Облегченная лапароскопическая промонтофиксация. Промонтофиксация матки


Промонтофиксация – стандарт в устранении опущения матки

Опущение органов малого таза – это патологическое состояние, которое возникает при ослаблении тазовых мышц и связок, из-за чего происходит смещение вниз влагалища, матки, кишечника и мочевого пузыря. Эффективным методом лечения является только хирургическая операция.

Содержание статьи

Виды оперативных вмешательств при опущении матки

  1. Ампутация матки – удаление органа с сохранением шейки.
  2. Сшивание вместе стенок влагалища (кольпоррафия). Этот метод применяют при операции Лефора-Нейгебауэра. После такого лечения женщина не может вести половую жизнь.
  3. Установление сеток для создания поддержки тазового дна.
  4. Хирургическая фиксация влагалища, матки к стенкам малого таза.
  5. Укорочение удерживающих матку связок.

Промонтофиксация – стандарт в устранении опущения матки

Мыс (promontorium) – это костный выступ, образованный крестцом.  Операция промонтофиксация или сакровагинопексия заключается в том, что при опущении органов малого таза к промонториуму (мысу) прикрепляется специальная синтетическая сетка. Она удерживает органы в нормальном положении.

Женщина перед лапароскопической промонтофиксациейВпервые в мире промонтофиксация была проведена в 1961 году путем лапаротомного доступа доктором Скали во Франции. В 1993 году освоили лапароскопический вариант операции.

Сетка, предназначенная для поддержания внутренних органов, сделана из нерассасывающегося материала и устанавливается 1 раз на всю жизнь.

Показания к промонтофиксации

  1. Опущение матки, негативно влияющее на качество жизни женщины. Например, болевые ощущения при половом контакте.
  2. Затрагивание патологическим процессом мочевого пузыря и прямого кишечника. При опущении матки при выраженной клинической картине больные жалуются на недержание или наоборот затруднение выделения мочи и/или стула.
  3. Выпадение матки полное или частичное.

Подготовка к операции

Подготовка к лапороскопической промонтофиксацииВрач назначает женщине исследования, которые нужно пройти до планового хирургического вмешательства. К ним относятся:

  •  общие клинические анализы крови и мочи;
  •  биохимический анализ крови;
  •  исследование свертывающей системы крови;
  •  определение группы крови и резус-принадлежности;
  •  анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, гепатиты;
  •  мазки с шейки матки и влагалища на микрофлору и атипичные клетки;
  •  ЭКГ, ФЛГ;
  •  ультразвуковое исследование органов малого таза;
  •  ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Важно!  Результаты каждого исследования имеют свои сроки пригодности. Рекомендуется перед операцией иметь наиболее свежие данные.

Операция проводится при отсутствии кровянистых выделений из половых путей, лучше сразу после окончания менструации. Удаление волос с лобка проводят непосредственно в день хирургического вмешательства. За 8 часов нельзя есть и пить.

Часто пациентки интересуются, когда проводится промонтофиксация какой наркоз им дадут. Она проводится под эндотрахеальной общей анестезией.

Эндоскопическая промонтофиксация матки

Лапароскопическая промонтофиксация имеет достоинства в отношении малой травматичности и небольших размеров послеоперационной раны. При этом не делается вскрытие слизистой оболочки влагалища. Ранение стенки влагалища повышает риск инфекционных осложнений.

Отделяют влагалище от мочевого пузыря и прямой кишки. В прямокишечно-влагалищное и пузырно-влагалищное углубления вшиваются края сетки. Имплантат фиксируют к пресакральной связке.Женщина после промонтофиксации матки

Облегченная промонтофиксация

Этот способ применяется в России с 1997 года. Облегченную промонтофиксацию делают как саму по себе, так и в виде дополнительного этапа при удалении матки эндоскопическим методом. Сутью является закрепление шейки матки или культи влагалища к надкостнице мыса крестца.

В брюшную полость через отверстия до 10 мм. в диаметре вводятся троакары. Обычно хватает 3, но возможно использование и 4-го. Сначала хирург находит структуры, помогающие ему ориентироваться (мочеточник, подвздошную вену и место разделения брюшной части аорты). Через троакар вводят имплантат. Швами в виде буквы П край имплантата пришивают к стенке шейки матки или к влагалищу. Другую сетку меньших размеров фиксируют к передней стенке влагалища и к большой сетке. Свободный край большого имплантата зашивают к мысу нитью из нерассасывающегося материала.Промонтофиксация, выполненная лапароскопическим доступом, снижает во много раз риск возникновения рецидива заболевания. Современные материалы, которые используют в производстве сеток, практически исключают возможность отторжения имплантата.В дальнейшем, после короткого реабилитационного периода, женщина возвращается к привычному образу жизни. Вмешательство не требует пожизненной специальной диеты или приема медикаментозных препаратов.

Внимание! Не исключается даже возможность рождения детей.

vseomatke.ru

Облегченная лапароскопическая промонтофиксация матки - цена операции.

Обращение к женщинам с проблемой генитального пролапса

Облегченная лапароскопическая промонтофиксация — наиболее эффективная методика, применяемая для лечения пролапса органов малого таза. Целью хирургического вмешательства является замена поврежденного связочного аппарата тазового дна на искусственный, для этого используется тончайшая синтетическая сетка.

