Экстирпация матки без придатков: особенности операции и возможные последствия. Экстирпация шейки матки


Экстирпация шейки матки: показания, методики, осложнения, постоперационный период

Экстирпация шейки матки

Матка является важнейшим органом репродуктивной системы человека, основной функцией которого является вынашивание плода и изгнание его во время родового процесса. Помимо этого она обеспечивает значительную  часть менструального цикла женщины, подготавливаясь к вынашиванию беременности, и, при ее отсутствии, выводит неоплодотворенную яйцеклетку. Значение этого органа  переоценить сложно, однако при развитии некоторых заболеваний приходится прибегать к операции удаления матки (гистерэктомии) даже у женщин фертильного возраста. Доля, приходящаяся на гистерэктомии в мире неуклонно растет, причем лишь около 10% оперативных вмешательств производятся по поводу тяжелых заболеваний.

Врачи во всем мире разделились на два лагеря: в первом лагере специалисты придерживаются консервативных взглядов стараясь сохранить орган, если это не создает угрозы жизни больной, во втором гинекологи  считают, что при достижении определенного возраста этот орган перестает выполнять свою функцию и становится лишним. 

Показания к экстирпации матки

Хирургическое вмешательство рекомендовано в случаях, когда заболевание не поддается консервативной терапии, при злокачественных опухолях, крупных размерах или быстром росте опухолей.

  1. Основным показанием к проведению данного оперативного вмешательства является развитие злокачественных новообразований шейки и тела матки.
  2. При развитии злокачественных новообразований яичников тоже показана экстирпация матки, поскольку эти органы имеют много общих моментов касающихся лимфотока  и кровоснабжения.
  3. Миомы матки, появляющиеся в период менопаузы, имеющие забрюшинное и шеечное расположение, миоматозные узлы на ножке.
  4.  Двусторонние гнойные воспаления яичников, особенно у женщин старше 40 лет.
  5. Опущение матки сильной степени и ее выпадение.
  6. Развитие эндометриоза внутреннего типа и многочисленные, обильные кровотечения, связанные с патологическими процессами в эндометрии.
  7. Образование множественных доброкачественных новообразований яичников и матки.
  8. Обширные разрывы и перфорации матки, хронические эрозии, множественные наботовы кисты.
  9. Желание пациентки сменить пол. 

Виды оперативных вмешательств

Виды оперативных вмешательств

Все оперативные вмешательства по удалению матки можно разделить по двум категориям: с учетом удаляемых органов и по методу ведения операции.

По количеству удаляемых органов специалисты выделяют:

  1. Тотальную гистерэктомию (собственно экстирпацию матки) — удаление матки вместе с шейкой,
  2. Субтотальную гистерэктомию (надвлагалищная ампутация) — удаление только тела матки,
  3. Гистеросальпингоовариэктомию — удаление тела шейки матки, маточных труб и яичников, проводится при распространении новообразования на органы лежащие рядом,
  4. Радикальную гистерэктомию — удаляется треть влагалища (верхняя часть), шейка и тело матки, маточные трубы и яичники, клетчатка, которая окружает органы малого таза и лимфатические узлы малого таза. Проводится в случае прорастания новообразования в органы малого таза.

Каждую их вышеназванных операций можно выполнить различными методами.  По методу доступа к удаляемому органу можно говорить об:

  • Операции из открытого доступа – лапаротомической абдоминальной экстирпации матки
  • Лапароскопической абдоминальной операции
  • Роботизированном лапароскопическом оперативном вмешательстве
  • Хирургическом вмешательстве из влагалищного доступа
  • Операции из влагалищного доступа под контролем лапароскопа

Подготовка к оперативному вмешательству

Подготовка к оперативному вмешательству

Успех проведения операции и отсутствие осложнений в постоперационном периоде зависит от правильной подготовки к хирургическому вмешательству, в ходе которой надо пройти некоторые дополнительные обследования и анализы.

  • Необходимо сдать анализы:
  1. Мазок из цервикального канала и влагалища на цитологию (на присутствие мутирующих клеток)
  2. Общие анализы крови и мочи
  3. Крови на определение группы и резуса
  • Крови на наличие ВИЧ-инфекции и возбудителей инфекционных заболеваний, передающихся половым путем.
  • Обязательно пройти кольпоскопию. Если у пациентки обнаруживается атрофический  кольпит, перед операцией она должна пройти 30-ти дневный курс терапии препаратами на основе эстриола.
  • Перед операцией надо заготовить кровь (не меньше чем 0.5 литра). При анемии у женщины перед вмешательством ей переливают кровь.
  • Женщины, у которых есть склонность к образованию тромбов, на этапе подготовки должны принимать медикаментозные средства, тонизирующие вены, спазмолитические и регулирующие густоту крови средства. Рекомендуется компрессионное белье. Иногда дополнительно проводится ультразвуковое исследование вен.
  • Пройти электрокардиографию.
  • Профилактику инфицирования проводят в начале и в ходе операции, для этого внутривенно вместе с введением наркоза вводят антибиотики (амоксиклав, метронидазол, цефуроксим). Если пациентка страдает ожирением, анемией, сахарным диабетом необходимо трижды ввести амоксиклав во время наркоза, затем через 8 и через 16 часов. Профилактику не назначают только при наличии индивидуальной непереносимости препаратов и в случае, если женщина имеет в анамнезе поливалентную форму аллергии.

Абдоминальное удаление матки

Абдоминальное удаление матки

Лапаротомическая экстирпация матки проводится при необходимости широкого обзора при радикальном удалении не только матки, но и пораженных основным заболеванием соседних органов.

Показаниями к проведению такого метода являются:

  • злокачественные и доброкачественные новообразования больших размеров,
  • прорастание опухоли в другие органы,
  • наличие метастазов,
  • распространенный эндометриоз.

К противопоказаниям относятся:

  • вирусные и простудные заболевания
  • обострения хронических болезней

Оперативное вмешательство производится под общим (эндотрахеальном) наркозом, однако возможно использование эпидурального или спинального обезболивания. Перед вмешательством в мочевой пузырь вводится катетер, а влагалище и шейка матки обрабатываются спиртом и йодом (обработка не проводится только у девственниц). Врач производит горизонтальный или вертикальный разрез длиной от 8 до 12 см. горизонтальный разрез оставляет  менее заметный рубец впоследствии, но лучший обзор из вертикального разреза. Производится пересечение кровеносных сосудов, маточных труб и связок, матка извлекается; в случае необходимости удаляются и другие органы. Длительность операции от одного до трех часов. Постоперационный период более длительный чем при других методах оперативного вмешательства.

Осложнения данного метода

  • Большая кровопотеря
  • Возможное инфицирование
  • Повреждения кишечника, органов мочевыделительной системы, забрюшинно расположенных крупных сосудов

Экстирпация матки лапароскопическим методом производится через небольшие проколы в передней стенке брюшной полости с помощью лапароскопа. К разработкам последних лет относится методика роботизированного лапароскопического метода, который проводится с помощью лапароскопа-робота, что делает метод еще более безопасным для пациентки.

Противопоказаниями к проведению подобного рода оперативного вмешательства являются:

  • Выпадение или сильное опущение матки
  • Размеры матки более 16 недель беременности
  • Наличие крупных кист

Подготовка не отличается от проводимой при других видах операций, иногда за 3-5 месяцев необходимо пройти курс гормональной терапии для уменьшения размеров миомы или матки. Перед операцией в мочевой пузырь вводится катетер, который остается там в течение суток после окончания вмешательства. Во влагалище при этом вводят специальные разделители для предохранения от травмы мочевого пузыря и кишечника.

Преимуществами метода являются

  • Менее длительный постоперационный период
  • Отсутствие больших кровопотерь и болевого синдрома
  • Финансовая доступность

 

Вагинальное удаление матки

Вагинальное удаление матки

Преимуществами такого вида операции считают значительно меньшую выраженность болевого синдрома и кровопотерю, то, что после нее не остается рубца, а длительность постоперационного периода составит всего около недели.

