454 14 14. Lsil шейки матки hpv


Pathology Outlines - Human papillomavirus (HPV) (H&E)

Cite this page: Baardsen, E.M., Rosa, M. Human papillomavirus (HPV) (H&E). PathologyOutlines.com website. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixhpv.html. Accessed March 5th, 2018.

Definition / general

  • In 2008, Dr. Harold Hausen was awarded the Nobel Prize for his discovery of HPV as a cause of cervical cancer
  • Within the past 50 years, cervical cancer incidence and mortality has dramatically decreased in the U.S.; this is attributed to the effectiveness of the Papanicolaou screening test
  • High risk HPV is a known human carcinogen responsible for the development of cervical cancer
  • Cervical precursor and preinvasive lesions are associated with HPV
  • Low risk HPV is the cause of sexually transmitted vulvar, perineal and perianal warts (condyloma acuminatum)
  • Squamous cell carcinoma is the most common histologic subtype of cervical cancer, followed by adenocarcinoma and rarely neuroendocrine carcinoma, which are all associated with high risk HPV
  • As only a small portion of HPV infections progress; other factors are necessary for the development of cervical cancer
    • These other factors include exposure to co-carcinogens, type and duration of the infection and host immune status

Essential features

  • Within the past 50 years, cervical cancer incidence and mortality has dramatically decreased in the U.S.; this is attributed to the effectiveness of the Papanicolaou screening test
  • High risk HPV is a known human carcinogen responsible for the development of cervical cancer
  • Human papillomavirus is one of the most common sexually transmitted infections in sexually active women
  • HPV 16 is the single most commonly identified HPV type in CIN 2, 3
  • Diagnosis of squamous intraepithelial lesions (SIL) is based on:
    • Nuclear atypia: variation in nuclear size and shape (“raisinoid”), hyperchromasia and coarse chromatin granules
    • Nuclear / cytoplasmic (N/C) ratio
  • Features of high grade dysplasia (CIN 2 and CIN 3) include:
    • Striking nuclear atypia involving all layers of the epithelium
    • Lack of or minimal maturation
    • Nuclear changes include enlargement, membrane irregularities, variable shapes and abnormal chromatin
    • High (N/C) ratio
  • Ki67 and p16 staining are highly correlated with HPV infection
  • In 2014, the U.S. FDA approved a HPV DNA test (Cobas® HPV test, Roche Molecular Systems, Inc.) as a first line primary screening test for use alone for women age 25 and older
  • Other FDA approved methods are also available

Epidemiology

  • Human papilloma virus is one of the most common sexually transmitted infections in sexually active women with prevalence rates as high as 82% in some populations
  • HPV is transmitted through direct contact by the skin or mucosal membranes
  • Worldwide, cervical carcinoma is the third most common cancer in women
  • In the U.S. within the last 50 years, the death rate has declined by two thirds and is now only the 13th most common cause of cancer mortality
  • Prevalence of HPV infection peaks between 20 - 24 years of age due to onset of sexual activity; subsequent decrease may reflect acquisition of immunity and development of monogamous relationships
  • HPV 16 is found in approximately half of all women with cervical cancers
  • HPV 16 is the single most commonly identified HPV type in CIN 2, 3
  • Approximately 60% of LSIL regress, 30% persist and 10% progress to HSIL
  • Approximately 30% of HSIL regress, 60% persist and 10% progress to carcinoma within 2 - 10 years
  • Infection with multiple HPV types is seen in 20 - 30% of infected young men and women
  • Higher levels of viral DNA (higher viral load) correlates with risk of cervical neoplasia
  • Persistent infection by same HPV type is strongly associated with risk of cervical neoplasia
  • Progression from HPV infection to invasive cancer is estimated to take 10 - 15 years or longer

Sites

  • High risk HPV is the most important factor in the development of cervical cancer
  • High risk HPV is also implicated in the development of squamous cell carcinoma at many other sites, including vagina, vulva, penis, anus, tonsil and other oropharyngeal locations

Diagrams / tables

Images hosted on other servers:

HPV life cycle

Screening recommendations

  • Under 21 years: no screening recommended
  • 21 - 29 years: cytology (Pap smear) alone every 3 years with HPV reflex if ASCUS
  • 30 - 65 years: Human papillomavirus (HPV) and cytology cotesting every 5 years (preferred) or cytology alone every 3 years (acceptable)
  • Over 65 years: no screening recommended if adequate prior screening has been negative and high risk factors are not present

Pathophysiology

  • Classified as a member of the Papovaviridae family, nonenveloped virus, 55 nm in diameter
  • HPV genome consists of about 8,000 base pairs of circular double stranded DNA that codes for 8 genes, which are classified as "early" (E) or "late" (L)
  • HPV infection is established in the basal layer of epithelium with a strong predilection for the transformation zone; as epithelium matures, gene amplification and viral assembly occur with expression of L1 (major viral capsid protein - major component of HPV vaccines) and L2 proteins
  • In high risk HPV, binding of E6 protein to p53 protein blocks apoptosis and upregulates the expression of telomerase; whereas binding of E7 protein to hypophosphorylated (active) form of the retinoblastoma (Rb) tumor suppressor protein leads to uninhibited cellular proliferation and impairs the ability of cells to repair DNA damage
  • Over 200 HPV types have been characterized; 40+ affect the genital tract
  • Low oncogenic risk (associated with genital condyloma and low grade squamous intraepithelial lesion [LSIL]):
    • HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 61, 70, 72, 81 and CP6108
  • High oncogenic risk (associated with high grade squamous intraepithelial lesion [HSIL] and invasive carcinoma):
    • HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 and 68
    • HPV 16 causes approximately 60% of cervical cancer cases
    • HPV 18 contributes to another 10% of cases
    • Each of the other high risk types associated with less than 5% of cases
  • Unclear oncogenic risk:

Clinical features

  • Most precursor and premalignant HPV infections are asymptomatic
  • Infections with low risk HPV may cause condylomas and genital warts commonly seen as multiple (or single) white, flat or pedunculated, keratotic lesions that may cause pruritus or pain

Development of cervical disease after HPV Infection

  • Most HPV infections are transient
    • On average, 50% of infections are cleared within 8 months and 90% are cleared within 2 years
    • Duration of infection is related to HPV type with high risk HPV infections lasting longer than that of low risk HPV (13 months vs. 8 months)
  • LSIL
    • Frequently multicellular in origin
    • Develops within field of latently infected cervical epithelium and frequently associated with multiple HPV types
  • HSIL
  • HPV 18

Microscopic (histologic) description

  • Diagnosis of squamous intraepithelial lesions is based on:
    • Nuclear atypia: variation in nuclear size and shape (“raisinoid”), hyperchromasia and coarse chromatin granules
    • Nuclear / cytoplasmic (N/C) ratio
  • Low grade dysplasia / koilocytosis / koilocytic changes:
    • Histologically, the changes involve only the lower 1/3 of the epithelium or there are koilocytic changes in the upper epithelium (maturation seen)
    • Koilocytes are superficial or intermediate squamous cells with large and irregular, well defined perinuclear halos with a cookie cutter border and cytoplasmic thickening
    • Bi- or multinucleation is often identified
    • Nuclei are enlarged (2 - 3 times normal size)
    • Nuclear changes are required for diagnosis of koilocytosis (Arch Pathol Lab Med 1990;114:1038)
  • High grade dysplasia (CIN 2 and CIN 3)
    • Striking nuclear atypia involving all layers of the epithelium
    • Lack of or minimal maturation
    • Nuclear changes include enlargement, membrane irregularities, variable shapes and abnormal chromatin
    • The N/C ratio is high

Microscopic (histologic) images

Images hosted on PathOut server:

Images contributed by Marilin Rosa, M.D.

CIN III / HSIL

HSIL Ki67

HSIL p16

Positive stains

  • Ki67 and p16 staining are highly correlated with HPV infection
  • HPV immunostains
    • Normal cervix has some HPV background staining
    • HPV+: cervical condyloma, LSIL / CIN 1, HSIL / CIN 2, HSIL / CIN 3
    • Ki67: higher in HPV+ epithelium than inflamed or metaplastic squamous epithelium; very high with high risk HPV types, carcinoma
  • Diffuse and strong p16 is associated with high risk HPV (Am J Surg Pathol 2007;31:33, Eur J Gynaecol Oncol 2013;34:227)

Molecular / cytogenetics description

  • HPV testing can be used as triage of abnormal cytology results, as co testing or as a primary screening test (Gynecol Oncol 2015;136:178)
  • In 2014, the U.S. FDA approved a HPV DNA test (Cobas® HPV test, Roche Molecular Systems, Inc.) as a first line primary screening test for use alone for women age 25 and older
  • This test detects each of HPV types 16 and 18 and gives pooled results for 12 additional high risk HPV types
  • Other FDA approved methods include:
    • Digene® HPV test using Hybrid Capture® 2 (hc2) technology
    • Cervista® HPV HR assay (Hologic, Inc., Marlborough, MA, USA)
    • APTIMA® HPV Assay (Gen Probe)

Molecular / cytogenetics images

Images hosted on other servers:

Cervix, large cell neuroendo carcinoma

HPV ISH

Board review question #1

    A 32 year old woman presents to her primary care physician with complaints of new onset labial ulcers. Her PCP swabs one of the ulcers and sends it for DNA testing by PCR. At that time, her physician also performs a Pap test and pelvic examination. The cytopathologist identifies several large squamous cells with orangeophilic cytoplasm and large, crinkled nuclei. Scattered, single cells of smaller size with hyperchromatic nuclei, nuclear enlargement, abnormal chromatin clumping and irregular nuclear contours are also seen. HPV testing is performed. What is the most likely HPV type, if any, associated with this patient’s Pap test findings?
  1. HPV 6
  2. HPV 11
  3. HPV 16
  4. HPV 18
  5. HSV, as HPV is not a causative agent in this case

Board review answer #1

C. HPV 16: Although the cytologic features describe predominantly koilocytic change, there are cells representative of HSIL present. HSIL is often identified in a background of LSIL. HPV 16 is the most commonly associated high oncogenic risk HPV type in HSIL. HPV 6 (answer A) and HPV 11 (answer B) are considered low oncogenic risk types and are associated with genital condyloma and LSIL. HPV 18 (answer D) is also a high oncogenic risk type but is less commonly associated with HSIL in comparison to HPV 16. HSV may be the cause of the patient’s labial ulcers; however, infection with HSV would not explain the cytologic changes described.

www.pathologyoutlines.com

CytologyStuff.com - Gyn Atlas Section 4b

SQUAMOUS CELLS

LOW-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION (LSIL) Diane D. Davey, MD

Squamous dysplasia is characterized by the presence of at least some squamous features in the cytoplasm of the abnormal cells. (Suggested Reading 1) The grade of dysplasia mirrors the maturity of the cells involved. For example, cells of mild dysplasia resemble mature metaplastic, superficial and intermediate cells while more severely dysplastic epithelium reflects less mature normal epithelium such as parabasal and/or immature metaplastic type cells. With the emergence of "The Bethesda System for Classification of Cervical Vaginal Diagnoses" the use of the term "dysplasia" lessened in favor of low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) or high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL). We will use the Bethesda System terminology throughout this atlas.

The morphology of LSIL (including human papillomavirus (HPV)-associated changes) on the ThinPrep slide is essentially identical to LSIL on the conventional Pap. In part, this similarity is due to the ability of the mature squamous cell to maintain its integrity in spite of inadequate fixation or smear artifact inherent with the conventional smear. This integrity is a result of cell rigidity due to cytoplasmic keratinization.

Because of their morphology, cells derived from low-grade lesions are among the most easily located and recognized of intraepithelial abnormalities. Comparatively, LSIL nuclei are the largest and exhibit a lower N/C ratio than HSIL or carcinoma. These cells have greater nuclear atypia than ASCUS, exhibited as increased nuclear size, chromatin irregularity and irregularity of the nuclear envelope. Nuclei may occasionally not be as hyperchromatic as on conventional smears, but they are always hyperchromatic compared to the surrounding normal cells. The HPV-associated changes (e.g. cavitation of the cytoplasm) are more prominent due to the wet fixation as well as the transfer technique, which eliminates cell distortion caused by the conventional smearing method. The ThinPrep method better preserves these cell changes allowing for easier differentiation between true HPV-induced cytoplasmic cavitations and benign/degenerative vacuoles and/or glycogenated squamous cells.

