Способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение. Рана на матке


СПОСОБ УШИВАНИЯ РАНЫ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ЕЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и может использоваться для ушивания раны на матке после консервативной миомэктомии, а также при реконструтивно-пластических операциях, проводимых по поводу аномалии матки без вскрытия ее полости.

Известен способ ушивания раны матки - [Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др. Способ ушивания раны матки - RU №2194466 C2, 2002 г.].

Способ осуществляется следующим образом.

Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.

Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако, по мнению авторов заявляемого способа, данный аналог не лишен недостатков:

- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;

- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;

- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.

Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов [Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981, 56 с., с. 43-45].

Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки.

При использовании данного способа ушивания раны на матке авторами заявляемого способа отмечены следующие недостатки:

- многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны;

- при затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза;

- отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания;

- большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма;

- непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза;

- несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки;

- к недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится также высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат;

- вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде;

- к наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Известен также способ ушивания раны на матке с помощью шва по Логотетаполосу [Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб.: СПбМАПО. - 2001. - 32 с. - с. 28. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 2001. - 2. С. 54-55].

Суть данной методики ушивания раны на матке состоит в следующем.

При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

Однако данная методика, по мнению авторов заявляемого способа, имеет ряд недостатков:

- нить проводится субсерозно с минимальным захватыванием мышечного слоя. При интрамуральном или интралигаментарном расположении узлов, когда тканей капсулы нет или очень мало, это приводит к вворачиванию вглубь ложа большой поверхности тканей (площади) матки. Это создает излишнее натяжение и условия для ишемизации тканей и повышения активности спайкообразования в послеоперационном периоде;

- излишнее натяжение тканей может создавать условия для формирования неполноценных рубцов;

- тампонада ложа миоматозного узла преимущественно за счет тканей капсулы создает условия для образования в пространстве между дном ложа и тканями капсулы гематом, что значительно замедляет формирование рубца и осложняет течение послеоперационного периода;

- гематомы могут образовываться в глубине раны в местах наименьшего натяжения тканей между узлами;

- стягивание большого количества тканей в процессе ушивания ложа одного удаленного узла может приводить к выраженному усложнению ушивания ложа близлежащего узла. А попытка учесть это обстоятельство неизбежно будет приводить к увеличению риска образования гематомы в области ушиваемого ложа узла;

- отмечается риск прорезывания швов во время их затягивания.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ ушивания раны на матке путем наложения омегообразного шва [Лукин В.А. Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. - RU 2139001 C1, 1999].

Техника ушивания раны на матке омегообразным швом после оперативного лечения матки состоит в следующем. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза.

При использовании способа-прототипа авторы заявляемого способа выявили следующие недостатки:

- нить проводят через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, с выколом в области дна. При наличии большого интрамурального или интрамурально-субмукозного миоматозного узла провести нить через все слои технически достаточно сложно. Если же при данной методике наложения шва выкол будет произведен не в области дна ложа миоматозного узла, адекватного тампонирования ложа не происходит, что создает условия для возникновения гематом в области ложа. Последнее, как правило, приводит к длительной гипертермии и, реже, болям в малом тазу в послеоперационном периоде, что увеличивает его длительность. И, кроме того, препятствует формированию полноценного рубца, что, соответственно, приводит к его недостаточной состоятельности.

- при использовании способа-прототипа узлы не затягивают, пока не наложены все швы, это приводит к увеличению кровопотери - как за счет длительности существования неушитой раневой поверхности, так и за счет дополнительной травмы, связанной с наложением не затянутых швов на область ложа миоматозного узла. При этом, по собственным данным авторов заявляемого способа, объем кровопотери тем больше, чем больше диаметр удаляемого узла. При использовании способа-прототипа кровопотеря составляет, по собственным данным, в среднем 300 мл.

- выполнение лапароскопического доступа при использовании способа-прототипа довольно-таки трудновыполнимо, практически невозможно.

Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке, позволяющего снизить кровопотерю во время ушивания раны, повысить состоятельность сформированного рубца, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить их тяжесть, сократить время операции, послеоперационный период и упростить технику наложения шва, а также обеспечить возможность выполнения способа при лапароскопическом доступе.

Техническим результатом изобретения является обеспечение надежного непосредственного сопоставления стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него.

Технический результат изобретения достигается тем, что накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва. При выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc".

Способ осуществляется следующим образом:

Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки, катетеризации мочевого пузыря и наложения при помощи иглы Вереша карбоксиперитонеума выполняют диагностическую лапароскопию. Осматривают органы брюшной полости, органы малого таза. Последовательно, при помощи монополярной и биполярной коагуляции, энуклеируют миоматозные узлы в пределах здоровых тканей. После вылущивания узла миомы берут эндоскопический иглодержатель и закрепляют в нем изогнутую иглу с нитью V-loc. Мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между шагами было не менее 1,0 и не более 2,0 см. Первый шаг является фиксирующим, осуществляют его наложением серозно-мышечного шва, выполняют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола. Осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc". Препарат извлекают из брюшной полости путем морцелляции через боковой порт. Приступают к туалету брюшной полости. Осуществляют десуфляцию. Извлечение инструментов. Косметический шов на кожу. Кровопотеря во время операции составляет 100-200 мл.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию. Выписку осуществляют на 3-5 сутки.

Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:

- накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва, при этом при выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити;

- второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны, второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны;

- последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла;

- используют нить "V-loc".

Причинно-существенная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:

Пошаговое затягивание непрерывного шва обеспечивает надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны. При этом сосуды и нервы из мышечного слоя одной стенки беспрепятственно прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны без нарушения архитектоники мышечной стенки. Кроме того, пошаговое затягивание при наложении непрерывного шва обеспечивает надежный гемостаз ушитых участков раны и минимизирует кровопотерю.

Первый и последний шаги шва являются фиксирующими, что обеспечивает стягивание тканей по длине раны.

Отступ с обеих сторон от края раны на 1,0-1,5 и 0,5-0,7 см обеспечивает плотное сопоставление мышечного слоя и висцеральной брюшины, что исключает образование полости между мышечным слоем и висцеральной брюшиной, а при расстоянии между швами 1,0-2,0 см обеспечивается непрерывный пояс прочности по длине ушитой раны матки.

Проведение нити на максимальную глубину раны является оптимальным для обеспечения надежной тампонады раны.

Осуществление второго вкола во втором шаге на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, то есть проведение нити на данную глубину, достаточно для формирования состоятельного послеоперационного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств.

Выполнение второго шага стягиванием тканей по длине и на глубину раны обеспечивает надежность сопоставления стенок и ложа раны, что способствует сохранению архитектоники тканей и формированию состоятельного послеоперационного рубца, а также обеспечивает профилактику образования гематом с нагноением или без него за счет ликвидации мертвых пространств, полостей и карманов в области ложа миоматозного узла, снижая, таким образом тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и сокращая послеоперационный период.

Отсутствие необходимости завязывания узлов, что достигается техническими особенностями используемой нити, сокращает время операции, тем самым снижая объем кровопотери и облегчает выполнение миомэктомии из лапароскопического доступа.

Неоднократное повторение второго шага до полного ее ушивания обеспечивает сопоставление тканей по всей длине раны и надежный гемостаз.

Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла, что является достаточным для плотной фиксации нити в толще ткани.

Наложение непрерывного двухрядного шва с использованием нити V-lос позволяет значительно сократить время операции при лапароскопическом доступе.

Рассасывающийся монофиламентный материал V-Loc разработан с использованием однонаправленных лазерных насечек, что позволяет протаскивать нить через ткани только в одном направлении. После затягивания нить не распускается. Такая конструкция нити позволяет закрывать рану на 50% быстрее, чем обычным шовным материалом. Однонаправленные зубцы на нити равномерно распределяют напряжение в ткани по всей нити, что обеспечивает равномерное кровоснабжение раны и ее успешное заживление. Хирурги легко осваивают использование такой нити, так как алгоритм работы не меняется. V-Loc 90 с быстрым сроком рассасывания (потеря 25% прочности на 14-й день, полное рассасывание - 90 дней). Цвет фиолетовый или бесцветный. Состав: гликолид, диоксанон, триметилен карбонат.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца;

- повышение состоятельности сформированного послеоперационного рубца, что позволяет использовать технику выполнения заявляемого шва при лапараскопии, при этом не уступая качеству шва, выполненного из лапаратомного доступа;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него, что является профилактикой гематом и уменьшает тяжесть, а также снижает количество послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва, что позволяет сократить время проведения операции.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1.

Пациентка Ф., 39 лет. Диагноз: Миома матки, интрамурально-субсерозная форма. 03.03.14. Лапароскопия. Миомэктомия.

В асептических условиях при помощи иглы Вереша наложен карбоксиперитонеум, выполнена диагностическая лапароскопия. Обнаружено: матка увеличена общими размерами около 11/12 недель беременности, фиброматозно изменена за счет 5 интрамурально-субсерозных узлов, исходящих из задней, передней, обеих боковых стенок матки (максимальный узел диаметром 6 см локализуется по задней стенке ближе ко дну матки). Придатки матки с обеих сторон визуально не изменены. Хирургическое вмешательство произведено по заявляемому способу. Последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов без вскрытия полости матки. Ложе узлов ушито двухрядными непрерывными швами. Кровопотеря 150 мл. Время операции 90 минут.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-37,4°С) в течение 1 суток. Течение послеоперационного периода гладкое. По УЗИ органов малого таза на 3 сутки после операции патологии не выявлено. Пациентка выписана на 3 сутки послеоперационного периода. По данным МРТ органов малого таза через 3 месяца после операции толщина миометрия в области рубцовых изменений после выполнения миомэктомии не отличалась от толщины интактного миометрия.

Пример 2 (по способу-прототипу).

Пациентка Б., 46 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

25.04.14. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 12/13 недель за счет миоматозного узла, размерами 10*7*6 см, исходящего из задней стенки матки. Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: произведена миомэктомия фиброматозного узла с ушиванием ложа узлов омегообразными швами. Кровопотеря - 300 мл. Время операции 105 минут.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-38,2°С) в течение 4 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода шов размером 4,7 на 1,8 см по задней поверхности матки. Пациентка выписана на 6 сутки послеоперационного периода. По УЗИ органов малого таза через 1 месяц после операции патологии не выявлено, УЗИ признаков несостоятельности рубца на матке нет.

