Предраковые процессы шейки матки. Ca in situ шейки матки


Кольпоскопия для чайников: Ca in situ: medgyna

Пациентке 33 года, Б-1, Р-1; регулярно наблюдалась у гинеколога. Никакой "эрозии" никогда не было. Года три назад впервые обнаружен ВПЧ-16. По этому поводу была некая суета, какое-то лечение. Пришла к доктору планово в конце декабря, врач впервые разглядел на шейке "эрозию" и взял цитологию:  признаки CIN III, часть клеток с признаками атипии, ВПЧ-16+

Пришла "сдаваться". Обзорная простая кольпоскопия - выглядит, как небольшой послеродовый эктропионПробу с уксусом выполняем "не отрывая глаз", чтобы оценить насколько быстро появляется АБЭ. Надо сказать, не слишком быстро - побледнение довольно постепенное, но уже понятно, что у нас не эктропион. То, что могло быть цилиндрическим эпителием, явно белеет под уксусом.Вот уже АБЭ более плотныйУвеличиваем, обнаруживаем любопытные открытые железы. Довольно плотный ороговевающий валик практически вокруг каждой железы. Обратите внимание на глубокую крипту в правом нижнем углуПо задней губе язык плотного АБЭЦилиндрического эпителия не видим, зона трансформации 3 типа - стык эпителиев погружен в цервикальный каналПроба Шиллера - J-негативная зона совпадает с границами АБЭ, контуры четкие, окрашивание яркое, контрастное, но неоднородное. Есть более "желтые" участки - это как раз в области подозрительных желез.Заключение: условия адекватные, кольпоскопия неудовлетворительная (зона трансформации 3-го типа). H-SIL - аномальная кольпоскопическая картина 2-й степени тяжести

С лечебно-диагностической целью произвели биопсию эндометрия, конизацию шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала.

Гистологическая картина

ОБЪЕКТ: аспират из полости матки                                                           

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

В присланном материале определяются участки эндометрия в

поздней стадии фазы секреции менструального цикла.

Морфологических признаков дисплазии эпителия в исследованном материале не обнаружено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поздняя стадия фазы секреции менструального цикла.

ОБЪЕКТ: конус шейки матки

МАКРООПИСАНИЕ:

Участок ткани коричневого цвета, плотно-эластичной консистенции, размером 3,5х2,5х0,3 см.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ:

Фрагмент ткани шейки матки с койлоцитозом экзоцервикса, на фоне которого отмечается очаговая дисплазия эпителия высокой (CIN III) степени и карцинома in situ с вовлечением метаплазированного эпителия цервикальных крипт. В строме определяются Наботиевы кисты.

Резекция в пределах неизмененных тканей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени и карцинома in situ шейки матки с вовлечением метаплазированного эпителия цервикальных крипт.

Носительство ВПЧ. Наботиевы кисты. Резекция в пределах неизмененных тканей.

ОБЪЕКТ: соскоб из цервикального канала

МАКРООПИСАНИЕ:

Присланный на исследование материал визуально представлен элементами слизи.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ:

В присланном материале среди крови и слизи определяются обрывки цервикального цилиндрического эпителия с артефициальными изменениями без признаков дисплазии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Морфологических признаков дисплазии эпителия в исследованном материале не обнаружено.

Окончательный диагноз:  Шифр D06 - Карцинома in situ шейки матки

Наблюдение 5 лет с цитологическим и ВПЧ - контролем.Прогноз - благоприятный

medgyna.livejournal.com

Cervical Cancer: Practice Essentials, Background, Pathophysiology

  • Updated Guideline on Cervical Cancer Screening Issued by ACOG. Pap tests less frequent under new guidelines. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/773282. December 24, 2015; Accessed: February 25, 2016.

  • [Guideline] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 157: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstet Gynecol. 2016 Jan. 127 (1):e1-e20. [Medline].

  • [Guideline] Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 May-Jun. 62(3):147-72. [Medline].

  • Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012 Jun 19. 156 (12):880-91, W312. [Medline]. [Full Text].

  • Munoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst. 2010 Mar 3. 102(5):325-39. [Medline].

  • Gardasil. U.S. Food and Drug Administration. Available at http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM094042. Accessed: February 28, 2012.

  • FDA licensure of bivalent human papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix) for use in females and updated HPV vaccination recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 May 28. 59(20):626-9. [Medline].

  • [Guideline] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer Version 1.2016. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf. Accessed: January 21, 2016.

  • [Guideline] American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2006 Consensus Guidelines. Available at http://www.asccp.org/ConsensusGuidelines/tabid/7436/Default.aspx. Accessed: August 18, 2011.

  • National Cancer Institute. Oral Contraceptives and Cancer Risk. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/oralcontraceptives. Accessed: April 16, 2012.

  • Magnusson PK, Sparen P, Gyllensten UB. Genetic link to cervical tumours. Nature. 1999 Jul 1. 400(6739):29-30. [Medline].

  • Galloway DA. Papillomavirus vaccines in clinical trials. Lancet Infect Dis. 2003 Aug. 3(8):469-75. [Medline].

  • Ghaderi M, Nikitina L, Peacock CS, et al. Tumor necrosis factor a-11 and DR15-DQ6 (B*0602) haplotype increase the risk for cervical intraepithelial neoplasia in human papillomavirus 16 seropositive women in Northern Sweden. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2000 Oct. 9(10):1067-70. [Medline].

  • Stanczuk GA, Sibanda EN, Tswana SA, Bergstrom S. Polymorphism at the -308-promoter position of the tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha) gene and cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2003 Mar-Apr. 13(2):148-53. [Medline].

  • Govan VA, Constant D, Hoffman M, Williamson AL. The allelic distribution of -308 Tumor Necrosis Factor-alpha gene polymorphism in South African women with cervical cancer and control women. BMC Cancer. 2006 Jan 26. 6:24. [Medline]. [Full Text].

  • Abrahamsson J, Carlsson B, Mellander L. Tumor necrosis factor-alpha in malignant disease. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1993 Nov. 15(4):364-9. [Medline].

  • Yang YC, Chang CL, Chen ML. Effect of p53 polymorphism on the susceptibility of cervical cancer. Gynecol Obstet Invest. 2001. 51(3):197-201. [Medline].

