Характеристика инвазивного рака шейки матки. Микроинвазивный рак шейки матки


лечение, прогноз, симптомы, признаки, причины

В 1994 г. Международная федерация акушеров и гинекологов предложила обновленную систему стадирования рака шейки матки.

.

В соответствии с этой системой диагноз микроинвазивного рака ставят при наличии двух условий:

  1. опухоль должна выявляться только при микроскопическом исследовании; если поражение определяется макроскопически при клиническом обследовании, то независимо от размеров оно должно классифицироваться минимум как IB;
  2. глубина инвазии не превышает 5 мм измеряется от базальной мембраны покровного плоского эпителия или эпидермизированной железы, из которой рак исходит), а максимальная ширина (протяженность) опухоли не превышает 7 мм. Таким образом, микроинвазивный рак относят к стадии IА, а поражения, превышающие указанные размеры, — к стадии IB.

Опухоли IA стадии имеют ничтожную способность к метастазированию. Доля микроинвазивного плоскоклеточного рака резко возросла за последние 25 лет. Вероятнее всего, это связано с улучшением методов цитологического скрининга. Данная патология в мазках проявляется признаками HGSIL. Мелкие очаги инвазии чаще бывают случайной находкой при исследовании конуса шейки матки у пациенток, у которых при предыдущих биопсиях выявлялась только HGSIL.

Стадия IA включает опухоли с глубиной инвазии менее 3 мм — IA1 и опухоли с глубиной инвазии 3-5 мм — IA2, что определяется только при микроскопическом исследовании. Следует отметить, что большинство гинекологов-онкологов за истинный микроинвазивный рак принимают только стадию IA1. Наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах не влияет на стадирование, но должно дополнительно отмечаться в заключении, поскольку это влияет на прогноз и определяет тактику лечения.

Микроинвазивный рак выявляется у женщин в возрасте 20-70 лет, однако чаще в диапазоне 35-46 лет. В популяционных исследованиях показано, что распространенность микроинвазивного рака составляет 4,8 случая на 100 000 женского населения, а карциномы in situ — 316 на 100 000. Также сообщается, что кольпоскопически неопределяемая микроинвазия выявляется в 0,4-3% случаев конизации у пациенток с диагнозом CIN III при гистологическом исследовании.

Объем опухоли является важным параметром для определения ее метастатического потенциала. Однако метод, с помощью которого вычисляется объем поражения, предполагает тотальное исследование препарата после конизации шейки матки и изготовление серийных срезов. В дальнейших исследованиях было показано, что глубина инвазии, протяженность опухоли и наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах по прогностической ценности в предсказании метастатического потенциала не уступают объему опухоли.

При кольпоскопическом исследовании микроинвазивный рак неотличим от интраэпителиальной неоплазии. Наиболее специфичным признаком служит наличие аномальных сосудов.

Гистологически микроинвазия проявляется пальцевидными выпячиваниями эпителия неправильной формы, исходящими из основания зоны HGSIL. Обычно в фокусе инвазии происходит повышение дифференцировки неопластических клеток. Инвазивные клетки имеют более обильную эозинофильную цитоплазму, чем клетки прилежащей зоны HGSIL. Ядра становятся везикулярными с хорошо различимыми ядрышками в отличие от гиперхромных относительно плотных ядер в зоне HGSIL. Клетки в зоне микроинвазии могут иметь некоторые признаки ороговения. Контуры инвазивных комплексов обычно неровные и нечеткие. Часто вокруг них наблюдается десмопластическая реакция стромы с лимфоидной инфильтрацией, преимущественно Т-клеточной.

Ранняя стромальная инвазия

Определяется как наличие мелких комплексов и гнезд опухолевых клеток, которые либо представлены каплевидной инвазией в строму CIS и непосредственно связаны с ней, либо находятся на расстоянии менее 1 мм от базальной мембраны зоны HGSIL покрова или эпидермизированной железы. Таким образом, ранняя стромальная инвазия может быть обнаружена только микроскопически и является отдельной гистологической категорией с очень хорошим прогнозом.

