Миома матки по задней стенке и возможная беременность. Миома культи шейки матки


Миомы и саркомы матки | Современные технологии

Миома матки — одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Она нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников

 (Окончание. Начало в «МВ» от 11 августа с. г. № 32.)

 Знание — великая сила

Пациентки, из-за миомы подвергшиеся надвлагалищной ампутации матки, должны постоянно наблюдаться у гинеколога. При изменениях на шейке важно провести углубленное обследование специальными эндоскопическим и морфологическим методами. Предупредить рак культи шейки матки помогут высокая онкологическая квалификация оперирующих гинекологов и совершенствование ими хирургической техники. Врачам необходимо знать, что из миомы способна развиться саркома. Ни при одной из злокачественных опухолей матки не допускается столько ошибок, как при саркомах. По клиническим данным, каждая третья больная с лейомиосаркомой подвергается нерадикальной операции из-за неосведомленности гинекологов об особенностях клиники и метастазирования такого новообразования. Они игнорируют жалобы на слабость и анемию, не связанные с маточным кровотечением, не придают значения быстрому росту матки, появлению менометроррагии, других нарушений менструальной функции.

Случай из практики. Больная Б., 51 года. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии (ныне РНПЦ) с диагнозом «саркома матки, состояние после нерадикальной операции».

Годом ранее во время профосмотра обнаружили увеличение матки до 9–10-недельного срока беременности, оцененное как миома. Пациентку взяли на диспансерный учет. Через 8 месяцев на контрольном приеме врач уточнил размеры матки — 15-недельный срок беременности. Однако обследование не провел, продолжил тактику пассивного диспансерного наблюдения, поскольку менструально-овариальный цикл был в норме, общее состояние больной неплохое.

Прошло еще 4 месяца. Последняя менструация не прекращалась. С кровоостанавливающей целью проведена гемостатическая терапия, эффекта нет, женщину госпитализировали в райбольницу. В периферической крови отмечены снижение гемоглобина (80 г/л), повышенная СОЭ (35 мм/ч). Без цитологического и гистологического анализов слизистой полости матки и без гистероскопического исследования сделали надвлагалищную ампутацию матки с правыми придатками. На 20-й день после операции, когда пациентку уже выписали, в удаленной матке морфологически выявлена эндометриальная стромальная саркома с метастазами в правом яичнике. Больную направили в НИИ онкологии и медрадиологии.

Проведены релапаротомия, кольпоцервикоэктомия и левосторонняя аднексэктомия. В послеоперационном периоде малый таз облучен с двух противолежащих полей разовой дозой 2 Гр, суммарной — 40 Гр. За год принято 5 курсов полихимиотерапии. Женщина излечена. Трудоспособность восстановлена.

Тактические и лечебные ошибки привели к неадекватному объему хирургического вмешательства. У врачей, осуществлявших диспансеризацию больной в течение года и отмечавших значительный рост матки, отсутствовали онкологические знания.

Хочу подчеркнуть, что быстрым считают рост миомы за год на величину, равную 5-недельному сроку беременности. В данном случае это произошло за 8 месяцев, но не насторожило врачей. Они не обратили внимания на развившиеся меноррагию, анемию и другие признаки злокачественности новообразования. Диагностические промахи, допущенные в поликлинике, усугубились в гинекологическом стационаре: природу опухоли матки не уточнили, исследования не провели. Поскольку планировалось выполнить полуконсервативную операцию у женщины в таком возрасте, а происхождение опухоли неясно, то нужно было использовать все методы, доступные в районной больнице: гистероскопию, диагностический кюретаж слизистой матки, морфологически исследовать биоптат. Проведя же консервативное вмешательство и не осмотрев удаленную и рассеченную матку, не следовало завершать его в таком объеме, чтобы остались шейка и правые придатки.

Диагностируя, с выводами не спешить

Избежать нерадикальной операции при саркоме матки вполне возможно. Вот пример, иллюстрирующий роль срочного гистологического исследования в распознавании озлокачествления миомы.

Случай из практики. Больная А., 36 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии с маточным кровотечением. За 3 недели до этого родила доношенного ребенка. Весь послеродовый период беспокоили субфебрильная температура и умеренные кровянистые выделения, со временем ставшие обильными. Заподозрена хориокарцинома матки, женщину госпитализировали.

При поступлении общее состояние хорошее. Изменений со стороны органов грудной и брюшной полостей нет. Матка увеличена до 14-недельного срока беременности. Наружный зев шейки пропускал палец, при вагинальном исследовании в нижнем сегменте матки определялся миоматозный узел. В придатках при пальпации изменений не отмечено.

Во время УЗИ диагностированы опухоль матки и киста правого яичника. В аспирате и соскобе слизистой полости матки опухолевых клеток не найдено. Клинические данные и результаты гистологического исследования показали, что у больной субмукозная миома матки, киста левого яичника, менометроррагия.

Проведена операция. Матка цианотичная, увеличена до 14-недельного срока беременности. В нижнем полюсе локализовался субмукозный узел, в левом яичнике — киста диаметром 6 см.

До вмешательства при цитологическом и гистологическом исследованиях соскоба слизистой полости матки злокачественных клеток не найдено, но данные ревизионной лапаротомии настораживали. Сделана экстирпация матки с левыми придатками. Удаленный детородный орган размером 14х12х5 см рассечен. Полость заполнена серым миоматозным узлом величиной 9х7х5 см, расположенным над внутренним зевом. В узле — очаги некроза и ослизнения, рисунок смазан, консистенция мягкая. Заподозрено злокачественное новообразование матки, препарат передан в патоморфологическую лабораторию. Гистологически опухоль представлена субмукозной лейомиомой с очагами малигнизации по типу лейомиосаркомы. В яичнике обнаружена серозная киста. Поскольку правые придатки сразу не удалили из-за молодого возраста больной, вмешательство дополнено правосторонней аднексэктомией.

Послеоперационный период протекал гладко. После снятия швов назначен интенсивный курс химиотерапии карминомицином и циклофосфаном. Опухолевый процесс выявлен в начальной стадии, хирургическое лечение, дополненное химиотерапией, стало радикальным. В течение 5 лет после операции признаков рецидивирования и метастазирования опухоли нет.

Как видим, тактических и лечебных ошибок можно избежать, если соблюсти элементарное правило: осмотреть удаленную и рассеченную матку; и при подозрении на злокачественное новообразование прибегнуть к экспресс-биопсии. Это позволяет поставить правильный диагноз и не допустить погрешностей в технике хирургического вмешательства (ведь до операции патология матки клинически оценивалась как миома, морфологически в соскобе ее слизистой данных о злокачественном перерождении не было). Немногочисленные случаи сочетания миомы со злокачественным новообразованием приводят к ошибочным диагнозам.

Случай из практики. Больная К., 50 лет. 6 лет состояла на диспансерном учете по поводу миомы матки, размеры которой не превышали 9-недельного срока беременности. Затем врачом, наблюдавшим К., зафиксирован рост матки, проведена надвлагалищная ампутация органа с придатками. Перед операцией специальных исследований не проводилось. Через год после вмешательства отмечено резкое увеличение оставшейся неудаленной культи шейки матки: за 3 месяца она достигла 20-недельного срока беременности.

 Состояние пациентки при поступлении в стационар — средней тяжести. Беспокоили легкий кашель, одышка, затрудненное дыхание. В легких прослушивались влажные и сухие хрипы. Температура повышенная. Живот увеличен из-за опухоли, исходившей из малого таза и достигавшей подреберья. Она спаяна с петлями кишечника, малосмещаемая, неоднородной консистенции, плотные очаги чередовались с участками размягчения. Исследование подтвердило новообразование культи шейки матки, которое занимало весь малый таз и выступало в свободную брюшную полость. При экскреторной урографии обнаружены пиелоэктазия и уретерогидронефроз. Рентгенографически в легких диагностированы метастазы.

В пересмотренных микропрепаратах, изготовленных из ранее удаленного новообразования матки, морфологически установлена пролиферирующая лейомиома с очагами атипии и малигнизации. Распространенность процесса, значительные размеры опухоли, сращенной со смежными органами, исключали возможность радикального лечения. Больная умерла через 2 месяца после выписки из стационара.

Приведенный случай учит, что раннему выявлению лейомиосаркомы, сочетающейся с миомой или развившейся в ней, способствует проведение в адекватном объеме первой операции. Длительно наблюдаемая миома вдруг начала быстро расти, что свидетельствовало об озлокачествлении. В связи с пременопаузальным возрастом пациентки нужна только экстирпация матки с придатками.

 Наблюдать — не значит бездействовать

К сожалению, именно при первичных обращениях больных с саркомами часто допускаются диагностические ошибки, влияющие на целенаправленное обследование, выбор метода лечения и объем хирургического вмешательства. Это влечет за собой отсутствие четкого плана предстоящей операции и приводит к тяжелым последствиям.

Случай из практики. Больная Б., 33 лет. Госпитализирована в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «хорионэпителиома матки?». Влагалищное кровотечение, постгеморрагическая анемия, плохое состояние после трех хирургических вмешательств на гениталиях.

Прежде экстренно доставлена в Республиканскую клиническую больницу Минска (ныне Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента РБ) по поводу профузного кровотечения из культи влагалища.

Из анамнеза установлено, что 2 года назад у женщины была метроррагия. Тогда же в Тбилиси больной провели резекцию обоих склерокистозных яичников. Результата нет. Эффекта не получено и от медикаментозного и гормонального лечения после операции. Менструальный цикл не восстановился.

Через 8 месяцев после этого сделан диагностический кюретаж слизистой полости матки, в соскобе морфологически обнаружена распадающаяся ткань неясного генеза. Выполнена надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками. Гистологически (по выписке из истории болезни) выявлены субмукозная миома, склерокистоз яичника. 3 месяца пациентка чувствовала себя хорошо; затем возобновились кровянистые выделения, периодически профузные. На культе шейки матки через 5 месяцев после второй операции появились кровоточащие папиллярные разрастания.

Женщина снова оказалась в клинической больнице Тбилиси. Выполнены кольпоцервикоэктомия, аднексэктомия. Гистологически в удаленной шейке матки диагностированы полипы, в яичнике — атретические фолликулы. Чувствовала себя удовлетворительно всего 2 месяца, затем кровянистые выделения появились вновь. 2 раза лечилась в клинических учреждениях города, ей дважды с интервалом в 3 месяца проводили диатермокоагуляцию культи влагалища.

Началось профузное кровотечение. Скорая помощь доставила пациентку в Республиканскую клиническую больницу Минска, где ее обследовали 37(!) дней. Несмотря на интенсивную терапию, кровомазание не прекращалось, месяц проводили тампонаду влагалища. Женщину перевели в НИИ онкологии и медрадиологии. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Однако кожные покровы бледные, анемичность, низкое содержание эритроцитов (2,8х1012/л) и гемоглобина (56 г/л).

 В культе влагалища определялись кистовидные темно-вишневые кровоточащие образования 0,5х0,8 см и 0,6х1 см. Пальпаторно при влагалищном исследовании по ходу перитонизационного рубца обнаружены плоскостной инфильтрат и хрящевидной плотности культя влагалища. Слева в куполе последнего — свищевой ход, ведущий в забрюшинное пространство.

 Назначена комплексная антианемическая терапия. Сделаны общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, цитологическое и гистологическое исследования мазков и биопсийного материала из культи влагалища. Пересмотрены микропрепараты. Из клиники Тбилиси получены блоки для изготовления новых микропрепаратов. Выполнены экскреторная урография, цистоскопия, фистулография и др. Диагностирована незрелая злокачественная опухоль — малодифференцированная саркома.

Проведено специальное лечение: дистанционная гамма-терапия на область малого таза полем в суммарной дозе 50 Гр, 2 курса полихимиотерапии адриамицином и циклофосфамидом. Кровотечение прекратилось, исчезли папиллярные разрастания во влагалище, нормализовались показатели крови, улучшилось общее состояние. В дальнейшем больная получила 5 противорецидивных курсов химиотерапии с использованием цитостатиков: карминомицина, метотрексата, препаратов платины. Назначено лечение и по поводу посткастрационного синдрома, психоэмоционального нарушения, постлучевых и постхимиотерапевтических осложнений. Через 5 лет достигнута полная медицинская, психологическая и социально-трудовая реабилитация.

Подобные ошибки, безусловно, можно предупредить. В приведенном случае заблуждение в распознавании саркомы матки и ее рецидива связано с недостаточным учетом данных анамнеза и сложившейся клинической ситуации. Бесспорны и морфологические ошибки. Это исследование — завершающий метод диагностики опухолей. Но заключение морфологов оказалось неопределенным. Перед второй операцией проводился кюретаж слизистой полости матки, в соскобе имелись некротические массы, в т. ч. клетки злокачественной опухоли. Из-за некроза тканей их не идентифицировали.

Увидев на оставленной шейке матки после ее суправагинальной ампутации папилломатозные кровоточащие разрастания, врачи должны были немедленно пересмотреть микропрепараты. А уже после третьей операции — кольпоцервикоэктомии — сделать это обязательно. Однако никого не насторожило, что при полном отсутствии внутренних половых органов влагалищное кровотечение не прекращается, а в культе влагалища вновь появились патологические новообразования. Течение заболевания свидетельствовало о злокачественной природе. Да, клинические и морфологические данные расходились, но нужно было их сопоставить, уточнить место биопсии и определить качество изготовления микропрепарата. Здесь диагностические ошибки — результат неполного обследования больной. И если бы она не попала в НИИ онкологии и медрадиологии, где поставили точный диагноз и выбрали адекватный метод лечения, ошибки могли стать роковыми.