Reminder: You may click on any slide image for an enlarged view.

Conventional Pap smear LSIL

Conventional Pap smear LSIL

ThinPrep Pap Test LSIL

ThinPrep Pap Test LSIL

Biopsy CIN1 Same Patient, Split Sample

Biopsy CIN1 Same Patient, Split Sample

LSIL Cells have distinct cytoplasmic borders indicating mature squamous and metaplastic cells. 60X

LSIL Cells have distinct cytoplasmic borders indicating mature squamous and metaplastic cells. 60X

LSIL Cells appear predominantly single, in flat sheets or cobblestone arrangements. 60X

LSIL Cells appear predominantly single, in flat sheets or cobblestone arrangements. 60X

LSIL Nuclei are enlarged 3-4 times the size of a normal intermediate cell nucleus. 60X

LSIL Nuclei are enlarged 3-4 times the size of a normal intermediate cell nucleus. 60X

LSIL Nuclei will vary slightly in size and shape. 60X

LSIL Nuclei will vary slightly in size and shape. 60X

LSIL Binucleation or multinucleation may be evident in the presence of HPV. 60X

LSIL Binucleation or multinucleation may be evident in the presence of HPV. 60X

LSIL Nuclei exhibit smooth to slightly irregular nuclear membranes. 60X

LSIL Nuclei exhibit smooth to slightly irregular nuclear membranes. 60X

LSIL Chromatin is slightly more coarse, but evenly distributed — it may appear degenerated or "smudged" if HPV cytopathic effects are evident. 60X

LSIL Chromatin is slightly more coarse, but evenly distributed — it may appear degenerated or "smudged" if HPV cytopathic effects are evident. 60X

LSIL Slight hyperchromasia is exhibited. 60X

LSIL Slight hyperchromasia is exhibited. 60X

LSIL Squamous cells must present with clear, well-defined cytoplasmic cavitations with a dense peripheral rim of cytoplasm along with the above criteria to be diagnostic for LSIL with HPV cytopathic changes. 60X

LSIL Squamous cells must present with clear, well-defined cytoplasmic cavitations with a dense peripheral rim of cytoplasm along with the above criteria to be diagnostic for LSIL with HPV cytopathic changes. 60X

Glycogen Large perinuclear halos or vacuoles without the above criteria do not fall into this category. 40X

Glycogen Large perinuclear halos or vacuoles without the above criteria do not fall into this category. 40X

Because the cells are mature squamous cells, they retain their polygonal shape and for the most part retain their normal size. The nuclei are enlarged at least 3-4 times that of the normal intermediate cell nucleus, however, when HPV changes are evident, the cells may be smaller (almost parakeratotic) and the nuclei may also be smaller and somewhat pyknotic appearing with binucleation and/or multinucleation present. These pyknotic nuclei will also exhibit abnormal features such as hyperchromasia, increased size from that of the normal superficial squamous cell and a slight variation in shape and size. It is important to stress that an interpretation of LSIL/HPV requires both clear-cut cytoplasmic cavitations accompanied by the abnormal nuclear morphology described above.

Some SIL cases exhibit a mixture of LSIL and HSIL cells, and the most severe abnormality should take precedence when interpreting the ThinPrep. Occasionally it is difficult to distinguish LSIL from HSIL. Features favoring HSIL include a high N/C ratio, immature cytoplasm, and greater nuclear abnormalities. Rare SIL cases cannot be categorized either due to paucity of abnormal cells or truly intermediate criteria. Such cases may be more likely to progress, and an interpretation of "SIL, grade cannot be determined" or similar terminology is most prudent. While biopsy follow-up studies of LSIL will most frequently show low grade biopsy changes, about 15-20% of LSIL cases are followed by high grade biopsies.

Reminder: You may click on any slide image for an enlarged view.

LSIL LSIL in accompaniment of an organism (Candida in this case) is still readily identifiable on the ThinPrep Pap Test. 60X

LSIL LSIL in accompaniment of an organism (Candida in this case) is still readily identifiable on the ThinPrep Pap Test. 60X

LOOK-ALIKE ENTITES (Differential Diagnoses):

True to form, LSIL has a few key look-alike entities, although they are somewhat easier to differentiate because of the immediate fixation with the ThinPrep® Pap Test resulting in better visualization of the cells and their features. For the differential criteria and images of LSIL to ASCUS, refer to the ASCUS chapter.
REACTIVE(organism or inflammation) Repair(typical) LSIL(HPV)
Cellular Presentation Single or in sheets Flat sheets and groups Single or in sheets
Cell Type All cell types affected Endocervical/ metaplastic cells Mature squamous cells
Nuclei Enlarged up to 1.5 times Binucleation/ multinucleation may be present Nuclear membranes smooth Variable enlargement -slight to marked Binucleation/ multinucleation may be present Nuclear membranes smooth Enlarged 3-4 timesBinucleation/ multinucleation may be present with HPVNuclear membranes smooth to slightly irregular
Chromatin Finely granular, evenly distributed Hyperchromasia not evident Finely granular, evenly distributed Hyperchromasia not evident Finely to coarsely granular, evenly distributed Slightly hyperchromatic
Nucleoli Small and often multiple, uniform Small to conspicuous and often multiple Inconspicuous or absent
Cytoplasmic Presentation Peri-nuclear halos often present, small, multiple vacuoles may be evident due to degeneration Vacuolated cytoplasm with loose tissue culture presentation Dense, polygonal shape with or without clear, well defined HPV cavitation and a peripheral dense rim of cytoplasm
Reminder: You may click on any slide image for an enlarged view.

Look-alike Reactive 60X

Look-alike Reactive 60X

Look-alike Repair 60x

Look-alike Repair 60x

Look-alike LSIL/HPV 60X

Look-alike LSIL/HPV 60X

SUGGESTED READINGS:
  1. Austin RM: Follow-up of Abnormal Gynecologic Cytology. A College of American Patholgists Q-Probes Study of 16,312 Cases from 306 Laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000;124(8):1113-4
  2. Carpenter AB, Davey D: ThinPrep Pap Test: performance and biopsy follow-up in a university hospital. Cancer 1999;41:39-44.
  3. DeMay RM: The Art and Science of Cytopathology. Chicago: ASCP Press; 1996
  4. Diaz-Rosario LA et al: Performance of a fluid-based, thin-layer Papanicolaou smear method in the clinical setting of an independent laboratory and an outpatient screening population in New England. Arch Pathol Lab Med 1999; Sep 123(9):817-21.
  5. Grace, A, et al: Comparative study: Conventional cervical and ThinPrep Pap Tests in a routine clinical setting. Cytopathol 2002;13:200-05.
  6. Guidos BJ, Selvaggi SM: Use of the ThinPrep Pap Test inclinical practice. Diagn Cytopathol 1999;20:70-73.
  7. Lee KR et al: Comparison of conventional Papanicolaou smears and a fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol 1997;90:278-284.
  8. Luthra, UH, et al: Performance of monolayered cervical smears in a gynecology outpatient setting in Kuwait. Acta Cytol 2001; 46(2):303-10.
  9. Weintraub J, Morabia A: Efficacy of a liquid-based thin layer method for cervical cancer screening in a population with a low incidence of cervical cancer. Diagn Cytopathol 2000 Jan;22(1):52-9.

Back to Top

www.cytologystuff.com

HPV li Hastalarda Anormal Pap Smear Sonucu Yönetimi,,ascus,agus,asc-h,lsil,hsil,koilositoz

HPV li Hastalarda Anormal Pap Smear Yönetimi

 

Human Papillomavirus enfeksiyonu  kadınlarda sadece genital siğile sebep olmakla kalmamakta, ayrıca ciddi şekilde rahim ağzı hücrelerinde değişiklikler yaparak displazi olarak isimlendirilen ve sınıflandırılan rahim ağzı kanseri öncüsü değişimlere sebep olabilmektedir. Ülkemizde de HPV enfeksiyonu sıklığının arttığını gözlemlemekteyiz. Ülkemiz insanının  sosyal ve ailevi yapısı dolayısı ile bu enfeksiyon batı ülkelerine göre çok daha az sıklıkla görülmesine rağmen son yıllarda özellikle gençlerde ciddi bir ivme kazanarak artış sağlamıştır.

HPV tedavisi için başvuran hastalarda yapılan smear testi sonuçlarında veya hiç bir şikayeti olmadan rutin tarama sırasında yapılan pap smear testinde HPV' ye bağlı hücre değişikliği çıkan kadınlarda  bu sonuçlar ciddi strese ve sıkıntıya sebep olabilmektedir. HPV enfeksiyonunun varlığı ve buna bağlı rahim ağzı kanserine sebep olabilecek hücresel değişiklikler giderek daha fazla görülmektedir. Böyle bir sonuçla karşılaşan hastalar ve hasta yakınları şaşkınlık ve kanser olasılığının getirdiği psikolojik yıkıntı içinde hastalık hakkında araştırmaya gitmekte, doktoruna bir çok soru yöneltmekte, fakat büyük çoğunluğu da izlenecek yolu tam anlamayarak cevaplardan ve elde ettikleri bilgilerden tatmin olamamaktadırlar. HPV konusu maalesef ülkemizde hekimler tarafından yeterli ilgiyi görmemekte ve hastaların büyük kısmı internet ortamında okudukları  eksik ve güncellenmemiş bilgilerin etkisi altında kalmaktadırlar.

Evet, HPV ciddi bir enfeksiyon olmasına rağmen doğru, ısrarlı bir tedavi ve takip ile riskler olabildiğince aza indirilmektedir. Devamlı kontroller ve  tetkikler  maliyet açısından hastayı zorlayabilecek olsa da HPV takip ve tedavisinde en büyük görev hastaya düşmekte ve ısrarla hastalığın peşini bırakmaması gerekmektedir. HPV hakkında hastaları üzen ve büyük çöküntüye uğratan yanlış bir inanış da HPV nin ömür boyu  taşıyıcılığı olduğu yönündedir. Aslında HPV enfeksiyonun %90 gibi büyük bir kısmı tedavi sonrası latent enfeksiyona (sessiz enfeksiyon) dönüşmekte  ve vücut direnci, hastanın yaşı, HPV tipi gibi bazı faktörlere bağlı olarak ortalama 3 yıl içinde vücuttan temizlenmektedir.

Yaptığınız Smear testi sonuçlarında değişik hücresel anomaliler ile karşılaşabilir ve raporlarda bunları okuyabilirsiniz. En  hafif hücresel değişiklikten  en ağır hücresel anomaliye göre sırası ile;

ASCUS

ASCUS ; (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) “anlamı saptanamayan anormal yassı epitel hücreleri” anlamına gelmesine rağmen her zaman ciddi bir hücre bozukluğu anlamına gelmez. ASCUS tespit edilen hastaların % 51’inde HPV enfeksiyonu vardır ve buna bağlı hücresel değişikler başlamıştır. Ayrıca ASCUS sonucu olan hastaların ortalama % 3’ünde CİN 2-CİN3 gibi ağır Hücresel değişiklik, displazi vardır. ASCUS sonucu gelen hastalara aynı mantıkla kolposkopi altında punch biopsi yapıldığında % 0.1 oranında rahim ağzı kanseri de tespit edilebilmektedir.

