Консервативное лечение гематомы малого таза после сакроспинальной фиксации шейки матки. Сакроспинальная фиксация матки


Консервативное лечение гематомы малого таза после сакроспинальной фиксации шейки матки

Актуальность. Пролапс тазовых органов является достаточно распространенным заболеванием у женщин во всем мире. Одним из эффективных методов оперативного лечения пролапса гениталий является сакроспинальная фиксация. При этом методе лечения частота послеоперационных геморрагических осложнений составляет 0,2–2,2%, и в основном они проявляются образованием забрюшинных гематом малого таза. Выбор метода лечения таких осложнений зависит от размеров гематомы, наличия клиники синдрома сдавления соседних органов, выраженности геморрагического синдрома, болевого синдрома, появления признаков инфицирования гематомы. Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение консервативного лечения забрюшинной гематомы малого таза, развившейся у пациентки на 2-е сутки после сакроспинальной цервикопексии. Заключение. Представленное клиническое наблюдение показывает возможности консервативного лечения при геморрагических осложнениях. Дальнейшее накопление и обобщение клинического материала будет способствовать разработке практических рекомендаций (лечебно-диагностического алгоритма) по оптимизации тактики ведения пациентов с забрюшинными гематомами таза в послеоперационном периоде.

Пролапс тазовых органов является одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин во всем мире. Сведения о распространенности пролапса органов малого таза по данным разных авторов варьируют, считается, что риск подвергнуться оперативному лечению по поводу пролапса гениталий имеют 11,8% женщин [1]. Поэтому в настоящее время существует множество хирургических методик лечения пролапса гениталий. Сакроспинальная фиксация стенки влагалища или шейки матки является одним из эффективных методов оперативного лечения пролапса гениталий у женщин в любом возрасте [2–6]. Частота послеоперационных геморрагических осложнений по разным данным варьирует от 0,2 до 2,2% [7–9], как правило, они проявляются образованием забрюшинных гематом малого таза.

В настоящее время не существует протоколов и четких рекомендаций по ведению пациентов с послеоперационными забрюшинными гематомами. Проведенный анализ литературы показал, что доказательных исследований по поводу тактики ведения пациентов с забрюшинными гематомами не проводилось, рекомендации основаны чаще всего на описаниях единичных клинических случаев или небольших когортных исследованиях [10]. Как правило, послеоперационные гематомы расположены в зоне оперативного вмешательства, по ходу выделения тазовых структур, возникают в результате ранения кровеносных сосудов. В образовании гематом играет роль метод оперативного вмешательства, ненадлежащий гемостаз, исходное состояние свертывающей системы крови. В зависимости от величины поврежденного сосуда, длительности кровотечения, времени обнаружения, размеры гематом могут варьировать в широком диапазоне. При значительном забрюшинном кровотечении гематома может распространиться вплоть до околопочечной клетчатки.

Диагностика забрюшинных гематом малого таза чаще всего не представляет трудностей: при бимануальном осмотре пальпируется как опухолевидное образование без четких контуров, малоподвижное, эластичной консистенции. Гематомы хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Дополнительное выполнение ангиографии является достаточно важным исследованием в определении тактики лечения [8, 10].

Выбор метода лечения зависит от размеров гематомы, наличия клиники синдрома сдавления соседних органов, выраженности геморрагического синдрома, болевого синдрома, появления признаков инфицирования гематомы. Многие исследователи считают наиболее целесообразной консервативную тактику ведения таких пациентов, особенно на начальном этапе. Таким пациентам проводится инфузионно-трансфузионная, гемостатическая терапия, коррекция коагулопатических нарушений. При выборе оперативного метода лечения предпочтение отдается малоинвазивным способам дренирования. В настоящее время все чаще используется метод селективной эмболизации сосудов таза под рентгенологическим контролем [8–11].

Описание клинического наблюдения

Пациентка 34 лет поступила в плановом порядке на оперативное лечение по поводу пролапса гениталий POP-Q 2-й ст., цистоцеле 2-й ст., ректоцеле 2-й ст., опущение матки 2-й ст. (Aa +1, Ba +1 , C 0, D – 2, Ap 0 , Bp 0 , gh – 4,5, pb – 1, tvl – 9). Из анамнеза: самопроизвольные срочные роды – 2, в 2006 г. – эпизиотомия, в 2012 г. – разрыв промежности 2-й степени. Длительно наблюдалась у врача акушера-гинеколога по месту жительства по поводу рецидивирующих кольпитов, бактериального вагиноза, лечение местными и системными антибактериальными, противовоспалительными препаратами было с кратковременным эффектом, при обследовании на инфекции, передающиеся половым путем обнаружен ВПЧ 16-го типа. Пролапс гениталий диагностирован в 2012 г., проводились попытки консервативной терапии, положительный эффект достигнут не был. Пациентку беспокоила неудовлетворенность в сексуальной жизни, вагинальные звуки во время полового акта, чувство инородного тела, постоянный дискомфорт в области промежности. В связи с этим пациентка была направлена на оперативное лечение. Учитывая репродуктивный возраст, возможное планирование беременности, показаний к использованию сетчатых имплантов не было. Проведенное предоперационное обследование каких-либо отклонений, в том числе со стороны...

1. Fialkow M.F., Newton K.M., Lentz G.M., Weiss N.S. Lifetime risk of surgical management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19(3): 437-40.

2. Nacheva A., Kovachev S., Markov V., Spasov P., Vasilev N., Kostov I. Richter’s sacrospinous ligament fixation and its place in current gynecology. Akush. Ginekol. (Sofiia). 2014; 53(2): 21-4.

3. Dos Reis Brandão da Silveira S., Haddad J.M., de Jármy-Di Bella Z.I., Nastri F., Kawabata M.G., da Silva Carramão S. et al. Multicenter, randomized trial comparing native vaginal tissue repair and synthetic mesh repair for genital prolapse surgical treatment. Int. Urogynecol. J. 2015; 26(3): 335-42.

4. Petri E., Ashok K. Sacrospinous vaginal fixation – current status. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90(5): 429-36.

5. Yazdany T., Wong K., Bhatia N.N. Sacrospinous ligament fixation for pelvic organ prolapse in the era of vaginal mesh kits. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2011; 23(5): 391-5.

6. Aksakal O., Doğanay M., Onur Topçu H., Kokanali K., Erkilinç S., Cavkaytar S. Long-term surgical outcomes of vaginal sacrospinous ligament fixation in women with pelvic organ prolapse. Minerva Chir. 2014; 69(4): 239-44.

7. Estrade J.P., Agostini A., Roger V., Dallay D., Blanc B., Cravello L. Sacrospinous colpopexy complications. Gynecol. Obstet. Fertil. 2004; 32(10): 850-4.

8. Azaïs H., Bassil A., Giraudet G., Rubod C., Lucot J.P., Cosson M. How to manage peroperative haemorrhage when vaginally treating genital prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 178: 203-7.

9. Liao C.Y., Ding D.C. Different management strategies for postoperative hematoma after pelvic organ prolapse surgery. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2012; 51(4): 656-9.

10. Chan Y.C., Morales J.P., Reidy J.F., Taylor P.R. Management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int. J. Clin. Pract. 2008; 62(10): 1604-13.

11. Pahwa A.K., Arya L.A., Andy U.U. Management of arterial and venous hemorrhage during sacrospinous ligament fixation: cases and review of the literature. Int. Urogynecol. J. 2016; 27(3): 387-91.

Поступила 07.12.2016

Принята в печать 23.12.2016

Ярин Геннадий Юрьевич, к.м.н., в.н.с., руководитель функциональной группы нейроурологии, ФГБУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Минздрава России; зав. хирургическим отделением АНО «Клиника НИИТО»; руководитель функционального Центра урологии и гинекологии, АО «Инновационный медико-технологический центр (Медицинский технопарк)». Адрес: 630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 17. Телефон: 8 (383) 363-31-31. E-mail: [email protected] Вильгельми Инна Александровна, врач гинеколог хирургического отделения АНО «Клиника НИИТО»; врач акушер-гинеколог Центра урологии и гинекологии АО «Инновационный медико-технологический центр (Медицинский технопарк)». Адрес: 630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 19а. Телефон: 8 (913) 901-27-53. E-mail: [email protected] Алексеева Анастасия Владимировна, врач уролог хирургического отделения АНО «Клиника НИИТО»; врач уролог Центра урологии и гинекологии АО «Инновационный медико-технологический центр (Медицинский технопарк)». Адрес: 630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 19а

Для цитирования: Ярин Г.Ю., Вильгельми И.А., Федоренко В.Н., Алексеева А.В. Консервативное лечение гематомы малого таза после сакроспинальной фиксации шейки матки. Акушерство и гинекология. 2017; 9: 144-7. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.144-7

lib.medvestnik.ru

Медикаментозное лечение

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).