Экстирпация матки через влагалище производится в следующих случаях:

  • Выпадение и опущение матки
  • Доброкачественные новообразования небольшого размера
  • Образование субмукозных кист

К противопоказаниям относятся:

  • Большой размер матки
  • Кесарево сечение в анамнезе
  • Наличие спаек
  • Сочетанные патологии
  • Острые заболевания различных органов и обострения хронических процессов

Операция проводится в основном под эпидуральной или спинальной анестезией и длится от одного до двух часов. Разрез производится по верхнему краю влагалища, через него пересекается связочный аппарат матки, сосуды и маточные трубы. Хирургу достаточно тяжело визуализировать органы малого таза при вагинальном доступе в последнее время данный вид хирургического вмешательства можно проводить под лапароскопическим контролем, что уменьшает риск появления осложнений.

При развитии осложнений в любой момент операции вагинальная экстирпация может переходить в лапаротомическую.

Течение постоперационного периода

В постоперационном периоде возникают болевые ощущения, выраженность которых зависит от типа проведенной операции. В первые дни после операции ходить надо только забинтовав ноги (для избегания тромбирования вен). Назначается инфузионная терапия, прием антикоагулянтов и препаратов, улучшающих регенерацию. Обязательна обработка швов раствором бриллиантового зеленого.

После выписки рекомендуется обязательно носить компрессионное белье не менее двух месяцев, избегать сексуальных контактов и гинекологических осмотров (особенно с помощью зеркала) 6-8 недель. При появлении кровянистых выделений или кровотечения необходимо срочно обратиться к оперировавшему врачу. При появлении эмоциональных проблем (депрессии, тревоги, расстройств сна) надо проконсультироваться у психотерапевтом.

После удаления матки могут развиться следующие проблемы:

  • Боль во время полового контакта бывает при удалении части влагалища и раннем начале сексуальной жизни после операции.
  • Опущение вагины происходит из-за нарушения физиологического расположения органов малого таза. Этого можно избежать, занимаясь по методике Кегеля.
  • Развитие раннего климакса происходит при удалении яичников, поскольку полностью прекращает вырабатываться эстроген. Такой климакс очень тяжело переносится, для облегчения обычно назначается курс заместительной гормональной терапии.

После операции по удалению матки женщина остается полноценной, а не становится инвалидом, при позитивном настрое качество ее жизни не меняется, она способна быть любимой, заниматься сексом, жить обычной жизнью. Страдает только репродуктивная функция, однако при желании можно прибегнуть к усыновлению или суррогатному материнству.

narozhaem.ru

Хирургическое лечение рака шейки матки. Экстирпация матки

Операцию производят некоторым больным преинвазивным РШМ, имеющим описанные противопоказания к ножевой и электрохирургической конизации, а также при микроинвазивном раке без перехода на влагалищные своды.

При выполнении экстирпации матки предпочтительна экстрафасциальная техника. Вопрос об удалении или оставлении яичников у каждой больной должен решаться индивидуально — в зависимости от возраста и состояния яичников. Мы не находим достаточных оснований для удаления визуально неизмененных яичников у больных  пре-  и микроинвазивным РШМ в репродуктивном периоде, так как метастазы РШМ Iа стадии в придатках матки не описаны.

После экстирпации матки яичники перемещаются из области малого таза в проксимальном направлении и фиксируются к париетальной брюшине, отступя на 4-5 см от нижнего полюса почек. Перемещение яичников кверху производится для того, чтобы избежать их облучения (если после исследования операционного препарата будут установлены показания к лучевой терапии).

Следует заметить, что выполнение экстирпации матки по поводу преинвазивного рака не исключает необходимости дальнейшего клинического и цитологического контроля, так как в 1—2% наблюдений отмечается возникновение рецидивов или очагов инвазивного рака в культе влагалища.

Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью влагалища показала больным преинвазивным и микроинвазивным РШМ, у которых имеется распространенный процесс, подходящий к влагалищным сводам или переходящий на них. Это устанавливается при сопоставлении данных гистологического и эндоскопического исследований. Перед операцией желательно применение пробы Шиллера и расширенной кольпоскопии для оценки состояния влагалищных сводов.

Описание техники применяемой нами экстрафасциальной экстирпации матки имеет важное практическое значение. Только такая техника придает экстирпации матки анатомичность. Она выгодно отличается от обычной интрафасциальной техники простотой, контролем за положением мочеточников и минимальным числом осложнений. Дело в том, что при интрафасциальной технике задний листок широкой маточной связки не отсепаровывается и втянутый рубцами мочеточник может попасть в зажим, наложенный на нисходящую ветвь маточной артерии.

Кроме того, при интрафасциальной технике приходится вскрывать влагалище со сторопы переднего свода, а затем накладывать еще 5—6 зажимов на его стенки. В результате в ране образуется «ежик» из большого количества зажимов, что затрудняет манипуляции, особенно при кровотечениях. Вместе с тем при экстрафасциальной технике достаточно наложить 2 зажима на влагалище перед удалением препарата.

Одинаково хороши срединный продольный разрез от лона до пупка и поперечный разрез по Пфанненштилю.

После вскрытия брюшной полости проводится тщательная ревизия. На боковые края матки накладываются 2 зажима Кохера, что освобождает от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых (подвешивающих яичник) связок. У женщин, находящихся в репродуктивном периоде, визуально не измененные яичники оставляют. В этих случаях накладывают зажимы на брыжейку маточной трубы и собственную связку яичника.

Перед наложением зажимов на воронко-тазовые связки необходимо обратить внимание на положение мочеточников, которые просвечивают через задние листки широких маточных связок. После пересечения круглых и воронко-тазовых связок вскрывается пузырно-маточная складка брюшины между натянутыми культями круглых связок. Острым путем производят отделение мочевого пузыря от шейки матки строго по центру — до переднего свода влагалища.

Начальные этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к введенному в нижний угол раны зеркалу Фора — Дуайена. После этого между натянутыми культями воронко-тазовых связок в поперечном направлении рассекают задний листок широкой маточной связки на уровне внутреннего маточного зева. Острым путем производят дальнейшую отсепаровку заднего листка широкой маточной связки до свода влагалища.

Широко раскрывают параметральные области. Осматривают регионарные лимфатические узлы, уточняют топографию мочеточников. При экстрафасциальном методе нет необходимости в специальном пересечении и лигировании  крестцово-маточных связок: их опускают книзу вместе с задним листком. При отсепаровке заднего листка широкой маточной связки снижается риск повреждения мочеточников: они отходит книзу вместе с этим листком. Тем не менее, если определяется рубцово-спаечный процесс в близких к шейке матки отделах параметральной клетчатки, а боковые отделы задней стенки мочевого пузыря фиксированы к шейке матки или влагалищу, то безопаснее выделить мочеточники до места их впадения в пузырь.

В результате отсепаровки переднего и заднего листков широкой маточной связки и мобилизации мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки достигается анатомичность операции: в операционную рану выводят матку и выделенную верхнюю треть влагалища, латеральное которых четко определяются  маточные сосуды,   их цервикальные и вагинальные веточки.

Следующий момент операции — пересечение и лигирование маточных сосудов. Вначале на основной ствол маточной артерии и вены на уровне внутреннего маточного зева накладывают слегка изогнутый сильный зажим Вертгейма строго перпендикулярно  по отношению  к шейке матки. После пересечения и лигирования основного ствола на цервикальную ветвь маточной артерии накладывается такой же зажим — строго параллельно шейке матки, при хорошо  отведенных  мочевом пузыре (особенно  его  боковых  отделов) и заднем   листке   широкой маточной связки. Цервикальные ветви маточных сосудов пересекают и лигируют.

Следующим этапом, после отодвигания угла мочевого пузыря вниз и латерально,   накладывают   зажим на влагалищные ветви маточных сосудов, также строго параллельно боковой   поверхности   влагалища. Вслед за этим удается бескровно  произвести дополнительную отсепаровку мочевого пузыря и прямой кишки. Верхняя треть влагалищной трубки полностью освобождается от окружающих тканей. После отделения   мочевого  пузыря и прямой кишки перпендикулярно боковой поверхности влагалища накладываются 2 изогнутых зажима Вертгейма.

Завершающие этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками Препарат удаляют. Обшивают боковые стенки влагалища. После этого двумя 8-образными швами переднюю стенку влагалища подшивают к брюшине мочевого пузыря, а заднюю — к брюшине прямой кишки, т.е. отсепарованному ранее заднему листку широкой маточной связки. Производят линейную перитонизацию и накладывают глухой послойный шов на переднюю брюшную стенку.

