Методы лечения миомы матки. Тихомиров миома матки


Правда о матке. Как справиться с миомой? // Заболевания

Но теперь все усилия здравомыслящих гинекологов направлены на то, чтобы сохранить этот важный орган. Современные врачи поняли, что удаление матки (гистерэктомия) может привести к тяжелым гормональным изменениям в организме. У многих женщин после операции возникают непростые психологические комплексы: у одних появляются тревожность, чувство вины, депрессия, у других — раздражительность, они конфликтуют с домашними и коллегами, нарушается сексуальная жизнь. Лишенные матки женщины безудержно полнеют. Кроме этого, удаление матки повышает шансы развития рака щитовидной и молочных желез, артериальной гипертонии, остеопороза, преждевременного старения организма.

Сегодня задача — сохранить матку при миоме — решается практически всегда. Это стало возможным благодаря совершенствованию традиционных операций у больных миомой, появлению щадящих малотравматичных вмешательств и повышению медицинской осведомленности современных женщин. Врачи честно признаются, что прежде им приходилось перестраховываться: безосновательно завышалась установка на онкологическую настороженность. Но довод не хвататься сразу за нож появился у врачей 30 лет назад: подозрения, что миома обязательно переродится в злокачественную опухоль, наука не подтвердила. Вероятность, конечно, остается, но она ничтожная, не больше, чем у матки, не пораженной миомой.

Итак, 6 вопросов о миоме матки.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ МИОМА?

Пока медицина не может ответить на этот вопрос. Правда, есть предположения. Исследования показывают, что развитие заболевания зависит от количества менструальных циклов, не завершенных беременностями: если их 200 — миома гарантирована. Кстати, именно поэтому заболеванием страдают преимущественно женщины бальзаковского возраста. Причиной возникновения миомы могут послужить хронические воспаления в органах малого таза, снижение иммунного статуса организма, обменно–эндокринные нарушения, аборты, тяжелые стрессы, неверное применение средств контрацепции.

КАК ЧАСТО ВОЗНИКАЕТ МИОМА?

Она появляется примерно у 72% женщин в возрасте старше 40 лет. Миома встречается у 20–40% женщин репродуктивного возраста.

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ МИОМА МАТКИ?

Это доброкачественное образование из клеток миометрия (мышечной стенки матки, которая изнутри выстлана слоем эндометрия) с размерами от нескольких миллиметров до громадного. Описывая ее величины, врачи прибегают к сравнению со сроками беременности. Обычно миома растет медленно, но случается, что и за очень короткий срок матка увеличивается до больших размеров, что также не должно пугать ни врача, ни женщину. Миому матки надо начинать лечить при ее минимальных размерах, когда нетравматичные способы и даже медикаментозные методы могут быть достаточно эффективными.

КАК ЖЕНЩИНА МОЖЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ МИОМУ?

Происходят обильные менструальные кровотечения. Если они очень сильные, у женщины развивается анемия. Иногда женщина ощущает ноющую боль в низу живота (как правило, это происходит при перекручивании ножки миомы — места, откуда растет опухоль). При большой миоме женщины жалуются на нарушения мочеиспускания, запоры, поскольку миома давит на мочевой пузырь и прямую кишку, затрудняя их работу. Но может не быть никаких жалоб, поэтому ныне всем доступное УЗИ должно проводиться хотя бы раз в год.

КАКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ НАДО ПРОЙТИ?

Характер, размер и расположение миомы врач установит после того, как проведет пальпацию живота, гинекологический влагалищный осмотр, УЗИ органов малого таза, назначит дополнительные исследования. Чем раньше поймать миому — тем лучше результат лечения.

ЧТО МОЖЕТ ПРЕДПРИНЯТЬ ДОКТОР?

Современные врачи придерживаются золотого правила: избавление от матки — самая крайняя мера. В ситуации, даже когда миома разрослась до больших размеров, надо попробовать методы, позволяющие удалить узлы, но при этом оставить детородный орган в целости и сохранности. Сегодня таких способов несколько, и, выбирая тот или иной метод, гинеколог смотрит на размер миомы, места локализации узлов, принимает в расчет возраст женщины.

Мы попросили Александра Тихомирова, д.м.н., руководителя Клиники миомы матки, проф. кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, рассказать, какие варианты избавления от миомы он считает самыми рациональными. Кстати, именно Александр Тихомиров является лауреатом премии Правительства России в области науки и техники за разработку инновационных методов лечения миомы матки.

1. Эмболизация миомы матки

Операция проводится двумя специалистами — гинекологом и интервенциальным радиологом (рентгенологом). Пациентки находят, что эмболизация напоминает процедуру взятия анализа крови и флюорографию. Принцип ее в следующем: узлы миомы не удаляются, их просто лишают возможности получать питание — кровь. Для этого в сосуды, подходящие к узлам, вводят особые полимерные частицы крошечного размера в 300–700 микрон. Врачи подбираются к сосудам через маточные артерии, для чего делают маленький прокол в бедренной артерии, в него вставляется катетер, туда и вводят вещество, блокирующее подход крови. Точность попадания контролирует рентгеновский аппарат. Наркоз пациентке не понадобится, достаточно местной анестезии. На саму операцию понадобится 30 мин. После нее пациентка остается в больнице всего лишь на 18 час.

Достоинство эмболизации в следующем: здоровая ткань матки не затрагивается, кровообращение в ней полностью восстанавливается спустя несколько часов после операции. Миома уменьшается в размерах за 3–9 месяцев. Иногда она исчезает вовсе.

Пациентки заблуждаются, считая, что после такой процедуры все равно понадобится серьезная операция. Это не так. Но есть исключение: если у женщины практически во всех плоскостях матки множество узлов разного размера или миома гигантская, то врачи, чтобы сберечь матку, делают так — на первом этапе проводят эмболизацию, а спустя шесть месяцев удаляют оставшиеся большие узлы хирургическим способом.