Луч лечит и калечит

Трудности в диагностике сарком матки в определенной мере связаны с небольшим опытом клиницистов. Надо ли говорить, как увеличиваются эти погрешности при саркомах, возникающих уже после лучевого лечения больных раком шейки матки. Высоко оценивая результаты лучевой терапии, все же скажу, что оно способно избирательно поражать опухолевые клетки. Облучаются и соседние здоровые ткани, в которых могут появляться нарушения и осложнения. При длительном радиационном повреждении повышается риск развития первично множественного рака, индуцированного облучением. Роль ионизирующего излучения особенно велика при смешанных мезодермальных опухолях матки у больных, закончивших сочетанное лучевое лечение по поводу рака шейки матки (РШМ). Из 22 наблюдавшихся мною больных этого профиля у 12 была аденокарцинома эндометрия, у 10 — смешанная мезодермальная карциносаркома.

Своевременно выявить радиоиндуцированные саркомы матки можно, надо лишь длительно (10 и более лет) регулярно наблюдать больных, избавившихся от новообразования благодаря сочетанному методу с применением клинической и ультразвуковой диагностики.

Случай из практики. Больная Л., 60 лет. После сочетанной лучевой терапии РШМ прошло 12 лет. Сама обнаружила опухоль в малом тазу, которая ничем себя не проявляла. Дозы лучевой терапии умеренные, от дистанционной и внутриполостной гамма-терапии составляли 65 Гр на точки А и 50 Гр на точки В. Опухоль расценена как мукометра, развившаяся на фоне кольпоклезиса и локального рецидива рака шейки матки. 

В процессе лапаротомии при ревизии органов брюшной полости метастазов опухоли не обнаружено. По правому флангу бокового канала на всем протяжении к передней брюшной стенке припаян большой сальник. Нижним полюсом через расширенное паховое углубление он сформировал грыжевое выпячивание. Поскольку сальник перекрывал тело матки, его резецировали. Обнажилось большое опухолевое образование диаметром до 16 см, исходившее из тела и шейки матки. Инфильтрации параметральной клетчатки не отмечено. Придатки в пределах возрастных изменений. Сосуды подвешивающих связок варикозно расширены в виде гроздьевидного сплетения. Паравезикальная и параректальная клетчатка склерозированы.

Выполнена экстирпация матки с придатками.

Тело и шейка матки представляли собой шаровидное образование 15х15 см, имели тугоэластичную консистенцию. Цервикальный канал, наружный и внутренний зев не дифференцировались. Просвет полости матки заполнен мягкой распадающейся опухолью дольчатого мясистого вида. Миометрий истончен, прорастания его опухолью не отмечено.

Гистологически в удаленном препарате выявлена мезодермальная смешанная опухоль — рабдомиосаркома.

Мною была допущена ошибка в распознавании саркоматозного характера опухоли матки, вероятно, возникшей вследствие проведенного ранее облучения. Этого заблуждения не случилось бы, если при определении природы опухоли принять во внимание сроки ее возникновения. По данным Я. В. Бохмана, рецидив РШМ с поражением нижнего сегмента матки и серометра возникают в первые 5 лет после сочетанного лучевого лечения, а опухоли, индуцированные ионизирующим излучением, — спустя 10 и более (до 25) лет.

 Злая болезнь возвращается

О высокой степени злокачественности радиоиндуцированной мезодермальной смешанной рабдомиосаркомы свидетельствует еще один случай.

Случай из практики. Больная К., 43 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии с жалобами на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в правое бедро, учащенное и болезненное мочеиспускание. РШМ II стадии был у нее 8 лет назад. Проведен полный курс сочетанной лучевой терапии. 7 лет чувствовала себя хорошо. Работала. Последние 10 дней болезненным и учащенным стало мочеиспускание, нарастала слабость, появились кровянистые выделения.

Влагалище сужено, своды сглажены, шейка атрофична, зев округлой формы, закрыт. Слизистая прямой кишки подвижна, задний свод несколько нависал, матка отклонена вправо, увеличена до 15 см в диаметре, тугоэластическая, слегка болезненная и ограничена в подвижности. Слева над органом пальпировалось образование мягковатой консистенции без четких контуров. Придатки не определялись. Слева в параметральной клетчатке выявлена инфильтрация. При зондировании полости матки (длина 11 см) выделилось около 10 см3 кровянистых сгустков и слизеподобных масс. Гистологически в удаленных тканях обнаружены комплексы полиморфноклеточного рака с некрозом и воспалением.

 Во время лапаротомии обнаружено, что сигмовидная кишка рыхло приросла ко дну увеличенной матки и с обеих сторон — к придаткам. Прямокишечно-маточное углубление запаяно, при частичном разъединении тканей выявлено, что брыжейку сигмовидной кишки расслаивает тонкостенное кистозное образование, наполненное содержимым темно-зеленого цвета, представлявшее собой гематому. Последняя пунктирована, эвакуировано 210 см3 жидкости. При цитологическом исследовании пунктата установлен клеточный состав воспалительного характера с примесью эритроцитов.

 Проведена расширенная гистерэктомия по Вертгейму. Тело матки — 13х8х7 см. Шейка атрофична. Миометрий истончен. Полость растянута, заполнена некротически распадающимся белесовато-серым новообразованием, которое широким основанием, похожим на полип, исходило из задней стенки матки. Гистологически в удаленном органе выявлена мезодермальная гетерологическая опухоль.

Послеоперационный период протекал тяжело, с признаками выраженной лейкотромбоцитопении. Через 2 месяца больная умерла от множественных метастазов в печени и легких.

После лучевого лечения первой опухоли необходимо наблюдать за больными в течение всей их жизни, чтобы своевременно выявить и диагностировать метахронные радиоиндуцированные новообразования. Хочу подчеркнуть, что операция — по существу единственный адекватный метод при таких опухолях матки. Прогноз в данных ситуациях сомнителен, но быстрое вмешательство предоставляет больным шанс выжить. Если операция технически выполнима, то показана всем пациенткам с увеличением матки после лучевого лечения. Ссылки на мукометру или пиометру здесь необоснованны: в этих случаях увеличение матки вызывается либо местным рецидивом, либо первично множественной опухолью.

Немало диагностических ошибок допускается при развитии радиоиндуцированных опухолей в виде сарком прямой кишки и влагалища, возникающих на месте послелучевых язвенных ректитов и вагинитов. Биопсии осуществляют с запозданием, длительно проводят симптоматическую терапию.

Специфические симптомы саркомы матки отсутствуют. Многих женщин с саркомой оперируют якобы по поводу миомы. Истинный диагноз устанавливается морфологически. Конечно, срочное гистологическое исследование всех удаленных миом невозможно. Но врач должен провести тщательный осмотр каждой опухоли до ушивания лапаротомной раны. Если есть макроскопические признаки малигнизации (некроз, отек, кровоизлияние в опухоли), экспресс-биопсия такого новообразования обязательна.

Своевременно выявить лейо- миосаркому, часто сочетающуюся с миомой или развивающуюся в ней, помогают регулярная диспансеризация больных с миомой матки. Если опухоль быстро растет, особенно в пре- и постменопаузе, то пациентка безотлагательно направляется на углубленное обследование. Эндометриальные саркомы, смешанные мезодермальные опухоли, карциносаркомы, а также субмукозно расположенные лейомиосаркомы можно и нужно выявлять на ранних стадиях при цитологическом исследовании эндометриальных аспиратов у женщин с эндокринно-обменными нарушениями и миомой матки. Информативны гистероскопия и морфологическое исследование биоптата с последующей прицельной биопсией.



www.medvestnik.by

Сохраните матку! Отрывок из научной работы по миоме матки

Ниже я представляю текст обзора литературы из моей диссертационной работы. Эта глава получилась совсем не занудной, а даже увлекательной и очень простой для чтения. Понять ее можно даже не имея медицинского образования. Я думаю, что если вам интересно подробнее узнать о своем заболевании (миома матки) – вам стоит это прочитать.

Эволюция лечения миомы матки

Миома матки является самым распространенным хроническим заболеванием у женщин. Многолетняя история изучения этого заболевания в целом делится на два периода, которые мы условно назвали: “агрессивный” и “органосохраняющий”.

“Агрессивный” период, по сути, начался с момента становления гинекологии. Не странно, что именно такое отношение было сформировано изначально, поскольку миома матки по своим внешним характеристикам полностью соответствует доброкачественной опухоли, то есть новообразованию, которое очевидным образом должно быть удалено из организма.

Стремительное развитие хирургии и отсутствие современных представлений о молекулярно-генетических свойствах тканей определяло подход к лечению многих заболеваний, в особенности опухолей. Радикализм в лечении опухолей был совершенно очевиден, поскольку доброкачественность процесса воспринималась лишь как промежуточный этап неминуемо переходящий в злокачественный. Кроме этого не существовало терапевтических подходов к лечению доброкачественных опухолей.

Немаловажное значение в господстве хирургического радикализма имело монофункциональное отношение к матке. Хотя бы единожды выполненная детородная функция по сути обесценивало значение органа, то есть матки, для всего организма. Голос сторонников органосохраняющего лечения был практически не слышан.

Поразителен тот факт, что призыв к сохранению органа при лечении больных миомой матки звучит более ста лет. Уже более 60 лет назад врачам удалось показать, что удаление только миоматозных узлов с сохранением органа – полноправная альтернатива гистерэктомии. Ниже нам бы хотелось привести развернутую цитату из монографии М.С. Александрова “Хирургическое лечение фибромиом матки”, которая была издана в 1958 год.

” В своем стремлении сохранить орган мы исходим из физиологического учения И.П. Павлова, что нарушение функции какого-либо одного органа не может не отражаться на всем организме в целом, вызывая в нем многообразные изменения и нарушения. Так, преждевременное прекращение овариально-менструальной функции у женщин молодого и среднего возраста отрицательно сказывается на обмене веществ, неизбежно вызывает явления выпадений и преждевременное старение организма. М.К. Петровой доказано, что нарушение функций желез внутренней секреции неразрывно связано с состоянием нервной системы и приводит нередко к резко выраженным нервным расстройствам и тяжелым психическим заболеваниям.

Овариально-менструальная функция необходима для нормального состояния организма. Мы считаем, что преждевременная, а тем более искусственное прекращение менструаций в связи с удалением матки очень тяжело сказывается на организме женщины в целом и на ее нервной системе в частности.

Не менее важна для женщины и детородная функция. Можно привести много примеров, когда женщина, страдающая первичным или вторичным бесплодием, готова идти на любые операции для восстановления детородной функции. Бесплодие нередко вносит разлад в семейную жизнь.

К сожалению, мы должны констатировать, что операции по поводу доброкачественных опухолей принято производить радикально, с удалением всего органа, даже при поражении опухолью только части его. Это положение основано на предположениях о возможности перерождения доброкачественной опухоли в злокачественное новообразование и о самостоятельном возникновении злокачественной опухоли в оставляемой части органа. Поэтому некоторые хирурги и в настоящее время при удалении кистозных опухолей яичника недостаточно бережно относятся к яичниковой ткани, максимально иссекая последнюю, а иногда даже удаляют яичник полностью. Удаление вместе с опухолью большей части яичниковой ткани приносит женщине непоправимый вред, нарушая нормальную гормональную функцию, вызывая отсутствие менструаций и лишая женщину возможности беременеть.

При операциях по поводу фибромиом обычно принято обязательно удалять матку в независимости от возраста оперируемой, что лишает женщину овариально-менструальной и детородной функции. К сожалению, только некоторые акушеры-гинекологи признают целесообразность применения консервативных операций.

Этиология заболевания раком до настоящего времени еще не выяснена, и мы считаем, что радикализм произведенной операции не может предохранить от последующего поражением рака органов, совершенно не измененных ранее. Поэтому есть ли здравый смысл в том, чтобы категорически отказываться от применения консервативных методов оперативного вмешательства, отдавая предпочтение радикальным при удалении доброкачественных опухолей? Мы считает, что нет и не видим никаких оснований к тому, чтобы по поводу доброкачественных опухолей оперировать только радикально и лишать тем самым женщин присущих им физиологических функций, обрекая их на последующие страдания. Особенно это относится к женщинам молодого и среднего возраста.

Мы с полной ответственностью можем утверждать, что при операциях по поводу доброкачественных опухолей их следует удалять радикально, а в части сохранения самого органа необходимо проявлять максимальный консерватизм.

Мы считаем, что одним из основных положений современной гинекологии должна являться реконструктивная восстановительная хирургия “современная оперативная гинекология должна строиться на принципах терапии, полностью или частично сохраняющей орган и его функцию, а это обусловливает необходимость уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, разработке методов восстановительной хирургии в гинекологии” (А.Б. Гиллярсон).”

Еще раз подчеркнем, что данный текст был написан пятьдесят лет назад, ну а осмыслен еще раньше. Печально признать, что за это время практически ничего не изменилось, остаётся та же огромная армия гинекологов безудержно одержимых радикализмом, а голоса врачей настаивающих на сохранении органа практически не слышны или так же быстро забываются, как это случилось с трудом М.И. Александрова.