  • Storey A, Thomas M, Kalita A, et al. Role of a p53 polymorphism in the development of human papillomavirus-associated cancer. Nature. 1998 May 21. 393(6682):229-34. [Medline].

  • Andersson S, Rylander E, Strand A, Sallstrom J, Wilander E. The significance of p53 codon 72 polymorphism for the development of cervical adenocarcinomas. Br J Cancer. 2001 Oct 19. 85(8):1153-6. [Medline]. [Full Text].

  • Kim JW, Lee CG, Park YG, et al. Combined analysis of germline polymorphisms of p53, GSTM1, GSTT1, CYP1A1, and CYP2E1: relation to the incidence rate of cervical carcinoma. Cancer. 2000 May 1. 88(9):2082-91. [Medline].

  • Lee SA, Kim JW, Roh JW, et al. Genetic polymorphisms of GSTM1, p21, p53 and HPV infection with cervical cancer in Korean women. Gynecol Oncol. 2004 Apr. 93(1):14-8. [Medline].

  • Wank R, Meulen JT, Luande J, Eberhardt HC, Pawlita M. Cervical intraepithelial neoplasia, cervical carcinoma, and risk for patients with HLA-DQB1*0602,*301,*0303 alleles. Lancet. 1993 May 8. 341(8854):1215. [Medline].

  • Engelmark M, Beskow A, Magnusson J, Erlich H, Gyllensten U. Affected sib-pair analysis of the contribution of HLA class I and class II loci to development of cervical cancer. Hum Mol Genet. 2004 Sep 1. 13(17):1951-8. [Medline].

  • Sastre-Garau X, Cartier I, Jourdan-Da Silva N, De Cremoux P, Lepage V, Charron D. Regression of low-grade cervical intraepithelial neoplasia in patients with HLA-DRB1*13 genotype. Obstet Gynecol. 2004 Oct. 104(4):751-5. [Medline].

  • Mahmud SM, Robinson K, Richardson H, et al. HLA polymorphisms and cervical human Papillomavirus infection in a cohort of Montreal University students. J Infect Dis. 2007 Jul 1. 196(1):82-90. [Medline].

  • Chatterjee K, Dandara C, Hoffman M, Williamson AL. CCR2-V64I polymorphism is associated with increased risk of cervical cancer but not with HPV infection or pre-cancerous lesions in African women. BMC Cancer. 2010 Jun 10. 10:278. [Medline]. [Full Text].

  • Coelho A, Matos A, Catarino R, et al. The influence of chemokine receptor CCR2 genotypes in the route to cervical carcinogenesis. Gynecol Obstet Invest. 2007. 64(4):208-12. [Medline].

  • Lai HC, Sytwu HK, Sun CA, et al. Single nucleotide polymorphism at Fas promoter is associated with cervical carcinogenesis. Int J Cancer. 2003 Jan 10. 103(2):221-5. [Medline].

  • Sun T, Gao Y, Tan W, et al. A six-nucleotide insertion-deletion polymorphism in the CASP8 promoter is associated with susceptibility to multiple cancers. Nat Genet. 2007 May. 39(5):605-13. [Medline].

  • Sova P, Feng Q, Geiss G, et al. Discovery of novel methylation biomarkers in cervical carcinoma by global demethylation and microarray analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Jan. 15(1):114-23. [Medline].

  • Feng Q, Balasubramanian A, Hawes SE, et al. Detection of hypermethylated genes in women with and without cervical neoplasia. J Natl Cancer Inst. 2005 Feb 16. 97(4):273-82. [Medline].

  • de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010 Nov. 11(11):1048-56. [Medline].

  • Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. A review of human carcinogens--Part B: biological agents. Lancet Oncol. 2009 Apr. 10(4):321-2. [Medline].

  • HIV Infection and Cancer Risk. National Cancer Institute. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/hiv-infection. Accessed: February 28, 2012.

  • [Guideline] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol. 2005 Apr. 105 (4):905-18. [Medline].

  • Arends MJ, Wyllie AH, Bird CC. Papillomaviruses and human cancer. Hum Pathol. 1990 Jul. 21(7):686-98. [Medline].

  • Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN, et al. Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 1993 Jun 16. 85(12):958-64. [Medline].

  • Liebrich C, Brummer O, Von Wasielewski R, et al. Primary cervical cancer truly negative for high-risk human papillomavirus is a rare but distinct entity that can affect virgins and young adolescents. Eur J Gynaecol Oncol. 2009. 30(1):45-8. [Medline].

  • Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al. Adverse health outcomes in women exposed in utero to diethylstilbestrol. N Engl J Med. 2011 Oct 6. 365(14):1304-14. [Medline].

  • Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011 Mar-Apr. 61(2):69-90. [Medline].

  • American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2012. Available at http://www.cancer.org/Research/CancerFactsFigures/CancerFactsFigures/cancer-facts-figures-2012. Accessed: February 28, 2012.

  • Solomon D, Breen N, McNeel T. Cervical cancer screening rates in the United States and the potential impact of implementation of screening guidelines. CA Cancer J Clin. 2007 Mar-Apr. 57(2):105-11. [Medline].

  • World Health Organization. WHO/ICO information centre on human papilloma virus (HPV) and cervical cancer. Available at http://www.who.int/hpvcentre/statistics/en. Accessed: February 28, 2012.

  • Forouzanfar MH, Foreman KJ, Delossantos AM, et al. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. Lancet. 2011 Oct 22. 378(9801):1461-84. [Medline].

  • Henley SJ, King JB, German RR, Richardson LC, Plescia M. Surveillance of screening-detected cancers (colon and rectum, breast, and cervix) - United States, 2004-2006. MMWR Surveill Summ. 2010 Nov 26. 59(9):1-25. [Medline].

  • Vinh-Hung V, Bourgain C, Vlastos G, et al. Prognostic value of histopathology and trends in cervical cancer: a SEER population study. BMC Cancer. 2007 Aug 23. 7:164. [Medline]. [Full Text].

  • Vinokurova S, Wentzensen N, Kraus I, et al. Type-dependent integration frequency of human papillomavirus genomes in cervical lesions. Cancer Res. 2008 Jan 1. 68(1):307-13. [Medline].

  • Porras C, Rodriguez AC, Hildesheim A, et al. Human papillomavirus types by age in cervical cancer precursors: predominance of human papillomavirus 16 in young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Mar. 18(3):863-5. [Medline]. [Full Text].