После этой операции никаких следов не остается. Осложнения случаются очень редко, не чаще, чем при абортах.

2. Гормонотерапия агонистами гонадотропных релизинг–гормонов (аГн–РГ), т.н. медикаментозная псевдоменопауза

Чаще всего ее назначают после операции по удалению узлов, чтобы избежать рецидива — появления новой миомы. Иногда женщине 47 лет и старше (если узелки маленькие) достаточно лишь гормонотерапии, поскольку во время применения агонистов гонадотропных релизинг–гормонов миома замедляется в росте. В результате пациентка под воздействием гормонов переходит в состояние постменопаузы, которая для нее должна была вскоре наступить естественным путем, а опухоль исчезает совсем.

3. Миомэктомия

Достоинство этой операции — матка остается, удаляются только узлы. Теперь миомэктомию успешно применяют при любых размерах миомы матки, и после нее у женщины остается возможность родить ребенка. Это позволяет сделать методика тотального снижения кровопотери во время миомэктомии. Кстати, разработал методику Александр Тихомиров.

Вмешательство происходит под наркозом. Делают операцию по трем сценариям. Самый надежный — открытый способ, когда к узлам подбираются через поперечный надлобковый разрез в надлобковой складке за линией оволосения. После такого хирургического вмешательства делается внутрикожный косметический шов. Второй вариант — через небольшие проколы в брюшной стенке (лапароскопия применяется при маленьких и преимущественно при подбрюшинных узлах). Третий — через цервикальный канал шейки матки (такой способ годится при мелком подслизистом узле). После операции пациентка пробудет в больнице не менее трех суток.

4. Высокочастотное фокусированное ультразвуковое воздействие (ФУЗ)

Метод разработан специалистами из Израиля. При этом способе операция не понадобится, но тем не менее ФУЗ — очень болезненная процедура. На узлы миомы происходит воздействие фокусированным ультразвуком, процесс контролирует магнитно–резонансная томография, дающая врачу четкую картину, как выглядит опухоль, где она располагается. Узлы, образно говоря, «коагулируются» при температуре 60 градусов по Цельсию. Спустя некоторое время ткань, буквально сваренная ультразвуком при высокой температуре, начинает постепенно разрушаться. К сожалению, у этого варианта избавления от миомы есть много противопоказаний, поэтому ФУЗ применяют в редких случаях.

5. Терапия с помощью селективных модуляторов рецепторов прогестерона

Самая новая методика. Она стала возможна благодаря появлению нового препарата улипристала ацетата. Обычная гормональная терапия рассчитана на подавление прогестерона, который связан с развитием миомы. Препараты предыдущего поколения вызывают тяжелые побочные эффекты: женщины испытывают состояние, схожее с менопаузой, — появляются горячие приливы, кожа стареет, выпадают волосы, кости становятся хрупкими. Новый препарат основан на принципиально новом механизме. Улипристала ацетат ускоряет гибель старых клеток опухоли и тормозит развитие новых клеток миомы. При этом сохраняется в норме гормональный фон. Результат — кровотечение останавливается всего за неделю, объем миомы сокращается вполовину, но не возникает нежелательных явлений, связанных с менопаузой. Операция теперь не понадобится или пациентка теперь готова к щадящему варианту хирургического вмешательства. Препарат помогает лучше подготовить женщину к операции. При лечении миомы матки при помощи медикаментов, содержащих улипристала ацетат, допустимы 2 курса терапии с перерывами между ними.

Гинекологи рекомендуют препарат для лечения пациенток, страдающих от кровотечений средней и высокой тяжести. Особенно подходит новый препарат для лечения молодых женщин, которые планируют в будущем детей, и потому не хотят принимать средства из арсенала агрессивной гормонотерапии.

Некоторые врачи считают, что терапия с помощью улипристала ацетата по мере дальнейших исследований и наблюдений станет альтернативой хирургическому вмешательству.

Бокс:

КОГДА ОСТАЕТСЯ ПОСЛЕДНИЙ ВАРИАНТ?

Конечно, есть случаи, когда гистерэктомии (удаление матки) уже нельзя избежать:

  • если после окончания детородного периода миома у женщины выросла до гигантских размеров, а огромное количество узлов больших размеров уже не оставило в матке здоровых фрагментов;
  • если у пациентки есть сопутствующие злокачественные или предраковые заболевания половых органов, когда не до миомы.

Но если уж операция неизбежна, помните: трагедии не случилось. Заместительная гормональная терапия позволит женщине снова обрести радость жизни.

МИОМА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В ожидании ребенка миому, как правило, не лечат, лишь наблюдают за образованием с помощью УЗИ. Врачи идут на удаление миомы, только если она представляет непосредственную угрозу здоровью женщины. Если все сделано верно, плод удается сохранить. После родов узлы могут поменять свое расположение или миома вовсе исчезает — все зависит от ситуации, сложившейся в матке женщины.

mosapteki.ru

Как лечить миому матки больших размеров

Миома матки считается одним из самых часто встречаемых и диагностируемых заболеваний у женщин преимущественно репродуктивного возраста. Данная патология имеет доброкачественный характер, достаточно редко перерождаясь в рак. Однако если болезнь своевременно не лечить, можно столкнуться с серьёзными последствиями.

При миоме матки в маточном миометрии формируется и развивается образование, которое носит гормонозависимый характер. По-другому данный патологический процесс называется фибромиомой, фибромой или лейомиомой. Заболевание зачастую обнаруживается у представительниц детородного возраста.

Патология может быть представлена как узловой, так и диффузной формой. Узлы миомы матки проходят три этапа в своём развитии:

  • формирование зоны активного роста из гладкомышечных элементов сосудистых стенок спиральных артерий матки, отличающихся повышенной проницаемостью;
  • появление узелка малого объёма;
  • узел, характеризующийся величиной, достаточной для его определения макроскопически.

