Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. На матке рана


Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны. Второй шаг шва выполняется по длине и на глубину раны; отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем - через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом. Узел затягивают и завязывают, затем в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Заявляемый способ позволяет упростить технику наложения шва, обеспечить надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны без нарушения архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца; надежный гемостаз.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии, и может использоваться при ушивании раны на матке после консервативной миомэктомии, а также при реконструктивно-пластических операциях, проводимых по поводу аномалии матки без вскрытия ее полости.

Известен способ ушивания раны матки - Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др. Способ ушивания раны матки - RU №2194466 С2.

Способ осуществляется следующим образом.

Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.

Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако по мнению авторов заявляемого способа

- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;

- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;

- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.

Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов (Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981, 56 с., с.43-45).

Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки.

При использовании данного способа ушивания раны на матке авторами заявляемого способа отмечены следующие недостатки:

- многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны;

- при затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза;

- отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания;

- большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма;

- непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза;

- несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки;

- к недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат;

- вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде;

- к наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Известен также способ ушивания раны на матке с помощью шва по Логотетаполосу (Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб.: СПбМАПО. - 2001. - 32 с. - с.28. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 2001. - 2. С.54-55.)

Суть данной методики ушивания раны на матке состоит в следующем.

При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

Однако данная методика, по мнению авторов заявляемого способа, имеет ряд недостатков:

- нить проводится субсерозно с минимальным захватыванием мышечного слоя. При итрамуральном или интралигаментарном расположении узлов, когда тканей капсулы нет или очень мало, это приводит к вворачиванию вглубь ложа большой поверхности тканей (площади) матки. Это создает излишнее натяжение и условия для ишемизации тканей и повышения активности спайкообразования в послеоперационном периоде;

- излишнее натяжение тканей может создавать условия для формирования неполноценных рубцов;

- тампонада ложа миоматозного узла преимущественно за счет тканей капсулы создает условия для образования в пространстве между дном ложа и тканями капсулы гематом, что значительно замедляет формирование рубца и осложняет течение послеоперационного периода;

- гематомы могут образовываться в глубине раны в местах наименьшего натяжения тканей между узлами;

- стягивание большого количества тканей в процессе ушивания ложа одного удаленного узла может приводить к выраженному усложнению ушивания ложа близлежащего узла. А попытка учесть это обстоятельство неизбежно будет приводить к увеличению риска образования гематомы в области ушиваемого ложа узла;

- отмечается риск прорезывания швов во время их затягивания.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ ушивания раны на матке путем наложения омегообразного шва (Лукин В.А. Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. - RU 2139001 С1).

Техника ушивания раны на матке омегообразным швом после оперативного лечения матки состоит в следующем. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза.

При использовании способа-прототипа авторы заявляемого способа выявили следующие недостатки:

- нить проводят через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, с выколом в области дна. При наличии большого интрамурального или интрамурально-субмукозного миоматозного узла провести нить через все слои технически достаточно сложно. Если же при данной методике наложения шва выкол будет произведен не в области дна ложа миоматозного узла, адекватного тампонирования ложа не происходит, что создает условия для возникновения гематом в области ложа. Последнее, как правило, приводит к длительной гипертермии и, реже, болям в малом тазу в послеоперационном периоде. И, кроме того, препятствует формированию полноценного рубца;

- при использовании способа-прототипа узлы не затягивают, пока не наложены все швы, это приводит к увеличению кровопотери - как за счет длительности существования неушитой раневой поверхности, так и за счет дополнительной травмы, связанной с наложением не затянутых швов на область ложа миоматозного узла. При этом, по собственным данным авторов заявляемого способа, объем кровопотери тем больше, чем больше диаметр удаляемого узла.

Кол-во кровопотери при использовании способа-прототипа по собственным данным составляет в среднем 300 мл.

Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке, позволяющего снизить кровопотерю во время оперативного вмешательства, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить их тяжесть, а также сократить послеоперационный период и упростить технику наложения шва.

Техническим результатом способа является обеспечение надежного непосредственного сопоставления стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него.

Поставленная задача решается тем, что накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги шва, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны. Второй шаг выполняют по длине и на глубину раны. Этот шаг осуществляют, отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь. Затем нить проводят через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают. После этого в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны.

Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки производят разрез по Пфанненштилю. Матку выводят в рану. Последовательно энуклеируют миоматозные узлы, начиная с самого крупного. После вылущивания узла миомы берут иглодержатель Гегара и закрепляют в нем изогнутую иглу с трехгранным режущим поперечником. Затем берут кетгут от №4 до №6 и вдевают в иглу. Нить обрезают так, чтобы ее длина составила 50-60 см. Мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между узлами было не менее 1,0 и не более 1,5 см. Первый шаг осуществляют наложением серозно-мышечного шва за границами раны, отступив от края раны на 0,3-0,5 см так, чтобы оба конца нити оказались одинакового размера, от 20 до 50 см в зависимости от длины и глубины раны, затем завязывают первый узел. Второй шаг осуществляют, отступив в сторону раны от первого узла на 1,0-1,5 см, подхватывают край серозной оболочки так, чтобы нить прошла снаружи вовнутрь, после чего изнутри наружу проводят нить через 2/3 -3/4 глубины ложа с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, затем второй шаг повторяют с другим концом нити, узел затягивают и завязывают, после чего второй шаг повторяют с обоими концами нити, отступив от начала расхождения краев раны на 1,0-1,5 см от предыдущего узла, узел затягивают и завязывают, и неоднократно повторяют второй шаг до полного ушивания раны, последний шаг осуществляют наложением серозно-мышечного шва за границами раны с противоположного края раны под углом 45° от оси раны с выколом в 0,5 см от угла раны, нить натягивают, завязывают узел и срезают остатки нити.

После того как непрерывно-узловой вворачивающий шов наложен, приступают к туалету брюшной полости. Далее ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Таким же непрерывным кетгутовым швом ушивают мышцы. Затем непрерывным кетгутовым швом ушивают апоневроз. Кожу прошивают 3-4 шелковыми швами по Донати. Кровопотеря во время операции составляет 250-300 мл.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную и антибактериальную терапию. Швы с кожи передней брюшной стенки снимают на пятые сутки. Выписка осуществляется на 7-8 сутки.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются - наложение непрерывно-узлового вворачивающего шва, включающего:

- пошаговое затягивание узлов;

- выполнение первого и последнего шагов, являющихся фиксирующими, за границами раны;

- выполнение второго шага по длине и на глубину раны;

выполнение второго шага осуществляют следующим образом: отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем нить проводят через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, узел затягивают и завязывают; после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают;

- неоднократное повторение второго шага в месте расхождения краев раны до полного ее ушивания.

Причинно-следственная связь между отличительными признаками и полученным результатом.

Пошаговое затягивание узлов непрерывного шва обеспечивает надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны. При этом сосуды и нервы из мышечного слоя одной стенки беспрепятственно прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны без нарушения архитектоники мышечной стенки. Кроме того, пошаговое затягивание узлов при наложении непрерывного шва обеспечивает надежный гемостаз ушитых участков раны и минимизирует кровопотерю.

Первый и последний шаги шва являются фиксирующими и выполняются за границами раны, так как это обеспечивает стягивание тканей по длине раны.

Выполнение второго шага стягиванием тканей по длине и на глубину раны обеспечивает надежность сопоставления стенок и ложа раны, что способствует сохранению архитектоники тканей и формированию нежного рубца, а также обеспечивает профилактику образования гематом с нагноением или без него за счет ликвидации мертвых пространств, полостей и карманов в области ложа миоматозного узла, снижая таким образом тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и сокращая послеоперационный период.

Отступление во втором шаге в сторону раны от узла не менее чем на 1,0 см и не более чем на 1,5 см является достаточным для полноценного стягивания тканей по длине раны.

Проведение нити через 2/3-3/4 глубины раны является достаточным для обеспечения надежной тампонады раны, так как выбранная глубина ушивания раны обеспечивает прошивание стенки и вворачивание тканей.

Выкол на 1,0-2,0 см от края раны после проведения нити через 2/3-3/4 глубины раны обеспечивает необходимое количество вворачиваемой ткани для тампонады раны.

Второй конец нити проводят с другой стороны раны аналогичным образом для сопоставления краев раны.

Неоднократное повторение второго шага в месте расхождения краев раны до полного ее ушивания обеспечивает сопоставление тканей по всей длине раны и надежный гемостаз.

Наложение непрерывно-узлового вворачивающего шва на рану матки обеспечивает надежный гемостаз вследствие тугой тампонады ложа как за счет вворачивания тканей раны в ее глубину (вворачивающий шов), так и за счет стягивания тканей по длине раны (непрерывно-узловой).

