глицерином© островки цилиндрического эпителия не окрашиваются.

АНОМАЛЬНЫЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Уксуснобелый эпителий — участки побеления эпителия после обработки раствором уксусной кислоты. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый и папиллярный эпителий. Пунктация — йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Гистологически красные точки это соединительнотканные сосочки многослойного плоского эпителия, в которых визуализируются петли капилляров (атипическая васкуляризация эпителия).

Нежная пунктация — мелкие, одинаковые, равномерно расположенные точки; грубая — крупные, рельефные, неравномерные точки.

Мозаика при кольпоскопии выглядит как многоугольные участки, разделённые красными нитями капилляров, создающими рисунок мозаики. Нежная мозаика напоминает сетчатую мраморность, не возвышается над окружающими тканями. Грубая мозаика похожа на булыжную мостовую и представляет островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивного красного цвета. При обработке раствором уксусной кислоты картина грубой мозаики становится более отчётливой.

«Тонкая» лейкоплакия — тонкая белая плёнка, может легко слущиваться, но так же легко и быстро возникает вновь.

«Толстая» лейкоплакия — глыбчатые бляшки с чёткими контурами, плотно спаянные с подлежащей тканью.

Йоднегативную зону выявляют только с помощью пробы Шиллера, это не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей «немой» йоднегативный участок с чёткими контурами, который может принимать причудливые формы.

Атипичные сосуды — извитые, неправильно ветвящиеся сосуды, не реагирующие на обработку раствором уксусной кислоты.

Атипическая зона трансформации предполагает различные сочетания аномальных кольпоскопических признаков.

Признаки, подозрительные на инвазивную карциному при кольпоскопии: атипическая зона трансформации с плюстканью (неровной бугристой поверхностью), язвами и т.п.

В группу смешанных признаков входят различные кольпоскопические находки, которые трудно чётко классифицировать и трактовать. Наиболее часто встречают кондиломы, воспаление, атрофию, эндометриоз, полипы шейки матки. Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде кольпофотографии, схематического рисунка по типу циферблата часов и в виде словесного описания. Заключение должно основываться только на очевидных кольпоскопических признаках. Предположительный диагноз целесообразно ставить после кольпоскопического заключения в виде вопроса.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Метод позволяет выявлять и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении либо затруднена, либо невозможна. Показатель правильной диагностики предрака и ранней стадии рака по результатам кольпоскопии равен приблизительно 87%. Кольпоскопические признаки доброкачественных изменений эпителия настолько убедительны, что совпадение кольпоскопического и гистологического диагнозов почти полное.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ  КОЛЬПОСКОПИИ

  • Квалификация врача, проводящего кольпоскопию.
  • Кровотечение.
  • Выраженное воспаление.
  • Выраженная атрофия эктоцевикса.

www.medsecret.net

Цитологический атлас критерии диагностики заболеваний шейки матки (Шабалова)

Нежная пунктация

Рис. 147.

Пациентка 19 лет. Принимает противозачаточные таблетки, инфицирована трихомонадой. Участок в виде язычка в области передней губы маточного зева резко отграничен от нормального плоского эпителия и доходит до маточного зева, переходя в эктопию с превращением. Подобные явления обычно не вызывают беспокойства и часто встречаются у молодых пациенток с недостаточной функцией яичников, воспалениями и вирусной инфекцией. При отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау следует назначить лечение трихомонадной инфекции. Обычно достаточно проводить контрольные осмотры 2 раза в год. Через 10 лет состояние пациентки осталось неизменным. Многочисленные исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат.

Нежная мозаика

Рис. 148 (сравни с рис.149—151).

В момент снимка пациентке 26 лет, она принимает различные противозачаточные средства. В области передней губы маточного зева и справа у наружного маточного зева видны два участка с нежной мозаикой на слегка уксусно-беловатомэпителии. Кроме того, снаружи на маточном зеве обнаружен небольшой полип, покрытый слизью. Пациентка наблюдалась в течение 18 лет,

эти небольшие атипические изменения эпителия сохранялись. Многочисленные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат.

Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод

Рис. 149.

(см. раздел 6.1, сравни с рис. 148, 150, 151). Та же пациентка, что на рис. 148. После применения йодной пробы по Шиллеру над эпителием явно выступили нежные мозаичные участки как светлые ареалы.Из-занедостатка гликогена этот эпителий не окрашивается в коричневый цвет, как весь нормальный эпителий, он остается светлым. Четкая граница с вмятинами и островками указывает на вирусную инфекцию.

Нежная мозаика

Рис. 150

(см. также рис. 148, 149, 151).

Та же пациентка, что на рис. 148 и 149. Осмотр через 15 лет. В области передней губы маточного зева виден почти не изменившийся небольшой участок в виде язычка с нежной мозаикой на фоне слегка уксусно-белогоэпителия. Рядом видна незначительная эрозия суксусно-белымкраем. На 9 ч условного циферблата обнаружен нежныйуксусно-белыйэпителий. Пациентка носит внутриматочное противозачаточное средство.

Участок эпителия с отрицательной реакцией на йод

Рис. 151.

(см. также раздел 6.1 и сравни с рис. 148—150).Та же пациентка, что на рис. 148-150. Осмотр через 15 лет. На передней губе маточного зева после применения йодной пробы по Шиллеру видны светлые ареалы в виде язычка с отрицательной реакцией на йод. Заметны мозаичные структуры.

Мозаика

Рис. 152.

Нерожавшая женщина 46 лет. Неравномерная, частично грубая мозаика по краю переходной зоны. В области задней губы маточного зева на ее кончике атипический эпителий возвышается над уровнем слизистой оболочки. На стереоснимке разница в уровнях особенно заметна. Гистологическое исследование биоптата показало дисплазию средней тяжести CIN III.

Мозаика – йоднегативный участок

Рис. 153

(сравни с рис. 152). После применения йодной пробы по Шиллеру атипический эпителий остается светлым, а нормальный плоский эпителий окрашивается втемно-коричневыйцвет. Мозаичные структуры покрыты йодом и не видны (пояснения см. в разделе 6.1).

Пунктация и мозаика

Рис. 154.

Пациентка 36 лет. Имеет одного ребенка. Принимает противозачаточные пилюли. Ранимость ткани вызвала образование небольших, слегка кровоточащих эрозий. Кроме того, на уксуснобелом эпителии видны неравномерные мозаичные структуры и частично грубые точки.

Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IIId. Гистологическое исследование после конизации показало дисплазию средней тяжести CIN II.

Пунктация и мозаика

Рис. 155.

Пациентка 37 лет. Имеет 3 детей. В анамнезе многократное местное лечение по поводу воспалений и белей. В области передней губы маточного зева виден резко ограниченный участок со слегка выпуклыми точками и неравномерными мозаичными структурами. На задней губе маточного зева обнаружена воспаленная переходная зона. Подобные явления очень опасны, хотя следует учитывать, что имеется сильное воспаление. Проведены биопсия между 12 и 1 ч условного циферблата и выскабливание шейки матки. Результат исследования - легкая форма дисплазии CIN I с сильным воспалением. Цитологическое исследование нескольких мазков по Папаниколау дало отрицательный результат. Дальнейшие регулярные кольпоскопические осмотры показали явное уменьшение патологических изменений. По всей вероятности, сильное воспаление смазало клиническую картину и привело к излишне серьезному диагнозу. Показано регулярное наблюдение.

Грубая и неравномерная мозаика

Рис. 156.

