Анатомо-гистологическая характеристика миометрия в конце беременности и в родах. Верхний сегмент матки


верхний сегмент матки — с русского на итальянский

См. также в других словарях:

  • БАНДАЖИ — (от франц. bandage перевязка), приборы, применяемые для укрепления стенок живота, усиления действия брюшного пресса и удержания внутренних органов в возможно нормальном положении. Они делятся на грыжевые и брюшные поясные; последние не следует… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Сеть (Rete) — сеть кровеносных сосудов, нервных волокон или переплетающихся соединительнотканных волокон, образующих строму органа. Сеть яичка (retc testis) представляет собой сеть канальцев, по которым сперматозоиды поступают из извитых семенных канальцев… …   Медицинские термины

  • СЕЧЕНИЕ КЕСАРЕВО — (Саеsarean section) хирургическая операция по извлечеию ребенка из матки через брюшную стенку. Чаще всего данная операция выполняется в нижнем маточном сегменте (lower uterine segment Caesarean section (LUSCS)), когда производится разрез (обычно… …   Толковый словарь по медицине

  • РОДЫ — РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V …   Большая медицинская энциклопедия

  • KECAPCHOE СЕЧЕНИЕ — (sectio caesarea), операция извлечения плода из матки через разрез брюшной стенки. Понятие «К. с.» расширилось после введения в 1896 г. Дюр сеном (Duhrssen) метода kolpohysterotomia ant., названного им «влагалищным кесар ским… …   Большая медицинская энциклопедия

  • МАТКА — (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ВВГБТАТНВЦ-АЯ — HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH [ljii vmrlu+W 0*1 WII» *П* ЬмК Риг, П. С«ема хала волокон симпатической системы (вариант no Toldt y н MQltcr y), 1 нс, 12,… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Позвоночные животные* — Характеристика типа П. Состав типа П. Форма тела. Накожные покровы. Мышечная система. Скелет. Нервная система. Органы чувств. Органы пищеварения. Кровеносная система. Выделительная система. Половая система. Развитие. Происхождение П. П. животные… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • Позвоночные животные — Характеристика типа П. Состав типа П. Форма тела. Накожные покровы. Мышечная система. Скелет. Нервная система. Органы чувств. Органы пищеварения. Кровеносная система. Выделительная система. Половая система. Развитие. Происхождение П. П. животные… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • СПИНЕЛЛИ — (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ГОЛОВНОЙ МОЗГ — ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Содержание: Методы изучения головного мозга ..... . . 485 Филогенетическое и онтогенетическое развитие головного мозга............. 489 Bee головного мозга..............502 Анатомия головного мозга Макроскопическое и… …   Большая медицинская энциклопедия

translate.academic.ru

верхний сегмент матки — с итальянского на русский

См. также в других словарях:

  • БАНДАЖИ — (от франц. bandage перевязка), приборы, применяемые для укрепления стенок живота, усиления действия брюшного пресса и удержания внутренних органов в возможно нормальном положении. Они делятся на грыжевые и брюшные поясные; последние не следует… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Сеть (Rete) — сеть кровеносных сосудов, нервных волокон или переплетающихся соединительнотканных волокон, образующих строму органа. Сеть яичка (retc testis) представляет собой сеть канальцев, по которым сперматозоиды поступают из извитых семенных канальцев… …   Медицинские термины

  • СЕЧЕНИЕ КЕСАРЕВО — (Саеsarean section) хирургическая операция по извлечеию ребенка из матки через брюшную стенку. Чаще всего данная операция выполняется в нижнем маточном сегменте (lower uterine segment Caesarean section (LUSCS)), когда производится разрез (обычно… …   Толковый словарь по медицине

  • РОДЫ — РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V …   Большая медицинская энциклопедия

  • KECAPCHOE СЕЧЕНИЕ — (sectio caesarea), операция извлечения плода из матки через разрез брюшной стенки. Понятие «К. с.» расширилось после введения в 1896 г. Дюр сеном (Duhrssen) метода kolpohysterotomia ant., названного им «влагалищным кесар ским… …   Большая медицинская энциклопедия

  • МАТКА — (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ВВГБТАТНВЦ-АЯ — HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH [ljii vmrlu+W 0*1 WII» *П* ЬмК Риг, П. С«ема хала волокон симпатической системы (вариант no Toldt y н MQltcr y), 1 нс, 12,… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Позвоночные животные* — Характеристика типа П. Состав типа П. Форма тела. Накожные покровы. Мышечная система. Скелет. Нервная система. Органы чувств. Органы пищеварения. Кровеносная система. Выделительная система. Половая система. Развитие. Происхождение П. П. животные… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • Позвоночные животные — Характеристика типа П. Состав типа П. Форма тела. Накожные покровы. Мышечная система. Скелет. Нервная система. Органы чувств. Органы пищеварения. Кровеносная система. Выделительная система. Половая система. Развитие. Происхождение П. П. животные… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • СПИНЕЛЛИ — (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ГОЛОВНОЙ МОЗГ — ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Содержание: Методы изучения головного мозга ..... . . 485 Филогенетическое и онтогенетическое развитие головного мозга............. 489 Bee головного мозга..............502 Анатомия головного мозга Макроскопическое и… …   Большая медицинская энциклопедия

translate.academic.ru

Периоды родов | ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Роды разделяют на три периода: первый — период раскрытия, второй — период изгнания, третий — последовый.

Во время каждой схватки повышается внутриматочное давление до 100 мм рт. ст. Давление передается на плодное яйцо, которое, благодаря околоплодным водам, принимает ту же форму, что и полость рожающей матки во время каждой схватки. Околоплодные воды устремляются вниз к предлежащей части с нижним полюсом плодных оболочек — плодный пузырь, давлением раздражая окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, способствуя усилению схваток.

Мускулатура тела и нижнего сегмента матки при сокращении растягивают стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет происходить раскрытию шейки матки при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части. Таким образом, различные направления мышечных волокон тела и шейки матки при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция).

Во время схваток часть тела матки, предлежащая к перешейку, растягивается и вовлекается в нижний сегмент, который значительно тоньше, чем так называемый верхний сегмент матки. Граница между нижним сегментом и верхним сегментом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом. Его определяют после излития околоплодных вод, высота его стояния над лоном в сантиметрах показывает степень раскрытия зева шейки матки.

Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку, образует внутренний пояс прилегания или соприкосновения. Последний разделяет околоплодные воды на «передние воды«, располагающиеся ниже пояса соприкосновения и «задние воды» — выше пояса соприкосновения. При прижатии головки, плотно охваченной нижним сегментом, к стенкам таза по всей окружности его, образуется наружный пояс прилегания. Поэтому при нарушении целости плодного пузыря и излитии околоплодных вод, задние воды не изливаются.

Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, потом канал шейки матки растягивается все более и более, шейка соответственно укорачивается и совсем сглаживается. Остается закрытым только наружный зев («акушерский зев»). Затем начинает раскрываться наружный зев. При полном раскрытии он определяется как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.

Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева — своевременное вскрытие плодного пузыря. Разрыв плодного пузыря до родов или при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см раскрытия) называют преждевременным вскрытием плодного пузыря (соответственно — дородовое, раннее). Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается при полном раскрытии шейки матки — это запоздалое вскрытие плодного пузыря.

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих — 7-8 часов.

Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода. В периоде изгнания к схваткам присоединяются сокращения брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна, развиваются потуги, изгоняющие плод из матки. Период изгнания у первородящих продолжается до 1-го часа, у повторнородящих — от 10 до 30 минут.

Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед — это плацента, плодные оболочки, пуповина.

После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки — последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.

Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.

На эту тему Вы также можете почитать

rybelm.ru

Анатомо-гистологическая характеристика миометрия в конце беременности и в родах

Существенно отметить, что исследования, направленные на изучение архитектоники миометрия и анатомо-гистологические исследования строения матки, показали, что матка к концу беременности по длиннику увеличивается до 36 см, ширина ее достигает 25 см, толщина (передне-задний диаметр) тела до 24 см.

Мощный слой гладкой мускулатуры, составляющий средний слой матки по ходу и направлению волокон, представлен тремя пластами: наружным и внутренним - продольным и средним - кольцевидным. Те же слои продолжаются и в шейку, постепенно утончаясь, причем особенно утончается кольцевидный слой.

