способ остановки гипотонического маточного кровотечения. Швы гемостатические на матку


способ остановки гипотонического маточного кровотечения - патент РФ 2428134

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Проводят компрессию тела матки с помощью нитей. В раннем послеродовом периоде в направлении от области дна к шейке матки на равных расстояниях друг от друга последовательно накладывают 3 ряда циркулярных швов, содержащих по две нити из рассасывающегося материала длиной не менее 50 см и размером 2 (USP), которые проводят с помощью иглы через брыжейки маточных труб и широкие связки матки в бессосудистых зонах, при этом вкол в ткань матки не производят, затем поочередно завязывают по одной из нитей в каждом шве с компрессией тканей, а после экспозиции в 5 минут вторые нити в каждом шве также завязывают с дополнительной компрессией. Способ способствует повышению качества акушерской помощи в раннем послеродовом периоде.

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для остановки кровотечения у родильниц при послеродовом гипотоническом кровотечении.

В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, И.И.Баранов // Акуш. и гин. -1998. - № 4. - С.44-47]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [Барышев Б. А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений / Б.А.Барышев // Журнал акушерства и женских болезней, 2003, № 1. - С.66-71; Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / Т.У.Кузьминых // Журнал акушерства и женских болезней, 2003, № 2. - С.122-130]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2 - 4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты [Серов В.Н. Акушерские кровотечения / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова // Акуш. и гин., 1997, № 5. - С.28-33].

Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются экстирпацией матки [Баркаган З.С. Органосберегающая технология лечения терминальных акушерских кровотечений / З.С.Баркаган, Л.И.Морозова, А.Н.Мамаев, Л.П.Цывкина, И.В.Мамаева // Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, № 1. - С.16.]. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте, и быть окончательными, или могут использоваться в комплекте с другой методикой как ее продолжение.

1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.

Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые (пары маточных и яичниковые артерии).

2. Гемостатические компрессионные швы на матку.

3. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.

4. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов - ампутация или экстирпация матки.

В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [Радзинский В. Е. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода. / Радзинский В.Е., Я.Г.Жуковский, М.Л.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, Т.В.Братчикова, Р.М.Казарян, А.С.Оленев // Акушерство и гинекология, № 1, 2007. - С.48-50].

Старостина Т.А. и соавт.[Старостина Т.А. Наложение клемм как метод остановки гипотонического кровотечения. / Т.А.Старостина, В.А.Ананьев, Т.Н.Рашидов, Е.В.Ананьев, Ю.Н.Демочкина // В кн.: Материалы VI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2004. - С.212-213] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву. При клеммировании боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики и определяя показание к экстренной экстирпации матки.

Известен способ остановки маточного кровотечения [патент RU № 2288656, 10.12.2006], согласно которому предварительно инструментальными методами определяют объем маточной полости и наибольшую протяженность ее от шейки. Фиксируют тело родильницы в положении, при котором верхний край дна маточной полости оказывается ниже нижнего края отверстия в шейке матки до момента полного заполнения маточной полости кровью. Вводят в полость матки с помощью катетера лекарственный препарат, подогретый до 42-45°С, через отверстие в шейке матки в область дна полости, в объеме, превышающем половину объема полости. При этом в качестве лекарственного препарата используют обезвоженный силиконовый гель, пропитанный равным объемом раствора 3%-ной перекиси водорода.

Недостатком этого способа является риск развития тромбоэмболии легочной артерии вызванной применением перекиси водорода, которая пенится и может образовывать при контакте с кровью пузырьки газа. Кроме того, эффективность данного способа значительно снижается при массивных маточных кровотечениях.

Известен способ лечения гипотонических маточных кровотечений [В.Е.Радзинский, Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев и др. Акушерство и гинекология, 2007, № 1, С.48-49], осуществляемый путем механического прижатия кровоточащих сосудов к стенкам матки при помощи баллонного катетера. Гемостаз при использовании баллона обусловлен механическим сдавливанием кровоточащих сосудов матки с последующим образованием пристеночных тромбов. Баллон также является механическим раздражителем и вызывает рефлекторное сокращение стенок матки. Функционирование баллона основано на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет катетер и позволяет создать давление.

Недостатком этого способа является недостаточный визуальный контроль за гемостазом, отсутствие возможности проведения местного медикаментозного воздействия на кровоточащие сосуды в полости матки с целью гемостаза, недостаточная эффективность метода при массивных маточных кровотечениях.

Известен способ остановки продолжающихся послеродовых гипотонических или атонических маточных кровотечений [патент RU № 2347589, 27.02.2009], характеризующийся тем, что парентерально вводят утеротонические и гемостатические средства, а в полость родовых путей вводят предварительно сложенный внутриматочный резиновый баллонный катетер с уложенными на внешней поверхности баллона ирригационной и дренажными трубками, располагают их от входа во влагалище до дна матки, фиксируя проксимальный конец баллонного катетера с трубками во входе во влагалище, в катетер посредством помпы нагнетают стерильный физиологический раствор до момента остановки кровотечения, контролируемого визуально, при остановке кровотечения величину давления фиксируют, затем регистрируют изменения давления в наполненном баллонном катетере, при этом повышение давления оценивают как восстановление сократительной активности матки, после чего поэтапно снижают нагнетаемое давление до фиксированной величины, а при уменьшении величины давления в катетере давление повышают до фиксированной величины, в обоих случаях сохраняют фиксированное давление остановки кровотечения не менее 30 мин, снижение осуществляют поэтапно на 10 мм рт.ст. каждые 5-10 мин, в полость матки по ирригационной трубке вводят гемостатические препараты в соответствующих дозировках, затем все трубки перекрывают на время, достаточное для образования сгустка крови и при отсутствии во время поэтапного снижения давления отделения крови по дренажным трубкам, сбрасывают давление, удаляют жидкость из баллонного катетера и извлекают его наружу.

К недостаткам данного способа можно отнести сложность и трудоемкость, что снижает эффективность его применения в экстренных ситуациях.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы остановки гипотонического маточного кровотечения, являющиеся аналогами настоящего изобретения. Это методики, в которых используется наложение гемостатических компрессионных швов на матку: Б-Линча (B-Lynch С, 1997), Хэймана (Hayman R.G., 2002), Перейра (Pereira А., 2005) и эффективность которых доказана многими исследователями [Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве / А.А.Ищенко, А.Д.Липман, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова // В кн.: Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2007. - С.93.].

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения Б-Линча [В-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported // Brit. J. Obstet.Gynaecol. - 1997. - Vol.104. - P.372-375] заключается в наложении в сагиттальной плоскости шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих но поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади.

Недостатком данного способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.

Хэйман [Hayman R.G., Arulkumaran S., Steer P.J. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. // Obstet. Gynecol., 2002; № 99 - P.502] предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются 2 нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте.

Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.

Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому способу, является способ остановки гипотонического маточного кровотечения Перейра [Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. // Obstet. Gynecol., 2005, № 106 - P.569-572], сущность которого заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладывают и затягивают поперечные швы, а затем накладывают два продольных шва, которые фиксируют к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей - возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.

Недостатки аналогов и прототипа устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей заявляемого изобретения является органосберегающее лечение за счет осуществления надежного гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, что позволит сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.

Поставленная задача достигается тем, что при неэффективности консервативных мероприятий при гипотоническом маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде после лапаротомии последовательно от дна к шейке матке на равном расстоянии друг от друга производят наложение не менее 3-х циркулярных швов, содержащих по две нити из рассасывающегося материала. Вкол в ткань матки не производят. Компрессия мышцы матки достигается путем завязывания одной из нитей в каждом из швов. После экспозиции в 5 минут вторые нити также завязываются с дополнительной компрессией, что предупреждает развитие рецидивного кровотечения. В противном случае при продолжающемся кровотечении переходят к радикальным способам гемостаза, а именно: перевязке пар внутренних подвздошных и яичниковых артерий; ампутации или экстирпации матки.

Новый технический результат, получаемый в результате использования заявляемого способа остановки гипотонического маточного кровотечения, состоит в обеспечении надежного гемостаза, снижении числа осложнений и рецидивов.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.

Способ осуществляют после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам.

Используют нить из рассасывающегося синтетического материала размером 2 (USP) и длиной не менее 50 см. Следует отметить, что чем толще нить - тем лучше. Однако типоразмеры выше 2 сложно зарядить в иглу, а протягивание их через мезосальпинкс чревато порывом тканей (пилящий эффект) и кровотечением. Поэтому предпочтительнее использование типоразмера 2 (USP).

Сначала накладывают циркулярный шов на уровне дна матки. Шов накладывают колющей иглой, в которую заряжено две нити. Швы накладывают на равном расстоянии друг от друга в три ряда.

С помощью иглы нити проводят через связку, подвешивающую маточную трубу, в бессосудистой зоне, что определяют путем диафаноскопии. На матке нити лежат свободно - вкол в ткань матки не производят. Завязывают одну из лигатур. При завязывании должно быть обеспечено натяжение нити с целью компрессии матки. Затем поочередно накладывают и завязывают по одной из нитей в швах в направлении от дна к шейке матки. Швы накладывают и завязывают аналогичным образом, как и первый шов, проводя нити через широкую маточную связку с обеих сторон матки в бессосудистой зоне.

