Тактика ведения женщин с доброкачественными поражениями шейки матки. Гипертрофированная шейка матки


причины, лечение, проблемы при беременности

Cчитается гинекологической патологией и представляет собой увеличение шейки матки, что способствует гиперплазии или гипертрофии мышечной ткани. Гиперплазия отличается увеличением количества клеток, тогда как гипертрофия представлена увеличением объема клеток.

Причины

Ключевые причины появления заболевания представлены далее:

Классификация

Классификация существенно влияет на характер лечения.

  • Железисто-мышечная является результатом выворота слизистой цервикального канала (эктропион) и чаще всего встречается у рожавших. Характеризуется отеком слизистой оболочки, уплотнением тканей, увеличенными размерами и деформацией.
  • Кистозная не представляет опасности для здоровья, если не распространяется на другие органы и ткани. Явная симптоматика отсутствует и лечение преобладает консервативное. Допускается народное лечение.
  • Железисто-кистозная относится к ряду наиболее частых гинекологических заболеваний. Характеризуется формированием кистозных увеличений желез с отеком, плотной стромой и плоским эпителием.
  • Фолликулярная форма является результатом воспаления с закупоркой протоков желез и образованием ретенционных пузырьков со слизью. Под разрастанием стромальных тканей они поступают вглубь шейки, преобразуются в кисты и уплотняют ее стенки.

Диагностика

Уточнение заболевания принято проводить после первичного осмотра половых органов при помощи пальпации и зеркал. Наиболее популярными являются рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Не менее эффективно цитологическое исследование тканей, гистология и кольпоскопия. Во время диагностики важно дифференцировать данное заболевание и шеечную беременность (разновидность внематочной беременности, когда шейка увеличивается из-за расположения в ней плодного яйца).

Степени гипертрофии помогают определить тактику проведения лечения:

  • Наружный зев при натуживании не достигает половой щели на несколько сантиметров.
  • Шейка расположена на уровне половой щели при повышенном внутрибрюшном давлении.
  • Шейка матки выходит за пределы половой щели. В данном случае оперативное вмешательство является обязательным.

Симптомы

Достаточно долго могут отсутствовать любые клинические проявления заболевания. Что-либо заподозрить удается после детального осмотра у гинеколога. При длительном течении болезни проявляются следующие симптомы:

  • Ухудшение качества половой жизни;
  • Ощущение выпадения половых органов;
  • Чувство дискомфорта в области половых органов;
  • Развитие бесплодия на фоне комплексного механизма.

Лечение

Среди наиболее известных стоит рассматривать консервативное, малоинвазивное, оперативное лечение, а также лечение народными средствами.

Консервативное лечение предполагает выполнение лечебной гимнастики. Эффективность наблюдается, если причиной гипертрофии является миома матки или воспалительный процесс. Также допустимы иммуностимулирующие препараты противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Малоинвазивное лечение предполагает применение жидкого азота (криодеструкцию), использование электрического тока для иссечения избыточных мышц и диатермокоагуляцию наботовых кист.

Оперативное вмешательство предполагает: пластические операции, экстирпацию матки (гистерэктомия), иссечения участка цервикса (коникотомия) или ампутацию шейки матки. Радиоволновая конизация шейки матки - перспективный метод, который характеризуется удалением участков мышечной оболочки. Подобное лечение предотвращает потерю крови, предупреждает прогресс патологий, рецидивов и предраковых состояний.

Эффективность народного лечения наблюдается, если болезнь вызвана воспалением. Наиболее эффективно использование тампонов, смоченных в соке алоэ, тампонов с облепиховым маслом или же применение боровой матки.

Осложнения

Прогрессирование гипертрофии неизбежно, если лечение подобрано неправильно или отсутствует вовсе. Актуально проявление следующих побочных заболеваний:

  • Дистрофия в полости матки;
  • Разрыв кист;
  • Лейкоплакия;
  • Патологические изменения предракового характера;
  • Активное развитие рубцовых изменений и рост патологических процессов;
  • Формирование миоматозного узла;
  • Развитие миомы матки и частые кровотечения.
  • Ущемление миоматозного узла.
  • Бесплодие.
Профилактика

Профилактические меры представлены максимальным сокращением количества сексуальных партеров, регулярное посещение гинеколога и исключение половых контактов в очень молодом возрасте.

Влияние на беременность

Данное заболевание является одной из косвенных причин проблем с зачатием. При успешном лечении наступление беременности будет проблематичным еще в течение года, но при отсутствии должного лечения неизбежны осложнения и бесплодие. Также осложнения возможны и во время беременности, что указывает на обязательные регулярные обследования у лечащего врача.

Во время вынашивания данное заболевание способно спровоцировать преждевременные роды, выкидыш или осложнения после родов, если причина гипертрофии связана с инфекцией и воспалительными процессами. Проникновение инфекции и дальнейшее заражение околоплодных вод является наиболее опасным и распространенным явлением. Также плод может заразиться на ранней стадии развития, в таком случае стоит готовиться к плацентарной недостаточности и появлению врожденных пороков – вероятность подобных последствий велика. При более позднем инфицировании плода происходит замедление его развития.

В первый триместр гипертрофия, вызванная воспалением, способна полностью инфицировать плод. Риск инфицирования особо высок при сильно выраженном увеличении и деформации шейки матки. В некоторых случаях симптоматика заболевания не выражена во время беременности, что еще больше усложняет ситуацию. При соблюдении грамотно подобранного лечения беременность может пройти и без негативных последствий.

www.ginomedic.ru

причины и лечение, как избавится народными средствами?

Довольно часто многие женщины, на очередном осмотре гинеколога, сталкиваются с таким неприятным диагнозом, как гипертрофия шейки матки. Данная патология представляет собой не что иное, как увеличение размера области шейки матки, что вызывается развитием изменения мышечных тканей или увеличением клеток в тканях.

Если не вдаваться в медицинскую терминологию, гипертрофия в области матки – это аномальное увеличение органа, которое может сопровождаться ощутимыми симптомами, и привести, при несвоевременном лечении, к его выпадению или опущению.

МЫ РЕКОМЕНДУЕМ!

Многие наши читатели для ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ активно используют новый метод на основе натуральных компонентов, который был открыт Натальей Шукшиной. В его состав входят только натуральные компоненты, травы и экстракты — нет гормонов и химикатов. Чтобы избавиться от миомы матки нужно каждое утро натощак...