По заявленному способу прооперировано 20 женщин. Диагнозы: миома матки с наличием интрамуральных, интрамурально-субсерозных или субсерозных узлов, неполное удвоение матки, двурогая матка. Сравнение с прототипом проведено на основании литературных данных (RU 2319462 C1, 2008 г.), согласно которым было прооперировано 25 женщин.

У 3 женщин, прооперированных по заявляемому способу, наблюдали послеоперационные осложнения в виде гипертермии (до 37,8°С) в течение 2-3 дней, что составляет 15%, а по способу-прототипу у 6 больных температура тела 38,2-38,3°С держалась в течение 4-5 дней, то есть у 24% больных.

Гематома ложа миоматозного узла в послеоперационном периоде наблюдалась у 1 прооперированной больной по заявляемому способу, что составляет 5%, а при использовании способа-прототипа - у 4 больных, что составляет соответственно 16%.

Таким образом, при использовании заявляемого способа на 20%, по сравнению со способом-прототипом, снижаются послеоперационные осложнения, а также уменьшается их тяжесть. Кровопотеря в заявляемом способе составляет 150-200 мл, при использовании способа-прототипа - 300-350 мл, следовательно, заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю, по сравнению со способом-прототипом, до 150 мл.

Послеоперационный период по заявляемому способу составляет 3-5 дней, а по способу-прототипу - 7-8 дней, таким образом, послеоперационный период при использовании заявляемого способа сокращается на 3-4 дня.

Способ упрощает технику наложения шва на матку по сравнению со способом-прототипом, а также сокращает время проведения операции, так как отсутствует необходимость завязывания узлов.

Таким образом, заявляемый способ ушивания раны на матке обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца;

- повышение состоятельности сформированного послеоперационного рубца, что позволяет использовать технику выполнения заявляемого шва при лапароскопии, при этом не уступая качеству шва, выполненного из лапаротомного доступа;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него, что является профилактикой гематом и уменьшает тяжесть, а также снижает количество послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва, что позволяет сократить время проведения операции.

Способ ушивания раны на матке после ее оперативного лечения путем наложения шва, отличающийся тем, что накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва, при этом при выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити; второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны, второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны, при этом последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла, причем используют нить "V-loc".

edrid.ru

способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение - патент РФ 2216275

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Способ заключается в следующем: во время операции кесарево сечение проводят забор биоптата миометрия, в котором определяют такие показатели, как количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации. На основании этих показателей устанавливают величину морфологического индекса (МИ) и при значении МИ способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 22162757 - вторичный характер заживления раны на матке. Способ позволяет повысить точность прогноза. Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования характера заживления раны на матке после операции кесарево сечение и прогнозирования метода родоразрешения женщин с рубцом на матке при последующей беременности. Известен способ прогнозирования характера заживления раны на матке путем проведения ультразвукового сканирования. При ультразвуковом исследовании послеоперационных швов на матке хорошо визуализируется инфильтрация швов, наличие гематом, фибринозных наложений, газа, как косвенного признака инфекции (Мареева Л.С., Левашова И.И. и др. Информативность и прогностическая ценность УЗС рубца на матке после кесарева сечения при самопроизвольных родах: в кн. Проблемы акушерства и гинекологии МОНИИАГ, 1995, С.42-45). Однако данный способ субъективен и требует наличия специальной аппаратуры и специалистов, владеющих методикой исследования и интерпретацией полученной информации. Отражая косвенные признаки локального воспаления, обусловленного как травмой ткани (разрез на матке), так и возможным наличием инфекции, ультразвуковое исследование не отражает характер процесса заживления. При этом способе исследования воспалительный процесс в области швов и матки имеет место только в 41,6% истинного его проявления (Стрижаков А.И., Баев О. Р.// Акуш. и гин. 1999, 9, С.21-27). Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования характера заживления шва на матке после операции кесарево сечение путем динамического исследования цитологии мазков аспирата из полости матки, отражающих фазу заживления раневой поверхности (Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996). К недостаткам известного способа следует отнести низкую точность прогнозирования фазы заживления раны на матке, которая может быть нарушена при изменении показателей иммунологического статуса организма и при выраженной вирулентности инфекции в области раневой поверхности. Данный способ в большей степени отражает отсутствие или наличие воспаления, степень его выраженности, а не характер заживления, т.к. при первичном (физиологичном) заживлении происходит наслоение фаз раневого процесса одна на другую, поэтому очень трудно наблюдать последовательность стадий заживления. Так, известно, что фаза воспаления - местные воспалительные изменения разрешается к 3-5 суткам, а заживление - фаза воспалительно-регенеративная завершается к 8-10 суткам, и в эти же дни только намечаются фазы регенерации рубца (Кузина М.И., Костюченок Б. Н. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. - М., 1990, с. 34-38). Кроме того, известный способ требует неоднократного забора материала из полости матки, что повышает риск повторного инфицирования полости матки (Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1996). Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке при последующей беременности. Техническим результатом настоящего предложения является повышение точности прогноза характера заживления раны на матке за счет учета исходного морфоструктурного состояния миометрия. Технический результат достигается тем, что способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение включает цитологическое исследование ткани матки. Отличие способа заключается в том, что во время операции проводят забор биоптата миометрия, в котором определяют количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации, по показателям которых устанавливают морфологический индекс по формуле: MH=A+B+C+D, где МИ - морфологический индекс, А - количество поперечных срезов капилляров: А=0 до 10 капилляров, А=1 до 15 капилляров, А=2 до 20 капилляров, А=3 больше 20 капилляров; В - степень пролиферации эндотелия: В=0 - эндотелий всех капилляров однорядный, В=1 - многорядность эндотелия в единичных капиллярах, В= 2 - многорядность эндотелия в 1/3 капилляров, появление единичных капиллярных "клубочков", В=3 - многорядность эндотелия более чем в 1/2 капилляров; С - наличие и выраженность отека миометрия: С=0 - преимущественно периваскулярный отек, С=1 - периваскулярный и межуточный отек, С= 2 - периваскулярный и межуточный отек, начало вакуолизации цитоплазмы миоцитов, С=3 - выраженная вакуолизация цитоплазмы, в т.ч. перинуклеарные вакуоли; D - наличие воспалительной инфильтрации: D=0 - единичные периваскулярные лейкоциты, преимущественно лимфоциты, D= 1 - периваскулярные лейкоциты вокруг 1/4 капилляров в исследованных полях зрения, D=2 - появление нейтрофилов в экссудате, D=3 - миграция лейкоцитов в межуточные пространства. При значении морфологического индекса При значении морфологического индекса способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 22162757 прогнозируют вторичный характер заживления раны на матке, приводящий к последующему образованию соединительно-тканного рубца. Сопоставленный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что у пациентки однократно во время операции, в асептических условиях, проводят забор материала на цитологическое исследование, определяют исходный уровень ряда гистологических показателей, по сумме которых устанавливают величину морфологического индекса, показатель которого и является прогностическим критерием характера заживления раны матки после операции кесарево сечение. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна". Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что данный способ отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Так, авторами не найдено способов прогноза характера заживления раны на матке после операции кесарево сечение, которые включали бы гистологическое исследование ткани матки и определение морфологического индекса. Впервые по особенностям исходного морфоструктурного состояния миометрия с использованием математического выражения прогнозируется характер заживления раны матки. Подтверждением этого являются комплексные исследования: данные УЗС (эхопозитивные зоны, гематомы, втяжения, отечность и т.д.), показатель белкового коэффициента больше 2 и данные цитологии аспирата из матки. Предлагаемые нами параметры способа позволяют достичь поставленного технического результата - повысить точность прогноза характера заживления раны на матке после операции кесарево сечение, что, в свою очередь, позволяет прогнозировать метод родоразрешения при последующей беременности. Так, физиологичное заживление раны приводит к формированию послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани и позволяет прогнозировать возможность ведения родов при последующей беременности через естественные родовые пути, а вторичное заживление раны, приводящее к последующему образованию соединительно-тканного рубца, позволяет прогнозировать высокую вероятность развития признаков несостоятельности рубца при последующей беременности. Данный способ прост, доступен, точен. Таким образом, способ прогнозирования характера заживления раны на матке после операции кесарево сечение соответствует критерию "изобретательский уровень". Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в акушерских стационарах любого уровня. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость". Предлагаемый способ прогнозирования осуществляют следующим образом: кусочки миометрия, полученные во время операции кесарево сечение, фиксируют в 10% нейтральном формалине. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мм окрашивают гематоксилин-эозином и исследуют на бинокулярном световом микроскопе "Olimpus CHT-213E". При изучении миометрия определяют количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации, по показателям которых устанавливают морфологический индекс по формуле: MИ=A+B+C+D, где: МИ - морфологический индекс, А - количество капилляров в трех полях зрения при способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 2216275100: - А=0 - до 10 поперечных срезов в поле зрения, - А=1 - до 15 срезов в поле зрения, - А=2 - до 20 срезов в поле зрения, - А=3 - больше 20 срезов в поле зрения; В - степень пролиферации эндотелия в трех полях зрения при х400: - В=0 - эндотелий всех капилляров однорядный, - В=1 - многорядность эндотелия в единичных капиллярах, - В= 2 - многорядность эндотелия в 1/3 капилляров, появление единичных капиллярных "клубочков", - В=3 - многорядность эндотелия более чем в 1/2 капилляров; С - наличие и выраженность отека миометрия в трех полях зрения при способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 2216275400: - С=0 - преимущественно периваскулярный отек, - С=1 - периваскулярный и межуточный отек, - С=2 - периваскулярный и межуточный отек, начало вакуолизации цитоплазмы миоцитов, - С=3 - выраженная вакуолизация цитоплазмы, в т.ч. перинуклеарные вакуоли; D - наличие воспалительной инфильтрации в трех полях зрения при способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 2216275400: - D=0 - единичные периваскулярные лейкоциты (преимущественно лимфоциты), - D=1 - периваскулярные лейкоциты вокруг 1/4 капилляров в исследованных полях зрения, - D=2 - появление нейтрофилов в экссудате, - D=3 - миграция лейкоцитов в межуточные пространства. При МИспособ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 22162757 прогнозируют заживление раны как вторичное, приводящее к последующему образованию соединительно-тканного рубца, и прогнозируется высокая вероятность развития признаков несостоятельности рубца при последующей беременности. Предлагаемый способ поясняется примерами конкретного выполнения. Пример 1 Колбаева Т.Е., возраст 20 лет, история родов 2684, беременность 1, роды 1. Первая половина беременности протекала с явлениями угрозы прерывания, вторая - без особенностей. Поступила в род. дом с диагнозом: Беременность 39 недель. Ягодичное предлежание. Крупный плод? Размеры таза: 27-29-32-21. Предполагаемая масса плода 4000 граммов. По данным КТГ и УЗС состояние плода удовлетворительное. Учитывая ягодичное предлежание плода и предполагаемую массу плода выше средней, относительно высокий риск перинатального поражения плода, решено родоразрешить женщину операцией кесарево сечение в плановом порядке. Произведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение по Гусакову. Извлечен мальчик массой 3950 г, длиной 54 см, с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Разрез на матке ушит двухрядным обвивным швом капроагом. Длительность операции 55 минут, наркоза - 60 минут. Общая кровопотеря составила 600 мл. В послеоперационном периоде получала антибактериальную терапию в течение 3 суток и физиопроцедуры. На 5 сутки размеры матки по УЗИ длина - 121 мм, ширина - 64 мм, передне-задний - 101 мм, швов длина 85 мм, ширина 35 мм. Допплерометрия маточных артерий: индекс резистентности справа 0,66, слева 0,64. Полость сомкнута. На 7 сутки размеры матки длина - 95 мм, ширина - 55 мм, передне-задний - 85 мм, швы 45способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 221627518 мм. Лейкоцитарный индекс интоксикации на 5 сутки составил 2,7, на 7 сутки - 2,37; иммуноглобулины крови G=9,5, IgA= 1,5, IgM=1,6. По данным гистологического исследования биоптата миометрия, взятого во время операции: единичные периваскулярные лейкоциты, отек +1, развитие капиллярной сети умеренное +2, пролиферация эндотелия 0. Таким образом, морфометрический индекс составил +3. Выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев область разреза на матке при ультразвуковом сканировании не определяется. Пример 2 Долгих А. П., возраст 24 года, история родов 2660, беременность 3, роды 2. Поступила в род. дом с диагнозом: Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Течение беременности без осложнений. Размеры таза 25-28-30-21 мм. Предполагаемая масса плода 3800-3900 граммов. По данным КТГ - гипоксия плода легкой степени (6 баллов по Фишеру). Учитывая ягодичное предлежание плода и предполагаемую массу плода выше средней, относительно высокий риск перинатального поражения плода, решено родоразрешить женщину операцией кесарево сечение в плановом порядке. Произведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение по Гусакову. Извлечена девочка массой 3750 г, длиной 50 см, с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Разрез на матке ушит двухрядным обвивным швом капроагом. Длительность операции 65 минут, наркоза - 70 минут. Общая кровопотеря 700 мл в послеоперационном периоде получала антибактериальную терапию и физиопроцедуры. На 5 сутки размеры матки по УЗИ длина - 112 мм, ширина - 74 мм, передне-задний - 103 мм, швов длина 68 мм, ширина - 30 мм. При допплерометрии маточных артерий индекс резистентности составил справа 0,58, слева 0,51. В области швов инфильтраты и микрогематомы. Полость сомкнута. На 7 сутки размеры матки длина - 102 мм, ширина - 60 мм, передне-задний - 90мм, швы 65способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 221627528, неоднородны. Лейкоцитарный индекс интоксикации составил на 5 сутки 4,26, на 7 сутки - 8,1, иммуноглобулины крови G-9,0, IgA=1,0, IgM=2,4. По данным гистологического исследования биоптата миометрия, взятого во время операции: периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация +2, выраженный отек +3, развитие капиллярной сети умеренное +2, пролиферация эндотелия выраженная +3. Следовательно, морфометрический индекс составил +10. Выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев в области разреза на матке при ультразвуковом сканировании определяется эхопозитивная зона (рубец) размерами 46способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 221627521 мм. Предложенный способ прогнозирования характера заживления раны матки использован у 120 родильниц. Точность способа оценки составляет 93%. Его точность подтверждена комплексом исследований: ультразвуковым, гистероскопическим и цитологическим методами, показателем белкового коэффициента больше 2 и гистологическим исследованием ткани области рубца при повторном кесаревом сечении (в ряде наблюдений). Применение данного способа не требует каких-то дополнительных материальных затрат. Данный метод можно использовать в лечебных учреждениях любого уровня. Широкое использование предложенной методики позволит более объективно оценивать характер заживления и, следовательно, строить прогноз последующих методов родоразрешения. Использование предлагаемого способа несомненно повлияет на уровень естественного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарево сечение, что принесет значительную экономическую выгоду, обусловленную затратами на проведение операции кесарево сечение и выхаживание родильниц.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, включающий цитологическое исследование ткани матки, отличающийся тем, что во время операции проводят забор биоптата миометрия, в котором определяют количество капилляров, степень пролиферации эндотелия, наличие и выраженность отека миометрия, наличие воспалительной инфильтрации, по показателям которых устанавливают морфологический индекс (МИ) по формуле МИ= А+B+C+D, где А - количество поперечных срезов капилляров: А= 0-10 капилляров, А= 1-15 капилляров, А= 2-20 капилляров, А= 3 - больше 20 капилляров; В - степень пролиферации эндотелия: В= 0 - эндотелий всех капилляров однорядный, В= 1 - многорядность эндотелия в единичных капиллярах, В= 2 - многорядность эндотелия в 1/3 капилляров, появление единичных капиллярных клубочков, В= 3 - многорядность эндотелия более чем в 1/2 капилляров; С - наличие и выраженность отека миометрия: С= 0 - преимущественно периваскулярный отек, С= 1 - периваскулярный и межуточный отеки, С= 2 - периваскулярный и межуточный отеки, начало вакуолизации цитоплазмы миоцитов, С= 3 - выраженная вакуолизация цитоплазмы, в т. ч. перинуклеарные вакуоли; D - наличие воспалительной инфильтрации: D= 0 - единичные периваскулярные лейкоциты, преимущественно лимфоциты, D= 1 - периваскулярные лейкоциты вокруг 1/4 капилляров в исследованных полях зрения, D= 2 - появление нейтрофилов в экссудате, D= 3 - миграция лейкоцитов в межуточные пространства, и при значении МИспособ прогнозирования характера заживления раны матки после операции кесарево сечение, патент № 22162757 - вторичный характер заживления раны на матке.