В ходе лапароскопической операции имплант устанавливается изнутри выше купола влагалища, фиксируя связки и шейку матки к крестцу. В отличие от остальных методик, имплант располагается физиологично, а не в рыхлой клетчатке, таким образом, протезируя ослабевшие связки матки.

Технология, разработанная в нашей клинике в 1997 году, постоянно модифицировалась и сегодня доведена до совершенства. Нам удается не только в большинстве случаев избежать удаления матки или достичь отсутствия рецидивов в дальнейшем. Промонтофиксация дает женщинам шанс на беременность.

В стоимость операции входит хирургическое вмешательство, анестезиологическое пособие, медикаменты, перевязки, пребывание в клинике и питание.

Показания и противопоказания

Показания

  • Выпадение матки — полное или неполное
  • Опущение матки и стенок влагалища
  • Недержание мочи или ее задержка
  • Хронические запоры

Противопоказания

  • Тяжелые сопутствующие заболевания
  • Нарушение свертываемости крови
  • Воспалительные и инфекционные заболевания половых органов
  • Венерические болезни
  • Онкологические патологии

Преимущества

  • Возможность сохранения матки даже после полного выпадения. При этом возможно восстановление функций органа
  • Восстановление анатомии тазовых органов происходит максимально точно. Сохранение эластичности промежности и улучшение качества жизни без ограничений в интимных отношениях.
  • Минимальный риск рецидива
  • Вероятность развития осложнений в послеоперационный период минимальна
  • Отсутствие обширного травмирования тканей, что в дальнейшем положительно сказывается на половой жизни. 
  • Имплант располагается таким образом, что контакт со стенкой влагалища исключен
  • Отсутствие гормональной подготовки перед операцией
  • Операция проводится без единого разреза, все действия проводятся через небольшие проколы на брюшной стенке
  • Быстрое восстановление после операции, пациент выписываются на 3-й день, требуется половое воздержание 2 месяца.

Комментарий врача

Пучков Константин Викторович

Почему облегченную лапароскопическую промонтофиксацию лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике

  • В нашей клинике в 1997 г. была разработана уникальная методика оперативного лечения выпадения влагалища и матки, удостоенная Почетного диплома Ассоциации российских колопроктологов.
  • С 1997 г. мы занимаемся лечением пролапсов, совершенствуя оперативные методики. Наши хирурги отказались от технологий, при которых имплант располагается в стенках влагалища — из-за риска развития эрозий, инфекций, нарушений половой жизни. В большинстве случаев нашим хирургам удается сохранить матку. При облегченной лапароскопической промонтофиксации имплант не соприкасается с тканями влагалища, что в дальнейшем позволяет исключить развитие эрозий.
  • В нашей клинике возможно одномоментное лечение генитального пролапса и других заболеваний органов малого таза (киста яичника, спайки в трубах, миома и др.). При сочетании стрессового недержания мочи с пролапсом мы используем специальные импланты, благодаря которым восстанавливается естественная функция мочеиспускательного канала.
  • Также существует возможность решения косметических дефектов со стороны половых органов женщины. Пластика гениталий, куда входит коррекция аномалии половых губ, клитора, уретры и др., позволит пациенткам избавиться от комплекса неполноценности из-за имеющихся недостатков.

Отзыв пациентки после проведенной облегченной лапароскопической промонтофиксации

Часто задаваемые вопросы

  • Как делают лапароскопическую промонтофиксацию?

    В ходе операции органы фиксируются сетчатым имплантом, введенным в полость брюшины и прикрепленным между тазовыми органами и отделом крестца. Чтобы сетка не соприкасалась с органами брюшной полости, ее укрывают листками брюшины. Операция проводится под общей анестезией, ее длительность не превышает трех часов. Все манипуляции выполняются через несколько небольших проколов на передней стенке брюшной полости. В результате малотравматичности реабилитационный период более короткий, пациентка может покинуть клинику уже на 2-3 день после вмешательства.

  • Какое обследование проводится перед операцией?

    Пациентке необходимо пройти УЗИ тазовых органов, рентгенографию органов грудной клетки, лабораторные исследования. Кроме того, проводится анализ на влагалищную флору и атипичные клетки. Также следует проконсультироваться, кроме хирурга, с анестезиологом и терапевтом. Возможно, понадобятся консультации проктолога и уролога, а также ряд исследований урологического направления. В нашей клинике мы проводим КУДИ - комплексное уродинамическое исследование для выявления патологий мочеиспускательной системы.

  • Возможен ли рецидив после операции?

    При лапароскопической промонтофиксации количество рецидивов в клинике удалось снизить до 0,5%.

  • Какие используются импланты при проведении облегченной лапароскопической промонтофиксации?

    В ходе операции используется биоинертная сетка, материал которой идеально совместим с тканями женщины. Кроме того, имплант не вступает в реакцию с клетками организма и не образует рубцовой ткани. Благодаря способу установки в дальнейшем исключено появление пролежней и воспалительных процессов.

  • Можно ли обойтись без операции?

