Лечение фоновых процессов шейки матки. Фоновые процессы шейки матки


Фоновые процессы шейки матки.

Лекция №8.

Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания

женской половой сферы.

Вопросы:

  1. Фоновые процессы шейки матки

  2. Рак шейки матки

  3. Фоновые состояния эндометрия

  4. Рак тела матки

  5. Хорионэпителиома

  6. Рак яичников

Бохманом Я.В. (1976) предложена следующая клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки

  1. Фоновые процессы

  • истинная эрозия шейки матки

  • псевдоэрозия шейки матки

  • эрозированный эктропион

  • лейкоплакия

  • эритроплакия

  • полипы

  • плоские кондиломы

  1. Предраковый процесс

Дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая

  1. Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак)

  2. Микроинвазивный рак

  3. Инвазивный рак

По гистологической структуре:

  • Плоскоклеточный ороговевающий

  • Плоскоклеточный неороговевающий

  • Аденокарцинома

  • Диморфный железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный, низкодифференцированный)

Истинная эрозия характеризуется отсутствием многослойного плоского эпителия на большом участке эктоцервикса. При этом обнажается соединительнотканная строма. Выражены явления неспецифического воспаления в зоне эрозии. Истинная эрозия образуется чаще всего при травмах шейки матки и эпидермизируется в течение 10 суток.

При псевдоэрозии (эктопии) однослойный цилиндрический эпителий шеечного канала распространяется на влагалищную часть шейки матки, замещая многослойный плоский эпителий.

Выделяют следующие формы псевдоэрозий:

  1. Железистые (образование желез из влагалищной части шейки матки)

  2. Папиллярные (происходит одновременное разрастание стромы в виде сосочков)

  3. Эпидермизирующиеся (когда среди железистого эпителия встречаются островки метапластического или плоского эпителия)

При полном заживлении псевдоэрозии она покрывается многослойным эпителием. Часто образуются ретенционные кисты (ovuli Nabothi). В процессеэпидермизации могут наблюдаться избыточное ороговение, паракератоз и акантоз, которые клинически и кольпоскопически проявляются как лейкоплакия.

Полипы шейки матки имеют центральную соединительную ножку, которая покрыта многослойным плоским или цилиндрическим эпителием, который образует также железистые или железисто-фиброзные структуры, расположенные в толще полипа.

Дисплазия шейки матки - предраковое заболевание.

Дисплазия – это атипия эпителия шейки матки с нарушением "слоистости", но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

Стадии дисплазии:

  • Слабая

  • Умеренная

  • Тяжелая

Чаще дисплазия обнаруживается в плоском эпителии эктоцервикса. Дисплазия эндоцервикса чаще отмечается в более пожилом возрасте. Дисплазия и преинвазивный рак – обязательные этапы малигнизации плоского эпителия шейки матки.

Диагностический алгоритм выявления патологии шейки матки

1 этап – скрининг:

  • Общий осмотр

  • Сбор анамнеза

  • Осмотр молочных желез

  • Бимануальное обследование

  • Ректальный осмотр

2 этап – углубленная диагностика:

  • Обследование на генитальные инфекции, особенно герпес и папилломавирус.

  • Кольпоскопия (простая и расширенная) с цитологическим исследованием на атипичные клетки.

  • Кольпомикроскопия

  • Прицельная биопсия шейки матки после расширенной кольпоскопии с гистологическим исследованием (4-6 блоков минимально)

  • Аспирационная биопсия эндометрия

  • Кюретаж цервикального канала

  • УЗИ органов малого таза

  • Гистероскопия

Основные принципы лечения фоновых и предраковых состояний шейки матки.

С целью профилактики развития онкопатологии шейки матки необходимо лечение фоновых состояний.

Эктопию цилиндрического эпителия у нерожавших женщин до 25 лет рассматривают как физиологическое состояние и следует воздержаться от специального лечения. Консервативное лечение проводится при выявлении воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища. Консервативное лечение эффективно при истинных эрозиях, эндоцервицитах, псевдоэрозиях шейки матки.

На современном этапе эффективным при псевдоэрозии шейки матки является применение препарата "Солковагин". Консервативное лечение фоновых доброкачественных процессов и заболеваний шейки матки не должно быть длительным; при отсутствии эффекта 1-3 месяца необходимо прибегать к более радикальным методам:

  • Электродеструкция (электрокоагуляция, лазерокоагуляция, криовоздействие)

  • Хирургическое лечение показано при полипах шейки матки:

Если фоновые процессы сочетаются с выраженной деформацией шейки матки, то рекомендуется конизация шейки матки с помощью электрохирургического оборудования, либо ножевым способом.

Лечение дисплазии

  1. При слабой дисплазии показано динамическое наблюдение и консервативное лечение (санация влагалища, тампоны с лекарственными препаратами к шейке матки). При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3 месяцев показана электродеструкция или лазерокоагуляция. При дисплазии в сочетании с деформацией шейки матки показано хирургическое удаление измененных тканей: электроконизация шейки матки или конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу скальпелем, проводится обязательное гистологическое исследование. При значительной деформации шейки матки эффективна высокая ампутация шейки матки.

  2. При слабой или умеренной дисплазии широко используется криодеструкция (жидким азотом)

  3. Использование СО2 лазера (с целью коагуляции и конизации шейки матки)

Конизация шейки матки – широко применяется в онкологической практике. Наиболее эффективна эта операция при умеренной и тяжелой степени дисплазии.

Достоинства электроконизации:

  • Радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых тканей

  • Возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата

  • Небольшое число осложнений

  • Сохранение физиологических функций, особенно детородной

Во многих странах предпочтение отдается ножевой конизации при лечении дисплазии. Показания к конусовидной ампутации шейки матки по Штурмдорфу на современном этапе сужены. Так как у пациентов увеличились случаи значительного удлинения шейки матки при опущении половых органов, то на данном этапе более широко используется высокая конизация шейки матки; эта операция позволяет удалить всю патологически измененную часть эктоцервикса и 2/3 цервикального канала.

studfiles.net

Фоновые процессы шейки матки.

Лекция №8.

Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания

женской половой сферы.

