Восстановление стенки матки при разрезе в нижнем маточном сегменте. Сегменты матки


Структура матки и родовых путей — Мегаобучалка

 

Матка. В матке заложены три мышечных слоя. Наружные продольные волокна

простираются от заднего нижнего сегмента через дно матки и далее к переднему

нижнему сегменту. С ростом плода эти волокна или мышцы значительно

растягиваются - в течение беременности они могут увеличиваться раз в десять в

длину и раз в пять в ширину. Средний слой состоит из волокон, переплетающихся

во всех направлениях. Среди них проходят крупные расширенные кровеносные

сосуды, поступление крови в которые прекращается при сокращении именно этого

слоя мышц. Наружный слой сформирован круговыми (циркулярными) мышцами,

опоясывающими всю матку.

 

Матка может быть разделена на верхний сегмент, который захватывает большую

часть органа (здесь оболочка из мышц толстая и мощная), и нижний сегмент (с

более тонкой мышечной оболочкой). Оба сегмента незаметно переходят один в

другой, но, как уже было сказано, мускулатура нижнего сегмента слабее по

сравнению с верхним.

 

Разделение матки не обозначено никакими анатомическими границами. Матка

неоднородна по структуре, нет определенной линии, по которой соединяются

верхний и нижний сегменты, то есть описанные как анатомически, так и

структурно разделенными друг от друга наружные продольные, средние смешанные

и внутренние циркулярные мышцы матки на самом деле таковыми не являются. Даже

внимательный анатом, и тот затруднится четко показать конкретные границы

слоев матки. Но внутренняя структура органа все же показывает, что такое

деление есть. И хотя мышцы во всех направлениях могут смешиваться, каждая из

них играет существенную роль в развитии и завершении процесса родов.

 

Шейка матки. Шейка матки в течение беременности также развивается довольно

быстро, но все же медленнее, чем тело. Зато ее сосудистая сеть кровообращения

изменяется так сильно, что шейка начинает напоминать губчатую ткань.

Физиологи, наблюдая растяжение циркулярных мышечных волокон шейки, отмечали

наиболее присущее ей качество - эластичность. В шейке нет достаточного

количества продольных мышц, способствующих изгнанию плода. Некоторые

авторитетные акушеры полагают, что внутренний зев исчезает, а верхняя часть

шейки матки сливается с нижним сегментом не непосредственно перед родами, а

за несколько недель до них. Шейка матки прикрепляется к поверхности влагалища

сзади выше, чем спереди, задняя стенка влагалища кажется длиннее передней.

Вот почему, когда шейка начинается расширяться, исчезает сначала задний, а

потом передний край. Шейка не слишком растягивается вклиниванием плодного

пузыря, она выдерживает натяжение, но сливается с нижним сегментом матки.

Таким образом, родовой канал становится однообразно гладким без каких-либо

сжимающих выступов или утолщений ткани. Плод вращается внутри хорошо

смазанной однородной поверхности и начинает продвигаться вниз к отверстию

влагалища.

 

Очевидно, что описанная простая механическая процедура во многом зависит от

легкости и эластичности, с которыми шейка сливается в единый родовой канал.

 

Влагалищный канал. Влагалищный канал также имеет циркулярные и продольные

мышцы. Они слабы, и во время родов действуют довольно неэффективно. Даже если

вследствие какого-либо патологического процесса возникает чрезмерное давление

на стенки влагалища, все равно его растяжение редко приводит к каким-либо

осложнениям. Внутренняя слизь влагалища становится обильной смазкой.

 

Вульва (наружные половые органы). Как и другие части родового канала, вульва

должна растягиваться, чтобы обеспечить свободное прохождение плода. Ее

эластичность просто поражает. Поражает и то, как в процессе естественных

родов при прохождении ребенка вульва и, что еще удивительнее, кожа

промежности растягиваются без разрывов. Мышцы тазового дна расслабляются, так

же как и сфинктер влагалища. Передний треугольник мышц расслаблен и оттянут

вверх, так как соединен своей верхушкой с передней поверхностью шейки; задний

треугольник мышц опускается вниз, его верхушка прикрепляется к промежности.

Итак, каждый студент быстро сообразит, что опускающийся плод проходит через

пару распахнутых дверей - одни открыты внутрь и вверх, другие вниз и наружу.

 

Когда срабатывает такой механизм и не вмешиваются никакие раздражители, то

такие операции, как эпизиотомия (рассечение промежности) или же искусственное

растягивание вульвы, не потребуются. При нормальном протекании родов, если

отсутствует неестественное сопротивление, разрывов или повреждений мышц

тазового дна и выходного отверстия влагалища обычно не возникает. Пока

воздействие сил вызывает растяжение тканей ниже того уровня, на который они

физиологически рассчитаны, промежность редко страдает от повреждений.

 

Учитывая вышесказанное о структуре матки и родового канала, можно легко

представить, как быстро могут осложниться роды под воздействием

патологических влияний. Осложнения в большинстве случаев возникают от

возникновения сопротивлений: сопротивляясь силам, исходящим из матки, родовой

канал в тоже время вынужден противостоять силам, приложенным снизу.

