Акушерство и гинекология Гинекология - Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки (обзор литературы). Роль папилломавирусной инфекции в возникновении рака шейки матки


11. Роль папилломавирусной инфекции в развитии рака шейки матки. Современные методы диагностики

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является инфекционным агентом, около 35 типов которого вызывают поражения покровного эпителия и слизистых оболочек половых органов. На сегодняшний день ВПЧ-инфекция является одной из наиболее распространенных и важных ИППП, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты.

Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что, по крайней мере, 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки содержат ДНК ВПЧ. Максимум заражения ВПЧ-инфекцией приходится на возраст 18-25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которого приходится на 45 лет.

ПВИ обнаруживается в 90% наблюдений умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы человека, онкогенными свойствами обладают серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 49, 45, 51, 52, 56, 58. Наиболее часто встречаются серотипы 16 и 18 (в 41% и 16% случаев соответственно).

12. Классификация рака шейки матки

С целью определения распространенности рака шейки матки используется «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997 г.).

Стадию заболевания оценивают по 3 критериям: Т (tumor) – степень распространения первичной опухоли, N (nodes) – состояние регионарных лимфоузлов, M (metastases) – наличие отдаленных метастазов.

Классификация рака шейки матки (Минздрав 1985 г.)

0 ст. – преинвазивный рак, Ca in situ.

Iа ст. – микроинвазивный рак (инвазия 3 мм, диаметр опухоли 1см).

Iб ст. – макроинвазивный рак (опухоль ограничена шейкой матки).

IIа ст. – опухоль инфильтрирует влагалище в пределах верхних двух третей.

IIб ст. – инфильтрация параметральной клетчатки, не доходящая до стенок таза.

IIв ст. – распространение опухоли на тело матки.

IIIа ст. – опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища.

IIIб ст. – инфильтрация параметриев до стенок таза (гидронефроз, нефункционирующая почка).

IIIв ст. – метастазы в регионарные лимфоузлы.

IVа ст. – рак прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку.

IVб ст. – отдаленные метастазы.

13. Формы роста рака шейки матки

По направлению опухолевого роста различают формы:

  • экзофитную;

  • эндофитную;

  • смешанную.

14. Гистологические варианты рака шейки матки

По морфологическому строению различают следующие варианты рака шейки матки:

  • плоскоклеточный с ороговением;

  • плоскоклеточный без ороговения;

  • низкодифференцированный;

  • железистый.

В 85-90% случаев диагностируют плоскоклеточный рак шейки матки, в 10-15% – аденокарциному.

15. Пути метастазирования рака шейки матки

В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, что во многом определяет принципы оказания хирургической помощи и способы проведения лучевой терапии. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные, общие и наружные подвздошные, прекрестцовые, боковые крестцовые, обтураторные.

studfiles.net

Вирус папилломы человека и рак шейки матки

Вирус папилломы человека (ВПЧ) в настоящее время является одной из самых распространенных инфекций передающихся половым путем. С каждым годом регистрируется все больше случаев заражения. Это происходит по нескольким причинам:

  1. Путь передачи не только половой, но и контактный, перинатальный;
  2. Скрытое, бессимптомное течение заболевания;
  3. Отсутствие полноценного лечения вируса папилломы человека.

Влияние ВПЧ на развитие рака

В настоящее время пересмотрен взгляд на эту инфекцию. Если раньше её считали абсолютно безобидной, вызывающей исключительно косметическое поражение кожи (папилломы, кондиломы), то сегодня ВПЧ считают агрессивной, высоко контагиозной (заразной), способной развивать злокачественные новообразования. Так наибольший процент раковых поражений шейки матки развивается при участии этого вируса. Эпидемиологические исследования злокачественных образований предстательной железы показали наличие у многих больных ДНК ВПЧ 16,18 типа в ее ткани, что говорит об очевидной роли вируса папилломы человека в развитии рака.

Как развивается ВПЧ в организме?

После заражения до появления симптомов ВПЧ может пройти от 1 до 12 месяцев, но в большинстве процентов случаев симптомы ВПЧ появляются на третий месяц. Зачастую заболевание может протекать абсолютно бессимптомно. Вирус неопределенное количество времени находится в ядре клетки хозяина, не интегрируясь в клеточную ДНК, т.е. не встраивается в геном клетки. Это самое благоприятное время для лечения ВПЧ. Этот период может длиться от года до 10-15 лет в зависимости от иммунитета организма. В какой то момент, когда иммунитет дает сбой, вирус начинает встраиваться в геном клетки больного и начинает развиваться пред раковое состояние.

Какие анализы надо сдавать?

Огромное значение имеет периодическая сдача анализов на ВПЧ.

Для мужчин

ПЦР диагностика на основные типа ВПЧ, а также обязательно на другие инфекции передающиеся половым путем. У людей страдающих простатитом необходимо проводить диагностику вируса папилломы в соке предстательной железы.

Для женщин

ПЦР диагностика на основные типы вируса, а также на другие половые инфекции. При выявлении папиллома вируса необходимо прохождение Digene- теста (количественная диагностика вируса в клетке), а также цитологическое исследование PAP – тест, для определения интеграции вируса в геном клетки.

От данных анализов зависят методы лечения ВПЧ.

Механизм развития папилломавирусной инфекции и рака шейки матки

Более 30 типов папилломавирусов могут поражать половые пути. После инфицирования вирус внедряется в базальный слой слизистой или кожи. Это самый «нижний», ростковый слой, клетки которого при делении и дифференцировке дают начало другим более поверхностным слоям слизистой оболочки. Вирус способен инфицировать только клетки базального слоя, а в клетках других слоев персистирует. Результатом внедрения ВПЧ является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, так как пролиферирующие клетки эпителия не способны поддерживать жизненный цикл вирусов. Эта фаза называется продуктивной инфекцией и сопровождается клиническими проявлениями-образованием остроконечных кондилом. И именно этот вариант инфекции является контагиозным и легко распространяется на другие слизистые оболочки организма человека и лиц, находящихся с ним в контакте.

При этом вирус находится в цитоплазме клетки в «свободной» форме. Называют это состояние эписомальной формой папилломавирусной инфекции.

Дальнейшее развитие инфекции может пойти по двум вариантам: спонтанная элиминация(выведение) вируса, что зависит от иммунореактивности организма или переход ПВИ в интегративную форму.

При включении вирусной ДНК в ядерный материал клетки хозяина происходит интеграция.

Это происходит в результате дифференцировки (развитии) эпителиальных клеток из клеток базального слоя, пораженных ВПЧ. Зрелая вирусная частица образуется только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия.

Интеграция ДНК вируса в геном клетки приводит к синтезу белков, изменяющих клеточный цикл и является началом онкологического процесса.

Основной мишенью для воздействия онкогенных типов ВПЧ является шейка матки, где в особой зоне (зоне трансформации) и развиваются предраковые процессы. Развитие предрака шейки матки-дисплазии (или цервикальной интраэпителиальной неоплазии) проходит несколько стадий – от легкой до тяжелой. Весь процесс от момента инфицирования вирусом папилломы человека и развития рака шейки матки обычно занимает 10-40 лет, но в редких случаях может развиться и за 1-2 года. Прогрессирование цервикальной неоплазии зависит во многом от типа вируса. Наиболее часто это наблюдается при инфицировании вирусом 16 и 18 типов.

Важную роль играют и внутренние (эндогенные) факторы. Состояние иммунной системы играет ключевую роль в механизмах хронизации вирусной инфекции. При ПВИ формируются механизмы уклонения от иммунного ответа.

Получены данные о высокой частоте самопроизвольной элиминации вируса и регрессе имеющихся изменений у подростков. И гораздо реже элиминация происходит у женщин старше 25 лет.

Роль вируса папилломы человека в этиологии рака шейки матки

Лечение ВПЧ высокого онкогенного риска одна из главных задач венерологов во всем мире, поскольку в 99.75% гистологических образцов, взятых у больных раком шейки матки, обнаруживают этот недуг. Персистенция папилломавирусной инфекции-необходимое условие развития цервикального рака.

К заболеваниям, ассоциированным с вирусом папилломы человека также относят:

  • рак прямой кишки,
  • рак носоглотки, рак гортани,
  • интаэпителиальные поражения простаты и рак мочевого пузыря,
  • внутрипротоковые папилломы молочных желез,
  • ретинобластома.

Рак шейки матки уже многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. Это заболевание всё чаще встречается у молодых женщин и отличается высокой летальностью. Поэтому очень важным в профилактике этого грозного заболевания является выявление и лечение ВПЧ.

Специалисты медицинского центра «Благое дело» с радостью возьмут на себя заботу о Вашем здоровье. Высокоточные анализы по приемлемым ценам и грамотное лечение — на это может рассчитывать каждый пациент, обратившийся к нам за помощью.

www.blagoe-delo.ru

Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки (обзор литературы) - Гинекология №03 2001