Установлено, что начиная со 2-го месяца беременности просвет истмуса начинает постепенно развертываться, принимая участие в образовании яйцевой полости, и это развертывание в норме уже к началу 5-го месяца бывает закончено и с этого момента до конца беременности (при отсутствии схваток) внутренний зев образует границу между плодовместилищем, в котором участвует также нижний маточный сегмент, и шейкой, при этом длина истмуса к концу беременности достигает 7 см. Мышцы матки, начиная с 4-го месяца беременности, как в области тела, так и в области нижнего сегмента матки располагаются параллельными пластинками и до конца беременности мускулатура нижнего сегмента мало чем отличается от мускулатуры тела, хотя в последнем она все же толще. С началом схваток нижний маточный сегмент прогрессивно истончается и растягивается. Растягивающаяся зона матки достигает места плотного прикрепления брюшины к передней стенке органа. На высоте этого места и располагается то, что называют «контракционным кольцом». Несмотря на растяжение, мускулатура нижнего сегмента матки во время и после родов активно сокращается. Ткани шейки матки во время беременности значительно изменяются, сама она превращается в пещеристое тело. Истмус, превращающийся во время беременности в нижний маточный сегмент, есть самостоятельный отрезок матки с определенными границами как макро-, так и микроскопическими определенными анатомическими и функциональными особенностями. Верхняя граница нижнего сегмента матки соответствует месту плотного прикрепления брюшины к ее стенкам. Имеется значительная функциональная разница между свойствами мышечных клеток тела беременной матки и нижнего ее сегмента. Полагают, что мышечные клетки этих двух отрезков принадлежат к двум различным дифференцированным типам и усматривает в этом определенный функциональный параллелизм с данными анатомических исследований. Мышечные клетки нижнего сегмента, во всяком случае некоторые из них, обладают сократительной способностью, свойственной мышечным клеткам тела матки.

Выявлены ряд интересных закономерностей, которые находят свое подтверждение и в клинических наблюдениях современных авторов. Показано, что круглая связка имеет форму треугольной ленты и представляет собой мышечный пласт толщиной 5-7 мм в небеременном состоянии, при этом связка, развертываясь при приближении к матке, одевает собой переднюю поверхность ее тела почти полностью, т. е. начиная тотчас ниже прикрепления труб и кончая тем местом, где брюшина отходит от передней поверхности матки и которая служит нижней границей тела матки. Мышечные пучки связки имеют продольное направление по отношению к связке.

Если проследить далее распределение самых поверхностных пучков, перешедших со связки на переднюю поверхность матки, то видно, что эти пучки переходят на переднюю поверхность матки, будучи расположены в поперечном направлении к длинной оси ее. На средней линии матки мышечные пучки связок той и другой стороны при встрече друг с другом загибаются большей частью вниз и ложатся рядом. От этого по средней линии передней поверхности матки образуется большой срединный пучок, выступающий над уровнем перешедших со связки поперечно идущих пучков.

В периферических частях правого и левого боков тела матки главное направление пучков, идущих от наружного слоя передней стенки спереди-назад, перпендикулярно оси матки. При этом с наибольшим постоянством выдерживают это направление мышечные пучки тела матки, находящиеся близко от границы шейки матки, именно здесь эти поперечные пучки наиболее толсты, сильны и наиболее длинны так, что даже заходят в заднюю стенку шейки матки.

Такие же поперечно идущие мышечные пучки видны на значительной толщине боков матки, в особенности же они изобилуют над границей между телом и шейкой.

Особенностью расположения мышечных пучков в шейке является то, что главная масса мышечных пучков в шейке есть непосредственное продолжение мышечных пучков наружного и сосудистого слоев тела матки и весь комплекс мышечных пучков, занимающий почти всю толщу шейки, идет прямо вниз. От этого комплекса отходят мышечные пучки поодиночке внутрь, по направлению к слизистой оболочке, причем они делают загибы, меняя свое направление на более горизонтальное, и такое отхождение отдельных мышечных пучков внутрь наблюдается на всем протяжении шейки матки сверху до низу. Загнувшиеся мышечные пучки подходят к слизистой оболочке в перпендикулярном к ней направлении, куда бы ее поверхность ни была обращена.

За счет подобного расположения мышечных пучков во время родов вначале отмечается раскрытие шеечного канала и мышечные пучки служат настоящими расширителями шейки матки. В то же время подслизистый слой мышц, по мнению автора, настолько слаб, что не может при своем сокращении противодействовать растягивающему действию описываемой мышечной системы. При этом становится понятным почему раскрытие шейки матки идет постепенно сверху, начинается с внутреннего зева - верхние пучки короткие и менее изогнуты, с них начинается первый эффект действия сокращения этой группы мышц, по мере раскрытия шейки матки постепенно выпрямляются изогнутые более нижние пучки, и лишь после их выпрямления начинается их растягивающее действие. Такое выпрямление мышц происходит последовательно, начиная с верхних и кончая самыми нижними, раскрывающими наружный зев. Автор делает весьма важный вывод о том, что нет деления на сокращающуюся активную (верхнюю) и растягивающуюся пассивную части.

Считают, что все части матки активны во время родов: и при раскрытии шейки, и при поступательном движении плода мышцы нижнего сегмента и шейки должны принимать самое активное участие; эффект действия мышц зависит от направления мышечных пучков. В периферических слоях боков матки толстый слой поперечно идущих сильных мышечных пучков при своем сокращении суживает полость матки в направлении, поперечном к ее оси, а так как самые толстые и самые длинные мышечные пучки находятся на уровне перехода тела в шейку матки и поэтому самое сильное действие этой группы мышц должно быть тотчас над шейкой.

Работами современных авторов показано, что мышца матки представляет собой сложно организованную систему функционально неоднозначных гладкомышечных клеток и необходимо учитывать возможность ее функциональной гетерогенности. С этих позиций определенный интерес представляет учение о зависимости функционального состояния гладкомышечного пучка от его пространственной ориентации в отдельном слое, учитывая, что каждый слой миометрия женщины представлен трехмерной сетью мышечных пучков. Полагают, что клиницисты акушеры и до настоящего времени недостаточно оценивают состояние нижнего сегмента и шейки матки при беременности и в родах, и три слоя имеют различную спонтанную активность. При этом внутренний и средний слои имеют схожую активность, но в большинстве случаев спонтанная активность внутреннего слоя выше, чем таковая наружного. При этом выявлено, что окситоцин оказывает эффект повышением спонтанной маточной активности всех трех слоев. В то же время внутренний и средний слои (эксперименты на крысах) сокращаются с высокой частотой и наименьшей интенсивностью, чем наружный. Это отличие внутреннего и среднего слоя от наружного автор связывает с тем, что наружный слой имеет другое эмбриологическое происхождение. Исходя из этих данных, автор подчеркивает, что спонтанная маточная активность, включая дородовые сокращения матки типа Брекстона Гикса, первоначально начинаются в одном или нескольких участках внутреннего слоя и затем трансформируются к другим слоям.

Новейшими исследованиями о физиологии нижнего сегмента матки во время беременности, родов, изучение гистологической картины нейровегетативных рецепторов влагалищной части шейки матки, зависимости между структурой миометрия и влиянием стимуляции и подавления сократительной деятельности матки было показано, что истмус подвергается прогрессивной гипертрофии и удлинению и его сфинктер остается очень плотным контракционным кольцом, по крайней мере, до конца 24-й недели беременности. При этом нижний сегмент матки формируется целиком из пролонгированного и гипертрофированного истмуса. Верхний истмический сфинктер начинает подвергаться релаксации задолго до нижнего сфинктера и это есть результат постепенного развертывания истмуса сверху по направлению книзу. При этом у большинства первобеременных верхний сфинктер становится полностью релаксированным приблизительно за 3-4 нед до родов. У повторнобеременных это не наблюдается до I периода родов и головка опускается глубоко во вход в таз, как только верхний сфинктер полностью релаксируется. Отмечаются также изменения во время родов: сглаживание шейки матки зависит от релаксации нижнего сфинктера и при ненормальных сокращениях истмуса отмечается замедленное продвижение головки и замедленное раскрытие маточного зева. При этом образующееся кольцо сужения - шеечная дистоция является причиной локальных ненормальных сокращений верхнего или нижнего сфинктера.

В настоящее время общепринятым является деление миометрия на 3 слоя: субсерозный из продольных пучков, средний из циркулярных пучков и подслизистый из продольных пучков. Представления о направлении хода мышечных пучков в отдельных слоях миометрия в последние годы несколько изменились. Так, некоторые авторы указывают, что подслизистый (внутренний) мышечный слой состоит из циркулярных (а не продольных) пучков, а средний (сосудистый) - из мышечных пучков, идущих в разнообразных направлениях. Другие авторы вообще не обнаружили закономерности в направлении мышечных волокон в стенке матки.

Исследование электромиографической активности шейки матки показали, что ее наибольшая активность зарегистрирована в момент схватки, базальная активность - сразу после амниотомии и в активную фазу родов. При наименее зрелой шейке отмечена максимальная электромиографическая активность после амниотомии, при этом в теле матки не зарегистрировано электромиографических разрядов. При назначении окситоцина эти разряды группируются, увеличивается их интенсивность, они синхронизируются с начинающимися схватками. Соотношение разрядов шейки и тела матки составляет больше единицы при незрелой шейке и менее единицы - при зрелой. По мере прогрессирования родов электромиографическая активность тела матки начинает преобладать. В начале родов после амниотомии в шейке отмечается наибольшая активность.