 

 

megaobuchalka.ru

верхний сегмент матки - это... Что такое верхний сегмент матки?

 верхний сегмент матки

segmento uterino superiore

Русско-итальянский медицинский словарь с указателями русских и латинских терминов. - М.: "Руссо". C.C. Прокопович. 2003.

  • верхний сегмент
  • верхний сонный треугольник

Смотреть что такое "верхний сегмент матки" в других словарях:

  • БАНДАЖИ — (от франц. bandage перевязка), приборы, применяемые для укрепления стенок живота, усиления действия брюшного пресса и удержания внутренних органов в возможно нормальном положении. Они делятся на грыжевые и брюшные поясные; последние не следует… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Сеть (Rete) — сеть кровеносных сосудов, нервных волокон или переплетающихся соединительнотканных волокон, образующих строму органа. Сеть яичка (retc testis) представляет собой сеть канальцев, по которым сперматозоиды поступают из извитых семенных канальцев… …   Медицинские термины

  • СЕЧЕНИЕ КЕСАРЕВО — (Саеsarean section) хирургическая операция по извлечеию ребенка из матки через брюшную стенку. Чаще всего данная операция выполняется в нижнем маточном сегменте (lower uterine segment Caesarean section (LUSCS)), когда производится разрез (обычно… …   Толковый словарь по медицине

  • РОДЫ — РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V …   Большая медицинская энциклопедия

  • KECAPCHOE СЕЧЕНИЕ — (sectio caesarea), операция извлечения плода из матки через разрез брюшной стенки. Понятие «К. с.» расширилось после введения в 1896 г. Дюр сеном (Duhrssen) метода kolpohysterotomia ant., названного им «влагалищным кесар ским… …   Большая медицинская энциклопедия

  • МАТКА — (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ВВГБТАТНВЦ-АЯ — HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH [ljii vmrlu+W 0*1 WII» *П* ЬмК Риг, П. С«ема хала волокон симпатической системы (вариант no Toldt y н MQltcr y), 1 нс, 12,… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Позвоночные животные* — Характеристика типа П. Состав типа П. Форма тела. Накожные покровы. Мышечная система. Скелет. Нервная система. Органы чувств. Органы пищеварения. Кровеносная система. Выделительная система. Половая система. Развитие. Происхождение П. П. животные… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • Позвоночные животные — Характеристика типа П. Состав типа П. Форма тела. Накожные покровы. Мышечная система. Скелет. Нервная система. Органы чувств. Органы пищеварения. Кровеносная система. Выделительная система. Половая система. Развитие. Происхождение П. П. животные… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • СПИНЕЛЛИ — (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ГОЛОВНОЙ МОЗГ — ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Содержание: Методы изучения головного мозга ..... . . 485 Филогенетическое и онтогенетическое развитие головного мозга............. 489 Bee головного мозга..............502 Анатомия головного мозга Макроскопическое и… …   Большая медицинская энциклопедия

medical_ru_it.academic.ru

АКУШЕРСКИЙ АСПЕКТ СТРОЕНИЯ ЖЕНСКОГО ТАЗА

у мужчины — вид карточного сердца; вход в таз у женщин более обширен и полость таза не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а наоборот, расширяется, вследствие этого выход таза у женщин шире.

Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемист и широк и в то же время менее глубок.

Что такое большой и малый таз?

Таз делится на две части — большой и малый. Они отграничены друг от друга плоскостью входа в малый таз. Это воображаемая плоскость, про - ходящая через верхний край лонного сочленения, пограничные линии и вершину мыса. Все, что лежит выше этой плоскости, составляет большой таз, ниже — малый.

Каково значение малого таза в акушерстве?

Форма и размер малого таза имеют исключительно важное значение в акушерстве, так как его полость ограничена почти неподатливыми костными стенками, в соприкосновении с которыми проходит плод, продви - гаясь по родовому каналу.

Каково значение большого таза в акушерстве?

Большой таз более доступен для исследования, чем малый. Определение его размеров дает возможность косвенно судить о форме и размерах малого таза.

Что такое полость малого таза?

Полость малого таза — это пространство, заключенное между стенками малого таза, а сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в три раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различ - ные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами служат воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. Плоскость малого таза делится на плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части, плоскость выхода.

Клиническая анатомия, физиология и биоценоз.

49

Какие размеры различают в плоскости входа в малый таз?

Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонного сращения и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называют истинной конъюгатой (conjugata vera),или акушерской конъюгатой, и в норме оно равняется 11 см (рис. 2-16). Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса равно 11,5 см и называется анатомической конъюгатой (conjugata anatomica).

Чему равен поперечный размер?

Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками пограничных линий той или другой стороны, равен 13 см. Два косых размера: правый — от правого крестцово-подвздошногосочленения

(articulatio sacroiliaca dextra) до левого подвздошно-лонного бугра (eminentia iliopubica sinistra)и левый — от левого крестцово-подвздошного

сочленения (aiticulatio sacroiliaca sinistra)до

правого подзвдошно-лон-

ного бугра (eminentia iliopubica dextra).Каждый

из этих размеров равня-

ется 12 см.