Нерожавшая женщина 27 лет. Сильное желание иметь ребенка, в дальнейшем двое нормальных родов. По краю полипозной переходной зоны (зона трансформации) обширный участок с неравномерно грубой мозаикой, частично углублен в виде корыта. Пролиферативные

изменения эпителия в центре указывают на прием противозачаточных пилюль. Пациентка была под наблюдением в течение 5 лет. Многократные цитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат. Затем исследование мазка дало результат IV, мозаичные структуры увеличились по всем показателям (распространение, возвышение, неравномерность). Проведено обширное иссечение атипического эпителия с предварительной маркировкой участка йодной пробой по Шиллеру. Гистологическое исследование показало дисплазию, умеренную до тяжелой CIN II—III. После иссечения атипический эпителий полностью исчез (срок наблюдения 19 лет). Повторные цитологические исследования мазка дали отрицательный результат. Другие терапевтические мероприятия не применялисьиз-зажелания пациентки иметь ребенка. Достаточно регулярных кольпоскопических осмотров 1 раз в год и цитологического исследования мазков. Последний осмотр обнаружил неопасную переходную зону.

Уксусно-белыйэпителий - мозаика – пунктация(необходима биопсия)

Рис. 157.

Пациентка 33 лет. Имеет 3 детей. На передней губе маточного зева видны уксусно-белыйэпителий и открытые железы. На участке приблизительно 1 ч условного циферблата заметны нерегулярная мозаика и единичные точки. Изменения отчасти грубые, т.е. они выдаются над уровнем слизистой оболочки. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результатIII (по современной классификации этоIIId). Гистологическое исследование показало дисплазию средней тяжести CIN II.

Грубый интенсивно уксусно-белыйэпителий – нерегулярная грубая пунктация

(необходима биопсия)

Рис. 158.

Пациентка 31 года. Имеет одного ребенка. В области задней губы маточного зева виден обширный участок с интенсивной уксусно-белойокраской и нерегулярными точками с явной разницей в уровне. Атипический эпителий доходит до цервикального канала. В центре около 11ч условного циферблата видна нерегулярная мозаика, а на уровне 1ч — грубые точки. Результат цитологического исследования мазка по ПапаниколауIVa. Гистологическое исследование после конизации показало начальную стадию ракаCIN III.

Грубая нерегулярная пунктация, эрозии. Большая опасность (биопсия обязательна)

Рис. 159.

Пациентка 46 лет. Имеет двоих детей. В течение 9 лет не была на приеме у гинеколога. В области задней губы маточного зева видна грубая пунктация, особенно между 5 и 7 ч условного циферблата. Расширение межкапиллярной дистанции, например на 4 ч условного циферблата. Грубая пунктация достигает наружного маточного зева. Кроме того, значительная ранимость ткани привела к небольшим кровоточащим эрозиям. Уксусно-белыйэпителий особенно выражен у наружного маточного зева. Там обнаружены крупные отверстия желез, похожие на дырки с красным основанием. Граница нормального плоского эпителия различима.

Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало IVa. Гистологическое исследование выявило начальную стадию рака CIN III. Показано удаление матки.

Грубая пунктация, грубая мозаика

Рис. 160.

Пациентка 25 лет. 4-ймесяц беременности. В области передней губы маточного зева обширный участок с грубой мозаикой вуксусно-беломэпителии. Атипический эпителий значительно выдается над уровнем слизистой оболочки, это видно особенно четко на стереоизображении. Видны также точки. Обращают на себя внимание явно утолщенные красные линии границы мозаичных полей. В разных местах нельзя четко дифференцировать атипии сосудов. На задней губе маточного зева, которая едва просматривается на снимке, слегка различимы атипические изменения эпителия. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало отрицательный результатII, что, конечно, не соответствует действительности. Гистологическое исследование проведено после окончания беременности. Начальная стадия рака (конизация и выскабливание)

CIN III.

Грубая мозаика, грубая пунктация

Рис. 161.