Возможны также два механизма раскрытия шейки матки в течение родов:

  • продольное сокращение стенок матки, вызывающее повышение внутриматочного давления;
  • радиальное напряжение по мере продвижения головки по шейке матки.

До настоящего исследования не было метода раздельного измерения внутриматочного давления и радиального напряжения. Авторы сконструировали преобразователь напряжения, который минимально реагировал на рост внутриматочного давления. Зонд с 4 такими преобразователями помещали между головкой плода и шейкой матки матери вдоль длинной оси плода. Находящийся на конце зонда преобразователь внутриматочного давления позволял в это же время измерять и амниотическое давление. Установлена возможность радиального напряжения в раскрытии шейки матки во время родов.

Биохимическая, биофизическая, электронно-микроскопическая и рентгеноструктурная характеристика сократительного аппарата матки в конце беременности и в родах

Изучение основного структурно-функционального субстрата - миоцитов матки показало, что, по сравнению с концом беременности (38-40 нед), при нормальной родовой деятельности миоциты значительно увеличены в размерах, «светлые» и «темные» клетки представлены в одинаковом количестве.

Выявлено увеличение активности дыхательных ферментов - сукцинатдегидрогеназы, цитохром-С-оксидазы и суммарного содержания нуклеиновых кислот в митохондриях, указывает на высокий уровень окислительно-восстановительных процессов в клетках миометрия при нормальной родовой деятельности, а также на возможное участие этих органелл в усилении биосинтеза клеточных белков.

Обнаруженное в наших исследованиях повышение активности креатинфосфокиназы в гомогенате мышцы матки при нормальной родовой деятельности говорит о наличии этого фермента в миометрии и его роли во время родовой деятельности. Повышенная активность креатинфосфокиназы в митохондриях мышцы матки может указывать на место приложения действия этого фермента в сложной системе регуляции процессов сокращения миометрия в родах.

Мы проследили за изменениями, происходящими в сократительном аппарате мышцы матки на глицеринизированных мышечных моделях и установили, что пучки глицеринизированных клеток, под действием АТФ развивают наиболее высокое напряжение.

При изучении регуляции миозина гладких мышц указывает, что фосфорилирование легких цепей миозина гладких мышц является ключевой реакцией, необходимой для развития напряжения. Нативные тонкие филаменты участвуют в регуляции актомиозинового взаимодействия. Фосфорилирование миозина начинается с возрастания внутриклеточной концентрации Са2+, которые опосредуются через систему вторичных посредников.

Для выяснения структурных особенностей сократительного аппарата мышцы матки при ее различном функциональном состоянии (конец беременности, нормальная родовая деятельность, слабость родовой деятельности, проведение родостимулирующей терапии) мы использовали метод рентгеноструктурного анализа, имеющий высокую информативность и позволяющий судить о межатомных и межмолекулярных расстояниях в веществе. Проведенное нами изучение рентгенограмм пучков глицеринизированных клеток, приготовленных из мышцы матки при нормальной родовой деятельности, показало наличие слабых (из-за значительного малого содержания миозина в гладкой мышце), но выраженных следов меридианальной дуги соответствующей периодичности 5,1 А и уплотнений или пятен на экваторе дуги периодичностью 9,8 А, что указывает на существование ориентации фибриллярных белков в сократительном аппарате клеток миометрия, с чем должно быть связано развитие пучками этих клеток высокого напряжения под действием АТФ, а маткой в целом - выраженной сократительной деятельности. В конце доношенной беременности данные пучков глицеринизированных клеток указывают на дезориентирование фибриллярных белков в сократительном аппарате клеток миометрия, которое, видимо, является одним из факторов, обусловливающих отсутствие высокого напряжения, развиваемого пучками этих клеток под действием АТФ, и выраженной сократительной деятельности матки в эти сроки беременности.

С позиций перинатальной охраны плода при лечении слабости родовой деятельности особое место принадлежит изучению структуры и функции плаценты. Отдельного направления заслуживает разработка проблемы недостаточности плаценты.

Проведенное нами электронно-микроскопическое исследование плаценты при нормальной родовой деятельности показало, что ультраструктура ее мало чем отличается от таковой в конце доношенной беременности. В гомогенате и митохондриях ткани плаценты при нормальной родовой деятельности, в сравнении с доношенной беременностью, увеличена активность сукцинатдегидрогеназы, цитохром-С-оксидазы, креатинфосфокиназы и суммарное содержание нуклеиновых кислот. Следовательно, направленность указанных изменений в плаценте соответствует таковым в мышце матки.

Увеличение суммарного содержания нуклеиновых кислот в крови можно объяснить повышенным их образованием в миометрии и плаценте во время выраженной родовой деятельности. По этой же причине увеличивается активность креатинфосфокиназы, последнее, видимо, также обусловлено повышенной продукцией этого фермента в ткани миометрия и плаценты и его поступлением в кровяное русло.

При слабости родовой деятельности в тонкой структуре миоцитов матки и в митохондриальной фракции этих клеток происходит целый ряд изменений, доминирующими среди которых являются признаки дезорганизации преимущественно в миофиламентах и особенно в митохондриях, на фоне которых обнаруживаются изменения активности изученных ферментов и содержания нуклеиновых кислот.

Так, миоциты матки набухают, имеют «светлый» вид. Межклеточные пространства расширены и заполнены пучками фибрилл коллагеновых волокон и гетерогенным аморфным материалом различной электронно-оптической плотности. Несколько просветленная основная мембрана на отдельных участках разбухшая и фрагментированная. Выражен отек саркоплазмы в около-сарколемной области, сопровождающийся появлением пустых пространств, заполненных отечной жидкостью в зоне сокращения миоцитов. В этой же зоне наиболее резко выражены отек, набухание и дезориентация миофиламентов с более высокой электронно-оптической плотностью.

В большинстве миоцитов уменьшено число органелл, а в сохранившихся преобладают явления дезорганизации. Мембрана саркоплазматической сети резко фрагментирована. Эргастоплазма дегранулирована, нефиксированные рибосомы встречаются редко. Комплекс Гольджи в большей части клеток не обнаруживается. Большинство митохондрий имеет лишь остатки крист с размытыми или зернистыми контурами.

Таким образом, выявленные нами изменения в ультраструктуре миоцитов матки, в митохондриальной фракции этих клеток указывают на существование (при слабости родовой деятельности) дезориентации миофиламентов и нарушения структуры митохондрий - субстрата окислительного фосфорилирования, происходящего в кристах и элементарных частицах этих органелл.

При слабости родовой деятельности пучки глицеринизированных клеток мышцы матки под действием АТФ развивают значительно меньшее напряжение, чем при нормальной родовой деятельности. Рентгенограммы их напоминают таковые клеток мышцы матки в конце доношенной беременности. Такое изменение рентгеновской дифракционной картины может указывать либо на нарушение структуры самих молекул, либо на разупорядоченность во взаимной ориентации молекул друг с другом.

Следовательно, дезориентация молекул или клеток относительно друг друга может приводить к изменению сократимости мышцы и уменьшению напряжения, развиваемого мышечной моделью, приготовленной путем глицеринизации. Указанное выявлено нами в конце доношенной беременности и при нарушении сократительной способности матки при слабости родовой деятельности.

Электронно-микроскопические исследования плаценты при слабости родовой деятельности выявляют однотипные с миоцитами матки изменения и они сводятся к следующему - развивается уплощение плазмодиального трофобласта, базальной мембраны и капилляров. Уменьшается число микроворсин с их характерным утолщением и булавовидным расширением. В цитоплазме плазмодиотрофобласта значительно уменьшается количество митохондрий, метрике которых становится более темным. В синцитиотрофобласте увеличивается количество аморфного вещества. Клетки Лангерганса увеличиваются в размерах, но в них уменьшается количество митохондрий, а метрике становится более просветленным. Базальная мембрана значительно утолщается. Во всех клеточных элементах эндоплазматический ретикулум представлен в виде небольших везикул, покрытых гранулами, РПН. Обнаружение молодых ворсин и гиперплазия капилляров могут считаться характерным признаком развития компенсаторных реакций.

В митохондриальной фракции плаценты органеллы имеют различные размеры, от небольших до крупных. Как в митохондриях миоцитов, только в некоторых из них сохранены остатки крист и изредка обнаруживаются гомогенные включения.

Следовательно, в плаценте происходит целый ряд стереотипных изменений, среди которых характерным, наряду с дезорганизационно-функциональными сдвигами, является наличие в большей или меньшей степени компенсаторно-приспособительных реакций.

Определение активности ферментов и содержания нуклеиновых кислот показало, что в гомогенате и в митохондриальной фракции мышцы матки и ткани плаценты при слабости родовой деятельности по сравнению с нормой отмечается понижение активности креатинфосфокиназы, сукцинатдегидрогеназы, цитохром-С-оксидазы и суммарного содержания нуклеиновых кислот, указывающих на снижение уровня окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания и биосинтеза белков в миометрии и плаценте.

