Эмболизация маточных артерий при миоме матки: лечение и последствия. Эмболизация маточных артерий при раке шейки матки


что это, как делают? Фото, эффективность

Малоинвазивная манипуляция – эмболизация представляет собой хирургическую процедуру по механическому перекрытию просвета кровеносного сосуда, питающего раковую опухоль. Во время вмешательства хирург вводит специальный катетер в бедренную артерию.

Данная лечебная методика широко применяется во многих сферах медицины. Особою популярность она получила в онкологической практике в ХХІ веке в силу своей малотравматичности, безболезненности и относительной простоты техники выполнения.

Суть и цели эмболизации

Процедура механической остановки кровотока в злокачественном новообразовании преследует следующие цели:

  1. Развитие ишемии (нарушение кровопитания) мутированных тканей, что приводит к стойкой ремиссии или распаду новообразования. В некоторых случаях такой вариант развития событий может уберечь пациента от радикального вмешательства.
  2. Профилактика спонтанного кровотечения во время хирургической операции по иссечению опухоли.
  3. Уменьшение размера онкоформирования, что в перспективе позволяет точнее удалить онкологию.
  4. Паллиативная помощь тяжелобольным за счет снижения роста патологии и, как следствие, облегчение раковых болей. Улучшение самочувствия онкобольного при этом носит кратковременный характер.

Суть манипуляции заключается в следующем:

  1. Предварительно онкбольному осуществляется ангиография. Рентгенологическое исследование структуры кровеносной системы с помощью введения контрастного вещества необходимо для уточнения способа подведения эмбола к очагу мутации.
  2. Пациенту место прокола обрабатывается анестезирующим раствором.
  3. Прокол бедренной артерии.
  4. Введение в артериальный сосуд катетера и продвижение его к выбранной ранее раковой артерии.
  5. Транспортировка через катетер эмболы и перекрытие кровоснабжения патологической области тела.

Виды эмболизации

В онкологической практике принято различать следующие типы эмболизации:

  1. Предоперационная – она же считается начальным этапом радикального вмешательства.
  2. Самостоятельная методика противоракового воздействия – этот тип наиболее часто применяется при новообразованиях печени и почек.
  3. Паллиативная помощь, которая основывается на остановке кровотечения, устранении боли и стабилизации злокачественного роста.

Преимущества эмболизации опухоли для онкологических больных

  • Процедура не оказывает механического повреждения соседних к опухоли тканей.
  • Быстрая реабилитация и восстановление онкобольного.
  • Простота выполнения манипуляции.
  • Минимальное количество постоперационных осложнений.
  • Точечное воздействие на злокачественное новообразование.
  • Отсутствие швов и разреза мягких тканей.

Как делается эмболизация в онкологии?

За 4-5 часов до оперативного вмешательства врачи не рекомендуют употреблять пищу и газированные напитки. Также, больной употребляет успокоительные препараты.

После изучения данных контрастной рентгенографии хирург вводит катетер в бедренную артерию. Эмбол постепенно внедряется в крупный раковый сосуд, перекрывая полностью его просвет.

Противопоказания

Процедуру не рекомендуется проводить в таких случаях:

  • Наличие хронического или острого инфекционного процесса.
  • Аллергическая реакция непосредственного типа в виде анафилактического шока или отека Квинке.
  • Дыхательная и почечная недостаточность.
  • Непереносимость пациентом контрастного вещества или других составных частей данной технологии.

Недостатки эмболизаци при лечении раковых больных

  • Позитивный результат терапии во многом зависит от опыта и квалификации хирурга-онколога.
  • Высокая вероятность внедрения эмболов в близлежащие физиологически здоровые ткани.
  • Нередко клиническая картина онкозаболевания исключает эмболизацию опухоли.
  • После успешного лечения часто могут возникать рецидивы.
  • Наличие постоперационных болей в зоне роста опухоли.

Безопасна ли эмболизация для онкобольных?

Данная методика направлена на прекращение притока крови к злокачественному очагу роста. При этом соседние здоровые ткани, как правило, остаются не поврежденными и сохраняют свою функцию. Современные медицинские технологии используют сверхточные катетеры, которые доставляют эмбол непосредственно к проблемному участку тела.

Для безопасности манипуляции, перед радикальным вмешательством, онкобольному проводится дополнительная диагностика с помощью контрастной рентгенографии, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Эти обследования направлены на уточнение локализации опухоли, строения сосудистой сетки и точки перекрытия просвета артерии.

Специалист обращает особое внимание на существующие у больного противопоказания к данному мероприятию. Несмотря на это, большинство факторов запрета носят относительный характер. Так, например, патология почечной системы вызывает хроническое увеличение артериального давления. В таких условия эмболизация является крайне опасной процедурой. Для проведения данной манипуляции достаточно нормализовать гипертензию. В большинстве клинических случаев для каждого пациента осуществляется индивидуальный подбор метода исследования и лечебной тактики.

orake.info

Эмболизация маточных артерий. Откровенный разговор с гинекологом...

Уже с 3-го курса университета я  начал активно заниматься проблемой лечения миомы матки и по настоящий момент это основная тема моих профессиональных интересов. Тогда в далеком 1997 году миому матки исключительно оперировали, при этом в основном удаляли матку полностью, были попытки применения различных гормональных препаратов, но без ощутимого эффекта. Миому упорно считали эстроген-зависимой опухолью, очень боялись, что она переродится в “рак”, а прогестерон считался основным гормоном, который может затормозить ее рост. Любую женщину с миомой матки ставили в женской консультации на так называемый “Д” учет, пока не было никаких жалоб наблюдали из-года в год, предлагая то попить картофельный сок, то принимать родоновые вынны. Когда общий размер матки достигал размера, соответствующего 12 неделям беременности - женщине настойчиво предлагали удалить матку, так как именно этого требовали принятые и существующие до сих пор стандарты лечения этого заболевания. В целом гинекологические отделения по всей стране занимались в большей степени одним - удаляли матки, изредка перемежая радикальные операции удалением только узлов миомы у молодых пациенток, еще не реализовавших свою репродуктивную функцию.

Удивительно, что в те годы мне попалось в руки уникальное издание книги М.А. Александрова “Хирургическое лечение миомы матки” 1956 года, где подробно рассказывалась о технике органосохраняющих операций и активно доказывалось, что матка женщинам нужна независимо от того собирается она рожать или нет, а главное, что нет никакой онкологической настороженности в отношении этого заболевания. Было поразительно, что вместо развития этого направления, гинекологическая мысль скатилась в оголтелый радикализм и параноидальную канцерофобию. Мои первые пациентки были всегда напуганными увещеваниями врачей о неизбежном перерождении миомы в рак и необходимости “все удалить пока чего плохого не случилось”. Напомню, такой ситуация с миомой матки была 20 лет назад.

Обучаясь в ординатуре мне попалась статья о новом методе лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий. Первое ощущение от подобного метода лечения было немного шокирующим - как это перекрыть сосуды, питающие матку и вызвать в ней некроз узлов? В теории на первый взгляд, казалось, что это какое-то “варварство” и метод не получит широкого распространения - мне казалось, что некроз неминуемо вызовет перитонит, сепсис со всеми вытекающими из этого последствиями. Однако, подробнее изучение вопроса выявило, что все это не более чем умозаключения. Выяснилось, что методика перевязки маточных артерий известна еще с 1907 года и ее активно применяют для остановки послеродового маточного кровотечения. При этом среди авторов, описывающих эту методику были Снегирев В.Ф., Губарев А.П., то есть корифеи гинекологии. Ссылка.  Для остановки кровотечения перевязывали не только обе маточные артерии, но и яичниковые, внутренние подвздошные и другие артерии, кровоснабжающие матку. Крайне важно, что все авторы отмечали, что после таких перевязок удавалось не только сохранить орган, но и репродуктивную функцию, то есть эти женщины в последующем  беременели и рожали без каких-либо осложнений.

При дальнейшем изучении вопроса я узнал, что эмболизация маточных артерий стала применяться с середины 70-х годов с той же целью -  для остановки массивных маточных кровотечений, то есть заменила травматичную перевязку артерий. Получается, что в гинекологическом мире, уже более 100 лет,  не вызывая никакого ажиотажа, существует две методики прекращений кровоснабжения  матки (хирургическая и эндоваскулярная), при которых матка никак не страдает и сохраняется репродуктивная функция. Эмболизацию маточных артерий рутинно применяли перед операциями по удалению узлов миомы, чтобы уменьшить кровопотерю и в частности, этим занимался французский хирург Жак Анри Равина. Как это нередко случается в медицине, именно случай, сыграл решающую роль в дальнейшем развитии ситуации вокруг лечения миомы матки.

Несколько пациенток этого доктора после проведенной эмболизации маточных артерий по личным причинам не пошли на операцию по удалению узлов. Появившись вновь у доктора через несколько месяцев они отмели, что у них пропали беспокоящие  их симптомы, а по данным УЗИ, размер матки и узлов существенно уменьшились. Это навело доктора Равина на мысль, о возможности  использования эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки без необходимости в последующем хирургическом лечении. О чем он и написал в своей статье для журнала Ланцет в 1994 году, доложив первые 36 случаев успешного изолированного применения ЭМА. Как говорится, тут и началось…

Постарайтесь представить масштаб проблемы, которую создал доктор Равина для гинекологической хирургии. Дело в том, что операции по поводу миомы матки составляют не менее 80% всей хирургической деятельности гинеколога, а процедуру эмболизации маточных артерий выполняет врач совсем другой специальности - эндоваскуляный хирург, и гинеколог, при всем желании выполнять подобное вмешательство не может. В теории, гинеколог может потратить пару лет жизни на приобретение новой специальности, но на практике на подобный подвиг никто не решается.

Таким образом, ЭМА, получив статус независимого от гинеколога  эффективного, простого и безопасного метода лечения, стала основным “врагом” оперирующего хирурга-гинеколога. В целом это вполне очевидно, так как никто не обрадуется ситуации, когда твою работу, приносящую тебе основной доход передают другому. И вот метод, на который никто до этого не обращал никакого внимания, начинает подвергаться пристальному вниманию с целью выявления любых нюансов, способных дискредитировать его в глазах пациентов. При этом спектр дискредитации достаточно велик - от простого замалчивания факта существования этого метода,  до придумывания и активного внедрения пугающих мифов и страшилок. При этом подобная ситуация складывается повсеместно, но в нашей стране мифотворчество приобрело особо яркие формы.

Репутации эмболизации маточных артерий не помог даже тот факт, что эту процедуру провели в 2004 году госсекретарю США Кондолизе Райз, отдав ей предпочтение перед хирургическим лечением. Американские врачи-гинекологи также продолжили замалчивать возможность проведения ЭМА, а в научных публикациях, написанных гинекологами для эмболизации отводилась роль альтернативного метода со множеством оговорок, особенно касающихся сохранения репродуктивной функции. При этом параллельно выходили статьи, написанные в кооперации гинекологов и эндоваскулярных хирургов, показывающие, что факт проведения ЭМА не снижает фертильность женщины. В частности, было проведено исследование, показавшее, что женщины, которым проводилась агрессивная эмболизация маточных артерий с целью остановки послеродового кровотечения в последующем беременели с такой же частотой, как и женщины соответствующего возраста, не переносшие такого вмешательства. То есть был показан чистый эффект ЭМА на матку без наличия в ней миом и на фертильную функцию. Про исследования предыдущих лет, доказывающие возможность беременеть и рожать после перевязки не только маточных артерий, но и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений  все как-будто забыли, а таких исследований за более чем 100 лет было выполнено достаточно много.

В одном исследовании в  США оценивали отношение пациенток к своим гинекологам в зависимости от их мнения об ЭМА.  Было установлено, что 89% пациенток, которым выполнили Эмболизацию маточных артерий,  поменяли своих гинекологов в случае, если их врач был настроен «против" этой процедуры.

Около 76% гинекологов, первоначально высказывались «против» ЭМА, однако 43% изменили свое отношение к эмболизации после того, как их пациентки выполнили это вмешательство. В 90% случаев пациентки сами начинали обсуждать вопрос об ЭМА со своим гинекологом, и лишь в 5% случаев это была инициатива гинеколога.

Другими словами, проблема с ЭМА совсем не в ЭМА, а в банальном конфликте интересов специалистов двух медицинских специальностей, при этом заложниками этого конфликта становятся пациенты, у которых голова идет кругом, в попытке все же понять, какой метод лечения им выбрать.

Что только не придумывают доктора гинекологи стараясь изо всех сил дискредитировать этот метод лечения. Удивительно, что подавляющее большинство гинекологов даже приблизительно не представляют как проводится данная процедура. Мы постоянно приглашаем коллег  приехать и посмотреть на то, как проходит эмболизация, присутствовать непосредственно в операционной, задать интересующие вопросы. Приезжают единицы. Посмотрев на процедуру, многие  доктора признавались, что не представляли, что эмболизация проходит именно так.

То есть большая часть гинекологов  не только не представляют себе суть метода и не хотят узнать этого, но и потчуют своих пациентов надуманными умозаключениями, большая часть которых по стилю изложения напоминают детские страшилки.

Вот несколько зарисовок того, что мне рассказывают пациенты на приеме или пишут в письмах об отношении своих гинекологов к ЭМА.

Стоит только пациентке спросить о возможности проведения ЭМА или о том, что она была на консультации и ей предложили ЭМА, тут же возникает бурная эмоциональная реакция. Набор реакций может быть следующий:

  1. ЭМА вам не показана потому что… и далее перечисление самых различных придуманных противопоказаний:  узлы слишком большие, узлов много, узел на ножке, узел в полости и т.д при том, что локализация узлов, их количество и размер не имеют никакого значения при проведении эмболизации, она возможна при любой клинической ситуации, просто не во всех случаях ЭМА целесообразна.
  2. После ЭМА у вас будет некроз матки, страшные последствия, боли, узлы отвалятся в брюшную полость, в конечном итоге вы “приползете к нам и мы все равно отрежем вам матку”. В этом пункте можно приводить множество пример гинекологического фольклора: “лучше спрыгнуть с 7-го этажа, чем сделать ЭМА”, “вы же мать, кто потом будет ваших детей воспитывать, ведь после ЭМА становятся инвалидами”, “ЭМА я бы даже врагу не посоветовала”, “на западе от ЭМА давно отказались, только у нас в стране опыты над пациентами проводят, вы этого хотите?”, “ после ЭМА внутри гнилая матка с узлами будет, вы понимаете, как это жить с гнилым органов внутри?”
  3. Если пациентка желает в будущем забеременеть накал страстей достигает максимальных значений. Опять вспоминают про “запад”, где проведение ЭМА “категорически запрещено планирующим беременность, только у нас в стране калечат женщин”. Запугивают преждевременной менопаузой, поврежденными яичниками и однозначным бесплодием. В тоже время, видимо в параллельной реальности, только в этом году вышло два больших клинических исследования ссылка1  ссылка2 , показавших, что ЭМА не влияет на возможность забеременеть и не снижает функцию яичников. Особенно забавно видеть реакцию наших пациенток, пришедших на осмотр после родов, перенесших ранее ЭМА, когда рассказываешь им, что часть гинекологов уверена, что после ЭМА беременность и роды невозможны. Еще раз повторю, что в руках самих гинекологов уже более 100 лет существует методика перевязки маточных и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений, сохраняющая не только матку, но и менструальную и репродуктивную функцию, но видимо, когда тоже самое выполняется более деликатно врачами другой специальности возникает избирательная слепота.