    На начальном этапе или при невозможности проведения операции возможно консервативное лечение. С помощью специальных упражнений в начале заболевания можно укрепить ткани и замедлить прогрессирование, но потеря эластичности, неизбежная с возрастом, сведет на нет все усилия. Кроме того, при врожденной патологии соединительной ткани гимнастика не будет эффективна в самого начала. При отсутствии адекватного лечения выраженность симптомов постепенно возрастает, может наступить момент, когда потребуется срочная операция. В запущенных случаях вместо малоинвазивного вмешательства приходится проводить технически сложные операции, при этом не исключено удаление матки.

  • Как проходит реабилитация?

    В первые трое суток после операции женщина должна избегать сидячего положения. Также крайне важно исключить переполнения мочевого пузыря, для этого следует даже при отсутствии позывов мочиться каждые 3 часа. Важно также исключить запоры, для этого необходимо скорректировать диету. Восстановление длится около 28 дней. В течение этого времени нужно исключить физические нагрузки, сексуальные отношения, посещение бань и открытых водоемов. Половая жизнь возможна не раньше, чем через 1,5-2 месяца. При сочетании промонтофиксации с пластикой влагалищных стенок сексуальные отношения следует начинать через 2-2,5 месяца после проведенного хирургического вмешательства.

Теги: Оперативная гинекология Пролапс гениталий

www.swiss-clinic.ru

ОБЛЕГЧЕННАЯ ПРОМОНТОФИКСАЦИЯ

Швейцарская клиника в Москве ¦ ГИНЕКОЛОГИЯ ¦ Облегченная промонтофиксация

Такая методика является самой эффективной и безопасной при лечении генитального пролапса для женщин, возраст которых считается репродуктивным. Технология лечения была разработана в Швейцарской клинике в Москве в 1997 году, и все это время она совершенствовалась. При использовании такой методики имплантат устанавливается лапароскопическим методов изнутри с целью фиксации связок и шейки матки к крестцу. Сам имплантат закрепляют выше купола влагалища. Врачи клиники стремятся сохранить матку при всех подобных процедурах. Стоит отметить, что в отличие от прочих методик, имплантат расположен не в рыхлой клетчатке. Он установлен физиологично, можно сказать, протезирует собственные связки матки, которые в данный момент ослаблены.

При такой методике по показаниям выполняется симультанная операция на органах малого таза и брюшной полости. Добиться такого при вагинальном доступе невозможно. 3-ий физиологический уровень фиксации восстанавливается за счет пластической операции промежности и влагалища собственными тканями. Если же пролапс сочетается со стрессовым недержанием мочи, методика дополняется использованием уретральных слингов, которые восстанавливают нормальную работу мочеиспускательного канала пациентки.

Операция промонтофиксации  в Швейцарской клинике в Москве

Техника операции доведена врачами клиники до высочайшей точности. Операция переносится пациентками легко. Оперативное вмешательство отличается минимальным травматизмом организма женщины. В стационаре пациентка находится от 1 до 3 суток после операции, получая противовоспалительные и антибактериальные препараты. При выписке пациентка получает подробные рекомендации о течении восстановительного периода и приеме препаратов.

Преимуществом техники лечения в Швейцарской клинике в Москве является меньшая продолжительность ограничений на сидение по сравнению с прочими методиками лечения заболевания. 70% пациенток, у которых был диагностирован пролапс, имели параллельно проблемы с недержанием мочи. От 50 до 55% женщин имеют болезненные ощущения при половом акте. Меньше половины (35-40%) страдают нарушением дефекации. После проведения лечения в Швейцарской клинике в Москве такие симптомы уходят в течение 3-5 суток.

Восстановительная операция позволяет в течение одного-двух месяцев вернуться к нормальной половой жизни, а также жить более активной жизнью, нежели до пролапса. Технология, выполняемая в клинике, позволяет снизить до минимума количество рецидивов заболевания. Достичь такого же результата с прочими методиками, существующими на сегодняшний день, не удалось.

Физические нагрузки, а также оздоровительное занятие спортом, как и при других малоинвазивных оперативных вмешательствах, разрешаются через месяц. Посещение бассейна разрешается уже через три недели, а через полтора месяца можно возвращаться к обычным физическим нагрузкам.

Симптомы генитального пролапса

Облегченная промонтофиксация

Причины генитального пролапса

Диагностика пролапса

Трансвагинальное УЗИ - диагностика генитального пролапса

Гистероскопия

Цистоскопия - диагностика генитального пролапса

Ректоскопия

Уродинамическое исследование при пролапсе

Лечение пролапса

Консервативное лечение опущения половых органов

Стандартные обследования для операций при пролапсе

Генитальный пролапс, подготовка к операции

Вопросы по методике лечения пролапса

Восстановление после хирургического лечения пролапса

Профилактика генитального пролапса

Преимущества лечения пролапса в Швейцарской клинике

 

(495) 506-61-01 - информация о швейцарской клинике в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

www.rusmedserv.com

Промонтофиксация (сакровагинопексия) при пролапсе гениталий

Я гинеколог владеющий оперативной лапароскопией и работающий в условиях коммерческой медицины. У меня есть два обязательных требования, которые я предъявляю к оперативным методикам, как некому продукту, который  представляю на рынке медицинских услуг – это безопасность и эффективность. Если у меня будет много осложнений или претензий по эффективности я вынужден буду уйти с рынка. Это понятно. Я за здоровую конкуренцию. Это будет справедливо.

