УЗИ матки и яичников - нормальная анатомия и физиология. Узи анатомия матки


УЗИ признаки нормальной матки | Компетентно о здоровье на iLive

Эхографическая характеристика нормального анатомического строения матки

УЗИ начинают с изучения расположения матки, имеющего большое значение при проведении инвазивных процедур.

Положение матки. При трансабдоминальном УЗИ продольное сканирование позволяет диагностировать смещение матки по сагиттальной оси на основании угла наклона между телом и шейкой матки: при гиперантефлексии угол уменьшается, при ретрофлексии величина этого угла по отношению к мочевому пузырю превышает 180°. Исследование в поперечном сечении позволяет выявить отклонение матки влево или вправо.

При трансвагинальном ультразвуковом сканировании определение топографии матки представляет определённые трудности, что связано с уменьшением площади проекции ультразвуковых волн. Вследствие этого в зависимости от позиции матки в полости малого таза последовательно обследуют различные её отделы; обнаружение дна матки свидетельствует о ретрофлексии матки, шейки матки - об антефлексии.

В переднезаднем сечении при транвагинальном УЗИ определяют состояние шейки матки: направление оси цервикального канала, состояние эндоцервикса и внутреннего зева.

Цервикальный канал очень легко визуализируется и определяется как продолжение эндометрия. Эндоцервикс представлен на эхограмме линейным эхо с высоким уровнем поглощения звука. Ультразвуковая картина зависит от количества и качества цервикальной слизи и варьирует в зависимости от фазы менструального цикла: от тонкой эхогенной структуры до очень выраженной гипоэхогенной полости, особенно в преовуляторном периоде.

В ряде случаев на некотором расстоянии от эндоцервикса, ближе к наружному зеву располагаются кистозные тонкостенные округлые полости, достигающие 20-30 мм в диаметре (Ovulae Nabothi). В непосредственной близости вдоль цервикального канала возможно выявление жидкостных структур различных размеров, по мнению большинства исследователей, представляющих собой эндоцервикальные железы, расширенные вследствие обструкции.

В норме размеры и форма матки широко варьируют в зависимости от паритета и состояния репродуктивной системы. К детородному периоду матка на эхограмме представляет образование грушевидной формы, длина её достигает 6 см, переднезадний размер - 4 см.

У рожавших женщин все размеры матки увеличены на 0,7-1,2 см. В постменопаузе наблюдается уменьшение размеров матки.

Оценка состояния миометрия. В миометрии выделяют 3 зоны.

Внутренняя (гипоэхогенная) зона представляет собой наиболее васкуляризи-рованную часть миометрия, окружающую эхогенный эндометрий. Средняя (эхогенная) зона отделена от наружного слоя миометрия кровеносными сосудами.

Важный показатель - так называемое срединное маточное эхо (М-эхо), представляющее отражение ультразвуковых волн от эндометрия и стенок полости матки. Оценивают его форму, контуры, внутреннее строение и переднезадний размер - параметр, представляющий наибольшую диагностическую ценность при патологических состояниях эндометрия. При интерпретации этого критерия следует учитывать возраст пациентки, фазу менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, при наличии маточного кровотечения - его продолжительность, индивидуальные особенности.

Выделяют 4 степени, соответствующие ультразвуковой картине, характеризующей физиологические процессы в эндометрии:

  • Степень 0. Срединная структура матки выявляется как линейное эхо с высокой акустической плотностью; определяется в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла и свидетельствует о невысоком содержании эстрогенов в организме.
  • Степень 1. Линейное М-эхо окружено эхопозитивным ободком, обусловленным отёком стромы слизистой оболочки полости матки; определяется в позднюю фолликулиновую фазу: под воздействием эстрогенов происходит резкое увеличение размеров трубчатых желёз с утолщением эндометрия.
  • Степень 2 характеризуется увеличением эхогенности дистальной зоны М-эхо (непосредственно прилегающей к эндометрию). Обычно такой тип эхограммы бывает в преовуляторном периоде и отражает завершение созревания доминантного фолликула, совпадая с увеличением содержания прогестерона.
  • Степень 3. Срединное М-эхо определяется в виде однородной выраженной гиперэхогенной структуры и соответствует секреторной фазе овариально-менструального цикла; ультразвуковая картина объясняется повышенной концентрацией гликогена в железах эндометрия, обусловленной воздействием прогестерона