Идут годы, и с ними около 1 миллиона женщин ежегодно подвергаются удалению матки по поводу миомы, процент операций в среднем не уменьшается, предлагаются новые варианты лечения, но это ни на что существенно, почему- то, не влияет, – печально, не правда ли?

Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев все равно необходимо. Существуют ситуации, при которых несмотря не на что все-таки приходится расставаться с органом.

1.1 Консервативная миомэктомия

В качестве эпиграфа нам бы хотелось предложить высказывание С.Б. Голубчина: “Сохранить орган, или часть его, – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, – калечащая, уродующая операция “.

Немного этимологии, слово “консервативная” происходит от латинского глагола concervo означающего “сохранять”. Собственно в этом слове и заключен весь смысл методики.

В начале позапрошлого столетия врачи не знали, как лечить миому матки и если, при лапаротомии, производимой по поводу предполагаемой кисты яичника, обнаруживали миому матки, то брюшную полость зашивали наглухо, не оказав больной никакой помощи.

С середины 19 века при беременности, осложненной миомой на ножке, некоторые хирурги стали производить операции по типу овариотомии, удаляя такие миоматозные узлы. Сообщение о первой такой операции было опубликовано Гранвилем в 1827 году. Миомы на широком основании считались в то время иноперабельными.

В 1843 году, заметим, это произошло позже описанных выше событий, Хиз впервые произвел ампутацию матки по поводу миомы, так же по типу овариотомии. Исход операции был неудачным, больная погибла от кровопотери.

В последующем надвлагалищные ампутации матки стали производить все чаще, в России такая операция впервые выполнена в 1866 году в городе Харькове доктором Грубее.

Почти одновременно с надвлагалищной ампутаций матки был разработан и внедрен другой вид радикального вмешательства, а именно – полное удаление матки, выполненное впервые В.А. Караваевым в 1846 году.

Полное удаление матки широко вошло в хирургическую практику и до начала 20 века оставалось наиболее рекомендуемым оперативным способом лечения больных миомой матки, хотя и до настоящего времени этот способ находит своих сторонников.

Некоторые хирурги настаивали даже на запрещении надвлагалищной ампутации матки, основываясь не только на высокой летальности и значительных послеоперационных осложнениях (в то время их частота и в правду была очень высокой). Они базировались также на единичных описанных в литературе случаях развития рака или саркомы в культе шейки матки, сохраненной при производстве надвлагалищной ампутации. В связи с этим они высказывались за полное удаление матки при оперативном лечении миомы.

В своем стремлении к радикализму отдельные хирурги доходили до абсурда: они производили полное удаление матки при комбинации миомы с беременностью у молодых женщин без достаточных к этому оснований.

Вопрос с развитием саркомы в оставляемой культе шейки матки был предметом очень ожесточенных дискуссий, но в конечном итоге собирающаяся статистика показала, что вероятность злокачественного перерождения культи крайне мала. Это позволило надвлагалищной ампутации матки на долго занять прочное место среди существующих методов оперативного лечения больных этим заболеванием.

С того же времени как были выполнены первые операции по удалению матки стали появляться сообщения о наличии феномена выпадений, развивающегося после проведения таких операций. Первые упоминания об этом датируются 1886 годом. В 1898 году этот вопрос был поставлен на съезде акушеров-гинекологов в Берлине. Обстоятельную работу на данную тему опубликовал в 1909 году Панков. Он сообщил о 150 гистерэктомиях, после которых наблюдались те или иные расстройства: нервные, трофические и вазомоторного происхождения. Все вышеназванные расстройства Панков относил к числу маточных выпадений, то есть ставил их в прямую зависимость от выпадения функции самой матки.

В 1902 году Д.А. Абуладзе впервые отметил, что женщина, лишившись менструальной и детородной функции, перестает чувствовать себя женщиной и обрекается на страдания.

Э.М. Мандельштам в частности писал: “сохранение менструальной функции имеет колоссальное значение не только для психики больной, но и для полноценной физиологической деятельности яичников”.

Все больше осознавая значение последствий вызванных ампутацией матки, уже с конца 19 века врачи стали искать подходы к органосохраняющему оперативному лечению больных этим заболеванием. В “Оперативной гинекологии” Келли, вышедшей в свет в 1898 году имеются указания, что при лечении больных миомой матки теоретически наиболее целесообразно пользоваться консервативными операциями, при производстве которых у женщин сохраняются присущие им функции. По мнению Келли, внедрению в практику консервативных операций в тот период препятствовали недостаточно разработанная техника их выполнения и недостаточные знания асептики.

Первая консервативная миомэктомия, выполненная абдоминальным доступом именно с целью излечения от миомы матки датируется 1853 годом. Произвел эту операцию Этли. Он удалил 3 миоматозных узла женщине 41 года. Исход операции был неудачным – женщина погибла от перитонита. До конца 19 века было доложено о нескольких сотнях проведенных операций, омрачало ситуацию то, что процент летальности и осложнений был крайне высок. Это обусловливало наличие выраженной критики и неприятия со стороны большинства хирургов. Кроме того, летальность и количество осложнений после надвлагалищных ампутаций матки постепенно снижалось, что заставляло врачей отдавать предпочтение радикальному вмешательству.

Далее история консервативной миомэктомии развивалась довольно странно. Отдельные гинекологи, число их было и остается поныне крайне немногочисленным, развивали эту методику, создавали новые модификации, позволяющие повысить качество и снизить число осложнений. У отдельных врачей результаты были превосходные, у других чуть хуже, но большинство тех, кто применял этот метод лечения больных миомой матки, становились апологетами консервативной миомэктомии и с большим неудовольствием прибегали к радикальным операциям, когда того требовала ситуация.

Можно привести множество причин, по которым консервативная миомэктомия стала инструментом лечения больных миомой матки в руках лишь ограниченного круга гинекологов. Вновь приведем цитату из книги Александрова: “К сожалению, только отдельные акушеры-гинекологи Советского Союза применяют и разрабатывают консервативные и консервативно-пластические операции. Даже такие простые операции, как энуклеация фиброзных узлов, применяют сравнительно редко и предпочитают производить более легкую по технике надвлагалищную ампутацию матки”. С 1958 года ситуация не изменилась не только в нашей стране, но и за рубежом. Сама фраза “…предпочитают производить более легкую по технике… ” несет в себе страшный смысл. Получается так, что нежелание врача утруждать себя выполнением сложной операции является определяющим фактором выбора метода лечения больной и в целом определяющим ее судьбу.

Более чем за век существования консервативной миомэктомии не удалось создать достаточного количества полноценных школ. В книгах и периодической научной литературе практически отсутствует призыв к органосохраняющему лечению больных этим столь распространенным заболеванием, звучат лишь отдельные голоса, которые перебиваются обилием публикаций, посвященных последствиям гистерэктомии или совершенствованием методик лапароскопической ампутации матки. Подчас складывается ощущение о существовании какого-то всеобщего заговора гинекологов всего мира, категорически не желающих любыми путями сохранить женщине матку при наличии в ней миоматозных узлов.

Консервативная миомэктомия и в настоящий момент выполняется редко, преимущественно в больших больницах, отдельными гинекологами, освоившими эту операцию ранее. Чрезмерно часто нам приходится слушать от больных рассказы о том, что им предлагалось только ампутировать матку, даже не указывая на то, что существует другой метод лечения, сохраняющий орган. С неподдельным удивлением они узнают о том, что можно просто удалить узлы, а сохраненная матка в последующем может в полном объеме выполнять свою функцию.

Новый период в решении вопроса о лечении миомы матки начался в 90-х годах, когда параллельно стали разрабатываться несколько научных направлений, одно из которых было связано с клиническим использованием агонистов гонадотропин-релизинг гормонов и 19-норстероидов, а другое с молекулярно-генетическими и гистохимическими исследованиями миомы матки.

Совершенно очевидно, чтобы уйти от радикализма в отношении миомы матки, необходимо было максимально понизить степень существовавшей установки на онкологическую настороженность в отношении этого заболевания. Многие противники консервативной миомэктомии неоднократно указывали на то, что при удалении миоматозных узлов хирург не имеет однозначного представления о морфологической структуре опухоли, в связи с чем, может оказаться так, что объем вмешательства будет недостаточным.

В таких условиях развитие медикаментозного лечения миомы матки было крайне затруднительным, так как при данном лечебном подходе верификация истинной природы образования фактически отсутсвует.

Как известно не существует ни одного неинвазивного метода дифференциальной диагностики между миомой и саркомой матки, так же как и невозможно прибегать к пункционным биопсиями в связи с анатомическим положением матки. В связи с этим были предложены косвенные показатели возможной злокачественной трансформации миомы матки в саркому, к которым относили: быстрый рост миомы, медленная регрессия или рост миомы после менопаузы, наличие сопутствующей патологии эндометрия и др. Парадоксальным был тот факт, что при гистологическом исследовании миоматозных узлов, соответствующих приведенным выше критериям, саркома матки обнаруживалась столь же редко, как и в популяции в целом.

Многообразие морфологических форм миомы матки, среди которых встречаются миомы содержащие множество митозов, причудливую форму клеток и другие “недоброкачественные” характеристики исследователями воспринимались, как пограничные опухоли или “предсаркомы”.

В отличие от других патологических состояний, молекулярно-генетические исследования лейомиомы матки начались с некоторым опозданием и относительно меньшим исследовательским рвением. Несмотря на это, в вопросах этиологии и патогенеза лейомиомы матки совершен значительный прорыв вперед.Одним из важнейших моментов было выявление фактов, позволивших снизить установку на онкологическую настороженность в отношении пациентов с миомой матки.

1.2 Факты, позволяющие значительно снизить онкологическую настороженность у пациентов с лейомиомой матки.

1. По данным ряда авторов частота малигнизации лейомиомы матки колеблется от 0,18 до 3,1 % наблюдений. Такая вероятность развития злокачественного процесса может рассматриваться как крайне низкая, учитывая и тот факт, что лейомиосаркома матки сама по себе является очень редкой опухолью, встречающейся в 30 раз реже, чем любое другое злокачественное новообразование матки.

2. Только 30 – 50 % лейомиом имеют хромосомные аберрации. Как видно из цифр, данная характеристика лейомиомы разноречива, вероятнее всего, это связано с различными протоколами исследований. Наиболее точно определено, что хромосомные аберрации чаще всего встречаются в 7,12 и 14 хромосомах, включают в себя делеции и транслокации. Встречаются также аберрации и в других хромосомах, в том числе и Х-хромосоме, но они единичные и, вероятнее всего, случайные. Важно также отметить, что есть исследование, в котором выдвигается предположение о вторичном характере цитогенетических аберраций в развитии лейомиомы, основанное на анализе миоматозных узлов, содержащих клетки как с нормальным так и измененным кариотипом.

3. Изучение пограничных гладкомышечных опухолей матки, таких как клеточная лейомиома, «причудливая» лейомиома, митотически активная лейомиома, атипическая лейомиома и лейомиома с неясным потенциалом малигнизации выявило, что их клиническая картина и прогноз схожи с типичной лейомиомой. Однако, необходима тщательная гистологическая диагностика, основанная на трех основных признаках: плотность клеток, клеточная атипия и наличие в ядрах клеток фигур митоза. Помимо выше перечисленных признаков важным показателем при дифференциальной диагностике может служить количество тучных клеток в одном большом репрезентативном поле зрения. Таким образом, 16 тучных клеток в одном большом поле зрения позволяет дифференцировать лейомиосаркому от клеточной лейомиомы и «причудливой» лейомиомы, причем этот признак имеет 100% чувствительность и 96% специфичность.

4. Ряд злокачественных опухолей избыточно синтезируют IGF-II (инсулиноподобный фактор роста) – фактор роста с аутокринно- паракринным механизмом действия, поддерживающий и усиливающий рост опухоли. В норме транскрипция гена, кодирующего IGF-II, осуществляется только с отцовской аллели, моноаллельно, то есть существует так называемый импринтинг гена IGF-I. В лейомиосаркоме в отличие от лейомиомы IGF-II экспрессируется в значительно большем количестве, что, как было показано, обусловлено потерей импринтинга гена IGF-II, то есть биаллельной его экспрессией, чего не наблюдается в лейомиоме.

5. Исследование экспрессии различных протоонкогенов в ткани нормального миометрия и в лейомиоме выявило, что уровень протоонкогена с-fos в лейомиоме значительно ниже чем в окружающем миометрии. Есть данные, что c-fos играет важную роль в малигнизации доброкачественных опухолей. Таким образом низкий уровень с-fos, обнаруженный в лейомиоме, возможно, предохраняет ее от злокачественного перерождения. В лейомиоме выявлен также низкий уровень протоонкогена с-myc, увеличение экспрессии которого ассоциировано с озлокачествлением. В дополнении к этому было показано, что экспрессияпротоонкогенов в лейомиоме и нормальном миометрии не зависит от половых гормонов.

6. Паттерн экспрессии интегринов и кадгеринов (молекул клеточной адгезии) в лейомиоме соответствует таковому в нормальной гладкомышечной ткани, в то время как в лейомиосаркоме выявляются повреждения экспрессии различных молекул клеточной адгезии. Таким образом, в отличие от процессов, в которых пролиферация и дифференцировка тесным образом связана с изменениями экспрессии молекул клеточной адгезии (злокачественные опухоли), рост и развитие лейомиомы матки не сопровождается подобными изменениями и сходна в этой характеристике с нормальным миометрием. С другой стороны, можно предположить, что поддержание лейомиомой доброкачественного фенотипа является следствием нормального паттерна экспрессии молекул клеточной адгезии на гладкомышечных клетках лейомиомы.

