Пузырно-влагалищный свищ. Свищ в матке


Пузырно-влагалищный свищ - причины, симптомы, диагностика и лечение

Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищный свищ — патологическое сообщение между влагалищем и полостью мочевого пузыря. Проявляется постоянными жидкими вагинальными выделениями, гематурией при месячных, дизурическими расстройствами, болезненностью над лобком, диспареунией. Для постановки диагноза используют осмотр в зеркалах, кольпоскопию, цистоскопию, интравезикальное введение ферментов, внутривенную урографию, ретроградную цистографию, вагинографию, КТ, МРТ. Лечение патологии оперативное с проведением трансвлагалищной, трансабдоминальной или реконструктивной фистулопластики.

Распространенность пузырно-влагалищных свищей (фистул) составляет 0,3-2% и существенно отличается в разных странах. Более высокие показатели зафиксированы в государствах с малодоступной или некачественной медицинской помощью. 9 из 10 случаев заболевания являются ятрогенными осложнениями, возникают после патологических родов или оперативных вмешательств на органах малого таза. Актуальность своевременной диагностики и лечения расстройства связана с существенным ухудшением качества жизни пациентки, нарушением сексуальной и репродуктивной функции, высоким риском рецидива после поздней операции на фиброзно-измененных тканях.

Причины пузырно-влагалищного свища

Сообщение между мочевым пузырем и влагалищем возникает вследствие разрушения стенок органов при травмах и патологических процессах в полости малого таза. Специалисты в сфере гинекологии и урологии выделяют несколько групп травматических, воспалительных и деструктивных причин, приводящих к формированию мочепузырно-влагалищных свищей. Основными из них являются:

  • Гинекологические оперативные вмешательства. До 70% пузырно-вагинальных фистул становятся следствием гистерэктомии при доброкачественных фибромиомах матки. К их формированию также приводят непредумышленные повреждения при кесаревом сечении, хирургическом лечении эндометриоза, рака матки, других заболеваний тазовых органов.
  • Патологические роды. Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей при затяжных родах, вторичной слабости родовых сил, прохождении крупного плода, узком тазе матери вызывает ишемический некроз с последующим образованием свищевого хода. Травматические повреждения возникают при неправильном наложении щипцов и разрывах тканей.
  • Случайные травмы. В небольшом количестве случаев пузырно-генитальные свищи формируются после травматических разрывов тканей из-за ДТП, несчастных случаев на производстве и быту, изнасилований. Возможна перфорация стенок влагалища, мочевого пузыря во время мастурбации с введением в вагину или уретральный канал острых предметов.
  • Онкологические заболевания репродуктивных органов. Стенки вагины, мочевого пузыря могут разрушаться из-за прорастания опухолью при раке шейки матки, влагалища, других злокачественных новообразованиях. Одними из наиболее сложных для лечения считаются фистульные ходы, образовавшиеся после лучевой терапии онкологической патологии.
  • Воспалительные процессы. Во влагалище, мочевой пузырь могут прорываться абсцессы малого таза с образованием свищей. Свищевые ходы между этими органами появляются вследствие повреждения их стенок при некоторых инфекционных болезнях — венерической лимфогранулеме, шистоматозе, актиномикозе, туберкулезе мочевыделительных органов.

Патогенез

Начальным этапом образования пузырно-вагинальных свищей становится прободение тканей, которые разделяют влагалище и мочевой пузырь. Если такое повреждение не было вовремя замечено и ушито, существующая разница давлений между органами и постоянное подтекание мочи не позволяют отверстию зарубцеваться. В результате за 7-14 дней возникает фистульный ход, выстланный эпителиальной тканью. Ситуация усугубляется при наличии воспалительных или деструктивных процессов в области свищевого канала. В 65-66% случаев мочепузырно-влагалищные фистулы проявляются в первые 10 дней после травмы, а окончательно формируются за 3-5 месяцев.

Классификация

Современная систематизация везико-вагинальных свищей наиболее полно отображает характеристики фистул и является эффективным инструментом выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. В основу классификации положены три ключевых критерия, позволяющие полностью описать свищ:

  • Протяженность фистулы. В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстием различают свищи длиной свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15 мм.
  • Диаметр свищевого канала. Показатель оценивается по максимальному поперечнику пузырно-влагалищной фистулы и может составлять до 15, 15-30, более 30 мм.
  • Стадия рубцевания. Различают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, умеренным или тяжелым фиброзом, особыми обстоятельствами (послелучевыми изменениями и др.).

Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми сформировался урогенитальный свищ. При начальных нарушениях длина влагалища не изменена или составляет не меньше 6,0 см, емкость мочевого пузыря сохранена. О более сложном расстройстве свидетельствует укорочение влагалища менее 6 см и уменьшение интравезикальной емкости.

Симптомы пузырно-влагалищного свища

У части пациенток единственной жалобой является увеличение количества жидких влагалищных выделений и появление примеси крови в моче во время месячных. При большом свищевом отверстии самостоятельное мочеиспускание полностью прекращается, а вся моча непрерывно отходит через вагину при фактически пустом мочевом пузыре. Раздражение промежности вследствие подтекания мочи вызывает зуд и изъязвление тканей. Присоединение вторичных воспалительных процессов проявляется учащением мочеиспускания, болями и резью в уретре. Возможно возникновение болезненных ощущений в надлобковой области. Рубцевание тканей вокруг свища часто сопровождается сужением влагалища, снижением эластичности его стенок, что провоцирует боль при половом акте.

Осложнения

При свищевом соединении мочевого пузыря и вагины возрастает вероятность хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих органов (цистита, уретрита), в том числе восходящей инфекции, вызывающей уретериты и пиелонефриты. Поступление мочи в полость влагалища зачастую сопровождается изменением кислотности влагалищного секрета, развитием вагинозов, кольпитов, экзоцервицитов. В свою очередь, это повышает риск возникновения эндоцервицитов, эндометритов, сальпингитов, аднекситов, вызванных активировавшейся условно-патогенной флорой. Увеличивается вероятность неопластических процессов. Зачастую у женщин нарушается сексуальная жизнь, наступает бесплодие. Наличие стойких выделений с характерным запахом, зуд в области половых органов ухудшают качество жизни пациенток, провоцируя невротические расстройства — невротическую экскориацию, ипохондрию, субдепрессивные состояния.

Диагностика

Задачами диагностического этапа при подозрении на пузырно-влагалищный свищ являются подтверждение патологического сообщения органов и четкая локализация устья фистульного канала. С этой целью используют визуальный осмотр и различные инструментальные методики, основанные на выявлении пассажа красящего или контрастного вещества либо послойном изучении тканей. Рекомендованные методы диагностики включают:

  • Осмотр на кресле. Маленькое свищевое отверстие на передней стенке влагалища обычно незаметно. Дефект хорошо выявляется при больших размерах, некротических или воспалительных изменениях окружающих тканей, их «инкрустировании» мочевыми солями. Поиск свища упрощает растягивание стенок вагины цилиндрическими или желобоватыми зеркалами с последующим зондированием фистульного хода. При необходимости осмотр дополняют кольпоскопией.
  • Цистоскопия. Эндоскопическое исследование полости и стенок мочевого пузыря направлено на обнаружение свищевого отверстия, оценку его размеров, определение локализации. Дополнительно выявляются возможные воспалительные изменения слизистой, рубцовые деформации, наличие камней и лигатур. Результаты цистоскопии дают возможность более точно выбрать вид и объем оперативного вмешательства по устранению аномального межорганного сообщения.
  • Использование красящих и контрастных веществ. Трансуретральное введение в мочевой пузырь пигментов или прием препаратов, окрашивающих мочу, с одновременной установкой тампона во влагалище позволяет подтвердить наличие свища и ориентировочно определить место его локализации. Более точными способами обнаружения нетипичных путей оттока мочи являются внутривенная урография, ретроградная цистография и вагинография с применением рентгенконтрастных веществ.
  • КТ и МРТ органов малого таза. Магниторезонансное и компьютерно-томографическое исследования предоставляют возможность детального изучения структуры органов и выявления анатомических дефектов в их стенках. Полученные послойные срезы или 3D-модель точно отображают месторасположение мочепузырно-влагалищного свища, размеры и особенности строения фистульного хода. Такие данные являются особо ценными при выборе способа хирургической пластики.

Поскольку расстройство часто осложняется другими урогенитальными заболеваниями, на этапе диагностики важно выявить возможные нарушения со стороны репродуктивной и мочевыводящей систем. Для скрининга подобных осложнений обычно проводят УЗИ тазовых органов и почек, выполняют общие анализы мочи и крови, определяют уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови. К ведению пациентки, кроме гинеколога, как правило, привлекают уролога. При необходимости больную консультируют нефролог, хирург, онколог. Дифференциальную диагностику проводят со специфическими кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами, при которых наблюдается увеличение объема влагалищных выделений, спонтанным опорожнением гидросальпинкса, недержанием мочи, острыми уретритами, циститами.

