Разрыв матки. Разорвал матку


Разрыв матки по рубцу - симптомы и лечение

Разрыв матки — редко встречающееся патологическое состояние в медицине, заключающееся в нарушении целостности тела матки в период родовой деятельности или во время беременности. Встречается в 0,1-0,01% от всех случаев (чаще всего в третьем триместре). Для такого осложнения характерен очень высокий уровень смертности плода и роженицы — 40% и 5% соответственно.

Классификация

В современной медицине принята классификация разрывов матки по Л. Персианинову, существующая с 1964 года. За основу берутся различные показатели.

По временному отрезку:

  • в период вынашивания плода;
  • во время родовой деятельности.

По патогенетическому симптому:

  • Самопроизвольный: механический тип (из-за препятствия в родовых путях), гистопатический (из-за нарушений тканей стенок матки), механогистохимический (сочетание 1 и 2 типов).
  • Насильственный: травматический (случайное физическое повреждение или грубое вмешательство во время родовой деятельности), смешанный (совмещение перерастяжения нижнего сегмента и травмирующего вмешательства).

По типу клинического протекания:

  • угрожающий;
  • начавшийся;свершившийся.

По месту возникновения:

  • отрывание матки от сводов;
  • нижней части органа;
  • тела матки;
  • дна.

По характеру нарушения целостности ткани:

  • надрыв;
  • неполный — без проникновения в брюшную полость;
  • полный — с проникновением в брюшную полость.

Дифференциация разрывов важна на этапе выбора способов оказания первой медицинской помощи.

Причины

Выделяют несколько групп причин, провоцирующих разрыв матки.

Изменение тканей органа на клеточном уровне. Самая распространенная причина — более 90% от всех случаев. К изменениям относят присутствие областей трофических нарушений миометрия (из-за частых хирургических операций — кесарево сечение, выскабливание, более 3-х родов), частые эндометриты, рубцы.

Физический барьер для плода: анатомические и физиологические особенности роженицы и ребенка, мешающие нормальному прохождению плода через родовые пути. К таким особенностям относят: крупный плод, гидроцефалия, аномалии строения таза, наличие опухолей различной этиологии в области половых путей, асинклитическое вставление головки, неправильное положение плода (поперечное и разгибательное).

Насильственное воздействие. Самая редко распространенная причина. Нарушение целостности органа наступает в результате чрезмерного давления на орган специальными инструментами или руками во время вмешательства. Также сюда относят излишне продолжительную стимуляцию, поворот ребенка при запущенном поперечном предлежании, нарушение техники применения приема Кестлера.

Изначально причиной разрыва матки считали исключительно механическое воздействие — несоответсвие размеров плода и таза (при гидроцефалии, неправильном предлежании). Но затем в 1911 году к факторам добавили и патологические изменения тканей.

По теории Вербова-Иванова симптомы угрожающего разрыва матки малозаметны и выражены только при произошедшем нарушении целостности органа.

Основное задание современного акушерства — выявление предрасположенности к разрыву матки и предупреждение патологии путем подбора оптимального способа родоразрешения.

Разрыв матки по рубцу возможен после нескольких операций на органе, включая кесарево сечение.

Признаки

Симптомы разрыва матки зависят от стадии патологического процесса. Определяют 3 стадии с характерными симптомами:

Угрожающий — излишнее растяжение тканей, но с сохранением их целостности. Сопровождается сильной болью в эпигастрии, повышением частоты дыхания и сердцебиения, нарастанием интенсивности схваток и сокращением промежутков между ними.

Характерны такие симптомы:

  • субфебрильная температура,
  • отек наружных половых органов,
  • задержка мочеиспускания.

Методом пальпации можно определить контракционное кольцо в средней трети живота. Ситуация негативно влияет на фетоплацентарный кровоток — нарушение вызывает гипоксию плода (недостаток кислорода), что чревато повреждением ЦНС, смертью ребенка.

Начавшийся. Заметны кровянистые выделения — результат надрыва слоя. Появляются резкие, судорожные и болезненные схватки. Отмечают наличие крови в моче, замедление сердцебиения плода и его активные движения, видна припухлость над лоном. Пациентка пребывает в сильном возбуждении, ощущает страх

Совершившийся. Женщина ощущает острую боль режущего характера, кожа и слизистые оболочки становятся бледными, возможна потеря сознания. Потуги, схватки прекращаются, выступает холодный и липкий пот.

