Все о кесаревом сечении: к чему нужно быть готовой? Кесарево при полном раскрытии шейки матки


Все о родах | Кесарево сечение

 

В течении родового акта выделяют три периода:

  • период раскрытия, когда происходит раскрытие, размягчение и сглаживание шейки матки;
  • период изгнания,  т.е. период рождения плода;
  • последовый; в это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и отхождение последа.

Раскрытие шейки матки

Прежде чем говорить о механизме раскрытия, стоит несколько слов сказать о строении матки. Она состоит из тела и шейки. Шейка матки имеет канал (цервикальный) с двумя сужениями. Первое (оно открывается в полость матки) - это внутренний зев. Второе (место открытия цервикального канала во влагалище) - это наружный зев.

В первом периоде у беременной женщины появляются схватки,  происходит повышение внутриматочного давления,  сокращение продольных и расслабление циркулярных мышц матки, и верхняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется. Постепенно внутренний зев раскрывается,  при этом шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует, и начинает раскрываться наружный зев. Эта карта на характерна для раскрытия шейки матки у первородящих; постепенное раскрытие сначала внутреннего зева, а потом наружного.

Особенностью раскрытия шейки матки при вторых и последующих родах является одновременное раскрытие внутреннего и наружного зева и параллельное укорочение шейки матки, что приводит к уменьшению продолжительности первого периода до 6-7 часов, тогда как у первородящих этот период длится 10-11 часов. Поскольку продолжительность первого периода во время повторных родов, как правило, меньше чем во время первых родов, то, конечно, в роддом перед повторными родами необходимо собираться уже с началом схваток.

Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, и при полном раскрытии шейки матки (10 см) или почти полном (7-8 см) плодный пузырь разрывается и изливаются передние околоплодные воды (100-200 мл). Полное раскрытие свидетельствует о начале второго периода родов.

 

Рождение плода

В этот период к схваткам - непроизвольным сокращениям мышц матки - присоединяются потуги - рефлекторное сокращение поперечно-полосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Все это способствует тому, что плод продвигается по родовому каналу, растягивает половую щель и рождается.

«Физиологичная подготовка» после предыдущих родов приводит к снижению болевых ощущений, раннему появлению потуг, более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Все это способствует снижению продолжительности второго периода у повторнородящих до 15 минут, тогда как у первородящих этот период длится 1-2 часа. Однако у повторнородящих во втором периоде может возникнуть слабость потуг, связанная с ослаблением мускулатуры передней брюшной стенки. Чаще это бывает во время третьих и последующих родов.

После родов

Первая беременность и рождение малыша - это самое прекрасное, что могла придумать природа! Но чем ближе момент родов, тем чаще женщина беспокоится: все ли будет в порядке? А что касается рождения второго и третьего малыша - то здесь возникает еще больше беспокойства и вопросов. Ведь каждые после-дующие роды отличаются от предыдущих...

Этот период является самым коротким, он не должен превышать 30 минут и составляет обычно 10-15 минут. Это касается как первородящих, так и повторнородящих. В этот период появляются последовые схватки, происходит отделение плаценты и оболочек плода от стенок матки и рождение последа. При этом из родовых путей выделяется около 250 мл крови, но не более 400 мл (0,5% от массы тела). Стоит заметить, что при повторных родах (обычно третьих и последующих) в этом пери-оде может возникать гипо- или атоническое кровотечение, связанное с тем, что матка не очень хорошо сокращается, Его причина - изменения мышцы матки - миометрия (в связи с многочисленными родами), а также присоединение различных заболеваний. При неправильном расположении плаценты, плотном ее прикреплении и приращении, задержке частей последа в полости матки, что также чаще наблюдается при повторных родах (особенно третьих и последующих) также развивается кровотечение.

 

Таким образом, вторые роды наиболее благоприятны: они короче по продолжительности, чем первые, болевой синдром менее выражен, и организм женщины физиологически и психологически более готов к ним. Однако не стоит забывать, что течение и исход повторных родов будет зависеть от длительности промежутка между родами. Третьи и последующие роды таят в себе гораздо больше подводных камней, ведь с годами, как ни печально, организм женщины изнашивается.

Между родами

Промежуток времени, необходимый для полного восстановления женского организма после предыдущих родов и благоприятного развития последующей беременности, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 2-2,5 года.

Если промежуток между родами слишком мал (менее 2 лет), то женщина испытывает дефицит витаминов и микроэлементов, что может привести к патологии развития плода, гипотрофии - замедлению роста плода, невынашиванию беременности.

Кровопотеря, связанная с предыдущими родами, часто приводит к развитию железодефицитной анемии - снижению количества гемоглобина из-за нехватки железа. Как правило, после родов женщина не принимает препараты железа, то есть лечение анемии не проводится, поэтому расходуется и железо, имеющееся в депо (своеобразных запасниках организма). К следующей беременности женщина приходит с имеющимся дефицитом. Анемия осложняет течение последующей беременности и родов: присоединяются различные осложнения беременности, могут наступить преждевременные роды, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения в родах, послеродовый период осложняется воспалительными заболеваниями матки, придатков. Анемия способствует задержке роста плода, присоединению воспалительных заболеваний, развитию железодефицитной анемии у новорожденных.

У повторнородящих при малом промежутке между родами чаще развивается недостаточность кровообращения в плаценте и, как следствие, гипоксия - недостаточное поступление кислорода, замедляющее рост и развитие плода. Также отмечается патология прикрепления плаценты за счет того, что не полностью восстановлен эндометрий - внутренний слои матки - и имеются его повреждения и изменения структуры. Это приводит к появлению кровотечений во время беременности и родов, невынашиванию беременности, слабости родовой деятельности, развитию гипоксии плода, развитию инфекционных осложнений.

 

Слишком длительный промежуток между родами (10 лет и более), особенно если женщине к этому времени исполнилось 35-40 лет, может вызвать высокий риск нарушений в развитии плода, т.к. кровоснабжение матки в этом возрасте значительно ухудшается. В связи с этим повышается риск невынашивания. С возрастом у женщины появляются различные экстрагенитальные заболевания: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, гормональные изменения и т.д. Это способствует развитию осложнений беременности и родов: преждевременных родов, слабости родовой деятельности, кровотечений и др. Иногда отмечается внутриутробная задержка развития плода, наличие у новорожденного каких-либо патологий.

Стоит заметить, что у женщины с возрастом могут появиться структурные изменения эндометрия, что связано с гинекологическими вмешательствами (абортами и т.д.). Это ведет к изменению положения плаценты: ее низкому прикреплению, предлежанию, а также к плотному прикреплению и приращению плаценты, что, в свою очередь, осложняет течение беременности и родов появлением кровотечения и развитием гипоксии плода. За-частую такие роды заканчиваются оперативным вмешательством.

Вероятность повторения тех или иных осложнений во время беременности и в родах возрастает с каждой последующей беременностью.

Подводя итог, хочется еще раз сказать, что повторная беременность - событие, к которому надо

отнестись со всей ответственностью. Мамы, ожидающие уже не первого ребенка, должны особенно внимательно прислушиваться к советам врачей и выполнять все их назначения .

Вторые роды после кесарева

Женщинам, перенесшим операцию «кесарева сечения» рекомендована следующая беременность через 2 года и более, когда рубец на матке будет функционально состоятельным, то есть не возникнет его расхождения во время беременности. Для определения метода родоразрешения беременных с рубцом на матке госпитализируют в акушерские стационары в 37-38 недель беременности. Самопроизвольные роды в таких случаях возможны, но при строго определенных условиях: одно кесарево сечение в анамнезе» нормальное течение послеродового периода, состоятельность рубца на матке, головное предлежание, средняя масса тела плода не более 3600 г и т.д. Врачи тщательно обследуют беременную и наблюдают за развитием родовой деятельности. При появлении каких-либо нарушений во время родов женщинам с рубцом на матке показана экстренная операция. Если же у женщины двое детей родились при помощи операции кесарева сечения, то третьи роды возможны только оперативным путем.

www.9months.ru

Кесарево сечение

Предполагают, что название операции связано с именем римского императора Гая Юлия Цезаря, мать которого при родах умерла, а он был извлечен из ее утробы посредством оперативного вмешательства. Есть сведения, что при Цезаре был принят закон, указывающий, что в случае смерти женщины в родах обязательно должна быть предпринята попытка спасти ребенка путем рассечения брюшной стенки и матки с извлечением плода. Долгое время кесарево сечение проводилось лишь тогда, когда мать умирала во время родов. И только в XVI веке появились сообщения о первых случаях, когда операция позволила выжить не только ребенку, но и матери.