 

Вот с каким мощным противостоянием приходится сталкиваться пациенткам с миомой матки если они решают выбрать именно эмболизацию маточных артерий для лечения своего заболеваниям. Но история тут не заканчивается. Новая напасть поджидает пациенток и после того, как они сделают ЭМА.

Через 3 месяца после процедуры приходит время первого УЗИ и если пациентка не может выполнить его у меня,  ей приходится сталкиваться с еще одной порцией “экспертных оценок”, после которых наступает моя очередь успокаивать их и возвращать к жизни. Что только не рассказывают оценивая результаты: кровотока в узлах нет, но они не уменьшились или узлы уменьшились, но кровоток в них остался; яичники не работают,  узлы остались, теперь их надо удалить, так как они будут “гнить; результат хороший, но временный, все опять вырастет скоро, вам надо теперь назначить гормональное лечение, чтобы узлы больше не росли. Нередко, пациентки рассказывают докторам, что стали чувствовать себя лучше, уменьшился живот, ничего не давит на мочевой пузырь, месячные перестали быть обильными и вместо того, чтобы порадоваться за них - злорадно сообщают, что все не так хорошо, как им кажется.

 

Порой складывается ощущение, что за всеми этими комментариям стоит обида, что пациентка выбрала для лечения своего заболевания не гинеколога, а специалиста другой медицинской специальности. Какая-то детская эмоция, которая не имеет ничего общего с принципами медицины. Вместо того чтобы порадоваться за достигнутый результат, поинтересоваться методом - наговорить гадостей и насладиться обескураженным видом пациентки, которая в этот момент в слезах не “осознает какую огромную ошибку она совершила, решившись на ЭМА”. Это не просто образ, много пациенток именно в слезах и истерике звонят или пишут мне после таких визитов к гинекологу, с вопросом “неужели это правда и почему вы не предупредили меня, что все будет так плохо”.

Я занимаюсь эмболизацией маточных артерий с 2002 года, то есть вот уже около 15 лет. Когда мы только начинали, было очень сложно, гинекологическая общественность воспринимала ЭМА мягко говоря совсем не дружелюбно. Помню, какой разнос нам устроили именитые академики и профессора, когда мы доложили свои первые результаты на съезде гинекологов, как кричали и обвиняли нас во вредительстве. Прошли годы, во всем мире выполнено более миллиона таких операций, ЭМА является рутинным методом лечения больных миомой матки во всем мире, в нашей стране только одним замечательным хирургом Борисом Юрьевичем Бобровым, с которым я работаю, выполнено более 6 000 ЭМА, но ситуация с принятием этого метода гинекологическим сообществом не только не улучшилась, а даже ухудшилась. На основных российских гинекологических конференциях ЭМА может быть посвящен 1-2 доклада на побочных сессиях. Так как сами пациенты все чаще спрашивают врачей о возможности проведения ЭМА, крупные клиники вводят “для галочки” такую услугу, но на практике, “специалисты по ЭМА” в этих клиниках только отговаривают от проведения данной процедуры под придуманными предлогами, описанными выше и активно склоняют пациентов на хирургическое лечение. Складывается ощущение, что если гинеколог назначает ЭМА, он автоматически выступает против системы, против коллег, то есть по факту перестает быть единомышленником, подводит коллег хирургов, которые могли бы также оказать медицинскую услугу. Все эти политические игры конечно важны и в любом профессиональном сообществе имеют место быть, вот только что делать пациентам, желающим просто получить грамотную и эффективную медицинскую помощь, а не быть заложниками чьих-то амбиций.

За 15 лет активного применения и изучения эмболизации маточных артерий мы вылечили тысячи женщин, сохранив им матку и дав возможность родить. В подавляющем большинстве случаев это были пациентки, которым категорически предлагали только удаление матки. А сколько женщин до нас не дошли или после консультации все же не решились на ЭМА, будучи запуганными гинекологами…Я много раз повторял это пациентам - если бы ЭМА была в руках гинекологов, никаких бы проблем не было, но увы…. так и приходится существовать в параллельной реальности. Многолетние попытки просветить гинекологов, статьями, приглашением на операции, лекциями имеют очень жалкие результаты. Поражает стойкое нежелание узнать что-то новое, разобраться в проблеме. Так и отвечают: мы и так все знаем, нам не интересно…

 

Что ж, к сожалению,  дорогие пациенты, так и остается вам существовать в мире медицины под лозунгом “Спасение утопающих - дело рук самих утопающих”, то есть самостоятельно находить оптимальный для вас  вариант лечения и искать врачей, готовых объективно обсудить с вами ваши находки.

 

www.sovetginekologa.ru

сколько стоит и какие противопоказания

Такая хирургическая операция, как эмболизация маточных артерий при миоме матки (ЭМА) считается современным способом лечения данного новообразования.

Зачастую такая болезнь встречается у женщин, чей возраст менее 35 лет, но, несмотря на то, что это доброкачественная опухоль, она может вызывать отрицательное влияние на репродуктивные способности пациентки, приводя к бесплодию.

Именно поэтому лечение миомы имеет серьезное значение для восстановления полноценного здоровья женщины.

Суть эмболизации артерий маточной полости

Эмболизация миомы матки является малотравматичной микрохирургической методикой, во время которой происходит закупорка сосудов искусственным путем, питающих данные новообразования. Результатом осуществления эмболизации можно назвать усыхание миоматозных узлов.

Многие специалисты считают эмболизацию эффективным способом хирургии, поскольку с ее помощью врачи могут полностью сохранить нормальное и здоровое состояние матки, а также восстановить репродуктивные способности организма.

Однако стоит знать, что ЭМА при миоме матки имеет свои противопоказания и показания, а также преимущества и недостатки.

Главными показаниями к проведению процедуры эмболизации являются:
  • частые кровотечения из матки;
  • необходимость сохранения репродуктивных органов, чтобы в будущем иметь малыша;
  • противопоказания к проведению наркоза, а также операции на половые органы;
  • миома, размер которой составляет не более 12 недель беременности;
  • быстрый рост новообразования;
  • сильная боль;
  • наличие эндометриоза в активной фазе;
  • миома продолжает свой активный рост даже после удаления всех узлов.
Основные противопоказания к проведению операции:
  • беременность;
  • воспалительные заболевания;
  • наличие злокачественного новообразования в организме;
  • аллергия на применяемый при процедуре лекарственный препарат;
  • почечная недостаточность, поскольку она затрудняет использование контрастного вещества;
  • наличие большого количества миомных узлов разного размера;
  • слишком крупные миомные узлы, при которых матка превышает размеры 25 недели беременности.

Чтобы не нанести вред здоровью женщины, нужно учитывать противопоказания данной методики лечения, от которых напрямую зависит состояние здоровья.

Преимущества и недостатки процедуры

Как и иные процедуры, эмболизация наделена определенными плюсами и минусами.

К недостаткам относятся:
  1. Дороговизна. Каждый, кто интересуется, сколько стоит вылечить миому при помощи эмболизации, должен знать, что это довольно дорогостоящая операция. Именно поэтому ее проводят не во всех клиниках, а только в крупных медицинских центрах, которые способны приобрести данное оборудование.
  2. Облучение. Еще одним недостатком эмболизации можно назвать рентгеновское облучение, которое получает больная при лечении, хотя применяемые приборы характеризуются минимальными показателями. Поэтому можно сказать, что на организм женщины действует облучение, равное процедуре флюорографии.
  3. Отсутствие возможности взять биоматериал для проведения биопсии. Однако с этим недостатком успешно справляется ангиографическая диагностика.
К преимуществам эмболизации относят:
  • минимальные возможности рецидива;
  • получение мгновенного результата;
  • безопасность процедуры, для проведения которой женщина не нуждается в наркозе;
  • практически полное отсутствие риска осложнений;
  • краткосрочное нахождение в больнице после проведения процедуры;
  • благодаря данному вмешательству детородный орган не теряет своих основных функций.

При этом стоит знать, что если миома имеет размеры 4-5 недели беременности, то ЭМА не требует проведения, так как в маленькие сосуды слишком трудно попасть медицинским катетером.

Подготовка к процедуре

После того как диагноз – миома матки будет подтвержден, врач определяет ее место расположения и размеры.

После этого он назначает медицинское обследование, которое включает в себя:
  • анализы урины и крови;
  • УЗИ, проводимое трансвагинальным датчиком;
  • онкоцитология – определение злокачественности клеток;
  • мазок из влагалища на определение микрофлоры;
  • проверка мазка из влагалища на наличие инфекции в половых органах;
  • анализы крови на определение ВИЧ и гепатита;
  • кольпоскопия – осмотр шейки матки при помощи микроскопа;
  • электрокардиограмма;
  • получение заключения у терапевта и врачей узкого профиля о наличии болезней в запущенной стадии.

Утром, перед походом в больницу, не следует есть, поскольку чаще всего операцию проводят в день поступления. Предварительно нужно сбрить все волосы. Если больная страдает от варикоза, то примерно за неделю до ЭМА и на протяжении 7 дней после нее ей рекомендуется носить компрессионное белье, что поможет поддержать вены ног.

При излишнем волнении пациентки ей могут за 30 минут до проведения операции сделать укол с успокоительным лекарством.

Проведение операции

Чтобы провести процедуру, больную укладывают спиной на ангиографический стол. После этого делают ей укол анестезии в месте введения катетера и обрабатывают его анестетическим средством.

После этого женщине вводят катетер и продвигают его к левой маточной артерии, где и выполняется закупорка миомных узлов. Те же самые действия проводят и на правой стороне полового органа. При проведении операции некоторые больные чувствуют тепло в маточной области и в ногах. Чтобы закупорить сосуды быстро и эффективно, врачи используют лекарства на основе несферических PVA-частиц или же сферические гидрочастицы «Бид Блок».

После того как все необходимые действия будут проведены катетер аккуратно вынимается, а место его введения плотно прижимают, что позволит предотвратить возникновение гематомы. Потом примерно 6 часов женщине необходимо лежать и не сгибать ноги.

ЭМА проводится без наркоза и длится примерно 30 минут. Иногда длительность операции дольше, что объясняется индивидуальными особенностями пациентки.

Как проходит восстановительный период

После того как операция будет окончена, женщину переводят в палату, где за ней усиленно наблюдают первые сутки. Для снятия болевых ощущений пациентке периодически дают обезболивающие препараты.

Незначительное недомогание в виде слабости и тошноты считается нормальной реакцией, направленной на отмирание основания миомы, которое длится в среднем 2-3 дня.

После выписки женщине нужно 7 суток не заниматься физическим трудом, а также отказаться от посещения бани и сауны. Первое УЗИ назначают спустя 7 дней после процедуры, второе – спустя месяц. Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов наблюдения за миомой – ее отклика на осуществление эмболизации.

Половая жизнь должна начаться сразу после первой менструации (по желанию женщины).

Также стоит знать, что после ЭМА у пациентки нередко возникают следующие последствия:
  1. Гематома в области прокола – чаще всего она самостоятельно рассасывается. Если же имеется незначительный дискомфорт, то возможно использование определенных видов мазей.
  2. Боль по нижней линии живота – избегать данного осложнения трудно, поэтому его устранение основывается на приеме анальгетиков. Это состояние развивается потому что клетки миомы входили в состав нервных окончаний пострадавшей.
  3. Инфекция – с ней успешно справляются антибиотиками. Если у пациентки более 3 дней наблюдается повышенная температура, не способная самостоятельно понижаться, это является поводом для обращения к врачу.
  4. Интоксикация – это резкая реакция организма на введение в него лекарства. Проявляется она лихорадкой, побороть которую способны только противовоспалительные составы.
  5. Появление спаек, которые образуются из соединительной ткани. Они появляются в 2-4% случаев.
  6. Аменорея – отсутствие менструации встречается практически постоянно: восстановление цикла происходит самостоятельно по истечении 3 месяцев после ЭМА.

На протяжении первого полугодия миома уменьшается и в конце года становится в 4 раза меньше. Поскольку матка постепенно приобретает стандартные размеры, уже спустя 1,5-2 года женщина самостоятельно может родить ребенка.

Рекомендуем прочитать:

Автор статьи:

Получить бесплатную консультацию

Оценить статью:

matka03.ru

37 вопросов об эмболизации в лечении миомы матки

  1. Есть ли ограничения по размеру миомы или неделям беременности для выполнения ЭМА?
  2. Можно ли выполнить эмболизацию при множественных миомах?
  3. Является ли эмболизация экспериментальной методикой?
  4. Возможен ли рецидив миомы после эмболизации?
  5. Применяется ли ЭМА при шеечном и перешеечном расположении миомы?
  6. Может ли восстановиться кровоток к миоме после ЭМА?
  7. Есть ли временная эмболизация?
  8. Может ли ЭМА привести к варикозному расширению вен?
  9. Существуют ли какие-либо возрастные ограничения для эмболизации?
  10. Сколько дней необходимо провести в клинике?
  11. Применяют ли ЭМА у пациенток, заинтересованных в беременности?
  12. Связано ли вмешательство с облучением и насколько оно сильное?
  13. Какие исследования надо провести перед эмболизацией (минимум и максимум)? Какой метод является более информативным — УЗИ или МРТ — для последущего сравнения динамики изменения узла?
  14. Целесообразно ли делать ЭМА при сочетании очагов эндометриоза и миомы?
  15. Как надо подготовиться к операции?
  16. Можно ли в ночь перед операцией принимать успокоительные средства и лекарства для постоянного применения?
  17. Что можно есть и пить после эмболизации?
  18. Когда можно вставать с постели и сгибать ногу после ЭМА?
  19. Почему нельзя сгибать ногу в колене и зачем бинтуют эластичным бинтом?
  20. Как долго может держаться температура после ЭМА, чтобы не беспокоиться и не бежать к врачу, что ещё относится к максимальной норме?
  21. Как долго может продолжаться болевой синдром?
  22. Как долго могут длиться выделения после ЭМА, когда можно не беспокоиться и не бежать к врачу?
  23. Когда можно выходить на работу?
  24. Когда возможна половая близость после ЭМА?
  25. Когда можно заниматься активно фитнесом? Посещать баню и сауну?
  26. Как узнать о рождении миомы? Как симптомы и какое обследование может показать рождение узла?
  27. В какие дни цикла лучше планировать проведение ЭМА?
  28. Можно ли применять гормонально заместительную терапию если миома ещё не кальцинировалась?
  29. Можно ли применять гормонотерапию до ЭМА?
  30. Что делать с большим узлом, который уменьшился наполовину и кальцинировался? Требуется ли дополнительное хирургическое вмешательство?
  31. Может ли ЭМА спровоцировать развития заболеваний?
  32. Может ли ЭМА повлиять на эндометрий?
  33. Что такое некробиотические процессы в миоматозных узлах?
  34. От чего зависит выраженность постэмболизационного синдрома?
  35. Одну пациентку на операционном столе спросили «на сколько процентов будем эмболизировать миому?» Что это значит, и как решается этот вопрос врачом?
  36. Есть ли риск перепутать миому со злокачественной опухолью?
  37. Надо ли делать выскабливание перед ЭМА?