Озноб сопровождается учащением сердцебиения, но при этом пульс едва прощупывается (нитевидный). Характерно западение глазных яблок, рвота. Артериальное давление снижается, части тела плода можно определить через живот (ребенок через разрыв матки попадает в брюшную полость). Возможна смерть плода.

Действия врача в момент угрозы разрыва имеют решающее значение для жизни женщины и плода.

Диагностика

Для первичной диагностики достаточно сбора анамнеза и физикального обследования пациентки. Реже используют УЗИ-диагностику.

Основная опасность таится в неправильном определении патологического состояния роженицы из-за ограниченного времени — ситуация требует немедленного хирургического вмешательства, иначе значительно возрастает риск летального исхода для пациентки и плода.

Для предотвращения серьезных последствий важен сбор анамнеза — именно информация о хронических болезнях мочеполовой системы, аномалиях развития органов, размерах плода, перенесенных операциях дает клиническую картину и позволяет оценить риск травмирования тканей.

Угрожающий разрыв матки должен быть заподозрен во всех ситуациях кроме тех, которые не имели ни одного фактора риска в анамнезе. Даже незначительная потеря времени при таком патологическом состоянии чревата смертью женщины и плода — поэтому целостность органа проверяется в первую очередь.

Физикальный осмотр при существующих рисках заключается в измерении артериального давления, ЧД, ЧСС, пальпации живота. Акушерское обследование важно для выяснения тонуса и размеров матки, определения положения плода. Если в результате акушерского и физикального обследования возникли сомнения, то проводится УЗИ для оценки стадии разрыва, толщины стенок органа. Для наблюдения за состоянием плода используют кардиотокографию.

Если существует вероятность разрыва такого состояния, то об этом должны быть информированы врачи, принимающие роды.

Лечение

Все действия при возникновении разрыва матки направлены на экстренное родоразрешение и остановку кровотечения из места разрыва.

Классификация разрывов и первая помощь:

  • Диагностированный угрожающий разрыв требует быстрого прекращения родовой деятельности с помощью миорелаксантов.
  • Начавшийся или свершившийся разрыв требуют хирургического вмешательства. В зависимости от объемов повреждения, во время срединной лапаротомии проводится ревизия брюшной и маточной полости, сшивание разрыва оболочки, экстирпация (при обширных повреждениях, инфицировании мягких тканей).
  • Неполный разрыв требует гемостаза и опорожнения гематомы. Показано восполнение объема циркулирующей крови заменителями крови и профилактические действия, направленные на исключение бактериальных осложнений.

Прогноз

Прогноз для женщины и плода во многом зависит от таких условий:

  • уровень тяжести травмирования;
  • объем потери крови;
  • своевременность оказанной медицинской помощи.

Для плода ситуация особо неблагоприятна — отслойка плаценты может стать причиной летального исхода.

Предвидеть возможное осложнение в виде разрыва матки — важная задача современного акушерства. При поступлении пациентки, имеющей в анамнезе один и более факторов, создающих риск патологических изменений, медперсонал должен приложить максимум усилий для недопущения нарушения целостности тканей, а также быть готовым к ургентному реагированию.

Поделиться ссылкой:

uterus2.ru

Разрыв матки по рубцу во время беременности (Фото и Видео)

Согласно тестированию, женщина может родить повторно естественным путем в 80% случаев, если первое было кесарево сечение. В большинстве ситуаций после кесарева безопасно рожать естественным путем, чем с помощью операции. Но когда женщины настраиваются на стандартную родовую деятельность, то встречаются с возмущениями врачей. Акушеры убеждены, что если на органе имеется шов, то недопустимо в дальнейшем рожать самостоятельно. Наблюдается разрыв матки по рубцу во время беременности.

Виды

Рубцом на матке называют образование, созданное из соединительных тканей. Находится в том месте, где происходило нарушение и возобновление стенок органа при операции. Беременность с наличием спаек отличается от обыкновенной. Шов останется не только после кесарева сечения. Стенки органа нарушаются после других хирургических вмешательств.