Вопросы:

  1. Фоновые процессы шейки матки

  2. Рак шейки матки

  3. Фоновые состояния эндометрия

  4. Рак тела матки

  5. Хорионэпителиома

  6. Рак яичников

Бохманом Я.В. (1976) предложена следующая клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки

  1. Фоновые процессы

  • истинная эрозия шейки матки

  • псевдоэрозия шейки матки

  • эрозированный эктропион

  • лейкоплакия

  • эритроплакия

  • полипы

  • плоские кондиломы

  1. Предраковый процесс

Дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая

  1. Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак)

  2. Микроинвазивный рак

  3. Инвазивный рак

По гистологической структуре:

  • Плоскоклеточный ороговевающий

  • Плоскоклеточный неороговевающий

  • Аденокарцинома

  • Диморфный железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный, низкодифференцированный)

Истинная эрозия характеризуется отсутствием многослойного плоского эпителия на большом участке эктоцервикса. При этом обнажается соединительнотканная строма. Выражены явления неспецифического воспаления в зоне эрозии. Истинная эрозия образуется чаще всего при травмах шейки матки и эпидермизируется в течение 10 суток.

При псевдоэрозии (эктопии) однослойный цилиндрический эпителий шеечного канала распространяется на влагалищную часть шейки матки, замещая многослойный плоский эпителий.

Выделяют следующие формы псевдоэрозий:

  1. Железистые (образование желез из влагалищной части шейки матки)

  2. Папиллярные (происходит одновременное разрастание стромы в виде сосочков)

  3. Эпидермизирующиеся (когда среди железистого эпителия встречаются островки метапластического или плоского эпителия)

При полном заживлении псевдоэрозии она покрывается многослойным эпителием. Часто образуются ретенционные кисты (ovuli Nabothi). В процессеэпидермизации могут наблюдаться избыточное ороговение, паракератоз и акантоз, которые клинически и кольпоскопически проявляются как лейкоплакия.

Полипы шейки матки имеют центральную соединительную ножку, которая покрыта многослойным плоским или цилиндрическим эпителием, который образует также железистые или железисто-фиброзные структуры, расположенные в толще полипа.

Дисплазия шейки матки - предраковое заболевание.

Дисплазия – это атипия эпителия шейки матки с нарушением "слоистости", но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

Стадии дисплазии:

  • Слабая

  • Умеренная

  • Тяжелая

Чаще дисплазия обнаруживается в плоском эпителии эктоцервикса. Дисплазия эндоцервикса чаще отмечается в более пожилом возрасте. Дисплазия и преинвазивный рак – обязательные этапы малигнизации плоского эпителия шейки матки.

Диагностический алгоритм выявления патологии шейки матки

1 этап – скрининг:

  • Общий осмотр

  • Сбор анамнеза

  • Осмотр молочных желез

  • Бимануальное обследование

  • Ректальный осмотр

2 этап – углубленная диагностика:

  • Обследование на генитальные инфекции, особенно герпес и папилломавирус.

  • Кольпоскопия (простая и расширенная) с цитологическим исследованием на атипичные клетки.

  • Кольпомикроскопия

  • Прицельная биопсия шейки матки после расширенной кольпоскопии с гистологическим исследованием (4-6 блоков минимально)

  • Аспирационная биопсия эндометрия

  • Кюретаж цервикального канала

  • УЗИ органов малого таза

  • Гистероскопия

Основные принципы лечения фоновых и предраковых состояний шейки матки.

С целью профилактики развития онкопатологии шейки матки необходимо лечение фоновых состояний.

Эктопию цилиндрического эпителия у нерожавших женщин до 25 лет рассматривают как физиологическое состояние и следует воздержаться от специального лечения. Консервативное лечение проводится при выявлении воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища. Консервативное лечение эффективно при истинных эрозиях, эндоцервицитах, псевдоэрозиях шейки матки.

На современном этапе эффективным при псевдоэрозии шейки матки является применение препарата "Солковагин". Консервативное лечение фоновых доброкачественных процессов и заболеваний шейки матки не должно быть длительным; при отсутствии эффекта 1-3 месяца необходимо прибегать к более радикальным методам:

  • Электродеструкция (электрокоагуляция, лазерокоагуляция, криовоздействие)

  • Хирургическое лечение показано при полипах шейки матки:

Если фоновые процессы сочетаются с выраженной деформацией шейки матки, то рекомендуется конизация шейки матки с помощью электрохирургического оборудования, либо ножевым способом.

Лечение дисплазии

  1. При слабой дисплазии показано динамическое наблюдение и консервативное лечение (санация влагалища, тампоны с лекарственными препаратами к шейке матки). При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3 месяцев показана электродеструкция или лазерокоагуляция. При дисплазии в сочетании с деформацией шейки матки показано хирургическое удаление измененных тканей: электроконизация шейки матки или конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу скальпелем, проводится обязательное гистологическое исследование. При значительной деформации шейки матки эффективна высокая ампутация шейки матки.

  2. При слабой или умеренной дисплазии широко используется криодеструкция (жидким азотом)

  3. Использование СО2 лазера (с целью коагуляции и конизации шейки матки)

Конизация шейки матки – широко применяется в онкологической практике. Наиболее эффективна эта операция при умеренной и тяжелой степени дисплазии.

Достоинства электроконизации:

  • Радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых тканей

  • Возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата

  • Небольшое число осложнений

  • Сохранение физиологических функций, особенно детородной

Во многих странах предпочтение отдается ножевой конизации при лечении дисплазии. Показания к конусовидной ампутации шейки матки по Штурмдорфу на современном этапе сужены. Так как у пациентов увеличились случаи значительного удлинения шейки матки при опущении половых органов, то на данном этапе более широко используется высокая конизация шейки матки; эта операция позволяет удалить всю патологически измененную часть эктоцервикса и 2/3 цервикального канала.

studfiles.net

Лечение фоновых процессов шейки матки

В лечении фоновых процессов шейки матки выделяют два метода — медикаментозный и немедикаментозный. 

Медикаментозный метод основан на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененный покровной эпителий шейки матки. Медикаментозная терапия осуществляется в виде локальных аппликаций лекарственных препаратов. 

Солковагин («Solco», Швейцария) — прозрачная жидкость, смесь органических и неорганических кислот, обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий. Препарат наносится на патологический очаг специальной палочкой с ватным тампоном, что позволяет обрабатывать только область поражения, не травмируя здоровые ткани. Лечение солковагином безболезненное, не вызывает побочных реакций, рубцовых изменений шейки матки и обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения препарата. 

Немедикаментозное лечение фоновых процессов включает высоко- и низкоинтенсивное лазерное воздействие, криодеструкцию, хирургическое вмешательство. 