 

Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальнуюформу.

Какие опознавательные пункты обозначают границу

плоскости широкой части полости малого таза?

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонного сращения, с боков — через середину пластинок, покрывающих вертлужные впадины, и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

Какие размеры различают в плоскости широкой части полости малого таза?

Прямой размер — от середины внутренней поверхности лонного сращения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Этот размер равен

12,5 см. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин той или другой стороны. Он равен также 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Какие опознавательные пункты служут границей узкой части полости малого таза?

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковоесочленение.

Какие размеры различают в плоскости узкой части полости малого таза?

Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крестцовокопчиковому. Он равен 11,5 см. Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Какие опознавательные пункты служат границей плоскости выхода малого таза?

Плоскость выхода малого таза, в отличие от других плоскостей малого таза, состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади — через верхушку копчика.

Какие размеры различают в плоскости выхода малого таза?

Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика может удлиняться в родах на 1-2см, чем достигается его увеличение до 11 см. Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.

Для чего нужно знание размеров плоскостей малого таза?

Знание размеров плоскостей малого таза необходимо для понимания процесса родового акта, так как движения, которые проделывает головка во время родов, обусловливаются соотношениями ее формы и разме - ров с формой и размерами плоскостей малого таза, через которые она проходит. Размеры плоскостей малого таза, за исключением плоскости выхода, практически недоступны для непосредственного измерения. Очевидно, они зависят от роста, телосложения и различных особенностей строения скелета (табл. 2-1).

Клиническая анатомия, физиология и биоценоз.

 

51

Таблица 2-1. Средние размеры главных плоскостей малого таза, см

 

 

 

 

 

 

 

Показатель

 

Плоскость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Входа

Широкой

 

Узкой

Выхода

 

 

части

 

части

 

 

 

 

 

 

 

Прямой размер

11

12,5

 

11,5

9,5-11

 

 

 

 

 

 

Поперечный размер

13

12,5

 

10,5

11

 

 

 

 

 

 

Косые размеры

12

-

 

-

-

 

 

 

 

 

 

Какие еще плоскости таза выделяют акушеры?

Кроме указанных выше (классических) полостей таза, различают параллельные плоскости таза — плоскости Годжи (рис. 2-17).

 

 

• Первая

(верхняя)

плоскость

 

 

проходит

через

терминальную

 

 

линию, поэтому называется тер-

 

 

минальной плоскостью.

 

 

 

 

 

 

Вторая,

 

главная

плоскость,

 

 

проходит

параллельно

первой

на

 

 

уровне

нижнего

края

симфиза.

 

 

Она называется главной потому,

 

 

что

головка,

пройдя

эту

плос-

 

 

кость, не встречает значительных

 

 

препятствий, так как она минова-

 

 

ла сплошное костное кольцо.

 

 

 

 

Третья,

 

спинальная

плос-

 

 

кость, параллельна первой и вто-

 

 

рой,

пересекает

таз

в области

Рис.

2-17. Параллельные плоскости по-

spina oss. ischii.

 

 

 

 

 

лости

малого таза (плоскости Годжи):

• Четвертая,

плоскость

выхо-

 

 

 

 

 

 

 

 

1 — терминальная плоскость; 2 — глав-

да, — это дно малого таза (его ди-

ная плоскость; 3 — спинальная плос-

афрагма) и почти совпадает

с

кость; 4 — плоскость выхода.

направлением копчика.

 

 

 

Что такое проводная ось (линия) таза?

Прямые размеры всех четырех плоскостей сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Поэтому линия, соединяющая центры этих размеров, представляет собой дугу. Эту линию назы - вают тазовой осью или проводной линией таза. Прохождение плода в родах совершается но направлению этой линии (см. рис. 2-18).

studfiles.net

Этапы операции КС в нижнем сегменте матки.

 

Операция КС в нижнем сегменте матки состоит из след)тощих этапов: Л)Рассечение брюшной стенки. Т) поперечным надлобковым разрезом по Пфаннештилю с клиновидным рассечением апоневроза;

продольным разрезом по срединной линии книзу от пупка. Разрез стенки матки:

разрез по Гусакову-Керру - рассекают поперечно висцеральную брюшину в области пузырно-магочной складки и етслашшют вниз. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечным разрезом на 2 см ниже )ровня разреза пузьтрно-маточной складки вскрывают полость матки через все слои и затем указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см в поперечном направлении:

2) разрез в модификации Дерфлера - после небольшот о рассечения скальпелем далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужных размеров;

3) разрез по Сальхайму - начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки (низкий вертикальный разрез). Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки или внутривенно вводят утеротоничеекие вещества (метклоргометрин. окситоцнн. просгагландины). захватыр.аюг края раны на матке (особенно в области углов) зажимами Микулича.

|0\3.Извлечение ребенка: • ^ - из полости матки ребенка необходимо извлекать бережно;

при головном предлежании первой выводят головку плода, при тазовом предлежании - тазоьый конец. }(^Извлечение последа (рукой).