Таким образом, основные особенности этой операции заключаются в широкой отсепаровке переднего и заднего листков широкой маточной связки и приобщении к препарату тонкой фасции, покрывающей шейку матки и, если это показано, верхнюю треть влагалища (экстрафасциальная техника), уточнении топографии мочеточников и анатомичности при пересечении маточных сосудов, наложении всего двух зажимов при пересечении влагалища. Такой же экстрафасциальной техникой операции (без пересечения   влагалищных веточек маточной артерии и удаления верхней трети влагалища) мы пользуемся при простой экстирпации матки по поводу пре- и микроинвазивного рака, ограниченного эктоцервиксом.

Применяя описанную выше методику операции в течение 25 лет, мы убедились в ее анатомичности и простоте, полном отсутствии повреждений и свищей мочевого пузыря и мочеточников, а также рецидивов преинвазивного и микроинвазивного РШМ.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Что такое лапароскопическая экстирпация матки с придатками и без

Матка — это один из наиболее важных репродуктивных органов, но под воздействием неблагоприятных факторов в ней начинаются различные патологические процессы. Для лечения и сохранения жизни пациентки может назначаться удаление либо экстирпация матки. Ампутация органа или гистерэктомия проводится лишь в крайних ситуациях, поскольку влечет за собой абсолютную потерю детородной функции. Экстирпация матки без придатков предполагает удаление полового органа через вагинальный разрез.

Содержание

Содержание

Виды методов экстирпации

Специалисты выделяют несколько способов хирургического лечения с учетом сложности операции и метода ее ведения. В зависимости от объема вмешательства экстирпация классифицируется на несколько видов:

  • Надвлагалищная гистерэктомия сопровождается удалением тела детородного органа;
  • экстирпация матки — это полное удаление матки вместе с её шейкой;
  • гистеросальпингоовариэктомия включает вырезание у женщины яичников, маточных труб и тела шейки детородного органа;
  • радикальная гистерэктомия — это удаление у пациентки матки и других репродуктивных органов.

Каждая из таких операций может быть проведена с применением нескольких доступов ко внутренним органам:

  • стандартная влагалищная экстирпация детородного органа;
  • абдоминальная лапароскопическая экстирпация матки через брюшную полость вместе с придатками;
  • лапароскопическая экстирпация детородного органа через влагалище;
  • роботизированное оперативное вмешательство с использованием лапароскопа;
  • экстирпация матки с придатками с использованием лапаротомии по пфанненштилю с дальнейшим ее ушиванием.

Лапароскопически проводят операцию без каких-либо разрезов на брюшной полости. Лапароскопия осуществляется с применением лапароскопа, когда в брюшину через разрезы помещаются медицинские инструменты и видеокамера.

Выбор той или иной методики, или обоих сразу при слишком тяжелом состоянии женщины, осуществляет лечащий врач с учетом результатов проведенных исследований. Кроме этого, обращается внимание на характер недуга и степень его сложности. Перед проведением операции оцениваются предыдущие патологии детородного органа и последствия экстирпации матки, поскольку такое вмешательство может сопровождаться развитием неприятных последствий.

Показания и противопоказания к лечению

Главным показанием к назначению оперативного вмешательства по удалению полового органа считаются патологические состояния, при которых консервативная терапия не приносит желаемого результата. Кроме этого, хирургическое лечение проводится при выявлении у пациентки новообразований злокачественного характера, которые достигают значительных размеров либо продолжают прогрессировать.

Выделяют следующие показания к проведению экстирпации:

  • опущение тела детородного органа;
  • миома, которая располагается на шейке органа либо в забрюшинном пространстве;
  • злокачественные новообразования, поражающие яичники;
  • тотальные миоматозные узлы, которые располагаются на ножке;
  • раковые опухоли, поражающие матку либо ее шейку;
  • множественные кистозные образования:
  • перфорации маточной стенки и ее разрывы;
  • эрозии, протекающие в хронической форме;
  • эндометриоз и кровотечения, которые появляются по причине различных изменений в матке.

Остальными показаниями к экстирпации матки без придатков служит пролапс гениталий, рецидивирующая эрозия маточного зева либо полипоз. Кроме этого, к такому лечению прибегают при абдоминальном ожирении и наличии противопоказаний к чревосечению.

Несмотря на большое количество показаний к такой операции, в отдельных случаях от нее придется отказаться. Существуют некоторые противопоказания к назначению такой операции:

  • беременность;
  • болезни крови, сердца, сосудистой и дыхательной системы;
  • воспалительные патологии половых органов;
  • выявление в организме очага инфекции;
  • острые и хронические болезни в стадии обострения.

В отдельных случаях гистерэктомия может проводиться и при отсутствии какой-либо угрозы для ее жизни. Показаниями к такой операции могут становиться сильные болевые ощущения, частые вагинальные или маточные кровотечения и постоянный дискомфорт. Обычно такие неприятные симптомы появляются при присутствии у женщины очагов эндометриоза и большого количества миоматозных узлов. При таком патологическом состоянии пациентка имеет право выбирать: жить с таки дискомфортом либо согласиться на операцию.

Подготовка к процедуре

Исход операции определяется предварительной подготовкой к ее проведению. Перед экстирпацией проводится обычное клиническое обследование, кольпоскопия, и цитологическое исследование. Проводится забор выделений из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на выявление атипичных клеток. Кроме этого при подготовке к операции назначаются исследования на половые инфекции и иную патогенную флору.

При опасности образования тромбов пациентке назначается прием лекарств, которые влияют на свертываемость и тонус вен. Перед операцией пациентке следует пройти электрокардиографическое исследование, благодаря которому удается оценить состояние сердца и сосудов.

Для того чтобы предупредить инфицирование в ходе хирургического вмешательства, незадолго до операции назначается прием антибактериальных препаратов.

 

Реклама от Google:  Загрузка ...

Восстановительный период

После экстирпации матки без придатков восстановительный период продолжается примерно 1-2 месяца при условии, что в ходе процедуры не возникло каких-либо осложнений. Многих женщин пугает появление после удаления матки некоторой симптоматики:

  • Болевой синдром считается нормальным явлением и на протяжении нескольких суток после вмешательства и пациентке вводятся обезболивающие уколы. В ситуации, когда болевой синдром беспокоит слишком часто и терпеть его просто невозможно, то необходимо обязательно обратиться к врачу.
  • Кровотечения могут появляться в течение месяца, после чего полностью прекращаются. При слишком продолжительных кровотечениях и появлении сильных болей нужно показаться своему лечащему врачу.

Следует помнить о том, что обращаться за медицинской помощью следует при появлении следующих признаков:

  • слабость всего организма и упадок сил;
  • подъем температуры тела;
  • проблемы с функцией мочеиспускания;
  • покраснение голени.

Восстановление после экстирпации матки может занять довольно длительное время, но при условии положительного психологического настроя все пройдет намного быстрее. Кроме этого, для скорейшего восстановления женщине рекомендуется соблюдать все предписания лечащего врача, внимательно наблюдать за своим организмом и придерживаться назначенной диеты.

Ход операции

Начальным этапом операции является введение пациентки в наркоз, который подбирает врач-анестезиолог. Техника надвлагалищной ампутации детородного органа без придатков выглядит следующим образом:

  1. Делается рассечение передней брюшины с последующей ревизией тазовой области. После обнаружения матки хирург выводит ее в сторону раны, а при выявлении очагов выполняет их рассечение.
  2. Накладываются 2 зажима на область труб и маточных связок с последующей перевязкой придатков. После этого хирург рассекает маточно-пузырную складку.
  3. Врач отводит мочевой пузырь в воронку, чтобы не допустить его повреждения. После этого на сосудистый пучок накладываются зажимы или пересекают его.
  4. Удалять матку необходимо после выполнения конусообразного нижнесрединного разреза, который ушивается кетгутовыми нитками после удаления культя и проводится обработка дезинфицирующим раствором канала шейки матки.

Перед ушиванием раны специалистом осуществляется ее ревизия. Обычно такое хирургическое вмешательство по удалению матки без придатков продолжается от 60 до 90 минут.

Читайте также: сколько длится операция по удалению матки

Последствия хирургического лечения

Удаление тела детородного органа как с придатками, так и без, всегда ведет к наступлению искусственной менопаузы. Для такого состояния характерно появление психоэмоциональных и нейровегетативных симптомов климакса, а также развитие проблем с функционированием эндокринной системы организма.