ASCUS sonucu ile gelen hastalarda iki yol izlenebilinir;1-ASCUS ile birlikte smear sonucunda koilosit gibi HPV enfeksiyonu düşündüren bulgular yok ise veya hastada genital siğil  yok ise; 3 ay sonra smear tekrarı, eğer hücresel değişiklikler devem eder ise kolposkopi, ASCUS geçmiş ise 6 ay sonra smear tekrarı ile takip,

2-ASCUS varlığında HPV DNA  ve HPV Tipleme yapılması. Eğer riskli HPV tiplerinden biri var ise hemen kolposkopik biopsi ve endoservikal küretaj yapılarak ASCUS zemininde gizlenmiş olabilecek CİN2-3 gibi ağır bir displazi veya çok nadir de olsa invaziv kanserin araştırılması. Bu çeşit ileri derece hücresel değişikliklerin varlığında da hemen tedaviye geçilir. Eğer HPV DNA negatif ise veya risksiz HPV tiplerinde biri var ise 3 ay sonra smear tekrarı ve daha sonra 6 ayda bir rutin smear takibi yapılması önerilir.  

ASC-H

ASC-H; (Atypical Squamous Cells-can not exclude HSIL) “yüksek grade lezyonun dışlanamadığı anormal yassı epitel hücreleri” anlamına gelmektedir. ASC-H ; Smear sonuçlu hastalarda fazla miktarda orta/ağır displazi ve daha ağır lezyon olasılığı vardır. ASCUS’a göre daha ciddidir. ASC-H tanısı konulan hastalarda yapılan çalışmalarda % 37-80 oranında HPV pozitifliğine rastlanmıştır. ASC-H sonucu olan hastalara kolposkopik biopsi yapılmalıdır. Çünkü ASC-H varlığında aslında % 25-75 gibi değişen oranlarda CIN 2-CIN 3 ve daha ağır lezyon olasılığı bildirilmektedir. Kolposkopik biopside CIN 2-CIN 3 ve daha ağır lezyon çıkmaz ise 6 ayda bir smear takibi ile hasta izlenir. Eğer bu lezyonlar var ise bunlara yönelik tedaviye başlanır.

ASC-H durumunda ASCUS' da olduğu gibi HPV DNA ve HPV tipleme yapılması bu hücresel değişikliğe olan yaklaşımı değiştirmez , çünkü ASC-H tepsi edilen hastaların  tamamına % 80' inde istatiksel olarak HPV varlığı zaten kabul edilir. Kısacası ASC-H durumunda durumunda HPV araştırılmaksızın kolposkopik biopsi yapılmalıdır, çünkü ileri derece displastik hücrelerin ön bulgusu maalesef olabilmektedir.  

AGUS

AGUS; (Atypical Glanduler Cells of Undetermined Significance) anlamı saptanamayan anormal glanduler hücrelerdir. Nadir görülen bir pap test sonucudur. Pap test sonucu AGUS olan bayanların % 3’ünde rahim ağzı iç kanalı kanser öncesi hastalığı (servikal adenokarsinoma insitu), % 11’inde HSİL ve %5’inde rahim içi ve rahim ağzı kanseri vardır. Bu bilgiler ışığında bu bayanların tamamına kolposkopik muayene ve ECC (rahim ağzı iç kanalından parça alma) yapılmalıdır. Otuz-beş yaş üzerindeki hastalardan aynı zamanda rahim içinden de parça alınmalıdır( full küretaj). AGUS tanısı alan hastalara HPV testi ve HPV tipleme  de planlanmalıdır.

LSIL

LSIL: (Low-grade Squamous Intraepitelial Lesions) düşük grade’li yassı epitel lezyonlarıdır. CIN I (hafif displazi) ve koilositotik atipi olarak adlandırılan HPV değişiklikleri, düşük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir. HPV ile ilgili hücre değişiklikleri (örneğin; koilositozis ve CIN) , LSIL kategorisi altında birleşmektedir; çünkü her iki lezyonun da doğal yapıları çeşitli HPV tiplerinin dağılımı ve sitolojik özellikleri aynıdır. Uzun vadeli izleme çalışmaları göstermiştir ki; ’’koilositosis’’olarak sınıflandırılan lezyonlar vakaların % 14 ‘ünde yüksek grade intraepitelyal neoplaziye (HSİL) dönüşmektedir.

Smear testinde LSIL saptanan hastalara daha sonra kolposkopik biopsi yapıldığında  % 70 oranında CIN 1, % 12-20’inde CIN 2 veya CIN 3 ve çok nadiren de kanser görülür.

Peki LSİL çıkan hastalarda ne yapılmalı?  Bu hastalarda kolposkopik biopsi ve endoservikal küretaj yapılmalıdır. Ancak ergenlik dönemi, gebe ve menopozdaki hastalarda teknik olarak kolposkopi yapılamayabilinir ve bu hastalar gerekirse  4-6 ay sonra smear testi ile izlenebilir. Gebelerde kolposkopi hemen veya doğumdan 6 hafta sonra yapılabilir. Eğer gebelik sırasında yapılacaksa endoservikal küretaj yapılmamalıdır. Gebelik sırasında smear testinin veya kolposkopinin tekrarına gerek yoktur. Eğer biyopside CIN 2’den daha düşük bir patoloji izlenmişse takipler doğum sonrasına ertelenmelidir.

 HPV testine de gerek yoktur, çünkü HPV yapılması ile sadece hastaların % 20’si kolposkopik biopsiden kurtulmuş olacaktır. Bu oran düşük bulunduğu için direk olarak kolposkopi ve biopsi önerilmektedir.

LSİL smear sonucu ile kolposkopik biopsi yapılmış hastalarda aşağıdaki sonuçlara göre;

1-Kolposkopik biopsi sonucu CIN 2 den daha düşük derecede bir hücresel değişiklik çıkar ise (CİN1 ) hasta 6 ay sonra smear testi ve HPV testi için çağırılır. 2  kez ard arda  normal çıkan smear testi ve negatif HPV testi ile takipler yılda bir olarak yapılır. Yapılan çalışmalar CIN 1 saptanan hastaların büyük bir bölümünde bunun geçici olduğu ve bağışıklık sisteminin etkisiyle normale döndüğü gösterilmiştir. CIN 1 tanısı alan hastalarda 2 yıl içerisinde %16-10 oranında CIN 2 veya CIN 3’ e ilerleme olduğu gösterilmiştir. İlerleme olasılığının düşük olması nedeniyle bu hastalarda uzun süreli koruyucu izlem önerilmektedir. Ancak HPV tipinin de izlemde rolü olabileceği belirtilmektedir. Eğer riskli HPV tipi var ise izlem yapılmadan CİN 1 in tedavisine geçilmelidir,  çünkü yüksek riskli HPV tipi taşıyan hastalarda 1 yıl içinde % 40 oranında hücresel ilerleme olduğu bilinmektedir. Ayrıca ailesini tamamlayan ve takip amaçlamayıp risk almayan istemeyen hastalarda da takip bırakılıp tedaviye geçilebilinir.

2-CİN1 tanısı ile takip edilen hastalarda 6 aylık smear takiplerinde hücresel gerileme olmaz veya HPV testi + çıkar ise kolposkopi yapılır.

3-Kolposkopik biopsi sonucu CİN 2-CİN 3 çıkar ise tedaviye gidilir.

 

HSIL

HSIL; (High-grade Squamous Intraepitelial Lesions), yüksek grade’li yassıepitel lezyonlarıdır. Smear testinde HSIL saptanması durumunda yapılan biyopside %97 gibi yüksek oranlarda CIN 2 veya CIN 3  çıkmaktadır. Fakat asıl önemli olan HSİl smear sonucu alan hastaların aslında % 3-8 inde invaziv kanser vardır. Bu sebeple HSİL durumunda kolposkopik biopsi ve endoservikal küretaj yapılmalı ve sonuca göre tedaviye gidilmelidir.

Ancak smear testinde HGSIL veya AGUS saptandıktan sonra yapılan biyopside CIN 1 saptanmışsa bu hastaların izleminin daha yoğun yapılması önerilmektedir. Çünkü smear testinde HGSIL saptanan hastaların yapılan biyopsilerinde % 97 oranında CIN 2 veya 3’e rastlanmaktadır. Bu nedenle çok dikkatli bir izlem gerektirmektedir. Bu hastalarda kolposkopik izlem yeterli değilse LEEP işlemi uygulanmalıdır. Kolposkopi yeterli ise diğer CIN 1’lerde olduğu gibi hasta 6 ve 12. aylarda smear testi ve kolposkopi ile izlenmeli, bu testlerde HGSIL saptanması durumunda koloposkopik bulgular ne olursa olsun LEEP işlemine alınmalıdır.

ASCUS

KOİLOSİTOZ

ASC-H

AGUS

LSİL

HSİL  (HPV'i Hastalarda Anormal Hücre Değişikliklerinin Sitolojik Görüntüleri)

Tedavi

CIN1- CIN 2- CIN 3 gibi rahim ağzının kanser öncesi lezyonlarında hücresel displazinin ciddiyetine, prognozuna  ve hastaya göre konizasyon, LEEP, cryoterapi (dondurma işlemi),koterizasyon (yakma işlemi),  hatta histerektomi (rahim alma ameliyatı) dahi seçenek olarak  uygulanabilir

HPV,Genital Siğil Sorunu, Genital Siğiller Kondilom Tedavisi Ve Yeni Gelişmeler Hakkındaki  Diğer Tüm Yazılarımız İçin ... (Tıklayın)  

Bize Ulaşın.. İletişim

 

www.genitalsigil.net

CİN 1 CİN 2 CİN 3 Sorunu Ascus HSİL LSİL CIN 1 CIN 2 CIN 3 tedavisi Hakan Nevra Topalismailoğlu

CIN 1 CIN  2 CIN 3, ASCUS

 CIN tanısı (CIN 1, CIN 2, CIN 3) genelde karşımıza rutin alınan bir smear testi sonucunda veya HPV varlığında yapılan takipte yine pap smear testinde bazı hücresel değişikliklerin  çıkması ile konmaktadır. Bazen smear testinde ASCUS çıkması sonucu yapılan ileri tetkiklerde tespit edilmektedir. Rahim ağzında tek bir bölgede, genellikle transformasyon alanı denilen bölgede başlayan CIN kendisi kanser olmayıp , rahim ağzı kanserinin öncüsü bir lezyondur .

CİN genelde 3 derece ile sınıflandırılır  ve  bu sınıflama rahim ağzının epitel olarak isimlendirilen üst dokusunu tutmadaki derinliğine göre  yapılmaktadır. Epitelyal yüzeyin % 25 'i tutulmuş ise CİN 1 (Hafif displazi) , % 50 'si tutulmuş ise CİN 2 (Orta derece displazi) ve % 75 'i veya daha fazlası tutulmuş ise  CİN 3 (Ağır displazi) olarak sınıflandırılmaktadır. Cin 'in hafif formundan ağır formuna geçmesi için birçok yıl gerekmektedir. CİN 3  karsinoma in situ' ya yani rahim ağzı kanseri başlangıcına  dönüşmekte ve en sonunda serviksin ilerlemiş kanseri oluşmaktadır. Son yıllarda smear testi ile yapılan sınıflamada Bethesta sistemi kullanılmakta olup , bu sisteme göre LSİL CİN 1(CIN I)’ e tekabül etmektedir. HSİL ise CİN 2- CİN  3 (CIN II- CIN III)  anlamına gelmektedir. Genellikle patoloji raporlarında her iki terim de birlikte bulunmaktadır.

CIN sorunu kadınlarda ne sıklıkla gözlenir?

Bu konuda değişik bilgiler vardır ve ülkemizde maalesef bu konuyla ilgili veriler çok sınırlıdır. Daha çok ABD ve Avrupa ülkelerine ait yayınlar baz alınmaktadır.Toplumda genel olarak  CIN 'in bütün derecelerinin görülme oranı yaklaşık olarak % 2 ve ortalama başlama yaşı 20-25 'tir. Günümüzde CİN görülme oranı simir testinin düzenli yapılması ile daha da sıktır. Bu sebepten dolayı smear testi rutin ve düzenli yapılması erken teşhis yönünden bir kadın için  hayat kurtarıcıdır. Günümüzde ne yazık ki servikal kanserli  hastaların yarısına ya tarama hiç yapılmamış ya da kadın 3 seneden daha fazla doktor kontrolü ve smear (kanser tarama) testine ara vermiştir. Kısacası smear testini düzenli yaptırmanız olası bir hücre değişikliğinin çok erken saptanması ve oluşabilecek bir kanserin önlenmesi anlamına gelmektedir.