После извлечения последа необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подедизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при а.мнионитс. беременности до 28 недель и так далее.

* 5.Если КС проводят в плановом порядке до начала родовой деятельности, и ног уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку. сб.Ушивание разреза на матке:

1) разрез зашивают двухслойно:

основную массу миометрия ушивают узловатым или непрерывным швом с использованием медленно рассасывающегося шовного материала:

оставшимся верхним слоем, миометрия закрывают линию шва и затем зашивают.

2) двухэтажный шов по Елыюву-Сгрелкову:

первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны:

следующий шов накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и проводя ее через всю толщу миометрия. а с другого края раны - вкалывая со стороны миометрия к извлекая иглу со стороны слизистой оболочки. Узел завязывают в сторон) полости матки:

второй ряд делают П-образным швом:

3) после ушивания разреза на матке производят перитонизацию шва - подшивают к нему пузырно-маточную складку брюшины тонким рассасывающимся шовным материалом.

• ".Ревизия брюшной полости - обращают внимание на состояние придатков, задней стенки матки, червеобразного отростка !! других органов брюшной полости.

а8.Ушивание разреза передней брюшной стенки (послойно).

Особенности ведения беременности родов после КС.

 

Рубец на матке, остающийся после операции КС. является фактором риска перинатальной патологии.

Рубец на матке может послужить причиной разрыва матки как во время беременности (при его несостоятельности), так и во время родов. Наличие рубца на матке может послужить причиной развития такого осложнения беременности, как приращение плаценты. В родах рубец на матке может послужить причиной развития аномалий родовой деятельности (слабости, дискоординации).

Во время беременности признаками нетюднсшенности р^!бда на матке служат боли в его области, его истончение. присоединяются постоянное повышение тонуса матки, признаки гипоксии плода, болезненность матки при пальпации, возможно появление кровянистых выделений из половых путей. Нередко присоединяются головокружение, слабость. Подтвердить диагноз можно при помощи УЗИ. которое даст представление о состоянии рубца. При наличии вышеуказанных симптомов необходимо оперативное вмешательство.

Разрыв матки по рубцу после КС во время родов может не сопровождаться характерной клинической картиной данной патологии. В таких случаях часто наблюдается не б>рная. а слабая родовая деятельность. Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящих после отхождения вод всегда должны вызвать настороженность у врача, особенно при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время родов не отличаются от таковых во время беременности. Между неизменной стенкой и растянутым рубцом определяется граница в виде валика или гребешка, а в области рубца имеется вдавление. особенно заметное при сокращениях матки.

Следует считатъ неполноценным рубцом маися плохое зажиЕ.зение ракы после КС. осложнившегося иоспалителъкыми процессами б малом тазу, длительным лихорадочным течением, обширным нагноением ПЖК.

В случае неполноценного рубца на матке после КС нужно предвидеть разрыв магки и своевременно произвести повторное КС.

Даже если предыдущее родоразрешение производилось путем КС. в некоторых случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пуги при последующей беременности. Противопоказаниями к влагалищному родоразрешению в этом случае являются: несоответствие размеров таза беременной и головки плода: продольный шов на матке: неизвестный тип разреза при предыдущей операции КС.

Пациенткам после ! или 2 предшествующих КС с поперечным разрезом нз .матке можно предложит!, попытку влагалищного родорззрешенкя. если после операции прошло более 2 - 3-х лег.

При повторных КС возрастает вероятность развития такого осложнения беременности, как приращение плацен гы.

Ручной контроль полости матки.

 

Показания к операции ручного контроля (обследования) полости матки:

Л задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции):

Л? задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением: 5 подозрение на разрыв матки:

&( после проведения ряда операций - эмбриотомии, наружно-внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки):

•р после родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение. Техника операции:

кисть, сложенную в виде "руки акушера"', вводят в полость матки и тщательно ее обследуют:

необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности руки (левой - при введении правой руки, правой - при введении левой руки):

для пред\тфеждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.

Ручное отделение плаценты.

 

Показания к ручному отделению плаценты:

/( кровотечение в третьем периоде родов, представляющее опасность для жизни женщины; ./. задержка отделения последа более 15-20 минут на фоке применения питуитрина и проведения приема Креде; 3 частичное отделение плаценты с кровотечением из плацентарной площадки (в этом случае необходимо точно установить, нет ли истинного приращения плаценты, при котором попытка ручного отделения запрещена, необходимо произвести удаление матки). Техника операции:

ингаляционный или внутривенный наркоз:

роженица находится на операционном столе или поперечной кровати.

акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывае; конусообразно пальцы другой рукк и. раздетая 1 и 2 пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку:

для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а за гем. подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся):

определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует магку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту;

отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой осторожно потягивая за пуповину, удаляег послед; руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа (повторное введение руки в полость матки повышает вероятность иифицирования).



infopedia.su

Хирургическая анатомия передней брюшной стенки и топографическая анатомия матки во время беременности. Морфологические изменения миометрия

Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами и мечевидным отростком, снизу верхним краем симфиза, паховыми складками и гребнями подвздошных костей, снаружи средней подмышечной линией. У женщин на передней брюшной стенке отчетливо выражена надлобковая складка, имеющая дугообразную форму и отделяющая лонный бугорок от несколько нависающего живота. Кожа живота тонкая, подвижная, растяжимая.

Линии натяжения кожи (линии Лангера) в области передней стенки живота идут сверху и снаружи, книзу и к середине. Эти линии определяются направлением соединительнотканных пучков и эластических волокон и примерно соответствуют ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Линии Лангера необходимо учитывать при проведении операционных разрезов, которые желательно производить параллельно им; именно в этом случае формируется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец, например кожный рубец после чревосечения по Пфанненштилю и Joel-Cohen.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, содержит различное количество жира. В области пупка жировая ткань отсутствует, в области белой линии ее мало.

Поверхностная (подкожная) фасция живота ниже пупка состоит из хорошо выраженных пластинок: поверхностной и глубокой (томсонова пластинка). Проходящие здесь сосуды (поверхностные подчревные артерии и вены) имеют небольшой калибр. Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которую рассматривают как peremysium externum наружной косой мышцы [Золотарева Т.В., 1972].

Мышцы передней брюшной стенки различаются по направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.

Задняя поверхность передней стенки живота и тазаЗадняя поверхность передней стенки живота и таза: 1 — прямая мышца живота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — нижние надчревные артерия и вена; 4 — глубокое паховое кольцо; 5 — подвздошно-поясничная мышца; 6 — подвздошная фасция; 7 — наружная подвздошная артерия; 8 — наружная подвздошная вена; 9 — круглая связка матки; 10 — мочевой пузырь; 11 — маточная труба; 12 — яичник; 13 — мышца, поднимающая задний проход; 14 — наружная запирательная мышца; 15 — внутренняя запирательная мышца; 16 — прямая кишка; 17 — надпузырная ямка; 18 — медиальная паховая ямка; 19 — латеральная паховая ямка; 20 — срединная пупочная складка брюшины; 21 — медиальная (средняя) пупочная складка брюшины; 22 — латеральная (боковая) пупочная складка брюшины Сбоку находятся наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. В переднем отделе, вдоль белой линии живота, расположены две прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя небольшими пирамидальными мышцами. Волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и снаружи кнутри. Большая часть верхних волокон в середине мышцы переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Линия перехода мышечных волокон в сухожильные в средних отделах живота проходит параллельно краю прямой мышцы и отстоит от него на 1,5— 2 см.

У женщин апоневротический участок наружной косой мышцы живота шире, чем у мужчин. У отдельных женщин граница перехода мышцы в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь [Бобыкин С.С, 1957]. Именно в этих случаях хирург, выполняющий чревосечение, должен рассекать не только апоневротическую часть наружной косой мышцы живота, но и часть самой мышцы.

Внутренняя косая мышца живота лежит глубже наружной и является наиболее мощной из всех широких мышц живота. Мышечные волокна ее идут снизу сбоку кверху и медиально. Ближе к середине белой линии живота мышечные пучки переходят в апоневроз, который в нижней трети передней брюшной стенки участвует в формировании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Поперечная мышца живота — наиболее глубокий мышечный слой передней брюшной стенки. Мышечные волокла имеют поперечное направление, кпереди переходят в апоневроз по линии, имеющей S-образную форму (полулунная линия, или линия Спигелия).

Ниже пупка апоневроз переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, участвуя в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе передняя стенка влагалища прямых мышц живота сформирована апоневрозами наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы. Задней стенкой влагалища прямых мышц является тонкая поперечная фасция живота, представляющая собой тонкую плотную соединительнотканную пластинку. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины и представлена рыхлой жировой тканью, количество которой с возрастом изменяется, достигая максимума у женщин 40—60 лет и уменьшаясь в старости.

Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю брюшную стенку и внизу не доходит на 1 — 1,5 см до паховой связки; между последней и брюшиной образуется клетчаточное пространство, в котором расположены наружные подвздошные сосуды, нервы и лимфатические узлы [Давыдов С.Н. и др., 1982].

Артерии передней брюшной стенки подразделяются на поверхностные и глубокие. Первые из них проходят в подкожной жировой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои конечные ветви к коже, причем направление кожных сосудов соответствует ходу линий Лангера [Валькер Ф.И., 1959]. Эти артерии являются ветвями верхней и нижней надчревных, бедренной, межреберных и поясничной артерий. Наиболее крупные из них — поверхностная надчревная, поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, и ветви наружной половой.