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным ВОЗ (1999 г.), ежегодно диагностируется почти 370 тыс. новых случаев РШМ. Самая высокая распространенность заболевания (75%) зарегистрирована в Центральной Америке, Южной и Восточной Африке, Южной Америке, странах Карибского бассейна и только 25% приходится на развитые экономические страны Европы и Северной Америки. Ученые в результате исследований, проведенных в 1974–1984 гг. в странах СЭВ, пришли к заключению, что снижение заболеваемости РШМ в основном происходит за счет старших возрастных групп, а среди женщин до 30 лет заболеваемость повышается.    В России в настоящее время ежегодная заболеваемость РШМ составляет 14,9 на 100 тыс. женщин [1–3].    Широкое внедрение скрининговых программ во многих развитых странах позволило своевременно выявлять доброкачественные поражения и предопухолевые состояния шейки матки (ШМ), определить этиологические факторы, приводящие к развитию последних, и проводить адекватное лечение [4, 5]. Результаты скринингового обследования женщин с 18–20-летнего возраста дают возможность сформировать группы риска и, наблюдая за ними, определять больных, в отношении которых необходимо проведение профилактических мероприятий. Несомненно, выделение групп риска позволяет расширить мероприятия по ранней диагностике РШМ.    Снижение заболеваемости РШМ может быть достигнуто путем адекватного лечения патологических состояний ШМ в условиях не только стационара, но и поликлиники.    В настоящее время определилась двухэтапная система профилактики РШМ:
  1.     выявление и лечение доброкачественных заболеваний ШМ;
  2.     выявление и лечение дисплазий и преинвазивного рака.
   В происхождении РШМ имеют значение генетические и модифицирующие факторы. Последние могут быть охарактеризованы как факторы состояния внутренней среды (эндогенные), так и внешней среды (экзогенные). К эндогенным факторам обычно относят гормональный дисбаланс, возраст, трофические нарушения [6–9].    Как показывают наблюдения, влияния только эндогенных факторов на эпителий ШМ недостаточно для возникновения опухолевого процесса. Важную роль в реализации патологического эффекта на ШМ играют и экзогенные факторы [9]. Как известно, ШМ относится к числу так называемых барьерных органов, наиболее часто подверженных внешнему влиянию.    Согласно эпидемиологическим исследованиям, наиболее важными факторами риска РШМ являются раннее начало половой жизни (14–18 лет), ранняя (до 18 лет) первая беременность, два спонтанных аборта и более, раннее менархе, нарушение менструации [10–12]. Имеются исследования, что гиперэстрогения содействует развитию РШМ, а прогестины блокируют фазу инициации опухоли [6]. Определенная связь наблюдается между РШМ и частой сменой половых партнеров. Больные РШМ и предопухолевыми состояниями чаще относятся к разряду низкого социально-экономического статуса, имевшими в анамнезе заболевания, передаваемые половым путем. Известно, что курение повышает риск развития папилломавирусной инфекции (ПВИ), способствуя накоплению канцерогенных продуктов курения. Так, 3–4-бензопирен, антрацен ассоциируются со значительным уменьшением популяции клеток Лангерганса как в нормальном эпителии, так и при внутриэпителиальных процессах ШМ [9].    В последнее время среди известных причин развития РШМ большое значение придается инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ). РШМ остается первым среди злокачественных опухолей, в отношении которого установлена вирусная этиология [12, 13]. Многие специалисты считают, что по мере того, как тесты на ВПЧ станут более чувствительными, все случаи РШМ будут ассоциироваться с ВПЧ. Имеется огромное количество эпидемиологических и молекулярно-биологических данных, свидетельствующих о том, что ВПЧ, передающийся половым путем, является основой возникновения дисплазии и РШМ [14]. Изучение биопсийного материала показало, что ДНК ВПЧ присутствует в 70% интраэпителиальных карцином и инвазивного рака. Частота обнаружения различных типов ВПЧ связана со степенью выраженности изменений ШМ. Так, ВПЧ типов 6 и 11 обычно отмечается при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 1 и 2, а ВПЧ типов 16 и 18 – при CIN3 и инвазивном раке. Этот факт позволил предположить различную потенциальную опасность озлокачествления в зависимости от типа вируса. Концепция о том, что женщины с ВПЧ типов 16 и 18 имеют больший риск развития РШМ, подтверждается исследованиями, свидетельствующими о том, что в клетках инвазивного рака ДНК вируса интегрирована в геном, в то время как в преинвазивной стадии она находится вне хромосом.    Любое проявление ПВИ и CIN различной выраженности относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса в ШМ.    В настоящее время установлено, что ВПЧ – один из этиологических факторов CIN, которая является предшественником рака.    Учитывая, что клиническое течение заболевания не может быть предсказано на основании морфологической картины поражения, J.Regan и соавт. (1953) предложили различать доброкачественные изменения различной степени тяжести (дисплазия) и преинвазивную карциному как предшествующую инвазивному раку. Однако четкие критерии между тяжелой дисплазией эпителия и преинвазивной карциномой отсутствуют даже в описании Международного комитета по гистологической терминологии (1962). Кроме того, как известно, диспластические изменения эпителия ШМ и преинвазивная карцинома рассматриваются как единое поражение с различной степенью выраженности нарушений дифференцировки эпителия.    В этой связи R.Richart (1976) предложил использовать термин "цервикальная интраэпителиальная неоплазия" с выделением трех степеней, при этом CIN I соответствовала слабой, CIN II – умеренной дисплазии, CIN III – как тяжелой дисплазии, так и преинвазивной карциноме.    Следует отметить, что с целью единого понимания предраковых процессов ШМ между цитологами и клиницистами в Национальном институте по изучению рака (Бетесда, США) была разработана цитологическая классификация диагностики различных поражений ШМ. Согласно этой классификации, изменения в ШМ, связанные с дисплазией и преинвазивной карциномой, предлагается обозначать термином "плоскоклеточные интраэпителиальные поражения" низкой и высокой степени (SIL-squamous intraepithelial lesions low and high grade), при этом низкая SIL соответствует легкой дисплазии, а высокая SIL включает в себя умеренную и тяжелую дисплазии, а также преинвазивную карциному.    Согласно данным литературы, у большинства больных с SIL низкой степени отмечается нормализация цитологической картины и состояний ШМ, тогда как при SIL высокой степени увеличивается вероятность развития карциномы in situ или инвазивного рака. Следует также отметить, что наблюдаемая возрастная частота дисплазии низкой степени значительно превышает таковую карциномы in situ в той же самой популяции, а количество случаев карциномы in situ превышает число инвазивных заболеваний.    Основанием для выделения SIL низкой и высокой степени послужили клинико-морфологические и вирусологические результаты изучения патологии ШМ [5, 13, 15]. Учитывая современные аспекты канцерогенеза, нельзя исключить, что данная цитологическая классификация соответствует особенностям биологии раковых поражений ШМ.    Впервые связь между ВПЧ и CIN отмечена Meisels и Fortin (1976) и Purola и Sovia (1977). Meisels и соавт. (1976) описали изменения, подозрительные на ВПЧ, в 70% случаев шеечных мазков и биопсий и в 2,4% мазков здоровых женщин, и высказали предположение о связи между ВПЧ и неоплазией.    Подобная зависимость в дальнейшем была подтверждена на основании методов электронной микроскопии, иммунохимии и ДНК-гибридизации.    При исследовании эпителия ШМ с дисплазией любой степени выраженности при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) наличие ДНК ВПЧ зафиксировано во всех случаях. Исходя из этого был сделан вывод, что основным фактором, вызывающим дисплазию ШМ, является ВПЧ. В исследованиях Э.А.Самойловой и соавт., выполненных методом ПЦР, ВПЧ обнаружен лишь у 50% больных с диспластическим поражением эпителия ШМ. При цитологическом обследовании здоровых женщин в ШМ выявлен ВПЧ типов 6 и 11, неассоциированных с раком. Правомочен вывод, что возможно латентное носительство ВПЧ, не ведущее к образованию дисплазии ШМ. Факторы, провоцирующие активацию вируса, до конца не выяснены. Между тем найдена связь между частотой обнаружения цервикальной интраэпителиальной неоплазии и беременностью, сменой половых партнеров за короткий промежуток времени, низким социально-экономическим статусом. В качестве возможных кофакторов, вызывающих прогрессию CIN у ВПЧ-позитивных женщин, выделяют применение оральных контрацептивов, раннюю первую беременность, недостаток витамина С в продуктах питания, каротиноидов, фолиатов и иммунологический фактор. Данные о курении как о кофакторе противоречивы [12, 16].    По данным разных авторов, ДНК ВПЧ определяется: у клинически здоровых женщин в 3–10% случаев, при различных видах кондилом – в 50–82%, доброкачественных поражениях ШМ – в 12–30%, дисплазиях ШМ – в 19–89%, внутриэпителиальных карцином – в 53–89%, причем на ранних стадиях дисплазии ВПЧ обнаруживается чаще, чем на поздних .    Во всем мире наблюдается рост ПВИ, это одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Обширные эпидемиологические исследования, касающиеся ПВИ, были проведены в США (1991–1997). Установлено, что большинство, если не все случаи РШМ, связаны с ПВИ, что имеет значение тип ВПЧ, продолжительность инфекционного процесса, поскольку заражение происходит в юношеском возрасте. При массовых исследованиях ВПЧ обнаружен у 40–50% молодых, здоровых женщин, но у большинства спонтанно исчезает. ВПЧ вызывает хроническую инфекцию ШМ, реже вульвы и влагалища. Статистические данные Центра по инфекционным заболеваниям в Атланте (США) показывают, что ПВИ встречаются не реже, чем гонорея, и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес.    Возраст пациентки и характер половой жизни являются наиболее важными факторами, определяющими возможность инфицирования ШМ.    Вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет 60–67%. Инкубационный период между заражением и развитием кондилом составляет 3 мес, однако этот период может растягиваться на многие годы. Это делает невозможным определение точного времени заражения. Риск заражения ВПЧ выше при начале половой жизни вскоре после менархе. Видимо, эпителий ШМ у молодых девушек более восприимчив к трансформирующему действию агентов, передаваемых половым путем. Однако в основном частота ПВИ не столько связана с возрастом первого полового контакта, сколько с числом половых партнеров. Так, у женщин 18–20-летнего возраста при наличии одного партнера ВПЧ выявлен в 17% случаев, в то время как при 5 партнерах и более – в 25%.    Не исключается генитально-оральный способ передачи ВПЧ, так как некоторые серотипы, а именно 6 и 11, обнаруживаются в ротовой слизи, однако окончательно это не доказано. Существует вероятность бытовой передачи инфекции через перчатки и медицинские инструменты (обнаружение на этих предметах вирусной ДНК), однако она также не доказана. Неизвестно, передается ли ВПЧ во время родов. Имеются сведения об обнаружении ВПЧ у детей и девственниц. Существуют исследования, доказывающие передачу при родах ВПЧ 6, 11-ассоциированного папилломатоза гортани. ДНК ВПЧ обнаруживается у 33% новорожденных в аспирате из носоглотки, а также в амниотической жидкости у ВПЧ-позитивных женщин.    Что касается возрастных изменений распространения ВПЧ, то пик заболеваемости приходится на 15–25-летних сексуально активных женщин, причем инфицирование может произойти сразу после начала половой жизни. В этом же возрасте наиболее часто встречается кондиломатозная атипия эпителия ШМ – наиболее ранние цитологические изменения, связываемые с ВПЧ-инфекцией. Частота выявления ПВИ снижается с возрастом. Это объясняется более редкой сменой половых партнеров, а также развитием иммунитета к определенным типам ВПЧ и в основном транзиторным течением заболевания.    ПВИ имеет свои особенности, отличающиеся от многих других инфекций, передаваемых половым путем, поскольку ВПЧ относится к вирусам, которые способны вызывать доброкачественные, а некоторые типы и злокачественные опухоли. Поэтому биологические знания этой группы вирусов важны как социально значимые агенты, причастные к заболеваниям с летальным исходом, особенно у лиц молодого возраста.    Изучению ВПЧ длительное время уделялось недостаточное внимание. Это было обусловлено тем, что ВПЧ, как полагали, не связан с тяжелыми вирусными заболеваниями, и тем, что в отличие от других вирусов он не способен репродуцироваться в культуре клеток и ткани. Однако в конце 70-х годов было высказано предположение о возможной роли ВПЧ в этиологии РШМ. Кроме того, развитие новых методов исследований и культивирования ВПЧ на животных позволило начать изучение на качественно ином уровне.    ВПЧ хорошо реплицируется в эпителиальных тканях, прошедших конечную дифференцировку in vivo.