 История попыток хирургического лечения генитального пролапса насчитывает столетия. Было предложено много операций. Какую выбрать вам? У вас нет возможности освоить их все или даже несколько. Да и согласятся ли ваши пациенты пройти вместе с вами этот непростой путь выбора оптимальной операции? Сомневаюсь.

 Освоение новой хирургической методики нужно рассматривать как инвестицию в личный профессиональный фонд. Ваше время и ваши возможности ограничены. Нужно сделать правильный выбор. Пользуйтесь всё таки чужим опытом и собственным здравым смыслом. Если выбранная методика окажется результативной то затраченные время, деньги, силы и индивидуальная энергия будут оправданы. И наоборот…

Итак мы будем говорить о лапароскопической промонтофиксации (сакровагинопексии) как о современном стандарте в лечении генитального пролапса. Вообще стандарт – от английского standard – образец, эталон, нечто, соответствующее заданным требованиям, критериям, рамкам.

Начнём с требований. Чтобы правильно сформулировать требования к операции нужно немного коснуться биомеханизма пролапса. Прежде всего забудем о слове “опущение”.  Силы гравитации тут не при чём. Нас интересует куда более мощная сила - сила внутрибрюшного давления. Это давление может скачкобразно повышаться достигая больших значений. Это происходит за счёт резкого сокращения купола дыхательной диафрагмы и мышц передней брюшной стенки во время чихания, смеха или кашля, при физическом усилии. Ведь брюшная полость – это замкнутый цилиндр ограниченый сверху и снизу двумя мышечными диафрагмами. Если резко сократилась верхняя, дыхательная, то всё усилие, практически без остатка, придётся на нижнюю, тазовую. Именно силе внутрибрюшного давления мы должны что то противопоставить проводя хирургическое лечение генитального пролапса.

 Как она работает.  (фото)

Рассматривают три уровня поражения фасциальных, связочных и мышечных структур малого таза для объяснения биомеханизма пролапса.

Первый, более высокий – это связочный аппарат матки. Сюда входят прежде всего крестцово-маточные, круглые и кардинальные связки, которые удерживают в интраобдаминальной позиции саму матку и, разумеется, шейку. И, что важно!!!, шейку в совокупности с крепящимися к ней фасциями. При несостоятельности связок под действием внутрибрюшного давления матка будет выдавливаться наружу с формированием гистероцеле.  Мы говорим ещё об апикальном пролапсе – это от слова  apex – верхушка. Перемещение верхушки влагалища под действием внутрибрюшнго давления из интраобдоминальной позиции во вне - шейки и сводов (переднего, заднего, боковых) с формированием характерных деффектов мы будем называть апикальным пролапсом. Это важно. При отсутсвии шейки (после экстирпации) мы будем иметь дело с энтероцеле.

Второй уровень, средний – это собственно сами фасции (пузырно-влагалищная и ректовагинальная) на которых, как на гамаках покоятся мочевой пузырь спереди и прямая кишка – сзади. Убери эти фасции и мы получим пролабирование пузыря через переднюю стенку влагалища с формированием цистоцеле. Либо пролабирование прямой кишки через заднюю стенку влагалища с формированием ректоцеле.

Тут, как известно, есть одна хитрость с передней фасцией. Она может иметь как центральный дефект, и тогда мы получим цистоцеле “растяжения” -  лишенная складчатости в виде пролабирующего пузыря стенка влагалища. Также фасция может иметь и латеральные дефекты, то есть попросту может быть оторвана от мест своего крепления (сухожильная дуга тазовой диафрагмы). В этом случае повреждённая передняя стенка влагалища сохранит складчатость по центру и практически не изменит свою протяжённость, но по бокам, справа и слева, опытный специалист сможет различить латеральные дефекты – тут мы получим цистоцеле “смещения” или латеральное цистоцеле.  При осмотре в зеркалах передняя стенка подобно заслонке будет находиться в плоскости практически перпендикулярной оси влагалищной трубки. И… никто не обещал, что эти дефекты не могут комбинироваться друг с другом в той или иной степени, безусловно могут.

Третий уровень, нижний – это, собственно сами мышцы тазовой диафрагмы. Но с ними сложно что то сделать хирургически, поэтому оставим их в покое. Гимнастика после операций – вот, наверное, способ воздействия на третий уровень.

Сложность восприятия биомеханизма пролапса заключается в том, что удержание тазовых оганов в интраобдоминальной позиции является равнодействующей нескольких структур имеющих разнонаправленное действие. Сложно всё это представить объёмно в 3D- модели даже когда мы разбираем норму. Что говорить о патологии, которая может иметь сложный комбинированный характер. А ведь надо понимать, что мы имеем дело не со статичной, а динамичной системой, которая, к тому же, способна адаптироваться к решению различных физиологических задач.