Поверхностная надчревная артерия отходит от бедренной под паховой складкой и в подкожной жировой клетчатке направляется к области пупка, где анастомозирует с поверхностными ветвями верхней надчревной артерии. На одном уровне с ней также латерально отходит поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, а медиально — наружная половая артерия. Первая из них направляется вдоль паховой связки к ости подвздошной кости и в конце этой области анастомозирует с глубокой аналогичной артерией, Ветви наружной половой артерии идут к коже паховой и лобковой областей. Наибольшее клиническое значение имеют поверхностная надчревная и наружная половая артерии, ветви которых локализуются в латеральных отделах по линии разреза подкожной жировой клетчатки при чревосечении по Пфанненштилю. При пересечении их в ходе операции требуется адекватный хирургический гемостаз, в отсутствие которого может возникнуть значительное кровотечение, а в дальнейшем — образоваться гематомы [Козаченко В.П., 1979].

Ход этих артерий (поверхностной надчревной и наружной половой) таков, что выше к пупку они идут более латерально, поэтому при чревосечении по Пфанненштилю, особенно при большом кожном разрезе (более 10 см), эти сосуды часто травмируются. Данного осложнения позволяет избежать методика чревосечения пo Joеl-Cohem, при которой кожный разрез производят выше стандартного поперечного, на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние ости подвздошной кости [Stark М. et al., 1991].

Основными источниками кровоснабжения передней брюшной стенки являются глубокие артерии: верхняя надчревная, нижняя надчревная и глубокая артерия, окружающая подвздошную кость. Они расположены между слоями мышц и апоневрозов передней брюшной стенки. Наибольшее клиническое значение имеет нижняя надчревная артерия, которая отходит от наружной подвздошной, идет медиально и вверх, в сторону пупка, кнутри от прямой мышцы, приподнимая брюшину в виде парной латеральной пупочной складки [Островерхое Г.Е. и др., 1972]. При грубом раздвигании прямых мышц живота нижняя надчревная артерия может быть травмирована и возникает внутрибрюшное кровотечение, что требует проведения тщательного хирургического гемостаза.

В поздние сроки беременности вследствие увеличения матки передняя брюшная стенка значительно растягивается. Растяжение кожи выражается в сглаживании пупка и появлении полос беременности, что имеет лишь косметическое значение. Наибольшим изменениям подвергается мышечно-апоневротическая часть передней брюшной стенки: апоневроз между прямыми мышцами значительно растягивается и истончается. В результате этого прямые мышцы, непосредственно у лонного сочленения прилегающие друг к другу, в области пупка значительно расходятся. Это следует учитывать при выполнении чревосечения.

Топографоанатомическое положение матки при беременности

В поздние сроки беременности матка имеет форму овоида, расположенного в брюшной полости кпереди и несколько справа от петель тонкой кишки; верхний полюс овоида достигает нижней поверхности печени [Малиновский М.С., 1955; Персианинов Л.С, 1973; Козаченко В.П., 1979]. Дно матки расположено несколько вправо и прикрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой. Топографическая анатомия матки в поздние сроки беременностиТопографическая анатомия матки в поздние сроки беременности Правое ребро матки обращено к правой боковой брюшной стенке и несколько кзади, а левое ребро — влево и кпереди. По вскрытии брюшной полости видно, что обычно матка наклонена вправо и несколько повернута вокруг своей оси слева направо. Вследствие этого правые придатки не видны, правая круглая связка прослеживается не на всем протяжении, левая круглая связка расположена кпереди, левые придатки полностью доступны осмотру [Малиновский М.С., 1955]. В связи с такой физиологической ротацией матки при кесаревом сечении следует тщательно выбирать место острого (скальпелем) вскрытия нижнего сегмента матки, которое должно располагаться строго посередине между круглыми связками матки. При несоблюдении этого правила разрез матки может перейти в разрыв, доходящий до левого сосудистого пучка, в связи с чем потребуется дополнительный хирургический гемостаз, а в исключительных случаях — и удаление матки.

В поздние сроки беременности нижний сегмент располагается в малом тазе, между его передней стенкой и передней брюшной стенкой изнутри несколько влево расположен мочевой пузырь. После опорожнения мочевой пузырь локализуется в малом тазе, а при наполнении выходит в брюшную полость, располагаясь кпереди и слева от нижнего сегмента матки. В ходе родового акта в связи с опусканием предлежащей части плода в малый таз мочевой пузырь выходит за пределы малого таза в брюшную полость, причем дно его может подниматься на 5—6 см выше лонного сочленения. Это следует учитывать, в ходе чревосечения: вскрытие париетальной брюшины необходимо производить выше, чем у небеременных женщин.

Верхние отделы матки покрыты брюшиной, плотно прилегающей к подлежащему миометрию. В нижних отделах под брюшиной расположен слой жировой клетчатки, что позволяет легко отслаивать брюшину от мышечного слоя матки. Верхний край легко отделяющейся брюшины считается верхним краем нижнего сегмента матки. Именно при вскрытии матки в нижнем сегменте создаются условия для полноценной перитонизации ушитого разреза. Высота нижнего сегмента составляет 6—8 см, а при клиническом несоответствии размеров головки плода и таза матери он может растягиваться до 10 см и более (высокое стояние контракционного кольца).