Иммуногистохимические, иммуноцитохимические, иммунохимические и морфологические исследования проведенные с целью сравнения лейомиомы и лейомиосаркомы показали существенное различие между этими новообразованиями:– в миоме отсутствует мутантный р53,– индекс метки к PCNA и Ki-67 в лейомиосаркоме значительно выше чем в миоме,– уровень PCNA/Ki-67 соотносится с уровнем апоптоза в нормальном миометрии и в миоме, но не в лейомио саркоме, соотношение SM1/SM2 изоформ миозина соответствует различным стадиям развития миомы и соотносится с динамикой пролиферации/апоптоза, в то время как в лейомиосаркомах матки, желудка и кишечника существует специфическое соотношение SM1/SM2 и/или немышечного миозина, которое не параллельно пролиферации и апоптозу в этих опухолях.

1.3 Современное представление о патогенезе миомы матки

Таким образом, лейомиома матки – образование с крайне низким потенциалом малигнизации.

Согласно современным представлениям лейомиома матки – моноклональна, то есть растет и развивается из одной клетки. При наличии нескольких миоматозных узлов в одной матке, каждый из них растет независимо друг от друга. Около 40% лейомиом имеют хромосомные аберрации, которые, вероятно, могут иметь вторичный характер. Наиболее частые хромосомные аберрации это: t(12,14)(q15; q23-24) и перестановка в 6р21. Многие мезенхимальные доброкачественные образования также часто имеют эти хромосомные аберрации. В регионах указанных выше хромосомных аберраций находятся гены HMGIC и HMGIY в 12 и 6 хромосомах соответственно. Продукты экспрессии этих генов являются белками различных семейств группы высокоподвижных белков, играющие важную роль в различных клеточных процессах, в частности, таких как транскрипция ДНК. Помимо этого эти белки ответственны также за быстрый рост тканей в процессе онтогенеза и росте ткани in vitro. Возобновление экспрессии этих белков в лейомиоме – есть следствие дисрегуляции соответственных генов, и вероятнее всего, вследствие патологического стимула или триггерного фактора.

Патогенез лейомиомы матки можно представить следующим образом: клетка предшественник, которая в дальнейшем даст клон клеток лейомиомы возможно образуется двумя путями. Первый связан с онтогенетическими нарушениями, второй – подразумевает возникновение соматической мутации уже зрелого миоцита. В итоге, миоцит с хромосомной аберрацией подвергается воздействию сложного каскада факторов, вызывающих митоз этой клетки, что в свою очередь способствует распространению этой хромосомной аберрации.

К основным факторам, участвующим в инициации и поддержании роста лейомиомы относятся эстрогены, прогестерон и факторы роста. Между эстрогенами и прогестероном существует синергизм. Роль эстрогенов можно условно обозначить как “вспомогательную”, в то время как, прогестерон, вероятно является ключевым митогеном для лейомиомы. Помимо этого, прогестерон, видимо, способствует росту лейомиомы, удлиняя интервал жизни клетки, путем защиты ее от апоптоза.

Факторы роста являются медиаторами действия половых гормонов, стимулируя пролиферацию лейомиомы, а также вызывают продукцию и перестройку экстрацелюллярного матрикса. Этот процесс вероятнее всего инициируется макрофагами, инфильтрирующими область зачатка лейомиомы и выделяющими TNF и интерлейкин-1. Эти цитокины активируют экспрессию ГМ-КСФ, что приводит к избыточной продукции TGF клетками лейомиомы. В дальнейшем TGF становится “дирижером” сложных биологических процессов, направленных на повышение синтеза ЭЦМ. Воздействуя на фибробласты TGF вызывает экспрессию в них CTGF – фактора роста стимулирующего выработку ЭЦМ. Альтернативно, TGF способствует транформации фибробластов в миофибробласты, также активно продуцирующие компоненты соединительной ткани. Стимулируя активность ингибитора активатора плазминогена, TGF инактивирует протеолитическую систему, что угнетает ремоделирование ЭЦМ. Соучастником TGF в регуляции этой системы выступает bFGF. При этом известно, что ЭЦМ является резервуаром bFGF, то есть увеличение количества ЭЦМ приводит к увеличению bFGF, что представляет собой один из возможных порочных кругов, вовлеченных в патогенез лейомиомы. Регулировать одну из важнейших коопераций в этом процессе, между TGF и CTGF, возможно способны цАМФ и TNF. Однако ингибирующее действие последнего ослабляется конкурентным механизмом блокирования взаимодействия TGF и CTGF.

Ключевыми факторами роста в патогенезе лейомиомы матки являются EGF, IGF-I, bFGF, TGF, CTGF. Механизм их действия аутокринно/паракринный. Факторы роста способны оказывать свой эффект независимо от половых гормонов, что на определенных стадиях развития лейомиомы может указывать на возможность наличия автономности данного образования. Возможность локальной продукции эстрогенов в лейомиоме и окружающем миометрии, также является важным фактором поддержания роста лейомиомы.

Миома матки – не злокачественное новообразование, хотя ей присуща такая характеристика как автономность, однако понимать этот термин в случае миомы матки следует несколько иначе.

Очевидно, что с самого начала, на стадии зачатка роста, миома матки всецело зависит от состояния миометрия, то есть наравне с неизмененной тканью отвечает на гормональные, метаболические и локальные стимулы, разве что ответ зачатка миомы несколько избыточен вследствие дисрегуляции отдельных генов, обусловленных хромосомными аберрациями. С определенного момента локальное накопление продуктов избыточного ответа зачатка миомы на физиологические стимулы, речь в частности идет о факторах роста и ферментах, участвующих в трансформации андрогенов в эстрогены, начинает формироваться автономный процесс. Яичниковые гормоны перестают в полной мере, как это было прежде “управлять ситуацией”, поскольку постепенно происходит становление локальных механизмов, поддерживающих рост миомы. Преобладание процесса фиброза приводит к формированию фенотипического варианта – фибромиома, в то время как повышенная активность ферментов, участвующих в локальном синтезе эстрогенов, обусловит развитие клеточных, пролиферирующих или причудливых миом. Чаще же всего, эти два автономных процесса сбалансированы и мы сталкиваемся с типичной или обычной миомой матки.

Как отмечали ряд исследователей, миома матки по своей природе имеет сходство с такими образованиями как атеросклеротическая бляшка, липома, фиброма, легочная гамартома, келлоидный рубец и др. На первый взгляд, очевидность их сходства кажется сомнительной, однако если брать во внимание особенность органа и/или ткани, в которой происходит развитие этих образований, то многое проясняется. Миометрий, в отличии от других тканей, о которых речь шла выше, находится под постоянным влиянием гормонов, изменяющих его пластические свойства. Повышенная митотическая готовность и фенотипическая пластичность – именно эти свойства “достаются по наследству” миоме, что в последующем и определяет кажущееся различие миомы с перечисленными выше образованиями.

Таким образом, многочисленные исследования позволили по-новому взглянуть на миому матки и дали возможность широко использовать органосохраняющие лечебные подходы.

1.4 Гормональное лечение миомы матки

Появление в клинической практике агонгистов ГнРГ в начале вызвало большие надежды на то, что хирургическое лечение миомы матки вскоре будет полностью заменено медикаментозным. Однако оказалось, что терапевтические возможности данной группы препаратов имеют существенные ограничения.

Принципиальным моментом, который изменил первоначальное отношение к агонистам ГнРГ, стал тот факт, что агонисты не способны полностью ликвидировать миоматозные узлы, то есть привести к излечению организма от миомы матки. Вводя женщину в псевдоменопаузу, агонисты вызывают лишь временную регрессию размеров миоматозных узлов. После прекращения их действия рост узлов возобновляется, что полностью нивелирует эффект от предшествующей терапии.

Когда этот факт стал очевидным, монотерапия агонистами фактически сошла на нет, и эти препараты стали использовать в качестве предоперационной подготовки перед проведением консервативной миомэктомии. Большинство гинекологов до сих пор настаивают на том, что уменьшение размеров миоматозных узлов перед операцией облегчает их вылущиваение, объем интраоперационной кровопотери и время операции. Это один из паразительных фактов, существующих в медицинской практике, своего рода сознательно-умышленное заблуждение. На самом деле, предоперационное лечение агонистами ГнРГ приводит лишь к отрицательным эффектам в отношении качества оперативного вмешательства. Во-первых, воздействие агонистов приводит к тому, что узел как бы «впаивается» в окружающий миометрий, что существенным образом затрудняет его вылущивание, причем иногда до такой степени, что термин «вылущивание» следует менять на «вырезание». Во-вторых, и это крайне важно, агонисты уменьшают в размерах маленькие миоматозные узлы, что приводит к тому, что их невозможно найти в матке и соответственно удалить. Оставленные таким образом узлы, после оперативного вмешательства начинают расти еще быстрее, обусловливая более высокий процент рецидивов после консервативной миомэктомии, проведенной вслед за терапией агонистами.

Агонисты ГнРГ нашли свое место в алгоритме комплексного консервативного лечения больных миомой матки. Они используются в качестве первого (индукционного) этапа лечения средних миоматозных узлов (от 3 до 4,5 см), за которым следует второй (стабилизационный) этап, заключающийся в назначении КОК, что предотвращает рецидивирование роста миоматозных узлов после отмены агонистов. Кроме этого, агонисты используются после консервативной миомэктомии, с целью подавления оставшихся зачатков роста миоматозных узлов. Курс терапии агонистами и в этом случае сменяется назначением КОК, если не планируется беременность. В качестве монотерапии агонисты применяются только в отдельных случаях у женщин в пременопаузе с целью перевести их из искусственной менопаузы в естественную.

Упомянутый выше алгоритм позволял в большинстве случаев лечить больных миомой матки, сохраняя орган, однако с точки зрения приемлемости для пациентки, данный алгоритм был далек от совершенства. Побочные эффект от терапии агонистами ГнРГ и необходимость в длительном поддерживающем лечении, создавали пациенткам определенный дискомфорт жизни. Что очень важно, у женщин не создавалось ощущение завершенности лечения.

1.5. Эмболизация миомы матки

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже более 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, приэтом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.

Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий.

В 1990г Jacques Ravina во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больных миомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

В сентябре 1995 году в журнале The Lancet размещается первая публикация Жака Равины о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий. Именно с этого момента берет начало история этого метода, и именно Jacques Ravina признается его основателем.

Процедура выполняется под местной анестезией с назначением седативных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерий по стандартной методике Сельдингера. Чаще всего катетеризируется правая бедренная артерия, хотя в ряде случаев приходится катетеризировать обе. Это связано с техническими сложностями катетеризации правой маточной артерии: очень острый углом между наружной и внутренней подвздошными артериями и особенности ответвления маточной артерии от внутренней подвздошной.

Следующим этапом, под флюороскопическим контролем катетер проводится максимально дистально сначала в левую маточную артерию, и после окончания процесса эмболизации – в правую, где осуществляется тот же процесс. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная ангиография маточной артерии, на которой видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы и ее конфигурация по сути определяется этой аномальной сосудистой сетью.Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата.

Наиболее часто для эмболизации используются частицы из поливинилалкоголя (ПВА). Их впервые использовали в 1974 году для эмболизации карциномы шеи и гемангиосаркомы печени. Частицы ПВА на протяжении 20 лет успешно используются для лечения артериовенозных мальформаций шеи и головы, при желудочно-кишечных кровотечениях, опухолях печени и костных метастазах карциномы почки. Совершенно не удивительно, что Jacques Ravina в своих работах по эмболизации маточных артерий использовал именно этот эмболизирующий материал. Надо отметить, что большинство эмболизаций маточных артерий в мире на настоящий момент выполнена с использованием частит ПВА.

Размер ПВА частиц, используемых для эмболизации маточных артерий колеблется от 355 до 710 микрон. Основным недостатком ПВА является неровность поверхности частиц, которая приводит к их взаимному слипанию и фиксации к стенкам сосудов и катетера. Это приводит к окклюзии сосуда большего диаметра, чем размер частиц, что повышает риск более проксимальной закупорки сосуда. Нивелировать эти отрицательные моменты возможно при большом разведении частиц и медленном введении полученной взвеси.

Другим эмболизирующим веществом, использующимся для эмболизации маточных артерий является желатиновая губка (Gelfoam), которую часто используют в открытой хирургии для гемостаза. Как эмболизирующее вещество этот материал был впервые применен в 1964 году при окклюзии посттравматической коротидно-кавернозной фистулы.

В отличии от ПВА, желатиновая губка подвергается резорбции в пределах 7-21 дней. Ряд авторов предполагает, что временная окклюзия предпочтительна для пациенток, желающих в последствии иметь детей. В то же время, объективных данных, подтверждающих преимущества желатиновой губки по сравнению с ПВА нет. С нашей точки зрения, временная окклюзия маточных артерий может только ухудшить результаты эмболизации или во всяком случае повысить вероятность развития отсроченных рецидивов.

