Неэпителиальные опухоли шейки матки: что это такое, прогноз, лечение, причины, симптомы, признаки. Ангиоматоз стромы шейки матки


Изменения основных параметров гомеостаза в организме женщины при заболеваниях шейки матки и их зависимость от этиопатогенетических факторов

В конце 60-х годов XIX в. К. Бернар выдвинул представление о постоянстве внутренней среды (гомеостазе) как условии свободной жизни, подчеркивая тем самым огромное значение этого постоянства для жизнедеятельности организма. У. Кеннон (1878) сформулировал само понятие гомеостаза (от греч. homeo — подобный, постоянный; stasis — состояние).

Оно означает не только постоянство различных физиологических констант организма, но и включает процессы адаптации и координации физиологических процессов, обеспечивающих единство как в норме, так и при патологии, или процесс саморегуляции организма как целостной системы, или создающий устойчивое состояние целостного организма.

В норме и при патологии в поддержании гомеостаза принимают участие нервные, эндокринные, биохимические, иммунологические, генетические механизмы, а также ряд других факторов (микроциркуляция, система крови и гемостаза, детоксикация, тепловой гомеостаз, структурные основы, стресс).

Различные факторы экзогенного и эндогенного характера способны вызывать избирательные изменения отдельных параметров (механизмов) гомеостаза в организме и сопровождаться возникновением и развитием ДФЗ, предраковых состояний и рака органов PC.

Несмотря на большое количество исследований по поражениям ШМ как органа-мишени, все они в разные годы были посвящены вопросам первичной и вторичной профилактики рака.

Первичная профилактика РШ М, как уже указывалось ранее, основана на устранении канцерогенных и коканцерогенных факторов. Основная цель вторичной профилактики РШМ состоит в своевременном выявлении и лечении ДФЗ и предраковых заболеваний, прекпинического рака.

Биоархитектоника ШМ и роль ее травматических повреждений. Многочисленные исследования подтверждают значимость нормальной анатомо-физиологической целости ШМ в осуществлении репродукции женщины и важной роли ее травмы (при нормальных, осложненных родах, абортах, после хирургических манипуляций) в формировании фоновых, предраковых заболеваний, внутриклеточного рака и РШМ. Частота травматических повреждений ШМ колеблется от 5,6 до 30 % случаев.

Результаты зашивания разрывов ШМ после родов не всегда благоприятны. У 9—50 % женщин заживление происходит вторичным натяжением с образованием грубых Рубцовых деформаций тканей и значительными дефектами мышечного слоя. Вместе с тем не всегда утешительны и результаты реконструктивно-пластических операций по полному восстановлению нарушенной биоархитектоники ШМ (88",9 % случаев).

После перенесенного искусственного аборта частота развития патологических изменений в органе-мишени относительно велика (91,3 % случаев), что требует выполнения специальных профилактических мероприятий по оптимизации операции, профилактике осложнений после нее и снижению частоты неблагоприятных последствий.

После возникновения анатомических повреждений ШМ при осложненных родах в органе-мишени (матка) относительно легко возникают воспалительные изменения в виде цервицита и эндометрита. При этом длительное существование выворота (эктропиона) в ШМ приводит к развитию сложного патологического процесса, который в дальнейшем обусловливает возникновение тяжелых клинических проявлений и функциональных нарушений. Так создаются условия для развития гиперпластических процессов в органе.

Повреждение ШМ одновременно сопровождается нейротрофическими расстройствами в тканях, что также является предрасполагающим моментом в возникновении предрака и рака. Аналогичное значение имеет истмико-цервикальная недостаточность различного происхождения — органическая, смешанная, функциональная.

В современных условиях изучены вероятность развития травмы ШМ в родах в зависимости от различных повреждающих факторов и степень их значимости в прогностическом плане.

Патоморфологами выполнены исследования по интраорганному кровообращению в ШМ в норме, при Рубцовых деформациях и железисто-мышечной гипертрофии органа. Было установлено, что при указанных видах патологии биоархитектоники органа в кровеносных сосудах его имеются склероз и запустевание. У 30 % больных наблюдается ангиоматоз (очаговый, диффузный), возникающий на фоне выраженного склероза или отека стромы. Существованием ангиоматоза объясняют большую частоту кровотечений, сопутствующих пластическим операциям по поводу Рубцовых деформаций органа, а также формирование синдрома коагулированной шейки матки. Тотальная перестройка кровеносных сосудов с изменением метаболизма выявлена также и при гипертрофическом удлинении, или элонгации, ШМ.

Воспалительные заболевания женских половых органов. Занимают первое место (55—70 %) в структуре гинекологической заболеваемости. Их общепринято подразделять на неспецифические (банальные) и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). Вопросы нормального видового состава микрофлоры половых путей и его зависимости от ряда факторов детально освещены в предыдущем разделе.

Воспалительные заболевания женских половых органов оказывают существенное влияние не только на детородную, но и на другие функции женского организма. Необходимо подчеркнуть, что инфицированность гениталий, в частности влагалища, вульвы, шейки матки (нижняя треть), не является патологическим состоянием. При этом влагалище и ШМ являются лишь экологическими нишами со своими экосистемами. При заболеваниях ШМ инфицированность у женщин составляет 71,2 ± 2,1 % случаев, а у половых партнеров - 69,2 ± 2,2 %.

Воспаления ШМ (цервицит) и влагалища (кольпит, вагинит), как правило, сочетаются между собой, но могут существовать и самостоятельно. Кроме того, воспаление в органе (ШМ) может быть следствием воспалительного процесса в верхнем отделе полового тракта. Как самостоятельные нозологические формы кольпит и цервицит чаще встречаются при нарушении основных барьерных механизмов половой системы и предшествуют иным доброкачественным и предраковым заболеваниям ШМ. В других случаях цервицит сопутствует предопухолевым и/или опухолевым процессам.

Из патоморфологических источников известно, что для возникновения воспаления в органе необходимо наличие вирулентного возбудителя, восприимчивого макроорганизма с ослабленной иммунной системой и нарушения барьерных механизмов PC. При этом способствующими факторами являются: нарушение обмена веществ, соматическая патология, хронические инфекции, гипофункция яичников, стресс, травма, переохлаждение и перегревание, ожирение и интоксикации. Доминирующим фактором служит банальная инфекция, которая в современных условиях носит полимикробный характер.

Воспалительная реакция в органах-мишенях PC проходит в своем развитии общеизвестные стадии альтерации, экссудации и пролиферации. Процессы пролиферации возникают очень рано и усиливаются по мере длительности воспаления. При этом вовлекается эпителиальный компонент (железистый эпителий эндометрия, эндоцервикса, маточных труб, покровный — эктоцервикса и влагалища). При определенных условиях пролиферация бывает избыточной, с образованием грануляционной ткани, а иногда — патологической.

В итоге в органах-мишенях PC возникают диспластические процессы в слизистой оболочке, пролиферация и атипизм железистого эпителия эндоцервикса. Воспалительная реакция в строме сопровождается дистрофическими процессами в клетках паренхимы, а при длительности процесса — развитием соединительной ткани, склерозом сосудов, нарушением биохимизма и функции органа.

Воспаление, ограниченное эндоцервиксом (эндоцервицит), может протекать в острой и хронической формах, сопровождаться эпидермизацией (плоскоклеточной метаплазией), которая возникает в результате пролиферации базальных клеток (расположены под высоким цилиндрическим эпителием) с последующей дифференцировкой клеток.

Распространение воспалительного процесса с эндоцервикса на эктоцервикс ведет к эксфолиации ее МСЭ, возникновению истинной эрозии с последующим превращением в псевдоэрозию. Однако в последние годы роль воспалительной реакции в генезе цервикальных эктопий пересмотрена. Воспаление не является главным, а носит второстепенный и не всегда обязательный характер. Согласно современным взглядам, развитие эктопии на ШМ носит сложный, чаще дисгормональный, характер при одновременном участии иммунных факторов.

Цервикальный эпителий эктопии или участки зоны трансформации (эпидермизации) в кислой среде влагалища рано или поздно подвергаются воспалительной реакции. Плоскоклеточная метаплазия является непрямой и проходит стадию незрелой и зрелой метаплазии, часто сопровождается диспластическими изменениями. Однако предраковые состояния ШМ не являются особенностями, присущими только эндо-, экзоцервициту или псевдоэрозии. Дисплазии (базальноклеточная гиперактивность) могут возникать также на фоне лейкоплакии (дискератоза) из базальных и парабазальных клеток предшествующего МСЭ.

Современными исследованиями выявлен более высокий пролиферативный и пластический потенциал эпителия в очаге поражения Ш М в виде эндоцервикоза у больных с признаками инфицирования нижнего отдела половой системы. При этом тенденцию к росту частоты предрака и РШМ объясняют ростом числа инфекции, передающихся половым путем (ИППП), как абсолютных патогенов.

Известно, что при дисплазиях ШМ происходит усиление пролиферативной активности клеток, отмечаются изменения нуклеопротеидов, синтеза белков с последующим нарушением дифференцировки клеток. При этом адекватное активное противовоспалительное лечение после прогнозирования дисплазий является мерой профилактики РШМ. Наибольшее количество современных зарубежных и отечественных публикаций посвящено взаимосвязи абсолютных патогенов и патологии ШМ, а также проблемам, решениям и задачам, связанным с так называемым синдромным ведением ИППП при болезнях ШМ. Доказано, что данный подход имеет свои достоинства и недостатки, различную приемлемость для стран с разным экономическим развитием.

В возникновении предрака и РШМ наиболее значимой является вирусная инфекция в виде ВПЧ и ВПГ. Доказано, что ВПЧ является агентом, отвечающим за возникновение и прогрессирование предраковых состояний ШМ, при этом репликация вируса всегда связана с процессом дифференцировки эпителия и кератиноцитов. Он действует на начальных этапах канцерогенеза половых путей. Через иммуносупрессию ВПЧ может взаимодействовать с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а с ВПГ — синергично, но на более поздних стадиях болезни.