Отличительные существенные признаки являются новыми и позволяют снизить кровопотерю во время оперативного вмешательства, уменьшить тяжесть и снизить количество послеоперационных осложнений и как следствие - сократить послеоперационный период, а также упростить технику ушивания раны.

Приводим примеры из клинической практики, иллюстрирующие заявляемый способ.

Пример 1. И/б №1253

Пациентка П., 35 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

14.10.04. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 15 нед. беременности за счет шести интрамурально-субсерозных узлов. Узлы расположены в области дна матки (два, диаметром 6 и 4 см), по задней поверхности (два, диаметром 3 и 5 см), по передней поверхности матки (один, диаметром 4 см) и по левому ребру матки больше кпереди в области перешейка матки (один, диаметром 6 см). Интрамуральный узел находился на границе дна и задней поверхности матки справа (диаметром 3 см). Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов с ушиванием ложа узлов непрерывно-узловым вворачивающим швом. Кровопотеря - 280 мл.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-37,9°) в течение 2 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода патологии не выявлено. Пациентка выписана на 5 сутки послеоперационного периода.

Пример 2 (по способу-прототипу). И/б №3452

Пациентка К., 34 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

19.02.04. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 14 нед. беременности за счет четырех интрамурально-субсерозных и одного интрамурального узла. Интрамурально-субсерозные узлы расположены в области дна матки (один, диаметром 6 см), по задней поверхности (два, диаметром 4 и 5 см) и передней поверхности матки (один, диаметром 6 см). Интрамуральный узел находился на границе дна и задней поверхности матки справа (диаметром 3 см). Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов с ушиванием ложа узлов омегообразными швами. Кровопотеря - 350 мл.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-38,2°) в течение 5 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода шов размером 4,7 на 1,8 см по задней поверхности матки. Пациентка выписана на 7 сутки послеоперационного периода.

По заявленному способу прооперировано 32 женщины, по способу прототипу - 25. Диагнозы: миома матки с наличием интрамуральных, интрамурально-субсерозных или субсерозных узлов, неполное удвоение матки, двурогая матка.

У 3 женщин, прооперированных по заявляемому способу, наблюдали послеоперационные осложнения в виде гипертермии (до 37,9°) в течение 2-3 дней, что составляет 9,4%, а по способу-прототипу у 6 больных температура тела 38,2-38,3° держалась в течение 4-5 дней, то есть у 24,0% больных. Гематома ложа миоматозного узла в послеоперационном периоде наблюдалась у 2 прооперированных больных по заявляемому способу, что составляет 6,3%, а при использовании способа-прототипа - у 4 больных, что составляет соответственно 16,0%.

Таким образом, при использовании заявляемого способа на 14,6% по сравнению со способом-прототипом снижаются послеоперационные осложнения, проявляющиеся в виде гипертермии, а также уменьшается тяжесть таких осложнений. Послеоперационные осложнения, проявляющиеся в наличии гематом, снижаются по сравнению со способом-прототипом на 9,7%.

Кровопотеря в заявляемом способе составляет 250-300 мл, при использовании способа-прототипа - 300-350 мл, следовательно, заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю по сравнению со способом-прототипом до 100 мл.

Послеоперационный период по заявляемому способу составляет 5-6 дней, а по способу-прототипу - 7-8 дней, таким образом, послеоперационный период при использовании заявляемого способа сокращается на 2 дня.

Способ упрощает технику наложения шва на матку по сравнению со способом-прототипом, так как нить проводят только на 2/3-3/4 глубины раны, а не через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, как в способе-прототипе.

Заявляемый способ ушивания раны на матке обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны без нарушения архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- профилактику гематом, что уменьшает тяжесть и снижает кол-во послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва.

Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки путем наложения шва, отличающийся тем, что накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны, а второй - по длине и на глубину раны, второй шаг осуществляют, отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем - через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают, затем в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны.

www.findpatent.ru

Осложнения во время и после кесарева сечения

Одним из методов родоразрешения с древних времен и по сегодняшний день является оперативный, то есть путем чревосечения или кесарева сечения. В настоящее время акушеры стали все чаще прибегать к данной операции, что связано не только с развитием медицины, но и значительным ухудшением состояния здоровья населения, в частности, женщин. Кесарево сечение, как и любая другая операция, имеет свои последствия и, в некоторых случаях, возможно возникновение осложнений.

Содержание статьиОсложнения, возникающие во время и после кесарева сеченияОсложнения, возникающие во время и после кесарева сеченияВсе осложнения при проведении кесарева сечения можно разделить на 2 группы: в первую входят те осложнения, которые возникли во время операции (интраоперационные), а во вторую – осложнения после кесарева сечения (послеоперационные). Также не следует забывать о том, что во время операции риску осложнений подвергаются 2 человека: мать и дитя. Таким образом, выделяют интра- и послеоперационные осложнения со стороны матери и со стороны плода.

Частота возникновения осложнений, как во время, так и после кесарева сечения напрямую зависит от многих факторов. Это и техника операции, и ее длительность, объем кровопотери, используемый шовный материал, мастерство хирурга и многое другое.

Осложнения во время кесарева сечения (интраоперационные)

Кровопотеря

Бесспорно, что кровопотеря во время оперативных родов значительно превышает кровопотерю при физиологических родах. Это связано с тем, что во время операции пересекается множество сосудов, прежде чем хирург доберется до матки, а также с разрезом нижнего сегмента матки. Объем допустимой кровопотери во время родов естественным путем не должен превышать 0,5% от массы тела женщины (при гестозе и прочих осложнениях не более 0,3%). То есть роженица теряет не более 400 мл крови (обычно 200 – 250 мл) во время родов. Объем теряемой крови во время кесарева сечения в среднем составляет 600 мл, если количество крови больше (например, гипотония матки), то такая кровопотеря считается патологической и требует возмещения в послеоперационном периоде (гемотрансфузия).

Ранение соседних органов или крупных сосудов

Ранение мочевого пузыря или кишечника часто обусловлено выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При повреждении целостности данных органов они ушиваются. В мочевой пузырь после операции на 5 суток вводится катетер Фолея, который ежедневно промывается антисептиками. Также возможно повреждение крупных ветвей маточной артерии, что случается при извлечении крупного плода, несостоятельного рубца на матке или неправильно произведенного разреза в нижнем сегменте.

Эмболия околоплодными водами

Весьма грозное осложнение во время кесарева сечения, которое нередко приводит к летальному исходу. Данное осложнение возникает в результате попадания амниотической жидкости в кровеносное русло женщины через поврежденные в результате разреза маточной стенки вены. Это приводит к развитию анафилактического шока, ДВС-синдрому (несворачивоемость крови) и закупорке ветвей легочной артерии.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)

Синдром Мендельсона – одно из осложнений общей анестезии, во время которой пациентке осуществляют искусственную вентиляцию легких (интубационный наркоз). Заключается аспирационный синдром в забросе желудочного содержимого в легкие, что ведет к развитию бронхоспазма и дыхательной недостаточности.

Травмирование плода

Возможно возникновение трудностей при выведении головки плода из раны в матке. Это связано либо с недостаточно длинным разрезом матки, либо со слишком высоким разрезом нижнего сегмента. При выведении может быть поврежден шейный отдел позвоночника ребенка со всеми вытекающими последствиями. В некоторых случаях, особенно при вскрытом плодном пузыре, скальпелем повреждают предлежащую часть плода. Обычно такие разрезы небольшие и не требуют ушивания.

Осложнения после кесарева сечения (послеоперационные)

Кожные швы

Швы после кесарева сечения, которые наложены на кожу передней стенки живота, могут воспаляться и нагнаиваться. При этом у родильницы повышается температура, рубец на животе покрасневший и болезненный, из него выделяется гной. Нередко в области кожных швов образуются гематомы (синяки), что связано с недостаточным гемостазом (перевязка сосудов в жировой клетчатке) во время операции. Возможно и расхождение швов, в этом случае рана будет заживать вторичным натяжением, что ведет к косметическому дефекту (келоидный рубец). Осложнения, связанные с кожными швами, легко лечатся и не представляют угрозы здоровью женщины.

Эндометрит

После абдоминального родоразрешения, особенно, если оно проводилось по экстренным показаниям, частота развития эндометрита гораздо выше, чем после естественных родов. Во-первых, рана в матке контактирует с воздухом, а, значит и с патогенными микроорганизмами. Во-вторых, большая кровопотеря и предшествующий длительный родовый процесс (если кесарево сечение было экстренным) «дают зеленый свет» инфекционным агентам. И, в-третьих, чем дольше проводилась операция, тем выше риск воспаления матки. Эндометрит может осложниться перитонитом, что чревато повторной лапаротомией и бесплодием.

