Способ перитонизации после экстирпации матки. Перитонизация культи матки


Способ перитонизации после экстирпации матки

 

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии. Целью изобретения является облегчение процесса перитонизации после операций экстирпации матки и достижение полной герметичности перитонизационного шва при надежном гемостазе из культей подвешивающей и круглой связок матки и максимальном снижении риска перегиба мочеточников. Для этого вначале с обеих сторон производят наложение 8-образных дублирующих швов раздельно на культи подвешивающей и круглой связок матки, а собственно перитонизацию производят непрерывным возвратно-поступательным швом после наложения кисета на область культей указанных связок справа, захватывая 3 - 4 стежками задний листок брюшины справа налево и 2 - 3 - передний листок, но уже в обратном направлении, каждый раз затягивая полученный блок швов, и так до области левых придатков, где ее заканчивают также наложением кисета. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано при перитонизации после операций экстирпации матки (простой или расширенной, с придатками или без придатков), являющейся наиболее частым оперативным вмешательством в онкогинекологии.

В оперативной гинекологии известен способ линейной перитонизации после операций экстирпации матки, когда ее производят непрерывным обивным швом начиная от культи воронкотазовой (подвешивающей) связки на одной стороне до культи этой связки на другой стороне. При этом способе перитонизация занимает много времени, поскольку приходится сшивать передний и задний листки широкой связки непрерывным обивным швом от одного угла разреза брюшины до другого, затягивая швы после каждого стежка. Швы при этом способе довольно часто расслабляются вследствие малого трения между нитью и листками брюшины, которые к тому же нередко прорезываются (особенно задний листок), перитонизация бывает негерметичной и после ее окончания нередко приходится накладывать отдельные узловатые швы на открытые участки. Именно с целью создания герметичности, т.е. полного отграничения брюшной полости от забpюшинного пространства, рекомендуется производить перитонизацию указанным способом в 2 этажа, что естественно вдвое удлиняет время выполнения этой операции. Наиболее близким к предлагаемому является способ перитонизации с образованием двух кисетных швов в области культей круглой и подвешивающей связок с обеих сторон и последующим ушиванием непрерывным швом между ними заднего и переднего листков бpюшины над культей влагалища. Указанный способ значительно укорачивает время выполнения этой операции. Однако и при этом способе нередко не достигается полная герметичность перитонизационного шва, поскольку приходится огибать довольно большое пространство вокруг культей подвешивающей и круглой связок, что приводит к расслаблению кисета, а при попытке тугого затягивания его - к обрыву перитонизационной нити. Кроме того, на протяжении между двумя кисетными швами непрерывная перитонизация с захватыванием по одному стежку по заднему и переднему листкам брюшины обивным швом нередко приводит к расслаблению перитонизационной нити, особенно в месте перехода к левому кисету, а при тугом затягивании швов к их прорезыванию. Необходимость повторного затягивания швов или же наложения дополнительных узловых швов на оголенные участки неизбежно удлиняет время операции. И, наконец, одним из недостатков этого метода является возможность перегиба мочеточников. Целью изобретения является облегчение процесса перитонизации после операций экстирпации матки и достижение полной герметичности перитонизационного шва при надежном гемостазе из культей подвешивающей и круглой связок матки и максимальном снижении риска перегиба мочеточников. Эта цель достигается за счет того, что вначале с обеих сторон накладывают 8-образные швы раздельно на культи подвешивающей и круглой связок матки, лигируют ими последние, а перитонизацию начинают с правой стороны с образованием кисетного шва вокруг максимально сближенных между собой культей указанных связок и продолжают к левому углу раны непрерывным возвратно-поступательным швом и заканчивают наложением такого же кисета на левой стороне. На фиг. 1 показано наложение дублирующих швов 3 на культи подвешивающей 1 и круглой 2 связок матки с обеих сторон; на фиг. 2 - положение культей после затягивания лигатур 3 и наложения кисетного шва 6 справа; на фиг. 3 - вид раны после затягивания правого кисета 6 и дальнейший ход перитонизационной нити с образованием блоков швов 7; на фиг. 4 - наложение кисета 8 слева; на фиг. 5 - полученный перитонизационный шов. Способ осуществляют следующим образом. Непосредственно до перитонизации с обеих сторон на культи подвешивающей 1 и круглой 2 связок раздельно накладывают 8-образные дублирующие швы 3 с расчетом захватить как можно больше свободных краев брюшины как по заднему 4 и переднему 5 листкам широкой связки матки, так и между круглой 2 и подвешивающей 1 связками. Лигатуры затягивают вокруг связок по канавкам, образованным от затягивания первых лигатур, наложенных после пересечения указанных связок. В результате наложения таких лигатур достигается, во-первых, надежный гемостаз из указанных связок, которые подвергаются большому растяжению во время операции, особенно при расширенной экстирпации матки с придатками по Вертгейму, а во-вторых, происходит максимальное сближение культей указанных связок с использованием заднего 4 и переднего 5 листков брюшины на протяжении не менее 3-4 см, что значительно облегчает наложение кисетного шва 6 на область культей этих связок, а также предупреждает перегиб мочеточника при дальнейшей перитонизации. То же производят и с другой стороны. Затем начинают собственно перитонизацию: с правой стороны несколько выше уровня пересеченной крестцово-маточной связки пунктирным швом 6 подхватывают задний листок брюшины 4, обходят максимально сближенные культи подвешивающей 1 и круглой 2 связок, подхватывают передний листок брюшины 5 до места, противоположного началу перитонизации на заднем листке 4 и затягивают кисет. При этом происходит полное погружение культей обеих связок под брюшину без какой-либо дополнительной помощи пинцетом. Короткий конец нити срезают, а длинным продолжают перитонизацию по направлению к левой стороне раны. При этом задний листок брюшины 4 подхватывают тремя-четырьмя стежками по направлению к левой стороне раны, а передний - двумя-тремя стежками в возвратном направлении, каждый раз затягивая полученные блоки швов 7, и так до места пересеченной левой крестцово-маточной связки, и заканчивают перитонизацию наложением кисета 8 на область культей левых связок. Рациональность подобного хода перитонизационной нити объясняется тем, что длина переднего листка брюшины несколько короче, чем заднего, поэтому соотношение задних стежков к передним как три-четыре на два-три является оптимальным в смысле хорошего сопоставления переднего и заднего листков брюшины и получения равномерного шва, а возврат нити по переднему листку позволяет при затягивании ее получить фиксированный шов, что не допускает расслабления при продолжении перитонизации или же прорезывания брюшины. П р и м е р. Больная А., диагноз: рак тела матки. Произведена экстирпация матки с придатками, при этом перитонизация произведена предлагаемым способом за 5 мин, тогда как при других способах перитонизации (даже одноэтажным швом) для этого потребовалось бы не менее 8-10 мин. Перитонизационный шов полностью герметичен, что не только не потребовало наложения второго непрерывного шва (второй этаж), но даже и отдельных герметизирующих швов. Предлагаемый способ в сравнении с известными аналогами, в том числе и с прототипом, имеет следующие преимущества: облегчает процесс перитонизации, сокращая время ее выполнения приблизительно на 30%; позволяет получить полностью герметичный перитонизационный шов; обеспечивает полный гемостаз из культей подвешивающей и круглой связок матки; уменьшает риск перегиба мочеточников.