Лечение пузырно-влагалищного свища

Медикаментозных методов терапии расстройства не предложено. Самопроизвольное заживление фистулы, соединяющей вагину с мочевым пузырем, наблюдается у 2-3% больных женщин при небольшом размере свищевого отверстия. Ускорению процессов регенерации в подобных случаях способствует отвод мочи с помощью постоянного уретрального катетера. У некоторых пациенток эффективной оказывается коагуляции краев свища электротоком или препаратами серебра со стороны влагалища или мочевого пузыря. В остальных случаях рекомендовано одно из хирургических вмешательств по восстановлению поврежденной стенки влагалища.

По мнению большинства урогинекологов, наиболее оправдана отсроченная фистулопластика, которая выполняется спустя 4-6 месяцев после образования свища. За это время максимально стихают воспалительные процессы, вызванные травмирующим воздействием, может быть проведена качественная предоперационная подготовка — удалены лигатурные камни, санированы мочевой пузырь и влагалище, восстановлено кровоснабжение тканей. При выборе конкретной техники учитывают размеры и место расположения свища, наличие рубцовых изменений, удаленность от устьев мочеточников, эластичность влагалищных стенок. Наиболее распространены:

  • Влагалищное иссечение свища. Операция отличается физиологичностью, малой травматичностью, сохранением целостности мочевого пузыря, более простым способом ушивания фистульного хода, сравнительно быстрым выздоровлением и отсутствием тяжелых осложнений. Метод показан для иссечения небольших неосложненных свищей при хорошей подвижности и растяжимости тканей влагалища. Ограничениями для проведения таких операций служат грубые рубцовые изменения вагины и глубокое залегание фистульного канала, при устранении которого может повредиться интравезикальный участок с устьями мочеточников.
  • Трансабдоминальное иссечение свища. Закрытие дефекта через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря показано при наличии больших по размеру фистул, вовлечении мочеточников, обнаружении комбинированных свищей, сопутствующей кишечной патологии. При более высокой травматичности преимуществами способа считаются хороший доступ и достаточный обзор для эффективного удаления измененных тканей, сохранение нормальной уродинамики после операции, возможность ликвидации даже сравнительно больших и сложных дефектов с качественным ушиванием вовлеченных органов.
  • Реконструктивная пластика. Наиболее сложными являются операции по восстановлению целостности пузырно-влагалищной перегородки после радиотерапии. У таких пациенток ткани, окружающие свищ, фибротизированы, неэластичны, имеет ограниченную васкуляризацию и плохо заживают. Дефект закрывают методом тканевой интерпозиции трансплантатом — фрагментом тонкой или малой мышцы бедра, фиброзно-жировым лоскутом из большой половой губы, брюшиной, серозно-мышечным кишечным лоскутом, сегментом сальника или желудочной стенки. Операция требует тщательной подготовки во избежание рецидива.

Прогноз и профилактика

Риск повторного образования свища после оперативного лечения удается снизить за счет правильной предоперационной подготовки и соблюдения техники вмешательства. Наиболее высокая частота рецидивирования — от 15% до 70% — наблюдается при постлучевых пузырно-влагалищных фистульных ходах. При травматических свищах эффективность фистулопластики достигает 92-96%. Планирование беременности после операции допускается не ранее чем спустя 1,5-2 года с родоразрешением методом кесарева сечения. В целях профилактики расстройства рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога для раннего выявления заболеваний, требующих хирургического лечения, своевременная постановка на учет для снижения риска осложнений в родах, бережное ведение родов, технически точное выполнение гинекологических, урологических операций.

www.krasotaimedicina.ru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Причины Симптомы Диагностика Лечение Процедуры Где лечить

Свищи влагалища — образование дефектных фистул, которые связывают влагалище с мочевыводящими органами или кишечником. Из-за образовавшихся свищевых устьев влагалище постоянно подвергается наполнению мочи, кала, газов. Диагностика заболевания проходит посредством гинекологического осмотра, эндоскопии и рентгена внутренних органов малого таза. Лечение заключается в удалении дефекта — нормализации состояния влагалища и декальцинации аномальных разращений.

Свищ во влагалище является одним из тяжелых заболеваний, стенка влагалища при котором находится в постоянном контакте с органами прямой кишки, мочевыводящих путей. Аномальное развитие устьев образовывает проход между ними — свищевой дефект.

Свищ во влагалище может развиваться на различных участках: низ влагалища, середина и верх. Исходя из этого свищи делятся на: низкие, средние и высокие.

А по форме свищ во влагалище бывает:

  • тонкокишечно-влагалищным;
  • толстокишечно-влагалищным;
  • пузырновагинальным;
  • ректовагинальным;
  • уретровагинальным;
  • уретеровагинальным.

Очень часто свищи формируются в течение жизни и не имеют врожденных патологий. Проявление болезни, симптомы и дальнейшее лечение зависят от ряда причин, повлиявших на образование фистул.

Профилактика заболевания и прогноз после лечения

Основными проблемами, возникающими после операции, у пациенток являются:

  • рецидив свища;
  • дисфункция кишечных швов.

В связи с этим показателями операция проводится повторно.

Свищ во влагалище имеет положительный прогноз, в динамике наблюдаются улучшения и естественный образ жизни можно вести уже спустя 3-4 месяца после операции. Для женщин, желающих забеременеть, необходимо выждать промежуток времени до 3-х лет. В дальнейшем роды проводятся исключительно путем кесарево сечения во избежание разрыва рубцового звена.

Для профилактики свища влагалища необходимы меры:

  • лечение хронических заболеваний;
  • врачевание болезней мочеполовой системы;
  • своевременное обследование патологий области влагалища, органов малого таза;
  • проведение операций у квалифицированных специалистах;
  • избежание гинекологических операций по выскабливанию полости влагалища и дальнейшего рубцового звена;
  • своевременная диагностика и лечение инфекционных болезней слизистой влагалища;
  • профилактические меры мочеполовой системы на базе диетпитания.

Во избежание возникновения этого заболевания, необходимо придерживаться гигиены, посещать гинеколога с периодичностью не реже, чем раз в год и не запускать лечение заболеваний.

Причины возникновения свищей влагалища

Основными причинами возникновения влагалищных фистул являются проведенные хирургические манипуляции, при которых травмируются влагалище, кишечник, мочевые пути. Чаще всего это связано с оперативными вмешательствами по гинекологии, урологии, проктологии, реже — происходит дефект при акушерских процедурах.

Причинами формирования урогенитальных свищей являются послеоперационные осложнения при проведении хирургических манипуляций по удалению следующих дефектов:

  • недержание мочи в стрессовом состоянии;
  • дивертикула уретры;
  • киста влагалища;
  • выпадение стенки передней области влагалища;
  • проведение гистерэктомии радикального типа.

Причиной возникновения ректовагинальных свищей могут быть полученные травмы при акушерских действиях, родоразрешения аномального типа, трофические дефекты. К ним относятся:

  • слишком крупный плод, в следствие чего происходят разрывы и травмы во время родов;
  • предлежание плода тазового типа;
  • хирургическое вмешательство во время родов, которое может повредить прямую кишку совместно с соединительно-миотической тканью, влагалище.

Кроме того, причинами появления заболевания могут быть и следующие факторы:

  • некроз мягких тканей при родоразрешении с дальнейшим кислородным голоданием, повреждение целостности каркаса влагалища;
  • ишемия затяжного характера при осложненных родах;
  • аутопсия влагалищного устья при апостеме;
  • открытие дивертикулита, парапроктита острой формы;
  • эктопия мочетоника;
  • заболевания ЖКТ: болезнь Крона, атрофические формы гастрита, холецистита;
  • применение химиотерапии или лучевой терапии органов малого таза;
  • наличие злокачественных/доброкачественных опухолей таза;
  • ожоги.

Симптомы свищей во влагалище

Симптоматика развития заболевания зависит от формы протекания фистулы. При мочеполовых устьях проявляется недержание мочи частичного или полного характера, ее излитие в область влагалища. Характерные признаки:

  • гиперимия влагалища;
  • отек тканей;
  • изменение эпидермиса в области ягодиц, промежности — раздражение, покраснение, язвенные очаги.

При развитии мочеполовых свищей с сохраненной функцией мочеиспускания и небольшом излитии мочи констатируется свищ как высокий или точечный. При иной локализации: середина влагалища или проксимальная область уретры, мочу невозможно удерживать внутри при любом положении тела, развитие заболевания приводит к постоянному болевому синдрому во влагалище и мочевике.

Симптомы проявления кишечно-влагалищных свищей определяются следующими признаками:

  • самостоятельное выпадение каловых масс: проявляется при крупных размерах устьев;
  • недержание газов: при наличии точечных свищей;
  • дефекация и выход газа через влагалище;
  • генитальный зуд, жжение.

При ректовагинальных свищах образовывается рубец (один или множество) задней стенки влагалища совместно с промежностью, дефект сфинктера прямой кишки, обмякающие миотические ткани таза.