Когда проводят операцию?

Во многих случаях операция кесарева сечения проводится по абсолютным показаниям. Это такие состояния или заболевания, которые представляют смертельную опасность для жизни матери и ребенка, например предлежание плаценты - ситуация, когда плацента закрывает выход из матки. Чаще всего это состояние встречается у повторнобеременных, особенно после перенесенных ранее абортов или послеродовых заболеваний. В этих случаях во время родов или на последних сроках беременности из половых путей появляются яркие кровянистые выделения, которые не сопровождаются болью и чаще всего наблюдаются по ночам. Расположение плаценты в матке уточняют ультразвуковым исследованием. Наблюдаются и лечатся беременные с предлежанием плаценты только в условиях акушерского стационара.

К абсолютным показаниям относятся также:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки только после рождения ребенка. Если плацента или значительная ее часть отделяется до рождения ребенка, то возникают резкие боли в животе, которые могут сопровождаться сильным кровотечением и даже развитием состояния шока. При этом снабжение плода кислородом резко нарушается, необходимо экстренно принимать меры для спасения жизни мамы и малыша.

Поперечное положение плода. Ребенок может родиться через естественные родовые пути, если он находится в продольном (параллельно оси матки) положении головкой или тазовым концом вниз ко входу в таз. Поперечное положение плода чаще встречается у  повторнородящих женщин  вследствие снижения тонуса матки и передней брюшной стенки, при многоводии, предлежании плаценты. Обычно с началом родовой деятельности происходит самопроизвольный поворот плода в правильное продольное положение. Если же это не происходит и наружными приемами не удается повернуть плод в продольное положение, а также если отойдут воды, то роды через естественные родовые пути невозможны.

 

Выпадение пуповины. Эта ситуация возникает во время излития околоплодных вод при многоводии в случаях, когда головка долго не вставляется во вход малого таза (узкий таз, крупный плод). С током вод петля пуповины проскальзывает во влагалище и даже может оказаться вне половой щели, особенно если пуповина длинная. Происходит сдавление пуповины между стенками таза и головкой плода, что приводит к нарушению кровообращения между матерью и плодом. Чтобы своевременно диагностировать такое осложнение, после излития околоплодных вод производится влагалищное исследование.

Гестоз. Это серьезное осложнение второй половины беременности, проявляющееся высоким артериальным давлением, появлением белка в моче, отеками, может быть головная боль, нарушение зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, боли в верхних отделах живота и даже судороги, что требует немедленного родоразрешения, так как при этом осложнении страдает и состояние матери, и состояние плода.

Однако большинство операций проводится по относительным показаниям - таким клиническим ситуациям, при которых рождение плода через естественные родовые пути сопряжено со значительно большим риском для матери и плода, чем при операции кесарева сечения, а также по сочетанию показаний - совокупности нескольких осложнений беременности или родов, которые в отдельности могут и не иметь существенного значения, но в целом создают угрозу для состояния плода при влагалищном родоразрешении. В качестве примера можно привести тазовое предлежание плода. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, т.к. высок риск травмы и кислородного голодания плода в ходе родов через естественные родовые пути. Вероятность этих осложнений особенно возрастает при сочетании тазового предлежания плода с его крупными размерами (более 3600 г), перенашиванием, чрезмерным разгибанием головки у плода, при анатомическом сужении таза.

Возраст первородящей более 30 лет. Сам по себе возраст не является показанием к кесареву сечению, но в этой возрастной группе часто встречается гинекологическая патология - хронические заболевания половых органов, приводящие к длительному бесплодию, невынашиванию. Накапливаются негинекологические заболевания - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердца. Беременность и роды у таких пациенток протекают с большим числом осложнений, с большим риском для ребенка и матери. Расширяются показания к кесареву сечению у женщин в позднем репродуктивном возрасте при тазовом предлежании плода, хронической гипоксии плода.

 

Рубец на матке. Он остается после удаления миоматозных узлов или ушивания стенки матки после перфорации во время искусственного аборта, после предыдущей операции кесарева сечения. Раньше это показание имело абсолютный характер, а сейчас принимается во внимание только в случаях неполноценного рубца на матке, при наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения, реконструктивных операций по поводу пороков матки и в некоторых других случаях. Уточнить состояние рубца на матке позволяет ультразвуковая диагностика, исследование обязательно проводится с 36-37 недель беременности. На современном этапе техника выполнения операции с использованием качественного шовного материала способствует формированию состоятельного рубца на матке и дает шанс для последующих родов через естественные родовые пути.

Выделяют также показания к кесареву сечению, возникающие во время беременности и в родах.

По срочности выполнения кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке, реже - в экстренных случаях (кровотечение при предлежании плаценты или при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и другие ситуации).

Плановая операция позволяет провести подготовку, решить вопрос о технике ее выполнения, наркозе, а также тщательно оценить состояние здоровья женщины, при необходимости провести корригирующую терапию. В родах же кесарево сечение производится по экстренным показаниям.

Клинически узкий таз. Это осложнение возникает в процессе родов, когда размер головки плода превышает внутренний размер таза матери. Осложнение проявляется отсутствием поступательного продвижения головки плода по родовому каналу при полном раскрытии шейки матки, несмотря на энергичную родовую деятельность. При этом может возникнуть угроза разрыва матки, острая гипоксия плода (кислородное голодание) и даже его гибель. Такое осложнение может встречаться как при анатомически узком тазе, так и при нормальных размерах таза, если плод крупный, особенно при перенашивании, при неправильном вставлении головки плода. Заранее правильно оценить размеры таза матери и размеры головки плода позволяют дополнительные методы исследования: ультразвуковая диагностика и рентгенопельвиметрия (изучение рентгенограммы костей таза), позволяющие спрогнозировать исход родов. При значительных степенях сужения таза он считается абсолютно узким и является абсолютным показанием к операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода. Диагностируемое в родах при влагалищном исследовании неправильное вставление головки (лобное, лицевое) также является абсолютным показанием для кесарева сечения. В этих случаях головка плода вставляется в таз наибольшим своим размером, значительно превышающим размеры таза, и роды произойти не могут. 

Острая гипоксия плода (кислородное голодание). Это состояние возникает вследствие недостаточного поступления кислорода к плоду через плаценту и сосуды пуповины. Причины могут быть самыми разно-образными: отслойка плаценты, выпадение пуповины, затяжные роды, чрезмерная родовая деятельность и др. Диагностировать угрожающее состояние плода наравне с аускультацией (выслушиванием) с помощью акушерского стетоскопа помогают современные методы диагностики: кардиотокография (регистрация сердцебиений плода при помощи специального аппарата), ультразвуковое исследование с допплерометрией (изучением движения крови по сосудам плаценты, плода, матки), амниоскопия (исследование околоплодных вод, проводимое с помощью специального оптического прибора, вводимого в канал шейки матки при целом плодном пузыре). При выявлении признаков угрожающей гипоксии плода и отсутствии эффекта от лечения проводят срочное оперативное вмешательство.

Слабость родовой деятельности. Осложнение характеризуется тем, что частота, интенсивность и длительность схваток недостаточна для завершения родов естественным путем, несмотря на применение корригирующей медикаментозной терапии. Вследствие этого нет прогресса в раскрытии шейки матки и продвижения предлежащей части плода по родовым путям. Роды могут принять затяжной характер, возникает риск инфицирования при нарастании безводного промежутка и гипоксии плода.

 

Ход операции

Разрез передней брюшной стенки проводится, как правило, в поперечном направлении над лобком. В этом месте слой подкожной жировой клетчатки менее выражен, заживление раны идет лучше с минимальным риском формирования послеоперационных грыж, больные после операции более активны, раньше встают. Учитывается также эстетическая сторона, когда остается маленький, почти незаметный рубец в области лобка. Продольный разрез между лобком и пупком выполняется, если уже имелся продольный рубец на передней брюшной стенке после предыдущей операции, либо при массивной кровопотере, когда требуется осмотр верхнего отдела живота, при неясном объеме операции с возможным продлением разреза вверх.