Формула изобретения

СПОСОБ ПЕРИТОНИЗАЦИИ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ, включающий ушивание переднего и заднего листков брюшины непрерывным швом с наложением кисетов на область культей подвешивающей и круглой связок с обеих сторон, отличающийся тем, что, с целью предупреждения осложнений, сначала накладывают дублирующие 8-образные швы раздельно на культи подвешивающей и круглой связок с обеих сторон, затем, начиная с правой стороны, накладывают кисетный шов вокруг максимально сближенных между собой культей указанных связок и продолжают к левому углу раны непрерывным возвратно-поступательным швом, подхватывая 3 - 4 стежками задний листок брюшины по направлению к левой стороне раны, а передний листок брюшины, подхватывая 2 - 3 стежками в возвратном направлении, и заканчивают наложением кисета на область культей левых связок.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицинской технике

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии, и может быть использовано для прерывания беременности в ранние сроки (4 - 6 недель)

Изобретение относится к акушерству и гинекологии

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим инструментам, и может быть использовано в акушерстве при родовспоможении

Изобретение относится к хирургическим режущим инструментам, преимущественно применяемым в гинекологии

Изобретение относится к акушерству и гинекологии и может быть использовано для формирования гименального отверстия и решает задачу воспроизводства нормальной антомии девственной плевы, при атрезии гимена, гематокольного у девочек

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гинекологии, эндокринологии и физиотерапии

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения и профилактики вегето-невротических нарушений у женщин после ампутации матки

Изобретение относится к медицине, а именно - к гинекологии и может быть использовано для лечения кист яичников

Изобретение относится к медицине, а именно - гинекологии и может быть использовано при лечении гиперплазии эндометрия

Изобретение относится к гинекологии, в частности к приспособлениям, предназначенным для перемещения ребенка во время родов

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для исправления тазового предлежания плода на головное

Изобретение относится к медицине, а именно - гинекологии и может быть использовано для прерывания беременности ранних сроков

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии

www.findpatent.ru

Перитонизация культи шейки матки | Микроваскулярная декомпрессия

Так, для перевязки левых маточных сосудов матка оттягивается вправо. Тогда на ребре ее становятся хорошо видны маточные сосуды. Перевязывается только восходящая ветвь маточной артерии, а не основной ее ствол, так как этим сохраняется хорошее кровоснабжение шейки матки. Иглой Дешана или круглой иглой на иглодержателе прошиваются сосуды, лигируются и пересекаются.

8.   Отсечение тела матки от шейки производится после оттягивания матки по направлению к лону. Уровень пересечения проходит над местом отхождения крестцово-маточных связок. Разрез ведется не перпендикулярно к проводной оси матки на этом уровне, а с иссечением клина из оставляемой шейки. Это делается с той целью, чтобы было легче ушить культю шейки.

9.   Вскрытый шеечный канал смазывается йодной настойкой, и культя шейки ушивается отдельными узловыми швами.

10.  Перитонизация культи шейки матки и культей маточных труб производится путем стягивания брюшины широких маточных связок и зашивания всего образовавшегося окна в брюшине. Поскольку дно и тело матки удалены, а трубы перевязаны, брюшная полость больной становится полностью замкнутой по типу мужской брюшной полости.

11.  Послойное зашивание раны брюшной стенки.

Amрutatiоs uргavaginа1is uteriеtadпехесtошiа — надвлагалищная ампутация матки и удаление придатков.

Операция удаления миоматозной матки вместе с придатками производится только по серьезным показаниям: при наличии тяжелого воспалительного необратимого Процесса в яичниках, в трубах.

Особенностью оперативного приема здесь является перевязка воронко-тазовой связки, lig. infundlbulopel- vicum, в которой залегает яичниковая артерия, a. ova rica.

Следует проявлять особую осторожность, чтобы не поранить мочеточник, который здесь прилежит близко к яичниковым сосудам.

www.mvdrb.ru

Способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. После ампутации матки, на культю шейки матки, по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру. Затем нитями, которыми ушивались культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок. Перитонизация заключается в фиксировании заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между крестцово-маточными связками, после чего передник листок брюшины собирают в «кисет» и фиксируют к месту фиксации заднего листка. Способ способствует более надежному гемостазу и фиксации, позволяет исключить травматизацию сосудов и предотвратить развитие забрюшинных гематом, тем самым обеспечивая более прочное положение культи в малом тазу, исключает риска повреждения крестцово-маточных связок и мочеточников. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении различной гинекологической патологии в объеме надвлагалищной ампутации матки.