После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза /после экспозиции в 5 минут/ вторые нити также завязывают с дополнительной компрессией, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивное кровотечение.

Брюшную полость дренируют через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

В послеоперационном периоде матка сокращается до физиологического размера небеременной матки. Наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии, лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствии со сроками биодеградации полимера.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка П., 26 лет, № ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома № 5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Имеет место гестоз I степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче следы белка, в осадке лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 26 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, несколько гиперемирована, открытие 9-10 см.

Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений.

В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем - умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружновнутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна.

На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии.

Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения.

Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см.

После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения послабления нитей и профилактики рецидивного кровотечения были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией.

После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса.

Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки.

Течение послеоперационного периода было гладким. В течение 3-х суток после операции из полости матки имелось сукровичное отделяемое в объемах 10-15 мл/сутки. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением - швы сняты на 7 сутки после операции.

Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 2. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома № 5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем абдоминального родоразрешения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп.

При осмотре высота стояния дна матки 28 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, эластичная, обычного цвета, открытие 5-7 см.

Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте.

Продолжительность операции до извлечения плода 10 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 550 мл.

Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки.

Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см.

После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено снижение интенсивности кровотечения из полости матки. Матка несколько сократилась в размерах, появился тонус. Компрессия завязанных нитей снизилась. С целью возобновления компрессии были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Спустя 5 минут кровотечение прекратилось. Послабления швов не отмечено. После этого ушит разрез на матке двухрядным узловым швом. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно определяется увеличение мышечного тонуса.

Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Из полости матки поступало сукровичное отделяемое в объеме 20 мл/сутки в течение 2-х суток после операции. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции.

Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 3. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома № 5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путе абдоминального родоразрешения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп.

При осмотре высота стояния дна матки 26 см. Имеет место дискоординация родовой деятельности. Размеры плода не соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки ригидна, несколько гиперемирована, открытие 5-7 см.

Выполнено экстренное абдоминальное родоразрешение по Штарку.

Продолжительность операции до извлечения плода 5 мин. Родилась девочка, длина тела - 49 см, масса 3200 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 700 мл.

Матка дряблая, не сокращается в ответ на введение в миометрий простагландина F2a в дозе 0,25 мг. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. Определяется атония матки, развилось профузное кровотечение. Интенсивность кровотечения очень высокая за 10 минут 600 мл.

Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 6 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут.Через 5 минут были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. После этого разрез на матке ушит двухрядным узловым швом.

Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Из полости матки поступало сукровичное отделяемое в объеме 50 мл/сутки в течение 4-х суток после операции. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции.

Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Способ апробирован у 21 родильницы с развившимся гипотоническим маточным кровотечением в родильных отделениях МЛПУ «Родильный дом № 5» г.Ростова-на-Дону. У всех пациенток послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений и рецидивов не отмечалось.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:

1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимо-перпендикулярных плоскостях.

2. Способ отличается малой травматичностыо, так как нити проводятся в бессосудистых зонах связок, подвешивающих маточные трубы и широкие маточные связки, а ткань матки не травмируется.

3. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения при любом виде разреза на матке.

4. При недостаточной эффективности способа, то есть в условиях продолжающегося кровотечения и наличии показаний к радикальному вмешательству (ампутация или экстирпация матки), он позволяет снизить интенсивность кровотечения, тем самым снижая общую кровопотерю пациентки.

5. Способ позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки и предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки.

6. Способ может использоваться совместно с другими способами органосохраняющих вмешательств при гипотонических кровотечениях, такими как перевязка и эмболизация магистральных сосудов, питающих матку.

Важный положительный технический результат способа заключается в разработке органосберегающей медицинской технологии при максимальной простоте осуществления.

Способ применим, в том числе, на всех уровнях оказания медицинской помощи от фельдшерско-акушерского пункта до высокоспециализированных медицинских учреждений. Способ может быть рекомендован к широкому использованию в акушерских стационарах.

Вышеописанные преимущества способа способствуют повышению качества акушерской помощи пациенткам с а- и гипотоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения путем достижения компрессии тела матки с помощью нитей, отличающийся тем, что в раннем послеродовом периоде в направлении от области дна к шейке матки на равных расстояниях друг от друга последовательно накладывают 3 ряда циркулярных швов, содержащих по две нити из рассасывающегося материала длиной не менее 50 см и размером 2 (USP), которые проводят с помощью иглы через брыжейки маточных труб и широкие связки матки в бессосудистых зонах, при этом вкол в ткань матки не производят, затем поочередно завязывают по одной из нитей в каждом шве с компрессией тканей, а после экспозиции в 5 мин, вторые нити в каждом шве также завязывают с дополнительной компрессией.

www.freepatent.ru

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Проводят компрессию тела матки с помощью нитей. В раннем послеродовом периоде в направлении от области дна к шейке матки на равных расстояниях друг от друга последовательно накладывают 3 ряда циркулярных швов, содержащих по две нити из рассасывающегося материала длиной не менее 50 см и размером 2 (USP), которые проводят с помощью иглы через брыжейки маточных труб и широкие связки матки в бессосудистых зонах, при этом вкол в ткань матки не производят, затем поочередно завязывают по одной из нитей в каждом шве с компрессией тканей, а после экспозиции в 5 минут вторые нити в каждом шве также завязывают с дополнительной компрессией. Способ способствует повышению качества акушерской помощи в раннем послеродовом периоде.

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для остановки кровотечения у родильниц при послеродовом гипотоническом кровотечении.

В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, И.И.Баранов // Акуш. и гин. -1998. - №4. - С.44-47]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [Барышев Б. А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений / Б.А.Барышев // Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №1. - С.66-71; Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / Т.У.Кузьминых // Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №2. - С.122-130]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2 - 4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты [Серов В.Н. Акушерские кровотечения / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова // Акуш. и гин., 1997, №5. - С.28-33].

Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются экстирпацией матки [Баркаган З.С. Органосберегающая технология лечения терминальных акушерских кровотечений / З.С.Баркаган, Л.И.Морозова, А.Н.Мамаев, Л.П.Цывкина, И.В.Мамаева // Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, №1. - С.16.]. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте, и быть окончательными, или могут использоваться в комплекте с другой методикой как ее продолжение.

1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.

Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые (пары маточных и яичниковые артерии).

2. Гемостатические компрессионные швы на матку.

3. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.

4. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов - ампутация или экстирпация матки.

В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [Радзинский В. Е. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода. / Радзинский В.Е., Я.Г.Жуковский, М.Л.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, Т.В.Братчикова, Р.М.Казарян, А.С.Оленев // Акушерство и гинекология, №1, 2007. - С.48-50].

Старостина Т.А. и соавт.[Старостина Т.А. Наложение клемм как метод остановки гипотонического кровотечения. / Т.А.Старостина, В.А.Ананьев, Т.Н.Рашидов, Е.В.Ананьев, Ю.Н.Демочкина // В кн.: Материалы VI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2004. - С.212-213] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву. При клеммировании боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики и определяя показание к экстренной экстирпации матки.

Известен способ остановки маточного кровотечения [патент RU №2288656, 10.12.2006], согласно которому предварительно инструментальными методами определяют объем маточной полости и наибольшую протяженность ее от шейки. Фиксируют тело родильницы в положении, при котором верхний край дна маточной полости оказывается ниже нижнего края отверстия в шейке матки до момента полного заполнения маточной полости кровью. Вводят в полость матки с помощью катетера лекарственный препарат, подогретый до 42-45°С, через отверстие в шейке матки в область дна полости, в объеме, превышающем половину объема полости. При этом в качестве лекарственного препарата используют обезвоженный силиконовый гель, пропитанный равным объемом раствора 3%-ной перекиси водорода.

Недостатком этого способа является риск развития тромбоэмболии легочной артерии вызванной применением перекиси водорода, которая пенится и может образовывать при контакте с кровью пузырьки газа. Кроме того, эффективность данного способа значительно снижается при массивных маточных кровотечениях.

Известен способ лечения гипотонических маточных кровотечений [В.Е.Радзинский, Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев и др. Акушерство и гинекология, 2007, №1, С.48-49], осуществляемый путем механического прижатия кровоточащих сосудов к стенкам матки при помощи баллонного катетера. Гемостаз при использовании баллона обусловлен механическим сдавливанием кровоточащих сосудов матки с последующим образованием пристеночных тромбов. Баллон также является механическим раздражителем и вызывает рефлекторное сокращение стенок матки. Функционирование баллона основано на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет катетер и позволяет создать давление.

Недостатком этого способа является недостаточный визуальный контроль за гемостазом, отсутствие возможности проведения местного медикаментозного воздействия на кровоточащие сосуды в полости матки с целью гемостаза, недостаточная эффективность метода при массивных маточных кровотечениях.