 

Записаться на прием

1. Есть ли ограничения по размеру миомы или неделям беременности для выполнения ЭМА?

Фактически никаких ограничений нет, так как технически ЭМА можно выполнить при любом размере миомы матки — от крошечной до гигантской. Речь идет о показаниях к проведению ЭМА в той или иной ситуации.

Имея в нашей клинике все методы лечения миомы матки, мы можем рекомендовать пациентке именно тот метод, который подходит ей в конкретной ситуации (включая хирургию, в т. ч. лапароскопическую и т. д.). То есть мы не ограничены техническими возможностями клиники, что обеспечивает непредвзятые рекомендации. ЭМА не всегда оправданна, и в ряде случаев мы отдаем предпочтение другим методам лечения. Но это определяется не размерами, а локализацией и топографией узлов, их количеством, а также возрастом и актуальностью репродуктивных планов пациентки.

2. Можно ли выполнить эмболизацию при множественных миомах?

Множественная миома матки — важнейшее показание для проведения ЭМА. Удаление большого количества узлов приводит к существенной травме матки. При ЭМА такого не происходит. Ошибочно думать, что во время ЭМА производится последовательная эмболизация каждого узла. Во время этой процедуры одномоментно прекращается питание всех узлов, включая даже те мелкие узлы, которые были не видны во время УЗИ.

3. Является ли эмболизация экспериментальной методикой?

Эмболизация маточных артерий не является экспериментальной методикой. ЭМА официально зарегистрирована как метод лечения миомы матки в конце 90-х годов всеми контролирующими здравоохранение организациями во всем мире, в том числе и в России. Многочисленные исследования показали высокую эффективность и безопасность этого метода лечения.

В 2004 году ЭМА была выполнена госсекретарю США Кондолизе Райз. Решение о выборе именно этого метода лечения было принято на консилиуме лучших врачей Америки. Очевидно, что экспериментальный метод лечения ни при каких условиях не мог бы быть применен у второго лица в государстве, исходя хотя бы из принципов национальной безопасности.

4. Возможен ли рецидив миомы после эмболизации?

Официальная статистика говорит о том, что вероятность рецидива миомы матки после проведения эмболизации маточных артерий ничтожно мала. Речь идет не о возобновлении роста миоматозных узлов, а о появлении новых миом. Тут надо отметить, что вероятность возникновения новых узлов миомы больше у женщин, которым ЭМА была выполнена не полностью. В первую очередь это касается ситуаций, когда эндоваскулярному хирургу не удается выполнить эмболизацию обеих маточных артерий в силу технических сложностей при ее катетеризации.

Должны отметить, что в нашей практике не было ни одной неудачи катетеризации за последние пять лет. По-видимому, это связано с накопленным опытом тысяч ЭМА, а также использованием самого современного и высокотехнологичного инструментария. При этом важно отметить, что большое количество пациенток, у которых возникли технические сложности при выполнении ЭМА в других клиниках России и СНГ, в конечном итоге обращаются к руководителю нашего отделения рентген-хирургии Б. Ю. Боброву для выполнения повторной ЭМА. Это значит, что в нашей практике пациентов со сложной анатомией существенно больше, чем в практике обычных клиник.

5. Применяется ли ЭМА при шеечном и перешеечном расположении миомы?

При такой локализации узлов, как правило, возникают трудности для хирургического лечения миомы, и далеко не все хирурги берутся оперировать таких пациентов (как открытым доступом, так и лапароскопически). Область перешейка — это место, где маточная артерия подходит к матке и делится на восходящую и нисходящую ветви. Повреждение этого сосудистого пучка в процессе удаления узла может привести к серьезному кровотечению, остановить которое можно только удалением матки. Поэтому при такой локализации зачастую единственным эффективным и безопасным методом лечения является эмболизация маточных артерий.

Надо отметить, что при чисто шеечном расположении узла после ЭМА в большинстве случаев происходит экспульсия (рождение узла), то есть матка полностью освобождается от такого узла.

6. Может ли восстановиться кровоток к миоме после ЭМА?

Да, такое возможно, но происходит крайне редко. Возможных причин несколько:

    • Технические погрешности при проведении ЭМА, приведшие к неполной эмболизации артерий миомы. Например, если была проведена односторонняя эмболизация маточных артерий (то есть закрыт кровоток только в одной маточной артерии, — это случается при технических трудностях доступа в случаях атипического строения артерии). В таких случаях делается повторная ЭМА силами более опытного хирурга. Эндоваскулярный хирург Б. Ю. Бобров, помимо самого значительного опыта ЭМА, также обладает и самым большим опытом повторных вмешательств, поскольку мы собираем пациентов после неудачных ЭМА, выполненных в других клиниках, со всей России.

 

    • Если до ЭМА пациентка получала терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона(«Бусерелин», «Золадекс», «Диферелин», «Люкрин-депо») и ЭМА была проведена сразу же после лечения. Дело в том, что на фоне такой терапии происходит временное снижение кровоснабжения узлов и эмболы не могут заполнить все артерии. Это приводит к тому, что после окончания действия препарата кровоток в узлах восстанавливается по ранее спазмированным артериям). Если использовалась терапия агонистами, ЭМА возможна не ранее чем через 2 месяца после отмены препарата.

 

    • Наличие особенностей кровоснабжения матки и яичников, обеспечивающих дополнительные источники кровоснабжения миомы. Такие особенности встречаются относительно редко, и не более чем в 1,5% всех случаев ЭМА они могут быть ответственны за восстановление кровотока в миоме после эмболизации. Как правило, кровоток восстанавливается лишь в небольшой части ткани миомы. Однако если это становится клинически значимо (например, возобновляется рост узлов), выполняется повторное вмешательство — эмболизация дополнительного источника кровоснабжения. На наших базах повторные вмешательства такого рода выполняются строго бесплатно.

 

7. Есть ли временная эмболизация?

Временной эмболизации маточных артерий не бывает, так как под термином «эмболизация» подразумевается закрытие просвета сосуда каким-то веществом (тромбом, частичкой жировой ткани, специальными эмболами), и их оттуда никак невозможно удалить. ЭМА при миоме подразумевает необратимое прекращение кровоснабжения.

Существует временное прекращение кровоснабжения матки за счет пережатия маточных артерий или их окклюзии баллонами, которое производится во время операции или кесарева сечения, а также для остановки послеродовых кровотечений. Но к лечению миомы матки эти технологии не имеют отношения.

8. Может ли ЭМА привести к варикозному расширению вен?

Не существует никакой связи и никакого механизма, способного связать ЭМА и варикозную болезнь. К варикозному расширению вен нижних конечностей приводят разные причины. В частности наличие очень большой миомы матки, которая за счет компрессии может нарушать отток крови из нижних конечностей. В этом случае результат ЭМА — уменьшение размеров матки — может даже приводить к снижению выраженности хронической венозной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью.

9. Существуют ли какие-либо возрастные ограничения для эмболизации?

Возрастных ограничений нет, однако есть понятие целесообразности проведения эмболизации в той или иной ситуации. К примеру, после менопаузы ЭМА, как правило, не проводится, так как после прекращения менструальной функции миома матки в большинстве случаев регрессирует самостоятельно. В молодом возрасте, до начала менструаций, миома матки не встречается. Во всех остальных ситуациях ЭМА выполняется по показаниям.

10. Сколько дней необходимо провести в клинике?

В подавляющем большинстве случае пациентка выписывается на следующий день после операции, то есть проводит в клинике ровно 1 день. Крайне редко возникает ситуация, когда требуется еще один день госпитализации. Это обычно бывает связано с желанием самой пациентки находиться под наблюдением, если некому помогать ей дома (например, пациентка приезжает из другого города и останавливается в гостинице).

11. Применяют ли ЭМА у пациенток, заинтересованных в беременности?

Эта тема подробно рассматривается в разделе «ЭМА и беременность», а также на форуме о миоме матки. Если ответить коротко: эмболизация маточных артерий применяется у пациенток, планирующих беременность в тех случаях, когда хирургическое лечение (миомэктомия) могут нанести матке существенную травму (много рубцов на матке, неудачная локализация узла и т. д.). В таких случаях отдают предпочтение эмболизации маточных артерий. После эмболизации узлы не исчезают, а необратимо уменьшаются в размерах, по сути, переставая быть миомой — они превращаются в соединительную ткань. Узлы же, изначально растущие в полость матки, после ЭМА рождаются (экспульсируются) и больше в матке не определяются.

Беременность после ЭМА возможна приблизительно через 1 год, именно к этому моменту заканчивается процесс замещения узлов соединительной тканью и уменьшения их размеров.

12. Связано ли вмешательство с облучением и насколько оно сильное?

При проведении эмболизации маточных артерий используется специальное ослабленное рентгеновское излучение, суммарная длительность экспозиции которого не превышает 2–3 минут. При этом доза излучения, которую получает пациентка, не больше, чем при обычном рентгеновском снимке грудной клетки или снимке, который производится для оценки проходимости маточных труб у пациенток, обследующихся по поводу бесплодия. Также стоит принять во внимание, что эндоваскулярный хирург, выполняющий ЭМА, получает сопоставимую дозу рентгеновского облучения. Но только он получает ее ежедневно и несколько раз в день.

Тем не менее уменьшение продолжительности и дозы рентгеновского облучения — это одна из основных задач эндоваскулярного хирурга. Сокращение времени рентгеноскопии и, соответственно, дозы облучения напрямую связано с опытом оперирующего хирурга — от средних 30–40 минут у начинающих докторов до 2–3 минут в руках врача с опытом в тысячи ЭМА. Не в ущерб качеству, разумеется.

13. Какие исследования надо провести перед эмболизацией (минимум и максимум)? Какой метод является более информативным — УЗИ или МРТ — для последующего сравнения динамики изменения узла?

Начать надо с УЗИ — в большинстве случаев его достаточно. МРТ необходима крайне редко, только в тех ситуациях, когда возможностей УЗИ недостаточно (например, очень большая матка и множество миоматозных узлов сложной локализации).

Хотим особо отметить, что УЗИ следует проводить у гинеколога, который занимается эмболизаций маточных артерий. Это важно, так как есть очень много нюансов (параметры кровотока и т. п.), которые обычные гинекологи рутинно не смотрят (или смотрят не очень профессионально). Нам нередко приходится переделывать неинформативные УЗИ, сделанные в другом месте.

Если в ходе консультации принимается решение о проведении ЭМА, гинеколог выдает пациентке «Лист подготовки», в котором подробно перечислены все анализы и обследования. Этот список почти не отличается от списка анализов, которые сдают перед госпитализацией в любой хирургический стационар, но есть ряд специфических анализов и исследований. Анализы в современных лабораториях выполняются быстро. В нашей консультативной «Европейской клинике» все обследование можно пройти за 20–30 минут, результаты будут готовы в течение 2–3 дней (есть только один анализ — «аспират из полости матки», который выполняется 7–8 рабочих дней, но это связано с технологией его выполнения).

14. Целесообразно ли делать эмболизацию маточных артерий при сочетании очагов эндометриоза и миомы?

Скорее всего речь идет о сочетании миомы матки и аденомиоза (другое название — внутренний эндометриоз). Сочетание миомы матки и аденомиоза никак не влияет на эффективность эмболизации маточных артерий.

Есть отдельное состояние, когда в матке превалирует аденомиоз и есть единичные мелкие миоматозные узлы — в данном случае эффективность ЭМА в отношении такого симптома, как обильные менструальные кровотечения, может быть снижена. То есть у части (около 10%) пациенток с аденомиозом 3-й степени кровотечения могут снова появиться в отдаленном периоде, поскольку связаны они были не с миомой, а с аденомиозом.

Однако в последние годы все больше выполняют ЭМА для лечения именно аденомиоза. Даже при отсутствии миомы. Дело в том, что других методов эффективно вылечить аденомиоз, не удаляя при этом матку, пока нет. Напишите нам и получите консультацию о варианте лечения, показанном в вашем случае.

15. Как надо подготовиться к операции?

Когда после консультации принимается решение о выполнении ЭМА, пациенту выдается специальный «Лист подготовки», в котором подробно описано все, что необходимо сделать перед ЭМА.

В схему подготовки входит сдача анализов и прохождение нескольких исследований (по сути все то же самое, что проходит пациент перед любой хирургической операцией), также в листке указано, какие лекарственные препараты надо принимать до ЭМА и за какое время. Препараты начинают принимать за неделю до операции. В целом в подготовке к ЭМА нет ничего сложного, просто есть свои нюансы.

16. Можно ли в ночь перед операцией принимать успокоительные средства и лекарства постоянного применения?

Успокоительные средства даже входят в перечень препаратов, которые необходимо принимать до операции. Прием лекарств постоянного применения вы обсуждаете с вашим лечащим врачом. Возможно, что эти препараты могут быть противопоказаны, могут не сочетаться с препаратами, которые вы будете принимать в процессе подготовки или в стационаре.

Иногда возникает необходимость получить консультацию у своего лечащего доктора (который назначил эти препараты для постоянного применения) с целью коррекции дозы в связи с планирующимся вмешательством — к примеру, если вы получаете сердечные препараты или средства от гипертонии.

