ицн. Возможность наложения швов до беременности! Циркляж шейки матки


Прегравидарная подготовка (циркляж) после операций на шейке матки - Онкология. Журнал им. П.А. Герцена - 2015-03

В настоящее время в практике как зарубежных, так и Российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию. Так, к пациенткам, перенесшим высокую ножевую ампутацию шейки матки, в последние годы присоединяются больные после радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ), выполняемой лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступом.

Впервые данная операция была предложена D. Dargent в 1986 г. [1] и выполнялась вагинальным доступом. Впоследствии группа ученых под руководством L. Ungar [2] предложила абдоминальную методику выполнения операции.

По данным L. Ungar и соавт. [3], РАТ можно выполнять при IВ1—В2 стадии и размере опухоли более 2 см, при этом частота 5-летней выживаемости составляет 93,5%. Безусловно, данная операция, в объем которой входит не только удаление шейки матки и формирование маточно-влагалищного анастомоза, но и удаление параметральной клетчатки — выполнение подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии, негативно сказывается на репродуктивном прогнозе у пациенток. Так, частота наступления беременности при выполнении операции открытым доступом не превышает 6,6% по отношению ко всем выполненным процедурам [3]. Несколько большая частота наступления беременностей отмечена в исследовании H. Nishio и соавт. [4], в котором авторы, исследуя исходы 114 РАТ, выявили, что беременность наступила у 25 (21,9%) пациенток, однако из 11 469 женщин планировали беременность. Таким образом, частота наступления беременности в данном исследовании составила 36,2%. Изучая исходы как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, мы отметили, что значительное число пациенток, которым разрешена беременность, по разным причинам отказываются от реализации репродуктивной функции. В обзоре R. Pareja и соавт. [5] проведен анализ результатов лечения 485 пациенток, перенесших РАТ. Из них у 413 (85%) пациенток сохранилась репродуктивная функция, при этом только 113 (38%) пытались забеременеть и 67 (59,3%) были фертильными. Таким образом, несмотря на высокую эффективность данного метода органосохраняющего лечения, создающего условия для деторождения, 62% пациенток отказались от реализации репродуктивной функции.

Помимо применяемого с 1986 г. вагинального метода и с 1997 г. абдоминального в последнее время все чаще используются такие модификации методики, как вагинальная радикальная трахелэктомия с лапароскопической ассистенцией, а также операции, выполненные только лапароскопическим или роботоассистированным доступом [6].

Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. При полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во II и III триместрах гестации.

В исследовании Японских авторов [4], изучавших отдаленные результаты РАТ, было отмечено, что беременность наступила у 25 (36,2%) из 69 пациенток, желавших реализовать репродуктивную функцию. Из 25 пациенток у 4 (16%) беременность прервалась в I триместре. Преждевременные роды во II триместре гестации произошли у 4 (16%) пациенток. Из 17 беременностей, которые достигли III триместра, 2 (8%) закончились преждевременными оперативными родами между 29-й и 32-й неделей, у 11 (44%) роды произошли между 32-й и 37-й неделей и только у 4 (16%) пациенток родоразрешение произведено при доношенном сроке гестации.

Оценивая репродуктивные исходы вагинальной радикальной трахелэктомии, С. Köhler и соавт. [7] сообщили о более чем 1000 женщин, перенесших данную операцию и почти 300 беременностей, наступивших после лечения. Авторы отмечают, что только 1/3 из всех пациенток хотят иметь детей через некоторое время после перенесенного лечения, а частота наступления беременности схожа с аналогичной частотой у женщин в общей численности населения. При этом исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50% пациенток дети рождаются преждевременно из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод.

Однозначно оптимальным объемом выполнения трахелэктомии является дополнение операции одномоментной фиксацией анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, но многие онкологии не выполняют этот технический элемент. В исследованиях J. Persson изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором выявлено, что в группе пациенток, перенесших трахелэктомию с использованием роботоассистированной лапароскопии, уровень расположения циркляжа был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа.

Операция циркляжа матки впервые была предложена в 1950 г., а наиболее часто применяемые ее модификации по Shirodkar и McDonald выполняются с 1955 и 1957 г. [8]. Эти хирургические методики выполняются во время беременности для коррекции истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН). Эффективность методик, по данным J. Harger [9], превосходит 70—90%, создавая условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен по сравнению с операцией по McDonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток после оперативного вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Учитывая эффективность методики, достигающей 70—90%, повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 г. R. Benson и соавт. [10] предложили методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом. В настоящее время циркляж матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики. N. Burger и J. Einarsson [11] исследовали группу пациенток с репродуктивными потерями после неудачного применения вагинального циркляжа, доказывая эффективность выполнения лапароскопической методики на этапе планирования беременности. Частота преждевременных родов в исследовании составила 5,7%, а частота рождения живых детей 90%.

В России также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 г.

Цель настоящего исследования — исследовать репродуктивные исходы у пациенток, перенесших РАТ.

Материал и методы

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, с 2008 г. по настоящее время выполнено 124 радикальные трахелэктомии. Среди данной категории больных у 17 (15%) проводилась адъювантная лучевая терапия и повторное оперативное лечение. Рецидив заболевания выявлен у 8 (5,8%) пациенток.

Абдоминальный доступ использован у 113 (91,1%) пациенток, у 11 (8,9%) пациенток оперативное пособие выполнено вагинальным доступом.

Из 113 пациенток, перенесших РАТ, 98 (86,7%) оказались с сохраненным репродуктивным потенциалом. В приведенном выше описании исходов различных модификаций трахелэктомий мы обратили внимание, что более половины пациенток после перенесенного органосохраняющего лечения не пытались реализовать репродуктивную функцию. В нашем исследовании из 98 пациенток, которым было разрешено планирование беременности, только 31 (32%) больная сохранила желание реализовать репродуктивную функцию. Остальные 67 пациенток при анкетировании отметили следующие причины отказа от наступления беременности: у 38% отсутствовал супруг или половой партнер, 17% уже имели детей и отказались от повторного деторождения, 12% испытывали страх рецидива заболевания, 33% отмечали, что не торопятся и желали отложить рождение ребенка на 1—2 года.

В МОНИИАГ с 2011 г. выполняется циркляж матки. В исследование включили 41 пациентку. Большинство операций выполнено лапароскопическим доступом, у 5 пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе операция произведена вагинальным доступом с наложением вагинального цервикоистмического циркляжа матки. В настоящее время выполнено 35 лапароскопических циркляжей. Среди этих пациенток 11 перенесли ранее трахелэктомию, 18 — высокую ампутацию шейки матки. Показанием к лапароскопическому циркляжу матки у 6 пациенток были неоднократные репродуктивные потери в анамнезе с неэффективностью вагинального циркляжа во время предшествовавшей беременности, выраженными рубцовыми изменениями и укорочением шейки матки. Во всех случаях перед выполнением циркляжа длина сохраненной части шейки матки не превышала 20 мм. Из 27 пациенток после ампутации или отсутствием шейки матки у 14 (51,8%) имелись репродуктивные потери в анамнезе. Циркляж матки выполнен во всех случаях на этапе планирования беременности. Лапароскопическим доступом производили мобилизацию мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза после предшествовавшей трахелэктомии. Затем вокруг шейки матки на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез. Мы применяли полипропиленовый протез Gyneesh Soft или мерселеновую ленту, располагая их циркулярно, медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Протез фиксировали на передней или задней поверхности матки, далее производили перитонизацию. Беременность была рекомендована через 2—3 мес после операции.

