Диагностика угрожающего разрыва матки. Угрожающий разрыв матки


Угрожающий разрыв матки, причины, клиника, диагностика, акушерская тактика

Разрыв матки.

Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

  1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).
  2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).
  3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).

Классификация по Персианинову.

  1. По этиологии:

а) типичные (соответствуют механической теории)

б) атипичные (соответствуют гистопатической теории)

в) комбинированные

  1. По патогенезу:

а) самопроизвольные

б) насильственные

  1. По клиническому течению:

а) риск разрыва

б) угрожающий разрыв

в) начавшийся разрыв

г) совершившийся разрыв

  1. – полный

— неполный (целая висцеральная брюшина)

— разрыв по рубцу

— зияние рубца

  1. По локализации:

а) в теле

б) в дне

в) в нижнем сегменте

  1. По времени возникновения в беременности:

а) в родах

б) после родов

Клиника.

1 степень – группа риска.

2 степень – угрожающий разрыв матки.

  1. Схватки частые, болезненные, но не судороги.
  2. Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок
  3. Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке
  4. Задержка мочеиспускания
  5. Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы.

3 степень – начавшийся разрыв.

  1. Судорожные схватки, болезненные
  2. При пальпации резкая болезненность живота
  3. Кровянистые выделения
  4. В моче – кровь
  5. Над лоном может появиться выпячивание
  6. Симптомы страдания плода
  7. Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока.

4 степень – совершившийся разрыв матки.

  1. Резкая слабость, проливной пот
  2. Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки
  3. Прекращение родовой деятельности
  4. Падение АД, пульс сначала компенсаторно увеличивается, может быть тошнота, рвота, одышка, симптомы раздражения брюшины, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее.

Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота. Сейчас этого почти не встречается за счет применения спазмолитиков, анальгетиков (нет четкой картины – нет болезненности круглых связок, нет контракционного кольца). Можно пропустить.

Диагностика.

  1. Анамнез:

а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.

б) акушерский – сколько родов

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО

  1. Течение настоящей беременности – боли внизу живота, кровянистые выделения, травма живота, гипотония, снижение работоспособности
  2. Течение родов: упорная родовая деятельность, не своевременное излитие вод + инфекция
  3. Дополнительные методы:
  • УЗИ – несостоятельность рубца
  • Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ)
  • Вне беременности можно использовать: рентгеногистероскопия, цервикогистеросальпингография (ниша (- ткань), дефект наполнения (+ ткань)).

Лечение.

Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): »неотложные состояния в акушерстве»:

  1. Объем помощи беременным зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия), т. о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции.
  2. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки).
  3. Инфузионно-трансфизионная терапия.
  4. Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика.

В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ)  — госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

alexmed.info

Диагностика угрожающего разрыва матки | Акушерство

Классическая картина угрожающего разрыва матки в том виде, как ее представил Бандль, состоит в следующем. При наличии пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери на первый план выступают признаки, характеризующие затянувшиеся роды после отхождения вод, несмотря на бурную родовую деятельность. Начинает формироваться перерастяжение нижнего сегмента матки. Матка при этом вытягивается в длину и принимает форму «песочных часов» (рис. 79). Верхняя половина матки более плотная, хорошо контурируется, нижняя же расширена и не имеет четких контуров. Непостоянным признаком может быть появление напряжённых и болезненных круглых связок по краям от матки. Контракционное кольцо значительно поднимается и находится на уровне пупка или даже выше, нередко располагаясь в косом направлении. Пальпация живота, особенно в области нижнего сегмента, резко болезненна. Болезненность сохраняется и вне схватки. Роженица беспокойна, жалуется на распирающую боль в животе, губы и язык сухие, пульс учащен, температура может быть повышена, в глазах страх. Вследствие судорожности схваток ухудшается сердцебиение плода, а иногда и совсем не выслушивается.

Рис. 79. Угрожающий разрыв матки. Матка имеет форму «песочных часов».