Способ распространения микроинвазивного рака в виде множественных мелких гнезд опухолевых клеток, рассыпанных по строме и не имеющих видимой связи с поверхностной опухолью (CIS), получил название «россыпь» («spray bud»). Подобный характер роста опухоли наблюдается, как правило, на глубине 1-2 мм, реже — до 3 мм. Многие опухоли с распространением типа «spray bud» имеют сопутствующую раннюю стромальную инвазию, поэтому предполагают, что рост «spray bud» является одним из этапов последовательной опухолевой прогрессии.

Практически все исследования показывают, что частота возникновения метастазов при плоскоклеточном раке шейки матки с глубиной инвазии менее 3 мм не превышает 1-2%. Однако данная категория включается в себя 2/3 случаев ранней стромальной инвазии, которые не метастазируют, поэтому очевидно, что 1-2% представляют собой среднее значение и включают в себя еще 1/3 случаев с глубиной инвазии 2-3 мм и гораздо худшим прогнозом, чем ранняя стромальная инвазия. При пересмотре всех статей, включенных в метаанализ, выявлено, что 2/3 случаев имеют вероятность метастазирования 0%, а 1/3 — вероятность 5%, что в совокупности дает 1-2% при стадии IA1. Данное значение (5%) приближается к таковому при раке с глубиной инвазии 3-5 мм (IA2).

Таким образом, в классификации FIGO стадия IA1 представляется весьма размытой категорией, включающей большое число случаев с ранней стромальной инвазией, что делает результаты лечения IA1 стадии более выигрышными.

Следует отметить, что рубрика «Микроинвазивный рак» отсутствует в классификации ВОЗ 2014 г. Однако авторы подчеркивают важность измерения глубины стромальной инвазии и протяженности опухоли.

Дифференциальная диагностика

Микроинвазивный рак необходимо дифференцировать с HGSIL или незрелой плоскоклеточной метаплазией, вовлекающими эндоцервикальные железы, особенно если имеются выпячивания в строму, тангенциальные срезы желез или краш-феномен в препарате. Эпидермизированные железы с HGSIL имеют округлую форму и ровные контуры, а также четкую базальную мембрану, что отличает ее от гнезд микроинвазивного плоскоклеточного рака, могут также сохраняться существовавшие ранее клетки цилиндрического эпителия. Клетки инвазивных комплексов отличаются более эозинофильной цитоплазмой и везикулярными ядрами (парадоксальное созревание). Некроз или формирование «раковых жемчужин» в комплексах также косвенно свидетельствует о наличии инвазии.При дифференцировании с незрелой плоскоклеточной метаплазией, вовлекающей эндоцервикальные железы, обращают на себя внимание четкие границы плоскоклеточных комплексов и отсутствие ядерной атипии.

Нередко наблюдается гипердиагностика микроинвазивного рака. За микроинвазию чаще всего принимают тангенциальные срезы эпидермизированных желез с HGSIL. В исследовании Gynecologic Oncologic Group (GOG) было установлено, что около 50% случаев, присланных на пересмотр как микроинвазивный рак, представляли собой HGSIL эпидермизированных желез. Следует обратить внимание, что солидные гнезда HGSIL находятся в строме, однако периферия этих комплексов имеет правильную форму и четкий ровный контур, что помогает поставить правильный диагноз. В случаях истинной инвазии опухолевый комплекс приобретает неровный контур с каплевидными выпячиваниями, изолированные опухолевые клетки могут также присутствовать в строме. Вокруг инвазивной опухоли появляется фиброз и воспалительная инфильтрация. Симулировать микроинвазию может хронический цервицит. при котором в строме выявляется выраженный воспалительный инфильтрат, базальная мембрана выглядит нечеткой. В таких случаях иммуногистохимическое исследование компонентов базальной мембраны оказывается малоэффективным. Лучше ориентироваться на фиброз и наличие опухолевых клеток в строме.