Миома матки может иметь разную величину. Выделяют лейомиомы следующих размеров:

  • малые;
  • средние;
  • большие;
  • гигантские.

Миома больших размеров обычно определяется, если заболевание своевременно не лечить.

Миома матки может быть как единичной, так и многоузловой. Врачи отмечают, что гораздо сложнее лечить недуг, если определяется многоузловая миома матки больших размеров.

Большая миома, как и образование малых или средних размеров, может локализоваться в теле матки, а также в её шеечной части. Согласно статистическим данным, врачам приходиться лечить новообразования разных объёмов, локализованных в маточном теле.

Фибромиома любой величины может располагаться:

  • на ножке;
  • на широком основании.

Миома матки характеризуется несколькими разновидностями, выделяемыми в зависимости от её локализации:

  • забрюшинная;
  • интралигаментарная;
  • субсерозная;
  • субмукозная;
  • интрамуральная.

Субмукозная или подслизистая миома отличается довольно быстрым ростом. В связи с чем такую опухоль нередко диагностируют при больших объёмах. Интрамуральная миома является самым часто встречающимся видом новообразований. Интрамуральные миомы матки больших размеров прогрессируют внутри стенки органа при невыраженных симптомах.

В процессе обследования врач зачастую обнаруживает несколько образований разных объёмов и видов, что затрудняет лечение. Многоузловую миому зачастую необходимо оперировать.

Причины развития миомы матки больших объёмов

Объём образования связан с этапом прогрессирования заболевания. Большая и гигантская величина узла свидетельствует о запущенности патологии и отсутствии своевременной диагностики, а также последующего лечения.

Известно, что миома матки является гормонозависимой болезнью, которую надо своевременно лечить. К образованию узлов как малых, так и гигантских объёмов приводит, нарушение продукции половых гормонов. Для миомы характерен избыток эстрогенов. Зачастую заболевание сопровождает фиброзно-кистозная мастопатия. Особенно необходимо лечение, если опухолей несколько и речь идёт о многоузловой форме.

Специалистами выделены факторы, способствующие росту новообразований до больших и гигантских объёмов:

  • раннее начало месячных;
  • поздние роды;
  • нерегулярная половая жизнь, что провоцирует венозный застой;
  • несколько операций на половых органах;
  • эндокринные расстройства;
  • воспалительные болезни в репродуктивной сфере;
  • гиподинамия, приводящая к избыточному весу;
  • гипертония у сравнительно молодых женщин.

Причины, объясняющие рост опухоли до большой величины, изучены недостаточно. В современной гинекологии существует несколько теорий, раскрывающих этиологию и патогенез заболевания.

В частности, в качестве причин формирования многоузловой миомы матки рассматриваются внутриутробные особенности развития миометрия и наличие нескольких операций в анамнезе.

Симптомы миомы матки большой величины

Если многоузловое образование имеет малый объём, как правило, симптомы патологии отсутствуют. Это связано с отсутствием компрессии на окружающие ткани. При достижении узлом большой или гигантской величины, появляются характерные симптомы.

Маленьким считается узел, размером до двух с половиной сантиметров. Объём среднего новообразования составляет около шести сантиметров. Большая и гигантская опухоль имеет величину свыше шестидесяти миллиметров.

Размер миомы матки измеряется в неделях. При новообразовании большого размера миома имеет объём от 12 недель. Такие опухоли нарушают функционирование соседних органов, что проявляется характерными симптомами.

Симптомы при наличии одного или нескольких больших образований включают:

  • обильные и длительные кровянистые выделения в период месячных;
  • интенсивные боли в нижней части живота, которых могут отдавать в поясницу;
  • спонтанные кровотечения;
  • анемию;
  • бесплодие;
  • невынашивание беременности;
  • постоянные позывы к мочеиспусканию;
  • хронические запоры;
  • увеличенный объём живота.

Узел больших размеров может осложниться перекрутом его ножки. Если данное опасное осложнение своевременно не лечить при помощи операции, существует риск развития некроза и гнойного процесса.

Среди симптомов перекрута ножки и некроза образования оперирующие врачи называют сильные боли, тошноту, рвоту и подъём температуры.

Диагностика и лечение при миоме больших и гигантских размеров

Вследствие длительного отсутствия симптомов, болезнь зачастую выявляется, когда миома отличается существенным объёмом. В таких случаях её необходимо лечить хирургическим путём.

Диагностика миомы матки имеет существенное значение. Своевременное выявление и лечение многоузловой миомы позволяет не оперировать, а использовать консервативные способы.

Обследование при миоме матки, в том числе, больших размеров, включает:

  • гинекологический осмотр пальпаторным методом;
  • УЗИ органов малого таза с допплерографией;
  • гистероскопию;
  • лапароскопию.

В некоторых случаях надо провести лабораторное исследование на определение уровня половых гормонов. Перед тем как оперировать миому или лечить её щадящими методами, иногда необходимо проведение диагностического выскабливания.

Многие женщины интересуются, как лечить миому матки больших размеров. Лечить болезнь необходимо вне зависимости от того, какой лейомиома имеет размер. При лечении многоузловой миомы матки врачи могут использовать три основных тактики:

  • выжидательная или наблюдательная;
  • консервативная или медикаментозная;
  • хирургическая.

Выжидательная тактика означает, что фибромиому можно временно не лечить из-за отсутствия симптомов и признаков прогрессирования. Однако не все врачи считают целесообразным использовать такой способ. Это связано с тем, что если многоузловую лейомиому своевременно не лечить, она может достигнуть больших размеров. В таком случае вместо консервативного лечения опухоль придётся оперировать.

Лечить недуг консервативно можно при помощи средств гормонального и противовоспалительного действия. Данное лечение необходимо использовать в составе комплексной терапии, перед тем как оперировать новообразование. Медикаментозное лечение помогает сократить размеры лейомиомы матки и устранить её симптомы.