Вскрытие матки производится в ее нижнем сегменте в поперечном направлении, На поздних сроках беременности перешеек (часть матки между шейкой и телом) значительно увеличивается в размерах, образуя нижний сегмент матки. Мышечные пласты и кровеносные сосуды здесь располагаются в горизонтальном направлении, толщина стенки нижнего сегмента значительно меньше по сравнению с телом матки. Поэтому вскрытие матки в поперечном направлении в этом месте вдоль сосудов и мышечных пучков происходит почти бескровно. Крайне редко приходится прибегать к продольному методу вскрытия матки в ее теле в случаях, если доступ к нижнему сегменту матки затруднен, например, из-за рубцов после прошлых операций, либо возникает необходимость удаления ее после кесарева сечения. Этот доступ практиковался раньше, он сопровождается повышенной кровоточивостью из-за пересечения большого числа кровеносных сосудов и формированием менее полноценного рубца, а также большим числом послеоперационных осложнений.

Плод извлекается за головку или за тазовый конец (за паховый сгиб или за ножку) при тазовом положении плода, пуповина пересекается между зажимами, и ребенок передается акушерке и неонатологу. После извлечения ребенка удаляется послед.

Разрез на матке ушивается, при этом обеспечивается правильное сопоставление краев раны с минимальным использованием шовного материала. Для ушивания используются современные синтетические рассасывающиеся нити, которые стерильны, прочны, не вызывают аллергических реакций. Все это способствует оптимальному процессу заживления и формированию состоятельного рубца на матке, что чрезвычайно важно для последующих беременностей и родов.

При ушивании передней брюшной стенки на кожу обычно накладываются отдельные швы либо хирургические скобки. Иногда применяют внутрикожный «косметический» шов рассасывающимися нитями, в этом случае наружных съемных швов нет.

 

Осложнения кесарева сечения и их профилактика

Кесарево сечение является серьезной полостной операцией и, как любое хирургическое вмешательство, должно производиться только при наличии показаний, но никак не по желанию женщины. Перед операцией с беременной (роженицей) обсуждается объем планируемой операции, возможные осложнения. Требуется обязательное письменное согласие пациентки на операцию. При витальных состояниях - например, если женщина находится без сознания, -операция проводится по жизненным показаниям либо с согласия родственников, если они ее сопровождают.

И хотя кесарево сечение на современном этапе считается надежной и безопасной операцией, возможны осложнения хирургического плана: ранение сосудов вследствие про-длившегося разреза на матке и связанное с этим кровотечение; ранение мочевого пузыря и кишечника (чаще встречается при повторных вхождениях вследствие спаечного процесса), ранение плода. Встречаются осложнения, связанные с анестезиологическим пособием. В послеоперационном периоде возможен риск маточного кровотечения вследствие нарушения сократительной способности матки, вызванной операционной травмой и действием наркотических средств. В связи с изменением физико-химических свойств крови, повышением ее вязкости возможно образование тромбов и закупорка ими различных сосудов.

Гнойно-септические осложнения при кесаревом сечении встречаются чаще, чем после влагалищных родов. Профилактика этих осложнений начинается еще во время операции введением высокоэффективных антибиотиков широкого спектра сразу после пересечения пуповины, чтобы уменьшить их отрицательное воздействие на ребенка. В дальнейшем при необходимости антибиотикотерапия продолжается в послеоперационном периоде коротким курсом. Чаще всего встречаются раневая инфекция (нагноение и расхождение швов передней брюшной стенки), эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), аднексит (воспаление придатков), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки).

 

До и после операции

Сама процедура подготовки к операции, а также послеоперационный период сулят определенный дискомфорт, некоторые ограничения, потребуют усилий, работы над собой.

При плановой операции накануне вечером и за 2 часа до операции делается очистительная клизма, которая будет повторяться еще раз на 2-е сутки после операции с целью активизации перистальтики (двигательной активности) кишечника. Справиться с волнением и страхом помогает прием на ночь транквилизаторов, которые назначит доктор. Непосредственно перед операцией устанавливается мочевой катетер, который останется в мочевом пузыре в течение суток.

После абдоминального родоразрешения женщина является и родильницей, и послеоперационной больной. В течение первых суток она будет находиться в палате интенсивной терапии под пристальным наблюдением анестезиолога и врача акушера-гинеколога. Возможны неприятные ощущения во время выхода из общего наркоза: першение в горле, тошнота, рвота, -после эпидуральной анестезии может быть головокружение, головная боль, боли в спине. В течение 2-3 суток после операции проводится инфузионная терапия внутривенным вливанием растворов с целью возмещения кровопотери, которая при операции составляет 600-800 мл, т.е. в 2-3 раза больше, чем при влагалищных родах. Операционная рана будет являться источником болевых ощущений в области швов и внизу живота, что потребует введения обезболивающих препаратов.

С целью профилактики послеоперационных осложнений практикуется раннее вставание уже через 10-12 часов, проведение дыхательной гимнастики и самомассажа через 6 часов после операции. Соблюдение диеты обязательно в течение первых 3 суток. В первые сутки рекомендуется голодать, можно пить минеральную воду без газов, чай без сахара с лимоном небольшими порциями. Во вторые сутки соблюдается низкокалорийная диета: мясной бульон, жидкие каши, кисели. К обычному питанию можно вернуться после активизации перистальтики кишечника и самостоятельного стула. Придется смириться с некоторыми ограничениями гигиенического плана: обмывание тела по частям проводится со 2-х суток, полностью принять душ можно будет после снятия швов на 5-7-е сутки и выписки из родильного дома (как правило, на 7-8-е сутки после операции). Постепенное восстановление мышечной ткани в области рубца на матке происходит в течение 1-2 лет после операции.

Возможно, женщине придется столкнуться с некоторыми трудностями при кормлении грудью, которые чаще встречаются после планового кесарева сечения. Хирургический стресс, кровопотеря, позднее прикладывание ребенка к груди вследствие нарушения адаптации или сонливости новорожденного являются причиной позднего становления лактации; кроме того, молодой маме сложно найти позу для кормления.

 

Если она сидит, то малыш давит на шов, однако с этой проблемой можно справиться, используя для кормления положение лежа.

При родоразрешении путем операции кесарева сечения нарушается процесс запуска адаптационных механизмов, обеспечивающих переход новорожденного к внеутробному существованию. Нарушения дыхания у новорожденного возникают гораздо чаще при плановом кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, чем при влагалищных родах и при кесаревом сечении в родах. Поэтому плановое кесарево сечение следует проводить как можно ближе к дате предполагаемых родов.

После кесарева сечения иначе функционирует сердце ребенка, ниже уровень глюкозы и уровень гормонов, регулирующих активность щитовидной железы, в первые 1.5 часа температура тела обычно ниже. Усиливается вялость, снижается мышечный тонус и физиологические рефлексы, заживление пупочной ранки вялое, иммунная система работает хуже, Но в настоящее время медицина обладает всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы свести к минимуму трудности, которые испытывает малыш. Обычно к выписке показатели физического развития новорожденного приходят в норму, а через месяц малыш ничем не отличается от детей, рожденных через естественные родовые пути.

Кесарево сечение: выбор анестезии 

В современном акушерстве используются следующие виды анестезии при операции кесарева сечения: регионарная (эпидуральная, слинно-мозговая) и общая (внутривенный, масочный и эндотрахеальный наркоз). Наибольшей популярностью пользуется регионарная анестезия, т.к. при ней женщина остается в сознании во время операции, что обеспечивает ранний контакт с ребенком в первые минуты жизни. Отмечается хорошее состояние новорожденного, т.к. он в меньшей степени подвержен влиянию медикаментов, угнетающих его жизнедеятельность. При спинно-мозговой анестезии обезболивающий препарат вводится через тонкую трубочку-кате-тер непосредственно в канал спинного мозга, а при эпидуральной анестезии его вводят более поверхностно под твердую мозговую оболочку, таким образом блокируются болевая чувствительность и двигательные нервы, управляющие мышцами нижней части тела (во время действия анестезии женщина не может шевелить ногами). При общем обезболивании, как правило, применяют эндотрахеальный наркоз. Обезболивающий препарат вводят внутривенно, и как только мышцы расслабляются, в трахею вводится трубка, проводится искусственная вентиляция легких. Этот вид обезболивания чаще применяют при экстренных операциях.

www.9months.ru

Кесарево сечение

Кесарево сечение

Кесарево сечение

Курцер М.А.