CİN  neden oluşur CIN  sebepleri nedir? Kimler daha çok  risk altındadır?

CIN rahimağzı kanseri öncüsü bir hastalıktır. Merdiven şeklinde gelişme göstererek ,yani CIN I ile başlayan bir hastalık önce CIN II' ye sonra CIN III' e ve sonuçta rahim ağzı kanserine (serviks kanseri) dönüşmektedir. Burada en önemli nokta CIN tanısı konduğunda bu hastalığın seyrinin düzenli olarak takip edilmesi gerektiğidir. CİN 'in başlaması , kadının ilk cinsel ilişkiye başladığı yaş ile ilişkilidir. Son yıllarda 16-19 yaşındaki kadınlarda CİN görülme oranı, bazı kadınların erken yaşta seksüel aktif olmaları ile belirgin bir şekilde artmıştır. CİN 'e neden olan virüsler sıklıkla cinsel ilişki ile geçmektedir. Son 10 yılda yapılan çalışmalar, cinsel ilişki ile geçen Human Papilloma virusun (HPV) bazı tiplerinin CİN 'in oluşumunda rol oynadıklarını kesin olarak ortaya koymuşlardır. HPV dışında cinsel ilişki ile geçen diğer bir virus olan Herpes (HSV) yani genital uçuk virusunun da rol oynayabileceğine dair yayınlar vardır, fakat yine de genital herpes virüsü CİN  oluşumundan fazla suçlanmamaktadır.

CİN oluşumu için bir çok risk faktörü vardır. Çok eşlilik ve sigara içimi iki temel bağımsız risk faktörüdür. Sigara içenlerde rahim ağzı kanseri görülme ihtimali ,içmeyenlere göre 2 kat daha fazladır. Ayrıca serviks (rahim ağzı) kanserinin şiddeti ile içilen sigara sayısı arasında ilişki olduğu sanılmaktadır. Günde yarım paketten fazla sigara içenlerin  CİN derecesi yüksek olmaktadır.Düşük sosyoekonomik durum ve bağışıklık sisteminin baskılanmış olması, kötü beslenme diğer risk faktörleridir.

CIN  sorununun belirtileri nelerdir?

CİN hücrelerinin smear testinde görünüşü, Sitolojik inceleme

Sanılanın aksine CiN belirti vermez. Tesadüfen veya gözle görülen bir şüphe sonucu yapılan  Smear testi sonucu ortaya çıkan bir hücresel değerlendirmedir. Bazı kadınlarda cinsel ilişki sonrası olan kanama , devamlı olan renkli kanlı akıntı, rahim ağzında yara (erozyon) olması CİN veya  rahim ağzı kanseri belirtisi olabilmektedir. Anormal smear varlığında sıklıkla rapor edilen tanımlama servikal intraepitheliyal neoplazidir kısaca CIN olarak tanımlanan bu bulgu Papanicolaou sınıflamasında Clas 3'ün alt gruplarıdır.

Bethesda sınıflamasına göre ise CIN I LSIL'e, CIN II ve CIN III ise HSIL'e eşittir. Genellikle her iki açıklama da aynı raporda bulunmaktadır. ASCUS varlığı da olası bir CIN ( LSIL, HSIL) sorununu şüphesi olabileceği için ileri tetkik gerektirebileceği unutulmamalıdır.CIN I hafif, CIN II orta, CIN III ise ağır  displaziyi tanımlar.

CİN hastalığının  seyri nedir? CIN tespit edilen her durum mutlaka  kansere dönüşür  mü?

Burada önemli olan CIN’ in derecesidir. CİN derecesi arttıkça kanser olma riski de artmaktadır. Bu ilerleme hastadan hastaya farklılık göstermekte olup önceden ne zaman ve nasıl ilerleyeceğini kişi bazında saptamak mümkün değildir. Diğer bir faktör de HPV virüsünün etken olup olmadığı ve eğer CİN oluşumunda HPV virüsü sebep ise bu HPV virüsünün tipinin ne olduğudur.Düşük dereceli CİN (CİN 1) lezyonları genellikle geriler. Kansere dönüşen CİN 1' li  (LSIL) hastalarda riskli HPV tipleri bulunmuştur. Yapılan bir çalışmaya göre  CİN 1 ‘in  sebebi yüksek riskli HPV tipleri ise, bu lezyonun  CİN 3 ‘ e dönüşme ihtimalinin yaklaşık % 10 olduğunu göstermiştir. Aynı çalışmaya göre yine risksiz HPV tipleri ile CİN 1 oluşmuş ise  bu lezyonlar CİN 3 ve kansere dönüşmemektedirler. Kısacası CİN ‘lerin  kansere dönüşümü sebep olan HPV virüsünün tipine bağlıdır. Kansere ilerlemesini kolaylaştıran HPV tipleri dışındaki bir diğer faktör de CİN lezyonunun oluştuğu bölge ve hastanın genel durumu, bağışıklık sisteminin yapısıdır. Rahim ağzı ön dudakta ve rahim iç kanalında gelişen CİN hücrelerinin  kansere dönüşme ihtimalinin daha fazla olduğu iddia edilmektedir.

Kanser dönüşümü  için en riskli olanı CİN 3' tür. CIN 3  (HSIL) tespit edilen kadınların % 30-35' i bir süre sonra  kansere dönüşmektedir. Fakat bu sürenin ne kadar zamanda olacağı konusunda ortak bir görüş yoktur ve kişiden kişiye ve HPV varlığına , HPV tipine  göre değişmektedir. CIN 1' in tedavi edilmediği takdirde CİN 3’e  ve kansere dönüşümünün bazı kadınlarda 5-8 yıl olur iken yine başka kadınlarda aynı değişim HPV etkisine ve tipine  göre çok kısa bir sürede 1-2 yılda  olabilmektedir.

Eğer CIN tedavi edilmezse sonuç ne olmaktadır?

Tabii ki CIN 1, CIN 2 veya CIN 3 tespit edildiğinde      (Bethesta sistminde ; LSIL, HSIL)  hemen zaman kaybetmeden gerekli tanısal ileri tetkikler yapılmalı ve sorun tedavi edilmelidir.  Fakat CIN  tedavi edilmeksizin doğal seyrine bırakıldığında hem gerileyerek ortadan kaybolma, hem aynı kalma, hem de ilerleyerek kansere dönüşme olasılığı vardır.

Genel olarak söylemek gerekirse CIN' in şiddeti arttıkça gerileyerek ortadan kalkma olasılığı azalır, kansere dönüşme olasılığı ise gittikçe artar. Hastalığın nasıl davranacağını önceden belirlemek mümkün olmamakla beraber HPV varlığının en önemli etkileyici faktör olduğunu göz önünde bulundurarak, tedavi edilmeden bırakıldığında CIN I olgularının % 40-60'ın kendiliğinden gerilediği, CIN III olgularının ise % 40'ının kansere dönüştüğü tahmin edilmektedir. HPV tipi ve varlığı tüm bu oranları değiştirebilen en önemli faktördür. CIN ile birlikte HPV var ise maalesef kansere dönüşüm daha fazla ve daha hızlı olabilmektedir.

CIN saptandığı zaman  yapılmalıdır?

Değişik merkezlerde değişik yaklaşımlar olmasına rağmen CİN  (LSIL, HSIL)sorununun takip mantığı hemen hemen aynıdır.  Smear testinde CİN saptanan kadınlara zaman kaybetmeden kolposkopik inceleme, biopsi ve endoservikal küretaj yapılmalıdır. Bazı hekimler CİN 1 olan kadınları smear takibine almayı tercih etseler de genel yaklaşım altta olabilecek riskli bir HPV tipinin oluşturabileceği hızlı ilerlemeyi atlamamak için kolopskopi ve biopsi yapılmasıdır. HPV DNA tiplemesi de HPV varlığında yapılması doğru olabilecek bir seçenektir.  Kolposkopi ve biopsi sonucuna göre çıkacak CİN derecesine göre (CIN 1, CIN 2 veya CIN 3  ) hasta  doktorun vereceği karar doğrultusunda tedavi veya ameliyat edilmektedir.

CİN tedavisi nasıl yapılır?  CIN tedavisinde hangi tercihler vardır?

CİN 1 olan hastalarda teşhis biopsi ve kolposkopi ile kesin olarak konmuş ise tedavide iki farklı görüş vardır. Bir kısım hekim tedavi uygulamayıp belirli aralıklar ile smear ve kolposkopi ile takip etmeyi tercih eder  iken bazı hekimlerde özellikle HPV varlığında tedavi etmeyi tercih etmektedirler. Tedavide  yakma (koterizasyon) ,dondurma (kriyoterapi),  lazer veya LEEP konizasyon tercih edilmektedir. CİN 1 olan hastalarda bu tedavi  yöntemlerinin birbirine hiç bir  üstünlüğü yoktur ve herhangi biri seçilebilmektedir. CİN 1 için diğer bir tedavi yöntemi de eğer hasta  doğumlarını tamamlamış , menopoz öncesi dönemde veya menopozda ise tedbir olarak rahim ameliyatı (total abdominal  histerektomi )  tercih edilebilmektedir. Karar  doktor ve hastaya ait olup tedavi seçeneklerini genellemeyip hastadan hastaya farklı uygulamak da mümkün olabilmektedir. Tedavi seçeneklerini belirleyen faktörlerin başında HPV varlığı, HPV tipi  ve hastanın yaşıdır.

CİN 2 ve CİN 3 varlığında hasta genç ise  CİN 1 de olan tedaviler uygulanabilir, fakat hasta sıkı takibe alınır.Kansere dönüşüm riski yüksek olduğu  için eğer kadın  doğumlarını tamamlamış ise rahmin ameliyat ile alınması en iyi tedavi seçeneklerinden biridir. Bu grup hastalarda  da tedavi seçeneklerini belirleyen en önemli faktörler hastanın yaşı ve HPV varlığıdır. Tedavi seçeneklerinin tüm aşamalarında hasta bilinçlendirilmeli ve tedavinin olası riskleri ve kazanımları hakkında detaylı bilgi verilmelidir.

CİN tedavisinde yöntemler ve seçenekler nelerdir?

  • Koterizasyon (yakma): Elektrokoter ile rahim ağzının  yakılarak destrüksiyona (tahribata) uğratılmasıdır. Daha çok CİN 1 tedavisinde tercih edilen ucuz ve basit yöntemlerden biridir. Başarı oranı % 80-90 dır. Ülkemizde de CIN 1 vakalarında en sık uygulana yöntemdir.
  • Kriyoterapi (dondurma): Anormal servikal hücrelerin  Nitrous oxide ile dondurulup harap edilmesidir. Muayenehane şartlarında yapılabilen ucuz , hızlı ve yan etkileri az olan bir metottur. Son yıllarda çok sayıda jinekolog  bu yöntemi daha da fazla tercih etmektedir. Kolposkopik muayene esnasında tamamı görülebilen ve tedavi edilebilen lezyonlarda destruksiyon için en uygun seçenektir. CİN 1 ve CİN 2 olan uygun hastalarda genellikle tercih edilmektedir. Başarı oranı % 80-90’dır.
  • Lazer Ablasyon: CO2 lazer tedavisi kriyoterapi için büyük olan lezyonlarda  veya lezyonun rahim kanalına doğru ilerlediği durumlarda yapılır. Lazer ablasyonu lokal anestezi ile muayenehane şartlarında veya ameliyathanede yapılabilinir. Lazer ablasyonu sonucu oluşan en sık komplikasyon kanamadır. Bu tedavi şeklinin başarı şansı % 80-90 'dır. Ülkemizde yaygın kullanılmamaktadır.
  • LEEP konizasyon : Son yıllarda hem tedavi edici hem de tanıyı koymaya yardımcı olmasından dolayı en popular ve tercih edilen tedavi yöntemidir. Diğer basit tedavilere direnç gösteren CİN 1 hastalarında ,CİN 2 ve CİN 3 çıkan tüm hastalara ilk seçenek olarak tercih edilmektedir. Lokal anestezi ile muayenehane şartlarında veya genel anestezi ile ameliyathanede de yapılabilmektedir. Başarı oranı % 90’ dan fazladır. Tedavide ilk tercih olması tavsiye edilmektedir.  