Результаты исследования

После выполнения РАТ 31 пациентка планировала беременность. Беременность наступила в 10 случаях у 9 пациенток. Остальные 22 пациентки находятся под наблюдением репродуктолога в связи с бесплодием. Среди 10 беременностей 6 (60%) наступили в программе ЭКО. Одна беременность, наступившая самопроизвольно оказалась эктопической, произведена тубэктомия. В 3 случаях беременность прервалась в сроки 18—22 нед. После ЭКО без проведения циркляжа матки 2 пациентки доносили беременность до 28 и 35 нед. Во всех случаях пациентки были родоразрешены оперативно в связи преждевременным излитием околоплодных вод.

После выполнения циркляжа у пациенток с трахелэктомией в анамнезе беременность наступила у 2 пациенток. Одна больная оперирована в МНИОИ им. П.А. Герцена, другая — в НИИ им. Петрова (Санкт-Петербург). В обоих случаях беременность успешно развивалась до 31 нед. Показанием к преждевременному оперативному родоразрешению послужила преждевременная отслойка предлежащей плаценты.

Мы также наблюдали пациентку после радикальной вагинальной трахелэктомии. В последние годы данная методика дополняется лапароскопической ассистенцией для выполнения подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии. В МНИОИ им. П.А. Герцена она выполнена у 11 пациенток, из которых у одной наступила самопроизвольная беременность. В течение всего периода наблюдения на фоне прогрессирования беременности длина сохраненной части шейки матки составляла от 18 мм в I триместре гестации до 11 мм в III триместре. Пациентка было оперативно родоразрешена при сроке беременности 37 нед.

Помимо 11 пациенток после РАТ в анамнезе, лапароскопический циркляж нами выполнен у 18 пациенток, перенесших ранее ампутацию шейки матки, и у 11 с привычным невынашиванием беременности. Данные группы пациенток оказались сопоставимы. Беременность наступила у 4 пациенток после ампутации шейки матки и у 4 с привычным невынашиванием. Во всех случаях пациентки находились под наблюдением МОНИИАГ, при этом укорочения длины шейки матки на фоне прогрессирования беременности отмечено не было. Все пациентки оперативно родоразрешены при доношенном сроке гестации.

Выполнение РАТ создает пациенткам условия для реализации репродуктивной функции. Однако данная категория больных требует дальнейшего наблюдения репродуктологов в связи с высокой частотой бесплодия у этих больных и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнение циркляжа матки. Также необходимо своевременное выполнение программ вспомогательных репродуктивных технологий. Учитывая относительно небольшой период наблюдения, составляющий 1—5 лет, мы предполагаем, что количество детей, рожденных после РАТ, будет увеличиваться в первую очередь за счет пациенток, отказавшихся реализовывать репродуктивную функцию.

Конфликт интересов отсутствует .

www.mediasphera.ru

Ицн. Возможность наложения швов до беременности!

Благодаря замечательной бэбирушки Валечке, я узнала, что существует такое чудо, как наложение швов ДО БЕРЕМЕННОСТИ!!! Так как проблема ИЦН для меня очень актуальна, я загорелась этим вопросом, но все гинекологи, с которыми я встречалась чуть ли не крутили пальцем у виска, мол что за бред?!

Так вот, наконец то я узнала, что это такое благодаря статье, написанной в инстаграмм доктором Норманович Т.О( гл.врач мпц мать и дитя).Делюсь с вами, возможно она будет для вас полезна.

"·Лапароскопическая коррекция ИЦН Как правило хирургическую коррекцию шейки матки проводят до 23 недель беременности вагинальным доступом ( т. е. через влагалище), путем наложения циркулярного шва мерсиленовой лентой. ❗️ В клинической практике встречаются случаи, когда, в силу различных обстоятельств, пациентке невозможно наложить швы на шейку матки традиционным доступом.

В последние годы, благодаря большому развитию скриннинговых программ по выявлению рака шейки матки, увеличилось число пациентов репродуктивного возраста перенесших органосохраняющие операции (конизации, ампутации шейки матки, трахелэктомия) по поводу начальных стадий заболевания. У такой группы пациентов отсутствует влагалищная порция шейки матки. Лапароскопическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности проводится с 10-11 до 15-16 недель беременности. Пациентка находится на стационарном лечении в течение 5-7 дней после операции. В настоящее время мы рассматриваем возможность наложение лапароскопических швов до наступления беременности, что нивелирует риски потерь при наложении швов во время беременности. 🌎 Впервые использовать абдоминальный доступ для коррекции истмико-цервикальной недостаточности начали в 60-е годы в Швеции. В современной медицине бурно развиваются эндоскопические хирургические методики, которые являются альтернативой открытым хирургическим вмешательствам и позволяют уменьшить дискомфорт после операции, а также сократить сроки выздоровления. Лапароскопия сейчас- это один из основных видов хирургической операции на внутренних органах. Название «лапароскопия» происходит от двух греческих слов laparo — живот и skopeo — смотреть. Основным отличием лапароскопии от обычной хирургической операции является то, что она проводится через относительно небольшое отверстие, в то время, как для обычной хирургической операции нужны достаточно большие разрезы. Конечно, ограничение манипулирования во время лапароскопических операций требует большого искусства хирургаМедицинское оборудование, с помощью которого проводятся лапароскопические операции является достаточно дорогостоящим, и требует прохождения специальной профессиональной подготовки врача-эндоскописта. Но все это полностью компенсируется теми преимуществами, которые имеет лапароскопия перед обычными хирургическими операциями на органах брюшной полости. 🌺К нам обратилась пациентка, 38-ми лет, с диагнозом — беременность 6-7 недель, невынашивание беременности в анамнезе. В 2007 году у пациентки были оперативные роды. Во время беременности выявлен рак шейки матки и через 7 недель после родоразрешения пациентке была проведена трахелэктомия в онкологическом центре. В 2011 году в сроке 17-18 недель произошел самопроизвольный выкидыш в связи с ИЦН. Во время следующей беременности в сроке 9-10 недель пациентке была произведена лапароскопическая коррекция ИЦН. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. На 7-ые сутки пациентка была выписана. В настоящее время у пациентки 18-19 недель беременности. 👇👇👇👇👇👇После перенесенной в 2006 году пластики шейки матки, к нам обратилась пациентка 43-х лет. Предыдущие роды окончились в 28 недель в связи с пролабированием плодного пузыря. На сроке 14-15 недель пациентке было произведено лапароскопическое наложение швов на шейку матки. В настоящее время у пациентки успешная беременность — 30-31 неделя. 🌺 Пациентка 32 — х лет обратилась после перенесенной в 2007 году ампутации шейки матки по поводу рака. На сроке 12 недель было произведено лапароскопическое наложение швов на шейку матки. Беременность удалось сохранить. Новый метод лапароскопической коррекции ИЦН, конечно же, не является панацеей, но имеет ряд преимуществ при невозможности наложения швов вагинальным доступом, то есть со стороны влагалища, к тому же швы при данной операции накладываются в области перешейка, что является наиболее надежным способом и соответствует современному подходу к ведению и сохранению беременности."