При влагалищном исследовании определяется полное раскрытие зева, отсутствие плодного пузыря, в то время как предлежащая часть только прижата ко входу. Иногда из влагалища появляются кровянистые выделения. Однако описанная выше классическая картина угрожающего разрыва матки наблюдается относительно редко. Поданным Л. С. Персианинова, она встречается всего лишь в 5% случаях, а наличие отдельных симптомов этой картины было отмечено около 6%. В остальных приведенная картина совсем не имела места. Поэтому знание симптомов угрожающего разрыва матки, протекающего атипично, имеет особенно большое значение. При этом не следует забывать сказанного Я. Ф. Вербовым, что «не сила, а слабость есть источник разрыва».

Этим автор подчеркнул, что слабость родовой деятельности, связанная с патологическими изменениями в маточной стенке, чаще может привести к разрыву, чем энергичная родовая деятельность здоровой матки.

К числу симптомов угрожающего разрыва могут быть отнесены: болезненность схваток, вызывающих беспокойство роженицы при наличии слабых сокращений матки, непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке, появление выпячивания или припухлости над лоном. Такая припухлость есть следствие отека предпузырной клетчатки, ее легко можно принять за переполненный мочевой пузырь. Симптомами угрожающего разрыва могут быть также и затрудненное мочеиспускание при перерастянутом и распластанном на матке мочевом пузыре, болезненность внизу живота и судорожные схватки, наличие примеси крови в моче, очень активные движения плода и изменение сердечных тонов. Эти симптомы приобретают особенное значение, если анамнез роженицы подтверждает перенесенные в прошлом воспалительные заболевания, оперативное вмешательство на матке, тяжелые роды, многочисленные аборты и пр., т. е. наличие таких факторов, которые могли привести к структурным изменениям в мышечном слое матки. Настороженность должна быть у врача и при затяжных, вяло протекающих родах у повторнородящей, особенно при некотором несоответствии между предлежащей головкой плода и тазом матери и ущемлении губы шейки (рис. 80, 81,82). По И. Ф. Жорданиа, средняя продолжительность безводного периода, в случаях разрыва матки, составляет 35 ч, причем в 45% случаев он продолжался дольше суток. В периоде изгнания разрыв наблюдался в 47% — при длительности безводного периода свыше 5 ч и в 19% — в пределах 48 ч.

Рис. 80. Чрезмерное растяжение передней стенки шейки при ригидности наружного зева матки. 1 — наружный зев; 2 — внутренний зев матки.

Рис. 81. Чрезмерное растяжение передней стенки шейки и ущемление губы маточного зева при плоскорахитическом тазе. 1 — ущемленная влагалищная часть шейки матки; 2 и 5 — внутренний зев матки; 3 — отекшая передняя губа шейки; 4 — чрезмерно растянутая шейка; 5 — кольцо сокращения.

Рис. 82. Чрезмерно растянутая задняя стенка шейки матки и влагалища при крупной головке (несоразмерной с размерами таза) и отвислом животе. 1 — влагалище;2 — чрезмерно растянутый и приподнятый задний свод влагалища;3—4 — наружный зев матки;5—7 — внутренний зев матки;6 — кольцо сокращения.

Таким образом, внимательное наблюдение врача за ходом родов, при правильной оценке анамнестических сведений, дает возможность своевременно распознать состояние угрожающего разрыва матки и оказать своевременную необходимую акушерскую помощь.

www.medical-enc.ru

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроиз­вольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.

Во время родов продвижение плода по родовому каналу тре­бует значительной мускульной силы, развиваемой маткой, брюшным прессом и другими мышцами. Следствием этого яв­ляется растяжение нижнего сегмента, которое во время физио­логических родов при беспрепятственном продвижении плода но родовому каналу не бывает чрезмерным и не представляет угрозы разрыва маточной стенки. При механическом препят­ствии для родоразрешения и отсутствии продвижения плода по родовому каналу в периоде изгнания происходит перерастя­жение нижнего сегмента и влагалища — возникает угрожающий разрыв матки.

Клиническая картина готовности матки к разрыву будет осо­бенно ярко выраженной в тех случаях, когда возникает чрезмер­ное растяжение нижнего сегмента, шейки и влагалища.