Спаечный процесс

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости ведет к образованию соединительнотканных тяжей или спаек. Особенно усиленно спайкообразование происходит после кесарева сечения, что связано с попаданием в живот достаточно большого количества крови и околоплодных вод. Спайки перетягивают петли кишечника, мочевой пузырь, связки матки и трубы. Все это ведет не только к выраженному болевому синдрому в течение многих лет после операции, но и к проблемам мочеиспускания и дефекации. Возможно развитие и трубно-перитонеального бесплодия.

Эндометриоз

При разрезе маточной стенки и последующем ушиванием ее возможно попадание клеток слизистой оболочки матки (эндометрия) в шов. Клетки эндометрия в будущем могут прорастать в мышечный и серозный слои матки, что ведет к развитию аденомиоза. Эндометриоз матки развивается спустя годы и характеризуется болевым синдромом и нарушением менструального цикла. В тяжелых случаях аденомиоз может стать причиной бесплодия.

Рубец на матке

Кесарево сечение навсегда оставляет память о себе в виде рубца на матке. Сократительная способность матки снижается, а ее прочность уменьшается. В случае развития эндометрита после кесарева сечения или имеющихся ранее заболеваний матки, рубец может стать неполноценным, что чревато угрозой разрыва матки во время следующей беременности или родов.

www.webmedinfo.ru

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Накладывают компрессионные швы на матку. При этом накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры. Способ позволяет сократить количество радикальных операций и сохранить репродуктивную функцию пациенток.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [1]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [2, 3]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании [4].

Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются удалением матки [5].

В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [6].

Старостина Т.А. и соавт. [7] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву, при котором высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики.

Продолжающееся кровотечение после выполнения вышеуказанных мероприятий является показанием к выполнению лапаротомии. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте и быть окончательным или может использоваться в комплексе с другим способом как его продолжение.

1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.

2. Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на пары маточных и яичниковых артерий.

3. Гемостатические компрессионные швы на матку.

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.

5. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов - ампутация или экстирпация матки.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы, являющиеся прототипом настоящего изобретения. Это - гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч [8], Хэйман [9], Перейра [10]), эффективность которых доказана многими исследователями [11].

Способ Б-Линча заключается в наложении в сагиттальной плоскости матки шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих по поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади. Недостатком способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.

Хэйман предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются две нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте. Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.

Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ Перейра, который заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки [10]. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладываются и затягиваются поперечные швы, а затем накладываются два продольных шва, которые фиксируются к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.

Способ в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов, имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей - возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.

Задачей заявляемого изобретения является способ гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, позволяющий сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов в дне матки циркулярные швы, содержащие две лигатуры, прокладывают через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки и один из них завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.

Способ осуществляется после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам. Сначала вдевают две нити из рассасывающегося материала размером не менее 0 (USP) и длиной не менее 50 см в хирургическую иглу. Первым накладывают циркулярный шов в дне матки. Иглу проводят исключительно через серозный слой матки, не затрагивая мышечный. Вколы и выколы производят на расстоянии 2-4 см друг от друга. Далее лигатуры выводят на переднюю стенку матки, где одну из лигатур завязывают. Затем накладывают аналогичные швы в направлении от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, что зависит от размера родившей матки и выраженности ее гипотонии и завязывают по одной из них. Используют любую рассасывающуюся полифиламентную нить на атравматической игле размером и длиной не менее 1-2 (USP) и 50-60 см соответственно. То есть специального производства нити не требуется. Нить, использованная Перейра, полифиламентная нить Vicryl 1. После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза оставшиеся свободными лигатуры также завязывают, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивы кровотечения, а проведение нити исключительно через серозный слой матки в отличие от других методов позволяет полностью исключить риск кровотечения из мест вколов и ранение крупных сосудов.

При отсутствии эффекта от затягивания первых лигатур выполняется перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий. Снижение кровотока в сосудах матки приводит к уменьшению ее объема и первые нити «провисают», более не обеспечивая компрессии матки. В этой ситуации завязываются вторые нити наложенных швов, так как перевязка магистральных сосудов не всегда достаточна для достижения окончательного гемостаза.

Брюшная полость дренируется через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшная полость ушивается послойно наглухо.

В послеоперационном периоде матка сокращается и наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствие со сроками биодеградации полимера.

Способ апробирован у 11 пациенток МЛПУЗ «Родильный дом №5» г.Ростова-на-Дону.

Примеры конкретного выполнения способа

Пример 1. Пациентка П., 26 лет, № ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Диагностирован гестоз легкой степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче - следы белка, в осадке - лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 36 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Открытие маточного зева полное. Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений. В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем - умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. Дно матки выше пупка. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружно-внутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии. Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки. Течение послеоперационного периода было гладким. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением - швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 2. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза беременность - вторая, роды - вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем кесарева сечения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп. При осмотре высота стояния дна матки 37 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, цервикальный канал длиной до 1 см, открытие 3 см. Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Продолжительность операции до извлечения плода 7 мин. Родился живой мальчик, длина тела - 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки. Общая кровопотеря оценена в 1100 мл. После этого ушит разрез на матке двухрядным непрерывным швом. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 3. Пациентка Д., 15 лет, № ист. 2487, 28 сентября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 21 нед в связи с прерыванием беременности по медицинским показаниям. Из анамнеза беременность - первая. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Размеры матки соответствуют сроку гестации. Для прерывания беременности выполнен трансабдоминальный амниоцентез с интраамниальным введением 20% раствора NaCl, без осложнений. Через 14 часов развилась родовая деятельность, закончившаяся выкидышем (плод женского пола массой 210 г). Самостоятельно отделился и выделился послед. Через 20 минут на фоне проводимой профилактики кровотечения развилось атоническое кровотечение. Консервативные мероприятия оказались безуспешными. После выполнения лапаротомии наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 3 шва на расстоянии 4 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут. Выполнена перевязка яичниковых артерий нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). Затем с обеих сторон после вскрытия тазовой брюшины в проекции бифуркации общей подвздошной артерии и ее мобилизации внутренняя подвздошная артерия была перевязана нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). После перевязки магистральных сосудов цвет матки приобрел белесоватый оттенок. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Из полости матки продолжается скудное кровотечение. Были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства на 7 сутки после операции.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:

1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

2. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения.

3. Способ позволяет предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки.

4. Способ может использоваться совместно с перевязкой магистральных сосудов, питающих матку. В этом случае он позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки.

Источники информации

1. Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве. / В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, И.И.Баранов. //Акуш. и гин. - 1998. - №4. - С.44-47.

2. Барышев Б.А. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений. / Б.А.Барышев //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №1. - С.66-71.

3. Кузьминых Т.У. Акушерские кровотечения (тактика, принципы инфузионно-трансфузионной терапии) / Т.У.Кузьминых. //Журнал акушерства и женских болезней, 2003, №2. - С.122-130.

4. Серов В.Н. Акушерские кровотечения. /В.Н.Серов, А.М.Абубакирова. //Акуш. и гин. 1997, №5. - С.28-33.

5. Баркаган З.С. Органосберегающая технология лечения терминальных акушерских кровотечений. /З.С.Баркаган, Л.И. Морозова, А.Н. Мамаев, Л.П.Цывкина, И.В.Мамаева. //Проблемы гематологии и переливания крови, 2006, №1. - С.16.

6. Радзинский В.Е. Лечение гипотонических маточных кровотечений, новая технология старого метода. / Радзинский В.Е., Я.Г.Жуковский, М.А.Оленева, Т.В.Златовратская, Т.В.Галина, Ч.Г.Гагаев, Т.В.Братчикова, Р.М.Казарян, А.С.Оленев. // Акушерство и гинекология, №1, 2007. - С.48-50).

7. Старостина Т.А. Наложение клемм как метод остановки гипотонического кровотечения. /Т.А.Старостина, В.А.Ананьев, Т.Н.Рашидов, Е.В.Ананьев, Ю.Н.Демочкина. //В кн.: Материалы VI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2004. - С.212-213.

8. B-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. //Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - Vol.104. - P. 372-375.

9. Hayman, RG, Arulkumaran, S, Steer, PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. //Obstet. Gynecol., 2002; №99-P 502.

10. Pereira A., Nunes F., Pedroso S. et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. //Obstet. Gynecol., 2005, №106 - P 569-572.

11. Ищенко А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве. /А.А.Ищенко, А.Д.Липман, А.И.Ищенко, А.А.Бахвалова. // В кн.: Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2007. - С.93.