  • Surveillance Epidemiology and End Results. SEER Stat Fact Sheets: Cervix Uteri. National Cancer Institute. Available at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/cervix.html. Accessed: April 16, 2012.

  • Everett T, Bryant A, Griffin MF, Martin-Hirsch PP, Forbes CA, Jepson RG. Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11. CD002834. [Medline].

  • Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. 2009 May. 105(2):107-8. [Medline].

  • [Guideline] Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, Starkey M, Denberg TD. Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014 Jul 1. 161(1):67-72. [Medline]. [Full Text].

  • Bankhead C. ACP: no need for routine pelvic exams. MedPage Today. June 30, 2014. [Full Text].

  • Bloomfield HE, Olson A, Greer N, et al. Screening pelvic examinations in asymptomatic, average-risk adult women: an evidence report for a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014 Jul 1. 161(1):46-53. [Medline]. [Full Text].

  • Sawaya GF, Kulasingam S, Denberg TD, Qaseem A, Clinical Guidelines Committee of American College of Physicians. Cervical Cancer Screening in Average-Risk Women: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Jun 16. 162 (12):851-9. [Medline].

  • U.S. Preventive Services Task Force. Cervical Cancer: Screening. U.S. Preventive Services Task Force Draft Recommendation Statement. Available at https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendation-statement/cervical-cancer-screening2. September 2017; Accessed: January 25, 2018.

  • Barclay L. Cervical screening guidelines updated. Medscape Medical News from WebMD. March 21, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/781190. Accessed: April 5, 2013.

  • Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. 2013 Apr. 17(5 Suppl 1):S1-S27. [Medline].

  • Castle PE, Kinney WK, Xue X, Cheung LC, Gage JC, Zhao FH, et al. Effect of Several Negative Rounds of Human Papillomavirus and Cytology Co-testing on Safety Against Cervical Cancer: An Observational Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Jan 2. 168 (1):20-29. [Medline].

  • Siebers AG, Klinkhamer PJ, Vedder JE, Arbyn M, Bulten J. Causes and relevance of unsatisfactory and satisfactory but limited smears of liquid-based compared with conventional cervical cytology. Arch Pathol Lab Med. 2012 Jan. 136(1):76-83. [Medline].

  • Chen YB, Hu CM, Chen GL, Hu D, Liao J. Staging of uterine cervical carcinoma: whole-body diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Abdom Imaging. 2011 Oct. 36(5):619-26. [Medline].

  • Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002 Apr 24. 287(16):2114-9. [Medline].

  • Wang J, Andrae B, Sundström K, Ström P, Ploner A, Elfström KM, et al. Risk of invasive cervical cancer after atypical glandular cells in cervical screening: nationwide cohort study. BMJ. 2016 Feb 11. 352:i276. [Medline].

  • American Joint Committee on Cancer. Cervix uteri. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer; 2002. 259-65.

  • Rahangdale L, Lippmann QK, Garcia K, Budwit D, Smith JS, van Le L. Topical 5-fluorouracil for treatment of cervical intraepithelial neoplasia 2: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2014 Apr. 210(4):314.e1-8. [Medline].

  • Brown T. 5-fluorouracil effective treatment for CIN 2 in small trial. Medscape Medical News from WebMD. Jaunary 9, 2014. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/818985. Accessed: January 19, 2014.

  • Speiser D, Mangler M, Kohler C, et al. Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy: a prospective study of 212 patients. Int J Gynecol Cancer. 2011 Dec. 21(9):1635-9. [Medline].

  • Lakhman Y, Akin O, Park KJ, et al. Stage IB1 cervical cancer: role of preoperative MR imaging in selection of patients for fertility-sparing radical trachelectomy. Radiology. 2013 Oct. 269(1):149-58. [Medline].

  • Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol. 2008 Aug. 110(2):168-71. [Medline].

  • Lowe MP, Chamberlain DH, Kamelle SA, Johnson PR, Tillmanns TD. A multi-institutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2009 May. 113(2):191-4. [Medline].

  • Nezhat FR, Datta MS, Liu C, Chuang L, Zakashansky K. Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early cervical cancer. JSLS. 2008 Jul-Sep. 12(3):227-37. [Medline]. [Full Text].

  • Cantrell LA, Mendivil A, Gehrig PA, Boggess JF. Survival outcomes for women undergoing type III robotic radical hysterectomy for cervical cancer: a 3-year experience. Gynecol Oncol. 2010 May. 117(2):260-5. [Medline].

  • Shah M, Lewin SN, Deutsch I, et al. Therapeutic role of lymphadenectomy for cervical cancer. Cancer. 2011 Jan 15. 117(2):310-7. [Medline].

  • Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 1999 May. 73(2):177-83. [Medline].

  • Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol. 2000 Apr. 18(8):1606-13. [Medline].

  • Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med. 1999 Apr 15. 340(15):1137-43. [Medline].

  • Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med. 1999 Apr 15. 340(15):1144-53. [Medline].

  • Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med. 1999 Apr 15. 340(15):1154-61. [Medline].

  • ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Jul. 78(1):79-91. [Medline].

  • Long HJ 3rd, Bundy BN, Grendys EC Jr, et al. Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2005 Jul 20. 23(21):4626-33. [Medline].

  • Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, et al. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009 Oct 1. 27(28):4649-55. [Medline]. [Full Text].

  • Berek JS, Howe C, Lagasse LD, Hacker NF. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA. Gynecol Oncol. 2005 Oct. 99(1):153-9. [Medline].

  • Goldberg GL, Sukumvanich P, Einstein MH, Smith HO, Anderson PS, Fields AL. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003). Gynecol Oncol. 2006 May. 101(2):261-8. [Medline].

  • Moore DH. Chemotherapy for advanced, recurrent, and metastatic cervical cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2008 Jan. 6(1):53-7. [Medline].

  • Moore DH, Blessing JA, McQuellon RP, et al. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004 Aug 1. 22(15):3113-9. [Medline].

  • Moore KN, Herzog TJ, Lewin S, et al. A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent or persistent cervical cancer. Gynecol Oncol. 2007 May. 105(2):299-303. [Medline].

  • US Food and Drug Administration. FDA approves Avastin to treat patients with aggressive and late-stage cervical cancer [news release]. Available at http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm410121.htm. Accessed: August 15, 2014.