Для полноценной верификации диагноза необходима тщательная вырезка операционного материала.

www.sweli.ru

Микроинвазивный рак шейки матки

Широкое применение массовых профилактических обследований с обязательным цитологическим скринингом открыло реальные возможности для выявления не только дисплазии и преинвазивного рака, но и начальных форм инвазивного рака. Еще сравнительно недавно ранней диагностикой считалось выявление РШМ в I клинической стадии (установленной до начала специального лечения).

В дальнейшем, однако, было показано, что у 16—20% таких больных к моменту выявления опухоли уже имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза [Бохман Я. В., 1076]. Все изложенное позволило многим клиницистам заключить, что выявление клинически выраженных форм РШМ в I стадии нельзя считать ранней диагностикой.

В 1959 г. Friedell, Gracham выдвинули гипотезу «критического размера» РШМ (1 см в диаметре), и пределах которого потенции опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают реализоваться. Однако в исследованиях Я. В. Бохмана (1964) было показано, что при условии радикального объема операции, тщательной маркировки удаленных узлов, применения их серийно-ступенчатых срезов у больных с диаметром опухоли до 1 см частота выявления лимфогенных метастазов составила 12%. Исключительное значение имели исследования, которые выяснили связь глубины инвазии опухоли с ее потенциями к формированию метастазов в регионарных лимфатических узлах таза.

Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного РШМ (стадия Iа). Если принять за критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленных при расширенной гистерэктомии узлах таза колеблется от 1,3 до 0,7 и далее 10%. Иными словами, при данных критериях опасность лимфогенного метастазирования остается реальной.

С другой стороны, если за критерий микроинвазивного рака берется глубина инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или очень низок, или вообще отсутствует. Это положение подтверждается сводными данными Lobe (1984), который отмечает, что при «ранней стромальной инвазии» (до 0,5 мм) из 1050 больных, которым в различных клиниках удалялись подвздошные лимфатические узлы, метастазы были выявлены при гистологическом исследовании лишь у 3 (0,3%).

К середине 70-х годов четко обозначился нерешенный ключевой вопрос клинического течения микроинвазивного РШМ. Если вероятность лимфогенного метастазирования при глубине инвазии до 1 мм была признана минимальной, а при о мм — клинически значимой, то оставалось неясным, какова ситуация при глубине инвазии от 2 до 5 мм. Учитывая актуальность и особенно практическое значение получения объективных критериев для определения понятия микроинвазивного рака и индивидуализации лечения, указанная проблема стала предметом всестороннего исследования клиницистов шести стран СЭВ в 1974—1985 гг. (НРБ, ВНР, ГДР, ПНР. СССР, ЧССР).

По предложению научного общества акушеров и гинекологов ГДР, Iа стадия была разделена на 2 группы: глубина инвазии до 1 мм и 2—3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения по решению группы экспертов стран СЭВ были отнесены к стадии Ib. Таким образом, стадии Iа соответствуют наблюдения с инвазией до 3 мм, причем наибольший диаметр опухоли на ее поверхности не должен превышать 1 см, отсутствуют мультицентрические очаги роста и раковые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах стромы.

Морфологические  особенности микроинвазивного рака шейки матки: а — цитограмма при микроинвазивном раке, х 250; б — гистоструктуры при микроинвазивном раке, х 120 К 1980 г. участники исследования обобщили сведения о 1079 больных РШМ Iа стадии, подвергшихся расширенной экстирпации матки с удалением регионарных лимфатических узлов, причем метастазы в них были установлены всего у 1 % из них. Как полагают большинство исследователей [Koss, 1981; Dallenbach-Helweg, 1981; Stegner, 1981], РШМ в своем развитии проходит несколько фаз - от дисплазии различной степени выраженности к преинвазивному раку (когда атипия захватывает все слои эпителиального пласта) и, наконец, до инвазии.

