Диагностическое обследование: гистероскопия матки. Оперативная гистероскопия матки


Оперативная гистероскопия | Компетентно о здоровье на iLive

После определения характера внутриматочной патологии с помощью визуального осмотра от диагностической гистероскопии можно сразу перейти к оперативной либо провести операцию после предварительной подготовки больной (тактика зависит от характера выявленной патологии и вида предполагаемой операции). Уровень современного эндоскопического оборудования и возможности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом разделе оперативной гинекологии - внутриматочной хирургии. Некоторые виды гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста и пациенток пожилого возраста с тяжёлой соматической патологией, когда серьёзные оперативные вмешательства представляют риск для жизни.

Гистероскопические операции условно разделяют на простые и сложные. Простые операции не требуют специальной длительной подготовки, могут быть выполнены во время диагностической гистероскопии, не требуют лапароскопического контроля, могут быть проведены амбулаторно при наличии стационара одного дня. Простые гистероскопические операции проводят прицельно под контролем гистероскопа. Для них не всегда нужна сложная аппаратура, чаще используют операционный гистероскоп и вспомогательный инструментарий.

Простые операции включают удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке и тонкой внутриматочной перегородки, трубную стерилизацию, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Все остальные операции [удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия] относятся к сложным гистероскопическим операциям. Их проводят в стационаре опытные эндоскописты. Часть этих операций требует предварительной гормональной подготовки и лапароскопического контроля.

Если нет необходимости в предварительной гормональной подготовке, все гистероскопические операции лучше проводить в раннюю фазу пролиферации. После гормональной терапии время проведения операции зависит от применявшегося препарата:

  • при применении агонистов ГнРГ операцию следует проводить через 4-6 нед после последней инъекции;
  • после использования антигонадотропных препаратов или гестагенов оперируют сразу же после окончания лечения.

Существуют следующие методики оперативной гистероскопии:

  1. Механическая хирургия.
  2. Электрохирургия.
  3. Лазерная хирургия.

Для проведения внутриматочных хирургических вмешательств обычно используют жидкостную гистероскопию. Большинство хирургов считают, что жидкость обеспечивает качественный обзор, что облегчает проведение операции. Только Galliant предпочитает использовать С02 для расширения полости матки при лазерной хирургии.

При операциях с применением механических инструментов обычно используют простые жидкости: физиологический раствор, растворы Гартмана, Рингера и др. Это доступные и дешёвые среды.

В электрохирургии используют неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток, предпочтение отдают низкомолекулярным растворам: 15% глицину, 5% глюкозе, 3% сорбитолу, реополиглюкину, полиглюкину.

При использовании лазера применяют простые физиологические жидкости: физиологический раствор, раствор Гартмана и др.

Использование всех жидких сред требует осторожности, так как при их значительной абсорбции в сосудистое русло может возникнуть синдром жидкостной перегрузки сосудистого русла.

Так, если значительное количество глицина поступает в сосудистое русло, возможны следующие осложнения:

  1. Жидкостная перегрузка, приводящая к отёку лёгких.
  2. Гипонатриемия с гипокалиемией и их последствия - нарушения сердечного ритма и отёк головного мозга.
  3. Глицин метаболизируется в организме до аммиака, который очень токсичен и может привести к нарушению сознания, коме и даже смерти.

Во избежание этих грозных осложнений необходимо тщательно контролировать баланс введённой и выделенной жидкости. Если дефицит жидкости составляет 1500 мл, операцию лучше прекратить.

Некоторые авторы предпочитают использовать 5% глюкозу и 3% сорбитол. Эти растворы могут вызвать те же осложнения, что и глицин, при их значительной абсорбции (жидкостная перегрузка, гипонатриемия, гипокалиемия), но в число их метаболитов не входит аммиак.

При применении простых физиологических растворов также может развиться синдром перегрузки сосудистого русла (жидкостная перегрузка).

Для предотвращения этих осложнений необходимо также следить за внутриматочным давлением. Жидкость надо подавать в полость матки под минимальным давлением, обеспечивающим адекватный обзор (обычно 40-100 мм рт.ст., в среднем 75 мм рт.ст.). Для облегчения контроля за давлением в полости матки и балансом жидкости лучше пользоваться эндоматом.

При обеспечении безопасности в плане как жидкостной перегрузки, так и кровотечения самое главное условие - ограничение глубины повреждения миометрия. При слишком глубоком внедрении в миометрий можно повредить сосуд большого диаметра.

Принципы электро- и лазерной хирургии

Использование электрохирургии в гистероскопии началось ещё в 70-е годы, когда применяли трубную каутеризацию с целью стерилизации. В гистероскопии высокочастотная электрохирургия обеспечивает гемостаз и рассечение тканей одновременно. Первое сообщение о электрокоагуляции при гистероскопии появилось в 1976 г., когда Neuwirth и Amin использовали модифицированный урологический резектоскоп для удаления субмукозного миоматозного узла.