Свищ во влагалище совместно с инфекцией и прогрессом воспалительного процесса характеризуется:

  • болью внизу живота;
  • болевым синдромом области паха с последующим переходом на крестцевидную зону, ректовагинальную перегородку;
  • гнойными выделениями из влагалища;
  • диареей с примесями гноя, слизи;
  • лихорадкой.

Симптоматика свища влагалища проявляется в болевом синдроме в области промежности, дискомфорте при интимных сношениях и в стадии покоя, возникновении или обострении кольпита, вульвита. Также присуще психоэмоциональное расстройство на почве хронической боли и общего дискомфортного состояния.

Диагностика свища влагалища

Первичная диагностика свищей заключается в проведении гинекологического осмотра, сборе анамнеза пациентки.

Осмотр с помощью зеркал при наличии свищей покажет рубец сомкнутого характера, из которого сочится моча или каловые массы. Точное определение локализации свища, его высота и диаметр диагностируется при помощи пуговчатого зонда. При уровагинальных фистулах диагностика заключается в:

  • цистоскопии уретры;
  • хромоцистоскопии;
  • урографии ретроградной/экстреторной;
  • ренографии;
  • цистографии;
  • в индивидуальном порядке — вагинографии.

При ректовагинальных свищах диагностика заключается в обследовании ректовагинального типа. Данный способ выявляет диаметр свища, его форму и густоту, наличие и объем рубцов прилегающих тканей, функциональность сфинктера прямой кишки, возможность абсцесса.

Осложненные формы заболевания исследуют с помощью фистулографии, ирригоскопии, благодаря которым можно выявить разращение и затек свищевого устья.

Ректоманоскопия и колоноскопия также являются обязательными для дифференциации патологии влагалища. Проведение исследования на цитологию и гистологию окружающих тканей, их биопсия и КТ покажут более точную клиническую картину. Сфинктер и его функциональность диагностируют способами электромиографии, сфинктерометрии, аноректальной манометрии.

Лечение свищей во влагалище

Способы лечения свища во влагалище зависят от его локализации, формы и размера, анатомического нарушения прилегающих тканей, наличия рубцов, состояния малого таза и прямой кишки совместно с функциональностью сфинктера.

Цистовагинальные устья могут самостоятельно пройти после лечения медикаментами. А свищи мочевого пузыря и уретры показано лечить с помощью электрокоагуляции.

Мочеполовые свищи необходимо удалять хирургически. Во время проведение операции сшивают стенки влагалища, убирая дефект. Также сшиваются ткани мочевого пузыря и уретры. Для этого применяют лоскутную пластику.

Операция показана лишь в случае проявления стремительной симптоматики, не ранее чем через 4 месяца.

При уретровагинальном устье проводят уретероцистонеостомию.

Травмы ректовагинального характера необходимо удалять в кратчайшие сроки — до 18 часов от начала появления свища. Операция предполагает разрез атрофированных тканей по окружности свища и дальнейшее их сшивание.

Свищи во влагалище и прямой кишке удаляют хирургическим способом несколькими вариантами:

  • ректальный;
  • вагинальный;
  • промежностный;
  • лапаротромным.

Дальнейшее лечение заключается в применении леваторопластики и сфинктеропластики. Выполняют удаление поврежденного эпителия и сшивают его по линии влагалища и кишки.

Наличие воспалительного процесса внутри свища удлиняет процесс лечения. Сначала необходимо очистить область для операции посредством отведения кишечных излитий в полость влагалища, профилактике этого в дальнейшем. Для этого применяется колостома. Далее показана операция — не ранее чем через 3 месяца.

www.mosmedportal.ru

СВИЩ

СВИЩ (fistula) — канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием и соединяющий полости тела и полые органы с внешней средой или между собой; свищи в норме отсутствуют. Акушерские свищи образуются во время родов при неправильном ведении или выборе метода родоразрешения. Тяжелейшими травмами в родах являются мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи, приводящие к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной, генеративной и других функций женског организма и способствующие развитию восходящих воспалительных заболеваний половых органов и мочевыделительной системы. Свищи акушерские чаще всего возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. В результате длительного сдавления тканей предлежащей головкой наступает ишемия ущемлённых тканей с последующим их некрозом. Омертвевшие участки родового канала (влагалища, шейки матки) и мочевыводящих путей или прямой кишки на 5—7-й день после родов отторгаются, и образуется свищевое отверстие.

При ущемлении передней губы шейки матки может возникнуть пузырно-шеечный свищ ; при этом моча вытекает из цервикального канала. Обычно сдавление мягких тканей с образованием свища наблюдается при тазе узком, аномалиях вставления и предлежания, крупном плоде, особенно при затяжном течении родов и длительном безводном периоде. Насильственные свищи возникают вследствие повреждений влагалища, мочевых путей и прямой кишки при родоразрешающих операциях, чаще всего при соскальзывании инструментов (шипиов акушерских, перфоратора и др.) с предлежащей части.

ДИАГНОСТИКА. Распознавание свищей акушерских не вызывает затруднений. Наблюдается недержание мочи или выход газов и кала через влагалище. Свищевое отверстие обнаруживается при исследовании зеркалами. При неясном диагнозе с целью проверки целости тканей, выстилающих полые органы, мочевой пузырь наполняют дезинфицирующим раствором, применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования.

ЛЕЧЕНИЕ оперативное. Небольшие свищи иногда закрываются самопроизвольно. Уход состоит в соблюдении гигиенических правил содержания больных, смазывании кожи наружных половых органов пастой Лассара или цинковой мазью. Во влагалище вводят синтомициновую эмульсию. Если свищ самопроизвольно не закрывается, через 3—4 месяца после родов делают операцию. При свищах , возникших от ранения инструментами, при отсутствии некроза тканей операцию производят непосредственно после родов.

ПРОФИЛАКТИКА заключается в своевременной (до срока родов) госпитализации женщин с переношенной беременностью, с крупным плодом при отягощённом акушерском анамнезе и выраженных формах узкого таза, правильном ведении родов и тщательном наблюдении за роженицей. В зависимости от места повреждения различают следующие, наиболее типичные локализации свищей акушерских.

Свищи брюшно-маточные (f. ab- dominouteralis) — наружные свищи матки, проходящие через переднюю брюшную стенку. Могут образовываться после гинекологических операций на матке, кесарееа сечения; развиваются вследствие расхождения швов, воспалительного процесса на матке. Диагноз устанавливается на основании циклических кровотечений через кожное отверстие свища. Такие свищи могут закрываться самопроизвольно, но чаще требуется оперативное лечение с иссечением свищевого хода и зашиванием матки. Свищи маточно-кишечные (f. utero intestinalis) — следствие прободения матки при аборте или прорыве в кишечник гнойника, развившегося после кесарева сечения или консервативной миомэктомии.

ЛЕЧЕНИЕ хирургическое. Свищи мочеточниково-влагалищные (f. ureterovaginalis) — свищи, соединяющие мочеиспускательный канал с полостью влагалища. Могут возникать в результате акушерских и гинекологических операций, особенно таких, как зашивание разрывов матки по её ребру, экстирпация матки, удаление межсвяз очных и позади брюшинных опухолей, при радикальных операциях по поводу рака шейки матки. Образование мочеточниково-влагалищных свищей возможно также в результате длительного сжатия и некроза мочеточника, прорастания опухолевой тканью.

Клинически проявляются выделением мочи из влагалища: при свище обоих мочеточников непрерывно; при одностороннем свище моча вытекает непроизвольно из влагалища, но периодически больная мочится и через мочеиспускательный канал.

ЛЕЧЕНИЕ оперативное. Свищи промежностно-влагалищные (Г. penneovaginalis) — влагалищные свищи, открывающиеся на коже промежности. Могут образоваться вследствие центрального разрыва промежности в родах, пластических операций на задней стенке влагалища, воспалительных изменений тканей. Свищи пузырно-влагалищные (f. vesicovaginalis) — влагалищные свищи, открывающиеся в полость мочевого пузыря. Встречаются чаще, чем свищ другой локализации.

Основной этиологический фактор — патологические роды. Возникновению свища, способствуют анатомо-топографические взаимоотношения головки плода, мочевого пузыря и влагалища в родах. При затянувшихся родах, длительном стоянии головки во входе в таз происходит ущемление между лонным сочленением и головкой плода тканей мочевого пузыря и верх, отделов влагалища. Значительно реже причиной образования таких свищей являются травматические повреждения во время операций, распадающиеся опухоли, лучевая терапия. Свищи, образовавшиеся вследствие сдавления и некроза тканей, как правило, обширны и сопровождаются дефектом ткани. Насильственные свищи чаше имеют щелевидную форму.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ разнообразны. При травматическом свище моча самопроизвольно начинает отделяться сразу же после родов; при свищах, возникших от сдавления, некроза тканей, непроизвольное мочеиспускание возможно через некоторое время, чаще в конце 1-й недели послеродового периода. При пузырно-влагалищных свище моча вытекает самопроизвольно из влагалища, но периодически больная может мочиться и через мочеиспускательный канал. Непроизвольное истечение мочи ведёт к раздражению окружающих тканей, появлению зуда, расчёсов, инфицированию окружающих тканей, развитию восходящей инфекции с тяжёлым повреждением почек. Всё это крайне отрицательно действует на психику больной. При различной локализации свищи в мочевом пузыре различны и жалобы.