Пациентка 31 года. Одни роды и два аборта, последние 8 лет принимает противозачаточные

таблетки, многократно лечилась по поводу местных воспалений. Без применения 5% раствора уксусной кислоты видны лишь мозаичные участки, точки едва различимы. Весь ареал диффузно-красный.Четкая дифференцировка атипического эпителия возможна только после применения 5% раствора уксусной кислоты, как показано на рис. 162. Гистологическое исследование биоптата показало тяжелую форму дисплазииCIN III. Исследование мазка по Папаниколау дало положительный результат, отнесенный к группеIV. Показана конизация с выскабливанием.

Грубая мозаика, грубая пунктация

Рис. 162

(сравни с рис. 161). Только после нанесения 5% раствора уксусной кислоты четко выступает атипический эпителий. Около 12 ч условного циферблата явная граница с нормальным эпителием. Гистологическое исследование показало тяжелую форму дисплазии CINIII. Назначена конизация с выскабливанием.

Грубая мозаика, грубая пунктация, полипозная переходная зона

Рис. 163.

Пациентка 23 лет. Имеет одного ребенка, принимает противозачаточные таблетки, последние 2 года постоянно имеет ациклические кровотечения, недавно прошла курс лечения по поводу

грибковой инфекции. В области передней губы маточного зева по краям полипозной переходной зоны заметны грубая мозаика и грубая пунктация. Граница с нормальным плоским эпителием вверху очень четкая, а в стороне смазана. Гистологическое исследование биоптата показало рак в начальной стадии CIN III. Из-заобширной атипии, особенно в области задней губы маточного зева, в дальнейшем проведена вагинальная гистерэктомия. Гистологически подтверждена карцинома в начальной стадииCIN III.

Рис. 164. Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктация

Нерожавшая женщина 30 лет. Принимает противозачаточные таблетки, курит, в анамнезе многократные грибковые инфекции, часто меняет половых партнеров. В области задней губы маточного зева видны обширный уксусно-белыйучасток с явной разницей в уровне по отношению к нормальному плоскому эпителию, а также обширная неравномерная грубая мозаика и грубая пунктация.Уксусно-белыйэпителий становится интенсивно белым и сохраняет этот цвет. Участок атипического эпителия распространяется вправо. Граница с нормальным плоским эпителием резкая, приподнята валиком и имеет особенно интенсивную окраску. В правой стороне (от смотрящего слева) она не видна. Необходимо сделать еще несколько снимков, чтобы ясно увидеть границу. Результат исследования мазка по Папаниколау отнесен к группеIVa. Атипический эпителий доходит до цервикального канала, что особенно опасно. Гистологическое исследование конизата показало микрокарциному, в одном месте даже с прорастанием в лимфатическую систему на 2 мм, рак в начальной стадииCIN III.

