Перитонит в гинекологии (пельвиоперитонит). Перитонит матки


ПЕРИТОНИТ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Перитонит в акушерстве и гинекологии возникает после осложнённых родов, кесарева сечения, ручного или инструментального обследования стенок полости матки с нарушением асептики. Нередко заболевание возникает в результате острого воспаления органов малого таза - матки, труб или яичников, после опорожнения абсцесса в брюшную полость.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем перитонита является микробная флора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, хламидии, протей, синегнойная палочка, гонококк и др.). Септический перитонит может быть проявлением общего сепсиса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА разлитого перитонита многообразна. Перитонит чаще всего является вторичным заболеванием, его симптоматика развивается на фоне предшествующего процесса. После перфорации матки, кесарева сечения или разрыва матки перитонит развивается на 1-2-е сутки, при лимфогенном распространении инфекции после родов или после аборта - на 3—8-е сутки. В течении послеродовых перитонитов различают 3 фазы: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная фаза характеризуется типичной картиной интоксикации.

У больных с изменённой иммунологической реактивностью или на фоне лечения антибиотиками чаще имеет место стёртая клиническая симптоматика. Признаки раздражения брюшины в таких случаях появляются поздно, а иногда не выявляются совсем. В токсической фазе перитонита нарастает интоксикация, связанная с интенсивным размножением микробов, резорбцией токсинов; защитные механизмы подавляются. Наблюдаются признаки поражения центральной нервной системы, венозной нервной системы и нарушения обмена веществ.

Терминальная фаза перитонита, часто наступающая после токсической, является следствием дальнейшего развития процесса; может протекать остро с быстрым летальным исходом или подостро, вяло с образованием медленно формирующихся абсцессов в брюшной полости. Ведущими в этой фазе перитонита являются симптомы поражения центральной нервной системы (адинамия, заторможенность). Нарастают расстройства венозной нервной системы (учащение пульса, дыхания, снижение АД, уменьшение диуреза, метеоризм).

Прогрессируют дистрофические изменения в органах и тканях, клеточная и внеклеточная дегидратация. Часто перитониты осложняются бронхопневмонией, иногда гнойным воспалением плевральных полостей, перикарда и переднего средостения. Больные жалуются на общую слабость, сухость во рту, жажду, одышку, боли в животе, тошноту, рвоту. При этом отмечаются грудной тип дыхания, вздутие живота, сухой, обложенный белым или серым налётом язык, напряжение мышц живота, иногда выпот в брюшной полости. В первый день рвотные массы состоят из желудочного содержимого, затем присоединяются жёлчь и содержимое тонкого кишечника. Наступает быстрое обезвоживание, интоксикация, состояние больной прогрессивно ухудшается.

После кесарева сечения клиника перитонита может носить атипичный характер: на фоне высокой температуры, частого пульса, одышки наступает умеренный метеоризм, задержка стула и газов отсутствует, редко наблюдается рвота, не совсем характерным является Щёткина—Блюмберга симптом. Типична волнообразность течения. В крови исчезают эозинофилы, отмечаются сдвиг формулы влево, лимфопения, иногда лейкоцитопения, повышается СОЭ до 60—70 мм/ч, выражены признаки токсической анемии.

Если перитонит возникает вследствие внезапного попадания гноя в брюшную полость, больная ощущает резкую режущую боль в животе и впадает в состояние коллапса. Вначале боль ощущается во всём животе, затем локализуется в месте излития гноя, и в этом же месте отмечается ригидность мышц брюшной стенки. При влагалищном исследовании матка резко болезненна, шейка матки смещена, контуры матки отсутствуют, пальпация влагалищных сводов, особенно заднего, вызывает резкую боль. Очень часто отмечается выпячивание заднего свода.

Перитонит на фоне антибиотикотерапии протекает атипично. Клиника развивается медленно, все симптомы выражены слабее, общее состояние больной может оставаться удовлетворительным, температура не более 38° при пульсе свыше 110—120 ударов в 1 минуту, симптомы раздражения брюшины не всегда выражены, болезненность живота нерезкая. В дальнейшем картина перитонита прогрессивно нарастает.