 Принципы электро- и лазерной хирургии

 Виды электрохирургии

Различают монополярную и биполярную электрохирургию. При монополярной электрохирургии всё тело пациента представляет проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента. Ранее их называли активным и пассивным (возвратным) электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различаются между собой по размеру, площади соприкосновения с тканями и относительной проводимости. Кроме того, сам термин «пассивный электрод» обусловливает недостаточное внимание медиков к этой пластине, способной стать источником серьёзных осложнений.

 Виды электрохирургии 

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии и обезболивание

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к сложной гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.

Независимо от сложности и продолжительности операции (даже для самых коротких манипуляций) необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечение возможных хирургических или анестезиологических осложнений.

 Подготовка к оперативной гистероскопии и обезболивание 

Методика проведения гистероскопических операций

Прицельная биопсия эндометрия. Обычно ее проводят при диагностической гистероскопии. После тщательного осмотра полости матки через операционный канал корпуса гистероскопа вводят биопсийные щипцы и под контролем зрения производят прицельную биопсию кусочков эндометрия, направляемых затем на гистологическое исследование. В направлении к гистологу необходимо указать день менструально-овариального цикла (при сохранённом цикле), проводилось ли лечение гормональными препаратами и какими, когда закончено лечение, наличие в анамнезе пролиферативных процессов в эндометрии.

 Методика проведения гистероскопических операций 

Резекция (аблация) эндометрия

Маточные кровотечения (меноррагии и метроррагии), рецидивирующие и приводящие к анемии, часто бывают показанием к удалению матки. Гормональная терапия не всегда даёт положительный эффект, а некоторым женщинам она противопоказана. В течение многих лет исследователи искали различные методы лечения маточных кровотечений, чтобы избежать гистерэктомии. Впервые аблация эндометрия была предложена Bardenheuer в 1937 г. Её сущность состоит в удалении всей толщи эндометрия и поверхностной части миометрия. Для достижения этого в различные годы предлагали разные походы. Первоначально были разработаны химические и физические методы. Так, Rongy в 1947 г. доложил о введении радия в полость матки. Droegmuller и соавт. в 1971 г. использовали для разрушения эндометрия криодеструкцию. В дальнейшем эта идея получила развитие и усовершенствование в работах В.Н. Запорожана и соавт. (1982, 1996) и др. Shenker и Polishuk (1973) вводили химические вещества в полость матки с целью разрушения эндометрия и заращения полости матки. Были предприняты попытки введения горячей воды в полость матки, но эта методика не получила применения из-за термических осложнений.

 Резекция (аблация) эндометрия 

Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки

Гистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов. Эта операция служит альтернативой ла-паротомии с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами.

 Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матки 

Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий

Метод выбора лечения внутриматочных синехий - их рассечение гистероскопом под прямым визуальным контролем.

После установления диагноза, определения типа внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки необходимо провести лечение. Цель лечения - восстановление нормального менструального цикла и фертильности. Основной метод лечения - хирургическое рассечение внутриматочных синехий без травмирования окружающего эндометрия. Лучшего всего это производить под контролем зрения при большом увеличении - при гистероскопии.

 Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий

ilive.com.ua

Диагностическое обследование: гистероскопия матки

20 апреля 2016

Просмотров: 2883

Современная гинекологическая практика обладает большим количеством разнообразных методов обследования женщин, в их число входит и гистероскопия матки. Диагностические обследования подобного рода призваны выявить на ранних этапах наличие возможных заболеваний.

Маточная гистероскопия

Что такое гистероскопия в гинекологии? Гистероскопия матки считается едва ли не самым эффективным методом диагностического обследования.

Впервые о подобном исследовании зашла речь еще в 1806 году, когда ученый Ф. Боззини создал устройство, позволяющее проводить осмотр внутренней части матки и прямой кишки. Но создатель этого прибора был осужден своими коллегами «за любопытство». Спустя 60 с небольшим лет другой ученый Панталеони сумел усовершенствовать прибор и добиться при этом неплохих диагностических результатов. Применение созданного прибора дало ученым возможность выявления различных патологических изменений эндометрия, полиповидных наростов, а также деформацию слоя слизистой внутри матки женщины.

Далее на протяжении еще целого века происходило усовершенствование прибора различными учеными, расширялся спектр заболеваний и диагностических обследований, в их числе и гистероскопия матки, при которых применение данного прибора являлось необходимым.

Типы гистероскопии

Проведение гистероскопииЧто же понимают под медицинским термином «гистероскопия»? Какие ее типы бывают и как проводится гистероскопия?

Ученые, занимающиеся развитием медицинской науки, считают, что среди всех известных инструментальных исследований описываемый метод является самым информативным и результативным при терапевтическом лечении различных патологических явлений в матке.