Различают несостоятельный и состоятельный рубец на матке. Состоятельный шов растягивается, сокращается, выдерживает определенное давление при вынашивании плода и деторождении, эластичный. Здесь преобладает мышечная ткань, которая похожа на естественные ткани органа.

Какой рубец на матке считается состоятельным? Оптимальная толщина составляет 3 мм, но допускается 2,5 мм. Спайка становится состоятельной через три года.

Несостоятельный рубец неэластичен, не способен к сокращению, разрывается, так как мышечная ткань и сосуды недоразвиты. Орган растет при ожидании ребенка, а спайка становится тонкой. Тонкость шва невозможно контролировать и лечить. Если несостоятельность рубца ярко видна и толщина составляет меньше 1 мм, то существуют запреты по планированию детей. Понять, что такое рубец на матке, можно согласно УЗИ, МРТ, рентгена, гистероскопии.

Диагностика:

  1. УЗИ показывает размеры, несросшиеся участки, форму органа;
  2. внутренний вид оценивается рентгеном;
  3. гистероскопия позволяет выяснить форму и цвет;
  4. МРТ определяет соотношение между тканями.

Данные способы помогают диагностировать проблему., но ни один метод не дает сделать правильных выводов о шве. Проверяется это в процессе ожидания родов.

Причины

Несостоятельность шва несет серьезную угрозу, как для женщины, так и для плода. Спайка на органе является причиной неправильного положения плаценты. При аномальном приращении плаценты, когда наблюдается прикрепление эмбриона на рубец матки, беременность прерывается в любое время.

Довольно часто не получается доносить ребенка. При ожидании младенца перемены в шве отслеживают с помощью УЗИ. Если наблюдаются малейшие сомнения, то врач советует женщине стационарное лечение до родоразрешения.

Из-за чего истончается рубец на матке:

  1. осложнения после кесарева: гниение шва, воспаление;
  2. применение в ходе операции некачественных материалов;
  3. развитие инфекционных заболеваний;
  4. осуществление нескольких операций на органе.

Где проверить рубец на матке? Чтобы отследить симптомы истончения рубца на матке при беременности, следует систематически обследоваться после вынашивания плода и операций. Важны ежемесячные осмотры у гинеколога, прохождение УЗИ. Благодаря этому проводится своевременное лечение.

Признаки несостоявшегося рубца:

  • боль в области рубца на матке;
  • колющие боли при половом акте;
  • сложности при мочеиспускании;
  • тошнота и рвота.

Если вдруг обнаружились признаки несостоятельности рубца на матке, нужно срочно обращаться к доктору. Часто послеоперационный шов расходится в период месячных. Орган наполняется сгустками крови, и когда есть воспалительный процесс, тонкие участки расходятся.

Признаки

Если при повторном родоразрешении расходится шов, то это опасное явление для матери и ребенка. Здесь необходимо срочное хирургическое вмешательство. При горизонтальном рассечении редко расходится шов. Многие операции проводятся внизу матки, шрам меньше всего подвергается разрывам в последующих родах.

Происходят разрывы от ранее проведенного кесарева, так как имеется несостоятельный рубец на матке при беременности. На возможность разрыва шва влияет вид разреза при операции. Если это стандартный вертикальный разрез – между лобком и пупом, то он быстрее разойдется.

Вертикальный разрез используется редко, разве что в экстренных ситуациях. Его применяют, когда присутствует угроза жизни малыша, если ребенок лежит поперек, или необходимо быстро реагировать, чтобы спасти мать и плод. Подобный шов разрывается в 5-8% случаев. При наличии нескольких детей риск разрывов повышен. Опасно, когда рубец истончается и перерастягивается.

Признаки начала разрыва:

  1. матка напряжена;
  2. резкие боли при касании живота;
  3. неритмичные сокращения;
  4. обильные кровяные выделения;
  5. у ребенка нарушается сердцебиение.

Когда произошел разрыв, добавляются еще симптомы:

  • сильная боль в животе;
  • понижается давление;
  • рвота, тошнота;
  • заканчиваются схватки.

Как следствие, плоду не хватает кислорода, у матери геморрагический шок, ребенок гибнет, удаляется орган. Последствия разрыва задней спайки при родах самые непредсказуемые. При разрыве тканей осуществляется кесарево, так как нужно срочно спасти жизнь женщины и плода.