Вследствие того, что гормональное лечение обладает несколькими побочными действиями, гинекологи советуют оперировать фиброму матки.

Лечить заболевание матки необходимо, используя следующие виды операций:

  • органосохраняющие;
  • радикальные.

В современной гинекологии доктора стараются использовать щадящие операции, которые позволяют удалить большие и гигантские лейомиомы, не затронув здоровые ткани.

Лечить патологию матки можно при помощи нескольких щадящих операций и методик.

  • Миомэктомии. Оперировать такой техникой можно даже гигантские образования. В процессе миомэктомии гинекологи могут использовать технику как лапароскопического, так и лапаротомического доступа.
  • Эмболизации маточных артерий. При помощи данной методики можно лечить даже не рожавших женщин. Во время малоинвазивной процедуры происходит закупорка артерий, питающих фиброму.

При онкологической настороженности и опущении половых органов необходимо лечить недуг радикальными операциями:

  • экстирпацией;
  • гистерэктомией.

Проведение органосохраняющих операций, в частности, у молодых пациенток, является более предпочтительными. Оперировать радикально необходимо только в серьёзных случаях, когда матку сохранить не представляется возможным.

ginekola.ru

Методы лечения миомы матки

Герман Грачев: Программа «В эфире гинекология». У нас в гостях профессор Тих­омиров Александр Леонидович. В программе мы бы хотели сделать акцент на лечении миомы матки, дифференцированные подходы и о дальнейших перспективах.

Александр Тих­омиров: Конечно, вопрос о лечении, наверное, больше интересует аудиторию, потому что миома матки слишком распространенное заболевание, встречается чаще, чем любые другие хронические заболевания у женщин. Чаще, чем хронический бронхит, чем хронический холецистит и так далее. И в мире считается, и в нашей стране, около 70% женщин в репродуктивном возрасте имеют те или иные стадии миомы матки, поэтому, конечно, вопрос о лечении занимает большое место. До 2000-го года были преимущественно хирургические методы лечения, причем, органоуносящие методы лечения, то есть матки женщинам удаляли. До 1980-х годов, когда не было гистероскопии, если это был подслизистый узел миомы матки, и кровотечения – это был приговор, даже если он был не больших размеров. Начиная с 2000-го года, тенденция радикализма, то есть удаление матки, начинает отступать на второй план. Это было связано не только с развитием медицины, но и с оценкой последствий гистерэктомии, то есть удаления матки у женщин, особенно, у достаточно молодых женщин.

Я напомню, что средний возраст пациенток в Российской Федерации, которым удаляют матку, составляет 40,5 ±3 года. Это молодые женщины, у них, по крайней мере, отнимают 10-15 лет активной и качественной именно жизни. Не только качественной, но и жизни.  Ведь это потом приводит к тяжелым последствиям. Сейчас проведены подробные исследования вместе с кардиологами, что такое постгистерэктомический синдром, я не буду говорить только о гормонах, о сексуальной и, естественно, о лишении раньше времени у женщины детородной функции. В течение 7-10 лет после гистерэктомии они становятся 100% кандидатами на инфаркт миокарда и инсульта. То есть, к 50-ти годам таким женщинам, которым в возрасте около 40-ка удалили матку, риск этой сердечно-сосудистой патологии, которая, по сути дела, может привести к фатальному исходу, повышается больше, чем у мужчин в том же возрасте, хотя всегда было известно, что это группа риска у мужчин.

Поэтому, конечно, радикальный хирургический подход постепенно меняется. Да, это может быть хирургия, да, это могут быть миомэктомии, когда удаляются узлы и сохраняется матка. В зависимости от локализации узлов это может быть выполнено эндоскопически, то есть гистерорезектоскопии, когда из полости матки удаляют узел, но, все-таки, матка сохраняется. Если вначале это было что-то такое, соревновательное, как на арене цирка, или как книга рекордов Гиннеса, «Я удалю узел 6 см», «А я удалю узел 8 см», то на последнем Всемирном конгрессе, который как раз был посвящен миоме матки, проходил в нынешнем году, оптимальным считали до 3-х см подслизистый узел. Тогда, действительно, может быть его правильное удаление. Раньше говорили: до 6 см, а, может быть, надо было делать 3 гисторезектоскопии, то есть часть срезал, удалил, через какое-то время вторую, третью, и все равно нет полного удовлетворения ни у врача, ни у, тем более, пациентки, которая трижды подвергалась наркозам и приходилось применять дополнительно достаточно непростое гормональное лечение.

Конечно, если узлы на ножке, они лапароскопически могут быть удалены.

Но и здесь появился новый нюанс, буквально, в 2016 году, что, все-таки, эти узлы тоже должны быть небольшие.  Нельзя проводить морцелляцию миоматозных узлов. Да, саркома в узле миомы матки – это крайне редко, она никогда сама по себе не метастазирует, потому что этим узлом она отграничена навсегда. Но, если по ходу начинают кусковать в ходе операции этот узел, который в псевдокапсуле, который безопасен, даже если там есть микро, но, если его изрезать, или морцеллировать при помощи мясорубки, который называется морцеллятор, то встаёт вопрос, кто будет виноват, если в результате  морцелляции при  лапароскопической миомэктомии появились метастазы саркомы, которая бы никогда не метастазировала, если бы не удалялся целиком узел. Этот вопрос тоже ставят на конгрессе по репродуктивным технологиям в Центре акушерства и гинекологии, который сейчас проходит в Москве с международным участием. Данные накапливались, конечно, стали появляться новые, то есть, поняли, что сама по себе миома матки не опасна, от миомы матки, как таковой, за всю историю ни умерла ни одна женщина.

 

Герман Грачев: Если только, может быть, от кровотечений?

