Генитальный эндометриоз и синдром Аллена—Мастерса. Повреждение связок матки


Генитальный эндометриоз и синдром Аллена—Мастерса

Синдром Аллена—Мастерса [Allen W., Masters W., 1955] обусловлен травматическим разрывом связочного аппарата матки, главным образом фасциальной ткани широких маточных связок, кардинальных и крестцово-маточных связок. Причиной травмы могут быть роды крупным плодом, роды в тазовом предлежании, быстрые роды, аборты, иногда гинекологические чревосечения и тугая тампонада влагалища.

Проявление синдрома Аллена — Мастерса во многом сходно с симптомами генитального эндометриоза. Кроме того, оба патологических процесса могут сочетаться [Le Bourg, Bouchard, 1971; Савицкий Г. А., 1978].

Характерными жалобами при синдроме Аллена—Мастерса являются боли внизу живота, в области таза и в пояснице. Боли усиливаются за 48 ч до и во время месячных, могут принимать схваткообразный характер и сопровождаться тошнотой и головными болями. Альгодисменорея нередко сочетается с меноррагией. Боли в глубине таза могут носить жгучий, распирающий характер и сопровождаться давлением на прямую кишку, иррадиировать в конечности, иногда вверх. Накануне и во время месячных появляются боли в прямой кишке при дефекации. Кроме того, беспокоят боли при половой жизни, быстрая утомляемость, усталость. Физическое напряжение и длительное пребывание на ногах также приводят к усилению болей. У большинства больных появляется эмоциональная неуравновешенность, плаксивость, вплоть до острой депрессии. Больные утрачивают трудоспособность от болей.

При объективном исследовании определяется некоторое увеличение матки (соответственно сроку при 5—7-недельной беременности). Матка всегда находится в положении ретроверзио III стадии. Шейка матки легко смещается во всех направлениях, тело матки относительно устойчиво («шарнирная шейка»). Исследование сопровождается резкой болезненностью, особенно при давлении на заднюю поверхность шейки матки (смещение ее  вперед).  Пальпация  придатков  матки  также болезненна.

Таким образом, если исключить симптом подвижной («шарнирной») шейки матки, то клиника и объективные данные синдрома Аллена—Мастерса весьма сходны с картиной генитального эндометриоза. К этому следует добавить обнаружение во время лапаротомии в дугласовом кармане серозно-геморрагической жидкости в количестве 80—100 мл. Последнее связано с разрывом брюшины и связочного аппарата матки, а также венозным застоем в области малого таза и внутренних половых органов.

Разрыв связок матки бывает одно- и двусторонним, и с широких маточных связок может распространяться на их основания (кардинальные связки) и крестцово-маточные связки. Через разрывы в широких маточных связках (последние имеют щелевидную или овальную форму и располагаются параллельно шейке матки) выступают варикозно-расширенные вены, извитые артерии и мочеточники.

Диагностика «шарнирного синдрома» основана на жалобах, изучении акушерского анамнеза (роды крупным плодом, хирургическое родоразрешение и т. д.), данных лапароскопии, чрезматочной флебографии и операционных находках.

Об этом синдроме приходится упоминать ввиду сходства и возможного сочетания с генитальным эндометриозом; кроме того, имеются различия в лечении обоих заболеваний. Дело в том, что при травматическом разрыве связочного аппарата матки на успех консервативного лечения рассчитывать не приходится. Помогает только хирургическое лечение.

В последние годы при сочетании синдрома Аллена—Мастерса и генитального эндометриоза (яичников, брюшины маточно-прямокишечного углубления, задней стенки перешейка матки и позадишеечной локализации) у молодых пациенток мы проводим оперативное лечение в следующем объеме. После иссечения очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей и перитонизации зоны операции (за исключением яичников) ушиваем капроновыми или шелковыми нитями дефекты задних листков широких маточных связок. Предварительно осторожно выделяем мочеточники и вместе с варикозно-расширенными венами смещаем их из зоны ушивания до неизмененных частей широких маточных связок. Эта мера позволяет предотвратить повреждение вен и прошивание мочеточника. Если дефект в задних листках широких маточных связок оказывается недостаточных размеров и (или) сами листки сильно истончены, то они рассекаются, края их захватываются мягкими зажимами, и далее производится смешение вен и мочеточника от краев разреза. После этого круглые маточные связки фиксируются к задней поверхности матки по Бальди—Дартигу. В послеоперационном периоде проводится комплексная закрепляющая терапия. Некоторым больным приходится проводить лечение кокцигодинии и тазового плексита, которые нередко развиваются при сочетании синдрома Аллена— Мастерса и генитального эндометриоза.