   Папилломавирусы тканеспецифичны и видоспецифичны, они поражают поверхностный слой кожи и слизистых.    В настоящее время благодаря молекулярно-биологическим методам идентифицировано около 100 серотипов ВПЧ, из них 30 идентифицированы при поражениях половых органов и области заднего прохода. Установлено, что риск злокачественного перерождения тканей связан с несколькими типами ВПЧ. Они обозначаются как вирусы высокого онкогенного риска. Это ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 и др. Перечень типов высокого онкогенного риска расширяется за счет уточнения строения ДНК. К вирусам низкого онкогенного риска относят типы 6, 11, 42, 43, 44.    ВПЧ относится к семейству папавирусов, к группе ДНК-содержащих вирусов, с двухцепочечной ДНК. Геном ВПЧ функционально делится на два основных фрагмента: поздний (L) и ранний (E). Ранний участок составляет около 70% генома и контролирует реализацию двух его основных функций: репродукцию вируса и трансформацию пораженных клеток. В зараженных клетках вирусный геном может существовать в двух формах: в эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном, где при наличии предрасполагающих факторов происходит реализация закодированной в геноме вируса программы, направленной на воспроизведение вируса, что приводит к пролиферации и усиленному синтезу клеткой-хозяином ДНК и РНК. При этом клетки приобретают повышенную способность к делению. Поскольку синтез собственных белков у них подавлен, их дифференцировка или созревание не наступают. Такие клетки, достигнув границы 2–3-го ряда промежуточного слоя эпителия ШМ, подвергаются разрушению, нарушая этим динамику клеточного обновления эпителиального пласта, т.е. возникает дисплазия, в основе которой лежит пролиферация и структурная перестройка эпителиальных клеток. В ядрах наблюдается гиперхроматоз, гетерогенное распределение хроматина, гипертрофия ядрышек, изменяются количество “ядерных телец” и митотическая активность.    Присутствуя в макроорганизме, вирусы не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и постоянное носительство ВПЧ. Последнее впоследствии ведет к дисплазии сначала легкой степени, затем средней и тяжелой, которая заканчивается развитием инвазивного РШМ. На трансформацию латентного носительства ВПЧ в дисплазию ШМ влияют следующие факторы: вирусный фактор –типы 16 и 18, ассоциированные с раком, персистируют в организме дольше, чем низкоонкогенные; иммунологическая реакция организма женщины на внедрение вируса, которая может быть генетически детерминирована или приобретена под влиянием факторов окружающей среды; кофакторы окружающей среды – гормональный фон и курение [9, 17–19].    Зона трансформации (ЗТ) ШМ представляет собой область соприкосновения многослойного плоского эпителия, покрывающего экзоцервикс и высокого цилиндрического эпителия, выстилающего эндоцервикс. Это область развития предраковых состояний, поскольку метапластический эпителий является мишенью для воздействия ВПЧ. Частота возникновения микроинвазивного и внутриэпителиального рака в ЗТ (90,5% и 95,4%) значительно превышает таковую в цервикальном канале (78,4% и 67,4%) и ШМ (52,7% и 19,8%). На основании гистотопографической оценки ШМ установлено, что кондиломы в большинстве наблюдений (94%) располагаются в ЗТ или дистальнее ее. Обнаружено достаточно частое (68% всех наблюдений) сочетание кондилом с дисплазией различной степени тяжести. Отмечена также постепенная трансформация кондиломатозных изменений эпителия в диспластические, лишь в 40% наблюдений данные процессы имели топографическое разграничение участками метаплазированного эпителия [19, 20].    Клинические проявления ПВИ вариабельны, включая различные визуальные и кольпоскопические картины, способность к спонтанной регрессии и рецидивам.    Для ПВИ гениталий характерно наличие кондилом, диагностируемых как самостоятельное заболевание, так и в сочетании с дисплазией ШМ.    Кондиломы аногенитальной области, обычно ассоциированые с ВПЧ, предствляют собой только часть возможного спектра проявлений ПВИ. У большинства пациенток с генитальными бородавками имеется инфекция в латентной или субклинической форме. Более чем у 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется и сопутствующая ПВИ шейки матки в субклинической форме [4, 21].    Возникновение классических "половых" бородавок (остроконечные кондиломы – ОК) на ШМ представлено достаточно подробно. Взгляды на кондиломы ШМ были радикально пересмотрены в 1976 г., когда на основании цитологических и гистологических данных дополнительно выделили два вида поражений, отличающихся от ОК. Новые виды впоследствии были названы плоскими и инвертированными (эндофитными) кондиломами. После этих работ были опубликованы результаты целой серии исследований, и в настоящее время существование трех различных форм кондилом ШМ не вызывает сомнений.    Экзофитная форма характеризуется ростом к поверхности ШМ и клинически проявляется ОК.    Клинические проявления ОК достаточно широко описаны авторами. ОК представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами, покрытые плоским эпителием с морфологическими признаками ПВИ. Они выступают над поверхностью кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку, реже широкое основание. Иногда ОК бывают одиночными, однако чаще – в виде множественных образований. Основание их подвижное, не спаяно с подлежащими тканями, консистенция мягкая или плотная, на коже беловатого или коричневатого цвета, а на слизистых – бледно-розового или красноватого. Поверхность ОК не изъязвляется и нередко бывает ороговевшей, в строме можно наблюдать явления воспаления, расстройства микроциркуляции, отек.    ОК на ШМ могут выглядеть как розовые или сероватые возвышения. Если они небольшие, сливные и кератинизированные, то их бывает трудно отличить от лейкоплакии. Располагаются ОК как в пределах, так и вне зоны трансформации.    Наряду с ОК выделяют плоскую и инвертированную кондиломы. Они представляют определенную сложность для диагностики как при клиническом, так и при морфологическом исследованиях, поскольку поражение располагается внутриэпителиально и характеризуется субклиническим течением. Другими словами, четкие макроскопические изменения эпителия отсутствуют, а сочетания их с ОК встречаются редко.    Инвертированная форма кондилом – редкое заболевание, проявляется в том, что кондилома локализуется в криптах слизистой оболочки цервикального канала. Клинически проявляется резко выраженной гипертрофией и уплотнением ШМ. Диагноз ставят только на удаленном препарате ШМ.    Плоские кондиломы (ПК) были впервые изучены A.Meisels и R.Fortin в 1976 г., и в последние десятилетия этому заболеванию стали уделять особое внимание. Учитывая, что морфологические особенности ШМ и данные цитологического исследования мало отличались от таковых при ОК, A.Meisels (1977) предложил для этих поражений термин "плоская кондилома"; В.Laverti (1978) – "некондиломатозная патология, ассоциированная с папилломавирусной инфекцией", а Raid (1979) – "субклиническая папилломавирусная инфекция". В 60% случаев имеется сочетание ПК с дисплазией, а в 5% – преинвазивной карциномой. Так, А.И.Андреев (1992) обнаружил ПК у 16% из 165 обследованных женщин с различной патологией ШМ. Однако данные о частоте встречаемости ПК с другими заболеваниями ШМ настолько разноречивы, что интерес к этому вопросу не только не ослабевает, но и в последние годы увеличивается, особенно в связи с появлением более информативных методов диагностики.    Существуют определенные трудности идентификации классической ПВИ, протекающей в виде доброкачественных поражений (плоские кондиломы). При гистологическом исследовании ПК характеризуется следующими признаками: койлоцитоатипией, кератинизацией клеток и наличием дву- и многоядерных клеток. Другие признаки, а именно кератинизация поверхностного слоя, вакуоли в ядре или цитоплазме в парабазальных клетках нередко имеют другой патогенез и, как правило, имеют небольшое диагностическое значение. Необходимо помнить, что наличие ПВИ следует диагностировать по обнаружению вирусных частиц, вирусных антигенов и вирусного генома.    M.Fletcher (1983) выделил два варианта развития ПК.    ПК существует как раздельный участок на фоне нормального эпителия. В этом случае койлоцитоз, кератонизация отдельных клеток и многоядерность клеточных элементов наблюдаются в поверхностном и промежуточном слоях эпителия, в то время как базальный слой выглядит неизмененным или с признаками гиперплазии. Хотя ядра койлоцитов могут быть увеличенными, гиперхромными и иметь неправильную форму, клетки базальных слоев не изменены. Участок ПК может быть патологической находкой при биопсии.    ПК может сочетаться с CIN. Предложенный K.Meisels для подобных случаев термин "атипичная кондилома" не получил широкого распространения. Более целесообразным признан диагноз "плоская кондилома в сочетании с CIN". K.Meisels наблюдал сочетание ПК с CIN 1 или с CIN 2 у 70% больных (подтвержденное гистологически) и с CIN 3 у 58%.    Кольпоскопический диагноз ПК. Ранние исследования показали, что ПК не может быть диагностирована кольпоскопически. Валкер и соавт. (1989), сравнивая результаты гистологических и кольпоскопических исследований у 156 пациенток с атипией в мазках, обнаружили, что у большинства ПК кольпоскопически не отличима от CIN.    Цитологический диагноз ПК. В мазках для ПК характерными являются койлоциты, дискератоциты, дву- и многоядерные клетки.    Интересен факт идентификации ДНК ВПЧ с клинически, кольпоскопически, цитологически и морфологически неизмененным эпителием ШМ. Согласно данным литературы, ВПЧ выявляют у 5,5–37,5% таких женщин, что мало отличается от уровня идентификации вируса при неопластических поражениях гениталий. Среди этой популяции женщин наибольшая частота обнаружения ВПЧ приходится на беременных. Возможно, такой высокий процент обнаружения носительства ВПЧ у "предположительно" здоровых женщин связан с некорректным подбором обследуемых для контрольных групп без учета факторов риска развития РШМ. Еще одна возможная причина данного явления – растущая инфицированность ВПЧ с длительным латентным периодом. Персистенция вируса в неизмененном эпителии ШМ вблизи участка поражения может быть причиной рецидива после адекватно проведенного лечения. Динамичное наблюдение в течение различных сроков (от 3–8 мес до 4–10 лет) за больными ПВИ, перенесшими конизацию ШМ по поводу тяжелой дисплазии, показало наличие стойкой персистенции ВПЧ как при небольших, так и при длительных сроках наблюдения, в этих условиях отмечена достаточно высокая частота (от 3 до 25%) возникновения рецидива койлоцитарной атипии. Результаты наблюдения за кондиломатозными изменениями, в том числе и при сочетании с дисплазиями, на протяжении 3 лет свидетельствовали о наличии устойчивой персистенции ВПЧ-инфекции в эпителии ШМ. При изменениях ШМ с ВПЧ типами 16 и 18 с большей вероятностью следует ожидать усугубления предракового состояния [19, 22, 23].    Поражения ШМ, обусловленные инфицированием ВПЧ, можно исследовать с помощью кольпоскопии. Кольпоскопический диагноз ОК ставится достаточно просто. Наиболее важным диагностическим признаком является картина правильной капиллярной сети на выростах после протирания тампоном, смоченным в уксусной кислоте.    Проблемы возникают при диагностике заболевания на ранних стадиях, когда выросты очень малы и похожи на шероховатую поверхность. При этом капиллярная сеть отсутствует, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Такая картина напоминает CIN, но наличие шероховатой поверхности должно насторожить в отношении возможности ранней стадии ОК.    Следует отметить, что плоские и инвертированные кондиломы практически не отличимы от CIN. Общепринятого комплекса кольпоскопических признаков, специфических для плоской кондиломы, не существует. В то же время некоторые исследователи считают данные кольпоскопии более информативными, чем цитологии. Так, при исследовании цервикальных мазков у 2232 женщин, в мазках у 250 (11,2%) была выявлена ДНК ВПЧ, причем у 150 (70%) из них диагноз ПВИ был поставлен на основании кольпоскопии (A.Schneider и соавт., 1988).