CIN tedavisinin  takibi  ne şekilde yapılır yapılır?

Tedaviden üç ay sonra mutlaka  Pap smear ve kolposkopik muayene yapılmalıdır.3 ay bekleme ile serviksin tedavi sonrası iyileşmesi sağlanmaktadır. Smearin normal olması  ve kolposkopik muayenede daha önce var olan lezyonun görülmemesi sonucu Pap smear 3’er ay aralıklarla iki kez tekrarlanır. Bir yıl içinde 3 normal Pap smear sonucunun alınması tedavinin başarısını gösterir. CİN anamnezi olan kadınlar servikal kanser gelişmesi yönünden yüksek risk altındadırlar  ve yaşamlarının devamında Pap smear 6-12 ayda bir tekrarlanmalıdır.

HPV,Genital Siğil Sorunu, Genital Siğiller Kondilom Tedavisi Ve Yeni Gelişmeler Hakkındaki  Diğer Tüm Yazılarımız İçin ... (Tıklayın)  

Bize Ulaşın.. İletişim

 

www.genitalsigil.net

HPV - Özel Tınaztepe Hastanesi

HPV

Serviks Ca ve HPV

Serviks kanseri dünyada kadın kanserleri arasında 3. yer alır. Türkiye’de kansere bağlı ölüm nedenleri arasında ise 13. sıradadır.

Serviksin kanser ilk başlangıç evrelerinde genellikle hiçbir  belirti ve bulgu yoktur. Hastalık ilerledikten sonra bulgular yavaş yavaş  ortaya çıkar, bu nedenle beklemeden düzenli doktor kontrolüne gitmek önemlidir.

 

Serviks kanserinini düşündürebilecek belirtiler;

- Anormal kanamalar (aylık adet kanaması dışı, menopoz sonrası gibi),

- Cinsel ilişki sonrası kanama olması (postkoital kanama), cinsel ilişki sırasında ağrı olması

- Artmış renkli kanlı Vajinal akıntı

- Kasık ağrısı

- Adet kanamalarının fazla olması

-  Kilo kaybı, kansızlık

 

HPV insanda kansere yakalanma sürecini tetikleyen ciddi mekanizmalara sahip dünyada son derece yaygın bulunan ve en sık cinsel yolla bulaşan viral enfeksiyondur.  Seksüel olarak aktif kadın ve erkeklerin yaşam boyu HPV ile enfekte olma olasılığı en az % 50 olarak bildirilmiştir.

Genç kadınlardaki HPV enfeksiyonlarının çoğu ( % 80’den fazlası) genellikle klinik belirti görülmeden ilk yılda % 70, ikinci yılda ise % 90 oranında immun sistem tarafından ortadan kaldırılır. HPV infeksiyonunun ortalama süresinin 8 ay olduğu bildirilmektedir. Sekiz aydan daha uzun süren HPV DNA pozitifliği kalıcı infeksiyonun göstergesidir.  30 yaş altı genç kadınlarda ( 18- 25 yaş ) HPV enfeksiyonu saptanma oranı 30 yaş üstündeki kadınlardan daha yüksektir. Virusun vücüttan atılabilme olasılığı, virusun tipi ile doğrudan ilişkilidir. Özellikle Tip16 ve18 in vücuttan temizlenmesi uzun sürmektedir.

 

HPV’a karşı immun cevap geç oluşur. HPV virüsü özellikleri ve yerleşimi nedeniyle ve kanda dolaştığı bir faz olmadığından immun cevaptan kaçması mümkün olmaktadır. HPV’na karşı antikorlar HPV DNA tespitinden 8 -18 ay kadar uzun süre sonra ve düşük düzeyde gelişir. Üstelik Ancak HPV ile enfekte olan kişilerin hepsinde tespit edilebilir düzeyde antikor cevabı oluşmaz. HPV lezyonlarının gerilemesinde hücresel immunitede rol oynar. Hücresel immunitenin baskıda olduğu HIV enfeksiyonu olan veya transplantasyon yapılan kişilerde HPV lezyonları daha yüksek oranlarda görülür.

 

Hastaların % 10’unda kalıcı infeksiyon görülür ve bu olgularda rahim ağzı kanseri (servikal kanser) gelişmesi 15-20 yıllık bir süreci kapsamaktadır. Yüksek riskli HPV (tip 16, 18)  ile kalıcı infeksiyonu olanlar yüksek dereceli kanser öncesi lezyon ( HSIL ) ve servikal kanser gelişmesi bakımından büyük risk altındadır. HPV16, sitolojik olarak hem normal kadınlarda hem de servikal kanser vakaları arasında en sık tip olmasına rağmen, servikal kanser HPV infeksiyonunun nadir bir komplikasyonudur.

 

Bu nedenle yayılmamış lezyonların PAP smear tarama programları ile erken dönemde yakalanması son derece önemlidir.

 

Serviks kanseri HPV enfeksiyonlarının bir komplikasyonudur ve onkojenik HPV tiplerinin neden olduğu enfeksiyon kronikleşir ise  %1’inde gelişir.  Yapılan moleküler analizlerde serviks kanseri olgularının neredeyse tümünde ( % 99.7 ) HPV DNA’sı izole edilmiştir. Serviks kanseri olgularının %99’undan fazlasında,  servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) olgularının %94’ünden fazlasında ve diğer anogenital kanserlerin yaklaşık %50’sinde onkojenik HPV DNA’sı saptanmıştır.

 

Serviks kanserinde en önemli risk etmeni human papilloma virüs (HPV) olmakla beraber tek başına yeterli değildir. HPV enfeksiyonunun toplumda yüksek insidansa rağmen düşük servikal kanser görülme oranı, serviks mukozasının malign transformasyonu için başka faktörlerin de gerekli olduğunun işaretidir. Serviks kanserinin HPV enfeksiyonu dışındaki risk faktörleri;

- sigara içmek veya pasif olarak dumanına maruz kalmak,

- genç yaşta cinsel aktivitenin başlaması(<16 yaş),

- birden çok cinsel partnerin varlığı,

- immun yetmezlik,

- doğum sayısı

- uzun süreli doğum kontrol hapı kullanımı,

- HIV veya HSV (cinsel herpes)  gibi cinsel yolla bulaşan diğer enfeksiyonlar,

- diyet,

- düşük sosyoekonomik durum,

- genetik predispozisyon olarak sıralanabilir.

 

HPV-serviks kanseri arasındaki ilişkisi, akciğer kanseri – sigara arasındaki ilişkisinden daha sıkı bir bağlantı göstermektedir.  Bu ilişki kanser epidemiyolojisinde şimdiye kadar belirlenmiş olan en güçlü nedensel ilişkidir. Dolayısıyla serviks kanseri sıklığında azalma HPV infeksiyonunun tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesi ilemümkündür.

 

HPV epiteliotropiktir yani deri, anogenital, veya orofaringeal epitelyal hücreleri enfekte ederler. Fakat bu güne kadar gastrik, ileojejunal, kolonal mukozada HPV görülmemiştir. İnsanda papillomavirus enfeksiyonun başlayabilmesi için cilt bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak virüsün bazal tabaka hücrelerine ulaşması gerekmektedir. Cilt bütünlüğünün bozulması bazen mikro travmalarla olmaktadır. HPV için epitel hücrelerinde spesifik reseptörler tam bilinmemekle birlikte heparan sülfat ve integrinin virusun hücrelere bağlanmasında rolü olduğu bildirilmiştir.

 

 

HPV enfeksiyonu yüzeyel tabakalarda sitoplazmik vakuolizasyon, perinükleer hale ve genellikle büyük, hiperkromatik nükleus ile karakterize “ koilostoz ” denilen sitoplamik yapı oluşturur. Koilostoz, boşluk anlamına gelen koilos kelimesinden gelmektedir.

 

HPV6 ve 11gibi “düşük riskli” LR-HPV enfeksiyonları deride; çocuklarda genellikle spontan regresyon gösteren, yetişkinlerde ise daha inatçı olabilen ağrılı, ağrısız siğiller, genital ve anal mukozalarda; karnıbahar görünümünde tek veya çok sayıda ağrısız lezyonlarla karakterizedir. Esas olarak siğil, epitelyal kistler, hiperkeratoz, anogenital, orolarengeal ve farengeal papillomlar gibi selim proliferasyonlara neden olurlar.

 

Yüksek riskli (High Risk HR) HPV olarak bilinen 16-18 gibi tipleri serviks, penis, vulva, vajina, anüs, ağız, orafarinks ve diğer mukozal bölge hücre genomuna integre olarak, bu bölgelerde kansere neden olmaktadır. HR-HPV özellikle serviksin transformasyon zonundaki hücrelerde değişiklik yaparak displazi olarak isimlendirilen, serviks kanseri öncüsü değişimlere sebep olmaktadır. Persistan HR HPV infeksiyonu olan hastalarda uygun kofaktörler varsa prekanseröz lezyonların ileri formları gelişir. Erken tanınmadığı ve tedavi edilmediği takdirde ortalama 15 yıl sonra servikal kansere dönüşür.

 

HPV tipleri prekanseröz lezyon ve servikal kanserle ilişkilerine göre yüksek risk ( HR-HPV) ve düşük risk (LR-HPV ) HPV tipleri olarak sınıflandırılır.

HR HPV tipleri: 16-18-31-33-35-39-45-52-56-58-59-67-68 ve 70’tir.

LR HPV tipleri: 6-11-40-42-43-44-54-61-70-72-74-81-83 ve 84’tür.

Muhtemel yüksek riskli HPV tiplerİ: 26-51-53-56-66-69 ve 82 dir.

 

HPV enfeksiyonlarının klinik belirtileri virusun tipine ( HPV 16 ve HPV 18 invaziv karsinom) , lezyonun lokalizasyonuna (respiratuvar papillomatozis vb.) , bireyin immünolojik durumuna (gebelik veya immun yetmezlik) ve epitelin doğasına ( serviksin transformasyon bölgesindeki metaplazik skuamöz epitel, HPV veya diğer kofaktörlerin onkojenik etkilerine daha yatkındır ) bağlıdır.

 

BULAŞMA :

HPV’nin bilinen tek konağı insandır. HPV enfeksiyonu en sık cinsel yolla bulaştığı ve bulaşıcılığı çok yüksek olduğu için cinsel aktif kişilerin genel önlemleri alması gereklidir, prezervatif kullanımının bulaşı önlemede yeterli olmadığı bilinmelidir. Epidermal hücrelerde çoğalan virüs, bu hücreler döküldüğünde etrafa yayılarak cinsel ilişki sırasında veya enfekte materyalin direkt ve indirekt teması (eller, ortak kullanılan eşyalar vb.) ile bulaşabilir. HPV virüsü taşıyan bir kişinin kullandığı tuvaleti kullanmak, tuvalet kullanımı sonrası ellerini yıkamayan biriyle tokalaşmak, aynı eşyayı kullanmak ile de bulaş olabilir.

 

TANI

 İntraepiteliyal servikal neoplazilerde preinvaziv döneminin uzun olması ve preinvazif lezyonların etkili bir şekilde tedavi edilebilir olması nedeniyle düzenli servikal sitolojik taramanın yapılması önerilmektedir. Tarama programları ile erken evre servikal değişiklikler, asemptomatik prekürsör lezyonlar saptanabilmekte ve etkili bir şekilde tedavi edilebilmektedir.