В поздние сроки беременности нижний сегмент расположен в малом тазе. В ходе родового акта при опускании предлежащей части в полость малого таза нижний сегмент полностью выходит за его пределы. Таким образом, нижний сегмент более выражен и доступен именно в процессе родов. Толщина его при беременности составляет 0,5—1 см, в родах — 0,5 см и меньше; крайне тонким (1—2 мм) нижний сегмент бывает при формировании клинически узкого таза и угрожающем разрыве матки.

Морфологические изменения миометрия в поздние сроки беременности

В миометрии принято выделять три слоя: субсерозный, состоящий из продольных мышечных пучков; средни й, или сосудистый, с циркулярно расположенными мышечными пучками; подслизистый, с продольными мышечными пучками (Лебедев Н.П., 1952). Кровеносные сосуды (артерии и вены) в тонком субсерозном слое немногочисленны, идут почти параллельно серозному покрову матки. Гораздо больше сосудов в среднем слоем [Железнов Б.И., 1975]. Направление артерий во внутренних отделах миометрия (2/з его толщины) радиальное [Lumdgren et al., 1957].

Топография вен в этих отделах в основном соответствует направлению мышечных пучков. Б.И. Железнов (1975) на основании функционально-морфологических признаков выделяет из наружного слоя миометрия еще два: поверхностный субсерозный (самый тонкий, компактный) и более глубокий надсосудистый. Такое подразделение основывается на выявлении минимального количества РНК, основного белка и сульфгидрильных групп в поверхностном субсерозном слое и на увеличении концентрации этих веществ в более глубоком надсосудистом.

Клиническая значимость радиального направления хода артерий в нижнем сегменте матки проявляется при выполнении поперечного разреза в данном отделе. Поскольку разрез производят параллельно направлению большинства артериальных стволов, они меньше травмируются, что приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери по сравнению с таковой при классическом (корпоральном) разрезе тела матки.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

medbe.ru

Восстановление стенки матки при разрезе в нижнем маточном сегменте

Техника зашивания матки   в два этажа с последующей перитонизацией за счет пузырно-маточной складки при операции в нижнем маточном сегменте широко распространена как в России, так и за рубежом. С.И. Кулинич и соавт. (2000)   в 94-95% при операции кесарева сечения матку зашивают двухрядным швом. Исследование L. Tully и соавт. (2002), посвященное изучению наиболее распространенной техники кесарева сечения в практике акушеров-гинекологов Великобритании, показало, что в 80% применяется двухэтажная техника зашивания матки.

При зашивании раны матки в нижнем сегменте первый шов накладывают, несколько отступив (0,5-1 см) за угол раны. Этот запас необходим для того, чтобы пережать все поврежденные сосуды, которые в силу своей способности к сокращению могут располагаться в глубине раны и оставление их неушитыми приведет к продолжающемуся кровотечению.

На протяжении XX столетия при наложении швов первого этажа в нижнем сегменте матки наиболее распространенной являлась методика отдельных мышечно-мышечных или мышечно-слизистых швов. Однако в конце столетия все большее число врачей стали использовать непрерывный обвивной шов. Для предупреждения распускания непрерывной нити нередко применяли блокирующий захлест по Ревердену (Cunningham F. G. и соавт., 1997; Field Ch., 1988). Значительно реже использовали «скорняжный» шов (Крамарский В.А. и соавт., 2000; Кулаков В.И.,1990).

В то же время имеется мнение, что шов с блокировкой захлестом усиливает ишемию и повреждение тканей. Исходя из этого, R.D. Jelsema и соавт. (1993) провели работу, в которой изучили течение операции и послеоперационного периода у 200 женщин, родоразрешенных кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте, у которых стенку матки восстанавливали непрерывным швом. Из них у 100 был применен обычный обвивной шов, у других - с блокировкой. Результаты сравнения показали, что время операции было достоверно меньше в наблюдениях без блокировки нахлестом, но чаще требовалось наложение дополнительных гемостатических швов.

Для обеспечения адекватного сопоставления краев раны зашивание матки следует осуществлять осторожно, захватывать в шов всю толщину миометрия на одинаковом расстоянии от линии разреза. Необходимо избегать лишних вколов и выколов, так как это создает дополнительные раневые кровоточащие участки.

Второй этаж также чаще зашивают непрерывной нитью. При сложении швов второго этажа вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1 см от линии разреза, чтобы обеспечить легкое сопоставление краев без чрезмерного натяжения, которое может привести к прорезыванию нити.

Наложение непрерывного шва используют как при двухэтажном ушивании раны, так и двухрядном. При методике двухрядного зашивания раны матки швы второго ряда накладывают между швами первого ряда. Второй ряд также может быть наложен отдельными швами.