После удаления тела детородного органа пациентка лишается как детородной функции, так и менструальной. Для женщин, которые находятся в периоде менопаузы и не желают больше беременеть, такое состояние организма становится лишь плюсом. А вот девушкам, планирующим в будущем ребенка, лишение детородной функции становится настоящим ударом.

После экстирпации матки возможно развитие различных осложнений, среди которых наиболее распространенным считается внутреннее кровотечение. Оно бывает различной силы, и основной причиной его возникновения становится наложение некачественных швов во время операции.

После удаления матки возможно появление следующих осложнений:

  • тромбообразование в венах ног;
  • скопление гнойного экссудата в послеоперационных швах;
  • выпадение влагалища при травме мышц, поддерживающих органы репродуктивной системы;
  • недержание урины и кала при повреждении нервных стволов в тазовой области.

Опасным осложнением считается воспаление лимфоузлов, которое может развиваться при нарушении правил асептики и антисептики. Случай, когда экстирпация матки заканчивается развитием опасных для жизни осложнений, является редкостью. Отзывы женщин говорят о том, что многие из них благополучно пережили такую операцию и научились жить без матки.

Реклама от Google:

Поделиться ссылкой:

Загрузка...

sheika-matka.ru

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ — Большая Медицинская Энциклопедия

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ (латинский exstirpatio искоренение, удаление с корнем; синоним гистерэктомия) — операция удаления матки.

Экстирпация матки может быть произведена без удаления придатков или с их удалением (пангистерэктомия). Удаление матки с клетчаткой малого таза и заключенными в ней лимфатическими узлами называется расширенной экстирпацией матки.

Экстирпация матки через влагалище впервые была выполнена в 1821 году Зауфером (Saufer). В России влагалищная экстирпация матки при раке впервые произведена в 1846 году А. А. Киттером. В 1878 году Фрейнд (W. A. Freund) предложил производить экстирпацию матки через брюшную стенку. Большой вклад в усовершенствование операции внесли отечественные акушеры-гинекологи Д. О. Отт, А. П. Губарев, Е. М. Шварцман, В. С. Фриновский, Л. С. Лерсианинов и др.

Показания

Показаниями к экстренной экстирпации матки являются разлитой перитонит после родов и аборта, некроз миоматозного узла, рождающаяся миома, перекручивание ножки узла субсерозной миомы.

Показаниями к плановой экстирпации матки без удаления придатков служат миома матки при расположении узлов в области перешейка и шейки матки, быстрорастущая миома матки, сочетание миомы матки с эрозией и деформацией шейки матки, рак шейки матки нулевой стадии у женщин в возрасте старте 40 лет, рак тела матки 1 стадии у молодых женщин.

Показаниями к пангистерэктомии являются злокачественные опухоли яичников, распространенные воспалительные процессы внутренних половых органов с поражением яичников, а также патологические процессы, при которых показана экстирпация матки без удаления придатков (см. выше), в сочетании с патологией яичников. Нередко вопрос о необходимости удаления придатков возникает только во время операции, часто после прочного гистологического исследования удаленных органов.

Расширенную экстирпацию матки производят при раке шейки матки I и II стадии как один из этапов комбинированного лечения. Существует мнение о целесообразности расширенной экстирпации матки и при раке тела матки, исключение составляют больные пожилого возраста, которым предпочитают производить пангистерэктомию.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка зависит от возраста, общего состояния больной, основного и сопутствующих заболеваний (см. Предоперационный период). Перед операцией выпускают катетером мочу, обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и 5% спиртовым раствором йода (у девственниц влагалище и шейку матки не дезинфнцируют). Оптимальным методом обезболивания является наркоз с мышечными релаксантами (см. Миорелаксанты).

Методики

Экстирпацию матки осуществляют брюшно-стеночным или влагалищным путем. Чаще применяется брюшно-стеночная экстирпация матки. Экстирпацию матки влагалищным путем производят при миоме матки небольших размеров, подслизистой рождающейся миоме на широком основании, резко выраженном ожирении передней брюшной стенки, а также при полном выпадении матки, имеющей удлиненную и гипертрофированную шейку. Непременным условием влагалищной экстирпации является достаточная подвижность шейки матки, позволяющая низвести се ко входу во влагалище.

Брюшно-стеночная экстирпация матки

При экстирпации матки брюшно-стеночным путем в качестве доступа чаще применяют нижнюю срединную лапаротомию (см.), при опухолях матки небольших размеров — поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (см. Пфанненштиля разрез). После вскрытия брюшной полости отграничивают кишечник стерильными салфетками и тщательно осматривают органы малого таза (при необходимости производят ревизию всех органов брюшной полости). При наличии спаечного процесса производят разделение спаек. Матку выводят в рану. Последовательно пересекают и лигируют круглые связки матки, маточные части маточных труб и собственные связки яичников. Подтянув за лигатуры культи круглых связок матки, дугообразно рассекают передний листок широкой связки матки и пузырно-маточную складку брюшины в месте, где под ней находится рыхлый слой клетчатки, расположенный между мочевым пузырем и шейкой матки. Мочевой пузырь вместе с пузырным краем брюшины тупым способом отсепаровывают вниз до свода влагалища. Подтянув брюшину, надрезают задний листок широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева. Латерально и вниз отодвигают придатки матки, обнажая сосудистые пучки. Чтобы не травмировать мочеточник, зажим на сосудистый пучок накладывают перпендикулярно артерии у края шейки матки, где основной ствол маточной артерии делится на восходящую и нисходящую ветви. Контрклемму накладывают значительно выше по краю матки. Сосудистый пучок пересекают с обеих сторон и перевязывают. Матку оттягивают к лобковому симфизу, пересекают и перевязывают крестцово-маточные связки в месте отхождения их от матки. При необходимости отсепаровывают мочевой пузырь. Перевязывают и пересекают влагалищную ветвь маточной артерии с расположенной вокруг нее клетчаткой. Шейку матки охватывают спереди и сзади большим и указательным пальцами для того, чтобы определить, выделена ли шейка матки до сводов влагалища (во время родов и в послеродовом периоде этот прием не информативен вследствие размягчения шейки матки). Переднюю стенку влагалища рассекают в поперечном направлении. Для отграничения брюшной полости во влагалище вводят марлевый тампон, влагалищную часть шейки матки отсекают от сводов. Края влагалища обшивают восьмиобразными кетгутовыми швами, соединяя переднюю стенку влагалища с брюшиной мочевого пузыря, а заднюю — с брюшиной прямой кишки. Таким образом, культя влагалища остается открытой, и создаются условия для естественного дренажа. При отсутствии кровоточивости тканей культю влагалища зашивают наглухо. Перитонизацию производят листками широких связок матки с использованием кисетного шва, погружая в них культи маточных труб, круглых связок матки и собственных связок яичников. При экстирпации матки по поводу перитонита для предупреждения пиосальпинкса (см. Аднексит) удаляют маточные трубы (не яичники), а также производят дренирование брюшной полости. Дренажные трубки помещают в латеральные каналы и выводят через брюшную стенку (в подвздошных областях), дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через влагалище. При гнойном перитоните и необходимости проведения перитонеального диализа дренаж вводят также в эпигастральную область.

Существует ряд модификаций брюшно-стеночной экстирпации матки. По методу Дуайена вскрывают задний свод (заднюю часть свода, Т.) влагалища вместе с брюшиной, отверстие увеличивают в поперечном направлении щипцами Мюзе захватывают влагалищную часть шейки матки и выводят ее в это отверстие, шейку матки отсекают от влагалищных сводов и только после этого пересекают и перевязывают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки; шейку матки сильно натягивают, и она отделяется от рыхлой клетчатки.

В. С. Фриновский (1958) предложил модификацию операции, при которой низко отсепаровывают мочевой пузырь, вскрывают передний свод (переднюю часть свода, Т.) влагалища, через образованное отверстие захватывают и выводят влагалищную часть шейки матки и отсекают ее от сводов; затем перевязывают и пересекают сосудистые пучки и, натягивая вперед и вверх шейку матки, удаляют матку.