Диагностика пролапса – прежде всего осмотр пациентки в кресле. Нужно понять какие сегменты влагалища повреждены в большей степени, а какие в меньшей. Это не повлияет на выбор операции, но поможет правильно расставить акценты. Дифференцировать различные типы цистоцеле.  Осмотр должен проводиться в покое и при потуживании. Его можно повторять у одной пациентки не один раз при различном освещении, в различное время дня с разницей в несколько недель. Пользуясь зеркалами или разобранными лепестками обыкновенного пластмассового одноразового зеркала нужно изучить влагалище сегментарно.

Начать можно с задней стенки.  Придерживая зеркалом переднюю стенку вместе с шейкой осмотреть только заднюю стенку. В покое и при усилии. Вам сразу станет понятно какую роль в формировании пролапса у данной пациентки играет ректоцеле. Затем сместить зеркало с шейки освободив тем самым задний свод и оценить заднюю стенку уже в комплексе с задним сводом и шейкой. Далее, придерживая зеркалом заднюю стенку изучить состояние передней. Попросить пациентку покашлять. Самое интересное – поставить зеркало в передний свод, ввести шейку во влагалище на достаточную глубину, симулируя тем самым норму, и оценить в это время выраженность цистоцеле. Если придерживая шейку глубоко во влагалище у вас «уходит» цистоцеле, стало быть вы имеете дело по большей части с апикальным пролапсом, а не с дефектом передней стенки как казалось изначально. Если же несмотря на нормальную позицию шейки остаётся выраженное цистоцеле, значит помимо ликвидации апикального пролапса придётся и с ним что то делать. Но об этом ниже. Затем, пользуясь уже одновременно двумя зеркалами и придерживая переднюю и заднюю стенки можно оценить состояние верхушки влагалища – шейки и сводов. Если при потуживании шейка подобно поршню ходит между зеркалами игнорировать необходимость ликвидации апикального пролапса недопустимо. 

Ясно, что в лечении пролапса не может быть каких то простых одноплановых решений, напротив подход должен быть комплексным. Мы будем возвращаться к этой идее неоднократно. Но обо всё постепенно.

Планируя “ремонт” несущих структур малого таза начнём со среднего уровня, то есть с фасций. Необходимо укрепить пузырно-влагалищную фасцию спереди и ректо-вагинальную - сзади. Не надеясь на собственные ткани пациентки мы их протезируем, устанавливая в проекции повреждения фрагменты проленовых сеток. Размещая синтетический материал в тканях пациентки мы, тем самым, инициируем дополнительный фиброз в нужной нам зоне. 

Лапароскопический доступ оптимален для решения поставленной задачи (техника операций будет рассмотрена ниже и весьма подробно). Пользуясь клетчаточными пространствами малого таза, в которых можно практически бескровно осуществлять диссекцию, мы получаем доступ к повреждённым фасциальным структурам. Их существование несколько условно, но тем не менее. Мы можем просто разместить сетки в проекции предполагаемых дефектов фасций вдоль передней и задней стенок влагалища зафиксировав их одельными швами. Тем самым мы закроем грыжевые ворота для цистоцеле и ректоцеле. Но, как видно по синей стрелке направленной вверх на последней картинке, помимо ликвидации цисто-ректо-целе, мы решаем ещё одну не менее важную задачу - подвешиваем купол влагалища. Установленные сетки не просто размещены в тканях, а, сопрягаясь друг с другом на уровне шейки, поднимаются выше, к промонториуму и фиксируются на его уровне к пресакральной связке. Таким образом, в комплексе с первой, решается вторая важнейшая задача этой операции - устранение апикального пролапса. Именно поэтому данный тип хирургического вмешательства является универсальным при различных типах генитального пролапса.

Важно отметить тот факт, что вектор тяги сетки почти соответсвует физиологическому. Шейка отводится не только вверх, но и дорсально, что в норме реализуется за счёт крестцово-маточных связок.  После этого сила внутрибрюшного давления не столько выдавливает верхушку влагалища за пределы половой щели, сколько прижимает её к тазовой диафрагме.

Несложно понять, что если мы ограничимся только протезированием фасций без подвешивания - мы не сможем ликвидировать апикальный пролапс. Но что будет, если мы ограничися только подвешиванием шейки к промонториуму не проводя диссекции пространств вдоль стенок влагалища и не размещая сеток намного ниже шейки. Сейчас практикуются такие “облегчённый” варианты этой операции, которые не преследуют цели протезирования пузырно-лагалищной и ректо-вагинальной фасции. Только подвешивание. Через некоторое время мы можем столкнуться с рецидивом, масштаб которого будет значительно превышать исходную ситуацию. И это легко объяснить.

Подтягивая шейку и купол влагалища наврех мы растягиваем стенки влагалища увеличивая тем самым размеры фасциальных деффектов и без того существующие. Зафиксировав лишь шейку мы создаём предпосылки для развития масштабного цисто- или ректоцеле. Мы сталкивались с этим явлением у пациенток перенесших когда то вентрофиксацию. Поэтому подвешивать шейку можно только после протезирования паравагинальных фасциальных листков спереди и сзади. И “тянуть” наверх нужно весь комплекс – и шейку (апикальную часть), и стенки.