ДИАГНОЗ устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза. Так, если в лежачем положении больная удерживает мочу, а во время ходьбы моча вытекает, следует предполагать свищ в области пузырного треугольника. При расположении свища на задней стенке пузыря, ближе к его верхушке, у больной в лежачем положении наблюдается непроизвольное истечение мочи, а в вертикальном положении — моча в течение некоторого времени удерживается. При расположении свища в мочевом пузыре сбоку моча вытекает в положении больной лёжа на том боку, на котором имеется свищ.

Постоянное непроизвольное мочеиспускание отмечается обычно при свище в области сфинктера пузыря. При обширном отверстии свища можно увидеть при осмотре влагалища с помощью зеркал. При узком свищевом ходе, рубцовых изменениях, расположении свища в складках слизистой влагалища прибегают к введению окрашенной жидкости в мочевой пузырь, зондированию, цистоскопии и хромоцистоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ оперативное, не ранее 2—3 месяцев с момента образования свища.

ПРОФИЛАКТИКА: правильное, квалифицированное ведение родов. Свищи пузырно-кишечно-влагалищные соединяют между собой полости мочевого пузыря и влагалища, а также просвет кишки; чаще возникают в результате тяжёлой родовой травмы, но бывают и гинекологического происхождения (травмы во время операции, прорастание опухолевой ткани при раке шейки матки, тела матки, влагалища, вследствие лучевой терапии).

КЛИНИЧЕСКИЕ проявления: недержание мочи и кала.

ЛЕЧЕНИЕ оперативное (кроме запущенных случаев рака). Свищи ректовагинальные — влагалищные свищи, открывающиеся в просвет прямой кишки; чаще всего являются тяжёлым осложнением родов, но могут быть следствием травмы при выполнении акушерской или гинекологической операции, злокачественной опухоли, грубого полового акта, воспалительных заболеваний, лучевой терапии и так далее. В родах свищи образуются при длительном сдавлении прямой кишки головкой плода, как следствие разрывов промежности 3-й степени.

КЛИНИЧЕСКИ проявляются выхождеыием из влагалища и недержанием газов, недержанием жидкого кала, а при больших свищах — и твёрдого кала, раздражением и воспалением окружающих тканей. Нередко во влагалище в области свища наступают значительные рубцовые изменения, затрудняющие обнаружение свищевого хода. Акушерские свищи чаще располагаются в нижнем отделе задней стенки влагалища, гинекологические — в верхних его отделах.

ДИАГНОСТИРУЮТСЯ ректовагинальные свищи при осмотре с помощью зеркал. При большом свищевом отверстии видны отверстие и пролабирующая слизистая прямой кишки. Маленькие свищи обнаружить труднее, поэтому приходится применять дополнительные методы исследования (зондирование, введение в прямую кишку окрашенной жидкости и прослеживание её появления во влагалище, ректоскопия, фистулография).

ЛЕЧЕНИЕ оперативное после окончания рубцевания свища и исчезновения окружающих его грануляций.

www.detzdrav.com

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и маткой.

Почему возникают пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи встречаются довольно редко и возникают практически исключительно вследствие травмы мочевого пузыря при кесаревом сечении. Ещё одной более редкой причиной данного вида свищей является перфорация матки и ранение мочевого пузыря при выскабливании матки (например, при аборте). Иногда разрыв матки в родах может сочетаться с разрывом мочевого пузыря и приводить к формированию пузырно-маточного свища.

Как проявляются пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища (по каналу шейки матки моча из матки попадает во влагалище). Самостоятельное мочеиспускание бывает сохранено у больных с небольшими, узкими свищами. У большинства больных с пузырно-маточными свищами вследствие постоянного воздействия мочи на эндометрий (слизистую оболочку матки) развивается аменорея (отсутствие менструаций). Но у больных с сохранённым менструальным циклом возможно появление ещё одного типичного симптома – циклической меноурии – появление примеси крови в моче во время менструации. Это так называемый симптом Юссифа. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. Цистоскопии предпочтительно выполнять во время менструации, когда возможно увидеть поступление крови из матки через свищ в мочевой пузырь. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода. При исключении пузырно-влагалищного свища и подозрении на пузырно-маточный свищ показано выполнение гистеросальпингографии (метросальпингографии) – рентгенологического метода исследования, при котором через канал шейки матки в полость матки вводят рентген-контрастный препарат. Это исследование позволяет оценить контуры полости матки и канала шейки матки и визуализировать свищевой ход. Большое значение в диагностика пузырно-маточных свищей, оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения и состояния слизистой оболочки матки имеет гистероскопия – визуальное исследование полости матки оптическим инструментом (гистероскоп). В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию. Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-маточного свища относительно устьев мочеточников, так как возможно вовлечение мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-маточного свища.

Как лечить пузырно-маточные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-маточных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и матки. Операции при пузырно-маточных свищах, как и при пузырно-влагалищных свищах, выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Наиболее часто операции при пузырно-маточных свищах выполняют абдоминальным доступом, поскольку он обеспечивает широкий доступ к свищу, позволяет оценить состояние матки и шейки матки, решить вопрос о возможности и целесообразности матки и выполнить адекватную гистероррафию (ушивание матки). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Возможна ли беременность после ушивания пузырно-маточного свища?

Беременность после ушивания пузырно-маточного свища возможна, но не ранее, чем через 1,5 – 2 года после операции. За это время рубцовая ткань приобретает максимальную прочность, восстанавливается функция почек, исчезает бактериурия, восстанавливается менструальный цикл. Перед планированием беременности необходимо оценить рубец на матке на предмет его состоятельности. С этой целью обычно выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резоненсную томографию малого таза (МРТ) и гистероскопию. Учитывая риск рецидива свища после естественных родов, родоразрешение пациенток после ушивания пузырно-маточного свища рекомендуют производить кесаревым сечением.

Хирургическое лечение пузырно-маточных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен иметь специализацию гинеколога и уролога, разбираться в акушерских аспектах. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

 

 

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

gynekolog-1.ru

Свищи во влагалище и половой губе

Пузырно-влагалищный свищ может образоваться в ходе тяжёлых родов и при проведении оперативных вмешательств, следствии врачебной ошибки. К манипуляциям, которые могут способствовать образованию свища, относят оперативное вмешательство через стенку влагалища.

Операции на таком органе как матка, доступ к которой получен через разрез на мочевом пузыре, могут закончится образованием свища. При сложных родах очень часто проводят кесарево сечение, данная манипуляция так же может привести к образованию отверстий, соединяющих мочевой пузырь и влагалище.

Данная патология очень плохо сказывается на общем состоянии женщины и приносит ей множество проблем как физического, так и морального плана. В первую очередь неприятные моменты связаны с функционированием мочевыводящей системы.

Причины

Пузырно-влагалищный свищ может образоваться из-за лучевого облучения при лечении раковых опухолей шейки матки, влагалища. Лечение свищей, образовавшихся после облучения, обычно бывает длительным и связанным с определёнными сложностями. Так же свищи могут образовываться при лечении эндометриоза.

До недавнего времени встретить женщину с диагнозом пузырно-влагалищный свищ можно было не так уж и часто, но с увеличением числа лапароскопическиих операций на органах, ограниченных малым тазом, ситуация кардинально изменилась.

Очень редко повреждение мочевого пузыря с образованием пузырно-влагалищного свища может произойти из-за комбинированных травм органов малого таза, полученных в ходе причинения женщине телесных повреждений, но на практике такие повреждения встречаются довольно редко.

Поэтому можно с уверенностью сказать, что основной причиной образования свищей пузырно-влагалищных являются манипуляции медицинского характера. Большая часть подобных манипуляций проводится по поводу гистерэктомии доброкачественной фибромиомы матки.

Образование свищей с выходом во влагалище может быть связано с прорывом гнойников в малом тазу. Акушерские свищи встречаются тоже достаточно редко и образуются они из-за длительного травмирования головкой плода родовых путей.

Акушерские свищи могут возникать при оказании экстренной помощи роженице во время родов. Чаще всего предпринимать подобные меры врачам приходится при неправильном положении плода. Исправлять положение приходится с помощью акушерских щипцов, которые и являются причиной получения механических травм.

Очень редко свищи, соединяющие мочевой пузырь и влагалище, образуются в результате инфекционных заболеваний, связанных с мочеполовой системой. Реже причиной появления свищей является венерическая лимфогранулема, при этой патологии на половых органах обнаруживают язвочки, которые при определённых условиях могут привести к образованию свища.

При заражении червями, вызывающими шистоматоз на мочевом пузыре, появляются рубцовые образования, которые могут преобразоваться в свищи. Шистоматоз относится к тропическим паразитарным заболеваниям и встречается редко. Туберкулёз мочевого пузыря может протекать с образованием свищей во влагалище.