Более простая интерпретация эхограмм в соответствии с фазами менструального цикла предложена Timor-Trisch и Rottem (1991). Во время менструации эндометрий представлен тонкой прерывистой эхогенной линией, в полости матки визуализируются плотные гипоэхогенные структуры (сгустки крови). В пролиферативной фазе менструального цикла толщина эндометрия, изоэхогенного по отношению к миометрию, составляет 4-8 мм. В периовуляторном периоде эндометрий может быть представлен трёхлинейным эхо. В секреторной фазе менструального цикла толщина эхогенного эндометрия составляет от 8 до 14 мм.

После менопаузы эндометрий обычно тонкий (менее 10 мм в переднезаднем сечении). Атрофичный эндометрий характеризуется на эхограмме толщиной менее 5 мм. В постменопаузе М-эхо можно визуализировать при трансабдоминальном исследовании в 27-30% наблюдений, при трансвагинальном - в 97-100%. Иногда в полости матки может определяться незначительное количество жидкости (2-3 мл).

Основные сосуды малого таза, доступные визуализации при помощи трансвагинального УЗИ и используемые в диагностике патологии матки, - маточные артерии и вены, а также сосуды эндометрия. Маточные сосуды обычно легко визуализируются на уровне внутреннего зева, ближе к латеральным стенкам матки. Допплерометрические исследования кровотока в этих сосудах позволяют оценить перфузию матки.

В многочисленных исследованиях было показано изменение кривых скоростей кровотока в маточной артерии в зависимости от менструального цикла: выраженное снижение пульсационного индекса и индекса резистентности в лютеиновую фазу. Единого мнения относительно изменений показателей кровотока в маточной артерии в периовуляторном периоде до настоящего времени нет. Однако для правильной интерпретации данных исследования кровотока заслуживает внимания циркадный ритм пульсационного индекса в маточной артерии в периовуляторном периоде: пульсационный индекс достоверно ниже утром, чем вечером (повышается в течение дня).

Доступны для визуализации с помощью трансвагинального УЗИ и цветного допплеровского картирования интра- и субэндометриальные сосуды эндометрия. Установление факта наличия или отсутствия кровотока - самое простое исследование, дающее тем не менее наиболее ценную информацию о состоянии эндометрия. Так, именно отсутствием кровотока в субэндометриальных сосудах Zaidi с соавт. (1995) объясняют неудачи в пересадке эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении.

Глубину сосудистой пенетрации эндометрия оценивают по большей внутренней части эндометрия с пульсирующими сосудами. При наличии трёхслойного эндометрия (периовуляторный период) для оценки степени сосудистой пенетрации матки применяют классификацию Applebaum (1993) по зонам:

  • Зона 1 - сосуды пронизывают наружный гипоэхогенный слой миометрия, окружающий эндометрий, но не проникают в гиперэхогенный наружный слой эндометрия.
  • Зона 2 - сосуды проникают в гиперэхогенный наружный слой эндометрия.
  • Зона 3 - сосуды проникают в гипоэхогенную внутреннюю часть эндометрия.
  • Зона 4 - сосуды достигают полости эндометрия.

ilive.com.ua

Магнитно-резонансная анатомия малого таза

Матка при МРГ в корональной, аксиально и сагиттальной плоскостях имеет округлую овоидную форму с характерной зональной архитектоникой и дифференцировкой Она располагается более или менее в геометрическом центре малого таза. В сагиттальной проекции четко определяются наклон матки и ее угол по отношению к влагалищу, зональная структура ее стенки.

По сагиттальной МР-томограмме уточняются топография и взаимное расположение органов малого таза, а также измеряются переднезадний и продольный размеры матки, толщина слоев стенки матки, толщина функционального слоя эндометрия, выявляется наличие патологических изменений матки и ее полости. На коронарных томограммах, позиционируемых по переднезаднему размеру матки, определяется толщина стенок и слоев матки, оценивается функциональный слой эндометрия и полости матки, измеряется поперечный размер тела матки.