В крови рожениц определяется выраженный метаболический ацидоз, отмечается некоторое уменьшение содержания кальция и натрия в плазме крови, а также достоверное повышение активности окситоциназы, понижение активности креатинфосфокиназы и уменьшение суммарного содержания нуклеиновых кислот.

При проведении лечения (применение утеротропных средств при слабости родовой деятельности) по принятым методикам и внутривенном введении окситоцина ультраструктура миоцитов матки существенных изменений не претерпевает.

Большая часть миоцитов имеет «светлый» вид и неодинаково крупные размеры. Межклеточные пространства остаются расширенными за счет разрастания фибрилл коллатеновых волокон и аморфного вещества. В большей части клеток сохраняются нечеткие контуры сарколемы в отечной, разрыхленной, прилегающей к ней базальной мембране. Расположенные беспорядочно миофиламенты сужены или отечны. Эргастоплазма на значительном пространстве дегранулирована. Комплекс Гольджи в большей части миоцитов отсутствует. В отличие от миоцитов матки женщин с нелеченной слабостью родовой деятельности в митохондриях в редких случаях обнаруживается сохраненный состав несколько гипертрофированных крист и единичные осмиофильные включения. Размеры ядра миоцитов несколько увеличены, а их фестончатые мембраны имеют достаточно четкие контуры.

В митохондриальной фракции преобладают органеллы с просветленной структурой, нечеткими, зернисто перерожденными контурами крист. Несколько реже встречаются вакуолеобразные митохондрии с отсутствием внутренней структуры.

Следовательно, при применении утеротропных средств с целью стимуляции родовой деятельности в ультраструктуре миоцитов матки и их митохондриальной фракции, в основном сохраняется картина, характерная для нелеченной слабости родовой деятельности. Однако на фоне дезорганизации, после отмеченного лечения несколько чаще выявляются отсеки с достаточной сохранностью миофиламентов, мембран саркоплазматической сети и митохондрий, что, видимо, связано с действием эстрогенов, и может указывать на некоторое улучшение течения окислительных процессов в них.

Исследование рентгеноструктуры пучков глицеринизированных клеток миометрия (сократительные модели) также показало некоторое улучшение степени ориентации молекул фибриллярных белков по сравнению с таковыми при нелеченной слабости родовой деятельности.

В ультраструктуре плаценты отмечается уплощение плазмодио-трофобласта с заполненной большим количеством бесструктурного вещества цитоплазмой. В некоторых из них встречаются отдельные митохондрии с отсутствием крист и просветленным матриксом. Несколько увеличено количество и размеры митохондрий в клетках Лангерганса и уменьшено количество бесструктурного вещества в базальной мембране.

В митохондриальной фракции также обнаруживаются органеллы с полным отсутствием крист, а в некоторых митохондриях кристы расположены вблизи внутренней мембраны, и в их матриксе содержатся плотные, осмиофильные включения.

Таким образом, при проведении медикаментозной стимуляции родовой деятельности в плаценте сохраняются дезорганизационно-функциональные изменения, обнаруженные нами при нелеченной слабости родовой деятельности. Однако выявленные различия, хотя они и не особенно значительны, могут указывать на некоторое улучшение компенсаторно-приспособительных реакций и течения окислительных процессов в плаценте, видимо, также связанных с действием экстрогенов, входящих в схемы лечения слабости родовой деятельности.

Можно полагать, что с этим же фактором (влияние эстрогенных гормонов) связана тенденция к улучшению окислительно-восстановительных процессов в организме рожениц, что в первую очередь выявляется некоторым увеличением содержания суммарного количества нуклеиновых кислот в митохондриях мышцы матки и повышением активности креатинфосфокиназы в митохондриях и гомогенате плаценты, при сохранении картины выраженного метаболического ацидоза в крови рожениц.

Сравнительный анализ результатов электронно-микроскопических исследований миоцитов матки и ткани плаценты показал, что проведение родостимуляции внутривенным капельным введением окситоцина на буферном растворе приводит к наибольшему увеличению количества и размеров миоцитов, в которых обнаруживаются органеллы, особенно митохондрии и саркоплазматическая сеть с четкими контурами мембран. Кроме того, миофиламенты расположены в них более параллельно, а в ряде случаев отмечается увеличение и количества нефиксированных зерен рибосом и даже «розетки» полирнбосом.

В митохондриальной фракции преобладают органеллы увеличенных размеров с сохраненными, но несколько беспорядочно расположенными кристами. Что же касается ультраструктуры плацентарной ткани, то в ней не обнаруживаются уплощения базальной мембраны и капилляров. Цитоплазма содержит осмисфильные гранулы, рибосомы, а плазмодиотрофобласт имеет безъядерную и уплощенно-ядерную зону. Клетки Лангерганса содержат аппарат Гольджи с увеличенным количеством митохондрий в них и т. д. В цитоплазме клеток эндотелия капилляров появляются рибосомы, комплекс Гольджи и митохондрии.

В митохондриальной фракции плаценты реже встречаются органеллы особенно крупных размеров, и в большинстве из них сохранена структура крист.

В гомогенате и митохондриях мышцы матки и ткани плаценты при этом обнаруживается увеличение активности креатинфосфокиназы, сукцинатдегидрогеназы, цитохром-С-оксиназы и суммарного содержания нуклеиновых кислот, что в свою очередь указывает на функциональную полноценность миоцитов матки, клеток плаценты и их митохондрий, на фоне существующей в это время в крови рожениц картины компенсированного метаболического ацидоза и увеличения активности креатинфосфокиназы и суммарного содержания нуклеиновых кислот.

Результаты проведенных экспериментальных исследований также показали, что внутривенное введение животным буферного раствора, даже при некомпенсированном метаболическом ацидозе, приводит к нормализации кислотно-основного и электролитного баланса в крови, активности митохондриальных дыхательных ферментов и суммарного содержания нуклеиновых кислот в миометрии, а вместе с окситоцином значительно повышает выраженность сокращений рогов матки, тогда как внутримышечное введение эстрогенных гормонов, а также внутривенное - окситоцина на 5 % растворе глюкозы не приводит к восстановлению изученных показателей и выраженному повышению сократительной способности миометрия. Кроме того, установлено, что натрия сукцинат, входящий в состав буферного раствора, повышает активность митохондриальных ферментов сукцинатдегидрогеназы и цитохром-С-оксидазы, что, видимо, связано с высокой экономичностью и продуктивностью этой кислоты в поддержании энергетического потенциала клетки. Включение янтарной кислоты в метаболический цикл активизирует не только энергетические, но и пластические процессы, поскольку четырехуглеродный скелет этой кислоты используется и для синтеза всех видов окислительных систем клетки на порфириновой основе (цитохромы, каталаза, пероксидаза и т. п.). Такой механизм объясняет и адаптацию к гипоксии - усиление регенерации митохондрий при приеме янтарной кислоты.

Сравнительный анализ результатов исследования рентгено-структуры сократительного аппарата мышцы матки женщин показал, что после внутривенного введения окситоцина на буферном растворе отмечается наиболее отчетливое увеличение степени упорядоченности фибриллярных белков, улучшение степени ориентации молекул сократительных белков и приближение дифракционной картины этих мышечных моделей к таковым, приготовленным из мышцы матки женщин с нормальной родовой деятельностью.

Таким образом, при проведении родостимулирующей терапии внутривенным капельным введением окситоцина на буферном растворе нами выявлено резкое увеличение репаративной регенерации мембран (крист) митохондрий и других мембранных структур в миоцитах матки и клетках плаценты, что может указывать на повышение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования наряду с повышением интенсивности окислительно-восстановительных процессов. Это подтверждается обнаружением нами повышения активности креатинфосфокиназы, сукцинатдегидрогеназы, цитохром-С-оксидазы и увеличения суммарного содержания нуклеиновых кислот в гомогенате и митохондриях миометрия и плаценты, а в сократительном аппарате мышцы матки - существованием выраженной ориентации молекул фибриллярных белков, приводящих к повышению напряжения, развиваемого под действием АТФ пучками глицеринизированных клеток миометрия.

Полученный нами ряд новых данных о структурно-функциональной характеристике сократительного аппарата мышцы матки и субклеточных образований миометрия и ткани плаценты позволил установить новые, ранее неизвестные стороны патогенеза слабости родовой деятельности и обосновать новый комплексный метод родостимулирующей терапии внутривенным введением окситоцина на буферном растворе, корригирующим нарушенные при этой патологии родов обменные процессы в организме рожениц и плодов.

ilive.com.ua

Хирургическая анатомия передней брюшной стенки и топографическая анатомия матки во время беременности. Морфологические изменения миометрия

Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами и мечевидным отростком, снизу верхним краем симфиза, паховыми складками и гребнями подвздошных костей, снаружи средней подмышечной линией. У женщин на передней брюшной стенке отчетливо выражена надлобковая складка, имеющая дугообразную форму и отделяющая лонный бугорок от несколько нависающего живота. Кожа живота тонкая, подвижная, растяжимая.