www.freepatent.ru

Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны. Второй шаг шва выполняется по длине и на глубину раны; отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем - через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом. Узел затягивают и завязывают, затем в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Заявляемый способ позволяет упростить технику наложения шва, обеспечить надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны без нарушения архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца; надежный гемостаз.

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии, и может использоваться при ушивании раны на матке после консервативной миомэктомии, а также при реконструктивно-пластических операциях, проводимых по поводу аномалии матки без вскрытия ее полости.

Известен способ ушивания раны матки - Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др. Способ ушивания раны матки - RU №2194466 С2.

Способ осуществляется следующим образом.

Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.

Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако по мнению авторов заявляемого способа

- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;

- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;

- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.

Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов (Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981, 56 с., с.43-45).

Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки.

При использовании данного способа ушивания раны на матке авторами заявляемого способа отмечены следующие недостатки:

- многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны;

- при затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза;

- отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания;

- большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма;

- непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза;

- несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки;

- к недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат;

- вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде;

- к наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Известен также способ ушивания раны на матке с помощью шва по Логотетаполосу (Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб.: СПбМАПО. - 2001. - 32 с. - с.28. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 2001. - 2. С.54-55.)

Суть данной методики ушивания раны на матке состоит в следующем.

При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

Однако данная методика, по мнению авторов заявляемого способа, имеет ряд недостатков:

- нить проводится субсерозно с минимальным захватыванием мышечного слоя. При итрамуральном или интралигаментарном расположении узлов, когда тканей капсулы нет или очень мало, это приводит к вворачиванию вглубь ложа большой поверхности тканей (площади) матки. Это создает излишнее натяжение и условия для ишемизации тканей и повышения активности спайкообразования в послеоперационном периоде;

- излишнее натяжение тканей может создавать условия для формирования неполноценных рубцов;

- тампонада ложа миоматозного узла преимущественно за счет тканей капсулы создает условия для образования в пространстве между дном ложа и тканями капсулы гематом, что значительно замедляет формирование рубца и осложняет течение послеоперационного периода;

- гематомы могут образовываться в глубине раны в местах наименьшего натяжения тканей между узлами;

- стягивание большого количества тканей в процессе ушивания ложа одного удаленного узла может приводить к выраженному усложнению ушивания ложа близлежащего узла. А попытка учесть это обстоятельство неизбежно будет приводить к увеличению риска образования гематомы в области ушиваемого ложа узла;

- отмечается риск прорезывания швов во время их затягивания.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ ушивания раны на матке путем наложения омегообразного шва (Лукин В.А. Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. - RU 2139001 С1).

Техника ушивания раны на матке омегообразным швом после оперативного лечения матки состоит в следующем. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза.

При использовании способа-прототипа авторы заявляемого способа выявили следующие недостатки:

- нить проводят через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, с выколом в области дна. При наличии большого интрамурального или интрамурально-субмукозного миоматозного узла провести нить через все слои технически достаточно сложно. Если же при данной методике наложения шва выкол будет произведен не в области дна ложа миоматозного узла, адекватного тампонирования ложа не происходит, что создает условия для возникновения гематом в области ложа. Последнее, как правило, приводит к длительной гипертермии и, реже, болям в малом тазу в послеоперационном периоде. И, кроме того, препятствует формированию полноценного рубца;

- при использовании способа-прототипа узлы не затягивают, пока не наложены все швы, это приводит к увеличению кровопотери - как за счет длительности существования неушитой раневой поверхности, так и за счет дополнительной травмы, связанной с наложением не затянутых швов на область ложа миоматозного узла. При этом, по собственным данным авторов заявляемого способа, объем кровопотери тем больше, чем больше диаметр удаляемого узла.