Аксиальные томограммы, проведенные по плоскости полости матки, позволяют оценить фирму, углы, латеральные стенки матки, более четко определить топику и распространенность патологического процесса. Яичники лучше визуализируются на коронарных и аксиальных томмограммах. Размеры и положение матки вариабельны и зависят от возраста: в процессе созревания происходит увеличение как общих размеров матки, так и соотношения длины ее тела и шейки, появляется угол между маткой и влагалищем.

Магнитно-резонансная анатомия малого тазаМагнитно-резонансная анатомия малого таза

Так, в подростковом возрасте длина матки составляет до 3-4 см, поперечный размер — около 1 см. У нерожавших женщин длина матки — до 8,0 см, поперечный размер — около 4 см. У рожавших женшин длина матки может быть до 9,5 см, поперечный размер — до 5,5 см.

Шейка матки у взрослой женщины составляет треть высоты матки по оси органа. Размер шейки в краниокаудальной плоскости обычно до 2 см, поперечный размер — до 3 см.

Влагалище в сагиттальной плоскости при МРТ визуализируется между мочевым пузырем и прямой кишкой. Длина задней стенки влагалища, граничащей с прямой кишкой, у взрослой женщины составляет до 9 см, длина передней стенки, граничащей с мочевым пузырем — 6-7 см. Интенсивность сигнала влагалищной трубки на Т1- и Т2-взвешенных изображениях соответствует средним значениям. Стенки влагалища имеют низкую интенсивность сигнала.

Иногда за счет секреторной активности влагалищный канал может визуализироваться как зона повышенного сигнала на Т2-взвешенном изображении. На трансверзальных срезах для влагалища характерна Н-образная форма, а с возрастом оно может приобретать W-образный профиль.

Размеры и структура яичников зависят не только от возраста, но и от фазы менструального цикла.

У женщины детородного возраста в теле и шейке матки на Т2-взвешенном изображении можно видеть четкую дифференцировку на зоны.

Шейка матки состоит из трех слоев, отличающихся по интенсивности сигнала.

  • Слизистая оболочка канала шейки матки — характерна высокая интенсивность МР-сигнала,

Базальный слой слизистой оболочки и цервикальная строма — характерна низкая интенсивность МР-сигнала, благодаря волокнистой соединительной ткани.

Магнитно-резонансная анатомия малого тазаМагнитно-резонансная анатомия малого таза

  • Наружный мышечный слой — характерен незначительно повышенный МР-сигнал, слизь в цервикальном канале может быть представлена полосой очень высокой интенсивности сигнала.

Тело матки на Т2-взвешенном изображении представлено:

  • функциональным слоем эндометрия, имеющим высокую интенсивность МР-сигнала;
  • переходно-соединительной зоной, представляющей базальный слой эндометрия, сосудистый слой и подслизистый миометрий с низкой интенсивностью МР-сигнала;
  • миометрием с более высокой по отношению к переходносоединительной зоне интенсивностью сигнала; зональная дифференцировка тела матки, как правило, нечетко выражена у девочек до менархе и женщин в постменопаузе.

На МРТ переходно-соединительная зона определяется в виде полосы с низкой интенсивностью МР-сигнала вследствие низкого содержания влаги во внутреннем мышечном слое, небольшого количества внеклеточного матрикса, более плотного расположения мышечных клеток. Переходносоединительная зона представлена внутренним слоем миометрия, прилежащим к тонкой пластинке базального слоя эндометрия с сосудистым слоем, границы между этими гистологическими структурами даже при высокой разрешающей способности томографа различить практически невозможно; именно изменения переходно-соединительной зоны служат дифференциально-диагностическим критерием внутреннего эндометриоза.

Переходно-соединительную зону на МРТ рассматривают как эквивалент гипозхогенного слоя миометрия, расположенного под эндометрием, который можно наблюдать и при УЗИ. Кроме того, исследования показали, что внутренний слой миометрия находится в непрерывном движении. Тонкие волнообразные сокращения маточной стенки вызваны сокращениями внутреннего слоя миометрия. Частота, высота и направление волны изменяются в зависимости от фазы менструального цикла в среднем 2-3 цикла в минуту. Направление чаще всего ретроградное в середине пикта и антеградное во время менструации.

