Коагуляционный и хирургический методы лечения эндоцервикоза. Апк шейки матки


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Сравнение с методами ДЭК и криодеструкции

Глухов Е.Ю., Кузина Т.В., Громова Л.М. Центральная Городская больница № 7 г. Екатеринбург

Актуальность исследования. Аргоноплазменная коагуляция (АПК), как метод монополярного высокочастотного воздействия на ткани, за последние годы все шире применяется в эндоскопии, открытой и лапароскопической хирургии с целью остановки кровотечений и девитализации поверхностных патологических процессов. При этом применение этого метода в амбулаторной гинекологии пока мало распространено.

Цель исследования. Нами проведено клиническое исследование, целью которого явилась оценка эффективности использования АПК у женщин с псевдоэрозией шейки матки в сравнении с традиционными методиками (ДЭК, криодеструкция).

Материал и методы. Суть методики АПК заключается в следующем: энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом, с помощью ионизированного газа (аргона) с образованием аргоноплазменного факела между электродом и тканью. При воздействии на ткань происходит ее локальный нагрев и коагуляция, глубина которой не превышает трех миллиметров и зависит от длительности воздействия.

Процедура АПК выполнялась на аппарате ФОТЕК ЕА140. Этапы выполнения процедуры представлены в Приложении 1.

В исследование были включены 75 пациенток от 20 до 32 лет (средний возраст 26,5 лет) с эктопией шейки матки. Величина эктопии была сравнима у всех женщин. Всем пациенткам была произведена бактериоскопия мазка, кольпоскопия с биопсией. Гистологический диагноз - эпидермизирующий эндоцервикоз. Пациентки были разделены на три группы, по 25 человек. В первой группе (основной) методом лечения выбрана АПК, во второй - ДЭК, в третьей - криодеструкция. Манипуляции выполнялись в амбулаторных условиях без обезболивания. Оценка эффективности различных методик основывалась на данных опроса, осмотра и кольпоскопии, проводимых через 1 и 2,5 месяца после процедуры. Фиксировались интенсивность болевых ощущений во время и после манипуляции, продолжительность выделений из половых путей, а также темпы эпителизации.

Результаты исследования.

Во время процедуры в 1 группе (АПК) только 2 пациентки (8%) характеризовали ощущения во время манипуляции как "умеренные боли" остальные 23 пациентки (92%) отмечали "легкий дискомфорт" внизу живота. Все пациентки 2 группы (ДЭК) - отмечали тянущие боли внизу живота различной интенсивности, 2 из них (8%) характеризовали боли как "нестерпимые". У 5 пациенток боли внизу живота сохранялись в течение суток после процедуры. В 3 группе (криодеструкция) ни одна из пациенток не отмечала болевых ощущений во время манипуляции.

Таблица 1. Сравнительная характеристика ощущений пациенток во время процедуры

Метод лечения

Кол-во пациенток

Ощущения во время процедуры

Легкий дискомфорт

Умеренная боль

Нестерпимая боль

АПК

25

23 (92%)

2 (8%)

-

ДЭК

25

-

23 (92%)

2 (8%)

КРИО

25

-

-

-

 

 

 

 

 

После процедуры 28% пациенток 1 группы (АПК) отмечали усиление молочных выделений из половых путей в течение 7-10 дней. Все пациентки 2 группы жаловались в течение месяца на гнойно-кровянистые выделения из половых путей и чувство жжения в области наружных половых органов. У 64% пациенток 3 группы (криодеструкция) в течение 2-х недель были обильные водянистые выделения из половых путей, иногда с примесью крови.

Таблица 2. Сравнительная характеристика выделений из половых путей после процедуры.

Метод лечения

Кол-во пациенток

Характеристика выделений

АПК

25

у 7 (28%) усиление молочных выделений в течение 7-10 дней, без боли

ДЭК

25

у всех 25 (100%) гнойно-кровянистые выделения в течение месяца, чувство жжения в области наружных половых органов

КРИО

25

у 16 (64%) обильные водянистые выделения с примесью крови в течение 2 недель

 

 

 

При осмотре и кольпоскопии через 1 месяц у 20 пациенток (80%) первой группы регистрирована полная эпителизация раневой поверхности. У 5 пациенток эпителизация была неполной (3 из них были первыми при освоении методики), что потребовало назначения эпителизирующих средств при повторной кольпоскопии. Через 2,5 месяца полная эпителизация отмечена у 23 пациенток (92%). Во второй группе при кольпоскопии через 1 месяц у 15 пациенток (60%) отмечались явления перефокального воспаления и "вялая" эпителизация раны, что потребовало назначения противовоспалительных и эпителизирующих препаратов. Кольпоскопия через 2,5 месяца выявила полную эпителизацию у 22 пациенток (88%). В третьей группе при кольпоскопии через 1 месяц выявлена "вялая" эпителизация у всех пациенток, а у 7 из них (28%) отмечались явления цервицита. Всем больным этой группы назначались эпителизирующие средства. Контрольная кольпоскопия через 2,5 месяца показала полную эпителизацию лишь у 12 пациенток (48%) У остальных регенерация тканей была неполная. Таким образом, по данным кольпоскопии через 2,5 месяца, выздоровление в 1 группе имело место у 92% женщин, во 2 группе - у 88%, и лишь у 48% пациенток 3 группы.

Таблица 3. Характеристика процесса заживления при контрольной кольпоскопии

Метод лечения

Кол-во пациенток

Через 1 месяц

Через 2,5 месяца

АПК

25

Полная эпителизация у 20 (80%)

Полная эпителизация у 23 (92%) без дополнительной терапии

ДЭК

25

Эпителизация с явлениями перефокального воспаления у 15 (60%)

Полная эпителизация у 22 (88%) с дополнительной терапией

КРИО

25

Полная эпителизация отсутствует, у 7 (28%) явления цервицита

Полная эпителизация у 12 (48%) с дополнительной терапией

 

 

 

 

Результаты исследований представлены в таблицах 1, 2, 3.