Еще одним эмболизирующим веществом является гидрогель, представляющий из себя цилиндрические и сферические отливки из полигидрооксиэтилметокрилата. Данное вещество производится отечественными производителями. Гидрогель выпускается в виде цилиндров с диаметром от 0,5 до 2 мм, длиной 10-15мм и сфер диаметром 0,5 мм.В 2000 году появилось новое эмболизирующее вещество – микросферы “Embosphere”. Частицы данного вещества изготовлены из акрила и покрыты желатином, обладают высокой гидрофильностью, упругостью и низкой слипаемостью. Исследования на матках овец показали, что микросферы вызывают меньшую реакцию тканей, чем частицы ПВА.

Особенностью эмболизации микросферами является возможность проведения более дистальной окклюзии сосудов, по сути лишь тех, которые непосредственно питают миоматозные узлы. С появлением этих частиц, ряд авторов высказываются за проведение ЭМА по типу “обрезанного дерева” (имеется в виду характерная ангиографическая картина сосудистого русла матки после эмболизации) не добиваясь окклюзии всей маточной артерии.

Самым последним из предложенных веществ для эмболизации является пингиангмицин-липоидная эмульсия (PLE). Особенностью этого эмболизата является малая выраженность и длительность болевого синдрома после проведенной процедуры.

Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивают просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах, появляется ретроградный ток во внутреннею подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми.

Процедура занимает от 45 до 135 минут, в среднем 50-75 минут. Длительность процедуры определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство.

Доза облучения, которую получают яичники во время эмболизации маточных артерий, как показал ряд исследований, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины.

Средняя доза излучения, которую получают яичники во время эмболизации составляет 22.34сGy, а кожа – 162.32 сGy. Для сравнения, во время гистеросальпингографии доза облучения яичников составляет 0,04-0,55 сGy, реканализации маточных труб – 0,2-2,75 cGy, компьютерной томографии органов малого таза – 0,1-1,9 cGy, а во время лучевой терапии по поводу болезни Ходжкина поглощенная доза колеблется от 263 до 3500 cGy.

Таким образом, хотя поглощаемая яичниками доза облучения во время проведения эмболизации маточных артерий в значительной мере превышает таковую при рутинных флюорографических процедурах, однако она существенно ниже, чем при лучевой терапии, производимой по поводу болезни Ходжкина. Целый ряд исследований показал, что поглощенная яичниками доза во время указанной выше лучевой терапии не влияет на состояние яичников и не повышает риск генетических нарушений у детей, рожденных от матерей, перенесших лучевую терапию. В целом же, за 10 лет активного использования эмболизации маточных артерий не опубликовано ни одного случая лучевого поражения яичников или развития патологии яичников, обусловленных лучевым воздействием. Среди детей, рожденных от матерей, перенесших ранее эмболизацию маточных артерий, генетической патологии, как и в прочем других серьезных пороков выявлено не было.

В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение.

На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг миомы образуется кальцифицированная капсула.

Заключение

В последние 15 лет в медицине произошло два довольно важных на наш взгляд события, которые по сути охарактеризовали начало эпохи органосохраняющего лечения. В конце 80-х начале 90-х годов австралийский ученый доказал связь между развитием язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и инфицированностью хелликобактером пилори. С тех пор были разработаны крайне эффективные схемы медикаментозного лечения, которые в настоящий момент полностью исключают необходимость в проведении каких-либо операций на желудке при наличии данного заболевания. До этого времени огромное количество больных этим распространенным заболеванием попадали на операционный стол, оставаясь в последствии инвалидами, лишившись части или всего желудка. Качество жизни при этом ухудшалось существенно. Сейчас желудочная хирургия постепенно вовсе уходит из практики обычных больниц, сохраняясь лишь в онкологических стационарах.

Вторым событием стало введение в гинекологическую практику эмболизации маточных артерий. Из года в год количество проводимых эмболизаций растет, а это значит, что из года в год будет уменьшаться количество женщин, подвергающихся гистерэктомии и погибающих от осложнений связанных с этой операцией. И бытовавший до настоящего времени лозунг «нет органа, нет проблемы» станет не актуальным для всей медицины в целом.

www.sovetginekologa.ru

Миома матки лечение

Наличие большого количества способов и методов лечения миомы матки позволяет подобрать определенный подход у каждой нашей пациентки в соответствии с ее желаниями и показаниями.

Миому матки пытались лечить фитоэстрогенами, гомеопатическими препаратами, различными группами гормональных препаратов, средствами народной медицины. Однако вопрос консервативного лечения миомы до настоящего времени открыт и не снижает своей актуальности. Новые научные исследования позволяют внедрять современные препараты для лечения данной патологии.

Наряду с поиском консервативных методов лечения продолжает развиваться и направление временно и стабильно-регрессионного характера, а также хирургические методы лечения — органосохраняющие и радикальные.

Гормональное лечение миомы матки

Ранее считалось, что в миоматозных узлах не содержатся гестагеновые рецепторы и активно лечили пациенток препаратами прогестерона.

На сегодняшний день препараты, селективно блокирующие прогестероновые рецепторы, то есть обладающие антипрогестероновым эффектом, занимают лидирующие позиции в лечении миомы. Наиболее известные: Гинестрил, Эсмия.

Данная группа препаратов приводит к уменьшению выраженности симптомов и уменьшению размеров узлов. По прекращении приема эффект может сохраняться определенное количество времени.

Препараты, блокирующие полностью репродуктивную функцию, агонисты гонадотропин-рилизинг фактора, применяются нами у пациенток пременопаузального периода, которые после них мягко входят в собственную постменопаузу, а также при подготовке к дальнейшему оперативному лечению, с целью снижения кровопотери во время операции.

Множественная миома матки лечение

Для выбора оперативного лечения миомы матки есть относительные и абсолютные показания и противопоказания.Каждая пациентка требует определенного выбора доступа и объема хирургического вмешательства, это будет зависеть от многих индивидуальных параметров, в частности от размеров узлов и их локализации, возраста пациентки, желания сохранить менструальную функцию и выполнить детородную функцию.

Миома матки априори всегда множественная, один единичный узел бывает крайне редко.

Поэтому удаление одного, значительно видимого узла, часто не приводит к ожидаемым результатам и после консервативных операций нередки рецидивы, сводящие к нулю все предыдущие хирургические вмешательства.

Современное лечение миомы матки

Выполняя лечение молодых пациенток в большинстве случаев стараются сохранить орган и его функцию. У таких больных чаще всего выполняют органосохраняющую миомэктомию.

Данный вид операции можно выполнить двумя доступами, которые будут зависеть исключительно от локализации миоматозных узлов.

Субсерозные узлы доступны оперативному лечению при лапароскопии, субмукозные миоматозные узлы удаляют, используя доступ из полости матки, выполняется гистероскопия или гистерорезектоскопия.

У женщин старшего возраста с миомой матки и наличием показаний к операции в нашей стране выбирают в качестве объема операции надвлагалищную ампутацию матки, это так называемая субтотальная гистерэктомия. Или экстирпацию матки, она же тотальная гистерэктомия, как с придатками, так и без них.

И в этих случаях на объем операции влияют сопутствующая патология:

  • патология шейки матки
  • эндометриоз
  • патология эндометрия
  • опухоли яичников
  • экстрагенитальные заболевания

Однако, в литературе описаны случаи миомы культи шейки матки после проведенной надвлагалищной ампутации матки спустя много лет. Поэтому выбирая оперативное лечение, необходимо тщательно оценивать все возможные риски и выполнять адекватное по объему оперативное лечение.

Лечение миомы матки 12 недель

Размеры матки, пораженной миоматозными узлами, оцениваются в условных неделях беременности.

Матка, которая увеличена за счет миомы и имеющая размеры 12-ти недельной и более беременности является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Одним их вариантов сохранения такой матки может быть применение метода эмболизации артерий или окклюзии маточных артерий при лапароскопии либо электромиолиз.

centerginekologii.ru

Беременность и роды с миомой и после удаления миомы матки

Миома матки — доброкачественная опухоль, встречается у 20% женщин детородного возраста. Появляется она вследствие неправильного деления клеток мышечной ткани матки. Причины могут быть разные- воспалительные заболевания, последствие аборта, гормональный дисбаланс, наследственность.

Развитие опухоли может провоцировать разные симптомы: боль, кровотечение и бесплодие. Зависит это от типа доброкачественной опухоли и ее размера и расположения.

Содержание

Содержание

Влияние миомы на зачатие

Раньше патология миомы матки считалась причиной женского бесплодия, но во многом это не так. Возможность забеременеть зависит от размера миомы и ее расположения. Если миома не более трех-четырех см, она не препятствует овуляции и не сдавливает маточные трубы, то беременность вполне вероятна.

Сложнее, если доброкачественная опухоль развивается в сочетании с аденомиозом или эндометриозом. Это значительно усложняет процесс зачатия. И если миому можно распознать при осмотре врача, то остальные патологии можно определить только при гистероскопия — обследования полости матки с помощью гистероскопа. В некоторых случая, гистероскопия позволяет удалить миомный узел небольших размеров, в этом случае применяется местная анестезия и хирургический гистероскоп. Обычно, врачи рекомендуют планировать беременность через 2-3 месяца после процедуры.

Стоит отметить, что аденомиоз и эндометриоз могут пройти после беременности, благодаря гормональным перестройкам.

Основная особенность миомы в том, что она может развиваться бессимптомно. Поэтому многие женщины с доброкачественной опухолью, узнают о ней только на УЗИ во время подтверждения беременности. Тогда, возникает главный вопрос, можно ли выносить и родить с миомой здорового малыша?

Читайте также: Миома матки по задней стенке и возможная беременность

Влияние миомы на беременность и плод

Развитие плода, очень сложный процесс, который длится девять месяцев в утробе матери. И любые изменения, на окружающую среду будущего ребенка могут оказать влияние.

Поэтому, если будущая мама знает о наличии миомы матки, она должна находиться под наблюдением врача с первых недель беременности.

Сложность беременности с миомой в том, что плод напрямую связан с маткой, как и доброкачественная опухоль. и чтобы определить благоприятный исход родов, нужно выявить следующие показатели:

  • определить тип расположения миомы: интрамуральный, субсерозный, субмукозный;
  • размеры и количество узлов;
  • сопутствующие гинекологические заболевания;
  • возраст женщины;
  • динамика развития опухоли.

Благоприятные перспективы течения беременности и развития плода без отклонений вероятны при условиях:

  • Узлы миомы располагаются субсерозно и интрамурально. Субсерозная опухоль увеличивается в брюшной полости, и при небольших размерах не наносит вреда плоду. Интрамуральное расположение может считаться безопасным для беременности, если размер миоматозного узла маленький и он находится далеко от места прикрепления плода.
  • Опухоль единичная и имеет размер не более 5 см. Данная ситуация позволит назначить сдерживающую терапию и максимально снизить угрозу для плода.
  • Матка не деформирована и имеет размер, соответствующий сроку беременности.
  • У опухоли отсутствует ножка. Наличие ножки, увеличивает опасность ее перекручивания, при этом возникает сильная боль сопровождающаяся отмиранием тканей узла, и есть вероятность перитонита.
  • Обратной динамики развития миоматозных узлов. Если миома возникла из-за гормонального дисбаланса, то есть вероятность, что прогестерон, который вырабатывается в больших количествах у беременной женщины, может значительно уменьшить размеры узлов. Все потому, что провоцирует развитие опухоли увеличение эстрогена в организме, прямой противоположности гормона беременности.

Любые изменения одного из данных параметров ведут к усложнениям течения беременности, в некоторых случаях требуют ее прерывания.

Даже при благоприятном прогнозе врачей, беременность с миомой, необходимо более тщательно наблюдать.

Доброкачественная опухоль может оказать такие неблагоприятные воздействия, как:

  • кровотечение, которое возникает из-за близкого расположения плода к узлу или при нехватке прогестерона;
  • анемия, проявляется при любом виде миомы, поэтому важно отслеживать уровень гемоглобина в крови с ранних сроков беременности;
  • питательное и кислородное голодание плода, возникает, если эмбрион прикрепляется рядом с миомой, в этом случае есть опасность неправильного формирования сосудов, которые доставляют питательные вещества и кислород плоду;
  • угроза выкидыша на протяжении всей беременности из-за увеличенного тонуса матки;
  • влияние на плаценту, опасность отслойки или преждевременного старения;
  • прирастание плаценты к матке;
  • дефекты в развитии плода, случаются при субмукозном расположении узла или при большом размере миомы. В этом случае, плод развивается под давлением опухоли и может получить дефекты черепа или скелета.

Все эти осложнения возможны, и чаще возникают при крупном размере, множественной миоме или субмукозном расположении узлов.

Важным показателем для течения беременности с миомой является возраст женщины. Считается, что при поздней беременности в 35-40 лет, высокий риск осложнений, но и в этом случае, это не является показателем для прерывания беременности. Были случаи благоприятного исхода беременности женщин в возрасте 43 лет с миомой матки. Это возможно, если женщина проявляет настойчивость в дальнейшем течении беременности и миома не угрожает здоровью и развитию плода.

Родоразрешение при миоме

При приближении родов, будущую маму интересует, возможно ли рожать естественным путем при диагнозе миома? Положительный ответ вероятен, если беременность проходила без осложнений, миомные узлы не препятствуют родам, плод не имеет дефектов, и плацента расположена правильно.