Теперь я знаю, что мне невозможно сделать такую операцию… только обычные швы и пессарий)

www.baby.ru

способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки - патент РФ 2521848

Изобретение относится к медицине, а именно онкогинекологии. После трахелэктомии формируют маточно-влагалищный анастомоз. Зону анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней трети влагалища обматывают сетчатым имплантатом. Фиксируют его отдельными швами по периметру. Сетчатый имплантат имеет размер ячеек от 3 до 5 мм, шириной 4-5 см и длиной 7-8 см, сплетен в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити. Диаметр нити 0,08-0,1 мм. Способ обеспечивает восстановление механизма запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны маточно-влагалищного анастомоза радикальной трахелэктомии. 1 пр. 4 ил.

Рисунки к патенту РФ 2521848

Изобретение относится к онкогинекологии, конкретно к способам лечения инвазивного рака шейки матки, и может быть использовано при радикальной абдоминальной трахелэктомии.

В последнее время четко прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет, где она является доминирующей локализацией [Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2007 г. (заболеваемость и смертность). - М., 2009. - 241 с.]. Вместе с тем, во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается неблагоприятная тенденция, когда в силу различных социально-экономических причин женщины все чаще откладывают рождение детей на возраст старше 35 лет, с возрастающей частотой попадая в группу риска по РШМ. В связи с этим, несмотря на наличие сформировавшихся классических подходов в лечении, проблема органосохраняющего лечения при инвазивном раке шейки матки остается одной из самых актуальных и до конца нерешенных [см. источики: Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. - СПб: Издательство ДИЛЯ, 2004. - С.288., а также: Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность// Практическая онкология. - 2002, т.3. - № 3. - С.183-193]. Приоритетность органосохраняющего лечения РШМ с обеспечением возможности деторождения подтверждается участием в решении этой проблемы ведущих онкогинекологов [см. источники: Новикова Е.Г. Радикальная абдоминальная трахелэктомия. - Российский онкологический журнал, № 1, 2010, С.8-14, а также: Антипов В.А. Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии. - Проблемы репродукции, № 1, 2010, С.103-107].

В течение длительного времени к основным известным способам лечения инвазивного РШМ относились хирургический, лучевой и комбинированный. Хирургическое лечение подразумевает проведение операции Вертгейма, характеризующейся полным удалением матки и придатков. Безусловно, осуществление данных способов лечения сопровождается потерей фертильности [Морхов К.Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения рака шейки матки. - Практическая онкология, Т.10, № 2, 2009, С.93-100].

Начиная с 50-х годов XX века и по настоящее время для лечения инвазивного рака шейки матки IA2-IB2 стадии по классификации FIGO разрабатывается и все более широко внедряется органосохраняющая операция - радикальная трансабдоминальная трахелэктомия (PAT). Трансабдоминальный доступ позволяет проводить операции при размерах опухоли до 6 см, 1А2-1В2 стадии FIGO [см. источники: Новикова Е.Г. и др. / Практическая онкология. - 2009, т.10. - № 23. - С.86-92, а также Kaplan K.J. et al. / Cancer. - 2004. - Aug. 25. - Vol.102(4). - P.228-232], в отдельных случаях при 1В2 - IIА стадии при размерах опухоли до 4 см и отсутствии признаков метастазирования [К.Ю. Морхов, В.М. Нечушкина, В.В. Кузнецов. - Практическая онкология, Т.10, № 2, 2009, С.93-100].

Известные способы органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки включают радикальную абдоминальную трахелэктомию, то есть удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища и тазовыми лимфатическими узлами. При этом сохраняются яичники, маточные трубы и тело матки с внутренним зевом, что и обеспечивает возможность последующей беременности и родов. В первую очередь выполняют тазовую лимфаденэктомию и удаленные лимфоузлы подвергают срочному гистологическому исследованию. В зависимости от его результатов сценарий операции корректируется. В случае метастатического поражения лимфоузлов объем операции изменяется до расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. При благоприятном результате - отсутствии опухолевых клеток в лимфоузлах - выполняют второй этап PAT - удаление шейки матки с парацервикальной, параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища. Интактность проксимального края резекции шейки матки подтверждют при срочном гистологическом исследовании. Операцию завершают формированием маточно-влагалищного анастомоза [см., например, Антипов В.А. Проблемы репродукции, № 1, 2010. с.103-107].

В отличие от операции Вертгейма, при данных операциях сохраняются тело матки и придатки. Полная эпителизация зоны маточно-влагалищного анастомоза, как правило, наступает в сроке 8-12 недель после операции. По статистическим данным [Ungar L. et al. // Br. J. Gynaecol. - 2005.- Vol.112 (suppl.3).- P.366-369] жизнеспособность матки сохраняется у 100% больных, а менструальный цикл у 93% больных. В настоящее время доказана онкологическая эффективность, а также имеются данные об успешном наступлении беременности и родов после проведения радикальной трахелэктомии [Beiner E., Covens A. // Nature Clinical. Practice Oncology. - 2007. - Vol.4. - P.353-361].

Одним из актуальных и нерешенных вопросов является необходимость формирования «запирательного» аппарата для вынашивания последующей беременности в условиях отсутствия шейки матки. Недостаточность запирательной функции перешейка матки (истмическая недостаточность) может привести к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря, что создает условия для его инфицирования. Кроме того, возможно внедрение плодного пузыря в зону анастомоза, что способствует как дальнейшему его расширению и нарастанию угрозы прерывания беременности, так и развитию несостоятельности маточно-влагалищного анастомоза.

В настоящее время на начальных сроках беременности у здоровых женщин в случае развития истмико-цервикальной недостаточности общепринятым является метод наложения циркляжа на шейку матки. Разумеется, в случае экстрипации шейки матки данная операция во всех модификациях неосуществима. Для категории больных раком шейки матки после проведения радикальной трахелэктомии циркляж на нижний сегмент матки накладывают обычно в период с 8-й до 17-й недели беременности. Однако известные способы наложения циркляжа на зону анастомоза с использованием в качестве шовного материала лавсана, шелка, капрона, хромированного кетгута нельзя признать достаточно эффективными.