Низкоинтенсивная лазеротерапия (инфракрасное или гелий-неоновое излучение). Механизм биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения основан на взаимодействии электрического поля, создаваемого лазерным лучом, с собственными электромагнитными полями клеток и тканей организма. Излучение инфракрасного лазера стимулирует активность важнейших биоэнергетических энзимов — дегидрогеназу и цитохромоксидазу, каталазы, а также другие ферменты клеточного метаболизма. Низкоинтенсивный лазер ускоряет регенеративные процессы эпителиальных тканей, стимулирует кровообращение и кроветворение, а также обладает противовоспалительным, анальгезирующим и бактерицидным эффектом. Методика низкоинтенсивной лазеротерапии заключается в облучении пораженной области шейки матки в течение 3—5 мин (10—15 процедур). 

Медикаментозную и/или низкоинтенсивную лазерную терапию проводят не более 3 недель; при отсутствии положительного эффекта показано применение деструктивных методов лечения. 

Высокоинтенсивное лазерное воздействие. Для лечения заболеваний шейки матки используется углекислотное (СО2) излучение. Механизм действия СО2 лазера основан на достаточно сильном поглощении когерентного излучения биологическими тканями, в результате которого происходит быстрый нагрев и разрушение биоткани в зоне воздействия лазерного луча. При этом в начальной стадии лазерного излучения наблюдается разложение биоткани с испарением жидкой и карбонизацией твердых фаз; в дальнейшем при повышении температуры карбонизированный каркас биоткани выгорает. 

СО2-лазерная вапоризация эпителиального покрова шейки матки безболезненна, не вызывает струпообразования и стеноза шеечного канала, некроз тканей при этом минимальный, а сроки выздоровления короче, чем при других методах физической деструкции. 

Криодеструкция. Низкотемпературное воздействие обладает широким спектром биологического эффекта — от криоконсервации до криодеструкции тканей. В биомеханизме повреждения тканей низкотемператнурным воздействием различают пять основных направлений: 

1) образование внутри- и внеклеточных кристаллов льда, сопровождающееся дегидратацией биомакромолекул и биологических мембран; 

2) повышение концентрации электролитов и pH, вызывающее денатурацию липидно-протеиновых комплексов; 

3) кристаллизация воды в органоидах клетки — биомембранах, митохондриях, лизосомах; 

4) механические повреждения клеток растущими кристаллами воды; 

5) нарушения микроциркуляции в замороженной ткани с последующим развитием ее ишемии и некроза. 

Криокоагуляция осуществляется контактным способом, в качестве охлаждающего агента используются жидкие газы — азот и его закись, фреон, углекислота, а также физические факторы, потенцирующие криоэффект — электромагнитное облучение, ультразвук, воздействие радиоактивными изотопами. Длительность криоаппликации определяется характером и распространенностью патологического процесса и составляет в среднем 3—4 мин. 

К достоинствам криодеструкции следует отнести формирование ограниченной зоны некроза с незначительными повреждениями окружающих тканей, отсутствие склерозирования соединительной ткани, безболезненность процедуры, к недостаткам — большие сроки регенерации плоского эпителия, длительная экссудация тканей, неполное их промораживание как в глубину, так и на поверхности, что не обеспечивает гибель всех патологически измененных клеток и, таким образом, повышает возможность рецидива заболеваний шейки матки, частота которого после криовоздействия достигает 42%. 

Хирургическому лечению подлежат посттравматические фоновые заболевания шейки матки — разрывы, эктропион, рубцовая деформация, шеечно-влагалищные свищи — для этих целей применяются различные типы реконструктивно-пластических операций (клиновидная и конусовидная ампутация, пластика шейки матки, ушивание шеечно-влагалищных свищей). 

При врожденной, или физиологической, эктопии осуществляется только динамическое наблюдение.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

medbe.ru

ТЕМА. ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ, ПРЕДРАК И РАК ШЕЙКИ МАТКИ. — КиберПедия

 

3.1. Цель занятия.

Ознакомить студентов с этиопатогенезом, классификацией, клиникой, методами диагностики и лечения фоновых процессов, предрака и рака шейки матки.

Студент должен знать:

- этиологические факторы

- классификацию

- клинические проявления в зависимости от характера процесса

- методы диагностики

- принципы и виды лечения

- особенности диспансерного наблюдения

- профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития рака шейки матки

 

Студент должен уметь:

- собрать общий и гинекологический анамнез

- провести осмотр шейки матки в зеркалах

- провести бимануальное обследование

- провести пробу Шиллера

- оценить результаты цитологии и бактериоскопии мазков

- оценить результаты гистологического исследования при биопсии шейки матки

- оценить данные кольпоскопии (простая и расширенная)

 

Базисные разделы для повторения.

Для усвоения тематики настоящего занятия необходимо повторить:

- Анатомические особенности строения матки (учебник «Акушерство» под ред. Э.К. Айламазяна, 1997.-с.44-41)

- Пропедевтика гинекологических заболеваний. Общие принципы и методы терапии (учебник «Гинекология» под ред. Л.В. Василевской, 1985.-с.31-64).

 

Содержание обучения.

3.2.1. Список сокращений

- ВПГ2 - вирус простого герпеса

- ВПЧ - вирус папилломы человека

- РШМ - рак шейки матки

- УЗД - ультразвуковая диагностика

 

Рак шейки матки (РШМ) среди злокачественных новообразований у женщин развивающихся стран занимает первое место, а в развитых странах заболеваемость РШМ переместилась на 2-3 место, уступая раку молочной железы и раку тела матки. РШМ составляет 46-70,5%, причем, по данным ВОЗ, больные с преинвазивным и микроинвазивным раком составляют не более 20-30%.

Профилактика РШМ состоит в своевременном выявлении и лечении больных с патологическим состоянием шейки матки.

Патологические состояния шейки матки условно принято делить на так называемые фоновые и предраковые.

К фоновым заболеваниям (процессам) относятся - различные по этиологии патологические состояния (воспалительные, посттравматические и дисгормональные). Они отличаются хроническим течением, неэффективностью консервативных методов лечения, частым рецидивированием.

Морфологически при этих заболеваниях отсутствуют признаки пролиферативных и атипических изменений эпителия.

К предракам относятся патологические состояния, проявляющиеся развитием пролиферативных изменений эпителия и некоторой анаплазии его клеточных элементов.

 

3.2.2. Клинико-морфологическая классификация патологических процессов (Бохман Я.В.)

I. Фоновые процессы

1. истинная эрозия

2. псевдоэрозия

3. эрозированный эктропион

4. полипы

5. лейкоплакия

6. эритроплакии

7. плоские кандиломы

II. Предраковый процесс - дисплазия

1. слабая

2. умеренная

3. тяжелая

III Преинвазивный рак

IУ Микроинвазивный рак

У. Инвазивный рак

1. плоскоклеточный ороговевающий

2. плоскоклеточный неороговевающий

3. аденокарцинома

4. диморфный железисто-плоскоклеточный

5. низкодифференцированный

Истинная эрозия – приобретенный процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате образуется раневая поверхность (дефект слизистой).