История операции кесарева сечения насчитывает около 500 лет, хотя раньше она проводилась только на умирающих матерях.

Статистика по Москве

В период времени с 1997 по 2014 годы, количество родов возросло в 2 раза. В 2014 году зарегистрировано 127 453 родов. В 2015 году прогнозируется более 130 000. 54% из них — это роженицы младше 30 лет. 43% - 30−39 лет. 3% - 40 лет и старше.

Увеличивается частота повторных родов и снижается количество семей только с одним ребенком. За 2014 год количество первых родов составило 52,2%, количество вторых родов — 35,76%, а суммарно с третьими и более родами — 48%. Также возросло количество кесаревых сечений. За 2014 год, была прооперирована 31 780 женщина (87 операции в день), что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств таких как аппендектомия и холецистэктомия.

С ростом числа кесаревых сечений нужно бороться, однако, слишком низкие показатели операций в некоторых регионах сопряжены с высоким количеством травмированных детей в родах.

Рост числа кесаревых сечений во многом происходит за счет роста количества повторных операций у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Повторнородящие — 54,1%, первородящие — 45,9%.

Возраст пациенток, родоразрешеных путем операции кесарева сечения в ЛПУ ДЗМ в 2014 году

  • До 20 лет — 2%.
  • 21−25 лет — 14%.
  • 26−30 лет — 34%.
  • 31−35 лет — 32%.
  • Старше 36 лет — 18%.

На сегодняшний день количество экстренных кесаревых сечений выше, чем плановых, что так и должно быть, но с учетом того, как быстро растет общее число кесаревых сечений, через несколько лет прогнозируется смещение этого соотношения.

Показания

Показания к экстренному кесареву сечению

  • Предлежание плаценты, кровотечение.
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки по рубцу.
  • Острая гипоксия плода.
  • Экстрагенитальные заболевания, ухудшающие состояние беременной.
  • Агония, внезапная смерть беременной при наличии живого плода.
  • Некорригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
  • Клинически узкий таз.
  • Выпадение пуповины и мелких частей плода при головном предлежании.
  • Преждевременная отслойка плаценты.
  • Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки.
  • Ножное предлежание.

Показания к плановому кесареву сечению

  • Полное предлежание плаценты.
  • Несостоятельность рубца на матке.
  • Два и более рубца на матке.
  • Анатомически узкий таз II и более степени, деформация костей таза.
  • Крупный плод.
  • Рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
  • Тазовое предлежание (масса плода более 3600 - 3800 и менее 2000 гамм, смешанно ягодичное предлежание).
  • Многоплодная беременность (тазовое предлежание одного плода, тройня, сросшиеся близнецы, монохориальная, моноамниотическая двойня).
  • Злокачественное новообразование.
  • Множественная миома матки (наличие крупных узлов в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов).
  • Поперечное положение плода.
  • Тяжелые формы гестоза, эклампсии, неэффективность терапии.
  • ЗРП III степени, неэффективность лечения.
  • Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
  • Гибель или инвалидизация ребенка при предыдущих родах.
  • ЭКО при наличии дополнительных осложнений.

В Москве за 2014 год было прооперировано 31 783 женщины. Основными показаниями послужили следующие причины

  • Со стороны матери - 16 785 женщин (52,8%)
  • Рубец на матке — 9 237 (29,1%).
  • Предлежание плаценты — 676 (2,1%).
  • Миома матки — 194 (0,6%).
  • Отягощенный акушерский анамнез — 2961 (9,3%). Одним из показаний является ЭКО, хотя все чаще такие беременности родоразрешают через естественные родовые пути (но пока это всего лишь 29−30%). С 2002 по 2014 год число родов после ЭКО увеличилось с 0,6 до 1,9%, что не так много по сравнению с заявленной эффективностью ЭКО по статистике. Это вероятно связано с тем, что число наступивших беременностей не совпадает с числом родов, т. е. учитываются биохимические беременности. Поэтому стоит распределять квоты среди более молодого поколения, своевременно выявляя бесплодие. Это увеличит число родов после ЭКО.
  • Экстрагенитальная патология — 2 296 (7,2%).
  • Гестоз — 1 421 (4,5%).

Наиболее распространенное показание — это наличие рубца на матке. Учитываются не только рубцы после операции кесарева сечения, но и после эндоскопических операций. Были случаи разрыва матки по рубцу после иссечения ретроцервикального эндометриоза.

  • Со стороны плода - 8 591 (27%)
  • Тазовое предлежание плода — 3 288 (10,3%). Очень высок процент кесаревых сечений, и он имеет тенденцию к дальнейшему росту, что неверно, поскольку можно и нужно уметь родоразрешать таких женщин через естественные родовые пути. На сегодняшний день по Москве 3288 тазовых предлежаний родоразрешено путем КС и только 1073 — самопроизвольные роды.
  • Острая гипоксия плода, которая иногда диагностируется ошибочно, но учитывая отсутствие прямого доступа к плоду и невозможности точной оценки его состояния, определенный процент погрешности допускается во всем мире. 3144 женщины (9,9%)
  • Задержка роста плода — 938 (3,0%).
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — 693 (2,2%).
  • Неправильное положение плода — 332 (1%).
  • Выпадение петель пуповины, мелких частей плода — 139 (0,4%).
  • Гемолитическая болезнь плода — 57 (0,2%).
  • Интранатальные показания — 4 686 (14,7%)
  • Аномалии родовой деятельности — 3 575 (11,2%). Из них в основном слабость родовой деятельности. За последние 40−50 лет продолжительность родов по данным литературы сократилась почти в 2 раза. Так, например, в 56 году продолжительность первого периода родов 16−20 часов, а в 2000 году уже 10−11 часов, что скорее всего, связано не с изменением физиологии женщины, а с неточным учетом родовой деятельности. Зарубежные источники дают продолжительность первого периода — 16 часов. По статистическим данным в Москве при родоактивации окситоцином, продолжительностью 4ч 50 мин в среднем, в 65% он оказывается неэффективным и женщину родоразрешают оперативным методом (преимущественно КС). Происходит ли это из-за неэффективности окситоцина или этот диагноз существует только на бумаге при необходимости проведения КС — вопрос открытый.
  • Клинически узкий таз — 1 111 (3,5%). При наличии несоответствий между размерами головки и таза, всегда развивается слабость родовых сил — матка истощается. Введение утеротоников может привести к механическому разрыву матки. Частота клинически узкого таза растет, как частота рождения крупных детей. Вероятно, крупные дети чаще стали рождаться из-за необоснованного назначения всем женщинам витаминов и антикоагулянтов.
  • Прочие - 1 720 (5,4%).

«Скомпрометированная матка» — рубец на матке

Критерии отбора пациенток на самопроизвольные роды с рубцом на матке после кесарева сечения.

  • Продолжительность между родами более 1 года.
  • УЗ-признаки состоятельности рубца.
  • МРТ - признаки состоятельности рубца.
  • Акушерская ситуация (положение, предлежание и масса плода, расположение плаценты).
  • Настрой пациентки.

Признаки состоятельности рубца на матке после кесарева сечения по данным УЗИ

  • Нормальная эхогенность и гомогенность тканей нижнего маточного сегмента.
  • Отсутствие гиперэхогенных участков на фоне нормальной акустической плотности.
  • Толщина нижнего сегмента матки от 3 до 5 мм.

Равномерный однородный нижний сегмент нормальной толщины с единичными соединительнотканными включениями по данным УЗИ считается состоятельным, что и подтверждается гистологическим исследованием — выявляется полноценная мышечная ткань. И, напротив, при гистологическом исследовании обнаруживается крупноочаговый фиброз у «звездчатых» неравномерных рубцов по данным УЗИ с участками выраженного утолщения и истончения.