Вместе с тем имеется ряд описаний развития микроинвазивного рака на фоне дисплазии, минуя фазу преинвазивного рака, или, что наблюдается очень редко, «с места в карьер», т.е. на фоне нормального или атрофичного эпителия. Последние 2 варианта наблюдаются всего у 2—5% больных. Только Ng и соавт. (1978) отметили его в 12% случаев. Оbег и соавт. (1961) образно назвали развитие инвазивного РШМ, минуя дисплазию или Са in situ, драмой в одном действии.

Интересные биологические особенности микроинвазивного РШМ выявлены в исследованиях М. Л. Винокур (1984) и Н. И. Шуваевой (1985). Они обобщили клинико-морфологические данные, касающиеся 180 больных РШМ Iа стадии с инвазией не более 3 мм. Частота лимфогенного метастазирования составила 1,2%.

Отмечены 3 варианта развития микроинвазивного РШМ: в 67% — на фоне Са in situ, в 23% — дисплазии и Са in situ, в 10% — на фоне дисплазии. Высокодифференцированные формы микроинвазивного (плоскоклеточного ороговевающего) РШМ в 100% наблюдений локализуются в эктоцервиксе, умереннодифференцированного — и 80% и эктоцервиксе и в 20% — в эндоцервиксе, низкодифференцированного — от 34% [Винокур М. Л., 1984] до 72% [Burghardt, 1981] — в эндоцервиксе. Частота обнаружения раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах стромы при стадии Iа (инвазия до 3 мм) колеблется от 3,8% [Burghardt, 1972], 5% [Boges, 1970] до 14,5% [Musses, 1969].

Причины низких потенции микроинвазивного РШМ к лимфогенному метастазированию становятся более понятны при сопоставлении иммунологических и иммуноморфологических исследований [Бохман Я. В., 1976; Яцковская Н. Л., 1980; Винницкая В. К., 1983; Винокур М. Л., 1984; Шуваева Н. И., 1985]. Следует прежде всего заметить, что при комплексном исследовании Т-системы иммунитета не отмечается иммунодепрессии. Изучение стромы указывает на выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препятствует или, во всяком случае, ограничивает рост и распространение микроинвазивного рака. Примечательно, что при инвазии более 3 мм лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы уменьшается.

В регионарных лимфатических узлах таза отмечается преобладание гиперплазии паракортикальной (тимусзависимой) зоны, которая заселяется клетками-киллерами, осуществляющими барьерную и защитную функции узлов. Таким образом, микроинвазивный рак — это еще относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, что сближает его с преинвазивным раком и отличает от стадии Ib. Установленные биологические особенности микроинвазивного рака послужили основанием для щадящих и органосохраняющих операций.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Инвазивный рак шейки матки - что это такое, какая стадия

Когда врачи отвечают на вопрос пациенток относительно того, инвазивный рак шейки матки, что это такое, они говорят об обнаружении опухоли злокачественного характера. Данный вид патологии считается самым распространенным в области гинекологической онкологии. Специалисты классифицируют новообразование как то, которое имеет визуальную локализацию. Однако в большинстве клинических случаев выявляется заболевание уже на запущенных стадиях.

С каждым годом на территории Российской Федерации диагностируется 12000 новых пациенток, у которых имеется рак шейки матки (неинвазивный или инвазивный). Чаще всего опухоли обнаруживается у женщин в возрасте от 40 до 55 лет, и лишь у 7% девушек новообразование выявляется в возрасте до 30 лет. Рассмотрим более детально, что такое инвазивный рак шейки матки, какие у него симптомы и методы лечения.

Классификация

В медицинской практике есть общепринятая классификация форм и стадий заболевания по системе TNM.

Экзофитная форма рака шейки матки диагностируется в тех ситуациях, когда происходит абсолютное заполнение просвета влагалища патологическими тканями. Данный тип опухоли имеет благоприятный прогноз на выздоровление, при условии, что женщина регулярно проходит профилактический гинекологический осмотр. Выявить РШМ этой формы не составляет труда даже на ранней стадии развития, поэтому эффективность терапевтического воздействия на организм достаточно высокий.