Хирургическое лечение

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.

Цель хирургического лечения— не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

  • ●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.

  • ●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.

  • ●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

Техника операции prolift (вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия)

Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.

После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.

Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).

При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).

Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.

Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.

1 — lig. Uterosacralis; 2 — lig. Sacrospinalis; 3 — Arcus tendinous fascia endopelvina.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации — 4–6 нед.

Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.

Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).

Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.

studfiles.net

Сакроспинальная фиксация в лечении женщин с пролапсом гениталий в эру mesh-технологий - Российский вестник акушера-гинеколога - 2013-02

Рост заболеваемости пролапсом гениталий, наблюдаемый в последние годы во всем мире, по мнению большинства исследователей [9, 13], приобретает масштаб скрытой эпидемии. В настоящее время, 1 из 10 женщин подвергается оперативному вмешательству по поводу опущения или выпадения половых органов. Увеличение числа молодых, социально и сексуально активных женщин, страдающих несостоятельностью мышц тазового дна, а также возрастание числа тяжелых, рецидивных форм выпадения половых органов предъявляют новые требования к качеству лечения опущения и выпадения половых органов, которое в первую очередь зависит от адекватного и научно обоснованного выбора метода коррекции [4, 9, 11].

Высокая частота дисплазии соединительной ткани средней и тяжелой степени среди пациенток с выпадением служит объяснением недостаточной эффективности стандартных методов коррекции с использованием собственных тканей. Применение современных нерассасывающихся гиперэластических синтетических материалов обеспечивает высокую эффективность и безопасность данных вмешательств. К преимуществам использования подобных технологий можно отнести универсальность операции, возможность выполнения ее под региональной анестезией. Однако применение синтетических материалов сопряжено с возможными осложнениями: эрозиями, болями, развитием диспареунии [22, 23].

Апикальная поддержка влагалища играет важную роль в коррекции пролапса тазовых органов. Идеальная процедура для вагинальной апикальной поддержки должна обеспечить долговременную фиксацию, иметь минимальные осложнения и не влиять на половую функцию. Среди вагинальных операций, используемых для восстановления апикальной поддержки, наиболее распространены крестцово-остистая фиксация, маточно-крестцовая фиксация, а также методики с использованием синтетических протезов. Применяется также абдоминальный доступ для вагинальной апикальной поддержки - абдоминальная или лапароскопическая сакровагинопексия. Несмотря на многочисленность описанных методов, идеальная процедура для восстановления вагинальной апикальной поддержки до сих пор не найдена.

Фиксация за сакроспинальную связку (крестцово-остистую связку, lig. sacrospinale) используется уже более 50 лет при коррекции пролапса свода влагалища и совсем недавно - при выпадении матки.

Идея операции была предложена C. Zwiefel в 1892 г. Позднее K. Richter в 1968 г., C. Randall и D. Nichols в 1971 г. описали трансвагинальную технику сакроспинальной фиксации как дополнение к вагинальной гистерэктомии, а также лечение существующего пролапса гениталий.

Область вокруг сакроспинальной связки стала очень важным объектом гинекологических операций при пролапсе гениталий. Сакроспинальная связка начинается от бугорка седалищной ости (spina ischiadica), идет медиально и кзади и, располагаясь на тыльной поверхности копчиковой мышцы, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика. Средняя длина крестцово-остистой связки в различных исследованиях трупов составляет 5,37 см (диапазон 4,4-6,0 см) на правой стороне и 5,36 см (диапазон 4,40-6,20 см) на левой стороне [30].

Особенностью синтопии сакроспинальной связки является близость многих сосудистых и нервных структур (рис. 1).Рисунок 1. Нейрососудистая анатомия заднебоковой стенки малого таза. Сакроспинальная связка (C-SSL), веточки сакральных нервов (SI-SIV), и половой нерв (PN). Седалищная ость (IS), середина C-SSL (указана звездочкой), IPA (a. pudenda interna) - внутренняя половая артерия и IGA (a. glutea inferior) - нижняя ягодичная артерия [27]. Позади располагается большая ягодичная мышца и седалищная ректальная ямка. Срамные нервы и сосуды (a., v., n. pudendi) располагаются сзади седалищной ости. Седалищный нерв находится выше и латеральнее. Выше находится также сосудистая сеть, включающая нижние ягодичные сосуды и подчревное венозное сплетение.

Хирургическая техника сакроспинальной фиксации начинается с разреза по задней стенке влагалища с диссекцией тканей, открытия параректального пространства, выделения сакроспинальной связки (рис. 2, а, б, в, г).Рисунок 2. Схематическое изображение сакроспинальной фиксации (а).Рисунок 2. Схематическое изображение сакроспинальной фиксации (б).Рисунок 2. интраоперационное фото (в) сакроспинальной связки (указана стрелкой).Рисунок 2. Схематическое изображение сакроспинальной фиксации (г).

Для прошивания связки существует несколько методик. Наиболее распространены фиксация с использованием иглы Дешана и техника K. Myazaky (1987). Она более безопасна и проста, так как иглу проводят сквозь связку в околопрямокишечном пространстве под визуальным контролем. Продолжительность операции в среднем не превышает 25-40 мин.

C. Lee [19] предложил лапароскопический доступ к сакроспинальной связке. Автор утверждал, что лапароскопическая экстраперитонеальная сакроспинальная фиксация позволит избежать травмы кишечника во время операции. В 2011 г. были опубликованы результаты успешной сакроспинальной фиксации лапароскопическим доступом у пациенток с III-IV стадией апикального пролапса тазовых органов по классификации POP-Q [33].

C. Giberti [14] ввел новую минимально инвазивную технику проведения шва с использованием фиксирующей системы для трансвагинальной сакроспинальной кольпопексии при пальпаторном контроле. Он использовал перфораторы, позволяющие «проникнуть» в сакроспинальную связку на заданную глубину.

W. Chang и соавт. [6] применили носитель Veronikis (VLC) для лигатуры при сакроспинальной фиксации. Устройство облегчало размещение шва и его извлечение под визуальным контролем в пределах параректального пространства. В сравнении с сакроспинальной фиксацией с использованием прямого иглодержателя VLC позволяет быстрее и безопаснее провести лигатуру через сакроспинальную связку. Авторы сравнили осложнения трех методов проведения шва через сакроспинальную связку: при помощи стандартного иглодержателя с прямой визуализацией, иглы Дешана и иглы Мия при пальпаторном контроле. В ходе исследования статистически значимых различий по частоте интраоперационных осложнений среди трех групп не выявлено.

В исследованиях одно- и двусторонней сакроспинальной фиксации результаты в обеих группах были сопоставимы. Двусторонняя сакроспинальная фиксация более показана пациенткам с постгистерэктомическим апикальным пролапсом культи влагалища, чем при выпадении матки [12, 32].

В 1989 г. A. Richardson и соавт. описали успешную одностороннюю фиксацию шейки матки к правой крестцово-остистой связке у 5 молодых женщин. S. Kovac и S. Cruikshank впервые в 1993 г. описали беременность после данной процедуры [цит. по 34].

М. Hefni и соавт. [16] предложили сакроспинальную цервикокольпопексию с сохранением матки как безопасный и эффективный хирургический метод коррекции «С-пролапса» (по классификации POP-Q) у пожилых пациенток, позволяющий избежать потенциальных постгистерэктомических осложнений.

В двух исследованиях E. Sze и соавт. [28], A. Rane и соавт. [26] с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) было выявлено изменение направления оси влагалища с SIII и SIV кзади после сакроспинальной фиксации, что может способствовать увеличению частоты пролапса передней стенки влагалища.

Мы провели анализ 9 исследований по изучению эффективности сакроспинальной фиксации для апикальной поддержки влагалища. Результаты анализа представлены в табл. 1. Оценка проводилась с точки зрения эффективности, осложнений и качества жизни после операции сакроспинальной фиксации.