Большие трудности в диагностике возникают при наличии сочетания эндометриоза перешейка матки и травматического повреждения связочного аппарата матки (синдрома Аллена— Мастерса). Такие больные страдают особенно тяжело не только от постоянных изнуряющих болей, которые во время месячных становятся очень сильными и мучительными, но и от того, что врачи длительное время не могут установить причину их страданий. Наблюдаются случаи необоснованного обвинения пациенток в симуляции. У больных развивается астеноипохондрический синдром с выраженной депрессией.

www.medical-enc.ru

Синдром Аллена-Мастерса - разрыв маточных связок

Синдром Аллена-Мастерса – заболевание, вызванное разрывом маточных связок. Как правило, в процесс вовлечены широкая, крестцово-маточная и кардинальная связки. Синдром сопровождается венозным застоем и варикозом.

Этиология

  • Быстрые роды;
  • Использование инструментов при естественном родоразрешении;
  • Аборты;
  • Крупный плод в тазовом предлежании;
  • Тугая тампонада влагалища;
  • Хирургическое вмешательство на органах малого таза.

Симптомы

Наблюдаются схваткообразные боли в пояснице и тазу за 2 суток до менструации, а также во время кровотечения. В некоторых случаях пациентки жалуются на тошноту или рвоту, иррадиацию болевых ощущений в ноги и прямую кишку. Синдром Аллена - Мастерса может быть причиной Синдрома хронической тазовой боли.

Также могут наблюдаться:

  • Диспареуния;
  • Неприятные ощущения во время полового акта;
  • Повышенная утомляемость;
  • Усиление боли при долгой ходьбе.

Диагностика

  • Свободное смещение шейки во всех направлениях;
  • Увеличение размеров матки, соответствующее 5-7 неделе беременности;
  • Болезненные ощущения во время гинекологического осмотра при давлении на заднюю стенку матки.

Наилучшим способом для диагностики синдрома Аллена-Мастерса является лапароскопия. При ее осуществлении наблюдаются:

  • Выпот в пространстве Дугласа в количестве 80-100 мл серозно - геморрагического характера;
  • Овальные или щелевидные разрывы в широких связках матки;
  • Варикозные вены, мочеточники и маточные артерии можно увидеть через повреждения брюшины.

Лечение

Лапароскопическое хирургическое воздействие является единственным методом лечения.

  • Круглые связки закрепляются на задней поверхности матки;
  • Задние листки широких связок ушиваются.
СУЩЕСТВУЮТ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА!

wiki.s-classclinic.com

Синдром Аллена-Мастерса | Пропедевтика внутренних болезней

Обусловлен травматическим разрывом связочного аппарата матки, главным образом широких, а также кардинальных и крестцово-маточных связок в сочетании с варикозным расширением вен и венозным застоем в сосудистом русле малого таза.

В анамнезе отмечаются роды крупным плодом, в тазовом предлежании, быстрые роды, а также инструментальное родоразрешение через естественные пути, аборты, гинекологические операции, тугая тампонада влагалища.

Жалобы предъявляются на длительные боли в области таза и поясницы, усиливающиеся за 48 часов до и во время менструального кровотечения. Боли чаще схваткообразного характера, могут сопровождаться тошнотой, рвотой. Отмечается их иррадиация в прямую кишку и нижние конечности.

Длительное пребывание на ногах ведет к усилению болей. Эти симптомы сопровождаются быстрой утомляемостью, усталостью. Характерны дискомфорт при половой жизни или диспареуния.

При гинекологическом осмотре обнаруживается увеличение матки (иногда до размеров 5-7 недель беременности без иных анатомических изменений), положение retroversio III степени. Патогномоничным симптомом является «шарнирная» шейка матки, т.е. легко смещаемая во всех направлениях. При гинекологическом исследовании боли усиливаются, особенно болезненно давление на заднюю поверхность матки.

Основным методом верификации диагноза является лапароскопия.

При обзоре органов малого таза в дугласовом пространстве можно обнаружить серозно-геморрагическую жидкость в объеме до 80-100 мл. Патология локализуется по задней поверхности матки: разрывы в широких связках щелевидной или овальной формы, как правило, располагаются параллельно истмическому отделу и шейке матки. Сквозь дефекты брюшины видны варикозно расширенные вены, извитые маточные артерии и в зависимости от ширины разрыва - мочеточники.

Лечение только хирургическое; производится в ходе лапароскопии:

• ушивание дефектов задних листков широких связок;• фиксация круглых связок к задней поверхности матки.

----------------------Вы читаете тему:

Сосудистые компоненты хронических тазовых болей

  1. Понятие о хронических тазовых болях
  2. Группы риска и клиника расширения вен малого таза
  3. Диагностика расширения вен малого таза
  4. Лечение варикозного расширения вен малого таза
  5. Синдром Аллена-Мастерса

Сафина М. Р. БелМАПО.Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.

www.plaintest.com

Болезни которых нет. Мифы и Реалии современной медицины. Связки матки

Репродуктивная система. Матка.Связки матки.