   В настоящее время специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считается неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после уксуса участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Признаками ПВИ шейки матки могут также быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, белые выросты и мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом.    Считается, что кольпоскопия не является достаточно специфичной для определения ПК. Обязательным является кольпоцитология, причем при отсутствии признаков ПВИ при исследовании РАР-мазка, учитывая наличие изменений на ШМ, следует производить прицельную биопсию с последующим исследованием материала.    Характерный цитопатический эффект ВПЧ – койлоцитоз – возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли. Койлоциты характерны для поражений с низким онкогенным риском ВПЧ. Вместе с тем почти 50% CIN вызваны высокоонкогенными типами. Предполагается, что данные изменения возникают вследствие нарушения метаболизма клеток, связанного с репродукцией клеток. В дальнейшем это приводит к концентрации цитоплазматических фибрилл на периферических участках некроза, что является причиной четкого отграничения перинуклеарной зоны.    Койлоциты часто имеют неправильную форму или гиперхроматичное ядро, соответствующее слабому или умеренному дискератозу. В таком случае невозможно определить, произошло ли инфицирование ВПЧ неизмененной ШМ или уже имеющейся CIN. Как правило, ядра койлоцитов лишь незначительно отличаются от нормы: они выглядят несколько больше и темнее при окрашивании, чем ядра неизмененныхх клеток. В таких случаях можно подозревать отдельный участок на неизмененном эпителии как развитие ПК.    ПВИ гениталий встречается очень часто, ДНК вируса обнаруживается в цервикальных мазках у 12% женщин с цитологически и кольпоскопически нормальной ШМ.    Из обследованных здоровых женщин у 46% обнаружили ДНК ВПЧ с помощью ПЦР, но только у 4–6% были выявлены соответствующие цитологические изменения при ежегодном обследовании.    По данным большого ретроспективного исследования, включающего в себя материалы последних 40 лет, определена частота исходов различных степеней дисплазии ШМ. Результаты резко колебались в зависимости от числа обследованных, времени наблюдения, гистологического или цитологического подтверждения диагноза. Частота регрессии CIN 1 составила 57%, персистенции – 32%, прогрессии в CIN – 3–11% и малигнизации – 1%. Частота регрессии CIN 3 составила 32%, а частота малигнизации – более 12%. Соответствующие цифры для CIN 2 были в интервале между указанными значениями. Однако результаты недавнего исследования с более продолжительным периодом наблюдения показали значительно большую частоту прогрессирования CIN 3 в инвазивный рак – 16–40%. В большинстве этих случаев для подтверждения диагноза использовали биопсию.    Прогрессирование атипии до тяжелой степени чаще всего наблюдается в возрастной группе 25–29 лет и зависит от типа вируса. По данным исследований, у 56% женщин с ВПЧ типа 16 в течение 14 мес развилась CIN III, в то время как при ВПЧ типа 6 – только у 4%. Риск прогрессирования значительно повышается у женщин, которым на момент выявления первых патологических изменений в ПАП-мазке было меньше 25 лет. У женщин с нормальной цитологией и положительной ПЦР ВПЧ типов 16 и 18 в течение 2 лет наблюдения CIN II или CIN III развилась в 39%, при выявлении 31,33 или 35 – у 22%, а у ВПЧ-отрицательных – у 3%.    В настоящее время установлено, что CIN III может развиваться без предшествующей стадии легкой дисплазии. Мнения о том, прогрессирует ли вообще CIN I или это самостоятельная ограниченная стадия, либо персистирующая, либо регрессирующая, разноречивы. Развитие CIN I дистально по отношению к стыку плоского и цилиндрического эпителия в отличие от дисплазии высокой степени, развивающейся непосредственно на этом стыке, а также частое присутствие участка здоровой ткани между повреждениями разной степени поддерживает концепцию о самостоятельном развитии из разных клеточных клонов дисплазии легкой и тяжелой степеней. Вместе с тем средний возраст женщин с CIN II и CIN III на 5 лет больше, чем с I, что может свидетельствовать как о прогрессировании более тяжелой степени из легкой, так и о большем времени, необходимом для развития тяжелых повреждений de novo.    Отношение к CIN как к обязательной стадии на пути развития рака приводит к неоправданно агрессивному лечению любой патологии шейки матки.    Даже при регрессе CIN латентная ВПЧ-инфекция может персистировать в аногенитальном эпителии. У некоторых женщин фазы активации и персистенции вируса постоянно чередуются. Отмечено, что высокоонкогенные типы ВПЧ часто встречаются у женщин как с атипическими PAP-мазками, так и с отсутствием цитологических изменений, в то время как наличие ВПЧ типов 6, 11 почти всегда сопровождается цитологическими проявлениями. Женщины с персистирующей латентной ПВИ – наиболее значимая группа риска по развитию CIN. Скрининговое исследование на ВПЧ всех женщин старше 40 лет способствовало бы определению группы риска.    При наличии остаточных явлений субклинической инфекции пациентка может передавать ВПЧ своим партнерам. Если же произошла полная ремиссия ВПЧ, т.е. прекратилась репликация ВПЧ в поверхностных слоях эпителия и вирус переместился в базальный слой, то распространение ВПЧ прекращается.    Может ли "латентный вирус" окончательно покинуть организм хозяина, остается неясным.    Определение ВПЧ может играть существенную роль в скрининге РШМ. Основные стратегии выявления ВПЧ при скрининге РШМ могут быть основаны на следующих положениях, предложенных L.M.Meijer.

  1.     Идентификация ВПЧ у женщин с нормальной цитологической картиной при исследовании шеечных мазков позволяет им избавиться от присутствия ПВИ до возникновения поражений ШМ.
  2.     Существенное количество ПВИ приводит к ВПЧ-зависимым цервикальным интраэпителиальным неоплазиям.
  3.     У молодых женщин в возрасте до 30 лет более 90% поражений CIN спонтанно регрессируют, тогда как у женщин среднего возраста в связи с персистенцией ВПЧ поражения регрессируют значительно реже.
  4.     Только у женщин с персистирующей ПВИ (ВПЧ высокого риска) возможно развитие РШМ.
   Таким образом, для женщин старше 30 лет необходим скрининг, направленный на определение ДНК ВПЧ, и цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау.  

Список исп. литературыСкрыть список

1. Бахидзе Е.В., Косников А.Г., Максимов С.Я. Вопр. онкол. 1996; 2 (5): 45-51. 2. Винокур М.Л., Попова А.А. Сов. мед. 1984; 10: 99-103. 3. Кулаков В.И., Роговская С.И., Бебнева Т.Н. Заболевания шейки матки. М., 1999. 4. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н. Гинекология. М., 2000; 3 (2): 80-2. 5. Cervical cancer control: general statements and guidelines// Genital Infections & Neoplasia Update. 1998; (July, 1): 20-2. 6. Ганина К.П., Коханевич Е.В., Пинчук В.Г. Росс. онколог. журн. 1996; 2: 38-42. 7. Голованова В.А., Новик В.И., Гуркин Ю.А. Вопр. онкол. 1999; 45 (6): 623-6. 8. Evans BA, Bond RA, Macrae KD. Genitourin Med 1993; 69 (1): 81-2. 9. Guimaraes EM, Brasileiro Filho G, Pena SD. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1992; 34 (4): 309-14. 10. Бернард К., Муги К., Лаб М. ЗППП 1995; 1: 3-12. 11. Заридзе Д.Г. Арх. пат. 1992; 4: 5-10. 12. Ferenczy A. Genital Infections & Neoplasia Update 1998; (July, 1): 12-3. 13. Schneider A. Genitourin Med 1993; 69 (30): 165-73. 14. Richart RM. Obstet Gynecol 1990; 75 (1): 131-2. 15. Feldman et al. Obstet Gynecol 1997; 89 (3): 346-50. 16. Munoz N. et al. Sex Transm Dis 1996; 23 (6): 504-10. 17. Ferris DG, Wright TC. Jr. et al. J Fam Pract 1998; 46 (2). 18. Frazer IH. Australas J Dermatol 1998; 39 (Suppl. 1): 5-7. 19. Ho GYF, Bierman L. et al. New Engl J Med 1997; 338 (7): 423-7. 20. Kaufman RH. et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 176 (1, Pt. 1): 87-92. 21. Исакова Л.М. Арх. пат. 1991; 6: 75-8. 22. Славнова Е.Н. Лаб. дело. 1989; 5: 32-6. 23. Monsonero J. Genital Infections & Neoplasia Update 1998; (July, 1): 7-11.

con-med.ru

Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки

Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики

В.И.Киселев, Л.А.Ашрафян, С.О.Бударина, О.И.Киселев, М.А.Пальцев, В.И.Кулаков, В.Н.Прилепская Институт молекулярной медицины Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев), Научный центр рентгенорадиологии (дир. – акад. РАМН проф. В.П.Харченко) МЗ и СР РФ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Геном вируса папилломы человека (ВПЧ) представлен циркулярной двуспиральной ДНК с молекулярной массой около 8 тыс. пар оснований, кодирующих всего 8 открытых рамок считывания. В процессе репликативного цикла геном ВПЧ экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов, и только для одного из них установлена ферментативная функция. Ранний белок Е1 обладает функциями АТФазы и хеликазы. Хеликаза представляет собой фермент, расплетающий ДНК, и является известной мишенью для лекарственных препаратов.    Учитывая относительную простоту генома ВПЧ, целесообразно рассмотреть его основные функции и продукты экспрессии. На рис. 1 приведена физическая карта генома ВПЧ-11, на которой видно, что 8 открытых рамок считывания кодируют 6 ранних белков и 2 поздних. Наиболее важными с точки зрения онкогенных потенций ВПЧ являются онкобелки Е5, Е6 и Е7. Белок Е4 взаимодействует с цитоскелетом эпителиальных клеток, что приводит к дезинтеграции клеточного скелета. Белки Е1 и Е2 представляют собой хеликазу и транскрипционный модулятор соответственно. Поздние белки h2 и Н2 относятся к капсидным белкам. В частности, h2 является основным капсидным белкам, а белок Н2 – минорным капсидным белком с ДНК-связывающими функциями [1, 2].    Следует подчеркнуть, что даже геном вируса гриппа, состоящий из 8 фрагментов РНК и кодирующий 10 белков, является в генетическом отношении более сложным. Однако несмотря на столь примитивную организацию генома ВПЧ, этот вирус представляет собой особую опасность своими отчетливо выраженными онкогенными потенциями [1–4].