В 2004 г. были опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования, сравнивающего операции односторонней сакроспинальной фиксации и абдоминальной сакровагинопексии в лечении апикального пролапса гениталий [23]. Результаты исследования в течение 2 лет наблюдения в обеих группах были сопоставимы, субъективный уровень успеха составил 94% в абдоминальной группе и 91% в вагинальной группе (р=0,19). Недостатками абдоминальной сакровагинопексии являются бóльшая продолжительность операции, длительный период реабилитации, высокая стоимость по сравнению с операцией сакроспинальной кольпопексии [23, 24]. S. Cruikshank и соавт. [7] отметили улучшение качества жизни у 695 пациенток, перенесших сакроспинальную фиксацию. Авторы рекомендовали одновременное выполнение сакроспинальной фиксации и сопутствующей пластики стенок влагалища. В целом, имеющиеся исследования [2, 7, 11] показывают, что сакроспинальная фиксация имеет субъективный успех в 84-99% и объективный успех в 67-93% случаев (см. табл. 1).

По данным ряда авторов [12, 24, 31, 34], вагинальная гистерэктомия считается операцией выбора при опущении или выпадении матки и стенок влагалища. Одной из патогенетических причин выпадения матки является нарушение целостности крестцово-шеечно-кардинального комплекса, приводящего к ослаблению тазовой диафрагмы.

В опубликованных многоцентровых исследованиях, сравнивающих вагинальную гистерэктомию и органосохраняющую сакроспинальную гистеропексию, M. Hefni и соавт. [16] не нашли различий по частоте рецидивов (6,5% против 4,1%). H. van Brummen и соавт. [31] также не обнаружили никаких различий в анатомических результатах или частоте рецидивов у 54 пациентов с гистеропексией и 49 женщин, подвергшихся вагинальной гистерэктомии. Однако в группе с гистерэктомией развитие недержания мочи и симптомов гиперактивного мочевого пузыря выявлялось в 3 раза чаще. V. Dietz и соавт. [12] провели рандомизированное исследование, включавшее 66 пациенток с II-IV стадией пролапса по POP-Q. Через 1 год после операции авторы отметили, что в группе пациенток, перенесших сакроспинальную гистеропексию, отмечалась более быстрая реабилитация, но не было достоверных различий в качестве жизни или функциональных результатах между группами. У пациенток с IV С стадией пролапса (по классификации POP-Q) риск опущения матки после сакроспинальной фиксации был выше, чем у пациенток с II-III стадией. При этом число случаев рецидива пролапса после сакроспинальной фиксации составило от 10 до 17% [12, 22].

Наиболее часто после сакроспинальной фиксации развивается пролапс передней стенки влагалища с образованием цистоцеле (от 5,8 до 21,3%; табл. 2). В обзоре M. Beer и соавт. [4], описавших 1922 пациенток, прооперированных по поводу опущения задней стенки влагалища путем фиксации к сакроспинальной связке, сообщили, что формирование цистоцеле отмечено в 24% случаев и связано с изменением направления вектора внутрибрюшного давления на переднюю стенку влагалища. Однако опущение передней стенки влагалища у большинства пациенток протекает бессимптомно, лишь в 3-5% случаев женщинам, перенесшим сакроспинальную фиксацию, показана оперативная коррекция [4, 10, 17, 23].

H. Winkler и соавт. в 2000 г. [33] впервые предложили модификацию сакроспинальной фиксации через переднюю стенку влагалища после диссекции паравезикального пространства. Подобная техника позволяет позиционироваться куполу влагалища в более естественном анатомическом положении, чем при задней фиксации, что снижает риск возникновения цистоцеле.

Высокая частота возникновения цистоцеле способствовала развитию методик с применением сетчатых протезов в сочетании с сакроспинальной фиксацией, создающих надежный каркас для органов малого таза.

В исследовании Tsia-Shu Lo и соавт. [30] доказано, что сочетание передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации, а также передняя и задняя кольпорафия в сочетании с сакроспинальной фиксацией для лечения тяжелых форм пролапса являются достаточно эффективными в восстановлении анатомии и достижении благоприятных результатов функции тазовых органов.

Осложнения после сакроспинальной фиксации. Интраоперационные осложнения операции сакроспинальной фиксации (табл. 3) включают кровотечение, повреждение прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточников. Число случаев интраоперационных кровотечений, нуждающихся в переливании компонентов крови, колеблется от 0,5 до 2,5% в различных исследованиях и, главным образом, коррелирует со степенью хирургической подготовки врача. Анатомические исследования показали, что наиболее часто при сакроспинальной фиксации повреждается нижняя ягодичная артерия [3]. В то же время кровотечение во время производства сакроспинальной фиксации может произойти из-за травмирования внутренней половой артерии, копчиковой ветви нижней ягодичной артерии, вен сакрального и артериального анастомозов или аномальных сосудов, прилегающих к задней поверхности сакроспинальной связки [2, 3, 8, 10, 25]. Травмы мочевого пузыря или прямой кишки возникают редко (0,6-0,8%), риск их возрастает при наличии рубца после предыдущих операций на передней и задней стенках влагалища. Послеоперационные гнойно-септические осложнения выявляются в 4,1% случаев, наличие обширных гематом - в 1,9% [8, 10, 22, 34]. Ягодичная боль как одна из наиболее распространенных послеоперационных осложнений выявляется в 6,1-27% и в большинстве случаев исчезает спонтанно в течение 3-6 мес [12, 17]. Анатомические исследования показали, что нервные сплетения, иннервирующие область копчика, а также мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), располагаются кзади от сакроспинальной связки у средней ее части, где возможно их повреждение при прошивании связки. Это и объясняет ягодичную боль в послеоперационном периоде [27].

Сравнение сакроспинальной фиксации с другими операциями по поводу пролапса гениталий. Группа Cochrane провела анализ 22 рандомизированных клинических исследований, описывающих результаты хирургического лечения выпадения тазовых органов у женщин. Общее число женщин, вошедших в метаанализ, составило 2368 [22]. Авторы получили следующие результаты. Абдоминальная сакровагинопексия была ассоциирована с более высокими показателями клинического излечения (относительный риск - ОР - 0,23; 95% достоверный интервал - ДИ от 0,07 до 0,77) и с меньшей частотой диспареунии, чем влагалищная сакроспинальная кольпопексия (ОР 0,39; 95% ДИ от 0,18 до 0,86). Тем не менее влагалищная сакроспинальная фиксация занимала меньше операционного времени, требовала гораздо меньших экономических затрат и была ассоциирована с более ранней реабилитацией пациенток. Однако в исследованиях C. Мaher и соавт. [22] не существовало никакой разницы в субъективных и объективных результатах. A. Benson же утверждал, что в группе с сакроспинальной фиксацией показатели рецидива пролапса достоверно выше. С. Мaher и соавт. [24] выполняли одностороннюю сакроспинальную фиксацию, в то время как T. Benson и соавт. [5] использовали двустороннюю. А. Benson и соавт. [цит по 13] сообщили о более раннем развитии недержания мочи в группе больных, перенесших влагалищную сакроспинальную фиксацию, что потребовало оперативного лечения в объеме уретропексии синтетической петлей, и кольпосуспензию Burch в группе пациенток, перенесших абдоминальную сакровагинопексию.

В проспективных исследованиях, проводивших сравнение вагинальной сакроспинальной кольпопексии с абдоминальной сакровагинопексией, авторы показали, что рецидив пролапса свода влагалища произошел в 2,4% случаев в группе с влагалищным вмешательством и в 1,3% в группе с абдоминальной операцией. Это различие не было статистически значимым. Число случаев послеоперационных инфекционных осложнений составило 10% в группе с влагалищной сакроспинальной фиксацией и 6% - в группе с абдоминальной сакровагинопексией [11, 12].

В рандомизированном исследовании, сравнивающем сакроспинальную фиксацию и трансвагинальную вагинопексию с применением сетчатого протеза, E. Lopes и соавт. [20] выполняли одностороннюю сакроспинальную фиксацию или пластику стенок влагалища с применением синтетических протезов для коррекции апикального пролапса. Через 1 год после операции не было выявлено достоверного различия в положении точки C (шейки матки) по классификации POP-Q в обеих группах (–3,9 в группе пациенток с применением синтетического протеза против –4,4 в группе больных с сакроспинальной фиксацией, р=0,243).

Таким образом, по данным зарубежной литературы, количество проведенных рандомизированных многоцентровых исследований и сроки наблюдения за пациентками, перенесшими сакроспинальную фиксацию, пока недостаточны, чтобы делать окончательные выводы. Однако опубликованные данные позволяют заключить, что сакроспинальная фиксация, являясь проверенной временем хирургической операцией, занимает определенное место в апикальной поддержке тазовых органов в современной реконструктивной хирургии.

www.mediasphera.ru

сакроспинальная фиксация видео Видео

Медведев сакроспинальная фиксация, сложный случай

...

