★★★Клинические рекомендации Миома матки (взрослые, дети) Сокращённый вариант. Миома матки протокол


Министерство здравоохранения российской федерации письмо от 2 октября 2015 г. N 15-4/10/2-5805

Документ предоставлен КонсультантПлюс

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации(протокол лечения) "Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация", разработанные в соответствии состатьей 76Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов и при организации акушерско-гинекологической помощи.

Заместитель министра

Н.А.ХОРОВА

Утверждаю

Президент Российского общества

акушеров-гинекологов,

академик РАН

В.Н.СЕРОВ

21 сентября 2015 г.

Согласовано

Главный внештатный

специалист Минздрава России

по акушерству и гинекологии,

академик РАН

Л.В.АДАМЯН

21 сентября 2015 г.

Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация клинические рекомендации (протокол лечения)

АННОТАЦИЯ

Миома матки - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки - одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры - значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

В этих рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также о новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении миомы матки.

1. Эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин большинства стран мира. Считают, что миому матки диагностируют у 30-35% женщин репродуктивного возраста, чаще в позднем репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток она становится симптомной.

Как следствие, миома матки становится главной причиной гистерэктомии во многих странах, например в США она является основанием приблизительно для 1/3 всех гистерэктомии, а это примерно 200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России, по различным данным, миома матки является причиной гистерэктомии в 50-70% случаев при заболеваниях матки.

Несмотря на высокую распространенность заболевания, до последних лет сравнительно немного фундаментальных исследований было направлено на выявление причинной обусловленности и патогенеза миомы матки из-за редкости ее злокачественного преобразования. Однако, несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной значительного снижения качества жизни у значительной части женского населения. Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, сдавливанием смежных органов, нарушением не только их функции, но и фертильности, включая бесплодие и невынашивание беременности.

Причины развития миомы матки неизвестны, но научная литература содержит большой объем информации, имеющий отношение к эпидемиологии, генетике, гормональным аспектам и молекулярной биологии этой опухоли.

Факторы, потенциально связанные с генезом опухоли, можно условно представить 4 категориями:

1. - предрасполагающие или факторы риска;

2. - инициаторы;

3. - промоутеры;

4. - эффекторы.

Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)

Знание факторов предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего на лицо их сочетание (табл. 1). Воздействие многих факторов ранее приписывали их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и - прогестерона, но доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего, существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования опухоли. Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки остается трудной задачей в связи с относительно небольшим количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока [Schwartz S.M., Marshall L.M., 2000].

Самый важный аспект этиологии миомы матки - инициатор роста опухоли - остается неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном характере заболевания.

Кроме того, риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в патогенезе миомы матки играют эстрогены.

Эта гипотеза подтверждена клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно повышено во время беременности и снижено после менопаузы. Таким образом, клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что и эстрогены, и прогестерон могут быть важными стимуляторами роста миомы.

Таблица 1

ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ МИОМЫ

Фактор

Риск

Авторы

Раннее менархе

Увеличивает

Marshalletal. 1988a

Отсутствие родов в анамнезе

То же

Parazzinietal. 1996a

Возраст (поздний репродуктивный период)

То же

Marshalletal. 1997

Ожирение

То же

Rossetal. 1986

Афроамериканская раса

То же

Bairdetal. 1998

Прием тамоксифена

То же

Deligdisch, 2000

Высокий паритет

Снижает

Lumbiganonetal, 1996

Менопауза

То же

Samadietal, 1996

Курение

То же

Parazzinietal, 1996b

Прием КОК

?

Marshalletal, 1998a

Гормональная терапия

?

Schwartzetal, 1996

Факторы питания

?

Chiaffarinoetal, 1999

Чужеродные эстрогены

?

Saxenaetal, 1987

Географический фактор

?