Сокращение миометрия практически не выявляется во время лютеиновой фазы, вероятнее всего, для облегчения имплантации эмбриона. Частота сокращений миометрия почти удваивается у женщин с эндометриозом или бесплодием, по сравнению со здоровыми женщинами. Тонкие волнообразные движения внутреннего слоя миометрия не отражены в литературе по МРТ, поскольку стандартная MFT требует нескольких минут для получения Т2-взвешенного изображения.

Ширина и интенсивность МР-сигнала от переходно-соединительной зоны непостоянны и зависят от тонких движений внутреннего слоя миометрия, которые на УЗИ оценивают как тонус матки. Другими словами, вид переходной зоны на статическом МР-изображении может быть суммой преходящих изменений внутреннего слоя миометрия.

Магнитно-резонансная анатомия малого тазаМагнитно-резонансная анатомия малого таза

Низкую интенсивность сигнала переходной зоны на Т2-взвешенном изображении можно объяснить теми же физиологическими процессами, которые видны в области стойкого сокращения миометрия, где объем крови уменьшается. Уменьшение объема крови означает дополнительное уменьшение содержания протонов, что также приводит к снижению интенсивности сигнала миометрия на Т2- взвешенном изображении.

Сокращение стенки матки — уникальное явление. По данным литературы, описаны два варианта сокращения миометрия: диффузное, когда сокращается весь миометрий, или, когда сокращается только внутренний слой миометрия. Сокращение стенки матки, включающее весь миометрий, дифференцируют на МРТ как область низкой интенсивности сигнала, выбухающую в полость матки.

Эти сокращения продолжаются в течение нескольких минут, иногда 20-30 мин, и не отражаются как артефакты движения. На МРТ длительное сокращение следует дифференцировать с лейомиомой и узловой формой аденомиоза. Сокращение внутреннего слоя миометрия дифференцируют на томограммах в виде локально неравномерной толщины переходной зоны, что также требует дифференциальной диагностики начальных проявлений аденомиоза.

medservices.info

МРТ и КТ почек. Нормальная анатомия матки и влагалища на снимках КТ и МРТ

Анатомия матки и влагалища

 Матка: 

  • длина 6-9 см
  • соотношение тело матки/шейка матки 2:1 до менопаузы и 1:1 после менопаузы
  • тело матки покрыто брюшиной
  • складка брюшины образует прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство) сзади и пузырно-маточное углубление спереди
  • положение матки изменяется в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки (обычно антеверсия/антефлексия)
  • шейка матки при соединении со стенками влагалища образует губы шейки матки (эндоцервикс) и своды влагалища, которые выравниваются кпереди.

 Влагалище: 

  • мышечная трубка длиной 8-10 см
  • расположено в околовлагалищном пространстве.

Слои 

Шейка матки: 

  • наружный слой представлен стромой, состоящей из соединительной ткани и отдельных мышечных волокон
  • внутренний слой представлен слизистой оболочкой, уходящей вглубь в виде неоднородных складок (пальмовидные складки).

 Матка: 

  • наружный слой - миометрий
  • внутренний слой - эндометрий
  • внешний вид изменяется в зависимости от фазы менструального цикла
  • эндометрий формируется в пролиферативную фазу
  • достигает своей максимальной толщины в середине секреторной фазы.

 Параметрий: 

  • располагается с обеих сторон от шейки матки
  • жировая и соединительная ткань содержит маточные венозные сплетения, маточные артерии и нервы.

Околовлагалищное пространство: 

  • окружает влагалище
  • состоит из жировой и соединительной ткани, содержит паравагинальные венозные сплетения
  • сверху сообщается с параметрием.

Какой метод диагностики нормальной матки и влагалища выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

Методы выбора

  • МРТ для оценки зональной анатомии.