Общеизвестно, что профессия дисплазии в рак — сложный и многоступенчатый процесс, протекающий с участием двух групп кофакторов: вирусной (ВИЧ, ВПГ, цитомегаловирус) и невирусной природы (предвестники ВПЧ-инфекции — хламидии, гонококки, трихомонады, трепонемы; сексуальные факторы; возраст; курение; гормональный статус и беременность; использование оральных контрацептивов; эндометриоидная болезнь; облучение шейки матки; дефицит витаминов А, С, Р-каротина, фолиевой кислоты; тип гистосовместимости).

Л. М. Исакова (1990) и И. М. Иванова (1998) провели комплексное исследование женщин с патологией ШМ на выявление цитоморфологическим методом ВПЧ. Была доказана высокая частота существования субклинических форм ВПЧ-инфекции, широкий спектр ее клинических проявлений, связь последних с дисплазией разной степени выраженности и зависимость клинических особенностей течения от тяжести предопухолевого процесса.

За последнее десятилетие появилось большое количество сообщений, посвященных изучению герпетическихпоражений генитального тракта и их связи с онкологическими заболеваниями. В результате выполненных вирусологических, серо-эпидемиологических, иммунологических, молекулярно-биологических исследований установлена способность ВПГ-2 индуцировать хромосомные аберрации и трансформацию клеток, проявляя свою канцерогенность. Длительно персистируя в тканях, вирус выступает в роли кофактора в индукции опухолей у человека. Исследования, проведенные у человека Я. В. Бохманом (1989), Т. А. Посевой (1991), констатировали, что у 81 % больных РШМ, у 72 % — дисплазиями и у 81 % — промискуитетной группы (начало половой жизни до 16 лет с частой сменой половых партнеров) выявляются антитела ВПГ-2.

Хламидийная инфекция занимает одно их первых мест в структуре ИППП. Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие тропизмом к эпителиальным клеткам. Их этиологическая роль в генезе первичных цервицитов доказана. Установлено, что хламидийная инфекция сочетается с заболеваниями ШМ в 49 % случаев, а частота выявления антител к хламидиям при предраке и РШМ значительно выше, чем у здоровых женщин.

Тем не менее многие аспекты взаимосвязи хламидийной инфекции и заболеваний ШМ еще окончательно не выяснены и требуют комплексного подхода не только к диагностике, но и к их лечению. Ясно одно, что инфицирование хламидиями наступает в период персистирования доброкачественных заболеваний ШМ (эктопии, различные стадии метаплазии) либо в постдеструктивном периоде лечения лейкоплакий, эндометриоза, кондилом.

Менее изучена проблема сочетания заболеваний Ш М с другими патогенами (трихомонада, грибы, анаэробы, микоплазма). Установлено, что они самостоятельно либо в сочетаниях с другими возбудителями могут вызывать в органе-мишени (ШМ) специфическую воспалительную реакцию. Известно, что многие из них являются комменсалами (обитателями) нижнего отдела полового тракта. Однако при определенных общих и местных условиях у женщин, страдающих иммунодефицитами и гормональным дисбалансом, указанные возбудители могут вызывать заболевания, вт.ч. и в ШМ.

Русакевич П. С., Литвинова Т. М.

medbe.ru

Гистоморфометрия как ключ к диагностике и лечению патологии шейки матки при миомах

Библиографическое описание:

Оразалиева А. М., Тощиева Г. А., Гельдыев А. А. Гистоморфометрия как ключ к диагностике и лечению патологии шейки матки при миомах // Молодой ученый. — 2017. — №43. — С. 87-92. — URL https://moluch.ru/archive/177/46125/ (дата обращения: 05.03.2018).



Исследовался операционно-биопсийный материал шейки матки. Данные гистоморфометрического исследования указывают на более выраженные структурные изменения в тканях шейки матки при миомах матки по сравнению с безмиомными. Результаты гистоморфометрического метода позволяют говорить о взаимо отягощающем влиянии воспалительного и гиперпластического процессов в шейке матки при миомах матки. Использование данного метода облегчит своевременное выявление патологии шейки матки при миомах матки и, таким образом, будет способствовать назначению адекватного лечения уже на ранних этапах развития заболевания. При соблюдении этих условий может быть достигнута цель сохранения матки, что является одним из приоритетных направлений в акушерстве и гинекологии, особенно в случае пациенток детородного возраста. Таким образом, гистоморфометрический метод может рассматриваться как существенное дополнение к обычному патоморфологическому исследованию при диагностике патологии шейки матки при миомах матки.

Ключевые слова: гистоморфометрия, миома матки, шейка матки, фоновые процессы, предраковые процессы

В структуре гинекологической заболеваемости одно из первых мест занимает патология шейки матки. Актуальность проблемы заболеваний шейки матки обусловлена неблагоприятными последствиями на репродуктивное здоровье женщины [6]. При этом особое внимание обращает на себя сочетанная патология данной локализации воспалительного и гиперпластического характера, имеющая в своей основе пролиферацию клеток [3]. В этой связи важным представляется тот факт, что их можно рассматривать как предопухолевые процессы, для которых также характерна пролиферация клеточных элементов [2].

Ранее нами было показано, что с гистологической точки зрения воспалительный процесс превалировал среди всех видов патологии шейки матки при миомах и часто сочетался с другими видами ее патологии (с псевдоэрозиями, лейкоплакиями и т. д.) [7]. Это коррелирует с данными исследований, авторы которых среди морфологических проявлений ПВИ также особенно выделяют негнойный цервицит (острый и хронический) [10]. Другие авторы особо отмечают сочетание воспаления с гиперпластическими процессами в виде эпителиальных дисплазий различной степени (цервикальных интраэпителиальных неоплазий или ЦИН). Их, как и инвазивный цервикальный рак ассоциируют с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) [8,15,19]. Из литературных источников известно, что при хроническом воспалении длительность регенераторной стадии возрастает. Это сопровождается хронической активацией, так называемого регенераторного микроокружения, идентичного опухолевому [11]. Наблюдается появление в эпителии предраковых состояний, а именно гиперплазии [18], дисплазии [17,19], метаплазии [16]. К примеру, ПВИ вызывает в многослойном плоском эпителии альтеративные, пролиферативные, метапластические изменения в связи с цитолитическим эффектом вироцитов, нарушением апоптоза и митотической активности [10]. Появляются койлоциты, являющиеся гистологическим маркером ПВИ [9]. Помимо эпителия выраженные альтеративные и пролиферативные процессы при этой инфекции развиваются и в строме. В ней отмечаются инфильтрация гранулоцитами, лимфоцитами и плазмоцитами, а также пролиферация сосудов и мелких нервов [5,11].

Особую актуальность проблеме придает тот факт, что до сих пор в современной литературе ограничено количество работ патоморфологического характера, посвященных патологии шейки матки при миомах матки. В этой работе мы хотели оценить возможности гистоморфометрического метода с точки зрения важности для диагностики и лечения патологии шейки матки при миомах.

Материалы иметоды исследования. Нами проанализирован операционно-биопсийный материал шейки матки при миомах матки (I группа, n=62). Контрольную группу составили шейки матки у женщин без миом (II группа, n=67). Кусочки тканей фиксировались в 10 % растворе нейтрального формалина и заливались в парафин. Полученные парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином. При необходимости, для большей достоверности при постановке диагноза и с целью более детального изучения материала, делались послойные гистологические срезы.

Гистоморфометрически в эпителии (плоскоклеточном — со стороны влагалищной части шейки матки или эктоцервикса и железистом — со стороны канала шейки матки или эндоцервикса) определялись площадь, толщина слоев и степень нарушения расположения слоев (в плоском эпителии), количественные и качественные показатели митотической активности, а ядерно-цитоплазматический индекс клеток эпителия и, при наличии, патологические митозы. Кроме того, определялись площадь отека, фиброза, воспалительного инфильтрата, а также качественный и количественный состав клеток воспаления. Кроме того, нами было определено количество мелких сосудов и нервов на 1 мм2. Исследование проводилось при увеличениях х80, х390, а также с помощью иммерсионного масла при увеличении х1250. Использовалась морфометрическая сетка Г. Г. Автандилова [1] и Image-Pro® Plus система с программой IPWIN32.exe for Windows, Weiss Imaging, and Solutions GmbH. Статистическая обработка всех показателей гистоморфометрического исследования между двумя группами проводилась с использованием t-теста Стьюдента (стандартный пакет программ Microsoft Office Excel, 2010). Статистически достоверными считались различия при р

Результаты исследования. Патоморфологически у женщин I-ой группы в шейке матки обнаруживались явления гипер- и паракератоза в многослойном плоском эпителии, его дистрофические изменения, дисплазии различной степени, особенно за счет клеток базального и парабазального слоев, отмечались также явления инверсии слоев эпителия и наличие митозов, в том числе патологических. В стенке канала шейки матки этих женщин также обнаруживались явления дисплазии железистого эпителия, железы были гиперплазированы. В строме шейки матки отмечались выраженные хронические воспалительные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов, ангиоматоз и разрастание соединительной ткани. В шейке матки женщин без миом (II группа) также обнаруживались перечисленные выше изменения, однако они были значительно менее выраженными, либо практически отсутствовали (инверсия слоев плоского эпителия, патологические митозы в клетках).

С целью оценки количественных изменений и их сравнения между группами нами было проведено гистоморфометрическое исследование. Оно не выявило статистически достоверных различий по площади эпителиального покрытия, а также по толщине эпителия между группами (таблица 1). Средняя толщина желез в эндоцервиксе была статистически достоверно выше во II группе (Р

Таблица 1

Гистоморфометрические показатели тканей шейки матки уженщин смиомами ибез них

Показатель

I группа, n=62

M±m

II группа, n=67

M±m

p— показатель

1

Площадь многослойного плоского эпителия, мкм2

1904577,6±

301283,6

1960630,6±

287403,6

no difference (n.d.)