Способ остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов, отличающийся тем, что накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.

www.findpatent.ru

Швы после родов: материалы и технологии

Швы после родов

Швы на шейке матки накладываются при разрывах шейки матки во время осмот­ра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 «ча­сах» (если шейку матки, как это принято у акушеров-гинекологов, представить в виде циферблата часов). Ушивание таких раз­рывов не требует обезболивания — после родов шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего используется рассасыва­ющийся шовный материал — биологичес­кий материал кетгут (изготовлен из тон­кого кишечника крупного рогатого скотаили овец) или полусинтетические нити: викрил, ПГА, капроаг. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом) или непре­рывными, где узел завязывается лишь в на­чале и конце линейного разрыва. Специ­ального ухода в послеоперационном перио­де эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Швы во влагалище накладываются при разрывах стенки влагалища. Для наложения отдельных швов или непрерывного шва так­же используются рассасывающиеся матери­алы. Это более болезненная операция, тре­бующая обезболивания — местного (НО­ВОКАИН, ЛИДОКАИН) или общего (крат­ковременный внутривенный наркоз). Швы специального ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.

Швы на промежности накладываются в случае разрывов промежности в родах или искусственного ее рассечения.

Различают разрывы промежности трех степеней (рис. 1): I — разрыв только кожи задней спайки влагалища; II — разрыв кожи и мышц тазового дна и III— разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки.

Перинеотомией (рис. 2а) называют рас­сечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия (рис. 2б) — такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45 °С вправо или влево (чаще вправо).

Рассечение про­межности может вы­полняться под местной анестезией НОВОКАИ­НОМ или ЛИДОКАИНОМ, а может — без обезболивания, учиты­вая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие про­межность от боли в родах. В хирургическом смысле у разреза есть многочисленные пре­имущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно прод­левается на близлежащие органы.

Разрывы промежности ушиваются пос­лойно: вначале особым рядом швов ушива­ется стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасы­вающегося шовного материала (кетгут,викрил, ПГА) соединяются мышцы про­межности и лишь затем — кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасы-вающегося материала — шелка, капрона или никанта (капрон, пропитанный анти­биотиком ГЕНТАМИЦИНОМили ТЕТРА­ЦИКЛИНОМ). Тот же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промеж­ности после перинеотомии или эпизиотомии.

Методики наложения швов. Если края разреза достаточно ровные, есть возмож­ность для наложения косметического внутрикожного шва. Этот шов пришел в хирур­гию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить про­ходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разре­за. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишенным такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопро­вождающие «обычный» шов с обеих сторон.

Применяют также методику, при которой одна нить прошивает сразу и мышцы, и кожу. Эта методика позволяет хорошо сопоставить ткани, процесс заживления проходит наиме­нее болезненно. Такой шов накладывают рассасывающимся материалом.

Период заживления. Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влага­лище. Для хорошего заживления любой ра­ны требуется несколько условий, важными среди которых являются покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнет­ворных микроорганизмов). Несколько деся­тилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали пос­тельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению ра­ны. В настоящее время в связи с повсемест­ным распространением совместного пребы­вания мам и малышей в послеродовой пала­те обеспечение полного покоя промежности проблематично.

Затруднено бывает и обеспечение асеп­тических условий, необходимых для зажив­ления. Постоянный контакт с послеродовы­ми выделениями (лохиями), а также отсут­ствие возможности закрепить на ране сте­рильную повязку — это факторы, создаю­щие некоторые трудности в лечении ран на промежности.

Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо прежде всего строго следить за чистотой соответ­ствующей области. Каждые 2 часа нужно менять гигиенические прокладки. В услови­ях стационара обработка швов антисепти­ческими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле или на кровати один раз в день. После каждого мочеиспускания и дефекации необходимо производить подмывание теплой водой или слабым раствором марганца, после чего просушивать промокательными движениями область шва чистым полотенцем. Это реко­мендуют делать как в роддоме, так и дома в течение 1,5—2 месяцев после родов.

При наличии швов на промежности не­обходимо механическое щажение (покой) для мышц и кожи соответствующей области. Несмотря на то что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невоз­можным, передвижения должны быть мини­мальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 10 дней после родов нельзя садиться; несоблюдение этой рекомендации может привести к расхождению швов. Для удобства молодых мам послеродовые отде­ления оснащены «фуршетными» столиками для приема пищи стоя, можно есть лежа в постели, также на специальном прикроват­ном столике. В течение 2—3 дней после ро­дов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, что­бы максимально отсрочить наступление сту­ла (хотя после клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).

Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 6—7-й день после их на­ложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболез­ненная процедура. Но и после нее необходи­мо продолжать строго соблюдать правила гигиены. Лишь не ранее чем через 10 дней после родов роженице можно сидеть, причем вначале на жестком стуле и лишь потом — на мягких диванах и креслах.

С определенными трудностями будет соп­ряжена поездка домой из роддома. Чтобы из­бежать неприятностей, следует принять поло­жение полулежа на заднем сиденье автомоби­ля. Предупредите родственников, что кроме молодых родителей и малыша в машине мо­жет ехать только один человек, потому что свободным будет только переднее сиденье.

Швы после кесарева сечения

Кесарево сечение — обширная полост­ная операция, при выполнении которой рас­секается множество различных мягких тка­ней, которые последовательно соединяются швами.

Шов на матке. Наложение швов на мат­ку — важный этап операции кесарева сече­ния. В настоящее время наиболее распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина разре­за — 11 —12 см. Такой разрез создает опти­мальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затрудни­тельно, производится «классическое» или «корпоральное» кесарево сечение с выпол­нением продольного разреза тела матки той же длины.

За годы развития акушерской науки бы­ло высказано великое множество мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынаши­вания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с примене­нием рассасывающихся материалов с боль­шим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) — 70— 120 дней (викрил, монокрил, дексон, капроаг).Иногда применяется и наложение особен­ных отдельных швов. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении дает отличные результаты, и предпочтение на практике, как правило, отдается той методи­ке, которая наиболее отработана в конкрет­ном родовспомогательном учреждении.

В последние годы в отечественных кли­никах все чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы «Ауто Сьюче» («AutoSuture»). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложе­нием на края раны скобок из рассасывающе­гося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.

После ушивания раны на матке и реви­зии органов брюшной полости последова­тельно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, сухожи­лия и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полу­синтетические нити или обычный кетгут.

Швы на коже. Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зави­сит от направления рассечения кожи. Суще­ствует довольно много оперативных досту­пов при кесаревом сечении, но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:

  • Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки). Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12— 15 см (рис. За). Главное его преимущество — быстрота и удобство, поэ­тому этот вид кожного разреза почти всегда при­меняется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).
  • Лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen). Поперечный разрез, который произ­водят на 2—3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и доста­точно быстрый оперативный доступ при кеса­ревом сечении.
  • Лапаротомия по Пфанненштилю. По­перечный разрез дугообразной формы произ­водится по ходу кожной надлобковой складки (рис. 3б). Именно это обстоятельство — наи­лучший косметический эффект — обусловли­вает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоп­риятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Про­дольный же разрез ушивается всегда отдель­ными шелковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому что в этом случае швы находятся в условиях боль­шей механической нагрузки; соответственно, предъявляются более высокие требования к механической прочности кожного шва.

Период заживления. Первые один-два дня после операции область шва достаточно бо­лезненна и требует медикаментозного обезбо­ливания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана — болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полез­но раннее вставание (через сутки после опера­ции). Иногда, особенно при развитой подкож­ной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничива­ющее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный по­кой кожной ране.

Швы на коже обрабатывают антисепти­ческими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повяз­ки, продающиеся в аптеках. Если швы шелко­вые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской.

После выписки в самостоятельном уходе за кожными швами, как правило, нет необходи­мости — достаточно общегигиенических ме­роприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на него и применения жестких губок и мочалок.

Рассасывающиеся материалы имеют раз­ный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через раз­ное количество времени. Это может обуслов­ливать особенности послеродового периода.

Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровож­дается выраженной реакцией окружающих тканей — может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяе­мое. Поскольку кетгут является естествен­ным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоя­тельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.

Синтетические нити (викрил, ПДС) рас­сасываются в результате гидролиза, т.е. раст­воряются под действием жидкостей организ­ма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естест­венных нитей гидролиз вызывает менее вы­раженную реакцию организма. Время расса­сывания шовного материала в среднем сос­тавляет:

  • Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности «ниточки» отделя­ются на 7-й день.
  • Викрил полностью резорбирует через 60—90 дней. Этот материал широко исполь­зуют при кесаревом сечении.
  • ПДС (максон) полностью рассасыва­ется к 210-му дню. ПДС используют для сое­динения сухожилий после операции кесарева сечения.