Применение любого из вышеперечисленных материалов, так или иначе, создает дополнительные условия для инфицирования и соответственно требует назначения антибактериальной терапии. При этом необходимо учитывать возможность неблагоприятного воздействия лекарственных (антибактериальных) средств на плод.

К наиболее частым осложнениям в результате оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности после трахелэктомии с наложением швов относятся: прорезывание тканей зоны анастомоза, образование пролежней с дальнейшим формированием свищей, а также поперечные или круговые разрывы.

В доступной литературе отсутствуют источники, где были бы представлены достаточно эффективные варианты укрепления маточно-влагалищного анастомоза с целью профилактики его несостоятельности непосредственно во время радикальной абдоминальной трахелэктомии.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является «Способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки» патент РФ № 2343859, А61В 17/42 от 20.02.2007. Способ включает радикальную абдоминальную трахелэктомию, причем при мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня, располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева. Способ позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение матки, снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить риск развития трофических нарушений плода во время беременности. Недостатком способа являются послеоперационные осложнения, обусловленные недостаточной состоятельностью швов анастомоза, возможностью прорезывания тканей зоны анастомоза, снижением запирательной функции аппарата матки.

Новая техническая задача - восстановление механизма запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны маточно-влагалищного анастомоза при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки.

Для решения поставленной задачи в способе органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки, включающем радикальную абдоминальную трахелэктомию с формированием маточно-влагалищного анастомоза, согласно изобретению зону анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища с внешней стороны обматывают сетчатым имплантатом с размером ячеек от 3 до 5 мм, шириной 4-5 см и длиной 7-8 см, сплетенным в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08-0,1 мм с последующей фиксацией отдельными швами по периметру.

Достижимость заявленного результата поясняется следующим.

Сверхэластичные сетчатые имплантаты из никелида титана в настоящее время находят широкое применение в медицинской практике, в том числе и у онкологических больных. Достижения в технологии изготовления тонких нитей из сверхэластичного никелида титана позволяют изготавливать из них сетчатые структуры, приближающиеся по эластичности к традиционным шовным и перевязочным материалам [см. источники информации: Медицинские материалы и импланты с памятью формы. В 14 томах/ под ред. В.Э. Гюнтера. Т.10, с.25-30, а также: Бахаев В.В. Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин с использованием сверхэластичных материалов. Автореф. Дисс д.м.н., Челябинск, 2008]. Вместе с тем, имплантаты из никелид-титановой нити обладают хорошей биосовместимостью и вживляемостью, что снимает вопрос об их последующем удалении, как это требуется при использовании традиционных материалов.

Целесообразность использования сетчатого имплантата из сверхэластичного никелида титана обусловлена его биомеханическими свойствами: он не рассасывается, срастается с окружающими тканями и обеспечивает устойчивость тканей к избыточной деформации. Применительно к проблеме укрепления зоны маточно-влагалищного анастомоза имплантат берет на себя основную функцию «запирательного» аппарата матки и обеспечивает функциональную опору и устойчивость внутреннего маточного зева к воздействию внутриматочного и внутрибрюшинного давления. Имея развитую поверхность, сетка несет основную нагрузку, равномерно распределяет ее по площади: от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища, исключает возможность локальной концентрации усилий в истмическом отделе и связанных с ними разрывов или пролежней и свищей.

Важным моментом является способность сетки из сверхэластичной нити никелида титана повторять форму любой поверхности без предварительной деформации, что применительно к решаемой проблеме позволяет зафиксировать внутренний маточный зев непосредственно в ходе операции, обеспечивая необходимый «запирательный» эффект. Сетка из нити никелида титана с эффектом сверхэластичности участвует во всех деформационных процессах окружающих ее тканей, так как способна многократно возвращаться в исходное состояние, обеспечивая пластичность и надежную прочность области внутреннего маточного зева, что важно с учетом планируемой беременности у данной категории больных. При этом сетчатый имплантат не мешает срастаться прилегающим друг к другу матке и пузырно-влагалищной фасции.

Выбор толщины нити в пределах 0,1-0,08 мм обусловлен, с одной стороны, достигнутыми на данный момент технологическими возможностями изготовления тонких нитей - порядка 0,08 мм, с другой стороны - необходимостью обеспечения достаточной эластичности сетчатой структуры. При диаметре нити более 0,1 мм эластичность имплантата признается недостаточной. Развитие технологии получения никелид-титановой нити позволяет прогнозировать переход на более тонкие нити.

Размеры ячейки в пределах 3-5 мм обусловлены, с одной стороны, возможностью переплетения нити, обладающей конечной эластичностью, с другой стороны - возможностью предотвращения пролабирования тканей в просветы сетки.

Ширина сетчатого имплантата в пределах 4-5 см соответствует анатомии дефекта, обеспечивая покрытие тканей по обе стороны анастомоза.

Плетение имплантата в виде чулка обеспечивает отсутствие травмирующих торчащих концов металлических нитей, и, кроме того, возможность адаптации чулка по ширине соответственно конфигурации дефекта.

Длина сетчатого имплантата в пределах 5-7 см соответствует анатомии дефекта, позволяя сделать не менее одного полного оборота вокруг анастомоза с небольшим перекрытием.

Наложение сетчатой структуры, облегающей зону анастомоза, обеспечивает непосредственно в момент операции перенос напряжений с швов на имплантат, что в значительной степени снимает вероятность негативных последствий. Фиксация имплантата поверхностными швами не связана с созданием травмирующих проколов и создает минимальные усилия, поскольку лишь иммобилизует имплантат на ближайший момент, предотвращая его соскальзывание.

Таким образом, совокупность признаков предлагаемого способа способствует восстановлению механизма запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны с помощью предлагаемой конструкции из никелидо-титановой сетки маточно-влагалищного анастомоза при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки.

Изобретение поясняется фигурами 1-4. На фиг.1 приведены фотографии сетчатых имплантатов, выполненных их сверхэластичной никелид-титановой нити. На фиг.2-4 схематически изображена область операционной зоны при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки: 2 - до операции; 3 - во время наложения циркляжа, 4 - после операции. Цифрами обозначены: 1 - тело матки, 2 - цервикальный канал, 3 - шейка, 4 - влагалище, 5 - сетчатый имплантат, 6 - швы.

Способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки включает радикальную абдоминальную трахелэктомию с целью формирования запирательного аппарата матки при помощи сетчатого имплантата (фиг.1). Этапы операции показаны на фиг.2-4. Пocлe удаления дистальной части шейки матки и верхней трети влагалища (фиг.2) между ними формируют анастомоз путем прошивания непрерывной нитью по периметру. После формирования анастомоза его обматывают сетчатым имплантатом (фиг.3). Сетчатый имплантат сплетен в виде чулка шириной 4-5 см из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08-0,1 мм с размером ячеек от 3 до 5 мм. Длина имплантата составляет 7-8 см. Фиксацию имплантата с целью первичной иммобилизации производят, как правило, четырьмя отдельными швами по периметру (фиг.4.).