  • Lowes R. FDA OKs bevacizumab (Avastin) for late-stage cervical cancer. Medscape Medical News from WebMD. August 14, 2014. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/829985. Accessed: August 20, 2014.

  • Tewari KS, Sill MW, Long HJ 3rd, et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014 Feb 20. 370(8):734-43. [Medline].

  • Mulcahy N. Bevacizumab changes practice in advanced cervical cancer. Medscape Medical News from WebMD. February 19, 2014. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/820815. Accessed: February 25, 2014.

  • Chustecka Z. Bevacizumab prolongs survival in advanced cervical cancer. Medscape Medical News from WebMD. June 2, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/805172. Accessed: June 24, 2013.

  • Tewari KS, Sill M, Long HJ, et al. Incorporation of bevacizumab in the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer: A phase III randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. Asco University. Available at http://meetinglibrary.asco.org/content/116712-132. Accessed: June 24, 2013.

  • Winer RL, Lee SK, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003 Feb 1. 157(3):218-26. [Medline].

  • Repp KK, Nielson CM, Fu R, et al. Male human papillomavirus prevalence and association with condom use in Brazil, Mexico, and the United States. J Infect Dis. 2012 Apr. 205(8):1287-93. [Medline]. [Full Text].

  • Roberts JN, Buck CB, Thompson CD, et al. Genital transmission of HPV in a mouse model is potentiated by nonoxynol-9 and inhibited by carrageenan. Nat Med. 2007 Jul. 13(7):857-61. [Medline].

  • Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012 Jan. 13(1):89-99. [Medline].

  • Wheeler CM, Castellsague X, Garland SM, et al. Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by non-vaccine oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012 Jan. 13(1):100-10. [Medline].

  • FDA approves Gardasil 9 for prevention of certain cancers caused by five additional types of HPV. U.S. Food and Drug Administration. Available at http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm426485.htm. December. 10, 2014; Accessed: February 25, 2016.

  • Centers for Disease Control and Prevention. ACIP Recommendations. Available at http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm#hpv. Accessed: April 17, 2012.

  • Recommendations on the use of quadrivalent human papillomavirus vaccine in males--Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Dec 23. 60(50):1705-8. [Medline].

  • Brooks M. One HPV shot may be enough to protect against cervical cancer. Medscape Medical News from WebMD. November 4, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/813780. Accessed: November 13, 2013.

  • Safaeian M, Porras C, Pan Y, et al. Durable antibody responses following one dose of the bivalent human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine in the Costa Rica vaccine trial. Cancer Prev Res (Phila). 2013 Nov. 6(11):1242-50. [Medline].

  • Roteli-Martins CM, Naud P, De Borba P, et al. Sustained immunogenicity and efficacy of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: up to 8.4 years of follow-up. Hum Vaccin Immunother. 2012 Mar. 8(3):390-7. [Medline].

  • Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA. 2009 Aug 19. 302(7):750-7. [Medline].

  • Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FA, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. J Low Genit Tract Dis. 2015 Apr. 19 (2):91-6. [Medline].

  • [Guideline] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 140: management of abnormal cervical cancer screening test results and cervical cancer precursors. Obstet Gynecol. 2013 Dec. 122 (6):1338-67. [Medline].

  • [Guideline] Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S, Chesson H, Curtis CR, Saraiya M, et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Mar 27. 64 (11):300-4. [Medline]. [Full Text].

  • [Guideline] Colombo N, Carinelli S, Colombo A, Marini C, Rollo D, Sessa C, et al. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012 Oct. 23 Suppl 7:vii27-32. [Medline]. [Full Text].

  • [Guideline] Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Jul 1. 31 (19):2500-10. [Medline].

  • Chuang LT, Temin S, Camacho R, et al. Management and Care of Women With Invasive Cervical Cancer Resource-Stratified Guideline. American Society of Clinical Oncology. Available at http://www.asco.org/practice-guidelines/quality-guidelines/guidelines/gynecologic-cancer#/11801. May 25, 2016; Accessed: May 31, 2016.

  • Nelson R. ASCO Issues First Ever Practice Guideline for Cervical Cancer. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/863794. May 25, 2016; Accessed: May 31, 2016.

  • emedicine.medscape.com

    РАК ШЕЙКИ МАТКИ

    БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

    Заболевания женских половых органов (ЖПО) занимают ведущее место в заболеваемости женщин. Эти болезни многообразны, они не только нарушают трудоспособность, но нередко отражаются на ее репродуктивной функции. Крайне высока частота злокачественных опухолей женских половых органов и молочной железы. Рак молочной железы самая частая злокачественная опухоль, по данным американских онкологов развивается у каждой 11 женщины. Рак шейки и тела матки незначительно уступает и частота опухолей во всем мире растет.

    Болезни ЖПО подразделяются на: воспалительные, дисгормональные и опухолевые. Эти группы взаимосвязаны. Многие воспалительные и дисгормональные являются фоном для развития рака.

    Воспалительные заболевания - составляют 60-70% у гинекологических больных. В настоящее время уменьшилась частота бактериальных инфекций и резко возросла частота хламидийной и микоплазменной (50%) , а также вирусной инфекции (25%), среди которых наиболее часто встречается вирус простого герпеса 2 типа и цитомегаловирус. Нередко наблюдается сочетание различных возбудителей.

    Несмотря на различие в биологических свойствах возбудителей они вызывают сходные по клинической картине заболевания мпс.

    Грозным последствием изменения "полового поведения" является резко возросшая частота рождения детей с в\у инфицированием. Возбудители персистируют внутриклеточно и при срыве защитных механизмов возможно трансплацентарная передача (до 10%), риск возрастает при наличии возбудителя в родовых путях возможно заражение плода во время родов (герпес может поражать каждого второго новорожденного).

    Дисгормональные заболевания (ДЗ).

    Как известно, циклические изменения ЖПО являются их относительной особенностью. Нарушения в циклической секреции гормонов может развиваться при патологии ЦНС, гипоталамуса, надпочечников, однако наиболее часто непосредственно с патологией яичников. Возможно абсолютная или относительная гиперэстрогенемия или гиперпрогестеронемия. Основными клиническими проявлениями дисгормональных заболеваний являются различные нарушения менструального цикла - аменорея, дисменорея, меноррагия, метроррагия и бесплодие.