Узнать подробней .. »

 Причины возникновения патологии

Есть множество предрасполагающих факторов и причин, которые могут вызвать такое неприятное заболевание у женщины, как гипертрофия в зоне матки. Здесь самое важное, своевременно выявить, какие именно причины могли послужить толчком для развития патологии, что позволит в дальнейшем, назначить грамотное и эффективное лечение.

Спровоцировать заболевание могут следующие факторы:.

  1. Патологии в области строения половых органов, которые спровоцировали опущение матки.
  2. Воспаления, происходящие в цервикальном канале.
  3. Крайне редко, патологию может вызвать наличие у женщины кисты яичников.
  4. Некоторые доброкачественные новообразования в форме миомы матки, тоже могут вызвать патологию.
  5. Кроме того, гипертрофия шейки матки так же может быть следствием онкологических заболеваний органов малого таза.
  6. Нередко причиной появления патологии является элементарная генетическая предрасположенность к заболеванию.
  7. Частые аборты, выкидыши и травмы, полученные в ходе родов, тоже могут спровоцировать патологию.
  8. Проблемы со стулом, а именно, систематические запоры.
  9. Частое сидение, отсутствие подвижного образа жизни и ожирение – основные причины, которые могут стать поводом для появления патологии.
  10. Женщины после пятидесяти, у которых приближается менопауза, могут попасть в зону риска и столкнуться с таким заболеванием, как гипертрофия шейки матки.
  11. Механические повреждения, полученные в ходе аборта или выскабливания.
  12. Склонны к возникновению патологии женщины в возрасте после тридцати-тридцати пяти лет, не имеющие одного постоянного полового партнера, в результате чего у них отсутствует регулярная интимная близость.
  13. Постоянные физические нагрузки, подъем тяжестей, сложная работа, требующая применение силы, так же могут послужить толчком для возникновения заболевания.
  14. Гормональные сбои и, как следствие, нарушение обмена веществ.
  15. Внутрибрюшное давление, возникающее в результате чрезмерного ожирения.
  16. Хронические воспаления, часто протекающие в области половых органов.

Важно сказать, что чаще всего причины, которые ведут к появлению патологии, могут идти, вместе с несколькими факторами одновременно. То есть, гипертрофия шейки матки может быть, например, следствием сильного воспалительного заболевания и гормонального дисбаланса.

к оглавлению ↑

Клиническая картина

Нередко гипертрофия, возникающая внутри матки, может проходить на начальных стадиях совершенно бессимптомно. Узнает женщина о наличии патологии только лишь на приеме у гинеколога во время планового осмотра.

Получается, что до определенного момента в жизни, женщина может совершенно не догадываться о том, что у нее имеется патология.

Более того, первые признаки заболевания чаще всего путают с предменструальным синдромом. Однако, характерными признаками увеличения матки могут стать такие симптомы, как:

  1. Непрекращающиеся неприятные ощущения внизу живота (постоянно тянет или ноет, как перед месячными).
  2. Периодически возникающие боли во время менструального цикла.
  3. Постоянно идут обильные менструации.
  4. Женщина испытывает систематические головные боли.
  5. Неприятные болезненные ощущения во время и даже после секса, доставляющие женщине сильный дискомфорт.
  6. Неприятные ощущения в области молочных желез.
  7. Возможно повышение массы тела в результате гормонального сбоя.
  8. Невозможность женщины долго забеременеть тоже может стать явным признаком того, что у нее развивается гипертрофия в области матки.
  9. Нередко женщина испытывает неприятное ощущение, будто у нее происходит провисание половых органов.

Проявление симптоматики во многом зависит от того, в какой именно стадии находится заболевание. Поэтому на начальных этапах развития патологии, женщина может и вовсе не испытывать никаких ощущений, свидетельствующих о наличии у нее недуга.

Отзыв нашей читательницы Светланы Афанасьевой

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском сборе отца Георгия для лечения и профилактики миомы. При помощи данного сбора можно НАВСЕГДА избавиться от миомы и проблем по-женски в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала пакетик. Изменения я заметила буквально через неделю: постоянные боли внизу живота мучившие меня до этого — отступили, а через 3 недели пропали совсем. Маточные кровотечения прекратились. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Читать статью --> к оглавлению ↑

Этапы протекания патологии

В зависимости от того, в какой стадии находится гипертрофия шейки матки, назначается соответствующее лечение. На практике выделяют всего три основных этапа протекания патологии:

  • во время развития первого этапа отсутствуют ярко выраженные симптомы протекания заболевания. Недуг может быть выявлен при осмотре гинеколога. Для данной стадии характерным является отсутствие сильных внешних проявлений патологии, при этом промежуток между наружными половыми губами находится практически на одном расстоянии с зевом;
  • следующий этап сопровождается неожиданными болями в нижней области живота, пациентка начинает испытывать болезненные ощущения во время половой близости и у нее формируется ощущение, будто половые органы начинают сильно выпадать. Однако на самом деле зев опускается немного ниже, но не выходит при этом за границы половых наружных губ;
  • протекает гипертрофия шейки матки во время третьей стадии таким образом, что зев начинает значительно выпадать за пределы половых губ. В этом случае назначается не консервативное лечение, а хирургическое вмешательство, поскольку данный этап развития патологии может спровоцировать необратимые осложнения, вплоть до бесплодия.

Выявить заболевание можно непосредственно при осмотре гинеколога, поскольку запущенная стадия гипертрофии прекрасно просматривается визуально. При назначении лечения обязательно учитывается, на каком именно этапе развития находится патология.

к оглавлению ↑

Классификация патологии

Гипертрофия разделяется на четыре основных вида, которые различаются в зависимости от причины, спровоцировавших ее:

  1. Главной причиной проявления железисто-мышечной патологии матки является отечность влагалища и уплотнение плоти матки, в результате чего происходит ее гипертрофия. В основном страдают женщины, которые рожали. Сопровождается железисто-мышечная гипертрофия сильными гнойными выделениями, в которых могут присутствовать прожилки крови, и сильной отечностью слизистой оболочки органа.
  2. Частые причины развития рубцовой гипертрофии – это травмы, полученные в ходе родов, разрывы в области промежностей, а так же повреждения слизистой оболочки, полученные в результате произведенного выскабливания или аборта.
  3. Для железисто-кистозной патологии матки характерным является существенное увеличение желез кист. Проще говоря, у больной возникают наросты кист в области шейки и органа матки. Выявить патологию на начальных этапах заболевания крайне проблематично, поскольку ярко выраженная симптоматика отсутствует.
  4. В ходе сильного воспалительного процесса половых органов происходит увеличение и разбухание шейки матки, в результате чего возникает фолликулярная гипертрофия. Причиной может так же послужить эрозия и воспаление цервикального канала.