Кол-во кровопотери при использовании способа-прототипа по собственным данным составляет в среднем 300 мл.

Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке, позволяющего снизить кровопотерю во время оперативного вмешательства, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить их тяжесть, а также сократить послеоперационный период и упростить технику наложения шва.

Техническим результатом способа является обеспечение надежного непосредственного сопоставления стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него.

Поставленная задача решается тем, что накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги шва, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны. Второй шаг выполняют по длине и на глубину раны. Этот шаг осуществляют, отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь. Затем нить проводят через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают. После этого в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны.

Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки производят разрез по Пфанненштилю. Матку выводят в рану. Последовательно энуклеируют миоматозные узлы, начиная с самого крупного. После вылущивания узла миомы берут иглодержатель Гегара и закрепляют в нем изогнутую иглу с трехгранным режущим поперечником. Затем берут кетгут от №4 до №6 и вдевают в иглу. Нить обрезают так, чтобы ее длина составила 50-60 см. Мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между узлами было не менее 1,0 и не более 1,5 см. Первый шаг осуществляют наложением серозно-мышечного шва за границами раны, отступив от края раны на 0,3-0,5 см так, чтобы оба конца нити оказались одинакового размера, от 20 до 50 см в зависимости от длины и глубины раны, затем завязывают первый узел. Второй шаг осуществляют, отступив в сторону раны от первого узла на 1,0-1,5 см, подхватывают край серозной оболочки так, чтобы нить прошла снаружи вовнутрь, после чего изнутри наружу проводят нить через 2/3 -3/4 глубины ложа с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, затем второй шаг повторяют с другим концом нити, узел затягивают и завязывают, после чего второй шаг повторяют с обоими концами нити, отступив от начала расхождения краев раны на 1,0-1,5 см от предыдущего узла, узел затягивают и завязывают, и неоднократно повторяют второй шаг до полного ушивания раны, последний шаг осуществляют наложением серозно-мышечного шва за границами раны с противоположного края раны под углом 45° от оси раны с выколом в 0,5 см от угла раны, нить натягивают, завязывают узел и срезают остатки нити.

После того как непрерывно-узловой вворачивающий шов наложен, приступают к туалету брюшной полости. Далее ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Таким же непрерывным кетгутовым швом ушивают мышцы. Затем непрерывным кетгутовым швом ушивают апоневроз. Кожу прошивают 3-4 шелковыми швами по Донати. Кровопотеря во время операции составляет 250-300 мл.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную и антибактериальную терапию. Швы с кожи передней брюшной стенки снимают на пятые сутки. Выписка осуществляется на 7-8 сутки.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются - наложение непрерывно-узлового вворачивающего шва, включающего:

- пошаговое затягивание узлов;

- выполнение первого и последнего шагов, являющихся фиксирующими, за границами раны;

- выполнение второго шага по длине и на глубину раны;

выполнение второго шага осуществляют следующим образом: отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем нить проводят через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, узел затягивают и завязывают; после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают;

- неоднократное повторение второго шага в месте расхождения краев раны до полного ее ушивания.

Причинно-следственная связь между отличительными признаками и полученным результатом.

Пошаговое затягивание узлов непрерывного шва обеспечивает надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны. При этом сосуды и нервы из мышечного слоя одной стенки беспрепятственно прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны без нарушения архитектоники мышечной стенки. Кроме того, пошаговое затягивание узлов при наложении непрерывного шва обеспечивает надежный гемостаз ушитых участков раны и минимизирует кровопотерю.

Первый и последний шаги шва являются фиксирующими и выполняются за границами раны, так как это обеспечивает стягивание тканей по длине раны.

Выполнение второго шага стягиванием тканей по длине и на глубину раны обеспечивает надежность сопоставления стенок и ложа раны, что способствует сохранению архитектоники тканей и формированию нежного рубца, а также обеспечивает профилактику образования гематом с нагноением или без него за счет ликвидации мертвых пространств, полостей и карманов в области ложа миоматозного узла, снижая таким образом тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и сокращая послеоперационный период.

Отступление во втором шаге в сторону раны от узла не менее чем на 1,0 см и не более чем на 1,5 см является достаточным для полноценного стягивания тканей по длине раны.

Проведение нити через 2/3-3/4 глубины раны является достаточным для обеспечения надежной тампонады раны, так как выбранная глубина ушивания раны обеспечивает прошивание стенки и вворачивание тканей.

Выкол на 1,0-2,0 см от края раны после проведения нити через 2/3-3/4 глубины раны обеспечивает необходимое количество вворачиваемой ткани для тампонады раны.

Второй конец нити проводят с другой стороны раны аналогичным образом для сопоставления краев раны.

Неоднократное повторение второго шага в месте расхождения краев раны до полного ее ушивания обеспечивает сопоставление тканей по всей длине раны и надежный гемостаз.

Наложение непрерывно-узлового вворачивающего шва на рану матки обеспечивает надежный гемостаз вследствие тугой тампонады ложа как за счет вворачивания тканей раны в ее глубину (вворачивающий шов), так и за счет стягивания тканей по длине раны (непрерывно-узловой).

Отличительные существенные признаки являются новыми и позволяют снизить кровопотерю во время оперативного вмешательства, уменьшить тяжесть и снизить количество послеоперационных осложнений и как следствие - сократить послеоперационный период, а также упростить технику ушивания раны.

Приводим примеры из клинической практики, иллюстрирующие заявляемый способ.

Пример 1. И/б №1253

Пациентка П., 35 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

14.10.04. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 15 нед. беременности за счет шести интрамурально-субсерозных узлов. Узлы расположены в области дна матки (два, диаметром 6 и 4 см), по задней поверхности (два, диаметром 3 и 5 см), по передней поверхности матки (один, диаметром 4 см) и по левому ребру матки больше кпереди в области перешейка матки (один, диаметром 6 см). Интрамуральный узел находился на границе дна и задней поверхности матки справа (диаметром 3 см). Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов с ушиванием ложа узлов непрерывно-узловым вворачивающим швом. Кровопотеря - 280 мл.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-37,9°) в течение 2 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода патологии не выявлено. Пациентка выписана на 5 сутки послеоперационного периода.

Пример 2 (по способу-прототипу). И/б №3452

Пациентка К., 34 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

19.02.04. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 14 нед. беременности за счет четырех интрамурально-субсерозных и одного интрамурального узла. Интрамурально-субсерозные узлы расположены в области дна матки (один, диаметром 6 см), по задней поверхности (два, диаметром 4 и 5 см) и передней поверхности матки (один, диаметром 6 см). Интрамуральный узел находился на границе дна и задней поверхности матки справа (диаметром 3 см). Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов с ушиванием ложа узлов омегообразными швами. Кровопотеря - 350 мл.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-38,2°) в течение 5 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода шов размером 4,7 на 1,8 см по задней поверхности матки. Пациентка выписана на 7 сутки послеоперационного периода.

По заявленному способу прооперировано 32 женщины, по способу прототипу - 25. Диагнозы: миома матки с наличием интрамуральных, интрамурально-субсерозных или субсерозных узлов, неполное удвоение матки, двурогая матка.

У 3 женщин, прооперированных по заявляемому способу, наблюдали послеоперационные осложнения в виде гипертермии (до 37,9°) в течение 2-3 дней, что составляет 9,4%, а по способу-прототипу у 6 больных температура тела 38,2-38,3° держалась в течение 4-5 дней, то есть у 24,0% больных. Гематома ложа миоматозного узла в послеоперационном периоде наблюдалась у 2 прооперированных больных по заявляемому способу, что составляет 6,3%, а при использовании способа-прототипа - у 4 больных, что составляет соответственно 16,0%.

Таким образом, при использовании заявляемого способа на 14,6% по сравнению со способом-прототипом снижаются послеоперационные осложнения, проявляющиеся в виде гипертермии, а также уменьшается тяжесть таких осложнений. Послеоперационные осложнения, проявляющиеся в наличии гематом, снижаются по сравнению со способом-прототипом на 9,7%.

Кровопотеря в заявляемом способе составляет 250-300 мл, при использовании способа-прототипа - 300-350 мл, следовательно, заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю по сравнению со способом-прототипом до 100 мл.

Послеоперационный период по заявляемому способу составляет 5-6 дней, а по способу-прототипу - 7-8 дней, таким образом, послеоперационный период при использовании заявляемого способа сокращается на 2 дня.

Способ упрощает технику наложения шва на матку по сравнению со способом-прототипом, так как нить проводят только на 2/3-3/4 глубины раны, а не через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, как в способе-прототипе.

Заявляемый способ ушивания раны на матке обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны без нарушения архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- профилактику гематом, что уменьшает тяжесть и снижает кол-во послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва.

bankpatentov.ru

Способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству. Способ позволяет повысить точность оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение. Проводят клиническое и ультразвуковое обследование матки, при этом дополнительно на 3 и 7 сутки послеоперационного периода определяют условную площадь швов на матке, систоло-диастолическое отношение (СДО), процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, устанавливают белковый коэффициент (БК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), по показателям которых устанавливают прогностические коэффициенты F1 и F2 по формулам: F1=-6726,59+27,58×K1+21,84×K2-0,03×К3+93,36×К4+156,47×K5-4,21×К6+760,82×К7+978,46×K8+11,47×К9+96,40×К10+306,40×К11+321,13×K12-24,32×К13-50,56×К14

F2=-5781,76+35,89×K1+26,50×K2+0,00×К3+96,81×К4×146,78×К5-3,89×K6+500,76×К7+651,60×K8+4,83×К9+34,83×К10+276,16×К11+535,35×K12-14,26×К13-17,28×К14, где цифровые показатели - константы дискриминационного уравнения и дискриминационные коэффициенты, K1,2...14 - градации и числовые значения показателей течения послеоперационного периода: K1 - длина швов на матке на 3 сутки, К2 - ширина швов на матке на 3 сутки, К3 - условная площадь швов на 3 сутки, К4 - длина швов на матке на 7 сутки, К5 - ширина швов на матке на 7 сутки, К6 - условная площадь швов на 7 сутки, К7 - СДО справа на 7 сутки, K8 - СДО слева на 7 сутки, К9 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 сутки, К10 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 7 сутки, К11 - БК на 3 сутки, K12 - БК на 7 сутки, К13 - ЛИИ на 3 сутки, К14 - ЛИИ на 7 сутки, и при F1>F2 прогнозируют благоприятный, а при значении F1<F2 неблагоприятный характер заживления раны матки.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для оценки оптимальности заживления раны на матке после операции кесарева сечения.