Способы оперативного лечения в гинекологии в течении последних десятилетий неизменно совершенствуются. Практически каждый оперирующий гинеколог, обладающий творческими способностями, в той или иной мере модифицирует оперативные приемы или способы в целом. При проведении операции надвлагалищной ампутации матки (amputacio uteri supraviginalis) одним из непременных этапов, способствующим лучшему заживлению раны и профилактирующий образование спаек - является перитонизация культи шейки матки и культей связок листками брюшины. Известен способ перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, описание которого приведено в работе [1].

Способ осуществляют следующим образом: после ампутации матки и ушивания культи шейки матки накладывают кисетный шов на листки широкой связки справа, постепенно его затягивают, при этом погружая культи отсеченных придатков и круглой связки справа. Непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки, одновременно закрывая культю шейки матки; культи левых придатков и круглой связки также погружают в кисетный шов аналогично правым.

Недостаток способа заключается в длительности исполнения данного этапа операции, в большом количестве шовного материала, что приводит к развитию ареактивного воспаления в месте перитонизации и более частому развитию в последующем спаечного процесса.

Наиболее близким по сущности к предлагаемому является способ перитонизации, описание которого приведено в работе [2].

Способ осуществляют следующим образом: перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывается иглой задняя стенка оставшейся культи шейки матки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки и завязывается шов. Еще 2-3 раза прокалывается последовательно задняя стенка культи шейки матки и соответствующий ей край пузырно-маточной складки (предварительно отрезают концы лигатур, наложенных на культю шейки), после этого культя оказывается покрытой брюшиной, как чепцом. Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков. Для этого, начиная от правого угла культи шейки матки, подхватывают 1-2 раза иглой край заднего листка брюшины широкой связки, затем культи перевязанной яичниковой связки, трубы и круглой связки и, наконец, край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была пришита к задней стенке культи шейки матки. Получается кисетный шов при помощи которого (после затягивания лигатуры), все вышеупомянутые культи оказываются погруженными в клетчатку. То же проделывают на другой стороне, и таким образом культи круглой связки, трубы и яичниковой связки другой стороны оказываются также погруженными в клетчатку. Перитонизация (двойная, как при экстирпации) закончена [2].

Недостаток способа: при многократном прокалывании заднего листка брюшины и культи шейки матки возможна травматизация крестцово маточных связок. При фиксации яичниковой, круглой, воронко-тазовой связок и маточного конца трубы наиболее частым осложнением является повреждение сосудов с развитием забрюшинных гематом, что может послужить показанием для расширения объема операции, вплоть до перевязки внутренней подвздошной артерии.

Необходимо отметить, что культя шейки матки, лишенная связочного аппарата, особенно при наличии и других благоприятствующих моментов, может опускаться и даже выпадать. Ни в одном из описанных способов ничего не предусматривается для укрепления культи шейки матки на нормальном уровне и профилактике ее опущения.

В монографии И.Н.Рембеза [1] описан способ перитонизации, включающий в себя элементы фиксации культей. Перитонизацию начинают с прошивания задней стенки культи шейки матки справа. Подхватив задний листок, затем воронко-тазовую и круглую связки, а также ткань культи, завязывают короткий конец нити так, чтобы связки были фиксированы к культе шейки. После этого последнюю накрывают пузырно-маточной складкой и подшивают непрерывным швом к задней поверхности шейки. Этой же нитью кетгута прошивают брюшину, покрывающую круглую и воронко-тазовую связки слева; фиксируют их к культе шейки матки. Однако из-за риска травматизации сосудов, проходящих в культях воронкотазовой и круглой связок, этот способ не нашел широкого применения.

Задача изобретения - повышение лечебного эффекта. Это достигается тем, что в способе фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, согласно изобретению, после ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру, затем нитями, которыми ушивали культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок, перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру, между крестцово-маточными связками, после чего передний листок брюшины собирают в кисет и фиксируют к месту фиксации заднего листка.

Сущность изобретения заключается в том, что после надвлагалищной ампутации матки производится фиксирование культи шейки матки к культям круглых связок, нитями которыми проводилось лигирование круглых связок без дополнительного наложения лигатур, что исключает травматизацию сосудов. Так как используют нити со сроком рассасывания не менее 3 месяцев, это способствует более надежному гемостазу и фиксации. Перитонизация указанным способом технически более физиологична, гарантирует отсутствие серьезных осложнений в момент выполнения и сокращает время выполнения оперативного вмешательства.

Предлагаемый способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки осуществляется следующим образом. После проведения ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывается одна кетгутовая лигатура. Нитями, которыми ушивались культи круглых связок (полисорб, ПГА, софил), производится ушивание культи шейки матки латеральнее от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок (см. фиг.1).

Перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между сокральными связками, после чего передний листок брюшины собирается в «кисет» и фиксируется к месту фиксации заднего листка (см. фиг.2).

Преимущества предлагаемого способа перед известными способами в том, что культи придатков и круглых связок фиксируются в углах культи шейки матки без дополнительного прошивания и предотвращения развития забрюшинных гематом, что обеспечивает более прочное положение в тазу культи. Кроме того, кисетный шов накладывается быстрее, чем производится продольное сшивание краев брюшины широкой связки. В отношении тщательности, с которой культи погружаются под брюшину, кисетный шов также имеет несомненное преимущество. И немаловажным моментом является отсутствие риска повреждения крестцово-маточных связок и мочеточников.

Предложенный способ прошел апробацию в отделении гинекологии ГУЗОО «Клинический медико-хирургический центр министерства здравоохранения Омской области» г.Омска.