Самопроизвольные роды при наличии рубца на матке после кесарева сечения в ЛПУ ДЗМ

В 2014 году — 744 пациентки — это 7,5% всех женщин с рубцом на матке. Количество таких родов постепенно увеличивается (в 2007 году — это было 166 женщин)

Разрыв матки по рубцу

Официального увеличения количества разрывов матки не отмечается, но, возможно, это связано со скрытой статистикой. За 2014 год — 36 разрывов.

В последние годы наблюдается тенденция к снижению количества механических и увеличению числа гистопатических разрывов матки.

Большое значение имеет выбор метода родоразрешения у пациенток с рубцом на матке и техника предыдущего кесарева сечения. Нередко приходится сталкиваться с тем, что поперечный разрез проводится не в нижнем сегменте, где мышечные волокна пересекаются, а выше, что приводит к формированию несостоятельного рубца. Также некоторые доктора не проводят разрез по старому рубцу, что при 2−3 беременностях оставляет 2−3 рубца на теле матки, каждый из которых представляет угрозу врастания плаценты при последующей беременности.

Доступ при кесаревом сечении

Современные требования к абдоминальному доступу

  • Бережное извлечение ребенка. Это самый важный момент, и, если есть сомнения в том, что при поперечном разрезе бережно извлечь ребенка не удастся (особенно при клинически узком тазе), необходимо провести нижнесрединную лапаротомию.
  • Оптимальный доступ к органам брюшной полости.
  • Минимальная травматичность.
  • Быстрота выполнения.
  • Косметичность.

Нижнесрединная лапаротомия

  • Быстрота выполнения.
  • Лучший доступ к органам нижней половины брюшной полости и малого таза.
  • Возможность продления вверх с обходом пупка слева.
  • Безопасна для мышц, крупных сосудов и нервных окончаний.
  • Возможность образования грыж передней брюшной стенки.
  • Более тяжелое течение послеоперационного периода.
  • Низкий косметический эффект.
  • Разрыв матки.
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
  • Геморрагический шок.
  • Острая гипоксия плода.
  • Клинически узкий таз.
  • Миома матки больших размеров.
  • Сочетание с хирургической патологией.

На сегодняшний день, 90% всех кесаревых сечений проводится по методике Джоэл-Кохена, которая позволяет практически не отсепаровывать верхний листок апоневроза и немного отделить нижний. Это дает возможность получить более широкое операционное поле и снизить вероятность повреждения кровеносных сосудов.

Лапаротомия по Джоэл-Кохену

  • Быстрый доступ.
  • Безопасность для сосудов (ветви срамных и подчревных сосудов).
  • Снижение кровопотери.
  • Косметический эффект ниже, чем у доступа по Пфаненнштилю.

Лапаротомия по Пфаненнштилю

  • Низкая вероятность образования послеоперационных грыж.
  • Активность в послеоперационном периоде, что снижает вероятность тромботических осложнений.
  • Безопасность для кишечника.
  • Рассечение тканей в противоположных направлениях.
  • Косметический эффект.
  • Длительность разреза.
  • Ограничение длины и ширины операционного поля.
  • Трудности извлечения крупного ребенка.
  • Высокая вероятность образования подапоневротических гематом.
  • Нахождение послеоперационной раны в области естественной складки у пациенток с ожирением.

Мы используем модифицированную методику доступа при кесаревом сечении, когда разрез проводится ниже, чем по Джоэл-Кохену, но выше, чем по Пфаненнштилю, что дает дополнительные преимущества.

Модифицированная методика кесарева сечения

  • Ушивание матки со стороны ассистента на хирурга однорядным (иногда двурядным) непрерывным швом по Ривердену.
  • Минимальное использование зажимов. Чем меньше травматизация тканей, чем меньше некротизация клеток, тем меньше вероятность послеоперационных септических осложнений.
  • Отсутствие перитонизации, что также снижает травматизацию. Проводится дополнительный гемостаз и резорбция сукровичной жидкости.
  • Сохранение анатомии. Швы не должны погружаться, это может привести к образованию гематометры и необходимости кюретажа.
  • Положение пациентки. Рекомендуется извлекать ребенка в положении Фоулера. Это позволяет не изливаться околоплодной жидкости и ретроплацентарной крови в латеральные каналы, что дает возможность не использовать тупферы, оказывающие высокое травматичное действие, иногда большее, чем само оперативное вмешательство.
  • Отсутствие изоляции органов брюшной полости.
  • Обязательное прохождение цервикального канала.
  • Отказ от кюретажа.
  • Можно использовать специальные карманы вокруг операционного поля с добавлением цитрата и при большой кровопотере проводить реинфузию.

Миомэктомия при кесаревом сечении

При наличии узлов большого размера, можно сначала провести миомэктомию и уже затем извлечь ребенка.

Узлы больших размеров или субсерозные узлы не являются показанием для удаления матки.

В некоторых случаях, когда миома легко вылущивается с минимальным повреждением миометрия, дефект можно не ушивать.

Кесарево сечение при полном раскрытии шейки матки

Проводится при:

  • Острой гипоксии;
  • Клинически узком тазе;
  • Вторичной слабости родовой деятельности.

Это очень тяжелая операция с большим количеством осложнений вплоть до гибели пациентки.

Сложности заключаются в следующем:

  • Перерастянутый нижний сегмент — сложно определить границы матки и влагалища;
  • Высокое стояние мочевого пузыря;
  • Низкое расположение головки плода;
  • Трудности при извлечении ребенка.

Хирургическая тактика

  • Визуализация маточного сегмента, рубца после предыдущей операции (вскрыть и отсепарировать пузырно-маточную складку).
  • Место разреза на матке определяется положением головки плода.
  • Возможно проведение корпорального или истмико-корпорального кесарева сечения. При нахождении головки плода большим сегментом в узкой части (стреловидный шов в прямом размере) ведущей точкой является малый родничок. В таких случаях проводится истмико-корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

Осложнения операции кесарева сечения

  • Перитонит
  • Эндометрит
  • Парез кишечника
  • Гематометра
  • Серома шва

Анестезия при кесаревом сечении

В 2014 году: эндотрахеальный наркоз — 2,7%, регионарная анестезия — 97, 3%.

Вопросы

Как Вы относитесь к лапароскопической миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста?

Позитивно, но важен размер и локализация. Если это субсерозные, а не интерстициальные узлы до 6−7 см, мы их удаляем лапароскопически.Как вы определяете толщину миометрия в области рубца перед родоразрешением?

При помощи УЗИ и МРТ.

Средняя продолжительность каждого периода родов в норме по РФ на Ваш взгляд?Мы планируем начать мультицентровое исследование, не будут учитываться пациентки с амниотомией, со стимуляцией и к 17-му году должны получить результат по разным регионам России. Пока я только констатирую факт.

Может всем пациенткам с рубцом на матке проводить МРТ перед родоразрешением?

В этом нет необходимости, данные УЗИ практически всегда совпадают с данными МРТ. МРТ желательно проводить при рубце на задней поверхности после миомэктомии, подозрении на врастание плаценты или при самопроизвольных родах с рубцом на матке.

Ваше отношение к наложению акушерских щипцов, если они помогают избежать кесарева сечения и родоразрешить женщину через естественные родовые пути?Я встречался с большим числом тяжелейших осложнений после наложения щипцов, поэтому отношение отрицательное.

Каким образом лучше расширить доступ во время кесарева сечения при осложненном извлечении ребенка?

В таких случаях рекомендуется расширение доступа наиболее быстрым способом — проведением «якорного разреза», чтобы не терять еще больше времени. Минус этого метода в сложности последующего зашивания. Возможно расширение доступа латерально (я провожу слева) — такой разрез легче ушивать, но чуть больше кровопотеря.

Какой шовный материал вы используете?