    На фоне ДЗ развиваются злокачественные опухоли.

    Опухолевые болезни.

    Рак матки - наиболее частая злокачественная опухоль. По частоте 4 место после рака молочной железы, кишки и легкого.

    РАК ШЕЙКИ МАТКИ.

    Наиболее частая локализация рака матки. За последние годы снижение частоты, обусловленное профилактикой и лечением фоновых заболеваний. Возрастной отрезок 40-49 лет, редко развивается у нерожавших и не живших половой жизнью, наиболее высок риск при раннем начале половой жизни, ранних родах, частой смене сексуальных партнеров.

    Рак почти никогда не развивается в неизмененной ш\м, ему предшествуют дисгормональные или воспалительные процессы - фоновые заболевания. Чтобы понять сущность ДЗ вспомним нормальную морфологию ш\м, в которой выделяют два отдела: влагалищную часть и цервикальный канал (ц/к). Влагалищная часть покрыта многослойным плоским эпителием, а ц\к - однослойным призматическим. Развитие обоих типов эпителия происходит из единой клетки - предшественницы резервной клетки, и то, какой путь она примет, зависит от гормонального фона. При относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов во влагалищной части ш\м появляются участки, выстланные железистым эпителием ц\к. Такое состояние называют эндоцервикозом.

    Эндоцервикозы - внешне эти участки выглядят как дефекты слизистой оболочки, поэтому их часто называют псевдоэрозиями ш\м. Истинные эрозии - дефект слизистой оболочки, возникающие при родах, травмах, воспалительной природы.

    Пролиферирующий эндоцервикоз - если в ш\м происходит гиперплазия резервных клеток с образованием новых желез.

    Простой Э.- когда пораженный участок не увеличивается и не подвергается заживлению, при этом происходит относительная стабилизация гормонального дисбаланса.

    Заживающий эндоцервикоз - характеризуется обратным развитием процесса, при этом происходит врастание плоского эпителия с краев поражения и дифференцировка резервных клеток в многослойный плоский эпителий.

    Полипы - располагаются в канале ш\м, чаще одиночные, разнообразного внешнего вида. Они могут быть по строению железистые, или железисто-фиброзные.

    Аденоматоз - скопление под покровным эпителием влагалищной части железистых образований, выстланных одним слоем кубического эпителия.

    Лейкплакия(белая пластинка) - участок белого цвета, возвышающийся над слизистой оболочкой. Возникает при ороговении многослойного плоского эпителия, развивается при заживлении истинных и ложных эрозий. 2 варианта: простая - не озлокачествляется, и Л. с атипией (переходит в рак в 75% случаев). Макро - выглядят одинаково, различия гистологические.

    Кондиломы - утолщенные и удлиненные сосочки соед. ткани, покрытые многослойным плоским эпителием, возникающие при раздражении слизистой оболочки выделениями при воспалении ш\м.

    Цервициты - воспаление ш\м, может сопровождаться изъязвлением слиз. обол.- , истинной эрозией.

    Посттравматические процессы- разрывы ш\м, рубцовые изменения - считаются фоном, особенно в сочетании с эндоцервикозом.

    Дисплазия эпителия - патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального пласта появляюстя клетки с различной степенью атипизма, утратой, полярности и комплексности, при этом в процесс не вовлекается поверхностный слой и строма. Различают 3 степени Д.: легкую, умеренную и тяжелую.

    Тяжелая дисплазия переходит в ca in situ- клетки имеют признаки атипии, но инвазии в подлежащую строму не происходит. Если опухолевые клетки проникают за базальную мембрану - инвазивный рак. Морфологическая диагностика - один из критериев в выборе лечебной тактики. При ca in situ - выздоровление в 95-98%, при инвазивном раке - 50%.

    Рак влагалищной части ш\м- растет экзофитно, по внешнему виду напоминает цветную капусту, гистологически - плоскоклеточный.

    Рак ц\к - эндофитный, быстро прорастает ш\м, окружающую клетчатку, врастает в мочевой пузырь и прямую кишку, образует свищи, приводит к септическим осложнениям, гистологически - аденокарцинома. В ш\м также может развиваться эндометриоидная карцинома, железисто-плоскоклеточный, недифференцированные раки. Метастазы - лимфогенные в л.у.малого таза, забрюшинные ретроградные в паховые л.у., гематогенные - в легкие, печень, кости.

    9773957418572507.html9774012042186069.html     PR.RU™  Contacts: [email protected]

    just.halmer.ru

    Диагноз ca colli uteri

    РАК ШЕЙКИ МАТКИ

    В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют почти 15% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. В структуре онкологической смертности РШМ также занимает третье место, уступая лишь раку яичников и раку эндометрия. Заболевание относят к разряду «визуальных локализаций», при этом качество диагностики не улучшается. В России начальный рак выявляют у 15,8% первичных больных, запущенный РШМ стадий III–IV — в 39,5% наблюдений.

    КОД МКБ-10С53 Злокачественное новообразование шейки матки.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    Ежегодно в мире регистрируют 370 000 первичных больных РШМ и 190 000 женщин умирают от этого заболевания.

    Большинство случаев рака шейки матки (78%) приходится на развивающиеся страны, что соответствует 15% всех злокачественных новообразований. Это вторая по частоте причина смерти. В развитых странах РШМ составляет 4,4% всех злокачественных новообразований, в России — 5,1%. Заболеваемость за 10 лет немного снизилась с — 57,6% до 51,3% (в 2003 г.). Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет. У молодых женщин в возрастной группе до 40 лет отмечают рост показателей заболеваемости. Особенно заметна тенденция к увеличению количества случаев РШМ у лиц до 29 лет — 7% в год. Это свидетельствует как о низком уровне санитарнопросветительской работы среди населения, так и о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в группах риска. У гинекологов общей лечебной сети практически отсутствует онкологическая настороженность во время осмотра молодых женщин. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной группе считают прямым отражением низкого уровня сексуальной культуры населения, связанного с отсутствием должной информации о роли контрацептивных средств в профилактике ИППП.

    ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    Риск заболеть РШМ наиболее высок у женщин промискуитетной группы (раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, наличие ИППП, первые роды в очень раннем возрасте, частые аборты). Основным способом профилактики РШМ считают своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению ИППП, к которым относят и ВПЧ, считаемый этиологическим фактором развития РШМ. Лечение ВПЧинфекции, используемое в настоящее время, нельзя признать вполне удовлетворительным, так как применяемые подходы лишены противовирусной специфичности и заключаются в проведении иммунотерапии и локальном воздействии (деструкция, удаление) на очаг поражения. В настоящее время вакцинация [вакцина против вируса папилломы человека (гардасил©)] эффективна в предотвращении индуцированных типами 6, 11, 16 и 18 ВПЧ раковых заболеваний половых органов, предраковых эпителиальных дисплазий и генитальных кондилом.

    СКРИНИНГ

    Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или на начальной форме рака. Решающую роль в постановке точного диагноза имеет правильное проведение диагностических манипуляций. Ведущим диагностическим скрининговым тестом при массовых обследованиях населения считают цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, позволяющее заподозрить патологические изменения на шейке матки у женщин любой возрастной группы. Широкое распространение за рубежом получил метод диагностики по Папаниколау. В нашей стране используют одну из модификаций данного метода (окраска мазков гемотоксилином и эозином). Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и глубоких слоев. Перед взятием мазка шейку матки необходимо легко протереть ватой, предметные стекла должны быть обезжирены. Полученный материал переносят на стекло, тщательно контролируя распределение материала и следя за тем, чтобы толщина мазка была умеренной. Следует помнить о возможных ошибках, встречающихся на различных этапах цитологического исследования:

    • патологические клетки не попадают в соскоб;
    • шпатель не захватывает зону поражения;
    • патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло;
    • ошибочная интерпретация цитологической картины.

    Чувствительность метода при РШМ составляет 85–95%.

    Скрининг цервикального рака следует начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже чем в возрасте 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых двух лет, при отрицательных данных далее каждые 2– 3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин после 70 лет при интактной шейке матки и при условии трёх и более зарегистрированных, последовательных отрицательных цитологических исследований в пределах последних десяти лет.

    КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    В мире используют две классификации РШМ: по системе FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов) и по системе ТNМ, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики (табл. 29-1).

    Нулевой стадии FIGO соответствует РШМ Тis по системе ТNМ — преинвазивная карцинома.

    Таблица 29-1. Классификация рака шейки матки. Первичная опухоль

    Стадия по TNMСтадия по FIGOХарактеристика
    TXПервичная опухоль не может быть оценена
    T0Нет очевидных признаков первичной опухоли
    Tis0Карцинома in situ
    T1IКарцинома шейки ограничена маткой (нет перехода карциномы на тело матки)
    T1А*IAИнвазивный рак, диагностируемый только микроскопически. Стромальная инвазия с максимальной глубиной не более 5 мм, горизонтально — не более 7 мм. Вовлечение кровеносных или лимфатических сосудов не влияет на индексирование
    T1А1IA1Измеряемая стромальная инвазия до 3 мм, горизонтальное распространение до 7 мм
    T1А2IA2Инвазия стенки шейки матки более 3 мм, но менее 5 мм, горизонтальное распространение до 7 мм
    T1ВIBКлинически определяемое поражение, ограниченное шейкой матки, или микроскопическое поражение, превышающее T1А/IA2
    T1В1IB1Клинически определяемое поражение до 4 см в максимальном измерении
    T1В2IB2Клинически определяемое поражение более 4 см в максимальном измерении
    T2IIРак распространяется за пределы шейки матки, но без вовлечения в процесс стенок таза и нижней трети влагалища
    T2АIIAОпухоль без инфильтрации параметрия
    T2ВIIBОпухоль с инфильтрацией параметрия
    T3IIIОпухоль инфильтрирует параметрий до стенок таза и (или) вовлечена нижняя треть влагалища и (или) вызывает гидронефроз либо нарушение функций почки
    T3АIIIAВ опухолевый процесс вовлечена нижняя треть влагалища, но опухоль не распространяется на стенки таза
    T3ВIIIBОпухоль распространяется на стенки таза и (или) вызывает гидронефроз, либо блокирует почку
    T4IVAВ опухолевый процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря или прямой кишки и (или) опухоль распространяется за пределы таза

    * Все макроскопически определяемые поражения, даже с поверхностной инвазией, относят к стадии T1b/IB.

    При РШМ преобладает лимфогенный путь метастазирования, регионарные зоны метастазирования: наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, общие подвздошные, поясничные парааортальные лимфатические узлы (табл. 29-2, 29-3).

    Таблица 29-2. Классификация рака шейки матки. Поражение регионарных лимфатических узлов

    Стадия по TNMСтадия по FIGOХарактеристика
    NXРегионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
    N0Не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах
    N1Выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах

    Таблица 29-3. Классификация рака шейки матки. Отдалённые метастазы

    Стадия по TNMСтадия по FIGOХарактеристика
    MXОтдалённые метастазы не могут быть оценены
    M0Нет признаков отдалённых метастазов
    M1IVBЕсть отдалённые метастазы
    ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    Гистологическая структура опухоли — один из наиболее важных критериев при выборе плана лечения и для прогноза заболевания. В большинстве случаев выявляют плоскоклеточную форму (85% случаев), причём среди них, с учётом степени дифференцировки, ороговевающий рак (зрелая форма) составляет 20–25%, неороговевающий рак (средняя степень зрелости) — 60–65%, низкодифференцированный рак (незрелая форма) — 10–15%. В эндоцервиксе относительно часто выявляют аденокарциному — 15–20%. Редкие формы РШМ (светлоклеточную, мукоэпидермоидную, мелкоклеточную и т.д.) выявляют у 1–1,5% пациенток.

    ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    Ведущую роль в канцерогенезе РШМ отводят ПВИ как наиболее частому виду ИППП. Возбудитель ПВИ — группа ДНКсодержащих вирусов, относящихся к семейству Papavaviriade (HPV — human papilloma virus), обладающих способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки шейки матки. С помощью молекулярно- биологических методов идентифицируют около 100 серотипов ВПЧ, из которых 30 выявляют при поражениях половых органов. Выделяют следующие формы генитальной ПВИ: клиническая, субклиническая, латентная. К вирусам высокого онкогенного риска относят типы 16, 18, 31, 33 ВПЧ, среднего риска — типы 30, 33, 35, 39, 45, 52, низкого — типы 6, 11, 40, 44, 61. При плоскоклеточном РШМ наиболее часто выявляют тип 16 ВПЧ, тогда как тип 18 наиболее распространён при аденокарциноме, низкодифференцированном РШМ. Вирусы «низкого» онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы «высокого» онкологического риска обнаруживают в 95–100% неинвазивных и инвазивных форм РШМ.