Влияние

Опасность образования свища заключается в том, что из мочевого пузыря через имеющееся отверстие происходит подтекание мочи. Сколько мочи попадёт через свищ во влагалище зависит от размера отверстия.

Это может быть всего несколько капель, если диаметр свища совсем маленький и до полного опустошения мочевого пузыря через свищ влагалища. В этом случае наблюдается отсутствие нормального мочеиспускания естественным путём. Моча, попадая во влагалище, способствует образованию язвочек, которые причиняют значительное беспокойство.

Сами же свищи совершенно безболезненны, неприятные ощущения присутствуют из-за изъязвления тканей влагалища. Иногда пациенткам приходится назначать местные обезболивающие средства, для локального снятия болевых ощущений.

Вокруг свища во влагалище могут появляться поражённые некротическими процессами ткани. На этом участке на поверхности тканей можно обнаружить кристаллики солей. Но свищевое отверстие может и не отличаться от окружающей его слизистой влагалища.

Симптомы

Иногда при проведении операций образование свища остаётся незамеченным из-за его малого размера. О том, что между мочевым пузырём и влагалищем есть сообщение, выясняется потом. При проведении операции может быть нарушено кровоснабжение небольшого участка мочевого пузыря, на этом месте образуется некроз тканей, приводящий к образованию свища. Весь процесс от момента повреждения сосуда, до образования некротического свища, проходит не более 14 дней.

Из-за гибели тканей раковой опухоли и после лучевого воздействия вагинальные свищи образуются очень быстро. Причиной появления свища в редких случаях может стать обычная биопсия, проведённая сразу после облучения. Существует ряд симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии пузырно-влагалищного свища:

  • Появление мочи во влагалище;
  • Неприятные ощущения в виде рези при мочеиспускании;
  • Повышенное количество мочеиспусканий;
  • Появление кровавых включений в моче;
  • Боли во влагалище и мочевом пузыре;
  • Прекращение нормального мочеиспускания из-за пустого мочевого пузыря при большом по диаметру свищу.

Если при пузырно-влагалищных свищах через отверстие во влагалище выделяется моча, то при влагалищно-прямокишечном свище — газы. Через кишечно-влагалищный свищ, помимо газов, могут выделяться каловые массы, поэтому перепутать их со свищами, идущими в мочевой пузырь практически невозможно.

Лечение

Если влагалищный свищ имеет совсем маленькие размеры, то он вполне может зарасти самостоятельно. Но процесс заживления занимает некоторое время, поэтому, чтобы ускорить данный процесс, устанавливают катетер для отведения мочи через уретру. Ещё одна методика заживления свищей предусматривает прижигание стенок свища, для этого используют серебро или электрический ток.

Когда данные методы лечения оказываются неэффективными, проводят оперативное лечение. В ходе операции делается разрез на влагалище, свищ иссекается, затем отдельно ушиваются стенки мочевого пузыря и влагалища.

При другом способе проводят разрез брюшной спереди. Затем вскрывается мочевой пузырь. Опять же иссекаются ткани вокруг свища и проводится его ушивание со стороны влагалища и со стороны мочевого пузыря. При большом дефекте отверстие закрывается с помощью пластики.

Обнаружить свищ можно при гинекологическом осмотре в зеркалах. Для подтверждения его существования используются специальные инструменты. Обнаружить свищ можно с помощью зонда.

Но самым информативным считается проведение специального теста. При проведении данного вида диагностики мочевой пузырь наполняется жидкостью. Далее ведётся наблюдение за влагалищем не появиться ли в нём жидкость, в которую для облегчения диагностики добавляют краситель. Чаще всего с этими целями используют раствор метиленового синего или индигокармин.

Легко обнаруживается свищ на половой губе. При его диагностике не требуется таких сложностей как при обнаружении пузырно-влагалищного свища. При наличии свища обязательно назначаются и лабораторные обследования, такие как общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови. Иногда по показаниям проводится УЗИ мочевого пузыря.

uterus2.ru

Прямокишечно-влагалищные свищи

Прямокишечно-влагалищные свищи

Прямокишечно-влагалищные свищи – относительно редкое, но крайне тяжёлое для больных заболевание. Не представляя непосредственной угрозы жизни, основные проявления этих свищей – непроизвольное выделение газов и кала из влагалища – приводят к резкой перемене привычного образа жизни, самоизоляции, смене места работы, вынуждают больных отказываться от интимной жизни, приводят к распаду семей. Прямокишечно-влагалищные (или ректовагинальные свищи) – самая частая разновидность кишечно-влагалищных свищей. При этом возникает патологическое сообщение (соустье, свищ) между прямой кишкой и влагалищем.

Какие бывают прямокишечно-влагалищные свищи?

Прямокишечно-влагалищные свищи традиционно делят на врождённые и приобретённые. Врождённый прямокишечно-влагалищный свищ – это редкое заболевание, которое обычно сочетается с другими аноректальными аномалиями развития (атрезия ануса и др.). Обычно аноректальные аномалии развития требую коррекции в детском возрасте, и относятся к компетенции детских хирургов.

Почему возникают прямокишечно-влагалищные свищи?

В большинстве случаев прямокишечно-влагалищные свищи имеют приобретённый характер и делятся на травматические, воспалительные, онкологические и лучевые.

Наиболее сложной группой больных с ректовагинальными свищами являются онкологические пациентки. Одна из причин образования свищей у таких больных – местное распространение опухоли в малом тазу. Прорастая смежные органы злокачественные опухоли мочевого пузыря, женских половых органов, прямой кишки или анального канала могут приводить к образованию кишечных свищей. При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс избавить пациентку от онкологического заболевания и свища может заключаться в выполнении экзентерации таза. Но чаще свищ у онкологической пациентки – это не следствие прогрессирования основного заболевания, а осложнение противоопухолевого лечения, в основном – лучевой терапии. Иногда больные, излечившиеся от рака шейки матки с помощью операции и лучевой терапии, «расплачиваются» за излечение от злокачественного заболевания образованием прямокишечно-влагалищных свищей. Это происходит из-за того, что при лучевой терапии повреждаются не только опухолевые клетки, но и нормальные ткани. Наиболее чувствительна к лучевому воздействию прямая кишка.

Причиной прямокишечно-влагалищных свищей воспалительного генеза может быть так называемый «передний» острый гнойный парапроктит, вскрывшийся во влагалище. Болезнь Крона толстого кишечника также может приводить к образованию гнойников (гнойных полостей) в тканях между влагалищем и прямой кишкой, а затем к прорыву гноя во влагалище и прямую кишку с последующим образованием свища (патологического сообщения) между ними.

Нередки случаи травмы прямой кишки при различных гинекологических операциях. Хирургическими вмешательствами с повышенным риском травмы прямой кишки являются операции при ректоцеле с использованием синтетических протезов, кольпоперинеолеваторопластика (пластика задней стенки влагалища и промежности), удаление ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата, удаление брюшины прямокишечно-маточного углубления при раке яичников и другие.

Часто прямокишечно-влагалищные свищи формируются вследствие нагноения раны промежности после ушивания разрыва промежности III степени в родах.

Возможна и бытовая травма прямой кишки при мастурбации с использованием фаллоимитаторов, при падении областью промежности на острые предметы.

Какое обследование необходимо?

Диагностика кишечновлагалищных свищей обычно не представляет особых затруднений. Постоянное неконтролируемое выделение газов и кала из влагалища – основные признаки этих свищей. Осмотр больной производят на гинекологическом кресле. При этом можно обнаружить рубцы в области промежности, визуализировать свищ во влагалище, определить отсутствие смыкания анального сфинктера, непроизвольное выделение газов и кала. При осмотре оценивают сохранность анального рефлекса. Для этого производят штриховые движения в области заднего прохода, больших половых губ и ягодиц, и оценивают сокращение наружного анального сфинктера. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки врач может определить уровень свища со стороны прямой кишки, оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, наличие дефекта анального сфинктера и его тонус, состояние мышц тазового дна. Далее обследование дополняется инструментальными методами исследования. Аноскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и дистального отдела прямой кишки. В обязательном порядке для исключения сопутствующей патологии толстого кишечника всем больным выполняют колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием. Трансанальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют более точно визуализировать протяжённость дефекта анального сфинктера. Так же иногда бывает необходимо перед операцией оценить состояние замыкательного аппарата (сфинктера) прямой кишки. Для этого используют функциональные методы инструментальной диагностики. Сфинктерометрия, анальная профилометрия и электромиография дают наиболее полное представление о функциональном состоянии внутреннего и наружного анального сфинктеров.

Какое лечение возможно при прямокишечно-влагалищных свищах?