Симптомы расхождения при беременности

Роды с наличием рубца на матке во время второй беременности осуществляются без осложнений, но определенный процент расхождения шва присутствует. Немаловажным моментом при второй беременности является возраст роженицы, маленький перерыв между зачатиями. Мамы, кто рожал с несостоятельным рубцом на матке, переносят повторную операцию.

При повторном вынашивании осуществляется кесарево некоторым женщинам, даже со стандартным разрезом на органе. Статистика разрывов матки по рубцу говорит, что вертикальный и горизонтальный нижние разрезы разрываются в 5-7% случаях. На риски разрывов влияет его форма. Швы на органе напоминают буквы J и T, даже бывает форма перевернутой буквы T. В 5-8% T-подобные шрамы расходятся.

При разрыве во время вынашивания ребенка наблюдается сложное состояние, которое способствует смерти обоих. Основной причиной проявления осложнений называют несостоятельность рубца на матке после родов. Главной сложностью является невозможность прогнозирования расхождения швов. Ведь орган разрывается, как при родоразрешении, так и при беременности, даже после деторождения через несколько дней. Акушер сразу определяет расхождение уже при схватках.

Может ли болеть рубец на матке? Да, имеется дискомфорт при растяжении. Несостоятельный шов всегда сильно болит, расхождение сопровождается тошнотой и наличием рвоты.

Разрывы:

  1. начинающий;
  2. угрожающий разрыв матки по рубцу;
  3. свершившийся.

Отмечают факторы, влияющие на начало или уже произошедший разрыв шва. Роженица плохо себя чувствует, у нее сильные боли, развивается кровотечение.

Симптомы:

  • между схватками наблюдаются сильные болевые ощущения;
  • схватки слабые и не интенсивные;
  • болит рубец на матке при беременности;
  • малыш продвигается в другом направлении;
  • головка плода вышла за границы разрыва.

Когда наблюдается нестандартное сердцебиение ребенка, замедляется ритм сердца, понижается пульс, то это симптомы расхождения. Бывают случаи, что после разрыва роды продолжаются, схватки тоже остаются интенсивными. Шов разорвался, а признаки разрыва рубца на матке при беременности даже не наблюдаются.

Угроза разрыва

Ситуации расхождения систематически изучаются. Если проводить мониторинг такого вида родов, вовремя диагностировать разрыв шва и сделать срочную операцию, то можно избежать серьезных осложнений или свести их к минимуму. При организации незапланированного кесарева уменьшается риск гибели ребенка вследствие разрыва спайки при родах. Различают разрыв задней спайки после родов, повреждение стенок влагалища, кожи промежности и мышц, а также нарушения прямой кишки и ее стенки.

Когда женщина наблюдается весь период вынашивания, в родах участвуют опытные акушеры роддома с наличием необходимого оборудования. Под контролем роды проходят без осложнений для роженицы и ребенка.

Есть женщины, которые желают рожать в домашних условиях. Им стоит знать, что может наступить расхождение шва, поэтому не рекомендуется проводить роды дома. Если женщина будет рожать естественно в негосударственном учреждении, то требуется уточнить, имеется ли в этой больнице оборудование для проведения срочной операции.

Существуют признаки, увеличивающие риск разрыва рубцов:

  • при родах применяется окситоцин и лекарства, которые стимулируют сокращение матки;
  • в предыдущей операции наложили однослойный шов, вместо надежного двойного;
  • повторная беременность наступила раньше, чем через 24 месяца после предыдущей;
  • женщине за 30 лет;
  • наличие вертикального рассечения;
  • женщина пережила два и больше кесарева.

Имеются методики, которые диагностируют разрыв шва. Электронный прибор наблюдает за состоянием ребенка. Есть акушеры, которые пользуются фетоскопом или допплеровским исследованием, но не доказали, что эти способы эффективные. В учреждениях советуют пользоваться электронными приборами, позволяющими наблюдать за состоянием плода.

Лечение и профилактика

Лечение рубцов на матке включает повторное хирургическое вмешательство, но есть и мало инвазивные методы устранения аномалии. Ни в коем случае не стоит отказываться от терапии.