Инвазия при РШМ. Источник: myshared.ru

Эндофитная форма рака шейки матки не так распространена, как предыдущий вид. Разрастается новообразование во внутренней части перешейка, который соединяет матку и влагалище. Если говорить о наличии внешних видимых изменений, то они будут отмечаться на экзоцервиксе, но это случается лишь при запущенных стадиях развития патологии. В этой ситуации шейка матки или ее часть будет иметь в вогнутую и неровную поверхность.

Разновидности

Некоторые пациентки задаются вопросом, услышав диагноз микроинвазивный рак шейки матки, это какая стадия. Чтобы максимально точно разобраться для себя, необходимо рассмотреть главные различия этого вида опухоли и неинвазивного типа. Первично следует понимать, что слово инвазия обозначает прорастание. Степень этого патологического процесса определяется путем инструментальной диагностики.

Рассмотрим более детально неинвазивный рак шейки матки, что это такое. Данное патологическое состояние могут диагностировать у пациентки на ранней стадии. Дело в том, что процесс разрастания опухоли достаточно длительный, и в самом начале это происходит очень медленно. Рядом расположенные ткани остаются нетронутыми, поэтому и не возникает метастаз.

Соответственно, если клетки злокачественного типа располагаются только на наружных слоях эпителия, будет диагностирован неинвазивный РШМ с маркировкой T0. В последующем, когда опухоль прорастает в более глубокие слои тканей, к ней добавляется такой индекс как is, который обозначает, что рак на месте. Поскольку отмечается проникновение злокачественных клеток в подлежащие ткани, врачи называют это состояние преинвазивным.

Поражение органа при онкологии шейки матки. Источник: pro-rak.ru

Исход лечения может быть благоприятным для пациентки, поскольку остается возможность сохранить все внутренние органы. Женщины, которые в будущем планируют детей, смогут осуществить данную фертильную функцию. При отсутствии терапия процесс прорастания опухоли продолжается. Если злокачественные клетки проникают более чем на 5 мм в глубину органа, развивается инвазивный рак шейки матки.

Далее патология начнет поражать тело репродуктивного органа, стенки таза, влагалища, мочевой пузырь и прямую кишку. Соответственно, при рассмотрении такого состояния как инвазивный РШМ, врачи будут диагностировать наличие опухоли на матке, которая будет иметь индекс T1b или выше. Процесс перерождения одной формы опухоли в другую может продолжаться несколько лет.

Симптоматика

Признаки прогрессирования опухолевого процесса могут быть общими и специфическими. В первом случае все симптомы будут иметь непосредственную связь с нарушением общего самочувствия женщины. Данный период пациентки описывают следующими состояниями:

  1. Снижается уровень работоспособности;
  2. Отмечается общая слабость;
  3. Температура тела незначительно повышается;
  4. Присутствует состояние головокружения;
  5. Отсутствует аппетит;
  6. Вес пациентки стремительно снижается.

Специфические признаками того, что развивается микроинвазивный рак шейки матки, будут связаны с поражением органа. Однако они возникают на запущенных стадиях, а вначале заболевание протекает без характерной симптоматики.

При развитии патологии открываются влагалищные кровотечения. Источник: doktorinternet.ru

Признаками опухолевого процесса 3-4 степени считаются:

  • Появление бесцветных или белесых выделений из влагалища, в которых иногда присутствуют вкрапления крови;
  • После интимной близости, либо же гинекологического осмотра с зеркалами, у женщин начинается кровотечение, не связанное с менструацией;
  • Выделение биологической жидкости отмечается и у пациенток, которые вступили в период менопаузы;
  • Длительность менструации увеличивается;
  • Из влагалища доносится неприятный запах;
  • Если имеется поражение паховых лимфатических узлов, тогда появляется отечность нижних конечностей;
  • Процесс мочеиспускания затрудненный, а иногда сопровождается болевым синдромом.