У роженицы, имеющей пространственные несоответствия та­за и предлежащей части плода, при бурной родовой деятель­ности после отхождения вод развиваются явления, перерастя­жения нижнего сегмента. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону. Контракционное (ретракционное) кольцо на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 114). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяется напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить части плода, тело которого почти цели* ком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки. При влагалищном исследовании обнаруживается отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, а высоко над входом или во входе в таз — предлежащая часть. В части случаев, не­смотря на высокое стояние головки, все влагалище бывает занято большой родовой опухолью. При поперечных положениях плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком (рис. 115). При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколо­ченной головкой отмечается выраженный отек губы зева, ко­торая в виде мягкой, багрово-синей лопасти свешивается в просвет влагалища (рис. 116).

Рис. 114. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента. Ретракционное кольцо выше уровня пупка.

 

 

Рис. 115. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки при запущен­ном поперечном положении плода.

 

Рис.116. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки при плоско­рахитическом тазе. 1 — редакционное кольце; 2 — чрезмерно растянутый нижний сегмент; 3 — ущемление влагалищной части шейки матки; 4 — отечная передняя губа влагалищной части шейки.

Бурные схватки следуют одна за другой, матка почти не расслабляется и вне схваток. Роженица чрезвычайно беспо­койна, чувствует в животе распирающую боль, хватается рука­ми за живот, просит вынуть ребенка, кричит на все отделение не только при схватках, но и в паузах. Лицо у нее покрасневшее, язык и губы сухие, в глазах страх, пульс учащен, температура повышена. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода.

Такая картина угрожающего разрыва соответствует меха­низму разрыва матки, описанному Бандлем; подобные разрывы и получили название «бандлевских».

Классическая картина угрожающего разрыва матки на­столько типична и ясна, что ее нельзя не заметить, и происшед­шие разрывы в этих случаях объясняются лишь отсутствием наблюдения за течением родов или акушерской неграмот­ностью врачей и среднего ме­дицинского персонала, веду­щих роды.

В сообщениях различных отечественных авторов о раз­рывах матки угрожающий раз­рыв с типичной картиной, опи­санной Бандлем, за последнюю четверть века встречается все реже и реже. Несомненно, что уменьшение количества бандлевских .разрывов зависит от системы советского родовспо­можения и связано с развитием сети женских консультаций, увеличением числа родильных коек, медицинской помощью при родах, своевременной диаг­ностикой и квалифицированной акушерской помощью при не­соответствиях между величи­ной плода и тазом матери или при неправильных положениях и предлежаниях плода. В ре­зультате проводимых меро­приятий акушеры предотвра­щают появление угрожающих, а тем более совершившихся разрывов матки.

Картина угрожающего разрыва матки будет ярко выра­жена при механическом пре­пятствии для родоразрешения, бурной родовой деятельности после отхождения вод и здоро­вой, неизмененной маточной стенке (бандлевские разрывы).

При патологических изме­нениях маточной стенки (руб­цы, воспалительные процессы и т. п.) симптомы угрожающе­го разрыва матки будут варьи­ровать в зависимости от харак­тера и силы этих изменений. В одних случаях будет наблю­даться большинство симптомов, но слабее выраженных, чем при классической картине бандлевского разрыва, в других — будут налицо лишь отдельные признаки.

Измененная маточная стенка под влиянием тех или иных причин не дает возможности развиться всем симптомам угро­жающего разрыва. В подобных случаях и нельзя ожидать появления полной, выраженной картины типичного угрожаю­щего разрыва матки.

Совокупность патологических изменений маточной стенки и механического препятствия для родоразрешения, хотя бы и не­значительного, особенно предрасполагает к разрыву матки. В этих случаях механическое препятствие будет фактором вы­являющим, а изменение маточной стенки — фактором, предрасполагающим к разрыву.

Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и постоянного, тщательного наблюдения за течением родового процесса. Если в анамнезе имеются указания на разрывы матки, операции на матке (кесарево сечение, энуклеация фиброматрзных узлов и т. п.), перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды (оперативное родоразрешение, ручное от­деление последа) или длительные «трудные» роды, то от врача требуется особое внимание. Необходимо продумать вопрос о полноценности матки в каждом отдельном случае, взять такую беременную или роженицу под особый, контроль, во время ро­дов путем тщательного наблюдения постараться улавливать факты и симптомы, которые заставляют думать о возможности разрыва матки.