При отказе от лечения возникают осложнения:

  • разрыв при вынашивании или при родах;
  • повышенный тонус органа;
  • кровоточит рубец на матке;
  • сильные боли, невозможно даже лежать на животе;
  • увеличивается риск врастания плаценты;
  • недостаток кислорода для плода.

Несложно диагностировать осложнение. Когда разрывается орган, живот меняет форму, матка похожа на песочные часы. Мама обеспокоена, падает в обморок, пульс почти не прощупывается, открывается кровотечение, отекает влагалище. Невозможно прослушать сердцебиение плода, так как появляется гипоксия и, как следствие, гибель ребенка.

Женщину оформляют на стационар, обследуют и делают операцию. Сначала исключают потерю крови у пациентки. Во время операции удаляют матку и восстанавливают потерю крови. После процедуры осуществляется профилактика возникновения тромбов и пониженного гемоглобина. Если новорожденный выжил, то его отправляют в реанимацию и выхаживают под аппаратами.

Как лечить рубец на матке:

  1. операция;
  2. лапароскопия – иссечение имеющегося несостоятельного шва и сшивание стенок органа;
  3. метропластика – уничтожение перегородки внутри органа при наличии множества ниш.

Чтобы предотвратить маточные разрывы, следует заранее планировать зачатие, при этом обследоваться. Если у женщины был ранее аборт или операция, то организм должен восстановиться. При наступлении зачатия с рубцом матки рекомендуется срочно становиться на учет к доктору.

Когда пациентка ответственна к долгожданной родовой деятельности, выбирает подходящего врача, внимательно следит за здоровьем в период второй беременности, тогда появление ребенка окажется действительно радостным. Есть мамы, которые имеют два рубца на матке и третья беременность для них обычное явление. Женщины готовы делать такой ответственный шаг. Обсудить шов и как будут проходить роды можно с акушером заранее.

rozhau.ru

Разрыв матки. Причины, симптомы, лечение Разрыв матки

Наименование: Разрыв матки

Разрыв матки – нарушение целостности ее стенок. Это тяжелейшее осложнение беременности и родов.

Может быть самопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия, и насильственном - под влиянием постороннего вмешательства; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрии остается неповрежденным.

Причины

Разрывы матки появляются при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные и асинклитические вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения мягких тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному родоразрешению). Разрывы матки наблюдаются также при патологических изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими процессами, также по рубцу в последствии кесарева сечения или операции удаления узлов фибромы.

Симптомы

Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки сопровождается типичной клинической картиной и традиционно не вызывает затруднений в диагностике. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, обнаруживаются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно, обнаруживаются метеоризм, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища выделяется кровь.

При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, через переднюю брюшную стенку отчетливо пальпируются мелкие части плода. Иногда диагноз разрыва матки ставят поздно - в последствии окончания родов или на протяжении первых дней в последствииродового периода, что грозит развитием разлитого перитонита и сепсиса. В связи с этим о разрыве матки надлежит думать в тех случаях, когда у родильницы внезапно обнаруживаются наружное кровотечение в последствии родоразрешения и выделения в последствиида при хорошо сократившейся матке.

Подозрение на разрыв матки должно возникать при задержке в последствиида в матке и безуспешности его удаления по методу Креде - Лазаревича, в последствии трудных акушерских операций (наружно-внутренний поворот, плодоразрушающие операции). В этих случаях ручное исследование матки позволяет выявить разрыв.

Лечение

При угрожающем и начавшемся разрыве матки нужно будет срочно прекратить родовую деятельность при помощи глубокого эфирного наркоза (наркоз надлежит начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на месте. Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации (кесарево сечение, плодоразрушающая операция).

Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком и коллапсом. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков присутствия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва (ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки). 

medprep.info

Разрыв матки

Капсулы SugaNorm – спаси себя от смерти

Разрыв матки

Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Разрыв матки

Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

Причины разрыва матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений  или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий  или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

  • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
  • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота  и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

  • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
  • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы  под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Симптомы разрыва матки

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Онлайн Запись к врачу

illnessnews.ru

Разрывы матки | Сайт по урологии

Разрывы матки

Разрывы матки относятся к самым тяжелым повреждениям родовых путей. Происходят они чаще всего в родах, реже во время беременности. Тяжесть патологии обусловлена высокой материнской и перинатальной смертностью.В последние годы отмечается стабильное снижение количества травм тела матки, уменьшается удельный вес их в структуре материнской смертности.