В настоящее время число операций кесарева сечения колеблется в пределах от 11,1 до 30-40%, поэтому возникла необходимость в точной, быстрой оценке характера заживления раны. Эта оценка необходима для своевременного назначения адекватной терапии и для дальнейшего прогнозирования метода родоразрешения при последующей беременности.

Известен способ оценки заживления раны на матке, включающий динамическое исследование цитологии мазков аспирата из матки после операции кесарева сечения, отражающих фазность заживления раневой поверхности, которая может быть нарушена при изменении показателей иммунологического статуса организма и при выраженной вирулентности инфекции в области раневой поверхности (Никонов А.П. и др. Клинико-морфологические параллели при послеродовом эндометрите // Акуш. и гин., 1992, №1, с.38-43).

К недостаткам данного способа следует отнести то, что предложенный способ в большей степени отражает наличие или отсутствие воспаления и степень его выраженности, а не характер заживления, т.к. при первичном (физиологичном) заживлении происходит наслоение фаз раневого процесса одна на другую, поэтому очень трудно наблюдать последовательность стадий заживления. Обычно местные воспалительные изменения разрешаются к 3-5 суткам, а заживление завершается к 8-10 суткам и в эти же дни только намечается фаза реорганизации рубца (Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. - 591 с).

К недостаткам способа следует также отнести неоднократность забора материала из полости матки, что повышает риск повторного инфицирования полости матки (Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 1996. - 49 с.).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки заживления раны на матке путем проведения ультразвукового сканирования (Мареева Л.С., Левашова И.И. и др. Информативность и прогностическая ценность УЗС рубца на матке после кесарева сечения при самопроизвольных родах: в кн. Проблемы акушерства и гинекологии МОНИИАГ, 1995, с.42-45).

При ультразвуковом исследовании послеоперационных швов на матке хорошо визуализируется инфильтрация швов, наличие гематом, фибринозных наложений и газа, как косвенного признака инфекции.

К недостаткам известного способа следует отнести то, что, отражая косвенные признаки локального воспаления, обусловленного как травмой ткани (разрез на матке), так и возможным наличием инфекции, ультразвуковое исследование не показывает характер процесса заживления (реституции или субституции). При этом способе исследования воспалительный процесс в области швов и матки устанавливают только в 41,6% от истинного его проявления (Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения // Акуш. и гин. 1999, №5, С.21-27). Кроме этого данный способ субъективен, требует наличия специальной аппаратуры и специалистов, владеющих как методикой исследования, так и интерпретацией полученной информации.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа, позволяющего провести оценку заживления раны на матке после операции кесарево сечение.

Техническим результатом настоящего предложения является повышение точности оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение и прогнозирование метода родоразрешения при последующей беременности.

Технический результат достигается тем, что способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение включает проведение клинического и ультразвукового обследования матки.

Отличие способа заключается в том, что дополнительно на 3 и 7 сутки послеоперационного периода определяют условную площадь швов на матке, систоло-диастолическое отношение (СДО), процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, белковый коэффициент (БК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), по показателям которых устанавливают прогностические коэффициенты F1 и F2 по формулам:

F1=-6726,59+27,58×K1+21,84×К2-0,03×К3+93,36×К4+156,47×К5-4,21×К6+760,82×К7+978,46×K8+11,47×К9+96,40×К10+306,40×К11+321,13×K12-24,32×К13-50,56×К14

F2=-5781,76+35,89×K1+26,50×К2+0,00×К3+96,81×К4+146,78×К5-3,89×К6+500,76×К7+651,60×K8+4,83×К9+34,83×К10+276,16×К11+535,35×К12-14,26×К13-17,28×К14,

где цифровые показатели - константы дискриминационного уравнения и дискриминационные коэффициенты,

K1,2...14 - градации и числовые значения показателей течения послеоперационного периода: K1 - длина швов на матке на 3 сутки, К2 - ширина швов на матке на 3 сутки, К3 - условная площадь швов на 3 сутки, К4 - длина швов на матке на 7 сутки, К5 - ширина швов на матке на 7 сутки, К6 - условная площадь швов на 7 сутки, К7 - СДО справа на 7 сутки, K8 - СДО слева на 7 сутки, К9 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 сутки, К10 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 7 сутки, К11 - БК на 3 сутки, K12 - БК на 7 сутки, К13 - ЛИИ на 3 сутки, К14 - ЛИИ на 7 сутки.

При определении принадлежности родильниц к первой компактной группе (F1) прогнозируют благоприятный характер заживления раны матки после операции кесарево сечение, а при определении принадлежности родильниц ко второй компактной группе (F2) - неблагоприятный характер заживления раны матки, т.е. при величине F1>F2 прогноз благоприятный, а при значении F1<F2 прогнозируют неблагоприятный характер заживления раны матки.

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что данный способ отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Так, авторами не найдено способов оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение, которые включали бы определение длины и ширины швов на матке на 3 и 7 сутки с расчетом условной площади швов, определение СДО, процентного содержания лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, белкового коэффициента, ЛИИ. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Предлагаемые нами режимы способа позволяют достичь поставленного технического результата - повысить точность оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение, что в свою очередь, позволяет прогнозировать метод родоразрешения при последующей беременности. Авторами установлено, что вероятность прогноза характера заживления раны матки у родильниц превышает 93%. Заявляемый способ оценки прост, доступен, точен и может быть использован в акушерских стационарах любого уровня. Следовательно, способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечения соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Родильницам после операции кесарево сечение, не имеющих клинических проявлений воспалительных изменений в области швов на матке, проводят клинико-лабораторное, инструментальное обследование. При этом определяют длину и ширину швов на матке на 3 и 7 сутки, по которым устанавливают условную площадь швов. Определяют СДО, процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, белковый коэффициент и ЛИИ.

Затем устанавливают прогностические коэффициенты F1 и F2 по формулам: F1=-6726,59+27,58×K1+21,84×К2-0,03×К3+93,36×K4+156,47×К5-4,21×K6+760,82×К7+978,46×K8+11,47×К9+96,40×К10+306,40×К11+321,13×K12-24,32×K13-50,56×К14

F2=-5781,76+35,89×K1+26,50×K2+0,00×К3+96,81×K4+146,78×К5-3,89×К6+500,76×К7+651,60×K8+4,83×К9+34,83×К10+276,16×К11+535,35×K12-14,26×К13-17,28×К14,

где цифровые показатели - константы дискриминационного уравнения и дискриминационные коэффициенты,

K1,2...14 - градации и числовые значения показателей течения послеоперационного периода: K1 - длина швов на матке на 3 сутки, К2 - ширина швов на матке на 3 сутки, К3 - условная площадь швов на 3 сутки, К4 - длина швов на матке на 7 сутки, К5 - ширина швов на матке на 7 сутки, К6 - условная площадь швов на 7 сутки, К7 - СДО справа на 7 сутки, K8 - СДО слева на 7 сутки, К9 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 сутки, К10 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 7 сутки, К11 - БК на 3 сутки, K12 - БК на 7 сутки, К13 - ЛИИ на 3 сутки, К14 - ЛИИ на 7 сутки.

По максимальному значению F и оценивают принадлежность родильниц к той или иной группе. Так, при значении F1>F2, прогнозируют благоприятный, а при значении F1<F2 неблагоприятный характер заживления раны матки после операции кесарево сечение у родильниц, не имеющих клинических проявлений воспалительных изменений в области швов на матке.

Предложенный способ поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Жовницкая С.С., 28 лет, № истории родов 1195.

Первая беременность закончилась оперативными родами с DS: Преждевременные оперативные роды при беременности 35-36 недель. Предлежание плаценты. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Русакову. Женщина прооперирована в плановом порядке 14.12.1998 года. При операции матка ушита двухрядным викриловым швом. В послеоперационном периоде на 3 и 7 сутки у пациентки определены уровни общего белка в плазме крови и аспирате из матки с определением БК - 2,4 и 2,6. Определение БК проводили по формуле: БК=БП/БА, где БК - белковый коэффициент, БП - общий белок в плазме, БА - общий белок в аспирате из матки. При значении БК≥2 - оценивают заживление раны как вторичное, приводящее к последующему образованию соединительно-тканного рубца, а при значении БК<2 - как физиологичное, приводящее к формированию послеоперационного рубца с преобладанием мышечной ткани (патент РФ №2169370, МПК G 01 N 33/48).

На 3 и на 7 сутки при УЗ исследовании определены размеров швов на матке, которые были равны 58,0-24,6 мм на 3 сутки и 55,1-21,6 мм на 7 сутки, по которым установлена условная площадь швов - 1426,8 и 1190,2 мм2. Условную площадь швов рассчитывают по формуле: S=Д×Ш, где S - площадь швов, Д - длина швов и Ш - ширина швов (патент РФ №2175524, МПК А 61 В 8/00, 8/12).

СДО на 7 сутки составило 2,58 справа и 2,54 слева. Процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 и 7 сутки было равно соответственно - 6,5% и 5,4%. ЛИИ устанавливали по формуле:

где Ми - миелоциты; Ю - юные; П - палочкоядерные; С - сегментоядерные; пл - плазматические клетки Тюрка; Л - лимфоциты; Мо - моноциты; Э - эозинофилы (Кальф-Калиф Я.Я. К характеристике практической ценности и роли лейкоцитарного индекса интоксикации в клинике острых и хронических инфекционных заболеваний // Врачеб. дело. - 1941, №5, С.399-344). ЛИИ был равен 3,15 на 3 сутки и 2,96 - на 7 сутки.