Часто в подобных случаях имеет место не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологически измененной маточной стенки. «Не сила, а слабость есть источник разрыва»,— писал Я. Ф. Вербов (1911). Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после отхождения вод всегда должны вы­зывать настороженность у врача, особенно при появлении не­соответствия между головкой и тазом.

Врачи иногда недоучитывают опасность родов у многоро­жавших женщин, узнав из анамнеза о благополучно протекав­ших предыдущих родах. Нередко при тщательном расспросе об имевшихся и благополучно закончившихся родах выясняется, что роды были длительными, «трудными», хотя и завершились самопроизвольно рождением живого плода. В таких случаях можно думать об известной неполноценности матки, пострадав­шей при предыдущих родах. К этому присоединяется второй отягощающий момент у повторнородящих, а именно — наличие более крупных плодов при последующих беременностях.

Поэтому у повторнородящих, благополучно рожавших ра­нее, не исключена возможность несоответствия между головкой и тазом. Эти два момента — известную неполноценность матки у многорожавших и увеличение плода при каждой последующей беременности — всегда необходимо учитывать. В тех же случаях, когда имеется хотя бы незначительное уменьшение анатомиче­ских размеров таза, возможность угрозы разрыва матки возра­стает.

Болезненные схватки, вызывающие беспокойство рожени­цы даже при объективно слабых сокращениях матки, являются одним из симптомов угрожающего разрыва. Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке является важным и довольно часто встречающимся признаком угрозы разрыва матки. Появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мо­чевого пузыря, перерастяжение мочевого пузыря, распластанного на перерастянутом нижнем сегменте матки, затрудненное мочеиспускание также имеют место при угрожающем разрыве матки.

Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмен­та, наличие высоко стоящего ретракционного кольца облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

М. С. Малиновский (1939) в отличие от пограничного кольца при нормальных родах называет кольцо при угрожающем разрыве матки не контракционным, а ретракционным (кольцо перерастяження) и отмечает, что оно имеет вместо поперечного косое направление.

За   последнее  время  появилось  стремление   разграничивать симптомы    угрожающего  и     начавшегося     (И.  Ф.  Жорданиа,. 1950; Л. С. Персианинов, 1952) или совершающегося (А. П. Николаев, 1932) разрыва матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

extremed.ru

Лечение угрожающего разрыва матки

Свое­временное распознавание и лечение угрожающего разрыва матки яв­ляется одним из условий профилактики разрывов матки. Если установлено, что роженице угрожает разрыв матки, необходимо возможно скорее и бережнее закончить роды под глубоким нар­козом. Наркоз (эфир) в данном случае является не только способом обезболивания, но и средством, ведущим к расслаблению тетанически сокращенной матки, понижению ее тонуса и вык­лючению потужной деятельности.

Роженица с угрожающим разрывом матки является нетранспортабельной; помощь должна быть оказана незамедлительно и на месте, где поставлен диагноз.

При отсутствии условий для родоразрешения на месте в виде редчайшего исключения роженицу после выключения родовой деятельности (кратковременный наркоз, инъекции морфина и т. п.) бережно транспортируют больницу в сопровождений врача или акушерки.

Применение морфина с целью ослабления бурной родовой деятельности малодейственно и, не предотвращая разрыва мат­ки, лишь затемняет картину совершившегося разрыва, что затрудняет распознавание и приводит к отсрочке оперативного вмешательства при совершившемся разрыве.

Имеется ряд наблюдений, показывающих, что после уста­новления угрожающего разрыва последний в период подготов­ки к операции переходил в совершившийся. Поэтому, как толь­ко поставлен диагноз надвигающейся катастрофы, немедленно следует начинать наркоз до перевода роженицы в операцион­ную и укладывания ее на операционный стол.

Предупредить переход угрожающего разрыва матки в со­вершившийся можно, лишь выключением родовой деятельности и немедленным родоразрешением.

При угрожающем разрыве матки условия для поворота уже упущены, а для наложения щипцов их еще нет, поэтому обычно применяют кесарево сечение или плодоразрушающие операции. Плод при угрожающем разрыве матки часто бывает мертвым или умирающим вследствие асфиксии при тетанусе матки, ве­дущем к стойкому и сильному сужению сосудов; поэтому в большинстве случаев приходится решаться на плодоразруша­ющие операции, особенно в условиях работы на участке, чтобы предотвратить смертельную опасность, грозящую матери.