Александр Тих­омиров: Возможно, где-то на заре, когда никакой не было хирургии. Я имею ввиду, когда появились хирургические методы. А от операции по поводу миомы матки умерло большое количество, тысячи женщин, и получили осложнения. Поэтому, особенно после 2000-го года, существенное развитие получили так называемые регрессионные методы лечения.

Еще раз подчеркиваю: если миома большой опасности не вызывает, только если вдруг кровотечение, так называемое симптомное, как наиболее частое проявление миомы матки, значит, надо остановить кровотечение, повысить гемоглобин, борьба вести с анемией. Таким образом, качество жизни пациентки с миомой матки становится как качество жизни женщины без миомы матки и это может быть удовлетворительным результатом. Само наличие миомы матки, которое не вызывает симптомов, я повторю: чаще всего это кровотечение, или может быть нарушение функции смежных органов, когда уже объем большой; если нет симптомов, по сути дела, хирургическое лечение может не требоваться. Можно применить регрессионные методы лечения.

 

Герман Грачев: Это новая философия подхода, чтобы женщины понимали, прежде всего, что это возможно, и они должны требовать этих знаний от врача.

Александр Тих­омиров: Вы абсолютно правы, это не только новая философия, это целая стратегия и тактика, которая принята международным сообществом ведущих гинекологов; а то, что сказал Герман Александрович, это, вообще, кодекс взаимоотношения врача и пациента. Пациентка должна быть информирована обо всех существующих методах лечения миомы матки, должна попытаться выразить свое предпочтение, а врач ей поможет понять, что для нее конкретно будет более целесообразным, более правильным. Вот такое должно быть взаимоотношение, а не «У нас этого нету, вот поэтому только так». Конечно, нет, пациентка должна быть информирована обо всех методах лечения, высказать свои предпочтения и вместе с хорошим врачом найти общий язык.

В настоящее время в лечении миомы матки широко применяются регрессивные методы

Герман Грачев: Поставить перед ним, главное, цель, что она хочет сохранение качества жизни, или реализацию репродуктивной функции. То есть, пациентка вместе с врачом движется к своему здоровью, вместе, в совокупности.

Александр Тих­омиров: Да, конечно, к оптимизации подхода. Вот в связи с этим целый ряд регрессионных методов – уменьшающих размеры, уменьшающих или нивелирующих симптоматику. Регрессионные подходы можно поделить на две большие группы: это аппаратные регрессионные методы, они могут быть вообще микроинвазивными, по сути дела, действительно, никакого грубого или активного вмешательства нет, и могут быть современные даже медикаментозные правильные подходы.

 

Герман Грачев: Давайте, для начала остановимся на аппаратных методах. Малоинвазивный – это органосохраняющий регрессионный метод; прежде всего, он уменьшает присутствие в стационарах и можно помочь большему количеству женщин достаточно эффективно и качественно, верно?

Александр Тих­омиров: Наиболее широко применяющимся и эффективным аппаратным методом является иммобилизация миомы матки. Начинали это называть иммобилизация маточных артерий, когда в 1994 году во Франции Жак Анри Равина этот метод сначала использовал для остановки кровотечения и подготовки пациентки к органосохраняющей операции (во Франции большинству пациентов запрещено переливание крови), чтобы не с анемией идти на операцию. Но им же и было замечено, что потом в большом количестве случаев эти операции и не требовались, потому что не только исчезали симптомы, но и уменьшалась миома матки. Этот метод в мире был введен как самостоятельный метод лечения миомы матки, но, конечно, при достаточно правильной селекции пациента к применению данной методики. Сейчас её даже называют ультра- или суперселективной эмболизацией миомы.

Почему я говорю эмболизация не маточных артерий, а миомы матки? Потому что в настоящее время мы эмболизируем именно мелкие сосуды, вновь образованные, сосуды в самих миоматозных узлах, а не основной ствол маточной артерии, или яичниковых артерий. Даже разработан доступ через яичниковую артерию, чтобы даже речи не было о снижении овариального резерва в результате этих процедур, но, конечно, нужна тщательная селекция. Во-первых, я очень хорошо помню, на Всемирном конгрессе FIGO в 2003 году в Чили мне непосредственно пришлось беседовать с Жаком Анри Равиной, где он просил меня, говорил: «Только не берите узлы больше 6-ти сантиметров в диаметре». Да, это надо помнить. Это надо знать и, конечно, сейчас на основании допплерографии можно применить МРТ, иногда с контрастированием, когда идет тщательный выбор, оценить артериальное кровоснабжение миоматозных узлов и принимать решение. Чем лучше они кровоснабжаются, тем эффективнее будет метод. Инвазии практически никакой, вплоть до того, что под местной анестезией выполняется пункция, как правило, правой бедренной артерии. Дальше под рентгеновским контролем контрастирование сосудов, которые кровоснабжают узлы и их эмболизация, то есть их закупорка специальным материалом, который может градуироваться от 300 до 1000 мкм, то есть микрочастицы.

 

Герман Грачев: Чем меньше эмболизация, тем меньше сосуды, которые он займет.

Александр Тих­омиров: Конечно, а чем крупнее сосуды, тем крупнее эмболизирующий материал, который может быть разным. Что за материал – не столь принципиально, важна, как раз, именно коаксиальная техника выполнения этой процедуры.

Я должен сказать, в Соединенных Штатах Америки после эмболизации, а их там выполняется большое количество, пациентку отпускают домой через 6 часов. Все. 6 часов на контроле, потом она нужна только через 3 месяца. Мы отпускаем через 18 часов. Понятно, там у них, может быть, семейный доктор приедет, но мы уже надежно отпускаем через 18 часов, когда снята давящая повязка, и не остается, по сути дела, никаких следов. Так что это очень интересный метод лечения и как самостоятельный метод, еще раз подчеркиваю, при правильной селекции. Не должно быть, если я оседлал эмболизацию, я всем буду назначать только эмболизацию. Нет, я сказал о 6 см, об особенностях кровоснабжения этих узлов, можно смотреть и на возраст женщины.