Конечно, такие роды все равно будут отличаться от обычных, так как опухоль не дает матке сокращаться должным образом, но данный процесс можно стимулировать медикаментозно.

Несмотря на благоприятное течение беременности, роды, осложненные миомами, могут спровоцировать кровотечение, в этом случае, врачи решают делать экстренное кесарево сечение.

Плановую операцию пациенткам чаще всего назначают если:

  • миома растет в области шейки матки;
  • плацента расположена неправильно;
  • диагностировано предлежание плода;
  • присутствует множественное расположение узлов опухоли.

Наличие опухоли в перешейке матки может быть показателем к кесареву сечению в случае, если она может спровоцировать разрыв стенки. При небольшом размере миомы возможны естественные роды.

При кесаревом сечении, врачи могут контролировать кровотечение и извлечь ребенка без угрозы его жизни и жизни матери. Практикуют удаление миомы при данной операции, если узел находится рядом с местом рассечения. В опасных ситуациях женщине могут провести гистерэктомию — удалить миому вместе с маткой, данная операция необходима, если возникло обильное кровотечение, которое может стать причиной гибели пациентки.

Миома после родов

Миома не только доставляет сложности во время беременности, но и создает проблемы в послеродовой период. Часто встречаются такие осложнения:

  • невозможность полного отделения плаценты;
  • плохое сокращение матки;
  • невозможность матки вернуться к дородовому размеру;
  • усиленное кровотечение;
  • развитие половых инфекций.

Наличие миомы не позволяет матке сократиться до необходимых размеров, по этой причине возникает растяжение брюшной стенки. Женщины сталкиваются с проблемой отвисшего живота, от которого практически невозможно избавиться.

Сразу после родов возможно увеличение размера миоматозных узлов, это связано с резким падением уровня прогестерона, но в дальнейшем, рост замедляется благодаря грудному вскармливанию.

Бывают случаи, когда миома сокращается в размерах или вовсе исчезает после родов. Рассосаться могут и несколько небольших узлов опухоли благодаря измененному гормональному фону женщины, которая кормит грудью. В этот период активно вырабатывается пролактин, который подавляет эстроген.

Грудное вскармливание до полугода помогает уменьшить размеры миомы. Известно много случаев, когда миома пропала без какого-либо медикаментозного лечения.

Расположение узлов опухоли может значительно измениться после родов, Это происходит из-за увеличения размеров матки во время беременности, а затем, ее сокращения.

В некоторых случаях узлы опухоли отмирают, что сопровождается такими симптомами, как боль внизу живота, температура, и увеличением уровня лейкоцитов в крови. Такая ситуация опасна для молодой мамы и требует госпитализации.

После родов очень важно проходить регулярное обследование у гинеколога, для наблюдения за развитием опухоли. И, при необходимости, провести операцию по удалению опухоли.

Женщины, которые планируют беременность после удаления миомы, обязательно должны предварительно проконсультироваться с гинекологом. Важно, чтобы послеоперационный шов был под контролем врача, и исходя из его состояния можно определить готова ли женщина к естественным родам или необходимо кесарево сечение.

Миома матки, не является прямым показанием к прерыванию беременности, при постоянном наблюдении и грамотном лечении, женщина может выносить и родить здорового малыша. Основное правило при беременности с миомой матки – не паниковать. Важно подобрать правильное лечение, которое позволит минимизировать влияние опухоли на развитие ребенка, а также избегать нагрузок и нервных ситуаций во время беременности.

Видео: Влияние миома матки на беременность

Видео: Миома матки при беременности

Видео: Миома матки и беременность. Лечение бесплодия при миоме матки. ЦЭЛТ.

Реклама от Google:

 

Поделиться ссылкой:

Загрузка...

sheika-matka.ru

Нужно ли удалять миому на задней стенке матки при беременности

Миома является доброкачественным новообразованием, которое располагается в полости матки. Чаще всего такая патология диагностируется у женщин репродуктивного возраста, поэтому появляются вопросы, касающиеся возможной беременности. Часто начало опухоли не сопровождается появлением характерной симптоматики и зависит это от вида узла и его расположения. Миома на задней стенке матки является довольно распространенным явлением, и во время беременности может привести к преждевременным родам или потере ребенка. Именно по этой причине женщины с таким диагнозом относятся к группе риска и регулярно посещают гинеколога.

Содержание

Содержание

Особенности патологии

Миома по задней стенке чаще всего диагностируется у женщин в возрасте от 35 до 50 лет, но может и намного раньше. Основой причиной ее появления считается воздействие такого полового гормона, как эстроген. Доброкачественная опухоль представляет собой небольшой узел, который располагается на стенке детородного органа и имеет округлую форму. Новообразование может располагаться на ножке либо иметь широкое основание, а также бывает множественным или локальным.

Существуют несколько видов миомы матки в зависимости от ее локализации, и каждый из них имеет определенную симптоматику. Миома может располагаться в мышечном, субсерозном или подслизистом слое, и имеет различный гистологический состав. В некоторых узлах присутствует лишь соединительная ткань, а другие состоят из фиброзной ткани, нервных клеток и сосудов.

Выделяют следующие виды миом:

  • субсерозная;
  • субмукозная;
  • интерстициальная;
  • интрамуральная.

При нарушении гормонального фона женского организма миоматозный узел начинает активно расти и достигать нескольких сантиметров (см) в диаметре. Опыт показывает, что размеры доброкачественного новообразования могут сильно увеличиваться и достигать дна матки. Миома является гормонозависимой опухолью, поэтому при наступлении климакса может самостоятельно регрессировать. С учетом такой особенности миоматозного узла в старшем возрасте лечение обычно не назначается.

Причины болезни

При повышенном производстве эстрогена в организме девочки или взрослой женщины миома начинает активно разрастаться. Дело в том, что под воздействием такого гормона наблюдается активное деление тканей детородного органа и их излишек вызывает появление опухоли. Кроме этого, возможно активное деление клеток эндометрия, поэтому часто миома по задней стенке матки сопровождается с такой патологией, как эндометриоз.

Специалисты выделяет следующие факторы, которые могут спровоцировать рост и деформацию опухоли:

  • стрессовые ситуации, провоцирующие изменение уровня гормонов;
  • ожирение и гиподинамия;
  • вредные привычки, которые нарушают обменные процессы в организме;
  • нагревание органов малого таза, что усиливает приток крови к ним;
  • повышенная физическая нагрузка на мышцы живота.

Сложно назвать причину, которая бы вызывала появление именно миомы по задней стенке метки. Такое ее расположение связано с особенностями организма, но так же часто миома появляется на передней стенке матки или ее шейке.

Клиническая картина

Отсутствие ярко выраженной симптоматики создает некоторые трудности в диагностировании опухоли на задней стенке матки. Проблематично определить заболевание на ранних сроках по причине ее расположения, поскольку она трудно поддается пальпации при проведении обычного гинекологического осмотра. Чаще всего характерные симптомы появляются не в начале болезни, а когда опухоль достигает значительных размеров.

При вросшей миоме на задней стенке детородного органа могут появляться следующие симптомы:

  • обильные кровотечения из влагалища, которые сопровождаются болевым синдромом;
  • сложности с опорожнением мочевого пузыря;
  • нестабильный менструальный цикл;
  • дискомфорт в области поясницы и крестца;
  • нарушение акта дефекации.

Появление таких симптомов дополняется общей слабостью организма и сильной утомляемостью. Опухоль по задней стенке сопровождается появлением проблем с кровообращением нижних конечностей. В том случае, если миома матки достигает внушительных размеров, то она начинает давить на стенки подвздошной и нижней полой вены, что становится причиной застойных явлений. Следствием такого патологического состояния может становиться варикоз вен на ногах и тромбоз малого таза. В ситуации, когда появился хотя бы один из перечисленных признаков болезни, то следует обязательно обратиться к специалисту.

Обнаруживать патологию можно с помощью следующих исследований:

  • УЗИ с влагалищным датчиком;
  • гистероскопия;
  • биопсия;
  • лапароскопия;
  • видеокольпоскопия;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная терапия.

После проведения диагностики и определения опухоли и, особенно, в узловой форме, врач подбирает женщине дальнейшее лечение.

Беременность при миоме матки

На самом деле, случай наступления беременности при миоме матки не такое уж и частое явление. Это связано с тем, что развитие доброкачественного новообразования в женском организме происходить на фоне гормонального сбоя, что создает некоторые трудности к успешному оплодотворению.

Возможность наступления беременности при миоме определяется следующими факторами:

  • место расположения опухоли;
  • величина узлов;
  • тенденция к развитию патологии.

Многие врачи говорят о том, что сначала необходимо удалить опухоль и лишь после этого приступать к планированию беременности. Коварство патологии кроется в том, что во время беременности она может повести себя непредсказуемо. Миома может либо уменьшиться в размерах, или, наоборот, начать расти и давить на перешеек, что может закончиться прерыванием беременности.

После удаления миомы многим женщина удается зачать и выносить ребенка и для этого необходимо наличие здорового участка в детородном органе, к которому сможет прикрепиться оплодотворенная яйцеклетка. В том случае, если новообразование локализуется по задней стенке матки, то шанс успешного зачатия довольно невысок. Важную роль играет и размер узлов, ведь при опухолях большого размера забеременеть довольно проблематично и присутствует опасность преждевременных родов.

Возможные осложнения при беременности

При наличии у беременной женщины миомы матки по задней стенке рекомендуется постоянно посещать гинеколога, что позволит не допустить развития многих осложнений. К каким же неприятным последствиям может приводить такое доброкачественное новообразование в матке?

  • на последних неделях беременности возможен стремительный рост узлов по причине увеличения кровотока;
  • при появлении проблем с кровоснабжением узлов может развиваться некроз либо появление перитонита;
  • высокая опасность раскрытия маточного зева и выкидыш;
  • перекрут тонкого узла и некроз тканей;
  • предыдущее удаление узлов может вызвать разрыв детородного органа.

Внутриутробное развитие плода определяется нормальным кровотоком в плацентарной системе, поэтому на протяжении всего срока беременности необходимо проводить ультразвуковые исследования.

При небольших размерах миомы, расположенных на передней и задней стенке, женщина может рожать естественным путем. В том случае, если беременность протекала с осложнениями, то обычно проводится кесарево сечения. Показаниями к такой операции могут становиться следующие патологические состояния:

  • слишком большой размер миомы;
  • проблемы с кровоснабжением узла и некроз тканей;
  • тазовое предлежание плода;
  • выявление у пациентки патологий, которые относят ее к группе риска.

Важно: Многие специалисты рекомендуют женщине не планировать беременность при выявлении у нее миомы по передней или задней стенке детородного органа. При такой патологии слишком велика опасность развития малокровия, поэтому в таких ситуациях прибегают к искусственному прерыванию беременности.

Методы лечения патологии

Перед тем, как приступить к планированию беременности, рекомендуется провести лечение такой патологии. Устранение миомы матки по задней стенке может проводиться как консервативным путем, так и с помощью хирургического вмешательства. В том случае, если опухоль не большая и достигает всего нескольких миллиметров (мм), то назначается прием гормональных препаратов. Их основной целью является не допустить дальнейшего роста опухоли и уменьшение ее размеров.

При отсутствии положительного результата после медикаментозной терапии показано проведение операции следующими способами:

  1. Лапаротомия – операция, в ходе которой выполняется разрез в надлобковой части и удаление опухоли. После такой процедуры пациентка выписывается спустя несколько дней. При увеличении миомы до слишком большого размера могут удаляться все детородные органы. При отсутствии матки стать матерью женщина сможет лишь с помощью ЭКО.
  2. Лапароскопия выполняется в ситуациях, когда новообразование локализуется не на дне органа, а снаружи. Женщине выполняются разрезы на животе, и через них вводится зонд с камерой. С помощью такой операции удается удалить миоматозный узел, не повредив при этом иные органы. После проведения лапароскопии женщина выписывается на 3 день, но ей потребуется много времени на восстановление и в будущем она сможет планировать беременность.

Многие женщины делятся на форумах о своем успешном лечении миомы и наступлении беременности. Некоторые женщины перепутали большую миому с беременностью, но после проведения УЗИ был поставлен правильный диагноз. Это связано с тем, что при гормональном сбое опухоль начинает стремительно расти, сопровождаться ростом живота и давить на ближайшие органы.

Отзывы многих пациенток свидетельствуют о том, что у них получилась беременность, и удалось успешно выносить ребенка с такой опухолью. Для этого они на протяжении всего срока находились под наблюдением врача и соблюдали все его предписания. Миома матки – это не приговор, ее клиника достаточно изучена и сегодня она успешно лечится с помощью современных средств.

Реклама от Google:

Поделиться ссылкой:

Загрузка...

sheika-matka.ru

Курьезы от миомы матки (из практики врача акушера-гинеколога)

«Счастье женщины в ее здоровье».  В.С. Груздев 

Фибромиома матки довольно распространенное заболевание женщин. Она хорошо известна врачам и в диагностическом, и в терапевтическом отношениях. С педагогической точки зрения, она содержит около 200 существенных единиц, которые нужно знать начинающему врачу, чтобы более-менее ориентироваться в лабиринте многообразия этой патологии (см. Л.А. Козлов и соавт. – «Фибромиома матки: методическое пособие». Казань, КГМИ, 2000). Здесь лишь напомним, что это доброкачественная, гормонозависимая, исходящая из мышечной стенки матки опухоль. В настоящее время чаще используют термин «миома», хотя правомочны и синонимы «фибромиома» и «фиброма». Все зависит от преобладания мышечной или фиброзной ткани. Разнообразие форм, локализации узлов опухоли и клинического течения иногда порождает курьезные ситуации в жизни женщины. За многие годы совместной работы коллективов кафедры и клиники им. проф. В.С. Груздева накопились такие наблюдения. Приводим их здесь, распределив  для удобства восприятия, на два раздела.