Картинка

Именно поэтому мы снова возвращаемся к идее комплексного воздействия при пролапсе. Именно одновременное решение проблем верхнего и среднего уровня позволяет нам говорить о том, что промонтофиксация является неким стандартом, оптимальным решением, именно с точки зрения биомеханики пролапса. Когда я выполняю эту операцию, мне очень хорошо понятно ради чето выполняется каждый её этап.  

Следует знать, что нынешний вариант этого вмешательства является результатом определённой эволюции. Впервые она была проведена в 1961 году во Франции полостным доступом хирургом Scali. Сейчас мы говорим уже о лапароскопическом варианте (1993г A.Watiez, Clermont-Ferrand), но изменился не только доступ. Во время первой серии операций устанавливался только передний протез между передней стенкой влагалища и мочевым пузырём. Впоследствии многие из этих пациенток имели очень хорошие результаты в плане ликвидации цистоцеле, но были прооперированы повторно уже по поводу ректоцеле (R. Bochorishvili, Clermont-Ferrand). Данная операция является «законченным» продуктом, эффективность которого проверена временем. Она хорошо отработана и последовательность её этапов запротоколирована. Конечно, всегда есть время импровизации, но не примитивизации.

Задаю вопрос о классификации пролапса Арно Ватьезу, какую он предпочитает – в ответ скептическая ухмылка. … «какой в этом смысл»? Существует много различных способов классифицировать это состояние по степени выраженности, сегментарности поражения и т.д. Однако я считаю, что вопросы классификации имеют скорее научный интерес чем практический. Безусловно, нужно иметь в голове некий алгоритм оценки индивидуального статуса пациентки, мы подробно говорили об этом выше. Но на выбор хирургической стратегии это существенно не влияет.

И вот почему:

  1. В основе развития пролапса лежит, как правило, родовая травма, которая может иметь (скорее всего имеет) сочетанный характер в отношении структур поддерживающих органы малого таза
  2. Важную роль в его развитии играет врождённая дисплазия соединительной ткани или её возрастные изменения обусловленные гипоэстрогенией – и то и другое носит также системный характер
  3. Генитальный пролапс – это динамическое состояние и, со временем, ситуация имеет тенденцию к развитию
  4. Оценка степени повреждения того или иного сегмента влагалища может иметь субъективный характер и быть ошибочной

Убедительно ли прозвучит снова тезис о необходимости комплексного воздействия?

Играет ли существенную роль степень пролапса или морфологическая форма у данной конкретной пациентки?

Я полагаю, что нет. Операция должна быть универсальна в отношении различных форма заболевания, а показанием к ней  служит индивидуальный дискомфорт пациентки.

 Прежде чем перейти к рассмотрению техники самой операции зададимся таким интересным вопросом: как же так, если она универсальна, проверена временем, хорошо разработана, малотравматична, результативна и вообще является стандартом, - почему же её распространение так ограничено среди специалистов? Врачей, которые выполняют лапароскопическую промонтофиксацию пока очень мало, это не секрет. В чём проблема?

Во-первых, она продолжительна. В среднем три часа. Не у всех есть возможно так надолго занимать операционную.

Во-вторых, операция требует хорошего оборудования и инструментария: как минимум прозрачной картинки на мониторе, биполяра с возможностью диссекции, одноразовых ножниц и трокара для шитья.

В-третьих, операция требует от хирурга определённого технического уровня: владения техникой шитья и забрюшинной диссекции.

В-четвёртых, хирург должен иметь достаточную степень мотивации (не материальной, хотя она тоже играет определённую роль), то есть он должен быть убеждён в безальтернативности, в оптимальности выбора в пользу именно этой операции. А для этого нужно знать глубинные механизмы этого заболевания.

В-пятых, нужно знать алгоритм выполнения операции, так как она многоэтапна и имеет свои технически особенности.

В

laparopro.ru

Способ лапароскопической промонтофиксации

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют лапароскопическую промонтофиксацию. Из проленовой сетки прямоугольной формы выкраивают имплантат с зауженным концом и П-образно расщепленным концом. Зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции. П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки. Выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины. Операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинео-леваторопластикой. Способ обеспечивает снижение травматичности операции, интраоперационной кровопотери, времени операции, частоты инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, интраоперационной травмы тазовых органов, сокращение периода послеоперационной реабилитации больных при оперативном лечении пролапса тазовых органов, стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении пролапса тазовых органов, стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна.

Известен способ лечения ректоцеле и опущения влагалища (патент RU №2212860, опубликовано 27.09.2003 г., МПК: А61В 17/42). Выполняют заднюю кольпотомию. Иссекают заднюю стенку влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину. Обнажают крестцово-маточные связки. Вводят хирургическую сетку трапециевидной формы большим основанием в глубину. Фиксируют сетку к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и к передней стенке прямой кишки, к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера. Сетку подшивают к краям задней стенки влагалища. Излишек влагалища резецируют. Способ позволяет укрепить ректовагинальную перегородку.

К недостаткам данного способа можно отнести необходимость широкой диссекции тканей, необходимость работать вслепую в узких анатомических пространствах, повреждение нервных окончаний, приводящее к дисфункции тазовых органов, возможное нарушение функции сфинктера, более высокий риск mesh-ассоциированных осложнений.