Предлагаемый способ был разработан и апробирован в гинекологическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, где проведен ряд операций по органосохраняющему лечению инвазивного рака шейки матки путем радикальной трансабдоминальной трахелэктомии.

Клинический пример

Больная З., 34 года, госпитализирована в отделение гинекологии ГУ «НИИ онкологии» СО РАМН в феврале 2012 г. При поступлении предъявляла жалобы на периодические ноющие тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

С указанными жалобами больная обратилась в отделение гинекологии женской консультации, после обследования с диагнозом: подозрение на рак шейки матки направлена в НИИ онкологии.

При поступлении проведено полное клинико-лабораторное обследование.

При осмотре выявлены следующие отклонения: шейка матки увеличена до 5 см, эрозирована, контактно кровоточит. Скудные кровянистые выделения из наружного зева. Кольпоскопия: влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. В области передней губы маточного зева в виде язычка и справа у наружного маточного зева видны несколько участков с грубой мозаикой на уксусно-беловатом эпителии, многочисленные атипические сосуды в виде грубых точек, а также отмечается повышенная ранимость эпителия. На 3-5 часах условного циферблата имеются возвышенные участки с интенсивной уксусно-белой окраской, небольшие кровоточащие эрозии и атипическая васкуляризация, которая проявляется в виде хаотически расположенных сосудов причудливой формы, не анастомозирующих между собой (разорванные спутанные сосуды, волосные игольчатые капилляры). Около наружного зева атипические сосуды в виде точек и отмечается повышенная ранимость сосудов.

После применения пробы Шиллера в области передней и задней губы маточного зева визуализируются многочисленные участки эпителия с отрицательной реакцией на йод.

Взяты мазки-отпечатки цитощеточкой Цервикс-браш для цитологического исследования. Цитологическое заключение № 2141: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки, признаки койлоцитоза.

Выполнена биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии (участок от 3-6 часов). Гистологическое заключение № 23001-44: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки умеренной степени дифференцировки с инвазией до 5 мм, распространением до 5-6 мм, с раковой эмболией в сосуды шейки матки.

Уровень SCC в сыворотке крови - 2,3 ME.

По данным МРТ органов малого таза и брюшной полости: шейка матки выражено зернистого неоднородного характера, в толще единичные анэхогенные жидкостные включения до 5 мм, внутренний зев расширен до 5 мм, цервикальный канал до средней трети расширен до 6 мм. Контуры передней и задней губы неровные, четкие, определяются гиперэхогенные линейные штрихи без акустических эффектов. Кровоток в толще матки смешанного типа. Яичники нормальных размеров, без патологии.

Совокупность обнаруженных отклонений свидетельствует о наличии инвазивного рака шейки матки в стадии, допускающей органосохраняющее хирургическое лечение.

После предоперационной подготовки, 25.03.2011 г. выполнена операция в объеме радикальной абдоминальной трахелэктомии. Доступ - нижнесрединная лапаротомия. Первым этапом проведена подвздошно-тазовая лимфаденэктомия, при экспресс цито-, гистологическом исследовании данных за метастатическое поражение лимфатических узлов не получено. При ревизии отдаленных метастазов не выявлено, матка не увеличена, плотная. Маточные трубы, яичники визуально не изменены. Вторым этапом проведена мобилизация матки, отсечение шейки матки на уровне верхней трети влагалища и на уровне внутреннего зева матки, по линии резекции произведен забор материала на экспресс цито- и гистологическое исследование. Заключение - опухолевых клеток не найдено. Далее был наложен непрерывный анастомоз между маткой и влагалищем, вокруг анастомоза согласно предлагаемому способу наложен сетчатый имплантат от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища с внешней стороны с размером ячеек от 3 до 5 мм, шириной 4-5 см и длиной 7-8 см, сплетенный в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08-0,1 мм чулка шириной 5 см из сверхэластичной никелид-титановой нити и фиксирован в проекции 3, 6, 9, 12 часов условного циферблата.

При плановом гистологическом исследовании послеоперационного материала № 5453-99/12 подтверждено наличие участков плоскоклеточного рака без ороговения с перифокальной густой лимфоидной инфильтрацией. По линии резекции опухоли нет. Раковой эмболии не обнаружено.

Швы сняты на 7-8 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением (1 раз в 3 месяца) в отделении онкогинекологии ФГБУ «НИИ онкологии», при контрольном обследовании через 12 месяцев данных за прогрессирование опухолевого процесса не получено. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища бледно-розового цвета, визуально не изменена, линия анастомоза ровная, границы четкие, визуально не изменены. Матка, придатки нормальных размеров, подвижные, безболезненные. Выделения - бели, скудные. Цитологическое исследование мазков-отпечатков линии анастомоза - клетки многослойного плоского эпителия без патологических изменений.

Важным моментом дальнейшего наблюдения данной категории больных является динамическое наблюдение в послеоперационном периоде с оценкой анатомической и функциональной состоятельности анастомоза. В этом плане использование сетки из сверхэластичного никелида титана достаточно оправдано, так как она не создает препятствий для ультразвукового мониторинга в различные периоды динамического наблюдения, кроме того, благодаря слабой рентгеноконтрастности данного материала возможно проведение обзорной рентгенографии с целью оценки состояния запирательного аппарата матки.

Таким образом, в условиях выполнения органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки использование сверхэластичного никелида титана в области зоны анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища позволяет восстановить механизм запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны анастомоза при радикальной абдоминальной трахелэктомии, не оказывая при этом отрицательного влияния на течение раннего и позднего послеоперационного периода.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки, включающий радикальную абдоминальную трахелэктомию с формированием маточно-влагалищного анастомоза, отличающийся тем, что зону анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней 13 влагалища с внешней стороны обматывают сетчатым имплантатом с размером ячеек от 3 до 5 мм, шириной 4-5 см и длиной 7-8 см, сплетенным в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08-0,1 мм с последующей фиксацией отдельными швами по периметру.

www.freepatent.ru

Современные методики коррекции ицн

Современные методики коррекции ИЦН. С.В. Ушакова, Н.В. Зарочинцева, А.А. Попов, А.А. Федоров, М.В. Капустина,

В.С. Вроцкая, А.Н. Малова

Московский Областной НИИ акушерства и гинекологии

Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Необходимость решения этой задачи объясняется тем, что недоношенность является основной причиной смертности среди новорожденных, а в перинатальном периоде является причиной смерти детей в двух случаев из трех. [8].