За последние 3 года (2006-2008) было выполнено 518 ампутаций матки, с применением выше указанного способа. В течении от 1,5 до 3 лет под наблюдением находилось 68% прооперированных пациенток. У 89% из них при клиническом обследовании (УЗИ двух и трехмерное, бимануальное исследование, КТ) признаков спаечного процесса не выявлено.

Ни у одной пациентки не было явлений несостоятельности мышц тазового дна с опущением культи шейки матки. У 49 пациенток, имевших опущение шейки матки I и II степени, в ходе оперативного лечения данная ситуация была устранена с восстановлением архитекторики влагалища, соответствующей нормальному расположению шейки матки. В послеоперационном периоде рецидива опущения не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ фиксирования культи шейки матки к культям круглых связок с последующей перитонизацией показал высокую эффективность в отношении профилактики спаечного процесса в малом тазу и опущении культи шейки матки в послеоперационном периоде. Способ отличается быстротой, атравматичностью и несложной техникой выполнения. Способствует экономии шовного материала. Техническим результатом является повышение лечебного эффекта.

Источники информации

1. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. - Киев: Здоровье, 1966 г., с.95-95, рис.66.

2. Брауде И.Л. Неотложная хирургия в акушерстве и гинекологии.- М.: Медгиз, 1947 г., с.80-81, рис 37, 38.

Пояснения к чертежам.

На фигуре 1 показано наложение по центру кетгутовой лигатуры на культю матки и латеральное от нее фиксация культей круглых связок к культе матки с одномоментным ушиванием культи матки (на верхнем рисунке). На нижнем рисунке фиксация завершена, лигатуры завязаны и срезаны.

На фигуре 2 показана перитонизация культи шейки матки пузырно-маточной складкой

Формула изобретения

Способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, отличающийся тем, что после ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру, затем нитями, которыми ушивались культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок, перитонизация заключается в фиксировании заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между крестцово-маточными связками, после чего передник листок брюшины собирают в «кисет» и фиксируют к месту фиксации заднего листка.

bankpatentov.ru

Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация

 

В клинической практике используют несколько вариантов зашивания разреза на матке. В частности, применяют отдельные двухрядные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия (рис. 25.5).

При другом варианте двухрядного шва первый ряд представляет собой непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посредине миометрия (В. И. Красно-польский, В. И. Кулаков), что позволяет обеспечить достаточную герметичность, гемостаз и хорошее заживление раны. Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного или отдельных мышечно-мышечных швов с последующей перитонизацией. Установлено, что через 4—5 дней непрерывный кетгутовый шов покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. Применение такого шва наиболее эффективно с использованием современных синтетических шовных материалов.

Применяют также и однорядные узловые или непрерывные швы. В частности, накладывают один ряд из 6—8 мышечно-мышечных швов (с использованием синтетических шовных материалов) без захвата эндометрия, с интервалом между ними 1,5—2 см, с последующей перитонизацией.

Положительной стороной этой методики является то, что однорядные узловые мышечно-мышечные швы с использованием синтетических шовных материалов обеспечивают достаточное сопоставление краев раны без выраженной местной ишемии тканей и нормальную регенерацию миометрия.

При использовании традиционных двухрядных отдельных швов образующиеся ряды лигатур и стянутые частые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области раны, а при сокращении матки — к большому скоплению лигатур на ограниченном участке. В результате этого развивается недостаточная васкуляризация, тканевая гипоксия и неполноценная регенерация тканей.

Создаются условия для активации инфекции, чрезмерного разрастания соединительной ткани и формирования неполноценного рубца.

Целесообразно также использование непрерывного однорядного шва через все слои с захлестом лигатур или обычного однорядного обвивного шва через все слои с захватом эндометрия.

Как правило, после ушивания матки производят перитонизацию пузырно-маточной складкой и дальнейшее послойное ушивание передней брюшной стенки.

Однако установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Через 48— 72 ч рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации спонтанно без наложения шовного материала. Полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам. Согласно мнению исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, частота развития послеоперационных осложнений в тех наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину.

 

Рис. 25.5. Восстановление разреза на матке.

А — наложение первого ряда мышечно-мышечных швов; б — наложение второго ряда мышечно-мышечных швов; в — соединение краев пузырно-маточной складки брюшины (перитонизация).

Кесарево сечение в модификации Штарка

 

При выполнении кесарева сечения в этой модификации производят чревосечение по Жоэлю-Кохена. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Рассечение нижнего сегмента производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Матку возвращают в рану. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными швами по Данати (3— 4 шва на разрез). При выполнении операции в данной модификации используют синтетические шовные материалы.

По мнению сторонников кесарева сечения в модификации Штарка, при выполнении такой операции:

· уменьшается травматизация тканей;

· продолжительность такой операции в среднем в 2 раза короче, чем по традиционной методике;

· снижается интраоперационная кровопотеря;

· укорачивается продолжительность операции и время до извлечения плода;

· послеоперационный период протекает более физиологично и короче;

· снижается частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений;

· более благоприятно протекает ранний неонатальный период.

Для обезболивания может быть использована как эндотрахеальная, так и эпидуральная анестезия. При необходимости проводят обычную антибиотикопрофилактику. Пациенткам разрешают вставать через 6—8 ч.

Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводит к увеличению частоты гематом под пузырно-маточной складкой.

 

Шовный материал

 

Для обеспечения нормального заживления матки после кесарева сечения необходимо соблюдение ряда условий:

• надежное сопоставление краев раны в течение всего критического периода заживления — 10—14 дней;

• минимальная выраженность воспалительной реакции в области раны;

• минимальная травматизация ткани в ходе ушивания раны.