После зашивания рассеченной стенки матки необходимо осушить линию шва салфеткой и оценить эффективность хирургического гемостаза. При обнаружении кровоточащего участка накладывают дополнительно отдельный гемостатический шов. Особую осторожность следует соблюдать при манипуляциях в области углов раны и по нижнему ее краю, чтобы избежать травмы сосудистых пучков матки или прошивания мочевого пузыря.

После наложения швов на матку осторожно осушают пузырно-маточную складку, осматривают ретро- и паравезикальные пространства, при необходимости тонкой синтетической рассасывающейся нитью проводят гемостаз мелких сосудов. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь возвращают на место и непрерывной тонкой нитью сшивают края висцеральной брюшины, обеспечивая перитонизацию раны матки. При перитонизации нижнего сегмента матки следует избегать прошивания мышечного слоя и избыточного сдавливания ткани брюшины, так как это может сопровождаться кровотечением и/или прорезыванием нити.

На следующем этапе проводят осмотр матки и ее придатков, марлевыми салфетками осушают латеральные каналы живота, пузырно-маточное и маточно-прямокишечное пространства для удаления околоплодных вод и сгустков крови, что необходимо для предупреждения развития инфекции и спаечного процесса. После подсчета инструментов и операционных салфеток приступают к восстановлению передней брюшной стенки.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев

medbe.ru

УЗИ нижнего сегмента для оценки риска разрыва матки по рубцу

Написал К. Суворова 15.04.2009

Полное название статьи: «Ультразвуковое эхографическое исследование нижнего сегмента для оценки риска разрыва матки при наличии рубца». Рубцы, образовавшиеся в матке после кесарева сечения, многие считают противопоказанием к вагинальному родоразрешению, хотя имеется немало доказательств, что самостоятельные роды безопаснее повторного кесарева сечения. P. Rozenberg и соавт. связывают риск повреждений матки во время родов не столько с состоянием рубца от предыдущей операции, сколько с неполноценностью нижнего сегмента матки, чрезмерное истончение которого при растяжении приводит к возникновению разрывов и трещин. http://www.rmj.ru/articles_2951.htm

Функциональная неполноценность нижнего сегмента усиливается не толь ко при наличии множественных рубцов от неоднократных операций, но и вследствие воспалительного осложнения во время формирования рубца после предыдущего кесарева сечения, когда подавляется регенерация ткани и перешеек матки становится более тонким. На основании исследования, проведенного в клиническом центре г. Пуасси (Франция) и заключавшегося в трансабдоминальном ультразвуковом измерении толщины нижнего сегмента матки у 642 женщин между 36-38 нед беременности и сопоставлении полученных данных с частотой повреждений матки при родах, предложен объективный прогностический критерий оценки риска разрывов. Толщина нижнего сегмента матки у обследованных женщин, имевших рубцы в матке после предыдущего кесарева сечения, составляла от 1,19 до 12,3 мм. Авторы выделили 4 градации толщины наиболее тонкого участка нижнего сегмента: 1 — более 4,5 мм, II — от 3,6 до 4,4 мм, III — от 2,6 до 3,5 мм, IV -от 1,6 до 2,5 мм. Способ ведения родов выбирали на основе обычных клинических критериев без учета показателей ультразвуковых измерений. Во время родов у 4% из 642 женщин возникли дефекты в матке: у 15- разрывы, у 10 — трещины. Ни у одной из 278 женщин с толщиной нижнего сегмента 4,5 мм и более разрывов не было. Средняя толщина нижнего сегмента матки у рожениц с разрывами и трещинами составила 2,9 мм. Установлена статистически достоверная зависимость частоты возникающих дефектов от толщины нижнего сегмента: частота дефектов увеличивалась с 2% во II градации до 16% в IV градации. Пороговым значением, которое должно учитываться при выборе стратегии родовспоможения, по мнению авторов, является толщина 3,5 мм. На этом уроне чувствительность теста составила 88%, специфичность — 3,2%, отрицательно прогностическое значение — 99,3%, положительное 11,8%. Ориентируясь на эту величину, авторы полагали, что у 71% обследованных ими пациенток с рубцами матки был низкий риск возникновения дефектов матки в родах. Относительный риск дефектов при толщине менее 3,5 мм составил 20,1. Хороший уровень отрицательного прогнозирования риска повреждений матки подтверждает мнение, что при достаточной толщине нижний сегмент матки даже при наличии рубцов обычно бывает сильным и выдерживает нормальное растяжение. Низкий показатель положительного прогноза говорит о том, что не во всех случаях тонкий нижний сегмент матки оказывается неполноценным. Повторные измерения показали, что растяжение нижнего сегмент матки у женщин, перенесших ранее кесарево сечение, начинается в более ранние сроки. Доступность таких объективных данных уже в начале 9-го месяца беременности обеспечивает возможность своевременного включения их в комплекс факторов, учитываемых при выборе стратегии родовспоможения и отборе пациенток на плановое повторное кесарево сечение.

Литература:

Rozenderg Р, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet 1996:347:281-4.

http://www.rodisama.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=161&Itemid=1

Сегодня иду на контроль рубца… Статья очень «в тему» оказалась)

www.baby.ru


Смотрите также