По данным В.М. Сидельниковой, несмотря на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи, частота невынашивания беременности остается стабильной, составляя в различных регионах от 10 до 25 % [12]. Увеличивающиеся количество женщин, страдающих хроническими гинекологическими и соматическими заболеваниями, пожилых первородящих, возрастающее негативное влияние социально-экономических факторов на течение и исход беременности привело к увеличению группы беременных высокого риска невынашивания, а полиэтиологичный характер данной патологии объясняет сложность решения данной проблемы. Согласно исследованиям Т.Ю. Пестриковой, Е.А. Юрасова, в настоящее время к данной категории могут быть отнесены от 30 до 80 % беременных, а перинатальная заболеваемость и смертность именно в этой группе достигает 75-80 % [11].

Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии по мнению В.М. Сидельникова приходится от 30 до 40 % потерь беременности во 2 триместре, а в 3 триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз [12].

ИЦН является основной причиной прерывания беременности в сроке гестации 22 – 27 недель, при этом масса плода составляет 500-1000г, а исход беременности для ребенка крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности. В связи с принятием международных медицинских критериев рождения в Российской Федерации, проблема ИЦН приобретает большое значение. Её успешное лечение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.

Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1.5-8.7% по данным Nicolaides K.Н. до 7.2-13.5 %, полученными Н.Г. Кошелевой и соавт. [1, 26].

Журавлев А.Ю. и соавт. считают, что учитывая достаточно высокую частоту ИЦН, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение данной патологии позволит существенно снизить показатели перинатальной смертности в первую очередь за счет снижения числа глубоко недоношенных детей [4].

Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивния и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического обследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики и полноценного лечения цервикальной патологии. Подобным образом могут быть в значительной мере решены проблемы невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности [3].

Истмико-цервикальная недостаточность (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus [uteri] «перешеек матки» + cervix [uteri] «шейка матки») — это патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов.

Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865г. В настоящее время достаточно хорошо изучены механизм, причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют травмы шейки матки, а также анатомические и функциональные врожденные дефекты шейки матки. Таким образом, на основании причины развития ИЦН выделяют органическую и функциональную цервикальную недостаточность.

Органическая ИЦН формируется в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), выскабливаниях (при аборте, выкидыше или при диагностике некоторых заболеваний), при лечении патологии шейки матки методом конизации или диатермокоагуляции. В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая является менее эластичной и более ригидной, в следствии этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и, соответственно, не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри. У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки часто наблюдается врожденная форма ИЦН [2].

Функциональная ИЦН развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН еще недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.

И в том и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод. На рисунке №1 представлен механизм формирования ИЦН.

А Б

Рисунок 1 Состояние шейки матки в норме (А) и при истмико-цервикальной недостаточности (Б).

1 - внутренний зев; 2 - наружный зев; 3 - длина цервикального канала; 4 - ширина V-образного расширения внутреннего зева; 5 - глубина V-образного расширения внутреннего зева; 6 - длина сохранившегося цервикального канала.

Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что, в конечном счете, приводит к позднему выкидышу (с 13 до 22 недели беременности) или к преждевременным родам (с 22 до 36 недель беременности).

Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.

Шейка матки является своеобразной «пограничной заставой», которая предшествует восходящему распространению вагинальной микрофлоры за счет различных механизмов иммунных реакций и тем самым предохраняет вышерасположенные отделы репродуктивной системы от инфекционной агрессии [3,18, 22, 27]. Таким образом, после выполнения радикальных операций на шейке матки в связи предраковыми и онкологическими заболеваниями защитная функция шейки матки не обеспечивается за счет отсутствия особой анатомо-гистологической конструкции слизистой оболочки и может являться причиной инфицирования плодных оболочек, приводящих к их разрыву и последующему прерыванию беременности.

История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.

Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А.F. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методики S. Shirodkar, предложенная в 1955 году, а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I.A. Mcdonald в 1957 году. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия отмечают практически равнозначную эффективность данных методик, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по Mcdonald, однако, отмечая при этом большую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии Shirodkar, что свидетельствует о частоте большего календарного пролонгирования гестации у данной группы больных [19,24].

Помимо предложенных методик существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы:

1. механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки,

2. зашивание наружного зева шейки матки

3. сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.

Наиболее широкое распространение помимо Shirodkar и Mcdonald получили методы Любимовой, П-образные швы по Любимовой и Мамедалиевой, методы Сценди и Терьяна. На рисунке №2 представлена схема расположения циркляжа. .

Рисунок 2. Схема расположения шва на шейке метки при хирургической коррекции ИЦН.

Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН – предотвратить преждевременное расширение шейки матки и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 недель беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [6,13]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [5, 9].

Диагностика ИЦН основывается на данных осмотра и пальпации шейки матки, а так же результатах УЗ исследования. При УЗ исследовании предпочтительней использовать трансвагинальную методику.

В настоящее время ведущим методом мониторинга во время беременности становится ультразвуковое исследование. При ультросонографии (трансвагинальная методика) достоверными признаками ИЦН у повторно и первобеременных женщин являются:

  • укорочение шейки матки до 2,9 см в сроке гестации до 20 недель,
  • пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал,
  • соотношение длины к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,2,
  • расширение цервикального канала до 1 см. и более и ряд других признаков [9]
При УЗ исследовании E.R. Guzman et al рекомендует проводить цервикальный стрессовый тест [21]. Цель данного теста раннее выявление пациенток с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии.

Методика проведения – рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15 – 30 секунд.

Положительный тест:

• Уменьшение длины шейки матки на 2 и более мм.

• Расширение внутреннего зева до 5 и более мм.

Применение ультразвукового динамического наблюдения за состоянием шейки матки до 20 недель гестации позволяет своевременно диагностировать и выполнить хирургическую коррекцию ИЦН в наиболее благоприятные сроки. Однако ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, так как шейка матки может быть короткая, но плотная. Более точный диагноз может быть поставлен при осмотре шейки матки с помощью зеркал, влагалищном исследовании – выявление короткой и мягкой шейки матки.

Хирургическое лечение ИЦН проводят в условиях стационара.

Подготовка перед коррекцией должна включать микроскопию мазка отделяемого влагалища с санацией при необходимости, бактериологический посев с чувствительностью к антибиотикам, исследование на УГИ, ИППП, при необходимости лечение выявленной патологии, исследование на другие факторы невынашивания беременности и их коррекция.

После выписки из стационара за беременными осуществляется амбулаторное наблюдение. Каждые две недели - осмотр шейки матки с помощью зеркал. Швы снимают в 37-39 недель беременности.

Вместе с тем осложнения хирургического метода лечения такие, как разрыв шейки матки, травма плодного пузыря, стимуляция родовой активности вследствие неизбежного выброса простагландинов при манипуляции, сепсис, эндотоксический шок, затруднения при родоразрешении, стеноз шейки матки, прорезывание швов, осложнения анестезии и смерть матери определяют неоднозначное отношение акушеров-гинекологов к целесообразности хирургической коррекции ИЦН при беременности.