ДИАГНОСТИКА базируется на клинических проявлениях заболевания. При атипичном течении перитонита следует проводить ультразвуковое и рентгенологическое исследование, при котором выявляются уплощение, отсутствие дуг и аркад петель тонких и толстых кишок, они раздуты, переполнены газом и жидкостью. Для скопившейся жидкости характерны горизонтальные уровни, которые из-за отсутствия перистальтики не меняют своего расположения. Пункция заднего свода даёт возможность уточнить характер экссудата.

ЛЕЧЕНИЕ перитонита должно предусматривать терапию заболевания, явившегося причиной перитонита. Единственный надёжный метод лечения перитонита — хирургическое вмешательство (за исключением лишь атонального состояния больной). Оперативному вмешательству должна предшествовать предоперационная подготовка.

Обезболивание - общий наркоз эндотрахеальный с нейролептоанальгетиками. Разрез передней брюшной стенки должен давать возможность произвести ревизию брюшной полости. Во время операции удаляется источник инфекции — перекрученная опухоль яичника, пиосальпинкс, нагноившаяся киста яичника и др. При прободении нагноившегося параметрита и отсутствии деструктивных изменений в придатках можно ограничиться дренированием брюшной полости и гнойника. Если перитонит возник после кесарева сечения, разрыва матки или инфицированного аборта, необходимо произвести экстирпацию матки с трубами и дренированием брюшной полости.

Обезболивание выбирается анестезиологом с учётом состояния больной; наиболее целесообразным является эндотрахеальный наркоз с использованием мышечных релаксантов. Во время лапаротомии рекомендуется вводить в корень брыжейки раствор новокаина. Хирургическое вмешательство включает: удаление очага инфекции и токсических веществ, декомпрессию кишечника, дренирование брюшной полости. Целесообразно также произвести трансназально интубацию кишечника, что обеспечит более надёжное течение послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде - брюшной диализ, восстановление потерь жидкости, компенсация потерь белка, электролитов, коррекция реологических свойств крови, кислотно-основного состояния, оксигенотерапия, регуляция функции внутренних органов, терапия сердечно-сосудистых нарушений, функции почек и печени, антибактериальная и дезинтоксикаиионная терапия, восстановление защитных сил организма, десенсибилизирующая и антикандидозная терапия, восстановление моторной функции кишечника.

Осложнения при перитоните: ранние (флебиты, пневмонии, инфаркты миокарда и лёгкого, острая почечная недостаточность, септический шок, образование гнойников) и поздние (расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, эмболии, нарушения кроветворения и др.).

www.detzdrav.com

Перитонит в гинекологии (пельвиоперитонит) — «Бест Клиник»

В гинекологии существует ряд заболеваний с тяжелыми последствиями, одним из которых является пельвиоперитонит — острое воспаление участка брюшины малого таза. Без лечения пельвиоперитонит — прямая угроза жизни пациентки: счет идет буквально на часы. К сожалению, даже при очевидном симптоме болезни — болях в животе — пациентки не спешат обращаться к врачу. Лишь спустя время, когда подскакивает температура, а боли становятся нестерпимыми, вызывают скорую. На этой стадии уже невозможно обойтись без операции и серьезного лечения.

Именно за счет позднего обращения смертность от перитонита по статистике достигает 10–15%. Однако если пациентка придет к врачу вовремя, заболевание будет успешно излечено путем малотравматичного вмешательства — лапароскопии.

Почему возникает пельвиоперитонит

Возбудители заболевания — болезнетворные бактерии, попавшие на брюшину малого таза (тонкую оболочку, покрывающую внутренние органы и стенки брюшной полости). Предшествовать воспалению могут абсолютно любые инфекции: стрептококки, стафилококки, протей, грибки, кишечная палочка, гонококки и т. д.

Исходя из причин возникновения, выделяют два вида перитонита в гинекологии:

Первичный перитонит

О первичном пельвиоперитоните говорят, когда патогенные микроорганизмы проникают в малый таз напрямую — во время гинекологических операций и манипуляций (хирургический аборт, выскабливания, продувка маточных труб и др.). Чаще всего он связан с антисанитарными условиями, нарушением правил выполнения операции, применением многоразовых инструментов и т. д. По этой причине важно обращаться за лечением в надежные современные клиники, где строго следят за стандартами стерильности, а профессиональные хирурги не допустят осложнений.