Онкобелки ВПЧ    Онкобелок Е5Онкобелок Е5 относится к белкам со слабой трансформирующей активностью в отношении клеток грызунов. При онкогенной трансформации клеток в своей активности он зависит от белка Е7. В настоящее время доказано, что иммортализация кератиноцитов происходит под влиянием белков Е5 и Е7. На основании детальных исследований вируса бычьей папилломы установлено, что белок Е5 нарушает процессы передачи клеточных сигналов на уровне лиганд-рецептор. В частности, фосфорилирование рецептора эпидермально-ростового фактора (EGF) значительно выше в присутствии EGF и Е5 по сравнению с физиологическими условиями, когда присутствует только EGF. Установлено, что белок Е5 способен к образованию комплексов с Н+ АТФазой вакуолей и может ингибировать повышение концентрации водородных ионов (рН) в эндосомах, что является необходимым условием для процессинга рецептора EGF при взаимодействии с лигандом, т.е. эпидермально-ростовым фактором.    Поскольку функция онкобелка Е5 состоит в разрыве "цепочки" лиганд-рецепторзависимой передачи клеточных сигналов, восстановление нормального пути рециклизации рецептора через эндосомы представляется перспективной "мишенью" для создания противовирусных препаратов в лечении ВПЧ-инфекции. В частности, может иметь значительные перспективы создание антагонистов онкобелка Е5 или агонистов протонного насоса эндосом [5].    Следует также отметить, что ген, кодирующий онкобелок Е5, обычно делетирован в клетках рака шейки матки (РШМ). Это происходит при интеграции ДНК ВПЧ в клеточный геном при онкогенной трансформации эпителиальных клеток. Установлено, что активность онкобелка Е5 в стимуляции пролиферации кератиноцитов важна только как пусковой механизм на стадии предраковых заболеваний шейки матки и далее несущественна при злокачественной опухоли [1, 5].    Попытки найти ингибиторы белка Е5 и его инициирующей активности в пролиферации эпителиальных клеток среди низкомолекулярных веществ пока не увенчались успехом. Те препараты, которые проявляли активность в отношении одного типа ВПЧ, были неактивны по отношению к другим. Это свидетельствует о достаточно высокой вариабельности этого белка, что затрудняет идентификацию домена-"мишени" для поиска и дизайна противовирусных препаратов. Неизвестно также, каким образом и с каким клеточным белком (например, тирозинкиназой) взаимодействует белок Е5, промотируя предраковую трансформацию эпителиальных клеток. Поэтому в отношении препаратов, направленных на инактивацию онкобелка Е5, в настоящее время нет оснований сообщить ничего оптимистичного.

Онкобелок Е6    Онкобелок Е6 онкогенных типов ВПЧ (типов 16 и 18) способен вызвать иммортализацию эпителиальных клеток молочной железы. Белки Е6 и Е7 кооперативно вызывают иммортализацию первичных фибробластов человека и кератиноцитов. Онкобелок Е6 высокоонкогенных типов ВПЧ классифицируется как белок высокого риска (high risk E6 proteins), взаимодействует с антионкобелком Р53 и образует с ним устойчивый комплекс. Это приводит к быстрой протеолитической деградации Р53 в убиквитин-зависимом пути протеолиза. В противоположность белкам высокого риска белки Е6 низкого риска ВПЧ типов 6 и 11 неспособны к образованию комплексов с Р53 инфицированных клеток, что согласуется с отсутствием у этих типов ВПЧ онкогенных потенций. Еще раз следует подчеркнуть, что в настоящее время установлена отчетливая корреляция между носительством генитальных ВПЧ, иммортализацией ими кератиноцитов человека, протеолитической дестабилизацией Р53 и ассоциацией определенных типов (типы 16 и 18) ВПЧ с опухолями человека [1, 5].    Недавно выявлены новые клеточные белки, с которыми онкопротеин Е6 взаимодействует в инфицированных клетках. Среди них обращает на себя внимание белок Е6ВР, который in vitro связывается только с белками Е6 высокого риска, что свидетельствует о возможном участии этого процесса в онкогенезе. Известную регуляторную роль Са++-ионных каналов в клетках, инфицированных ВПЧ, предстоит еще исследовать. Кроме этого, онкобелки Е6 высокого риска взаимодействуют также с ПДНС-белком, связывающимся с геном опухолевого супрессора аденоматозного полипоза кишечника, который выявляется в мутантной форме в большинстве кишечных раков [1]. Более того, именно белок Е6 связывается с интерлейкином-18, являющимся основным индуктором-интерферона (ИФН), что приводит к блокаде реакций клеточного цитотоксического иммунитета [6]. Установлено действие белков Е6/Е7 на экспрессию гена, кодирующего ИЛ-18 [6], что свидетельствует о наличии у ВПЧ специфического механизма иммуносупрессии и ускользания от иммунного ответа [6].    Вместе с тем следует отметить, что онкобелок Е6 вряд ли можно отнести к ключевым молекулярным мишеням. Его функция реализуется в отношении онкогенеза в очень узком интервале жизненного цикла ВПЧ и уже не играет роли в дальнейшем развитии опухоли в связи с частой делецией гена Е6 в интегрированном геноме ВПЧ [5].

Онкобелок Е7    Онкобелки Е7 не обладают ферментативными функциями. Этот класс вирусных белков является посредником в нарушении контроля клеточного роста, обрывая цепь физиологических сигналов клетки. Онкобелок Е7 связывается с белком ретинобластомы (белок RB), что приводит к выделению транскрипционного фактора E2F, который действует на промоторные элементы множества клеточных генов, экспрессия которых специфична для S-фазы клеточного деления. Экспрессия белка Е7 так же, как и белка Е6, играет ключевую роль в репликации ВПЧ. Так как активная репликация ВПЧ происходит в дифференцирующихся кератиноцитах, ВПЧ должен задерживать терминальную дифференцировку этих клеток и экспрессию генов, контролирующих клеточное деление. В это же время в результате координированной экспрессии и активности белков Е6 и Е7 происходит выраженная экспансия шиповатого слоя эпидермиса [5].    Недавно было установлено, что белок Е7 активно взаимодействует с транскрипционными факторами ТВР, TAF110 и АР-1 [5]. Очень важное наблюдение получено при исследовании влияния этого белка на клеточный ответ при действии ИФН-2. Белок Е7 подавляет индукцию генов, отвечающих активацией экспрессии под влиянием эндогенного ИФН. Это свидетельствует о существовании своеобразного механизма ускользания ВПЧ от ИФН в условиях развивающейся инфекции.    В последние годы предпринимаются попытки создания противовирусных препаратов, направленных на подавление функций онкобелка Е7. В качестве перспективной мишени рассматривается взаимодействие белка Е7 с белком ретинобластомы RB. Недавно рентгеноструктурным анализом расшифрована структура "кармана" белка RB, который заполняется при образовании комплекса с доменом белка Е7 ВПЧ типа 16 (Lee и соавт., 1998). Белок Е7 имеет относительно малые размеры и является моделью молекулярного дизайна противовирусных препаратов направленного действия.Ранний белок Е2 – транскрипционный модулятор и кофактор репликации    Ранний белок Е2 представляет собой димерный протеин многофункционального характера. Он обладает способностью сайт-специфически связываться с ДНК ВПЧ в области 12-членного палиндромного мотива, характерного для всех папилломавирусов. Благодаря сайт-специфическому связыванию белок Е2 может проявлять функции как транскрипционного активатора, так и репрессора путем дополнительного взаимодействия с такими клеточными транскрипционными факторами, как SP1 и ТВР.    Кроме этого, белок Е2 необходим для репликации вирусной ДНК. Он как бы направляет хеликазу – белок Е1 к ориджину репликации (т.е. к точке инициации редупликации ДНК).    Более того, на кожной модели у кроликов достоверно установлено, что оба гена Е1 и Е2 необходимы для развития в местах инфицирования характерных эрозий [1].    Белок Е2 несет еще одну очень важную функцию в распространении вирусной инфекции. Именно он контролирует передачу эписомной (цитоплазматической) вирусной ДНК дочерним клеткам в процессе клеточного деления. Таким образом, белок Е2 обеспечивает контроль за персистенцией и распространением вирусной инфекции.    Методом ядерного магнитного резонанса (ЯМР) недавно полностью расшифрована пространственная структура белка Е2. Установлена локализация ДНК-связывающего домена и участков молекулы белка, ответственных за димеризацию. На основе этих данных проводятся исследования по целенаправленному дизайну противовирусных препаратов. Учитывая высокую консервативность белка Е2, можно рассчитывать на реальный успех этих исследований и разработку этиотропных препаратов широкого спектра действия в отношении всех типов ВПЧ [1, 5].    Этот класс соединений заслуживает отдельного рассмотрения.