17. Что можно есть и пить после эмболизации?

В первые часы после ЭМА есть не рекомендуется. Употребление пищи может вызвать тошноту и рвоту. Полноценное питание возможно уже вечером, если у вас будет аппетит, при этом нет никаких строгих ограничений. Если вы сами знаете, что некоторые продукты могут вызвать у вас газообразование — просто именно их стоит исключить из питания. Часть пациенток после ЭМА чувствуют себя настолько хорошо, что могут спокойно поужинать.

18. Когда можно вставать с постели и сгибать ногу после ЭМА?

Сгибать ногу после ЭМА можно через 6 часов при использовании гемостатического устройства Safeguard, через этот же промежуток времени можно вставать. При использовании нового гемостатического устройства Angio Seal уже сразу же после операции можно сгибать ногу на 30% и поворачиваться на бок, а через 2 часа – занимать в постели любую позу. Через 4 часа можно вставать, но в сопровождении медсестры. Так как для обезболивания используются наркотические анальгетики и другие препараты, которые влияют на общее состояние, мы не рекомендуем вставать после операции до следующего утра. В целом поводов для вставания у вас особенно не будет — пациенты, как правило, большую часть времени просто спят.

19. Почему нельзя сгибать ногу в колене и зачем бинтуют эластичным бинтом?

Рекомендация не сгибать ногу связана с необходимостью обеспечить полноценное закрытие места пункции бедренной артерии (очень похоже на ситуацию, когда после того как вам взяли кровь из вены, просят 5–10 минут держать руку согнутой в локтевом суставе). В отличие от вены на руке, давление на бедренную артерию должно быть более длительным, при этом ногу не сгибают, а на область пункции наклеивают специальную давящую наклейку — гемостатическое устройство Safeguard. При использовании нового гемостатического устройства Angio Seal место пункции «пломбируется» особым способом, поэтому потребности в компрессии места пункции нет.

Эластичные бинты мы в своей практике их не используем, так как они неудобны и часто малоэффективны. Наши пациенты надевают на операцию специальные компрессионные чулки, которые подбираются по размеру — только такие чулки могут обеспечивать профилактику застоя крови в венах ног (задача, которую ранее решали с помощью эластических бинтов). Дело в том, что любое хирургическое вмешательство повышает риск развития этого осложнения. При этом надо сделать оговорку, что при проведении эмболизации маточных артерий эти риски минимальны и существенно ниже таковых для хирургического лечения (особенно лапароскопического), так как нет большой операционной травмы, общего наркоза, повышения давления в брюшной полости во время операции. Но в любом случае профилактика необходима, и она осуществляется за счет чулок и введения специального препарата после операции.

20. Как долго может держаться температура после ЭМА, чтобы не беспокоиться и не бежать к врачу? Что еще относится к максимальной норме?

Все зависит от наличия у вас узла или узлов с тенденцией на «рождение». В этом случае температура может быть очень разной — до 40 градусов, и полностью восстановится она только через несколько дней после выхода узла или узлов. Бывают ситуации, когда после рождения одного узла через некоторое время начинает рождаться следующий, тогда температура может подниматься вновь. Если таких узлов у вас нет — температура может быть существенно повышенной до недели, далее может сохраняться на субфебрильных цифрах до нескольких недель или месяцев.

В любом случае, если возникают сомнения, вопросы или нужен совет — смело обращайтесь к нашим докторам. Мы максимально открыты для контакта и доступны по телефону 24 часа в сутки. То есть лучше лишний раз обратиться к врачу с вопросом, чем самостоятельно оценивать значимость температурной реакции.

21. Как долго может продолжаться болевой синдром?

Это очень субъективный момент. Сильные болевые ощущения, возникающие сразу после ЭМА, активно обезболиваются и уже на следующее утро после процедуры, как правило, уходят. Менее выраженные тянущие боли должны полностью исчезнуть в течение первой недели после ЭМА, однако периодически возникающие слабые болевые ощущения в матке могут сохраняться еще в течение некоторого времени. И это норма.

22. Как долго могут длиться выделения после ЭМА?

Длительность и характер выделений зависят от наличия «узлов с тенденцией к рождению». Если таких узлов нет, выделения могут продолжаться от 1 дня до 2 недель после ЭМА. Их вполне может и не быть вовсе.

Если есть узлы, которые могут «родиться», выделения могут начаться, закончиться и потом начаться вновь — и так до тех пор, пока полностью не закончится процесс «рождения». Мажущие или сукровичные выделения после ЭМА могут начаться уже на следующий день после операции и продолжаться до 2–3 недель — это тоже вариант нормы.

Первые месячные после ЭМА, если она была выполнена накануне менструации, могут пройти очень скудно, в виде простой «мазни» — их тоже часто принимают за выделения после ЭМА.

23. Когда можно выходить на работу?

Чаще всего на работу пациентки возвращаются через неделю после ЭМА, однако некоторые выходили и раньше — на 3-4-й день (рекорд — выход на работу на следующий день, но это безусловно рискованно по отношению к своему здоровью), другие же не торопились возвращаться к работе и через пару недель. Все очень субъективно.

24. Когда возможна половая близость после ЭМА?

Четких сроков нет. В большинстве случаев рекомендуется воздержание в течение месяца, однако если есть узлы с тенденцией к рождению — сроки могут сильно варьировать.

25. Когда можно заниматься активно фитнесом? Посещать баню и сауну?

Возвращаться к активному фитнесу можно через 1,5 месяца. Занятия фитнесом на эффект ЭМА не влияют. Посещать баню и сауну можно умеренно, не ранее чем через пару месяцев после ЭМА.

26. Как узнать о рождении миомы? Какие симптомы и какое обследование может показать рождение узла?

Экспульсия (рождение миомы) — явление в целом относительно нечастое. О вероятности экспульсии становится известно еще на первом УЗИ, до выполнения ЭМА. Поэтому если в конкретной ситуации экспульсия возможна, пациентка обязательно об этом будет проинформирована заблаговременно, до выполнения ЭМА.

Рождение узла сопровождается выделениями (по цвету и консистенции похожими на растаявшее мороженое «крем-брюле»), умеренными болями внизу живота, повышением температуры тела (очень большой диапазон цифр, возможно до 40 градусов). С этого момента вас должен вести врач, который руководит по телефону этим процессом и сам укажет вам, когда стоит подойти на контрольный осмотр. В ряде случаев окончанию рождения узла надо помочь, а в других случаях узел рождается сам — просто выпадает наружу. Чаще всего именно так и происходит.

Узел может начать рождаться и через несколько дней после ЭМА, а может это произойти и через год. Были самые разные случаи. Чаще всего — первые 2-3 месяца после ЭМА. От дня цикла это не зависит.

27. В какие дни цикла лучше планировать проведение ЭМА?

В целом день цикла не играет никакой роли в эффективности ЭМА. Отмечено, что во время месячных ЭМА сопровождается несколько более выраженными болевыми ощущениями.

28. Можно ли применять гормонально-заместительную терапию, если миома еще не кальцинировалась?

Вопрос не до конца изучен. Теоретически заместительная терапия не должна влиять на эффект ЭМА. ЭМА в постменопаузе практически никогда не проводится. Значит, необходимости в ГЗТ у пациенток после ЭМА как минимум год нет, а через год после ЭМА ГЗТ вполне возможна.

29. Можно ли применять гормонотерапию до ЭМА?

Смотря о каких препаратах идет речь. Агонисты ГнРГ («Золадекс», «Люкрин», «Диферелин», «Бусерелин» и т. п.) до ЭМА противопоказаны, так как на их фоне происходит спазм артерий, что препятствует полноценной эмболизации всего сосудистого русла миомы. Если вы принимали агонисты ГнРГ до ЭМА, процедура возможна не раньше чем через 2 месяца после отмены препаратов.

30. Что делать с большим узлом, который уменьшился наполовину и кальцинировался? Требуется ли дополнительное хирургическое вмешательство?

В данном случае все индивидуально и зависит от дальнейших репродуктивных планов. Если пациентка не планирует беременность — узел удалять не надо. Если планирует — оценивают, насколько этот узел может потенциально помешать выносить беременность, и в зависимости от этого принимается решение о необходимости операции.

31. Может ли ЭМА спровоцировать развития заболеваний?

ЭМА не может спровоцировать развитие заболеваний, это невозможно даже теоретически.

32. Может ли ЭМА повлиять на эндометрий?

Проведение эмболизации маточных артерий не оказывает никакого воздействия на эндометрий в том случае, если процедура выполнена опытным хирургом и использовались эмболы правильного размера и формы.

Использование мелких эмболов, не стандартизированных для проведения ЭМА, избыточная эмболизация (незнание характеристик «конечной точки эмболизации») и другие нюансы могут привести к повреждению эндометрия за счет эмболизации мелких веточек сосудистой сети матки.

В опытных руках и при соблюдении всей технологии повреждение эндометрия невозможно.

33. Что такое некробиотические процессы в миоматозных узлах?

Это процессы, которые происходят после лишения узла кровоснабжения. Ткань узла представляет собой гладкомышечные клетки, окруженные соединительной тканью. После ЭМА гладкомышечные клетки гибнут и полностью замещаются соединительной тканью.

34. От чего зависит выраженность постэмболизационного синдрома?

Течение и выраженность постэмболического синдрома не зависят от исходной клинической ситуации, то есть от размера, количества и локализации узлов.

Все определяется индивидуальной реакцией на изменения в организме, вызванные проведенной операций.

35. Одну пациентку на операционном столе спросили: «На сколько процентов будем эмболизировать миому?» Что это значит и как решается этот вопрос врачом?

Видимо, доктор шутил, когда задавал этот вопрос, а пациентка не поняла, что это была шутка (особо отметим: это был не наш доктор и не наша клиника).

Дело в том, что эмболизация проводится по определенной технологии — до того момента, когда хирург видит, что достигнута «конечная точка эмболизации» — специальный термин, обозначающий, что кровоток во всех миоматозных узлах прекратился полностью. Никаких других вариантов эмболизации маточных артерий не существует.

36. Есть ли риск перепутать миому со злокачественной опухолью?

Этот вопрос неоднократно обсуждался в научных статьях, опубликованных в западных медицинских журналах.

Единственная опухоль, похожая на миому, — это лейомиосаркома матки. Лейомиосаркома — чрезвычайно редкая опухоль. Имеются определенные ультразвуковые и МРТ-признаки лейомиосаркомы. Кроме того, кровоснабжение такой опухоли довольно специфично, во время ЭМА вполне возможно заподозрить лейомиосаркому и принять меры для ее дальнейшей диагностики и лечения.

Само выполнение ЭМА при лейомиосаркоме не представляет никакой опасности. ЭМА даже некоторым образом замедляет рост опухоли. Однако после эмболизации узел лейомиосаркомы, в отличие от миомы матки, не уменьшается — в нем очень быстро восстанавливается кровоток. Таким образом, подобная реакция на ЭМА позволяет быстрее выявить это заболевание и принять необходимые меры.

Еще раз подчеркнем, что лейомиосаркома — это очень редкая опухоль матки и риск ее возникновения чрезвычайно низок.

37. Надо ли делать выскабливание перед ЭМА?

Выскабливание проводится только по показаниям. Если во время проведения УЗИ не выявлены признаки патологии эндометрия (слизистой оболочки матки), к примеру полипы или гиперпластический процесс, эндометрий хорошо просматривается и его можно полноценно оценить — выскабливание не показано. В таком случае достаточно взятия аспирата из полости матки — это амбулаторная процедура, выполняющаяся всеми гинекологами, занимает 5–10 минут.

Если же патология эндометрия выявлена — выскабливание под контролем гистероскопии проводится обязательно. Ни выскабливание, ни аспират не несут никакой информации о строении миомы матки, эти исследования необходимы только для оценки состояния слизистой оболочки матки.

www.embolization.ru

акушер-гинеколог высшей категории. Эмболизация маточных артерий

Содержание

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – это ангиографическое вмешательство, которое заключается в искусственном прекращении кровотока в маточных артериях с помощью различных эмболизирующих частиц. Резкое уменьшение кровообращения матки приводит в большинстве случаев к омертвению миоматозных узлов. Это вызывает их уменьшение в размерах и улучшение либо даже исчезновение симптомов миомы матки, таких как менструальные кровотечения, боли и симптомы сдавления мочевого пузыря и кишечника.

Лечение миомы матки методом эмболизации маточных артерий широко практикуется в Европе и США. В последние годы этот метод набрал достаточную популярность в Украине. При этом матка не удаляется и в ряде случаев может сохраняться способность к деторождению (но этот вопрос требует тщательнейшего обсуждения).

У нас в Днепре данная процедура выполняется с 2003 года, когда была проведена первая в Днепропетровской области ЭМА по поводу миомы матки.

ЭМА выполняется эндоваскулярными хирургами (рентгенхирургами, интервенционными радиологами – разные названия одной специальности) – врачами, использующими рентгеновские лучи и другие методы отображения, для того, чтобы «заглянуть» внутрь тела. Они проводят тонкие трубки (катетеры) и другие очень маленькие инструменты по кровеносным сосудам внутри организма к больному органу, что позволяет лечить многие заболевания без хирургических операций. Вмешательства, выполненные эндоваскулярными хирургами, менее травматичны для пациентки, поскольку не связаны с выполнением разрезов кожи и, как правило,  не вызывают необходимости длительного пребывания в больнице. Обычный срок пребывания в стационаре 2-3 дня.

Важно то, что показания к ЭМА, оценку ее результатов и все последующее ведение осуществляет гинеколог. Крайне некорректным выглядит когда ЭМА назначают сами хирурги (или, еще хуже, сами пациентки), не обладая достаточными знаними в области гинекологии. Это иногда приводит к непоправимым последствиям.

Методика ЭМА

Эндоваскулярный хирург делает прокол кожи иглой в паховой складке (место перехода бедра в живот) и, попав в бедренную артерию, проводит в нее тонкую (1,5-2 мм), особым образом изогнутую трубку – катетер. Поскольку данная процедура малоболезненна, используется только местная анестезия, дополняемая препаретами, вызывающими неглубокий медикаментозный сон. Эндоваскулярный хирург проводит катетер по артериям к матке под контролем рентгеновской аппаратуры, позволяющей следить за перемещением катетера внутри тела. Катетер подводится в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, снабжающие кровью фиброматозные узлы.

Рис. 1. Суть методики ЭМА. Катетер подведен к левой маточной артерии.