Крестцово-маточная связка и маточно-прямокишечная связка.Собственно связки которые соединяют матку с крестцом и прямой кишкой.Ещё один нюанс – это связка, которая соединяет прямую кишку с копчиком.Но о ней потом. Сначала маточно-крестцовые связки –Они противостоят перемещению шейки матки к симфизу. Часто бывает, что, если матка перемещается, она влечет за собой мочевой пузырь и крестец.

Мы уже знаем, что любая тяга создаёт напряжение, а любое напряжение приводит к постоянным болям. И когда мы говорим о напряжении в крестце, то мы сразу обращаем внимание на Затылочную кость черепа. Почти всегда боли в затылке являются следствием напряжением на крестце.Соответственно – боли и напряжение в затылочной кости передаются на шейный отдел позвоночника и далее по цепи.Точно также при травмах крестца происходит изменение нормального положения матки и «перекос» по связкам.

Маточно-прямокишечная и прямокишечно-копчиковая связки. Практически всегда «играют» в паре. Если есть загиб копчика, а в наличии он практически всегда, то положение матки уже не будет нормальным. Недавно встретился с очередным «шедевральным» разводом от врачей – это удаление копчика. Просто потому что он так загнут, что например, может помешать прохождению дитёныша через родовой канал. И эти операции ставят на поток.

Кстати о «птичках» — получить деформацию прямой кишки и матки можно очень легко за 2 минуты – достаточно посидеть на чём-нибудь холодном. Земля, камень, металл…да что угодно. Посидели – процесс пошёл. Причём наружу видимые последствия скорее вылезут циститом (воспаление мочевого пузыря).Матка, притянутая к прямой кишке деформированными связками, тупо придавит мочевой пузырь. Про энурез слышали? Нет? Ну вот и хорошо.Количество обращений по данному поводу явно «зашкаливает».

Немного о притягивании матки к прямой кишке – сама кишка, это очень интересная и капризная «барыня». Она не просто деформируется – она скручивается в спираль. И скручивает она вокруг себя абсолютно всё – все связки, мышцы, фасции/соединительную ткань. Да так замечательно скручивает, что меняет даже форма ног у человека, делая их Х-образными.Матку же, прямая кишка не просто притягивает, но ещё и вдавливает в себя «любимую». Вот такая вот интимная связь получается.Дальше – запоры, геморрои, бесплодие и всё такое.

К чему я это всё написал и «как дальше жить и что со всем этим делать»?

Самое простое, что может сделать любой человек – это правка «золотника». По одним из источников это матка, по другим это пуп, по третьим – сухожильный центр промежности. На самом деле не это важно. Важно правильно провести процесс. Сухожильный центр промежности такой «пятачок» между анусом и влагалищем.

Всего 100 лет назад сие мероприятие умела делать каждая женщина. И проводилось оно постоянно-периодически всем без исключения женщинам. Особенно беременным и в послеродовой период. Что позволяло относительно безболезненно перенести беременность и максимально быстро «вернуться в строй» после родов. И не просто вернуться, но и восстановить фигуру.Выполнялось мероприятие очень просто – женщину укладывали на спину, большой палец руки упирался в «золотник», создавалось преднапряжение и … а дальше организм сам начинал работать. Ладонь второй руки обычно ложилась на живот чуть ниже пупа. Во время процедуры в области таза и животе такие «гоцки» происходят, что только и слышишь слова типа «ОГО» и «ВАУ».Что мешает научиться подобным манипуляциям сегодня? Ответ сами придумаете)))) А применять всегда есть на ком.Всем Любви и Здоровья!Продолжение следует………..

«Решаем вопросы» с репродуктивной системой, мышцами, связками и сосудами тазового дна, положением тазовых костей и даже формой ног…- правка Золотника

trosnitskij.com

Ранения и повреждения тазовых органов у женщин

При оказании хирургической помощи женщинам, пострадавшим от обычного и термоядерного оружия, необходимо учитывать особенности анатомии и физиологии женского организма.

Известно, что во время менструации и беременности регенерация поврежденных тканей и сопротивляемость их инфекционному началу значительно понижены, а кровоточивость рай при этих состояниях повышена. Поэтому каждую женщину с ранением, ожогом или контузией необходимо опросить о менструальном цикле (через сколько дней приходят менструации, их продолжительность и болезненность, величина менструальных кровопотерь) и подвергнуть гинекологическому обследованию — вагинально-абдоминальному или ректально-вагинально-абдоминальному, а у женщин, не живших половой жизнью, только ректально-абдоминальному.

При подозрении на ранение стенок влагалища их надо осматривать с помощью гинекологических зеркал. Обязательно выпустить мочу катетером (нет ли примеси крови к моче). В случаях повреждения задней стенки влагалища необходимо произвести ректальное исследование, обратить внимание на полноценность сфинктера прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, способность удерживать газы.

При чревосечениях, предпринимаемых по поводу слепых ранений органов брюшной полости, или если раневой канал проходит в нижней части живота, нужно осмотреть мочевой пузырь, матку, маточные трубы, яичники и нижнюю часть кишечника.