4 лет назад

Пролапс апикальной части влагалища после удаления матки (гистерктомии). Особенность заключается в том,...

Сакроспинальная фиксация при постгистерэктомическом пролапсе

...

4 лет назад

Сакроспинальная фиксация при постгистерэктомическом пролапсе через год после гистерэктомии. Много других...

Сакроспинальная кольпопексия

...

7 лет назад

Очень хорошая операция по фиксации купола влагалища или матки у женщин с сохраненной маткой. Быстро, низкая...

Сакроспинальная кольпопексия после неудачной промонтофиксации

...

4 лет назад

Интересная операция у женщины с постгистерэктомическим пролапсом. В анамнезе: лапароскопическая гистерэк...

Сакроспинальная гистеропексия

...

3 меc назад

Операцию выполняет Никитин Александр.

Лапароскопическая ликвидация рецидива генитального пролапса через год после промонтофиксации

...

2 лет назад

Лапароскопия. Ликвидация рецидива генитального пролапса через год после лапароскопической промонтофикса...

Лапароскопия. Промонтофиксация после экстирпации матки.

...

3 меc назад

Диагноз: Пролапс гениталий. Все достаточно стандартно, кроме фиксации протезов к кардинальным связкам...

Лапароскопия, фиксация матки (laparoscopy, the fixation of the uterus).

...

9 лет назад

Лапароскопия, фиксация матки. Laparoscopy, the fixation of the uterus.

Двухсторонние дермоидные кисты яичников

...

4 лет назад

Лапароскопическая операция по удалению двухсторонних дермоидных кист яичников. Основные принципы лапарос...

Лапароскопическая кольпопексия по Burch

...

5 лет назад

Лапароскопическая кольпопексия по Berch производится инструментами ПФ "ППП" и Karl Storz (из материалов семинара...

Кольпопоез по Давыдову

...

1 лет назад

Создание влагалища при синдроме Майера-Рокитанского.

...

4 лет назад

Вагинальные нити – инновационный подход в малоинвазивной гинекологии. Часть 1. С проблемой пролапса генит...

sacrospinous mesh hysteropexy

...

3 лет назад

Sacrospinous hysteropexy (E. Delorme).

Передняя кольпоррафия, TVT-o, дермабонд Медведев М.В.mp4

...

8 лет назад

Передняя кольпоррафия по поводу небольшого цистоцеле, TVT-o по поводу недержания мочи при напряжении. Операц...

Стриктура входа во влагалище Медведев

...

4 лет назад

Хирургическая коррекция выраженного стеноза входа во влагалище. Оператор и комментатор - Медведев М.В....

Тотальный пролифт Медведев М.В. часть 2

...

8 лет назад

Вторая часть фильма, демонстрирующая установку системы для коррекции любых дефектов фасциально-лигамента...

Лапароскопическая промонтофиксация сетчатым протезом

...

3 лет назад

Лапароскопическая промонтофиксация сетчатым протезом с надвлагалищной ампутацией матки. Республика Каза...

Кольпопексия по поводу апикального пролапса сетка

...

7 лет назад

Много полезной информации на гинекологические тематики здесь: http://drmedvedev.com.

Клипирование Маточных Артерий

...

2 лет назад

Лапароскопическая операция при миоме матки с клипированием Маточных Артерий Пневмотическим клипатором...

videoprime.ru

способ хирургической коррекции выпадения культи шейки матки вагинальным доступом субтотальной гистерэктомии - патент РФ 2502484

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Производят переднюю кольпорафию, отсепаровку стенок влагалища до внутренней обтураторной мышцы и подвздошной ости с обеих сторон. Выделяют крестцово-остистистые связки с двух сторон. Верхнюю часть имплантата трансвагинальной системы одного разреза «Элевейт передний» вводят во внутреннюю обтураторную мышцу на уровне белой линии. Нижний край имплантата с обеих сторон за свободные углы фиксируют в сакро-спинальной связке. Свободный край имплантата подшивают тремя швами к кардинальным связкам, влагалищным порциям крестцово-маточных связок с обеих сторон и к культе шейки матки. Дефект передней стенки влагалища ушивают. Способ минимизирует рецидивы заболевания, обеспечивает профилактику диспареунии. 1 пр.

Изобретение относится к оперативной гинекологии и может быть использовано при хирургическом лечении генитального пролапса, возникшего после субтотальной гистерэктомии.

Известно большое число операций, направленных на лечение постгистерэктомического пролапса, которые в свою очередь, имеют большое количество модификаций. Однако различие хирургических пособий при данном заболевании недостаточно эффективно в силу высокого числа рецидивов, которые проявляются уже в первые три года после операции (см. Медведев С.Н. Комбинированный лапаро-вагинальный доступ в лечении больных с генитальным пролапсом (Дисс. канд. мед. наук. Москва. 2000; с.11-75). Наиболее частыми причинами постгистерэктомического пролапса являются: наличие признаков дисплазии соединительной ткани, недооценка риска опущения стенок или выпадения купола влагалища, и/или игнорирование имеющихся признаков релаксации тазового дна, выполнение неадекватного хирургического пособия без учета имеющейся патологии.

Описан способ трансвагинальной фиксации влагалища при его пролапсе к крестцово-остистым связкам таза, включающий выделение крестцово-остистой связки с одной стороны через перфорационное отверстие со стороны купола влагалища, ее прошивание и фиксацию к ней купола этим же швом (Richter К. Die operative Behandlung des prolabierten Scheidengrundes nach Uterusexstirpation. Ein Beitrag zur Vaginaefixatio sacrotuberalis nach Amreich. Geburtsh. Frauenheilk., 1967; V.27, P.941.). Недостатком данного способа является то, что купол влагалища подтягивается вбок. Поэтому некоторые авторы рекомендуют прикреплять свод влагалища билатерально к обеим крестцово-остистым связкам. Однако влагалище при обеих модификациях должно иметь достаточную длину, что при постгистерэктомическом пролапсе отмечается не всегда (Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999; С.266-269). Одним из недостатков операции считается увеличение риска развития цистоцеле примерно у 21% больных (Colombo M., Milani R. Sacrospinous ligament fixation and modified McCall culdoplasty during vaginal hysterectomy for advanced uterovaginal prolapse. Am. J. Obstet. GynecoL, 1998; V.179, № 1, P.13-20). Процент рецидивов составляет около 8% (Brieger G.M., MacGibbon A.L., Atkinson K.H. Sacrospinous colpopexy. Aust. N. Z. J. Obstet. GynecoL, 1995; V.35, № 1, P.86-87).

Феномен дисплазии соединительной ткани послужил фактором обоснования использования синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна. Предложено много способов фиксации сетчатого протеза к тканям при коррекции тазового пролапса: простое пришивание к краям дефекта фасции сопровождалось высокой частотой рецидива. Не оправдалась жесткая фиксация имплантата к костным элементам таза в связи с формированием избыточного натяжения тканей, ригидностью создаваемой конструкции. Фиксация протеза в свободном от натяжения состоянии позволяет сохранить эластичность и физиологическое направление смещения влагалищной трубки, предупредить развитие болевого синдрома, положительно влияет на качество жизни больной (В.И. Краснопольский, А.А. Попов, С.Л. Горский, и соавт. «Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи», Хирургия, 2007).

Описан способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения влагалища на фоне опущения промежности (RU 2275872 С1, Олейник П.В. и др., 10.05.2006 - прототип). Способ включает разрез слизистой передней и задней стенки влагалища по средней линии, отсепаровку в стороны с последующим укреплением стенок влагалища синтетической сеткой крестообразной формы таким образом, чтобы поперечная часть сетки находилась на уровне купола влагалища. Фиксацию влагалища к крестцово-остистым связкам осуществляют за оба конца поперечной полосы с умеренным натяжением. Способ позволяет осуществить крестцово-остистую фиксацию влагалища при любой его длине, однако не решает задачу укрепления купола влагалища.

Известны и другие способы лечения пролапса (см., например, US 2011021869 CHOLHAN, 27.01.2011), обеспечивающие низкую травматичность.