После этого выполняется артериограмма — введение в маточную артерию специального контрастного вещества, видного под рентгеном, что позволяет увидеть фибромиому и подтвердить правильность положения катетера. Затем эндоваскулярный хирург вводит в катетер маленькие (0,3-0,7мм) пластиковые частицы (пенополиуретан, поливинилалкоголь) или частицы желатиновой губки. Также на сегодняшний день появилось много сложных эмболизирующих частиц на рынке. Однако, используемое для эмболизации вешество не имеет прицнипиального значения в отношении эффективности процедуры. Эти частицы разносятся по артериям, питающим фиброматозные узлы, и, застревая в сосудах соответствующего диаметра, закупоривают их. Эмболизация продолжается до полной закупорки всех ветвей, питающих фиброматозные узлы.

Так выглядит ангиография правой маточной артерии до эмболизации. Хорошо видно кровоснабжение миоматозногго узла.

Выполнена селективная эмболизация сосудов миоматозного узла через правую маточную артерию - кровоснаюжение миомы "исчезло".

Процедура повторяется с другой стороны, чтобы блокировать снабжение узлов кровью с обеих сторон. Иногда удается блокировать обе маточные артерии через один прокол кожи, иногда приходится делать дополнительный прокол в паховой складке с другой стороны. После окончания эмболизации делается контрольная артериограмма, подтверждающая отсутствие кровоснабжения фиброматозных узлов. Проколы кожи, через которые вставлялся катетер, обрабатываются, на них накладывается стерильная давящая повязка на 12 часов.

В результате ограничения снабжения кровью, опухоль (или опухоли) начинает уменьшаться в размерах.После процедуры необходим постельный режим в течение 6-8 часов (иногда больше). В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие средства для борьбы с болевым синдромом, который с разной степенью интенсивности возникает у всех пациенток в результате некроза миомы. Кроме того, может возникнуть повышение температуры. В этом случае дополнительно назначаются противовоспалительные средства. Иногда женщины жалуются на тошноту и рвоту, также связанные с болевыми синдромом и интоксикацией в ответ на некроз опухоли. Полное восстановление занимает, как правило, до 2 недель, однако этот срок может несколько удлиняться (зависит от размера и количества узлов).

В то время, как эмболизация с целью лечения миомы матки в мире используется только с 1995 года, сам метод эмболизации маточных артерий далеко не нов. Процедура успешно используется эндоваскулярными хирургами всего мира в течение более 20 лет для борьбы с послеродовыми кровотечениями и некоторыми другими заболеваниями. Ныне эмболизация фибромиомы матки выполняется эндоваскулярными хирургами всех развитых стран. С 1995 года во всем мире произведено около 300 000 подобных процедур.

Ожидаемые результаты

Начало исследований результатов операции эмболизации фибромиомы (лейомиомы) матки положено A.Ravina (France) в 1995 г. С тех пор опубликовано множество исследований, посвященных изучению этого метода лечения. Согласно этим данным, 78-94% прооперированных женщин избавляются от беспокоящих их симптомов либо испытывают существенное облегчение. Успешность процедуры не уменьшается при наличии множественных фиброматозных узлов. Ожидаемый уровень уменьшения размеров фиброматозных узлов — 50% в течение 3 месяцев с уменьшением размеров матки на 40%.

Долгосрочные результаты ЭМА удовлетворительные. Следует помнить о риске рецидива опухоли приблизительно 7,5% в год, а также о данных статистики, которые говорят о том, что примерно 1/3 женщин после ЭМА в течение жизни требуют еще одного инвазивного лечения (повторная ЭМА, миомэктомия либо удаление матки).

Способность к деторождению

Большинство пациенток, имеющих миому матки, не планировали последующего прибавления потомства и лишь немногие пытались в дальнейшем забеременеть и родить ребенка. Это обстоятельство затрудняет изучение вероятности возникновения беременности в послеоперационном периоде. В литературе сообщается о множественных случаях нормально протекавших беременностей у женщин, которым ранее была произведена эмболизация миомы матки. Кроме того, имеются многочисленные сообщения о нормальных беременностях у женщин, которым ранее была произведена эмболизация маточных артерий по другим причинам. Исследования в этой области продолжаются. Однако, на сегодня вопрос о возможности проведения ЭМА перед планированием беременности остается открытым. Есть данные о риске некоторых серьезных осложнений беременности после ЭМА, таких как приращение и преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды и антенатальная гибель плода. Поэтому на сегодня, я рекомендую применять ЭМА у женщин, планирующих беременность, только в случае когда миомэктомия (хирургическое удаление злов) сопровождается очень высоким риском осложнений или перехода на удаление матки (гистерэктомию).

Побочные эффекты, осложнения

Эмболизация маточных артерий является достаточно безопасной процедурой, однако, как у любого оперативного метода лечения, имеются возможные осложнения и побочные эффекты. Большинство пациенток в послеоперационном периоде отмечают боли в низу живота различной степени интенсивности, некоторые отмечают повышение температуры, тошноту, рвоту, кровянистые выделения. При возникновении этих симптомов назначается соответствующее лечение, в результате у большинства пациенток указанные симптомы проходят в течение суток, однако определенный дискомфорт может испытываться несколько дней и более. Многие женщины возвращаются к работе через неделю после процедуры.

Осложнения отмечены в менее чем 2% случаев. Описаны инфекционные (проникновение микроорганизмов в матку) и ишемические (недостаточность кровоснабжения матки) осложнения. Такие случаи не часты и удаление матки применяется в менее чем 1 % случаев.Долгосрочные осложнения не описаны, хотя вопросы относительно потенциальных побочных эффектов остаются.Не известно, какое влияние, если таковое вообще имеются, эмболизация маточных артерий оказывает на менструальный цикл. У подавляющего большинства женщин, после эмболизации менструальное кровотечение уменьшилось. Описаны случаи, когда после эмболизации у женщин, находящихся в возрасте 40 лет и более наступала менопауза. Неизвестно, являются ли эти случаи результатом уменьшенной функции яичников, возникающих после процедуры. Основываясь на этих данных, можно заключить, что преждевременная менопауза после эмболизации наступает в весьма небольшом проценте случаев.

Кратко:

  • В 15-20% случаев ЭМА может быть не эффективной и понадобится другой метод лечения лейомиомы матки
  • инфекционные осложнения (редко)
  • тромбоэмболические осложнения (редко)
  • аллергическая реакция на контрастное вещество (очень редко)

Показания

В норме маточные артерии имеют малый диаметр и проведение в них катетера невозможно. При возникновении фибромиомы диаметр маточных артерий увеличивается соответственно размерам фиброматозных узлов. Таким образом, чем больше размер матки с фиброматозными узлами, тем проще выполнить эмболизацию. Поэтому эмболизация маточных артерий показана не всем пациенткам, а только тем, у которых размер матки соответствует более чем 7 неделям беременности. Если размер матки меньше, вероятность успешного проведения эмболизации маточных артерий значительно уменьшается. Однако, если миома относительно небольших размеров вызывает значительные боли либо сильные кровотечения, а хирургическая операция нежелательна, не показана, либо связана с большим риском, выполнение эмболизации необходимо и оправдано.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к эмболизации маточных артерий относятся:

  • Непереносимость йодсодержащих контрастных веществ. Для визуализации сосудов под рентгеном используются контрастные вещества, содержащие йод. Аллергические реакции на йодсодержащие препараты делают невозможным выполнения любых эндовакулярных вмешательств, к которым относится эмболизация маточных артерий.
  • Активная инфекция, септические состояния. Наличие микроорганизмов в крови значительно увеличивает вероятность возникновения гнойных осложнений эмболизации.
  • Беременность. При беременности происходит расширение всех маточных сосудов (а не только питающих миому). Эмболизация в этом случае может привести к тотальному некрозу матки.

Не рекомендуется выполнение эмболизации на фоне незаконченного курса гормонального лечения. В этом случае отмечается сужение сосудов матки, что ведет к снижению эффективности эмболизации и увеличению вероятности рецидива. Имеются ввиду агонисты ГнРГ либо другие препараты, уменьшающие миоматозную матку.

Подготовка к эмболизации маточных артерий

Перед процедурой необходимо пройти те же анализы, что и перед оперативными вмешательствами по поводу лейомиомы матки. Вот их перечень, а в скобках указаны сроки годности анализов:

  1. Группа крови, резус (без срока)
  2. Общий анализ крови + тромбоциты (2 нед)
  3. Общий анализ мочи (2 нед)
  4. Глюкоза крови (2 нед)
  5. Коагулограмма (2 нед)
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс (2 нед)
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV (3 мес)
  8. ЭКГ (10 дней)
  9. Терапевт (1 мес)
  10. Флюорография (1 год)
  11. Мазок из влагалища (1 мес)
  12. Цитограмма шейки матки (12 мес)
  13. Результат диагностического выскабливания (1 год) 
  14. УЗИ органов малого таза (3 мес). Иногда мы делаем МРТ

Всех пациенток обязательно консультируют два специалиста — гинеколог и эндоваскулярный хирург. После получения результатов анализов назначается день госпитализации. В день госпитализации пациентки приезжают в клинику утром и размещаются в палатах. Эмболизация обычно выполняется в этот же день

Важно: утром перед госпитализацией рекомендуем водержаться от завтрака, пить можно. За 20-30 минут до эмболизации назначается укол успокоительного препарата, который уменьшает естественное волнение перед вмешательством. Процедура выполняется в рентгенооперационной. Эндоваскулярный хирург под местной анестезией (новокаином, лидокаином и т.п.) делает небольшой укол в верхней части правого бедра и вводит через него катетер диаметром 1,5 мм. Благодаря местной анестезии все манипуляции хирурга не вызывают никаких болезненных ощущений. Эмболизация занимает от 15 минут до 1-1,5 часов, разная продолжительность связана с техническими и анатомическими особенностями в каждом конкретном случае и не влияет на результат.По окончании процедуры врач некоторое время (10-20 минут) давит рукой на место прокола, чтобы избежать образования гематомы (синяка). После этого накладывается давящая повязка на правое бедро и пациентка на каталке отправляется обратно в палату. Давящая повязка снимается через 3 часа, но в течение 10-12 часов после вмешательства необходимо соблюдать строгий постельный режим. В первые часы после эмболизации у большинства пациентов возникают боли в нижней части живота. Интенсивность болей варьирует от сильных до полного отсутствия болевых ощущений. Все без исключения пациенты получают адекватное обезболивание. Уже через несколько часов боли резко уменьшаются, и в большинстве случаев на следующее утро пропадают почти полностью. Хотя состояние большинства пациентов позволяет им покинуть стационар уже на следующий день после госпитализации, мы все же рекомендуем задержаться в больнице еще на 1-2 дня для проведения активной инфузионной терапии. Наш опыт показывает, что это позволяет существенно сократить сроки восстановления после вмешательства. Мы также рекомендуем воздержаться от физической активности в течение нескольких дней после эмболизации. В этот период могут беспокоить слабые тянущие боли в нижних отделах живота, небольшое повышение температуры и др. Все эти явления представляют собой последствия ЭМА и не должны вызывать беспокойства. Тем не менее, пациенты всегда могут проконсультироваться со своим доктором по телефону или приехать в клинику. При обычном течении послеоперационного периода мы рекомендуем контрольные УЗИ и осмотр через 2 недели, 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после эмболизации.

Метод обезболивания при ЭМА:

  • местное обезболивание при пункции бедренной артерии

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят ЭМА:

  • исключительно в стационаре

На рынке существует довольно большое количество эмболизирующих материалоов (частиц, эмболов). Какие же частицы выбрать? По имеющимся на момент написания статьи данным, особых различий между дорогими и дешевыми эмболами нет повлияию на результат процедуры. Иными словами, рецидивы миомы и неуспешные эмболизации бывают при использовании даже самых модных частиц.

Почему стоит обратиться ко мне? Потому что я выполняю любые виды лечения лейомиомы матки — не только ЭМА, но и удаление матки разными доступами, в том числе и лапароскопически, консервативную миомэктомию (удаление только узлов), гистероскопические вмешательства с лечением субмукозной миомы. Кроме того, существуют эффективные методы медикаментозного лечения леомиомы матки. Только владея практически всеми методами инвазивного лечения лейомиомы матки можно выбрать оптимальный метод лечения для конкретной пациентки.

en.medvedev.ua

Эмболизация маточных артерий при миоме матки: лечение и последствия

Одной из отраслей медицины является репродуктивная. Она одна из самых деликатных, так как непосредственно связана с самым главным предназначением каждой женщины – стать мамой.

Методы, которые практикуются в этой отрасли, также направлены на подготовку организма к главному событию в жизни женщины. Надо заметить, что в современное время достаточно большое количество женщин страдают различными воспалительными и инфекционными заболевания репродуктивной системы, что часто становится причиной бесплодия или невозможности выносить малыша.

Чаще всего среди всех патологий встречается миома матки. Она может стать причиной бесплодия, с каждым годом медицина продвигается все дальше, появляются совершенно новые методы терапии, которые способны приблизить женщин к их заветной цели.

Одним из таких современных методов является эмболизация маточных артерий при миоме матки. С этим способом избавления от миомы мы и познакомимся в нашей статье.

К этой патологии относят доброкачественное новообразование в мышечном слое матки. В самом начале своего развития это выглядит как небольшой узелок неправильной формы.

Довольно просто распознается заболевание на ультразвуковом обследовании, но еще до посещения врача женщина может почувствовать болевые ощущения внизу живота, нарушение процесса мочеиспускания. У многих наблюдается маточное кровотечение, которое некоторые пытаются выдать за нарушение менструального цикла.

Чаще всего страдают данной патологией женщины репродуктивного возраста, если затягивать с лечением, то недалеко и до бесплодия и других осложнений.

Суть метода

Эмболизация маточных артерий при миоме матки – это новый метод терапии данного заболевания, который позволяет избавиться от новообразования, не прибегая к оперативному вмешательству. Осложнения после такого вмешательства возникают довольно редко, поэтому метод считается наиболее щадящим и довольно эффективным.

Если назначается эмболизация маточных артерий при миоме матки, суть лечения сводится к введению шариков пластификатора в артерии, питающие новообразование. Они будут блокировать кровоток, и клетки миомы постепенно погибают.

Когда назначают эмболизацию

У многих женщин возникает вопрос: "Если имеется новообразование, то эмболизация маточных артерий при миоме матки когда назначается?" Имеются ли противопоказания к проведению данной процедуры? Сначала разберем показания, а таковыми являются:

  • Миома усиленно растет.
  • Нет возможности провести хирургическое лечение.
  • У женщины обильные кровотечения.
  • Сильные боли.

  • Важно сохранить матку для последующего вынашивания малыша.