Известен способ хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища (Патент на изобретение RU №2343846, опубликовано: 20.01.2009 г., МПК: А61В 17/00, А61В 17/42). Способ осуществляют следующим образом. Выполняют нижнесрединную лапаротомию. Мобилизуют прямую кишку с мезоректумом до мышц тазового дна с мобилизацией задней стенки влагалища до диафрагмы таза. Размещают в ране в качестве аллопластического имплантата проленовую сетку и фиксируют сетку к мысу крестца. После поднятия и разворота фиксируют прямую кишку к проленовой сетке. Дистальную растянутую часть проленовой сетки рассекают посередине с приданием ей формы «штанов». Фиксируют правую и левую «штанины» к прямой кишке с последующим фиксированием к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных и лонных костей. Иссекают избыток задней стенки влагалища с последующим послойным восстановлением раны влагалища отдельными швами. Выполняют разворот мобилизованной прямой мышцы живота на 180°. Накладывают на отсеченную проксимальную часть мышцы две лигатуры. Лигатуры через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров проводят тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах. Лигатуры выводят на кожу промежности. Низводят прямую мышцу живота за лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой. Фиксируют лигатуры к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров. Влагалище подтягивают кверху и фиксируют к низведенной в полость таза прямой мышце живота. Ушивают брюшную полость послойно с оставлением дренажей в полости малого таза. Мобилизуют мочевой пузырь, проксимальную часть уретры и подтягивают кверху по внутренней поверхности лонных костей. Подшивают наложенные на боковые поверхности шейки мочевого пузыря лигатуры к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей. Вводят в анальный канал циркулярный анальный дилататор и накладывают на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии 2-3 полукисетных швов с захватом слизисто-подслизистого слоев. Затягивают полукисетный шов на головке аппарата с последующим прошиванием аппаратом слизисто-подслизистого слоя прямой кишки. Аналогично прошивают заднюю пролуокружность прямой кишки. Способ позволяет ликвидировать опущение органов малого таза, осуществить их надежную фиксацию к костным структурам таза, укрепить мышечную диафрагму малого таза с одновременной нормализацией акта дефекации и мочеиспускания, ликвидировать чувство дискомфорта, а также исключить рецидив энтероцеле.

К недостаткам данного способа можно отнести необходимость выполнения лапаротомии, широкой диссекции тканей, риск формирования спаек, кишечной непроходимости и раневых инфекционных осложнений.

Наиболее близким к предлагаемому способу является лапароскопическая промонтофиксация в классическом исполнении (UrolClinNorthAm. 2001 Feb; 28(l): 151-7. Promontofixation for the treatment of prolapse. Wattiez A1, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA.). Под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физиологического раствора. Лапароскоп вводят через параумбиликальный разрез и производят 3 прокола передней брюшной стенки для установки портов и инструментов. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. Лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, и идущий дальше чуть правее и вниз к параректальному пространству. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей. Выполняют диссекцию параректального пространства справа и слева до стенок влагалища и мышц тазового дна. Таким образом, формируется ложе для последующего размещения сетчатого имплантата. Двумя не рассасывающимися швами параректально фиксируют конец синтетического имплантата к влагалищу и мышцам, для чего делают стежок через толщу мышц и задней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через имплантат, завязывают узел. Поднимают и притягивают заднюю стенку влагалища кзади и кверху в каудальном направлении. Два-три нерассасывющихся шва накладывают между сетчатым имплантатом, крестцово-маточными связками и перешейком матки. Проксимальный конец сетки фиксируют к пресакральной связке. После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию.

Этот способ имеет следующие недостатки:

- большая операционная травма, обусловленная широким вскрытием брюшины и глубокой параректальной диссекцией, с целью доступа к местам наложения лигатур, что также не позволяет комбинировать лапароскопическую сакровагинопексию в классическом исполнении с производством задней пластики влагалища собственными тканями;

- нарушение кровоснабжения прямой кишки, ввиду выполнения вмешательства в зоне прямокишечных сосудистых венозных сплетений, приводящее к дополнительной кровопотере и более высокому риску интраоперационной травмы при проведении коагуляционного или лигатурного гемостаза;

- денервация прямой кишки с возможностью развития в последующем стойких нарушений моторики прямой кишки;

- большая длительность операции, что ограничивает ее применение у соматически отягощенных больных;

- большая длительность обучения, что ограничивает широкое распространение данного типа вмешательства;

- отсутствие коррекции низкого ректоцеле, сексуальной дисфункции, связанной с широким расхождением мышц тазового дна, перерастяжением влагалищного канала и зиянием половой щели.

Целью изобретения является снижение травматичности операции, интраоперационной кровопотери, времени операции, частоты инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, интраоперационной травмы тазовых органов, сокращение периода послеоперационной реабилитации больных, осуществление возможности использовать способ лапароскопической промонтофиксации у больных в комплексном хирургическом лечении при одновременном производстве операций, направленных на коррекцию опущения передней стенки влагалища.