Линии натяжения кожи (линии Лангера) в области передней стенки живота идут сверху и снаружи, книзу и к середине. Эти линии определяются направлением соединительнотканных пучков и эластических волокон и примерно соответствуют ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Линии Лангера необходимо учитывать при проведении операционных разрезов, которые желательно производить параллельно им; именно в этом случае формируется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец, например кожный рубец после чревосечения по Пфанненштилю и Joel-Cohen.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, содержит различное количество жира. В области пупка жировая ткань отсутствует, в области белой линии ее мало.

Поверхностная (подкожная) фасция живота ниже пупка состоит из хорошо выраженных пластинок: поверхностной и глубокой (томсонова пластинка). Проходящие здесь сосуды (поверхностные подчревные артерии и вены) имеют небольшой калибр. Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которую рассматривают как peremysium externum наружной косой мышцы [Золотарева Т.В., 1972].

Мышцы передней брюшной стенки различаются по направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.

Задняя поверхность передней стенки живота и таза: 1 — прямая мышца живота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — нижние надчревные артерия и вена; 4 — глубокое паховое кольцо; 5 — подвздошно-поясничная мышца; 6 — подвздошная фасция; 7 — наружная подвздошная артерия; 8 — наружная подвздошная вена; 9 — круглая связка матки; 10 — мочевой пузырь; 11 — маточная труба; 12 — яичник; 13 — мышца, поднимающая задний проход; 14 — наружная запирательная мышца; 15 — внутренняя запирательная мышца; 16 — прямая кишка; 17 — надпузырная ямка; 18 — медиальная паховая ямка; 19 — латеральная паховая ямка; 20 — срединная пупочная складка брюшины; 21 — медиальная (средняя) пупочная складка брюшины; 22 — латеральная (боковая) пупочная складка брюшины Сбоку находятся наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. В переднем отделе, вдоль белой линии живота, расположены две прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя небольшими пирамидальными мышцами. Волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и снаружи кнутри. Большая часть верхних волокон в середине мышцы переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линия перехода мышечных волокон в сухожильные в средних отделах живота проходит параллельно краю прямой мышцы и отстоит от него на 1,5— 2 см.

У женщин апоневротический участок наружной косой мышцы живота шире, чем у мужчин. У отдельных женщин граница перехода мышцы в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь [Бобыкин С.С, 1957]. Именно в этих случаях хирург, выполняющий чревосечение, должен рассекать не только апоневротическую часть наружной косой мышцы живота, но и часть самой мышцы.

Внутренняя косая мышца живота лежит глубже наружной и является наиболее мощной из всех широких мышц живота. Мышечные волокна ее идут снизу сбоку кверху и медиально. Ближе к середине белой линии живота мышечные пучки переходят в апоневроз, который в нижней трети передней брюшной стенки участвует в формировании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Поперечная мышца живота — наиболее глубокий мышечный слой передней брюшной стенки. Мышечные волокла имеют поперечное направление, кпереди переходят в апоневроз по линии, имеющей S-образную форму (полулунная линия, или линия Спигелия).

Ниже пупка апоневроз переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, участвуя в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе передняя стенка влагалища прямых мышц живота сформирована апоневрозами наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы. Задней стенкой влагалища прямых мышц является тонкая поперечная фасция живота, представляющая собой тонкую плотную соединительнотканную пластинку. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины и представлена рыхлой жировой тканью, количество которой с возрастом изменяется, достигая максимума у женщин 40—60 лет и уменьшаясь в старости.

Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю брюшную стенку и внизу не доходит на 1 — 1,5 см до паховой связки; между последней и брюшиной образуется клетчаточное пространство, в котором расположены наружные подвздошные сосуды, нервы и лимфатические узлы [Давыдов С.Н. и др., 1982].

Артерии передней брюшной стенки подразделяются на поверхностные и глубокие. Первые из них проходят в подкожной жировой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветви к коже, причем направление кожных сосудов соответствует ходу линий Лангера [Валькер Ф.И., 1959]. Эти артерии являются ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной, межреберных и поясничной артерий. Наиболее крупные из них — поверхностная надчревная, поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, и ветви наружной половой.

Поверхностная надчревная артерия отходит от бедренной под паховой складкой и в подкожной жировой клетчатке направляется к области пупка, где анастомозирует с поверхностными ветвями верхней надчревной артерии. На одном уровне с ней также латерально отходит поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, а медиально — наружная половая артерия. Первая из них направляется вдоль паховой связки к ости подвздошной кости и в конце этой области анастомозирует с глубокой аналогичной артерией, Ветви наружной половой артерии идут к коже паховой и лобковой областей. Наибольшее клиническое значение имеют поверхностная надчревная и наружная половая артерии, ветви которых локализуются в латеральных отделах по линии разреза подкожной жировой клетчатки при чревосечении по Пфанненштилю. При пересечении их в ходе операции требуется адекватный хирургический гемостаз, в отсутствие которого может возникнуть значительное кровотечение, а в дальнейшем — образоваться гематомы [Козаченко В.П., 1979].

Ход этих артерий (поверхностной надчревной и наружной половой) таков, что выше к пупку они идут более латерально, поэтому при чревосечении по Пфанненштилю, особенно при большом кожном разрезе (более 10 см), эти сосуды часто травмируются. Данного осложнения позволяет избежать методика чревосечения пo Joеl-Cohem, при которой кожный разрез производят выше стандартного поперечного, на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние ости подвздошной кости [Stark М. et al., 1991].

Основными источниками кровоснабжения передней брюшной стенки являются глубокие артерии: верхняя надчревная, нижняя надчревная и глубокая артерия, окружающая подвздошную кость. Они расположены между слоями мышц и апоневрозов передней брюшной стенки. Наибольшее клиническое значение имеет нижняя надчревная артерия, которая отходит от наружной подвздошной, идет медиально и вверх, в сторону пупка, кнутри от прямой мышцы, приподнимая брюшину в виде парной латеральной пупочной складки [Островерхое Г.Е. и др., 1972]. При грубом раздвигании прямых мышц живота нижняя надчревная артерия может быть травмирована и возникает внутрибрюшное кровотечение, что требует проведения тщательного хирургического гемостаза.

В поздние сроки беременности вследствие увеличения матки передняя брюшная стенка значительно растягивается. Растяжение кожи выражается в сглаживании пупка и появлении полос беременности, что имеет лишь косметическое значение. Наибольшим изменениям подвергается мышечно-апоневротическая часть передней брюшной стенки: апоневроз между прямыми мышцами значительно растягивается и истончается. В результате этого прямые мышцы, непосредственно у лонного сочленения прилегающие друг к другу, в области пупка значительно расходятся. Это следует учитывать при выполнении чревосечения.

Топографоанатомическое положение матки при беременности

В поздние сроки беременности матка имеет форму овоида, расположенного в брюшной полости кпереди и несколько справа от петель тонкой кишки; верхний полюс овоида достигает нижней поверхности печени [Малиновский М.С., 1955; Персианинов Л.С, 1973; Козаченко В.П., 1979]. Дно матки расположено несколько вправо и прикрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой. Топографическая анатомия матки в поздние сроки беременности Правое ребро матки обращено к правой боковой брюшной стенке и несколько кзади, а левое ребро — влево и кпереди. По вскрытии брюшной полости видно, что обычно матка наклонена вправо и несколько повернута вокруг своей оси слева направо. Вследствие этого правые придатки не видны, правая круглая связка прослеживается не на всем протяжении, левая круглая связка расположена кпереди, левые придатки полностью доступны осмотру [Малиновский М.С., 1955]. В связи с такой физиологической ротацией матки при кесаревом сечении следует тщательно выбирать место острого (скальпелем) вскрытия нижнего сегмента матки, которое должно располагаться строго посередине между круглыми связками матки. При несоблюдении этого правила разрез матки может перейти в разрыв, доходящий до левого сосудистого пучка, в связи с чем потребуется дополнительный хирургический гемостаз, а в исключительных случаях — и удаление матки.

В поздние сроки беременности нижний сегмент располагается в малом тазе, между его передней стенкой и передней брюшной стенкой изнутри несколько влево расположен мочевой пузырь. После опорожнения мочевой пузырь локализуется в малом тазе, а при наполнении выходит в брюшную полость, располагаясь кпереди и слева от нижнего сегмента матки. В ходе родового акта в связи с опусканием предлежащей части плода в малый таз мочевой пузырь выходит за пределы малого таза в брюшную полость, причем дно его может подниматься на 5—6 см выше лонного сочленения. Это следует учитывать, в ходе чревосечения: вскрытие париетальной брюшины необходимо производить выше, чем у небеременных женщин.