На этапах медицинской эвакуации каждой раненой, контуженной или больной женщине ежедневно должен производиться гинекологический туалет, особенно при выделении гноя или крови из влагалища, мочи из мочевого пузыря или кала из прямой кишки.

При обширных ранениях и ожогах, особенно в сочетании с проникающей радиацией, могут быть нарушения менструации — отсутствие месячных (аменорея) и маточные кровотечения (метрорагия). При этом заживление ран идет медленно, а инфекционные осложнения возникают часто.

Женщинам с комбинированными поражениями (ранение, ожог или контузия в сочетании с воздействием проникающей радиации) при нарушенном менструальном цикле целесообразно применять не только антибиотики и витамины, но и гормональные препараты: эстрогены, прогестерон, андрогены в различных сочетаниях, но только для остановки кровотечения. Плановое лечение гормональными препаратами нарушений менструального цикла на этапах медицинской эвакуации проводить нецелесообразно.

При длительных или обильных маточных кровотечениях показано выскабливание слизистого слоя матки.

Ранение и повреждение женских половых органов может быть изолированным или сочетаться с ранением или закрытым повреждением таза, живота и бедер.

Повреждения наружных половых органов возникают чаще всего при падении на тупой предмет или при переломах костей таза. При повреждении кровеносных сосудов и венозных сплетений, особенно луковицы преддверия влагалища и клитора, образуются обширные гематомы. Чаще они бывают односторонними и появляются сразу после ушиба или удара в области наружных половых органов в виде припухлости темно-синего или багрового цвета.

Большие кровоизлияния болезненны. При распространении их в направлении мочевого пузыря или прямой кишки могут быть позывы к мочеиспусканию и дефекации.

Если гематома нагнаивается, то боли усиливаются, повышается температура тела, появляются ознобы и общее недомогание. Если гематома образуется вокруг стенки влагалища, то просвет его становится суженным и пальпаторно определяется флуктуирующее или хрустящее образование.

Лечение таких раненых консервативное. Накладывают давящую повязку, при сильных болях вводят анальгетики и эвакуируют в медсб лежа.

Если гематома прогрессивно нарастает, то в медсб производят вскрытие ее по наружной стороне. Скопившуюся кровь удаляют и перевязывают кровоточащие сосуды. Если гематома нагнаивается, необходимо сделать широкий разрез, опорожнить полость и дренировать ее.

При гематомах, возникающих в результате закрытых переломов тазовых костей, объектом лечения в первую очередь должны стать поврежденные кости. Однако надо всегда помнить и о том, что перелом костей таза часто сопровождается повреждениями, а иногда и отрывами влагалища, мочевого пузыря и уретры. Следует знать, что ранения венозных сплетений, клитора и луковицы преддверия влагалища могут сопровождаться обильным, а иногда смертельным кровотечением и болями. В этих случаях накладывается тугая Т-образная повязка, и дальнейшее лечение ведется по общим принципам лечения повреждений таза.

Повреждения промежности бывают легкими и тяжелыми. Тяжелыми ранения считаются тогда, когда кроме тканей промежности нарушается целость сфинктера и стенки прямой кишки. Возможны и более тяжелые повреждения.

При повреждениях промежности женщине накладывают Т-образную давящую повязку и эвакуируют в лежачем положении в медсб. Здесь ей, если повреждена только промежность и нижняя треть задней стенки влагалища, производится первичная обработка раны и накладываются кетгутовые швы на стенку влагалища и на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают узловыми шелковыми швами.

При ранении промежности в сочетании с повреждением прямой кишки сначала восстанавливают целость прямой кишки и сфинктера, затем на слизистую оболочку влагалища и мышцы промежности накладывают кетгутовые швы, а на кожу промежности — узловые шелковые швы. В послеоперационном периоде производят туалет наружных половых органов и промежности после каждого мочеиспускания и действия кишечника.

В тех случаях, когда ранение половых органов сочетается с обширными повреждениями мягких тканей, прилежащих к заднепроходному отверстию, или — с ранением прямой кишки, может возникнуть необходимость наложения противоестественного заднего прохода.

Огнестрельные ранения влагалища чаще всего возникают при проникающих ранениях таза. При расположении раны в области нижнего отдела живота, таза или бедер выделение крови из влагалища почти всегда является симптомом ранения его стенок.

Гематома влагалища чаще всего возникает в верхней или средней его трети и может распространиться па область наружных половых органов, между фасцией дна таза и реже — в околоматочной клетчатке широкой маточной связки.

При развитии такого рода гематомы, как указывалось выше, у раненой появляется чувство напряжения внизу живота, тенезмы, схваткообразные боли, а иногда и острая анемия.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, влагалищного и прямокишечного исследования и осмотра гинекологическими зеркалами. При осмотре зеркалом определяют место и размеры повреждения. Особенно тяжелыми являются повреждения свода влагалища и покрывающей его брюшины. В таких случаях иногда отмечается выпадение сальника или петель кишечника во влагалище.