Мы используем викрил либо софил.

openmedcom.ru

Кесарево сечение

Кесарево сечение — это хирургическая операция, позволяющая ребенку появиться на свет путем извлечения его из живота матери, которая не может родить его обычным способом.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КС

1. Черепно-тазовая диспропорция. Голова ребенка слишком велика, а таз матери слишком узок или комбинация того и другого. Черепно-тазовая диспропорция редко поддается диагностике (хотя ее можно подозревать) до начала родов, поскольку даже в случае большой головы ребенка и сравнительно небольшого таза матери голова немного сжимается, а тазовый сустав раздвигается во время родов. Если прошло достаточно времени и схватки были сильны, но прогресса родов нет, может быть поставлен диагноз черепно-тазовой диспропорции.

2. Неправильное предлежание или членорасположение. Ребенок расположен в матке неправильно для родов через естественные пути. Примерами могут быть поперечное положение плода (ребенок лежит горизонтально), некоторые типы ягодичного предлежания (полное или ножное), лицевое и лобное предлежание, устойчивое заднезатылочное предлежание или асинклитизм (голова ребенка повернута так, что не попадает во вход таза).

3. Затянувшиеся роды (отсутствие прогресса). Схватки недостаточно сильны или нет прогресса в раскрытии шейки матки и опущении плода даже после попыток расслабить матку или стимулировать более сильные сокращения. Такой диагноз не может быть поставлен до наступления активной фазы родов (после 5 сантиметров раскрытия), поскольку нормальная латентная фаза часто тянется очень долго.

4. Выпадение пуповины. Когда пуповина опускается в шейку матки до ребенка, тело ребенка может защемить пуповину, катастрофически уменьшая поступление кислорода, и необходимо немедленное кесарево сечение.

5. Предлежание плаценты. Плацента перекрывает (полностью или частично) шейку матки. Когда шейка матки раскрывается, плацента отделяется от стенки матки, вызывая безболезненное кровотечение у матери и лишая ребенка кислорода. Предлежание плаценты встречается приблизительно один раз на 200 беременностей. Это состояние, когда плацента имплантирована (хотя бы частично) к шейке матки. Наиболее характерный симптом — вагинальные кровотечения, чаще всего после семи месяцев беременности.

6. Отслойка плаценты. Плацента преждевременно отделяется от стенки матки. Это может вызвать кровотечение из влагалища или скрытое кровотечение и постоянную боль в животе. Отслойка уменьшает снабжение плода кислородом и, в зависимости от степени отслойки, может потребоваться кесарево сечение. Отслойка случается чаще всего в течение третьего триместра или во время родов. Хотя это иногда случается без видимых причин, больший риск у женщин с высоким артериальным давлением или курящих. Если кровотечение невелико, схватки продолжаются, и сердцебиение плода остается в норме, врачи обычно допускают нормальное продолжение родов. В противном случае производится кесарево сечение.

7. Многоплодная беременность. Вероятность кесарева сечения при рождении двойни (или большего числа близнецов) выше из-за возможных осложнений — таких, как токсикоз, недоношенность, ягодичное предлежание и выпадение пуповины.

8. Болезни матери. Если у вас диабет, больные почки, бронхиальная астма, гипертония, преэклампсия (токсикоз), сердечное или другое тяжелое заболевание, вы или ребенок можете не перенести стресс от схваток и родов через естественные пути. Присутствие герпеса во влагалище или около него также является показанием к кесареву сечению, поскольку ребенок может получить инфекцию при прохождении через родовой канал. Также показанием к операции часто является близоукость матери более 5 диоптрий и опасность отслоения сетчатки, что приводит к слепоте. В данном случае для исключения потуг применяется кесарево сечение.

9. Болезни плода. Специфические изменения пульса плода, обнаруженные при прослушивании или с помощью приборов электронного мониторинга, могут указывать на проблемы с ребенком. Эти изменения показывают, что ребенок экономит кислород, когда снабжение им ограничено (например, при передавливании пуповины или уменьшении притока крови к плаценте). Последующие тесты — стимуляция головки или анализ крови — покажут, хорошо ли компенсирован ребенок или начал страдать от недостатка кислорода. Если ребенок не способен больше справляться с недостатком кислорода, необходимо кесарево сечение.

КОГДА ПРОВОДИТСЯ КС?

Кесарево сечение может быть плановым по имеющимся медицинским показаниям. При установленной дате операции женщина может лечь в роддом накануне родов, т.е. за один день. В этом случае вы заранее сдаете: общий и биохимический анализ крови и мочи; коагулограмму, УЗИ, допплер, КТГ. Анестезиолог обсудит с вами тип используемой анестезии, до- и послеоперационные медикаменты, выяснит, нет ли у вас аллергии и повышенной чувствительности, к некоторым лекарствам. Вас попросят подписать стандартное соглашение, что вы понимаете причины, знаете риск и преимущества операции и даете разрешение на ее проведение. Плановое КС проводится на сроке 38-39 недель. Если показания для планового КС не связаны с рисками первых схваток, желательно дождаться естественного начала родов, или хотя бы появления предвестников. Кесарево сечение занимает около часа, но ребенок обычно родится через 10—15 минут после начала операции.

Большинство кесаревых сечений проводятся внепланово, то есть решение об операции принимается при возникновении трудностей во время родов. Большая часть кесаревых сечений проводятся из-за отсутствия прогресса родов или недомогания плода.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ КС

Восстановление после операции во многом зависит и от вашего возраста, телосложения и даже условий, при которых у вас была операция. Поэтому время восстановления варьируется индивидуально. Первое время, конечно, Вы будет ощущать боль, она обычно возникает из-за раны, как таковой (из-за отделения плаценты), плюс к этому добавляются послеродовые маточные сокращения. Скопление газов в теле так же может спровоцировать боли. Первое время вам будут прописаны обезболивающие. Сутки после операции ведётся круглосуточное наблюдение за состоянием женщины. На живот кладётся пузырь со льдом для сокращения матки и остановки кровотечения, а также прописываются обезболивающие средства, препараты, способствующие сокращению матки, и препараты для восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Также иногда прописывают антибиотики, а в кровь вводится физиологический раствор для восполнения кровопотери.

Швы после кесарева заживают достаточно быстро и хорошо, уменьшаясь по мере того, как ваш живот приходит в свое добеременное состояние. В первые, месяцы шрам может быть немного красноватым или фиолетовым, но затем он станет таким же, как и кожа вокруг. После полного заживления на месте косметического шва остается тонкая белая полоска, расположенная вдоль верхней границы роста лобковых волос.

Вам разрешат подняться из постели через 12 часов после операции, ходить через 24 часа. Впервые поднявшись, вы можете почувствовать слабость и головокружение. Можно уменьшить головокружение, сделав в постели упражнения руками и ногами для улучшения кровообращения. Не торопитесь, дайте себе привыкнуть к каждому новому состоянию, когда переходите из лежачего положения в стоячее. Стойте как можно прямее. Это не повредит вашим швам, даже если кажется, что они натягиваются. Как только привыкните стоять, сделайте небольшой шаг. Каждый раз, поднимаясь из постели, вы будете замечать, что делать это все легче и легче. Старайтесь постепенно увеличивать длительность ваших прогулок.

Кишечные газы иногда становятся реальной проблемой после кесарева сечения, как и после любой операции на брюшной полости. Вас будет пучить, может появиться острая боль, пока вы не выпустите газы. Накопление газов вызвано замедлением кишечной активности в результате операции (применение обезболивающих также ухудшает работу пищеварительного тракта).

Возможно и желательно кормить грудью после кесарева сечения, но найти удобное положение может оказаться проблемой. Чтобы защитить, свои швы от веса и телодвижений малыша, положите его рядом с собой на подушку или подложите подушку поверх швов, прежде чем взять ребенка на руки для кормления.

Женщины после кесарева сечения остаются в больнице семь дней. Дома не следует поднимать тяжелые вещи и давать нагрузку на пресс. Очень важно отдыхать как можно больше, позволяя телу как можно скорее восстановиться. Полезно заниматься дыхательной гимнастикой. Обычно восстановление после КС занимает около 4-6 недель.

Разумным вариантом возобновления сексуальных отношений является период через 4-6 недель после КС, именно этого времени достаточно для того, чтобы Ваше тело пришло в нормальное, здоровое состояние и произошло полное завершение выделений лохий (риск возникновения инфекции сведен к минимуму).

ВОЗМОЖНЫ ЛИ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ КС?