Наиболее близким к патентуемому способу является способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения культи шейки матки путем установки поддерживающей полипропиленовой макропористой монофиламентной сетки AMS IntePro Lite, выполняемой через один единственный продольный разрез передней стенки влагалища (см. «Elevate Anterior & Apical Prolapse Repair System» - система «Элевейт Передний и Апикальный» (http://elevate.su/anterior/) - прототип. Набор игл-проводников позволяет проводить и устанавливать сетчатый имплантат для поддержки передних и апикальных отделов тазового дна (обтураторная мышца и сакроспинальная связка - билатерально). Система «Элевейт» снабжена системой игл-проводников, защитным чехлом и специальным механизмом освобождения иглы, которые сводят к минимуму вероятность травмы сосудов и нервов таза. Выполняется небольшой срединный разрез по передней стенке влагалища отступя на 1,5-2,0 см от наружного отверстия уретры. Используя технику полнослойной «тупой» диссекции боковые стенки влагалища препарируют латерально по направлению к седалищной ости. С обеих сторон от седалищной ости по направлению к крестцу на ширине 1-2 пальцев выделяются крестцово-остистые связки. Затем присоединяется игла к верхнему самофиксирующемуся наконечнику, который продвигают к обтураторному отверстию, придерживая изгиб иглы указательным пальцем. Далее наконечник фиксируется в белую линию сбоку от проксимальной части нисходящей лобковой ветви. Фиксированный наконечник продвигается до проникновения во внутреннюю обтураторную мышцу и правильного расположения центральной метки сетки. Центральная часть сетки подшивается к шейке мочевого пузыря для предотвращения смещения. Сравнивается размер сетки с длиной влагалища и, насколько необходимо, подрезается апикальный конец. После фиксации наконечников, сетку расправляют и накладывают швы в области свода влагалища, при этом оставляют свободными концы нитей для последующего прикрепления их к сетке. Конец иглы вставляется в самофиксирующийся наконечник, заряженная таким образом игла проводится в защитный пластиковый чехол квадратным отверстием в сторону ручки и продвигается в сторону крестцово-остистой связки до упора. После этого удерживая кнопку на ручке в нажатом состоянии, иглу продвигают вперед. Затем игла вместе с чехлом извлекается; аккуратно потягивают за фиксирующие рукава, чтобы убедиться в их надежном прикреплении, после чего стержни продеваются в специально предназначенные для этого отверстия сетки. Нити ранее наложенных на купол влагалища швов проводятся через ячейки сетки имплантата и швы закрепляются по центру сетки. Скользя установочным инструментом по стержню, замковые кольца сдвигаются до сеточной части рукава. Фиксирующие рукава срезаются на расстоянии не менее 1 см от замкового кольца. Недостатками этого способа применительно к постгистерэктомическому пролапсу культи шейки матки является отсутствие фиксации сетки к кардинально-крестцово-маточному комплексу и собственно к культе шейки матки для дополнительной профилактики прогрессирования апикального пролапса.

Описан способ применения системы «Элевейт передний и апикальный» при постгистерэктомическом пролапсе (О.В. Макаров, С.В. Камоева, Д.В. Голубева Трансвагинальная система «Элевейт» (Elevate) в реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии. Медицинский альманах 2011. - № 6(19) С.142-144). Однако и при этом способе отсутствует дополнительная фиксация сетчатого имплантата с кардинально-крестцово-маточному комплексу и культе шейки матки.

Задачей изобретения является устранение отмеченных недостатков прототипа, укрепление апикального отдела тазового дна с сохранением длины влагалища, повышение качества жизни пациентки.

Способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии, включающий переднюю кольпорафию, отсепаровку стенок влагалища до внутренней обтураторной мышцы и подвздошной ости с обеих сторон, выделение крестцово-остистистых связок с двух сторон, укрепление стенок влагалища синтетическим сетчатым имплантатом трансвагинальной системы одного разреза «Элевейт передний».

Способ отличается от прототипа тем, что верхнюю часть имплантата вводят во внутреннюю обтураторную мышцу на уровне белой линии, далее при помощи апикальной иглы системы «Элевейт передний» нижний край имплантата с обеих сторон за свободные углы фиксируют в сакро-спинальной связке. Затем свободный край имплантата подшивают тремя швами одномоментно к кардинальным связкам, влагалищным порциям крестцово-маточных связок и к культе шейки матки с обеих сторон, а оставшийся дефект передней стенки влагалища ушивают с восстановлением целостности.

Технический результат - минимизация рецидивов заболевания, профилактика диспареунии, обеспечение полноценной сексуальной жизни пациентки.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациентка лежит на спине в литотомической позиции, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола. После гидропрепаровки, отступя 1,5 см от уретры, вертикальным разрезом вскрыта передняя стенка влагалища и тупым и острым путем отсепарована латерально (с обеих сторон) до внутренней обтураторной мышцы и седалищной ости, выделена сакро-спинальная связка с использованием техники тупой диссекции. Верхний край сетки по боковым поверхностям при помощи передних самофиксирующихся наконечников фиксируют к внутренней обтураторной мышце на уровне белой линии. Нижний край сетки при помощи самофиксирующихся наконечников и иглы-проводника с защитным чехлом, предусмотренные технологией системы «Элевейт», фиксируют с обеих сторон в сакро-спинальной связке, точно отступя на 2,5 см от седалищной ости вглубь таза. Нижний свободный край сетки подшивают одновременно к кардинальным связкам и влагалищным порциям крестцово-маточных связок, а также к самой культе шейки матки тремя швами для укрепления апикального отдела тазового дна, сохранения длины влагалища и предотвращения смещения сетки. Передняя стенка влагалища восстанавливается непрерывным швом.

Способ предложенной хирургической коррекции постгистерэктомического пролапса дает возможность осуществить укрепление апикального отдела тазового дна (основной уровень поддержки) посредством фиксации сетки билатерально к сакроспинальной связке и одномоментной фиксации нижнего свободного края имплантата к кардинально-крестцово-маточному комплексу и культе шейки матки, при отсутствии ее элонгации.

Предложенный комплексный подход в оперативной технике способствует профилактике рецидивов, диспареунии, сохранению длины влагалища.

Осуществление способа лечения показано на примере.

Больная В., 52 года, поступила в гинекологическое отделение МСЧ № 33 с жалобами на ощущение инородного тела в области наружных половых органов, чувство дискомфорта при половом контакте, боли в нижних отделах живота тянущего характера. Анамнез: Пять лет назад (2005 г.) была произведена субтотальная гистерэктомия лапаротомным доступом по поводу миомы матки больших размеров. В течение последних 2-х лет беспокоят вышеописанные жалобы. Последние 6 месяцев отмечала чувство дискомфорта при ходьбе. При осмотре выявлены полное выпадение культи шейки матки и передней стенки влагалища, несостоятельность мышц тазового дна. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, ср. риск. Ожирение 2 степени. При общем клинико-лабораторном обследовании показатели в пределах нормы.

Проведено лечение по патентуемому способу: передняя кольпорафия, установка сетчатого имплантата системы «Элевейт передний», подшивание нижнего свободного края имплантата к кардинальным связкам и влагалищным порциям крестцово-маточных связок, а также к самой культе шейки матки тремя швами для укрепления апикального отдела тазового дна, сохранения длины влагалища и предотвращения смещения сетки. В результате проведенного лечения отмечена полная ликвидация патологического процесса, улучшилось качество жизни. При диспансерном наблюдении на протяжении трех лет рецидива пролапса не отмечено.

Прооперировано 68 женщин с диагнозом: Постгистерэктомический пролапс: выпадение культи шейки матки и стенок влагалища с преобладанием цистоцеле. При наблюдении в течение трех лет отсутствуют элонгация культи шейки матки, опущение стенок влагалища.

Результаты проведенных операций подтверждают достижение технического результата - снижение к минимуму развитие рецидивов заболевания, обеспечение профилактики диспареунии, повышение качества жизни.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии, включающий переднюю кольпорафию, отсепаровку стенок влагалища до внутренней обтураторной мышцы и подвздошной ости с обеих сторон, выделение крестцово-остистых связок с двух сторон, укрепление стенок влагалища синтетическим сетчатым имплантатом трансвагинальной системы одного разреза «Элевейт передний», отличающийся тем, что верхнюю часть имплантата вводят во внутреннюю обтураторную мышцу на уровне белой линии, далее при помощи апикальной иглы системы «Элевейт передний» нижний край имплантата с обеих сторон за свободные углы фиксируют в сакро-спинальной связке, затем свободный край имплантата подшивают тремя швами к кардинальным связкам, влагалищным порциям крестцово-маточных связок с обеих сторон и к культе шейки матки, а оставшийся дефект передней стенки влагалища ушивают с восстановлением целостности.

www.freepatent.ru

Сравнительный анализ применения трансвагинальной сакроспинальной фиксации и лапароскопической сакрокольпопексии в лечении пациенток с генитальным пролапсом - Российский вестник акушера-гинеколога - 2014-05

В последнее десятилетие поиск путей решения проблемы хирургического лечения больных с пролапсом гениталий не прекращается. Число предложенных методов лечения значительно увеличилось по сравнению с имевшимся в 60-90-х годах прошлого века. Все больше исследователей приходят к выводу, что поддержка апикальной части влагалища играет важную роль в коррекции пролапса [5, 9]. В случае хорошей хирургической коррекции опущения передней и задней стенок влагалища собственными тканями без надлежащей коррекции пролапса его апикальной части в 30-40% наблюдений может возникнуть рецидив заболевания [6, 7]. Для коррекции апикального пролапса используется множество методик. Среди гинекологов наиболее часто используется операция сакроспинальной фиксации.