После определения вида, к которому относится гипертрофия, в области матки, назначается соответствующее лечение.

к оглавлению ↑

Методы диагностики

Самостоятельно понять, что у женщины сформировался недуг, крайне сложно. Как правило, выявляется гипертрофия шейки матки только на последних стадиях, когда присутствует ярко выраженная этиология.

Чтобы определить, что со здоровьем имеются проблемы, необходимо систематически посещать врача-гинеколога. Именно квалифицированный доктор, на первом же осмотре, сможет поставить грамотный диагноз.

Основные способы диагностики:

  1. Предварительный осмотр гинеколога с применением гинекологического зеркала.
  2. Если возникнет подозрение, что у пациентки присутствует гипертрофия внутри матки, то тут же проводится инструментальный осмотр посредством проведения кольпоскопии.

    Врач тщательно осматривает посредством специального гинекологического инструмента – кольпоскопа область матки и стенки влагалища. В том случае, если будет выявлена патология, доктор назначит дополнительное обследование в форме цитологического исследования тканей матки.

  3. Дополнительно назначается прохождение УЗИ. Процесс совершенно безболезненный и оперативный. Однако благодаря ему, можно определить наличие патологии, структуру тканей органа, его размеры и положение.
  4. В некоторых случаях, для подтверждения диагноза, пациентке назначается рентген и биопсия матки.

Как только все исследования будут проведены, доктор сможет точно определить стадию патологии и назначить пациентке правильное лечение.

к оглавлению ↑

 Как лечится патология?

До недавнего времени лечение такого заболевания, как гипертрофия шейки матки, предполагала только хирургическую технику избавления от патологии. Сейчас же подход к решению проблемы существенно изменился, а потому, избавиться от недуга, можно вполне консервативными способами.

Что касается выбора тактики лечения пациентки, то тут многое зависит от стадии болезни и общего состояния больной.

Рассмотрим следующие способы лечения, которые может предложить отечественная медицина:

  1. Если гипертрофия в области матки не прогрессирует, а пациентка не испытывает болезненных ощущений, то обойтись в лечении можно специальными упражнениями. Актуален такой подход лишь в том случае, если патология была вызвана миомой матки или некоторыми воспалительными процессами, не предрекающих серьезных осложнений. Назначается курс гимнастики на первоначальной стадии заболевания. Если наблюдается слабый воспалительный процесс, доктор может назначить пациентке прием антибактериальных препаратов.
  2. Чаще всего лечение предусматривает обычную медикаментозную терапию, во время которой пациентке прописывается курс приема антибактериальных и противовоспалительных лекарств. Весьма эффективными считаются иммуномодулирующие препараты, а так же гормонотерапия. Все лекарства подбираются индивидуально, в зависимости от показаний пациентки к тем или иным препаратам.
  3. Излечивается гипертрофия, образовавшаяся внутри матки, и посредством различных народных способов (например, нанести сок алоэ или масло облепихи на тампон и вовнутрь). Однако такая терапия будет приемлема лишь в тех случаях, когда патология находится в изначальной стадии, и отсутствуют сильные проявления заболевания.
  4. Очень часто в лечение применяется радиоволновая терапия, благодаря которой можно полностью избавиться от патологических процессов. Это, пожалуй, один из самых эффективных, и наряду с тем, дорогостоящих методов избавления от недуга. Суть техники состоит в том, что при помощи специального лазера не только прижигаются ткани мышечной оболочки, но и удаляются поврежденные участки. При этом кровопотеря сводится к минимуму, а риск осложнений практически отсутствует.
  5. Пластическая хирургия дает возможность не только сократить размеры матки и скорректировать орган, но и нормализовать репродуктивную деятельность организма пациентки. Недостаток лишь в том, что подобные операции имеют высокую стоимость и проводятся они, как правило, в частных клиниках.
  6. Нередко лечение гипертрофии сводится к применению жидкого азота или высокочастотного тока для лечения патологии и рассечения увеличенных тканей органа. Применяется лишь в том случае, когда устранение проблемы медикаментозными средствами является малоэффективным, а патология находится на начальном этапе развития.
  7. Крайней мерой, в период обострения гипертрофии матки, является хирургическое вмешательство. В данном случае устранение патологии хирургией рекомендуется, если у пациентки наблюдается запущенная стадия гипертрофии, и иные методики являются не эффективными. В случае операционного вмешательства, у пациентки удаляется часть увеличенной шайки матки или производится ее полная ампутация. Хирургия назначается в исключительных случаях, поскольку последствия от операции могут быть необратимы – женщина может потерять свои репродуктивные функции.

Чем быстрей женщина обратится с проблемой гипертрофии полости матки к врачу, тем быстрей будет назначено лечение, и тем меньше вероятность возникновения необратимых последствий.

Если пациентка вовремя не получит соответствующее лечение, то это может спровоцировать у нее немало негативных последствий и осложнений:

  1. В запущенных стадиях может возникнуть недоброкачественные новообразования, а именно рак.
  2. Дистрофия внутри матки.
  3. Может произойти разрыв кисты.
  4. Женщина может стать бесплодной.
  5. Прогрессирование миомы.
  6. Появление лейкоплакии.
  7. Обострение в мышечных тканях воспаления, которые способствуют развитию рубцов внутри матки.
  8. Есть вероятность развития миоматозных узлов.

Таким образом, чтобы избежать опасностей, которая несет гипертрофия в области матки, женщине всегда следует контролировать свое здоровье, и вовремя проходить гинекологическое обследование.

Вы до сих пор уверены, что ИЗБАВИТЬСЯ ОТ МИОМЫ МАТКИ без операции невозможно?