Известен способ остановки продолжающихся послеродовых гипотонических или атонических маточных кровотечений [патент RU №2347589, 27.02.2009], характеризующийся тем, что парентерально вводят утеротонические и гемостатические средства, а в полость родовых путей вводят предварительно сложенный внутриматочный резиновый баллонный катетер с уложенными на внешней поверхности баллона ирригационной и дренажными трубками, располагают их от входа во влагалище до дна матки, фиксируя проксимальный конец баллонного катетера с трубками во входе во влагалище, в катетер посредством помпы нагнетают стерильный физиологический раствор до момента остановки кровотечения, контролируемого визуально, при остановке кровотечения величину давления фиксируют, затем регистрируют изменения давления в наполненном баллонном катетере, при этом повышение давления оценивают как восстановление сократительной активности матки, после чего поэтапно снижают нагнетаемое давление до фиксированной величины, а при уменьшении величины давления в катетере давление повышают до фиксированной величины, в обоих случаях сохраняют фиксированное давление остановки кровотечения не менее 30 мин, снижение осуществляют поэтапно на 10 мм рт.ст. каждые 5-10 мин, в полость матки по ирригационной трубке вводят гемостатические препараты в соответствующих дозировках, затем все трубки перекрывают на время, достаточное для образования сгустка крови и при отсутствии во время поэтапного снижения давления отделения крови по дренажным трубкам, сбрасывают давление, удаляют жидкость из баллонного катетера и извлекают его наружу.

К недостаткам данного способа можно отнести сложность и трудоемкость, что снижает эффективность его применения в экстренных ситуациях.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы остановки гипотонического маточного кровотечения, являющиеся аналогами настоящего изобретения. Это методики, в которых используется наложение гемостатических компрессионных швов на матку: Б-Линча (B-Lynch С, 1997), Хэймана (Hayman R.G., 2002), Перейра (Pereira А., 2005) и эффективность которых доказана многими исследователями [Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве / А.А.Ищенко, А.Д.Липман, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова // В кн.: Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2007. - С.93.].

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения Б-Линча [В-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported // Brit. J. Obstet.Gynaecol. - 1997. - Vol.104. - P.372-375] заключается в наложении в сагиттальной плоскости шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих но поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади.

Недостатком данного способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.

Хэйман [Hayman R.G., Arulkumaran S., Steer P.J. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. // Obstet. Gynecol., 2002; №99 - P.502] предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются 2 нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте.

Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.

Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому способу, является способ остановки гипотонического маточного кровотечения Перейра [Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. // Obstet. Gynecol., 2005, №106 - P.569-572], сущность которого заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладывают и затягивают поперечные швы, а затем накладывают два продольных шва, которые фиксируют к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей - возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.

Недостатки аналогов и прототипа устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей заявляемого изобретения является органосберегающее лечение за счет осуществления надежного гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, что позволит сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.

Поставленная задача достигается тем, что при неэффективности консервативных мероприятий при гипотоническом маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде после лапаротомии последовательно от дна к шейке матке на равном расстоянии друг от друга производят наложение не менее 3-х циркулярных швов, содержащих по две нити из рассасывающегося материала. Вкол в ткань матки не производят. Компрессия мышцы матки достигается путем завязывания одной из нитей в каждом из швов. После экспозиции в 5 минут вторые нити также завязываются с дополнительной компрессией, что предупреждает развитие рецидивного кровотечения. В противном случае при продолжающемся кровотечении переходят к радикальным способам гемостаза, а именно: перевязке пар внутренних подвздошных и яичниковых артерий; ампутации или экстирпации матки.

Новый технический результат, получаемый в результате использования заявляемого способа остановки гипотонического маточного кровотечения, состоит в обеспечении надежного гемостаза, снижении числа осложнений и рецидивов.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.

Способ осуществляют после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам.

Используют нить из рассасывающегося синтетического материала размером 2 (USP) и длиной не менее 50 см. Следует отметить, что чем толще нить - тем лучше. Однако типоразмеры выше 2 сложно зарядить в иглу, а протягивание их через мезосальпинкс чревато порывом тканей (пилящий эффект) и кровотечением. Поэтому предпочтительнее использование типоразмера 2 (USP).

Сначала накладывают циркулярный шов на уровне дна матки. Шов накладывают колющей иглой, в которую заряжено две нити. Швы накладывают на равном расстоянии друг от друга в три ряда.

С помощью иглы нити проводят через связку, подвешивающую маточную трубу, в бессосудистой зоне, что определяют путем диафаноскопии. На матке нити лежат свободно - вкол в ткань матки не производят. Завязывают одну из лигатур. При завязывании должно быть обеспечено натяжение нити с целью компрессии матки. Затем поочередно накладывают и завязывают по одной из нитей в швах в направлении от дна к шейке матки. Швы накладывают и завязывают аналогичным образом, как и первый шов, проводя нити через широкую маточную связку с обеих сторон матки в бессосудистой зоне.

После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза /после экспозиции в 5 минут/ вторые нити также завязывают с дополнительной компрессией, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивное кровотечение.

Брюшную полость дренируют через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

В послеоперационном периоде матка сокращается до физиологического размера небеременной матки. Наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии, лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствии со сроками биодеградации полимера.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка П., 26 лет, № ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Имеет место гестоз I степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче следы белка, в осадке лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 26 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, несколько гиперемирована, открытие 9-10 см.

Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений.

В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем - умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружновнутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна.

На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии.

Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения.

Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см.

После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения послабления нитей и профилактики рецидивного кровотечения были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией.

После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса.

Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки.

Течение послеоперационного периода было гладким. В течение 3-х суток после операции из полости матки имелось сукровичное отделяемое в объемах 10-15 мл/сутки. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением - швы сняты на 7 сутки после операции.

Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 2. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем абдоминального родоразрешения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп.

При осмотре высота стояния дна матки 28 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, эластичная, обычного цвета, открытие 5-7 см.

Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте.

Продолжительность операции до извлечения плода 10 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 550 мл.

Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки.

Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см.

После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено снижение интенсивности кровотечения из полости матки. Матка несколько сократилась в размерах, появился тонус. Компрессия завязанных нитей снизилась. С целью возобновления компрессии были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Спустя 5 минут кровотечение прекратилось. Послабления швов не отмечено. После этого ушит разрез на матке двухрядным узловым швом. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно определяется увеличение мышечного тонуса.

Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Из полости матки поступало сукровичное отделяемое в объеме 20 мл/сутки в течение 2-х суток после операции. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции.

Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 3. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение Родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 нед в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путе абдоминального родоразрешения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп.

При осмотре высота стояния дна матки 26 см. Имеет место дискоординация родовой деятельности. Размеры плода не соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки ригидна, несколько гиперемирована, открытие 5-7 см.

Выполнено экстренное абдоминальное родоразрешение по Штарку.

Продолжительность операции до извлечения плода 5 мин. Родилась девочка, длина тела - 49 см, масса 3200 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 700 мл.

Матка дряблая, не сокращается в ответ на введение в миометрий простагландина F2a в дозе 0,25 мг. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. Определяется атония матки, развилось профузное кровотечение. Интенсивность кровотечения очень высокая за 10 минут 600 мл.

Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 2 шва на расстоянии 6 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 2 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут.Через 5 минут были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. После этого разрез на матке ушит двухрядным узловым швом.

Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Из полости матки поступало сукровичное отделяемое в объеме 50 мл/сутки в течение 4-х суток после операции. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции.

Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Способ апробирован у 21 родильницы с развившимся гипотоническим маточным кровотечением в родильных отделениях МЛПУ «Родильный дом №5» г.Ростова-на-Дону. У всех пациенток послеоперационный период протекал благоприятно, осложнений и рецидивов не отмечалось.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:

1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимо-перпендикулярных плоскостях.

2. Способ отличается малой травматичностыо, так как нити проводятся в бессосудистых зонах связок, подвешивающих маточные трубы и широкие маточные связки, а ткань матки не травмируется.

3. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения при любом виде разреза на матке.

4. При недостаточной эффективности способа, то есть в условиях продолжающегося кровотечения и наличии показаний к радикальному вмешательству (ампутация или экстирпация матки), он позволяет снизить интенсивность кровотечения, тем самым снижая общую кровопотерю пациентки.

5. Способ позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки и предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки.

6. Способ может использоваться совместно с другими способами органосохраняющих вмешательств при гипотонических кровотечениях, такими как перевязка и эмболизация магистральных сосудов, питающих матку.

Важный положительный технический результат способа заключается в разработке органосберегающей медицинской технологии при максимальной простоте осуществления.

Способ применим, в том числе, на всех уровнях оказания медицинской помощи от фельдшерско-акушерского пункта до высокоспециализированных медицинских учреждений. Способ может быть рекомендован к широкому использованию в акушерских стационарах.

Вышеописанные преимущества способа способствуют повышению качества акушерской помощи пациенткам с а- и гипотоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

bankpatentov.ru

Способ остановки послеродового кровотечения

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и акушерству. Накладывают гемостатический наружно-маточный надплацентарный шов. Для чего сборочный шов накладывают в поперечном направлении одной нитью со стороны серозной оболочки матки в области плацентарной площадки на 1/3 миометрия без проникновения в полость матки. Затем нить стягивают в поперечном направлении по типу «кисета» и завязывают шов с усилием, достаточным для остановки кровотечения, без применения бимануальной компрессии матки. Способ позволяет осуществить компрессию спиральных артерий плацентарной площадки с минимальной травматизацией окружающих тканей и сохранить кровоток в наиболее крупных ветвях маточной артерии, обеспечивающих основное кровоснабжение мышцы матки, не уменьшая объем полости матки. 4 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, акушерству и может быть применено для остановки послеродового кровотечения.