Основной все-таки фактор, который склоняет врачей использовать именно такой метод избавления от миомы, – это желание женщины в последующем иметь детей. Бывают ситуации, когда эмболизация проводится перед оперативным удалением миомы, чтобы снизить риск обильного кровотечения.

Надо отметить, что в нашей стране этот метод считается довольно новым, поэтому не в каждом городе можно найти специалистов, которые практикуют такие операции.

Если требуется эмболизация маточных артерий при миоме матки, Казань может предложить к услугам своих жителей и гостей города такую услугу. В городской клинической больнице №7 есть опытные врачи и все необходимое оборудование для лечения таким методом.

Подготовка к проведению эмболизации

Перед тем как отправить женщину на данную процедуру, врач назначит некоторые необходимые исследования:

  1. УЗИ, с его помощью можно определить локализацию, размеры миомы.
  2. Стандартные анализы крови и мочи.
  3. Берется мазок на определение микрофлоры влагалища.
  4. Поводится онкоцитология, чтобы исключить злокачественность клеток.
  5. Исследование на инфекции.
  6. Проводится анализ крови на ВИЧ, гепатит С и В.
  7. Осмотр шейки матки под микроскопом.
  8. Делается кардиограмма.
  9. Требуется заключение других специалистов, если имеются хронические патологии, а также терапевта.

После всех исследований дается направление на эмболизацию. В день процедуры не рекомендуется принимать пищу и пить, для обеспечения максимальной стерильности в паху удалить волосы. Если женщина страдает варикозным расширением вен, то врач еще за неделю до процедуры должен порекомендовать носить компрессионный трикотаж.

Суть методики

Не для всех понятно, что такое эмболизация маточных артерий при миоме матки, как делают такую процедуру. Давайте разберемся в этом вопросе. Весь метод терапии складывается из последующих этапов:

  1. Предварительное ультразвуковое обследование органов малого таза.
  2. Делается забор цервикальной слизи, чтобы исключить онкологические патологии, воспалительные заболевания. При них такая методика не используется.
  3. Затем в паховой складке делается прокол, и в бедренную артерию вводится катетер. Процедура не очень болезненная, поэтому достаточно местного обезболивания.
  4. Врач под контролем рентгенографии проводит катетер в то место маточной артерии, где она начинает ветвиться, снабжая миому.
  5. Чтобы подтвердить правильность диагноза и расположения катетера, проводится артериограмма – введение контрастного вещества.
  6. Когда правильность действий подтверждена, специалист вводит через катетер специальные препараты, которые, попадая в узкие сосуды, закупоривают их, и кровь не поступает в ткани опухоли.
  7. Чтобы полностью исключить снабжение кровью миомы, закупорка делается на обеих бедренных артериях.
  8. В конце процедуры делается контрольная артериограмма.
  9. Осуществляется наложение стерильной повязки на место прокола.

Продолжается эмболизация маточных артерий при миоме матки не более 1,5 часов, обычно достаточно 20 минут, все зависит от расположения артерий и опытности врача.

Восстановление организма после эмболизации

Женский организм на восстановление после данной процедуры затрачивает около двух недель, но это вовсе не означает, что все это время придется оставаться в больнице. После того как проведена эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки, женщина практически в тот же день может идти домой, если ее состояние нормальное. В домашних условиях необходимо соблюдать некоторые рекомендации:

  • Желательно постельный режим в течение нескольких дней.
  • Для снятия болевого синдрома можно принимать обезболивающие препараты.
  • Контролировать температуру тела, чтобы своевременно распознать начинающийся воспалительный процесс.
  • После проведения процедуры желательно увеличить прием жидкости, особенно в первую неделю.
  • Если имеется миома, эмболизация предполагает исключение «Аспирина» и других препаратов, разжижающих кровь.
  • В первые дни нежелательно принимать ванну, посещать сауну или баню.
  • На протяжении нескольких недель рекомендуется полный физический покой и исключение половой жизни.
  • Женщинам в критические дни не рекомендуется пользоваться тампонами.

Очень важно провести своевременное лечение миомы матки, эмболизация маточных артерий поможет женщине сохранить способность к деторождению.

Плюсы данного метода

Любой метод лечения имеет свои преимущества и недостатки, эмболизация не является исключением. Но сначала остановимся на плюсах:

  1. Высокая эффективность.
  2. Эмболизация маточных артерий при миоме матки не оставляет после себя шрамов и порезов.
  3. Этот метод практически исключает повторное развитие миомы, чего не скажешь про оперативное удаление.
  4. Так как можно использовать только местное обезболивание, то период восстановления короткий и не требует много времени для отхождения от наркоза.
  5. В больнице женщина может провести всего пару дней.
  6. Если поставлен диагноз миома, эмболизация приходит на помощь, если исключено хирургическое вмешательство.
  7. Процедура не оказывает негативного влияния на детородную функцию.

Недостатки эмболизации

Теперь немного о минусах. В настоящее время аппаратура для проведения такой процедуры довольно дорогая. Да и специалистов в этой области в России еще маловато.

Еще одним недостатком можно назвать применение в ходе выполнения эмболизации рентгенографии. Но надо заметить, что доза излучения не превышает ту, которую мы получаем, проходя флюорографию грудной клетки.

Минусом можно считать невозможность взять ткани для проведения биопсии, но он компенсируется проведением диагностического ангиографического исследования перед процедурой. Опытный врач по сосудистой картине всегда может распознать онкологическое новообразование.

Противопоказания к проведению процедуры

Несмотря на то что эмболизация маточных артерий при миоме матки отзывы имеет положительные, а также является довольно эффективной процедурой, разрешается ее проводить не во всех случаях. Противопоказаниями могут служить:

  • Воспалительные патологии органов малого таза.
  • Наличие аллергических реакций на препарат, который используется для закупорки сосудов.
  • Беременность.

  • Наличие злокачественных новообразований в организме любой локализации.
  • Если имеется почечная недостаточность, то затрудняется использование контрастного вещества, поэтому процедура не рекомендуется.

К относительным противопоказаниям можно отнести:

  • Быстрый рост новообразования.
  • Узел расположен поверхностно и имеет тонкую ножку.

Опытный врач всегда перед тем, как отправлять женщину на эмболизацию, выяснит все противопоказания.

Осложнения процедуры

Данная процедура считается менее опасной, чем оперативное вмешательство, но эмболизация маточных артерий при миоме матки последствия также может иметь нежелательные, среди которых необходимо отметить следующие:

  1. Практически всегда образуется на месте прокола гематома. Она со временем проходит, но может потребоваться специальная мазь для ускорения процесса.
  2. Инфекция. Если такое случается, то назначается курс антибактериальной терапии. Только важно не перепутать начало развития инфекции с естественной реакцией организма. При условии, что температура высокая держится несколько дней, придется сообщить врачу.
  3. Болевые ощущения внизу живота. От них практически невозможно застраховаться, так как эта боль связана с отмиранием клеток миомы. На помощь придут обезболивающие препараты.
  4. Может быть интоксикация, так организм реагирует на введение контрастного вещества. Она проявляется в виде лихорадки и требует приема противовоспалительных средств.
  5. Могут образовываться спайки из соединительной ткани, но такое случается крайне редко.
  6. Отсутствие месячных бывает часто, но постепенно за 2-3 месяца цикл восстанавливается.
  7. Истощение яичников.
  8. Довольно редким осложнением является перфорация артерий.

Если возникают серьезные осложнения, то пациентке, может быть, придется оперативным путем удалять миому. Но вероятность такого исхода мала, всего 1 случай на 1000 процедур.

Где проводится процедура эмболизации

Если изучить данный метод борьбы с миомой, то большинство пациенток, конечно же, предпочтут его, чем оперативное вмешательство. Тогда возникает вопрос о том, где делают такие процедуры.

Надо сказать, что эта методика требует дорогостоящего оборудования, а позволить себе закупить его могут далеко не все клиники. Это первая причина, которая объясняет, почему не в каждой больнице, да и не в каждом городе можно сделать эмболизацию.

Это направление в медицине сравнительно новое – проведение операций на кровеносных сосудах, поэтому хирургов, которые бы имели достаточно опыта и практики по выполнению такой процедуры, еще маловато.

К тому же для проведения эмболизации требуется специальная рентгено-операционная, которая есть не во всех лечебных учреждениях.

Если все-таки женщина желает избавиться от миомы именно таким путем, то, скорее всего, ей необходимо обратиться за помощью в специализированную клинику или частный репродуктивный центр.

Эмболизация маточных артерий при миоме матки: отзывы о лечении

Если женщина решила избавиться от миомы таким методом, то необходимо быть готовой к тому, что стоимость такой процедуры достаточно велика. Это объясняется использованием дорогостоящего оборудования и препаратов для введения внутрь сосудов.

Большинство пациенток отмечают, что эмболизация является менее травматичной, поэтому после процедуры восстановительный период короткий и не требует длительной госпитализации.

Если проводится эмболизация маточных артерий при миоме матки, отзывы встречаются и отрицательные. Некоторые женщины отмечают сильную боль во время процедуры, а также на протяжении нескольких часов после нее. В первые сутки может подниматься температура и мучить приступы тошноты.

Не все отмечают полное избавление от патологии, у некоторых действительно миома постепенно исчезает, а есть пациентки, которым предстоит оперативное вмешательство.

Даже среди врачей нет однозначного мнения по поводу эмболизации, есть группа, которая считает ее настоящей панацеей, а есть и такие, которые считают эту методику всего лишь альтернативой операции.

Решение о том, удалять миому оперативным способом или попытаться применить эмболизацию, должно приниматься совместно с врачом. Необходимо учитывать все риски и возможности развития осложнений. У каждой женщины организм индивидуально реагирует на различные вмешательства, поэтому нельзя утверждать, что абсолютно каждой подойдет тот или иной способ лечения.

fb.ru

Анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий

На правах рукописи

ХАЧАТРЯН АЗНАР СААКОВНА

АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва-2013

005539630

005539630

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доброхотова Юлия Эдуардовна Капранов Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, Савченко Татьяна Николаевна

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета

доктор медицинских наук, профессор Леваков Сергей Александрович

ФГБУ «НЦАГиП им. ак. В.И. Кулакова»

Минздрава России, заведующий отделением

комбинированных и комплексных методов

лечения гинекологических заболеваний

Ведущее учреяедение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «16» декабря 2013 года в 14:00 на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» ноября 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная патология у женщин, образующаяся из гладкомышечных клеток миометрия. Статистика свидетельствует, что распространенность миомы матки составляет 12-28% от всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах [Савченко Т.Н. и соавт., 2003; Леваков С.А и соавт., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2007; Тихомиров АЛ. и соавт., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2009].

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является методом лечения миомы матки, позволяющим сохранить репродуктивную и менструальную функцию. [Бреусенко В.Г. и соавт., 2006; Капранов С.А. и соавт., 2007; Тихомиров A.JI. и соавт., 2009; Доброхотова Ю.Э. и соав., 2010; Ravina J.H. 2003; Spies J. 2005].

При выполнении ЭМА одним из залогов успеха является знание анатомических особенностей деления внутренней подвздошной артерии на ветви, участвующие в приоритетном кровоснабжении различных органов малого таза и, в частности, матки.

Показания к проведению процедуры ЭМА практически неограниченны и включают все «симптомные» миомы, т.е. миомы, сопровождающиеся менометроррагиями, болями, чувством тяжести, учащенным мочеиспусканием, диспареунией и т.д., а также растущие миомы и миомы больших размеров [Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2006; Бреусенко В.Г. и соавт., 2007; Spies J., 2009]. В исследованиях зарубежных авторов были опубликованы результаты успешного использования ЭМА при «гигантских» миомах [Worthington-Kirsch R.L., 2004; Mara M., 2007] и установлено, что большой размер узлов не является прогностически неблагоприятным фактором результата вмешательства.

К противопоказаниям к эмболизации маточных артерий относят беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные

пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому, субсерозные миомы на тонком основании. Но, при соответствующей терапии и/или комбинированном подходе некоторые противопоказания возможно устранить, и в настоящее время данные положения пересматриваются.

Однако до настоящего времени не проведен анализ ошибок и осложнений лечения миома матки методом ЭМА, что явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий с учетом анализа ошибок и осложнений данного метода.

Задачи исследования

1. Изучить как непосредственные, так и отдаленные результаты ЭМА у пациенток с миомой матки.

2. Провести анализ осложнений и рецидивов у больных с миомой матки, перенесших ЭМА.

3. Изучить частоту и причины гистерэктомий, произведенных после ЭМА.

4. Определить роль и место ЭМА в лечении миомы матки.

Научная новизна

Впервые детально изучено уменьшение миоматозных узлов после ЭМА у пациенток с миомой матки различной величины, локализации узлов и характера кровоснабжения. Изучена эффективность ЭМА при лечении миомы матки с учетом размеров эмболов, диаметра сосудов, кровоснабжающих миоматозный узел, а также сопутствующей маточной патологии.

В результате исследования впервые была оценена клиническая неэффективность ЭМА при лечении миомы матки, изучены причины гистерэктомии после ЭМА в отдаленном постэмболизационном периоде, технические неудачи и их причины при проведении ЭМА. Определена частота,

а также подробно изучен и проанализирован характер нарушений менструальной функции у больных с миомой матки после ЭМА.

Новым в работе явилось произведение тщательного анализа ангиограмм для выявления особенностей кровоснабжения органов малого таза и их влияния на эффективность лечения миомы матки методом ЭМА.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение, приоритетная заявка № 2013122194/15(032658) от 15.05.2013.

Практическая значимость работы Ретроспективный анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки методом ЭМА позволил существенно снизить количество клинических неудовлетворительных результатов ЭМА и гистерэктомии в позднем постэмболизационном периоде.

Анализ причин неудач позволил снизить риск развития рецидива данной патологии и непреднамеренной эмболизации яичников при наличии маточно-яичниковых анастомозов.

Изучение технических неудач при проведении ЭМА для лечения миомы матки обеспечил высокую эффективность данного метода.

Разработанный алгоритм и последовательность мероприятий как до, так и после проведения ЭМА позволит существенно улучшить результаты лечения миомы матки.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки составляет 93,9%. Клинические проявления миомы матки ликвидируются через 1-2 месяца после операции. Объем лидирующего узла уменьшается на 58-68% за 6 месяцев в зависимости от его размера, характера кровоснабжения и расположения.

2. Среди осложнений ЭМА наблюдаются транзиторная олигоменорея (1,5%), внутриматочные синехии (0,3%), выраженный воспалительный

процесс в узлах (0,1%). Частота рецидивов после данной операции составляет 2,6%.

