3. Терминология и классификация. Миома матки рекомендации клинические


Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения)

Транскрипт

1 Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация Клинические рекомендации (протокол лечения)

2

Миома матки: диагностика, лечение и

3 Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация Клинические рекомендации (протокол лечения)

4 Коллектив авторов: Адамян Лейла Владимировна Андреева Елена Николаевна Артымук Наталья Владимировна Белоцерковцева Лариса Дмитриевна Беженаръ Виталий Федорович Геворкян Марияна Арамовна Глухое Евгений Юрьевич Гус Александр Иосифович Доброхотова Юлия Эдуардовна Жорданиа Кирилл Иосифович Зайратьянц Олег Вадимович Козаченко Андрей Владимирович заместитель директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН, профессор руководитель отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостомат ологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, д.м.н. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», Минздрава России, д.м.н., профессор заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Сургутского государственного университета, главный врач Сургутского клинического перинатального центра, д.м.н., профессор руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБНУ «Научноисследовательский института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта», д.м.н., профессор профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, д.м.н. доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», Минздрава России, замесититиель главного врача по акушерству и гинекологии МБУ ЦГБ 7 г. Екатеринбурга, к.м.н. руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор заведующая кафедрой акушерства и гинекологии 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, д.м.н., профессор ведущий научный сотрудник ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, д.м.н., профессор заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный патологоанатом Росздравнадзора по Центральному федеральному округу Ролссийской Федерации, вицепрезидент Российского и Председатель Московского обществ патологоанатомов, Лауреат премии им. А.И. Струкова РАМН, д.м.н., профессор ведущий научный сотрудник гинекологического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, д.м.н. 303

5 Киселев Станислав Иванович Коган Евгения Алтаровна Кузнецова Ирина Всеволодовна Курашвили Юли

docplayer.ru

3. Терминология и классификация

Терминология. Сведения о миоме матки имелись еще у древних врачевателей. При исследовании останков древнеегипетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных узлов миомы матки. Гиппократ называл их "камнями матки".

С. Von Rokitansky (1860) и J.M.Klob (1863) предложили термин "фиброид". R.L.Virchov продемонстрировал гладкомышечное происхождение этих опухолей и впервые использовал термин "миома". T.Billroth предложил называть их "миофибромами", a Mallory - термином "лейомиома". S. Ashwell (1844) и J.H. Bennett (1845) окончательно определили термин "миома" и "рак матки".

Классификации. Клинико-анатомическая классификация основана на следующих принципах: локализация в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою матки:

- интрамуральные,

- субмукозные,

- субсерозные,

- межсвязочные,

- шеечные,

- паразитарные.

В 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке.

Классификация ВОЗ в зависимости от степени их дифференцировки:

- обычная лейомиома - зрелая доброкачественная опухоль,

- клеточная лейомиома,

- причудливая лейомиома,

- лейомиобластома - эпителиоидная лейомиома,

- внутрисосудистый лейомиоматоз,

- пролиферирующая лейомиома,

- лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся).

В зависимости от количества узлов миома матки может быть:

- одиночной,

- множественной.

В 1995 г. Европейской ассоциацией гистероскопистов (ЕАГ) принята гистероскопическая классификация субмукозных узлов, предложенная Wamsteker и deBlok [Wamsteker Ketal., 1993], определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента:

0. субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.

I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.

II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE), небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.

Международная классификацияболезней десятого пересмотра (МКБ 10):

- D25Лейомиома матки

- D25.0Подслизистая лейомиома матки

- D25.1Интрамуральная лейомиома

- D25.2Субсерозная лейомиома

- D25.9Лейомиома неуточненная

- D26Другие доброкачественные новообразования матки

- D26.0Доброкачественное новообразование шейки матки

- D26.1Доброкачественное новообразование тела матки

- D26.7Доброкачественное новообразование других частей матки

- D26.9Доброкачественное новообразование матки неуточненной части

- O34.1Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.

4. Клиническая картина

Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез.

Клиническая картина миомы матки зависит от ряда факторов.

По локализации и направлению роста миома матки может быть субсерозной (как особые варианты - паразитирующая на смежных органах, интралигаментарная), интерстициальной, субмукозной. Важную роль в появлении клинических симптомов играет и расположение узлов по отношению к оси матки: шеечная, перешеечная и корпоральная.

При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило, отсутствуют, так как функциональная активность матки не меняется.

Симптомная миома матки чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших размеров.

Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла визуализируется при влагалищном исследовании сглаживанием передней, задней губы либо всей шейки со смещением наружного зева к противоположной локализации узла стенке таза.

Расположение субсерозного или интерстициального узла в области перешейка (антецервикальная локализация) обусловлено нарушениями функции мочеиспускания за счет сдавления и нарушения иннервации мочевого пузыря. При парацервикальной -узел исходит из боковых отделов шейки матки. Возможен конфликт с мочеточником, который бывает сложно катетеризировать до операции, мочеточник может быть распластан на узле. Субперитонеальную миому, отслаивающую брюшину от задней поверхности передней брюшной стенки, диагностируют очень редко. Возможен конфликт с мочевым пузырем при вхождении в брюшную полость. Функция мочеиспускания может восстанавливаться в течение нескольких месяцев после операции. Ретроцервикальная локализация - узел исходит из задней поверхности шейки матки, растет в сторону прямой кишки с симптомами сдавления ее, появлением запоров, изредка - лентообразного кала. При развитии подбрюшинного узла из задней стенки матки над областью внутреннего зева образуется узел ретроперитонеальной локализации. Он отслаивает брюшину от позвоночника, возникает конфликт с мочеточником, возможно развитие гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Узлы опухоли могут сдавливать крестцовые нервы и вызывать корешковую боль - так называемый вторичный ишиас. Параметральный рост миомы также вызывает болевую симптоматику, так как давит на сплетения, возможно нарушение кровообращения в области малого таза, развивается венозный застой, а также тромбоз вен малого таза и нижних конечностей.

При наличии миоматозного узла, расположенного по задней стенке тела матки, самым частым клиническим симптомом является ноющая боль в крестце и пояснице.

Межмышечные миомы нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия. При этом утолщается срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и как результат - длительные и обильные маточные кровотечения.

Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70% больных, являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при миоме матки.

Причинами обильных менструальных кровотечений (ОМК), кроме названных выше, могут быть образование сосудов эндотелиального типа в процессе образования миомы, венозный застой при опущении "отяжелевшей" матки, нарушение кровообращения в толще миометрия вследствие расширения венозных сплетений мио- и эндометрия в сочетании с усилением артериального кровоснабжения, появление гиперплазии эндометрия как следствия "стимуляции потреблением", вторичные изменения в системе гемостаза и субмукозная локализация миоматозного узла. ОМК наиболее характерны для быстрорастущей миомы.

Для субмукозной миомы не существует понятия "клинически незначимый размер". Субмукозные узлы подлежат удалению. Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК), а также появление жидких выделений с ихорозным запахом из влагалища. Боль и выделения усиливаются в период менструации. После ее окончания, когда шейка матки частично закрывается, клинические симптомы ослабевают.

Болевой синдром у каждой третьей больной миомой матки проявляется в виде вторичной дисменореи, схваткообразной боли при субмукозном расположении узла, ноющей боли при быстром росте, больших размерах, межсвязочном расположении опухоли, сдавлении соседних органов, дегенеративных изменениях в узле и сопутствующих воспалительных заболеваниях гениталий.

При перекруте ножки субсерозного узла развивается клиническая картина острого живота: резкая боль внизу живота и пояснице с последующим появлением симптомов раздражения брюшины (тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). При клинической картине необходима дифференциальная диагностика с перекрутом кисты яичника, острым аднекситом, аппендицитом, внематочной беременностью.

Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда миомы с кровотечением в брюшную полость. Прослеживается причинная связь данного осложнения с травмой или подъемом тяжестей, иногда причину выяснить не удается. Предрасполагающим фактором в ряде случаев оказывается беременность. Для клинической картины данного осложнения характерны внезапная резкая боль кинжального характера и признаки внутрибрюшного кровотечения с развитием шока, коллапса. Диагноз устанавливают интраоперационно.

Особенность клинических проявлений миомы - сочетание ее с другими заболеваниями и системными изменениями в организме. Миома матки - болезнь дезадаптации. Заболевание полисистемно: сочетается с ожирением (64%), гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (60%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40%), щитовидной железы (4,5%), неврозами (11%) и с патологией молочных желез (86%). Закономерно, что системные изменения в организме накапливаются с возрастом, усугубляются также и клинические проявления миомы матки. Установлены возрастные особенности течения миомы.

Заболевание не наблюдают у девочек до менархе. С появлением менструаций можно обнаружить миому матки. Случаи имеют единичный характер, прослеживается отягощенная наследственность по наличию миомы матки у близких родственников.