2

Толщина многослойного

плоского эпителия, мкм

293,62±31,33

280,82±27,22

n.d.

3

Площадь железистого эпителия, мкм2

16,90±3,05

15,45±2,78

n.d.

4

Средняя толщина желез, мкм

119,07±20,62

180,49±27,73

p

5

Площадь стромы, мкм2

5433056,7±

868303,04

5600385,3±

720203,8

n.d.

В I группе диспластические изменения наблюдались в 22,7 % случаев, во II — 5,3 %. Как видно из таблицы 2, площадь этих изменений была статистически достоверно выше в I группе по сравнению со II-ой (Р

Таблица 2

Патогистологические изменения шейки матки уженщин смиомами ибез них

Показатель

I группа, n=62

M±m

II группа, n=67

M±m

p— показатель

1

Площадь диспластических изменений в плоском эпителии, %

6,87±1,06

2,77±0,35

p

2

Площадь паракератоза, %

12,52±2,06

10,81±1,32

n.d.

3

Площадь гиперкератоза, %

5,67±0,95

4,96±1,01

n.d.

4

Площадь диспластических изменений в железистом эпителии, %

0,12±0,02

0,07±0,01

p

5

Число митозов в клетках эпителия, в 1 мм2

2,66±0,24

1,75±0,14

p

6

Число патологических митозов в клетках эпителия, в 1 мм2

1,37±0,14

0,1±0,02

p

Диспластические изменения в многослойном плоском эпителии у женщин I группы по сравнению со II проявлялись, прежде всего, в увеличении количества рядов базального и парабазального слоев и наличием их пролиферирующих клеток в более высоких слоях, а также в инверсии слоев плоского эпителия (рис.1 и 2.). Степень гипер- и паракератоза в I группе была выше, чем во II, но статистически достоверно не различалась. Площадь диспластических изменений в железистом эпителии канала шейки матки были статистически достоверно выше в I группе по сравнению со II-й (Р2, особенно клеток с признаками патологического митоза (соответственно: по нормальным митозам Р

Рис.1. Шейка матки женщины без миомы. В строме (слева) слабовыраженное воспаление, в многослойном плоском эпителии выраженная дистрофия эпителиоцитов, сосудисто-эпителиальные «розетки» (вверху справа), обнаруживаются отдельные койлоциты. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х390.

Рис.2. Шейка матки женщины с миомой матки. В строме (слева) признаки выраженного хронического воспаления. В многослойном плоском эпителии — признаки дисплазии (цервикальная интраэпителиальная неоплазия III): нарушение стратификации слоев, клеточная атипия, митозы, в том числе патологические. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х390.

Гистоморфометрическое исследование общепатологических процессов в строме шейки матки выявило более выраженные структурные нарушения в I группе по сравнению со II-ой (таблица 3). Статистически достоверные различия были обнаружены по площади воспалительного инфильтрата (Р

Таблица 3

Показатели общепатологических процессов вшейке матки уженщин смиомами ибез них

Показатель

I группа, n=62

M±m

II группа, n=67

M±m

p— показатель

1

Площадь кровоизлияний, %

15,84±1,96

13,75±2,04

n.d.

2

Площадь отека стромы, %

21,06±3,55

19,73±3,73

n.d.

3

Площадь воспалительного инфильтрата в строме, %

12,54±2,42

4,27±0,78

p

4

Площадь склероза стромы, %

2,58±0,35

1,68±0,27

p

Количество лимфоцитов (Р2 (таблица 4), а также мелких сосудов (Р2 было выше в I группе по сравнению со II. По количеству мелких нервов на 1 мм2 показатели групп между собой не отличались.

Таблица 4

«Клеточные» показатели, мелкие нервы исосуды вшейке матки уженщин смиомами ибез них

Показатель

I группа, n=62

M±m

II группа, n=67

M±m

p— показатель

1

Количество лимфоцитов, в 1 мм2

3,36±0,46

1,08±0,18

p

2

Количество гистиоцитов, в 1 мм2

0,98±0,17

0,8±0,11

n.d.

3

Количество плазмоцитов, в 1 мм2

0,83±0,12

0,36±0,07

p

4

Количество нейтрофилов, в 1 мм2

18,62±1,84

16,93±1,59

n.d.

5

Количество фибробластов, в 1 мм2

13,54±1,26

7,31±1,25

p

6

Количество макрофагов, в 1 мм2

5,14±0,88

4,83±0,73

n.d.

7

Количество мелких сосудов на 1 м2

22,38±2,58

10,44±1,32

p

8

Количество мелких нервов на 1 мм2

16,26±1,21

15,03±2,04

n.d.

Обсуждение. Полученные данные гистоморфометрического исследования указывают на более выраженные структурные изменения в тканях шейки матки при миомах матки по сравнению с безмиомными. В этой связи интересным представляется мнение некоторых авторов, рекомендующих включать пациенток с гинекологической патологией, характеризующейся гиперэстрогенией (миома и эндометриоз матки, рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия), в группу риска по возникновению ЦИН и лейкоплакии шейки матки [13]. Кроме того, некоторые авторы рассматривают миому матки даже не как доброкачественную опухоль, а как узел-пролиферат со всеми признаками пролиферативного процесса, подчиняющегося соответствующим триггерным механизмам [12]. В нашем исследовании у пациенток с миомами в эпителии (в многослойном эпителии влагалищной части шейки матки и в железистом эпителии ее канала) диспластические изменения наблюдались намного чаще и носили при этом более тяжелый характер, соответствуя изменениям, эквивалентным тяжелой степени дисплазии. Особенно обращает на себя внимание тот факт, что в обоих видах эпителия была намного выше митотическая активность клеток, которая нередко проявлялась в виде патологических митозов. Кроме того, в многослойном плоском эпителии шейки у женщин с миомами преобладали гипер- и паракератоз. Из изменений в строме, кроме выраженного хронического воспаления в фазе обострения и явлений склероза, особенно хотелось бы подчеркнуть пролиферацию мелких сосудов.

Некоторые авторы также отмечают возможный взаимо отягощающий фактор патогенетических изменений при патологии шейки матки на фоне миом. Однако имеющиеся работы отражают только клиническую картину этой сочетанной патологии [14], в то время как без знания ее структурных изменений на разных уровнях невозможно в полной мере оценить характер клинико-морфологических проявлений, и, соответственно, разработать критерии диагностики и, в свою очередь, своевременного выбора адекватной тактики лечения данного вида гинекологической сочетанной патологии. Отсутствие должного эффекта при лечении патологии шейки матки, особенно на фоне миомы матки, диктует необходимость поиска новых методов, как лечения, так и их своевременной диагностики [4].

Количественный анализ, лежащий в основе гистоморфометрического метода [1], позволяет находить зависимость между структурой и функцией тканей и клеток, а также повышает точность получаемых оценок в норме и структурных нарушений при патологии. Его применение может рассматриваться как существенное дополнение к обычному патоморфологическому исследованию при диагностике патологии шейки матки при миомах матки, которое позволило бы облегчить своевременное выявление ее, что, в свою очередь, будет способствовать назначению адекватного лечения уже на ранних этапах развития заболевания.

Выводы. Результаты гистоморфометрического метода исследования позволяют говорить о взаимоотягощающем влиянии воспалительного и гиперпластического процессов в шейке матки при миомах матки. Особый интерес представляет преобладание в группе с миомами митозов в клетках эпителия (особенно патологических) и сосудов в строме, которые могли расцениваться как предполагаемые звенья в цепи морфогенеза неопластических процессов в этом органе. Использование гистоморфометрического метода облегчит своевременное выявление патологии шейки матки при миомах матки и, таким образом, будет способствовать назначению адекватного лечения уже на ранних этапах развития заболевания. При соблюдении этих условий, по нашему мнению, может быть достигнута цель сохранения матки, что является одним из приоритетных направлений в акушерстве и гинекологии, особенно в случае пациенток детородного возраста.

Литература:
  1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. Руководство. // М., Медицина, 1990–384с.
  2. Антоненкова Н. Н. Приоритетные направления предупреждения развития онкологических заболеваний. // Рецепт. — 2008. — № 2 (58). — С. 40–48.
  3. Антоненкова Н. Н., Смолякова P. M., Скалыженко А. П., Курьян Л. М., Черных И. Д. Диагностика фоновых и предраковых заболеваний гениталий, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем, у женщин репродуктивного возраста с использованием молекулярно-генетического метода исследования. // Онкологический журнал. — 2011. — Т.5. — № 2(18). — 29–32 с.
  4. Берлим А. А. и др. Способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки у женщин с папилломавирусной инфекцией. // Патент на изобретение РФ RU № 2310197.
  5. Бехтерева И. А. Особенности морфогенеза предрака (папилломавирусная инфекция) и рака шейки матки с позиций паренхиматозно-стромальных взаимоотношений. // Автореферат докт. диссертации. — Смоленск, 2014.
  6. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. // Санкт-Петербург, 2002. — 540 с.
  7. Оразалиева А. М., Тощиева Г. А., Нурахмедов К. Клинико-морфологическое состояние шейки матки при миомах матки. // Здравоохранение Туркменистана. — 2014. — № 3. — 6–8с.
  8. Прилепская В. Н., Кондриков Н. И., Бебнева Т. Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки. // Гинекология. — 2000. — Т.2, № 3. — С.80–82.
  9. Прилепская В. Н., Роговская С. И., Межевитинова Е. А. Кольпоскопия: Практическое руководство. // М., Мед. информ. агентство., 2001. — С. 100.
  10. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. В помощь практическому врачу. // М., ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 224с.
  11. Судиловская В. В. Особенности гистоархитектоники вегетативных нервных терминалей и их клеточного микроокружения в тканях плоскоклеточных раков влагалищной порции шейки матки. // Автореферат канд. диссертации. — Смоленск, 2011.
  12. Тихомиров А. Л. Новые возможности патогенетической терапии миомы матки. // Гинекология. — 2013. — № 3. — 67–70 с.
  13. Фролова И. И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 2, № 1. — С. 78–86.
  14. Шиляев А. Ю. Клиника, диагностика и лечение патологии шейки матки у больных с миомой матки. // Автореферат канд. диссертации. — Москва, 2009.
  15. Bosch F. X., Lorinez A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. // J. Clin. Pathol. — 2002;55:244–265.
  16. Delvenne P., Hubert P., Jacobs N. Epithelial metaplasia: an inadequate environment for antitumor immunity? // Trends in immunology. 2004;25:169–172.
  17. Smith-McCune K. K., Weidner N. Demonstration and characterization of the angiogenic properties of cervical dysplasia. // Cancer Res. 1994;54:800–804.
  18. Wang W., Fraser A. V., Damber J. E. Chronic inflammation in benign prostate hyperplasia is assosiated with focal up-regulation of cyclooxygenase-2, Bcl-2, and cell proliferation in the glandular epithelium. // Prostate. 2004;61:60–72.
  19. Zur Hausen H. Papilloma virus causing cancer: evasion from control in early events of carcinogenesis. // J. Nat. Cancer Inst. 2000;92:690–698.