Белок Е1 – вирусная хеликаза    Белок Е1 является ДНК-хеликазой – ферментом, ответственным за деспирализацию вирусной ДНК в сайте инициации репликации – ориджине репликации.    Возвращаясь к белку Е2, следует отметить, что он относится к белкам – "аксессуарам" репликации. В частности, белок Е2 связывается с белком Е1 и проксимальной частью домена ДНК-связывающего сайта посадки белка Е2. Он как бы "закрепляет" – стабилизирует белок Е1 на последовательности ориджина репликации.    Поведение белка Е1 на молекулярном уровне весьма необычно: при связывании с ДНК он образует гексомеры, т.е. ориджин репликации является инициатором его самосборки в надмолекулярный гексамерный комплекс.    Таким образом, белок Е1 имеет три весьма уязвимых свойства:    1. Каталитическую активность хеликазы, что позволяет использовать соответствующие ингибиторы.    2. Специфическое связывание с ДНК и комплексообразование с белком Е2 (два независимых домена).    3. Олигомеризацию – другой независимый домен.    В Институте гриппа РАМН разработаны ингибиторы, подавляющие связывание с ДНК и олигомеризацию Е1 белка, представляющие серьезную терапевтическую перспективу. В рамках международного проекта планируется создание лекарственных препаратов на основе этих веществ.    Phelps и соавт. считают, что исследования в этом направлении могут привести к созданию препаратов широкого спектра действия, включая ингибиторы хеликазы вируса гепатита C [1, 5].

Ранний белок Е4    Функция гена и белка Е4 остается пока неясной. Предполагается, что этот белок вовлечен в контроль репликации ДНК, в частности формирования ковалентно замкнутых форм ДНК, способных интегрироваться в зрелые вирусные частицы. Этот белок отличается значительной вариабельностью среди различных типов и подтипов ВПЧ.    Белок Е4 вызывает дезинтеграцию клеточного скелета. Проявление этой уникальной функции сопровождается также олигомеризацией. Предполагается, что взаимодействие с цитоскелетом высокоспецифично и ограничено только специфическим распознаванием кератиновых филаментов [1, 5].

Поздние белки h2 и Н2    Как уже указывалось, экспрессия поздних генов ВПЧ происходит только в дифференцированных кератиноцитах. Основной капсидный белок вируса папилломы h2, вероятно, несет функции распознавания клеточного рецептора, т.е. ответствен за инфицирование клеток базального слоя эпидермиса. Дальнейшая идентификация рецепторсвязывающего сайта должна привести к формулированию, стратегии конструирования лекарственных препаратов, направленных на ингибирование проникновения вируса в клетки эпидермиса.    Белок h2 достаточно консервативен, что позволяет рассчитывать на успешный выбор препаратов в отношении большинства типов ВПЧ и, естественно, создание вакцины.    Белки h2 и Н2 in vitro и при селективной экспрессии в клетках образуют безнуклеиновые вирусоподобные частицы, т.е. проявляют способность к самосборке.    За последние 2 года до клинических испытаний доведены рекомбинантные и пептидные вакцины. В частности, для лечебной и профилактической вакцинации испытываются вакцины типа ДНК-вакцин и рекомбинантная вакцина на основе вируса осповакцины. Эти проекты специально ориентированы на назофарингеальную патологию. Авторы проектов утверждают, что до 90% назофарингеальных опухолей (миндалин, мягкого неба, задней стенки носоглоток, основание языка) вызваны ВПЧ типа 16, что делает противовирусную вакцинацию достаточно обоснованной [1].

Современные представления о механизме канцерогенеза, обусловленного ВПЧ    Как уже упоминалось, ВПЧ инфицирует эпителиальные ткани, что подтверждается обнаружением эписомального вирусного генома в клетках базального слоя эпителия. Жизненный цикл вируса тесно связан с дифференцировкой клетки-хозяина. Репликация вирусной ДНК и синтез капсидных белков вируса происходят в наиболее дифференцированных слоях эпителия. Вирус обладает целым набором механизмов, подчиняющих своим интересам жизнедеятельность инфицированной клетки. ДНК вируса кодирует синтез двух белков Е6 и Е7, которые индуцируют переход дифференцированных клеток в S-фазу клеточного цикла. На стадии активной репродукции вируса экспрессия генов Е6 и Е7 регулируется продуктом гена Е2, являющимся репрессором транскрипции этих генов. Именно поэтому, пока вирус находится в эписомальном состоянии, наблюдаются доброкачественные процессы разрастания инфицированных тканей. Ключевым событием в малигнизации клеток является интеграция вируса в геном клеток, которая сопровождается делецией гена Е2 (рис. 2). Это событие имеет два важных последствия:    1. В эпителиальных клетках с интегрированной формой ВПЧ регистрируется сверхэкспрессия генов Е6 и Е7, так как в процессе интеграции утрачивается ген Е2, кодирующий репрессор транскрипции этих генов.    2. Любые противовирусные препараты бессильны остановить процесс опухолевой трансформации, так как инфицированные клетки не содержат вирус в традиционном понимании, и все лечебные мероприятия должны быть направлены на элиминацию клеток с интегрированной формой генома ВПЧ.    Контроль клеточного цикла и дифференцировка клеток осуществляются белками Е6 и Е7 посредством их взаимодействия и инактивации таких "ключевых" белков-регуляторов пролиферативной активности клеток, как p53 и белок ретинобластомы (pRB). Бесконтрольная пролиферация инфицированных клеток приводит к накоплению генетических повреждений и в конечном счете к малигнизации. Онкобелок Е7 использует несколько путей для регуляции клеточного цикла. Установлено, что Е7 способен образовывать стабильный комплекс с белком pRB, вызывая его деградацию, что приводит к высвобождению транскрипционного фактора E2F, который стимулирует транскрипцию генов, необходимых для репликации ДНК и S-фазы клеточного цикла. Е7 также влияет на активность целого ряда белков клеточного цикла, как А и Е циклины, cdk2 киназу и ингибиторы циклинзависимой киназы р21 и р27 II (рис. 3).

Роль клеточного белка p53 в этиологии рака РШМ    Белок Р53 локализуется в клеточном ядре, имеет молекулярную массу 53 кД и состоит из 393 аминокислот. Одним из наиболее значимых свойств белка, определяющих повышенный интерес к нему, является его способность контролировать пролиферативную активность клеток. В 1991 г. было обнаружено, что белок, выделенный из опухолевых клеток, отличается от своего нормального гомолога наличием мутаций [1]. Детальное исследование структурно-функциональных свойств белка позволило установить, что он является ингибитором клеточных протеинкиназ, осуществляя таким образом контроль над клеточным циклом. Мутантная форма белка утрачивает это свойство, вследствие чего возникает опухолевая трансформация. Тот факт, что все опухоли содержат мутантный вариант p53, позволил отнести этот белок, а именно его нормальный гомолог, к супрессорам опухолевого роста [1, 5]. Установлено, что онкобелок Е6, кодируемый вирусами ВПЧ-18 и ВПЧ-16, может взаимодействовать с белком р53, вызывая его деградацию. Исследование нуклеотидной последовательности гена, кодирующего р53, показало, что он имеет полиморфную структуру в положении 72. В человеческой популяции описано два аллеля, один из которых имеет в положении 72 аргинин, а другой – пролин. A.Storey и соавт. обнаружили, что аллель p53Arg разрушается белком Е6 ВПЧ-18 со значительно большей скоростью, чем аллель p53 Pro [1]. На основании этих данных авторы высказали предположение, что аллельное состояние гена p53 может способствовать возникновению РШМ, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Для проверки этого предположения у 30 пациенток с диагнозом РШМ была исследована структура гена p53. В 76% случаев биопсийный материал из опухолей был гомозиготен по аллелю p53Arg, тогда как в контрольной группе этот показатель составлял 17% [1, 5].

Роль гормональных факторов в развитии РШМ    Хорошо известна роль эстрогенов в развитии неопластических процессов в так называемых эстроген-чувствительных тканях. К числу последних относятся ткани молочной железы, эндометрия и шейки матки, а также эпителия гортани. Эстрадиол – один из наиболее активных женских половых гормонов – обладает высоким сродством к эстрогеновым рецепторам и, взаимодействуя с ними, оказывает существенное влияние на метаболическую и пролиферативную активность клеток [1].    Ферментативная система цитохромов Р-450 обеспечивает конверсию эстрадиола в два основных метаболита: 16-гидроксистерон (16-ОН) и 2-гидроксистерон (2-ОН) (рис. 4).    Первый из них (16-ОН) относится к категории "агрессивных гормонов", вызывающих длительный эффект, приводящий к нежелательным последствиям. Имеются данные, что 16-ОН способен образовывать ковалентные связи с рецептором, т.е. необратимо взаимодействовать с ним. Второй метаболит (2-ОН), обладая умеренными функциями, нормализует клеточный рост. Давно было отмечено, что тканевые изменения в цервикальном канале, вызванные ВПЧ, локализованы главным образом в эстроген-чувствительных зонах. Более того, было установлено, что там, где наблюдается активная экспрессия белков ВПЧ, отмечен высокий уровень синтеза метаболита 16-ОН, сравнимый с таковым в раковых клетках молочной железы. Следует подчеркнуть, что в норме эпителиальные клетки шейки матки не способны обеспечивать превращение эстрадиола в 16-гидроксистерон. Таким образом, активная репродукция ВПЧ индуцирует образование агрессивного метаболита в инфицированных клетках [1].    Инфицированные кератиноциты человека проявляют пролиферативную активность in vitro, но при этом не имеют опухолевого фенотипа при микроскопическом исследовании. Добавление в культуральную среду экзогенного 16-ОН превращает клетки в типично раковые [1]. На основании этих данных сделан вывод о том, что инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но недостаточным фактором для малигнизации. Для формирования необратимой неоплазии необходимо:    1) активная экспрессия генов Е6 и Е7 вируса,    2) индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН,    3) индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.    Ключевая роль 16-ОН-стерона в раковом перерождении клеток, инфицированных ВПЧ (см. таблицу и рис. 5), подтверждается исследованиями клеток эпителия шейки в норме и при цервикальной карциноме.

Рис. 1. Физическая карта генома ВПЧ-11. На физической карте генома ВПЧ видно, что 8 открытых рамок считывания кодируют 6 ранних белков и 2 поздних. Наиболее важными с точки зрения онкогенных потенций ВПЧ являются онкобелки Е5, Е6 и Е7. Белок Е4 взаимодействует с цитоскелетом эпителиальных клеток, что приводит к дезинтеграции клеточного скелета. Белки Е1 и Е2 представляют собой хеликазу и транскрипционный модулятор соответственно. Поздние белки h2 и Н2 относятся к капсидным белкам. В частности, h2 является основным капсидным белком, а белок Н2 – минорным капсидным белком с ДНК-связывающими функциями. См. подробности в тексте и [5].

 

 

 

Уровень конверсии эстрадиола в 16-гидроксиэстерон в эпителиальных клетках шейки матки и цервикальной карциномы

Клетки

% 16-гидроксилирования на 100 мкг белка

1.

Нормальные эпителиальные клетки шейки матки

0,08±0,07

2.

Клетка, инфицированная ВПЧ-16

1,6±0,1

3.

Клетки из трансформированных зон шейки матки

16,3±0,5

4.