Во время вскрытия брюшины при смещении мочевого пузыря вверх возникает опасность его повреждения. В связи с этим брюшину следует вскрывать ближе к пупку и осторожно под контролен зрения продолжать разрез к лобковому симфизу. Возможность ранения мочевого пузыря увеличивается также при нарушениях топографо-анатомических соотношений, наблюдаемых при больших опухолях, спаечном процессе пли недостаточном отделении мочевого пузыря от шейки матки и влагалища. Поэтому брюшину пузырно-маточного углубления необходимо рассекать ближе к шейке матки в том месте, где она подвижна. Отделять мочевой пузырь следует у самой шейки матки и влагалища. При выявлении повреждения мочевого пузыря отсепаровывание прекращают и производят послойное зашивание отверстия.

При операции возможно повреждение мочеточников, что обычно наблюдается при смещении их в сторону матки, к ее боковому краю и крестцово-маточной связке (чаще при выделении опухоли матки). В некоторых случаях (например, при выраженном спаечном процессе) сначала следует найти мочеточник (начиная с места его перегиба у пограничной линии таза), а затем выделять опухоль. Повредить мочеточник можно также при наложении зажимов на сосуды матки. Для предупреждения этого осложнения необходимо хорошо выделять сосудистый пучок из рыхлой клетчатки до наложения зажима. Серьезным осложнением экстирпации матки является повреждение кишечника, которое может произойти при разделении спаек. Для обеспечения гемостаза обшивание культи влагалища рекомендуется начинать с боковых его стенок.

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная экстирпация матки без удаления придатков производится после тщательной дезинфекции влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейку матки медленно, но энергично низводят ко входу влагалища. В результате постепенного (не грубого) подтягивания шейки матки крестцово-маточные связки и кардинальные связки вытягиваются и приближаются ко входу во влагалище, а маточные артерии, мочеточники и мочевой пузырь смещаются кверху, обнажают передний свод влагалища. В месте, где передний свод влагалища переходит во влагалищную часть шейки матки, производят полулунный поперечный разрез, надсекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Затем отсепаровывают мочевой пузырь и отводят его вверх, шейку матки освобождают от клетчатки до уровня внутреннего зева. После вскрытия брюшины пальпаторно определяют состояние органов малого таза, после чего под контролем зрения разрез в брюшине расширяют в обе стороны. Передний край разреза брюшины подшивают к краю влагалищной раны. В брюшную полость выводят подъемник. Тело матки подтягивают к кольпотомному отверстию и вводят его через кольпотомное отверстие. После выведения матки тело ее оттягивают в сторону. Круглую связку матки, маточную трубу и собственную связку яичника перевязывают и пересекают. Затем перевязывают маточную артерию. То же самое проделывают с другой стороны, после чего пересекают и перевязывают крестцовоматочные связки и задний листок брюшины. После удаления матки производят перитонизацию таким образом, чтобы культи связок и маточных артерий располагались экстраперитонеально.

При выпадении матки экстирпацию ее через влагалище производят одновременно с кольпорафией (см.). Из передней стенки влагалища выкраивают большой лоскут треугольной формы, вершина которого находится в 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала; отсепаровывают лоскут до места перехода свода влагалища в шейку матки, рассекают пузырно-влагалищную перегородку и соединительнотканные волокна у нижней границы мочевого пузыря, после этого мочевой пузырь отодвигают вверх. После обнаружения и вскрытия пузырноматочного углубления брюшины операцию производят обычным способом, как описано выше. После этого осуществляют заднюю кольпорафию (см. Кольпоперинеопластика).

Пангистерэктомия

Пангистерэктомия производится брюшно-стеночным путем. При этом пересекают и лигируют связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые связки), и круглые связки матки. Затем рассекают широкие связки у края матки; дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточного углубления и отсепаровывают мочевой пузырь. После отсечения шейки матки от сводов матку удаляют вместе с придатками. Затем операцию выполняют так же, как экстирпацию матки без удаления придатков.

Расширенная экстирпация матки

Расширенная экстирпация матки осуществляется брюшно-стеночным и влагалищным путем. Расширенная брюшно-стеночная экстирпация матки носит название операции Вертгейма по имени австрийского акушера-гинеколога Э. Вертгейма, подробно описавшего ее в 1902 году. Производится при раке шейки матки или тела матки. При проведении операции необходимо соблюдение последовательности моментов операции, максимальное удаление острым путем тазовой клетчатки одним блоком вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами, а также удаление верхней трети влагалища.

При операции используют два доступа. Чаще производят нижнюю срединную лапаротомию. После рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости: осматривают париетальную брюшину, желудок, большой сальник, печень, желчный пузырь, почки, тазовые и параортальные лимфатические узлы, параметрий. При обнаружении в брюшной полости жидкости необходимо ее срочное цитологическое исследование. Пересекают и лигируют круглые и широкие связки матки и связки, подвешивающие яичники. На всем протяжении между круглыми связками матки рассекают брюшину пузырноматочного углубления. Острым путем отсепаровывают книзу мочевой пузырь. Удаляют клетчатку и лимфатические узлы с подвздошных сосудов. Тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, на всем протяжении рассекают, в результате чего окружающая клетчатка до уровня паховой (пупартовой) связки и места вхождения верхней мочепузырной артерии в стенку мочевого пузыря легко отходит от сосудов и мышц боковой стенки таза вместе с лимфатическими узлами. На основание лоскутов клетчатки с целью предупреждения лимфореи и кровотечения из мелких сосудов накладывают тонкие кетгутовые лигатуры. Наружную подвздошную вену отводят кнаружи и надсекают листок ее фасциального влагалища. Клетчатку отделяют, перевязывают и перерезают маточные сосуды кнаружи от мочеточника. Отслаивают мочевой пузырь от передней стенки влагалища, после чего отсепаровывают мочеточники до места их вхождения в мочевой пузырь. Задний листок широкой связки матки дополнительно разрезают над мочеточником, рассекают брюшину прямокишечно-маточного углубления, прямую кишку оттесняют книзу. Перерезают и лигируют крестцово-маточные связки, пласты паравагинальной клетчатки и остатки кардинальных связок. Верхнюю треть влагалища вместе с маткой отсекают. На стенки влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы. Край брюшины пузырно-маточного углубления подшивают к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины фиксируют швами к его задней стенке. Поскольку просвет культи влагалища остается открытым, раневой секрет из параметрия оттекает свободно. Перитонизацию культей связок осуществляют с помощью листков широких связок матки и пузырно-маточной складки. Брюшную стенку зашивают послойно.

Во время операции возможны также осложнения, как повреждения подвздошных вен, мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки. При их возникновении проводят соответствующие дополнительные вмешательства.

При раке шейки матки расширенная экстирпация матки может быть произведена также влагалищным путем (операция Шауты — Штеккеля), однако в связи с невозможностью удаления лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза эту операцию применяют редко.

При расширенной экстирпация матки особенностью послеоперационного периода является большая частота осложнений (мочеполовые свищи, шок, перитонит, вторичное кровотечение из сосудов, цистит, пиелонефрит, пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза). В связи с этим в послеоперационном периоде необходим тщательный контроль за состоянием больной.

После операции больным рекомендуют ранние движения в постели, ЛФК; вставать разрешают на 2— 3-и сутки. Выписывают больных при неосложненном течении послеоперационного периода на 10—12-е сутки.

Послеоперационная летальность при экстирпации матки в последние годы значительно снизилась. При Расширенной экстирпации матки, по данным зарубежных исследователей, летальность составляет в среднем 1-2%.

Библиогр.: Губарев А. П. Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии, с. 628, М.— Л., 1928; Давыдов С. Н., Хромов Б. М. и Шейко В. 3. Атлас гинекологических операций, Л., 1982; Клиническая гинекология, под ред. Н. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2. М., 1979; Макаров Р.Р. и Габелов А. А. Оперативная гинекология. Л., 1977; Отт Д. О. Оперативная гинекология, Спб., 1914; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. М., 1976; Серебров А. И. Оперативная онко-гинекология, Л., 1965; Фриновский В. С. Модификация пангистерэктомии при злокачественных новообразованиях придатков матки, Акуш. и гинек., №5, с. 99, 1958; Ginekologia, pod red. R. Klimka, s. 539. Warszawa, 1982; gynecologic oncology, ed. by M. Coppleson, Edinburgh — N. Y., 1981; Aktuelle Probleme und Tendenden in der operativen Gynakologie, Zbl. Gynak., Bd 103, S. 657, 1981; Markus G. Operative gynecology, Stuttgart — N. Y., 1982; Novak F. Gynacologische Operationstechnik, S. 229, 2 m. a., 1978; Wertheim E. Ein Beitrag zur Frage der Radlkaloperatium beim Uteruskrebs, Arch. Gynak., B. 65. S. 1, 1902.