Вторичный перитонит

Возникает как осложнение одного из гинекологических заболеваний — острого аднексита, сальпингита, септических тубоовариальных образований, нагноения гематом малого таза и др. Диагноз «вторичный пельвиоперитонит» ставят также, если инфекция перешла с других органов — аппендикса, кишечника. В этом случае лечение осложняется, ведь доктору приходится бороться с несколькими патологиями.

Микробы быстро размножаются, вызывая воспаление, отек тканей, сильную боль и симптомы общего отравления организма. Результат — заражение крови, болевой или септический шок.

Риск для жизни при пельвиоперитоните возрастает у женщин с хроническими болезнями печени, почек, обмена веществ.

Что чувствует женщина при пельвиоперитоните

Болезнь развивается быстро. В первые часы состояние может быть относительно нормальным, поэтому пациентки часто списывают легкие проявления перитонита на отравление или другие причины. Затем поднимается высокая температура (до 39–40 градусов), женщину знобит, у нее болит голова. Часто наблюдаются резкие схваткообразные или скручивающие боли в животе.

С каждым часом состояние ухудшается. Из-за отравления организма начинается тошнота и рвота. На языке — белый налет. Сердцебиение учащается (тахикардия), пульс достигает 100 уд/мин и более. Возможна потеря сознания.

Диагностировать пельвиоперитонит самостоятельно невозможно, так как подобные симптомы могут возникать и при других тяжелых состояниях: внематочной беременности, остром эндометрите, тубоовариальном абсцессе, аппендиците, нарушении проходимости кишечника, разрыве кисты яичника, почечной и печеночной колике. Все эти заболевания тоже очень опасны, поэтому при симптомах, хотя бы отдаленно схожих с названными выше, нужно срочно обращаться за врачебной помощью!

Диагностика и лечение гинекологического перитонита

Врач в клинике ставит диагноз на основании лабораторных исследований крови и мочи, УЗИ-диагностики, рентгена. Эти тесты определяют наличие воспаления, его выраженность, локализацию.

Если женщина обратилась за помощью быстро, до развития острой стадии ей могут помочь без операции — с помощью антибиотиков, противовоспалительных средств, физиотерапии. К сожалению, консервативное лечение возможно только в редких случаях. Чаще всего пациентка попадает в больницу уже с сильными болями, когда необходима срочная операция.

В Бест Клиник пациенткам с пельвиоперитонитом проведут лапароскопию — хирургическую операцию, которая отличается малой травматичностью и более быстрым периодом восстановления по сравнению с обычной полостной. Доступ в организм осуществляется через проколы в стенке живота — сквозь них вводятся инструменты и миниатюрная видеокамера. Все, что делается «внутри», доктор видит на мониторе — это гарантирует точность манипуляций.

Лапароскопия не дает осложнений, после нее не формируются спайки и рубцы, ткани быстро заживают. А на месте проколов остаются лишь небольшие шрамики. Восстанавливается пациентка после операции в течение нескольких дней.

bestclinic.ru

39. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение

Пельвиоперитонит — локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза.

Причины пельвиоперитонита. Развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением аднексита,сальпингита,пиовара,пиосальпинкса, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита. Клиническая гинекологияразличаетвторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при проникновении инфекции в полость малого таза.

Классификация. По характеру экссудата: ●серозный; ●фибринозный; ●гнойный

По распространенности: 1.местный перитонит 2.ограниченный перитонит 3.диффузный (тотальный) перитонит

По стадиям (по К. С. Симоняну (1971)):1.реактивный перитонит (образование экссудата)

2.токсический перитонит 3.терминальный перитонит (полиорганная недостаточность)

Симптомы пельвиоперитонита

Развитие острое с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления болей внизу живота, озноб, тахикардии, тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота.

Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота.

При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.

Диагностика пельвиоперитонита

Анамнез. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. СРБрезко положительный.