Клетки цервикальной карциномы

8,6±1,1

Рис. 2. Инфекция ВПЧ и репликация эпителия шейки матки.

 

Рис. 3. Механизм опухолевой трансформации клеток, инфицированных ВПЧ "высокого риска", и роль ключевых онкопротеинов ВПЧ в механизации.

 

Рис. 4. Метаболизм эстрадиола. См. пояснения в тексте [1].

 

Рис. 5. Роль эстрогенов в канцерогенезе эпителиальных клеток шейки матки, инфицированных ВПЧ.

Профилактика и лечение патологических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ.    Перспективы применения индол-3-карбинола в    лечении и профилактике    РШМ является идеальной моделью для разработки новых методов химиопрофилактики и лечения по следующим причинам:    1. Развитие РШМ является многостадийным процессом, который занимает от 2 до 10 лет [1, 7, 8].    2. Диагностика предраковых состояний осуществляется при кольпоскопии и путем достаточно простых гистологических методов.    3. Контроль за эффективностью проводимой терапии можно проводить, не прибегая к инвазивным методам обследования.    В связи с появлением вирусной концепции цервикального канцерогенеза принципиально изменились и подходы к лечению диспластических процессов шейки матки. В настоящее время хирургические методы стали играть второстепенную роль, а на первое место вышла этиопатогенетическая терапия. Это обусловлено тем, что процент рецидивов после использования деструктивных методов достаточно высок. Причина заключается в том, что в случае хирургического лечения иссекается только видимый патологический очаг, а не этиологический фактор. Оставшийся в тканях ВПЧ, являясь сильнейшим канцерогеном, вновь провоцирует развитие неопластических процессов в цервикальном эпителии путем интеграции в клетки и выработки онкобелков. Поэтому при наблюдении за женщинами, перенесшими хирургическое лечение (включая криотерапию и лазеровапоризацию) по поводу диспластических процессов шейки матки, целесообразно определять концентрацию онкобелка Е7. Наличие Е7 должно являться показанием к проведению этиопатогенетической терапии.

Этиопатогенетическая терапия имеет два основных направления:    1. Воздействие на этиологический фактор – ВПЧ.    2. Блокирование основных механизмов канцерогенеза.    В настоящее время препаратов, избирательно воздействующих на ВПЧ, не существует. Наиболее часто для лечения ВПЧ-инфекции используются ИФН. Они представляют собой семейство белков, которые вырабатываются клетками иммунной системы в ответ на стимуляцию вирусными антигенами, митогенами и т.д. Чаще используется рекомбинантный препарат-ИФН, имеющий разные торговые названия: "Этферон" (Egis), "Велферон" (Wellcome), "Реаферон" (Россия), "Реальдирон" (Литва) и др. Но в 60% случаев даже длительная ИФН-терапия не приводит к клиническому улучшению. Показано, что эффективность лечения напрямую зависит от уровня синтеза онкобелка Е7. Было установлено, что белок Е7 нейтрализует противовирусную активность-ИФН за счет того, что избирательно блокирует большинство генов, индуцируемых ИФН. Кроме того, Е7 внутриклеточно инактивирует IRF (фактор регуляции ИФН), который включает транскрипцию генов, кодирующих синтез противовирусных белков. Это говорит о том, что белок Е7 не только выполняет функции основного фактора малигнизации, но и определяет устойчивость клеток к ИФН-терапии. Поэтому перед ИФН-терапией целесообразно определять уровень онкобелка Е7. Его высокие значения могут свидетельствовать о нецелесообразности применения ИФН на первом этапе лечения ВПЧ-зависимой патологии шейки матки.    На протяжении многих лет ведутся поиски природных и синтетических соединений, способных остановить развитие предраковых состояний шейки матки [7, 8].    Установлено, что многие овощи и фрукты содержат соединения, останавливающие развитие экспериментальных опухолей у животных [1, 7, 8]. Недавно было идентифицировано химическое соединение индол-3-карбинол (I3C), которому отводится антиканцерогенное действие, содержащееся во многих сортах капусты.    Многочисленные данные литературы указывают на то, что длительный прием этого соединения предупреждает развитие опухолей кишечника, легких, груди, стимулирует противоопухолевый эффект многих лекарственных препаратов, снижает мутагенную активность канцерогенов [7–9].    РШМ, ассоциированный с ВПЧ, также исследовался как потенциальная мишень для терапии индол-3-карбинолом. Первые многообещающие результаты были получены в 1999 г. группой американских исследователей на модели трансгенных мышей, содержащих в геноме интегрированную форму ВПЧ-16. Содержание этих мышей на диете, в состав которой входит 17-эстрадиол, приводило к развитию у них РШМ ]1, 8].    В эксперименте участвовали две группы мышей, одна из которых получала в течение 60 дней индол-3-карбинол в физиологических дозах. Эксперименты показали, что на фоне профилактического приема I3C только у 2 мышей из 24 развился рак, тогда как в контрольной группе 19 из 25 имели через 6 мес РШМ, а оставшиеся 6 – выраженную дисплазию цервикального эпителия [10].    В дальнейших исследованиях было установлено, что    1. I3C снимает эстрадиолзависимую индукцию онкогена Е7, резко снижая уровень экспрессии онкобелка и препятствуя гормонзависимой пролиферации инфицированных клеток.    2. I3C нормализует метаболизм эстрадиола в клетках, инфицированных ВПЧ, препятствуя образованию канцерогенного метаболита 16-гидроксистерона, стимулирующих экспрессию онкогенов ВПЧ.    3. I3C индуцирует апоптические процессы инфицированных ВПЧ клеток, вызывая избирательную гибель клеток с опухолевым потенциалом.    Полученные экспериментальные данные дают достаточно оснований для оценки клинической эффективности I3C как средства профилактики и лечения РШМ. Такие исследования были проведены, результаты опубликованы в 2000 г. Для проведения испытаний были отобраны 17 женщин с диагнозом “дисплазия шейки матки умеренной и тяжелой степени выраженности” (CIN II–III), поставленном на основании гистологических исследований. Каждая из них получала 200 или 400 мг препарата в день в течение 12 нед. Результаты исследования показали, что 4 пациентки из 8, получавших 200 мг I3C, и 4 из 9, получавших 400 мг I3C в день, имели полную регрессию дисплазии эпителия цервикального канала [11].    У всех пациенток измеряли соотношение метаболитов 2-ОНЕ и 16-ОН в моче. Оказалось, что у всех женщин с выраженной регрессией дисплазии наблюдалось значительное изменение концентраций метаболитов эстрадиола в сторону 2-ОНЕ, что, вероятно, являлось основной причиной клинического эффекта от приема I3C. У больных с отсутствием положительной динамики не наблюдался сдвиг концентрации метаболитов, что, по мнению авторов, свидетельствует о том, что они относятся к иной генетической группе, которая характеризуется MSP-1 полиморфизмом, а именно определенными структурными особенностями генов цитохромов Р-450, которые не чувствительны к действию индол-3-карбинола [11, 12]. Однако частота такого полиморфизма невелика.Таким образом, I3C, выпускаемый в нашей стране под названием "Индинол" ("МираксФарма"), сегодня можно рассматривать как перспективный препарат в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки. Блокируя основные звенья вирусного канцерогенеза, он не только оказывает самостоятельное терапевтическое действие, но и повышает эффективность ИФН-терапии, делая опухолевые клетки более восприимчивыми к ней. Индинол с лечебной целью следует назначать по 400 мг 2 раза в день через 30–40 мин после еды, непрерывным курсом в течение 3 мес. Контроль Е7 необходимо проводить перед началом лечения, после 1 и 3-го месяца приема и через 1 мес после окончания лечения. На фоне снижения Е7 (на втором этапе лечения) целесообразно назначение ИФН-терапии.    Профилактику неопластических процессов шейки матки возможно проводить здоровым женщинам с наличием латентной формы ВПЧ-инфекции, особенно в тех случаях, когда в цервикальном материале определяется Е7. Это может свидетельствовать о том, что на биохимическом уровне процесс малигнизации запущен и требует "активной" тактики в отношении таких пациенток, а не “пассивного” наблюдения. С профилактической целью индинол назначается в дозе 200–400 мг 2 раза в день, на 3 мес, также под контролем уровня Е7. При снижении Е7 на втором этапе рекомендуют применение иммуномодуляторов, в том числе ИФН.    В заключение следует еще раз отметить, что в последние 5 лет складывается принципиально новая стратегия профилактики и лечения РШМ, основанная на более точном понимании его этиологии и механизмов развития.

studfiles.net

Вирус папилломы человека: диагностика, профилактика и лечение

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это один из самых распространенных вирусов человеческой популяции; поражает кожу и слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием (гортань, голосовые связки, полость рта, пищевод, влагалище и наружная часть шейки матки у женщин).

Около 75% людей во всем мире как минимум один раз в жизни встречались с ВПЧ.

Сегодня идентифицировано уже более 100 серотипов ВПЧ, большинство из которых поражает кожный покров и слизистые оболочки в виде бородавок или остроконечных кондилом. Некоторые серотипы ВПЧ поражают только кожу рук и ступней, другие же наоборот обладают большей тропностью к гениталиям. Заражение происходит напрямую от контакта с инфицированными людьми или косвенно через контаминированные вирусом предметы. Обычно элиминация вируса из организма наступает спонтанно в течение нескольких месяцев или лет, однако уже возникшие бородавки можно удалить только лишь хирургическим путем. Ни один из методов консервативного лечения не обладает достаточной эффективностью, чтобы к нему серьезно относится.

Слизистые оболочки способны инфицироваться 40 серотипами вируса папилломы, приводя к различным, как доброкачественным, так и злокачественным поражениям. Среди доброкачественных поражений особое место занимает папилломатоз гортани и голосовых связок, что нередко встречается у детей и юношей. Угрозой для жизни может стать критическое сужение просвета дыхательных путей за счет папилломатозных разрастаний. Кроме этого, охриплость или афония приносят большой дискомфорт больному. Единственным методом лечения остается хирургическое удаление папиллом, которые способны неоднократно рецидивировать.

Все серотипы вируса папилломы человека обладают различным онкогенным потенциалом, что легло в основу современной их классификации. Выделяют две основные группы вирусов: — неонкогенные, или с низким злокачественным потенциалом (самые частые – 6 и 11 серотипы) и — онкогенные, или с высоким злокачественным потенциалом (самые частые — 16, 18, 31 и 33 серотипы, реже встечаются — 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

Кондилома шейки мтаки

Наибольшее социальное значение имеет вирусное поражение генитального тракта у женщин, в частности шейки матки. Практически все случаи дисплазии и плоскоклеточного рака шейки матки ассоциированы с онкогенными серотипами ВПЧ. Более 50% случаев рака шейки матки ассоциированы с 16 серотипом, еще 20% – с 18. Несмотря на то, что имеется такая четкая связь онкогенных ВПЧ с раком шейки, на практике он развивается только лишь у небольшой части инфицированных женщин. Все дело в том, что наша иммунная система способна элиминировать вирус до того, как он вызовет необратимые поломки в геноме.