Основные термины (генерируются автоматически): шейки матки, патологии шейки матки, миомах матки, канала шейки матки, шейке матки, многослойном плоском эпителии, материал шейки матки, тканях шейки матки, патология шейки матки, строме шейки матки, заболеваний шейки матки, части шейки матки, рака шейки матки, цель сохранения матки, Шейка матки женщины, миомой матки, миомы матки, диагностике патологии шейки, выявление патологии шейки, канале шейки матки.

moluch.ru

что это такое, прогноз, лечение, причины, симптомы, признаки

Мезенхимальные опухоли и опухолеподобные процессы

  • Доброкачественные
    • Леоймиома
    • Рабдомиома
    • Другие
  • Злокачественные
    • Лейомиосаркома
    • Рабдомиосаркома
    • Альвеолярная саркома мягких тканей
    • Ангиосаркома
    • Злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов
    • Другие саркомы    
      • Липосаркома
      • Недифференцированная эндоцервикальная саркома
      • Саркома Юинга
    • Опухолеподобные поражения    
    • Послеоперационный веретеноклеточный узел    
    • Лимфомоподобное поражение

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли

  • Аденомиома
  • Аденосаркома
  • Карциносаркома

Меланоцитарные опухоли

  • Голубой невус
  • Меланома

Герминогенные опухоли

  • Опухоль желточного мешка 

Опухоли лимфоидной и миелоидной тканей

  • Лимфомы    
  • Миелоидные опухоли    

Вторичные опухоли

Доброкачественные опухоли

Лейомиома

Синонимы: миома, фиброид.

Доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток с коллагенизированным межклеточным матриксом. В шейке матки обнаруживается у 8% женщин, имеющих лейомиомы тела матки, и протекает, как правило, бессимптомно, хотя изредка может вызывать кровотечения.

Макроскопически опухоль представлена плотным узлом белесоватого цвета, волокнистого вида на разрезе.

Микроскопически идентичны леоймиомам тела матки, однако имеют большую склонность к отеку, кровоизлиянию и поверхностному эрозированию. В зоне поверхностных эрозий может наблюдаться повышенная митотическая активность, хотя даже в этой зоне число митозов не превышает 4 на 10 полей зрения. Может наблюдаться липоматозная дифференцировка.

Рабдомиома

Редкая доброкачественная опухоль нижних отделов женского полового тракта. Представлена солитарным узловым или полипоидным образованием, обычно менее 3 см в диаметре. При микроскопическом исследовании выявляются зрелые рабдомиобласты, разделенные прослойками фиброзной или отечной стромы. Митозы и некроз нехарактерны.

Злокачественные опухоли

Лейомиосаркома

Первичные саркомы составляют менее 1 % злокачественных опухолей шейки матки, самая распространенная из них — лейомиосаркома. Обычно возникает в перименопаузе, однако описан клинический случай лейомиосаркомы у женщины 34 лет.

Макроскопически представлена полиповидным образованием, однако в отличие от лейомиомы имеет больший размер, мягкую консистенцию, нечеткие границы, при миксоидном варианте может быть студенистой. Чаще встречаются участки кровоизлияния и некроза.

Микроскопически лейомиосаркома представлена плотно переплетающимися пучками веретеновидных гладкомышечных клеток с гиперхромными укрупненными ядрами, наличием митозов. Могут выявляться атипичные митозы, их наличие коррелирует с высоким уровнем нестабильности генома, подтверждаемой цитогенетическим и молекулярным методами. Описаны различные варианты, включая миксоидный, эпителиоидный и др. Диагностические критерии лейомиосаркомы шейки матки совпадают с таковыми в теле матки.

Дифференцировать лейомиосаркому шейки матки необходимо прежде всего с эндометриальной стромальной саркомой. Для уточнения гистогенеза опухоли применяют иммуногистохимическое исследование. Для лейомиосаркомы характерна экспрессия десмина, α-актина и кальдесмона.

Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности

Редкая опухоль шейки матки, аналогичная таковой в теле матки. Чаще развивается из очагов эндометриоза, не включена в последнюю классификацию ВОЗ. Ее необходимо дифференцировать с распространением первичной эндометриальной стромальной саркомы тела матки на шейку матки. Микроскопически выявляются пучки вытянутых и округлых клеток с гиперхромными мономорфными ядрами. Опухоль напоминает цитогенную строму эндометрия пролиферативной фазы цикла. Митозы единичные. Границы опухоли нечеткие, с заметным инфильтративным ростом в окружающую ткань.

При иммуногистохимическом исследовании выявляются CD10, ингибин, кальретинин, фокально — α-актин, характерно отсутствие десмина.

Недифференцированная эндоцервикальная саркома

Опухоль редко встречается в шейке матки, в литературе описано 12 наблюдений. Возраст пациенток варьирует от 29 до 72 лет (средний — 54 года). У всех больных отмечались кровянистые выделения из влагалища.

Макроскопически опухоль формирует полиповидное образование, выбухающее в наружный зев, с выраженным инфильтративным ростом в стенку шейки матки. Часто выявляются поверхностное изъязвление и кровоизлияние.

Микроскопически опухоль построена из мелких веретеновидных или угловатых клеток с плохо различимыми границами.

Рабдомиосаркома

Опухоль чаще возникает во влагалище, но может встречаться и в шейке матки.

Опухоль формирует красноватое полиповидное образование мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, напоминающее гроздь винограда.

Микроскопически в поверхностных отделах под эрозированным эпителием и вокруг эндоцервикальных желез выявляются участки повышенной клеточности (камбиальный слой). Клетки опухоли веретеновидные, округлые или отростчатые, с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. В строме может наблюдаться выраженное воспаление, маскирующее неопластический процесс. Большинство ботриоидных сарком имеет в своем составе рабдомиобласты. Это крупные вытянутые клетки с обширной эозинофильной цитоплазмой, экспрессирующие десмин, миоглобин и миогенин. Глубже камбиального слоя наблюдаются выраженный отек и миксоматоз стромы с различной клеточностью. Митозы редки, однако в разных участках опухоли их число может варьировать от 2 до 12 в 10 полях зрения. В 50% случаев выявляются очаги хондроидной дифференцировки.

Дифференциальный диагноз. Опухоль необходимо дифференцировать с аденосаркомой и отечным мезодермальным цервикальным полипом (ботриоидной псевдосаркомой). В аденосаркоме также выявляется значительное количество клеток под поверхностным эпителием и вокруг желез, напоминающих камбиальный слой ботриоидной саркомы. В отличие от рабдомиосаркомы строма в аденосаркоме фиброзирована и редко подвергается миксоматозу. Если в ботриоидной саркоме обнаруживаются зрелые железы, они имеют разрозненный характер и как будто замурованы в опухоли в отличие от аденосаркомы, в которой доброкачественные железы являются полноценным компонентом.

Отечный мезодермальный полип шейки матки представляет собой солитарное образование, диаметр которого редко превышает 1,5 см. В строме могут наблюдаться отек и миксоматоз, однако отсутствует камбиальный слой рабдомиобластов.

Ботриоидная саркома шейки матки менее агрессивна, чем аналогичная опухоль влагалища. При наличии изолированного поражения без глубокой инвазии в строму шейки матки возможно органосохраняющее лечение.

Альвеолярная саркома мягких тканей

Редкая саркома неизвестного гистогенеза, описано всего 6 наблюдений альвеолярной саркомы мягких тканей шейки матки. Возраст пациенток составил 30-40 лет. Микроскопически опухоль относительно хорошо отграничена и представлена гнездами крупных полигональных клеток с гранулированной эозинофильной цитоплазмой, формирующих солидные и альвеолярные структуры. Имеется хорошо сформированная сосудистая сеть, разделяющая гнезда опухолевых клеток.

Альвеолярная саркома не имеет специфического иммуногистохимического профиля, в опухолевых клетках экспрессируются TFE3, S-100, десмин, мышечно-специфический актин, NSE. В результате слияния генов ASPL/TFE3 выявляется t(X;17).

Дифференциальный диагноз включает метастазы почечноклеточного рака, светлоклеточную аденокарциному и параганглиому.

Ангиосаркома

Злокачественная мезенхимальная опухоль из эндотелиальных клеток.

Макроскопически выявляется плоское или слегка приподнятое синюшное бляшковидное образование с кровоточащими изъязвленными участками. При микроскопическом исследовании обнаруживаются инфильтративные анастомозирующие сосудистые русла, чередующиеся с солидными плохо дифференцированными участками. Опухолевые клетки плоские или кубические, с атипичными ядрами и скудной цитоплазмой, митозы многочисленные. Характерны очаги кровоизлияния и некроза. Особый вариант ангиосаркомы — эпителиоидный, представлен округлыми эпителиоидными эндотелиальными клетками с обильной эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами и заметными ядрышками.