Осмотр с применением гистероскопа внутриматочной полости помогает не только выявить проблемы, но и провести при возникающей необходимости оперативное вмешательство в зоне матки. Такое обследование является необходимым в случае изучения состояния матки и выявления возможных патологий в виде миомы матки, синехий в полости матки и аденомиоза.

Гистероскопия матки как разновидность инновационных эндоскопических операций подразделяется на два типа:

  • диагностическая гистероскопия;
  • хирургическая гистероскопия.

Для более точного понимания гистероскопии необходимо рассмотреть подробнее оба ее типа.

Диагностическая гистероскопия, или, как ее еще называют, офисная, происходит в амбулаторных условиях с целью первичной диагностики или же при необходимости подтвердить или опровергнуть поставленный ранее диагноз.

Бесплодие - показание к гистероскопииПроцедура ее проведения не отличается особой сложностью, во временном промежутке же составляет примерно до получаса. В случае назначения подобного метода обследования у пациентки не возникает необходимости ложиться в стационар. Проведение процедуры, как правило, записывается на видео. Делается это для того, чтобы при необходимости можно было прокрутить материал и повторно просмотреть обследование. В случае проведения исследования гистероскопом целостность тканей внутренней части матки не нарушается. Диагностическая гистероскопия не предусматривает применения наркоза, возможно использование местного обезболивания.

Хирургическая гистероскопия, в свою очередь, является оперативным вмешательством в полость матки, при котором целостность этого важного женского органа нарушается. При выполнении подобной процедуры матка подвергается растяжению. Это делается с той целью, чтобы появилась возможность подробно рассмотреть стенки матки. В зависимости от того, что используется для достижения эффекта растяжения матки, хирургическая гистероскопия подразделяется на два вида: газовую и жидкую.

Учитывая разницу во времени, различают несколько видов хирургической гистероскопии. Так, выделяются дооперационная, интраоперационная, послеоперационная гистероскопия, срочная, экстренная и плановая. Проведение процедуры гистероскопии предполагает применение кратковременного общего наркоза.

Показания к гистероскопии

Аденомиоз - показание к гистероскопииВ число показаний, при которых возникает необходимость диагностики при помощи гистероскопа, входят:

  • бесплодие;
  • неспособность женщины к вынашиванию ребенка;
  • аденомиоз;
  • осложнения после родов;
  • аномальное развитие матки;
  • остатки плодного яйца или чужеродный предмет в полости матки;
  • рак эндометрия;
  • процессы воспалительного характера внутри матки.

Обычное диагностическое обследование или выскабливание слизистой оболочки матки, проводимое врачами без применения гистероскопа, может иметь существенное отклонение в показателях, по сравнению с обследованием, проведенным с использованием данного медицинского прибора. По данным медицинских исследований выявлено, что более чем у половины больных женщин при проведении контрольной гистероскопии после выскабливания выявляются остатки полипов или измененный эндометрий.

Рак эндометрия матки - показание к гистероскопииПолипы, которые удается обнаружить часто, расцениваются как рецидив болезни. Но это может спровоцировать неверную тактику лечения заболевания.

Выскабливание является частой причиной для проведения подобного обследования, но существуют еще показания к гистероскопии.

Среди таких показаний отмечается и подслизистая миома матки. Процедура диагностической гистероскопии позволяет определить размер образовавшихся узлов, место их расположения. Кроме того, это отличный шанс выбрать эффективный метод лечения, удаления этих узлов. При получении данных от проведения процедуры диагностики оценивается необходимость ведения предоперационной терапии гормонами.

Среди часто называемых показаний, требующих проведение гистероскопии, бывает нарушенный менструальный цикл независимо от возраста женщины.

Проведение гистероскопии при патологии

Абсолютным показанием к проведению гистероскопии является обнаружение патологических выделений гнойного или кровянистого характера из половых путей в период постменопаузы. В большинстве случаев такие проявления отмечаются при полипах эндометрия.

При наличии такой патологии, как аденомиоз, диагностика с применением гистероскопа необходима. Но следует знать, что в этом случае врач должен быть высококвалифицированным, поскольку диагностика аденомиоза отличается особой сложностью и требует наличия опыта в ее проведении от врача. Нередко даются как ложноположительные заключения, так и ложноотрицательные результаты исследования.

УЗИ перед гистероскопиейПри возникающих сомнениях по поводу правильности поставленного диагноза рекомендуется дополнить гистероскопию результатами ультразвукового исследования и метрографии.

В свою очередь, проводится гистероскопия перед ЭКО, поскольку вовремя не обнаруженные и не излеченные эпителиальные патологии матки могут стать причинами неудавшегося экстракорпорального оплодотворения. ЭКО после гистероскопии повышает шансы женщины стать мамой.

Подготовка к гистероскопии

Для успешного и информативного проведения гистероскопического обследования со стороны не только медицинских сотрудников, но и самой пациентки требуется весьма тщательная подготовка к гистероскопии.