Т. А. Старостина; В. П. Козаченко (расширенная экстирпация матки).

xn--90aw5c.xn--c1avg

Хирургическое лечение рака шейки матки. Расширенная экстирпация матки

Эра радикальной хирургии и онкологической клинике началась на рубеже XIX и XX веков, причем почти одновременно в России, Западной Европе и США были выполнены первые операции подобного рода. Концепция о целесообразности удаления регионарных лимфатических узлов логически вытекает из классических исследований анатомии лимфатической системы матки.

Заслуга наиболее подробного описания, систематического применения и анализа теоретических и практических аспектов радикального хирургического лечения РШМ, бесспорно, принадлежит венскому гинекологу Wertheim (1902). В своей классической монографии, опубликованной в 1911 г., он описал 500 таких операций. Представляется отвечающим исторической справедливости называть расширенную гистерэктомию при РШМ операцией Вертгейма.

В дальнейшем предпринимались успешные попытки уточнения и детализации отдельных этапов расширенной гистерэктомии при РШМ [Meigs, 1954; Mitra, 1961]. О непрестанном стремлении к усовершенствованию операции свидетельствуют работы японских исследователей [Okabayashi, 1921; Sakamoto, 1981], предложивших приступить к выделению мочеточников, пересечению кардинальных связок и удалению регионарных лимфатических узлов только после завершения отсепаровки передней стенки прямой кишки и пересечения крестцово-маточных и крестцово-влагалищных связок.

На основании детального изучения анатомии и кровоснабжения связочного аппарата матки токийский гинеколог Magara (1967) описал «ультрарадикальную технику пересечения кардинальных связок». Тем не менее было бы ошибочным считать, что но этому важному вопросу уже все сказано. Введение в клиническую практику цветной лимфографии, уточнение техники удаления регионарных лимфатических узлов и связочного аппарата матки, появление таких новых серьезных осложнений, как лимфатические кисты и лимфостазы, — только самый краткий список причин, побудивших нас представить здесь описание расширенной экстирпации матки. Эта операция во многих своих важных деталях существенно отличается от описания, сделанного Wertheim (1911) и его учениками Werner и Zederl (1960).

Следует упомянуть об основных принципиальных особенностях операции. В модификации, разработанной в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, должны быть соблюдены 2 основных требования: радикальность выполнения и сведение до минимума возможных осложнений. Ассистенты должны четко представлять все этапы операции. Они обеспечивают постоянное натяжение и фиксацию в необходимом, постоянно меняющемся положении матки, мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки.

Как, пожалуй, ни при одной гинекологической операции, важная роль принадлежит строгой последовательности всех ее этапов. Операция должна проводиться только острым путем, недопустимы разминание тканей, отсепаровка мочевого пузыря и прямой кишки, а также удаление тазовой клетчатки с помощью марлевых тупферов. Помимо соблюдения правил абластики, важное значение придается принципу анатомической зональности.

Критерии радикальности операции: 1) мочевой пузырь и прямую кишку отделяют от матки острым путем. Таким образом, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату. Иными словами, не матка отделяется от мочевого пузыря и прямой кишки, а мочевой пузырь и прямая кишка — от матки; 2) одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами; 3) пересечение крестцово-маточных и, что особенно важно, кардинальных связок непосредственно у стенок таза; 4) удаление не менее 1/3 влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев.

Вольной в перевязочной обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и спиртовым раствором йода; во влагалище вводят марлевый тампон. Мы считаем обязательным введение постоянного катетера для отведения мочи. Катетеризация мочеточников показана только в случаях, где предполагаются значительные воспалительные, спаечные или послелучевые склеротические процессы в малом тазу.

Хорошо подобранные крепкие длинные инструменты и достаточное освещение во многом способствуют четкому проведению операции. Использование ненадежных зажимов, «предательски» соскальзывающих в глубине таза, может вызвать значительное кровотечение.

При удалении лимфатических узлов хирургу предпочтительнее находиться с противоположной стороны, а при выделении мочеточников — с одноименной.

Перейдем теперь к описанию техники операции.

Разрез передней брюшной стенки

К операции приступаем после полной релаксации, при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки. Учитывая данные анестезиологических исследований о неблагоприятном влиянии положения Тренделенбурга на функцию внешнего дыхания и гемодинамические показатели, пользуемся только небольшим наклоном головного конца операционного стола вниз.

При выраженном ожирении предпочитаем применять поперечный разрез передней брюшной стенки с пересечением прямых мышц живота у места их сухожильного прикрепления к лону по методу Черни. Этот вид разреза создает наиболее благоприятный угол операционного поля при манипуляциях в глубине малого таза. При поперечном разрезе больная может свободно сидеть с первого дня послеоперационного периода, при этом отмечается уменьшение количества таких осложнений, как пневмония и нарезы кишечника.

В большинстве случаев все же применяется продольный срединный разрез передней брюшной стенки, который должен быть достаточно велик — от лона и на 2 поперечных пальца выше пупка, обходя его слева. Создание широкого операционного поля является непременным условием для радикального проведения операции. Это достигается помещением в нижний угол раны зеркала Фора — Дуайена и применением ранорасширителя.

Ревизия органов брюшной полости и таза

Производят тщательную ревизию органов брюшной полости и таза. При обнаружении асцита жидкость отправляют для срочного цитологического исследования. Осматривают париетальную брюшину, печень, желчный пузырь, желудок и большой сальник. Важное значение имеет пальпация почек, в связи с возможностью развития гидронефроза вследствие сдавления мочеточников инфильтратами в параметриях, а также метастазами в подвздошных или поясничных лимфатических узлах. Кроме того, следует считаться с аномалиями развития или положения почек и мочеточников.

Тело матки выводят в рану, на ее края накладывают длинные прямые зажимы Кохера, в которые попадают истмическая часть маточных труб, мезосальпинкс, круглые связки и собственные связки яичников. Эти зажимы являются не только хорошими держалками, но и избавляют от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых связок.

После отодвигания кишечных петель в верхние отделы брюшной полости представляется возможным провести тщательную пальпацию поясничных (парааортальных и паракавальных) лимфатических узлов. Производят тщательный осмотр и пальпацию тазовых органов, обращая особое внимание на состояние матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки, брюшины, покрывающей широкую маточную связку, кардинальные и крестцово-маточные связки, с одновременным уточнением хода мочеточников.

При воспалительных процессах в придатках матки последние чаще всего припаяны к брюшине, покрывающей задний листок широкой маточной связки и дугласово пространство. Их отделение должно проводиться бережно, острым путем, без повреждения брюшины, так как это может затруднить дальнейший ход операции. После перемещения тела матки влево пальпируют правый параметрий и стенки таза; те же манипуляции производят и с противоположной стороны.

В случае если при ревизии обнаруживают увеличенные лимфатические узлы, ограниченные в подвижности, операцию следует начать с широкого раскрытия брюшины над магистральными сосудами таза на стороне поражения. Если метастазы в подвздошных, а тем более в поясничных лимфатических узлах фиксированы к сосудам вследствие вторичной инфильтрации тканей (экстракапсулярный рост) и удалить их невозможно, то дальнейшее продолжение операции неоправданно.

Пересечение и лигирование круглых маточных связок

Круглые связки пересекают возможно дальше от их прикрепления к телу матки. Это обеспечивает в дальнейшем более широкое раскрытие забрюшинного пространства в области магистральных сосудов таза.

Пересечение и лигирование связок, подвешивающих яичник (воронко-тазовых)

Рекомендуется следующая техника: из «окна», образовавшегося после пересечения круглой связки, раздвигая бранши длинных тупоконечных ножниц, широко раскрывают забрюшинное пространство между передним и задним листками широкой маточной связки. После уточнения хода мочеточников представляется возможным без риска их повреждения пересечь и перевязать воронко-тазовые связки.