Иммуногистохимический профиль включает эндотелиальные маркеры: CD34, CD31, Fli-1, ERG, FVIII.

Ангиосаркома отличается агрессивным клиническим течением, ранним метастазированием и высокой смертностью.

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли шейки матки

Аденомиома

Представлена эндоцервикальными муцинозными железами, окруженными гладкомышечными элементами. Железы различных формы и размера, частью кистозно расширены и могут быть окружены скоплением более мелких желез, формирующих дольки.

Дифференциальный диагноз включает злокачественную аденому.

Аденосаркома

Представлена сочетанием доброкачественного эпителиального и злокачественного мезенхимального компонентов. Возраст пациенток варьирует от 16 до 37 лет (средний — 29 лет), что значительно ниже, чем у пациенток с аденосаркомой тела матки, большая часть которых находятся в постменопаузе.

Аденосаркомы шейки матки представляют собой экзофитные образования на широком основании, достигающие большого размера и деформирующие матку.

Микроскопически представлена листовидными сосочковыми структурами, вдающимися в многочисленные кисты и щелевидные пространства, расположенные в строме. Эпителиальная выстилка вариабельна, однако чаще представлена муцинозным цилиндрическим или плоским эпителием. Аденосаркома характеризуется повышенной клеточностью стромы в окружности желез. Строма обычно высокодифференцированная, представлена чаще эндометриальной стромальной саркомой. Атипия клеток стромы значительно варьирует в разных участках опухоли. Число митозов также неоднородно — от полного отсутствия до 1-2 в 1 поле зрения. Среднее число митозов составляет 4 на 10 полей зрения. Около 1/4 всех аденосарком имеет в составе гетерологичные элементы в виде рабдомиобластов, жировой ткани, хряща, остеоида и гладких мышц. В редких случаях встречается резкое преобладание саркоматозного компонента с большим количеством рабдомиобластов, что симулирует ботриоидную рабдомиосаркому.

Иногда опухоль может быть в виде множественных очагов в шейке матки или вовлекать синхронно шейку и тело матки.

Карциносаркома

Синонимы: злокачественная смешанная мезодермальная опухоль, злокачественная смешанная мюллерова опухоль, метапластическая карцинома.

Карциносаркома состоит из злокачественных эпителиальных и мезенхимальных элементов. Редко возникает первично в шейке матки, гораздо чаще наблюдается в теле матки со вторичным вовлечением шейки.

Часть авторов рекомендуют рассматривать злокачественную смешанную мезодермальную опухоль (МММТ) как вариант рака, поскольку карциноматозный и саркоматозный компоненты имеют сходные генетические нарушения, экспрессируют общий цитокератин, а клиническое поведение и прогноз определяются эпителиальным компонентом.

Средний возраст пациенток 62 года. В отличие от опухолей тела матки подавляющее большинство МММТ шейки матки на момент постановки диагноза имели стадию IB (ограничены шейкой матки).

Макроскопически МММТ формирует полиповидное экзофитное образование с участками некроза.

Микроскопически эпителиальный компонент представлен чаще всего плоскоклеточным раком, а не эндометриоидным, светлоклеточным или серозным, как в опухолях тела матки. Иногда плоскоклеточный компонент имеет базалоидную дифференцировку. Реже выявляется аденоидный базальный или аденокистозный рак. Мезенхимальный компонент содержит участки фибробластической, рабдоидной, хондроидной или липосаркоматозной дифференцировки и отличается от саркоматозного компонента МММТ тела матки меньшей частотой встречаемости гетерологичных элементов. Изредка саркоматозный компонент может быть представлен эндометриальной стромальной саркомой.

По сравнению с опухолями тела матки прогноз более благоприятный.

Опухоль вильмса

Опухоль Вильмса шейки матки идентична аналогичной опухоли почки. Обычно новообразование состоит из трех компонентов: эпителия, мезенхимы и бластемы.

Макроскопически представляет собой солидный узел сероватого или желтовато-бурого цвета.

Бластема состоит из мелких круглых плотно расположенных клеток с малым объемом цитоплазмы и незначительными признаками дифференцировки. Эпителиальный компонент представлен тубулярными структурами, а стромальный — фетальными поперечнополосатыми мышцами, гладкомышечными волокнами и участками хряща.

Опухоль Вильмса отличается от злокачественной смешанной мезодермальной опухоли отсутствием участков аденокарциномы, гломерулоидной дифференцировкой и наличием тубулярных структур.

Папиллярная аденофиброма

Доброкачественная опухоль, редко встречающаяся в шейке матки, большинство аденофибром выявлялось в эндометрии. Из 10 описанных случаев только одна первично локализовалась в шейке матки.

Опухоль формирует фиброзные, относительно малоклеточные узлы, покрытые уплощенным кубическим эпителием с минимальными признаками пролиферации. Митозы, как правило, не выявляются.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с аденосаркомой. Прогноз благоприятный.

Меланоцитарные опухоли шейки матки

Голубой невус

Голубой невус шейки матки впервые описан в 1959 г., на сегодня в литературе имеются сведения о 50 случаях. Возраст пациенток варьирует от 22 до 73 лет. Преимущественно локализуется в нижней трети цервикального канала и представляет собой четко отграниченное синеватое или черное образование до 2 см в диаметре. Может локализоваться в полипах цервикального канала. Около 20% пациенток имели множественные голубые невусы шейки матки.

Микроскопически напоминает аналогичную опухоль кожи и представлен скоплениями удлиненных отростчатых меланоцитов. расположенных параллельно эндоцервикальному эпителию. Отмечается слабая макрофагальная инфильтрация.

Дифференциальный диагноз. Голубой невус необходимо дифференцировать с меланозом шейки матки и злокачественной меланомой.

Меланома

Меланома — это агрессивная опухоль меланоцитарного происхождения. В мировой литературе описано 44 наблюдения первичных меланом шейки матки. Они встречаются в 5 раз реже, чем первичные меланомы вульвы или влагалища. Выявляются у женщин в возрасте от 26-74 лет. средний возраст составляет 50-70 лет. Первыми симптомами являются вагинальное кровотечение или задержка менструации на короткий период. Около 50% меланом шейки матки на момент постановки диагноза распространялись на влагалище (стадия II).

Макроскопически обычно выявляется изъязвленный серовато-голубой или черный узел. Опухоль построена из плеоморфных округлых или веретеновидных клеток с различным количеством меланина. Микроскопическая картина значительно варьирует. Наиболее распространены мелкоклеточный и веретеноклеточный варианты. Даже в эпителиоклеточном варианте меланомы могут встречаться очаги мелкоклеточной или недифференцированной меланомы. Связь с поверхностным эпителием (junctional activity) обнаруживается лишь в 50% случаев первичных меланом шейки матки. Меланин в пигментных формах меланомы может быть хорошо заметен при окраске гематоксилином и эозином.

Дифференциальный диагноз включает метастазы в шейку матки меланом, первично локализующихся во влагалище или вульве. В отличие от первичной меланомы метастатическая не имеет связи с покровным эпителием. Если пигмент отсутствует, то дифференциальный диагноз с недифференцированным раком или саркомой затруднен, а иногда и невозможен при рутинной окраске. Для дифференциальной диагностики используют маркеры меланомы НМВ-45, мелан A, S-100.

Меланомы шейки матки имеют плохой прогноз. При анализе прогноза N. Mordel и соавт. выявили, что 5-летняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 40% и только 14% у пациенток с более поздними стадиями болезни. Большинство больных умирают от опухолевой прогрессии через 1 год после постановки диагноза. Часто и раньше всего меланома с шейки матки распространяется на влагалище либо путем прорастания, либо путем метастазирования. Примеров успешного лечения в литературе не описано.

Герминогенные опухоли шейки матки

Зрелая тератома

Тератомы шейки матки состоят из зрелых элементов, включая структуры кожи с сальными железами, волосами и подкожной жировой клетчаткой. Также встречаются участки кости, хряща, лимфоидной ткани, хориального сплетения.

Опухоль желточного мешка

Редко встречается в шейке матки и развивается у детей в возрасте 14-27 мес.

Микроскопически аналогична опухолям желточного мешка других локализаций, тельца Шиллера—Дюваля визуализируются четко. Прогноз благоприятный.

Злокачественные лимфомы

Лимфома

Лимфома редко первично локализуется в шейке матки, гораздо чаще шейка вовлекается вторично при системном процессе.

Средний возраст пациенток составляет 40 лет. На момент постановки диагноза большинство больных имеют II-III стадию заболевания.

Макроскопически проявляется диффузным увеличением и уплотнением шейки матки, при этом микроскопически эпителий часто остается интактным.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома часто сочетается с выраженным склерозом и наличием веретенообразных клеток. Такой вариант строения имитирует саркому, и в подобных случаях применяются термины «веретеноклеточный вариант» или «саркоматоидный вариант». Фолликулярная лимфома — второй по распространенности вариант для шейки матки, описывают все три градации. Как и диффузная крупноклеточная лимфома, этот вариант нередко связан со склерозом. Опухолевые фолликулы обычно расположены периваскулярно.

Иммуногистохимический профиль совпадает с лимфомами других локализаций.

Дифференциальный диагноз включает фолликулярный цервицит, мелкоклеточный рак, недифференцированный рак и метастазы опухолей из других органов.

Прогноз изолированных первичных лимфом шейки матки благоприятный.

www.sweli.ru

П Р О С П И Д И Н

prospidin.narod.ru

Г И Н Е К О Л О Г И Я

Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» 11-14 октября 2005, Москва. С. 334-335

 

Лечение предраковых процессов шейки матки при помощи местного применения цитостатических препаратов

Берлим А.А, Панченко С.Н., Ермолова Н.В., Дубровина С.О., Тодоров С.С.