Понятно, что любой человек нервничает перед очередным обследованием, особенно если сталкивается с ним впервые. Как подготовиться к гистероскопии матки, чтобы получить достоверные результаты и чтобы процесс проходил с меньшими негативными последствиями?

Несомненно, первое действие должна произвести сама пациентка, а именно посетить лечащего врача, который выпишет направление на обследование.

Список обязательных к проведению исследований:

Мазок перед гистероскопией

  • общий и биохимический анализ мочи и крови пациентки;
  • гинекологический мазок влагалища;
  • анализ на гонорею;
  • цитология шейки матки;
  • электрокардиограмма;
  • ультразвуковое исследование органов малого таза;
  • кровь на резус-фактор;
  • флюорография.

Все анализы должны быть пройдены, а результаты получены в течение 2 недель, по истечении этого срока результаты анализов недействительны. Если отведенный период истек, то женщине снова придется сдавать анализы и получать результаты.

Важно ли, на какой день цикла делают гистероскопию? Важно, если имеются подозрения на наличие органической патологии. Обычно период проведения процедуры должен совпадать с ранней фолликулярной фазой менструального цикла. В случае же экстренной диагностики цикл женщины может не приниматься во внимание врачом.

Анализы мочи и крови перед гистероскопиейВ предшествующие обследованию 3 суток женщине нужно отказаться от половой близости, а за сутки до него ограничить потребление жидкости. Примерно за час до проведения процедуры пациентке вводятся успокоительные.

Необходимо отметить, что эмоциональное состояние женщины перед проведением процедуры гистероскопии матки имеет большое значение.

И диагностическая, и хирургическая гистероскопия потребует от женщины определенного эмоционального настроя и сил. Особый смысл это приобретает, если предстоит диагностическое обследование гистероскопом, поскольку оно не предполагает применения общего наркоза.

Последствия и противопоказания гистероскопического обследования

Метод гистероскопического исследования является малоинвазивным оперативным вмешательством. Поэтому в отдельных случаях помимо противопоказаний могут наблюдаться осложнения после гистероскопии матки.

Гистероскопия не должна проводиться в случае, если у больной отмечается наличие процессов воспаления, таких как цистит, вагинит или уретрит, то есть касающихся мочеполовой системы организма.

Сердечная недостаточность - противопоказание к гистероскопииПротивопоказаниями к подобному обследованию являются инфекции в острой фазе течения и обильные кровотечения из матки. Не рекомендуется оно также и при сердечной и почечной недостаточности, раковом образовании последней стадии развития, нарушении процесса свертываемости крови, при перенесенном ранее инфаркте. Запрещено проводить гистероскопию при нормальном развитии беременности.

Любое хирургическое вмешательство в организм человека может стать провокатором развития негативных последствий, не исключены и последствия гистероскопии. Как они будут протекать, как проявят себя, в большей степени зависит от физиологических особенностей пациентки.

Лечение после гистероскопии матки требуется, если женщина заметила у себя влагалищные кровавые выделения. Особенно опасно, если такая картина наблюдается более 5 суток, если выделения сопровождаются резким неприятным запахом или примесями гноя.

На протяжении 10 дней могут наблюдаться болезненные ощущения. Чаще всего, по понятным причинам, они проявляются в нижней части живота, но иногда могут отзываться и в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба. По силе проявления эти боли обычно слабые или умеренные. Если же возникают сильные боли, то необходима консультация и осмотр врача.

Общее недомогание, возникающая температура после гистероскопии могут быть проявлениями перенесенного ранее при обследовании дискомфорта. Не секрет, что при проведении процедуры женщина испытывает не только физический дискомфорт, но и переживания.

При нормальном течении периода после гистероскопии на протяжении нескольких дней (строго до 5 суток) у пациентки могут быть кровянистые или слизистые выделения из влагалища, чуть дольше длятся боли в промежности и внизу живота. Как уже говорилось ранее, другие симптомы являются показателями осложнений.

В целом же рекомендации после гистероскопии матки несложны для выполнения. В период до 3 дней не стоит вступать в половую связь, применять в целях гигиены вагинальные тампоны, проводить процедуру спринцевания.

Также необходимо отказаться от приема ванны, посещения сауны или бани, но можно принимать душ. Несмотря на простоту и, казалось бы, обыденность рекомендаций, соблюдение их избавит от нежелательных последствий.

Автор:

Иван Иванов

Поделись статьей:

Оцените статью:

Загрузка...

Похожие статьи

boleznimatki.ru

Гистероскопия | Услуги центра

Гистероскопия - осмотр внутренней части матки с помощью эндоскопа.

Hysteroscope - эндоскоп используется для прямой визуализации канала шейки матки и самой полости матки. Но этого объяснения было достаточно вчера.