Верхние отделы матки покрыты брюшиной, плотно прилегающей к подлежащему миометрию. В нижних отделах под брюшиной расположен слой жировой клетчатки, что позволяет легко отслаивать брюшину от мышечного слоя матки. Верхний край легко отделяющейся брюшины считается верхним краем нижнего сегмента матки. Именно при вскрытии матки в нижнем сегменте создаются условия для полноценной перитонизации ушитого разреза. Высота нижнего сегмента составляет 6—8 см, а при клиническом несоответствии размеров головки плода и таза матери он может растягиваться до 10 см и более (высокое стояние контракционного кольца).

В поздние сроки беременности нижний сегмент расположен в малом тазе. В ходе родового акта при опускании предлежащей части в полость малого таза нижний сегмент полностью выходит за его пределы. Таким образом, нижний сегмент более выражен и доступен именно в процессе родов. Толщина его при беременности составляет 0,5—1 см, в родах — 0,5 см и меньше; крайне тонким (1—2 мм) нижний сегмент бывает при формировании клинически узкого таза и угрожающем разрыве матки.

Морфологические изменения миометрия в поздние сроки беременности

В миометрии принято выделять три слоя: субсерозный, состоящий из продольных мышечных пучков; средни й, или сосудистый, с циркулярно расположенными мышечными пучками; подслизистый, с продольными мышечными пучками (Лебедев Н.П., 1952). Кровеносные сосуды (артерии и вены) в тонком субсерозном слое немногочисленны, идут почти параллельно серозному покрову матки. Гораздо больше сосудов в среднем слоем [Железнов Б.И., 1975]. Направление артерий во внутренних отделах миометрия (2/з его толщины) радиальное [Lumdgren et al., 1957].

Топография вен в этих отделах в основном соответствует направлению мышечных пучков. Б.И. Железнов (1975) на основании функционально-морфологических признаков выделяет из наружного слоя миометрия еще два: поверхностный субсерозный (самый тонкий, компактный) и более глубокий надсосудистый. Такое подразделение основывается на выявлении минимального количества РНК, основного белка и сульфгидрильных групп в поверхностном субсерозном слое и на увеличении концентрации этих веществ в более глубоком надсосудистом.

Клиническая значимость радиального направления хода артерий в нижнем сегменте матки проявляется при выполнении поперечного разреза в данном отделе. Поскольку разрез производят параллельно направлению большинства артериальных стволов, они меньше травмируются, что приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери по сравнению с таковой при классическом (корпоральном) разрезе тела матки.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

medbe.ru

Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения

 

Сущность изобретения: в процессе восстановления нижнего сегмента матки узловыми кооптирующими швами лигатуру проводят посредством четырех дополнительных вколов-выколов: два для гарантированной кооптации слизистой полости матки и два в наружных слоях миометрии (на глубине 1/3 толщи всей стенки матки) нижнего сегмента матки для гарантированной кооптации основного слоя миометрия. Технический результат позволяет гарантированно и безопасно восстановить нижний сегмент матки в один ряд. 1 табл. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.