Ростов-на-Дону

Дисплазия шейки матки (CIN) является самой частой формой морфологического предрака шейки матки (Ш.М.). Средний возраст больных дисплазией составляет 34,5 – 34,7 года, однако в последнее время четко прослеживается тенденция к росту данной патологии у женщин 16 – 18 лет, что связано с ранним началом половой жизни, широким распространением ИППП и, что особенно важно, вирусных поражений, в частности человеческого папилломовируса (HPV) 16,18 серотипов (высокого онкогенного риска). Причастность HPV к онкогенезу и его канцирогенная роль в развитии рака шейки матки (РШМ) не вызывает сомнений (Герберт Пфистер, 2003).  Частота перехода дисплазий в преинвазивные карциномы колеблется от 40 до 60% (В.Н.Прилепская, 2002).

Традиционными  методами лечения диспластических процессов являются физико-хирургические, сопряженные с нарушением морфо-функционального строения органа, что является в дальнейшем причиной таких осложнений, как окклюзия цервикального канала, ИЦН, дистоция шейки матки в родах, рубцовые деформации шейки матки и т.д. Это делает данные методы нежелательными для использования у женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию. В связи с этим актуальна разработка неинвазивных методов лечения диспластических процессов слабой и средней степеней тяжести.

Гибель очага дисплазии при консервативном лечении ликвидирует фактор риска онкозаболевания, а изменение экспрессии PCNA и Bcl-2 сдерживает пролиферацию многослойного плоского эпителия (МПЭ) и удлиняет период формирования плоских кондилом и участков акантоза. Однако возможность повторного развития CIN не исключена и свидетельствует о палиативном характере предлагаемого лечения, хотя тоже самое можно сказать и в отношении любого традиционного органосохраняющего метода лечения дисплазий.

 В данной работе сознательно не рассматривается дисплазия тяжелой степени, поскольку данная патология, являясь C-r in situ, относится к компетенции онкогинекологов.

Цель работы заключается в разработке метода консервативной терапии диспластических процессов средней степени тяжести.

В РНИИАП разработан метод лечения CIN-2 с помощью местного применения мази содержащей цитостатик проспидин. Фармакология: оказывает непосредственное влияние на нуклеиновые кислоты ДНК и РНК, снижает проницаемость цитоплазматической мембраны для внутриклеточного транспорта жизненноважных ионов, органических соединений, тем самым нарушая нормальную жизнедеятельность клетки. Это кажется патогенетически обоснованным в силу того, что любой неопластический процесс характеризуется прежде всего повышенным уровнем клеточного деления (повышенные митотический индекс или усиление пролиферации).

Материалы и методы исследования 60 биоптатов Ш.М. взятые от 30 больных до лечения и через 2 месяца после окончания терапии. У всех больных первоначально был установлен диагноз: диспластический процесс средней степени, подтвержденный гистологически. Гистологические признаки CIN-2 были представлены избыточно-пролиферирующим эпителием Ш.М., среди которого встречались островки атипичного незрелого эпителия с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, увеличением числа и рядности как в эндоцервиксе, так и в цервикальном канале. Важно отметить, что подобные морфологические признаки сочетались с поражение плоского эпителия HPV-инфекцией. В подслизистом слое Ш.М. отмечался ангиоматоз стромы, новообразованные мелкие сосуды, в них обнаруживались признаки эндотелиоза. При иммуногистохимическом исследовании было выявлено достоверное снижение экспрессии Bcl-2 с повышением уровня PCNA  и Ki-67, что свидетельствовало о высокой пролиферативной активности и снижении индекса апоптоза.

Биоптаты после стандартной гистологической обработки и приготовления срезов окрашивались гематоксилином-эозином. Для иммуногистохимического исследования использовался стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод с инкубированием срезов с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток PCNA («Дако», Дания, клон PC 210), к антигену ядер пролиферирующих клеток KI-67 («Дако», Дания, клон MIB-1) и антигену ингибитора апоптоза: Bcl-2  («Дако», Дания, клон 124) с соблюдением соответствующих условий.

При гистологическом исследовании биоптатов после проведенной консервативной терапии обнаружено, что многослойный плоский эпителий (МПЭ) сохранен, толщина его чаще близка к норме, стратификация, вертикальная анизоморфность и полярность клеток сохранены, однако он все-таки остается койлоцитарно измененным. Однако всегда выявлялись участки эпителия с измененным соотношением клеток за счет большего количества слоев в промежуточном и поверхностном слое, что сопровождалось формированием в одном случае плоской кондиломы, а в остальных – гиперпаракератозом, что свидетельствует о нарушенном клеточном гомеостазе. Сосуды в эпителиальном пласте отсутствуют, имеются в небольшом количестве или только начинают врастать. На серийных срезах в 4-х случаях встречались мелкие очаги гиперактивности или базальноклеточной гиперплазии и акантотические участки. Однако они имели небольшой размер и отличались низкой экспрессией PCNA и Ki-67, не имели признаков клеточной или ядерной атипии.

Особое внимание привлекли два случая. В одном - отмечалось резкое увеличение митатической активности эпителиоцитов (митотический индекс=2,5‰), однако атипии и полиморфизма ядер и клеток не выявлено, что позволяет нам оценивать это как признак ускоренного роста эпителиальной ткани. В другом случае отмечен очаг CIN 1 ст. с наличием резко гиперхромных ядер с признаками атипии и повышенной экспрессией PCNA и Ki-67, особенно в единичных гигантских ядрах.

В отличие от этих случаев при иммуногистохимическом исследовании прочих биоптатов отмечено достоверное уменьшение экспрессии PCNA и достоверное увеличение экспрессии Bcl-2, что свидетельствует о снижении пролиферативного потенциала и стимуляции апоптоза как реакции на цитотоксическое действие используемого препарата. Указанные изменения сопровождаются сдерживанием пролиферативных процессов в эпителиальной ткани. 

Таким образом, проведенные исследования показали, что очаг CIN-2 после проведенного консервативного лечения не определяется в 100% случаев. Это является основным положительным аргументом в пользу используемого нами метода лечения у женщин репродуктивного возраста. Простота, надежность, эффективность консервативного метода в борьбе с CIN при регулярном кольпоскопическим, цитологическом, а при необходимости и гистологическом контроле эктоцервикса позволяют считать его у лиц репродуктивного периода методом предпочтительным и функционально обоснованным.

 

Персональный сайт - Лекция 46

БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Болезни женских половых органов и молочных желез зани­мают ведущее место в заболеваемости женщин. Эти болезни крайне многообразны, они не только нарушают трудоспособ­ность женщин, но нередко отражаются на ее репродуктивной функции. Крайне высока частота злокачественных опухолей женских половых органов и молочной железы. Рак молочной же­лезы — самая частая злокачественная опухоль женщин; по дан­ным американских онкологов, он развивается у каждой 11-й жен­щины. Рак шейки и рак тела матки лишь незначительно уступа­ют по частоте, "конкурируя" с раком легкого и прямой кишки. Частота рака молочной железы и матки во всем мире растет, не является исключением и наша страна

БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Болезни женских половых органов подразделяют на воспали­тельные, дисгормональные и опухолевые. Эти группы патологии нередко взаимосвязаны: многие воспалительные и особенно дис­гормональные болезни являются фоновыми для развития рака.

В настоящей лекции будут представлены болезни, имеющие наибольшее клиническое значение.

Воспалительные заболевания. Женщины с воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60—70 % гинеколо­гических больных. Повсеместное изменение полового поведения, возросшая миграция населения привели к значительному измене­нию спектра возбудителей — уменьшилась частота бактериаль­ных инфекций и резко возросла частота хламидийной, микоплаз-менной и вирусных инфекций. На хламидиоз и микоплазмоз приходится более половины всей инфекционной патологии половых органов, более 25 % составляют вирусные инфекции, среди кото­рых наиболее часто встречаются вирус простого герпеса II типа и цитомегаловирус. Нередко наблюдается сочетание различных возбудителей, особенно часто — микоплазм и хламидий.

Несмотря на выраженные различия в биологических свойст­вах возбудителей, они вызывают сходные по клинической карти­не заболевания мочеполовой системы. В большинстве случаев эти заболевания протекают мало- или бессимптомно, однако мо­гут приводить к серьезным последствиям. Так, воспалительные заболевания шейки матки (цервициты) являются фоном для раз­вития рака. Некоторые исследователи придают особое значение в развитии рака шейки матки папилломавирусу человека и виру­су герпеса, так как частота выявления этих вирусов резко возрас­тает при дисплазии и раке шейки матки. Однако онкогенность этих вирусов не является достоверно подтвержденной.

Грозным последствием "изменения полового поведения" яв­ляется резко возросшая частота рождения детей с внутриутроб­ными инфекциями. В связи с тем что возбудители, о которых шла речь, локализуются внутриклеточно, они могут персистировать в плаценте и при срыве защитных механизмов вызывать у плода развитие инфекции (трансплацентарная передача крайне редка при бактериальных инфекциях). В среднем различные исследова­тели оценивают риск развития трансплацентарной инфекции примерно в 10 %. При наличии возбудителя в родовых путях зна­чительно возрастает возможность заражения плода во время ро­дов. Так, при наличии вируса герпеса в половых органах женщи­ны во время родов инфекция развивается примерно у каждого второго новорожденного.

Дисгормональные болезни. Большая группа болезней жен­ских половых органов обусловлена нарушением гормональной регуляции — это так называемые дисгормональные болезни. Как известно, циклические изменения женских половых органов являются их отличительной особенностью. Ведущее значение в осуществлении менструального цикла играют гормоны яични­ков. В начале овариально-менструального цикла в яичнике со­зревает фолликул, содержащий яйцеклетку. Клетки фолликула синтезируют эстрогены. На 13—15-й день цикла происходит раз­рыв фолликула — совершается овуляция. Зрелая яйцеклетка по­падает в просвет маточной трубы, а на месте лопнувшего фолли­кула образуется желтое тело, которое начинает продуцировать прогестерон. В органах-мишенях женской половой системы воз­никают циклические изменения, обусловленные действием гор­монов. Наиболее ярко эти изменения выражены в эндометрии.