Несмотря на значительные достижения акушерской науки и практики, послеродовые кровотечения продолжают занимать первое - второе места в структуре материнской смертности - в мире 25%, в Российской Федерации - 16% в течение последних 7 лет без тенденции к дальнейшему снижению (Радзинский В.Е., Галина Т.В. Кирбасов Н.П., Маркарян Н.М. Резервы снижения кровотопери при абдоминальном родоразрешении. Результаты рандомизированного исследования. Акушерство и гинекология. 20015; 6: 40-45). При этом гипо- и атонические кровотечения составляют более 70% в структуре всех акушерских кровотечений (Higgins L., Mechery J., Tomlinson A.J. Does carbetocin for prevention of postpartum haemorrhage at caesarean section provide clinical or financial benefit compared with oxytocin? J. Obstet. Gynaecol. 2011; 31(8): 732-9). Для лечения послеродовых кровотечений, обусловленных атонией матки, в настоящее время применяют: инъекции утеротонических препаратов, бимануальную компрессию матки, внутриматочную баллонную тампонаду, селективную деваскуляризацию матки путем перевязки магистральных артерий или с помощью ангиографической эмболизации, маточные компрессионные швы и удаление матки.

Целью всех этих лечебных мероприятий является: минимизация кровопотери, сохранение детородной функции, недопущение таких жизнеугрожающих осложнений, как геморрагический шок, некроз передней доли гипофиза, гипоксическая энцефалопатия и коагулопатия.

Медикаментозная терапия примерно в 1% случаев оказывается неэффективной (Prendiville et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3; Elgafor el Sharkwy L.A. Carbetocin versus sublingual misoprostol plus oxytocin infusion for prevention of postpartum hemorrhage at cesarean section in patients with risk factors: a randomized, open trail study. Arch. Gynecol. Obstet. 2013; 288(6): 1231-6.), а частота ургентной послеродовой гистерэктомии, предпринимаемой после безуспешного применения всего арсенала консервативных мероприятий, составляет 1-3 на 1000 родов (Francous К. et al. Is peripartum hysterectomy more common in multiple gestations. Obstet Gynec 2005; 105: 1369-1372).

Известно, что радикальные методы остановки акушерских кровотечений способны дискредитировать функцию тазового дна в связи с изменениями кровоснабжения, иннервации и лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов (Kozek-Langenecker S.A. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010; 24: 27-40).

Гистерэктомия при послеродовом кровотечении в настоящее время рассматривается как нежелательное и экстремальное средство не только потому, что ведет к утрате генеративной функции, но и в связи с техническими трудностями, связанными с выделением нижнего сегмента матки, сопровождающегося риском повреждения мочевого пузыря и мочеточника.

В последние годы разработано несколько новых, более простых и менее инвазивных методик борьбы с массивным послеродовым кровотечением в попытке уйти от большого хирургического вмешательства и сохранить детородную функцию.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к настоящему изобретению является способ лечения послеродового кровотечения, заключающийся в наложении компрессионных швов на матку по Б-Линчу, впервые описанный в 1997 году (B-Lynch С., Coker A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br. J. Obstet Gynaecol, 1997; 104: 372-375). Известный способ предполагает наложение на матку так называемых «рюкзачковых» швов. Матка дважды одной нитью опоясывается в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края.

Известен способ наложения компрессионного шва на матку, заключающийся в наложении двух продольных и двух поперечных швов через весь миометрий (Matsubara S., Kuwata Т., Yoshiba Т., Usui R., Ohkuchi A. Uterine compression suture for cesarean hysterectomy: possible applications to conditions other than atonic bleeding. J. Clin. Case Rep 2014, 4:5).

Известен способ наложения компрессионных гемостатических швов на матку по типу «песочных часов» (Debjyoti Santra, Sumanta Kumar Mondal, Debmalya Maity, Debasis Das, Utpal Ghosh. Hour Glass Compression Suture in the Management of Primary PPH. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2014; 5(1): 35-40): заключающийся в наложении двух восьмиобразных швов в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края.

Известен гемостатический компрессионный шов на матку по типу «английской булавки» (Ali Abdelhamed M.Mostfa and Mostafa M. Zaitoun Safety pin suture for management of atonic postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology. 2012; Article ID 405795, doi:10.5402/2012/405795): первый вкол иглы осуществляется через миометрий на 3 см от правого ребра и на 3 см ниже нижнего разреза на матке, выкол производится на задней стенке матки. Нить проходить по всей задней поверхности матки, перекидывается через дно и второй вкол осуществляется на передней стенке на 4-5 см ниже дна и приблизительно на 4 см от края правого ребра, игла проходит через миометрий и выкол осуществляется на задней поверхности матки, нить перекидывается через дно матки. Швы подтягиваются с умеренным сдавлением матки и фиксируются узлом на передней стенке матки. Второй шов накладывается симметрично на левую сторону.

Известен способ наложения гемостатических компрессионных швов на матку, предложенный Shamsun Nahar (Shamsun Nahar, Shamim Fatema Nargis, Merina Khannam. Simple technique of uterine compression sutures for prevention of primary postpartum hemorrhage during caesarian secrion. Pak J. Med Sci. 2010; 26(2): 319-323). Способ предполагает наложение на матку трех швов: матка трижды одной нитью опоясывается в продольном направлении.

Известен способ наложения компрессионного гемостатического шва на матку, предложенный Dusan Stanojevic (Dusan Stanojevic, Marija Stanojevic, Milena Zamurovic, Anka Cirovic, Amira Hajric, Snezana Rakic, Pavle Srbinovic. Uterine compression suture technique in the management of severe postpartum haemorrhage as an alternative to hysterectomy. Srp. Arh.Celok. Lek. 2009; 137(11-12): 638-640): шов накладывается волнообразно по задней стенке матки вверх, начинаясь от правой маточно-крестцовой связки до правого угла матки, захватывая миометрий и не приникая в полость матки. Нитка перекидывается через дно матки и волнообразный шов продолжается по передней стенке. Второй шов делается симметрично на левой стороне матки. Затем накладываются еще два поперечных шва на центральную часть матки с целью ее сдавления.

Известен гемостатический шов по Хайману (Anamika Majumdar, Kallol Mallick, Bipin Vasava, Kanan T. Desai, Malati Dalal. A descriptive study on Hayman suture technique to control postpartum hemorrhage. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012; 34: 79-83): способ предполагает наложение на матку «рюкзачковых» швов на матку дважды одной нитью опоясывается в продольном направлении на расстоянии 4 см от каждого латерального края и фиксируя шов в области дна матки.

Известен компрессионный гемостатический шов, предложенный Cho J.H.: множественный квадратный шов (Cho J.H., Jun H.S., Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2000; 96: 129-31): на матку в переднезаднем направлении сквозь всю толщу миометрия накладываются четыре шва в виде квадрата.

Известен способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку (RU 2394509): накладывают горизонтальные сквозные швы, с помощью которых целенаправленно тампонируется плацентарная площадка противоположной стенкой полости матки. Швы накладывают преимущественно в пределах плацентарной площадки. Швы выполняют горизонтальными рядами с длиной шва 2,0-2,5 см, а расстояние между швами выбирают в поперечном направлении в пределах 3,0-3,5 см друг от друга, а между рядами поперечных швов по вертикали, один над другим - на расстоянии 5,0-5,5 см. Перед завязыванием узлов выполняют бимануальный прием сдавления матки, с помощью которого выбирается сила давления противоположной стенки матки на плацентарную площадку, необходимая для остановки кровотечения. Завязыванием узлов лишь фиксируется достигнутый гемостаз.

Принцип действия перечисленных швов заключается в «продолжительном компрессионном воздействии на внутриорганную сосудистую систему матки», тем самым является вариантом идеи перевязки сосудов, кровоснабжающих матку. Только в данном случае лигируются уже не внутренние подвздошные или маточные артерии, а следующие по ходу сосудистые ветви: аркуатные артерии - наиболее крупные внутриорганные сосуды первого порядка, отходящие от восходящей ветви маточной артерии к телу матки в горизонтальном направлении в количестве 10-15 ветвей и дугообразно охватывающие переднюю и заднюю стенки органа.

Недостатки вышеописанных швов: во-первых, в их просвет попадают значительные объемы мышечной ткани, во-вторых, для лигирования внутриорганной сосудистой системы матки приходится применять значительное усилие при затягивании швов, что неизбежно ведет к избыточному сдавливанию и возможному повреждению мышечной ткани, нарушению кровоснабжения миометрия с переходом в частичный или полный некроз матки, в третьих, в послеродовом периоде в результате инволюции матки возможно провисание швов и образование открытых нитяных петель, несущих потенциальный риск ущемления и нарушения проходимости кишки. Описаны такие осложнения, как рубцово-ишемическая дегенерация миометрия, прорезывание швов сквозь толщу стенки матки, пиометра, внутриматочные синехии, нарушающие отток менструальных выделений, наружные спаечные процессы в брюшной полости и др., которыми в ряде случаев сопровождается применение данного метода.