Также стоит сказать, что в запущенных ситуациях у пациенток может отмечаться появление во влагалище урины и каловых масс. В этом случае врачи должны диагностировать открытие свищевых ходов. Чтобы можно было выявить онкологию на ранней стадии, следует регулярно проходить гинекологический осмотр.

Диагностика

Для того чтобы подтвердить, что у пациентки развивается рак шейки матки, врачи в обязательном порядке проводят гистологическое исследование тканей органов. Получить этот биологический материал медик может в ходе проведения выскабливания, биопсии или конизации. Обследование организма должно быть всеобъемлющим.

Наиболее информативными процедурами считаются:

  1. Кольпоскопия. В случае с преинвазивной стадией будут отмечаться атипичные клетки на эпителии и сосудах. При микроинвазивной степени появятся изменения влагалищной части по типу атопического эпителия.
  2. Цитология. Данный метод диагностики позволяет выявить признаки дисплазии и лимфоидной инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками (преинвазия). Возможно выявление атинии клеточного фона, а также выраженной дисплазии (микроинвазия).
  3. Гистология. Дает возможность выявления атипичных клеток эпителия, при этом без нарушения целости базальной мембраны, в случае подозрения преинвазивной стадии рака шейки матки. Если в ходе диагностики отмечается нарушение целостности базальной мембраны, а также проникновение вглубь опухолевых клеток на 3 мм, диагностируют микроинвазивный РШМ.

Чтобы выявить инвазивный рак шейки матки, изначально врач проводит стандартный гинекологический осмотр при помощи зеркал. Если прогрессирует экзофитная форма опухоли, то поверхность органа будет бугристой, красного цвета, на ней будут участки некроза (имеют серый оттенок).

При эндофитной форме имеется изъявление в области наружного зева, шейка матки увеличена и уплотнена. После такого обследования специалист также проводит кольпоскопию, берет пробу Шиллера и делает кольпомикроскопию, гистологическое исследование. Все это позволяет выставить окончательный диагноз, и в последующем разработать правильную тактику терапии.

Лечение

Если выявлен инвазивный или микроинвазивный рак шейки матки, лечение пациентки обсуждается на всеобщем врачебном консилиуме, в котором принимает участие онколог, радиолог, химиотерапевт, а также другие узкие специалисты, если к тому есть показания. В зависимости от того, на какой стадии был выявлен опухолевый процесс, будет разрабатываться алгоритм терапевтического воздействия.

Обязательно медиками в учет принимается стадия рака шейка матки, уровень соматического и физического здоровья пациентки, ее возраст, размер новообразования и степень метастазирования. Такие методы воздействия на организм как радиационное облучение и химиотерапия показаны перед выполнением оперативного вмешательства.

Это дает возможность существенно уменьшить размер опухоли, а если хирургия уже была проведена и новообразование иссечено, подобные действия помогут избавиться от остаточных раковых клеток.

Операция

Когда врачом диагностируется неинвазивный тип рака шейки матки, присутствует возможность проведения малотравматических операций. Такой тип лечения дает высокий терапевтический эффект, но при этом вероятность развития послеоперационных осложнений существенно снижается. Борьбу с опухолью проводят путем выполнения конизации шейки матки в сочетании с выскабливанием цервикального канала.

Выявленная инвазивная карцинома требует более локальных операций. Чтобы достичь необходимого терапевтического эффекта пациентке предписывают выполнении экстирпации матки, либо же полное удаление репродуктивного органа вместе с шейкой, лимфатическими узлами.

При прорастании злокачественных клеток в прямую кишку или мочевой пузырь, проводят экзальтацию или эвисцерацию органов малого таза. Такое вмешательство предусматривает удаление матки, шейки органа, мочевого пузыря и прямой кишки. В большинстве случае, если была диагностирована инвазивная форма онкологии, одной операции будет недостаточно, и потребуется комплексное химиолучевое воздействие.