Цель достигается тем, что способ лапароскопической промонтофиксации включает последовательное выполнение следующих манипуляций: выполняют проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей. Вводят троакары в брюшную полость, выполняют разрез париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки в области фиксации крестцово-маточных связок. Частично острым, частично тупым путем формируют туннель в субперитонеальной клетчатке, в брюшную полость вводят сетчатый имплантат, который фиксируют отдельными узловыми швами с одной стороны к крестцовоматочным связкам и перешейку матки, с другой стороны - к пресакральной связке. Выполняют его перитонизацию листками брюшины. Операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинеолеваторопластикой.

Способ лапароскопической промонтофиксации осуществляют следующим образом. Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физраствора. Лапароскоп вводят через вертикальный надпупочный разрез и производят три прокола передней брюшной стенки. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30-35° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. При необходимости петли кишечника подвешивают, путем прошивания жировых подвесок и фиксации к передней брюшной стенке (Например, как представлено в описании к патенту на изобретение RU №2532877) вне операционного поля.

Обычными или ультразвуковыми лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, и идущий дальше чуть правее и вниз вдоль крестцовой впадины к перешейку матки в области прикрепления крестцово-маточных связок. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей, формируя туннель для последующего размещения сетчатого имплантата. Двумя нерассасывающимися швами фиксируют П-образный конец синтетического имплантата к крестцово-маточным связкам. Три нерассасывющихся шва накладывают между сетчатым имплантатом перешейком матки. Проксимальный (стреловидный) конец сетки фиксируют к пресакральной связке.

После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию. Операцию дополняют пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul или облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz и кольпоперинеолеваторопластикой.

Способ лапароскопической промонтофиксации позволяет одномоментно устранить апикальный и задний пролапс тазовых органов, скорректировать цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, чрезмерное расширение влагалищного канала и несостоятельность мышц тазового дна, не прибегая к травматичной диссекции тканей и избегая контакта сетки со стенками влагалища.

Применение способа оперативного лечения при неполном выпадении матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна иллюстрируют следующие примеры.

Пример 1. Больная Д., 55 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли в области промежности тянущего характера, чувство инородного тела в области промежности, опухолевидное выпячивание, которое появляется из половых путей и увеличивается к вечеру, на сексуальную дисфункцию, связанную с чрезмерным перерастяжением стенок влагалища.

Из анамнеза установлено: беременностей 5, родов - 2, медицинских абортов - 3. Первые роды были затяжными, осложнились вторичной слабостью родовой деятельности и разрывом промежности. Родился плод массой 4150,0 г. Вторые роды были через 10 лет, которые завершились быстрыми родами, разрывом промежности 3 степени.

После обследования больной был установлен диагноз: Неполное выпадение матки. Недостаточность (несостоятельность) мышц тазового дна. Ректоцеле.

Произведена операция по предлагаемому способу лапароскопической промонтофиксации при неполном выпадении матки, а также выполнена задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика по общепринятой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Продолжительность операции составила 65 мин, а кровопотеря - 150 мл. Больная выписана из стационара на 2 сутки в удовлетворительном состоянии.

Проведены контрольные осмотры через 6, 12 и 24 месяца, после операции. Рецидива смещения внутренних половых органов не было выявлено.

Пример 2. Больная Ж., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Неполное выпадение матки в сочетании с элонгацией шейки матки. Недостаточность (несостоятельность) мышц тазового дна. Кольпоцистоцеле 2 ст.

Из анамнеза установлено: беременностей было 2, родов - 2, роды произошли через естественные родовые пути с массой плодов 4100,0 г и 4300,0 г. Роды осложнились разрывами промежности 2-3 степени. Выполнена операция по предлагаемому способу при неполном выпадении матки, а также произведена передняя и задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика, конизация шейки матки по общепринятой методике. Продолжительность операции составила 75 мин, а кровопотеря - 100,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 2 сутки.

Проведены контрольные осмотры через 2, 6, 12, 24 месяца после операции. Рецидива смещения внутренних половых органов не было выявлено.

Выполнены операции по предлагаемому способу лапароскопической промонтофиксации у 98 больных при неполном выпадении матки в сочетании с опущением стенок влагалища, несостоятельностью мышц тазового дна. Результаты лечения свидетельствуют об успешности коррекции пролапса тазовых органов и безрецидивном течении послеоперационного периода.

Таким образом, применение способа лапароскопической промонтофиксации позволяет одномоментно устранить пролапс тазовых органов, скорректировать цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, чрезмерное расширение влагалищного канала и несостоятельность мышц тазового дна, не прибегая к травматичной диссекции тканей и избегая контакта сетки со стенками влагалища.

Способ лапароскопической промонтофиксации, включающий проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей, введение троакаров в брюшную полость, разрез париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки в области фиксации крестцово-маточных связок, формирование туннеля частично острым, частично тупым путем в субперитонеальной клетчатке, введение в полость сетчатого имплантата, отличающийся тем, что из проленовой сетки прямоугольной формы выкраивают имплантат с зауженным концом и П-образно расщепленным концом, зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции, П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки, выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины, операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинео-леваторопластикой.

www.findpatent.ru


Смотрите также