Эффективность компрессионных гемостатических швов составляет 90%. Имеются сообщения о необходимости дополнительной перевязки магистральных сосудов (Nelson G.S., O'Brien J.M. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am. J. Obstet Gynecol 2007; 196; 9-10).

Задачей настоящего изобретения является разработка и создание способа остановки послеродового кровотечения, обладающего улучшенными характеристиками, в первую очередь, в отношении сохранения анатомической и функциональной целостности матки.

Кроме того, повышение эффективности и снижение процента осложнений, простота инструкций, быстрота и безопасность выполнения в кризисной ситуации ургентной хирургии явились бы весьма ценными характеристиками вновь разработанного способа.

Для решения поставленной задачи разработан новый способ остановки послеродового кровотечения, в котором задействован другой механизм достижения гемостаза, а именно локальное наложение гемостатического шва на участок кровотечения - плацентарную площадку.

Для остановки кровотечения в общей хирургии используется, во-первых, наложение жгута выше места кровотечения, во-вторых, сдавление кровоточащего сосуда снаружи, длительная компрессия на стенки поврежденного сосуда приводит к их смыканию, а в дальнейшем включаются процессы тромбообразования, что обеспечивает надежную остановку кровотечения.

Суть маточного кровотечения при атонии и гипотонии заключается в том, что потеря крови происходит из зияющих спиральных артерий плацентарной площадки.

В предлагаемом нами способе остановки маточного кровотечения отсутствует массивное, продольное, избыточное компрессионное воздействие на ткани миометрия и всю внутриорганную сосудистую систему. Наложение предлагаемого сборочного наружно-маточного надплацентарного гемостатического шва является целенаправленным воздействием на систему спиральных артерий, открывающихся на дне плацентарного ложа с минимальным воздействием на остальные ткани миометрия.

Предлагаемый способ остановки послеродового кровотечения заключается в том, что со стороны серозной оболочки матки миометрий области плацентарной площадки прошивается сборочным (по типу кисета) швом, не проникающим в полость матки (Фигуры 1, 2). Шовный материал прокладывается на 1/3 миометрия и стягивается в поперечном направлении по типу «кисета» одной нитью. Наложенный шов завязывается с усилием, достаточным для остановки кровотечения.

Предлагаемый способ остановки послеродового маточного кровотечения обеспечивает отсутствие компрессионно-ишемического повреждения миометрия, снижает интраоперационную кровопотерю и общую травматичность, уменьшает риск возникновения спаечных процессов в полости матки, а также снижает возможность ущемления кишки при возможном провисании длинных швов вследствие инволюции матки, обеспечивает свободный отток лохий в послеродовом периоде.

Таким образом, компрессия спиральных артерий плацентарной площадки осуществляется сборочным наружно-маточным швом через миометрий. не приникая в полость матки, с помощью которого происходит сдавление зияющих сосудов с минимальной травматизацией окружающих тканей.

Существенным отличительным признаком предлагаемого шва является то, что при его использовании достигается сохранение кровотока в этих наиболее крупных ветвях маточной артерии, обеспечивающих основное кровоснабжение мышцы матки (фигура 3).

В отличие от известных аналогов предлагаемый гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов не уменьшает объем полости матки, что создает условия для дополнительной установки маточного катетера.

В случае послеродового кровотечения, возникающего в результате предлежания или низкого прикрепления плаценты, при хорошо сократившемся теле матки, область наложения шва с хорошим гемостатическим эффектом ограничивается только нижним маточным сегментом, в основном областью плацентарной площадки.

В результате создан способ остановки послеродового маточного кровотечения, механизм действия которого основывается на сдавлении зияющих спиральных артерий области плацентарного ложа путем наложения серозно-мышечного сборочного шва сохраняющего кровоток в остальной сосудистой системе, питающей миометрий (в аркуатных и радиальных артериях).

Существенной технической частью нашего способа является то, что швы завязывают без применения бимануальной компрессии матки в отличие от всех существующих аналогов.

В качестве шовного материала могут быть использованы абсорбируемые плетеные многонитчатые нити (Dexon, Vicryl, Monocryl). Шов накладывают изогнутой иглой длиной 70 мм (фигура 4).

Проведено клиническое испытание предложенного способа остановки послеродового кровотечения путем наложения гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва. Исследования проведены на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (БУЗОО «ОКБ») «Родильный дом». В исследование было включено 94 пациентки с кровотечением после кесарева сечения. Все женщины были разделены на две группы в зависимости от лечебной тактики. Основную группу составили 65 женщин, к которым применялся гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, в группу сравнения вошли 29 женщин, к которым применялась традиционная акушерская тактика. Эффективность лечения оценивали по двум критериям: объем кровопотери и число гистерэктомий.

Традиционная тактика при кровопотере, превышающей физиологическую, включала: массаж матки, ручное обследование полости матки, инвазионную и трасфузионную терапию с применением свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, ингибиторов протеаз, а также хирургических методов гемостаза: перевязка маточных артерий.

Среди акушерских кровотечений более половины 57 (60,6%) случаев были обусловлены нижнесегментными кровотечениями (предлежание плаценты, неполноценность рубца на матке после операции кесарево сечение, многоплодная беременность), в остальных случаях - гипотоническими кровотечениями (39,36%). Из нозологий преобладали аномалии расположения плаценты - предлежание плаценты (25,50%) и аномалии прикрепление плаценты - вращение плаценты (12,31%).

В соответствии с использованными в настоящей работе критериями эффективности наиболее выраженный гемостатический эффект получен в основной группе. При стандартной акушерской тактике количество случаев гистерэктомий было значимо больше, чем в основной группе (31,03% против 6,15%, р=0,02).

Кровопотеря 2000 мл и более, зарегистрирована у 16,2% женщин основной группы и у в 27,6% случаев среди пациенток группы сравнения (р=0,03). Общий объем кровопотери женщин в основной группе был значимо меньше, чем в группе сравнения (2402±203 мл против 1926±108 мл).

Клинические примеры

Пациентка А., 28 лет, прооперирована в плановом порядке по поводу центрального предлежания плаценты. После отделения плаценты кровопотеря составила 700 мл на область нижнего сегмента матки наложен гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов. Кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря 1000 мл. Послеродовый период протекал гладко. Пациентка выписалась на 6 сутки.

Пациентка Б., 24 года. Своевременные роды крупным плодом (масса 4100 г). В раннем послеродовом периоде, через 18 минут после отделения последа появились обильные кровяные выделения из половых путей в объеме 800 мл. Произведено ручное обследование матки. Матка дряблая, кровотечение продолжается, объем кровопотери достиг 1300 мл. Пациентка переведена в операционную. Произведена нижнесрединная лапаротомия, на матку наложен гемостатический наружно-маточный надплацентарный сборочный шов. Кровотечение остановлено. Общая кровопотеря 1700 мл. Послеродовый период протекал гладко. Выписана на 8 сутки.

Пациентка М., 28 лет, прооперирована в плановом порядке по поводу диамниотической, дихориальной двойни, поперечное положение обоих плодов. Интраоперационно отмечается повышенная кровоточивость из плацентарного ложа. Кровопотеря достигла 1200 мл. Произведено наложение гемостатического наружно-маточный надплацентарного сборочного шва. Кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря 1800 мл. Послеродовый период протекал гладко. Пациентка выписалась на 6 сутки.

Способ остановки послеродового кровотечения, заключающийся в наложении гемостатического наружно-маточного надплацентарного шва, для чего сборочный шов накладывают в поперечном направлении одной нитью со стороны серозной оболочки матки в области плацентарной площадки на 1/3 миометрия без проникновения в полость матки, затем нить стягивают в поперечном направлении по типу «кисета» и завязывают шов с усилием, достаточным для остановки кровотечения, без применения бимануальной компрессии матки.

www.findpatent.ru

Остановка кровотечения в послеродовом периоде (часть 2)

При остановке гипотонического кровотечения может быть применен шов по В. А. Лосицкой (рис. 64). Сущность этого мероприятия заключается в сильном механическом раздражении шеечно-маточного нервного сплетения, расположенного на заднебоковой поверхности шейки матки и над задним сво­дом влагалища и снабжающего своими ветвями большую часть матки.

В. А. Лосицкая рекомендует накладывать этот шов сле­дующим образом: шейку матки подтягивают по направлению к лону пулевыми щипцами, наложенными на заднюю губу шейки, в шеечный канал вводят средний и указательный пальцы левой руки и их концами, слегка выпячивают зад­нюю стенку шейки. На границе пе­рехода слизистой оболочки влага­лища на шейку матки в поперечном направлении накладывают толстый кетгутовый шов с помощью большой крутой иглы. Автор этого шва ре­комендует вкалывать иглу слева со стороны влагалища, проводя ее в шеечный канал, и выкалывать из последнего во влагалище справа на расстоянии от места вкола на 4— 4,5 см. Шов, наложенный в попереч­ном направлении, затягивают и за­вязывают. На задней стенке шейки при этом образуется массивная про­дольная складка. Матка сокраща­ется, становится плотной и кровотечение останавливается.

 

Рис. 64. Наложение поперечно­го шва на шейку матки по В. А. Лосицкой.