При подозрении па повреждение мочевого пузыря производят катетеризацию и цистоскопию.

При кровотечений или при обширной гематоме производится тугая тампонада влагалища бинтом, вводится промедол, и раненую срочно эвакуируют в медсб.

В медсб осуществляют первичную хирургическую обработку ран, накладывают гемостатические швы и края раны влагалища сшивают. При нарушении целости свода влагалища и брюшины производят чревосечение.

Во время лапаротомии по поводу ранения органов брюшной полости и таза с целью профилактики и лечения перитонита целесообразно дренировать брюшную полость через задний свод влагалища (помимо дренирования через переднюю брюшную стенку). Дальнейшая эвакуация пострадавших осуществляется так же, как при ранениях в живот. При ранении шейки матки или влагалища, сочетающихся с повреждением мочевого пузыря или уретры, могут образовываться пузырно-влагалищиые и уретро-вагииальные или пузырно-цервикальные свищи.

Основной признак мочеполового свища — непроизвольное выделение мочи через влагалище. При обширных свищах моча полностью выделяется из пузыря через влагалище, а при небольших—часть мочи выделяется через уретру во время мочеиспускания. Локализация и величина мочеполового свища определяются при осмотре передней стенки влагалища. Большие дефекты мочевого пузыря обнаруживается при влагалищном исследовании. В затруднительных случаях вводят в пузырь раствор синьки и определяют место выделения жидкости через переднюю стенку влагалища.

Зашивание свища производят следующим образом. Освежают края свища и отделяют стенки мочевого пузыря и влагалища, чем создается возможность изолированного наложения в два этажа кетгутовых швов на стенку мочевого пузыря без натяжения и один ряд швов — на стенку влагалища. В мочевой пузырь вводят на 8 суток постоянный эластический катетер.

После зашивания свища вводят постоянный катетер, и эвакуируют пострадавшую в специализированный госпиталь. При расхождении швов повторные зашивания производят лишь после исчезновения воспалительной инфильтрации вокруг свищевого хода, на что уходит не менее 2—3 месяцев. Небольшие мочеполовые свищи могут зажить самостоятельно.

С целью уменьшения подтекания мочи из влагалища делается тугая тампонада влагалища бинтом или тампоном с цинковой пастой или индифферентной мазью. Кожу наружных половых органов обрабатывают цинковой пастой (профилактика мацерации).

Вагинально-прямокишечные свищи образуются при повреждении влагалищно-прямокишечной перегородки (задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки).

Симптомы ректо-вагинального свища — это недержание газов, жидкого кала; при больших свищах не удерживается и твердый кал. Место и величина свища легко определяются при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Ректо-вагинальный свищ зашивают через влагалище после предварительной подготовки кишечника. Методика этой операции такая же, как и при зашивании пузырно-влагалищного свища. Успех ее — в широком расщеплении краев свища и послойном зашивании без натяжения стенок прямой кишки и влагалища. При зашивании свища в нижней трети влагалища целесообразно одновременно производить сфинктеро- и леваторопластику.

Ранения матки и ее придатков, как правило, сочетаются с ранением органов брюшной полости. Ранение внутренних половых органов чаще всего обнаруживается при лапаротомии и проникающих ранениях живота.

Если в межменструальный период вслед за ранением женщины в живот из влагалища выделяется кровь, можно заподозрить ранение матки. Повреждение беременной матки, маточных труб и яичников сопровождается большой кровопотерей.

Раненую женщину срочно эвакуируют в медсб, где ей делают ланаротомию. Наилучший доступ к внутренним половым органам женщины достигается нижней срединной лапаротомией. В зависимости от размеров и локализации повреждения матки производят иссечение краев рапы с последующим наложением кетгутовых швов, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

Сшитые края раны матки нужно перитонизировать круглыми или широкими связками матки.

При ранении беременной матки сроком больше 7 лунных месяцев производится операция кесарского сечения. Стенку матки сшивают тремя этажами швов: мышечный, серозно-мышечный и серозно-серозный. При извлечении раненого живого плода производится операция в зависимости от места и характера ранения.

При ранении матки и малом сроке беременности опорожнение ее производят через раневое отверстие. В случае, если оно оказывается недостаточным для удаления плодного яйца, прибегают к рассечению стенки раневого отверстия.

При ранении яичника иссекают поврежденные ткани и здоровые участки яичниковой ткани сшивают кетгутовыми швами. Если повреждены оба яичника, необходимо сначала осмотреть их, решить, в каком яичнике можно оставить хотя бы небольшую часть здоровой ткани и лишь после этого производить операцию удаления одного и часть другого яичника. Вместе с поврежденным яичником удаляют и маточную трубу.

При ранении внутренних половых органов женщины хирург всегда должен стремиться к тому, чтобы сохранить детородную функцию пострадавшей женщины. Если этого сделать нельзя из-за обширности повреждений, то нужно стремиться к сохранению менструальной функции.