На основании всех полученных данных определены прогностические коэффициенты: F1=5268,07 и F2=6169,10.

То есть F1<F2, следовательно, женщина отнесена ко второй группе, в которой заживление раны матки расценивается как неблагоприятное - с высокой вероятностью развития признаков несостоятельности рубца. При последующей беременности рекомендованы повторные оперативные роды. Выписана на 8 сутки после операции.

Эта же роженица поступила в родильный дом 10.02.2000 г. (№ истории родов 382) с доношенной беременностью. При УЗ-исследовании в 36-37 недель беременности несостоятельность рубца на матке определена в виде неровностей передней стенки матки и уменьшении ее толщины по сравнению с соседними участками. Средняя толщина нижнего сегмента в области рубца составила 0,3 мм. На основании составленного прогноза 15.02.2000 г. прооперирована в плановом порядке с DS: Срочные оперативные роды при беременности 38-39 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Несостоятельность рубца на матке. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Русакову. Во время операции отмечено наличие соединительно-тканного рубца с истончением. Взят биопсийный материал. По данным гистологического исследования - мышечная ткань на 50% замещена соединительной тканью с участками гиалиноза. В течение 3 суток послеродового периода с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений проводилась антибактериальная терапия. Выписана на 7 сутки после операции.

Пример 2.

Анегденко Н.В., 30 лет, № истории родов 116.

Первая беременность закончилась оперативными родами с DS: Срочные оперативные роды при беременности 38 недель. Ягодичное предлежание плода. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Русакову. Женщина прооперированна в плановом порядке 14.04.1999 года. При операции матка ушита по методике Ревердена в один ряд викриловым швом. В послеоперационном периоде на 3 и 7 сутки у пациентки определены уровни общего белка в плазме крови и аспирате из матки с расчетом БК - 1,5 и 1,3. На 3 и на 7 сутки при УЗ-исследовании определены размеры швов на матке, которые были равны 51,2-20,2 мм на 3 сутки и 35,1-16,7 мм на 7 сутки, определена условная площадь швов - 1034,2 и 586,2 мм2. СДО на 7 сутки составило 3,34 справа и 3,40 слева. Процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 и 7 сутки было равно соответственно - 10,5% и 14,8%, ЛИИ - 2,21 на 3 сутки и 1,06 - на 7 сутки. Установлены прогностические коэффициенты:

F1=6702,41 и F2=5674,64.

F1>F2. Женщина отнесена к первой группе и заживление шва определено как физиологичное. Больной прогнозируют возможность ведения родов через естественные родовые пути при последующей беременности. Выписана на 8 сутки.

Эта же роженица поступила в родильный дом 09.04.2002 г. (№ истории родов 1433) с доношенной беременностью. При УЗ-исследовании в 36 недель беременности признаков несостоятельности рубца на матке не выявлено, толщина нижнего сегмента перед родами была равна 4,5 мм.

На основании составленного прогноза 14.04.2002 г. родоразрешения через естественные родовые пути с DS: Срочные роды при беременности 39 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Рубец на матке. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Амниотомия. В раннем послеродовомпериоде произведено контрольное ручное обследование полости матки и контроль УЗИ на 3 сутки - рубца не обнаружено. В течение 3 суток послеродового периода для профилактики гнойно-воспалительных осложнений проводили антибактериальную терапию. Выписана на 6 сутки после операции.

Предложенный способ оценки заживления раны матки использован у 209 родильниц. Точность способа оценки составляет 93%. Точность оценки подтверждена ультразвуковым, гистероскопическим и цитологическим методами исследования и гистологическим исследованием ткани области рубца при повторном кесаревом сечении (в ряде наблюдений).

Применение данного способа не требует дополнительных материальных затрат. Данный способ может быть использовать в лечебных учреждениях любого уровня, где функционирует кабинет УЗ-диагностики и определяют белок в биологических средах.

Широкое использование предложенного способа позволит более объективно оценивать характер заживления и, следовательно, строить прогноз последующих методов родоразрешения.

Предложенный способ позволяет оценить физиологичность процесса заживления раны на матке или его отклонения, которые сопровождаются вторичным заживлением с формированием рубцовой ткани у родильниц, не имеющих клинических проявлений воспалительных изменений в области швов на матке.

Применение заявляемого способа несомненно повлияет на уровень естественного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, что принесет значительную экономическую выгоду, обусловленную затратами на проведение операции кесарево сечение и выхаживание родильниц.

Использование предлагаемого способа не требует наличия специально подготовленного медицинского персонала. Заявляемый способ также можно использовать для оценки эффективности применяемых лечебных мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления раны на матке.

Способ оценки заживления раны на матке после операции кесарево сечение, включающий клиническое и ультразвуковое обследование матки, отличающийся тем, что дополнительно на 3 и 7 сутки послеоперационного периода определяют условную площадь швов на матке, систоло-диастолическое отношение (СДО), процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, устанавливают белковый коэффициент (БК) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), по показателям которых устанавливают прогностические коэффициенты F1 и F2 по формулам F1=-6726,59+27,58·K1+21,84·K2-0,03·К3+93,36·К4+156,47·К5-4,21·К6+760,82·К7+978,46·K8+11,47·К9+96,40·К10+306,40·К11+321,13·K12-24,32·К13-50,56·К14

F2=-5781,76+35,89·K1+26,50·К2+0,00·К3+96,81·К4+146,78·К5-3,89·К6+500,76·К7+651,60·K8+4,83·К9+34,83·К10+276,16·К11+535,35·K12-14,26·К13-17,28·К14, где цифровые показатели - константы дискриминационного уравнения и дискриминационные коэффициенты, K1,2...14 - градации и числовые значения показателей течения послеоперационного периода, K1 - длина швов на матке на 3 сутки, К2 - ширина швов на матке на 3 сутки, К3 - условная площадь швов на 3 сутки, К4 - длина швов на матке на 7 сутки, К5 - ширина швов на матке на 7 сутки, К6 - условная площадь швов на 7 сутки, К7 - СДО справа на 7 сутки, K8 - СДО слева на 7 сутки, К9 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 3 сутки, К10 - процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки на 7 сутки, К11 - БК на 3 сутки, K12 - БК на 7 сутки, К13 - ЛИИ на 3 сутки, К14 - ЛИИ на 7 сутки, и при F1>F2 прогнозируют благоприятный, а при значении F1<F2 - неблагоприятный характер заживления раны матки.

www.findpatent.ru

Швы после родов: как ускорить заживление?

Одним из наиболее частых осложнений при родах являются разрывы при родах мягких тканей родовых путей, к которым относятся шейка матки, влагалище, промежность и наружные половые органы. Почему так происходит и можно ли избежать швов? На самом деле нельзя выделить какую-то одну причину разрывов. Но на некоторые из них можно повлиять. 

В первую очередь необходимо помнить, что достаточной эластичностью и растяжимостью обладают только здоровые ткани. Воспаленная же ткань хрупка и отечна, поэтому при любом механическом воздействии не тянется, а рвется. Так, любое воспаление половых органов накануне может приводить к разрывам при родах. Поэтому где-то за месяц перед родами каждая женщина должна пройти осмотр и сдать мазок на микрофлору. При выявлении воспаления обязательно назначается лечение с последующим контролем его эффективности.  Другой причиной снижения эластичности тканей являются перенесенные ранее травмы (рубцовая ткань не содержит эластичных волокон и поэтому практически нерастяжима). Так что, если при предыдущих родах выполнялся разрез промежности, как правило, при последующих родах без этого также не обойтись. 

Стремительные роды, отсутствие слаженной работы женщины и акушерки, крупные размеры ребенка или неправильное вставление предлежащей части плода – еще одна причина разрывов при родах. В идеальных родах плод продвигается по родовому каналу постепенно и ткани организма будущей мамы успевают приспособиться к нарастающему давлению, они растягиваются с каждым разом все сильнее. Если же организм не успевает приспособиться, то это приводит к нарушению кровоснабжения и возникновению отечности тканей родовых путей, что неминуемо заканчивается разрывом. 

Швы после родов: восстановление разрывов и разрезов 

Все травмы родовых путей подлежат обязательному лечению. Начинается оно при осмотре родовых путей сразу после отделения последа. Для ушивания мелких разрывов шейки обезболивание не требуется, так как в шейке матки отсутствуют болевые рецепторы. Если обнаруживают очень глубокий разрыв (что бывает редко), женщину погружают в общий наркоз для обследования полости матки на предмет глубины разрыва. Разрывы шейки матки ушиваются рассасывающимся материалом.

После осмотра шейки матки осматривают стенки влагалища. Если разрывов при родах мало и они неглубокие, то будет достаточно местной анестезии – края раны обкалывают обезболивающими препаратами. При глубоких и множественных разрывах применяется общий наркоз. Если в родах применялась эпидуральная анестезия, то при зашивании анестезиолог добавляет анальгетик в уже имеющийся катетер. Разрывы стенок влагалища зашиваются рассасывающимися нитями, которые не нужно снимать. 

Мелкие трещины наружных половых органов часто не требуют ушивания, так как быстро заживают, однако эта часть родовых путей очень хорошо кровоснабжается, поэтому, если трещины сопровождаются кровотечением, на них обязательно накладывают швы после родов.  Повреждения наружных половых органов очень болезненны, поэтому медицинские манипуляции в этой области зачастую требуют общего наркоза. Швы накладываются очень тонкими рассасывающимися нитями, которые не нужно снимать.

В конце послеродового осмотра восстанавливают целостность промежности. В настоящее время швы после родов чаще накладываются рассасывающимся шовным материалом и не требуют снятия, реже встречаются узловые нерассасывающиеся швы.

Отдельным случаем наложения швов в родах являются швы после кесарева сечения. Раньше при кесаревом сечении разрезали живот посередине «от пупка до лобка» и накладывали узловые швы. Сейчас делают маленький разрез по линии роста волос на лобке. Чаще всего накладывают специальный непрерывный косметический шов, реже – узловые швы или металлические скобы. Швы после кесарева сечения снимают на 7–9-е сутки. При правильном уходе спустя год после операции остается тонкий, как нитка, белый рубчик, который легко прикрывается даже плавками бикини.  