Большое значение имеет шовный материал, который должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны быть более 14 дней. Материал должен обладать гладкой ровной поверхностью, чтобы не травмировать рассеченные ткани. Он может вызывать только минимальную местную воспалительную реакцию и не должен обладать аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна проходить таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.

Используемый для восстановления рассеченной стенки матки кетгут имеет ряд серьезных недостатков. К 5—7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию. Это может привести к недостаточному соприкосновению краев раны, способствует развитию инфекции и в дальнейшем — неполноценному формированию рубца на матке. Кроме того, кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей, что также способствует развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Сроки рассасывания обычного кетгута 8— 12 дней, хромированного 16—24, полное его рассасывание происходит через 60 дней. Воспалительные явления в ушитых тканях сокращают сроки рассасывания, которое идет неравномерно. При этом преждевременно, до окончания периода заживления раны, снижается прочность кетгутовых нитей. Это создает условия для развития несостоятельности шва. Кроме того, кетгут обладает значительной аллергенностью и выраженной травматизацией тканей при протягивании через них лигатур.

Наиболее целесообразным для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза и кожи является использование синтетических рассасывающихся нитей.

 



infopedia.su

способ перитонизации после экстирпации матки - патент РФ 2014019

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии. Целью изобретения является облегчение процесса перитонизации после операций экстирпации матки и достижение полной герметичности перитонизационного шва при надежном гемостазе из культей подвешивающей и круглой связок матки и максимальном снижении риска перегиба мочеточников. Для этого вначале с обеих сторон производят наложение 8-образных дублирующих швов раздельно на культи подвешивающей и круглой связок матки, а собственно перитонизацию производят непрерывным возвратно-поступательным швом после наложения кисета на область культей указанных связок справа, захватывая 3 - 4 стежками задний листок брюшины справа налево и 2 - 3 - передний листок, но уже в обратном направлении, каждый раз затягивая полученный блок швов, и так до области левых придатков, где ее заканчивают также наложением кисета. 5 ил. Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано при перитонизации после операций экстирпации матки (простой или расширенной, с придатками или без придатков), являющейся наиболее частым оперативным вмешательством в онкогинекологии. В оперативной гинекологии известен способ линейной перитонизации после операций экстирпации матки, когда ее производят непрерывным обивным швом начиная от культи воронкотазовой (подвешивающей) связки на одной стороне до культи этой связки на другой стороне. При этом способе перитонизация занимает много времени, поскольку приходится сшивать передний и задний листки широкой связки непрерывным обивным швом от одного угла разреза брюшины до другого, затягивая швы после каждого стежка. Швы при этом способе довольно часто расслабляются вследствие малого трения между нитью и листками брюшины, которые к тому же нередко прорезываются (особенно задний листок), перитонизация бывает негерметичной и после ее окончания нередко приходится накладывать отдельные узловатые швы на открытые участки. Именно с целью создания герметичности, т.е. полного отграничения брюшной полости от забpюшинного пространства, рекомендуется производить перитонизацию указанным способом в 2 этажа, что естественно вдвое удлиняет время выполнения этой операции. Наиболее близким к предлагаемому является способ перитонизации с образованием двух кисетных швов в области культей круглой и подвешивающей связок с обеих сторон и последующим ушиванием непрерывным швом между ними заднего и переднего листков бpюшины над культей влагалища. Указанный способ значительно укорачивает время выполнения этой операции. Однако и при этом способе нередко не достигается полная герметичность перитонизационного шва, поскольку приходится огибать довольно большое пространство вокруг культей подвешивающей и круглой связок, что приводит к расслаблению кисета, а при попытке тугого затягивания его - к обрыву перитонизационной нити. Кроме того, на протяжении между двумя кисетными швами непрерывная перитонизация с захватыванием по одному стежку по заднему и переднему листкам брюшины обивным швом нередко приводит к расслаблению перитонизационной нити, особенно в месте перехода к левому кисету, а при тугом затягивании швов к их прорезыванию. Необходимость повторного затягивания швов или же наложения дополнительных узловых швов на оголенные участки неизбежно удлиняет время операции. И, наконец, одним из недостатков этого метода является возможность перегиба мочеточников. Целью изобретения является облегчение процесса перитонизации после операций экстирпации матки и достижение полной герметичности перитонизационного шва при надежном гемостазе из культей подвешивающей и круглой связок матки и максимальном снижении риска перегиба мочеточников. Эта цель достигается за счет того, что вначале с обеих сторон накладывают 8-образные швы раздельно на культи подвешивающей и круглой связок матки, лигируют ими последние, а перитонизацию начинают с правой стороны с образованием кисетного шва вокруг максимально сближенных между собой культей указанных связок и продолжают к левому углу раны непрерывным возвратно-поступательным швом и заканчивают наложением такого же кисета на левой стороне. На фиг. 1 показано наложение дублирующих швов 3 на культи подвешивающей 1 и круглой 2 связок матки с обеих сторон; на фиг. 2 - положение культей после затягивания лигатур 3 и наложения кисетного шва 6 справа; на фиг. 3 - вид раны после затягивания правого кисета 6 и дальнейший ход перитонизационной нити с образованием блоков швов 7; на фиг. 4 - наложение кисета 8 слева; на фиг. 5 - полученный перитонизационный шов. Способ осуществляют следующим образом. Непосредственно до перитонизации с обеих сторон на культи подвешивающей 1 и круглой 2 связок раздельно накладывают 8-образные дублирующие швы 3 с расчетом захватить как можно больше свободных краев брюшины как по заднему 4 и переднему 5 листкам широкой связки матки, так и между круглой 2 и подвешивающей 1 связками. Лигатуры затягивают вокруг связок по канавкам, образованным от затягивания первых лигатур, наложенных после пересечения указанных связок. В результате наложения таких лигатур достигается, во-первых, надежный гемостаз из указанных связок, которые подвергаются большому растяжению во время операции, особенно при расширенной экстирпации матки с придатками по Вертгейму, а во-вторых, происходит максимальное сближение культей указанных связок с использованием заднего 4 и переднего 5 листков брюшины на протяжении не менее 3-4 см, что значительно облегчает наложение кисетного шва 6 на область культей этих связок, а также предупреждает перегиб мочеточника при дальнейшей перитонизации. То же производят и с другой стороны. Затем начинают собственно перитонизацию: с правой стороны несколько выше уровня пересеченной крестцово-маточной связки пунктирным швом 6 подхватывают задний листок брюшины 4, обходят максимально сближенные культи подвешивающей 1 и круглой 2 связок, подхватывают передний листок брюшины 5 до места, противоположного началу перитонизации на заднем листке 4 и затягивают кисет. При этом происходит полное погружение культей обеих связок под брюшину без какой-либо дополнительной помощи пинцетом. Короткий конец нити срезают, а длинным продолжают перитонизацию по направлению к левой стороне раны. При этом задний листок брюшины 4 подхватывают тремя-четырьмя стежками по направлению к левой стороне раны, а передний - двумя-тремя стежками в возвратном направлении, каждый раз затягивая полученные блоки швов 7, и так до места пересеченной левой крестцово-маточной связки, и заканчивают перитонизацию наложением кисета 8 на область культей левых связок. Рациональность подобного хода перитонизационной нити объясняется тем, что длина переднего листка брюшины несколько короче, чем заднего, поэтому соотношение задних стежков к передним как три-четыре на два-три является оптимальным в смысле хорошего сопоставления переднего и заднего листков брюшины и получения равномерного шва, а возврат нити по переднему листку позволяет при затягивании ее получить фиксированный шов, что не допускает расслабления при продолжении перитонизации или же прорезывания брюшины. П р и м е р. Больная А., диагноз: рак тела матки. Произведена экстирпация матки с придатками, при этом перитонизация произведена предлагаемым способом за 5 мин, тогда как при других способах перитонизации (даже одноэтажным швом) для этого потребовалось бы не менее 8-10 мин. Перитонизационный шов полностью герметичен, что не только не потребовало наложения второго непрерывного шва (второй этаж), но даже и отдельных герметизирующих швов. Предлагаемый способ в сравнении с известными аналогами, в том числе и с прототипом, имеет следующие преимущества: облегчает процесс перитонизации, сокращая время ее выполнения приблизительно на 30%; позволяет получить полностью герметичный перитонизационный шов; обеспечивает полный гемостаз из культей подвешивающей и круглой связок матки; уменьшает риск перегиба мочеточников.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