В заключение нельзя не сказать несколь­ко слов о психологических последствиях ро­дового травматизма и кесарева сечения. Ка­залось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своем теле. Однако ни один из серьезных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе зна­чимых причин для негативных эмоций в пос­леродовом периоде. Например, молодых мам после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребенка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся нез­начительным эпизодом в истории ваших ро­дов. А врачи и современные медицинские тех­нологии вам в этом помогут.

www.9months.ru

способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки - патент РФ 2319462

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны. Второй шаг шва выполняется по длине и на глубину раны; отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем - через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом. Узел затягивают и завязывают, затем в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Заявляемый способ позволяет упростить технику наложения шва, обеспечить надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны без нарушения архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца; надежный гемостаз.

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии, и может использоваться при ушивании раны на матке после консервативной миомэктомии, а также при реконструктивно-пластических операциях, проводимых по поводу аномалии матки без вскрытия ее полости.

Известен способ ушивания раны матки - Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др. Способ ушивания раны матки - RU №2194466 С2.

Способ осуществляется следующим образом.

Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.

Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако по мнению авторов заявляемого способа

- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;

- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;

- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.

Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов (Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981, 56 с., с.43-45).

Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки.

При использовании данного способа ушивания раны на матке авторами заявляемого способа отмечены следующие недостатки:

- многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны;

- при затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза;

- отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания;

- большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма;

- непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза;

- несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки;

- к недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат;

- вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде;

- к наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Известен также способ ушивания раны на матке с помощью шва по Логотетаполосу (Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб.: СПбМАПО. - 2001. - 32 с. - с.28. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 2001. - 2. С.54-55.)

Суть данной методики ушивания раны на матке состоит в следующем.

При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

Однако данная методика, по мнению авторов заявляемого способа, имеет ряд недостатков:

- нить проводится субсерозно с минимальным захватыванием мышечного слоя. При итрамуральном или интралигаментарном расположении узлов, когда тканей капсулы нет или очень мало, это приводит к вворачиванию вглубь ложа большой поверхности тканей (площади) матки. Это создает излишнее натяжение и условия для ишемизации тканей и повышения активности спайкообразования в послеоперационном периоде;

- излишнее натяжение тканей может создавать условия для формирования неполноценных рубцов;

- тампонада ложа миоматозного узла преимущественно за счет тканей капсулы создает условия для образования в пространстве между дном ложа и тканями капсулы гематом, что значительно замедляет формирование рубца и осложняет течение послеоперационного периода;

- гематомы могут образовываться в глубине раны в местах наименьшего натяжения тканей между узлами;

- стягивание большого количества тканей в процессе ушивания ложа одного удаленного узла может приводить к выраженному усложнению ушивания ложа близлежащего узла. А попытка учесть это обстоятельство неизбежно будет приводить к увеличению риска образования гематомы в области ушиваемого ложа узла;

- отмечается риск прорезывания швов во время их затягивания.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ ушивания раны на матке путем наложения омегообразного шва (Лукин В.А. Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. - RU 2139001 С1).

Техника ушивания раны на матке омегообразным швом после оперативного лечения матки состоит в следующем. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза.

При использовании способа-прототипа авторы заявляемого способа выявили следующие недостатки:

- нить проводят через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, с выколом в области дна. При наличии большого интрамурального или интрамурально-субмукозного миоматозного узла провести нить через все слои технически достаточно сложно. Если же при данной методике наложения шва выкол будет произведен не в области дна ложа миоматозного узла, адекватного тампонирования ложа не происходит, что создает условия для возникновения гематом в области ложа. Последнее, как правило, приводит к длительной гипертермии и, реже, болям в малом тазу в послеоперационном периоде. И, кроме того, препятствует формированию полноценного рубца;

- при использовании способа-прототипа узлы не затягивают, пока не наложены все швы, это приводит к увеличению кровопотери - как за счет длительности существования неушитой раневой поверхности, так и за счет дополнительной травмы, связанной с наложением не затянутых швов на область ложа миоматозного узла. При этом, по собственным данным авторов заявляемого способа, объем кровопотери тем больше, чем больше диаметр удаляемого узла.

Кол-во кровопотери при использовании способа-прототипа по собственным данным составляет в среднем 300 мл.

Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке, позволяющего снизить кровопотерю во время оперативного вмешательства, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить их тяжесть, а также сократить послеоперационный период и упростить технику наложения шва.

Техническим результатом способа является обеспечение надежного непосредственного сопоставления стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него.

Поставленная задача решается тем, что накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги шва, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны. Второй шаг выполняют по длине и на глубину раны. Этот шаг осуществляют, отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь. Затем нить проводят через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают. После этого в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны.

Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки производят разрез по Пфанненштилю. Матку выводят в рану. Последовательно энуклеируют миоматозные узлы, начиная с самого крупного. После вылущивания узла миомы берут иглодержатель Гегара и закрепляют в нем изогнутую иглу с трехгранным режущим поперечником. Затем берут кетгут от №4 до №6 и вдевают в иглу. Нить обрезают так, чтобы ее длина составила 50-60 см. Мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между узлами было не менее 1,0 и не более 1,5 см. Первый шаг осуществляют наложением серозно-мышечного шва за границами раны, отступив от края раны на 0,3-0,5 см так, чтобы оба конца нити оказались одинакового размера, от 20 до 50 см в зависимости от длины и глубины раны, затем завязывают первый узел. Второй шаг осуществляют, отступив в сторону раны от первого узла на 1,0-1,5 см, подхватывают край серозной оболочки так, чтобы нить прошла снаружи вовнутрь, после чего изнутри наружу проводят нить через 2/3 -3/4 глубины ложа с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, затем второй шаг повторяют с другим концом нити, узел затягивают и завязывают, после чего второй шаг повторяют с обоими концами нити, отступив от начала расхождения краев раны на 1,0-1,5 см от предыдущего узла, узел затягивают и завязывают, и неоднократно повторяют второй шаг до полного ушивания раны, последний шаг осуществляют наложением серозно-мышечного шва за границами раны с противоположного края раны под углом 45° от оси раны с выколом в 0,5 см от угла раны, нить натягивают, завязывают узел и срезают остатки нити.

После того как непрерывно-узловой вворачивающий шов наложен, приступают к туалету брюшной полости. Далее ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Таким же непрерывным кетгутовым швом ушивают мышцы. Затем непрерывным кетгутовым швом ушивают апоневроз. Кожу прошивают 3-4 шелковыми швами по Донати. Кровопотеря во время операции составляет 250-300 мл.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную и антибактериальную терапию. Швы с кожи передней брюшной стенки снимают на пятые сутки. Выписка осуществляется на 7-8 сутки.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются - наложение непрерывно-узлового вворачивающего шва, включающего:

- пошаговое затягивание узлов;

- выполнение первого и последнего шагов, являющихся фиксирующими, за границами раны;

- выполнение второго шага по длине и на глубину раны;

выполнение второго шага осуществляют следующим образом: отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем нить проводят через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, узел затягивают и завязывают; после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают;

- неоднократное повторение второго шага в месте расхождения краев раны до полного ее ушивания.

Причинно-следственная связь между отличительными признаками и полученным результатом.

Пошаговое затягивание узлов непрерывного шва обеспечивает надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны. При этом сосуды и нервы из мышечного слоя одной стенки беспрепятственно прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны без нарушения архитектоники мышечной стенки. Кроме того, пошаговое затягивание узлов при наложении непрерывного шва обеспечивает надежный гемостаз ушитых участков раны и минимизирует кровопотерю.

Первый и последний шаги шва являются фиксирующими и выполняются за границами раны, так как это обеспечивает стягивание тканей по длине раны.

Выполнение второго шага стягиванием тканей по длине и на глубину раны обеспечивает надежность сопоставления стенок и ложа раны, что способствует сохранению архитектоники тканей и формированию нежного рубца, а также обеспечивает профилактику образования гематом с нагноением или без него за счет ликвидации мертвых пространств, полостей и карманов в области ложа миоматозного узла, снижая таким образом тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и сокращая послеоперационный период.

Отступление во втором шаге в сторону раны от узла не менее чем на 1,0 см и не более чем на 1,5 см является достаточным для полноценного стягивания тканей по длине раны.

Проведение нити через 2/3-3/4 глубины раны является достаточным для обеспечения надежной тампонады раны, так как выбранная глубина ушивания раны обеспечивает прошивание стенки и вворачивание тканей.