В 1968 г. операцию сакроспинальной фиксации предложил K. Richter, популяризировали ее C. Randall и D. Nichols в 1971 г. как дополнение к вагинальной гистерэктомии. В настоящее время большинство исследователей считают, что вагинальный доступ является методом выбора при апикальном пролапсе. До 80-90% операций выполняется вагинально при данной патологии [3]. Альтернативным является абдоминальный доступ, выполняемый как лапаротомически, так и лапароскопически, а в последнее время и при робот-ассистированном лапароскопическом вмешательстве, при котором производится сакрокольпопексия. В 1957 г. Н. Arthure сообщил об успешной фиксации дна матки к продольной пресакральной связке. F. Lane в 1962 г. впервые предложил использовать синтетический протез между влагалищем и мысом крестца во избежание избыточного натяжения. В настоящее время данная методика адаптирована к лапароскопии и успешно применяется повсеместно.

Индивидуальный подход к каждой пациентке: к ее анамнезу, оценке факторов риска развития хирургических осложнений и рецидива пролапса, возникновения симптомов тазовых расстройств de novo - все это заставляет хирурга планировать и выбирать оптимальный метод коррекции.

Цель исследования - сравнение периоперационных и отдаленных результатов двух операций, корригирующих апикальный пролапс гениталий, - влагалищной сакроспинальной фиксации и лапароскопической сакрокольпопексии.

Материал и методы

В исследование была включена 71 пациентка с апикальным пролапсом гениталий II-IV стадии, диагностированным в соответствии с Международной классификацией оценки генитального пролапса Pelvic Organ Prolaps Quantification (POP-Q). Все больные были прооперированы в отделении эндоскопической хирургии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии с ноября 2010 по декабрь 2013 г. Были использованы трансвагинальная сакроспинальная фиксация или лапароскопическая сакрокольпопексия. Всем пациенткам были предложены специфические вопросники, включающие как симптомы нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки, так и сексуальные нарушения (PFIQ, PFDI-20, индекс сексуальности). В основе деления пациенток на группы мы руководствовались возрастом, сексуальной активностью и соматической патологией. Пациентки были разделены на две группы: в 1-ю вошла 41 пациентка, всем больным этой группы была произведена сакроспинальная фиксация; 2-ю группу составили 30 пациенток, которым была выполнена сакрокольпопексия лапароскопическим доступом с использованием синтетического протеза.

Использовалась стандартная хирургическая техника сакроспинальной фиксации.

После гидропрепаровки тканей 0,9% раствором натрия хлорида с 0,01% раствором адреналина производили разрез проксимального отдела задней стенки влагалища. После отсепаровки слизистой оболочки влагалища от прямой кишки формировали тоннели в паравагинальных тканях, обнажали сакроспинальные связки с двух сторон. Используя длительно рассасывающийся шовный материал, производили прошивание купола влагалища/шейки матки в области крестцово-маточных связок и далее проводили лигатуры с двух сторон через всю толщу влагалищной стенки. Для прошивания сакроспинальной связки использовалась методика Миязаки, на наш взгляд, более удобная и простая. Иглу Мия проводили в околокишечное пространство под прямым визуальным контролем. Острым концом иглы перфорировали сакроспинальную связку на расстоянии 2-3 см медиальнее бугорка седалищной кости (spina ischii). Длинным мягким зажимом захватывали лигатуру и снова прошивали через всю толщу соединительнотканномышечного слоя купола влагалища/шейки матки. Тракциями за свободный конец лигатуры купол влагалища/шейку матки подтягивали к связке. Фиксирующий шов на сакроспинальную связку затягивали в состоянии умеренного натяжения.

Хирургическая техника лапароскопической сакрокольпопексии была следующей. После наложения пневмоперитонеума по стандартной методике производили широкое вскрытие заднего листка париетальной брюшины от позадиматочного пространства до мыса крестца (промонториума). Разрез брюшины проводили латерально вправо от брыжейки сигмовидной кишки после идентификации важных анатомических образований (правой общей и внутренней подвздошных артерий, правого мочеточника, срединной сакральной артерии и вены). Далее тупым и острым путем производили вскрытие ректовагинального клетчаточного пространства до промежностного тела с идентификацией m. pubocoсcigeus и ректовагинальной перегородки. Предварительно выкроив два проленовых лоскута из протеза (GyneMesh soft) размером 6×5 и 4×5 см, фиксировали больший лоскут нерассасывающимися лигатурами к фрагментам крестцово-маточных связок или задней поверхности шейки матки и средней части групп мышц, поднимающих задний проход. Меньший лоскут фиксировали к передней поверхности шейки матки/передней стенке влагалища для создания дополнительной поддержки и профилактики рецидивов цистоцеле. Лоскуты сшивались между собой отдельными нерассасывающимися лигатурами. Таким образом формировался Y-образный вид протеза. После создания умеренного натяжения лоскута за счет подтягивания его за свободную часть, способствующего перемещению купола влагалища/шейки матки в анатомически правильное положение, проленовый протез фиксировался нерассасывающимися лигатурами к продольной пресакральной связке. Далее производилась перитонизация отдельными узловыми швами на всем протяжении разреза заднего листка брюшины, при этом лоскут располагался экстраперитонеально.

Всем пациенткам в обеих группах интраоперационно проводили антибиотикопрофилактику цефалоспоринами III поколения.

Все операции были произведены одним хирургом. В ходе исследования сравнивались продолжительность операции, интра- и постоперационные осложнения, длительность пребывания больной в стационаре, анатомические и функциональные результаты, а также качество жизни после проведенных вмешательств.

Срок наблюдения в среднем составил 2,5 года (19-39 мес). Пациентки были осмотрены повторно через 3, 6 и 12 мес после операции, далее ежегодно. При осмотре оценивались наличие жалоб, возникновение или отсутствие симптомов тазовой десценции, отдаленные послеоперационные осложнения (боль, эрозия).

Статистическую обработку данных проводили по стандартной методике, принятой в медицинских исследованиях для средних и малых размеров статистических совокупностей. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики. Для оценки полученных данных использовались непараметрические критерии: для сравнения независимых и зависимых выборок - U критерий Манна-Уитни и t-критерий Уилкоксона соответственно. Все количественные характеристики изученных показателей были обработаны указанными методами статистического анализа на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exel v. 11.8 (Microsoft Corporation) и Statistica v. 10 (StatSoft inc.).

Антропометрические данные пациенток 1-й и 2-й групп представлены в табл. 1. Пациентки 1-й группы были старшей возрастной категории (см. табл. 1) и, по данным вопросников, только 31,7% из них были сексуально активны. Доля сексуально активных пациенток в возрасте до 60 лет во 2-й группе составила 90%. Значимых различий по сроку наступления менопаузы, числу беременностей между пациентками двух групп не было. Показатель среднего индекса массы тела (ИМТ) был выше в группе с вагинальной операцией (1-я группа).

Обращал на себя внимание показатель предшествующего хирургического вмешательства по поводу пролапса гениталий, который был почти в 3 раза выше в группе с лапароскопической сакрокольпопексией (2-я группа) по сравнению с таковым в 1-й группе: 26,6 и 9,7% соответственно. Пациентки, поступавшие в клинику, имели осложненную форму пролапса гениталий, поэтому коррекция апикального пролапса сочеталась с различными пластическими операциями для восстановления анатомии тазового дна. Удаление матки у пациенток 1-й группы проводилось только при наличии ее органической патологии (7 пациенток). Для снижения рецидивов, числа возникновения эрозий при применении сакрокольпопексии было принято одномоментно проводить ампутацию матки и фиксировать синтетический протез к культе шейки матки. Таким образом, сочетание лапароскопической сакрокольпопексии с ампутацией матки во 2-й группе нами считалось базовой операцией, она была произведена у 14 (46,7%) пациенток с органической патологией матки.