Вы когда-нибудь пытались избавиться от МИОМЫ МАТКИ? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы не по наслышке знаете что такое:

  • постоянные боли в боку, тяжесть в животе...
  • обильные менструальные выделения, маточные кровотечения...
  • анемия...
  • упадок сил, депрессия, аппатия...
  • изменение массы тела...
  • запоры и проблемы с мочеиспусканием...

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве МИОМУ МАТКИ можно терпеть? А сколько денег и времени вы уже "слили" на неэффективное лечение? Ведь рано или поздно она разрастется до размеров, когда сможет помочь только ОПЕРАЦИЯ! Зачем доводить себя до крайности! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивную методику от Елены Малышевой, в которой она раскрыла секрет ИЗБАВЛЕНИЯ от миомы матки. Читать статью >>>

Якутина Светлана

Эксперт проекта Ginekologii.ru

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать - поставьте оценку

Загрузка...

ginekologii.ru

Гипертрофия шейки матки

Гипертрофия шейки матки – увеличение объема влагалищной части шейки матки, связанное с избыточным развитием соединительнотканной стромы, не сопровождающимся количественными и структурными изменениями клеток. Гипертрофия шейки матки может сопровождаться периодическими болями внизу живота, болезненностью при половом акте, полименореей, белями, ощущением выпадения половых органов, бесплодием. Диагноз гипертрофии шейки матки основан на данных кольпоскопии, гормонального исследования, УЗИ органов малого таза с цервикометрией. В лечении гипертрофии шейки матки применяют диатермокоагуляцию, электроэксцизию, криодеструкцию, ампутацию шейки матки, реконструктивную пластику.

Гипертрофия шейки матки

Гипертрофия шейки матки – изменение размеров шейки матки за счет утолщения стенок и ее элонгации (удлинения). Гипертрофия может затрагивать одну или обе губы влагалищной части шейки матки. При малой степени гипертрофии возможно удлинение только передней части шейки матки, которая выступая вперед, прикрывает заднюю губу. При значительных размерах гипертрофии наружный зев шейки матки выдвигается из половой щели. Гипертрофия шейки матки может наблюдаться как при нормальном положении матки, так и при опущении ее дна. Данное состояние не оказывает прямого влияния на быстроту наступления беременности, но косвенно, как проявление другой гинекологической патологии, может снижать фертильность и повышать возможность осложнений в период гестации.

Причины гипертрофии шейки матки

Гипертрофия шейки матки может быть следствием различных патологических процессов, однако иногда может быть обусловлена генетической предрасположенностью и анатомическими особенностями строения внутренних половых органов женщины.

Чаще гипертрофия шейки матки формируется на фоне стойкого воспалительного процесса слизистой цервикального канала (эндоцервицита), перехода воспаления на более глубокую строму с развитием хронического цервицита. Длительно протекающее воспаление вызывает уплотнение и утолщение шейки матки. Из-за отека и набухания тканей шейки матки происходит облитерация выводных протоков желез с нарушением оттока секрета и образованием небольших, до 6 мм в диаметре, тонкостенных ретенционных пузырьков — наботовых кист. Пузырьки, заполненные прозрачным секретом, могут полностью погружаться в разбухшую строму, формируя фолликулярную форму гипертрофии.

Кроме воспаления, гипертрофия может быть спровоцирована неоднократным повреждением шейки матки в процессе родов или при абортах (в отсутствии полноценного лечения микротрещин и разрывов). При этом возникает выворот слизистой оболочки цервикального канала в полость влагалища. Воздействие неблагоприятной кислой среды влагалища на эндоцервикс приводит к появлению отека, увеличению и уплотнению слизистой и подлежащих тканей, разрастанию эпителия, появлению патологических выделений с возможной примесью гноя или крови.

Регенерация тканей цервикального канала и стромы на месте повреждений протекает с образованием рубцов, приводящих к увеличению размеров шейки матки, потере свойственной ей эластичности. Посттравматическое нарушение трофики, микроциркуляции и обменных процессов гипертрофированной шейки матки создают благоприятные условия для развития инфекции, способствуя рецидивированию воспаления, развитию фоновых предраковых заболеваний. Изменения гормонального фона, а также расположенные вблизи или с захватом шейки матки миоматозные узлы (пришеечные и шеечные) также могут становиться причиной ее гипертрофии.

Симптомы гипертрофии шейки матки

Формирование гипертрофии шейки матки проходит несколько этапов:

I стадия — наружный зев шейки матки расположен выше половой щели;

II стадия — наружный зев опускается на уровень половой щели, но не выступает за ее пределы;

III стадия — гипертрофированная шейка матки выходит за границы половых губ.

На начальной стадии развития гипертрофия шейки матки клинически ничем не проявляется и в последующем не имеет специфически выраженных симптомов. В случае длительной гипертрофии шейки матки пациентку могут беспокоить непостоянные, периодически возникающие неприятные ощущения или тянущие боли в нижней части живота, области паха и крестца, болезненность при половом акте, гиперполименорея, бели. Может иметь место бесплодие без очевидных причин. Основным симптомом II –III стадии гипертрофии шейки матки выступает ощущение провисания или выпадения внутренних половых органов.

Диагностика гипертрофии шейки матки

При гипертрофии шейки матки выполняется комплексное гинекологическое обследование, включающее осмотр с помощью зеркал, простую и расширенную кольпоскопию, оценку гормонального статуса, УЗИ органов малого таза с цервикометрией, цитологическое исследование мазков из шейки матки.

Дополнительно могут использоваться цервикоскопия, диагностическое выскабливание цервикального канала, прицельная биопсия шейки матки, ПЦР — диагностика. Визуализация позволяет провести оценку состояния внутренних половых органов, определить размеры и структуру шейки матки, ее расположение относительно других органов малого таза, особенности кровотока, изменения эндоцервикса. Дифференцируют гипертрофию шейки матки от рака шейки матки, внематочной шеечной беременности.

Лечение гипертрофии шейки матки

Методы лечения гипертрофии шейки матки подбираются гинекологом индивидуально, с учетом характера фоновой патологии, провоцирующей заболевание. При легкой степени гипертрофии шейки матки в отсутствие факторов риска показаны наблюдение с ежегодной кольпоскопией, запрет на поднятие тяжестей (более 5 кг). При гипертрофии шейки матки в сочетании с воспалительным процессом цервикального канала или шеечной миомой в гинекологии используется консервативная тактика — антибиотикотерапия, интенсивная иммуностимуляция или гормонотерапия. При гипертрофии шейки матки эффективно применение малоинвазивных техник – диатермокоагуляции, электроэксцизии и криодеструкции избыточной ткани. Вскрытие наботовых кист не всегда результативно и противопоказано при остром и подостром воспалении. К перспективным способам лечения гипертрофии шейки матки относят радиоволновую конизацию.