Планировать следующую беременность после КС можно через 2 года при условии состоятельности шва на матке для этого перед планирование следующей беременности проводится УЗИ. К этому времени организм успеет восстановиться после последней беременности и операции. Если во время беременности у вас нет никаких показаний к кесареву, то у вас большие шансы родить самостоятельно. Если ваш доктор настаивает на очередном кесаревом сечении — узнайте причину этого и спросите о возможности родить самостоятельно. Более 80% женщин способны на естественные рода после кесарева сечения. Разрыв матки — самый распространенный страх среди женщин, имевших кесарево сечение. Этот страх приходит с тех времен, когда при КС делали вертикальные разрезы матки. В настоящее время большинство разрезов — нижние поперечные. Существует два типа разрыва матки: полный и неполный. Вероятность полного разрыва сведена к минимуму (менее 1%) в наши дни. Неполный разрыв имеет вероятность около 1-2%, тем не менее, зачастую ни мать, ни ребенок не нуждаются в каком-либо медицинском вмешательстве.

ПОЧЕМУ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ ЖЕЛАТЕЛЬНЫ?

Есть много причин в защиту естественных родов после кесарева. Некоторые могут быть медицинскими показаниями, а некоторые — эмоциональными. Вот краткий список преимуществ естественных родов для матери и младенца.

Для матери:

• Предотвращение осложнений из-за операции • Предотвращение потери крови из-за операции • Предотвращение инфекции • Предотвращение повреждений органов (кишка, мочевой пузырь и т.п.) • После естественных родов кормление грудью зачастую проще

Для ребенка:

• Предотвращение проблем, связанных с дыхательной системой • Предотвращение операционных повреждений (переломы и т.д.) • Предотвращение преждевременного рождения (т.е. кесарево уже сделано, но была допущена ошибка в вычислении даты рождения)

www.baby.ru

Кесарево сечение

Немного истории. Первые письменные упоминания о кесаревом сечении появляются в медицине еще в 14 веке. В 1500 году ветеринар из Швейцарии Якоб, присутствовавший на родах своей жены, которая, несмотря на помощь многочисленных акушерок, в течение трех дней не могла родить ребенка, с согласия местных властей сам проводит операцию кесарева сечения. Женщина не только выжила, но и родила ему впоследствии еще нескольких детей. Это одно из первых упоминаний в литературе о проведении успешной операции кесарева сечения на живой женщине, однако, ей предшествовала долгая вереница неудач, когда операция выполнялась в терминальном состоянии роженицы без каких-либо надежд на самостоятельные роды, и когда шансов спасти беременную было очень мало.

До 14 века кесарево сечение проводилось на мертвой или умирающей женщине с целью спасти хотя бы ребенка, и первым таким ребенком в истории человечества был Гай Юлий Цезарь. Аврелия, мать Юлия Цезаря, умерла во время родов, но доктор успел извлечь ребенка посредством сечения живота. Так, согласно легенде, в 100 г. д.н.э. родился будущий владыка Римской империи. Сам термин «кесарево сечение» принадлежит Жаку Гильимо,  который впервые использовал его в своей книге об акушерстве в 1598 году. Ранее  этот метод родоразрешения называли «кесаревой операцией».

С операцией кесарева сечения связанно множество мифов и легенд. Упоминания о нем встречаются во всех медицинских культурах: в древней Индии, Китае, Японии. А бог врачевателей Асклепий, согласно греческой легенде, был рожден после того, как мать его, Коронида, уже беременной изменила своему мужу Аполлону с Исхием. Разгневанный Зевс убивает Исхия, а Аполлон поражает стрелой Корониду, после этого извлекая из чрева Корониды сына, и передает его на воспитание кентавру Хирону.

И тут мы наблюдаем одну немаловажную деталь: практически до 15 века н. э. операция извлечения ребенка из чрева матери была операцией отчаяния и выполнялась только на умирающей или умершей женщине, поскольку выжить после такой операции в древние века было практически невозможно.?Отсюда следует, что на первых порах операция кесарева сечения — была операцией ради спасения жизни ребенка вопреки жизни матери. Одной из ее более поздних модификаций стала операция Порро — одномоментное удаление матки с плодом.

C развитием медицины, в частности благодаря открытию в 19 столетии анестезии и антисептиков, операция кесарева сечения значительно усовершенствовалась. В медицине наступила новая эра, позволившая проводить оперативное родоразрешение с максимальной пользой для матери и плода. Кесарево сечение 19–20 веков  — это медицинская операция в акушерстве, которая подчинена строгим показаниям и противопоказаниям, когда риск от проведения операции намного меньше, нежели риск от родов через естественные родовые пути. При анализе показаний к кесареву сечению наблюдается одна достаточно четкая тенденция: с развитием медицины и с появлением новых средств обеспечения наркоза, обезболивания, нового шовного материала и антибактериальной терапии спектр показаний к операции расширяется. Тем не менее, практически до конца 20 века медицинские показания к операции кесарева остаются как со стороны матери, так и со стороны плода.

Существует группа абсолютных показаний к операции (жизненные показания, при которых операция проводиться для спасения жизни матери или ребенка), и относительных показаний. Относительные показания к операции кесарева сечения -  это приобретение медицины 20 века. С развитием антибактериальных препаратов и нового шовного материала постепенно вырисовывается группа показаний, когда по сумме некоторых аспектов в родах доктор проводит операцию кесарева сечения. Ограничением к операции остаются мертвый плод и безводный период более 12 часов, когда риски инфицирования во время операции остаются высокими и могут привести к тяжелым воспалительным процессам.

Стоит отметить, что, в целом, развитие акушерской науки в аспекте операции кесарева сечения в разных странах проходило в совершенно разных направлениях. В Советском Союзе операция считалась достаточно серьезным вмешательством, которое выполнялось по строгим показаниям. Разрабатывались разные швы на матку для того, чтобы в последующих родах избежать разрыва матки по рубцу. В связи с длительным безводным периодом советскими акушерами разрабатывалась методика проведения операции без вскрытия брюшины и изоляция брюшной полости. Кто бы мог подумать, что через какие- то 20–30 лет эти методики уйдут из практического применения. Качество шовного материала и антибиотиков упростят подход к операции, хотя показания и противопоказания останутся неизменными. Итак, далее приведем абсолютные показания к операции кесарева сечения:

1. Отслойка нормально расположенной плаценты и прикрепление плаценты на уровне цервикального канала, когда плацента перекрывает выход из матки. Это жизненно-важное показание для сохранения жизни женщины и выполняется при любом сроке беременности. Если нормально расположенная плацента отслаивается (женщину беспокоят обильные кровянистые выделения) и срок беременности еще слишком мал для выхаживания ребенка, операция проводится по жизненным показаниям и называется малое кесарево сечение. При доношенной беременности или преждевременных родах  отслойка плаценты является показанием к оперативному родоразрешению, и при такой операции возможно сохранить жизнь малыша. Даже в 21 веке, когда подходы к операции существенно изменились, отслойка и предлежание плаценты остается показанием к кесареву сечению.

2. Неправильное положение плода, при котором роды невозможны. Это ситуации, когда плод расположен в поперечном положении или в диагностированном косом положении без перспективы вставления головки в малый таз. Роды через естественные половые пути в данном случае невозможны, а выполнение акушерского поворота в настоящее время не применяется в связи с потенциальной возможностью осложнений для ребенка и для матери. К счастью, такие ситуации встречаются редко и в настоящее время, как правило, диагностируются еще на этапе наблюдения в женской консультации и при проведении УЗИ на сроке предполагаемых родов. К таким показаниям так же можно отнести неправильное вставление плода в малый таз в первом периоде родов. В некоторых ситуациях (при многоводии) плод может начать рождаться путем вставления в малый таз лбом или лицевой частью. Тогда при акушерском исследовании определяются части лица плода и выполняется операция кесарева сечения. Такие клинические ситуации так же случаются довольно редко, но все же встречаются в акушерской практике.

3. Клинически узкий таз. Клинически узкий таз – это акушерский термин, который обозначает несоответствие размеров головки плода тазу матери. Диагноз «клинически узкого таза» можно поставить только в начале второго периода родов, когда достигается полное открытие шейки матки (акушеры считают полным открытием  — 10 см, или соответствующее объему головки плода), когда наблюдается хорошая родовая деятельность и когда отсутствует плодный пузырь. Только при наличии этих трех факторов и отсутствии вставления головки в малый таз ставится диагноз «клинически узкого таза».