В вопросах этиологии и патогенеза разрывов матки на протяжении десятилетий формировались научнообоснованные точки зрения, которые нашли свое детальное отражение в монографиях Л. С. Персианинова (1952), И. Н. Рембеза (1971), М. А. Репиной (1984).Придерживаясь принципиальной точки зрения данных авторов, мы считаем, что в последние годы среди причин разрывов матки доминирует сочетание патологических изменений маточной стенки и механического препятствия в родах. Даже незначительное препятствие в родах вызывает перерастяжение неполноценной маточ^ ной стенки, что и приводит к разрыву.

Анализ историй родов в случаях разрывов матки с благополучным исходом и с материнской смертностью обнаруживает некоторую закономерность ошибок в оценке клинической ситуации течения родов. В ряде случаев имели место слабость родовой деятельности или дискоординированная родовая деятельность при дородовом излитии околоплодных вод с развитием эндометрита. При подобной ситуации разрывы протекали по клинике атипично, со стертой симптоматикой. Н. С. Бакшеев (1976) на основании клинических, биохимических и морфологических исследований высказал мнение о «биохимической травме миометрия», что может быть причиной разрывов матки. При затяжных родах и утомлении матки возникает нарушение энергетического метаболизма, одним из проявлений которого является угнетение окислительных процессов. Развивается клеточный и органный ацидоз, накапливается жидкость в межклеточном пространстве, ухудшается кровообращение в сети капилляров. Вследствие этого снижается эластичность миометрия. Мышца теряет свою обычную окраску и свойства, становится серовато-матовой, легко рвется. Разрыв происходит на фоне ослабления сокращений или дискоординированной деятельности, как при самопроизвольно протекающих родах, так и при влагалищных ро-доразрешениях. При таких ситуациях разрыв матки может возникнуть при усилении сократительной деятельности матки окситоци-ном, простагландинами.

Особый риск представляет длительная многократная активация сократительной деятельности матки, особенно при развившемся инфицировании. На ошибки в ведении родов при слабости и дискоординированной родовой деятельности указал Украинский Республиканский пленум акушеров-гинекологов (октябрь 1987 г.) и наметил конкретный план действий для практического акушерства.М. А. Репина (1984) считает, что имеет значение не только инфицирование в родах, но и развитие беременности на фоне хронической инфекции. По данным автора, уже через 6—12 ч безводного промежутка в воспалительный процесс вовлекаются не только плодные оболочки и децидуальная ткань, но и миометрий. Сочетание этого осложнения с другими факторами в родах, несомненно, играет роль в возникновении травмы матки.

Таким образом, следует помнить, что причины, приводящие к разрыву матки, многообразны, механизм его неоднотипен.М. А. Репина (1984), точку зрения которой мы разделяем, считает, что не существует отдельного симптомокомплекса начавшегося разрыва матки, а можно оценивать угрожающий и свершившийся разрыв. Разрывы матки могут сочетаться с повреждениями прямой кишки, лобкового симфиза, мочевого пузыря. Н. С. Бакшеев (1976) предлагал делить разрывы матки на «чистые», когда повреждаете^ только матки, и «сочетанные», когда повреждаются и смежные органы. Кроме разрывов матки различной локализации (нижний сегмент, тело, дно матки), различают разрыв полный (когда разрыв матки распространяется на все три слоя) и неполный (с повреждением слизистой оболочки и мышцы при сохранившейся серозной оболочке).

Симптоматика типичного угрожающего разрыва матки достаточно ясна. Схватки учащаются, становятся резко болезненными, иногда приобретают судорожный или потугообразный характер, боль между схватками не утихает. Изменяется поведение роженицы: она беспокойна, мечется, кричит, держит руками низ живота, на лице выражение страха, в постели все время садится. Пульс учащен, язык сухой, лицо гиперемировано, повышается температура тела.