Консервативное лечение прямокишечно-влагалищных свищей малоэффективно, основная роль отводится хирургическому лечению. На первом этапе лечения большинству больных накладывают колостому, то есть отдел толстого кишечника, расположенный выше области свища выводят на кожу передней брюшной стенки. Благодаря этой операции область прямокишечновлагалищного свища «отключается» и изолируется от каловых масс. Во-первых, это избавляет больных от таких тягостных симптомов заболевания, как постоянное выделение газов и кала из влагалища, неприятного запаха. Во-вторых, способствует купированию воспаления в области свища. Второй этап хирургического лечения – собственно операция по закрытию кишечновлагалищного свища. От формирования колостомы можно воздержаться только при небольших низких травматических свищах. Обычно операцию выполняют через несколько месяцев после образования свища. Это время необходимо для полного стихания воспаления в области свища, формированию благоприятных условий для операции. При постлучевых свищах время до операции может растягиваться до 6 – 12 месяцев. Операцию по закрытию свища можно выполнять, используя доступ через брюшную полость, влагалище или прямую кишку. Вариант доступа зависит от расположения и размера свища, опыта хирурга. Смысл операции – разобщение влагалища и прямой кишки, раздельное их ушивание.

Если причиной образования свища стал острый парапроктит, то используют только прямокишечный доступ, так как он позволяет не только разобщить прямокишечно-влагалищный свищ, но и иссечь инфицированную крипту на границе анального канала и прямой кишки, которая стала причиной образования свища. При других низких прямокишечно-влагалищных свищах операцией выбора является разобщение свища и низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки для «укрытия» зоны свища.

Операции при свищах среднего уровня выполняют преимущественно влагалищным доступом. При больших размерах свища и при постлучевых свищах может возникнуть необходимость в использовании различных лоскутов из окружающих тканей для более надёжного закрытия свища.

Наибольшие трудности возникают при ушивании высоких прямокишечно-влагалищных свищей. Для этого используют влагалищный или абдоминальный доступ. Через несколько месяцев после заживления свища можно преступать к третьему этапу хирургического лечения – закрытию колостомы и восстановлению пассажа кишечного содержимого. При этом достигается полная медицинская и социальная реабилитация больных.

gynekolog-1.ru

Мочеполовые свищи

Оглавление
  1. Классификация мочеполовых свищей
  2. Диагностика
  3. Лечение больных с мочеполовыми свищами
  4. Лечение мочеточниково-влагалищных свищей
  5. Уретровлагалищные свищи
  6. Профилактика мочеполовых свищей

Мочеполовые свищи это наличие сообщения между органами мочевой и половой систем. Пузырно-влагалищный свищ соответственно может быть определен как свободное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем с дефектом стенок обоих органов. Мочеточниково-влагалищный свищ - сообщение между дистальным отделом мочеточника и влагалищем.

Пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи, пожалуй, наиболее серьезные урологические осложнения гинекологических операций. В развивающихся странах (страны Африки и Юго-Восточной Азии) более часто встречаются акушерские свищи. По данным клиники Мейо среди более 300 операций по поводу мочеполовых свищей выполненных в середине 90-х годов прошлого столетия, 82 % фистул были связаны с выполненными ранее гинекологическими операциями, 8 % - с акушерскими вмешательствами, 6% - с лучевой терапией, 4 % - с травмами и ранениями.

Частота формирования мочеполовых свищей после гинекологических операций составляет 0,05-1,0 % (Dowling et. al., 1986, Schwatrz 1992, Andersen et. al., 1993). Большинство случаев развития мочеполовых свищей связано с радикальной экстирпацией матки. По данным (Baltzer et. al., 1980) частота пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей после проведения 1092 экстирпаций матки по Вертгейму составила 0,3% и 1,4% соответственно.

Классификация мочеполовых свищей

I. По происхождению:

а) акушерские;

б) гинекологические.

II. По патогенетическому принципу:

1. Травматические;

2. Трофические;

3. Онкологические.

III. По локализации:

1. Пузырные:

а) пузырно-влагалищные;

б) пузырно-маточные;

в) пузырно-придатковые.

2. Мочеточниковые:

а) мочеточниково-влагалищные;

б) мочеточниково-маточные.

3. Уретральные: уретровлагалищные.

4. Комбинированные.

5. Сложные.

Клиника

Классическим проявлением нарушения целостности стенок мочевого пузыря и влагалища является непроизвольное выделение мочи из влагалища. Острое начало недержания мочи, возникшее сразу после «трудной» гистерэктомии должно настораживать в плане вероятного образования свища. У некоторых больных первым признаком пузырно-влагалищных свищей является появление крови в моче (гематурия).

У большинства больных наблюдается тотальное недержание мочи (лежа и стоя). Однако у части пациенток недержание мочи усиливается в положении стоя или во время какой-либо физической активности. Это может вводить врача в определенное заблуждение относительно наличия у таких больных стрессового недержания мочи. Формирующийся пузырно-влагалищный свищ не сопровождается какими-либо общими симптомами. В более позднем периоде больные могут жаловаться на боли в области мочевого пузыря и влагалища. У больных с мочеточниково-влагалищными свищами наряду с недержанием мочи могут отмечаться подъёмы температуры, боли в области почки на стороне фистулы, расстройства желудочно-кишечного тракта. Симптомы воспаления связаны с обструкцией мочеточника и пионефрозом, а также с наличием мочевого затека в зоны дефекта мочеточника.

Около 15% мочеполовых свищей не имеют клинических проявлений в первые 30 дней. Более того, в ряде случаев появление недержания мочи, связанное с мочеполовыми свищами может не проявляться несколько месяцев. Обычно это относится к постлучевым свищам. Для хирургических (не лучевых) свищей характерная потеря мочи может постепенно нарастать от нескольких прокладок в день до тотального недержания мочи (даже в положении лежа). Дизурия появляется при присоединении инфекции мочевых путей и образовании лигатурных камней в мочевом пузыре.

Диагностика

Влагалищное исследование

После констатации факта непроизвольной потери мочи на основании жалоб больной и тщательной оценки анамнеза выполняется влагалищное исследование.

Рисунок 4. 

                                                   

При осмотре в зеркалах отмечается достаточно быстрое заполнение полости влагалища свободной жидкостью (мочой). В сомнительных случаях нужно помнить о возможности биохимического исследования влагалищного транссудата. Определяется уровень креатинина, полученной из влагалища жидкости и сравнивается с уровнем сывороточного креатинина. Если уровень креатинина во влагалищной жидкости значительно превышает сывороточный, это подтверждает наличие мочеполового свища и жидкость является мочой. Влагалищное исследование позволяет оценить размеры и локализацию свища, подвижность передней стенки влагалища, степень перифокального отека и воспаления слизистой влагалища. При свищах больших размеров диагностика не представляет затруднений на основании «осмотра в зеркалах». При свищах небольшого диаметра и незначительном подтекании мочи показано проведение «красящей» пробы. В мочевой пузырь вводят 200 мл физиологического раствора с добавлением одной ампулы - 5 мл 0,4% индигокармина. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют, пациентку просят походить в течение 10-15 минут. Если окрашивается самый нижний тампон, то наиболее вероятный диагноз - стрессовое недержание мочи. Окрашивание верхних тампонов предполагает наличие пузырно-влагалищного свища. Если имеется мочеточниково-влагалищный свищ, то промокает, но не окрашивается внутренний тампон.

Рисунок 5.

                    

 

На рисунке 5. представлена проба с индигокармином и тампонированием влагалища.

Лабораторные исследования

Сопутствующая инфекция мочевых путей выявляется при микроскопии осадка мочи и посеве. Для оценки суммарной функции почек показано биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов.

Внутривенная урография

Рентгенологическое исследование позволяет выявить обструкцию мочеточников и мочеточниково-влагалищные свищи. При комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах определяется «стаз» контраста в расширенном мочеточнике, гидронефроз или экстравазация контрастного препарата в области дистального отдела мочеточника.

Цистография

При наличии пузырно-влагалищного свища определяется «вытекание» контрастного препарата через свищ за пределы мочевого пузыря при его ретроградном заполнении.

Рисунок 6.

                 

 

Рисунок 6. цистограмма - экстравазация контрастного раствора из мочевого пузыря во влагалище через пузырно-влагалищный свищ.

Не менее ценным методом обследования является контрастная вагинография (Кан Д.В., Годунов Б.Н. 1988). Во влагалище вводится катетер Фолея с большим объёмом баллона (ранее применялся обтуратор Годунова Б.Н.). Больной придают положение Тренделенбурга, вводя по катетеру 150-200 мл контрастного вещества, которое проникает через свищ в мочевой пузырь. Ретроградное заполнение мочеточника и полостной системы почки при вагинографии указывает на наличие мочеточниково-влагалищного свища

Цистоскопия

Цистоскопия позволяет определить расположение и количество свищей, их отношение к устьям мочеточников и треугольнику Льето, состояние тканей в окружности фистулы. Большинство пузырно-влагалищных свищей связанных с гистерэктомией локализуются сразу за межмочеточниковой складкой. Проводить цистоскопию нужно с предварительным тампонированием влагалища для предупреждения вытекания мочи. Отверстие свища представляется в виде кратерообразного втяжения с наличием складчатости. При свищах больших размеров во время цистоскопии виден тампон, введенный во влагалище.

Рисунок 7.

                

 

На рисунке 7. стрелкой указано свищевое отверстие.