СПОСОБ ПЕРИТОНИЗАЦИИ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ, включающий ушивание переднего и заднего листков брюшины непрерывным швом с наложением кисетов на область культей подвешивающей и круглой связок с обеих сторон, отличающийся тем, что, с целью предупреждения осложнений, сначала накладывают дублирующие 8-образные швы раздельно на культи подвешивающей и круглой связок с обеих сторон, затем, начиная с правой стороны, накладывают кисетный шов вокруг максимально сближенных между собой культей указанных связок и продолжают к левому углу раны непрерывным возвратно-поступательным швом, подхватывая 3 - 4 стежками задний листок брюшины по направлению к левой стороне раны, а передний листок брюшины, подхватывая 2 - 3 стежками в возвратном направлении, и заканчивают наложением кисета на область культей левых связок.

www.freepatent.ru

Новые российские патенты (полные тексты)

RU (11) 2371126 (13) C1

(51)  МПК A61B17/42   (2006.01) (12)

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Статус: по данным на 28.06.2010 – действует

(21), (22) Заявка: 2008115012/14, 16.04.2008 (24) Дата начала отсчета срока действия патента: 16.04.2008 (46) Опубликовано: 27.10.2009 (56) Список документов, цитированных в отчете опоиске: RU 2170062 С2, 10.07.2001. RU 2137435 C1, 20.09.1999. RU 2014019 C1, 15.06.1994. SU 984472 A1, 30.12.1982. BY 2660 С1, 30.03.1999. ЦОЙ А.С. Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия при миомах матки больших размеров. – Проблемы репродукции, 2001, 2, с.4. Адрес для переписки: 644074, г.Омск, ул. Дмитриева, 9, кв.20, Е.М. Фардзиновой (72) Автор(ы): Фардзинова Елена Михайловна (RU),Безбородова Марина Михайловна (RU),Колотыгин Сергей Константинович (RU),Цыганкова Ольга Юрьевна (RU),Рябоконь Дмитрий Селиверстович (RU) (73) Патентообладатель(и): Фардзинова Елена Михайловна (RU)

СПОСОБ ФИКСАЦИИ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ И ПЕРИТОНИЗАЦИИ ПОСЛЕ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