У трех пациенток, не вошедших в данное исследование, с успехом применялась АПК для остановки кровотечения, возникшего при электроконизации шейки матки.

Выводы: АПК обладает высокой эффективностью, хорошей переносимостью и обеспечивает высокие темпы эпителизации эндоцервикса, сочетая в себе преимущества методов ДЭК и криодеструкции, что позволяет рекомендовать ее более широкое применение для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Более щадящее электрохирургическое воздействие АПК на ткани чем при ДЭК и отсутствие грубого рубцевания шейки матки в отдалённом периоде после лечения может служить дополнительным аргументом для ее применения у нерожавших женщин. Полное выздоровление при использовании метода АПК наступает значительно быстрее, чем при криодеструкции.

Приложение 1. Этапы выполнения АПК шейки матки

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунок 5

xn--h1akchx.xn--p1ai

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) | Клиника Актуальной Медицины

Комплекс радиоволновой терапии, усиленной аргоноплазменной коагуляцией (аппарат Фотек – более современный аналог аппарата Сургитрон).

Заболевания шейки матки – самая актуальная проблема гинекологии. Существующие методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки имеют большое количество нежелательных побочных эффектов.

В последние годы в хирургии все шире используется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК) - это новый радиоволновой метод для лечения гинекологических заболеваний. Метод используется для остановки кровотечений и девитализации поверхностных патологических процессов.

Суть метода заключается в том, что энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом, с помощью ионизированного газа (аргона) с образованием плазменного факела между электродом и тканью. При воздействии на ткань происходит ее локальный нагрев и коагуляция, глубина которой не превышает трех миллиметров и зависит от длительности воздействия, режима аппарата и установленной мощности.

К преимуществам метода относится то, что при проведении АПК хорошо видна область воздействия, отсутствует дым, нет неприятных запахов. Коагуляция выполняется быстро и эффективно. Во время процедуры пациентки отмечают слабые неприятные ощущения, не требующие обезболивания. После процедуры необильные выделения из половых путей наблюдались у основного количества пациенток в течение 7-10 дней. По данным кольпоскопии эпителизация происходит без грубого рубцевания, что предотвращает деформацию шейки матки в отдаленном периоде. Полная эпителизация имеет место, в среднем, через 2 месяца.

На первом этапе исследования выявлено, что в отличие от ВЧЭК (высокочастотной электрокоагуляции) процедура АПК производится в условиях хорошей видимости зоны воздействия, быстро, безболезненно, без дыма и неприятного запаха. Морфологические изменения характеризуются поверхностным повреждением тканей непосредственно после воздействия и формированием к 3-м суткам равномерного слоя коагуляционного некроза толщиной 257±36,9 мкм. Количество и длительность выделений при АПК, а также время полной эпителизации значительно меньше, чем при КРИО и ВЧЭК. На втором этапе установлено — средняя длительность выделений из половых путей 7-10 дней после процедуры, среднее время полной эпителизации у 80% пациенток – 30 дней, через 75 дней полная эпителизация отмечалась в среднем у 92% пациенток.

Выводы:1. Полное выздоровление при использовании метода АПК наступает значительно быстрее, чем при криодеструкции.2. Более щадящее воздействие АПК на ткани чем при диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК) и отсутствие грубого рубцевания шейки матки в отдалённом периоде после лечения, может служить дополнительным аргументом для применения АПК у нерожавших женщин.3. АПК обладает высокой эффективностью, хорошей переносимостью и обеспечивает высокие темпы эпителизации эндоцервикса, сочетая в себе преимущества методов ДЭК и КРИО, что позволяет рекомендовать ее более широкое применение для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.4. Метод АПК представляет собой новый, эффективный, надёжный и простой в освоении метод девитализации тканей и остановки кровотечений.5.Процедура АПК производится в условиях хорошей видимости зоны воздействия, отсутствует неприятный запах и дым.6. Полное выздоровление при использовании метода АУК наступает значительно быстрее, чем при криодеструкции.

Рекомендуемая программа обследования и лечения шейки матки:

1. Предварительное обследование и определение тактики лечения

1.1. Кольпоскопия1.2. Мазок на цитологию, флору, инфекции1.3. Забор мазков1.4. Биопсия1.5. Гистология материала биопсии1.6. Консультация

2. Лечение шейки матки радиоволновым методом с применением аргоноплазменной коагуляции2.1. 1 категория сложности2.2. 2 категория сложности

3. Местное обезболивание (при необходимости)3.1. Инъекционная анестезия

4. Повторный осмотр4.1. с целью контроля заживления

5. Улучшение заживления5.1. Улучшение заживления методом терапевтического лазерного излучения, 10 сеансов

6. Контроль6.1. Кольпоскопия через 1,5 месяца

Стоимость услуг по аргоноплазменной коагуляции.

actualmed.ru

Аргоноплазменная коагуляция эрозии шейки матки в Новосибирске

Внимание!

В медицинском центре «Инфо-Медика» проводится ультрасовременное эффективное лечение эрозии шейки матки с помощью технологии аргоноплазменной коагуляции.

Аргоноплазменная коагуляция - это передовой, высокотехнологичный, наиболее результативный метод для лечения целого ряда женских заболеваний в гинекологии. Узнать подробности по телефону +7 (383) 22 00 904

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) является прогрессивным методом в лечении различных заболеваний шейки матки. Учитывая количество неблагоприятных факторов,с каждым годом растет число женщин, подверженных риску возникновения раковых процессов шейки матки.

Эрозия шейки матки может возникнуть у женщины в любом возрасте, и связано это с различными причинами (узнать подробнее о причинах появления эрозии шейки матки).

На ранних стадиях своего развития, заболевание практически себя никак не проявляет, что объясняет обращение пациентов к специалистам уже тогда, когда воспалению подвержен значительный участок органа. Отсутствие раннего диагностирования с назначением соответствующего курса лечения может привести к перерождению эрозии в опухоль, а также, существует вероятность бесплодия.

Заметив у себя эти или другие тревожные симптомы, женщине необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение.