Некоторые, правда, сейчас говорят, что может отрицательно повлиять на репродуктивную функцию. Нет, мы специально не только свои данные, но и последние зарубежные сводные данные подняли, абсолютно одинаковая эффективность в плане дальнейшего выполнения детородной функции: была ли проведена тщательнейшая консервативная миомэктомия, по сути дела, будем говорить удаление узлов, операция, или была проведена эмболизация. Только один вопрос, что спаек больше бывает после, конечно, хирургического вмешательства, чем после эндоваскулярного. Конечно, метод всеми признан и, в общем, может достаточно правильно, но, всё-таки, рационально использоваться.

Другой аппаратный метод, которому прочили перспективу, называется высокочастотная ультразвуковая абляция. Я слово «абляция» пытаюсь избегать, потому что «абляция» означает «удаление». Я специально поднимал все словари, это удаление. Мы воздействуем высокофокусированно ультразвуком на миоматозный узел, повышаем в нем температуру до 60°С всего, то есть не кипит ничего, причем, воздействуем только на центральную часть узла, боясь уйти к периферии, потому что рядом может быть стенка кишки, брыжейка, то есть, чтобы избежать осложнений. Конечно, это регрессионный метод, тогда бы уж называли ФУЗ-регрессия, не абляция. Но, узел лучше бы до 4 см в диаметре, узел, желательно, чтобы был один, узел чтобы располагался по передней брюшной стенке, чтобы на передней брюшной стенке не было рубцов от предыдущих вмешательств, чтобы не было выражено социального отложения, я имею ввиду подкожно-жировой клетчатки, а иначе потом чревато флегмоной этой клетчатки, ну и, все-таки, значительное количество рецидивов. Я бы сказал, что из 200 с лишним пациенток с миомой матки, может быть, одну можно отселектировать на ФУЗ-вмешательство, на ФУЗ-регрессию, на ФУЗ-воздействие, но интересен метод. Он вообще не инвазивный, ведь даже иголочкой вкола нет. Правда, 4 часа на животе лежать в МРТ камере, нельзя ни шевелиться, ни чихнуть и ни вдохнуть, может быть очень больно, анестезиолог уже в камеру не войдет, не влезет, так сказать, поэтому он и не нашел широкого применения в сравнении с эмболизацией.  

 

Герман Грачев: Продолжим наш разговор о медикаментозной терапии, которая на сегодняшний момент занимает значительное положение. Это фармакология, то, что помогает женщину наблюдать в амбулаторных условиях, без госпитализации в стационар.

Александр Тих­омиров: Очень важный вопрос, потому что своевременно надо начинать лечить миому матки. Всё, что мы назвали – хирургия открытая, эндоскопическая, даже ФУЗ, даже эмболизация – всё равно, это госпитализация, всё равно это элементы хирургических вмешательств, так или иначе, операция.

Для женщины лучшая операция – это не сделанная операция. Конечно, этим очень широко занимались и, нужно сказать, что подробнейшая разработка, которая велась с начала 2000-х годов, привела к тому, что в настоящее время создан новый препарат, который даже позиционируется как новая эра в терапии миомы матки. Он называется улипристала ацетат, или его называют во всем мире Эсмия. Очень интересный препарат. Он долго создавался, он относится к селективным модуляторам – я только хочу, чтобы меня услышали – рецепторов прогестерона! Рецепторов, понимаете, не общего гормонального статуса. Это его тканеспецифичное. Он называется селективный модулятор, потому что именно в миоме матки он прекращает активность прогестероновых рецепторов.

Дело в том, что женский половой гормон прогестерон и является основным стимулом роста миомы матки. Таблетка принимается 1 раз в день, это всего 5 мг, на курс лечения назначают 84 таблетки, по сути дела, 3 месяца женщина принимает по одной таблетке в день. Таким образом в миоме матки изменяется состав, в рецепторе прогестерона становится больше, а белка не хватает, 164-аминокислоты, и прогестерон не может действовать, при этом во всех остальных тканях ничего не изменяется, я имею ввиду молочную железу, я имею ввиду эндометрий, чтобы не было никаких побочных эффектов.

Что в результате? Мы провели исследования одними из первых, как оказалось, даже в Европе, обогнав ряд западных, они потом повторили эти исследования. Было совершенно четко установлено, что прекращается деление клетки миомы матки, клетки начинают отмирать, апоптоз преобладает над пролиферацией. Подавляются все основные факторы роста: и сосудистый эндотелиальный фактор роста, и фактор роста фибробластов, и фактор роста соединительной ткани. Происходит резкий спазм спиральных артерий и, очень важно, буквально, в течение 4-х дней. Даже если у женщины кровотечение, связанное с деформацией полости матки, может быть, даже подслизистой (помните, я говорил, в 1980-х годах сразу матку удаляли), это могут быть интерстициальные узлы с центрипетальным ростом, кровотечение останавливается в течение 4-х – 7-ми дней. Это ведь уже не «Лучше жить без матки, чем умереть с маткой, она сейчас погибнет». Взял, и таблетками остановил. За это время можно подготовить, если нужно, к операции, можно отправить в какой-то более прогрессивный центр, если нет техники, в учреждение, а, может быть, операции и не потребуется.