Выкол на 1,0-2,0 см от края раны после проведения нити через 2/3-3/4 глубины раны обеспечивает необходимое количество вворачиваемой ткани для тампонады раны.

Второй конец нити проводят с другой стороны раны аналогичным образом для сопоставления краев раны.

Неоднократное повторение второго шага в месте расхождения краев раны до полного ее ушивания обеспечивает сопоставление тканей по всей длине раны и надежный гемостаз.

Наложение непрерывно-узлового вворачивающего шва на рану матки обеспечивает надежный гемостаз вследствие тугой тампонады ложа как за счет вворачивания тканей раны в ее глубину (вворачивающий шов), так и за счет стягивания тканей по длине раны (непрерывно-узловой).

Отличительные существенные признаки являются новыми и позволяют снизить кровопотерю во время оперативного вмешательства, уменьшить тяжесть и снизить количество послеоперационных осложнений и как следствие - сократить послеоперационный период, а также упростить технику ушивания раны.

Приводим примеры из клинической практики, иллюстрирующие заявляемый способ.

Пример 1. И/б №1253

Пациентка П., 35 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

14.10.04. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 15 нед. беременности за счет шести интрамурально-субсерозных узлов. Узлы расположены в области дна матки (два, диаметром 6 и 4 см), по задней поверхности (два, диаметром 3 и 5 см), по передней поверхности матки (один, диаметром 4 см) и по левому ребру матки больше кпереди в области перешейка матки (один, диаметром 6 см). Интрамуральный узел находился на границе дна и задней поверхности матки справа (диаметром 3 см). Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов с ушиванием ложа узлов непрерывно-узловым вворачивающим швом. Кровопотеря - 280 мл.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-37,9°) в течение 2 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода патологии не выявлено. Пациентка выписана на 5 сутки послеоперационного периода.

Пример 2 (по способу-прототипу). И/б №3452

Пациентка К., 34 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

19.02.04. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 14 нед. беременности за счет четырех интрамурально-субсерозных и одного интрамурального узла. Интрамурально-субсерозные узлы расположены в области дна матки (один, диаметром 6 см), по задней поверхности (два, диаметром 4 и 5 см) и передней поверхности матки (один, диаметром 6 см). Интрамуральный узел находился на границе дна и задней поверхности матки справа (диаметром 3 см). Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов с ушиванием ложа узлов омегообразными швами. Кровопотеря - 350 мл.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-38,2°) в течение 5 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода шов размером 4,7 на 1,8 см по задней поверхности матки. Пациентка выписана на 7 сутки послеоперационного периода.

По заявленному способу прооперировано 32 женщины, по способу прототипу - 25. Диагнозы: миома матки с наличием интрамуральных, интрамурально-субсерозных или субсерозных узлов, неполное удвоение матки, двурогая матка.

У 3 женщин, прооперированных по заявляемому способу, наблюдали послеоперационные осложнения в виде гипертермии (до 37,9°) в течение 2-3 дней, что составляет 9,4%, а по способу-прототипу у 6 больных температура тела 38,2-38,3° держалась в течение 4-5 дней, то есть у 24,0% больных. Гематома ложа миоматозного узла в послеоперационном периоде наблюдалась у 2 прооперированных больных по заявляемому способу, что составляет 6,3%, а при использовании способа-прототипа - у 4 больных, что составляет соответственно 16,0%.

Таким образом, при использовании заявляемого способа на 14,6% по сравнению со способом-прототипом снижаются послеоперационные осложнения, проявляющиеся в виде гипертермии, а также уменьшается тяжесть таких осложнений. Послеоперационные осложнения, проявляющиеся в наличии гематом, снижаются по сравнению со способом-прототипом на 9,7%.

Кровопотеря в заявляемом способе составляет 250-300 мл, при использовании способа-прототипа - 300-350 мл, следовательно, заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю по сравнению со способом-прототипом до 100 мл.

Послеоперационный период по заявляемому способу составляет 5-6 дней, а по способу-прототипу - 7-8 дней, таким образом, послеоперационный период при использовании заявляемого способа сокращается на 2 дня.

Способ упрощает технику наложения шва на матку по сравнению со способом-прототипом, так как нить проводят только на 2/3-3/4 глубины раны, а не через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, как в способе-прототипе.

Заявляемый способ ушивания раны на матке обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны без нарушения архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- профилактику гематом, что уменьшает тяжесть и снижает кол-во послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки путем наложения шва, отличающийся тем, что накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны, а второй - по длине и на глубину раны, второй шаг осуществляют, отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем - через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают, затем в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны.

www.freepatent.ru

Становление и развитие хирургической техники кесарева сечения. Зашивание раны матки

Принципиальное значение для развития хирургической техники операции кесарева сечения имеет начало зашивания раны матки. В августе 1769 года французский хирург М. Lebas наложил три шва на матку при кесаревом сечении. Описаний использованного автором шовного материала в литературе не сохранилось. Наиболее вероятным могло быть использование серебряной проволоки или шелка, позже стали применять карболизированный кетгут.

Однако попытка М. Lebas зашивания матки не только не получила поддержки у современников, но была подвергнута жесткой критике. Характеризуя технику зашивания матки, которую использовал автор, следует заметить, что он не стремился восстановить целость ее стенки. Швы накладывались бессистемно и в основном преследовали гемостатическую цель (Gabert Н.А. и соавт., 1998).

Страх перед оставлением швов на матке у хирургов этого времени был столь велик, что иногда они производили повторные операции для их удаления. Так, в 1871 году С. F. Rodenstein при массивном кровотечении после операции кесарева сечения наложил гемостатические шелковые швы на матку, а через 3 дня была произведена релапаротомия для их удаления.

Оригинальный подход применил Spencer Wells, который во время операции овариоэктомии по поводу опухоли яичника непреднамеренно вскрыл беременную матку и в связи с возникшим кровотечением вынужден был произвести кесарево сечение. После опорожнения матки S. Wells наложил непрерывный обвивной шов не завязав узла, вывел нижний конец шелковой лигатуры через шейку матки наружу и с помощью зажима засепарировал его с верхним концом. После удаления верхнего контура на 19-е сутки после операции лигатура легко была вынута за нижний конец (Крассовский А.Я., 1879).

Auvenat (1978) и Hull (1979) применяли собственные методики зашивания ран матки. Исходы операций не всегда были благоприятными, однако на неудовлетворительные  результаты оказывали влияние исходно тяжелое состояние женщин.  В период разработки техники зашивания матки при кесаревом сечении использовали как методику отдельных швов (Weigel, Германия), так и непрерывного шва серебряной проволокой (Polin, США).

Посмертные исследования у женщин, которым не производили зашивание раны матки при операции кесарева сечения, свидетельствовали о том, что рубец формировался очень тонким, в основном во внутренней части раны, оставляя ее наружные края широко раскрытыми. Для укрепления шва путем целенаправленного формирования спаек между маткой и брюшной стенкой Martin (Германия,  1864) рекомендовал их сшивать.

R. Barnes, который ранее был противником ушивания матки, изменил свое отношение и изложил собственные принципы наложения швов (Young J.H., 1944).

По его мнению, швы должны: - останавливать кровотечение и сопоставлять раневые поверхности разреза матки; - обеспечивать сопоставление передней стенки матки и брюшной стенки для формирования спаек; - легко удаляться.

В соответствии с этой рекомендацией использовались оригинальные методики наложения швов, одновременно фиксирующих рану матки и брюшной стенки, которые затем удаляли в послеоперационном периоде.

Значительный вклад в развитие хирургической техники кесарева сечения внес немецкий врач Макс Зенгер (Max Sanger, 1853 — 1903). В 1882 г. он рекомендовал предварительно отсепаровывать брюшину от миометрия, затем, производя разрез матки, иссекать его часть в форме клина, шириной до 2 см, вершина которого направлена в сторону полости матки.

Подготовка стенки матки к зашиванию по М. Sanger (Burnier S., 1912) При зашивании раны матки по М. Sanger сначала накладывали швы из серебряной проволоки, которые проходили через брюшину и миометрий, но не прокалывали эндометрий. Затем, используя предварительно освобожденные лоскуты, закрывали рану брюшиной, фиксируя ее с помощью поверхностных шелковых швов через небольшие интервалы. Поверхностный  шов по M. Sanger (Burnier S., 1912) Таким образом, М. Sanger разработал послойное (двухэтажное) зашивание раны при кесаревом сечении и использовал технику перитонизирующего шва, который уже применялся в абдоминальной хирургии.

Предложенную методику операции кесарева сечения применяли и модифицировали многие врачи, в частности, такие известные хирурги, как F.A. Kehrer и G. Veit.