Раздел 1. Гинекология.

Наблюдение 1.1. О нарушении мочеиспускания из-за неурологических причин мы уже писали (см. Медико-фармацевтический вестник Татарстана, 2012, № 29, стр.16). Вспомнилось еще одно наблюдение с экзотически-физкультурным окрасом. У женщины, находящейся в бальзаковском возрасте, диагностировали миому матки маленьких размеров. Обычное в наши дни  дело. Все было бы ничего. Находилась в устойчивом браке, имела двух подрастающих детей. Но, возникла маленькая неприятность – после родов сформировался подвижный загиб матки, с которым женщина мирно сосуществовала длительное время. А теперь в ретрофлексированной матке начала подрастать миома. И в один прекрасный день, как всегда бывает в жизни, «неожиданно», женщина не смогла помочиться, и вынуждена была обратиться в медпункт предприятия по месту работы. Там ее быстро избавили от мучений, катетеризировав мочевой пузырь. Одновременно рекомендовали обследование у уролога и напомнили установку поликлиники перед посещением любого специалиста пройти осмотр гинеколога.

В женской консультации быстро установили причину острой задержки мочи и сказали, что к урологу идти не надо, а нужно лечь в гинекологическое отделение и удалить миому.

Гром среди ясного неба.

Оказалось, что миома «бессимптомно» (такое бывает) росла и достигла размеров 10-11 недель. Находясь в ретрофлексированном теле матки, она сместила шейку матки вперед и пережала уретру. Так как загиб матки был подвижным, то гинеколог легко его исправил, выведя тело матки с миомой в положение антеверзии-флексии, рекомендовал чаще принимать положение лежа на животе и предупредил, что ситуация может повториться. Что, кстати, вскоре и случилось. Но к врачу часто ходить за исправлением положения матки не с руки. И женщина, памятуя о подвижности матки, поступила следующим образом. Занимаясь физкультурой и будучи спортивного телосложения, она однажды на работе, в момент острой необходимости, встала в укромном месте вертикально на голову, потрясла ногами, способствуя этим нормализации положения матки и тут же бегом в туалет. И представьте себе, получилось легкое опорожнение мочевого пузыря. Так продолжалось некоторое, довольно продолжительное время до тех пор, пока матка не перестала с помощью физкультурных упражнений выходить  в нормальное положение и возникла повторная необходимость в помощи гинеколога. Теперь женщина вынуждена была согласиться на оперативное лечение, что и было вскоре выполнено. Надвлагалищная ампутация тела матки навсегда избавила ее от острой задержки мочеиспускания.

Такой вот жизненный курьез.

Наблюдение 1.2.         Еще на 5-м курсе, с момента изучения методов обследования гинекологических больных и диагностики различных заболеваний женских половых органов, усвоил, что локализацию патологического процесса можно предположительно установить уже при пальпации живота. Если у обнаруженной в животе опухоли четко пальпируется верхний полюс и боковые границы, а нижний – недоступен, так как уходит в малый таз, то с большей долей вероятности она исходит из гениталий: миома тела матки или кистома яичника. Если же легко пальпируется нижний полюс, а верхний уходит в область эпигастрия или подреберья в сочетании с неподвижностью, то это, скорее всего экстрагенитальная патология. Однако бывают исключения, приводящие к диагностической ошибке. Приводим собственное наблюдение.

Н., 43 лет, поступила в гинекологическое отделение клиники на оперативное лечение по  поводу миомы матки больших размеров. Рассказала, что чувствовала себя хорошо и обратилась к терапевту только лишь потому, что почувствовала дискомфорт в животе в виде тяжести, к которой в последнее время присоединилось чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Врач обнаружил опухоль внизу живота и направил к гинекологу. Тот без затруднения поставил диагноз миома тела матки больших размеров и настоятельно рекомендовал оперативное лечение.

Из анамнеза: женщина находилась в браке, имела две беременности, закончившихся нормальными родами без осложнений. Абортов не было. Использует контрацепцию. Менструация как до беременностей, так и после, приходит регулярно по 5-6 дней, через 28 дней, умеренно, безболезненно. Маточных кровотечений не было. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Гинекологический анамнез идеальный, но гинекологам известно «бессимптомное» течение миомы матки. Не проявляя себя ничем, кроме увеличения размеров живота, она может достичь гигантских размеров. В свое время проф. В.С. Груздев писал: «…фибромиомы маточного тела и маточных придатков, располагаясь в большом тазу, могут достигать огромной величины, не вызывая, однако, значительных расстройств…мне самому однажды пришлось оперировать больную, у которой фибромиома матки, не причиняя особых расстройств, достигала веса в 1 пуд 18 ф.» (Гинекология. Казань, 1922, 1-ое издание, стр.133).

Жизнь показывает, что и сегодня, при наличии на каждом углу УЗИ , все же можно ожидать пациенток с большими миомами матки.

Объективно: живот слегка выпячен в нижней половине. При пальпации в брюшной полости легко определяется плотная опухоль, с четкими контурами, гладкой поверхностью и верхней границей чуть выше середины расстояния между лоном и пупком, безболезненная, размером до 16-17 недельной беременности, исходящая из малого таза и не смещаемая вверх.

Бимануально: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, закрыт. Через передний свод легко определяется нижний полюс неподвижной плотной опухоли, исходящей, скорее всего, из передней стенки матки и ее дна. Тело матки как будто бы отклонено назад. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные, скудные.

Зеркалом Куско – шейка матки и стенки влагалища без изменений.

В те годы УЗИ не было. От зондирования матки воздержались из-за «ясности картины».

Выставлен диагноз: миома тела матки больших размеров.

Рекомендовано оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации тема матки. Согласие пациентки получено.

Лапаротомия (Л.А. Козлов): по вскрытию брюшной полости бросилась в глаза необычная картина. К верхнему полюсу опухоли интимно припаян значительно растянутый желудок. В предполагаемых углах, увеличенной опухолью матки, труб не найдено. Не обнаружены и яичники с обеих сторон. Вход в малый таз полностью закрыт, вколоченной в него опухолью. Последняя с некоторым затруднением смещена вверх и тут «все стало ясно»: плотная опухоль, размером 20х15х12 см с гладкой поверхностью исходила из стенки растянутого желудка и легко смещалась в брюшной полости. В глубине малого таза открылась взору совершенно нормальная матка с нормальными придатками.

Пригласили консультанта-хирурга из соседней хирургической клиники. Пришел доцент Вильсор Сагитович Гирфанов, посмотрел и сказал, что «…такое хоть редко, но встречается…». Помылся и аккуратно энуклеировал опухоль, не проникнув в полость желудка. На раневую поверхность наложил швы.

Макропрепарат на разрезе представлял солидную ткань с типичной волокнистой структурой фибромы, гистологически подтвержденной.

Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана с выздоровлением.

Интерес наблюдения в ошибке диагноза из-за необычного источника и локализации опухоли желудка, симулирующей миому матки. Вот такой вышел диагностический курьез.

P.S. Открыл книгу проф. В.Н. Шубина «Редкие хирургические болезни» (Казань, 1969.). В ней, среди 180 различных редко встречающихся хирургических болезней, фибромы желудка не обнаружил. Память долго хранила это наблюдение. Только теперь решил его обнародовать среди курьезов от миомы. Возможно, изложенное пригодится тому, кто прочтет этот очерк.

Наблюдение 1.3. В соответствии с программой «Помощь сотрудников КГМИ лечебно-профилактическим учреждениям г. Казани» был приглашен на консультацию в НИИ Травматологии и Ортопедии, который располагался в те годы на ул. М. Горького, дом № 3. К ним доставили женщину, попавшую под автомобиль при переходе через перекресток. Удар пришелся в область таза. На обзорном снимке кости оказались целыми. Все обошлось ушибом. Но врачей смутили множественные плотные тени на фоне таза, выявленные на обзорной Rö-грамме. Знакомлюсь с пациенткой.

Т., 57 лет, невысокого роста, сухощавая, ничем не болела. Жалоб со стороны половых органов не предъявляла. В данный момент находилась уже несколько лет в менопаузе. Считала себя совершенно здоровой, к врачам не обращалась. В браке не была. Коитус и беременности отрицает. Из дополнительных вопросов установлено, что перед наступлением менопаузы несколько лет были обильные, но регулярные менструации. Считала это нормальным явлением, так как слыхала, что «так бывает, когда кончаются месячные». Мочеиспускание и стул не нарушены.

При пальпации живота определяется плотная опухоль, исходящая из малого таза, с верхней границей на 3 пальца ниже пупка, безболезненная.

Вульва без особенностей. Virgo.

При ректально-абдоминальном исследовании в малом тазу определялась маленькая шейка матки, переходящая в плотную, безболезненную, продольно-овальную опухоль, расположенную на месте тела матки и соответствующую по размерам 16-17 недельной беременности. Придатки не пальпировались. Слизистая кишки подвижная, с опухолью не связана.

Диагноз ясен: миома тела матки больших размеров с обызвествлением на фоне длительной менопаузы.

Было предложено оперативное лечение  в плановом порядке, для чего ей необходимо прийти в клинику после выписки. Женщина сказала, что подумает.

На этом консультация была завершена, и я ушел в клинику, захватив с собой копию Rö-снимка для педагогических целей. Уж больно картина была необычная (рис.1): на фоне костей скелета разбросано большое количество мелких плотных теней, находящихся в проекции опухоли.

Рис.1.

Рис.2.

У меня в папке с пометкой «Фибромиома матки» находится несколько гистеро-сальпинго грамм с кальцинированной миомой. Припоминается случай, когда по какой-то надобности женщине сделали обзорный снимок таза и к удивлению обнаружили на фоне малого таза огромную округлую тень. С диагнозом большой камень мочевого пузыря ее направили к урологу. Этот диагноз был быстро отвергнут. Гинекологи сделали гистеросальпингографию и на ГС-грамме  (рис.2) увидели, что эта тень относится к матке, так как является обызвествленной частью субсерозного фиброматозного узла, что и подтвердилось во время операции.

Прошло какое-то время. Консультация уже почти позабылась. Вдруг эта женщина пришла и сказала, что из-за отсутствия каких-либо расстройств со стороны гениталий, она оперироваться не желает. Нет, так нет. Желание женщины для врача закон. Тем не менее, уточнил, что она, при необходимости, может прийти в клинику в любой день, отказа не будет. Параллельно выяснилось еще одно обстоятельство. Оказалось, что мы  с  ней  проживали в одном районе города. На протяжении последующих 20-ти лет изредка встречались случайно на улице и, как старые знакомые, на ходу обменивались информацией, в том числе и о здоровье. Миома ее не беспокоила. Затем женщина исчезла из поля зрения и больше не встречалась.

Наблюдение 1.4.  Среди различной локализации фиброматозных узлов наиболее трудным для диагностики является их субмукозное расположение. В свое время проф. В.С. Груздев писал: «Фибромиомы маточного тела являются более опасными в том отношении, что они обычно ведут к маточным кровотечениям, которые иногда носят проливной характер, вызывают у больных высокие степени малокровия, а в отдельных случаях могут даже обусловливать смерть больных от острой анемии … Субмукозные фибромиомы, вдающиеся в полость матки … соединенные ножкой с внутренней поверхностью маточной стенки (субмукозные фиброзные полипы) … Этот вид маточных фибромиом дает наиболее сильные кровотечения» («Гинекология». Казань, 1922, 1-е издание, стр.133-134).

В дифференциальной диагностике значительные трудности представляет исключение дисфункционального маточного кровотечения (ДМК). При нем, как и при небольших фибромиомах и аденомиозе будут идентичными менструальные расстройства.  Особенно нужно помнить, что даже при нормальных размерах матки кровотечение под маской ДМК может быть обусловлено небольшим субмукозным узлом.

50 лет спустя после предостережения проф. В.С. Груздева, в таких случаях В.М. Петрова, заведуя гинекологическим отделением больницы скорой помощи, при обследовании выявила у каждой четвертой женщины субмукозный узел, что кардинально изменило врачебную тактику (Казанский мед. ж., 1974, № 5, стр.79-81). Приведем наблюдение.

А., 40 лет, менструации с 13 лет, по 3 дня, через 27 дней, умеренные, регулярные. В браке. Беременностей 5. Родов 2, абортов 3, без осложнений. Год назад менструации стали обильными со сгустками и продолжительными, до 2-х недель. Появилась слабость, головокружение. По месту жительства дважды была госпитализирована в гинекологическое отделение с диагнозом ДМК, где с гемостатической целью дважды выскабливали матку и назначали гормональную (оргаметрил, нарколут и др.) терапию. В связи с отсутствием эффекта от  лечения поступила в клинику.

Объективно: через переднюю брюшную стенку каких-либо образований не пальпируется.

P.V. – влагалище свободное, шейка матки умеренно гипертрофирована, цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, слегка ассиметрично за счет выпячивания левой половины, плотное, безболезненное. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения кровянистые, умеренные.