Истинная эрозия возникает в результате травмы и воспалительного процесса (эндоцервицит, кольпит)

Псевдоэрозия (эктопия) это распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала на влагалищную часть шейки матки.

Псевдоэрозии, характеризующиеся развитием железистых ходов (и кист), называются фолликулярными (железистыми).

Если на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания стромы, то такие псевдоэрозии называются папиллярными.

В этиологии псевдоэрозий играет роль воспалительный процесс и дисгормоноз (нарушение баланса половых гормонов).

Эктропион это выворот слизистой цервикального канала в результате травматического повреждения шейки матки.

Полипы разрастания слизистой оболочки канала шейки матки. Полипы развиваются в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса.

Различают: железистые, железисто-фиброзные, эпидермизирующие и аденоматозные полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются обилием желез, примыкающих друг к другу. Полипы могут быть одиночными и множественными.

Лейкоплакия – относится к дискератозам и характеризуется утолщением и разной степенью ороговевания покровного эпителия. Утолщение слоя эпителия происходит за счет герминативных элементов базального слоя, появления кератогиалинового и рогового слоев.

Выделяют плоскую (простая) и бородавчатую (лейкокератоз) формы лейкоплакии.

Гистологически при простой форме лейкоплакии отмечается утолщение многослойного плоского эпителия за счет базального и зернистого слоев, явления паракератоза и гиперкератоза.

При бородавчатой форме – утолщение эпителия происходит за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперактивность), отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии. Эта форма лейкоплакии относится к предраковым процессам.

Лейкоплакия имеет вид пленок и бляшек белого, серовато-белого цвета.

Эритроплакия – дискератоз в виде темно-красных образований округлой или неправильной формы на фоне нормальной слизистой шейки матки. При эритроплакии происходит уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии поверхностного и большей части промежуточного слоев.

Иногда наблюдается гиперплазия базальных и парабазальных клеток с атипией, такую форму эритроплакии относят к предракам.

Кандиломы шейки матки – очаговые разрастания покровного многослойного эпителия с явлениями ороговения, совместно с подлежащей соединительной тканью. Они могут быть одиночными или множественными.

Наблюдаются у инфицированных вирусом папилломы человека (ВПИ), чаще во время беременности.

Дисплазия шейки матки (цервикальная внутриэпителиальная неоплазия) – характеризуется интенсивной пролиферацией и структуральной перестройкой базальных и парабазальных клеток многослойного эпителия.

Цитологическим эквивалентом дисплазии шейки матки является дискариоз.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

При легкой дисплазии нарушения дифференцировки эпителиальных клеток мало выражены, пролиферация базального слоя умеренная, дискариоз легкой степени в пределах 1/3 толщи многослойного эпителия, полярность расположения клеток сохранена.

При умеренной дисплазии изменения более выражены и захватывают ½ или 2/3 эпителиального пласта.

При тяжелой дисплазии полярность расположения клеток нарушается, ядра увеличиваются и варьируют по форме и величине, в них накапливается хроматин. Атипические клетки появляются на разных уровнях эпителиального пласта.

У молодых женщин дисплазия развивается преимущественно на влагалищной части шейки матки (эктоцервиксе), у пожилых наблюдается тенденция к перемещению на эндоцервикс.

Дисплазия шейки матки не имеет типичных клинических проявлений. Дисплазия может возникнуть на фоне псевдоэрозии, эрозированного эктропиона, лейкоплакии, кандилом.

 

Рак шейки матки.

Этиология.

А. Вирусная этиология (ВПГ и ВПЧ)

Б. Фаторы риска

- раннее начало половой жизни (15-16 лет)

- большое количество половых партнеров

- первые роды (до 20 лет)

- венерические заболевания в анамнезе

- применение оральных контрацептивов

- травматизм в родах, абортах, большое количество абортов (> 5)

- запоздалая беременность и роды (позже 28 лет)

Классификация рака шейки матки по стадиям.

0 стадия – преинвазивный рак (Ca in situ)

I а стадия – микроинвазивный рак – опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не более 3 мм.

I б стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.

II а стадия – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки.

II б стадия – рак инфильтрирует парметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза.

III а стадия – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют.

III б стадия – рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза или определяется гидронефроз и нефункциональная почка.

IУ а стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

IУ б стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Анатомические формы роста: экзофитная, эндофитная и смешанная.

 

3.2.3.Методы диагностики патологии шейки матки.

1. Анамнез, жалобы

2. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал

3. Мазки на флору

4. Цитологический метод исследования.

Данный метод обеспечивает возможность ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки.

Исследуются мазки-отпечатки с поверхности шейки матки и цервикального канала.

Классификация результатов цитологического исследования по Папаниколау включает в себя 5 классов.

1-й – нормальная цитологическая картина

2-й – изменения морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом

3-й – единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (наблюдается при дисплазии)

4-й – отдельные клетки с явными признаками озлокачествления

5-й – большое число типично раковых клеток.

5. Люминисцентная микроскопия – свечение оранжево-красного цвета характерно для раковых клеток.

6. Простая и расширенная кольпоскопия (хромокольпоскопия, флюоросцентная кольпоскопия, кольпомикроскопия, кольпоцервикоскопия).

7. Прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (при подозрении на рак) с последующим гистологическим исследованием.

Гистологический метод является завершающим этапом комплексного обследования шейки матки для установления окончательного диагноза.

При подозрении на рак шейки матки проводятся обязательные исследования:

- ректоскопия

- экскреторная урография

- цистоскопия

- R-графия грудной клетки

- УЗД, пиелография, ренография

 

Необязательные исследования

- компьютерная томография

- доплерометрия

- лимфография

- магнитно-резонансная томография

- опухолевые маркеры

 

3.2.4. Лечение больных с патологией шейки матки.

Лечение больных с патологией шейки матки проводится индивидуально с учетом характера патологического процесса, возраста больной, сопутствующей гинекологической патологии.

При наличии кольпита, эндоцервицита показана противовоспалительная терапия с учетом возбудителя (хламидии, гонококки, трихомонады и т.д.)

При лечении псевдоэрозии методом выбора могут быть диатермокоагуляция, диатермоэксцизия, криокоагуляция (криодеструкция), лазеротерапия (васпоризация лучом СО2 лазера), ножевая ампутация шейки матки.

Основными методами лечения эрозированного эктропиона являются диатермоконизация, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластические операции (операция Эмета).