 

Serviks kanseri genellikle 25-35 yaşları arasında displazi olarak adlandırılan hafif formu ile başlar. Bu hücreler prekanseröz (öncül kanser hücresi) olarak değerlendirilir. Zamanla bu hücreler kanser hücrelerine dönüşerek karsinoma in situ olarak adlandırılan rahim ağzının dış kısmında sınırları belli bir kanser oluşturur.  Bu durum tedavi edilmediğinde rahim ağzının diğer katlarına ve diğer organlara yayılır. Erken dönemde teşhis edilebilen vakaların % 95’inden fazlası iyileşebildiği için erken teşhis çok önemlidir.

 

Serviks kanserlerinde histolojik tip çoğunlukla skuamöz kanserdir. İnvaziv skuamöz kanserlerin preinvaziv lezyonları servikal intraepitelyal neoplazi ( CIN ) olarak adlandırılır. Bunlar CIN I hafif displazi, CIN II orta displazi ve CIN III ağır displazi ve karsinoma in situ olarak üç kategoride incelenir ve serviksteki neoplastik sürecin hafiften şiddetliye doğru giden ve devamlılık arzeden bir yapıda olduğu kabul edilir. CIN III ise şiddetli displazi ve in situ karsinom olgularıyla ilişkilidir. Prekanseröz lezyonlar epitelyumdaki atipik değişikliklere göre düşük grade ( low grade skuamöz intraepitelyal lezyon – LSIL ) ve yüksek grade (high grade skuamöz intraepitelyal lezyon - HSIL ) olmak üzere gruplandırılır. CIN I, LSIL’e, CIN II ve CIN III HSIL’e dahildir.

 

HPV enfeksiyonlarının çoğu klinik belirti vermez,  latent ve subklinik enfeksiyonlar daha sıktır. HPV, hücre kültürü veya laboratuvar hayvanlarında üretilemez. Bu sebeple HPV’nin tanısı için sitoloji, HPV testi, biopsi kullanılabilir.

 

Serviks kanserinde tarama, serviks bölgesinden alınan yaymanın veya biyopsi materyalinin incelenmesi esasına dayanır. Jinekolojik muayene sırasında rahim ağzındaki kanser öncüsü  lezyonları belirlemek için rahim ağzından hücre sürüntüsü alınır. Bu hücreler patoloji laboratuarlarında incelenir. Maliyetinin daha uygun ve kolay ulaşılabilir olması nedeniyle günümüzde sitolojik tarama yöntemi olarak genellikle PAP smear kullanılmaktadır. Pap smear’de servikovaginal hücreler Papanicolau boyası ile boyanır ve viral enfeksiyonun varlığınıda gösteren sitolojik değişiklikler saptanabilir. PAP smear testi sayesinde HPV infeksiyonunun tanısı mikroskobik olarak hücre içindeki koikilositozun gösterilmesi ile konur ve servikal kanserin erken tanısı, henüz preinvaziv lezyon halinde iken yapılabilir.

 

Yıllık ve düzenli yapılan pap smear incelemesinin yaygınlaşması ile rahim ağzı kanserlerinin büyük bir kısmının erken ve tedavi edilebilinir dönemde yakalanabilmektedir. Serviks kanseri için PAP smear tarama programını benimseyen toplumların genelinde prognoz önemli ölçüde iyileşmiş, serviks kanseri sıklığının azaldığı gösterilmiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde rahim ağzı kanserine yakalanların büyük çoğunluğu ya hiç ya da son 5 yıl içerisinde Pap Smear testi yaptırmamış kadınlardan oluşmaktadır. Pap smear ile kanser taramasında optimal zaman aralığı halen tartışmalıdır. Amerikan Kadın Doğumcular Koleji’nin hali hazırdaki önerisi seksüel yönden aktif tüm kadınların ya da 18 yaşa ulaşan tüm kadınların yıllık Pap smear yatırmaları ve pelvik muayeneden geçmeleridir. Daha önce Pap smear ile düzenli takip edilmiş ve negatif sonucu olan hastaların 65 yaşından sonra taramaya devam edilmesinin oldukça düşük bir yarar sağladığı sitolojik taramanın sonlandırılabileceği belirtilmektedir. Fakat CIN2,3 veya adenokarsinom öyküsü olanlarda histerektomi olmuş olsa bile taramaya 2 yılda bir veya daha sık devam edilmesi önerilmektedir. Pap smear testi bağışıklık sistemine ait bir bozukluğu olan, organ transplantasyonu yapılmış veya kemoterapi görmüş kadınlarda 6 ay ara ile tekrarlanmalıdır.

 

Özgül bir HPV tipinin laboratuvar tanısı nükleik asit çalışmalarının yapılmasını gerektirir.

HPV Testinin Kullanımı

HPV testinin başlıca üç kullanım alanı vardır.

1) Servikal kanser taramasında 30 yaşın üstündeki kadınlarda Pap smear testi ile birlikte kullanımı

2) AS-CUS ( Atypical squamous cells of undetermined significance ) tanısı alan kadınların yönlendirilmesinde

3) Tedavi sonrası kadınların takibinde

 

HPV DNA testinin Servikal prekanseröz lezyonları tespit etmede sensitivitesi (% 84–100 ) Pap smearden daha yüksektir. Fakat spesifitesi % 64- 95 olup daha düşüktür. Pap testinin yüksek grade lezyonların tespiti için sensitivitesi % 55-70 arasında olmasına rağmen spesifitesi % 90’ın üzerindedir. Servikal prekanseröz lezyonların tanısı için sitolojik tarama ve HPV DNA olmasına rağmen spesifitesi % 90’ın üzerindedir.

 

- 21 yaş altına tarama önerilmezken, 21-29 yaş arasında ise sitolojik taramanın 3 yılda bir yapılması önerilmektedir.

- 30-64 yaş arasında ise sitolojik tarama ve HPV DNA testinin birlikte yapılması (ko-test) ve bu testin 5 yılda bir yapılması önerilmektedir.

- Normal Pap smear ve negatif HPV DNA testinin doğruluk değeri % 99-100’dür. Bu kadınlarda tarama aralığı üç yıla çıkarılabilir.

- ASCUS pozitif vakalarda üç seçenek vardır; 4-6 ay sonra Pap testi tekrarı, hemen kolposkopi veya HPV DNA testi.

- ASCUS raporu olan vakaların % 80’i normal servikal sitolojiye sahiptir,  % 5-17’sinde HSIL mevcuttur.

- Servikal sitoloji normal ama HR HPV DNA pozitif ise, 6-12 ay sonra her iki test de tekrarlanır. Tekrar yapılan test sonucu persistan HR-HPV infeksiyonu pozitif ise ya da sitolojik test pozitif ise kolposkopi yapılır.

- ASCUS pozitif iken HR-HPV negatif ise 6-12 ay sonra test tekrarlanır,

- ASCUS pozitif iken HR HPV testi pozitif sonuç alınırsa kolposkopi ve gerekirse tedavi edilirler. HR-HPV test sonucunun pozitifliği HSIL varlığı ile son derece korele olup sensitivite % 95’tir.

 

Kalıcı Yüksek Riskli HPV infeksiyonu olan kadınların en az % 50’sinde HSIL gelişir. Yüksek Riskli HPV testinin 30 yaş üstü kadınlara yapılması ile risk altındakiler erken tanınır.

 

Prekanseröz (kanser öncesi) lezyonlar için tedavi edilen hastaların takibinde de HPV testi kullanılabilir. Rezidüel ya da rekürren prekanseröz lezyonların gelişme sıklığı % 5-10 arasında değişir. Tedavi yapılan hastaların takibinde 6-12, ay sonra sitoloji yanısıra HPV DNA testinin yapılması önerilmektedir.

 

KORUNMADA AŞI

HPV ve serviks kanseri arasındaki güçlü bağlantı, araştırıcıları serviks kanserini önleyici etkin bir aşının bulunması üzerine yoğunlaştırmıştır. Günümüzde çoğu virüs aşısında canlı atenüe ya da inaktif virionlar kullanılırken, HPV’nin çoğaltılmasındaki güçlükler virusun onkoprotein içermesi nedeni ile canlı atenüe ya da inaktif virionlar kullanılamamıştır. HPV aşıları subunitler - viral kapsid proteinleri kullanılarak hazırlanmıştır.

 

Korunma amacıyla yapılan aşıda amaç HPV enfeksiyonuna karşı etkin bir immun cevap oluşturarak enfeksiyonu önlemektir. Böyle bir aşı özellikle HPV enfeksiyonu riski taşıyan kişilerde oldukça faydalı olacaktır.

 

Aşının kaç yıl süre koruduğu kesin olarak bilinmemekte, koruyuculuğun 5 yıl üzerinde olabileceği düşünülmektedir. 

 

Aşı ensık görülen tiplere karşı geliştirildiğinden (HPV 16 -18 ve HPV 6-11-16-18), bütün HPV virüs tiplerine değildir, tüm genital kanser ve siğillere karşı koruma sağlamaz. Aşı rahim ağzı kanserlerine karşı yaklaşık %70,  genital siğillere karşı yaklaşık %90 oranında koruma sağlamaktadır. Bu nedenle aşı sonrası kadınların rahim ağzı kanserine karşı tarama testlerine (Pap Smear testi gibi) devam etmeleri şarttır. Koruma çatısı dışında kalan HPV türlerine karşı kişilerin gerekli duyarlık ve korunmayı göstermesi gerekmektedir.

 

HPV aşısının mevcut prekanseröz lezyonları veya genital siğilleri tedavi edici özelliği kesinlikle yoktur. Koruyucu etki ile tedavi edici etkileri karıştırmamak son derece önemlidir.

 

Glaxo Smith Kline’ın bucalovirus rekombinant teknolojisi kullanarak geliştirdiği aşı (Cervarix) , HPV 16 ve 18 L1 VLP tiplerini içerir, FDA tarafından onaylanmıştır. Faz 3 çalışmalarında Kuzey Amerika, Latin Amerika, Asya ve Avrupa’da 18.000’in üstünde kadın aşılanmıştır ve 27 aylık takip süresi içinde yeni infeksiyona karşı % 92, persistan infeksiyona karşı % 100 koruma sağlamıştır. HPV aşıları tipe spesifik olduğundan, diğer tiplere karşı koruyucu değildir. Sadece HPV 16 ile HPV 31, HPV 33, HPV 58, HPV 18 ile HPV 45 arasında nötralizan epitopların ortak kullanımı sonucu çapraz koruma olmaktadır. Bu virüslerin oluşturabileceği serviks, vulva, vagina prekanseröz oluşumlarını ve genital siğillerini engellemektedir.

 

Merck&Co.,Inc’ın rekombinant maya teknolojisi esaslı Gardasil adlı HPV 6, 11, 16, 18 tiplerini içeren L1 VLP aşısı ise kuadrivalan bir aşı olup faz 3 çalışmaları tamamlanmış. Bu 4 tip virüsün oluşturabileceği serviks, vulva ,vagina prekanseröz oluşumlarını ve genital siğillerini engellemektedir.Bu aşı ile 33 ülkede 25.000 kadın aşılanmış ve aşının persistan infeksiyonu önlemede % 100 etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca Villa ve arkadaşları çalışmalarında 15-26 yaş arasındaki 12.000 kadını aşılamış ve HPV 16/18’e karşı CIN I /CIN II gelişimini de % 100 önlediğini göstermiştir.

 

Aşı 3 doz halinde 0, 2 ve 6. aylarda uygulanır. İlk cinsel ilişkiden önce uygulandığında % 100’e yakın koruma sağlandığı vurgulanmaktadır. Geçmişteki cinsel ilişki veya HPV ile ilişkili hastalık öyküsü kontraendikasyon oluşturmaz. Aşılamadan önce HPV testi yapılmasına gerek yoktur. Hedef 9-26 yaş grubundaki her kadının mümkünse ilk cinsel ilişkiden önce, değilse mümkün olan en kısa zamanda aşılanmasıdır. Günümüzde HPV aşısının 11-12 yaşındaki kızlara rutin olarak yapılması önerilmekte ve cinsel aktif olsun ya da olmasın 9-26 yaşındaki kadınların aşı yaptırmasına izin verilmektedir.  Aşının gebelikte kullanılması önerilmemektedir.