Ранение маточных труб встречается очень редко. Однако известно, что атрезия труб или удаление последних лишает женщину способности к материнству. Поэтому необходимо стремиться сохранить у молодых женщин если не обе, то хотя бы одну маточную трубу.

Поврежденную трубу нужно удалять вместе с ее интерстициальной частью в углу матки.

Гематомы широкой маточной связки образуются при ранении краев матки и сосудов, расположенных в широкой маточной связке. Они могут распространяться забрюшинно до области почек, редко — ниже тазовой фасции, в околовлагалищную клетчатку. Основные симптомы: боли в нижней части живота и признаки внутреннего кровотечения. Большие гематомы могут даже прощупываться через переднюю брюшную стенку.

Пострадавшая эвакуируется в медсб, где при больших или нарастающих гематомах путем чревосечения производят перевязку поврежденных сосудов после рассечения листков широкой связки и париетальной брюшины. Осуществляя лигирование поврежденных сосудов параметрия, крайне важно выделить мочеточник и контролировать его целость.

А.Н. Беркутов

medbe.ru

Экстирпация матки в оперативной урологии

Широкая связка матки

Рис.6. Маточные трубы и широкие связки матки пересекают между зажимами

Маточные трубы и широкие связки матки пересекают между зажимами. После пересечения собственной связки яичника дно матки выводят через передний или задний разрез стенки влагалища. Рассекают оставшиеся ткани в области маточных углов и удаляют матку. Если производится экстирпация матки с придатками, яичник захватывают зажимом Бэбкока, воронкотазовую связку пересекают между зажимами и перевязывают кетгутовой нитью.

Укрепление тазового дна и перитонизация

Рис.7. Накладывают шов, захватывая последовательно передний листок брюшины, культи круглой связки матки

Накладывают шов, захватывая последовательно передний листок брюшины, культи круглой связки матки, собственной связки яичника и крестцово-маточной связки и задний листок брюшины. Этой же нитью непрерывным швом ушивают брюшину. При ушивании сводов влагалища можно устранить ректоцеле и цистоцеле (на рисунке не показано). Перед сшиванием стенок влагалища связывают между собой лигатуры, наложенные на культи крестцово-маточных связок.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Положение больной - на спине. Перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Разрез нижний срединный или поперечный по Пфанненштилю. При подозрении на злокачественную опухоль предпочтительнее использовать нижний срединный разрез, так как он дает возможность в случае необходимости произвести ревизию органов брюшной полости и оценить степень распространенности опухолевого процесса. Тщательно исследуют органы брюшной полости. В рану вводят ранорасширитель, после чего переводят больную в положение Тренделенбурга с наклоном стола 45°. Петли кишечника отводят кверху. После этого подтягивающими и раскачивающими движениями выводят матку в рану.

Круглые связки матки

Рис.8. На матку на уровне рогов накладывают изогнутые зажимы Кохера, захватывая круглые связки матки

На матку на уровне рогов накладывают изогнутые зажимы Кохера, захватывая круглые связки матки, маточные трубы и собственные связки яичника с проходящими в них сосудами. Матку оттягивают вверх и влево. Правую круглую связку матки пересекают между зажимами и перевязывают. Концы нити берут на зажим и используют в качестве держалки, подтягивая за которую можно отвести матку в сторону и осмотреть ее. Ножницами рассекают широкую связку матки, обнажая бессосудистое пространство между ее листками.

Широкие связки матки

Рис.9. Тупым путем разделяют листки широкой связки

Тупым путем разделяют листки широкой связки, что позволяет несколько мобилизовать мочевой пузырь, и рассекают ее передний листок. Находят расположенный медиальнее под брюшиной мочеточник. Если осуществляют экстирпацию матки без придатков, маточные трубы и собственные связки яичников пересекают между зажимами и перевязывают. При экстирпации матки с придатками пересекают между зажимами и дважды перевязывают воронкотазовую связку. Зажимы накладывают после идентификации мочеточника, чтобы не повредить его.

Маточная труба и собственная связка яичника

Рис.10. Маточную трубу и собственную связку яичника пересекают

Маточную трубу и собственную связку яичника пересекают.  Оба листка широкой связки матки рассекают книзу, обнажая околоматочную клетчатку и главные (кардинальные) связки матки.

Маточные сосуды

Рис.11. На маточные артерию и вены (белая пунктирная линия) накладывают 3 зажима с захватом

На маточные артерию и вены (белая пунктирная линия) накладывают 3 зажима с захватом части кардинальной связки матки, пересекают и перевязывают их с прошиванием.

Крестцово-маточные связки

Рис.12. Разрезают задний листок широких связок матки и обнажают крестцово-маточные связки

Разрезают задний листок широких связок матки и обнажают крестцово-маточные связки, которые пересекают. Мочевой пузырь отводят кпереди от шейки матки и верхней трети влагалища, после чего лигируют и пересекают кардинальные связки матки. С обеих сторон разделяют между зажимами и перевязывают околоматочную и околовлагалищную клетчатку. Пересекают лобково-шеечную фасцию.