studfiles.net

Пунктация — мозаика | Гинекология

ПунктацияВ Германии более не употребляют термин «основа», введенный Гинзельманом, а пользуютсямеждународно принятым обозначением для кольпоскопии — «пунктация». Различают нежную игрубую пунктацию.Нежная пунктация обычно безобидная. Веспи определяет ее как многочисленные красноватыеточки, соответствующие кончикам сосочков с их капиллярными петлями. Это патологическоеизменение, названное Веспи красной зернистостью, появляется внутри сосочков соединительнойткани в результате высвечивания капиллярных кончиков, хорошо видных при направленномосвещении. Такое явление часто встречается у молодых женщин с недостаточностью функциияичников, а также при атрофии. Кроме того, такая картина может быть у женщин, принимающихпротивозачаточные пилюли, при воспалениях и вирусной инфекции. Как известно, подобныеизменения в целом не опасны и требуют только регулярного наблюдения и цитологическогоконтроля.Грубая пунктация, обозначавшаяся прежде как папиллярная основа, всегда опасна и требуетгистологического исследования даже при отрицательном результате исследования цитологическогомазка по Папаниколау. Веспи определяет грубые точки следующим образом: «В желтоватом, частостекловидном эпителии обнаруживаются небольшие выпуклости, в центре которых видны немногорасширенные, с признаками патологических изменений капиллярные петли. Эта картина говорит оначинающемся экзофитном росте, характерном только для начальной стадии развития карциномы».Как и большинство атипических изменений, точки резко отграничены от нормального эпителия.Диагностика затруднена лишь при проникновении точек в цервикальный канал. В таких случаяхнеобходимо гистологическое исследование. Коупез и его сотрудники определили индексзлокачественности при пунктации равным 8%, а ее частоту — 0,8-2,75%.МозаикаМеждународно принятый термин «мозаика» заменил прежнее понятие «поле», введенноеГинзельманом. Как и при пунктации, при лейкоплакии различают нежную и грубую мозаику.Информация, касающаяся пунктации, полностью определяет и нежную мозаику.Она тоже относится к патологическим изменениям, не вызывающим опасения и встречающимся, какправило, у девушек и молодых женщин с недостаточностью яичников. Кроме того, она бывает привоспалениях, при вирусных инфекциях и при приеме противозачаточных пилюль. Мозаикахарактеризуется небольшими или более крупными круглыми, иногда ромбическими иликвадратными полями, ограниченными тонкой красной линией. Глатхар отмечает, чтогистологическое исследование этих полей показывает уплотненные участки эпителия, которые из-засниженной прозрачности кажутся белыми. Часто это эпителиальные выросты, возникшие врезультате наполнения цервикальных желез в области переходной зоны. Красные разделяющиелинии — линии стромы с проводящими сосудами. Ганзе объясняет появление мозаики ростоматипического эпителия в виде кусков. Отдельные куски образуют на слизистой оболочке мозаичныеучастки.Грубая мозаика возвышается в виде сосочков над уровнем окружающей слизистой оболочки.Красные ограничительные линии соответствуют капиллярам и могут быть утолщенными,выдаваться или появляться неравномерно. Существует и другая форма, ранее называвшаясякорытообразным полем. При таком патологическом изменении грубая мозаика видна в видепродолговатых или округлых углублений с красным сосудистым краем. Такая форма встречаетсясравнительно редко, как правило, при уксусно-белом эпителии (см. также раздел 6.2). Особеннохорошо подобные изменения можно видеть на трехмерных снимках, при использованиистереоскопической аппаратуры. Такие изменения с разным уровнем чрезвычайно опасны и требуют,кроме цитологического, обязательного гистологического исследования. Коупез и его сотрудникисчитают индекс злокачественности равным 7,1%, а частота при кольпоскопических осмотрахварьирует от 2,9 до 3,2%.Нежная пунктацияРис. 147.Пациентка 19 лет. Принимает противозачаточные таблетки, инфицирована трихомонадой.Участок в виде язычка в области передней губы маточного зева резко отграничен отнормального плоского эпителия и доходит до маточного зева, переходя в эктопию спревращением. Подобные явления обычно не вызывают беспокойства и часто встречаются умолодых пациенток с недостаточной функцией яичников, воспалениями и вирусной инфекцией.При отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау следует назначить лечениетрихомонадной инфекции. Обычно достаточно проводить контрольные осмотры 2 раза в год.Через 10 лет состояние пациентки осталось неизменным. Многочисленные исследования мазкапо Папаниколау давали отрицательный результат.Нежная мозаикаРис. 148 (сравни с рис. 149—151).В момент снимка пациентке 26 лет, она принимает различные противозачаточные средства. Вобласти передней губы маточного зева и справа у наружного маточного зева видны два участкас нежной мозаикой на слегка уксусно-беловатом эпителии. Кроме того, снаружи на маточномзеве обнаружен небольшой полип, покрытый слизью. Пациентка наблюдалась в течение 18 лет,эти небольшие атипические изменения эпителия сохранялись. Многочисленныецитологические исследования мазка по Папаниколау давали отрицательный результат.Участок эпителия с отрицательной реакцией на йодРис. 149.(см. раздел 6.1, сравни с рис. 148, 150, 151). Та же пациентка, что на рис. 148. После примененияйодной пробы по Шиллеру над эпителием явно выступили нежные мозаичные участки каксветлые ареалы. Из-за недостатка гликогена этот эпителий не окрашивается в коричневый цвет,как весь нормальный эпителий, он остается светлым. Четкая граница с вмятинами и островкамиуказывает на вирусную инфекцию.Нежная мозаикаРис. 150(см. также рис. 148, 149, 151).Та же пациентка, что на рис. 148 и 149. Осмотр через 15 лет. В области передней губыматочного зева виден почти не изменившийся небольшой участок в виде язычка с нежноймозаикой на фоне слегка уксусно-белого эпителия. Рядом видна незначительная эрозия суксусно-белым краем. На 9 ч условного циферблата обнаружен нежный уксусно-белыйэпителий. Пациентка носит внутриматочное противозачаточное средство.Участок эпителия с отрицательной реакцией на йодРис. 151.(см. также раздел 6.1 и сравни с рис. 148—150). Та же пациентка, что на рис. 148-150. Осмотрчерез 15 лет. На передней губе маточного зева после применения йодной пробы по Шиллерувидны светлые ареалы в виде язычка с отрицательной реакцией на йод. Заметны мозаичныеструктуры.МозаикаРис. 152.Нерожавшая женщина 46 лет. Неравномерная, частично грубая мозаика по краю переходнойзоны. В области задней губы маточного зева на ее кончике атипический эпителий возвышаетсянад уровнем слизистой оболочки. На стереоснимке разница в уровнях особенно заметна.Гистологическое исследование биоптата показало дисплазию средней тяжести CIN III.Мозаика – йоднегативный участокРис. 153(сравни с рис. 152). После применения йодной пробы по Шиллеру атипический эпителийостается светлым, а нормальный плоский эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет.Мозаичные структуры покрыты йодом и не видны (пояснения см. в разделе 6.1).Пунктация и мозаикаРис. 154.Пациентка 36 лет. Имеет одного ребенка. Принимает противозачаточные пилюли. Ранимостьткани вызвала образование небольших, слегка кровоточащих эрозий. Кроме того, на уксусно-белом эпителии видны неравномерные мозаичные структуры и частично грубые точки.Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало результат IIId. Гистологическоеисследование после конизации показало дисплазию средней тяжести CIN II.Пунктация и мозаикаРис. 155.Пациентка 37 лет. Имеет 3 детей. В анамнезе многократное местное лечение по поводувоспалений и белей. В области передней губы маточного зева виден резко ограниченныйучасток со слегка выпуклыми точками и неравномерными мозаичными структурами. На заднейгубе маточного зева обнаружена воспаленная переходная зона. Подобные явления оченьопасны, хотя следует учитывать, что имеется сильное воспаление. Проведены биопсия между12 и 1 ч условного циферблата и выскабливание шейки матки. Результат исследования — легкаяформа дисплазии CIN I с сильным воспалением. Цитологическое исследование несколькихмазков по Папаниколау дало отрицательный результат. Дальнейшие регулярныекольпоскопические осмотры показали явное уменьшение патологических изменений. По всейвероятности, сильное воспаление смазало клиническую картину и привело к излишнесерьезному диагнозу. Показано регулярное наблюдение.