Химиотерапия

Данная методика борьбы с онкологическим поражением шейки матки предусматривает прием сильных лекарственных препаратов. Достигнуть необходимого терапевтического эффекта удается благодаря тому, что медикаменты подавляют активность злокачественных клеток. Химиотерапия может проводиться как самостоятельно, так и в комплексе с радиооблучением и хирургией.

Цистиплан используется в химиотерапии РШМ. Источник: gidmed.com

Важной особенностью такого воздействия на организм является то, что оно позволяет в разы увеличить эффективность предыдущего лечения. Помимо этого остается возможность снижения риска появления метастаз, а также предупреждения, либо контролирования, вероятности рецидива патологии. Врачи отдают предпочтение таким лекарственным средствам: Этопозид, Гидроксикарбамид, Блеомицин, Цисплатин.

Радиотерапия

Представленная тактика лечения злокачественных опухолей рака шейки матки нередко проводится в совокупности с оперативным вмешательством, если онкология выявлена на ранней стадии.

Если форма РШМ распространенная, то лучевое воздействие на организм является единственным способом, позволяющим уменьшить объем опухолевых масс. Процедуры могут быть как внутренними (брахитерапия), так и дистанционными. Недостатком является то, что после прохождения терапевтического курса зачастую у пациенток развиваются постлучевые повреждения кожи и внутренних органов.

При сильном распространении опухоли шейки матки, когда удалить злокачественное новообразование не представляется возможным, а также в случае наличия отдаленных метастаз, химиолучевое воздействие будет реализовано как самостоятельный метод.

Прогноз

Когда выявляется неинвазивная форма рака шейки матки, в 90% клинических случаев на ранних стадиях удается добиться абсолютного выздоровления женщины. К сожалению, если опухолевые клетки разрастаются, и при этом не проводится необходимое лечение, прогноз становится менее благоприятным. На запущенных стадиях удается помочь лишь 60% пациенткам.

В случае с диагностированием РШМ на третьей стадии, купировать дальнейший процесс разрастания опухоли возможно лишь у 30% женщин. Если диагностирован рак шейки матки неоперабельный, прогноз на выздоровление неблагоприятный. При условии использования современных методик воздействия на организм, сохранить жизнь можно лишь 10% пациенток.

Лапароскопия (видео)

Поделиться ссылкой:

uterus2.ru

Преинвазивный рaк шейки матки

Концепция дисплазии и Са in situ без преувеличения может быть названа ключевой для всей проблемы профилактики рака шейки матки. Преинвазивный рак, так же как и дисплазия, не имеет патогномоничных клинических и кольпоскопических признаков.

Под термином «Са in situ» принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические  признаки  рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Са in situ находится в состоянии динамического равновесия; по определению Р. М. Соколовского (1967), это — «компенсированный рак».

Морфологические особенности преинвазивного рака: а — цитограмма при низкодифференцированном преинвазивном раке. х 250; б — гистоструктуры при высокодифференцированном преинвазивном раке. х 120 Большую дискуссию вызывает вопрос о возможной дифференциальной цитологической диагностике между Са in situ и инвазивным раком. При этом полагают, что для преинвазивного рака характерно сочетание дискариотических и опухолевых клеток, что наблюдается значительно реже при инвазивной карциноме.

Диагностика инвазии опухоли в строму может быть затруднительной даже при самом тщательном гистологическом исследовании серийно-ступенчатых срезов шейки матки. Дифференциальный цитологический диагноз между Са in situ и микроинвазивным РШМ представляет, скорее всего, академический интерес, так как выбор метода лечения определяется результатом гистологического исследования. Дисплазии и преинвазивному раку часто сопутствует так называемая койлоцитотическая атипия. При этом отмечаются атипичные ядра, окруженные ободком светлой цитоплазмы.

По морфологическому строению Р. М. Соколовский (1961) выделяет 4 основных варианта Са in situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; Koss (1968), О. Ф. Чепик (1971) - 3: дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом конкретном наблюдения при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотин, который был присущ преинвазивному раку.