Известен способ ушивания маточной раны в нижнем сегменте матки (НСМ) узловыми кетгутовыми швами с прокалыванием слизистой полости матки. При этом способе лигатуру проводят через все слои миометрия НСМ с прокалыванием слизистой полости матки посредством двух вколов-выколов (по одному на каждой стороне маточной раны). Узлы завязывают непосредственно над раневым стыком. Второй ряд швов не накладывают. Отсутствуют какие-либо дополнительные элементы, гарантирующие кооптацию и повышающие герметичность швов на матке. Недостатки известного способа следующие. Не герантируется послойное сопоставление рассеченных тканей НСМ, что отрицательно сказывается на герметичности шва и качестве заживления. При этом способе возможно вворачивание слизистой полости матки в раневой стык с последующими осложнениями: нагноение маточной раны, несостоятельность шва на матке, а также эндометриоз в области рубца на матке и/или несостоятельность рубца в отдаленные сроки. При затягивании лигатуры существенно сокращается площадь стыка ушиваемых раневых поверхностей, и тем самым снижается степень герметичности маточного шва. Данный способ восстановления матки требует наложения второго ряда швов, что является неблагоприятным фактором в условиях инволюции матки и меняющейся пропорции ее кровоснабжения. Следует указать на такой фактор, как отсутствие гарантии адекватной кооптации маточной раны при ее восстановлении, включая слизистую полости матки. Это является главным препятствием для внедрения в широкую практику однорядного восстановления НСМ при операции КС. Отсутствие условий гарантированной кооптации делает зависимым качество шва на матке от опыта хирурга, от характера акушерской патологии, на фоне которой производится операция, от выбранного места разреза на НСМ и др. Так, например, если поперечный разрез в НСМ пришелся непосредственно на границу с телом матки, то в результате образуются края маточной раны с различной толщиной миометрия. Разница в толщине сопоставляемых краев маточной раны, которая формируется после опорожнения полости матки, может быть настолько выражена, что даже опытному хирургу весьма затруднительно соблюсти главный принцип - восстановление исходной топографии тканей. При условии, когда происходит перерастяжение НСМ с истончением его стенок, гарантированная кооптация маточной раны приобретает еще большее значение и становится главным условием для последующей успешной репарации маточной раны. Предложенный способ гарантирует безопасное применение однорядного шва на нижнем сегменте матки при любых объективных условиях. Поставленная цель достигается тем, что в процессе восстановления НСМ узловыми кооптирующими швами лигатуру проводят посредством четырех дополнительных вколов-выколов: два для гарантированной кооптации слизистой полости матки и два в наружных слоях миометрия (на глубине 1/3 толщи всей стенки НСМ) нижнего сегмента матки для гарантированной кооптации основного слоя миометрия, позволяющих гарантированно и безопасно восстановить НСМ в один ряд. На фиг. 1 изображен ход лигатуры в толще сшиваемых краев маточной раны НСМ; на фиг. 2 схематическое изображение структуры шва на НСМ после затягивания лигатуры. На фиг. 1 и 2 обозначено: Л лигатура; С слизистая полости матки; М - миометрий нижнего сегмента матки. Операцию кесарева сечения проводят в НСМ по традиционной схеме. Для использования предложенного способа восстановления матки не имеет принципиального значения способ рассечения НСМ. После извлечения плода и последа, ревизии полости матки приступают к ушиванию операционной раны матки, которое следует начинать с наложения узловых швов на углы маточной раны, что существенно снижает кровотечение. Способ осуществляют следующим образом. Отступя на 2,5-3,0 см от нижнего края разреза, через все слои миометрия передней стенки НСМ, включая слизистую полости матки, параллельно плоскости среза миометрия производят прокол иглой в сторону полости матки. Здесь прежде чем провести лигатуру необходимо захватить пинцетом край слизистой полости матки на той же стороне и проколоть ее иглой на расстоянии 3,0 мм от края (первый дополнительный вкол-выкол). Проведение лигатуры через верхний край раны производят в обратном порядке, то есть вначале прокалывают край слизистой полости матки (второй дополнительный вкол-выкол) и на расстоянии 2,5-3,0 см от среза верхнего края раны прокалывают все слои миометрия и проводят лигатуру (фиг. 1). На этом этапе завершен так называемый нижний компонент кооптации, формируемый посредством первых двух дополнительных вколов-выколов. Далее иглу в иглодержателе переворачивают на 180o, то есть кончиком вниз. Отступя на 0,5 см от последнего выкола в сторону края раны, перпендикулярно плоскости верхнего края раны делают вкол иглой на глубину 1/3 всей толщи миометрия, иглу проводят на этой глубине по дуге к краю раны, и не доходя до него 3,0-4,0 мм, производят выкол, проводя лигатуру (третий дополнительный вкол-выкол). На нижнем крае раны проводят лигатуру в обратном порядке (четвертый дополнительный вкол-выкол). На этом этапе завершен верхний компонент кооптации. В результате начальный вкол и последний выкол находятся на одной и той же стороне маточной раны (фиг. 1). В этом положении производят затягивание лигатуры. Следующий шов накладывают на расстоянии 2,5-3,0 см от предыдущего. Таким образом, после затягивания лигатуры возникает своеобразная структура шва с развернутым раневым стыком, надежно кооптированными верхними и нижними краями раны. Данная структура обусловлена характером проведения лигатуры в тканях миометрия, динамикой сил натяжения лигатуры и сил компрессии тканей, вовлеченных в маточный шов (фиг. 2). При проведении лигатуры через все слои миометрия иглу следует вести строго параллельно плоскости среза миометрия, чтобы избежать разности в дистанции от края раны до лигатуры между внутренней и наружной поверхностью стенки матки. На это следует обратить особое внимание при более или менее выраженном выворачивании раневой поверхности в результате сокращения матки после извлечения плода. При формировании верхнего компонента кооптации выкол следует производить, как указано, на расстоянии 3,0-4,0 мм от края раны, но не в раневой стык (фиг. 1). Также при формировании верхнего компонента кооптации прежде чем производить дополнительный вкол-выкол следует пинцетом захватить верхние участки митометрия и оттянуть их к противоположному краю раны. Затягивание лигатур рекомендуется производить лишь после наложения всех швов, чтобы избежать затруднений при наложении последних швов. Отличительные особенности способа. Предложенный способ восстановления НСМ отличается от ранее известных ходом лигатуры в сшиваемых тканях миометрия при наложении узлового шва, а именно: производят дополнительные четыре вкола-выкола. Первые два формируют нижний компонент кооптации, а два последних верхний (фиг. 1). Пример 1. Роженица К. 34 года, третьи предстоящие роды с дородовым излитием вод, при доношенном сроке беременности. В анамнезе врожденный порок митрального клапана без недостаточности кровообращения, двое нормальных родов с массой плодов 3400,0 и 3200,0 г. Течение родов осложнилось клинически узким тазом третьей степени. Произведена операция КС. Безводный промежуток составил 18 ч, перед операцией отмечен подъем температуры тела до 37,8oС. Извлечена живая доношенная девочка массой 4000,0 г с оценкой по Апгар 7-7 баллов. Во время операции отмечалось значительное истончение стенок нижнего сегмента матки. НСМ восстановлен в один ряд узловыми кооптирующими швами по предложенному способу. Всего наложено 4 шва на НСМ, обычная перитонизация, послойное ушивание брюшной полости наглухо. Кровопотеря составила 600,0 мл, трансфузия крови не производилась, длительность операции 30 мин. Первые трое суток родильница с профилактической целью получала пенициллин до 500,0 тыс.ед. каждые 4 ч, переливались растворы реопоглюкина, 20,0% -ной глюкозы. Ультразвуковое исследование швов на матке на 3 и 10 сут после операции выявило нормальное течение репарации маточной раны. Послеоперационный период протекал гладко, всего отмечено 3 фибрильных дня с максимальным подъемом температуры тела до 37,8oС. Выписана домой на 11 сут после операции вместе с ребенком в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес после операции произведена контрольная гистероскопия. Область оперативного вмешательства в перешеечном отделе матки не визуализируется, зарегистрирована практически полная мускулинизация области оперативного воздействия. На четвертые предстоящие роды в сроке 37-38 недель поступает в ту же клинику для дородовой подготовки с диагнозом: беременность IV, предстоящие роды четвертые 37-38 недель. Рубец на матке. Крупный плод. Гестоз II. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Врожденный митральный порок сердца, НК-О. Ультразвуковое исследование выявило: область рубца на матке не визуализировалась, предположительная масса плода 4000,0 г, обнаружен кальциноз плаценты. Несмотря на проводимую терапию в течение последующих 3 дней, отмечено прогрессирование гестоза. По совокупности относительных показаний: гестоз III, хроническая внутриутробная гипоксия плода, крупный плод, беременная оперирована в плановом порядке. Во время операции область бывшего оперативного вмешательства практически не заметна. Передняя стенка НСМ без ниш и участков с меньшей толщиной и эластичностью по сравнению с соседними тканями. НСМ восстановлен в один ряд после извлечения живой доношенной девочки массой 3800,0 г. Всего наложено 4 шва на НСМ, обычная перитонизация. Послеоперационный период протекал гладко, выписана домой на 11 сут после КС в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком. Пример 2. Роженица Д. 23 года. Диагноз при поступлении: второй период вторых срочных родов. Лобное предлежание головки. Клинически узкий таз II-й степени. Абдоминальное родоразрешение в экстренном порядке. Операция КС в НСМ, извлечена девочка массой 3400,0 г с оценкой по Апгар 5-6 баллов. НСМ восстановлен по предложенному способу в один ряд, всего наложено 4 шва на НСМ, обычная перитонизация. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 12 сут в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком. При повторной беременности в сроке 36 недель поступила в клинику на дородовую подготовку с диагнозом: беременность III, предстоящие роды III 36 недель. Рубец на матке. Анемия 1. Обследование не выявило существенные отклонений в течение настоящей беременности. При ультразвуковом исследовании НСМ область рубца на матке не визуализируется, передняя стенка НСМ однородной эхоплотности. У беременной запланированы самопроизвольные роды. 04.12.91 г в 6 ч развилась родовая деятельность, и в 14 ч 30 мин самопроизвольно родоразрешилась живым доношенным мальчиком массой 3100,0 г с оценкой по Апгар 7-8 баллов. Роды протекали без осложнений. В раннем послеродовом периоде контрольное ручное обследование полости матки не выявило очевидных изменений со стороны НСМ. На 3 сут после родов контрольное гистероскопическое исследование: передняя стенка НСМ без изменений. Послеродовой период протекал гладко, выписана на 6 сут после родов в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком. Данный способ используется с 1987 года. Методика внедрена в шести родовспомогательных учреждениях Москвы и Ташкента. В общей сложности оперировано около 1000 пациенток. Под непосредственным наблюдением находилось 310 женщин. Показаниями к КС служили: клинически узкий таз в 22,4% пациенток, аномалии родовой деятельности у 19,5% преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 14,3% рубец на матке у 9,5% тяжелый гестоз 7,6% выпадение петель пуповины у 2,4% предлежащие плаценты у 1,0% по другим абсолютным и относительным показаниям оперировано 23,3% женщины. В таблице представлена частота различных послеоперационных осложнений в сравнении с пациентками контрольной группы, которая подбиралась методом рондомизации с использованием принципа копии-пары. Преимущества предложенного способа. В настоящее время не ослабевает интерес исследователей к вопросу о восстановлении матки при операции КС. Важность и специфика проблемы обусловлена морфо-функциональными изменениями в матке в процессе ее инволюции, в частности связанной с ней меняющейся пропорцией кровоснабжения органа при значительной массе тканей, вовлеченных в маточный шов. Неадекватная перфузия зоны утеротомии, обусловленная частым наложением узловых швов и вторым рядом швов, может создать область критической тканевой гипоксии с последующим каскадным расстройством процессом жизнедеятельности клеток миометрия. В такой ситуации первой мишенью для инфекции становится маточный шов с вытекающими из этого ранними инфекционными осложнениями и несостоятельностью рубца на матке в отдаленные сроки после операции. Данные объяснения являются главной предпосылкой возникновения идеи однорядного ушивания НСМ при КС. Несмотря на очевидный преимущества однорядного ушивания НСМ при КС в целом отношение к такому подходу далеко от однозначного решения в силу возникающих сомнений о возможности достижения полноценной кооптации маточной раны в один ряд простыми узловым или непрерывным швом. Специальных модификаций узлового или непрерывного шва для восстановления НСМ в один ряд не встречалось. Это побудило к разработке метода, специально предназначенного для восстановления НСМ в один ряд. Данный способ устраняет недостатки, присущие традиционным способам, применение которых может вызвать сомнения в герметичности шва на матке при однорядном ушивании НСМ. Преимущества предложенного способа в следующем. При ушивании НСМ предложенным способом возникает увеличение площади контакта раневых поверхностей, благодаря чему существенно повышается герметичность шва, более благоприятными становятся условия репарации маточной раны. Предложенная техника шва создает режим гарантированной кооптации маточной раны, то есть верхний и нижний компоненты кооптации надежно предотвращают от возможных диспозиций краев маточной раны или интерпозиции эндометрия в раневой стык. Для восстановления НСМ по предложенному способу достаточно минимального числа швов (4-6 узловых шва, при традиционном двухрядном ушивании 14-18 швов), что создает более благоприятные условия циркуляции крови и репарации маточной раны. За счет увеличения дистанции между основным вколом и выколом, при затягивании лигатур возникает более обширная зона взаимокомпрессии краев маточной раны, в результате чего сдавливаются крупные сосуды раневых поверхностей и, как правило, не требуется дополнительного гемостаза. Формирующаяся структура шва при полной и гарантированной кооптации маточной раны исключает необходимость накладывания второго ряда швов на нижний сегмент матки. По данным родовспомогательных учреждений, использующих предложенный способ, отмечается существенное снижение частоты послеоперационных осложнений. За счет этого длительность пребывания на больничной койке сократилась в среднем на 4 койко-дня, значительно уменьшился объем используемых медикаментов, в особенности антибактериальных препаратов. Исследования, проводимые в течение последних 6 лет, по КС среди пациенток, у которых применялся предложенный способ, существенно выше по сравнению с теми, у кого использовалось традиционное двухрядное ушивание НСМ.