При ограниченных лейкоплакиях методом выбора является иссечение их в пределах здоровой ткани или солкагин, при обширных лейкоплакиях – диатермоконизация (эксцизия), лазеротерапия, криодеструкция, ампутация шейки матки.

При простых лейкоплакиях допускается тщательное наблюдение с обязательным кольпоскопическим контролем.

При лечении эритроплакии используются выше перечисленные методы.

Лечение дисплазии осуществляется с учетом характера сопутствующих заболеваний (псевдоэрозия, лейкоплакия и др.) и формы дисплазии.

При тяжелой дисплазии производят более радикальные вмешательства: лазеротерапия, криодеструкция, электроконизация, ампутация шейки матки. При переходе процесса на эндоцервикс показана экстрипация матки.

Лечение рака шейки матки зависит от возраста больной, общего состояния здоровья и клинической стадии.

Существует следующие методы лечения:

а) комбинированное лечение (хирургическое и лучевое)

б) сочетанная лучевая терапия

в) хирургическое лечение

Хирургическое лечение –(операция Вертгейма или модификация Бохмана) включает удаление единым блоком матки, верхней трети влагалища, придатков матки, параметральной клетчатки с тазовыми лимфоузлами.

Лучевая терапия возможна на всех стадиях рака шейки матки как для излечения, так и с поллиативной целью. Химиотерапию можно использовать в дополнение к лучевой терапии для контроля местного рецидива или отдаленных метастазов опухоли.

При 0 стадии рака шейки матки у молодых женщин при локализации процесса на эктоцервиксе показана диатермоконизация, у пожилых женщин производится экстирпация матки.

При I а стадии – производится экстирпация матки с верхней третью влагалища.

При I б и II (маточный вариант) показано комбинированное лечение. При общих противопоказаниях к операции проводится сочетанная лучевая терапия.

При II-III стадии – сочетанная лучевая терапия

При IУ стадии – дистанционное облучение таза + химиотерапия при наличии отдаленных метастазов.

Клинические группы:

I – больные с подозрением на рак (дисплазия, лейкоплакия)

II – больные с гистологически установленным раком в процессе комплексного лечения

III – больные после радикального лечения

IУ – больные с IУ стадией рака

Профилактика.

1. Ежегодные профилактические осмотры женского населения 2 раза в год с обязательным цитологическим исследованием мазков-отпечатков. и кольпоскопией

2. Рациональное ведение пациенток группы риска.

 

3.3. Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

План работы.

3.3.1. Беседа с пациенткой.

- сбор данных гинекологического анамнеза (начало половой жизни, особенности генеративной функции, наличие гинекологических заболеваний и т.д.)

- сбор соматического анамнеза

 

3.3.2. Объективный осмотр.

- осмотр молочных желез

- осмотр шейки матки в зеркалах

- взятие мазков на флору, с шейки матки и цервикального канала на цитологию

- ректо-вагинальное исследование

- кольпоскопия

 

3.3.3. Оценка данных лабораторного обследования

- анализ крови

- мазок на атипические клетки

- ректоскопия, цитоскопия

- УЗИ органов малого таза

- рентгенография легких

- биопсия шейки матки

3.3.4. Провести дифференциальный диагноз и обосновать его.

3.3.5.Выбор метода лечения.

3.3.6.Медицинская и трудовая реабилитация.

Технические средства для подготовки к занятиям.

- таблицы

- слайды по теме «Фоновые процессы и рак шейки матки»

 

3.4. Список литературы.

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.-1988.-с.179-274.

2. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки. Ж. Акуш. и гинек.-1998.-№ 6.- с.51-54.

3. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.И. Патология шейки матки. Диагностические возможности цитологического метода исследования. Ж. Акуш. и гинек.-1999.-№ 6.-с. 45-49.

4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.-1998.-с. 526-546.

5. Учебник гинекологии под ред. Л.Н. Василевской. М.-1985.-с. 214-230.

 

3.5. Эталоны самооценки уровня усвоения.

3.5.1. Тестовые задания.

 

1. Влагалищная часть шейки матки покрыта

1. цилиндрическим эпителием

2. однослойным многорядным эпителием

3. железистым эпителием

4. многослойным плоским неороговевающим эпителием

5. многослойным плоским ороговевающим эпителием

 

2. Ведущим клиническим симптомом рака шейки матки является

1. слизисто-гнойные бели

2. контактные кровотечения

3. тазовая боль

4. диспареуния

5. гиперполименорея

 

3. К предраку шейки матки относится

1. простая лейкоплакия

2. эритроплакия

3. эктропион

4. дисплазия

5. рецидивирующие полипы цервикального канала

 

4. Выворот слизистой оболочки шейки матки называется ______________

 

5. Микрокарцинома соответствует ______ стадии рака шейки матки.

 

6. Наиболее частой гистологической формой рака цервикального канала шейки матки является

1. аденоакантома

2. солидный

3. аденокарцинома

4. плоскоклеточный ороговевающий

5. плоскоклеточный неороговевающий

 

7. Предраковые заболевания и рак шейки матки наиболее часто развиваются

1. в канале шейки матки

2. на передней губе шейки матки

3. на задней губе шейки матки

4. на границе с влагалищными сводами

5. в «переходной зоне», на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия

 

8. К скрининг-тесту для ранней диагностики рака шейки матки относится

1. простая кольпоскопия

2. цитологическое исследование биоптата шейки матки

3. цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки и канала шейки матки

4. расширенная кольпоскопия

5. цитологическое исследование эндометриального аспирата

 

9. К современному методу лечения псевдоэрозии шейки матки относится

1. диатермокоагуляция

2. лазеротерапия

3. высокая ампутация шейки матки

4. электроконизация

5. конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу

 

10. Псевдоэрозия – это эктопия _____________ эпителия.

 

3.5.2. Целевые задачи

1. Больной 52 лет произведена биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Глубина инвазии – 5 мм.

 

А. Определите стадию заболевания.

1. 0

2. I-а

3. I-б

4. II

5. III

 

В. Первым этапом лимфогенного метастазирования при раке шейки матки являются

1. наружные и внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы

2. общие подвздошные лимфатические узлы

3. поясничные лимфатические узлы

4. парааортальные лимфатические узлы

5. верхние и нижние ягодичные лимфоузлы

 

С. Определите объем и тактику лечения больной

1. электроконизация шейки матки

2. операция Вертгейма с последующей гормональной терапией

3. симптоматическое лечение

4. операция Вертгейма с последующей лучевой терапией

5. экстирпация матки с придатками с последующей полихимиотерапией

 

2. Больная 36 лет предъявляет жалобы на слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения. В анамнезе 2 родов и 8 медицинских абортов. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов. Матка и придатки без патологических изменений.