При значительной гипертрофии показано хирургическое вмешательство — частичная резекция, ампутация (клиновидная, конусовидная, высокая) или полное удаление шейки матки, а также реконструктивно-пластическая коррекция с обязательной кольпоперинеолеваторопластикой. Важно определить оптимальное количество ткани, подлежащей иссечению. Операция позволяет уменьшить длину и объем шейки матки, повысить репродуктивный потенциал и восстановить сексуальную активность. При резкой гипертрофии шейки, сочетающейся с выпадением матки, у пациенток, не планирующих деторождение, проводится гистерэктомия (удаление матки) вместе с удалением шейки.

Прогноз и профилактика гипертрофии шейки матки

В отсутствие лечения гипертрофии шейки матки может иметь негативные последствия. Запущенные случаи могут привести к механическому или гормональному бесплодию, кровотечению (при миоме шейки матки или самопроизвольном прорыве наботовых кист), дистрофической трансформации, развитию лейкоплакии шейки матки и предраковых состояний.

Профилактика основана на предупреждение заболеваний шейки матки, рациональном питании, занятиях спортом, (включая упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна в период беременности и после родов), бережном ведении родов во избежание родовых травм, своевременном лечении воспалительных процессов цервикса.

mymednews.ru

Гипертрофия шейки матки - Информационный медицинский портал о здоровье HealthInform г. Екатеринбург

Гипертрофия шейки матки – увеличение объема влагалищной части шейки матки, связанное с избыточным развитием соединительнотканной стромы, не сопровождающимся количественными и структурными изменениями клеток. Гипертрофия шейки матки может сопровождаться периодическими болями внизу живота, болезненностью при половом акте, полименореей, белями, ощущением выпадения половых органов, бесплодием. Диагноз гипертрофии шейки матки основан на данных кольпоскопии, гормонального исследования, УЗИ органов малого таза с цервикометрией. В лечении гипертрофии шейки матки применяют диатермокоагуляцию, электроэксцизию, криодеструкцию, ампутацию шейки матки, реконструктивную пластику.

Гипертрофия шейки матки – изменение размеров шейки матки за счет утолщения стенок и ее элонгации (удлинения). Гипертрофия может затрагивать одну или обе губы влагалищной части шейки матки. При малой степени гипертрофии возможно удлинение только передней части шейки матки, которая выступая вперед, прикрывает заднюю губу. При значительных размерах гипертрофии наружный зев шейки матки выдвигается из половой щели. Гипертрофия шейки матки может наблюдаться как при нормальном положении матки, так и при опущении ее дна. Данное состояние не оказывает прямого влияния на быстроту наступления беременности, но косвенно, как проявление другой гинекологической патологии, может снижать фертильность и повышать возможность осложнений в период гестации.

Причины гипертрофии шейки матки

Гипертрофия шейки матки может быть следствием различных патологических процессов, однако иногда может быть обусловлена генетической предрасположенностью и анатомическими особенностями строения внутренних половых органов женщины.

Чаще гипертрофия шейки матки формируется на фоне стойкого воспалительного процесса слизистой цервикального канала (эндоцервицита), перехода воспаления на более глубокую строму с развитием хронического цервицита. Длительно протекающее воспаление вызывает уплотнение и утолщение шейки матки. Из-за отека и набухания тканей шейки матки происходит облитерация выводных протоков желез с нарушением оттока секрета и образованием небольших, до 6 мм в диаметре, тонкостенных ретенционных пузырьков - наботовых кист. Пузырьки, заполненные прозрачным секретом, могут полностью погружаться в разбухшую строму, формируя фолликулярную форму гипертрофии.

Кроме воспаления, гипертрофия может быть спровоцирована неоднократным повреждением шейки матки в процессе родов или при абортах (в отсутствии полноценного лечения микротрещин и разрывов). При этом возникает выворот слизистой оболочки цервикального канала в полость влагалища. Воздействие неблагоприятной кислой среды влагалища на эндоцервикс приводит к появлению отека, увеличению и уплотнению слизистой и подлежащих тканей, разрастанию эпителия, появлению патологических выделений с возможной примесью гноя или крови.

Регенерация тканей цервикального канала и стромы на месте повреждений протекает с образованием рубцов, приводящих к увеличению размеров шейки матки, потере свойственной ей эластичности. Посттравматическое нарушение трофики, микроциркуляции и обменных процессов гипертрофированной шейки матки создают благоприятные условия для развития инфекции, способствуя рецидивированию воспаления, развитию фоновых предраковых заболеваний. Изменения гормонального фона, а также расположенные вблизи или с захватом шейки матки миоматозные узлы (пришеечные и шеечные) также могут становиться причиной ее гипертрофии.

Симптомы гипертрофии шейки матки

Формирование гипертрофии шейки матки проходит несколько этапов:

I стадия - наружный зев шейки матки расположен выше половой щели;

II стадия - наружный зев опускается на уровень половой щели, но не выступает за ее пределы;

III стадия - гипертрофированная шейка матки выходит за границы половых губ.

На начальной стадии развития гипертрофия шейки матки клинически ничем не проявляется и в последующем не имеет специфически выраженных симптомов. В случае длительной гипертрофии шейки матки пациентку могут беспокоить непостоянные, периодически возникающие неприятные ощущения или тянущие боли в нижней части живота, области паха и крестца, болезненность при половом акте, гиперполименорея, бели. Может иметь место бесплодие без очевидных причин. Основным симптомом II –III стадии гипертрофии шейки матки выступает ощущение провисания или выпадения внутренних половых органов.

Диагностика гипертрофии шейки матки

При гипертрофии шейки матки выполняется комплексное гинекологическое обследование, включающее осмотр с помощью зеркал, простую и расширенную кольпоскопию, оценку гормонального статуса, УЗИ органов малого таза с цервикометрией, цитологическое исследование мазков из шейки матки.