Что покажет МРТ нормальной матки и влагалища

Матка: 

  • три четкие зоны на Т2-взвешенном изображении: гиперинтенсивный эндометрий, гипоинтенсивный внутренний слой миометрия или соединительная зона и наружный слой миометрия с промежуточной интенсивностью сигнала
  • Гиперинтенсивная слизь в полости матки на Т2-взвешенном изображении
  • Внутриматочные сгустки, появляющиеся в секреторной фазе, создают сигнал высокой интенсивности на Т1-взвешенном изображении

 Миометрий: 

  • увеличение интенсивности сигнала и толщины в первой половине цикла

 Соединительная зона: 

  • толщиной около 5 мм, гипоинтенсивная, лучше отграничена во вторую фазу цикла

 Эндометрий: 

  • очень тонкий сразу после менструации, утолщается к середине цикла (10-14 мм)
  • выраженное усиление эндометрия и наружного слоя миометрия после введения КВ

 Матка в постменопаузе: 

  • истончение эндометрия, отсутствие зоны соединения и низкая интенсивность сигнала от миометрия.

 Шейка матки: 

  • трех- или четырехслойная на Т2-взвешенном изображении - очень гиперинтенсивная слизь в цервикальном канале (пролиферативная фаза), гиперинтенсивная слизистая оболочка, гипоинтенсивный внутренний слой стромы и гиперинтенсивный наружный слой стромы
  • Неоднородный сигнал промежуточной интенсивности от параметрия на Т2-взвешенном изображении.

 Влагалище: 

  • тонкая трубка на Т2-взвешенном изображении
  • W- или Н-образная форма в поперечном сечении
  • cлизь в просвете влагалища создает сигнал очень высокой интенсивности, а слизистая оболочка гиперинтенсивна
  • cигнал от среднего (мышечного) слоя имеет низкую интенсивность
  • влагалище окружено гиперинтенсивной околовлагалищной (паравагинальной) клетчаткой.

Скопление жидкости в брюшной полости:

  • небольшое количество жидкости в дугласовом пространстве, особенно во время овуляции, является нормой. 

Снимки МРТ и КТ. Анатомия матки и влагалища  Нормальная матка у женщины 34 лет в первой фазе менструального цикла. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ. Зональная анатомия матки: наружный слой миометрия с промежуточной интенсивностью сигнала (стрелка с открытым наконечником), гипоинтенсивный внутренний слой миометрия (зона соединения) и гиперинтенсивный эндометрий. Шейка матки (стрелка): умеренно или незначительно гиперинтенсивная строма, гиперинтенсивная слизистая оболочка и слизь в просвете цервикального канала. 

Снимки МРТ и КТ. Анатомия матки и влагалища  Влагалище женщины 30 лет в первой фазе менструального цикла. Сагиттальное Т2-взвешенное изображение. Зональная анатомия: гиперинтенсивная околовлагалищная клетчатка (стрелка с открытым наконечником), гипоинтенсивный мышечный слой и внутренний слой гиперинтенсивной слизистой оболочки. Верхняя треть влагалища: передний и задний своды (стрелки).

 

Советы и ошибки

  • Зональная анатомия часто выражена нечетко в первой половине цикла
  • Небольшое скопление жидкости в дугласовом пространстве наблюдается в норме и не должно расцениваться как патологический признак.

Пройти МРТ или КТ в Москве недорого. Более 170 клиник в нашем каталоге, актуальная информация о ценах и акциях. Быстро выбрать удобный медцентр - адреса, телефоны, районы, метро. МРТ и КТ с контрастом, открытые/закрытые томографы, МСКТ, где можно сделать обследование ночью, принимают ли маленьких детей.

Полная информация о диагностике заболеваний на МРТ и КТ, как выбрать лучший метод, что покажут снимки, основные симптомы и особенности лечения патологий. Подробная расшифровка заключений, преимущества томографии на конкретных примерах.

Сделать МРТ или КТ в Санкт-Петербурге по самой выгодной цене. В нашей базе более 100 клиник СПб и ЛО, актуальная информация о ценах и скидках. Быстро выбрать ближайшую клинику - адреса, телефоны, районы, метро. МРТ и КТ с контрастом, томографы открытого и закрытого типа, МСКТ, где пройти обследование круглосуточно, с какого возраста проводят диагностику ребенку.

mritest.ru

УЗИ матки и яичников - нормальная анатомия и физиология

В блоге у масенька нашла очень полезную статью. Вот источник: http://www.babyplan....st/64934/81609. Сохранила себе на память, а то каждый раз мечешься, ищешь, не знаешь, где взять информацию. Масенька, спасибо, жаль, что у вас там комменты не включены)

 

1. Матка, размеры и форма.

На размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла - матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ - несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия. Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.

Средние размеры матки:

длина тела матки – 4,4-5,6 см,

толщина тела матки – 3,2-4,3 см,

ширина тела матки – 3,2-5, 5 см.

Размеры шейки матки: длина шейки матки – 2,8-3,7 см, толщина шейки матки – 2,6-3,3 см, ширина шейки матки – 2,9-5,3 см.

В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах ( с увеличением срока менопаузы). Длина шейки – 2,9-2,4 см, Толщина шейки – 2,4-2,1 см, Ширина шейки - 2,7-2,3 см.

Длина тела матки - 3, 8-3,3 см, Толщина тела матки - 3,1-2,5 см, Ширина тела матки – 3,6-3,1 см.

 

2. Эндометрий. Ультразвуковую анатомию эндометрия рассматривают применительно к различным фазам менструального цикла при так называемом "идеальном" цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день.

Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

На 5-7 дни цикла (фаза ранней пролиферации) - эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм . В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия.

На 8-10 дни цикла (фаза средней пролиферации) - эндометрий несколько утолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется.

На 11-14 дни цикла (фаза поздней пролиферации) - помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия - на этом этапе ее можно назвать средней.

На 15-18 дни цикла (фаза ранней секреции) - характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко.

На 19-23 дни цикла (фаза средней секреции) - эндометрий достигает максимальной толщины - в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо.

На 24-27 дни цикла (фаза поздней секреции) - толщина эндометрия чуть уменьшается - в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться.

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм. Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм.

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла. Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период. При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется.

3. Яичники

Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках - углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах, причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраста, репродуктивного анамнеза, фазы менструального цикла, приема оральных контрацептивов и т.д.

Размеры яичников:

Длина – 20-37 мм, Толщина – 16-22 мм, Ширина – 18-30 мм, Объем – 4,0-10,0 см3.

Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.

Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах яичника. Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.

На 5-7 дни цикла (фаза ранней пролиферации или ранняя фолликулярная фаза) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул, диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего. При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

На 11-14 дни цикла (фаза поздней пролиферации или поздня фолликулярная фаза) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции.

О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

На 15-18 дни цикла (фаза ранней секреции или ранняя лютеиновая фаза) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности. Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

На 19-23 дни цикла (фаза средней секреции или средняя лютеиновая фаза) для "цветущего" желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования "кистозного" желтого тела. В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо, кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом. Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

На 24-27 дни цикла (фаза поздней секреции или поздняя лютеиновая фаза) "угасающее" желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется. При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока. Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами, а также наши собственные данные демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.

В постменопаузе яичники существенно уменьшаются, при этом размеры правого и левого яичника должны быть практически одинаковыми. Длина яичника – 25-20 мм, Толщина яичника – 12-9 мм, Ширина яичника – 15-12 мм, Объем яичника – 4,5-1,5 см3.

Следует подчеркнуть, что показатели, превышающие границы возрастной нормы, а также разница в объемах правого и левого яичников более 1.5см3 являются признаками патологии. Асимметричное увеличение одного из яичников более чем в два раза следует считать маркером малигнизации. В течение постменопаузального периода фолликулярный аппарат постепенно подвергается практически полной редукции. Первые 5 лет после менопаузы в паренхиме яичника "имеют право" визуализироваться единичные фолликулы диаметром <10 мм. В последующем яичники выглядят как образования овальной формы, эхоструктура которых характеризуется достаточно однородной средней эхогенностью. Мы убеждены, что после 5-ти лет постменопаузы визуализация в яичниках персистирующих кистозных включений любых размеров должна рассматриваться как патология.

Интраовариальная перфузия в постменопаузе крайне незначительна. Если в первые 5 лет единичные цветовые локусы еще выявляются как при цветовой, так и при энергетической допплерографии, то уже в следующие 5 лет постменопаузы цветовая допплерограмма обычно полностью ахроматична и выявить кровоток можно только с помощью энергетической допплерографии. После 10 лет постменопаузы интраовариальный кровоток, как правило, не визуализируется даже при использовании энергетической допплерографии.

www.babyplan.ru


Смотрите также