Заживление швов после родов

Безусловно, всех молодых мам волнует вопрос, сколько заживают швы после родов? Так вот, этот процесс зависит от размеров повреждения, надлежащего ухода, общего состояния организма, методик и материалов, используемых при ушивании. При использовании натуральных или синтетических рассасывающихся материалов заживление раны происходит за 10–14 дней, швы рассасываются примерно за месяц. При использовании металлических скобок и нерассасывающегося  материала их снимают после родов в среднем на 5-е сутки еще в роддоме, перед выпиской. Заживление ран в этом случае будет более долгим – от 2 недель до 1 месяца. 

Швы во влагалище и на шейке матки

Саморассасывающиеся швы во влагалище и на шейке матки не нуждаются в особом уходе. Обрабатывать и снимать их не надо, нужно лишь обеспечить полный покой и чистоту.  Послеродовые выделения – идеальный субстрат для размножения болезнетворных бактерий. Поэтому в течение первых трех недель после родов необходимо особенно тщательно соблюдать правила личной гигиены, чтобы инфекция не попала в половые пути. Перед каждым посещением туалета и сменой прокладки тщательно мойте с мылом руки. После туалета снимите старую прокладку по направлению спереди назад. Вымойте промежность теплой водой с мылом. Направление движений и струи воды должно быть всегда от половых органов к прямой кишке. После подмывания половых органов необходимо насухо промокнуть их салфеткой или хорошо впитывающим полотенцем. Такое полотенце, как и нижнее белье, необходимо менять при загрязнении выделениями тотчас, и ежедневно  –  если все это остается чистым на вид. Даже если вы не испытываете позывов к мочеиспусканию, обязательно ходите в туалет каждые 3–4 часа. А вот принимать ванну в первый месяц после родов будет нельзя.

Швы на промежности

Наличие швов на промежности потребует еще более тщательной гигиены. В первые две недели они болят достаточно сильно, ходить тяжело, а сидеть запрещается, мамы кормят лежа, кушать им приходится также лежа или стоя. Это не касается похода в туалет, так как садиться на унитаз можно уже в первые сутки после рождения малыша. Моя руки и промежность, используйте мыло с антисептиком. Не трогайте область шва руками. Прокладки в первые дни необходимо менять часто, порой каждые 2 часа, так как для скорейшего заживления раны ее надо держать в сухости. Используйте специальные одноразовые трусики для послеродового периода или просторное хлопковое белье. 

Пока вы находитесь в роддоме, обработку швов дважды в день будет выполнять акушерка, используя для этого раствор «марганцовки» или «зеленки». Снятие нитей – малоболезненная процедура, которая в значительной мере избавляет от неприятных ощущений. 

В первые дни после родов необходимо отсрочить стул, для этого лучше не есть каши, фрукты, овощи и другие стимулирующие дефекацию продукты. Обычно это не вызывает больших проблем, так как перед родами проводится очистительная клизма. Через 3 дня восстановить стул при необходимости помогут слабительные препараты. Чтобы не было запоров, можно перед приемом пищи выпить столовую ложку растительного масла, тогда стул станет мягким и не повлияет на заживление швов. 

После снятия швов и выписки из роддома, если места повреждений заживают хорошо, в обработке нет необходимости. Присаживаться на твердое разрешается только через 2 недели и только на здоровую ягодицу, противоположную стороне разреза. 

В течение дня несколько раз делайте следующее упражнение: втяните в себя мышцы влагалища, промежности и заднего прохода. Несколько секунд находитесь в таком состоянии, а затем расслабьте мышцы. Затем опять все повторите. Упражнение можно делать в течение 5–10 минут. Оно стимулирует приток крови к органам и способствует их лучшему заживлению. Узелки рассасывающихся швов отпадают примерно на третьей неделе. От болей и зуда в области шва помогут настои ромашки. Таким настоем можно подмываться, а можно смочить им марлевую прокладку и приложить ее к ране на 1–2 часа. Некоторые женщины используют холодные компрессы. Для этого в стерильную резиновую перчатку кладут толченый лед. Перчатку прикладывают к ране на 20–30 минут. В течение первого месяца старайтесь долго не сидеть и не стоять. Лежать лучше на боку, а садиться на подушку или круг. В конце первого месяца после родов надо посетить гинеколога в женской консультации. Он осмотрит места швов, удалит оставшиеся рассасывающиеся нитки, если в этом будет необходимость. 

Швы после кесарева сечения 

Швы после кесарева сечения. Женщинам, перенесшим кесарево сечение, надо быть готовым к тому, что боли в области послеоперационной раны будут беспокоить в течение 2–3 недель. В первые дни приходится использовать обезболивающие препараты. В это время, когда ходите, нужно надевать послеоперационный бандаж или подвязывать живот пеленкой.

Отлеживаться в постели не стоит, так как раннее вставание и умеренная активность (уход за малышом, прогулки по коридору) не только улучшают моторику кишечника, но и способствуют лучшему сокращению матки и более быстрому заживлению послеоперационной раны. Пока вы находитесь в роддоме, процедурная медсестра будет ежедневно обрабатывать швы антисептическим раствором и менять повязку. Эту повязку важно беречь от попадания воды, поэтому при подмывании укрывайте ее полотенцем. Вы должны заботиться о том, чтобы прилегающая к ране одежда всегда была чистой. Нижнее белье, в том числе ночная сорочка меняется каждый день, и по мере загрязнения – даже чаще. 

После снятия швов можно выписываться домой и принимать душ. Как правило, дополнительная обработка шва уже не нужна. Первые 2 недели после выписки кожу следует мыть водой с мылом 2 раза в день. После промывания швов их надо аккуратно промакивать насухо одноразовым или свежевыстиранным полотенцем. 

До тех пор пока рана полностью не зажила, рекомендуется носить легкое, дышащее нижнее белье. Плотное белье может травмировать шов после кесарева. Лучшим вариантом являются свободные брюки из хлопка, с высокой талией. В первый месяц после родов новоиспеченной маме не рекомендуется поднимать тяжести больше, чем вес ребенка. А также необходимо носить специальный послеродовой бандаж. В первое время рубец может очень сильно чесаться, это связано с процессами заживления, надо просто потерпеть. К концу второй недели после родов можно начинать смазывать шрам кремами и мазями, улучшающими восстановление кожи. 

Осложнения после родов

Ощущение тяжести, распирания, боли в промежности может говорить о накоплении крови (образовании гематомы) в области повреждения. Обычно это бывает в первые трое суток после родов еще в роддоме, поэтому нужно сразу сообщить об этом ощущении своему врачу. 

Расхождение швов чаще всего происходит в первые дни или же сразу после их снятия, редко позже. Причиной может стать раннее присаживание, резкие движения, нарушение стерильности и плохое сопоставление тканей при ушивании, а также несоблюдение правил гигиены послеродового периода. Это редко встречающееся осложнение, которое бывает при серьезных глубоких разрывах промежности. Если после выписки домой область шва начала кровить, болеть, покраснела, появились гнойные выделения, необходимо срочно обратиться к врачу-гинекологу, так как, скорее всего, присоединилась инфекция и возникло воспаление. Для лечения рану надо будет обрабатывать различными антисептиками, а иногда может потребоваться и специальная хирургическая обработка. 

Осложнения после родов требуют немедленного лечения, так как могут привести к очень тяжелым последствиям – послеродовому перитониту (воспалению брюшной полости) или сепсису (общему инфекционному поражению всего организма, распространяющемуся по крови). Поэтому, если вас что-либо смущает в вашем состоянии, обязательно обратитесь к врачу.

www.9months.ru

Способ ушивания раны на матке после ее оперативного лечения

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва. При выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом. Причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола. Вкол осуществляют на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем, на этой же стороне раны, осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны, при этом последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc". Способ позволяет снизить кровопотерю, повысить состоятельность послеоперационного рубца, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить время ушивания раны и послеоперационного периода. 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и может использоваться для ушивания раны на матке после консервативной миомэктомии, а также при реконструтивно-пластических операциях, проводимых по поводу аномалии матки без вскрытия ее полости.

Известен способ ушивания раны матки - [Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др. Способ ушивания раны матки - RU №2194466 C2, 2002 г.].

Способ осуществляется следующим образом.

Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.

Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако, по мнению авторов заявляемого способа, данный аналог не лишен недостатков:

- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;

- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;

- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.

Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов [Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981, 56 с., с. 43-45].

Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки.

При использовании данного способа ушивания раны на матке авторами заявляемого способа отмечены следующие недостатки:

- многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны;

- при затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза;

- отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания;

- большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма;

- непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза;

- несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки;

- к недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится также высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат;

- вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде;

- к наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Известен также способ ушивания раны на матке с помощью шва по Логотетаполосу [Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб.: СПбМАПО. - 2001. - 32 с. - с. 28. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 2001. - 2. С. 54-55].

Суть данной методики ушивания раны на матке состоит в следующем.

При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

Однако данная методика, по мнению авторов заявляемого способа, имеет ряд недостатков:

- нить проводится субсерозно с минимальным захватыванием мышечного слоя. При интрамуральном или интралигаментарном расположении узлов, когда тканей капсулы нет или очень мало, это приводит к вворачиванию вглубь ложа большой поверхности тканей (площади) матки. Это создает излишнее натяжение и условия для ишемизации тканей и повышения активности спайкообразования в послеоперационном периоде;

- излишнее натяжение тканей может создавать условия для формирования неполноценных рубцов;

- тампонада ложа миоматозного узла преимущественно за счет тканей капсулы создает условия для образования в пространстве между дном ложа и тканями капсулы гематом, что значительно замедляет формирование рубца и осложняет течение послеоперационного периода;

- гематомы могут образовываться в глубине раны в местах наименьшего натяжения тканей между узлами;

- стягивание большого количества тканей в процессе ушивания ложа одного удаленного узла может приводить к выраженному усложнению ушивания ложа близлежащего узла. А попытка учесть это обстоятельство неизбежно будет приводить к увеличению риска образования гематомы в области ушиваемого ложа узла;

- отмечается риск прорезывания швов во время их затягивания.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ ушивания раны на матке путем наложения омегообразного шва [Лукин В.А. Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. - RU 2139001 C1, 1999].