Дополнительно могут использоваться цервикоскопия, диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала, прицельная биопсия шейки матки, ПЦР - диагностика. Визуализация позволяет провести оценку состояния внутренних половых органов, определить размеры и структуру шейки матки, ее расположение относительно других органов малого таза, особенности кровотока, изменения эндоцервикса. Дифференцируют гипертрофию шейки матки от рака шейки матки, внематочной шеечной беременности.

Лечение гипертрофии шейки матки

Методы лечения гипертрофии шейки матки подбираются гинекологом индивидуально, с учетом характера фоновой патологии, провоцирующей заболевание. При легкой степени гипертрофии шейки матки в отсутствие факторов риска показаны наблюдение с ежегодной кольпоскопией, запрет на поднятие тяжестей (более 5 кг). При гипертрофии шейки матки в сочетании с воспалительным процессом цервикального канала или шеечной миомой в гинекологии используется консервативная тактика - антибиотикотерапия, интенсивная иммуностимуляция или гормонотерапия. При гипертрофии шейки матки эффективно применение малоинвазивных техник – диатермокоагуляции, электроэксцизии и криодеструкции избыточной ткани. Вскрытие наботовых кист не всегда результативно и противопоказано при остром и подостром воспалении. К перспективным способам лечения гипертрофии шейки матки относят радиоволновую конизацию.

При значительной гипертрофии показано хирургическое вмешательство - частичная резекция, ампутация (клиновидная, конусовидная, высокая) или полное удаление шейки матки, а также реконструктивно-пластическая коррекция с обязательной кольпоперинеолеваторопластикой. Важно определить оптимальное количество ткани, подлежащей иссечению. Операция позволяет уменьшить длину и объем шейки матки, повысить репродуктивный потенциал и восстановить сексуальную активность. При резкой гипертрофии шейки, сочетающейся с выпадением матки, у пациенток, не планирующих деторождение, проводится экстирпация матки вместе с шейкой.

Прогноз и профилактика гипертрофии шейки матки

В отсутствие лечения гипертрофии шейки матки может иметь негативные последствия. Запущенные случаи могут привести к механическому или гормональному бесплодию, кровотечению (при миоме шейки матки или самопроизвольном прорыве наботовых кист), дистрофической трансформации, развитию лейкоплакии шейки матки и предраковых состояний.

Профилактика основана на предупреждение заболеваний шейки матки, рациональном питании, занятиях спортом, (включая упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна в период беременности и после родов), бережном ведении родов во избежание родовых травм, своевременном лечении воспалительных процессов цервикса.

healthinform.ru

Гипертрофированная шейка матки – лечение и причины

Привет всем, дорогие читатели! Многие женщины сталкиваются с такой проблемой, как гипертрофированная шейка матки. При этом значительно увеличивается объем шейки, что сопровождается опущением и выпадением органа.

Длина и размеры шейки матки могут достигать огромных размеров. Такое явление требует серьезного внимания и лечения.

В этой статье мы поговорим о том, что это такое и что делать при гипертрофии. Приглашаем вас посетить курс «эрозия шейки матки» [urlspan]по этой ссылке[/urlspan], из которого вы узнаете все о методах решения данной проблемы.

В некоторых ситуациях при диагностике гипертрофии уточняется, что матка не опущена, но шейка настолько изменена, что выходит наружу половых органов женщины. Данное состояние лечится только хирургическим путем.

Часто пациенток беспокоят неприятные симптомы: чувство свисания органа, сильная боль, локализирующаяся в поясницу.

Бывает, что видоизменяется лишь передний участок влагалища, который будет выглядывать наружу и прикрывать заднюю губу из-за больших размеров.

Содержание статьи:

Гипертрофия шейки матки – причины

Причины гипертрофии обусловлены воздействием множества факторов, среди которых низкое расположение органов и частые заболевания эндоцервикса. Миома является одной из причин данного явления.

Очень важную роль в развитии гипертрофии играют кисты и генетическая склонность. Гипертрофия возникает вследствие хронических воспалений. При этом врастают ткани шеечного канала, что способствует закупорке проходов.

К сожалению, болезнь может привести к бесплодию. При этом наблюдается увеличение размеров шейки, что происходит по причине гиперплазии и гипертрофии.

Клиническая картина

Симптоматика заболевания длительный период времени никак не проявляется. Часто женщины не замечают абсолютно никаких признаков. Патология диагностируется с помощью тщательного осмотра, при котором видно изменения размеров шейки.

Одним из важных факторов становится выявление стадии опущения. Проверяется данное состояние доктором при визуальном осмотре и с помощью специального напряжения мышц женщиной.

 

Опущение шейки делится на три стадии:

  1. Наружный зев расположен на несколько сантиметров выше половых губ.
  2. Зев расположен на уровне половых губ.
  3. Зев выходит за пределы интимных губ.

Для выбора тактики терапии очень важно определить степень опущения. Если при первой стадии можно устранить дефект при помощи специальных упражнений, то в третьей стадии требуется непременное хирургическое вмешательство.

При продолжительном протекании болезни, которая перешла в хроническую форму, женщины жалуются на такие симптомы: неприятные ощущения в паху, чувство выпадения шейки наружу, болезненность при половом контакте, бесплодие, тупые боли внизу живота.

Диагностика

Диагностика гипертрофии проводится после визуального осмотра пациентки при помощи зеркал и пальпации. Дополнительно применяется ультразвук и рентген с применением контраста. Очень информативной является кольпоскопия, цитологический анализ и биопсия.

Эти диагностические методики определяют не только точные размеры органа, но и выявляют ее размещение.

Нужно обязательно проводить дифференциальную диагностику от шеечной беременности. Это проявление при внематочной беременности, когда эмбрион смещается в шейку, вследствие чего она становится отечной и увеличивается.

Гипертрофированная шейка матки – Лечение

Лечение будет зависеть от характера патологического процесса, который поспособствовал развитию гипертрофии. Методики терапии, в большинстве случаев, консервативные.

В тяжелых случаях делается операция или безболезненные манипуляции, такие, как криодеструкция и диатермокоагуляция.

Перед любой тактикой лечения назначается диагностика с помощью кольпоскопии. Доктор назначает щадящие и надежные способы лечения, если гипертрофия спровоцирована миомой или воспалительным процессом.