Для современной миомы матки характерно выявление в более молодом возрасте. За 40 лет частота возникновения миомы матки в возрасте до 30 лет увеличилась с 2 до 12,5%.

Миоциты в матке молодой женщины имеют средние размеры, структура миометрия плотная, пластичная. С возрастом, к 30-35 годам, они становятся крупнее, снижается адаптация к функциональным нагрузкам. Эластические и коллагеновые волокна, составляющие каркас для пучков и слоев миометрия, частично замещаются более грубыми и хрупкими соединительнотканными волокнами.

С 35 лет снижаются функциональная активность яичников и продукция стероидных гормонов. По принципу отрицательных обратных связей гипоталамус усиливает не только выброс гонадотропных гормонов, но и гонадотропную стимуляцию яичников, формируются ановуляторные циклы.

Узлы, имеющие размеры до 15 мм, подчинены гормональному фону и их размеры под влиянием гормональной терапии могут стабилизироваться. Далее, с увеличением размеров узлов, появляются автономные механизмы роста, узел уже имеет соединительнотканное стабильное ядро и регрессируемую периферическую часть. В возрасте 25-35 лет миоматозные узлы обнаруживают при УЗИ, наступившей беременности или профилактическом осмотре.

Репродуктивный потенциал больных миомой матки: на каждую приходится 4-5 беременностей, вместе с тем, большинство из них (3-4) оканчивается абортами.

Чем больше продолжительность заболевания, тем чаще выявляют нарушения репродуктивной функции. Нейроэндокринные изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах приводят к прогрессии миомы матки и бесплодию.

По данным Е.М.Вихляевой (1998), средний возраст выявления миомы матки составляет 33-35 лет. Через 10 лет у большинства больных (40-65%) прогрессирует опухоль, поэтому необходимо хирургическое лечение. Установлено, что даже после появления субъективных ощущений до обращения к врачу проходит 1-3 года.

Быстрый рост миоматозного узла в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48-60% больных. Фоном для этого являются преждевременное прекращение репродуктивной функции или запоздалая ее реализация; нарушение корреляционной зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и гонадотропнои стимуляцией; избыточная масса тела, обеспечивающая внегонадный синтез эстрогенов; заболевания печени; хронические болезни кишечника, обеспечивающие энтерогепатическую рециркуляцию эстрогенов; сформировавшиеся рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии; хронические воспалительные процессы гениталий, а также длительное отрицательное влияние факторов окружающей среды, воздействие наследственных факторов. Рост узла может быть ложным вследствие деструктивно-дистрофических изменений, отека на фоне воздействия высоких концентраций эстрадиола и низких прогестерона, а также активации урогенитальной инфекции. Истинный быстрый рост миомы матки - пролиферативная опухоль - чаще наблюдают у женщин в пре- и пост менопаузе (в 8,4% случаев).

В пременопаузальном возрасте прекращение гормональной функции яичников происходит постепенно, в среднем в течение 5 лет. Снижается чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции. Недостаток яичниковых эстрогенов частично компенсируется повышением массы тела в перименопаузальном возрасте. Гиперэстрогения, обусловленная внегонадной продукцией эстрона, способствует возникновению гиперпластических процессов в гормонозависимых тканях. Частота патологических кровотечений у больных с миомой матки в возрасте 40-50 лет составляет 48-58%.

Повышается частота сочетания миомы матки с аденомиозом, что отчасти связано с возрастным изменением структуры эндометрия. С возрастом базальный слой эндометрия глубже проникает в миометрий, создавая условия для развития аденомиоза. Есть мнения, что в возрасте 50 лет поверхностный аденомиоз имеется у 85-90% женщин.

Быстрый рост узлов в совокупности с аномальными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия и развитием хронической постгеморрагической анемии у большинства пациенток в этом возрастном периоде является основным показанием к субтотальной или тотальной гистерэктомии.

При миоме матки в 2-2,5 раза чаще, чем в популяции, развивается климактерический синдром, что отражает истощение защитно-приспособительных механизмов. Тяжелое течение климактерического синдрома у больных миомой матки наблюдают у каждой второй пациентки - расплата за отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - нереализованный репродуктивный потенциал, аборты, неадекватная контрацепция, множество перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.