    Средний возраст при стадии I РШМ составляет 47,6 лет, при II — 57,7, при III — 55,9, при IV — 59,8 лет. Соотношение выявляемых стадий РШМ следующее: стадия I — 37,9%, стадия II — 32,1%, стадия III — 25,7%, стадия IV — 4,3%. Около 30% больных инвазивными формами РШМ составляют женщины молодого возраста.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    РШМ принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.

    Первые симптомы рака шейки матки. Бели носят жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

    Кровотечения — самый частый клинический симптом. Кровотечения при РШМ носят характер многократно беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки.

    Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны, бывают локализованы в поясничной области, крестце и под лоном.

    Поздние симптомы рака шейки матки. Развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента. К ним относят боли, повышение температуры тела, появление отёков конечностей, нарушения работы кишечника, мочевыделительной системы.

    Общие симптомы рака шейки матки. К ним относят общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

    ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    АНАМНЕЗ

    При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесённые заболевания, нарушения менструальной и репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.

    ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

    Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов исследования, что способствует выявлению РШМ на ранних стадиях. Ранняя диагностика включает несколько различных исследований.

    Расширенная кольпоскопия позволяет изучать состояния эпителия шейки матки под 7,5–40кратным увеличением. Особое внимание уделяют зоне трансформации. Для повышения информативности исследования используют ряд специфических проб. Одна из них состоит в аппликации на шейку матки 3–5% раствора уксусной кислоты, что позволяет оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами в виде щёток, метёлок, кустиков. После обработки уксусной кислотой нормальные сосуды сокращены. Атипия сосудов проявляется хаотическим расположением неанастомозирующих сосудов причудливой формы. Они сильно извитые, имеют штопорообразную или шпилькообразную форму и т.д. (возникают в результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети), при обработке уксусной кислотой сокращения атипических сосудов не происходит. Сосудистую атипию считают гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы часто сопровождает пролиферация кровеносных сосудов и изменения их структуры

    Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином©). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно- коричневый цвет. Нередко только с помощью этой пробы можно выявить патологически изменённый эпителий в виде йод- негативных участков. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг — SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев выявляют повышение уровня опухольассоциированного Аг. Считают, что если SCC исходно повышен (более 1,5 нг/мл), особенно при стадиях IB и IIB, то вероятность развития рецидива рака возрастает в 3 раза. Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов.

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    При подозрении на предопухолевую патологию или РШМ необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала). При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий:

    • биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. Данные мероприятия при наличии рака могут помочь в определении уровня поражения (инвазии), а следовательно, правильно выработать тактику лечения;
    • биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как правило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей;
    • выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм).

    Особую роль играет правильная интерпретация морфологического исследования, проведённая патоморфологом.

    Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений.

    Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ.

    ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

    Все пациентки с подозрением на РШМ должны быть проконсультированы онкологом (онкогинекологом) для проведения углубленного обследования.

    При установленном диагнозе необходим консилиум с обязательным участием онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать судьбу больной и ход лечения.

    ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

    При начальных стадиях РШМ у женщин молодого, репродуктивного возраста можно проводить органосохраняющее лечение, поскольку наиболее часто опухоль локализована в зоне переходного эпителия, а при поражении цервикального канала — в нижней и средней его трети. Изолированное поражение верхней трети цервикального канала наблюдают крайне редко (2% случаев), что свидетельствует о локальном характере опухолевого поражения, а частота метастазирования в лимфатические узлы при этом не превышает 1,2%.

    Основная цель экономных операций: излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической радикальности и с сохранением репродуктивной функции.

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.

    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощённых больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки.

    При распространённости РШМ до стадии Т1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма, или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.

    Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках — ежегодно.

    Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками.

    У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии.

    КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

    У больных ранними стадиями РШМ (IB1, IIA <4 см) прогноз благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено как с использованием хирургического метода в сочетании с брахитерапией, так и при использовании лучевой терапии.

    Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют на консилиуме. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты. Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1 IIA (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное тазовое облучение в сочетании с брахитерапией. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55–65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40–45 Гр. Соответственно дозы при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

    Первичное лечение РШМ стадии IB2–IIA (первичный очаг >4 см в диаметре) включает

    • химиолучевое лечение;
    • расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;
    • неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

    Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80–85 Гр, в точке В — 50– 65 Гр.

    Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия. При расширенной экстирпации матки на первом этапе есть возможность уточнить распространённость опухоли и прогностические факторы (наличие сосудистой эмболии, выраженность инвазивного роста, вовлечение регионарных лимфатических узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение. Риск рецидива выше у больных с поражением лимфатических узлов, большим объёмом опухоли, периваскулярной и васкулярной инвазией, а также глубоким инфильтративным ростом, превышающим одну треть стенки шейки матки. Адъювантная лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости по сравнению с результатами только хирургического лечения. Использование адъювантного химиолучевого лечения (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин) при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели выживаемости больных в сравнении со стандартным вариантом лучевого воздействия.

    Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с расширенной экстирпацией матки. Вариантом лечения РШМ стадии IB2–IIA (опухоль >4 см в диаметре) считают проведение трёх курсов дооперационной химиотерапии (схемы на основе препаратов платины) с последующей расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией.

    Частота осложнений при проведении комбинированного лечения выше, чем при использовании только операции.

    Снижению риска осложнений без ухудшения онкологических результатов способствует некоторое уменьшение полей облучения, включающих влагалище, ткани параметрия с верхней границей, располагающейся на уровне S1–S2, а не на уровне L5–S1 позвонков.

    При местнораспространённом РШМ (стадии IIB, III: параметральный, влагалищный варианты и IVA) первичное лечение включает дистанционную лучевую терапию, брахитерапию и химиотерапию. В случае высокой эффективности такого воздействия возможно выполнение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии (с учётом ранее полученных доз). Больным репродуктивного возраста до начала специального лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза.

    Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при стадии IVA РШМ, при условии отсутствия поражения стенки таза, пузырновлагалищного или прямокишечновлагалищного свища. Во втором этапе рекомендуют химиолучевое лечение.

    Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов считают наиболее сложным. Прогноз обычно неблагоприятный. Рецидивы подразделяются на тазовые, отдалённые и смешанные. Большинство из них развивается в течение первых 2 лет после подтверждения диагноза. Средняя продолжительность жизни составляет 7 мес.

    Лечение локальных рецидивов включает различные хирургические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли, вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъювантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве после радикальной операции.

    При появлении метастазов в тазу или при продолженном росте опухоли после нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиативной целью. Цисплатин считают наиболее эффективным препаратом для лечения РШМ.

    Средняя продолжительность жизни в данном случае составляет до 7 мес.

    Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой терапии может быть выполнение расширенной экстирпации матки с придатками или тазовой эвисцерации (в зависимости от распространённости опухоли). Расширенные резекции показаны у больных с «центральной» локализацией рецидива, вовлечением мочевого пузыря и (или) прямой кишки, без признаков интраперитонеального или тазового распространения, без вовлечения в процесс стенок таза.

    Прогноз относительно благоприятный у больных, перенесших полную ремиссию на срок, превышающий 6 мес, у которых размер рецидивной опухоли менее 3 см в диаметре, и не вовлечены боковые стенки таза. Пятилетняя выживаемость после тазовой эвисцерации составляет 30–60% Операционная летальность не превышает 10%.

    У больных РШМ стадии IVB и при выявлении метастазов ведущую роль в лечении играет системная химиотерапия.

    Обычно используют схемы на основе цисплатина.

    Местное лучевое воздействие на отдалённые метастазы используют в целях достижения паллиативного эффекта при болевом синдроме в связи с поражением костей или головного мозга.

    ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

    Периодические осмотры больных из 3й клинической группы должны включать: оценку жалоб, общий и гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с культи шейки матки и из цервикального канала после органосохраняющего лечения или из влагалища. Необходимо определять динамику экспрессии опухолевых маркеров (SCC), проведение УЗИ, а по показаниям — КТ с периодичностью 1 раз в 3 мес на протяжении первых двух лет, 1 раз в 6 мес на протяжении 3, 4 и 5 года или до выявления признаков прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить каждые 6 мес.

    ПРОГНОЗ

    Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, и её пятилетние показатели составляют: для стадии I — 78,1%, II — 57,0%, III — 31,0%, IV — 7,8%, все стадии — 55,0%. Пятилетняя выживаемость больных РШМ после комбинированного лечения достигает высоких значений, что связано с совершенствованием методов лечения, а также с соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения РШМ остается одним из основных прогностических факторов. В связи с этим улучшения результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком стадий I и II, в то время как показатели таковой при стадии III остаются стабильными.

    Источник: http://www.MedSecret.net/ginekologiya/novoobrazovaniya/141-rshm

    allovesna.ru

    Предраковые процессы шейки матки

    Учебные документы для студентов

    Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. Считают, что канцерогены попадают на шейку матки при половых контактах. Многим традиционным канцерогенам и инфекционным агентам сейчас отводится очень скромная роль (трихомонады, хламидии, вирус герпеса, сперма и др.). Только вирус папилломы человека в настоящее время считают реальной причиной предрака и рака шейки матки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений тяжелой дисплазии и рака шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы человека, 20 из них могут поражать половые органы, онкогенными свойствами обладают серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Чаще всего встречаются серотипы 16 и 18 (более 70%), другие серотипы оказываются менее чем в 30% наблюдений.

    Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство), субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы). В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается незамеченным, инфекция бессимптомна и происходит элиминация вируса. У части больных, имеющих преемственную склонность по раку шейки матки, возникает дисплазия шейки матки. Среди больных, у которых не происходит удаление вируса серотипов 16 и 18, вирус инфицирует клетку, встраивается в геном, начинается репликация, а в дальнейшем в 80% случаев развиваются дисплазия и рак. Считается, что в возникновении дисплазии и рака шейки матки могут играть роль наследственно обусловленные дефекты механизмов защиты, восприимчивость эпителия.

    Под цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) имеют в виду процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцирования клеток) с нарушением слоев эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую CIN. Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального слоя, то говорят об CIN I, в нижней и средней третях — об CIN II, если вышеуказанные изменения захватывают весь слой — об CIN III. Условной границей тяжелой дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия. Все эти состояния являются последовательными этапами развития одного довольно длительного злокачественного процесса. Переход дисплазии в рак in situ занимает в среднем 2 - 10 лет, для возникновения инвазивного рака также нужно в среднем 10 - 15 лет.

    Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально неизменной шейке матки (10%) или при фоновых процессах (90%).

    Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды в зоне преобразования (расширенные, неправильного ветвящиеся), пунктации, мозаики, беловатое крошение эпителия. Дисплазия обуславливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера.

    Цитологическое исследование оказывается информативным в 60 - 90% наблюдений. Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения. Прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала позволяет получить материал для гистологического исследования. Не рекомендуется делать биопсию конхотомом (специальные щипцы), поскольку эта методика не позволяет оценить подлежащую строму. Не рекомендуется и эллектропетлевая биопсия, так как коагуляционные повреждения тканей затушевывают патологические изменения. Необходимо избегать неоправданную биопсию шейки матки и стремление к полному удалению патологического очага с последующим гистологическим исследованием, поскольку при биопсии нарушается целостность базальной мембраны эпителия, и рак может перейти в следующую стадию.

    При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию. Легкая дисплазия в 50 - 60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, а в других наблюдениях стабилизируется или прогрессирует. При легкой дисплазии, показано наблюдение в динамике и специфическое лечение при выявлении урогенитальных инфекций. Если на протяжении 1 - 2 лет регресса патологии не происходит или наступает ухудшение, делают конизацию. При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, эллектроконизация). При раке in situ у женщин репродуктивного возраста выполняют конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, которое позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить шейку матки. У пациенток в постменопаузе с раком in situ, который располагается в переходной зоне цервикального канала, методом выбора является экстирпация матки.

    ©2018 Учебные документы Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.

    ?

    almost.refepic.ru


    Смотрите также