При обследовании обнаруживается ретракционное кольцо на уровне пупка или выше, оно располагается косо (матка в форме «песочных часов»), круглые связки матки напряжены и болезненны, нижний сегмент перерастянут и болезнен. Над лобком появляется припухлость за счет отека клетчатки и переполнения мочевого пузыря. В моче, полученной катетером,— примесь крови. От сдав-ления тканей головкой появляется отек шейки матки, стенок влагалища и промежности. Развивается внутриутробная гипоксия плода, затем наступает его гибель.Дополняют диагностику данные влагалищного исследования: при полном раскрытии шейки матки, отмечается отсутствие продвижения предлежащей части, большая родовая опухоль на головке плода, при поперечном положении плода пальпируется вколоченное плечико или другая часть туловища, а если выпадает ручка, она имеет багрово-синий цвет. Можно обнаружить ущемление передней и задней губы между головкой плода и тазом матери.

Если подобная картина останется незамеченной, наступает разрыв матки.Признаки атипичного угрожающего разрыва матки немногочисленны и не ярко выражены, во многом отличаются от клиники типичного угрожающего разрыва. Для правильной постановки диагноза в этих случаях необходим тщательный сбор анамнестических данных. При этом может быть отягощен гинекологический и аку-берский анамнез: операции на теле матки — консервативная миом-эктомия, тубэктомия с иссечением угла матки, перевязка маточных труб; воспалительные заболевания — метроэндометрит после аборта или каких-либо других внутриматочных вмешательств, ад-нексит; нарушения менструального цикла; аномалии развития матки; рубцы на матке после операции кесарева сечения, перфорации матки, разрыва матки, осложненные беременности и роды в прошлом (слабость или дискоординация родовой деятельности, инфекция в родах и в послеродовой период).

Принципиальное значение при наличии рубца на матке имеет решение вопроса о его состоятельности. О неполноценности рубца будут свидетельствовать такие признаки, как нагноение послеоперационного шва передней брюшной стенки после оперативного вмешательства, наличие метроэндометрита после операции кесарева сечения или других оперативных вмешательств на матке. Неполноценность рубца на матке может быть установлена вне беременности по данным гистерографии. Нами широко проводится ультразвуковое обследование рубца на матке во время беременности за 3— 4 нед до предполагаемого срока родов, а при необходимости и раньше. При подтверждении его несостоятельности проводится ро-доразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке.

При обследовании беременной с наличием рубца на матке имеет значение установление сочетания его с такой патологией, как анатомически узкий таз, клинически узкий таз, неправильное положение плода или неправильное вставление головки. Увеличивает угрозу разрыва матки по рубцу небольшой промежуток времени (до 2 лет) между перенесенной операцией и настоящей беременностью.

К признакам угрозы атипичного разрыва матки относятся: боль в животе в области рубца в последние недели беременности или появление «прелиминарной» боли. Боль усиливается с началом родов и не исчезает вне схваток, иногда прекращается или ослабевает родовая деятельность (это иногда трактуется как слабость родовых сил), и предлежащая часть плода не продвигается. Пальпация рубца на матке болезненна. Появляются тошнота, рвота, головокружение, иногда вынужденное положение, учащение пульса. Изменяется сердцебиение плода, может наступить его гибель.

Варьирование клиники значительно, и правильной постановке диагноза способствует тщательный анализ всех клинических данных.Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, так как пациентка не транспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее действие на сокращенную мускулатуру матки. При наличии врача-анестезиолога лучшим является эндо-трахеальный наркоз с мирелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в глубоком наркозе и с расслабленной полностью маткой роженица переводится в операционную.

Анализ историй родов в случаях разрывов матки показывает, что на этом этапе нередко угрожающий разрыв матки становится свершившимся.Выбор метода родоразрешения при угрожающем разрыве матки зависит ют ряда клинических данных. При живом плоде роженице производится только операция кесарева сечения. Если безводный период длился более 8 ч, производится кесарево сечение с герметической изоляцией брюшной полости, последующим дренированием брюшной полости и малого таза для введения антибиотиков. При мертвом плоде производится плодоразрушающая операция: краниотомия с эксцеребрацией и краниоклазией при головном вставлении, декапитация или эмбриотомия — при поперечных и косых положениях.