В последующих модификациях восстановления целости стенки матки, сохраняя разработанный М. Зенгером подход к перитонизации и послойному зашиванию ран врачи отказались от иссечения миометрия.

Одним из наиболее известных из последователей Макса Зенгера был G. Leopold. После извлечения плода он выводил матку в рану, удалял плаценту и для уменьшения кровотечения накладывал эластичный жгут вокруг шейки матки, который снимали после зашивания ее стенки.

Следующим важным этапом в развитии техники операции кесарева сечения является разработка методики разреза в нижнем маточном сегменте. Теоретические предпосылки для использования данного вида операции были заложены R.W. Johnson (1786).

К поперечному разрезу матки в нижнем сегменте внимание вновь было обращено в 1881-1882 годах работами F.A. Kehrer (Германия). F.A. Kehrer считал, что при поперечном разрезе в нижнем сегменте рана хорошо дренируется в шейку матки и лучше закрывается в связи с естественным положением anteflexio. Ему же принадлежит приоритет трехэтажного (мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серозо-серозный) шва при кесаревом сечении.

Интересен факт, что свою историческую операцию F.A. Kehrer провел не в клинике, а в обычном крестьянском доме, показанием являлся кифосколиоз. После операции женщина осталась жива. Однако в то время его модификация операции не нашла сторонников и только в 1926 году была внедрена шотландским акушером М. Kerr, который производил кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с 1911 года и имел большой опыт этой операции.

В 1912 году В. Kronig пришел к выводу, что для благоприятного исхода операции важное значение имеет не столько сохранение интактной брюшины, сколько предупреждение проникновения инфекции из полости матки. С этой целью автор вскрывал брюшину в месте перехода на мочевой пузырь от одной круглой связки до другой. Затем отслаивал брюшину и мочевой пузырь от нижнего сегмента и надвлагалищной части шейки матки. Разрез на матке производил продольный, в нижнем маточном сегменте, и извлекал плод акушерскими щипцами. После зашивания раны матки В. Kronig использовал методику перитонизации раны матки лоскутом висцеральной брюшины мочевого пузыря. Дальнейшее развитие эта методика получила в работах Beck (1919) и DeLee (1925).

В 1820 году F. Ritgen в Германии и 1823 L. A. Baudelocque во Франции осуществили попытку применить экстраперитонеальный доступ при абдоминальном родоразрешении. Авторы использовали разрез влагалища, а не матки. Данная операция получила название абдоминальная элитротомия. К сожалению, обе попытки закончились летальным исходом в связи с массивным кровотечением во время операции. Однако данная идея получила дальнейшее развитие в работах других врачей и в 1907 Frank описал экстраперитонеальное кесарево сечение, как альтернативу гистерэктомии при внутриматочной инфекции.

Принципиальным отличием экстраперитонеального кесарева сечения является обнажение нижнего сегмента матки без вскрытия брюшины, которая отслаивается в сторону. Наиболее эффективной оказалась методика W. Latzko (1909) из Вены, который в отличие от своих предшественников использовал латеральное смещение мочевого пузыря, а не его отслоение от брюшины.

В историческом аспекте представляет интерес операция кесарева сечения, предложенная в 1923 году L. Portes (Young J.H., 1944). Автор преследовал цель предупредить развитие тяжелых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Для этого при срединной лапаротомии беременную матку выводили на живот женщине и зашивали рану брюшной стенки вокруг ее шейки и нижнего сегмента, изолируя брюшную полость.

Затем выполняли непосредственно кесарево сечение. После зашивания матки ее по-прежнему оставляли вне брюшной полости, проводя наблюдение в течение 20-57 дней. Если отмечали появление признаков инфекционного процесса, то производили гистерэктомию. При отсутствии инфекции выполняли второй этап - возвращение матки в брюшную полость.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев

medbe.ru

Способ ушивания раны на матке после ее оперативного лечения

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва. При выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом. Причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола. Вкол осуществляют на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем, на этой же стороне раны, осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны, при этом последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc". Способ позволяет снизить кровопотерю, повысить состоятельность послеоперационного рубца, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить время ушивания раны и послеоперационного периода. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и может использоваться для ушивания раны на матке после консервативной миомэктомии, а также при реконструтивно-пластических операциях, проводимых по поводу аномалии матки без вскрытия ее полости.

Известен способ ушивания раны матки - [Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др. Способ ушивания раны матки - RU №2194466 C2, 2002 г.].

Способ осуществляется следующим образом.

Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.

Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако, по мнению авторов заявляемого способа, данный аналог не лишен недостатков:

- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;

- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;

- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.

Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов [Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981, 56 с., с. 43-45].

Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки.

При использовании данного способа ушивания раны на матке авторами заявляемого способа отмечены следующие недостатки:

- многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны;

- при затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза;

- отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания;

- большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма;

- непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза;

- несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки;

- к недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится также высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат;

- вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде;

- к наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Известен также способ ушивания раны на матке с помощью шва по Логотетаполосу [Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб.: СПбМАПО. - 2001. - 32 с. - с. 28. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 2001. - 2. С. 54-55].

Суть данной методики ушивания раны на матке состоит в следующем.

При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

Однако данная методика, по мнению авторов заявляемого способа, имеет ряд недостатков:

- нить проводится субсерозно с минимальным захватыванием мышечного слоя. При интрамуральном или интралигаментарном расположении узлов, когда тканей капсулы нет или очень мало, это приводит к вворачиванию вглубь ложа большой поверхности тканей (площади) матки. Это создает излишнее натяжение и условия для ишемизации тканей и повышения активности спайкообразования в послеоперационном периоде;

- излишнее натяжение тканей может создавать условия для формирования неполноценных рубцов;

- тампонада ложа миоматозного узла преимущественно за счет тканей капсулы создает условия для образования в пространстве между дном ложа и тканями капсулы гематом, что значительно замедляет формирование рубца и осложняет течение послеоперационного периода;

- гематомы могут образовываться в глубине раны в местах наименьшего натяжения тканей между узлами;

- стягивание большого количества тканей в процессе ушивания ложа одного удаленного узла может приводить к выраженному усложнению ушивания ложа близлежащего узла. А попытка учесть это обстоятельство неизбежно будет приводить к увеличению риска образования гематомы в области ушиваемого ложа узла;

- отмечается риск прорезывания швов во время их затягивания.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ ушивания раны на матке путем наложения омегообразного шва [Лукин В.А. Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. - RU 2139001 C1, 1999].

Техника ушивания раны на матке омегообразным швом после оперативного лечения матки состоит в следующем. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза.

При использовании способа-прототипа авторы заявляемого способа выявили следующие недостатки:

- нить проводят через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, с выколом в области дна. При наличии большого интрамурального или интрамурально-субмукозного миоматозного узла провести нить через все слои технически достаточно сложно. Если же при данной методике наложения шва выкол будет произведен не в области дна ложа миоматозного узла, адекватного тампонирования ложа не происходит, что создает условия для возникновения гематом в области ложа. Последнее, как правило, приводит к длительной гипертермии и, реже, болям в малом тазу в послеоперационном периоде, что увеличивает его длительность. И, кроме того, препятствует формированию полноценного рубца, что, соответственно, приводит к его недостаточной состоятельности.

- при использовании способа-прототипа узлы не затягивают, пока не наложены все швы, это приводит к увеличению кровопотери - как за счет длительности существования неушитой раневой поверхности, так и за счет дополнительной травмы, связанной с наложением не затянутых швов на область ложа миоматозного узла. При этом, по собственным данным авторов заявляемого способа, объем кровопотери тем больше, чем больше диаметр удаляемого узла. При использовании способа-прототипа кровопотеря составляет, по собственным данным, в среднем 300 мл.

- выполнение лапароскопического доступа при использовании способа-прототипа довольно-таки трудновыполнимо, практически невозможно.

Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке, позволяющего снизить кровопотерю во время ушивания раны, повысить состоятельность сформированного рубца, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить их тяжесть, сократить время операции, послеоперационный период и упростить технику наложения шва, а также обеспечить возможность выполнения способа при лапароскопическом доступе.

Техническим результатом изобретения является обеспечение надежного непосредственного сопоставления стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него.

Технический результат изобретения достигается тем, что накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва. При выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc".