При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследованиесопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота - выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху.

УЗИвлагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография. С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследованиеотделяемого влагалища и шеечного канала,ИФА-диагностика.Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Показания к госпитализации.

●Острое начало воспалительного процесса в малом тазу. ●Симптомы раздражения брюшины.

●Повышенная температура тела. ●Симптомы интоксикации. ●Болевой синдром.

Медикаментозное лечение

   Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, амоксиклав, цефалоспорины, метронидазол и др.).

   Дезинтоксикационная терапия (Полидез, Реополиглюкин, белковые препараты и др.).

   Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).

  Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция).

Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.

При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия,надвлагалищная ампутация маткис придатками,пангистерэктомия.

studfiles.net

Генитальный перитонит лечение и симптомы

Выделяют неспецифические и специфические формы болезни. Неспецифи­ческий генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Заболевания развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэндометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения болезни — попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).

Симптомы развития генитального перитонита

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы­вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по­верхности брюшины — возникает распространенный генитальный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблю­даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те­ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный генитальный пе­ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

Симптомы разных видов генитального перитонита

Различают

  • серозно-фибринозный (экссудат слизистый, без включений гноя)
  • и гнойный тазовый процесс.

Для серозно-фибринозной формы болезни характерны развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления и более быстрое выздоровление женщины. При гнойном перитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении, что приводит к гнойному расплавлению тканей и более длительному течению процесса.

Клинические признаки болезни этого вида начинаются остро, с повышения температуры до 38–39 С, учащения пульса, появления сильной боли внизу живота. Часто бывают тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. Влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. При возможности его выполнения в малом тазу непосредственно за маткой определяется инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.

При генитальном перитоните имеются типичные боли в нижней части живо­та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост­ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез­кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели­ченные и болезненные придатки матки.

В отличие от острого аппендицита при генитальном перитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо­димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Симптомы гонорейного генитального перитонита

Примерно у 15% больных гонореей развивается генитальный перитонит, проявляющийся:

1.

интенсивными болями внизу живота,

2.

тенезмами,

3.

жидким стулом,

4.

повышением температуры тела.

Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо­вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Первые признаки болезни гонорейного типа появляются через неделю после инокуляции ин­фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из цервикального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимуще­ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс. Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас­пространяется на брюшину малого таза.

Особенности лечения генитального перитонита

Главный момент лечения болезни заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, Реополиглюкин, Глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая, улучшающая свойства крови.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный перитонит лечат так же, как распространен­ную форму болезни.

Гонорейный генитальный перитонит также лечат большими дозами анти­биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс­цессы при перитоните дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

В терапии этого типа требуется применение больших препаратов, повышающих защитные силы организма, иммунитет, в частности обязательно проводится терапия, направленная на удаление токсинов из организма и т. д. При своевременном и адекватном лечении перитонита, как правило, отмечается полное выздоровление.

Хирургическое удаление генитального перитонита

При постановке диагноза лечение перитонита должно быть оперативным независимо от его стадии. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят мас­сивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, спо­собными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.

При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняются дефицит циркулирующей крови и недостаток белка. Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины. Осуществляется удаление воспалительного экссудата из брюшной полости, и оставляются дренажи для отхождения отделяемого и подведения препаратов (антисептиков, антибиотиков и т. п.).

Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьбой с возможными шоковыми состояниями.

Физиотерапия генитального перитонита

Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение перитонита.

1.

Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорез ихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.

2.

При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются от применения ультразвуковой терапии. Ультразвуковое лечение действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов. Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофореза. С его помощью вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, йод. Применение сочетания с лекарственными препаратами дает более значительный результат и уменьшает необходимую дозу лекарства в связи с его большей проникающей способностью при применении данного метода.

3.

В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения генитального перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда поддается кислород под давлением, что улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).

4.

Современным и действенным методом лечения является ультрафиолетовое облучение крови. Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.

5.

Следующий применяемый метод лечения перитонита – наружная абдоминальная гипотермия. Она осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (пузырем со льдом) для воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении они не размножаются.

www.astromeridian.ru


Смотрите также