Формула изобретения

Способ восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения, включающий наложения узлового шва путем двух вколов-выколов и прокалывание слизистой матки, отличающийся тем, что, отступя 2,5 3,0 см от нижнего края разреза, проводят прокол иглой через все слои миометрия передней стенки нижнего сегмента матки и слизистую полости матки параллельно плоскости среза, затем захватывают край слизистой полости матки на той же стороне и прокалывают ее иглой на расстоянии 2,9 3,0 см от края, отступя 2,5 3,0 см от верхнего края раны, прокалывают край слизистой полости матки и все слои миометрии, затем иглу переворачивают на 180o и, отступя на 0,4 0,5 см от последнего выкола в сторону края раны, перпендикулярно плоскости верхнего края раны делают вкол на глубину 1/3 толщи миометрии и проводят иглу на этой глубине по дуге к краю раны и, не доходя до него 3 4 мм, проводят выкол, на нижнем крае раны ход лигатуры делают обратным, затем проведенную лигатуру затягивают и накладывают следующий шов на расстоянии 2,5 3,0 см от предыдущего.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3

www.findpatent.ru

Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте

Независимо от направления разреза, начальным этапом традиционной операции кесарева сечения является освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перитонизации раны матки.

С этой целью брюшину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю или на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а затем ножницами вскрывают в центре.

Через образованное отверстие ножницами, можно после предварительного формирования канала между стенкой матки и брюшиной сложенными их браншами, пузырно-маточную складку рассекают в поперечном направлении, почти вплотную до круглых связок матки.

Углы разреза направляют несколько кверху, чтобы разрез имел полулунную форму, выпуклостью книзу.

Схема поперечного разреза в нижнем маточном сегменте Протяженность разреза брюшины должна быть достаточной с учетом последующего вскрытия миометрия и извлечения плода. При малой протяженности невозможно обеспечить адекватное смещение мочевого пузыря, формирование лоскута пузырно-маточной складки, достаточного для перитонизации, при извлечении плода разрез продолжится в разрыв, что может явиться причиной дополнительного кровотечения или травмы мочевого пузыря. В то же время избыточного продолжения разреза брюшины следует избегать в связи с опасностью ранения вен, проходящих по ребрам матки в широких связках.

После вскрытия пузырно-маточной складки брюшину с мочевым пузырем спускают вниз, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Обычно не требуется спускать мочевой пузырь более чем на 5 см, так как велика вероятность возникновения кровотечения из венозного сплетения. Кроме того, у женщин в родах со сглаженной шейкой матки возрастает риск слишком низкого последующего разреза (на уровне шейки или влагалища) (Cunningham F.G. и соавт., 1997).

В доношенном сроке беременности и при отсутствии спаечного процесса брюшина пузырно-маточной складки хорошо подвижна. В связи с этим данный этап операции легко выполнить тупым путем, используя пальцы или небольшой тупфер на зажиме- При этом, производя отслоение брюшины, следует направлять инструмент к стенке матки, а не мочевого пузыря, чтобы избежать его повреждения.

При затруднениях в отслоении брюшины (обычно при спаечном процессе после предшествующего кесарева сечения) в первую очередь необходимо убедиться, что правильно выбраны уровень и слой, в котором оперирует хирург, затем брюшину осторожно отделяют острым путем,  используя тонкие ножницы. Сформированный лоскут пузырно-маточной складки с мочевым пузырем помещают за широкое надлобковое зеркало, которое с одной стороны защищает их от травмы, а с другой - оставляют свободным для манипуляций нижний сегмент матки.

Для более надежной фиксации пузырно-маточной складки некоторые авторы рекомендуют предварительно накладывать на ее пузырный край 2-3 провизорных шва, которые захватывают на зажимы и помещают позади зеркала (Слепых А.С., 1986). Эти швы могут также оказаться полезными для быстрого уточнения топографических взаимоотношений в ургентной ситуации после рождения плода при резко истонченном нижнем сегменте, возникновении массивного кровотечения или самопроизвольного продления разреза в разрыв нижнего сегмента стенки матки.

Определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, в первую очередь следует стремиться, чтобы он, по возможности, приходился на область проекции наибольшего диаметра головки. При этом выведение головки в рану и ее рождение происходят без затруднений. Если разрез будет произведен слишком низко, то кроме риска повреждения стенки влагалища и мочевого пузыря, возникают трудности для извлечения плода, так как большая часть его головки окажется значительно выше уровня разреза, что мешает ее прорезыванию в рану.

При высоком уровне разреза, напротив, большая часть головки оказывается значительно ниже отверстия раны. В этой ситуации рукой, введенное за головку, ее следует подвести к разрезу, оказывая дозированной давление в направлении дна матки. Как при слишком низком, так и высоком уровне разреза необходимость приложения дополнительных усилий может привести к травме матки и плода, увеличению времени до его извлечения, гипоксии и кровопотери.

В типичной ситуации разрез стенки матки проходит не менее чем на 4 см выше основания мочевого пузыря и не ниже 1 см от начала пузырно-маточной складки. Для обеспечения адекватного операционного доступа к нижнему сегменту используют надлобковое зеркало.

Переднюю стенку нижнего сегмента матки осторожно, чтобы не поранить плода или петли пуповины, вскрывают в поперечном направлении на протяжении 2-Зсм.

При попадании в разрез крупных сосудов (обычно при несформированном нижнем сегменте, недоношенной беременности) операционное поле может быть залито кровью, что препятствует безопасному завершению разреза. В данной ситуации, если осушение марлевыми тампонами или с помощью вакуумного отсоса малоэффективно, ассистенту следует прижать верхний и нижний края разреза марлевыми тампонами на зажимах или пальцами, что способствует уменьшению или прекращению кровотечения и позволяет проникнуть в полость матки, не травмировав предлежащую часть плода.

Для того чтобы уменьшить риск травмы плода и снизить кровопотерю, Н.С. Шетапп (1988) рекомендует производить осторожный разрез послойно. Целью данного метода является разрез стенки матки без повреждения плодных оболочек, которые вскрывают после его полного завершения. При использовании такой послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери. Однако этот метод применим только при целых околоплодных водах.

С момента вскрытия стенки матки на 2-3 см в настоящее время применяют две методики продолжения разреза. Первый вариант (по Дерфлеру) предполагает увеличение разреза в латеральных направлениях под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ходу  мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для безопасного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность разреза матки должна составлять 10-12 см.

По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение выполняют разрезом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и смещения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведением с помощью указательных пальцев.

Этот метод является достаточно безопасным и быстрым. Так, Мадапп и соавт. (2002) показали снижение величины кровопотери при использовании методики тупого разведения раны матки при кесаревом сечении. С.И. Кулинич и соавт. (2000) за последние 5 лет отмечают увеличение частоты применения почечного разреза по Л.А. Гусакову с 85% до 91%.  В.И. Кулаков и соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения в зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем, сначала перфорировать матку пальцами, затем использовать методику тупого разведения раны.

В то же время некоторые акушеры предпочитают полулунный разрез ножницами (по Дерфлеру), полагая, что именно данный способ позволяет правильно рассчитать его размеры и ход, избежать дополнительных разрывов, а также формирования скоплений сдвинутых мышечных волокон, которые плохо сопоставляются при ушивании раны (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Jovanovic R., 1985). На основе морфологических исследований биоптатов В.А. Ананьев и соавт. (2004) пришли к заключению, что при разрезе ножницами менее выражены дистрофические и некробиотические изменения миометрия.

Для сравнения двух вариантов увеличения разреза матки A.I. Rodriguez и соавт. (1994) провели исследование у 296 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения. Продолжением разреза в разрыв считали ситуации, когда планируемый размер разреза матки после извлечения плода оказывался на 2 см больше. Результаты исследования не обнаружили различий в частоте продления разреза в разрыв, а также в других показателях (продолжительность операции, кровопотеря, послеоперационные осложнения). По мнению авторов, риск продления разреза в разрыв в основном зависит от толщины нижнего сегмента и увеличивается от состояния беременности к первому, а затем второму периоду родов, составляя, соответственно, 1,4%; 15,5%; 35%.

Выбор методики рассечения матки должен определяться конкретной акушерской ситуацией. Методика тупого разведения раны в нижнем маточном сегменте предпочтительна в доношенном сроке беременности и родах при хорошо сформированном нижнем сегменте, тогда как при недоношенной беременности и неразвернутом  сегменте - разрез ножницами.

После вскрытия матки и плодных оболочек извлекают плод, затем послед, на кровоточащие углы разреза накладывают окончатые зажимы и приступают к восстановлению целости ее стенки.

При кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, которое производят в доношенной беременности или родах, разрез проходит в растянутой истонченной части стенки, содержащей относительно небольшое количество кровеносных сосудов. В связи с этим в обычной ситуации не требуется прибегать к лигированию до ушивания раны, при котором достигается полная остановка кровотечения. При наличии отдельного кровоточащего сосуда временно накладывают дополнительный зажим (окончатый, Кохера или Микулича).

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев

medbe.ru