В 1-й группе реконструкция ректовагинальной перегородки влагалища потребовалась у 33 (80,5%) пациенток, восстановление анатомии передней стенки влагалища было необходимо у 8 (19,5%). При пролабировании передней стенки за пределы влагалища мы сочли необходимым устранить дефект с использованием синтетического протеза в 13 (31,7%) случаях в 1-й группе. При проведении лапароскопической сакрокольпопексии коррекция опущения задней и передней стенок влагалища потребовалась в меньшем числе случаев - 11 (36,6%) и 1 (3,3%) соответственно. Это можно объяснить тем, что в 1-й группе пациентки были старше по возрасту и имели большую продолжительность опущения гениталий.

Симультанная операция для коррекции недержания мочи с использованием синтетического протеза (табл. 2) была проведена у 6 (14,6%) пациенток 1-й группы; во 2-й группе, учитывая лапароскопический доступ, была выполнена операция Берча у 2 (6,6%) больных. Интраоперационной кровопотери, превышающей 250 мл, в обеих обследованных группах отмечено не было. Длительность оперативного вмешательства в группе с вагинальной операцией оказалась в 2 раза меньше и составила в среднем 68 мин по сравнению со 148 мин во 2-й группе, что можно объяснить различием хирургических доступов. Показатели количества проведенных койко-дней у пациенток обеих групп были сопоставимы и не превышали 4,2 койко-дня.

Среди осложнений в 1-й группе пациенток встретилось ранение кишечника в 1 (2,4%) случае при широкой мобилизации прямой кишки, данное осложнение было распознано интраоперационно, и дефект стенки кишки был восстановлен двухрядным викриловым швом. Также у 1 (2,4%) пациентки 1-й группы возникла задержка мочеиспускания после операции, которое было восстановлено в течение 3-4 дней путем катетеризации мочевого пузыря и назначения α-адреноблокаторов по стандартной схеме с целью восстановления акта мочеиспускания. У 3 (7,3%) пациенток 1-й группы отмечены боли в ягодичной области, купированные нестероидными анальгетиками.

Для оценки анатомических и функциональных исходов (табл. 3) после операции мы проводили обследование через 3, 6, 12 мес после вмешательства и далее ежегодно. Отдаленные результаты были отслежены у 100% пациенток. У пациенток 1-й группы с сохраненной маткой в 2 (4,8%) случаях через 6 мес после операции выявлена элонгация шейки матки, что потребовало проведения ампутации шейки матки через год после ранее проведенной сакроспинальной фиксации. Также 2 (4,8%) пациенткам этой же группы потребовалась повторная операция по поводу рецидива пролапса III и IV стадии по классификации POP-Q.

Восстановление нормального анатомического положения стенок влагалища всегда приводит к улучшению состояния тазовых мышц, и проведение одномоментных пластических операций для коррекции пролапса гениталий следует признать целесообразным.

При этом субъективная удовлетворенность результатом операции составила 90,2% у пациенток 1-й группы и 93,3% у пациенток 2-й.

В 1-й группе (вагинальная сакроспинальная фиксация) у 3 (7,3%) пациенток, которым не была ранее проведена пластика передней стенки влагалища из-за отсутствия симптомов, через 2 года было диагностировано бессимптомное цистоцеле II степени, от оперативного лечения которого было решено воздержаться.

Во 2-й группе (лапароскопическая сакрокольпопексия) в 2 (6,6%) случаях через год после операции возникла стрессовая инконтиненция de novo, что потребовало ее коррекции. Рецидив заболевания, потребовавший повторного оперативного лечения, за период наблюдения в 1-й группе возник у 4 (9,8%) пациенток, что значительно меньше данных литературы [3, 6].

Продолжительность жизни женского населения нашей планеты неуклонно увеличивается, и многие хотят поддерживать удовлетворительное общее состояние здоровья, сексуальную функцию значительное время после менопаузы. Сложно представить другие патологические состояния, которые так же пагубно влияют на качество жизни, как генитальный пролапс.

Данное ретроспективное исследование показывает, что на основании объективных и субъективных параметров можно считать, что операции вагинальная сакроспинальная фиксация и лапароскопическая сакрокольпопексия являются в равной степени безопасными и эффективными при коррекции апикального пролапса гениталий.

В настоящем исследовании возраст пациенток 1-й группы (вагинальная сакроспинальная фиксация) был значительно выше, чем возраст пациенток 2-й группы (лапароскопическая сакрокольпопексия). И наоборот, показатель сексуально активных пациенток во 2-й группе был очень высоким (90%).

Одним из отличий между группами явилась длительность операции во 2-й группе (лапароскопическая сакрокольпопексия), двукратно превышающая время проведения операции сакроспинальной фиксации. Это неудивительно, поскольку любая лапароскопическая процедура включает довольно много времени для подготовки к проведению лапароскопии (пневмоперитонеум, установка троакаров). Однако продолжительность операций не выходила за рамки таковой по данным литературных источников. В нашем исследовании она составила в среднем 68 мин в 1-й группе и 148 мин во 2-й группе. Длительность операции увеличивает риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений, однако в нашем исследовании они не были отмечены.

Некоторые исследования [4] показали, что удовлетворенность результатами операции со временем уменьшается, и наиболее часто рецидивы происходят в течение первых 2 лет. В нашем исследовании рецидив возник через год после операции у 4 (9,8%) пациенток. Несмотря на наше продолжительное время наблюдения (29,5 месяца, медиана) уровень «успеха» сравним с результатами исследований с более коротким периодом наблюдения. По данным литературы [8, 11], послеоперационное развитие цистоцеле в группе с вагинальной сакроспинальной фиксацией связано с изменением направления оси влагалища с S3 и S4 кзади и с новым направлением вектора внутрибрюшного давления на переднюю стенку влагалища. Высокая частота развития цистоцеле способствовала совершенствованию методик, создающих надежный фиксирующий каркас для органов малого таза. Мы считаем, что применение сетчатых протезов у пациенток, имеющих третью степень цистоцеле и выше, целесообразно и необходимо для одномоментной коррекции пролапса. В нашем исследовании 13 (31,7%) пациенткам произведена коррекция выраженного пролапса передней стенки влагалища синтетическим протезом, при этом лишь одна пациентка обратилась с рецидивом цистоцеле через год после операции. В ряде исследований доказано, что сочетание операций передней кольпорафии с использованием сетчатого протеза и сакроспинальной фиксации, а также передней и задней кольпорафии и сакроспинальной фиксации для лечения тяжелых форм пролапса гениталий является достаточно эффективным в восстановлении анатомии и достижении благоприятных результатов функции тазовых органов [10].

Количество хирургических методик и их разновидностей, направленных на коррекцию генитального пролапса, многообразно, поэтому для коррекции рецидивных форм заболевания в клинике применяется лапароскопический доступ. Показатель предшествующего хирургического лечения пролапса гениталий был выше во 2-й группе с лапароскопической сакрокольпопексией, что может определять последнюю как операцию выбора при рецидивных формах пролапса гениталий.

Мы так же, как и в предыдущих работах [1, 2], пришли к выводу, что лапароскопическая сакрокольпопексия показана при лечении генитального пролапса у сексуально активных пациенток, так как она при высокой эффективности (93,3%) не сопряжена с риском развития MESH-ассоциированных осложнений. В то же время из-за длительности операции, лимита отбора больных (выраженное ожирение, отягощенный хирургический анамнез) данный вид лечения не может быть методом выбора у больных пожилого и старческого возраста.

Также важно отметить, что применение упражнений, направленных на тренировку мышц тазового дна в послеоперационном периоде, является хорошей профилактикой рецидива заболевания и методом уменьшения мочевых и прямокишечных симптомов, возникших de novo.

1. Трансвагинальная сакроспинальная фиксация и лапароскопическая сакрокольпопексия являются весьма эффективными операциями в лечении апикального пролапса.

2. Трансвагинальная сакроспинальная фиксация является операцией выбора для пациенток старшей возрастной группы при лечении апикального пролапса, особенно у пациенток, имеющих противопоказания для лапароскопического доступа.

www.mediasphera.ru

Восстановительная хирургия тазового дна сегодня

Восстановление тазового дна это отдельное направление в пластической хирургии которое носит мультидисциплинарный характер поскольку заболевание проявляется патологическим опущением внутренних женских половых органов опущением и дисфункцией мочевого пузыря и прямой кишки. Таким образом лечение тазовых пролапсов находится в сфере интересов проктологов, гинекологов и урологов. Поскольку к операции такого масштаба сложно привлечь специалистов всех трех специальностей хирург занимающийся данной проблемой должен владеть техникой восстановления нормальной анатомии всех органов малого таза и тазового дна.