Кесаревосечение при угрожающем разрыве матки за последние годы стали применять значительно чаще. Это объясняется более ранним диагностированием угрожающего разрыва матки, когда еще плод не так сильно пострадал в ре­зультате затяжных и трудных родов, а у роженицы отсутствуют выраженные признаки инфекции.

В настоящее время при наличии живого плода и угрожающе­го или начавшегося разрыва матки производят кесарево сече­ние, преимущественно с рассечением нижнего сегмента. В по­дозрительных на инфекцию и инфицированных случаях опас­ность кесарева сечения уменьшается при применении разреза матки в нижнем сегменте.

В тех случаях, когда матери угрожает разрыв матки, а плод мертвый, или его жизнеспособность находится под большим сомнением вследствие травмы при патологическом течении ро­дов, применяют плодоразрушающую операцию. Могут быть и такие случаи, когда акушерские условия и живой плод позво­ляют применить кесарево сечение, но в данном учреждении нет никакой возможности его произвести; тогда, учитывая смер­тельную опасность, грозящую матери, приходится производить плодоразрушающую операцию на живом плоде. Этого следует избегать, прежде всего, путем улучшения организации акушер­ской помощи.

При запущенном поперечном положении плода показана эмбриотомия. Об этом иногда забывают некоторые участковые врачи, применяя недопустимый в данном случае акушерский поворот. «Акушерский поворот и настоящее запушенное попе­речное положение — столь же несовместимые понятия, как лед и огонь»,— говорит Г. Г. Гентер. (1937). Кто забывает это золотое правило, тот увеличивает число насильственных раз­рывов.

 

Эмбриотомия применяется чаще всего в виде декапитации (Г. Г. Гентер), непременным условием которой, является доступность шейки плода для пальцев руки, введенной в родо­вой канал. Учитывая, однако, перерастяжение нижнего сегмен­та и то обстоятельство, что декапитация является грубой опе­рацией, способной привести к разрыву перерастянутой матки некоторые авторы (А. В. Марковский, 1892; В. Штеккель, 1933) считают более целесообразным применение эмбриото­мии в полном смысле слова (удаление внутренностей, рассече­ние позвоночника). Кроме того, в части случаев при запущенном поперечном положении плода декапитация не может быть произ­ведена вследствие недоступности высоко расположенной шейки плода, что вынуждает применять другие виды эмбриотомии.

Наши наблюдения показывают, что в большинстве случаев при запущенном поперечном положении и угрожающем разры­ве матки уместнее производить не декапитацию, а рассечение позвоночника после предварительного удаления внутренностей. Применяя такой метод операции, нам не пришлось наблюдать перехода угрожающего разрыва матки в совершившийся; после же декапитации в 3 случаях мы диагностировали разрыв матки, не наблюдая до операции признаков совершившегося раз­рыва. Вполне возможно, что декапитация явилась последним толчком, приведшим к катастрофе.

В отдельных случаях при запущенном поперечном положе­нии плода и угрожающем разрыве матки может быть применено кесарево сечение в интересах плода или если спастически со­кращенная матка плотно охватывает плод, не расслабляясь даже под наркозом. Однако следует учитывать опасность этой опера­ций для матери, особенно при явной инфекции.

При головных предлежаниях из плодоразрушающих опера­ций обычно применяется перфорация головки плода с последующим бережным извлечением ее краниокластомы. При тазо­вых предлежаниях, угрожающем разрыве матки и мертвом плоде производится бережное извлечение его за тазовый конец с перфорацией последующей головки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

extremed.ru

Начавшийся разрыв матки

Начавшийся разрыв матки характеризуется наиболее вы­раженной картиной угрожающего разрыва матки с наслоением новых симптомов, зависящих от надрыва маточной стенки. Схватки становятся резко болезненными и принимают судо­рожный характер, появляются кровянистые выделения из родовых путей. Припухлость над лоном увеличивается, в моче обнаружи­вается примесь крови. Резко ухудшается состояние плода: замед­ляется или ускоряется сердцебиение, сердечные тоны становятся приглушенными, появляются очень активные движения плода и отхождение мекония при головных предлежаниях. Особенно характерна при этих условиях внезапная смерть плода.