(57) Реферат: Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. После ампутации матки, на культю шейки матки, по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру. Затем нитями, которыми ушивались культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок. Перитонизация заключается в фиксировании заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между крестцово-маточными связками, после чего передник листок брюшины собирают в «кисет» и фиксируют к месту фиксации заднего листка. Способ способствует более надежному гемостазу и фиксации, позволяет исключить травматизацию сосудов и предотвратить развитие забрюшинных гематом, тем самым обеспечивая более прочное положение культи в малом тазу, исключает риска повреждения крестцово-маточных связок и мочеточников. 2 ил. Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении различной гинекологической патологии в объеме надвлагалищной ампутации матки.Способы оперативного лечения в гинекологии в течении последних десятилетий неизменно совершенствуются. Практически каждый оперирующий гинеколог, обладающий творческими способностями, в той или иной мере модифицирует оперативные приемы или способы в целом. При проведении операции надвлагалищной ампутации матки (amputacio uteri supraviginalis) одним из непременных этапов, способствующим лучшему заживлению раны и профилактирующий образование спаек – является перитонизация культи шейки матки и культей связок листками брюшины. Известен способ перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, описание которого приведено в работе [1].Способ осуществляют следующим образом: после ампутации матки и ушивания культи шейки матки накладывают кисетный шов на листки широкой связки справа, постепенно его затягивают, при этом погружая культи отсеченных придатков и круглой связки справа. Непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки, одновременно закрывая культю шейки матки; культи левых придатков и круглой связки также погружают в кисетный шов аналогично правым.Недостаток способа заключается в длительности исполнения данного этапа операции, в большом количестве шовного материала, что приводит к развитию ареактивного воспаления в месте перитонизации и более частому развитию в последующем спаечного процесса.Наиболее близким по сущности к предлагаемому является способ перитонизации, описание которого приведено в работе [2].Способ осуществляют следующим образом: перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывается иглой задняя стенка оставшейся культи шейки матки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки и завязывается шов. Еще 2-3 раза прокалывается последовательно задняя стенка культи шейки матки и соответствующий ей край пузырно-маточной складки (предварительно отрезают концы лигатур, наложенных на культю шейки), после этого культя оказывается покрытой брюшиной, как чепцом. Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков. Для этого, начиная от правого угла культи шейки матки, подхватывают 1-2 раза иглой край заднего листка брюшины широкой связки, затем культи перевязанной яичниковой связки, трубы и круглой связки и, наконец, край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была пришита к задней стенке культи шейки матки. Получается кисетный шов при помощи которого (после затягивания лигатуры), все вышеупомянутые культи оказываются погруженными в клетчатку. То же проделывают на другой стороне, и таким образом культи круглой связки, трубы и яичниковой связки другой стороны оказываются также погруженными в клетчатку. Перитонизация (двойная, как при экстирпации) закончена [2].Недостаток способа: при многократном прокалывании заднего листка брюшины и культи шейки матки возможна травматизация крестцово маточных связок. При фиксации яичниковой, круглой, воронко-тазовой связок и маточного конца трубы наиболее частым осложнением является повреждение сосудов с развитием забрюшинных гематом, что может послужить показанием для расширения объема операции, вплоть до перевязки внутренней подвздошной артерии.Необходимо отметить, что культя шейки матки, лишенная связочного аппарата, особенно при наличии и других благоприятствующих моментов, может опускаться и даже выпадать. Ни в одном из описанных способов ничего не предусматривается для укрепления культи шейки матки на нормальном уровне и профилактике ее опущения.В монографии И.Н.Рембеза [1] описан способ перитонизации, включающий в себя элементы фиксации культей. Перитонизацию начинают с прошивания задней стенки культи шейки матки справа. Подхватив задний листок, затем воронко-тазовую и круглую связки, а также ткань культи, завязывают короткий конец нити так, чтобы связки были фиксированы к культе шейки. После этого последнюю накрывают пузырно-маточной складкой и подшивают непрерывным швом к задней поверхности шейки. Этой же нитью кетгута прошивают брюшину, покрывающую круглую и воронко-тазовую связки слева; фиксируют их к культе шейки матки. Однако из-за риска травматизации сосудов, проходящих в культях воронкотазовой и круглой связок, этот способ не нашел широкого применения.Задача изобретения – повышение лечебного эффекта. Это достигается тем, что в способе фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, согласно изобретению, после ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру, затем нитями, которыми ушивали культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок, перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру, между крестцово-маточными связками, после чего передний листок брюшины собирают в кисет и фиксируют к месту фиксации заднего листка.Сущность изобретения заключается в том, что после надвлагалищной ампутации матки производится фиксирование культи шейки матки к культям круглых связок, нитями которыми проводилось лигирование круглых связок без дополнительного наложения лигатур, что исключает травматизацию сосудов. Так как используют нити со сроком рассасывания не менее 3 месяцев, это способствует более надежному гемостазу и фиксации. Перитонизация указанным способом технически более физиологична, гарантирует отсутствие серьезных осложнений в момент выполнения и сокращает время выполнения оперативного вмешательства.Предлагаемый способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки осуществляется следующим образом. После проведения ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывается одна кетгутовая лигатура. Нитями, которыми ушивались культи круглых связок (полисорб, ПГА, софил), производится ушивание культи шейки матки латеральнее от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок (см. фиг.1).Перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между сокральными связками, после чего передний листок брюшины собирается в «кисет» и фиксируется к месту фиксации заднего листка (см. фиг.2).Преимущества предлагаемого способа перед известными способами в том, что культи придатков и круглых связок фиксируются в углах культи шейки матки без дополнительного прошивания и предотвращения развития забрюшинных гематом, что обеспечивает более прочное положение в тазу культи. Кроме того, кисетный шов накладывается быстрее, чем производится продольное сшивание краев брюшины широкой связки. В отношении тщательности, с которой культи погружаются под брюшину, кисетный шов также имеет несомненное преимущество. И немаловажным моментом является отсутствие риска повреждения крестцово-маточных связок и мочеточников.Предложенный способ прошел апробацию в отделении гинекологии ГУЗОО «Клинический медико-хирургический центр министерства здравоохранения Омской области» г.Омска.За последние 3 года (2006-2008) было выполнено 518 ампутаций матки, с применением выше указанного способа. В течении от 1,5 до 3 лет под наблюдением находилось 68% прооперированных пациенток. У 89% из них при клиническом обследовании (УЗИ двух и трехмерное, бимануальное исследование, КТ) признаков спаечного процесса не выявлено.Ни у одной пациентки не было явлений несостоятельности мышц тазового дна с опущением культи шейки матки. У 49 пациенток, имевших опущение шейки матки I и II степени, в ходе оперативного лечения данная ситуация была устранена с восстановлением архитекторики влагалища, соответствующей нормальному расположению шейки матки. В послеоперационном периоде рецидива опущения не выявлено.Таким образом, предлагаемый способ фиксирования культи шейки матки к культям круглых связок с последующей перитонизацией показал высокую эффективность в отношении профилактики спаечного процесса в малом тазу и опущении культи шейки матки в послеоперационном периоде. Способ отличается быстротой, атравматичностью и несложной техникой выполнения. Способствует экономии шовного материала. Техническим результатом является повышение лечебного эффекта.Источники информации1. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. – Киев: Здоровье, 1966 г., с.95-95, рис.66.2. Брауде И.Л. Неотложная хирургия в акушерстве и гинекологии.- М.: Медгиз, 1947 г., с.80-81, рис 37, 38.Пояснения к чертежам.На фигуре 1 показано наложение по центру кетгутовой лигатуры на культю матки и латеральное от нее фиксация культей круглых связок к культе матки с одномоментным ушиванием культи матки (на верхнем рисунке). На нижнем рисунке фиксация завершена, лигатуры завязаны и срезаны.На фигуре 2 показана перитонизация культи шейки матки пузырно-маточной складкой Формула изобретения Способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, отличающийся тем, что после ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру, затем нитями, которыми ушивались культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок, перитонизация заключается в фиксировании заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между крестцово-маточными связками, после чего передник листок брюшины собирают в «кисет» и фиксируют к месту фиксации заднего листка.