Что же такое гистероскопия сегодня?

На первый взгляд все просто, определение есть, показания тоже, но вопросов по-прежнему много. Дело в том, что с момента изобретения первого гистероскопа прошло очень много времени и из простого прибора, состоящего из трубочки и лампочки сделали высокотехнологичный современный инструмент с огромными возможностями.  

Гистероскопия Гистероскопия

И важно совсем не то, что произошли изменения в самом аппарате, то есть трубочка стала тоньше, лампочка ярче, а в том, что техническое усовершенствование сопровождалось расширением показаний. В настоящее время даже сложно перечислить все проблемы, которые можно решить с помощью этого метода, но сам термин гистероскопия не изменился. 

Итак, что же такое гистероскопия в современном ее понимании. Это собирательное понятие, в которое включены все манипуляции, проводимые внутри шейки и матки и даже маточных трубах. Именно манипуляция, так как например офисная диагностическая гистероскопия не может быть названа операцией в ее классическом понимании.

Принципиально можно выделить диагностическую гистероскопию и оперативную.  

  • Диагностическая гистероскопия - это процедура при которой используется телескопический прибор под названием гистероскоп. Главное отличие от вмешательств прошлых времен в том, что трубочка стала значительно тоньше и осмотр можно провести без наркоза в обычном кабинете, так называемая офисная гистероскопия. Камера и монитор здесь в общем то необязательны и используются больше для комфорта врача. Главный недостаток в том, что вылечить с ее помощью ничего нельзя.
  • Оперативная гистероскопия – это уже хирургическое вмешательство, которое предполагает лечение огромного количества заболеваний как шейки, так и матки.

Оснащение уже более серьезное, камера, монитор, электрохирургический аппарат, инсуфлятор для нагнетания жидкости или газа уже обязательны. Сам эндоскоп при этом называется уже гистерорезектоскопом. С помощью гистерорезектоскопии можно решить практически все болезни, связанные с маткой.

Как проводится

Гистероскопия независимо от цели должна начинаться как диагностическая, а вот закончится может оперативной, это требует полного оснащения операционной, чтобы все возможные мероприятия были проведены в условиях одной операции. Простая офисная проводится в России очень редко в связи с ограниченностью возможностей, а вот за рубежом получила свое развитие, так как позволяет минимизировать расходы на лечение.  

Цели

Диагностическая гистероскопия может использоваться, чтобы помочь определить причину бесплодия и повторных выкидышей, дисфункциональных маточных кровотечений. Она также может помочь найти полипы и миомы, а также внутриматочные средства (спираль).

Процедура также используется для исследования и лечения многих гинекологических заболеваний, часто делается вместо или в дополнение к раздельному диагностическому выскабливанию.

Оперативная гистероскопия позволяет удалять узлы миомы матки, полипы, или врожденные структурные аномалии, что позволяет избежать более инвазивной и сложный открытой хирургии, а также удаления матки. Также используется для удаления ВМС, вросших в стенку матки и для хирургической стерилизации.

В Центре проводятся как диагностическая, так и оперативная гистероскопия при любой патологии матки.

doctor-woman.ru

Медведев - акушер-гинеколог высшей категории. Гистероскопия

Гистероскопия – это обследование полости матки при помощи оптической системы, которую вводят через влагалище, а затем шейку и полость матки. Введя систему (тоненькую трубочку, толщиной от 3,2 до 10 мм, в которой содержится светопроводящее волокно, канал для жидкости и инструментов), а затем, заполнив матку стерильным раствором (чтобы расправить матку и промыть полость), стенки матки осматривают изнутри. Изображение при помощи специальной видеокамеры выводится на монитор. В ряде случаев можно записать полученное видео (Рис. 1-2).

Рис. 1. Общий вид операционной во время гистероскопии

Рис. 2. Гистероскоп введен в полость матки

Во время гистероскопии стенки матки осматривают изнутри. Также осматривают цервикальный канал и устья маточных труб, что очень важно при бесплодии (рис. 3). 

Рис. 3. Нормальный вид шейки матки, цервикального канала и полости матки

Если гинеколог видит измененные участки слизистой, можно взять прицельную биопсию (кусочек ткани) или прижечь данный участок (рис. 4).

Рис. 4. Биопсия участка, подозрительного на рак эндометрия

При необходимости возможно удаление практически любой внутриматочной патологии, например, удаление полипов эндометрия и цервикального канала (рис. 5-6).

Рис. 5. Так выглядят полипы эндометрия и цервикального канала

Рис. 6. Удаление полипов электро-петлей во время гистерорезектоскопии

Так выглядит удаление полипа эндометрия лазером:

Иногда полипы настолько огромные, что удалить их сложно. Для этого применяется гистерорезектоскоп.

Кроме того, при гистероскопии можно провести рассечение внутриматочной перегородки, рассечение спаек и синехий, вылущивание миоматозных узлов, удаление инородных тел (например, спирали) или остатков плодного яйца, а также резекцию эндометрия (рис. 7-12).