Зондирование матки – зонд идет вверх и вправо, огибая образование, исходящее из левого ребра матки.

УЗИ – определяется субмукозный узел диаметром 29 мм.

При выскабливании матки получен лентовидный соскоб. Гистологически – децидуальная трансформация эндометрия, расцененная как результат гормональной терапии.

Окончательный диагноз – субмукозная миома тела матки с геморрагическим синдромом.

Лапаротомия (зав. г/о С.Г. Хайрутдинова) – выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Макропрепарат: в полости матки субмукозный фиброзный узел овально-продолговатой формы, размером 3х6 см, диаметр основания 2 см. На разрезе — имеются признаки нарушения трофики.

Послеоперационный период без осложнений.

Интерес наблюдения заключается в подтверждении того, что у женщин источником маточных кровотечений могут быть небольшие субмукозные фиброматозные узлы. Их обнаружение кардинально меняет врачебную тактику. Для дифференциальной диагностики необходимо использовать апробированные (зондирование, выскабливание, ГСГ) и современные (УЗИ, гистероскопию) методы исследования. Особо следует подчеркнуть необходимость осмотра женщины во время очередной менструации. И обязательно в тех случаях, когда менструация сопровождается схваткообразными болями, говорящими о возможном рождении субмукозного узла.  В эти дни фиброматозные узлы могут опускаться в цервикальный канал, укорачивая и раскрывая шейку матки (рис.3), что облегчает их диагностику.

Рис.3.

Сегодня, при наличии гистерорезектоскопа, субмукозные миомы можно с успехом диагностировать и удалять трансвагинально с сохранением органа – матки.

Наблюдение 1.5. Немалые трудности представляет дифференциальная диагностика фибромиомы матки и беременности. Дело в том, что одним из осложнений миомы может быть некроз узла с последующей ремаляцией.

Небольшая справка: «Маляция (malacia;  греч. malakia, мягкость) – размягчение тканей в результате некроза или дистрофии» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1983, т.2, стр.144).

Таким образом, некроз узла и ремаляция – процессы, связанные друг с другом. Происходит расплавление и рассасывание некротизированного узла. В результате в толще стенки матки образуется полость (псевдокиста) с детритом, напоминающая погибшее плодное яйцо. В прошлом такие полости случайно обнаруживались при удалении больших миом. В музее кафедры имеются такие экспонаты, постоянно демонстрируемые студентам на занятиях (рис.4,5).

Рис. 4.  

Рис. 5.

Рис.4 (вид спереди). На разрезе  хорошо видно выпячивание задней стенки матки интерстициальным фиброматозным узлом. Обращает на себя внимание истончение стенки, создающее впечатление оболочки. На рис.5 (вид сзади) узел, расположенный на задней стенке матки разрезан, хорошо видна внутри его полость и уплотненные стенки псевдокисты.

Сегодня при повседневном использовании УЗИ для диагностики беременности ранних сроков, обнаружение таких полостей может быть источником ошибок. В.Н. Демидов пишет: «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование, с ровными или неровными контурами, окруженное в ряде случаев, как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр.60-71).

Такая картина может быть принята за беременность. Приводим наше наблюдение.

Т., 27 лет, менархе с 15 лет по 4 дня, через 27 дней. Последняя нормальная менструация была три с половиной месяца тому назад. Не замужем, коитус отрицает. Рассказала, что произошел насильственный половой контакт, после которого ожидаемой менструации не последовало. По месту жительства на приеме у гинеколога беременности не установлено. После 22-дневной задержки наблюдались кровянистые наблюдения. Повторным осмотром вновь беременности не обнаружено. Невропатолог очаговой симптоматики не выявил. Однако, УЗИ показало беременность сроком 4 недели. Произведен мини-аборт, хорион не найден. Гистологическое заключение: эндометрий с явлениями незначительной секреции в железах.

Кровянистые выделения не прекращались. На повторном УЗИ была подтверждена прогрессирующая беременность сроком 5 нед. 6 дней, внутренний диаметр плодного яйца – 26 мм. Продолжено наблюдение.

Через неделю третьим УЗИ подтверждено наличие беременности сроком 6 нед. 6 дней, внутренний диаметр плодного яйца – 32 мм. Женщину вновь направили на аборт. При выскабливании полости матки получен скудный соскоб – плодное яйцо не обнаружено, что подтвердилось на гистологическом исследовании. Направлена в клинику.

При поступлении в клинике на УЗИ заподозрена двурогая матка с замершей беременностью в правом роге, внутренний диаметр плодного яйца – 32 мм (6 нед. 5 дней), сердцебиение эмбриона не визуализируется, копчико-теменной размер – 13 мм (5 нед.6 дней). При зондировании матки под контролем УЗИ сообщения цервикального канала с полостью предполагаемого правого рога не найдено. Высказано предположение, что, кроме неразвивающейся беременности в атретичном роге, возможно, имеется фиброматозный узел с некрозом и полостью. О последнем говорило наличие широкой связи между обеими частями матки и лишь небольшой седловидности в ее дне.

Лапаротомия (зав. г/о С.Г. Хайрутдинова): тело матки асимметрично, ее правая половина выпячивается за счет плотного образования, расположенного в толще передней стенки, ближе к правому ребру и пальпаторно напоминающего интерстициально-субсерозный фиброматозный узел (4х4 см). Правый угол матки находится от верхнего полюса этого образования на расстоянии 1,5-2 см., что позволило визуально и пальпаторно исключить интерстициальную трубную беременность. Левая половина матки обычного строения. Энуклеация узла произведена без затруднений. Ложе ушито.

Макропрепарат: шарообразный плотный узел (4х4см) на разрезе представляет собой толстостенную оболочку с внутренней полостью (2х2см) и неровными внутренними краями. Содержимое – распавшаяся беловато-сероватая бесформенная ткань, напоминающая детрит. Псевдооболочка состоит из двух слоев. Наружный соединительно-тканно-мышечный слой, толщиной приблизительно 1 см, после разреза сократился. При этом четко выделился внутренний слой толщиной 0,7 см, белого цвета, гомогенной структуры, плотной хрящевидной консистенции. Описанная картина очень хорошо выявлялась на УЗИ (рис.6) и симулировала замершую беременность.  Результат гистологического исследования – лейомиома.

Рис. 6.

Интерес наблюдения в трудности дифференциальной диагностики.

Наблюдение 1.6. В 1920 году ученик проф. В.С. Груздева – И.Ф. Козлов защитил докторскую диссертацию на тему «О влиянии рентгеновских лучей на матку животных». Им были показаны изменения в тканях матки, вызываемые  рентгеновскими лучами. Особенно выраженными изменения были в эндометрии, что позволило обосновать благоприятное терапевтическое действие рентгеновских лучей при фибромиоме матки и применить этот метод лечения в клинике. Суть его сводилась к следующему. Главным симптомом фибромиомы является изнуряющее маточное кровотечение. Выключение функции яичников стойко прекращало это кровотечение. Лечебная процедура выражалась грубым словом – кастрация. Поэтому желательно использовать благозвучный термин – рентгеноменолиз. Условием его применения служит невозможность использования у конкретной больной других способов лечения.          Приводим наше наблюдение.

В., крепкого здоровья, спортсменка, лыжница, в 38 лет простудилась. Ангина, ревматизм, стеноз митрального клапана, кардиосклероз, дыхательная недостаточность. В итоге – инвалид второй группы. В 39 лет – комиссуротомия (в Казани, проф. А.О. Лихтенштейн). Улучшение состояния.

Известная пословица гласит: «Пришла беда, отворяй ворота». У больной появилась фибромиома матки с прогрессирующим ростом и выраженным геморрагическим синдромом. Анемия отяготила кардиологический статус. Присоединилась мерцательная аритмия. Трижды лечилась стационарно с многократным применением дефибриляции. При размерах опухоли 16 недель беременности решено было удалить ее.  В одной из клиник города при взятии больной на операционный стол у нее усилилась декомпенсация сердечной деятельности, практически до состояния клинической смерти. Реанимация. Отказ от операции. После соответствующего лечения, выписана домой.

Следующие 6 месяцев жизни протекали по замкнутому кругу: менструация – кровотечение – анемия – нарастание сердечной и дыхательной недостаточности – непрерывное лечение у терапевта – некоторое улучшение – вновь менструация и т.д.  Поступила в клинику, применили рентгеноменолиз. Получила суммарно 1392 рад на яичники (врач – В.М. Нигматуллина).    Очередная    менструация    пришла    в  срок  в  виде

незначительных мажущих выделений на протяжении 4-х дней. Затем наступила стойкая аменорея с быстрым регрессом опухоли до 9 нед. беременности.

Вслед за этим стабилизировался сердечный статус, прекратились приступы фибрилляции. Самочувствие улучшилось настолько, что больная стала нарушать режим, ходить в баню и даже париться. И, как результат, рост опухоли до размеров 20 нед. беременности. Принято решение – удалить опухоль.

Через 5,5 лет после рентгеноменолиза – надвлагалищная ампутация матки. В присутствии опытного терапевта, к.м.н., ассистента Р.Ш. Дашевской, общий интубационный наркоз с ИВЛ провел опытный анестезиолог Н.А. Хусаинов, а операцию быстро и виртуозно сделала заведующая гинекологическим отделением В.А. Земцова.

Послеоперационный период без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. В последующем длительно регулярно наблюдалась совместно терапевтом и гинекологом. Последний раз осмотрена  через 15 лет после операции. По УЗИ – размеры культи матки 26х20х20 мм. Умерла в возрасте 66-ти лет. Другие подробности читатель может найти в публикации К.Ф. Юсупова и В.М. Нигматуллиной «Выключение функции яичников рентгеновским облучением при тяжелой экстрагенитальной патологии» (Казанский мед. ж., 1991, № 4, стр.308-309).

В свое время на страницах специальных журналов велась длительная дискуссия о пользе и вреде (рак) рентгенотерапии фибромиомы матки. Камиль Фаузеевич Юсупов, будучи ассистентом кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМИ, выполнил диссертацию на тему «Гормональный и соматический  гомеостаз женщин с миомой матки в постменопаузе». К сожалению, по независящим от нас обстоятельствам, диссертация не была защищена. Однако, основные итоги обследования женщин на отдаленных (от 6 до 13 лет) сроках после искусственной менопаузы, вызванной рентгеноменолизом были опубликованы и, читатель при желании найдет их в его публикации (Казанский мед.ж.,1992, № 5, стр.362-363). Основной вывод: «После лучевой терапии миом матки на отдаленных сроках отклонений секреции гормонов от возрастной нормы не выявляется». Не обнаружено также «проявлений канцерогенеза».

Наблюдение 1.7. Одним из редких, но тяжелых осложнений в практике врача акушера-гинеколога  является выворот матки. Это может  произойти при рождении субмукозных узлов. В нашей практике таких наблюдений не было, а следовательно поделиться своим опытом мы не можем. В прошлом так называемые онкогенические вывороты матки были неоднократно описаны (В.Д. Колотницкий – Русский врач, 1904, №1, стр.11-12; В. Ф. Семченко – Акушерство и гинекология, 1956, №6, стр.86). Однако, и в наши дни, не исключается, что практическому врачу, хотя бы один раз, но придется встретиться с таким явлением. Поэтому считаем возможным и уместным указать здесь на публикацию доктора В.Б. Алякринского «Выворот матки при родившемся узле» (Казанский мед. ж., 1991, № 4, стр.309-310). Суть в том, что у 65-летней женщины, длительно не обращавшейся к гинекологам, вдруг появились схватки и «выпала матка», которую сама больная трижды безуспешно вправляла. Автор при осмотре «обнаружил выступающее из половой щели образование, состоящее из 2 частей, дистальная из которых оказалась субмукозным узлом, а проксимальная – вывернутой маткой. Размеры миоматозного узла – 14х10х5 см». В итоге была выполнена экстирпации матки с придатками. Подробности смотрите в первоисточнике.

P.S. Выворот матки встречается и в акушерской практике. Как правило, это ятрогенные  вывороты. Механизм их происхождения подробно описан в соответствующих руководствах. Суть сводится к нарушению ведения 3-го периода родов, а именно: при недостаточно сократившейся матке, потягивание за пуповину при неотделившемся последе, да еще плюс надавливание на матку через брюшную стенку – вот условия, приводящие к вывороту матки. Уважаемый читатель скажет, что так не бывает. Бывает! В наш быстротечный век мы все куда-то спешим. Страницы специальных изданий пестрят призывами к снижению акушерской агрессии (А.А. Хасанов — День изгнания или день рождения? Status Praesens, 2012, №1, стр.75-77) Obstetric – с древнего: стоящая рядом, мудрая женщина, внимательно наблюдающая, помогающая природе, а не вредящая ей. У древних греков был даже идеал такой помощницы – богиня родовспоможения «Илифия».

В настоящее время подобные практические казусы не публикуются из-за боязни осуждения и тому подобное. А жаль. В свое время проф. Н.И. Пирогов писал: «Каждый ученый, а в особенности преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки для предупреждения других, менее сведующих».

Vox audia latet, littera scripta manet – услышанное слово исчезает, написанное – остается.

(Продолжение следует).

Л.А. Козлов,

д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ (зав.- проф. А.А. Хасанов)

mfvt.ru


Смотрите также