А при первой стадии может помочь лечебная гимнастика, укрепляющая мускулатуру органов малого таза. Не стоит поднимать вес более 5 кг.

Чтобы устранить воспаление, показано антибактериальное лечение и укрепление иммунной системы. Для лечения миомы нужно принимать гормональные средства.

Хирургическая методика лечения представляет собой пластическую коррекцию. В ходе манипуляции уменьшаются размеры органа с сохранением детородной способности и восстановлением сексуальной активности.

Иногда применяется диатермокоагуляция, воздействие на ткани электрическим током и прижигание посредством криодеструкции.

В тяжелых запущенных случаях делается пластическая операция по возобновлению физиологического соотношения интимных органов, проводится удаление шейки или матки, если женщина не желает сохранять репродуктивную функцию.

Гипертрофированная шейка матки лечится в домашних условиях. Эффективность лечения народными средствами не доказана, хотя в отдельных случаях (например, при эндоцервиците) могут помочь тампоны с соком алоэ и облепиховым маслом. Курс терапии длится от двух недель до месяца.

Гипертрофия шейки матки – профилактика

Профилактические мероприятия гипертрофии заключаются в предупреждении опухолевых процессов, своевременном лечении эрозии, дисплазии и воспалений шейки матки. Основой хорошего здоровья является исключение половых связей в очень раннем возрасте.

Серьезный подход к выбору сексуальных партнеров исключает риск заражения ИППП.

К примеру, вирус папилломы человека может находиться в организме и длительный период времени не давать о себе знать. В это время зараженный человек является носителем инфекции ВПЧ, которая легко передается через кожный контакт.

Очень важно следить за состоянием женщины после родов и своевременно лечить осложнения.

Каждая женщина должна проходить осмотр у лечащего гинеколога как минимум один раз в полгода. Регулярно сдавать анализы крови и мазки из шейки матки.

Такие методики будут полезными не только для профилактики болезни, но и для раннего обнаружения серьезных патологий женской репродуктивной системы, а значит и предотвращения осложнений.

Прогноз гипертрофии

Если вовремя не вылечится гипертрофированная шейка матки, прогноз достаточно печален. Тяжелая стадия гипертрофии приводит к бесплодию. Мужским половым клеткам будет сложно попасть в измененную в размерах шейку матки, поэтому шансы на оплодотворение минимальны.

В связи с заболеванием появляется нарушение состояния эпителия, что приводит к гормональному нарушению. Если это случается, тогда беременность становится невозможной.

При гипертрофии шейки матки увеличивается объем цервикса, что приводит к кровотечению, появлению миоматозных узлов, лейкоплакии и других заболеваний, даже раку.

Все это способствует рецидиву воспалений и изменениям тканей. Также наблюдаются разрывы кист и дистрофические нарушения.

Помните, что внимательное отношение к себе, регулярный осмотр у гинеколога, может предотвратить развитие множества гинекологических проблем, в том числе и гипертрофирования шейки матки.

Подписывайтесь на наши обновления и не забывайте делиться с информацией в социальных сетях.

Всего хорошего! Будьте здоровы!

Диагностика и лечение заболеваний шейки матки видео

Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:

sosed-domosed.ru

Гипертрофия шейки матки: воспаление, техника скарификации

Содержание:

Гипертрофия шейки матки — увеличение в размерах органа, которое развивается постепенно, при выпадении или опущении самой матки.

Гипертрофия и удлинение шейки матки достигает нередко больших размеров. Если гипертрофия происходит при опущении либо выпадении половых органов, то она не имеет самостоятельного значения.

Иногда происходили случаи, когда пациентки жаловались на выпадение, но при осмотре данный факт не подтверждался. Между тем гипертрофированная часть шейки матки все-таки выступала из половой щели. В случае если гипертрофия удлинялась, то передняя губа влагалища выступала над задней, немного прикрывая ее.

Если гипертрофия влагалищной части вызывает у пациентки чувство выпадения, но дно в матке не опущено, то это является прямым признаком для удаления гипертрофированной шейки матки.

Довольно часто возникают ощущения, что матка опущена. Это выглядит как изолированное явление, сопровождаясь ощущением, а позднее ее фактическим выпадением. В таком случае требуется уже более сложная операция.

Вернуться к содержанию

Хроническое воспаление

Гипертрофия или утолщение шейки матки — это результат хронического ее воспаления. В большинстве случаев шейка матки вместе с ее телом одновременно поражены воспалительным процессом. Утолщение, которое вызвано воспалительным процессом, можно наблюдать в качестве фолликулярной гипертрофии шейки. В месте воспаленной слизистой (шеечного канала) находятся железистые ходы, которые превращаются в ретенционные пузыри, содержащие слизь, и закупориваются.

Разрастающаяся и воспаленная строма провоцирует отшнурование железистых фолликул. Далее они уже вырастают в кисты размером в просяное зерно. В некоторых случаях они могут достигнуть размеров горошины, а далее — наботовых яичек.

Наботовы яички особенно глубоко проникают в ткань на месте эрозии. Они могут привести к утолщению и большому увеличению шейки в целом.

Показанием для оперативного лечения гипертрофии, которая возникла из-за хронического воспаления, служит фолликулярная форма гипертрофии, если ей предшествует гипер- и полименорея, бели, крестцовые боли. Иногда обычная скарификация шейки матки может дать удовлетворительный результат.

Противопоказания для скарификации:

  • острые и подострые воспаления в тазу,
  • хроническое воспаление тазовой брюшины, клетчатки, придатков.

Вернуться к содержанию

Техника скарификации

Влагалищную часть и само влагалище нужно сначала продезинфицировать йодной настойкой и спиртом в зеркалах. Пулевыми щипцами захватывают и фиксируют влагалищную часть матки. Не рекомендуется низводить сильно влагалищную часть, чтобы не причинить боль. Шейку можно не захватывать щипцами, а лишь обнажить зеркалами. После повторного смазывания влагалищной части настойкой йода видимые наботовы яички прокалывают остроконечным скальпелем и делают маленькие разрезы вокруг маточного зева и разрезы радиально к нему, которые проникают в ткань на 0.5-1 см.