Aşı tüm HR HPV tiplerini içermediğinden aşılanan kadınların da rutin smear takiplerini yaptırmaları gerektirmektedir. Virus her kadında infeksiyona ve buna bağlı olarak kansere neden olabildiğinden HPV aşısı için bir risk grubu söz konusu değildir.

Aşının erkeklerde HPV’na bağlı penil ve anal kanserlere karşıda etkili olabileceği düşünülse de henüz bu konuda yeterli çalışma yapılmamıştır,

 

Tedavi amaçlı (terapotik) yapılan aşıda amaç daha önceden meydana gelmiş bir enfeksiyonun ortadan kaldırılması ve malign hastalığın engellenmesi yönünde etki yaratmaktır. Terapotik aşılamada amaç hücresel immunitenin uyarılmasıdır. Terapotik aşı etkenle temas sonrasında, düşük dereceli hastalıkta ve yüksek dereceli intraepitelyal kanserde etkili olmalıdır. Terapotik aşılamada cevapsızlık ile tam ve tama yakın iyileşmeye kadar çeşitli sonuçlar elde edilebilir. İnsan hücresel proteinleri ile benzerlik göstermedikleri için kuramsal olarak otoimmun yanıtı tetikleme riskleri yoktur.

 

Tedavi ve Korunma

HPV infeksiyonlarının kadınlardaki tedavisinde WHO ( Dünya Sağlık Örgütü) genel olarak lezyonları iki başlık altında toplamaktadır.

1) Servikste premalign olduğu düşünülen lezyonlar

2) Serviks dışı genital siğiller

Serviksin premalign lezyonlarında amaç mümkün olduğunca tüm transformasyon zonunun ortadan kaldırılması ve hastanın genelde 6 ayda bir smear ve diğer yöntemlerle kontrol edilmesidir. Başlıca tedavi yöntemleri kriyoterapi, lazer, elektrokoter ve cerrahidir. Serviks dışı genital HPV infeksiyonu tedavisindeki amaç ise infeksiyonun başka bireylere geçişini önlemek ve kişiyi psikolojik olarak rahatlatmaktır.

Erkeklerdeki HPV infeksiyonlarının tedavisi kadındaki eksternal genital organlarının tedavisi gibidir. Her iki cinste de tekrarlayan olgularda lokal 5 fluorourasil uygulanabilir. İnterferonun sistemik ve/veya lezyon içine uygulanması da yaralıdır. Ancak pahalı oluşu nedeniyle interferon önerilmemektedir.

Cinsel yolla bulaşan bir infeksiyon olduğundan cinsel hayatı aktif olan insanların genel önlemleri alması, HPV infeksiyonundan korunmada çok önemli bir yoldur. Ancak bulaştırıcılığı çok yüksek olduğundan bazı durumlarda prezervatif kullanımı bile yetersiz kalmaktadır. Bu sebeple riskli kişilerle cinsel temastan kaçınılması ve kadınların rutin jinekoloji muayenelerini aksatmamaları gerekmektedir.

 

 

LARENKS KANSERİ ve HPV

Larekste papillomlar

Çocuklarda (juvenil tip) ve adölesanlarda (adult tip), larenkde en sık görülen iyi huylu tümördür. Nadiren de trakea ve bronşlara yayılabilir. Hava yollarında tıkanmaya yol açabilir. Yapılan çalışmalarda HPV antijeni saptanmış laringeal papillomatozisin viral nedene dayandığı gösterilmiştir. Düşük riskli HPV 6 ve 11 ile ilişkilidir. Bu tümörler uzun periyodda tekrarlama eğilimindedirler. Erişkin Laringeal Papillomlar Erkeklerde 3:2 oranında daha fazla grülmektedir. 20-40 yaşları arasında en sıktır. Nadiren HPV 16, 18, 31, 33, 35 ve 39 ile de papillom görülebilir.

 

Papillomlar yaklaşık % 2 olguda kötü huylu değişim gösterebilir ve yassı epitel hücreli kanser gelişebilir

 

Larinks karsinomlarında %22-83 arasında değişen oranlarda HPV varlığı bildirilmektedir. Larenks karsinomlarında en sık saptananlar ise yüksek risk grubundan olan HPV 16, 18, 31,  33, 35 ve 39 tipleridir.

 

Larenks kanserlerinde HPV pozitifliği % 3 ile % 85 arasında değişirken, Orofaringeal kanserlerin ise %20 si HPV içermektedir. Aktif hastalığın olduğu durumlarda lezyonsuz bölgelerde ve remisyondaki hastalarda bile viral DNA bulunmuştur.

 

Çocukluk çağı başlangıçlı respiratuar papillomatozisli vakalarda HPV11 birlikteliği gösterilmektedir.

 

Verüköz karsinom: Polipoid görünümlü ve oldukça iyi diferansiye bir yassı epitel hücreli karsinom varyantıdır. Yaygın lokal invazyona rağmen hemen hemen hiç metastaz yapmaz. Tümörde ve tümöre yakın komşu alanlarda HPV varlığı gösterilmiştir.

Özel Tınaztepe Hastanesi GenetikTanı Merkezinde human papilloma virüs HPV tiplendiirmesi yapılmaktadır.

www.tinaztepehastanesi.com.tr

HPV Tipleri DNA Human Papilloma virus Genetik Laboratuvar İnceleme, Hpv Dna Virusu

HPV Virüsü Genetik Yapısı, Ve HPV Tipleri

 

Human papilloma virüs ( HPV enfeksiyonu ) cinsel ilişki ile geçen  hastalıklar içerisinde en sık gözlenen viral hastalıktır. HPV  230’ dan fazla  tipe sahiptir ve insan çok katlı yassı epitel hücrelerini enfekte ederek  kutanöz, mukozal ve epidermodisplasia verruciformis tarzında enfeksiyonlara yol açar. Cinsel aktif insanların, yaşamları boyunca yaklaşık      % 60’ si virüs ile karşılaşır. Gençlerde transformasyon zonunda mitoz oranı daha yüksek olduğundan HPV enfeksiyonları bu grupta daha fazla öneme sahiptir. Sigara içen, ilk cinsel ilişkiye erken yaşta giren, birden fazla partneri olan, iyi beslenmeyen kadınlar vulvada kaşıntı ve yanma şikayeti ile başvurursa HPV açısından araştırılmalıdırlar. HPV virusu rahim ağzı kanseri görülen vakaların %85 nedenidir. Bu nedenle HPV tanısı, takibi ve tedavisi çok önemlidir.

HPV Nasıl Bir Virüstür? Kaç Tane HPV Tipi Vardır?

HPV  Papovaviridae ailesine mensup küçük, zarfsız, çift sarmallı DNA virüsüdür, yani hpv dna virüsüdür. Genetik bilgi sadece bir sarmalde lokalizedir. Epitelyotropik olan HPV  deri ve müköz membranların epitelyal hücrelerini enfekte eder. Enfekte epitelde çoğalma, epitelyal kalınlaşma ve papillomatozis görülür. Seksen kadar HPV tipi detaylı olarak tanımlanmıştır. Bunlardan 22 tanesi insan anogenital (makat ve genital alan) bölgesini etkiler. Anogenital  HPV tipleri rahim ağzı kanseri oluşturma potansiyellerine göre 3  gruba ayrılır :

1.Düşük derece kanser  riskli grup : Tip 6 , 11, 42, 43, 44

2.Orta derece kanser riskli grup : Tip 31, 33, 35, 51, 52

3.Yüksek derece kanser riskli grup : Tip 16, 18, 45, 56

Düşük derece kanser oluşturma  risk grubundaki  HPV tipleri genital siğillerde , LSIL (Low Grade  Squamous Intraepitelial Lesion = Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon ) ve yassı kondilomlarda görülür. Yüksek dereceli CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia) ’lerde oldukça nadirdir.

Orta derece kanser oluşturma  riskli grupta bulunan  HPV tipleri, LSIL ve HSIL de (High Grade  Squamous Intraepitelial Lesion= Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) bulunabilirse de invaziv karsinomada nadirdir.

Yüksek derece kanser oluşturma  riskli gruptaki HPV tipleri olan Tip 16,18,45 ve 56 invaziv karsinoma da dahil tüm lezyonlarda  bulunabilir.

HPV (Human Papilloma Virüs) Tanısı, Tiplemesi Ve Genetik İncelemesi Nasıl Yapılır?

HPV serviks, vajina , vulva, perine ve perianal alanda kondiloma aküminataya (genital siğil) neden olur. Virüs seksüel geçişlidir, cinsel temas ile bulaşır ve  her iki partneri de etkiler. Kondilomlar farklı şekillerde, büyüklüklerde ve yapıda  olabilir. HPV servikal kanser ile yakından ilişkilidir. Yüksek grade’li servikal intraepitelyal lezyonlarda ve invaziv karsinomada  HPV 16 ve 18 sıklıkla birlikte bulunmaktadır. Genel yaklaşım tarzı tüm şüpheli pigmente lezyonlardan biyopsi alınması ve  histopatolojik inceleme yapılmasıdır. Dış bölgede olan kondilomlardan rutin olarak  HPV tiplemesi yapılması gerekli değildir. Kolposkopik inceleme esnasında % 5’lik asetik asit uygulanması, lezyonların 3-4 dk. süreyle beyazlaşmasına ve subklinik (sessiz) lezyonların tespitine yardımcı olabilir ama yüksek bir yalancı pozitiflik oranı vardır. Klinik olarak belirgin olan kondilomlara kolposkopik inceleme yapılması gerekmez. Gebelerde gözlenen kondilomların % 50’sinde doğumu takip eden 3 ay içerisinde kendiliğinden iyileşme gözlenir.

HPV kültürü için rutin bir laboratuvar yöntemi mevcut değildir. HPV’ nin kanda varlığını gösteren bir test bulunmamaktadır. Günümüzde  HPV DNA tespiti için moleküler yöntemler kullanılmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalarda yaygın olarak filter hibridizasyon yöntemleri kullanılır. HPV DNA saptanması için altın standart Southern Blot tekniğidir, fakat en zahmetli olanıdır. FISH geniş epidemiyolojik çalışmalar için daha uygundur, fakat Southern Blot kadar spesifitesi yoktur. FDA ‘in onayladığı bir metod ise Vira Pap / Vira Type olarak adlandırılan Dot Blot yaklaşımıdır. Çoğu araştırmalarda HPV DNA saptanması için PCR ( Polymerase Chain Reaction ) kullanılır. HPV tiplendirilmesinin moleküler yöntemler kullanılarak yapılması alınan virusun kanser riskini göstermesi açısından kıymetlidir. Yüksek riskli virus alınan hastaların yakın takip ve zamanında doğru tedaviler ile kanserden korunacağı unutulmamalıdır.

HPV Başka Hangi Hastalıklar İle Karışabilir?

Ayırıcı tanıda göz önüne alınması gereken hastalıklar ve lezyonlar arasında; molloscum contagiosum, micropapillomatosis labialis, seboreik keratozis, acrocordon ve intradermik nevüsler yer alır. Çoğunlukla tanı direk gözlem ile konulmaktadır. Ayırıcı tanıda lokal anestezi altında yapılacak basit bir biopsi ile şüpheli lezyonun patolojik tanısı konulabilir.

HPV ‘nin Moleküler Genetiği Ne Şekildedir? HPV, genital bölge ve mukoza enfeksiyonları yapan, “condyloma acuminatum” adı verilen siğil seklinde kitlelerin oluşumuna neden olan ve servikal kanserle ilişkili olduğu kesin olarak saptanmış bir virüstür. Yaklaşık 100 farklı genotipi bulunan bu virüs vücuda girdiğinde hücre içine yerleşmekte ve immun sistemin zayıfladığı zamanlarda ortaya çıkmaktadır.