Рис. 7. Общий вид перегородки матки. Стоит отличать перегородку матки от двурогой матки

Рис. 8. Удаление перегородки матки

Видео удаления перегородки матки в моем исполнении:

Рис. 9. Субмукозная лейомиома матки (разные типы)

Рис. 10. Резекция субмукозной лейомиомы (гистерорезектоскопическая миомэктомия)

Удаление миоматозного узла с помощью гистерорезектоскопа в типичном случае может выглядеть так:

В сложных случаях, например, при нескольких узлах и аденомиозе так:

В офисном варианте без наркоза с применением ЛАЗЕРА так:

Рис. 11. Синехии в полости матки

Рис. 12. Разъединение внутриматочных синехий

Кроме того, при помощью гистероскопии можно выполнять резекцию и аблацию эндометрия (рис. 13) при хронических маточных кровотечениях, избегая необходимости гистерэктомии (удаления матки).

Рис. 13. Резекция гиперплазированного эндометрия с помощью гистерорезектоскопа

Статистика свидетельствует, что диагноз, поставленный врачом и не проверенный гистероскопией, может быть ошибочным почти у трети пациентов. Но диагноз, подтвержденный при гистероскопии, подтверждается во время других операций в 90 % случаев. Кроме того, почти у половины женщин выявляют также сочетанную патологию, т.е. вдобавок к известному заболеванию, — другое, признаки которого были замаскированы основной болезнью. Например, полип эндометрия, который располагался за субмукозным лейомиоматозным узлом.

Гистероскопия — микрохирургическое вмешательство. Она позволяет избежать больших, полостных операций, при которых разрезают стенку живота, а затем стенку матки. Вполне логично, что минимальное вмешательство дает и минимальные последствия, поэтому именно гистероскопическая операция является основным методом воздействия у женщин репродуктивного возраста. Ведь любое вмешательство в полость матки оставляет след, который может обернуться последующим бесплодием.

Какие бывают виды гистероскопии:

  • офисная гистероскопия
  • «диагностическая» гистероскопия (рис. 14)
  • оперативная гистероскопия - резектоскопия (рис. 15) 

Рис. 14. Стандартный гистероскоп с подключенной камерой, световодом и шлангом подачи жидкости

Рис. 15. Гистерорезектоскоп - специальный гистероскоп с устройством для работы электро-петлями и другими электродами (Рис. 16)

Рис. 16. Инструменты, используемые при гистероскопии и гистерорезектоскопии

Что можно сделать при помощи гистероскопа:

  • поставить правильный диагноз (гиперплазия и рак эндометрия, миома, аденомиоз, полип, синехии в полости матки, перегородка матки и т.д.)
  • удалить полип (рис. 6)
  • удалить миоматозный узел (рис. 10)
  • рассечь внутриматочную перегородку (рис. 8)
  • рассечь внутриматочные синехии (рис. 12)
  • удалить вросшую внутриматочную спираль и другие инородные тела (например, фрагменты костей плода после неудачных абортов)
  • выполнить хирургическую стерилизацию
  • устранить причины постоянных кровотечений, выполнив резекцию и/или аблацию эндометрия (рис. 13)

Какие существуют показания для гистероскопии:

  • нарушение менструального цикла (особенно кровотечения)
  • подозрение на внутриматочную патологию (субмукозная миома, гиперплазия и полип эндометрия, аденомиоз, пороки развития, синехии в полости матки, инородное тело в полости матки, а также рак эндометрия)
  • бесплодие
  • привычное невынашивание беременности на ранних сроках при подозрении на анатомическую причину
  • хирургическая стерилизация

Гистероскопия – микрохирургическое вмешательство. Она позволяет избежать больших, полостных операций, при которых разрезают стенку живота и матку. Понятно, что минимальное вмешательство дает и минимальные негативные последствия, поэтому именно гистероскопия должна являться основным методом внутриматочной хирургии у женщин репродуктивного возраста.

Противопоказания для гистероскопии:

  • явное подозрение на онкологическое заболевание
  • острый воспалительный процесс половых органов
  • наличие гинекологической патологии, вылечить которую с помощью гистероскопии невозможно или риск превышает пользу
  • заболевания с существенным риском развития осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, наркозом (сердечная недостаточность, почечная недостаточность, отек легких, тяжелые острые воспалительные процессы, другие тяжелые, декомпенсированные заболевания).