 

А. С целью уточнения диагноза больной необходимо провести

1. цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности влагалищной части шейки матки

2. углубленное бактериологическое и вирусологическое исследование

3. биопсию шейки матки с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки

4. определение содержания опухолевых маркеров (СА-125) в крови

5. простую кольпоскопию

 

В. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной

1. травма шейки матки в родах

2. воспалительные заболевания шейки матки

3. медицинские аборты

4. все вышеперечисленное

 

С. Тактика лечения больной.

1. местное применение тампонов с салковагином

2. криогенное воздействие

3. обработка шейки матки лучом гелий-неонового лазера

4. диатермокоагуляция

5. ампутация шейки матки

 

3.5.3. Эталоны ответов

Тестовые задания

1. – 4 6. - 3

2. – 2 7. - 5

3. – 4 8. - 3

4. – эктропион 9. - 2

5. – 1-а 10. цилиндрического

Целевые задачи

1. А-3 В-1 С-4

2. А-3 В-4 С-5

 

cyberpedia.su

  ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ, ПРЕДРАК И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

  Эпидемиология. Степень риска заболевания раком шейки матки варьирует в широких пределах и находится в прямой зависимости от возраста, географической зоны, социального статуса. В среднем частота возникновения рака шейки матки колеблется от 3,7 до 22,5%, неопухолевых процессов — от 10 до 16%. Этиология и патогенез. Вопросы этиологии и патогенеза заболеваний влагалищной части шейки матки до настоящего времени недостаточно изучены. Однако доказано, что предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных (неопухолевых) нарушений многослойного плоского эпителия. Первым этапом патологического изменения плоского эпителия считается эктопия (фоновый процесс). Предполагается, что эктопия развивается двумя путями: 1) замещением дефекта (эрозии) плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием (второстепенный путь развития) и 2) превращением плоского эпителия в цилиндрический из резервных клеток (основной путь развития). Резервные клетки обладают бипотентным действием, т. е. могут способствовать формированию как многослойного плоского, так и цилиндрического эпителия. Процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий именуется метаплазией. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, последняя является необходимым фактором для развития как нормального эпителия, так и злокачественной трансформации. В процессе перекрытия цилиндрического эпителия плоским нередко нарушается дифференцировка пролиферирующих клеточных элементов, что приводит к формированию предрака (дисплазии).

Среди этиологических причин возникновения предрака и рака шейки матки в настоящее время выделяют следующие:

  1. травматические повреждение шейки матки, возникшие после родов или абортов; предрасполагающим фактором в подобных наблюдениях являются нарушения трофики и иннервации тканей;
  2. хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся дегенеративными изменениями;
  3. гормональные нарушения: повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-ке- тостероидов;
  4. раннее начало половой жизни;
  5. инфекционные заболевания половых органов, вызванные вирусом герпеса типа 2 и вирусом папилломы человека;
  6. трихомонадная инфекция: трихомонади являются переносчиком вируса герпеса; \
  7. хламидиоз;
  8. наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом в 1,6 раза выше, чем в общей популяции.
Терминология и классификация. В соответствии с клинико-морфологической классификацией, заболевания шейки матки подразделяются на фоновые процессы, предрак и рак шейки матки:
  1. Фоновые процессы
А. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями
  1. Эктопия (эндоцервикоз, железистая эрозия, певдо-
эрозия): а) простая, б) пролиферирующая в) эпидермизи- рующая
  1. Полип:
а) простой, б) пролиферирующий в) эпидермизи- рующий
  1. Папилломы
  2. Лейкоплакия (простая)
  3. Эндометриоз

Б. Воспалительные процессы

  1. Истинная эрозия
  2. Цервициты (острый и хронический)
В. Посттравматические процессы
  1. Разрывы
  2. Эктропион
  3. Рубцовые изменения
  4. Шеечно-влагалищные свищи
  1. Предраковые состояния
А. Дисплазия различной степени выраженности , Б. Лейкоплакия с атипией клеток
  1. Рак шейки матки
А. Преклинические формы
  1. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0)
  2. Микрокарцинома (стадия I А)
Б. Клинические формы: стадии I В, II, III, ГУ Фоновые процессы. Под термином «фоновые процессы» объединяют различные по этиологии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиться предрак и рак шейки матки. Для фоновых процессов характерна гиперплазия эпителиальных клеток, приводящая к образованию новых желез, возникновению полипов, эндо- цервикозов, эндометриоза, папиллом и очагов лейкоплакии. Эктопия (син. псевдоэрозия, железистая эрозия, эндо- цервикоз) — участок влагалищной части шейки матки, покрытый однослойным цилиндрическим эпителием. Макроскопически эктопия имеет ярко-красный цвет, зернистую поверхность; форма и величина эктопии варьирует в зависимости от выраженности патологического процесса. По этиологическим признакам различают врожденную, дисгормональную, посттравматическую эктопию. Посттравматическая эктопия возникает после осложненных родов или абортов; врожденная, или физиологическая эктопия связана с физиологическими особенностями локализации стыка (границы) между плоским и цилиндрическим эпителием у новорожденных, девочек и молодых девушек — кнаружи от наружного зева. В более старшем возрасте эктопия является следствием гормональных нарушений.

По морфотипу эктопия подразделяется на простую, пролиферирующую и эпидермизирующую. Простая форма эктопии характеризуется отсутствием в клетках цилиндрического эпителия признаков повышенного размножения; для пролиферирующих форм эндоцервикозов типично новообразование железистых структур, что свидетельствует о прогрессировании патологического процесса; эпидермизирую- щая (заживающая) эктопия отличается появлением в зоне расположения цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия. Эпидермизация эктопии осуществляется двояким путем: 1) плоскоклеточной метаплазией резервных клеток и 2) непосредственно подрастанием с краев многослойного плоского эпителия. Регенерация плоского эпителия из резервных клеток происходит поэтапно: первоначально резервные клетки под влиянием кислой среды влагалища и гормональных колебаний превращаются в незрелый плоский эпителий, который в дальнейшем преобразуется в функционально полноценный многослойный плоский эпителий. Как правило, замещение однослойного цилиндрического эпителия плоским многослойным имеет доброкачественный характер. Однако при длительных процессах эпидермизации под воздействием неблагоприятных факторов могут формироваться атипические изменения метаплазированного плоского эпителия вплоть до развития рака шейки матки. При эктопии цилиндрический эпителий, обладающий высокой регенеративной способностью, проникает в глубь шейки матки, где образует ветвящиеся ходы, называемые открытыми железами. Эти железы продуцируют слизь, которая выделяется через открытые выводные протоки. В процессе эпидермизации многослойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков, железа растягивается сецернируемой ее клетками слизью и образуются ретенционные наботиевы кисты, оушае КаЬогШ. Полип.   Термин «полип шейки матки» подразумевает очаговую пролиферацию эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием, выступают в просвет шеечного канала или за его пределы.