С 2013 года в Российской Федерации официально зарегистрирован этот препарат, и сейчас все более и более широко и успешно применяется. На первом этапе Эсмию применяли как раз для предоперационной подготовки. 3 месяца, чтобы остановить кровотечение, добавить препараты железа, скажем, Сорбифер Дурулес, все недорого, 2 таблетки в день, и было отмечено, что за эти 84 дня анемия купируется полностью. Например, гемоглобин был 70-80 г/л, и вдруг выходит на показатели 115 г/л через 3 месяца с 3-мя таблетками в день – 2 таблетки Сорбифер Дурулес, 1 таблетка улипристала ацетата. Конечно, если нужно органосохраняющую операцию при больших миомах матки, нет рисков: дополнительной кровопотери, анемизации, переливание крови, если ее готовят к сложной и достаточной гистерорезекции, пожалуйста. Но, дальше было замечено, что у целого ряда женщин уменьшались размеры миомы матки от 30 до 50% только за 3 месяца лечения этой таблеткой. У них останавливалось кровотечение, у них нет анемии, она выходит на качество жизни здоровой женщины и, конечно, она отказывается от операции. Ей не нужна операция; нет симптомов, нет угрозы, зачем операция ради операции. Этого не нужно.

Это, конечно, дало возможность перейти к следующему этапу, так называемому, интермиттирующему курсовому применению улипристала ацетата уже в самостоятельном лечении миомы матки. Делается так.  3 месяца, начиная с первого дня менструации, женщина принимает по одной таблетке, это всего 5 мг, улипристала ацетата, принимает Эсмию три месяца подряд – 84 дня. Два месяца перерыв. Когда у нее придет вторая менструация, она может еще 3 месяца лечиться, потом опять 2 месяца перерыв; еще 3 месяца лечения, 2 месяца перерыв. Еще 3 месяца лечения. То есть, вы понимаете, какой это срок.

В Российской Федерации в феврале 2016 года Минздравом приняты поправки к инструкции; теперь улипристала ацетат является самостоятельной терапией миомы матки, успешной, которая позволяет или отсрочить операцию, или избежать операции, или, если женщина старше 46 лет, не нарушая ее гормонального профиля способствовать к тому, что она дождется своей менопаузы. В постменопаузе, конечно, с инволюцией всей репродуктивной системы инволюция миомы матки может продолжиться уже самостоятельно. Причем, было замечено, что не зависит от локализации узлов. Помогает и при подслизистой, и межмышечных узлах, и при подбрюшинных; не зависит от размеров узлов по сравнению с другими препаратами, которые пытались раньше применять и были оговорки: до 3-х см, до 2-х см. В настоящий момент больше 300 000 женщин в мире пролечены Эсмией и получены результаты, а узлы брали до 10 см в диаметре. В общем-то, чем более продолжительный был курс лечения, тем более выраженный регресс миоматозных узлов.

В то же время, когда ещё был этап предоперационный, было показано, что да, если, все-таки, операция требуется, никак не нарушается псевдокапсула и узлы легко вылущиваются, когда крупная миома матки или, например, все-таки потом нужна эмболизация миомы матки, не становятся ригидными дистальные отделы артериальных сосудов. Микро-инвазивные методы уже остаются резервом, они уже в запасе, это не первая линия лечения. Поэтому, конечно, можно говорить: это новая эра в терапии миомы матки. Безусловно, можно говорить о том, что это очень удобно. Постепенно врачи уже в практике знакомятся с этим препаратом, конечно, понимают.

На очередной Всемирный конгресс я даже подал свое сообщение, в котором написано: улипристала ацетат, то есть Эсмия, примерно равно эмболизации. То есть А ≈ УАЕ. Почему? По эффекту мы заметили, что узлы становятся бескровными, почти как после эмболизации, то есть при ультразвуке на допплере, снижается кровоток в узлах или даже полностью отсутствует. Кроме того, а нами были проведены и гистологические исследования в течение этапа 3-х месячной предоперационной подготовки, и мы четко совершенно показали, что это подавление сосудистого эндотелиального фактора роста.

Современное медикаментозное лечение миомы может избавить от необходимости проведения операции

Герман Грачев: Абсолютно селективное без воздействия на смежные регулирующие органы.

Александр Тих­омиров: Конечно, это очень важно, поэтому называется тканеспецифичные, то есть, только в миоме селективный модулятор – модулятор, понимаете? Не блокатор, не затычка. Изменяется внутри, в составе рецептора белковое взаимоотношение, что очень важно. Будь это затычкой, заткнуты были бы многие другие рецепторы – и к витамину А, и к витамину Д, и, возможно, к гормонам коры надпочечников, потому что эти структуры сходные, и прогестерона. Конечно, это большое достижение, создание улипристала ацетата; я считаю, и не один я, конечно, так считаю, но абсолютно справедливым, что это новая эра в терапии миомы матки.

 

Герман Грачев: Александр Леонидович, расскажите, пожалуйста такой нюанс. Когда миома не приходит одна, то есть, это сочетанная патология, с эндометриозом, или с рядом сочетанная, с гиперплазией – какой тут подход лучше? Я еще помню еще с ординатуры: миома матки, аденомиоз, гиперплазия – до свиданья!

Александр Тих­омиров: Да, сочетанная патология. Тоже сейчас надо менять проход. Да, могут сочетаться, потому что это распространенное состояние, не потому, что одно влечет другое. Мы с вами говорили: миома матки до 70%, эндометриоз тоже считается чуть не у каждой 4-й женщины репродуктивного возраста, гиперплазия эндометрия – достаточно несколько ановуляторных циклов, вот тебе и будет гиперплазия эндометрия. Ановуляторные циклы – это перименопаузальный период, характеризуется тем, что нет овуляции, это такая, назовем ее даже возрастная гиперплазия эндометрия.

Конечно, здесь нужны абляционные методы и здесь золотой стандарт – это агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Они очень хорошо изучены; до 1995 года, как раз, это был эндометриоз, это лечение гиперплазийное.