Так производится опорожнение наботовых яичек и кровопускание. Если кровотечение после скарификации не очень сильное, то можно не добиваться его полного прекращения. Позже оно само остановится. Если кровотечение не прекращается, то влагалище тампонируют стерилизованной марлей, которая присыпана порошком стрептоцита. Этот тампон остается во влагалище в течение 12-24 часов. Рекомендуется при этом соблюдать постельный режим 1-2 дня. Поскольку причина заболевания — воспаление, то после скарификации, через 1-2 недели, нужно продолжить лечение с йодно-глицериновыми тампонами.

www.jlady.ru

Тактика ведения женщин с доброкачественными поражениями шейки матки

Доброкачественные поражения ШМ требуют индивидуального подхода, причем в отношении одних заболеваний тактика ясно определена, в отношении других остается противоречивой.

Полипы шейки матки (ШМ)

Поскольку полипы могут малигнизироваться, общепринятая тактика их ведения — удаление и раздельное диагностическое выскабливание, материал должен быть послан на гистологическое исследование. Однако существование многих разновидностей полипов и полиповидных образований, влияние на их развитие различных факторов, таких, как воспаление, прием гормональных средств, гормональные нарушения и других факторов, не позволяет полностью унифицировать врачебные подходы.

Обычно производится гистероскопия с прицельным удалением полипа и последующим раздельным диагностическим выскабливанием, если речь идет об эндометриальном полипе или отсутствует возможность исключить его другими методами. Целесообразно после удаления также сделать гистероскопию. Чаще в практике осуществляется раздельное диагностическое выскабливание, поскольку высока вероятность сочетания эндоцервикальных и эндометриальных полипов.

Если база полипа визуализируется полностью и находится близко к зеву, то можно его прицельно удалить без выскабливания. В отдельных ситуациях, если выясняются влияющие факторы, можно попытаться наблюдать полип некоторое время и элиминировать эти факторы (вылечить воспаление и т.п.), особенно в ситуациях, когда производятся неоднократные оперативные вмешательства по поводу этих образований.

Иногда возможно индивидуально консервативное ведение с цитологическим контролем.

Эндометриоз

При подозрении на эндометриоз обычно рекомендуют производить прицельную биопсию и затем удаление гетеротопий лазером и другими деструктивными методами. Но в ряде случаев при мелких очагах, когда нет сомнений в диагнозе, можно ограничиться цитологическим методом и их коагулировать; если гетеротопия маленькая и асимптоматичная, то деструктивное лечение необязательно и при нормальных результатах цитологии пациенток можно наблюдать.

Эндометриоз влагалища иногда следует дифференцировать с красным плоским лишаем, который не подвергают деструктивному лечению.

Не следует забывать, что коагуляцию очагов эндометриоза целесообразно проводить на фоне лечения (по меньшей мере, гормональных контрацептивов), что может значительно снизить риск кровотечения после вскрытия очага и терапию сделать более эффективной.

Перед беременностью, учитывая ее благотворное влияние на течение эндометриоза, небольшие очаги лечить не следует. В целом тактика индивидуальная.

Лейкоплакия (кератоз)

Биопсия показана во всех случаях кератоза. Если гистологическое заключение показывает доброкачественный гиперкератоз, то многие авторы, особенно зарубежные, считают лечение необязательным.

У нас в стране лейкоплакию обычно подвергают деструкции. Это обоснованно, так как со временем лейкоплакия может изменяться, может произойти заражение ВПЧ и трансформация ткани, что потребует новых биопсий и лишних визитов к врачу.

Когда лейкоплакия обширная, переходит на своды, удаление ее проводят поэтапно. При каждой процедуре аблации подвергают уча сток размером не более 4—5 см2. При большой площади одновременной вапоризации эпителизация проходит замедленно, и качество эпителизации снижается. Если после деструкции она образуется снова в том же объеме, следует прекратить попытки аблации кератоза и наблюдать.

Эрозии (язвы)

Обычно лечат консервативно в зависимости от этиологии. При наличии эрозии как симптома злокачественного заболевания лечение осуществляет онколог.

Микрожелезистая гиперплазия

Микрожелезистая гиперплазия (МЖГ) цервикального цилиндрического эпителия встречается довольно часто. При этом кольпоскопически определяются вытянутые гипертрофированные сосочки ЦЭ, часто наблюдается их протрузия через наружный зев, выраженная васкуляризация. Связывают это явление с приемом гормональных средств или воспалительным процессом, однако ввиду неясной этиологии эта патология всегда должна заслуживать внимания.

МЖГ часто отмечается при длительной гормональной контрацепции, у беременных женщин и в послеродовом периоде, при приеме гормональных средств. Известно, что прогестерон стимулирует удлинение сосочков и формирование полиповидной массы. Иногда МЖГ сопутствует обильное выделение желтоватой слизи.

Некоторые авторы считают МЖГ результатом хламидийной инфекции. Дифференцировать следует с аденокарциномой. После исключении злокачественной опухоли показано консервативное лечение и наблюдение.

Воспалительные заболевания ШМ

Тактика определяется этиологией воспаления и стадией процесса. Обычно для правильной постановки диагноза используют дополнительные методы обследования и проводят терапию специфическими препаратами, иногда — вместе с половыми партнерами. При хронических рецидивирующих цервицитах, когда другие средства лечения неэффективны, проводят деструкцию аномального эпителия. Ретенционные кисты

При наличии ЗТ с большим количеством ретенционных кист или открытыми протоками желез у многих врачей возникают затруднения с постановкой диагноза. Одни авторы ставят диагноз «заживающая или эпидермизирующая псевдоэрозия», «железисто-мышечная гиперплазия шейки матки». Другие исследователи рекомендуют наличие множественных ретенционных кист называть «железисто-кистозной гипертрофией шейки матки» или «железисто-стромальной гипертрофией шейки матки». Правильнее в данном случае поставить кольпоскопический диагноз «нормальная зона трансформации с множественными мелкими кистами».

Учитывая, что наботовы кисты, особенно больших размеров, могут быть резервуаром инфекции, могут значительно деформировать ШМ, иногда их рекомендуется вскрыть, содержимое удалить и дно коагулировать. В большинстве ситуаций никаких вмешательств не требуется.

При наличии только открытых протоков желез некоторые исследователи до сих пор рекомендуют производить их диатермопунктуру, углубляясь в толщину шейки на 7—8 мм, однако большинство отечественных и зарубежных ученых теперь придерживаются наблюдательной тактики.

С.И. Роговская

medbe.ru


Смотрите также