Нарушения в циклической секреции гормонов могут разви­ваться при патологии ЦНС, гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, однако наиболее часто они связаны непосредственно с па­тологией яичников. В зависимости от характера нарушений воз­можны абсолютная или относительная гиперэстрогенемия и ги-перпрогестеронемия. Основным клиническим проявлением дис-гормональных заболеваний являются различные нарушения мен­струального цикла — аменорея, дисменорея, меноррагия, а также кровотечения из матки, не связанные с менструальным циклом (метроррагия) и бесплодие. Многие дисгормональные болезни опасны тем, что на их фоне развиваются злокачественные опу­холи.

Морфология некоторых дисгормональных заболеваний, ко­торые являются предраковыми, будет рассмотрена в разделе, по­священному раку.

Опухолевые болезни. Рак матки является одной из наиболее частых злокачественных опухолей. По частоте он занимает у женщин четвертое место после рака молочной железы, прямой кишки и легкого. Рак шейки матки и рак тела матки характери­зуется разными фоновыми и предраковыми состояниями, имеют разные клинические характеристики, поэтому рассматриваются как отдельные заболевания.

Рак шейки матки — наиболее частая локализация рака мат­ки. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 500 тыс. первичных больных раком шейки матки. За последние несколь­ко десятилетий отмечено снижение частоты рака этой локализа­ции, что обусловлено главным образом профилактикой и лече­нием фоновых заболеваний.

Наиболее часто рак шейки матки развивается в возрасте 40— 49 лет, однако иногда он возникает у детей и очень пожилых жен­щин. Известно, что рак шейки матки редко развивается у неро­жавших и не живших половой жизнью; так, отмечено, что у мо­нахинь почти не бывает рака шейки матки. Наиболее высок риск при раннем начале половой жизни, ранних родах, частой смене сексуальных партнеров.

Рак почти никогда не развивается в неизмененной шейке, ему предшествуют процессы дисгормональной или воспалительной природы. Частота развития рака при этих болезнях очень разная, поэтому их в целом объединяют в группу фоновых заболеваний.

Фоновые заболевания шейки матки

Эндоцервикоз

Лейкоплакия

Полип

Кондиломы

Цервицит

Посттравматические изменения

Чтобы понять сущность дисгормональных болезней, следует вспомнить нормальную морфологию шейки матки, в которой выделяют два отдела — влагалищную часть и цервикальный ка­нал.

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал — однослойным призматическим. Развитие эпителия обоих типов происходит из единой клетки-предшественницы, так называемой резервной клетки, и то, какой путь развития она примет, зависит от гормо­нального фона.

При относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов во влагалищной части шейки матки появляются участки, выстланные железистым эпителием цервикального ка­нала. Такое состояние называют эндоцервикозом. Внешне эти участки выглядят как дефекты слизистой оболочки, поэтому их часто называют псевдоэрозиями. Эндоцервикоз может разви­ваться при заживлении истинных эрозий воспалительного проис­хождения, дефектов слизистой оболочки, возникающих при ро­дах, но основной причиной их развития является гормональный

дисбаланс.

Если в шейке матки происходит гиперплазия резервных кле­ток с образованием новых желез, эндоцервикоз называют проли-ферирующим. Исходя из сказанного выше, такой морфологиче­ский диагноз указывает клиницистам на необходимость выявле­ния и коррекции гормонального дисбаланса.

Стационарный, или "простой", эндоцервикоз свидетельствует о фазе относительного покоя, когда пораженный участок не уве­личивается, но и не подвергается заживлению. Очевидно, при этой форме происходит относительная стабилизация гормональ­ного дисбаланса.

Заживающий эндоцервикоз характеризуется обратным раз­витием процесса, при этом происходит как врастание плоского эпителия с краев поражения, так и дифференцировка резервных клеток в многослойный плоский эпителий.

Полипы располагаются в канале шейки матки. Чаще одиноч­ные, разнообразного внешнего вида, они могут быть железисты­ми или железисто-фиброзными. Большинство исследователей поддерживают мнение об их дисгормональной природе.

Лейкоплакия (дословно — белая пластинка) при кольпоско-пии выглядит как участок белого цвета, возвышающийся над слизистой оболочкой. Возникает при ороговении многослойного эпителия. Развивается при заживлении истинных эрозий и псев­доэрозий. Различают два варианта лейкоплакии — простая фор­ма не озлокачествляется, а лейкоплакия с атипией переходит в рак в 75 % случаев, что позволяет некоторым исследователям от­носить лейкоплакию с атипией не к фоновым, а к истинно предраковым заболеваниям. Макроскопически оба варианта выгля­дят одинаково, различие определяется лишь при гистологиче­ском исследовании.

Кондиломы — утолщенные и удлиненные сосочки соедини­тельной ткани, покрытые многослойным плоским эпителием. Возникают при раздражении слизистой оболочки выделениями, образующимися при воспалении шейки матки.

Цервицит — воспалительное заболевание шейки матки. Мо­жет сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки — истин­ной эрозией.

Посттравматические процессы — разрывы шейки, эктро-пион, рубцовые изменения. Многие исследователи также счита­ют эти процессы фоном для развития рака.

Наиболее неблагоприятно сочетание различных фоновых процессов — так, развитие эндоцервикоза в рубцово-измененной шейке наиболее часто приводит к развитию рака.

Объединяет вышеперечисленные разные по природе заболе­вания возможность развития в них дисплазии, которая является признаком предрака.

Дисплазия эпителия — патологический процесс, при кото­ром в части толщи эпителиального пласта появляются клетки с различной степенью атипии, утратой полярности и комплексно­сти, при этом в процесс не вовлекаются поверхностный слой и строма. Дисплазию подразделяют на три степени в зависимости от распространенности поражения. Тяжелая дисплазия перехо­дит в рак in situ. Клетки имеют признаки атипизма, но инвазии в подлежащую строму не наблюдается. В случае проникновения опухолевых клеток за базальную мембрану эпителия формиру­ется инвазивный рак.

Морфологический диагноз является одним из основных кри­териев в выборе лечебной тактики. При дисплазии практикуется консервативное лечение или электрокоагуляция, при раке in situ — иссечение пораженного участка, а при инвазивном раке — расширенная экстирпация матки с придатками и верхней частью влагалища с последующей лучевой терапией.

Насколько важна ранняя диагностика рака, указывают следу­ющие данные: при раке шейки матки in situ выздоравливают 95— 98 % женщин, а при инвазивном раке 5-летняя выживаемость ре­гистрируется менее чем у 50 % женщин.

Рак шейки матки, развивающийся во влагалищной ее части в цервикальном канале, имеет выраженные отличия. Рак влага­лищной части обычно растет экзофитно, по внешнему виду опу­холь нередко сравнивают с цветной капустой. Гистологически он чаще всего плоскоклеточный. Рак цервикального канала растет эндофитно, быстро прорастает шейку матки, окружающую клет­чатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямую кишку, позднее даже в кости таза и позвоночник. Образуются влагалищ-но-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений. Около 20 % женщин, больных раком цервикального канала, умирают от уросепсиса. Гистологически рак цервикального канала чаще все­го представлен аденокарциномой.

В шейке матки развивается также эндометриоидная карцино­ма, светлоклеточная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточ­ный рак, недифференцированный рак, однако эти гистологиче­ские варианты встречаются значительно реже. Из перечислен­ных вариантов заслуживает особого внимания светлоклеточный (мезонефроидный) рак, поскольку отмечена повышенная его ча­стота в шейке матки и влагалище у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтилстиль-бэстрол (синтетический эстроген) с целью сохранения беремен­ности.

Метастазы рака шейки матки бывают как лимфогенными (в лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроград­ные в паховые лимфатические узлы), что характерно для начала процесса метастазирования, так и гематогенными (в легкие, пе­чень, кости). Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

Рак тела матки (эндометрия) наблюдается значительно реже, чем рак шейки, однако, как уже упоминалось ранее, частота его повышается. Средний возраст больных 55 лет. Заболеваемость раком тела матки возрастает у женщин в пременопаузе, когда по­являются ановуляторные циклы — развитие фолликула не за­канчивается овуляцией, следовательно, не образуется желтого тела, продуцирующего прогестерон. В организме женщины раз­вивается относительная гиперэстрогенемия. О влиянии на разви­тие рака тела матки длительного воздействия эндогенных эстро­генов свидетельствует частое у женщин с данным заболеванием раннее менархе и позднее наступление менопаузы. Резко возрас­тает частота рака эндометрия при эстрогенпродуцирующих опу­холях яичников. Прием эстрогенных лекарственных препаратов также увеличивает риск развития рака тела матки. Таким обра­зом, спектр гормональных нарушений противоположен тому, что наблюдается при раке шейки матки. Половина случаев рака тела матки приходится на небеременевших и нерожавших женщин. К факторам риска относят также ожирение, сахарный диабет, ги­пертоническую болезнь.

Развитию рака тела матки предшествуют 2 основных предра­ковых процесса: атипическая железистая гиперплазия эндомет­рия и полипоз эндометрия.

Атипическая железистая гиперплазия. Эта форма желези­стой гиперплазии отличается от простой железистой гиперплазии, не озлокачествляющейся и обычно регрессирующей после выскабливания. Признаки атипической железистой гиперпла­зии — увеличенное количество желез при малом количестве стромы, ветвление, извитость, неправильная форма желез, осо­бенно характерны сближение желез, многослойность и много-рядность эпителия, скопление островков плоского эпителия (мо-рулоподобные структуры), большое количество светлых пени­стых клеток в строме.

Полипоз эндометрия. К развитию рака может привести аде-номатозный полип. Полип имеет ножку с толстостенными сосу­дами и тело. Изменения в железах эндометрия те же, что при ати­пической железистой гиперплазии.

Следует подчеркнуть, что предраковые процессы и рак эндо­метрия проявляются маточными кровотечениями и не имеют па-тогномоничных признаков. Основной метод диагностики этих процессов — изучение соскобов эндометрия.