Макроскопически полипы представлены в виде структур небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Как правило, полипы имеют темно-розовый оттенок, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровной цилиндрический эпителий; консистенция полипов определяется содержанием фиброзной ткани — от мягкой до плотной. По морфотипу полипы шейки матки подразделяются на простые, пролиферирующие, эпидермизирующие и соответствуют подобным представлениям об эктопии. Эпидер- мизация полипов многослойным плоским эпителием осуществляется по принципу плоскоклеточной метаплазии, пусковым фактором которой считают высокую эстрогенную насыщенность. В зависимости от гистостроения (преобладания железистой или фиброзной ткани) полипы шейки матки классифицируются на железистые, железисто-фиброзные, фиброзные. Полипы шейки матки могут быть множественными, основание их представлено тонкой или широкой соединительнотканной «ножкой».   Папиллома   относится к редкой форме фоновых заболеваний шейки матки, характеризуется очаговым разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением. В возникновении папиллом определенную роль играют вирусные инфекции и хламидиоз. Макроскопически папиллома определяется в виде бородавчатых разрастаний розового или белесоватого цвета, имеющих форму розеток. Гистологическое строение папилломы обусловлено особенностями ее развития: папиллома формируется в результате быстрого очагового разрастания плоского эпителия; при этом поверхностные слои эпителия выступают над слизистой оболочкой в виде небольшой складки, в которую врастают соединительная ткань и сосуды, образуя основу «ножки» папилломы. В ряде наблюдений папилломы приобретают тенденцию к погружному росту, что может привести к озлокачествлению фонового процесса. Лейкоплакия — патологический процесс, основу которого составляют нарушения функции многослойного плоско-

то эпителия: отсутствие гликогенобразования и возникновение ороговения (гиперкератоза). Макроскопически лейкоплакия идентифицируется в виде бляшек белесоватого цвета, различной формы и величины, расположенных на фоне неизмененного эпителиального покрова. Многослойный плоский эпителий и кожа имеют общее онтогенетическое происхождение — эктодерму. Плоский эпителий, в отличие от кожных покровов человека, останавливается на более ранней ступени развития и не проявляет способность к ороговению. Однако указанная способность у плоского эпителия сохраняется и реализуется под влиянием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов, приводящих к нарушению трофики слизистой или гормональному дисбалансу. Поэтому ороговение плоского эпителия рассматривается как следствие повышенной функциональной активности эпителиальных клеток, которая в условиях нормальной жизнедеятельности эпителия отсутствует. Гистологическая картина при лейкоплакии характеризуется: 1) пролиферацией клеток многослойного плоского эпителия, 2) неравномерным его утолщением (вследствие значительного увеличения количества промежуточных (шиловидных) клеток), 3) акантозом, 4) неполным или 5) полным ороговением эпителия (паракератоз) и 6) лимфоцитарной инфильтрацией стромы. К фоновым процессам относится лейкоплакия без признаков атипизма эпителиальных клеток. Лейкоплакия и папиллома составляют особую форму заболеваний шейки матки — дискератозы. Эктропион   — выворот слизистой оболочки цервикального канала — является следствием нелеченной или плохо восстановленной родовой травмы шейки матки. Предраковые заболевания шейки матки. Дисплазия — нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки. В зависимости от выраженности патологического процесса дисплазия подразделяется на легкую, умеренную и тяжелую.

При легкой форме дисплазии отмечается пролиферация клеток наиболее глубоких слоев плоского эпителия — базального и парабазального; клетки верхней части пласта являются зрелыми и дифференцированными и сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Умеренная форма дисплазии характеризуется вовлечением в патологический процесс нижней половины эпителиального пласта; атипия клеток при легкой и умеренной формах дисплазии не наблюдается. Особенностью тяжелой формы дисплазии является сохранение созревания и дифференцировки клеток только в поверхностном слое плоского эпителия, а также выраженная атипия его клеток (увеличение и гиперхромия ядер). Формирование дисплазии может осуществляться по двум направлениям: 1) в процессе плоскоклеточной метаплазии резервных клеток и 2) на фоне нарушения физиологических преобразований в многослойном плоском эпителии, протекающих под влиянием гипоталамо-гипофизарно-яич- никовой системы. Макроскопически дисплазия может иметь вид эктопии, эктропиона, лейкоплакии. Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Жалобы больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки (боли, бели, кровотечение из половых путей) неспецифичны, так как при этих заболеваниях морфологические изменения опережают клиническую симптоматику. Комплексное обследование больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки включает бакте- риоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры, кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследования шейки матки.   Кольпоскопия.   Расширенная кольпоскопия является обязательным методом комплексного обследования пациенток, поскольку многие патологические процессы шейки матки, в том числе начальные формы рака, протекают бессимптомно. При кольпоскопии оценивают: а) цвет; б) состояние сосудистого рисунка; в) поверхность и уровень многослойного плоского эпителия; г) стык эпителиев; д) характер и

форму желез; е) реакцию на пробу с раствором уксусной кислоты; ж) реакцию на пробу Шиллера. Проба с уксусной кислотой (3% раствор) преследует следующие цели:

  • вызвать кратковременный отек эпителия и, соответственно, изменить цветовой оттенок слизистой;
  • обеспечить спазм неизмененных сосудов;
  • удалить слизь с поверхности шейки матки.
На фоне бледной отечной слизистой более четко идентифицируются границы плоского и цилиндрического эпителия, уровень цилиндрического эпителия, а также различная патологическая трансформация многослойного плоского эпителия. Более того, на фоне отека слизистой неизмененные сосуды спазмируются, в то время как атипические сосуды, напротив, становятся более выраженными и отчетливыми.   Проба Шиллера   — молекулы иода, взаимодействуя с гликогеном (субстрат зрелого многослойного плоского эпителия), окрашивают неизмененную слизистую в темный цвет (иод-положительные зоны). Незрелый, ороговевший плоский эпителий, цилиндрический эпителий или не окрашиваются абсолютно или приобретают слабый оттенок (иод- отрицательные зоны). В различные годы становления кольпоскопии были предложены многочисленные классификации вариантов кольпоскопической картины. Несмотря на определенные различия этих классификаций, их основу составляют фактически одни и те же термины, обозначающие вполне конкретные состояния эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. Оригинальный сквамозный эпителий (нормальная слизистая) розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды при десятикратном увеличении не определяются. После обработки 3% раствором уксусной кислоты неизмененный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Граница между многослойным плоским и однослойным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии,