Менопауза наступает на 1-3 года позже у больных с миомой матки, чем у здоровых женщин. Преобладающим эстрогеном становится эстрон с низкой гормональной активностью, но способный на молекулярном уровне усиливать экспрессию онкогенов и факторов роста. С наступлением менопаузы прогрессивно уменьшаются размеры матки, с сохранением гиалинизированных узлов, которые не способны уменьшаться в силу особенностей стромального компонента. Отсутствие регресса миомы матки или даже увеличения ее размеров не является гормонозависимым или гормонально обусловленным процессом. В менопаузе имеется стабильно высокая продукция гонадотропинов, которые являются прямыми ингибиторами апоптоза и посредниками-индукторами пролиферации.

Если миома матки не регрессирует в первые 1-2 года постменопаузы, ее дальнейшее существование сопровождается опасностью возникновения рака эндометрия, яичников, саркомы матки. Основными клиническими симптомами нерегрессирующей миомы матки в постменопаузе служат поздняя менопауза; кровянистые выделения из матки после одного года стойкой менопаузы; отсутствие регрессии миоматозных узлов и возрастной инволюции матки в первые 1-2 года менопаузы; патология эндометрия; увеличение толщины М-эхо до 5-8 мм и более в сочетании с миомой матки; патология яичников; хроническая анемия, не обусловленная другими причинами.

Онкологическую настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиоза II-III степени, при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасен, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути появления саркомы.

studfiles.net

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ МИОМЕ МАТКИ

Лечение миомы матки // Рекомендации при миоме матки

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ МИОМЕ МАТКИ

Миома матки – это заболевание организма в целом, которое отражается не только на репродуктивной функции, но и общем самочувствии женщины. Подход к лечению данной патологии должен быть комплексным и включать в себя не только медикаментозное и/или хирургическое лечение, а и целый ряд рекомендаций для пациента, направленных на профилактику роста опухоли, развития осложнений и рецидивов.

Очень важным аспектом является поддержание психологического баланса, избежание стрессовых ситуаций и ежедневных рутинных ссор, способных вызывать изменение гормонального фона. Необходим отказ от вредных привычек (если таковые имеются).

Пациенткам следует крайне щепетильно подходить к вопросам контрацепции и планирования беременности, так как последняя может спровоцировать усиление роста миомы и развитие осложнений. Кроме того, следует учитывать влияние и самой патологии на процесс вынашивания и родоразрешения. Крайне негативное воздействие в данном случае оказывают аборты, в связи с чем искусственное прерывание беременности у женщин с миомой возможно сугубо по медицинским показаниям. Выбор метода контрацепции в обязательном порядке должен осуществляться совместно с врачом-гинекологом, при этом ни в коем случае не разрешается устанавливать внутриматочную спираль.

Достаточно внимания следует уделять соблюдению интимной гигиены и вопросам половой культуры.

Необходимо исключить тепловой перегрев организма (запрещается посещение сауны и бани, принятие горячих ванн) и избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей под открытым солнцем или в солярии.

Противопоказан линейный и сегментарный массаж низа живота, области бёдер и ягодиц, поясничного отдела.

Следует максимально ограничить употребление жидкости после 18 часов, что позволит предупредить развитие отёка миомы матки.

Питание должно быть достаточно разнообразным и сбалансированным. В рационе ограничивают количество жиров и отдают предпочтение пище, богатой клетчаткой.

Не рекомендуется поднимать и переносить вещи, вес которых превышает 3 килограмма, так как подъём тяжестей может вызвать опущение матки и возникновение различных осложнений. Однако щадящие физические нагрузки, напротив, полезны. Например, фитнес. Для этого необходимо правильно подобрать объём упражнений с учётом возможностей организма. При первом посещении спортзала измеряется частота сердечных сокращений в состоянии покоя, последующие тренировки подбираются так, чтобы пульс увеличивался не более, чем на 30% от исходного значения. Такой темп занятий необходимо сохранять минимум полтора месяца, затем можно повышать частоту сердечных сокращений ещё на 15%.

Полезны будут также дыхательная гимнастика, плавание и аквааэробика, занятия на беговой дорожке и велотренажёре. Не стоить прибегать к интенсивным нагрузкам (сложные программы по аэробике, упражнения с большими весами, шейпинг).

Соблюдая вышеперечисленные рекомендации, пациенткам с миомой матки, нельзя забывать о том, что это лишь дополнение, хотя и очень важное, к основному лечению.

Записаться на консультацию к гинекологу по лечению миомы матки можно:

  • по телефонам: +7 (495) 664-48-88, +7(925) 191-56-65
  • заполнить: Заявку на лечение
  • по электронной почте: [email protected]
  • адрес Клиники: г. Москва, ул. Николоямская, д.19, стр.1  

(495) 50-253-50 - информация по клиникам и специалистам

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

 

myoma.su