Наложение поперечного шва нередко оказывало хороший эффект и, по нашим наблюдениям, при гипотонии матки. Мы, в отличие от автора, не стремились прокалывать всю толщу шейки матки с прохождением в цервикальный канал, захватывая большую часть мышечной обо­лочки. Несколько раз мне удалось наблюдать хороший эффект от наложения поперечного шва при гипотонии матки после ке­сарева сечения. В этих случаях шов накладывали на задней стенке матки непосредственно над крестцово-маточными связка­ми, при отведении матки к лону.

По поводу применения при гипотонических кровотечениях клеммирования параметриев по методике Генкеля— Тиканадзе нет единого мнения, имеются сторонники (К. Н. Жмакин, 1965 и др.) и противники этого метода (И. Ф. Жорданиа, 1959; А. П. Николаев, 1964).

К. Н. Жмакин, обобщив собранный им материал, сообщает об остановке кровотечения из 290 женщин у 257 (88,6%) при использовании ущемления параметриев. К. Н. Жмакин рекомендует накладывать мягкие длинные зажимы Бильрота на 3—4 ч. Повреждений мочевых путей не было, из 290 женщин у 10 отмечались резкие боли при наложении клемм и пиелоцистит.

Методика ущемления маточных артерий по Тенкелю — Тиканадзе такова: широкими зеркалами обнажают шейку матки, оттесняя переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь квер­ху; двумя парами щипцов Мюзо захватывают вместе обе губы шейки матки и последнюю низводят книзу и резко отводят впра­во. На левый параметрий через влагалищный свод накладывают кишечный жом с надетыми на него резиновыми трубками; за­тем шейку отводят влево и зажим накладывают на правый параметрий.

Сущность метода заключается в выключении кровообраще­ния через маточные артерии, при этом возникающая ишемия матки приводит к ее сокращению и остановке кровотечения. В литературе описаны единичные случаи повреждений моче­точников и мочевого пузыря, однако эта опасность не столь ве­лика при наложении мягких зажимов и правильном выполнении этого метода.

Н. С. Бакшеев (1966) предложил для остановки маточного кровотечения в послеродовом периоде накладывать по 3—4 абортцанга на боковые поверхности матки, с таким расчетом, чтобы одна ветвь щипцов ложилась на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая—на боковой свод (рис. 65). После наложения зажимов их подтягивают книзу, смещая тем самым книзу и матку. Сдавление боковых стенок матки в. их нижнем отделе вызывает рефлекторное возбуждение сокраще­ния и, кроме того, уменьшает кровотечение за счет прижатия значительной внутренней поверхности матки, а возможно и маточных артерий. По данным автора, этот метод оказывается эффективным.

 

Рис. 65. Наложение абортцангов на боковые поверхности матки по Н. С. Бакшееву.

Г. Г. Гентер в 1924 г. предложил метод для остановки ги­потонического кровотечения, при котором комбинируется двой­кой прием Piskacek, Lajos-Goth и прижатие аорты. Метод за­ключается в следующем: опорожняется мочевой пузырь, родиль­нице придают положение с приподнятым тазом и опущенным головным концом; разведенными пальцами левой руки через брюшные покровы захватывают и зажимают нижний сегмент матки, а затем сильно поднимают матку кверху и сжатый меж­ду пальцами ее участок прижимают к поясничным позвонкам. Матку удерживают в таком положении 5—15 мин до остановки кровотечения. Одновременно целесообразно применять и наруж­ный массаж матки.

Способ Г. Г. Гептера сочетает в себе несколько моментов и основан, главным образом, на обескровливании матки и прижа­тии аорты. Применяя метод Гентера при остановке гипотониче­ских кровотечений, мы неоднократно убеждались в его положи­тельном действии, простоте и доступности выполнения как для врача, так и для акушерки (рис. 66).

 

Рис. 66. Прием Г. Г. Гентера для остановки атонического кровотечения.

Предложен еще ряд модификаций методов сдавления и пе­региба матки и при этом основных ее кровеносных сосудов (Губарева — Рачинского, Снегирева, Соколова, Цвейфеля), детально списанных Н. С. Бакшеевым. При этих механических методах матка перемещается резко кпереди, перегибается над верхним краем лона и сдавливается на уровне внутреннего зева или над ним; в других модификациях матка перегибается и сдавливает­ся между двумя руками, одна из которых находится во влага­лище, другая — на брюшной стенке.

При атонии матки указанные выше методы остановки кро­вотечения обычно не дают желаемого результатами матка на различные раздражения не отвечают сокращениями своей мус­кулатуры.

3. А. Чиладзе (1963) для восстановления сокращений матки применил дефибриллятор. Автор в эксперименте и клинике до­казал, что при атоническом и гипотоническом состоянии матки кратковременным пропусканием постоянного тока через матку восстанавливается ее тонус и сократительная способность, 3. А. Чиладзе с этой целью использовал дефибриллятор, при­меняемый для восстановления нормальной функции сердца. Электроды накладывают на переднюю брюшную стенку в об­ласти расположения матки и поясницу. Напряжение постоянно­го тока равно 4000 В, продолжительность воздействия 0,01 с. При непосредственном приложении электрода к матке во время чревосечения или при введении электрода в матку со стороны влагалища напряжение тока уменьшается до 2000 В.

Автор применил данный метод у 17 тяжелобольных после безуспешности других консервативных мероприятий и всех их удалось спасти от гибели без оперативного вмеша­тельства.

М. И. Медведева и Б. И. Ласков (1963) разработали метод остановки маточных кровотечений в последовом и раннем после­родовом периодах, основанный на применении фарадического то­ка с помощью специального аппарата. Последний имеет уни­версальное питание: от сети переменного тока (127—220 В) и батареи карманного фонаря. Тетаническое сокращение матки и прекращение кровотечения наступает через 15—20 с. от момента подачи тока, не сопровождаясь болевыми ощущениями. Метод простой и противопоказаний к его применению авторы не вы­явили.

По-видимому, электротонизация матки заслуживает большо­го внимания и применения в акушерской практике.

Последним средством при безуспешной борьбе с атонией матки является чревосечение с удалением последней по типу надвлагалищной ампутации или экстирпации. Но эта операция должна быть сделана своевременно, так как значительное число летальных исходов при атонических кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей связано с поздним, а потому и бесполезным чревосечением. (Обычно это происходит при бес­системном или длительном, но безуспешном применении других мероприятий).

М. С. Малиновский (1967) подчеркивает необходимость стро­го последовательного проведения мероприятий по борьбе с атоническим кровотечением, без излишних интервалов при пере­ходе от одного метода к другому, с отбрасыванием при этом всех средств, не действующих быстро и надежно. Если крово­течение продолжается, необходимо перевести женщину в зара­нее подготовленную для чревосечения операционную.

Удаление матки является калечащей операцией для жен­щины, она лишает ее детородной и менструальной функции. Кроме того, это большое оперативное вмешательство и жен­щина, находящаяся в тяжелейшем состоянии, нередко не может вынести его и погибает на операционном столе или вскоре пос­ле операции.

В шестидесятые годы в нашей стране при атонических кро­вотечениях стали применять перевязку основных сосудов, снаб­жающих матку кровью (Д. Р. Цицишвили, 1957—1962; .Т. Котурбаш, 1959; Е. К. Александров, 1962; М. С. Цирульников, 1962, 1963, и др.).

В большинстве случаев производят перевязку маточных и яичниковых сосудов. Операция заключается в чревосечении под наркозом или местной анестезией и перевязке маточных и яичниковых артерий' (рис. 67). После вскрытия брюшной по­лости левую руку подводят под матку и несколько смещают кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок при этом становится хоро­шо видимым через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки; то же самое производят с другой стороны. Если лигатура наложена правильно, прекращается пульсация в пери­ферическом конце маточной артерии. Сосуды лигируют без высепаровки их и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников.

 

Рис. 67. Схема наложения лигатур на маточные и   яичниковые со­суды по Д. Р. Цицишвили  (а—а, б—б).

М. С. Цирульников (1962) рекомендует перевязывать сосу­ды и у основания круглых связок. Однако перевязка 6 сосудов может привести к резкому нарушению кровообращения в об­ласти дна матки с последующим некрозом тканей.

Н. С. Бакшеев (1966) приводит данные о 50 больных, кото­рым в роддомах Украины произведены были операции перевяз­ки маточных и яичниковых сосудов при атонических кровоте­чениях, в ряде случаев сочетавшихся с афибриногенемией. Из 50 оперированных 37 выздоровели, 17 погибли во время или вскоре после операции вследствие тяжелых гемодинамических расстройств или родового шока.

В некоторых случаях при атонии матки и терминальном со­стоянии достаточно бывает наложить клемма на маточные и яичниковые сосуды, чтобы остановилось кровотечение. Затем переходят к мероприятиям по выведению больной из терминального состояния. Если после снятия зажимов начинается кровотечение, то немедленно производят перевязку сосудов.

При остановке гипотонического кровотечения необходима строгая последовательность мероприятий, проводимых после рождения последа.