Достаточно распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции и профилактики прогрессирования ИЦН во время беременности. Нехирургический циркляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Преимущества данного метода профилактики и лечения недостаточности шейки матки во время беременности в его атравматичности, достаточно высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара при любом сроке беременности, однако эффективность несколько ниже, чем хирургического. Хотя введение пессария в начале второго триместра (15-16 недель) у женщин групп высокого риска по невынашиванию беременности для предотвращения прогрессирования ИЦН повысила эффективность метода до 97 % [14].

Механизм действия пессариев заключается в уменьшении давления плодного яйца на несостоятельную шейку матки. Благодаря перераспределению внутриматочного давления, происходит замыкание шейки матки центральным отверстием пессария, формирование укороченной и частично открытой шейки матки, разгрузка шейки матки. Все это в совокупности обеспечивает защиту нижнего полюса плодного яйца. Сохраненная слизистая пробка уменьшает риск инфицирования.

Показанием к использованию акушерского пессария является истмико-цервикальная недостаточность легкой и умеренной степени как травматического, так и функционального генеза, высокий риск развития ИЦН в любом сроке беременности. На рисунке №3 представлена схема расположения акушерского пессария.

Рис.3 Схема расположения акушерского пессария.

При оценке клинико-диагностических особенностей ИЦН и оценка эффективности различных методов ее коррекции выяснено, что после хирургической коррекции чаще сопровождается угрозой прерывания, а после консервативной – развитием кольпита. Способ коррекции ИЦН не влияет на исход беременности. По мнению Л.И. Коха донашивание беременности до срока родов при обоих методах коррекции ИЦН составляет 93.3 %. [7].

По данным А. Gimovsky, при изучении эффективности пессария по сравнению с наложением шва на шейку матки или выжидательной тактикой в ходе многоцентрового ретроспективного когортного исследования пациенток с одноплодной бессимптомной беременностью сроком 15-24 недель, с раскрытой шейкой маткой более 2 см сделали вывод, что наложение шва на шейку матки – лучшее лечение для пролонгирования беременности у пациенток с одноплодной беременностью с вскрытыми плодными оболочками во втором триместре. Пессарий не превосходил эффект выжидательной тактики у данной группы пациенток [20].

Однако в ретроспективном исследовании K.S Childress при сравнении течения беременности и перинатальных исходов при наложении шва на шейку матки с вагинальным пессарием у пациенток с короткой шейкой матки (менее 25мм) и одноплодной беременностью вагинальные пессарии показали одинаковую эффективность со швом на шейке матки в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором на поздних гестационных сроках и ассоциированы с меньшими осложнениями, такими как хориоамнионит и вагинальные кровотечения. [17].

Как хирургические так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик по данным J.Harger [22] превосходит 70-90%, создавая условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен в сравнении с операцией по Mcdonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Учитывая эффективность методики, достигающей 70-90%, повторное выполнение вагинального циркляжа, при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 году R.C.Benson [15] предложил методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом (TAC). В настоящее время циркляж матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики.

На рисунке №4 представлена схема расположения абдоминального циркляжа.

Помимо типичного вагинального циркляжа, выполняемого во время беременности трансабдоминального циркляжа матки разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа (TV CIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальном доступом, как для коррекции ИЦН во время беременности, так и на этапе планирования беременности. При этом синтетический протез раполагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок после предварительное дессекции тканей. В систематическом обзоре V. Zaveri [30] проведено сравнение эффективности выполненного TV CIC и TAC у пациенток, перенесших ранее неудачный вагинальный циркляж, осложнившийся перинатальными потерями. Автор показывает, что частота прерывания беременности в абдоминальной группе составляет 6% против 12,5% в вагинальной группе, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза. Однако частота интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4%, при полном их отсутствии в вагинальной группе. В связи с этим при наличии технических возможностей операцией выбора у пациенток с сохраненной влагалищной порцией шейки матки и неэффективностью выполненного ранее вагинального циркляжа методом выбора является трансвагинальный цервикоистмический циркляж.

Значительной проблемой является перспектива вынашивания беременности у пациенток, которым выполнение циркляжа матки вагинальным доступом невозможно ввиду выраженного укорочения длины ее шейки. В литературе содержатся данные об эффективности трансабдоминального циркляжа у таких пациенток. Так частота перинатальных потерь не превосходит 4-9%, при частоте осложнений 3,7-7%. Однако наибольшую эффективность продемонстрировал лапаросскопический метод наложения циркляжа матки, выполняемый на этапе планирования беременности. В кагортном исследовании N.B. Burger, J.I. Einarsson 2012 показано, что частота преждевременных родов у данной категории больных составляет 5,7%, а частота осложнений не превышает 4,5% [16].

Особое внимание следует уделить проблеме вынашивания беременности у пациенток, перенесших радикальное органосохраняющее лечение по поводу рака шейки матки. В настоящее время в практике как зарубежных, так и Российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию (высокая ножевая ампутация шейки матки, радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ), выполняемой лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступом).

Изучая исходы как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, обнаружена высокая эффективность данного метода органосохраняющего лечения, оставляющего условия для деторождения.

Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. Безусловно, при полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во 2 и 3 триместрах гестации.

Исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50 % пациенток дети рождаются преждевременно, в основном из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод. С.Köhler [25].

В настоящее время имеются методики выполнения трахелэктомии с дополнением операции одномоментной фиксации анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, однако, многие онкологии не выполняют данный технический элемент. В исследованиях J.Persson [27] изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором выявлено, что в группе пациенток, перенесших трахелэктомию с использованием робот-ассистированной лапароскопии уровень расположения циркляжа был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа.

В Российской Федерации также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 году [10].

В МОНИИАГ циркляж матки выполняется с 2011 года, при этом большинство операций производится лапароскопическим доступом, также операции производятся вагинальным доступом с наложением вагинального цервико-истмического циркляжа матки у пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе. Для проведения циркляж матки примененяется полипропиленовый протез Gyneesh Softtm или мерселеновая лента. Предпочтительными являются операции на этапе планирования беременности. Следует отметить, что выполнение циркляжа матки представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. Беременность рекомендуется через 2-3 месяца после операции. В настоящее время опыт института насчитывает 45 оперативных пособий. После циркляжа матки рождено 10 детей.

Таким образом, выполнение РАТ оставляет пациенткам условия для реализации репродуктивной функции, однако, данная категория больных, создавая группу высокого риска невынашивания беременности, требует дальнейшего тщательного наблюдения и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнения циркляжа матки [10].