Образование патологии с последующей регрессией болезни происходит у многих женщин, однако применение передовых методов и современной аппаратуры позволяет диагностировать эти проблемы на самых ранних стадиях развития, помогая специалистам оперативно отреагировать на изменения и разработать правильный курс лечения.

Медицина сейчас располагает несколькими методами лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, среди которых достаточно широко распространены электрохирургия, криохирургия, лазерная деструкция, радиохирургия. Среди консервативных методов лечения, можно выделить химическую и фармакологическая коагуляцию (узнать более подробно о всех существующих методах лечения, Вы можете в нашей статье «Что такое эрозия шейки матки»). Несмотря на свою эффективность, эти методы имеют ряд недостатков.

Непосредственный контакт инструмента со слизистой органа не позволяет полностью контролировать глубину проникновения, может спровоцировать микробное распространение, повредить глубокие слои ткани. В результате грубого рубцевания, орган теряет необходимую эластичность, что нарушает его функциональные задачи во время родов.

Одним из самых успешных и эффективных методов лечения сегодня можно назвать аргоноплазменную коагуляцию (АПК). В сравнении с традиционными методиками лечения эрозии, метод позволяет эффективно устранить патологию, не нарушая функциональных особенностей органа.

Благодаря высокочастотному воздействию на ткани, этот метод сегодня широко применяется в гинекологии для устранения кровотечений, предупреждения патологических заболеваний.

Лечение эрозии шейки матки методом аргоноплазменной коагуляции

АПК применяется в медицине для лечения целого ряда заболеваний шейки матки. Он позволяет быстро и эффективно устранить процесс воспаления, сохранить функциональные особенности органа.

Принцип метода основан на безконтактном воздействии высокочастотной энергии электромагнитного поля на пораженный участок. Безконтактность  - ключевой момент, так как при отсутствии прямого контакта электрода с тканью, исключается его микробное обсеменение. Специалист точечно обрабатывает пораженный участок, контролируя область и глубину воздействия. Также, из-за отсутствия контакта инструмента со слизистой, исключается термическое разрушение здорового участка органа.

Аргонoплазменная коагуляция эрозии шейки матки отличается высокой скоростью выполнения и отсутствием болезненных проявлений во время исследования. 

Отсутствие прямого контакта на эпителий исключает образование рубцов на шейке матки, благодаря чему орган не теряет свою эластичность.

Метод АПК объединяет в себевозможность применения радиоволнового воздействия на орган для лечения патологии разной степени поражения. Такой способ позволяет лечить как поверхностные, таки и более глубокие поражения ткани. Воздействие электрода на пораженный участок ткани постепенно нагревает и коагулирует эпителий, в результате чего происходит клеточное испарение.

Преимущества метода АПК в лечение гинекологических заболеваний:

  • бесконтактное воздействие;
  • высокий темп эпителизации;
  • процедура практически безболезненная;
  • возможность контроля глубины воздействия на слизистую;
  • высокая скорость проведения операции;
  • бескровное щадящеевмешательство;
  • быстрое восстановление без грубогорубцевания;
  • эффективное устранение патологии с сохранением функциональных способностей органа.

Аппаратура позволяет контролировать степень воздействия плазмы на больной участок и глубину проникновения лучей. В отличие от других методов лечения, метод АПК помогает устранить патологию, не нарушая при этом основных функциональных способностей органа. Для женщин, которые только еще планируют беременность,этот момент является ключевым критерием выбора данного метода.

Период восстановления после проведения операции составляет 50-60 дней. Специалисты рекомендуют планировать беременность после лечения методом АПК не ранее, чем через 6 месяцев.

Перед проведением метода, необходимо пройти подготовительную процедуру и сдать следующие анализы:

  • расширенная видиокольпоскопия;
  • анализ онко цитологию;
  • кольцопоскопическое исследование эпителия;
  • соскобна микрофлору;
  • гистологию шейки матки.

Наши цены

Медицинский центр «Инфомедика» проводит лечение патологии шейки матки методом аргоноплазменной коагуляции. Мы гарантируем профессиональный подход и предлагаем доступные цены на данную процедуру в Новосибирске.

Своевременная диагностика с применением данного метода терапии позволит не только устранить патологию, но и предотвратить возникновение онко заболевания органа в будущем.

Если вы хотите записаться на прием к специалисту и узнать точную стоимость диагностирования, позвоните по телефону +7(383) 22 00 904 или заполните анкету на сайте.

info-medika.ru

Что такое эндоцервикоз и как его лечить?

К основным методам лечения эндоцервикоза относятся медикаментозный (консервативный), коагуляционный (деструктивный) и хирургический (эксцизия или конизация шейки матки) и др.

____________________________

Содержание

  1. Химическая деструкция при эндоцервикозе
  2. Коагуляционные методы лечения эндоцервикоза
  3. Аргоноплазменная коагуляция шейки матки
  4. Окончательное решение всегда за врачом
  5. Диатермоконизация
  6. Медицинская реабилитация
  7. Видео

Химическая деструкция при эндоцервикозе

При псевдоэрозиях, не поддающихся консервативной терапии, применяют методы радикального лечения (химическая деструкция, диатермокоагуляция, криодеструкция, лазеротерапия, радиоволновая коагуляция или аргоноплазменная коагуляция).

Хирургическое лечение, как и любое из перечисленных проводится только после ликвидация специфического или неспецифического воспаления и восстановления нарушенного биологического нормоценоза урогенитальной области.

Часто используют комбинированное лечение, состоящее из нескольких методов, включая лекарственный.

Все процедуры проводятся на 5 — 7-й день менструального цикла, сразу после окончания менструации. Во время менструации проведение любых процедур не разрешается. Прогноз при раннем обращении к врачу и вовремя начатом лечении благоприятный, хотя возможны рецидивы.

Наверх

Коагуляционные методы лечения эндоцервикоза

Диатермокоагуляция (электрокоагуляция) – это воздействие переменным током высокой частоты.