Многие акушеры не разграничивают начавшийся разрыв от угрожающего и все симптомы этих двух состояний описывают в картине угрожающего разрыва.

В большинстве случаев промежуток времени от появления симптомов начавшегося разрыва до момента совершившегося разрыва матки исчисляется' минутами и только срочная помощь может предотвратить надвигающуюся, катастрофу — разрыв матки.

Анализ литературных данных, материалов, разбираемых на комиссии родовспоможения, и наши клинические наблюдения показывают, что у женщин, перенесших разрыв матки, в боль­шинстве случаев были признаки угрожающего разрыва и диаг­ноз мог быть поставлен до того, как наступила катастрофа.

Чаще всего не распознаются атипично протекающие угро­жающие разрывы матки, которые, после того как совершится разрыв, относятся в рубрику «бессимптомных». «Бессимптом­ных» разрывов матки, по существу, нет и всегда имеются те или иные признаки, предшествующие наступлению разрыва, но в одних случаях клиническая картина угрожающего разрыва будет ясно выраженная, в других — будут налицо лишь некото­рые признаки, позволяющие своевременно поставить диагноз.

 

Труднее предупредить разрыв матки при глубоких и обшир­ных структурных изменениях в мускулатуре матки, возникших после перенесенных операций или тяжелых травм и воспале­ний. Разрыв матки в подобных случаях может произойти в первом периоде родов, в самом начале родовой деятельности, а- в редких случаях — во время беременности. Наступает раз­рыв матки в указанных случаях незаметно, патологически из­мененная маточная стенка не разрывается, а как бы «располза­ется». Подобные разрывы матки наблюдаются при родах после бывшего кесарева сечения с плохим заживлением раны матки в области разреза, при рубцах после обширных перфораций при абортах, после разрывов матки и т. п.

В этих случаях обычных симптомов угрожающего разрыва матки нет и такой разрыв часто называют бессимптомным.

Однако это не совсем правильно. Разве явная неполноцен­ность маточной стенки не является указанием на угрозу раз­рыва? В таких случаях нужно суметь предвидеть, предугадать разрыв матки и своевременно его предупредить, не выжидая появления обычных симптомов угрожающего разрыва, которых может и не быть. В тех же случаях, когда разрыв происходит в ранние сроки беременности, появляются признаки начинающе­гося разрыва (расползания тканей) и своевременно произведен­ная операция предупреждает наступление разрыва матки.

Проведенное нами изучение большого числа разрывов матки по рубцу после кесарева сечения показывает, что у многих бе­ременных или рожениц, прежде чем наступила катастрофа, имелись признаки, позволяющие поставить диагноз угрожающего или начавшегося разрыва матки и принять своевремен­но необходимые меры.

Боли в области рубца после кесарева сечения, особенно на­ряду с задержкой продвижения плода по тем или другим причинам при полном открытии зева, отошедших водах и удовлет­ворительной или хорошей родовой деятельности, должны рас­сматриваться как признак угрожающего разрыва матки.

При растяжении рубца на матке появляются боли в области бывшего разреза, нередко определяется истончение рубца. После кесарева сечения, особенно классического, рубец удается пальпировать через брюшную стенку. Смещая рубец передней брюшной стенки, следует попытаться определить, нет ли на передней стенке матки вдавления в области бывшего опера­ционного разреза. В области неполноценного рубца стенка мат­ки бывает более тонкой, чем соседние участки, и части плода легко определяются. Нередко между неизмененной стенкой матки и растянутым рубцом определяется граница в виде ва­лика или гребешка, а в области рубца появляется ясно замет­ное вдавление большей или меньшей величины. Это особенно заметно при сокращениях матки, которое можно вызвать осто­рожными поглаживаниями ее.

Заметное и особенно увеличивающееся истончение рубца на матке является вторым признаком угрожающего разрыва. В ряде случаев нам удавалось установить истончение рубца по ходу бывшего разреза при кесаревом сечении, появившееся в конце беременности и нараставшее при появлении родовой дея­тельности. При лапаротомии, произведенной в этих случаях, подтверждались данные, полученные при пальпации.