1. При кровопотере 250—300 мл после опорожнения моче­вого пузыря с помощью катетера и осмотра в зеркалах шейки, влагалищных стенок и сводов производят легкий прерывистый массаж матки через брюшную стенку. Вводят внутримышечно сокращающие матку средства (эртометрин, окситоцин, питуит­рин и т.п.). Холод, лед, снег на нижнюю часть живота и на­минают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы и окситоцина (5 ЕД на 250 мл глюкозы).

2. Ручное обследование полости матки для удаления обрывков оболочек, сгустков, крови. Во время этой манипуляции производят осторожно массаж матки на кулаке или применяют другие приемы для остановки кровотечения (шов по Лосмцкой, прижатие матки к лону, способ Гентера и др.). Одновременно, если продолжается кровотечение, производят пальцевое прижа­тие аорты по Бирюкову и начинают переливание крови.

3. При продолжающемся гипотоническом кровотечении мо­жет быть использовано наложение абортцангов на боковые поверхности матки, или клеммирование параметриев, электротонизация матки по Чиладзе или Медведевой.

При атонии матки методы консервативной терапии обычно не дают благоприятного эффекта и, не теряя времени, приме­няют хирургические методы остановки кровотечения (перевязка сосудов, ампутация или экстирпация матки).

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

extremed.ru

Акушерство - Кровотечения в послеродовом периоде

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ (Ростов-на-Дону,Москва, 2010)

На тело матки циркулярно накладывают два ряда швов по две нитки с подхватыванием миометрия. Сначала завязывают по одной нитке в каждом шве, уменьшая объем тела матки, следом завязывают вторые нитки, фиксируя матку в «новом» объеме.

РАДИКАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ОСТАНОВКИ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ СЧИТАЕТСЯ …

5

1.перевязка сосудистых пучков матки

2.наложение гемостатических компрессионных швов

3.экстирпация матки

4.перевязка внутренних подвздошных артерий

РАДИКАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ОСТАНОВКИ МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ СЧИТАЕТСЯ …

5

1.перевязка сосудистых пучков матки

2.наложение гемостатических компрессионных швов

3.экстирпация матки

4.перевязка внутренних подвздошных артерий

ИШЕМИЗАЦИЯ МАТКИ ПУТЕМ ПЕРЕВЯЗКИ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

ВЕЛИЧИНА МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМОЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ КРОВОПОТЕРИ

0,5% от веса тела

или

5 мл на кг веса

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ТЕРАПИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Установить причину и остановить кровотечение (консервативный и оперативный этапы)

Быстрое и адекватное восполнение

Мониторинг жизненных функций

СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери

Своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионнаятерапия (программа ИТТ)

Своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика)

Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза (ЦВД!!!)

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Запоздалый неадекватный гемостаз Неверная тактика инфузионно-трансфузионнойтерапии Нарушение этапности акушерской помощи

ОЦЕНКА КРОВОПОТЕРИ

 

Кровотечение

Массивное кровотечение

 

500 после родов через

 

мл

естественные родовые пути,

1500

 

1000 – после кесарева сечения

 

% от массы тела

0,5

2

% ОЦК

15

30

Объемная скорость

 

150

кровопотери (мл/мин)

 

 

 

studfiles.net

способ остановки гипотонического маточного кровотечения - патент РФ 2386407

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Накладывают компрессионные швы на матку. При этом накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры. Способ позволяет сократить количество радикальных операций и сохранить репродуктивную функцию пациенток.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [1]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [2, 3]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании [4].

Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются удалением матки [5].

В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [6].

Старостина Т.А. и соавт. [7] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву, при котором высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики.

Продолжающееся кровотечение после выполнения вышеуказанных мероприятий является показанием к выполнению лапаротомии. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте и быть окончательным или может использоваться в комплексе с другим способом как его продолжение.

1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.

2. Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на пары маточных и яичниковых артерий.

3. Гемостатические компрессионные швы на матку.

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.

5. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов - ампутация или экстирпация матки.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы, являющиеся прототипом настоящего изобретения. Это - гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч [8], Хэйман [9], Перейра [10]), эффективность которых доказана многими исследователями [11].

Способ Б-Линча заключается в наложении в сагиттальной плоскости матки шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих по поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади. Недостатком способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.

Хэйман предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются две нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте. Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.

Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ Перейра, который заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки [10]. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладываются и затягиваются поперечные швы, а затем накладываются два продольных шва, которые фиксируются к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.

Способ в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов, имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей - возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.

Задачей заявляемого изобретения является способ гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, позволяющий сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов в дне матки циркулярные швы, содержащие две лигатуры, прокладывают через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки и один из них завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.

Способ осуществляется после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам. Сначала вдевают две нити из рассасывающегося материала размером не менее 0 (USP) и длиной не менее 50 см в хирургическую иглу. Первым накладывают циркулярный шов в дне матки. Иглу проводят исключительно через серозный слой матки, не затрагивая мышечный. Вколы и выколы производят на расстоянии 2-4 см друг от друга. Далее лигатуры выводят на переднюю стенку матки, где одну из лигатур завязывают. Затем накладывают аналогичные швы в направлении от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, что зависит от размера родившей матки и выраженности ее гипотонии и завязывают по одной из них. Используют любую рассасывающуюся полифиламентную нить на атравматической игле размером и длиной не менее 1-2 (USP) и 50-60 см соответственно. То есть специального производства нити не требуется. Нить, использованная Перейра, полифиламентная нить Vicryl 1. После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза оставшиеся свободными лигатуры также завязывают, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивы кровотечения, а проведение нити исключительно через серозный слой матки в отличие от других методов позволяет полностью исключить риск кровотечения из мест вколов и ранение крупных сосудов.

При отсутствии эффекта от затягивания первых лигатур выполняется перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий. Снижение кровотока в сосудах матки приводит к уменьшению ее объема и первые нити «провисают», более не обеспечивая компрессии матки. В этой ситуации завязываются вторые нити наложенных швов, так как перевязка магистральных сосудов не всегда достаточна для достижения окончательного гемостаза.

Брюшная полость дренируется через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшная полость ушивается послойно наглухо.

В послеоперационном периоде матка сокращается и наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствие со сроками биодеградации полимера.

Способ апробирован у 11 пациенток МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г.Ростова-на-Дону.

Примеры конкретного выполнения способа

Пример 1. Пациентка П., 26 лет, № ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома № 5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Диагностирован гестоз легкой степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче - следы белка, в осадке - лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 36 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Открытие маточного зева полное. Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений. В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем - умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. Дно матки выше пупка. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружно-внутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии. Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки. Течение послеоперационного периода было гладким. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением - швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 2. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома № 5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем кесарева сечения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп. При осмотре высота стояния дна матки 37 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, цервикальный канал длиной до 1 см, открытие 3 см. Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Продолжительность операции до извлечения плода 7 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки. Общая кровопотеря оценена в 1100 мл. После этого ушит разрез на матке двухрядным непрерывным швом. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 3. Пациентка Д., 15 лет, № ист. 2487, 28 сентября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома № 5 при сроке беременности 21 нед в связи с прерыванием беременности по медицинским показаниям. Из анамнеза беременность - первая. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Размеры матки соответствуют сроку гестации. Для прерывания беременности выполнен трансабдоминальный амниоцентез с интраамниальным введением 20% раствора NaCl, без осложнений. Через 14 часов развилась родовая деятельность, закончившаяся выкидышем (плод женского пола массой 210 г). Самостоятельно отделился и выделился послед. Через 20 минут на фоне проводимой профилактики кровотечения развилось атоническое кровотечение. Консервативные мероприятия оказались безуспешными. После выполнения лапаротомии наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 3 шва на расстоянии 4 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут. Выполнена перевязка яичниковых артерий нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). Затем с обеих сторон после вскрытия тазовой брюшины в проекции бифуркации общей подвздошной артерии и ее мобилизации внутренняя подвздошная артерия была перевязана нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). После перевязки магистральных сосудов цвет матки приобрел белесоватый оттенок. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Из полости матки продолжается скудное кровотечение. Были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства на 7 сутки после операции.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:

1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

2. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения.

3. Способ позволяет предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки.

4. Способ может использоваться совместно с перевязкой магистральных сосудов, питающих матку. В этом случае он позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки.

Источники информации

1. Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве. / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, И.И.Баранов. //Акуш. и гин. - 1998. - № 4. - С.44-47.

2. Барышев Б.А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. / Б.А.Барышев //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, № 1. - С.66-71.

3. Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / Т.У.Кузьминых. //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, № 2. - С.122-130.

4. Серов В.Н. Акушерские кровотечения. /В.Н.Серов, А.М.Абубакирова. //Акуш. и гин. 1997, № 5. - С.28-33.

5. Баркаган З.С. Органосберегающая технология лечения терминальных акушерских кровотечений. /З.С.Баркаган, Л.И. Морозова, А.Н. Мамаев, Л.П.Цывкина, И.В.Мамаева. //Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, № 1. - С.16.

6. Радзинский В.Е. Лечение гипотонических маточных кровотечений, новая технология старого метода. / Радзинский В.Е., Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, Т.В.Братчикова, Р.М.Казарян, А.С.Оленев. // Акушерство и гинекология, № 1, 2007. - С.48-50).