Метод обезболивания при гистероскопии:

  • как правило общий наркоз
  • хотя возможно применение местного обезболивания
  • офисная гистероскопия проводится без обезболивания (хотя, в ряде случаев, вызывает болезненность)

Длительность пребывания в больнице:

  • 1 день
  • после резектоскопии с удалением крупного узла и/или эндометрия возможно пребывание до 2-3 дней

Где проводят гистероскопию:

  • гистероскопию проводят в стационаре
  • офисную гистероскопию можно провести амбулаторно

Какие осложнения возможны при гистероскопии:

  • перфорация матки, травма шейки матки
  • кровотечение
  • перегрузка жидкостью с развитием отека легких
  • воздушная эмболия (вплоть до гибели пациентки)
  • инфекционные осложнения

Какие анализы необходимы перед гистероскопией (приказ №676 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки
  12. Кольпоскопия

Врачу, который будет проводить гистероскопию, необходимо обязательно ознакомиться с результатами ультразвукового исследования.

Пара комментариев о подготовке к гистероскопии:

К сожалению, в большинстве лечебных учреждений города и области гистероскопия имеет очень существенные недостатки:

1. Используется устаревшее зарубежное или недорогое российское оборудование с оптикой большого диаметра, что требует расширения цервикального канала, травмирует шейку матки и оказывает нежелательные последствия для женщин, планирующих иметь детей2. Не используется или используется устаревшее оборудование (гистероматы), позволяющее четко регулировать и контролировать внутриматочное давление, количество введенной и выведенной жидкости, что приводит к экстравазации повышенного количества жидкости, отеку легких. Завышенное давление в полости матки приводит к случаям воздушной эмболии и даже летальным исходам

Поэтому залогом успешной гистероскопии является не только квалификация врача, но и наличие современного оборудования, а также умение врача пользоваться всеми возможностями современной гистероскопии.

Не лишним считаю упомянуть о правилах безопасности во время гистерорезектоскопии:

  • При установке разницы между введенной и выведенной жидкостью 1000 мл и более - остановить операцию
  • Общее время операции ограничить 50 минутами
  • Правила пользования гистеропомпой: максимальная интенсивность потока 200 мл/мин, давление промывания - 75 мм рт ст, давление всасывания - 0,25 бар
  • При этом допустимо кратковременное превышение этих параметров на срок не более 5 минут
  • При первых признаках гиперволемии и сообщении анестезиолога о проблеме - остановить операцию в течение 1 минуты
  • При рискованных вмешательствах - готовность бригады к переходу на лапароскопию.

Дайджесты по гистеросопии можно посмотреть по ссылке.

www.medvedev.ua

Гистероскопия матки

Гистероскопия - это осмотр полости матки с помощью эндоскопии с доступом через шейку матки. Гистероскопия матки позволяет диагностировать внутриутробные патологии и при необходимости произвести хирургическое вмешательство (оперативная гистероскопия).

Гистероскоп

Гистероскоп - это эндоскоп, который передает информацию по оптическим и световым каналам или волокнам. Он представляет собой полый инструмент, имеющий каналы притока и оттока воздуха, позволяющий нагнетать воздух в полость матки. Кроме того, может иметь оперативный канал, позволяющий ввести ножницы, зажим или инструменты для биопсии. Гистероскопический резектоскоп, также как и трансуретральный резектоскоп, позволяет ввести электрический контур и прижечь ткани, например, для устранения миомы. Контактный гистероскоп - это гистероскоп, который не использует расширение полости матки.

Процедура

Гистероскопия матки производится в больнице, хирургических центрах и в медицинском кабинете. Ее лучше всего проводить, когда эндометрий является относительно тонким, то есть после менструации. Диагностическую гистероскопию можно легко сделать в медицинском кабинете или в условиях клиники. Обычно используется местная анестезия. Простая оперативная гистероскопия матки может быть проведена в медицинском кабинете или в условиях клиники. Процедура гистероскопии матки также может быть проведена под общей анестезией (с помощью эндотрахеальной или ларингеальной маски) или под минимально возможным анестезиологическим вмешательством, короткая диагностическая процедура может быть выполнена только под парацервикальной анастезией с помощью инъекции лидокаина в верхнюю часть шейки матки. Пациентка при этом находится в положении литотомии.

Шейка матки

Диаметр гистероскопа, как правило, слишком большой, чтобы непосредственно достигнуть матки, поэтому непосредственно перед процедурой требуется произвести расширение шейки матки. Временное растяжение шейки матки может быть достигнуто с помощью нескольких расширителей с увеличением диаметра. Для облегчения проведения процедуры у женщин в пременопаузе для гистероскопии матки применяется препарат мизопростол.

Проведение процедуры

Гистероскоп с трубкой вставляют через влагалище в полость матки, полость накачивают воздухом и проводят обследование.

Расширение полости матки

Полость матки напряжена и должна быть растянута для проведения осмотра. Таким образом, при гистероскопии матки внутрь полости вводится либо жидкость, либо газ CO2. Способ зависит от процедуры, состояния пациента и предпочтений врача. Жидкость может быть использована как для диагностических, так и для оперативных процедур. Однако, СО2 не позволяет удалить кровь и эндометрий во время процедуры, поэтому визуальный осмотр может быть затруднен. Газовая эмболия может также вызвать осложнения. Так как успех процедуры полностью зависит от качества видео с высоким разрешением изображения перед глазами хирурга, СО2 обычно не используется в качестве среды.