Криодеструкция – это прижигание эрозии шейки матки азотом. Операция обычно проходит без осложнений и кровотечения. Из осложнений крайне редко наблюдаются нарушения менструального цикла, воспалительный процесс, эндометриоз, непроходимость канала шейки матки и пр.).

Однако чаще всего происходит полное заживление и восстановление поврежденных тканей, поэтому диатермоконизация шейки матки не влияет на течение последующей беременности и не приводит к бесплодию.

Раны обрабатывают дезинфицирующими растворами, а затем для ускорения заживления врач назначает лекарственную терапию. После прекращения выделений рекомендуется помещать на тампонах масло облепихи, шиповника, лекарственные суппозитории и пр.

После диатермокоагуляции и криовоздействия к концу второй недели наблюдается отторжение некротических масс, а полная эпителизация шейки матки заканчивается через 1,5 — 2 месяца.

Перед использованием любого коагуляционного метода предварительно проводят расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование, биопсию шейки матки и др.

После применения диатермокоагуляции довольно часто развивается эндометриоз шейки матки. При отпадении струпа после диатермокоагуляции бывают кровотечения.

Струп – это корочка из свернувшейся крови и отмерших клеток, которая образуется на поверхности раны в процессе эпителизации и предохраняет от попадания инфекции.

В настоящее время диатермоэлектрокоагуляция практически не используется из-за большого числа побочных последствий, в том числе, развитием рубцовых изменений на шейке.

Гинекологи чаще рекомендуют лазеротерапию, как более радикальный и менее травматичный метод лечения эрозии шейки матки.

Лазеротерапия – это воздействия пучком лазерного света, наиболее эффективный и безопасный метод. Но довериться лучше квалифицированному врачу, так как неаккуратность или недостаток опыта может привести к ожогам и пр.

Радиоволновая коагуляция — это коагуляция с использованием энергии волн высокой частоты, испускаемых специальным электродом. Высокочастотные радиоволны обладают большой глубиной проникновения. После воздействия данной процедуры происходит мгновенное отмирание патологических тканей.

Наверх

Аргоноплазменная коагуляция шейки матки

Аргоноплазменная коагуляция шейки матки (АПК) – это новое направление в лечении эрозии шейки матки. На пораженные ткани воздействуют плазмой, которая производится ионизированным аргоном.

Процедура выполняется бесконтактным способом (без инструментов и прикосновений). Низкая вероятность осложнений (ожогов) и высокая точность попадания (участок слизистой, подвергающейся обработке).

Глубина некроза не превышает 3 мм. Говорят, что нет дыма без огня, это когда слухи множатся. Так вот, при воздействии электропроводящей аргонной плазмой нет ни дыма, ни огня… ни запаха, и даже болезненные ощущения отсутствуют.

При этом минимум побочных действий, сравнительно быстрое заживление и практически полное выздоровление. Одним словом, аргоноплазменная коагуляция — это метод щадящий до нельзя. Рана заживает в течение двух месяцев.

Наверх

Окончательное решение всегда за врачом

Только врач выбирает метод лечения в зависимости от диагноза, определении размера патологического очага, результатов лабораторных исследований и др. Все перечисленные методы противопоказаны при беременности, поэтому лечение псевдоэрозии в период вынашивания ребёнка представляет сложную задачу для врачей.

Если после родов псевдоэрозия не исчезает, то прибегают к коагуляции патологически измененных тканей шейки матки в зависимости от состояния женщины.

Наверх

Диатермоконизация

При псевдоэрозии с очагами дисплазии применяют диатермоконизацию. Это хирургическая операция. Заключающаяся в конусовидном иссечении патологических тканей шейки матки в сторону внутреннего зева при помощи электрохирургии.

Диатермоконизацию проводят только после гистологического исследования материала, полученного во время диагностического выскабливания слизистой оболочки шейки матки.

Диатермоконизация шейки матки включает ампутацию или частичного иссечения тканей шейки матки.

Основой деструктивного или хирургического метода (эксцизия или конизация) при лечении (устранении) эктропиона является восстановление анатомии и физиологии шейки матки для возобновления барьерной защиты слизистой оболочки от проникновения инфекции в полость матки и пр.

Наверх

Медицинская реабилитация

После операции в течение двух-трёх месяцев нельзя плавать в бассейне, заниматься спортом (аэробикой, танцами, бегом и др.) посещать сауну и т. д.

Что касается решения принимать душ или ванну, а также половой близости, все эти вопросы предварительно оговариваются с лечащим врачом, причём в индивидуальном порядке. Во всех случаях необходимо ограничить физические нагрузки.

Также врач может порекомендовать лечение в послеоперативном периоде. Это могут быть, как средства из области народной медицины, так и готовые препараты, которые можно приобрести в аптеке.

Среди прочих лекарств хорошо зарекомендовал себя препарат «Дистрептаза». Применяется в виде ректальных свечей. Свечи вводятся глубоко в задний проход. Дистрептаза оказывает местное рассасывающее действие после операций на органах малого таза и профилактики спаечной болезни.

Что касается препаратов системной энзимотерапии (СЭТ), то они тоже успешно применяются для лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений, в том числе, послеоперативного периода. Полиэнзимные препараты (вобэнзим, флогэнзим, вобэ-мугос) оказывают общеукрепляющее воздействие на организм.

При различных гинекологических заболеваниях, а также в целях восстановления предлагается использование с профилактической или лечебной целью пелоидотерапию (грязевые аппликации, внутриполостное грязелечение, грязеразводные ванны и пр.) и бальнеотерапию (минеральные ванны, орошения влагалища, микроклизмы и пр.).

В результате происходит размягчение спаек, тяжей, рассасывание инфильтратов, улучшение эластичности соединительной ткани, усиление кровотока и т. д. В стадии относительного покоя бальнеотерапия (углекислые и сероводородные ванны), и пелоидотерапия (грязелечение) не противопоказаны.

Медицинская реабилитация заключается в нормализующем влиянии целебных факторов окружающей среды на организм индивидуума, которое определяется начальным состоянием его гомеостатических систем.