Лигатуры с круглых и воронко-тазовых связок не срезают, а прикрепляют к легким зажимам. В некоторых случаях (молодой возраст, преклинические и начальные формы рака, не требующие послеоперационного облучения) яичники могут быть оставлены. Это допустимо в связи с исключительной редкостью метастазирования РШМ (Т1 и Т2) в яичники (не более 1-2%) у больных, которым при операции овариэктомии не производилась.

Пересечение пузырно-маточной складки брюшины и частичная отсепаровка мочевого пузыря

Ассистенты растягивают в сторону культи круглых связок, между которыми рассекается пузырно-маточная складка брюшины, отступя на 1,5—2 см выше линии мочевого пузыря (с тем, чтобы облегчить последующую перитонизацию). Короткими движениями сомкнутых ножниц производят опускание мочевого пузыря строго по центру - до переднего свода влагалища. Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к зеркалу Фора — Дуайена до удаления препарата.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Операция гистерэктомия шейки матки: последствия, осложнение

Частота таких случаев — от 1 : 350 до 1 : 7000 родов, а материнская смертность —от 0 до 30%. Частота выполнения гистерэктомии и материнская смертность выше в развивающихся странах, в развитых странах частота экстренной акушерской гистерэктомии составляет от 1:2000 до 1:4000 родов. Существует четкая зависимость между частотой гистерэктомий и частотой кесарева сечения. При многоплодной беременности риск необходимости выполнения гистерэктомии в 2-8 раз выше, чем при одноплодной. В связи с развитием вспомогательных репродуктивных технологий увеличивается количество многоплодных беременностей; соответственно, повышается частота кесарева сечения. Эти факторы должны, по всей видимости, привести к увеличению процента экстренных гистерэктомий во всем мире. Так, в Канаде с 1991 по 2003 г. этот показатель существенно вырос с 0,26 : 1000 до 0,46 : 1000 родов.

Необходимость переливания препаратов крови, интенсивной терапии, а также риск повреждения мочевого пузыря и мочеточников делают эту операцию одной из причин материнской смертности и заболеваемости как в развитых, так и в развивающихся странах.

Показания

Проведение экстренной гистерэктомии в акушерской практике обычно связано с КПП. В большинстве случаев эта операция становится последней возможностью спасения жизни. Ее выполняют, когда все остальные консервативные методы неэффективны. Случаи, когда показания к гистерэктомии были недостаточными, и случаи, когда при наличии таких показаний продолжают неэффективные попытки лечения консервативными методами, регистрируют одинаково часто. Отсутствуют какие-либо особенности в возрасте пациенток и паритете. Основные показания к проведению гистерэктомии перечислены далее.

Аномальное расположение плаценты

В связи с возрастанием процента кесаревых сечений увеличивается количество беременных с рубцом на матке. У таких пациенток высок риск предлежания плаценты и/или врастания предлежащей плаценты при последующих беременностях. В развитых странах эти два осложнения являются наиболее частыми показаниями к проведению экстренной гистерэктомии. В случаях, когда предлежащая плацента врастает в рубец на матке, попытки ее отделения могут привести к обильнейшему кровотечению, подвергающему пациентку смертельной опасности. Целесообразно выполнить экстренную гистерэктомию, не отделяя плаценту.

В исключительных обстоятельствах при ПОНРП может произойти пропитывание кровью миометрия («матка Кювелера»). Обычно в таких случаях миометрий отвечает на введение утеротоников, но иногда вследствие выраженной атонии матки ее необходимо удалить.

Атония матки

Наличие ряда современных утеротонических препаратов улучшило возможности лечения атонии матки. Однако в редких случаях ткань миометрия может быть невосприимчива ко всем доступным сокращающим препаратам. Очень часто это происходит после длительных родов, сопровождающихся хориоамнионитом, когда истощенная и инфицированная матка не отвечает на введение утеротоников. Некоторые аномалии строения матки, например врожденные пороки развития или миома, способствуют возникновению атонии после родов.

Разрыв матки

Разрыв матки очень часто происходит при наличии на матке рубца, в большинстве случаев после кесарева сечения. У многорожавших женщин интактная матка может разорваться вследствие неправильного применения сокращающих препаратов в первом и во втором периодах родов. Травматический разрыв матки может быть вызван такими акушерскими манипуляциями, как внутренний поворот или экстракция плода за тазовый конец, либо инструментальными вмешательствами, например введением передней ложки при наложении щипцов Килланда, ручным или инструментальным обследованием матки при КПП. В редких случаях разрывы матки происходят при различных травмах, таких как падение, домашнее насилие, автодорожные происшествия.

Сепсис

Это достаточно редкое показание для гистерэктомии в акушерстве, однако, если сепсис, источником которого является эндометрит, устойчив к антибактериальной терапии, операция неизбежна. Обычно инфекционным агентом являются клостридии. В этом случае в толще миометрия образуются абсцессы, не поддающиеся антибактериальной терапии. Другой причиной может стать инфицирование шва на матке, его некроз или расхождение. Обычно эти осложнения возникают через 1-3 нед. после кесарева сечения. В некоторых случаях при КПП без инфекции или с присоединившейся инфекцией кюретаж и другие методы лечения могут быть неэффективными и необходима гистерэктомия. Другим редким осложнением, требующим удаления матки, является позднее КПП, вызванное формированием артериовенозных аневризм вследствие травматизации матки и/или воспаления.

Рецидивирующий выворот матки

В большинстве ситуаций острый выворот матки поддается вправлению и не рецидивирует. Однако в редких случаях, несмотря на вправление, выворот матки повторяется в первые дни после родов. В этих случаях необходима гистерэктомия.

Эктопическая беременность

Существует множество вариантов прикрепления плодного яйца при внематочной беременности, включая шеечную беременность и беременность в роге матки, что может потребовать проведения гистерэктомии в связи с высоким риском кровотечения.

Хирургические аспекты

Основные принципы проведения гистерэктомии в экстренном порядке те же, что и при гистерэктомии в гинекологической практике, однако множество анатомических и физиологических изменений в органах малого таза при беременности могут создать определенные трудности. Матка сильно увеличена в размерах, прилежащие к ней ткани отечные и рыхлые. Маточные сосуды и их коллатерали также увеличены в размерах (до 5 раз по отношению к обычным), полнокровные и извитые.

Выбор оперативного доступа зависит от обстоятельств. Если гистерэктомию выполняют вслед за кесаревым сечением, доступ будет поперечным, например лапаротомия по Пфанненштилю. Если гистерэктомию выполняют после кесарева сечения, можно облегчить выведение, введя пальцы в разрез на матке.

Выбор объема операции между над-влагалищной ампутацией и экстирпацией матки зависит от показаний к этому вмешательству. Если травма и/или источник кровотечения в верхней части матки, рекомендуется выполнить надвлагалищную ампутацию. Эта операция более быстрая и простая, риск повреждения мочевого пузыря и мочеточников ниже. Однако могут возникнуть сложности при определении границы размягченной шейки матки. Если шейка матки и паравагинальная клетчатка вовлечены в патологический процесс, ставший причиной операции, следует выполнить экстирпацию матки для остановки кровотечения. Требуется особая осторожность при выполнении кесарева сечения после длительного первого периода родов или при полном раскрытии шейки матки. В этой ситуации причиной кровотечения может стать не только атония матки, но и травмы шейки матки, возникшие в результате длительного растяжения. Таким образом, после надвлагалищной ампутации матки необходимо проконтролировать кровопотерю со стороны влагалища, чтобы убедиться в эффективности операции, прежде чем восстанавливать переднюю брюшную стенку.

В экстренных ситуациях при кровотечении необходимо сначала принять меры для его остановки или уменьшения перед тем, как решать вопрос о выполнении гистерэктомии. В случаях повреждения сначала на кровоточащие края матки накладывают зажимы Грина-Армитажа и/или окончатые зажимы. Дополнительно с обеих сторон накладывают прямые широкие зажимы на ткани, прилежащие к матке, захватывая все аднексальные структуры: круглую связку матки, собственную связку яичника, фаллопиеву трубу. Это поможет остановить кровоток по коллатеральным яичниковым сосудам. Матку приподнимают, а широкую связку матки осматривают на просвет, затем определяют наиболее аваскулярное место на уровне нижнего маточного сегмента или разреза на матке после кесарева сечения. В широкой связке матки проводят катетер, дренаж Пенроуза или внутривенный катетер и туго сжимают вокруг нижнего маточного сегмента. Катетер или дренаж можно зафиксировать с помощью прямого зажима. Эта манипуляция прекращает приток крови к матке, что позволяет начать гистерэктомию.