Другие родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку с последующим извлечением) категорически противопоказаны.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно проводится ручное отделение плаценты и выделение последа с последующей ревизией целости стенок матки.

Беременных с наличием рубца на матке необходимо госпитализировать в акушерский стационар за 2—3 нед до срочных родов и при неполноценном рубце целесообразно родоразрешение плановым кесаревым сечением.

Клиника свершившегося разрыва матки, полного и неполного, самопроизвольного и насильственного не идентична.При полном типичном разрыве матки общее состояние роженицы резко изменяется. Выражена эректильная фаза шока. Сам разрыв часто сопровождается ощущением «кинжальной» боли. Кожные покровы бледнеют, покрываются холодным потом. Родовая деятельность прекращается. Беспокойное поведение сменяется вялостью, угнетением. Пульс учащен, плохого наполнения. Снижается АД. Наблюдаются тошнота, рвота, икота, липкий пот на лице и теле, нарастающая одышка, боль в надчревной области, которая чаще характерна для разрыва у дна или углов матки.

При осмотре живота отмечаются изменения его формы: четкие контуры матки исчезают, матка сокращается и смещается в сторону, видна бугристость, как следствие выхода плода целиком или частично в брюшную полость.

Пальпация живота болезненна. На всем протяжении положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При пальпации через брюшную стенку определяются части плода и рядом с ними тело матки. Быстро нарастает вздутие живота.

В случае внутрибрюшного кровотечения при перкуссии в отлогих местах определяется притупление. Появляется френикус-симп-том. Может наблюдаться кровотечение из половых путей различной интенсивности, но оно может и отсутствовать. Интенсивность кровотечения определяется калибром поврежденных сосудов.

Плод при разрыве матки обычно погибает. Интенсивность кровотечения может ослабевать, если место разрыва тампонируется той или иной частью плода.

При влагалищном исследовании обнаруживается, что предлежащая часть плода, которая была фиксирована во входе в малый таз, исчезла или стала подвижной и высоко поднялась. При коль-порексисе можно обнаружить отверстие, сообщающееся с брюшной полостью.При полных атипичных разрывах матки клиника может быть не столь выраженной. Разрыв совершается на фоне слабости родовой деятельности или ее дискоординированного характера. Нередко имеет место инфицирование.

Боль при этом может возникнуть на фоне непродуктивных потуг, при перемене положения тела, при перекладывании на кровати, на фоне применения родостимулирующей смеси. При пальпации боль усиливается. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Пульс учащен, снижается АД. Сократительная деятельность матки прекращается. Страдает сердцебиение плода или наступает его гибель.

Менее выражена клиника полного разрыва матки. Плод при этих разрывах находится в полости матки, а иногда даже самопроизвольно рождается, так как родовая деятельность не всегда прекращается. В правой или левой подвздошных областях рядом с маткой появляется и нарастает забрюшинная гематома в виде мягкой без четких контуров опухоли. На стороне гематомы появляется боль в нижней конечности. Выражена боль внизу живота, в крестце — за счет сдавления нервных сплетений. Нарастает клиника внутреннего кровотечения — геморрагического шока.

Через разрыв в околоматочную клетчатку может попадать воздух и распространяться в клетчатку передней брюшной стенки. При пальпации живота создается ощущение «хруста снега» — симптом, описанный Г. Г. Гентером.

Кровянистые выделения из половых путей могут быть различной интенсивности и усиливаются при влагалищном исследовании и смещении предлежащей головки плода. В отличие от острой картины геморрагического шока, изменения в гемодинамике при неполных разрывах матки могут нарастать немедленно. Поэтому в практике даже встречаются случаи запоздалой диагностики неполного разрыва, когда нарастает картина перитонита на фоне анемии.

При насильственном разрыве матки клиника может быть не сразу правильно оценена, так как при родоразрешающих операциях применяется наркоз, а при стимуляции сократительной деятельности матки длительных родах используются в большом количестве спазмолитические препараты.

При проведении таких операций, как внутренний поворот плода на ножку, декапитация, о свершившемся разрыве надо думать, если операция сначала не удается, несмотря на усилия, а затем легко совершается.

В этих случаях необходимо тотчас после проделанной операции отделить рукой послед и тщательно проверить целость стенки матки.

doctorurolog.ru


Смотрите также