Грубая и неравномерная мозаикаРис. 156.Нерожавшая женщина 27 лет. Сильное желание иметь ребенка, в дальнейшем двое нормальныхродов. По краю полипозной переходной зоны (зона трансформации) обширный участок снеравномерно грубой мозаикой, частично углублен в виде корыта. Пролиферативныеизменения эпителия в центре указывают на прием противозачаточных пилюль. Пациентка былапод наблюдением в течение 5 лет. Многократные цитологические исследования мазка поПапаниколау давали отрицательный результат. Затем исследование мазка дало результат IV,мозаичные структуры увеличились по всем показателям (распространение, возвышение,неравномерность). Проведено обширное иссечение атипического эпителия с предварительноймаркировкой участка йодной пробой по Шиллеру. Гистологическое исследование показалодисплазию, умеренную до тяжелой CIN II—III. После иссечения атипический эпителийполностью исчез (срок наблюдения 19 лет). Повторные цитологические исследования мазкадали отрицательный результат. Другие терапевтические мероприятия не применялись из-зажелания пациентки иметь ребенка. Достаточно регулярных кольпоскопических осмотров 1 разв год и цитологического исследования мазков. Последний осмотр обнаружил неопаснуюпереходную зону.Уксусно-белый эпителий — мозаика – пунктация (необходима биопсия)Рис. 157.Пациентка 33 лет. Имеет 3 детей. На передней губе маточного зева видны уксусно-белыйэпителий и открытые железы. На участке приблизительно 1 ч условного циферблата заметнынерегулярная мозаика и единичные точки. Изменения отчасти грубые, т.е. они выдаются надуровнем слизистой оболочки. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау далорезультат III (по современной классификации это IIId). Гистологическое исследованиепоказало дисплазию средней тяжести CIN II.Грубый интенсивно уксусно-белый эпителий – нерегулярная грубая пунктация(необходима биопсия)Рис. 158.Пациентка 31 года. Имеет одного ребенка. В области задней губы маточного зева виденобширный участок с интенсивной уксусно-белой окраской и нерегулярными точками с явнойразницей в уровне. Атипический эпителий доходит до цервикального канала. В центре около11ч условного циферблата видна нерегулярная мозаика, а на уровне 1ч — грубые точки.Результат цитологического исследования мазка по Папаниколау IVa. Гистологическоеисследование после конизации показало начальную стадию рака CIN III.Грубая нерегулярная пунктация, эрозии. Большая опасность (биопсия обязательна)Рис. 159.Пациентка 46 лет. Имеет двоих детей. В течение 9 лет не была на приеме у гинеколога. Вобласти задней губы маточного зева видна грубая пунктация, особенно между 5 и 7 ч условногоциферблата. Расширение межкапиллярной дистанции, например на 4 ч условного циферблата.Грубая пунктация достигает наружного маточного зева. Кроме того, значительная ранимостьткани привела к небольшим кровоточащим эрозиям. Уксусно-белый эпителий особенновыражен у наружного маточного зева. Там обнаружены крупные отверстия желез, похожие надырки с красным основанием. Граница нормального плоского эпителия различима.Цитологическое исследование мазка по Папаниколау показало IVa. Гистологическоеисследование выявило начальную стадию рака CIN III. Показано удаление матки.Грубая пунктация, грубая мозаикаРис. 160.Пациентка 25 лет. 4-й месяц беременности. В области передней губы маточного зева обширныйучасток с грубой мозаикой в уксусно-белом эпителии. Атипический эпителий значительновыдается над уровнем слизистой оболочки, это видно особенно четко на стереоизображении.Видны также точки. Обращают на себя внимание явно утолщенные красные линии границымозаичных полей. В разных местах нельзя четко дифференцировать атипии сосудов. На заднейгубе маточного зева, которая едва просматривается на снимке, слегка различимы атипическиеизменения эпителия. Цитологическое исследование мазка по Папаниколау дало отрицательныйрезультат II, что, конечно, не соответствует действительности. Гистологическое исследованиепроведено после окончания беременности. Начальная стадия рака (конизация и выскабливание)CIN III.Грубая мозаика, грубая пунктацияРис. 161.