Главные сосудистые пучки утолщенные и отечные, на них следует наложить два зажима. Проксимальный зажим снимают первым, его заменяет лигатура. Дистальный зажим снимают последним, до этого сосуды прошивают. Так предотвращается формирование гематомы сосудистого пучка. Следует осторожно брать прилежащие ткани в шов — проксимальная треть сосудистого пучка непрочна. Сосудистые пучки должны быть хорошо фиксированы на уровне дистальной 2/3 пучка. При фиксации и перевязке пучков необходимо сохранять их анатомическое расположение. Несостоятельность швов и последующее кровотечение возможны, если в шов захвачено слишком много ткани.

Хирургическая техника

Матку выводят в разрез на передней брюшной стенке, ассистент фиксирует придатки. С каждой стороны накладывают широкие зажимы ближе к телу матки поперек широкой связки матки, собственной связки яичника и маточной трубы. На круглую связку матки накладывают короткий прямой зажим, отступив на 3 см от места прикрепления к матке, связку пересекают медиальнее этого зажима, обеспечивая доступ к широкой связке между двумя листками брюшины. Окружающие ткани осторожно отсепаровывают указательным пальцем. Передний листок широкой связки матки рассекают в нижнемедиальном направлении. При наложении лигатуры на круглую связку матки важно убедиться в том, что захвачена маленькая артерия (артерия Сэмпсона), которая проходит ниже круглой связки.

Задний листок широкой связки осматривают на просвет и пересекают ножницами. Ножку, содержащую собственную связку яичника и маточную трубу, фиксируют медиальнее яичника с помощью изогнутого зажима. Задний листок широкой связки матки пересекают ниже — до уровня крестцово-маточных связок. Дальнейшее пересечение соединительнотканной клетчатки у основания широкой связки матки выполняют указательным пальцем и при необходимости диссектором с осторожностью, чтобы не повредить маточные сосуды. Такие же манипуляции проводят с другой стороны.

Очень важно определить местоположение и мобилизовать мочевой пузырь. При кесаревом сечении в анамнезе задняя стенка мочевого пузыря прилежит к нижнему маточному сегменту. Тщательное отсепаровывание необходимо для разделения стенки матки и мочевого пузыря. Отделение мочевого пузыря тупым путем с помощью салфетки не рекомендуется, т.к. это может вызвать его растяжение, ранение и кровотечение из задней стенки. При мобилизации мочевого пузыря следует осторожно отсепаровывать его в латеральных направлениях, чтобы не повредить кровоснабжающие его сосуды. На данном этапе мобилизация мочевого пузыря очень важна для того, чтобы появилась возможность наложить зажимы на маточные артерии и лигировать их. Зажимы следует накладывать на уровне перехода шейки матки в перешеечный отдел. При полном раскрытии шейки матки эту границу определить трудно или невозможно, но обычно она располагается примерно на 2 см ниже разреза на матке после кесарева сечения. Все зажимы накладывают медиальнее, чем маточные зажимы.

Большие изогнутые зажимы накладывают на нижний маточный сегмент с двух сторон в месте перехода в шейку, чтобы отсечь тело матки. Если причиной кровотечения является атония матки или травма в области тела матки, кровотечение на этом этапе должно остановиться. При отсутствии кровотечения из культи шейки достаточно надвлагалищной ампутации. Если источником кровотечения является также и шейка матки, часто бывает трудно определить границу между шейкой и телом матки, особенно при полном раскрытии. В таком случае надо через отверстие в культе пальцем аккуратно нащупать края шейки матки, наложить на них зажимы и прошить. Еще раз следует тщательно определить края шейки матки, чтобы убедиться, что тело матки полностью отсечено. Если это не так, следует обрезать края культи. Если операцию проводят при полном раскрытии, шейку матки прошивают по всей поверхности. Для этого достаточно наложить 8-образные швы или непрерывный шов по Ривердену в один или два ряда.

При необходимости удаления шейки матки следует продолжить отделение мочевого пузыря от ее передней поверхности. Б этом случае также важно правильно определить края шейки матки. В зависимости от того, нужно ли проводить дренирование, культю влагалища ушивают непрерывным швом по Ревердену или отдельными 8-образными швами. Можно установить дренаж и сшить края передней и задней стенок влагалища непрерывным швом.

В 1-4% случаев происходит непреднамеренное ранение мочевого пузыря. Вероятность такого осложнения снижается, если при мобилизации острым путем мочевого пузыря от шейки матки соблюдать особую осторожность. Однако повреждение мочевого пузыря возможно даже при хорошей технике проведения операции. Очень важно вовремя определить и устранить ранение мочевого пузыря, в противном случае велик риск формирования влагалищно-мочепузырного свища. Следует удостовериться в целостности мочевого пузыря после проведения гистерэктомии. Для этого нужно раздуть катетер Фолея, тогда натягивается стенка мочевого пузыря, и повреждение становится заметным.  В качестве альтернативы мочевой пузырь можно заполнить контрастным веществом, например раствором метиленового синего или стерильным молоком, которое можно взять в детском отделении. Во многих отношениях использование молока предпочтительнее, т.к. не вызывает длительного окрашивания тканей и при продолжающемся кровотечении можно повторить его введение. Окраска же метиленовым синим сохраняется в течение некоторого времени, поэтому диагностическая ценность его повторного применения крайне низкая.

При наличии дефекта мочевого пузыря необходимо восстановить его с помощью наложения двухрядных непрерывных швов викрилом 3/0 или его аналогом. Убедитесь в том, что в шов не вовлечены устья мочеточников.

Определять локализацию мочеточников рекомендуется всегда, но существуют три клинические ситуации, при которых это нужно делать в обязательном порядке:

  • удаление яичника и трубы с одной стороны. В этом случае мочеточник можно случайно захватить при наложении зажима на воронкотазовую связку на стороне удаления;
  • наложение зажима на маточные сосуды. Следует помнить, что мочеточник проходит очень близко под сосудами. Лучше всего найти мочеточник в крае медиального листка широкой связки матки и проследить его ход до маточных сосудов. Необходимо все последующие зажимы накладывать медиальнее зажимов на маточные сосуды;
  • отделение мочевого пузыря от передней поверхности шейки матки. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы устье мочеточника не было повреждено.

Следует подробно описывать состояние мочевого пузыря и мочеточников в протоколе операции. Если есть какие-то сомнения в целостности мочеточников, после операции необходимо провести цистоскопию, за 10-15 мин до которой внутривенно ввести индигокармин для визуализации истечения контраста из мочеточников. При отсутствии цистоскопа можно использовать диагностический лапароскоп или гистероскоп. Если позволяют материально-технические возможности и состояние пациентки, рекомендуется выявить и устранить повреждение мочеточников во время исходной операции. После окончания основного этапа операции следует промыть полость малого таза водой или физиологическим раствором, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения из сосудистых пучков и других возможных источников кровотечения. Проведение перитонизации необязательно.

Антибактериальную терапию необходимо проводить интраоперационно в течение 24-48 ч в зависимости от продолжительности родов и наличия хориоамнионита. Профилактику тромбозов следует начинать сразу после восстановления гемостаза.

По данным различных стационаров, до 25% гистерэктомий в акушерской практике выполняют у первородящих женщин, которые потенциально могли бы забеременеть вновь.

В других разделах данного руководства описано множество альтернативных методов лечения акушерских кровотечений, которые являются главным показанием к гистерэктомии. Эти мероприятия включают назначение утеротоников, тампонаду матки, наложение на матку компрессионных швов, перевязку или эмболизацию магистральных артерий. Акушеры должны хорошо знать все эти методы и быть готовыми применить их в ситуациях, угрожающих жизни пациентки, а также сделать все, чтобы избежать гистерэктомии.

В послеоперационном периоде опытный акушер должен разъяснить пациентке все детали и причины проведенной операции, а также рекомендовать ей динамическое наблюдение.

www.sweli.ru


Смотрите также