Все процедуры проводятся строго по показаниям и при отсутствии противопоказаний к бальнеотерапии и грязелечению.

Итак, если не беречься после оперативного лечения эрозии шейки матки, то может возникнуть новый очаг эктопии, тем более на фоне устойчивого дисбиоза или инфекционного заражения.

Бывает, что на месте зажившей эрозии образуется рубец. Это, так называемый, синдром «коагулированной шейки матки». На фоне рубца может образоваться эктропион.

Помните, если долго не обращаться к гинекологу, то можно пропустить начало заболевания. Профилактический осмотр даже при отсутствии каких-либо симптомов со стороны репродуктивной системы, надо проходить по меньшей мере два раза в год.

Наверх

Видео

Наверх

www.dailylady.ru

Патология шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции: реально ли справиться с рецидивами? Клинический опыт использования технологии аблации и инозина пранобекса в комплексном лечении пациенток репродуктивного возраста | Мотовилова Т.М.

Для цитирования: Мотовилова Т.М. Патология шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции: реально ли справиться с рецидивами? Клинический опыт использования технологии аблации и инозина пранобекса в комплексном лечении пациенток репродуктивного возраста // РМЖ. 2015. №1. С. 20

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) – одно из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний в мире, поскольку большая часть сексуально активного населения в течение жизни имеет контакт с вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1, 2, 5, 14, 16, 19, 20, 22]. По данным современных исследований, частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16–29 лет составляет 45–81%.

В настоящее время известно около 200 различных генотипов ВПЧ, которые обнаруживают в тканях различных патологических образований организма человека, однако более 40 разновидностей ВПЧ выявляются преимущественно в эпителии аногенитальной области. Известно, что у большинства инфицированных ПВИ протекает бессимптомно в транзиторной форме. При этом ВПЧ-индуцированные изменения эпителия носят переходный характер и в 70% случаев разрешаются в течение 1 года, а 90% случаев — в течение 2-х лет благодаря формированию вирус-специфического клеточного и гуморального иммунитета. Однако в ряде случаев вирус не элиминируется, а длительно сохраняется в ткани, и в результате может произойти патологическая трансформация нормального эпителия в диспластический. ВПЧ способен оказывать на эпителиальные клетки-мишени продуктивное или трансформирующее воздействие. Итогом этих процессов становятся как доброкачественные папилломы и кондиломы кожи и слизистых оболочек, так и дисплазии различных степеней тяжести вплоть до злокачественных новообразований [2, 8, 14, 19, 20, 25].

Частота развития цервикальной внутриэпителиальной неоплазии в 10 раз превышает частоту развития аналогичной патологии во влагалище или вульве. Это связано с тем, что зона трансформации шейки матки имеет специфический риск канцерогенности при ПВИ, поскольку ВПЧ тропен к клеткам в состоянии метаплазии [9, 20]. Важно отметить, что ВПЧ эволюционно выработал различные способы «обхода» иммунологического надзора со стороны макроорганизма, при этом в ряде случаев отмечается хроническое рецидивирующее течение инфекции с возможной малигнизацией процесса. Длительная активация экспрессии вирусных онкогенов инициирует многостадийный процесс генетических и эпигенетических нарушений, способствующих опухолевой прогрессии. Доказано, что папилломавирусная инфекция является ведущей причиной рака шейки матки [14, 18].

Как показывают исследования, для развития рака шейки матки, помимо персистенции ВПЧ в интегрированной форме, необходимо наличие кофакторов (наличие онкогенного генотипа, сочетание нескольких генотипов вируса, существенная вирусная нагрузка, курение, длительный прием гормональных препаратов, сопутствующие урогенитальные инфекции, снижение неспецифической резистентности организма, влияние генетических факторов и т. д.) [1, 2, 4, 5, 9, 14, 18, 19, 26, 27, 30]. Заслуживает внимания тот факт, что рак шейки матки является вторым по распространенности онкологическим заболеванием органов репродуктивной системы в мире. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируются около 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, из них по меньшей мере половина заканчивается летально. Важным профилактическим мероприятием в отношении цервикальной карциномы становится своевременная диагностика и адекватное лечение заболеваний шейки матки, прежде всего ассоциированных с ВПЧ [1, 2, 7, 8, 16, 17, 20].

В диагностике ВПЧ-инфекции приоритет отдается использованию молекулярно-биологических методов для обнаружения и идентификации ДНК ВПЧ. Это позволяет не только выявить инфекцию, но и выяснить, сколько генотипов представлено одновременно, какова вирусная нагрузка, а также в какой форме присутствует вирус — в эписомальной или интегрированной. По данным В. Н. Прилепской и соавт. (2008, 2009), в 58% случаев обнаружения ВПЧ у женщин с различной генитальной патологией присутствуют типы высокого онкогенного риска.

В настоящее время существует мнение, что диагностика, направленная на прогнозирование патологии шейки матки, должна основываться на цитологическом скрининге, подкрепленном ПЦР-диагностикой вируса папилломы человека и внедрением специфических молекулярных маркеров [1, 2, 5, 9, 15–17, 19, 29].

Подход к ведению больных с ПВИ гениталий и заболеваниями шейки матки в практической работе врача-гинеколога имеет огромное значение, поскольку неверная тактика может способствовать прогрессированию процесса, появлению различных осложнений, возникновению ятрогенных состояний, существенным материальным затратам и снижению качества жизни пациентки. Стоит отметить, что до сих пор единого общепринятого стандарта лечения пациентов с ВПЧ-ассоциированной инфекцией не существует ввиду наличия множества спорных вопросов по данной проблеме [18]. Предложено большое число методов лечения аномально измененного эпителия шейки матки, а также влагалища и вульвы, однако ни один из них не является универсальным и лишенным недостатков, среди которых вероятность развития рецидивов, формирования анатомо-функциональных нарушений органа, а также неблагоприятное влияние дыма, содержащего вирусные частицы после деструкции инфицированного очага, на лечащего врача.