Хирургия этой зоны должна отвечать всем основным законам пластической хирургии: хорошее кровоснабжение и отсутствие дегенеративно- дистрофических изменений сшиваемых тканей, свободное без натяжения сопоставление сшиваемых поверхностей, отсутствие воспалительных изменений.

Если рассматривать методы хирургической реконструкции тазового дна можно обнаружить невероятное множество предлагаемых методик, что всегда свидетельствует о их неполноценности. Возьмем для сравнения например методы пластики паховых грыж — всего 3 основных сегодня господствуют во всем мире.

Принципиально операции при опущении тазовых органов можно разделить на вмешательства выполняемых через брюшную полностью и операции выполняемые промежностным доступом. Конечно же из- за малой травматичности у промежностного доступа сторонников значительно больше. Среди промежностных операций условно можно выделить пластики собственными тканями, собственными тканями с использованием точек жесткой фиксации и пластик с использованием эндопротезов, так же используются комбинированные операции.

Немного о причинах и следствиях.

Возникновение заднего тазового пролапса происходит чаще в результате родовой травмы фасции Вальдерера (фасцией лежащей между стенкой влагалища и жировой клетчаткой окружающей прямую кишку)- ректовагинальной перегородки и опущения тазовых органов.Нами было проведено патоморфологическое исследование тканей тазового дна у больных с тазовым пролапсами взятых биопсийно во время операции, доказавшее зависимость между степенью тазового пролапса и выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений центральной части тазового дна и мышцы леваторов в этой зоне (мышцы поднимающей анальный канал). Это факт указывает на то, что использование тканей тазового дна для пластики мало перспективно особенно при выраженном пролапсе. Клинические проявления заднего тазового пролапса гораздо более разнообразны чем это можно представить — проктологические заболевания геморрой трещины анального канала у женщин, выпадение слизистой влагалища, шейки матки, запоры, необходимость ручного пособия через влагалище при дефекации вот далеко неполный список проявления этого заболевания.

Немного о проблемах тазовых пластик сегодня.

Широко используемая ранее задняя кольпорафия в сочетании с леваторопластикой давала высокий процент рецидивов, что связано с отсутствием опор жесткой фиксации тазовых органов а также сшивание тканей с дегенеративо-дистрофическими изменениями. В начале 90 х группа французских исследователей предложила систему Prolift для пластики тазового дна. Фирма производитель вложила огромные средства в внедрение данной методики по всему миру в том числе и в России. Отдаленные послеоперационные сроки показали преимущества методики в первую очередь низкий процент рецидивов. Вместе с тем широкое бесконтрольное использование сетчатых протезов в хирургии тазового дна привело к развитию целого ряда специфических осложнений, cвязанных с отторжением используемых трансплантатов, эррозией и воспалительными осложнениями со стороны прилегающих к ним органов. Этот факт и огромное количество исков со стороны пациентов в Америке и Европе привело к необходимости пересматривать тактики хирурга при пластики тазового дна. В первую очередь это использование сетчатых протезов только у женщин с крайней степенью тазового дна и отказ от использования трансплантатов у женщин живущих половой жизнью.

Отдельная проблема передний тазовый пролапс, цистоцелле.

В ряде случаев особенно при передних тазовых пролапсах (опущении мочевого пузыря сопровождающееся явлениями дизурии и недержанием мочи) нами было предложено использование технологии установки плавающих сетчатых протезов. Особенностью данной техники является принцип не тракционного контакта сетки к структурам подверженным эрозиям- влагалищу, мочевому пузырю. Понимание о необходимости безтракционных методов установки сетчатых протезов пришло из опыта наблюдения за пациентками с осложнениями после протезирования тазового дна, которые происходят в тех местах где сетчатый протез оказывал насильственное тракционное воздействие на вышеуказанные анатомические структуры. Осмотр пациентки ужe через пол года после операции может выявлять участки деформации стенки влагалища в местах жесткого тракционного прилежания сетки. Это зоны как правило, опасные в отношении последующего возникновения эрозии прилежащих тканей клинически почти всегда характеризуется дискомфортом в области влагалища. Основные механизмы возникновeния тракционного прилежания протеза понятны — деформация сетки при установки и закономерное сокращение площади протеза при нахождении в тканях организма. Простым решением этой проблемы является использование так называемых биопротезов например из современного материала Пермокол который лишен всех недостатков, используемых сегодня сеток однако его высокая стоимость делает его пока малодоступным не только у нас но и в странах Европы, так же пока очень мало данных о опыте использования данного материала для пластики тазового дна.

Накопленный нами опыт позволил внедрить технологию установки сетчатых протезов по безтракционной методики (методика плавающей сетки), которая как уже говорилось используем при переднем тазовом пролапсе, опущении мочевого пузыря (цистоцелле). Данная операция выполняется через разрез передней стенки влагалища (переднюю кольпотомию), заем выделяется мочевой пузырь до пузырно-уретрального сегмента отступая до 5 мм от входа в мочеиспускательный канал. Затем на всю выделенную зону мочевого пузыря подшивается проленовая сетка из максимально легкого материала одиночными рассасывающимися швами 3.0. При цистоцелле, сопровождающимся недержанием мочи и умеренной степенью переднего пролапса сетка фиксируется только к мочевому пузырю, при выраженном пролапсе задняя часть сетки фиксируется к внутренней поверхности обтураторной фасции в проекции переднего свода влагалища (полу плавающая сетка). В проекции пузырноуретрального сегмента на расстоянии от 5 мм от входа в мочеспускательный канал на протяжении 15-20 мм на собственную фасцию таза в области нижней ветви лонной кости накладываются 2-3 шва из нерассасывающего шовного материала, создающие физиологический изгиб для пузырноуретрального сегмента не вызывая тракционного взаимодействия между сеткой и мочевым пузырем и сеткой и стенкой влагалища.

Вне пузырномочеточникового сегмента сетка не создает для мочевого пузыря жесткого гамака, как при установке системы Пролифт, не оказывая тракционное воздействие на окружающие ткани. В этой зоне при таком варианте пластики сетка не имеет точек жесткой фиксации, фактически становиться пластических материалом укрепляющим шов передней стенки влагалища (кольпорафию). При этом опорными точками становится спереди пузырноуретральный сегмент а сзади фикcация свода влагалища. Таким образом в предлагаемой пластике можно выделить два принципиальных момента — аттракционное формирование пузырноуретрального сегмента где сетка предохраняет стенку мочевого пузыря от тракционного воздействия наложенных лигатур в области шейки мочевого пузыря и атракционное укрепление сеткой передней кольпорафией.Использование сетчатого протеза для пластики заднего тазового пролапса гораздо более эффективно, вместе с тем данный вид пластики нарушает физиологическую подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища нарушая отчасти физиологию акта дефекации и полового акта. Использование традиционной системы Пролифт часто приводит к тому, что в отдаленные сроки после операции можно обнаружить жесткую деформацию задней стенки влагалища где также велика вероятность возникновения эрозий влагалища вследствие тракционного воздействия сетки.

Проверенная альтернатива при пластике заднего тазового пролапса.

Одной из эффективнейших операций при заднем пролапсе является так называемая сакроспинальная фиксация и задняя кольпорафия (подшивание купола влагалища к сакроспинальной связке и ушивание задней стенки влагалища). Преимуществом данной операции является возможность жесткой фиксации шейки матки в области нижней порции кардинальных связок к сакроспинальной связке без натяжения. Для полной ликвидации заднего ректоцелле операцию следует дополнять 11 часовой трансанальной мукопексии на высоту до 6-7 см. При этом окончание шва располагается на высоте шейки матки. Неоправданно дорогой и травматичной альтернативой данного вмешательства являете предложенное зарубежными авторами истечение перед ней стенки прямой кишки линейным или циркулярным сшивающим аппаратом. Результаты полученные при коррекции заднего пролапса и ректоцелле с использованием комбинатор ванного вмешательства пред усматривающего сакроспинальную фиксацию, заднюю кольпорафией в сочетании с высокой до 7 см 11 часовой трансанальной мукопексией позволяют рекомендовать данную операцию как операцию выбора для широкого применения. К преимуществам этого вмешательства безусловно относится надежность, отсутствие необходимости использования протезирующего материала, малая травматичность, быстрая реабилитация для женщин ведущих полковую жизнь, возможность использования операции при выраженном заднем тазовом пролапсе, ректоцелле.

www.phag-rostov.ru