Papovavirus ailesinden, 72 kapsomerli, 45-50 nm boyutlarında, ikosahedral simetri gösteren zarfsız virüslerdir. 6.500-8.000 baz çiftinden oluşan çift sarmal sirküler DNA içeren bir genom taşımaktadır, HPV DNA virusu yapısındadır.  HPV genomu 6.500-8.000 baz çiftinden oluşmakta ve 8 açık okuma çerçevesi (open reading frame) içermektedir:

E1, E2, E4, E5, E6, E7, L1 ve L2. E grubu erken (early), L grubu ise geç (late) fonksiyonları yansıtmaktadır.

Kanser gelişim sürecinde viral DNA konak hücre DNA’sına entegre olmaktadır. Viral halka, E2 açık okuma çerçevesinden başlayarak açılmaktadır. p53 ve Rb gibi tümör supresör proteinleri inaktive ettiği kanıtlanan E6 ve E7 onkoproteinleri, HPV 16 ve 18 gibi yüksek riskli genotiplerde saptanmış olup malignitenin ortaya çıkmasına neden olmaktadırlar.

HPV enfeksiyonları virüsün genotipine bağlı olarak rahim ağzını döşeyen skuamoz hücrelerde displaziye ve uzun dönemde serviks kanserine neden olabilmektedirler. Rahim ağzında HPV kaynaklı lezyon saptanan hastaların yaklaşık % 80'inde 2 yıl içinde belirtilerin ortadan kalktığı bildirilmektedir. HPV klirensinin sağlanamadığı ve enfeksiyonun süreklilik kazandığı vakalar ise serviks kanseri açısından riskli grubu oluşturmaktadır.

HPV Tiplerinin Kansere Dönüşüm Sıklığı Ve Önemi..

Servikal kanser, yüksek evreli servikal displazi (CIN 2, CIN 3), ve düşük evreli servikal displazi (CIN 1) ile en fazla ilişkili, yüksek riskli HPV tipleri, en yüksek sıklıktan en düşük sıklığa göre şöyledir;

16   18   45   31   33   52   58   35

HPV Tip 16 ve 18:

     Servikal kanser ve CIN 2, CIN 3 olgularının yaklaşık % 70'inden

CIN 1 olgularının yaklaşık % 25'inden sorumludur .

Düşük evreli servikal displazi (CIN 1) ve genital siğiller ile en fazla ilişkili düşük riskli HPV tipleri şunlardır:  

6   11   40   42   43   44   54

HPV Tip 6 ve 11:

 Genital siğil olgularının yaklaşık % 90'ından

CIN 1 olgularının yaklaşık % 9-12'sinden

Reküran respiratuvar papillomatozis olgularının çoğundan sorumludur. 

HPV ayrıca VIN (Vulvar intraepitelyal Neoplazi)  ve VaIN  (Vajinal İntraepitelyal Neoplazi)  olgularının yaklaşık % 80'i ile de ilişkilendirilmiştir.

 

HPV Tipleri Ne Kadar Sürede Kansere Dönüşür?

 

HPV,Genital Siğil Sorunu, Genital Siğiller Kondilom Tedavisi Ve Yeni Gelişmeler Hakkındaki  Diğer Tüm Yazılarımız İçin ... (Tıklayın)  

Bize Ulaşın.. İletişim

 

www.genitalsigil.net

HPV SORU CEVAP -                                      Op.Dr.Hüseyin Şenyurt

HPV HAKKINDA SORU ve CEVAPLAR

  

1.HPV nedir ve nasıl bulaşır?

Human Papilloma Virüsleri (HPV) birbirlerine yakın akraba olan 100 civarında virüsün genel adıdır. Bu virüs ailesinin üyelerinin bazıları vücudun değişik yerlerinde siğil oluşturabilirler. Her bir virüs tipinin sevdiği vücut bölgesi farklıdır. Bazı HPV türleri yerleştikleri bölgede kanser oluşturabilirler, bunlara yüksek riskli, onkojenik veya karsinojenik HPV adı verilmektedir. 

Genital HPV enfeksiyonları çok yaygındır ve cinsel yolla bulaşırlar.100 kadar olduğunu söylediğimiz HPV virüslerinden yaklaşık 30 tanesi cinsel yolla bulaşabilmektedir. Çoğu HPV enfeksiyonu hiç bir belirti vermeden ve hiçbir tedavi uygulanmadan geçer. Fakat bazı HPV enfeksiyonları yıllarca sürebilir ve bazı vakalarda da (herkeste değil) bu sürecin sonunda hücresel değişikliklere neden olabilirler. Bu hücresel değişikliklerin başlaması bir kadının rahim ağzı kanseri olması ihtimalini artırır. 

2.Genital siğil nedir? 

Bazı HPV tipleri genital bölge ve anüs etrafına yerleştiklerinde siğil (condyloma acuminata) oluşturmaktadırlar. Özellikle iki HPV türü HPV-6 ve HPV-11 sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. HPV ile enfekte birisi ile kurulan cinsel ilişkiden bir kaç hafta sonra siğiller görülmeye başlayabileceği gibi, bu süreç ayları ve hatta yılları da alabilir. Bazen de virüs alındığı halde siğil hiçbir zaman gelişmeyebilir. ​ Konu ile ilgili makale için tıklayınız  >>>>>   ​

3.HPV enfeksiyonu-kanser ilişkisi nedir? ​

Oral kondilom , HPV enfeksiyonları ağız , gırtlak , bademcik kanserine yol açabiliyor Süreğen HPV enfeksiyonları rahim ağzı kanserinin en önemli nedenidir. Rahim ağzı kanserine yılda 500.000 kadın yakalanmakta ve bunların 250.000 i ölmektedir. HPV enfeksiyonları anüs, vulva, vajina ve penis kanserlerinde de rol oynamaktadır.

Son zamanlarda artış gösteren  ve HPV ile bağlantılı olabilen kanser çeşitleri ise ağız, gırtlak ve bademcik kanserleridir. Bu artışın başlıca nedeni oral seks olarak görülmektedir. Bu tip kanserlerdeki artış davam ederse yakında rahim ağzı kanserinden daha fazla görülmeye başlıyacaklardır. HPV ye bağlı gırtlak kanserleri erkeklerde daha çok görülmektedir. 

4.Kanser yapan özgün HPV tipleri var mıdır? ​

Bazı HPV tipleri düşük riskli olarak tanımlanırlar, bu virüslerle gerçekleşen enfeksiyonlar nadiren kansere dönüşürler. Kansere dönüşme ihtimali daha yüksek olan enfeksiyonları yapan HPV türleri yüksek riskli olarak sınıflanırlar. Hem düşük riskli grup hem de yüksek riskli grupta bulunan HPV virüsleri hücresel değişiklikler oluşturabilirler; fakat sadece yüksek riskli grupta olanlar kansere yol açabilirler.16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 ve 73 numaralı HPV tipleri yüksek riskli grupta kabul edilmektedirler. Bu HPV tiplerinin rahim ağzında oluşturduğu lezyonlar genellikle çıplak gözle görülebilir nitelikte değildir. Rahim ağzı kanserlerini yaklaşık %70 i tip 16 ve 18 tarafından oluşturulmaktadır. Fakat bu arada şunu da belirtmeliyiz: Yüksek riskli HPV enfeksiyonlarının çok büyük kısmı vücut tarafından temizlenmektedir, çok  az bir kısmı kanser aşamasına kadar ilerlemektedir. ​

​5.HPV enfeksiyonu ve rahim ağzı kanseri için risk faktörleri nelerdir?

Birden fazla sayıda seks partneriniz olması veya partneriniz birden fazla cinsel partneri olması HPV enfeksiyonu riskinizi artırır. Çoğu HPV enfeksiyonu vücuttan temizleniyorsa da yüksek riskli kabul edilen HPV ler ile gerçekleşen enfeksiyonlarda hafiften ağıra kadar değişen hücresel değişiklikler ve bir grup hastada rahim ağzı kanseri (serviks kanseri) gelişir. Sigara içmek ve fazla sayıda doğum yapmak da ilave olarak rahim ağzı kanseri riskini artırmaktadır.

7.HPV enfeksiyonun hangi virüsle olduğu nasıl tespit edilir? 

Rahim ağzından alınacak bir sürüntünün laboratuarda incelenmesi ile mevcut bir HPV enfeksiyonunun hangi tip HPV ile oluştuğu tespit edilebilmektedir. Günlük kullanımda olan testler  yüksek riskli gruba dâhil olan 13 HPV tipini tanıyabilmektedir. Bu testlerle rahim ağzında görünür hiç bir lezyon yokken bile HPV tanımlanabilmektedir. 

Şu anda erkeklere yönelik böyle bir test bulunmamaktadır. ​

8.Hücresel değişiklikler nasıl sınıflanır? 

​Rahim ağzında bulunan hücrelerdeki değişiklikleri tespit edebilmek için "Pap-smear" veya kısaca "smear" incelemesi yapılır. Bu inceleme sonucu görülen değişiklikler genellikle "Bethesda" klasifikasyonuna göre rapor edilir. Bu klasifikasyon ana hatları ile aşağıdaki gibidir:
  • ASC (Atipik Squamoz Cells):Rahim ağzını kaplayan ince, yassı hücrelerdir, iki alt başlıkta incelenirler
    1. ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): Alınan örnekteki hücreler tamamen normal görünmemektedir, fakat inceleyen doktor bu değişikliklerin ne anlama geldiği konusunda emin değildir. Bu değişiklikler bazen HPV enfeksiyonuna bağlı olabilmektedir. Değişiklikleri izah edebilmek için HPV testi yapılabilir.
    2. ASC-H: Alınan örnekteki hücreler tamamen normal görünmemektedir, fakat inceleyen doktor bu değişikliklerin ne anlama geldiği konusunda emin değildir. Gözlenen değişiklikler ASC-US a göre daha yüksek derecede şüphe içermektedir
  •  AGC-Atypical Glandular Cells  :Endoservikal kanal (rahim ağzından, rahme giden kanal) ve rahmin içinde bulunan sümüksü salgı yapan hücrelerin (glandüler hücreler) smearde gözlenmesidir.Normalde smearde görülmemeleri gerekir.
  • LSIL-Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion: Hücrelerin şekil ve büyüklüklerinde değişiklikler vardır. Özellikle genç yaşlardaki kadınlarda HPV enfeksiyonuna bağlı olarak sıkça görülen değişikliklerdir. Çoğu bir kaç ay ile bir kaç sene arasında değişen bir sürede normale döner.
  • HSIL-High grade Squamous Intraepithelial Lesion: Hücreler normalden çok farklı görünüm ve şekildedir. Tedavi edilmediğinde kansere dönüşme potansiyeli yüksek değişikliklerdir.

9.Kanser öncüsü değişiklikleri teşhis etmek için hangi testler kullanılır?

Pap smear, rahim ağzındaki hücrelerde olan değişiklikleri tespit etmek için kullanılan standart testtir. Bu test genellikle normal jinekolojik muayenenin bir parçası olarak yapılır.

HPV tiplemesi yapılarak yüksek riskli HPV enfeksiyonu olup olmadığı tespit edilir. Bu bilgiye dayanarak, ASCUS rapor edilen hastaların hangisine kolposkopi, biyopsi gibi ileri değerlendirmelerin yapılması gerektiğine karar verilebilir. 

10.HPV enfeksiyonlarında tedavi seçenekleri nelerdir? ​

Şu anda HPV enfeksiyonlarını tedavi etmek mümkün değildir. Virüsün vücuttan temizlenmesi ancak bağışıklık sisteminin virüsü temizlemesi ile gerçekleşebilmektedir. 

HPV enfeksiyonuna bağlı siğil gelişimi söz konusu ise, bu durumda çeşitli tedavi seçenekleri bulunmaktadır: kriyo, koter, LEEP ve klasik cerrahi yöntemler başlıca seçeneklerdir.

Op.Dr.Hüseyin ŞENYURT Tunus Caddesi 50A/7 ANKARA Tel:(312) 431 71 71 GSM: (542) 216 32 32Elektronik posta: [email protected] 

www.dr-hsenyurt.com


Смотрите также