Электролитические решения включают в себя физиологический раствор и раствор Рингер-лактата. На сегодняшний день последней рекомендацией является использование электролитической жидкости как в диагностических случаях, так и в оперативных случаях, в которых используется механическая, лазерная или биполярная энергии (биполярная энергия требует использования заземления панели). Так как они проводят электричество, эти жидкости не должны использоваться с монополярными электрохирургическими устройствами. Использование непроводящих жидкостей может устранить проблемы с электрической проводимостью, но также может увеличить риск гипонатриемии. При этом используется глюкоза, глицин, декстран (Hyskon), маннит, сорбит или смесь маннита и сорбита (Purisol).

Раньше для этой процедуры постоянно использовали воду, но проблемы интоксикации и гемолиза заставили прекратить ее использование к 1990 году. Выбор каждой из вышеприведенных жидкостей связано с индивидуальными физиологическими изменениями, которые необходимо учитывать при выборе той или иной жидкости. Глюкоза противопоказана пациентам с непереносимостью глюкозы. Сорбитол метаболизируется до фруктозы в печени и противопоказан, если пациент страдает мальабсорбцией фруктозы. Обладающий высокой вязкостью декстран также имеет потенциальные осложнения, физиологические и механические. Он может кристаллизоваться на инструментах и ​​препятствовать проходимости клапанов и каналов. Также отмечалось нарушение свертываемости крови и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Глицин разлагается в аммиак и может пересечь гематоэнцефалический барьер, вызывая беспокойство, рвоту и кому. Маннитол 5% должен прменяться вместо глицина или сорбита при использовании электрохирургических монополярных устройств. Маннитол 5% обладает мочегонным эффектом и может вызвать гипотонию и сосудистый коллапс. Смесь маннита и сорбита (Purisol) следует избегать у пациентов с мальабсорбцией фруктозы.

При использовании жидкости для расширения полости, следует регистрировать ее использование (приток и отток), чтобы предотвратить перегрузку жидкостью и интоксикацию пациента. Внутренние процедуры

При обнаружении нарушений проводится хирургическая операция с применением гистероскопа с операционным каналом и специализированных инструментов, чтобы войти в полость матки. Основные процедуры включают в себя удаление эндометрия, резекцию матки, эндометрия и полипов. Гистероскопия также применяется при использовании твердотельного лазера для обеспечения доступа к внутренней поверхности матки.

Показания

Гистероскопия показана в следующих случаях:

  • Синдром Ашермана (например, внутриматочные спайки). Гистероскопический адгезиолизис является методом растворения спаек в матке, при котором используются либо микроножницы (рекомендуется) либо тепловая энергия. Гистероскопия матки может быть использована в сочетании с лапароскопией или другими методами, чтобы уменьшить риск перфорации во время процедуры
  • Полип эндометрия. Полипэктомия
  • Гинекологические кровотечения
  • Абляции эндометрия (при использовании некоторых новых систем, специально разработанных для аблации эндометрия, таких как Novasure, гистероскопия не требуется)
  • Миомэктомия при лечении миомы матки
  • Врожденные пороки развития матки (также известные как пороки развития мюллеровых протоков). Например, перегородка
  • Выведение сохранившихся продуктов зачатия в некоторых случаях
  • Удаление внутриматочных спиралей

Применение гистероскопии при диагностированном раке эндометрия не показано, поскольку есть опасения, что раковые клетки могут распространяться в брюшную полость.

Гистероскопия позволяет произвести прямой осмотр матки и избежать или сократить вероятность ятрогенных травм репродуктивной ткани, которые могут привести к синдрому Ашермана.

Гистероскопия позволяет получить доступ к маточно-трубному соединению и фаллопиевым трубам, что может быть полезно для проведения процедур трубной окклюзии, таких как дефертилизация, и фаллопоскопии.

Осложнения

Возможной проблемой может стать перфорация матки, когда, либо сам гистероскоп, либо один из инструментов повреждает стенку матки. Это может привести к кровотечению и повреждению других органов. Если другие органы, такие как кишечник, повреждены во время перфорации, результат, вследствие перитонита, может стать фатальным. Кроме того, есть опасность разрыва шейки матки, внутриутробной инфекции (особенно во время длительных процедур), электрических и лазерных травм, осложнений, вызванных растяжением полости матки. Расширение полости матки может привести к серьезным и даже смертельно опасным осложнениям в связи с эмболией или перегрузкой жидкостью и электролитный дисбалансом. В целом осложнения при диагностике и оперативной гистероскопии матки происходят в 2% случаев, а серьезные осложнения составляют менее чем 1%.

www.nazdor.ru