3. Гистерэктомия после ЭМА составила 0,53%. Удаление матки производилось через 6-15 месяцев после эмболизации в связи с возобновлением кровотечения, ростом узлов и/или выраженным воспалительным процессом в них.

4. ЭМА может быть использована при любом размере и расположении узлов как альтернатива хирургическому методу лечения, так и в качестве одного из этапов лечения при больших размерах миоматозного узла - 1215см и/или субсерозном расположении узла на тонком основании. ЭМА может быть применена при сочетании миомы матки с аденомиозом.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы, гинекологического отделения Родильного дома №18 ДЗ г. Москвы, а также используются для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научно- практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации акушеров - гинекологов ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы 27 ноября 2012 г, протокол №6.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4- в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию пациенток, анализу клинико-лабораторных исследований, а также статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 135 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 212 источников, из них 73 - отечественных, и 139 -зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ ошибок и осложнений эндоваскулярной эмболизации маточных артерий, выполненных у 1500 пациенток с миомой матки, находившихся на лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы с 2003 года по 2011 год включительно.

Для анализа ошибок и осложнений ЭМА было произведено ретроспективное изучение историй болезни пациенток. В зависимости от наличия данных об эффективности ЭМА пациентки были распределены на 2 группы: I группа - 1386 пациенток с положительным эффектом после ЭМА и II группа - 114 пациенток с неудовлетворительным эффектом данного метода, из них 92 больные с клинической неэффективностью (возобновление клинических

симптомов миомы матки, сохранение или восстановление кровотока в миоматозных узлах, гистерэктомии после ЭМА) и 22 - с технической неудачей метода ЭМА.

Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 56 лет (в среднем -41,4±0,2 года). Подавляющее большинство больных - 1219 (81,3%) были в репродуктивном возрасте, что придавало особую актуальность выполнению эмболизации маточных артерий в качестве основного метода лечения, направленного на устранение клинических симптомов миомы матки и предусматривающего возможность сохранения органа.

У 281 (18,7%) пациентки, находившихся в пременопаузальном возрасте, выраженная сопутствующая экстрагенитальная патология стала основанием для проведения ЭМА как основного метода лечения миомы матки, не требующего общего обезболивания.

Показаниями к проведению ЭМА в нашем исследовании явились традиционные показания к оперативному лечению, чаще всего ими являлись: нарушение менструального цикла по типу меноррагии или менометроррагии, приводящие к анемизации пациентки, размеры миомы матки свыше 13-14 недель беременности, быстрый рост опухоли, нарушение функции соседних органов.

Критериями исключения из работы послужили: онкологические заболевания половых органов, острые воспалительные заболевания органов малого таза, почечная и печеночная недостаточность, а так же аллергические реакции на йодсодержащие препараты.

В наше исследование были включены пациентки, срок наблюдения которых составил до 9 лет.

В процессе комплексного обследования, кроме клинико-анамнестических методов, использовались инструментальные и лабораторные методы.

Исследование гормонального профиля, включающее определение ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона сыворотки крови, проводилось при помощи

хемилюминесцентного метода на микрочастицах на аппаратах (ARCHITECT 2000 SR) фирмы ABBOTT (Германия) до ЭМА, через 3, 6 и 12 месяцев после проведения процедуры.

Гистероскопическое исследование проводилось на аппаратах «K.STORZ, R.WOLF» (Германия) по стандартной методике. В качестве анестезиологического пособия для гистероскопии применяли внутривенный наркоз. Под контролем гистероскопии выполняли раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки.

Патоморфологическое исследование соскоба из полости матки проведено в патологоанатомическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Путем вакуум-аспирации или кюретажа получали соскоб из полости матки, материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток. После заливки в парафин готовили срезы толщиной 5-6 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином.

Ультразвуковое исследование органов малого таза с определением скоростей кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям выполнялось на аппаратах "ULTRAMARC-8" фирмы "ATL" (США), снабженных секторальным механическим датчиком с диапазоном частот 5,0 МГц, 7,5 МГц и 10 МГц, и "ACUSON 128/ХР-10"фирмы "ACUSON" (США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5-4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,5-3,5 МГц и линейным датчиком 5,0 МГц и 7,0 МГц. Для оценки параметров кровотока по сосудам матки использовали ультразвуковое триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее в себя сканирование сосудов в В-режиме, допплерографию (ДГ) и цветное допплеровское картирование кровотока (ЦДК). При этом оценивались: систоло-диастолическое отношение (СДО) — отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока; пульсовой индекс (ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока; индекс

резистентности (ИР) — отношение разницы между максимальной ситолической и конечной диастолической скоростями к максимальной систолической скорости кровотока.

Все эндоваскулярные и хирургические исследования и вмешательства проводились на современных ангиокардиографических аппаратах PHILIPS INTEGRIS ALLURA 9000 (PHILIPS, Голландия) и ОЕС-9800 (GENERAL ELECTRIC, США). Непосредственно перед проведением ЭМА всем больным выполнялась селективная ангиография сосудов органов малого таза, в ходе которой проводилась поэтапная рентгеноконтрастная оценка бассейна бедренной и подвздошной артерий. Следующим этапом являлась поочередная катетеризация маточных артерий, для чего использовались катетеры Cobra 4F и 5F (Cordis, J&J) и Roberts Uterine Curve Catheter (William Cook). В качестве эмболизирующих веществ применялись: синтетический материал поливинилалкоголь (ПВА) - PVA («William COOK» Europe), TruFill (Cordis, США), сферический ПВА - Contour SE («Boston Scientific», США), а так же эмбосферы BeadBlock («Terumo», Япония), размер микрочастиц варьировал от 355 до 900 нм. Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения Федерального Центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы и сотрудниками ПНИЛ внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России (руководитель -д.м.н., профессор С.А. Капранов).

Все больные, перенесшие эмболизацию маточных артерий, в зависимости от течения постэмболизационного периода находились под постоянным наблюдением гинеколога и эндоваскулярного хирурга в условиях стационара на протяжении от 1 до 10 (в среднем 2,3±0,5 дня) дней или амбулаторно. А в последующем им проводилось клинико-инструментальное обследование с интервалом 2 недели - 1-3-6-12 месяцев и затем - 1 раз в год, позволяющее детально оценить клиническое течение постэмболизационного периода.

Таблица 1

Распределение шеечно-перешеечных узлов по группам

Группы обследованных Количество узлов (п=68) % от всех узлов в группах

абс. отн.(%)

I (п=1386) 43 63,2 3,1

II (п=114) 25 36,8 22

Итого 68 100 -

По размеру мы условно разделили все миомы матки на 3 вида: малые - до 300 см3, средние - от 301 до 600 см3 (12-18 нед.), большие или гигантские -свыше 601 см3 (>18 нед.).

Анализируя динамику уменьшения миоматозных узлов после ЭМА, нами было установлено, что чем меньше узел, тем больше его регресс в течение 3-х, 6-и и 12 месяцев после ЭМА (рисунок 2).

Рис. 2. Динамика уменьшения объема миоматозных узлов (см3) после ЭМА

При «малых» миомах динамика уменьшения размеров узлов от их первоначальных размеров составляла: через 3 месяца до 54,4%, через 6 месяцев -до 38,0%, через 12 месяцев - до 31,5%. При «средних» миомах регрессия миоматозных узлов происходила медленно, узлы уменьшались в указанные сроки до 58,0%, 44,5%, 38,0% соответственно. И, наконец, миомы больших размеров уменьшались наиболее медленно по сравнению с миомами «малых» и «средних» размеров: через 3 месяца - до 63,0%, через 6 месяцев - до 52,0% и

через 12 месяцев - до 42,0%. Нами установлено, что через 12 месяцев регресс узлов замедлялся и в течение наблюдения ежегодно уменьшался на 5-12%.

Часть узлов от 2-4 см и расположенных субмукозно-интерстицально подвергались полному миолизису.

При анализе результатов ЭМА нами было установлено, что данный метод является наиболее эффективным в лечении миомы матки у пациенток с выраженным перинодулярным и интранодулярным кровоснабжением миоматозного узла.

Клиническая эффективность лечения миомы матки методом ЭМА выше у пациенток с низкорезистентным кровотоком (ИР< 0,6) миоматозного узла. Во второй группе достоверно чаще определялся высокорезистентный кровоток, что могло явиться одной из причин неэффективности данного метода лечения (таблица 2). В таблицу №2 не включены пациентки с технической неудачей ЭМА.

Таблица 2

Сравнительная характеристика ультразвуковых и допплерометрических _показателей в обследуемых группах в динамике_

Показатели I группа п=1386 II группа п=92

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

ИР > 0,6 35 2,5 27 29,3*

Шеечно-перешеечное расположение узлов 43 3,1 25 27,2*

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с данными I группы

При сравнительном анализе результатов, полученных при лечении пациенток с шеечно-перешеечным расположением миоматозных узлов, отмечено, что эффективность ЭМА была ниже при сравнении с иной локализацией миомы матки.

В группе обследованных больных, у которых отмечалась неэффективность проведения ЭМА у 25 (27,2%) пациенток из 92-х имело место низкая, перешеечная локализация лидирующего миоматозного узла по

данным УЗИ на дооперационном этапе. Кровоснабжение узлов у данных пациенток осуществлялось из нисходящих и шеечных ветвей маточной артерии. У 2-х (0,1%) пациенток была проведена гистерэктомия после ЭМА. В 23-х (1,5%) наблюдениях отмечался медленный регресс миоматозного узла -уменьшение объема миоматозных узлов через 3 месяца до 85,0% от их первоначальных размеров, через 6 месяцев - до 80,0% и через год - до 75,0% (рис.3).

Рис. 3 Графическое изображение динамического регресса миоматозных узлов с шеечно-перешеечным расположением после ЭМА

Во второй группе у 92 (6,1%) пациенток отмечалась клиническая неэффективность лечения миомы матки методом ЭМА. Из них у 68 (73,9%) пациенток возобновились менометроррагии после ЭМА, у 21 (22,8%) -отмечалась медленная регрессия узла (как было сказано выше), у одной больной (1,1%) - быстрый рост миоматозного узла, у 2-х (2,1%) - выраженный воспалительный процесс в узле после ЭМА.

Из 68 больных менометроррагии после ЭМА сохранились у 29 (42,6%) пациенток, вновь возобновились у 11 (16,2%) пациенток спустя 4-10 месяцев и у 28 (41,2%) - спустя 1-2 год (рисунок 4).

I Кл. эффективность ■ Кл. неэффективность

Менометроррагии сохранились после ЭМА у 29 (42,6%) пациенток, восстановились спустя 4-10 месяцев - у 11 (16,2%), спустя 1-2 года -у 28 (41,2%) больных.

Рис. 4 Частота встречаемости больных с менометроррагиий перенесших

ЭМА

Менометроррагии после ЭМА сохранялись у 29 (1,9% из 1500) больных, следовательно, эффект от ЭМА нами отмечено не было. Ретроспективный анализ историй болезни этих больных показал следующее.

У 22 (1,5%) пациенток миома матки сочеталась с диффузной формой аденомиоза 3 ст., который, по всей видимости, и являлся лидирующим фактором, ответственным за маточное кровотечение. Вполне очевидно, что до выполнения вмешательства выявить лидирующий фактор данного симптомокомплекса не представлялось возможным, в связи с чем, мы считаем оправданным выполнение ЭМА у данного контингента больных.

Хотелось бы отметить, что сочетание миомы матки с аденомиозом в наших наблюдениях встретилось у 112 (7,5%) пациенток, из них у 82 (5,5%) -диффузная форма данной патологии.

При сравнении результатов ЭМА было выявлено, что у пациенток с миомой матки в сочетании с диффузной формой аденомиоза ЭМА была не эффективна в 22 случаев (таблица 3). Данный результат, при дополнительном анализе, объясняется тем, что при лечении миомы матки используются эмболы больших размеров (700-900нм), а при ЭМА для лечения диффузной формы аденомиоза требуется применение эмболов малых размеров (300-500нм). Следовательно, при сочетании миомы матки с диффузной формой аденомиоза,

должен быть определен лидирующий фактор, ответственный за симптомокомплекс.

В таблицу №3 не включены пациентки с технической неудачей ЭМА.

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинических показателей в обследуемых

группах

Показатели I группа п= 1368 II группа п=92

абс. отн.(%) абс. отн.(%)

Диффузная форма аденомиоза 60 44 22 23,9*

Предшествующее гормональное лечение (бусерелин) - - 7 7,6*

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с данными I группы

В 7 (0,47%) наблюдениях эндоваскулярное лечение миомы матки было проведено на фоне приема больной медикаментозного гормонального лечения бусерелином на начальном этапе освоения методики. При этом во время эмболизации маточных артерий обращало на себя внимание, что обе маточные артерии были резко сужены, их диаметр не превышал 1,5-2 мм, а перифиброидное сплетение было крайне скудно васкуляризировано. После введения всего 100 мг частиц эмболов достигалась полная закупорка маточных артерий с обеих сторон. Вероятно, что произошло значительное увеличение калибра маточных артерий через какое-то время после завершения курса гормональной терапии, что сопровождалось частичным или полным восстановлением по ним кровотока, приведшего в результате к рецидиву менометроррагий. При сравнительном анализе результатов выявлено, что при гормональном лечении миомы матки перед ЭМА отмечается недостаточная эффективность данной операции (таблица 3). Приведенное наблюдение заставило нас рекомендовать завершение курса гормональной терапии за 2-3 месяца до проведения ЭМА.

У 11 (0,7%) пациенток рецидив маточных кровотечений развился спустя 4-10 месяцев после успешно произведенной ЭМА, сопровождавшейся в

ближайшем посгэмболизационном периоде выраженным клиническим улучшением. Контрольные ультразвуковые исследования показали, что во всех случаях кровообращение в миоматозных узлах было полностью восстановлено. Причиной рецидива явились развившиеся коллатеральные артериальные ветви, отходящие от срамной и левой пузырной артерий, питающие миоматозные узлы (рис.5, 6).

У остальных 28 (1,8%) пациенток клинические симптомы миомы матки восстановились спустя 1-2 года. Ангиограмма этих пациенток показала, что у 20 (1,3%) из них произошла частичная или полная реканализация маточных артерий, у 8 (0,5%) - отмечалась неэффективная эмболизация, что объясняется развитием дополнительных коллатеральных путей кровоснабжении миомы (запирательная и яичниковая артерии).