Дифференцированный плоскоклеточный преинвазивный рак — предшественник плоскоклеточного ороговевающего инвазивного рака. Мелкоклеточный анапластический Са in situ прогрессирует в низкодифференцированный рак.

Кольпоскопические исследования показали, что у 90% больных преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает в так называемой зоне трансформации [Koss, 1979; Козаченко В. П., 1983: Винокур М. Л., 1984]. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс (ороговевающий рак) или эндоцервикс (мелкоклеточный низкодифференцированный рак) либо в обоих направлениях.

Опухоли, ограниченные эндоцервиксом, обычно возникают на место стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Средняя длина распространения преинвазивного рака в проксимальном направлении на цервикальный канал от наиболее дистально расположенной эндоцервикальной железы («наружного гистологического отверстия») оказалась равной 8,2 мм. Максимальное смещение, по данным многих авторов, не превышает 1,5 см, что необходимо учитывать при осуществлении ионизации шейки матки.

Имеются наблюдения, когда Са in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит на эндометрий, но в этих редких случаях обычно обнаруживаются очаги инвазии. На основании особенностей гистологического строении преинвазивного рака нельзя категорично судить, разовьется в данном наблюдении инвазивный рак или нет.

Иными словами, гистоструктура не вполне адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии.

Чрезвычайно важен факт существования латентного периода (длительность которого, правда, весьма вариабельна), необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным РШМ путем выявления дисплазии и Са in situ при массовых цитологических обследованиях, проводимых каждые 1 — 3 года.

Об этом убедительно свидетельствуют данные Boyes (1085): в результате 20-летней профилактической работы (обследовано 85% женщин штата Британская Колумбия, Канада) заболеваемость инвазивным раком была снижена па 50%. Эти данные одновременно показывают, что не менее чем у 50% больных преинвазивным  РШМ  при отсутствии лечения в дальнейшем развивается инвазивный рак. Комплексная диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического излечения и надежно предупреждают инвазивный РШМ.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Характеристика инвазивного рака шейки матки

Клиника

Основные симптомы инвазивного рака — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро. 

Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время полового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищного исследования). 

Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли. 

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем и уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.

Диагностика

Осмотр шейки матки в зеркалах. Обследование больных начинают с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного опухолью, шейку матки обнажают с помощью ложкообразного зеркала и подъемника. 

При экзофитной форме раковой опухоли обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета, с участками некроза, имеющими серый цвет. 

Для эндофитной формы характерно увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева. 

Кольпоскопия. При экзофитной форме рака визуализируются образования желто-красного цвета с четко контурируемыми периферическими сосудами, имеющими штопорообразную форму. При эндофитной форме опухоль определяется в виде кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротическими массами. 

Проба Шиллера не является специфичной для диагностики рака шейки матки, так как позволяет лишь дифференцировать нормальные и патологически измененные участки влагалищной части шейки матки. 

Кольпомикроскопия способствует установлению полиморфности клеток и их ядер с беспорядочным расположением клеточных элементов. 

Цитологическое исследование обнаруживает большое количество атипических клеток. 

Гистологическое исследование биоптата шейки матки имеет решающее значение в диагностике злокачественного процесса. Точность патоморфологического исследования зависит от способа получения материала для изучения. Поэтому биопсия должна проводиться целенаправленно под контролем кольпоскопии.

Метастазы рака шейки матки и их диагностика

Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Для выявления метастазов рака шейки матки применяются хромолимфография, экскреторная урография, ректоскопия, компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия.

Лечение инвазивного рака

Iб стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной g-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение). II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

Прогноз при раке шейки матки индивидуальный и зависит от морфологического строения опухоли и стадии распространения злокачественного процесса. При выполнении соответствующих лечебных мероприятий пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80—90%, I стадией рака шейки матки — 75—80%, II стадией — 60%,  III стадией — 35—40%.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

medbe.ru


Смотрите также