7. Старостина Т.А. Наложение клемм как метод остановки гипотонического кровотечения. /Т.А.Старостина, В.А.Ананьев, Т.Н.Рашидов, Е.В.Ананьев, Ю.Н.Демочкина. //В кн.: Материалы VI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2004. - С.212-213.

8. B-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. //Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - Vol.104. - P. 372-375.

9. Hayman, RG, Arulkumaran, S, Steer, PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. //Obstet. Gynecol., 2002; № 99-P 502.

10. Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. //Obstet. Gynecol., 2005, № 106 - P 569-572.

11. Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве. /А.А.Ищенко, А.Д.Липман, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова. // В кн.: Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2007. - С.93.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов, отличающийся тем, что накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.

www.freepatent.ru

Новые российские патенты (полные тексты)

RU (11) 2386407 (13) C1

(51)  МПК A61B17/42   (2006.01) (12)

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Статус: по данным на 07.05.2010 – действует

(21), (22) Заявка: 2008151464/14, 25.12.2008 (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 25.12.2008 (46) Опубликовано: 20.04.2010 (56) Список документов, цитированных в отчете опоиске: PEREIRA A. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. Obstet. Gynecol., 2005, 106, P.569-572. RU 2288656 C1, 10.12.2006. SU 1464240 A1, 07.03.1989

РЫМАШЕВСКИЙ АН

и др. Хирургический компонент лечения акушерских и гипотонических кровотечений. Акушерство и гинекология, 2008, 3,с.30-34. ИШЕНКО А.А. и др. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве. Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи: 28-30 апреля 2008, с.24-25. OUAHBA J et al. Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOC. 2007, 114(5), P.619-622. Адрес для переписки: 117198, Москва, ГСП, ул. Миклухо-Маклая, 6, отдел интеллектуальной собственности, РУДН (72) Автор(ы): Радзинский Виктор Евсеевич (RU),Рымашевский Александр Николаевич (RU),Красникова Нина Андреевна (RU),Лукаш Андрей Иванович (RU),Оразмурадов Агамурад Акмамедович (RU),Оленев Антон Сергеевич (RU),Апресян Сергей Владиславович (RU) (73) Патентообладатель(и): Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов" (РУДН) (RU)

СПОСОБ ОСТАНОВКИ ГИПОТОНИЧЕСКОГО МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

(57) Реферат: Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Накладывают компрессионные швы на матку. При этом накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры. Способ позволяет сократить количество радикальных операций и сохранить репродуктивную функцию пациенток. Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [1]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [2, 3]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании [4].Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются удалением матки [5].В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [6].Старостина Т.А. и соавт. [7] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву, при котором высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики.Продолжающееся кровотечение после выполнения вышеуказанных мероприятий является показанием к выполнению лапаротомии. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте и быть окончательным или может использоваться в комплексе с другим способом как его продолжение.1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.2. Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на пары маточных и яичниковых артерий.3. Гемостатические компрессионные швы на матку.4. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.5. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов – ампутация или экстирпация матки.Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы, являющиеся прототипом настоящего изобретения. Это – гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч [8], Хэйман [9], Перейра [10]), эффективность которых доказана многими исследователями [11].Способ Б-Линча заключается в наложении в сагиттальной плоскости матки шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих по поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади. Недостатком способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.Хэйман предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются две нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте. Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ Перейра, который заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки [10]. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладываются и затягиваются поперечные швы, а затем накладываются два продольных шва, которые фиксируются к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.Способ в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов, имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей – возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.Задачей заявляемого изобретения является способ гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, позволяющий сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.Сущность изобретения заключается в том, что в способе остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов в дне матки циркулярные швы, содержащие две лигатуры, прокладывают через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки и один из них завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.Способ осуществляется после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам. Сначала вдевают две нити из рассасывающегося материала размером не менее 0 (USP) и длиной не менее 50 см в хирургическую иглу. Первым накладывают циркулярный шов в дне матки. Иглу проводят исключительно через серозный слой матки, не затрагивая мышечный. Вколы и выколы производят на расстоянии 2-4 см друг от друга. Далее лигатуры выводят на переднюю стенку матки, где одну из лигатур завязывают. Затем накладывают аналогичные швы в направлении от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, что зависит от размера родившей матки и выраженности ее гипотонии и завязывают по одной из них. Используют любую рассасывающуюся полифиламентную нить на атравматической игле размером и длиной не менее 1-2 (USP) и 50-60 см соответственно. То есть специального производства нити не требуется. Нить, использованная Перейра, полифиламентная нить Vicryl 1. После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза оставшиеся свободными лигатуры также завязывают, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивы кровотечения, а проведение нити исключительно через серозный слой матки в отличие от других методов позволяет полностью исключить риск кровотечения из мест вколов и ранение крупных сосудов.При отсутствии эффекта от затягивания первых лигатур выполняется перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий. Снижение кровотока в сосудах матки приводит к уменьшению ее объема и первые нити «провисают», более не обеспечивая компрессии матки. В этой ситуации завязываются вторые нити наложенных швов, так как перевязка магистральных сосудов не всегда достаточна для достижения окончательного гемостаза.Брюшная полость дренируется через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшная полость ушивается послойно наглухо.В послеоперационном периоде матка сокращается и наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствие со сроками биодеградации полимера.Способ апробирован у 11 пациенток МЛПУЗ «Родильный дом 5» г.Ростова-на-Дону.Примеры конкретного выполнения способаПример 1. Пациентка П., 26 лет, ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома 5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Диагностирован гестоз легкой степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче – следы белка, в осадке – лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 36 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Открытие маточного зева полное. Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела – 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений. В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем – умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. Дно матки выше пупка. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружно-внутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии. Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки. Течение послеоперационного периода было гладким. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением – швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.Пример 2. Пациентка П., 22 лет, ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома 5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза беременность – вторая, роды – вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем кесарева сечения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп. При осмотре высота стояния дна матки 37 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, цервикальный канал длиной до 1 см, открытие 3 см. Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Продолжительность операции до извлечения плода 7 мин. Родился живой мальчик, длина тела – 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки. Общая кровопотеря оценена в 1100 мл. После этого ушит разрез на матке двухрядным непрерывным швом. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.Пример 3. Пациентка Д., 15 лет, ист. 2487, 28 сентября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома 5 при сроке беременности 21 нед в связи с прерыванием беременности по медицинским показаниям. Из анамнеза беременность – первая. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Размеры матки соответствуют сроку гестации. Для прерывания беременности выполнен трансабдоминальный амниоцентез с интраамниальным введением 20% раствора NaCl, без осложнений. Через 14 часов развилась родовая деятельность, закончившаяся выкидышем (плод женского пола массой 210 г). Самостоятельно отделился и выделился послед. Через 20 минут на фоне проводимой профилактики кровотечения развилось атоническое кровотечение. Консервативные мероприятия оказались безуспешными. После выполнения лапаротомии наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 3 шва на расстоянии 4 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут. Выполнена перевязка яичниковых артерий нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). Затем с обеих сторон после вскрытия тазовой брюшины в проекции бифуркации общей подвздошной артерии и ее мобилизации внутренняя подвздошная артерия была перевязана нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). После перевязки магистральных сосудов цвет матки приобрел белесоватый оттенок. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Из полости матки продолжается скудное кровотечение. Были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства на 7 сутки после операции.Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.2. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения.3. Способ позволяет предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки.4. Способ может использоваться совместно с перевязкой магистральных сосудов, питающих матку. В этом случае он позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки.Источники информации1. Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве. / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, И.И.Баранов. //Акуш. и гин. – 1998. – 4. – С.44-47.2. Барышев Б.А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. / Б.А.Барышев //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, 1. – С.66-71.3. Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / Т.У.Кузьминых. //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, 2. – С.122-130.4. Серов В.Н. Акушерские кровотечения. /В.Н.Серов, А.М.Абубакирова. //Акуш. и гин. 1997, 5. – С.28-33.5. Баркаган З.С. Органосберегающая технология лечения терминальных акушерских кровотечений. /З.С.Баркаган, Л.И. Морозова, А.Н. Мамаев, Л.П.Цывкина, И.В.Мамаева. //Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, 1. – С.16.6. Радзинский В.Е. Лечение гипотонических маточных кровотечений, новая технология старого метода. / Радзинский В.Е., Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, Т.В.Братчикова, Р.М.Казарян, А.С.Оленев. // Акушерство и гинекология, 1, 2007. – С.48-50).7. Старостина Т.А. Наложение клемм как метод остановки гипотонического кровотечения. /Т.А.Старостина, В.А.Ананьев, Т.Н.Рашидов, Е.В.Ананьев, Ю.Н.Демочкина. //В кн.: Материалы VI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2004. – С.212-213.8. B-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. //Brit. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – Vol.104. – P. 372-375.9. Hayman, RG, Arulkumaran, S, Steer, PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. //Obstet. Gynecol., 2002; 99-P 502.10. Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. //Obstet. Gynecol., 2005, 106 – P 569-572.11. Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве. /А.А.Ищенко, А.Д.Липман, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова. // В кн.: Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2007. – С.93. Формула изобретения Способ остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов, отличающийся тем, что накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.

Прочие российсике патенты из категории Изобретения.

partkom.com