Техника ушивания раны на матке омегообразным швом после оперативного лечения матки состоит в следующем. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза.

При использовании способа-прототипа авторы заявляемого способа выявили следующие недостатки:

- нить проводят через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, с выколом в области дна. При наличии большого интрамурального или интрамурально-субмукозного миоматозного узла провести нить через все слои технически достаточно сложно. Если же при данной методике наложения шва выкол будет произведен не в области дна ложа миоматозного узла, адекватного тампонирования ложа не происходит, что создает условия для возникновения гематом в области ложа. Последнее, как правило, приводит к длительной гипертермии и, реже, болям в малом тазу в послеоперационном периоде, что увеличивает его длительность. И, кроме того, препятствует формированию полноценного рубца, что, соответственно, приводит к его недостаточной состоятельности.

- при использовании способа-прототипа узлы не затягивают, пока не наложены все швы, это приводит к увеличению кровопотери - как за счет длительности существования неушитой раневой поверхности, так и за счет дополнительной травмы, связанной с наложением не затянутых швов на область ложа миоматозного узла. При этом, по собственным данным авторов заявляемого способа, объем кровопотери тем больше, чем больше диаметр удаляемого узла. При использовании способа-прототипа кровопотеря составляет, по собственным данным, в среднем 300 мл.

- выполнение лапароскопического доступа при использовании способа-прототипа довольно-таки трудновыполнимо, практически невозможно.

Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке, позволяющего снизить кровопотерю во время ушивания раны, повысить состоятельность сформированного рубца, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить их тяжесть, сократить время операции, послеоперационный период и упростить технику наложения шва, а также обеспечить возможность выполнения способа при лапароскопическом доступе.

Техническим результатом изобретения является обеспечение надежного непосредственного сопоставления стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него.

Технический результат изобретения достигается тем, что накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва. При выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc".

Способ осуществляется следующим образом:

Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки, катетеризации мочевого пузыря и наложения при помощи иглы Вереша карбоксиперитонеума выполняют диагностическую лапароскопию. Осматривают органы брюшной полости, органы малого таза. Последовательно, при помощи монополярной и биполярной коагуляции, энуклеируют миоматозные узлы в пределах здоровых тканей. После вылущивания узла миомы берут эндоскопический иглодержатель и закрепляют в нем изогнутую иглу с нитью V-loc. Мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между шагами было не менее 1,0 и не более 2,0 см. Первый шаг является фиксирующим, осуществляют его наложением серозно-мышечного шва, выполняют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола. Осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc". Препарат извлекают из брюшной полости путем морцелляции через боковой порт. Приступают к туалету брюшной полости. Осуществляют десуфляцию. Извлечение инструментов. Косметический шов на кожу. Кровопотеря во время операции составляет 100-200 мл.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию. Выписку осуществляют на 3-5 сутки.

Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:

- накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва, при этом при выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити;

- второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны, второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны;

- последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла;

- используют нить "V-loc".

Причинно-существенная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:

Пошаговое затягивание непрерывного шва обеспечивает надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны. При этом сосуды и нервы из мышечного слоя одной стенки беспрепятственно прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны без нарушения архитектоники мышечной стенки. Кроме того, пошаговое затягивание при наложении непрерывного шва обеспечивает надежный гемостаз ушитых участков раны и минимизирует кровопотерю.

Первый и последний шаги шва являются фиксирующими, что обеспечивает стягивание тканей по длине раны.

Отступ с обеих сторон от края раны на 1,0-1,5 и 0,5-0,7 см обеспечивает плотное сопоставление мышечного слоя и висцеральной брюшины, что исключает образование полости между мышечным слоем и висцеральной брюшиной, а при расстоянии между швами 1,0-2,0 см обеспечивается непрерывный пояс прочности по длине ушитой раны матки.

Проведение нити на максимальную глубину раны является оптимальным для обеспечения надежной тампонады раны.

Осуществление второго вкола во втором шаге на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, то есть проведение нити на данную глубину, достаточно для формирования состоятельного послеоперационного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств.

Выполнение второго шага стягиванием тканей по длине и на глубину раны обеспечивает надежность сопоставления стенок и ложа раны, что способствует сохранению архитектоники тканей и формированию состоятельного послеоперационного рубца, а также обеспечивает профилактику образования гематом с нагноением или без него за счет ликвидации мертвых пространств, полостей и карманов в области ложа миоматозного узла, снижая, таким образом тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и сокращая послеоперационный период.

Отсутствие необходимости завязывания узлов, что достигается техническими особенностями используемой нити, сокращает время операции, тем самым снижая объем кровопотери и облегчает выполнение миомэктомии из лапароскопического доступа.

Неоднократное повторение второго шага до полного ее ушивания обеспечивает сопоставление тканей по всей длине раны и надежный гемостаз.

Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла, что является достаточным для плотной фиксации нити в толще ткани.

Наложение непрерывного двухрядного шва с использованием нити V-lос позволяет значительно сократить время операции при лапароскопическом доступе.

Рассасывающийся монофиламентный материал V-Loc разработан с использованием однонаправленных лазерных насечек, что позволяет протаскивать нить через ткани только в одном направлении. После затягивания нить не распускается. Такая конструкция нити позволяет закрывать рану на 50% быстрее, чем обычным шовным материалом. Однонаправленные зубцы на нити равномерно распределяют напряжение в ткани по всей нити, что обеспечивает равномерное кровоснабжение раны и ее успешное заживление. Хирурги легко осваивают использование такой нити, так как алгоритм работы не меняется. V-Loc 90 с быстрым сроком рассасывания (потеря 25% прочности на 14-й день, полное рассасывание - 90 дней). Цвет фиолетовый или бесцветный. Состав: гликолид, диоксанон, триметилен карбонат.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца;

- повышение состоятельности сформированного послеоперационного рубца, что позволяет использовать технику выполнения заявляемого шва при лапараскопии, при этом не уступая качеству шва, выполненного из лапаратомного доступа;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него, что является профилактикой гематом и уменьшает тяжесть, а также снижает количество послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва, что позволяет сократить время проведения операции.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1.

Пациентка Ф., 39 лет. Диагноз: Миома матки, интрамурально-субсерозная форма. 03.03.14. Лапароскопия. Миомэктомия.

В асептических условиях при помощи иглы Вереша наложен карбоксиперитонеум, выполнена диагностическая лапароскопия. Обнаружено: матка увеличена общими размерами около 11/12 недель беременности, фиброматозно изменена за счет 5 интрамурально-субсерозных узлов, исходящих из задней, передней, обеих боковых стенок матки (максимальный узел диаметром 6 см локализуется по задней стенке ближе ко дну матки). Придатки матки с обеих сторон визуально не изменены. Хирургическое вмешательство произведено по заявляемому способу. Последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов без вскрытия полости матки. Ложе узлов ушито двухрядными непрерывными швами. Кровопотеря 150 мл. Время операции 90 минут.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-37,4°С) в течение 1 суток. Течение послеоперационного периода гладкое. По УЗИ органов малого таза на 3 сутки после операции патологии не выявлено. Пациентка выписана на 3 сутки послеоперационного периода. По данным МРТ органов малого таза через 3 месяца после операции толщина миометрия в области рубцовых изменений после выполнения миомэктомии не отличалась от толщины интактного миометрия.

Пример 2 (по способу-прототипу).

Пациентка Б., 46 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

25.04.14. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 12/13 недель за счет миоматозного узла, размерами 10*7*6 см, исходящего из задней стенки матки. Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: произведена миомэктомия фиброматозного узла с ушиванием ложа узлов омегообразными швами. Кровопотеря - 300 мл. Время операции 105 минут.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-38,2°С) в течение 4 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода шов размером 4,7 на 1,8 см по задней поверхности матки. Пациентка выписана на 6 сутки послеоперационного периода. По УЗИ органов малого таза через 1 месяц после операции патологии не выявлено, УЗИ признаков несостоятельности рубца на матке нет.

По заявленному способу прооперировано 20 женщин. Диагнозы: миома матки с наличием интрамуральных, интрамурально-субсерозных или субсерозных узлов, неполное удвоение матки, двурогая матка. Сравнение с прототипом проведено на основании литературных данных (RU 2319462 C1, 2008 г.), согласно которым было прооперировано 25 женщин.

У 3 женщин, прооперированных по заявляемому способу, наблюдали послеоперационные осложнения в виде гипертермии (до 37,8°С) в течение 2-3 дней, что составляет 15%, а по способу-прототипу у 6 больных температура тела 38,2-38,3°С держалась в течение 4-5 дней, то есть у 24% больных.

Гематома ложа миоматозного узла в послеоперационном периоде наблюдалась у 1 прооперированной больной по заявляемому способу, что составляет 5%, а при использовании способа-прототипа - у 4 больных, что составляет соответственно 16%.

Таким образом, при использовании заявляемого способа на 20%, по сравнению со способом-прототипом, снижаются послеоперационные осложнения, а также уменьшается их тяжесть. Кровопотеря в заявляемом способе составляет 150-200 мл, при использовании способа-прототипа - 300-350 мл, следовательно, заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю, по сравнению со способом-прототипом, до 150 мл.

Послеоперационный период по заявляемому способу составляет 3-5 дней, а по способу-прототипу - 7-8 дней, таким образом, послеоперационный период при использовании заявляемого способа сокращается на 3-4 дня.

Способ упрощает технику наложения шва на матку по сравнению со способом-прототипом, а также сокращает время проведения операции, так как отсутствует необходимость завязывания узлов.

Таким образом, заявляемый способ ушивания раны на матке обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца;

- повышение состоятельности сформированного послеоперационного рубца, что позволяет использовать технику выполнения заявляемого шва при лапароскопии, при этом не уступая качеству шва, выполненного из лапаротомного доступа;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него, что является профилактикой гематом и уменьшает тяжесть, а также снижает количество послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва, что позволяет сократить время проведения операции.

bankpatentov.ru