Рак тела матки чаще всего представлен аденокарциномой, ко­торая может быть высоко-, умеренно и низкодифференцирован-ной. Чем более дифференцирована опухоль, тем более она чувст­вительна к гормонам. Опухоль обычно растет экзофитно. Мета­стазы вначале лимфогенные, затем гематогенные и имплантаци­онные. У 10 % больных отмечаются поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после операции).

Примерно у 1/3 больных рак тела матки развивается в более молодом возрасте, еще до наступления менопаузы. У этих жен­щин невозможно выявить какие-либо факторы риска. Прогноз у таких больных крайне неблагоприятный, поскольку опухоль низ-кодифференцированная и не поддается гормональному лечению.

БОЛЕЗНИ  МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ БО­ЛЕЗНИ. Эти болезни составляют основную группу патологии молочных желез.

Дисгормональные болезни молочных желез

1.    Доброкачественная дисплазия молочных желез (мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь)

-     непролиферативная форма -     пролиферативная форма

2.    Доброкачественные опухоли молочных желез-      внутрипротоковая папиллома

-     фиброаденома

Доброкачественная дисплазия молочной железы   (син.: мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь) — является самой распространенной патологией этого органа. Час­тота доброкачественной дисплазии в популяции очень велика. По данным некоторых авторов, при исследовании молочных желез у умерших от разных причин женщин в 60—90 % случаев можно обнаружить различные гистологические признаки доброкачест­венной дисплазии.

Различают непролиферативную и пролиферативную формы доброкачественной дисплазии молочной железы.

При непролиферативной форме наблюдаются разрастание фиброзной ткани и кистозное расширение протоков с формиро­ванием одного или нескольких узлов, чаще в одной молочной же­лезе. Иногда узлы представлены гиалинизированной соедини­тельной тканью, окружающей атрофичные дольки. При этой форме мастопатии риск развития рака невелик.

Пролиферативная форма характеризуется пролиферацией долькового или протокового эпителия и миоэпителия, иногда с содружественным разрастанием соединительной ткани. При на­личии пролиферативных процессов риск развития рака повыша­ется в 2—5 раз, а при некоторых вариантах — в 14 раз.

Фиброаденома молочной железы имеет вид инкапсу­лированного узла волокнистого строения. Микроскопически ха­рактеризуется пролиферацией эпителия альвеол и внутридоль-ковых протоков и разрастанием соединительной ткани. Если со­единительная ткань окружает протоки, то фиброаденому назы­вают периканаликулярной, если врастает в стенку протоков — интраканаликулярной. Фиброаденома озлокачсствляется в 18— 51 % случаев, однако некоторые исследователи вообще отрица­ют возможность озлокачествления этой опухоли.

Внутрипротоковая папиллома — доброкачест­венная опухоль, характеризующаяся образованием сосочковых выростов, покрытых протоковым эпителием, иногда сопровож­дающаяся кистозным расширением протоков. Одиночные папил­ломы не имеют тенденции к малигнизации, множественные па­пилломы увеличивают риск развития рака в 4—6 раз.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Составляет 1/4 всех случаев рака у женщин. Наиболее высока заболеваемость раком молоч­ной железы в 40—60 лет.

Риск развития рака молочной железы наиболее высок у жен­щин с ранним менархе и поздней менопаузой, у нерожавших. К факторам риска относят также позднее начало половой жизни, поздние первые роды (после 26 лет). Напротив, ранняя беремен­ность и роды, полноценное кормление грудью предохраняют женщин от развития рака молочной железы (следует, однако, по­мнить, что при ранней беременности значительно повышается риск развития рака шейки матки). Существует мнение, что риск развития рака молочной железы повышается при кормлении грудью более года, после перенесенных послеродовых маститов, травм молочной железы, однако это мнение поддерживается не всеми исследователями.

Повышена частота рака молочной железы у женщин с ожи­рением. Установлено, что в организме тучных женщин превра­щение эндогенных андрогенов (андростендиола) в эстриол проис­ходит в 15—20 раз быстрее, чем у худых. Такая же закономер­ность отмечается при приеме жирной пищи.

При раке молочной железы велика роль наследственности. Вероятность развития рака молочной железы у женщины соста­вляет 30—50 %, если у ее матери или сестры аналогичный рак развился до наступления менопаузы. При раке, развившемся в постменопаузе, такой зависимости нет.

Анализ факторов риска развития рака молочной железы по­казывает их сходство с факторами риска рака тела матки, что указывает на роль гормональных нарушений, главным обра­зом — на дисбаланс эстрогенов. Основными предраковыми забо­леваниями являются описанные выше доброкачественные изме­нения молочной железы.

Классификация. Существует множество классификаций рака молочной железы. Наиболее широко распространены две — по макроскопическому строению и гистологическая, принятая ВОЗ в 1981 г.

Рак молочной железы

1.    Макроскопические формы

-       узловой

-     диффузный

-       рак соска и соскового поля (болезнь Педжета)

2.    Гистологические формы

-      неинфильтрирующий рак

-        внутридольковый

-        внутрилротоковый

-     инфильтрирующий рак -     болезнь Педжета

Макроскопически различают 3 формы рака молочной желе­зы: 1) узловой; 2) диффузный; 3) рак соска и соскового поля (бо­лезнь Педжета).

Узловой рак встречается наиболее часто, характеризу­ется наличием плотных, желтовато-серых, или мягких, напоми­нающих кисту узлов с бугристыми стенками и большим количе­ством некротизированных тканей бурого цвета.

Диффузный рак имеет вид желтовато-серых тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровождаться выраженным отеком и гиперемией (отечная, маститоподобная, ро-жистоподобная формы). В некоторых случаях молочная железа уменьшается, становится плотной и бугристой, как бы покрытой панцирем (панцирная форма).

Рак соска и соскового поля (болезнь Педже-та) — относительно редкая форма рака (составляет не более 3% всех злокачественных опухолей молочной железы). Начинается в виде экземы с образованием корочек в области соска и около­сосковой области. Вскоре сосок уплотняется и исчезает, ин­фильтрация переходит на ткань молочной железы и клетчатку. Эта форма рака протекает относительно медленно.

По гистологическому строению выделяют: 1) неинфильтри-рующий рак, 2) инфильтрирующий рак, 3) болезнь Педжета.

Неинфильтрирующий рак может быть внутри-дольковым и внутрипротоковым. Отсутствие инвазивного роста позволяет клиницистам отнести этот рак к ранним. Чаще всего данную форму рака выявляют при гистологическом исследова­нии ткани молочной железы, удаленной по поводу доброкачест­венных заболеваний. Внутридольковый рак может быть солид­ным или железистым. Внутрипротоковый рак характеризуется разрастанием эпителия в просвете расширенных протоков в виде сосочков (сосочковый рак). Иногда опухолевая ткань, заполнив просвет протока, подвергается некрозу, и на разрезе опухоли из просвета расширенных протоков выдавливаются белесоватые крошащиеся пробки некротизированной ткани — угревидный рак.

Инфильтрирующий рак развивается с началом инва­зии внутрипротокового и внутридолькового рака. Гистологиче­ская классифкация ВОЗ выделяет более 10 вариантов инфильт­рирующего рака молочной железы, основными среди которых являются инфильтрирующий протоковый и инфильтрирующий дольковый рак. Относительно часто встречаются слизистый, ме­дуллярный, тубулярный рак.

Болезнь Педжета — особая гистологическая разновид­ность рака, при которой в эпидермисе соска и выводных прото­ках «молочной железы обнаруживаются крупные клетки с блед-ноокрашенной цитоплазмой. Болезнь Педжета обычно сочетает­ся с протоковым раком, редко — с дольковым.

Рак молочной железы, как правило, характеризуется бурным течением, анамнез заболевания обычно не превышает полугода. Иногда распространенные метастазы развиваются при раке диа­метром менее 1 см.

Первые метастазы рака молочной железы лимфогенные. Ос­новной путь лимфооттока — в подмышечные лимфатические уз­лы, затем поражаются подключичные, надключичные, реже — шейные узлы. Часто поражаются подлопаточные лимфатические узлы. Из внутренних квадрантов молочной железы часть лимфы поступает в средостение в окологрудинные узлы.

Гематогенные метастазы в легкие наблюдаются у 60—70 % больных. В 30—40 % поражаются печень и кости.

Лечение. При раке молочной железы проводят комбиниро­ванное лечение, хирургический метод сочетается с химио-, луче­вой и гормональной терапией. Пути лимфогенного метастазиро-вания определяют широкий объем радикальной операции — уда­ление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подлопаточной и подключичной клет­чаткой. При ранних формах рака применяют более щадящие опе­рации.

Прогноз. Зависит от стадии рака, его гистологического вари­анта и степени дифференцировки опухоли, поэтому результаты морфологического исследования во многом определяют тактику лечения больных. Важным прогностическим признаком является наличие в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам. Опухоли, со­держащие такие рецепторы, менее агрессивны и хорошо подда­ются гормональному лечению.

При раннем раке 5-летняя выживаемость составляет 90— 98 %. При наличии метастазов прогноз резко ухудшается (5-лет­няя выживаемость от 22 до 63 %).

Для рака молочной железы очень характерны поздние реци­дивы и метастазы. Иногда отдаленные метастазы проявляются через много лет после радикального удаления опухоли. Пациен­тов нельзя считать выздоровевшими в течение 15—20 лет.

Заканчивая лекцию о болезнях женских половых органов, следует еще раз подчеркнуть, что злокачественные опухоли ча­ще всего развиваются на основе фоновых и предраковых заболе­ваний, частота которых у женщин очень велика. Злокачествен­ные опухоли половых органов и молочных желез не имеют па-тогномоничных признаков на ранних стадиях, когда возможно полное излечение женщины без ее инвалидизации, при этом ве­дущее значение для выбора тактики лечения в большинстве слу­чаев имеет морфологическое заключение, что накладывает на патологоанатома высокую ответственность.

black-doka.narod.ru


Смотрите также