В дальнейшем, при продолжающемся растяжении рубцово измененной ткани, начинается ее разрыв, постепенно прогресси­рующий. Быстрота перехода от угрозы разрыва до наступления катастрофы будет различной и находится в зависимости от сте­пени патологических изменений маточной стенки и силы сокра­щений матки. Обычно у беременной женщины или роженицы при начавшемся надрыве тканей в области рубца, помимо болей, появляются общая слабость, головокружения или обморочное состояние, боли в подложечной области, тошнота, рвота. Все эти явления вначале могут носить кратковременный характер и при их исчезновении врач или акушерка не думают о приближа­ющемся разрыве, объясняя указанные симптомы сердечной сла­бостью или нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

В последующем расхождение рубца увеличивается, снова по­являются указанные выше симптомы, которые нарастают, иногда появляются кровянистые выделения из матки. Подозри­тельным следует считать ухудшение состояния плода, замедление или ускорение сердечных тонов и приглушение их, актив­ные его движения, отхождение мекония: При наступившем раз­рыве матки по рубцу, особенно с выхождением плода в брюшную полость, появляются признаки шока и геморрагиче­ского коллапса.

Симптомокомплекс Бандля при наличии рубца на матке ожидать не приходится и при диагнозе угрожающего разрыва следует учитывать другие данные, прежде всего состояние маточной стенки.

Особое внимание должно быть обращено на выяснение вопроса о состоянии рубца на матке. Неполноценный рубец маточной стенки имеет место при плохом заживлении раны после кесарева сечения, осложнившегося воспалительными процессами в малом тазу, длительным лихорадочным, течением, обшир­ным нагноением, брюшной стенки, а также после бывших раз­рывов матки, извлеченных консервативными методами или уши­тых при обширном размозжении ткани.

Все беременные, перенесшие кесарево сечение, должны быть госпитализированы за 2—3 нед. до срока родов, а при наличии неполно­ценного рубца на матке — за 4—5 нед.

Ведение родов после предшествовавшего кесарева се­чения необходимо строго индивидуализировать. Если послеоперационный период при кесаревом сечении протекал гладко, без осложнений и нет признаков несоответ­ствия между плодом и тазом, то роды можно веер консерва­тивно, тщательно наблюдая за роженицей и своевременно принимая меры при выявившихся признаках несоответствия пред­лежащей части и таза или при затянувшемся периоде изгна­ния.

 

В тех случаях, когда рубец после кесарева сечения не вы­зывает сомнений в своей прочности, но имеется, выраженное несоответствие предлежащей части и таза, следует, по нашему мнению, произвести кесарево сечение при первых схватках, а при сомнениях в прочности рубца — до начала родов.

При наличии неполноценного рубца на матке обычно разрыв наступает в последние дни беременности или в самом начале родовой деятельности.

Мы считаем, что в подобных случаях является показанным повторное кесарево сечение за 10—12 дней до срока родов. В. А. Покровский (1970) рекомендует повторное кесарево се­чение в последние дни беременности, если женщина в прошлом подвергалась этой операции и послеоперационный период ос­ложнился инфекцией и вторичным заживлением, раны.

Williamson, Barchet (1932) высказываются за целесообраз­ность применения повторного кесарева сечения за 7-—10 дней до срока родов у беременных женщин, перенесших кесарево се­чение, которое сопровождалось воспалительными процессами по­ловых органов, длительным лихорадочным состоянием, или если имеется узкий таз.

Атипичные разрывы матки, возникающие при глубоком срастании ворсин хориона, до момента полного прорастания ворсинками мышечного и серозного покрова не имеют симпто­мов или они нам еще не известны. Поэтому угрозу разрыва диагностировать не удается, но при внимательном наблюдении за состоянием беременной или роженицы можно установить на­чавшийся разрыв (узуру) матки и спасти мать и ребенка.

При современном  уровне развития акушерской науки и организации родовспоможения бандлевские разрывы матки вообше не должны иметь места, а угроза типичного, разрыва матки может и должна быть установлена при условии хорошо собран­ного анамнеза, учета его особенностей, обусловливающих течение родов, и внимательного наблюдения за процессом родов.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

extremed.ru


Смотрите также