Желательно выполнять цистоскопию у больных с мочеполовыми свищами под внутривенной анестезией.

Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная уретеропиелография является наиболее точным методом выявления мочеточниково-влагалищных свищей. Ретроградная уретеропиелографию необходимо делать тогда, когда результаты внутривенной урографии сомнительны или локализация свища остается не определенной. В ряде случаев ретроградная уретеропиелография выполняется с обеих сторон для исключения двустороннего повреждения мочеточников.

Рисунок 8.

                 

 

На рисунке 8. представлена ретроградная уретеропиелография. Стрелкой указана область повреждения правого мочеточника.

Лечение больных с мочеполовыми свищами

Консервативная терапия

Консервативные методы лечения пузырно-влагалищных свищей применяются при «точечных» до 3 мм в диаметре свищах. В мочевой пузырь устанавливается постоянный уретральный катетер Фолея № 12-14. Больным назначается строгий постельный режим. Во влагалище вводятся тампоны с синтомициновой эмульсией. Продолжительность консервативного лечения составляет 6-8 недель, однако только в редких случаях свищи закрываются самостоятельно. По мнению Кана Д.В. (1986), если в течение 10-12 суток не отмечается тенденции к заживлению свища, от консервативной терапии следует отказаться. В этих случаях уретральный катетер нужно удалить для того, чтобы добиться стихания признаков воспаления вокруг свищевого хода. В течение последующего периода рекомендуется подкисление мочи, а не антибактериальная профилактика, поскольку длительная антибактериальная терапия не предотвращает инфекцию мочевых путей, а только приводит к формированию устойчивых форм микроорганизмов. Назначение в этот период эстрогенотерапии (местно или per os) способствует тому, что ткани влагалища становятся более «мягкими и податливыми» что является необходимым условием для успешного хирургического лечения свищей. Гормональная терапия обязательна у женщин с атрофическим вагинитом и у больных в постменопаузе. Для лечения дерматита, связанного с постоянным выделением мочи, рекомендуются ванночки с перманганатом калия и цинковая паста. Необходимо удалить видимый шовный материал и лигатурные камни из области свища. При свищах, образовавшихся после лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, для исключения рецидива выполняется биопсия и гистологическое исследование краев свища.

Определение сроков хирургического закрытия свища.

Залог успешного закрытия свища - отсутствие воспаления тканей в окружности свища, когда демаркация некротических тканей и рубцевание завершены либо не начинались. Поэтому «хирургические» (не лучевые) повреждения мочевой системы могут быть корригированы сразу, при условии их выявления в течение 48-72 часов. Если свищ выявлен в более поздние сроки, необходимо выдержать временной интервал достаточный для того, чтобы признаки перифокального воспаления и отека прошли. Перед реконструктивной операцией свищ должен быть хорошо эпителизированным, стенка влагалища должна быть мягкой и податливой. У больных с рецидивными свищами, перенесших тазовую флегмону (осложнение мочевого затека) и у больных с постлучевыми свищами фистулопластика выполняется не ранее 6-8 месяцев после образования свища.

Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей

Для успешного хирургического закрытия свища обязательно соблюдение основных правил. Принципы рациональной фистулопластики впервые сформулированы Sims J. (1952) и остаются справедливыми в современной реконструктивной хирургии мочеполовых свищей.

  • 1. Иссечение всей рубцово-измененной ткани
  • 2. «Расщепление» тканей в зоне фистулы на доступном протяжении, чтобы можно было бы без натяжения сопоставить края раны.
  • 3. Закрытие дефектов мочевого пузыря и влагалища швами в различных направлениях

Хирургический доступ для закрытия пузырно-влагалищного свища может быть осуществлен через влагалище, мочевой пузырь, брюшную полость или комбинированным методом. В настоящее время абдоминальный доступ всегда сопровождается вскрытием мочевого пузыря, поэтому в принципе можно говорить о двух доступах - влагалищном и абдоминальном или об их сочетании.

Подавляющее большинство пузырно-влагалищных свищей, в том числе и высоко расположенных, открывающихся в культе влагалища может быть устранено при влагалищном доступе. Влагалищный метод обеспечивает широкую мобилизацию краев свища без нанесения дополнительной травмы мочевому пузырю. Доступ через влагалище проще и безопаснее для пациентки, однако, каждый хирург, специализирующийся в области реконструктивной хирургии нижних мочевых путей должен владеть обоими доступами. Показаниями для абдоминального доступа закрытия пузырно-влагалищных свищей являются: (1) свищи большого диаметра, (2) свищи, непосредственно граничащие с устьями мочеточников, (3) высоко расположенный свищ в суженном влагалище, (4) комбинированные пузырно-мочеточниково-влагалищные свищи.

Комбинированный влагалищно-абдоминальный доступ применяется у пациенток с выраженными рубцовыми изменениями тканей, фиксированным свищом к симфизу или лонным костям, а также больных с постлучевыми свищами.

Основным правилом реконструктивной хирургии мочеполовых свищей является то, что первая операция имеет наилучшие шансы на эффективное закрытие свища. До операции необходимо получить информированное согласие пациентки, в котором обсуждаются ход и возможные осложнения хирургического лечения (повреждение мочеточников, прямой кишки, кровотечение во время операции, инфекционные осложнения, рецидив свища и вероятность того, что устранение свища окажется невозможным).

Техника операций по поводу пузырно-влагалищных свищей

Влагалищный доступ

Пациентка находится в положении для камнесечения. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. На этом этапе операции принимается решение и при необходимости выполняется троакарная цистостомия и катетеризация устьев мочеточников. Во влагалище вводится заднее зеркало и устанавливается самоудерживающий ретрактор.

На приведенном ниже рисунке представлен этап влагалищной фистулопластики (в мочевой пузырь установлен катетер Фолея, в правый мочеточник введен мочеточниковый катетер).

Рисунок 9.

                  

 

После того, как свищевое отверстие четко идентифицировано слизистая влагалища прошивается 3-4 швами в окружности свища для необходимой тракции. С этой целью можно использовать также катетер Фолея (8-12) введенный в свищ со стороны влагалища с раздутым баллоном.

Рисунок 10.

                   

 

Рисунок 10. Края свища прошиты 3 швами, обеспечивающими необходимые «подтягивание» и мобилизацию

Окаймляющим или другой формы разрезом иссекается свищ. Посредством острой и тупой диссекции передняя стенка влагалища отделяется от подлежащей фасции. Дефект мочевого пузыря закрывается абсорбируемым материалом (викрил 3/0) в вертикальном направлении. Пубоцервикальная фасция ушивается викрилом 3/0 в горизонтальном направлении. Избыток слизистой влагалища иссекается, и рана слизистой ушивается абсорбируемым материалом (викрил 2/0) без пересечения линии предыдущих швов. Во влагалище вводится тампон с бетадином.

Рисунок 11

                   

 

Рисунок 11. Окончательный вид после ушивания слизистой влагалища.

При свищах больших размеров или когда имеются сомнения в отношении излишнего натяжения тканей при ушивании свища, может использоваться методика Martius. При этом из большой половой губы берется лоскут из жира и пучков бульбокавернозной мышцы на ножке с сохранением кровоснабжения за счет верхней срамной артерии. Формируется широкий туннель под слизистой влагалища между большой половой губой и зоной свища. Лоскут на ножке проводится в этом туннеле и фиксируется к краям фистулы. Слизистая влагалища ушивается над жировым лоскутом.

Рисунок 12.

                    

                                                  

Чрезбрюшинный доступ

Пациентка укладывается в модифицированную литотомическую позицию. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным разрезом. При оментопластике (подведении сальника на питающей ножке к области свища) разрез передней брюшной стенки продолжается кверху или выполняется отдельный разрез.

Рисунок 13.

                         

 

Рисунок 13. Схема операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Обнажается пространство Дугласа. Мочевой пузырь мобилизуется и рассекается, начиная от дна по задней стенке на две половины. Идентифицируются устья мочеточников и свищевое отверстие. Устья мочеточников катетеризируются для предупреждения их повреждения.

Свищ иссекается, после чего становится возможным разделение стенок влагалища и мочевого пузыря. Лоскут сальника на питающей ножке подводится в малый таз без натяжения, дистальнее области свища. Влагалище ушивается абсорбируемыми швами (викрил 2/0). Мочевой пузырь ушивается 2-3 рядным швом с оставлением эпицистостомы. В отлогие места брюшной полости устанавливаются дренажные трубки для закрытой системы аспирации.

Рисунок 14

                         

                                        

 

 

 

                     

На рисунке 14. представлены этапы операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Ведение больных в послеоперационном периоде

Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока пациентка не сможет перейти на пероральный прием. Для уменьшения императивных позывов к мочеиспусканию назначаются антимускариновые препараты (детрузитол, спазмекс, дриптан). Дренажи из полости таза удаляются, когда объём отделяемого станет минимальным.

На 10-14 день выполняется цистограмма. При отсутствие экстравазации контрастного раствора эпицистостома удаляется. Уретральный катетер Фолея оставляется еще на 3-4 дня для заживления цистостомической раны. При наличие затеков контраста эпицистостома оставляется еще на 2 недели и цистограммы вновь повторяются.