С 1995 года подробнейшее изучение, могу назвать 13 механизмов действий их на миому матки. Например, у женщины, действительно, небольшая миома матки, плюс, у нее гиперплазия эндометрия и у нее ультразвуковые признаки аденомиозы, ей, скажем, 45-46-47 лет. Что делать, всё, отрезать? Ничего подобного. Здесь курс терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов, в нашей стране это Бусерелин-депо, это еще и отечественные препараты, в связи с этим и другая ценовая политика. 3,75 мг Бусерелин-депо, делается внутримышечнае инъекция всего один раз в месяц. Один раз в 28 дней, начиная с первого дня очередной менструации, и дальше каждые 28 дней 6 таких инъекций. Будет уменьшаться миома? Да, вплоть до 50%. Эндометрий какой станет? Да вообще никакой, он атрофический станет, никакой гиперплазии при этом нет и прекрасное воздействие на аденомиоз, особенно в данной возрастной группе. Это очень важно, потому что даст возможность ей спокойно, без травмирующего хирургического вмешательства дожить до своей менопаузы.

Что такое Бусерелин-депо? Это медикаментозное, если молодая женщина, обратимая псевдо-менопауза пауза. Это гормональная абляция, действительно происходит десенситизация гипофиза, не вырабатываются гонадотропные гормоны и яичники молчат. Нет эстрогенов, нет прогестерона, значит, происходит регресс гормонально-зависимых гипопластических доброкачественных образований в матке. Их можно даже назвать «сочетанные доброкачественные гиперплазии матки» и сюда отнести миому матки, аденомиоз и гиперплазию эндометрия.

Конечно, надо знать, что в подавляющем большинстве случаев это и есть типичная гиперплазия эндометрия. Это, собственно говоря, легко проверяется. Да, может быть такое назначение, это медикаментозно, опять женщина ушла от операции. Ведь, каждая операция, давайте будем четко совершенно говорить, это наркоз, это послеоперационный период, это возможность послеоперационной лихорадки или анемии, или воспалительных осложнений.

 

Герман Грачев: Любой хирург это знает, он больше всего боится осложнений, которые могут быть после операции.

Всё-таки, «Лучшая операция – не сделанная операция». Мы, наверное, чем старше становимся, тем лучше это понимаем. Так что, есть арсенал, есть выбор, и надо снова повторить: именно поэтому пациентки должны быть информированы. Кстати, группа препаратов, будем говорить «селективные модуляторы рецепторов прогестерона», это Эсмия – это миома матки, четко совершенно. Для сочетанной патологии – тут Бусерелин-депо.

Вы были правы, главное осложнение этих заболеваний – это кровотечение и вторичная анемия. Конечно, по ходу лечения не нужно забывать о препаратах железа. Только не обязательно забивать голову: чем дороже – тем лучше, чем больше валентное железо – тем лучше. Мы в нашей практике давно, наверное, с момента появления в нашей стране достаточно широко применяем Сорбифер Дурулес, известный хороший препарат, который, действительно, содержит ионы железа, содержит аскорбиновую кислоту, прекрасно усваивается, экономически достаточно стабильный. Все они приводят к возможности вывести из-под вмешательств большой контингент огромной группы женщин с этими заболеваниями.

 

Герман Грачев: На что женщине обратить внимание, чтобы не допустить до катастрофических пределов этого, вроде бы доброкачественного заболевания? Её ничего не беспокоит, вроде, у неё все хорошо, она приходит к врачу, и врач говорит: «У вас найдена миома матки». Вроде бы, никто не переживает, всё нормально, он говорит: «Наблюдать». Но, может быть, что-то можно сделать раньше? На что она должна обратить внимание у себя внутри, чтобы не пропустить и не довести до катастрофических последствий?

Александр Тих­омиров: Мы с Вами говорили, что миома матки – это результат нерационального использования органа, что большое количество менструаций, или будем говорить, холостых менструальных циклов, которые не закончились беременностью, а на самом деле существенное изменение происходит в циклической стенке матки каждый месяц, конечно, могут привести к развитию этих заболеваний, и миомы матки, и эндометриоза в том числе. Поэтому, я бы сформулировал таким образом, что, самое главное, не «не допустить», а не запустить, если уже сформировалось развитие заболеваний. К тому есть все основания. Во-первых, все-таки, в раз в год должен быть контроль гинеколога; это касается и матки, и шейки матки, здесь же молочные железы, ультразвуковое исследование раз в год. Таким образом мы, по крайней мере, не пропустим стадии, когда медикаментозное лечение оказывается наиболее эффективным.

Далее. Если, все-таки, снижена детородная функция в связи с урбанизацией, то, я считаю, что надо предотвратить циклические изменения, еще раз говорю, вхолостую, которые не заканчиваются беременностью. Поэтому, конечно, это современная гормональная контрацепция, причем, по моему мнению, с раннего репродуктивного возраста, с момента начала половой жизни. Это не только предотвратит нежеланную беременность, но это ведь прервёт ненужные циклические изменения, если это не подготовка к беременности и в энтрегенеративных интервалах. Родила, завершила лактацию, и пожалуйста, давайте приостановим, не нужна овуляция, не нужен прогестерон, который может провоцировать формирование миомы матки.

Если уже обнаружили, пассивное наблюдение я считаю неправильным. Если обнаружили миому матки, то я вам назвал: есть улипристала ацетат, есть Бусерелин-депо. Если это совсем ничтожные узелки, но пока с ними можно забеременеть, родить, отлактировать, может, их и не будет потом, после лактации. Но, если откладывается детородная функция по каким-то причинам, можно применить гормональные контрацептивы. Не рассосется миома матки, но попытаться мелкие узлы стабилизировать лучше, чем ничего не делать, чем говорить: «Приходите раз в полгода, мы посмотрим». Что мы посмотрим? Со старых времен так и осталось: до 12 недель пассивное наблюдение, потом матка 12 недель – она уже как два кулака, таких размеров становится, и – пожалуйста, на хирургию.

 

Герман Грачев: Спасибо огромное, Александр Леонидович, за беседу.

 

doctor.ru


Смотрите также