Выбор тактики лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний должен основываться на правильно установленном диагнозе, особенностях морфологии, локализации и размеров поражений, технических возможностях врача, предпочтениях пациентки и ее репродуктивных планах, наличии сопутствующей патологии и т. д. В последние годы достигнут значительный прогресс и существенно расширились возможности в плане лечения патологии шейки матки как основы профилактики злокачественных поражений данной локализации. При этом стоит отметить, что в целом тактика ведения пациенток стала более щадящей. Из современных технологий деструкции патологических процессов шейки матки аргоноплазменная коагуляция (АПК) является одним из наиболее перспективных, эффективных и безопасных методов [3, 11–13].

К сожалению, достичь полного излечения от ПВИ не всегда возможно, в связи с этим общепринятой целью терапии является удаление очага поражения, а не полная элиминация возбудителя, а точнее прекращение выделения его из очагов поражения (учитывая, что методология диагностики заключается в исследовании клеток соскоба, взятого из этих зон) [23]. Это обусловлено тем, что вирус находится не только в аномальном эпителии, но и во внешне здоровых тканях по периферии очага. В связи с этим оптимальным стоит считать комплексное лечение, включающее не только локальное воздействие на патологически измененные ткани, но и неспецифическую противовирусную терапию [1, 10, 18, 20].

Помимо различных методик деструкции арсенал медикаментозных средств лечения может включать в себя антисептики, антибактериальные и противовирусные препараты для ликвидации воспалительного процесса шейки матки и влагалища; гормональные препараты — при сопутствующих нарушениях функции яичников, а также иммуномодуляторы. Известно, что в основе любого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, являющиеся одной из причин существования этого процесса, поэтому локальное и/или системное применение иммунопрепаратов в ряде случаев может использоваться как альтернативное средство лечения при обширных поражениях и/или рецидивирующих процессах как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного лечения [24].

Среди данной группы средств интерес представляет инозина пранобекс (Изопринозин), который является синтетическим производным пурина и обладает иммуномодулирующей активностью и противовирусным действием. Изопринозин оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию ИЛ-1 и ИЛ-2, снижает образование ИЛ-4 и ИЛ-10, потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Кроме того, препарат проявляет выраженную противовирусную активность in vivo в отношении множества известных вирусов, включая ВПЧ. Механизм противовирусного действия Изопринозина связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации вирусов, усилении синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается подавлением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков, повышает продукцию лимфоцитами обладающих противовирусными свойствами интерферонов — альфа и гамма.

Инозин пранобекс является одним из наиболее изученных системных иммуномодуляторов, он включен в Европейское руководство по лечению бородавок и кондилом, а также в Российский протокол ведения пациенток с ПВИ. Препарат способствует подавлению репликации ВПЧ в эпителиальных клетках и выведению вируса из организма [10, 16, 19, 21, 28].

По мнению О. А. Мынбаева (2011), оптимальным методом лечения клинической манифестации ВПЧ было бы применение лечебных вакцин, механизм действия которых основан на блокировании вирусных генов или протеинов, необходимых для инфицирования, персистенции и размножения вирионов ВПЧ в эпителиальных клетках, при этом активировалась бы клеточная иммунная реакция, которая элиминировала бы инфицированные клетки эпителия. Этот путь лечения ВПЧ обнадеживающий, но пока идет процесс разработки терапевтических вакцин. Использование данного механизма элиминации вирусов возможно на данном этапе лишь с помощью иммуномодуляции.

В условиях многопрофильного медицинского центра г. Нижнего Новгорода было обследовано и пролечено 65 пациенток репродуктивного возраста с патологией шейки матки на фоне ПВИ: эктропионом и эктопией (с обширной зоной трансформации), CIN легкой степени, плоскими кондиломами, гиперкератозом (лейкоплакией) и стойким, клинически выраженным хроническим цервицитом. Они были равномерно распределены на 2 клинические группы. В 1-ю группу вошли 34 женщины, которым наряду с АПК шейки матки была назначена иммуномодулирующая терапия Изопринозином в дозе 1000 мг 3 р./ сут в течение 10 дней за 2–3 нед. до деструкции и через 2–3 нед. после нее. Ко 2-й группе отнесли 31 пациентку, которым проводилась только АПК шейки матки (контроль). Обе группы были сравнимы по возрасту, характеру менструального цикла, репродуктивному анамнезу и представленной цервикальной патологии.

Целью исследования стала оценка эффективности лечения различных заболеваний шейки матки на фоне ПВИ у женщин репродуктивного возраста на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.

Пациенткам проведено стандартное обследование — диагностика ИППП молекулярными методами, в т. ч. определение ВПЧ с вирусной нагрузкой, микроскопическое и микробиологическое исследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазка, анализ крови на RW, антитела к ВИЧ, HBs-Ag, HCV-Ag, гистологическое исследование биоптата (при атипической цитологической и/или кольпоскопической картине). Во всех случаях присутствовали высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 45, 59). При необходимости перед хирургическим вмешательством назначались санация влагалища и противовоспалительная терапия.

Процедуры радиоволновой биопсии и аргоноплазменной коагуляции (аблации) проводились на отечественном аппарате «Фотек ЕА-141» на 5-9-й день менструального цикла. Аблация выполнялась при условии полной кольпоскопической визуализации зоны трансформации и отсутствия расхождения между данными проведенных обследований. Для этого использовался поток аргоновой плазмы в режиме «Спрей» мощностью 36–40 Вт. Осложнений во время процедуры не возникло ни в одном случае. По окончании вмешательства пациентки были отпущены домой с соответствующими рекомендациями по гигиене, образу жизни и приему Изопринозина (в 1-й группе).