По данным литературы, ЭМА не оказывает существенного влияния на менструальную функцию и фертильность женщин [Тихомиров АЛ. и соавт., 2008; Арютин Д.Г. и соат., 2011; Tropeano G., 2010; Bernardo А., 2011].

Рис.5 Артериограмма правой

Рис. 6 Ангиограмма ветви левой пузырной артерий, питающей миому (рецидив менометроррагии):

миома получает коллатеральное кровоснабжение из левой пузырной артерии (стрелки).

срамной артерии при рецидиве менометроррагии после ЭМА:

миома получает коллатеральное

кровоснабжение из периферических ветвей левой срамной артерии (стрелки).

В большинстве случаев нарушения менструальной функции после ЭМА не наблюдались. Однако у 35 (2,3%) пациенток возникла олигоменорея, из них 23 больные находились в репродуктивном возрасте и 12 - в пременопаузальном периоде.

В зависимости от причины возникновения олигоменореи мы выделяли 2 формы: маточную и яичниковую.

Маточная форма олигоменореи возникала вследствие 2 причин. У 4 пациенток с олигоменореей были субмукозные миоматозные узлы больших размеров, которые удалены хирургическим (трансвагинальным) путем в течение 1-6 месяцев после ЭМА. У этих пациенток причиной снижения кровопотери во время менструации являлись внутриматочные синехии и нарушение пролиферации функционального слоя эндометрия. После рассечения синехий (оперативная гистероскопия, гистерорезектоскопия) и адекватного лечения (гормонотерапия, витаминотерапия) отмечено восстановление менструального цикла. При УЗИ в динамике определялись рост фолликулярного аппарата и нормальных желтых тел, гормональный профиль был не изменен. У 5 больных при ЭМА были использованы эмболы малых размеров (ПВА 300-500 нм). Мелкие частицы ПВА по ходу кровотока мигрировали и закупоривали радиальные артерии, питающие эндометрий. При УЗИ данных пациенток эндометрий во второй фазе менструального цикла оставался линейным, хотя яичники были нормальных размеров с выраженным фолликулярным аппаратом. Гормональный профиль также был не изменен. Олигоменорея у данных пациенток была транзиторной, и через 4-5 месяцев кровоснабжение эндометрия восстановилось.

Как было отмечено выше у 12 (0,8%) пациенток в пременопаузальном возрасте в гормональном профиле обнаружены возрастные изменения гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиол). Учитывая возраст больных и данные изменения гормонального профиля, нарушение менструального цикла расценены нами как проявления физиологической пременопаузы.

Яичниковая форма олигоменореи встретилась у 14 (0,9%) пациенток в репродуктивном периоде. При ретроспективном анализе историй болезни нами было установлено, что у этих пациенток по ангиограмме отмечались мощные маточно-яичниковые анастомозы, являющиеся главным фактором непреднамеренной эмболизации яичников. В течение 1 года нормальная менструальная функция данных пациенток была восстановлена.

Еще у 2 (0,1%) пациенток, которые находились в пременопаузальном периоде, отмечалась яичниковая форма аменореи. У данных пациенток единственным источником кровоснабжения миоматозного узла явились гипертрофированные яичниковые артерии. Учитывая возраст больных, клинико-лабораторные показатели (менометроррагии приводящие к анемии, гемоглобин 70-72 г/л), завершенную детородную функцию, была произведена эмболизация яичниковых артерий.

В наших наблюдениях у 8 (0,5%) пациенток потребовалась гистерэктомия после ЭМА в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах. Причины гистерэктомии представлены в таблице 4.

Таблица 4

Причины гистерэктомии у больных, перенесших ЭМА

Причины Время после ЭМА Количество п=1500

Абсол. Отн.(%)

Мощный маточно-яичниковый анастомоз 12 месяцев 3 0,2

Сочетание миомы матки с аденомиозом 10-15 месяцев 2 0,13

Неэффективность консервативной терапии воспалительного процесса 5-7 месяцев 2 0,13

Быстрый рост миоматозного узла (подозрение на саркому матки) 7 месяцев 1 0,07

Итого 8 0,53

В нашем исследовании основным критерием, свидетельствующим о технической эффективности ЭМА, явилось замедление и остановка кровотока в стволе маточной артерии и возникновение рефлюкса контрастного вещества в соседние артериальные бассейны. В большинстве случаев техника данного метода не представляла больших трудностей. Однако, у 10 (0,67%) из 1500 пациенток произошла перфорация маточных артерий и у 12-и (0,8%) -техническая неудача катетеризации маточных артерий.

В большинстве случаев (7 из 10) в основе перфорации маточных артерий лежал стойкий спазм, в 3-х наблюдениях перфорация произошла из-за резкого изгиба ствола данной артерии. У одной пациентки спазм возник в ответ на грубую манипуляцию, что и стало причиной перфорации.

Хотелось бы особенно подчеркнуть, что такие осложнения, как формирования фистулы между полостью матки и миоматозным узлом после ЭМА, описанные в единичных источниках литературы, угрожающая жизни аллергическая реакция на введение контрастного вещества, ТЭЛА ни в одном случае не отмечалась.

Таким образом, данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности ЭМА при лечении миомы матки, при этом процедура не лишена осложнений, связанных с ятрогенными ошибками и анатомическими особенностями кровоснабжения миоматозных узлов. Во избежание таких осложнений ЭМА должна выполняться с учетом особенностей анатомии и кровоснабжения органов малого таза высококвалифицированными рентгенэндоваскулярными хирургами. ЭМА может быть проведена у пациенток репродуктивного возраста, а также у больных с выраженной соматической патологией как альтернатива гистерэктомии.

выводы

1. ЭМА является высокоэффективным методом лечения миомы матки. При проведении ЭМА с целью лечения миомы матки клиническая эффективность отмечается в 93,9%. Данный метод можно использовать в большинстве случаев как альтернатива хирургическому методу лечения миомы матки.

2. Риск осложнений и ошибок ЭМА единичные: клиническая неэффективность - в 6,1%; технические неудачи - в 1,5%.

- Наименьшая эффективность отмечается при шеечно-перешеечном расположении узлов и высокорезистентном кровотоке миомы (ИР>0,6).

- Рецидирование клинических симптомов миомы матки после ЭМА связано с частичной или полной реканализацией маточных артерий, усилением кровотока по яичниковым артериям, развитием коллатеральных артериальных ветвей при полной окклюзии маточных артерий, а также при сочетании с диффузной формой аденомиоза.

- Нарушение менструального цикла наблюдается у 0,3% и имеет транзиторный характер (восстановилось через 4-5 мес.). Данное осложнение связано с использованием эмболов малых размеров (ПВА 300-500 нм), что приводит к нарушению кровоснабжения эндометрия через радиальные артерии.

-Технические ошибки связаны с нарушением протокола проведения эмболизации (проведение ЭМА на фоне гормональной терапии, при наличии малоопытного эндоваскулярного хирурга, грубые манипуляции, неадекватная оценка анатомических данных).

3. Гистерэктомия после ЭМА составила 0,53%, из них: 0,2% в связи с возобновлением менометрорагии вследствие мощного маточно-яичникового анастомоза, 0,13% - в связи с сочетанием с диффузной формой аденомиоза, 0,13% - из-за неэффективности консервативной терапии воспалительного процесса в узле, 0,07% - в связи с ростом узла

после процедуры (подозрение на саркому). Однако, правильная подготовка и ведение больных после ЭМА может предотвратить гистерэктомию в большинстве наблюдений в отдаленном постэмболизационном периоде.

4. ЭМА для лечения миомы матки возможна при любом размере и расположении миоматозного узла, в любом возрасте пациентки и при сочетании с доброкачественными заболеваниям матки (ГПЭ, эндометриоз), как изолировано, так и в качестве этапа лечения (при больших размерах, тонком основании субсерозного узла, шеечно-перешеечном расположении узла). Информирование об особенностях проведения манипуляции, возможных осложнениях и дополнительных манипуляциях, а так же недостаточном эффекте данного метода позволит избежать ошибок и своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия или провести другой метод лечения миомы матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во избежание ятрогенных, технических ошибок ЭМА должна выполняться с учетом особенностей анатомии и кровоснабжения органов малого таза высококвалифицированными рентгенэндоваскулярными хирургами.

2. В целях повышения эффективности эндоваскулярного лечения миомы матки при сочетании с диффузной формой аденомиоза, необходимо определить лидирующий фактор, ответственный за симптомокомплекс. При ЭМА для лечения миомы матки используются эмболы больших размеров (700-900 нм), при ЭМА для лечения диффузной формы аденомиоза - эмболы малых размеров (300-500 нм).

3. Учитывая диаметр радиальных сосудов, кровоснабжающих эндометрий, во избежание транзиторной маточной формы олигоменореи, у больных миомой матки репродуктивного возраста при эндоваскулярном лечении

миомы матки, целесообразно производить эмболизацию маточных артерий эмболами больших размеров (700-900 нм).

4. Для повышения эффективности ЭМА рекомендуется завершение курса гормональной терапии за 2-3 месяца до проведения ЭМА, поскольку после завершения курса гормональной терапии происходит значительное увеличение калибра маточных артерий, что сопровождается частичным или полным восстановлением по ним кровотока, приводящего в результате к рецидиву менометроррагий.

5. ЭМА является методом выбора лечения миомы матки при любой локализации узлов, их количества и размеров независимо от возраста пациентки, как самостоятельный метод, так и в качестве одного из этапов лечения:

- При низком кровоснабжении узлов (ИР>0,6), шеечно-перешеечном их расположении, при недостаточном эффекте манипуляции (регресс узлов менее 20% за 6 месяцев) возможно осуществление 2-го этапа-хирургического (миомэктомия, гистерэктомия). Такой подход уменьшает оперативный травматизм и кровопотерю.

- При субмукозном расположении узла необходимо тщательное обследование пациенток, с целью проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий (миомэктомия), при необходимости.

- При подозрении на «тонкую» ножку одного из узлов целесообразно провести диагностическую (оперативную) лапароскопию для миомэктомии с целью профилактики «отшнуровывания» его в брюшную полость.

- При сочетании различных заболеваниях матки необходимо провести гистероскопию для определения характера патологии эндометрия, исключения злокачественного процесса эндометрия и оценки формы и степени распространенности аденомиоза.

- При необходимости ЭМА можно дополнить другим методом лечения (гормональное или хирургическое).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.С Хачатрян. Анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий /A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Диагностическая интервенционная радиология. - 2012. - Т. 6, -№2. - С. 82-87.

2. A.C. Хачатрян. Лечение больных с гиперпластическими процессами в эндометрии и миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий в репродуктивном периоде / Ю.Э. Доброхотова, И.И. Гришин И, С.А. Капранов, A.C. Хачатрян, Л.В. Сапрыкина// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №6.- С. 67-70.

3. A.C. Хачатрян. Ретроспективный анализ осложнений при эмболизации маточных артерий / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Акушерство и гинекология. - 2012. - №8-1. - С. 15-19.

4. A.C. Хачатрян. Нарушение функции яичников после ЭМА по поводу миомы матки в репродуктивном периоде / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, И.И. Гришин, Хачатрян A.C.// Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине: Москва, 2011. - С. 75.

5. A.C. Хачатиян. Современные аспекты влияния ЭМА на репродуктивную функцию пациенток: состояние системы гемостаза и функции эндотелия во время беременности / И.Г. Кнышева, Хачатрян A.C. И.И. Гришин и соавт. //Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва.-2011.-С. 90.

6. A.C. Хачатрян. Состояние репродуктивной функции у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки: особенность течения беременности / И.Г. Кнышева, Э.М. Джобава, A.C. Хачатрян, И.И.

Гришин, Ю.Э. Доброхотова // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва. - 2011. - С. 91.

7. A.C. Хачатрян. Влияние эмболизации маточных артерий на гиперпластические процессы эндометрия / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, И.И. Гришин, A.C. Хачатрян // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». Москва. - 2011. - С. 290.

8. A.C. Хачатрян. Отдаленные результаты лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, A.C. Хачатрян, И.И. Гришин (тезис) // Материалы XXIV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва. - 2011. - С. 73.

9. A.C. Хачатрян. Восстановление пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки: детальный анализ его длительность и тяжесть / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова// Материалы V Международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии». Санкт-Петербург- 2011.-спец. Выпуск. - С.31.

10.A.C. Хачатрян. Сексуальное и психологическое состояние у пациенток после эмболизации маточных артерий / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, Р.Ф. Нуруллин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы V Международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии». Санкт-Петербург. -2011.- спец. Выпуск. - С.32.

11 .A.C. Хачатрян. Сексуальное нарушение у пациенток с миомой матки / И.И. Гришин, A.C. Хачатрян, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы V Международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии». Санкт-Петербург. - 2011,- спец. Выпуск. - С.96.

12.А.С. Хачатрян. Эмболизация маточных артерий против гитсерэктомии в лечении миомы матки / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, О.И. Каусева, С.А.

Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы V Международного научного конгресса «Оперативная гинекология- новые технологии». Санкт-Петербург. - 2011.- спец. Выпуск. - С.97.

13.А.С. Хачатрян. Влияние гормональной терапии на гиперпластические процессы эндометрия у больных с миомой матки после ЭМА / И.И. Гришин, A.C. Хачатрян, И.Г. Кнышева, Э.М. Джобава, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы VI Международного конгресса «Проблемы репродукции». Москва. - 2012. - спец. Выпуск. - С. 201.

14.A.C. Хачатрян. Причины неэффективности и повторной эмболизации маточных артерий / A.C. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Материалы XXV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва., - 2012.-С. 56.

15. A.C. Хачатрян. Некоторые аспекты влияния ЭМА на течение беременности и родов у пациенток репродуктивного возраста / Ю.Э. Доброхотова, И.И. Гришин, Э.М. Джобава, И.Г. Кнышева, A.C. Хачатрян // Сборник материалов. Вековые традиции. Новые технологии. Москва., -2012. - С 65-67.

16. A.C. Хачатрян. Эндоваскулярное лечение миомы матки / Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, И.И. Гришин, A.C. Хачатрян и соавт. // Сборник материалов. Вековые традиции. Новые технологии. Москва., -2012,- С 67-69.

17. A.C. Хачатрян. Миома матки. Современные вопросы патогенеза и медикаментозной редукционной терапии / Ю.Э. Доброхотова, A.C. Хачатрян, Д.М. Ибрагимова // Доктор.Ру.- 2013. №7(85). - С. 29-31.

Подписано в печать 23.09.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 22076 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

medical-diss.com


Смотрите также