Прочие российсике патенты из категории Изобретения.

partkom.com

Надвлагалищная ампутация матки (II способ) - 14 Февраля 2013 - Гинекология

Недостатки I способа этой операции изложены при ее описании. Чтобы убедиться в их существовании, вероятно, начинающему врачу следует начать с выполнения операции именно I способом. Вскоре он, несомненно, поймет, как много искусственных трудностей возникает в ходе этой операции и насколько легче и безопаснее II способ ее выполнения.

Сущность его заключается в следующем.

После вскрытия брюшной полости срединным или надлобковым поперечным разрезом больную при необходимости переводят в положение Тренделенбурга. Широкую связку у углов матки фиксируют двумя зажимами Кохера, которые одновременно служат и гемостатическими контрклеммами, матку выводят из брюшной полости и оттягивают влево, рану расширяют ранорасширителем, кишечник ограждают стерильными салфетками.

Справа маточную трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника пережимают одним зажимом Кохера, если расстояние между связками небольшое, и рассекают ножницами (рис. 29, а). Не прерывая разреза, передний листок широкой связки матки (и брюшину пузырно-маточного углубления) рассекают до противоположной круглой связки матки, надсекают задний листок широкой связки матки; при этом обнажается правая маточная артерия (рис. 29, б). В случаях, когда между круглой связкой матки и собственной связкой яичника располагается большой миоматозный узел, эти связки следует пережимать отдельными зажимами. Если предполагают произвести низкое иссечение матки, сразу же после подсечения рыхлой соединительной ткани между ним и шейкой матки отодвигают концами ножниц или маленьким шариком мочевой пузырь книзу, подобно тому как это делается при полной экстирпации матки, только не так низко. Маточную артерию, теперь освобожденную на значительном протяжении, перерезают на зажиме Кохера (рис. 29, в).

Слева маточную трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника пережимают зажимом Кохера и рассекают, на том же уровне подсекают задний листок широкой связки матки и рыхлую соединительную ткань вместе с ранее рассеченным передним листком связки отодвигают книзу. Обнаженную при этом левую маточную артерию перерезают на зажиме Кохера. Матку отсекают ножницами или скальпелем (рис. 29, г).

Зажимы заменяют лигатурами, после чего на культю шейки матки накладывают три кетгутовых шва, причем крайними из них фиксируют к культе шейки культи придатков и связок (рис. 29, д).

Перитонизацию производят путем накрывания культей передним листком широкой связки матки, прикрепляемым к задней поверхности шейки матки непрерывным швом или узловатыми кетгутовыми швами (рис. 29, е).

Подшивание культей придатков к культе шейки матки закрепляет последнюю в нормальном положении и предупреждает ее опущение. Зашивание брюшной раны производят послойно путем соединения одноименных тканей.

Отметим основные моменты надвлагалищной ампутации матки без придатков после вскрытия брюшной полости по вышеописанной методике:

1) выведение матки из брюшной полости или в рану и ограждение салфетками кишечника;

2) захватывание зажимом Кохера одновременно маточной трубы, круглой связки матки и собственной связки яичника;

3) рассечение их ножницами или скальпелем, а также продление разреза на складку брюшины пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки;

4) рассечение маточной артерии на зажиме Кохера;

5) выполнение того же с другой стороны;

6) отсечение тела матки скальпелем или ножницами;

7) ревизия полости удаленной матки;

8) замена зажимов лигатурами;

9) швы на культю шейки матки;

10) перитонизация с одновременной фиксацией культей придатков и связок к культе шейки; 

11) удаление из брюшной полости инструментов и салфеток, туалет;

12) зашивание операционной раны.

Как видно из сказанного, собственно операция надвлагалищной ампутации матки выполняется с помощью четырех зажимов Кохера (или Микулича) — два па связках и два на маточных артериях. Зажимы заменяют лигатурами после удаления тела матки. Использование во время операции минимального количества инструментов и лигирование при освобожденном, хорошо видимом операционном поле значительно ускоряют и облегчают выполнение операции, особенно при малоподвижной или неподвижной матке.

Оперируя больную молодого возраста, у которой отсутствуют признаки злокачественного перерождения опухоли, следует ограничиться высокой ампутацией тела матки, если невозможно энуклеировать узлы, стараясь при этом оставить как можно больше эндометрия. Даже небольшие участки эндометрия могут обеспечить сохранение менструальной функции, что будет способствовать предупреждению преждевременного наступления климакса.

scala.ucoz.com