Контрольный осмотр, расширенная кольпоскопия, определение ВПЧ с вирусной нагрузкой проводились через 1,5–2 мес. после операции и далее в динамике через 3–6 и 12 мес. Было установлено, что в группе с комбинированным лечением (АПК и Изопринозин) средняя продолжительность заживления шейки матки после процедуры составила 44±3,2 дня, что сопоставимо со скоростью эпителизации у женщин без ПВИ [11]. В группе контроля в 68,5% случаев имела место вялая замедленная регенерация шеечного эпителия (56±2,4 дня), что, по всей видимости, было обусловлено влиянием активной вирусной инфекции и неадекватной иммунной реакцией тканей. Судя по всему, в подобной ситуации репаративный процесс может замедляться и извращаться, поэтому полноценного разрешения не происходит и нормальная структура тканей не восстанавливается в течение длительного времени.

Через 3 и 6 мес. в 1-й группе после комбинированного лечения у 94,1% пациенток по данным цитологического и кольпоскопического исследований существенных изменений на шейке матки выявлено не было. Через 3 мес. отмечен рецидив CIN1 у 1(2,94%) пациентки с гипогонадотропной аменореей и исходно высоким уровнем вирусной нагрузки (>5 Lg (ВПЧ/100 тыс. клеток), в связи с чем потребовался повторный курс лечения. Известно, что гормональный дисбаланс приводит к выраженным нарушениям в дифференцировке клеточных пластов и дистрофии эпителия, что может существенно затруднять лечение [18]. Еще в одном случае мы наблюдали кольпоскопические признаки субэпителиального асимптомного эндометриоза, не требовавшего вмешательства. Что касается обнаружения ВПЧ с помощью метода ПЦР, то выделение вируса из очага прекратилось в 91,2% случаев в течение ближайших 1,5–2 мес.; у остальных пациенток после прогрессивного снижения вирусной нагрузки через 3-6-12 мес. молекулярные маркеры ПВИ также не определялись.

В контрольной группе клиническая эффективность лечения патологии шейки матки с помощью АПК по данным кольпоскопии и цитологии составила 87,1%, при этом прекращение вирусовыделения из очага в течение 3–6 мес. было достигнуто лишь в 61,3% наблюдений. Рецидивы в виде появления йод-негативных зон, мозаики, признаков гиперкератоза и дисплазии по результатам контрольных исследований в данной группе зафиксированы в течение 3–6 мес. у 4 (12,9%) пациенток. Реактивация ПВИ проявлялась не только признаками персистенции вирусной инфекции согласно результатам кольпоскопии, цитологии и детекции ДНК ВПЧ, но и повышением вирусной нагрузки в отсроченном периоде после деструкции аномальной зоны трансформации (рис. 1, 2).

Обсуждая полученные результаты, стоит отметить, что локальная деструкция очагов поражения позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции, тогда как в окружающих тканях остаются в латентном состоянии резервуары ВПЧ или других возбудителей, которые могут являться основой для дальнейшего рецидива и персистенции инфекции. Учитывая, что во всех случаях у обследованных нами пациенток в качестве этиологических факторов имели место высокоонкогенные генотипы ВПЧ, длительная стойкая персистенция ПВИ могла быть ассоциирована с высокой вероятностью озлокачествления патологического процесса. В связи с этим есть основания полагать, что адекватная иммунотерапия наряду с аблацией шейки матки способствует полноценной санации инфекционного очага и эпителизации, что закономерно снижает частоту рецидивов и повышает эффективность лечения. Изопринозин прямо и косвенно, обладая противовирусным действием и оказывая влияние на противовирусный иммунитет, способен подавлять репликацию ВПЧ и образование вирусных белков. Эти эффекты могут изменять механизм взаимодействия ВПЧ и макроорганизма, препятствуя персистированию вируса, а также влияя на клиническую манифестацию инфекции.

Что касается побочных эффектов в процессе приема Изопринозина, то они наблюдались лишь у 3 из 34 обследованных пациенток, что составило 8,8%. Среди жалоб отмечали тошноту, боли в эпигастрии, кожные аллергические реакции. Однако ни в одном случае побочные эффекты не стали поводом для отмены препарата и самостоятельно нивелировались через несколько дней. В целом отмечена хорошая переносимость Изопринозина, а поскольку серьезные побочные реакции и осложнения не были зарегистрированы, этот факт является отражением высокого профиля безопасности данного иммуномодулятора.

Немаловажен и тот факт, что при использовании технологии АПК не происходит перегрева, дымообразования и обугливания тканей (карбонизации), а отсутствие задымленности способствует хорошей визуализации операционного поля и снижает негативное влияние на врача, производящего процедуру [3, 12, 13].

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности сочетания аблативного вмешательства с использованием аргоновой плазмы и назначения иммуномодулирующей терапии Изопринозином. При этом в большинстве случаев достигается адекватная деструкция очага, быстрейшее заживление послеоперационной раны, а также существенно снижается вероятность рецидивирования и малигнизации патологического процесса за счет прекращения выделения ВПЧ. Отдельно стоит отметить важность и необходимость соблюдения рекомендованных курсовых дозировок при назначении Изопринозина для полноценной реализации его лечебного эффекта и во избежание дискредитации метода нарушением использования препарата.

Выводы

Проблема ПВИ далека от окончательного разрешения, и многие вопросы составляют предмет проводимых в настоящее время научных работ. Сложности обусловлены значительной распространенностью инфекции, выявлением новых генотипов ВПЧ и существенными различиями в их злокачественной потенции, изменениями напряженности противовирусного иммунитета организма, который, в конечном счете, определяет стабильность излечения или время наступления рецидива. Накопленные сведения о механизме вирус-индуцированной неоплазии определяют необходимость дальнейших исследований для создания надежных этиопатогенетических схем лечения [1].

Перспективные диагностические и лечебно-профилактические направления в отношении ПВИ и рака шейки матки включают в себя широкое внедрение в практику метода жидкостной цитологии, оценку клинической значимости концентраций ВПЧ в тканях, дальнейшее изучение роли молекулярных биомаркеров для прогнозирования активности вируса и прогрессирования патологического процесса, разработку и использование профилактических и терапевтических вакцин и высокоэффективных противовирусных препаратов.