расположение которой варьирует в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы: в детородном периоде — в области наружного зева, в период полового созревания — кнаружи от наружного зева, в пре- и постменопаузе — в проекции нижней трети шеечного канала.   Эктопия (цилиндрический эпителий)   определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или продолговатых сосочков; ярко-красный цвет эктопии обусловлен просвечиванием многочисленных сосудов через тонкий цилиндрический эпителий. При нанесении на поверхность эктопии 3% уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекловидный вид и напоминают гроздь винограда.   Зона трансформации.   Кольпоскопически различают незаконченную и законченную зону превращения. Незаконченная зона трансформации характеризуется наличием языкообразных участков и/или отдельных островков незрелого плоского эпителия с гладкой поверхностью, а также устьев выводных протоков желез (открытых желез) в виде темных точек и фрагментов эктопии, окружающих наружный зев. При проведении пробы Шиллера незрелый малодифференцированный плоский эпителий не окрашивается в коричневый цвет. При законченной зоне превращения поверхность влагалищной части шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием, на котором выявляются открытые железы и ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым оттенком. Сосуды завершенной зоны превращения сокращаются под действием уксусной кислоты. Истинная эрозия представлена участками эктоцервикса, лишенными какого-либо эпителиального покрова; при кольпоскопическом исследовании дно истинной эрозии имеет гомогенный красный цвет.   Полипы.   Кольпоскопическая картина эпителиального покрова полипов отличается сочетанием изменений, характерных для эктопии и различных стадий зоны превращения. Состояние эпителиального покрова полипов оценивается после предварительной обработки его поверхности 3% раствором уксусной кислоты: для цилиндрического эпителия характерна сосочковая структура, при перекрытии же-

лезистых разрастаний полипа плоским эпителием (эпидер- мизирующий полип) — поверхность его гладкая, иногда с наличием открытых желез. Раствором Люголя слизистые и эпидермизирующие полипы шейки матки не окрашивают, учитывая, что эпидермизация полипов происходит за счет незрелого метаплазированного эпителия.   Лейкоплакия.   Кольпоскопия позволяет детально изучить структуру и размеры белесоватых бляшек (участков ороговения), обнаруживаемых невооруженным глазом: поверхность роговых наложений шероховатая, складчатая или чешуйчатая, контуры их четкие; под воздействием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяется, при проведении пробы Шиллера — образуются иод- негативные участки. Пунктация (основа лейкоплакии). Простая основа лейкоплакии определяется в виде темно-красных, мелких мо- номорфных точек, расположенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, которые не возвышаются над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки (свидетельство отсутствия выраженных процессов пролиферации). Папиллярная основа лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру — на фоне белесоватого пролиферирующего эпителия идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Простая и папиллярная основы лейкоплакии иод-негативны. Мозаика (поля) представлена белесыми или желтоватыми участками неправильной многоугольной формы, разделенными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика иод-негативна. Эритроплакия имеет вид пятен неправильной формы, красного цвета различных оттенков (от бледно-розового до насыщенного красного), покрытых истонченным эпителием. Эритроплакия иод-негативна. Папиллома. Кольпоскопия позволяет установить, что папилломатозные разрастания состоят из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли, атипичные в сравнении с нормальным сосудистым рисунком. Сосуды, расположенные в сосочках, распределены равномерно, по форме напоминают почки; хаотичность расположения со-

судов, характерная для рака, отсутствует. При обработке папилломы 3% раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет; раствором Люголя папиллома не окрашивается. Под термином «атипические сосуды» понимают хаотично расположенные сосуды, имеющие причудливую форму, неанастомозирующие друг с другом; после обработки 3% раствором уксусной кислоты атипические сосуды не спаз- мируются, а, напротив, становятся более отчерченными. Атипическая зона трансформации предполагает наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунктацией, атипическими сосудами. Колъпомикроскопия является прижизненным гистологическим исследованием шейки матки. Кольпомикроскопия имеет преимущество перед кольпоскопией, так как результаты этого метода сопоставимы с гистологическим исследованием. В сравнении с цитологическим исследованием кольпомикроскопия выгодно отличается тем, что позволяет изучить морфологическое строение не отдельных отторгнувших клеток или их комплексов, а структуры ткани без нарушения целостности клеток. Однако из-за относительной сложности методики проведения исследования, коль- помикроскопия в повседневной практике широко не применяется. Цитологическое исследование. В норме в цитологических препаратах мазков из различных отделов шейки матки определяются неизмененные клетки многослойного плоского эпителия, а также призматические клетки, выстилающие шеечный канал. При фоновых процессах в мазках обнаруживаются в значительном количестве клетки цилиндрического эпителия. Для легкой формы дисплазии характерно преобладание клеток промежуточного слоя плоского эпителия с признаками дискариоза в виде гипертрофии ядер и незначительного нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения; при умеренной степени дисплазии превалируют клетки парабазального слоя с признаками атипии ядер; тяжелая форма дисплазии отличается появлением в мазках повышенного количества клеток типа базальных и парабазальных с выраженными признаками дискариоза,

нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличением числа митозов. Точность цитологической диагностики диспластических изменений не превышает 30%, фоновых процессов — 50%. Поэтому лечение больных с патологическими состояниями шейки матки проводится только в соответствии с результатами гистологического исследования биопсийного материала. Лечение фоновых процессов. В лечении фоновых процессов шейки матки выделяют два метода — медикаментозный и немедикаментозный. Медикаментозный метод основан на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененный покровной эпителий шейки матки. Медикаментозная терапия осуществляется в виде локальных аппликаций лекарственных препаратов. Солковагин («8о1со», Швейцария) — прозрачная жидкость, смесь органических и неорганических кислот, обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий. Препарат наносится на патологический очаг специальной палочкой с ватным тампоном, что позволяет обрабатывать только область поражения, не травмируя здоровые ткани. Лечение солковагином безболезненное, не вызывает побочных реакций, Рубцовых изменений шейки матки и обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения препарата. Немедикаментозное лечение фоновых процессов включает высоко- и низкоинтенсивное лазерное воздействие, криодеструкцию, хирургическое вмешательство.

www.med24info.com


Смотрите также