Способ осуществляется следующим образом:

Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки, катетеризации мочевого пузыря и наложения при помощи иглы Вереша карбоксиперитонеума выполняют диагностическую лапароскопию. Осматривают органы брюшной полости, органы малого таза. Последовательно, при помощи монополярной и биполярной коагуляции, энуклеируют миоматозные узлы в пределах здоровых тканей. После вылущивания узла миомы берут эндоскопический иглодержатель и закрепляют в нем изогнутую иглу с нитью V-loc. Мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между шагами было не менее 1,0 и не более 2,0 см. Первый шаг является фиксирующим, осуществляют его наложением серозно-мышечного шва, выполняют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити. Второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола. Осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны. Второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла. Используют нить "V-loc". Препарат извлекают из брюшной полости путем морцелляции через боковой порт. Приступают к туалету брюшной полости. Осуществляют десуфляцию. Извлечение инструментов. Косметический шов на кожу. Кровопотеря во время операции составляет 100-200 мл.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию. Выписку осуществляют на 3-5 сутки.

Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:

- накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва, при этом при выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити;

- второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны, второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны;

- последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла;

- используют нить "V-loc".

Причинно-существенная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:

Пошаговое затягивание непрерывного шва обеспечивает надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны. При этом сосуды и нервы из мышечного слоя одной стенки беспрепятственно прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны без нарушения архитектоники мышечной стенки. Кроме того, пошаговое затягивание при наложении непрерывного шва обеспечивает надежный гемостаз ушитых участков раны и минимизирует кровопотерю.

Первый и последний шаги шва являются фиксирующими, что обеспечивает стягивание тканей по длине раны.

Отступ с обеих сторон от края раны на 1,0-1,5 и 0,5-0,7 см обеспечивает плотное сопоставление мышечного слоя и висцеральной брюшины, что исключает образование полости между мышечным слоем и висцеральной брюшиной, а при расстоянии между швами 1,0-2,0 см обеспечивается непрерывный пояс прочности по длине ушитой раны матки.

Проведение нити на максимальную глубину раны является оптимальным для обеспечения надежной тампонады раны.

Осуществление второго вкола во втором шаге на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, то есть проведение нити на данную глубину, достаточно для формирования состоятельного послеоперационного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств.

Выполнение второго шага стягиванием тканей по длине и на глубину раны обеспечивает надежность сопоставления стенок и ложа раны, что способствует сохранению архитектоники тканей и формированию состоятельного послеоперационного рубца, а также обеспечивает профилактику образования гематом с нагноением или без него за счет ликвидации мертвых пространств, полостей и карманов в области ложа миоматозного узла, снижая, таким образом тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и сокращая послеоперационный период.

Отсутствие необходимости завязывания узлов, что достигается техническими особенностями используемой нити, сокращает время операции, тем самым снижая объем кровопотери и облегчает выполнение миомэктомии из лапароскопического доступа.

Неоднократное повторение второго шага до полного ее ушивания обеспечивает сопоставление тканей по всей длине раны и надежный гемостаз.

Последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла, что является достаточным для плотной фиксации нити в толще ткани.

Наложение непрерывного двухрядного шва с использованием нити V-lос позволяет значительно сократить время операции при лапароскопическом доступе.

Рассасывающийся монофиламентный материал V-Loc разработан с использованием однонаправленных лазерных насечек, что позволяет протаскивать нить через ткани только в одном направлении. После затягивания нить не распускается. Такая конструкция нити позволяет закрывать рану на 50% быстрее, чем обычным шовным материалом. Однонаправленные зубцы на нити равномерно распределяют напряжение в ткани по всей нити, что обеспечивает равномерное кровоснабжение раны и ее успешное заживление. Хирурги легко осваивают использование такой нити, так как алгоритм работы не меняется. V-Loc 90 с быстрым сроком рассасывания (потеря 25% прочности на 14-й день, полное рассасывание - 90 дней). Цвет фиолетовый или бесцветный. Состав: гликолид, диоксанон, триметилен карбонат.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца;

- повышение состоятельности сформированного послеоперационного рубца, что позволяет использовать технику выполнения заявляемого шва при лапараскопии, при этом не уступая качеству шва, выполненного из лапаратомного доступа;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него, что является профилактикой гематом и уменьшает тяжесть, а также снижает количество послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва, что позволяет сократить время проведения операции.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1.

Пациентка Ф., 39 лет. Диагноз: Миома матки, интрамурально-субсерозная форма. 03.03.14. Лапароскопия. Миомэктомия.

В асептических условиях при помощи иглы Вереша наложен карбоксиперитонеум, выполнена диагностическая лапароскопия. Обнаружено: матка увеличена общими размерами около 11/12 недель беременности, фиброматозно изменена за счет 5 интрамурально-субсерозных узлов, исходящих из задней, передней, обеих боковых стенок матки (максимальный узел диаметром 6 см локализуется по задней стенке ближе ко дну матки). Придатки матки с обеих сторон визуально не изменены. Хирургическое вмешательство произведено по заявляемому способу. Последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов без вскрытия полости матки. Ложе узлов ушито двухрядными непрерывными швами. Кровопотеря 150 мл. Время операции 90 минут.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-37,4°С) в течение 1 суток. Течение послеоперационного периода гладкое. По УЗИ органов малого таза на 3 сутки после операции патологии не выявлено. Пациентка выписана на 3 сутки послеоперационного периода. По данным МРТ органов малого таза через 3 месяца после операции толщина миометрия в области рубцовых изменений после выполнения миомэктомии не отличалась от толщины интактного миометрия.

Пример 2 (по способу-прототипу).

Пациентка Б., 46 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

25.04.14. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 12/13 недель за счет миоматозного узла, размерами 10*7*6 см, исходящего из задней стенки матки. Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: произведена миомэктомия фиброматозного узла с ушиванием ложа узлов омегообразными швами. Кровопотеря - 300 мл. Время операции 105 минут.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-38,2°С) в течение 4 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода шов размером 4,7 на 1,8 см по задней поверхности матки. Пациентка выписана на 6 сутки послеоперационного периода. По УЗИ органов малого таза через 1 месяц после операции патологии не выявлено, УЗИ признаков несостоятельности рубца на матке нет.

По заявленному способу прооперировано 20 женщин. Диагнозы: миома матки с наличием интрамуральных, интрамурально-субсерозных или субсерозных узлов, неполное удвоение матки, двурогая матка. Сравнение с прототипом проведено на основании литературных данных (RU 2319462 C1, 2008 г.), согласно которым было прооперировано 25 женщин.

У 3 женщин, прооперированных по заявляемому способу, наблюдали послеоперационные осложнения в виде гипертермии (до 37,8°С) в течение 2-3 дней, что составляет 15%, а по способу-прототипу у 6 больных температура тела 38,2-38,3°С держалась в течение 4-5 дней, то есть у 24% больных.

Гематома ложа миоматозного узла в послеоперационном периоде наблюдалась у 1 прооперированной больной по заявляемому способу, что составляет 5%, а при использовании способа-прототипа - у 4 больных, что составляет соответственно 16%.

Таким образом, при использовании заявляемого способа на 20%, по сравнению со способом-прототипом, снижаются послеоперационные осложнения, а также уменьшается их тяжесть. Кровопотеря в заявляемом способе составляет 150-200 мл, при использовании способа-прототипа - 300-350 мл, следовательно, заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю, по сравнению со способом-прототипом, до 150 мл.

Послеоперационный период по заявляемому способу составляет 3-5 дней, а по способу-прототипу - 7-8 дней, таким образом, послеоперационный период при использовании заявляемого способа сокращается на 3-4 дня.

Способ упрощает технику наложения шва на матку по сравнению со способом-прототипом, а также сокращает время проведения операции, так как отсутствует необходимость завязывания узлов.

Таким образом, заявляемый способ ушивания раны на матке обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца;

- повышение состоятельности сформированного послеоперационного рубца, что позволяет использовать технику выполнения заявляемого шва при лапароскопии, при этом не уступая качеству шва, выполненного из лапаротомного доступа;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него, что является профилактикой гематом и уменьшает тяжесть, а также снижает количество послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва, что позволяет сократить время проведения операции.

Способ ушивания раны на матке после ее оперативного лечения путем наложения шва, отличающийся тем, что накладывают двухрядный непрерывный шов, включающий пошаговое выполнение шва, при этом при выполнении первого шага накладывают серозно-мышечный шов, осуществляют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, причем при вколе и выколе отступают от края раны на 1,0-1,5 см, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны с последующей фиксацией нити; второй шаг осуществляют на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0-2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0-1,5 см от края раны, затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5-0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5-1,0 см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5-1,0 см от края раны, максимально затягивая края раны, второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны, при этом последний шаг заканчивают срезанием нити на 0,5-0,7 см от края раны без завязывания узла, причем используют нить "V-loc".

www.findpatent.ru