Статья создана при поддержке ООО «Тева» За дополнительной информацией обращаться: OOO «Тева» Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д.10 корп. 2 Тел.:+7.495.6442234, факс: +7.495.6442235 www.teva.ru FIRE-ISOgyn-ART-030315-MEDIA-1296-020316

Литература

  1. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Качалина Т.С. и др. Папилломавирусная инфекция и заболевания шейки матки. Учебное пособие. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2011. 108 с.
  2. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: скрининг (обзор литературы) // Доктор.Ру. 2009. № 6(50). С. 11–17.
  3. Белокриницкая Т.Е., Белокриницкая И.А., Белокриницкая Н.И. и др. Оценка эффективности лечения заболеваний шейки матки аргоноплазменной коагуляцией у нерожавших женщин // Матер. междунар. практич. конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». М., 2008. С. 8–9.
  4. Вакцины для профилактики рака шейки матки / Под ред. П.Л. Стерна, Г.С. Китченера; пер.с англ. / Под общ. ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. – 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 192 с.
  5. Говорун В.М., Шкарупета М.М., Портнова Н.И., Байцур М.В. Папилломавирусная инфекция: пособие для врачей. М., 2009. 55 с.
  6. Мынбаев О.А., Елисеева М.Ю. Вспомогательная иммунотерапия ВПЧ-ассоциированных поражений кожи и слизистых оболочек (обзор литературы) // Гинекология. 2011. Т. 13(3). С. 32–41.
  7. Заболевания шейки матки: современные методы диагностики и лечения / Под ред. Т.С. Качалиной. Н. Новгород: изд-во НГМА, 2006. 94 с.
  8. Клинышкова Т.В., Каратюк Т.И., Турчанинов Д.В. и др. Дифференцированный подход к ведению больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией с позиции прогнозирования // Гинекология. 2009. Т. 13 (4). С. 40–44.
  9. Ковчур П.И., Бахлаев И.Е. Рак шейки матки: пособие для врачей. – 2-е изд., доп. Петрозаводск: изд-во ПетрГУ, 2011. 160 с.
  10. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Шешукова Н.А. Опыт применения изопринозина в лечении патологии шейки матки воспалительной этиологии // Consilium Medicum. 2010. Т. 13 (6). С. 16–18.
  11. Мотовилова Т.М., Качалина О.В., Пономарева И.В. Клинический опыт использования метода аргоноплазменной аблации в лечении патологии шейки матки в репродуктивном возрасте // Трудный пациент. 2013. № 8–9. С. 8–10.
  12. Никитин Н.Д., Кулавский В.А., Симакова Е.Л. Лечение патологии шейки матки методом аргоноплазменной коагуляции. Сборник научных статей // Широкополосная радиоволновая хирургия в акушерстве и гинекологии. Екатеринбург, 2012. С. 76.
  13. Оламова А.О., Роговская С.И., Бебнева Т.Н. и др. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки методом радиоволновой аргоноплазменной аблации // Сборник материалов III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия». М., 2010.С. 58.
  14. Патология шейки матки и генитальные инфекции / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 384 с.
  15. Петров Р.В., Хаитов М.Р., Андреев С.М. и др. Иммуногенные свойства рекомбинантных и синтетических пептидов ВПЧ // Докл. Биох. биофиз. 2008. Т. 421. С. 185–190.
  16. Подзолкова Н.М., Роговская С.И., Фадеев И.Е. Папилломавирусная инфекция: что нового? // Гинекология. 2011. Т. 13(5). С. 39–45.
  17. Полонская Н.Ю., Юрасова И.В., Егорова О.В. Профилактические осмотры и цитологический скрининг шейки матки. М.: Академия, 2008. 80 с.
  18. Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // РМЖ. 2009. № 17 (1). С. 16–19.
  19. Роговская С.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения патологии шейки матки. // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2012. № 5 (57). С. 5–8.
  20. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 198 с.
  21. Протокол ведения больных с ПВИ шейки матки высокого онкогенного риска // Протоколы ведения больных. Инфекции, передаваемые половым путем. М.: Ньюдиамед, 2011. С. 285–331.
  22. Семенов Д.М., Занько С.Н., Дмитраченко Т.И. Папилломавирусная инфекция. Санкт-Петербург: Диалект, 2008. 84 с.
  23. Соловьев А.М. Иммунотерапия изопринозином как адьювантный или самостоятельный способ лечения больных папилломавирусной инфекцией // Вест. дерматол. и венерол. 2011. № 5. С. 146–151.
  24. Хаитов Р.М., Хаитов М.Р., Шиловский И.П. Интерфероны третьего типа // Успехи современной биологии. 2010. № 2. С.147–153.
  25. Шкарупета М.М., Портнова Н.И., Байцур М.В. Папилломавирусная инфекция: пособие для врачей / Под ред. В.М. Говоруна. М., 2009. 55 с.
  26. Brown D. HPV type 6/11/16/18 vaccine: first analysis of cross-protection against persistent infection, cervical intraepithelial neoplasia (CIN), and adenocarcinoma in situ (AIS) caused by oncogenic HPV types in addition to 16/18. The 47th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2007, Sep. 17-20.
  27. Castellsagu'e X., Diaz M., de Sanjose S. et al. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and prevention // J. Natl. Cancer. Inst. 2006. Vol. 98. P. 303–315.
  28. Georgala S., Katoulis A.C., Befon A. et al. Oral inosiplex in the treatment of cervical condilomata acuminate: a randomized placebo-controlled trial // BJOG. 2006. Vol. 113 (9). P. 1088–1091.
  29. Mao C., Balasubramanian A., Yu M. et al. Evaluation of a new pl6INK4a ELISA test and a high-risk HPV DNA test for cervical cancer screening: Results from proof-of-concept study // Int. J. Cancer. 2007. Vol. 120. P. 2435–2438.
  30. Winer R.L., Kiviat N.B., Hughes J.P. et al. Development and duration of human papillomavirus lesions after initial infection // J. Infect. Dis. 2005. Vol.191. P. 731–738.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru


Смотрите также