Дело в том, что часто наблюдаются ситуации, когда даже при полном раскрытии шейки матки головка плода так и остается над входом в малый таз, и нет динамики продвижения, вставления головки плода. И это при том, что даже при повторных родах родовая деятельность развивается нормально, околоплодные воды остаются светлыми, плод не испытывает гипоксии и раскрытие шейки матки проходит в рамках течения родовой деятельности.

В таких случаях выставляется диагноз «клинически узкий таз». Поставить диагноз «клинически узкий таз» до полного открытия шейки матки и без хорошей родовой деятельности невозможно, в отличие от узкого, суженного таза или других аномалий, когда вопрос об операции кесарева сечения может решаться в плановом порядке. К этим же показаниям относятся и травмы таза до беременности, аномалии развития таза (которые встречаются в современном акушерстве все реже), опухоли таза и выросты (экзостозы) в малом тазу. В таких случаях операция проводиться в плановом порядке.

4. Тяжелые формы позднего токсикоза беременности, который не поддается медикаментозной терапии; экстрагенитальная патология, при которой риск от родов через естественные родовые пути выше, чем при операции; выраженное варикозное расширение вен половых органов, при котором риск кровотечения остается достаточно высок. Это показания к плановой или срочной операции, которые определяются к моменту наступления родовой деятельности или в сроке доношенной беременности.

5. Острая гипоксия плода, которая возникает в результате обвития пуповины вокруг шеи плода, нарушения маточного кровообращения в родах, истинного узла пуповины и других состояниях, при которых плод испытывает острую нехватку кислорода. В таком случае для окончания родов через естественные родовые пути может быть просто недостаточно времени. Иногда акушеры сталкиваются со случаями внезапного падения сердцебиения плода, а искать причины абсолютно нет времени. Приходится проводить операцию в срочном порядке.

6. Заболевания глаз также могут быть показанием к кесареву сечению. Офтальмолог может категорически запретить естественный потужной (второй) период родов, который сопровождается повышением внутриглазного давления. Выраженная близорукость (миопия высокой степени), падение остроты зрения во время беременности, операции на глазах – все это может стать показанием к операции в плановом порядке.

Относительными показаниями к операции являются показания, при которых роды через естественные родовые пути возможны, но сопровождаются повышенным риском для матери или плода. В таких случаях акушеры начинают вести роды через естественные родовые пути, но при возникновении проблем прибегают к операции кесарева сечения. Такими показаниями могут быть, к примеру:

1. Слабость родовой деятельности, которая не поддается методам стимуляции.2. Хроническая гипоксия плода при родах, не поддающаяся коррекции.3. Поздний гестоз легкой или средней степени, который требует родоразрешения при невозможности провести роды через естественные родовые пути.4. Тазовое предлежание плода.

Конец 20 – начало 21 века ознаменовывает новый этап в подходах к кесареву сечению. Этот этап я бы назвал кесарево сечение, как отображение стратегии социальных родов. Кроме медицинских показаний, появляется такое показание, как желание самой женщины родить путем операции кесарева сечения. Некоторые показания переходят из относительных в абсолютные.

В конце 20 века терпит изменений и сама техника проведения операции. Все начинается с метода Старка, когда время операции сокращается более чем наполовину, а матка ушивается однорядным швом. С появлением качественного шовного материала, новейших антибактериальных средств и методов контроля за состоянием шва в последующих родах, становиться возможным рожать самостоятельно после проведенной в первых родах операции кесарева сечения, оперировать при излитии околоплодных вод и безводном периоде более 12 часов.

Операция кесарева сечения в 21 веке  — это косметическое ушивание кожи, маленький рубец ниже области бикини, это выполнение операции по требованию роженицы или малейшему сомнению.

Среди новых тенденций в акушерстве развитых стран — появление медицинского права, понятия «качества жизни женщины при родах», желания обезопасить себя от непредсказуемых ситуаций во время первого и второго периода родов, страховой медицины и, безусловно, медицинской коммерции. Все это сильно изменило подходы к родоразрешению, поскольку социальный уклад общества потребовал новых стратегий в акушерстве.

Жизнь современной женщины это не что иное, как раннее начало половой жизни и относительно позднее замужество, карьера ради карьеры и поздняя беременность, один — максимум двое детей в семье. В конце 20 века в некоторых странах даже появилась «мода» на программированные роды. Родители выбирали дату рождения ребенка, под которую акушеры старались простимулировать родовую деятельность. Хорошо, что нашу страну она практически не затронула, поскольку акушерство  — это наука между Богом и людьми, и многие тайны рождения и линии судьбы нам неведомы, несмотря на научный прогресс, которым ознаменован 21 век.

Изменение показаний к кесареву сечению в 21 веке можно четко проследить на примере тазового предлежания плода. Еще в начале 20 века расположение плода головкой вверх и тазовым концом вниз (следовательно, и при родах вначале рождается тазовый конец, и затем головка) считалось вариантом нормы. К концу 21 века тазовые предлежания стали рассматриваться как пограничное состояние между нормальными и патологическими родами. При нормальном тазе и небольшой массе плода женщина рожала самостоятельно, но при подозрении на высокую массу плода проводилась операция кесарева сечения.

Введение в некоторых странах принципов медицинского права и ответственности за осложнения при родах привело к тому, что, к примеру, в Австралии, тазовое предлежание является абсолютным показанием к кесареву сечению. Считается, что возникновение осложнений и спинальной травмы у плода при тазовом предлежании составляет не более 10%, но ради этого одного ребенка государство проводит 9 кесаревых сечений.

Такие же подходы к родоразрешению женщин с тазовым предлежанием плода наблюдаются и в других странах. Еще одно интересное приобретение акушерства 21 века  — это страховая медицина и желание унифицировать родоразрешение. Операция кесарева сечения наиболее благоприятно подходит под идеальный метод просчета медицинской услуги. Методика операции известна и, в целом, неизменна.

Срок проведения операции при плановом родоразрешении может быть с 38 по 41 неделю (при наличии зрелого, доношенного плода и отсутствии экстренных показаний к операции). В странах, где рождаемость высока и существует угроза перенаселения, например в Китае, семья может позволить себе лишь 1–2 детей, следовательно, кесарево сечение идеально подходит для государственного потока акушерской помощи. Таким путем сегодня развивается акушерская служба Китая, где эта операция достаточно популярна и считается методом родов обеспеченной прослойки населения. 20 и 21 век внесли свои коррективы в сферу применяемости планового родоразрешения.

В первую очередь  — это ВИЧ-инфекция, при которой родоразрешение кесаревым сечением значительно уменьшает риск инфицирования ребенка. Герпетическая инфекция в виде генитального герпеса с обострениями во время беременности так же является показанием к плановому кесареву сечению. В конце 20 века широкое применение получили спинномозговые методы анестезии во время операции кесарева сечения. Теперь мама могла увидеть ребенка и сразу приложить его к груди. Таким образом, подход к операции стал модифицироваться.

Еще одна деталь современных тенденций акушерства в 21 веке  — это пластика и косметология в акушерстве. Только в последние годы стали появляться работы о том, что разрывы при родах, ушивание разрывов, проведение эпизиотомии (разреза) может нарушить сексуальную, половую жизнь семейной пары. Сексология, как наука, сегодня переживает второе рождение: вопросы урогинекологии, восстановления анатомии влагалища после неудачных разрывов при родах и другие аспекты сексологии – все это интересует родивших женщин и способствует формированию более расширенных показаний к операции кесарева сечения.

Так, в 21 веке образовались три лагеря: противники планового родоразрешения операцией кесарева сечения и приверженцы естественных родов, сторонники операции как новой формы качественного родоразрешения с ограничением возможных рисков, и людей нейтральных по отношению к этой операции. Кто из них прав, покажет время, но следует отметить, что на сегодняшний день операции кесарева сечения не стоит бояться, точно так же как и не стоит считать ее полноценной альтернативой естественным родам.

igr.com.ua


Смотрите также