Влагалище

Рис.13. Стенку влагалища рассекают в области переднего свода, придерживаясь шейки матки Стенку влагалища рассекают в области переднего свода, придерживаясь шейки матки. Изогнутыми ножницами максимально близко к шейке матки отсекают влагалище, препарат удаляют. влагалищную трубку с обеих сторон сшивают с культями крестцово-маточных и кардинальных связок. Дефект влагалища ушивают 8-образными швами через мышечный слой. Перитонизацию полости таза не производят.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При экстирпации матки велика опасность повреждения нервов тазового (нижнего подчревного) сплетения. Так, при рассечении кардинальных связок матки могут повреждаться основные нервные стволы этого сплетения, проходящие под маточными артериями. Повреждение нервов возможно также при отделении тела и шейки матки от дна мочевого пузыря и мобилизации влагалищной трубки, особенно при рассечении околовлагалищной клетчатки; в дальнейшем это может вызвать нарушение функции мочевого пузыря.

Мочеточник расположен под брюшиной в околопочечной клетчатке, которая внизу переходит в околомочеточниковую. Во время операции мочеточник может быть прослежен почти на всем протяжении. Лишь после прохождения под медиальной пупочной связкой (облитерированная пупочная артерия) он исчезает из виду. Повреждение мочеточника возможно при пересечении маточных труб, так как он проходит под собственной связкой яичника вблизи яичниковых сосудов. Мочеточник можно повредить также при выделении самой матки. Пройдя над подвздошными сосудами, мочеточник образует изгиб под маточной артерией, располагаясь от нее на расстоянии 2,5 см. Далее мочеточник проходит через основание кардинальной связки, окруженный маточным венозным сплетением и располагаясь на расстоянии 1,5 см от шейки матки.

Хинман Ф.

medbe.ru

Растяжение паховой связки: симптомы и лечение

Во время беременности многие женщины испытывают дискомфорт или боль в паховой области, которая чаще всего связана с растяжением пупартовой связки.

При неосложненной беременности это состояние является физиологическим и не требует коррекции. Однако выраженный болевой синдром может указывать на другие причины патологии, которые требуют обращения к специалисту.

Анатомия

Мышцы передней брюшной стенки имеют косой ход и направляются сверху вниз, заканчиваясь широкими сухожилиями, называемыми апоневрозами. Эти структуры вплетаются в костные образования тазовой кости, придавая стенкам брюшной полости дополнительную устойчивость.

Расположение паховой связки

Паховая (пупартова) связка является продолжением сухожильной части одной из мышц передней брюшной стенки – наружной косой.

Связка прикрепляется к двум костным образованиям: лобковому бугорку и передней верхней подвздошной ости. Таким образом, эта структура находится в поперечно-косом направлении между двумя отделами таза.

Паховый канал

С направлением связки совпадает полое образование, называемое паховым каналом. В его формировании, кроме пупартовой, участвуют и другие связки, апоневрозы, мышечные элементы.

У мужчин через канал проходит семенной канатик, а у женщин круглая связка матки, удерживающая орган в малом тазу.

В полости также находится рыхлая клетчатка и важные сосудистые пучки, кровоснабжающие половые органы.

Растяжение паховой связки

Под действием силы, повышающей внутрибрюшное давление, может возникать растяжение сухожильных элементов паховой связки, приводящее к возникновению симптоматики. Причиной патологии может быть:

  1. Беременность. Плодный пузырь, формирующийся в полости матки, на поздних сроках беременности может оказывать давление на сухожильные элементы таза. Способствуют патологии гиповитаминозы, астеничный тип телосложения.
  2. Спортивные, производственные и бытовые нагрузки. Подъем тяжести приводит к сокращению волокон мышц брюшной стенки и повышает давление на пупартову связку, вызывая её растяжение.
  3. Лимфаденит. Воспаление паховых лимфоузлов при инфекционных заболеваниях может оказывать негативное влияние на сухожильные структуры.
  4. Системные заболевания соединительной ткани, коллагенозы способствуют дистрофическим изменениям в волокнах связки, нарушается её анатомическая целостность.

Симптомы растяжения

Если нарушение целостности волокна произошло резко, в момент растяжения пациент чувствует хруст, болезненность в паху. При беременности натяжение структуры происходит постепенно, долго не проявляясь выраженной симптоматикой. Другие признаки:

  1. В области паха может формироваться подкожный отек окружающих связку тканей – компенсаторная реакция организма, который стремится ограничить очаг повреждения.
  2. Нарастает болезненность в паху с одной или двух сторон, которая увеличивается при наклоне туловища, сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе.
  3. При пальпации, надавливании на паховую связку боль усиливается, может обнаруживаться подкожное уплотнение тканей.

Физиологическим состоянием при беременности является легкий дискомфорт в паху на поздних сроках беременности. Если симптомы выражены, нужно обратиться к врачу, который проведет комплексное обследование.