Осложнения

Возможными осложнениями реконструктивной хирургии больших пузырно-влагалищных свищей является развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса и de novo детрузорной нестабильности. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе и гиперактивности мочевого пузыря требуется назначение антимускариновых препаратов.

При фистулопластике больших свищей расположенных близко от устьев мочеточников существует опасность развития обструктивного уретерогидронефроза. В таких ситуациях целесообразно одновременно выполнить закрытие свища и реимплантацию мочеточника.

Наиболее неприятным осложнением является рецидив свища. Если данное осложнение произошло, то после определенного периода ожидания выполняется фистулопластика с использованием лоскута из жировой ткани половой губы (операция Мартиуса), лоскута из m. Gracilis.

Результаты и прогноз.

Частота успешного закрытия пузырно-влагалищных свищей достигает 90%. Оперирующему свищи хирургу всегда надо отдавать себе отчет в том, что повторная операция более обширная и трудная чем первая. Иногда лучше изменить первоначальный план операции и выполнить фистулопластику с дополнительным укреплением тканей в области свища за счет сальника, жирового лоскута по Мартиусу или использованием m. gracilis.

Частота успешных результатов при пластике постлучевых свищей не столь оптимистична и не достигает 85%.

Пузырно-маточные свищи

Формирование свищей между мочевым пузырем и маткой связано, как правило, с акушерской травмой (ранение мочевого пузыря во время кесарева сечения). Повреждение мочевого пузыря, замеченное своевременно и ушитое во время кесарева сечения заживает без каких либо последствий.

Основным симптомом пузырно-маточного свища может быть не подтекание мочи, а появление гематурии во время менструации (симптом Юссифа). Наличие сообщения между мочевым пузырем и маткой лучше всего выявляется при гистерографии.

Принципы хирургического лечения пузырно-маточных свищей аналогичны закрытию пузырно-влагалищных свищей. Оба органа тщательно выделяют и оба отверстия ушивают с подведением лоскута сальника на питающей ножке. Иногда при больших дефектах в матке её целесообразней удалить.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

Консервативное лечение мочеточниково-влагалищных свищей мало эффективно. Как правило, при длительном существовании таких фистул стенозируется просвет мочеточника, развивается уретерогидронефроз, прогрессивно снижается функция соответствующей почки вплоть до её полной потери. Прекращение выделения мочи из влагалища у больной с мочеточниково-влагалищным свищем может быть связано с утратой функции почки.

К консервативным методам лечения относится установка мочеточникового стента. Для рассасывания и размягчения рубцовой ткани в области повреждения мочеточника используются экстракт алоэ, лидаза, кортикостероиды. При невозможности ретроградного введения стента производится чрезкожная пункционная нефростомия и при наличии мочевого затека его дренирование.

К реконструктивным операциям при мочеточниково-влагалищных свищах относятся: уретероцистонеоанастомоз, операция Боари, элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце и кишечная пластика.

Уретероцистоанастомоз показан при свищах предпузырного отдела мочеточника. Мочеточник пересекается поперечно в пределах здоровых тканей. Необходимо бережно относиться к мочеточнику, проксимальный конец не следует брать зажимами и «скелетировать» во избежание трофических нарушений, рецидива свища и стенозирования области анастомоза. Пересадку мочеточника осуществляют, используя одну из антирефлюксных методик, чаще всего туннельный метод.

Рисунок 15.

 

 

 

  

На рисунке 15 представлены этапы операции уретероцистоанастомоза.

Когда повреждение распространяется на весь тазовый отдел мочеточника, выполняются операция Боари или элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце. Последняя операция в настоящее время рассматривается как более физиологичная и применяется значительно чаще, чем классический вариант операции Боари.

Рисунок 16.

 

Если мочеточниково-влагалищные свищи сопровождаются обширными разрушениями мочеточника или в результате воспалительных и лучевых поражений резко уменьшена емкость мочевого пузыря восстановление пассажа мочи, возможно, только с помощью изолированного сегмента кишки, т.е. кишечной пластики мочеточника.

Уретровлагалищные свищи

Уретровлагалищные свищи возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих и гинекологических операциях и иногда при тяжелой травме с переломом костей таза. В большинстве случаев эти свищи являются осложнением передней кольпорафии, удаления кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера. В редких случаях абсцессы парауретральных желез и больших желез преддверия влагалища, актиномикоз мочеиспускательного канала также могут привести к образованию уретральных свищей. Достаточно новым причинным фактором образования уретральных свищей является возможность эрозии уретры синтетическими сетчатыми имплантатами, которые в настоящее время широко применяются в хирургическом лечении стрессового недержания мочи.

Симптоматика зависит от размера и локализации фистул. Когда свищ располагается в дистальном отделе уретры, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Поскольку у таких пациенток отсутствует недержание мочи, большинство из них не нуждается в хирургическом лечении. Если фистула локализуется в среднем и проксимальном отделе уретры, моча непроизвольно выделяется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больной.

При хирургическом лечении тяжелых повреждений уретры необходимо решить две принципиальные проблемы:

  • 1. Закрытие дефекта с восстановлением «уретральной трубки» (формирование неоуретры)
  • 2. Восстановление удержания мочи.

Рисунок 17.

 

На рисунке 17. представлен уретровлагалищный свищ (конец бужа, выходящий из свища уретры указан стрелкой).

Пластика уретральных свищей представляет определенные трудности, поскольку всегда имеется дефицит тканей. Самопроизвольно они закрываются очень редко. Выбор способа коррекции уретровлагалищных свищей зависит от опыта и предпочтения хирурга. При большинстве старых способов фистулопластики неоуретра формируется из лоскута влагалища (Отт Д.О., 1914).

Рисунок 18.

 

На рисунке 18. (а, б, в) представлена пластика уретровлагалищного свища.

Другим способом уретропластики является использование оставшихся тканей уретры. Принцип этого способа основан на том, что при утрате дистальной уретры её стенки подтягиваются вверх к проксимальному отделу. Преимуществом метода является то, что реконструкция уретры фиброзно-мышечными тканями с пликацией периуретральной и перивезикальной фасции над пузырно-уретральным сегментом в виде второго слоя в большей степени способствует коррекции недержания мочи, чем простая трубка из слизистой влагалища.

Рисунок 19.

 

На рисунке 19. представлено восстановление уретры с использованием оставшейся уретры.

При дефиците местных тканей (слизистая влагалища или оставшаяся уретра) для формирования неоуретры может использоваться лоскутная пластика из слизистой малой половой губы на питающей ножке.

Последним средством в лечении больных с утратой уретры при неэффективности перенесенных операций является деривация мочи в изолированный сегмент кишки.

Постлучевые свищи

Изменение тканей после лучевой терапии не ограничиваются только областью свища. Хирургическое лечение свищей после лучевой терапии предполагает иссечение нежизнеспособных тканей и пластику хорошо васкуляризированными тканями. Если отсутствует вовлечение в патологический процесс мочеточников и прямой кишки для ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищный свищей применяется методика Martius H. (1928). В случаях гигантских лучевых пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных-влагалищных свищей выполняется облитерация влагалища лоскутом сальника на питающей ножке и надпузырная деривация мочи с механизмом удержания или без него.

Рисунок 20.

 

Профилактика мочеполовых свищей

I. Профилактика акушерских свищей

1.  Правильная организация родовспоможения,  строгий учет беременных с отягощенным акушерским анамнезом, анатомически узким тазом, неправильным положением и крупным плодом.

2. Обследование мочевой системы до родов.

3. Четкое знание топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов

4. Предупредить акушерскую травму мочевой системы можно плановым кесаревым сечением, которое является методом выбора  аномалиях развития половых органов.

II. Профилактика гинекологических свищей

1. Своевременное гинекологическое обследование, выявление ранних форм злокачественных новообразований.

2. Проведение   профилактических   осмотров,   использование кольпоскопии, биопсии, цитологического исследования, УЗИ. Нельзя допускать появления больных со сдавлением мочеточников и мочевого пузыря и свищами в области распадающейся опухоли, проросшей в мочевой пузырь.

2. Тщательное гинекологическое и урологическое обследование больных до операции.

3. Проведение плановых операций  в первой фазе менструального цикла, когда тонус сосудов выше и меньше выражен отек тканей и венозный стаз.

4. Умение идентифицировать мочеточник. Он белесоватого цвета, на его поверхности просвечивают тонкие кровеносные сосуды, при прикосновении  инструментом стенка мочеточника  сокращается.

5. Гемостаз должен осуществляется только при визуальном контроле, нельзя брать в зажим ткани ad mass.

6. В трудных случаях, когда рубцово-воспалительные или опухолевые процессы нарушают топографию тазовых органов, перед операцией следует катетеризировать мочеточники и опорожнить мочевой пузырь.

7. Умение вовремя распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватный способ устранения.

поделиться рассказать поделиться разместить

uroclinica.ru


Смотрите также