Пациентка 31 года. Одни роды и два аборта, последние 8 лет принимает противозачаточныетаблетки, многократно лечилась по поводу местных воспалений. Без применения 5% растворауксусной кислоты видны лишь мозаичные участки, точки едва различимы. Весь ареалдиффузно-красный. Четкая дифференцировка атипического эпителия возможна только послеприменения 5% раствора уксусной кислоты, как показано на рис. 162. Гистологическоеисследование биоптата показало тяжелую форму дисплазии CIN III. Исследование мазка поПапаниколау дало положительный результат, отнесенный к группе IV. Показана конизация свыскабливанием.Грубая мозаика, грубая пунктацияРис. 162(сравни с рис. 161). Только после нанесения 5% раствора уксусной кислоты четко выступаетатипический эпителий. Около 12 ч условного циферблата явная граница с нормальнымэпителием. Гистологическое исследование показало тяжелую форму дисплазии CIN III.Назначена конизация с выскабливанием.Грубая мозаика, грубая пунктация, полипозная переходная зонаРис. 163.Пациентка 23 лет. Имеет одного ребенка, принимает противозачаточные таблетки, последние 2года постоянно имеет ациклические кровотечения, недавно прошла курс лечения по поводугрибковой инфекции. В области передней губы маточного зева по краям полипознойпереходной зоны заметны грубая мозаика и грубая пунктация. Граница с нормальным плоскимэпителием вверху очень четкая, а в стороне смазана. Гистологическое исследование биоптатапоказало рак в начальной стадии CIN III. Из-за обширной атипии, особенно в области заднейгубы маточного зева, в дальнейшем проведена вагинальная гистерэктомия. Гистологическиподтверждена карцинома в начальной стадии CIN III.Рис. 164. Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктацияНерожавшая женщина 30 лет. Принимает противозачаточные таблетки, курит, в анамнеземногократные грибковые инфекции, часто меняет половых партнеров. В области задней губыматочного зева видны обширный уксусно-белый участок с явной разницей в уровне поотношению к нормальному плоскому эпителию, а также обширная неравномерная грубаямозаика и грубая пунктация. Уксусно-белый эпителий становится интенсивно белым исохраняет этот цвет. Участок атипического эпителия распространяется вправо. Граница снормальным плоским эпителием резкая, приподнята валиком и имеет особенно интенсивнуюокраску. В правой стороне (от смотрящего слева) она не видна. Необходимо сделать ещенесколько снимков, чтобы ясно увидеть границу. Результат исследования мазка по Папанико-лау отнесен к группе IVa. Атипический эпителий доходит до цервикального канала, чтоособенно опасно. Гистологическое исследование конизата показало микрокарциному, в одномместе даже с прорастанием в лимфатическую систему на 2 мм, рак в начальной стадии CIN III.Рис. 165 Йоднегативный участок(сравни с рис. 164). Та же пациентка, что на рис. 164. Обширный участок атипического эпителия по всей площадидает отрицательную реакцию на йод. Результат йодной пробы по Шиллеру имеет особое значение, так как былапроведена конизация и следует четко представлять границу с нормальным эпителием, окрашенным в темно-коричневый цвет. В данном случае мозаичные и точечные структуры большей частью исчезли. Этой пациенткедальнейшая терапия не показана. Необходимы контрольные осмотры каждые 3 мес и исследование мазка. Отпредложенной гистерэктомии пациентка отказалась, выразив желание иметь ребенка. Пациентка наблюдается втечение 5 лет в США. За это время она родила ребенка. Контрольные кольпоскопические осмотры и данныецитологического исследования без особенностей.Рис. 166. Грубая неравномерная мозаика, грубая пунктацияПациентка 35 лет. Первая беременность. На передней губе маточного зева виден обширный участок атипическогоэпителия, четко отграниченный от нормального эпителия. Края подняты в виде валика и окрашены в уксусно-белый цвет. Грубые точки расположены неравномерно и имеют форму клякс. Кроме того, заметны единичныенеравномерные мозаичные структуры в уксусно-белом эпителии. Данные цитологического исследования мазка поПапаниколау отнесены к группе IV. Гистологическое исследование конизата показало начальную стадию рака CINIII.

ginekologiya.in.ua


Смотрите также