Диагностика

Для обнаружения растяжения пупартовой связки врач внимательно соберет анамнез течения заболевания, после чего приступит к проведению диагностических исследований.

При общем осмотре и пальпации в паховой области с одной или двух сторон характерно уплотнение или отек подкожной клетчатки, рефлекторный мышечный спазм, в отверстиях пахового канала может обнаруживаться грыжевое выпячивание при выраженном растяжении связки.

Дополнить и уточнить диагноз поможет ультразвуковое исследование паховой области.

С помощью УЗИ можно проверить целостность волокнистых структур, симметричность длины связок с обеих сторон. Методика позволяет обнаружить паховую грыжу, оценить её состояние, наличие осложнений.

Дифференциальная диагностика

Если во время беременности тянет в области паха, боль нарастает, нарушается трудоспособность на работе и в быту, необходимо удостовериться в природе заболевания, чтобы своевременно начать лечение. Кроме растяжения паховой связки симптомы могут вызывать следующие состояния:

  1. Гипертонус матки. Это состояние характеризуется повышенной возбудимостью маточных мышц. Состояние опасно для плода и репродуктивного здоровья матери и требует коррекции. Часто справиться с патологией помогает лечебная и дыхательная физкультура.
  2. Патология нервных волокон. Возросшее во время беременности давление в брюшной полости может сдавливать седалищный нерв, который находится в задней части малого таза. Характерным является повышение интенсивности симптомов при ходьбе, иррадиация болей в нижнюю конечность. После родоразрешения состояние самостоятельно проходит.
  3. Симфизит – нарушение целостности лобкового симфиза, участка соединения двух тазовых костей. Таз может терять устойчивость при недостатке кальция, других микроэлементов и важных витаминов. Состояние проявляет себя выраженными болями при отведении ног от срединной линии и подтверждается ультразвуковым исследованием.
  4. Инфекции, поражающие органы малого таза и регионарные (локальные) лимфатические узлы. Развивающийся воспалительный и отечный синдромы могут провоцировать боль в паховой области.
  5. Кишечная диспепсия в виде запорного синдрома. Под действием различных механизмов, включающих механическое сдавление кишечника растущей маткой, возникают запоры. Растущее внутрибрюшное давление возбуждает болевые рецепторы малого таза и паховой области.
  6. Варикозная болезнь вен малого таза. Заболевание, характеризующееся несостоятельностью стенки венозных сосудов и развитием их расширений. Застой крови вызывает болезненность, нарушение питания окружающих тканей. Патология требует комплексного лечения с применением тонизирующих венозную стенку препаратов.
  7. Герпес-инфекция – тяжелое вирусное заболевание, которое оказывает патологическое влияние на жизнедеятельность плода. Поражение инфекцией половых органов вызывает боли в паху, зуд, патологические выделения. Симптомы должны быть поводом скорейшего обращения к врачу для предотвращения тяжелейших осложнений.

Лечение

Терапевтические мероприятия зависят от степени растяжения волокнистых элементов, наличия осложнений, срока беременности. Зачастую для выбора тактики врач акушер-гинеколог принимает решение совместно с хирургом или травматологом.

Общими правилами лечения является изменение образа жизни, создание функционального покоя. Необходимо исключить физические нагрузки, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления.

Консервативное лечение

При малой степени растяжения пупартовой связки назначаются препараты кальция, витамин D, диета с повышенным содержанием молочных продуктов. Допустимы дыхательная гимнастика, специальные упражнения для брюшного пресса. Комплекс ЛФК составляется специалистом и утверждается лечащим врачом.

Лечение дополняется проведением физиотерапевтических процедур, снимающих мышечный спазм, усиливающих кровенаполнение органов малого таза.

Иногда применяется массаж, который усиливает и дополняет эффекты физиотерапии. Применение народных средств является спорным методом лечения. Любая процедура должна согласовываться с лечащим врачом.

Хирургическое лечение

Растяжение паховых связок, которое привело к образованию дефекта апоневроза, требует оперативного вмешательства. Отверстие закрывается с помощью специальных сеточек из мини-доступа на передней брюшной стенке. Травматичность и косметический дефект операции минимальны, однако показания к операции определяются с учетом срока беременности и состояния плода.

При серьезной степени патологии, когда через поврежденную связку выходит грыжевое выпячивание, оперативное вмешательство является единственным средством лечения. Грыжа может ущемляться, вызывая нарушения кровотока и тяжелые осложнения для кишечника и других органов брюшной полости.

После консультации хирурга с акушером-гинекологом выбирается срок операции грыжесечения.

Современные достижения хирургии позволяют закрыть грыжевой дефект под местным обезболиванием с минимальной частотой рецидивов заболевания. Симптомы растяжения паховой связки должны направить пациентку к специалисту, который на ранней стадии болезни установит её природу и проведет соответствующее лечение.

medotvet.com