Лишь у небольшой части женщин (до 10%) ВПЧ инфекция переходит в хроническую персистирующую форму. Сказать, какая из женщин излечится самостоятельно, а какая приобретет хроническую форму инфекции невозможно – все зависит от способности собственной иммунной системы элиминировать конкретные инфекционные агенты. Именно с хронической персистирующей ВПЧ инфекцией и связано большинство случаев злокачественных заболеваний. От момента заражения до развития рака шейки матки может пройти десятки лет.

В виду большой распространенности вируса папилломы в популяции, его выявление с помощью ПЦР анализа не несет большого значения, кроме как удовлетворения собственного интереса. Идентификация вируса папилломы человека не указывает на наличие предрака или же рака шейки матки, кроме того инфекция в большинстве случаев имеет кратковременное течение. А так как эффективного консервативного лечения все равно не существует, положительный анализ ПЦР теста будет создавать лишь ненужные переживания. Вместо этого лучше озаботиться о должной профилактике папилломавирусной инфекции – использовать контрацептивы барьерного типа (презервативы) и вакцинироваться. Очень важно как минимум раз в год проходить гинекологический осмотр в зеркалах с выполнением цитологического исследования (Пап-теста) для исключения предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки.

Кондилома шейки матки

Вирус папилломы человека поражает ростковые клетки плоского эпителия, реплицируясь первое время в эписомах (вне хромосом). Интеграция ДНК вируса в ДНК человека считается неблагоприятной формой паразитирования, поскольку это приводит к повреждению генома и риску развития рака. Эрозия шейки матки с незавершенной зоной трансформации может повышать риск инфицирования ВПЧ. Именно в зоне трансформации возникает более 90% случаев рака шейки матки.

Клетки, пораженные вирусом папилломы, приобретают специфические цитологические особенности, которые могут быть идентифицированы гистологом или цитологом. В первую очередь – это койлоцитоз, для которого характерно увеличение размеров ядра клетки с гиперхромией и нерегулярными контурами, а так же наличием светлой полоски вокруг ядер (перинуклеарное гало). Инфицированные клетки часто двуядерные, и обладают различной степенью полиморфизма.

gynpath.ru

Роль ВПЧ-инфекции в развитии рака шейки матки

Роль ВПЧ-инфекции в развитии рака шейки матки Выполнила: студенка 6 курса ПМГМУ им. Сеченова Папикян Мэри Артаковна

Статистика По данным ВОЗ за один год в мире фиксируется более 500 000 новых случаев данной патологии и ежегодно в мире от РШМ умирает 190 000 женщин В России на 100 000 населения приходится около 14 -16 случаев рака шейки матки

Женщины до 30 лет

Женщины от 30 лет

Структура женской смертности от рака:

Факторы риска развития рака шейки матки üРаннее начало половой жизни üСексуальная активность üЧастая смена половых партнеров üВенерические заболевания üВирусные инфекции üКурение üИммунодифицит

ВПЧ – это группа вырусов из семейства папилломавирусов, передающийся в основном половым путем. Папилломавирусная инфекция является индуцирующим фактором в развитии злокачественных поражений шейки матки, вульвы и влагалища. Частота встречаемости ВПЧ от 15 до 50 на 100 000 населения

Классификация Бетесда Цитологическая классификация основана при термине SIL (Squamous Intraepithellal Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. 3 вида препаратов: • Нормальные мазки (без цитологических изменений) • «Непонятные мазки» , не позволяющие точно ответить на вопрос о характере поражения, но и в то же время не являющиеся нормой (ASC-US, Atypical squamous cells of undetermined significance) • Предраки: -низкой степени (LSIL) - высокой степени (HSIL)

Терминологическая Система Бетесда, 2001 Атипичные железистые клетки Atypical glandular cells AGC Атипичные клетки плоского Atypical squamous cells ASC эпителия Атипичные клетки плоского Atypical squamous cells cannot ASC-H эпителия, не позволяющие exclude HSIL исключить HSIL Цервикальная Cervical intraepithelial neoplasia CIN 1, 2, 3 инраэпителиальная неоплазия grade 1, 2 or 3 1, 2 и 3 степени Кацинома in situ Carcinoma in situ CIS Высокая (низкая) степень Hight ( low) grade squamous HSIL, LSIL плоскоклеточного intraepitelia lesion интраэпителиального поражения Плоскоклеточное Squamous intraepitelia lesion SIL интраэпителиальное поражение

3 степени CIN u. CIN 1 ( слабая степень дисплазии) представляет собой незначительные нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. u. CIN 2 (умеренная степень дисплазии) характеризуется более выраженными изменениями. u. CIN 3 ( тяжелая степень дисплазии) поражено более 2/3 эпителиального пласта. CIN 1 и 2 –обратимые процессы CIN 3 – карцинома in situ

Диагностика ü Клинико-визуальный ü Расширенная вульвовагино- и кольпоскопия ü Цитологический ü Жидкостная цитология ü Молекулярно-генетические (генотипирование вируса, экспрессия вирусных онкобелков Е 6, Е 7) ü Морфологическое исследование ü Иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследование маркеров р16, Ki 67 ü Оптико-электронное сканирование ткани шейки матки ü Аноскопия (при помощи кольпоскопа) ü Определение вирусной нагрузки Hybride Capture ( Digene-тест)

Кольпоскопическая терминология Общее исседование Адекватно, неадекватно по причине наличия кровотечения, воспаления, рубца и др. Зона трансформации. Нормальная кольпоскопическая Многослойный плоский эпителий: зрелый, атрофичный картина Основные признаки Верхняя/нижняя треть Передний, задний, боковые своды влагалища Слабовыраженные Тонкий Нежная мозаика изменения ацетобелый Нежная пунктация эпителий Выраженные изменения Плотный Грубая мозаика ацетобелый Грубая пунктация эпителий Подозрение на инвазию Атипичные сосуды. Дополнительные признаки: хрупкие сосуды, неоднородная поверхность, экзофитное образование, некроз, язва, опухоль Неспецифические Цилиндрический эпителий , проба изменения Шиллера. Эрозия(травма), Эрозия (травма), Киста, эндометриоз, кондилома, полип кондилома воспаление, вагинальный стеноз.

Цитологическое исследование Мазок следует брать с поверхности экзоцервикса, влагалища и вульвы с помощью шпателя, из эндоцервикса – с помощью щетки-эндобраша.

Жидкостная цитология Собранные с помощью цервикальной щетки клетки помещаются в жидкую консервированную среду. В лаборатории тонкий слой суспензии помещается на стекло для изучения. Оставшийся образец сохраняется для проведения тестирования на ВПЧ.

Молекулярно-генетическая диагностика 3 коммерчески доступных теста для определения м. РНК Е 6/Е 7 ВПЧ: 1. Pre. Tect HPV-Proofer (Nor. Chip) 5 типов 2. Nucli. SENS Easy. Q HPV (Bio. Merieux) 3. APTIMA HPV Assay (Gen-Probe) 14 типов

Иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследование Определение маркеров пролиферации Р 16 ink 4 a и Ki 67. P 16 ink 4 a – клеточный протеи, учавствующий в регуляции клеточного цикла. Нарушение регуляции P 16 ink 4 a связано с угнетением функции белка – супрессора опухолевого роста p. Rb в результате формирования инактивирующих комплексов с онкопротеином Е 7 (Е 7/p. Rb) Ki 67 является показателем пролиферативной активности опухолевой ткани, коррелирует с гистологической степенью дифференцировки опухоли, определяет ее злокачественный потенциал.

Определение P 16 ink 4 a и Ki 67 позволяет выявить участки, подозрительные на наличие неопластических изменений в визуально не измененном эпителии, помогает отличить диспластические изменения клетки от дистрофических и атрофических.

Гистологический метод

Оптико-электронное сканирование (Tru. Screen) Наконечник зона содержит электроды для измерения сопротивления ткани и источники света для измерения оптических свойств ткани. Преимущество метода – моментальный результат при высокой чувствительности и специфичности (80 -90%).

Профилактика Первичная Вторичная -система мер по выявлению - цервикальный факторов риска развития скрининг РШМ и их устранения. Вакцинация!

Вакцинация ① Квадривалентная против ВПЧ 6, 11, 16, 18 -ого типов, содержащая адъювант алюминия гидроксифосфат- сульфат аморфный Гардасил (100% защита от развития cin 2/3, рака in situ, интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища) ② Бивалентная против ВПЧ 16, 18 -ого типа, содержащая адъювант AS 04 Церварикс (100% эффективность в отношении цервикальной инфекции, персистирующей на протяжении как минимум 12 месяцев)

Лечение Медикаментозные Деструктивные Аблативные Эксцизионные

Аблативные (патологическая ткань во время операции разрушается) : • Диатермокоагуляция • Криодеструкция и лазерная вапоризация Условия для выполнения: Ø Четкая визуализация переходной зоны Ø Отсутствие расхождения между гистологическим (биопсия), цитологическим диагнозом и кольпоскопической картиной поражения Ø Отсутствие поражения в цервикальном канале ( цитология, соскоб) Ø Исключен РШМ

Эксцизионные – патологический участок удаляют в пределах здоровых тканей и он может быть исследован гистологически. Петлевая электроэксцизия шейки матки – иссечение ткани тонкой проволочной петлей.

Тактика ведения больной зависит от возраста, общего состояния и клинической стадии рака. На стадии 1 А: При микроинвазии (до 1 мм) до 30 лет возможно выполнение широкой и высокой конизации При инвазии до 3 мм – экстирпация матки ( до 45 лет – без придатков) При инвазии 3 -5 мм – расширенная экстирпация матки с придатками В возрасте старше 50 лет показано выполнение экстирпации матки В стадиях 1 В – 2 А женщинам репродуктивного возраста проводят комбинированное лечение (операция + лучевая терапия)

Медикаментозная терапия: Иммуномодулирующая терапия (подавляет репликацию вируса, усиливает защитные механизмы иммунной системы) Препараты: имихимод, изопринозин, гроприносин, панавир, галавит, виферон. Панавир – при ряде вирусных инфекций, в частности ВПЧ и герпетической. В комбинированных схемах лечения показало высокую эффективность, составляющую от 79 до 92%

Спасибо за внимание!

present5.com


Смотрите также