Анализ литературных данных, посвященных проблеме невынашивания беременности у пациенток, страдающих ИЦН, позволяет сделать следующие выводы:

  1. Необходимость тщательного обследования шейки матки на этапе предгравидарной подготовки, особенно среди пациенток с привычным невынашиванием беременности для определения группы риска по развитию ИЦН.
2. Необходимо 2-3 кратное ультразвуковое мониторирование шейки матки в сроки гестации до 20 недель у пациенток групп высокого и умеренного риска преждевременных родов для своевременной диагностики ИЦН и выбора тактики лечения.

3. Профилактически применять метод нехирургического циркляжа с первой половины беременности у пациенток с явлениями адреногенитального синдрома, генитальным инфантилизмом, травматической деформацией шейки матки с обязательным ультразвуковым и бактериологическим контролем.

4. При прогрессировании ИЦН на фоне нехирургического циркляжа целесообразно провести хирургическую коррекцию цервикальной недостаточности с последующим введением пессария для профилактики несостоятельности шва.

5. Пациенткам с выраженной степенью травматической ИЦН коррекцию целесообразно проводить до наступления беременности с использованием как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

Заболевания и патология шейки матки (эрозии, дисплазии, предраковые изменения) – диагностика (видеокольпоскопия) и малоинвазивные методики хирургического лечения (радиоволновая хирургия сургитрон)

  • электроконизацию шейки матки. Электроконизация шейки матки заменила одну из первых хирургических методик оперативного лечения - конизацию шейки матки с использованием классических хирургических инструментов. В настоящее время при патологии шейки матки конизация и электроконизация в крупных современных лечебных учреждениях вытеснены полностью другими методиками, лишенными типичными недостатками конизации шейки матки – большой длительностью заживления, выраженной болезненностью после операции, формированием рубца на шейке матки. Шейка матки при классической конизации практически полностью утрачивает чувствительность что существенно ухудшает качество половой жизни. В настоящее время процедура конизации шейки матки проводится с использованием аппарата радиоволновой или лазерной хирургии.
  • диатермокоагуляцию и диатермоэксцизию шейки матки.Это одни из первых методов электрохирургического воздействия на шейку матки, который в настоящее время не рекомендуется к широкому клиническому применению, так как после диатермокоагуляции шейка матки теряет эластичность, что нежелательно для последующих родов. Заживление происходит в течение нескольких месяцев.
  • криодеструкцию. Представляет собой точечное воздействие - замораживание патологического очага жидким азотом. Процедура сопровождается повреждением здоровых тканей и образование выраженного отека. Заживление после криодеструкции также происходит в течение нескольких месяцев. Чаще всего эта операция проводится при лейкоплакии шейки матки, эктропионе, реже при эрозиях.
  • лазеротерапию (лазерную вапоризацию, лазерную деструкцию). Удаление пораженной ткани шейки матки проводится при помощи луча лазера. Кондиломы, папилломы, тонкие лейкоплакии шейки матки, незначительный дискератоз шейки матки, полипы шейки матки, эндометриоз шейки матки, хронический цервицит — вот перечень показаний к лазерной вапоризации. Не проводят лазерную вапоризацию при грубых рубцовых деформациях шейки матки, дисплазиях второй и третьей степени, злокачественных процессах.
  • радиохирургический метод. Является наиболее современным и универсальным методом лечения патологии шейки матки. Процедура проводится с помощью аппарата радиоволновой хирургии Сургитрон. Иссечение патологического очага не сопровождается повреждением здоровых тканей, не возникает таких послеоперационных последствий, как отёк, воспаление, сведён к минимуму риск возникновения грубой рубцовой деформации шейки матки, и поэтому может быть применен при лечении нерожавших женщин. Методика радиоволной хирургии эффективна и в лечении дисплазии шейки матки 1-2 степени.

ВАЖНО: Ключевой методикой, применяемой в Швейцарской университетской клинике при оперативном лечении патологии шейки матки, является радиоволновая хирургия с использованием аппарата Сургитрон (Surgitron, США).

Заболевания и патология шейки матки — групповое название самых различных по генезу заболеваний и состояний, затрагивающих шейку матки, и включающих такие заболевания, как эрозии, эктопии, эктропион, эндометриоз шейки матки, лейкоплакия, дисплазия шейки матки и полипы шейки матки. В медицинской литературе оба термина - "заболевания шейки матки" и "патология шейки матки" зачастую используются как синонимы. Заболевания шейки матки встречаются примерно у 10-15% женщин репродуктивного возраста, в зависимости от возрастной подгруппы, образа жизни и сексуальной активности. Чаще всего используются термины "фоновые заболевания шейки матки", включающие группу патологии с неизмененным способом деления клеток эпителиальной выстилки влагалища, а также термин "предраковые заболевания шейки матки", которые включают группу патологии с нарушенным видом деления клеток влагалища, что собственно и является признаком рака.

Очень важно, что не существует симптомов, специфически характерных для какой-либо формы патологии шейки матки. Такие проявления, как появление водянистых белей, кровянистые выделения из половых путей при половом акте, кровотечения, могут быть симптомами как доброкачественной, так и злокачественной патологии шейки матки. Собственно дисплазия шейки матки и предраковые изменения шейки матки становятся настоящим бичом молодых девушек и женщин. Одновременно, несмотря на наличие эффективных способов ранней диагностики и высокой эффективности раннего лечения в последнее десятилетие резко возросла частота заболеваемости раком шейки матки, особенно у молодых пациенток. Нередко рак шейки матки выявляется сразу на поздней - 3-й или 4-й стадии. Во многих случаях наблюдается стремительное течение заболевания: нелеченная дисплазия шейки матки или предрак I стадии на фоне беременности трансформируются в рак 4-й стадии. Каждый день (!) в России умирают 17 женщин от рака шейки матки.Поэтому любые изменения на шейке матки должны быть идентифицированы и пролечены, так как существенная их часть относится к предраковым заболеваниям.

Мы дополнили информацию о методах диагностики и методах хирургического лечения заболеваний и патологии шейки матки еще несколькими общими вопросами – классификацией, особенностями симптоматики заболевания, чтобы упорядочить картину, создающуюся у пациентки после самостоятельного ознакомления с материалами в Интернете. Мы считаем, что пациент должен быть информирован о состоянии своего здоровья не хуже своего лечащего врача. Важно помнить, что шейка матки - это фактически ворота внутрь организма женщины, поэтому дисплазия и другие заболевания шейки матки должны пройти процедуру лечения в обязательном порядке.

Патология и заболевания шейки матки – одно из часто встречающихся состояний репродуктивной системы женщины и выявляется у пациенток всех возрастных групп. Патология и заболевания шейки матки нуждаются в своевременном выявлении и правильно подобранном лечении, поскольку длительное присутствие доброкачественной патологии шейки матки и отсутствие адекватной комплексной терапии могут привести к злокачественному перерождению эпителия шейки матки и вызывать развитие рака шейки матки – одной из наиболее частых злокачественных опухолей женской половой системы. Ниже дана кратка характеристика основным видам патологии шейки матки.

www.swiss-clinic.ru


Смотрите также