EzemandOtubu, 1981

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

studfiles.net

7.4. Миома матки и рак

Лейомиома матки является эстрогенчувствительной опухолью и на ее возникновение оказывают влияние длительность эстрогенного воздействия (раннее менархе, избыточная масса тела). У женщин с ожирением повышено содержание эстрогенов благодаря их внегонадному синтезу ароматизацией в жировой ткани андрогенов в эстрогены, а также сниженному в печени синтезу основного транспортирующего стероиды белка - ГСПГ.

Злокачественные заболевания женских половых органов являются частой причиной смерти женщин во всем мире. Среди всех злокачественных опухолей гениталий рак яичника доминирует как причина смертности после рака эндометрия и шейки матки.

К факторам, связанным с повышенным риском развития рака яичника и эндометрия, относят гормональные нарушения, воспалительные заболевания, семейную предрасположенность, повреждения генома, повышенную экспрессию ростовых факторов, особенности питания, нарушения иммунной системы, вредные факторы окружающей среды, оксидативный стресс. Кроме того, в патогенезе рака этих локализаций могут участвовать и такие факторы, как ранее менархе, малое число родов, позднее наступление менопаузы, бесплодие.

Две трети всех узлов миомы подвергаются различной степени дегенерации: в 65% - это гиалиноз, в 15% - миксоматоз, а в 10% - кальциноз. Злокачественную дегенерацию или трансформацию лейомиомы в лейомиосаркому оценивают в пределах от 0,3 до 0,7%. В больших сериях исследований из 1429 гистерэктомии, выполненных по поводу миомы матки, лейомиосаркома была выявлена при гистологическом исследовании удаленной матки в 0,49% случаев. При наличии миомы матки вероятность лейомиосаркомы в 10 раз выше у женщины старше 60 лет, чем у женщины 40 лет.

Лейомиосаркома, которую относят к числу наиболее часто встречающихся сарком, может развиваться на фоне лейомиомы матки в 0,1-0,3% случаев. Патогенез лейомиосаркомы не изучен и не ясно, развивается эта опухоль из имеющейся лейомиомы или возникает как первичное новообразование. Принято считать, что лейомиома крайне редко трансформируется в лейомиосаркому и, как правило, возникает de novo. Эти данные подтверждает тот факт, что профили экспрессии микро-РНК в лейомиоме и лейомиосаркоме различаются.

Однако описаны подтвержденные гистологически, иммуногистохимически и цитогенетически случаи развития лейомиосаркомы в лейомиоме, когда в злокачественной опухоли обнаруживают элементы предшествующей доброкачественной. При цитогенетических исследованиях выявлены схожие изменения в хромосоме 10 как при клеточной миоме, так и при лейомиосаркоме.

Кроме того, потерю короткого плеча хромосомы 1 в клеточной миоме можно расценивать как этап злокачественной трансформации опухоли в лейомиосаркому. Почти все генетические аберрации в клетках миомы матки совпадают с таковыми в клетках лейомиосаркомы. Повышенная экспрессия плюрипотентного фактора роста акрогранина в гладкомышечных клетках может сопровождаться их злокачественной трансформацией.

В литературе имеются единичные сообщения о выявлении лейомиосаркомы после ЭМА по поводу лейомиомы матки.

Клиническая симптоматика миомы и лейомиосаркомы матки практически не различается: периодическая тянущая боль внизу живота различной интенсивности, меноррагии. Степень выраженности симптомов зависит от количества опухолевых узлов, их размеров, локализации и темпов роста опухоли.

В настоящее время нет ни одного имиджевого метода неинвазивной диагностики, который бы позволял с высокой степенью достоверности дифференцировать лейомиосаркому от миомы матки. Только гистологическое исследование, зачастую с использованием иммуногистохимического метода, позволяет установить диагноз лейомиосаркомы. Отмеченный быстрый рост узла миомы повышает вероятность наличия злокачественной опухоли.

По мнению некоторых ученых, само наличие миомы матки связано с повышенным риском развития рака эндометрия. Особенно этот риск увеличивается при выявлении миомы матки после 30 лет и длительном существовании опухоли, а также у женщин с ожирением в перименопаузе. Однако при изучении гормонобусловленных факторов риска развития рака эндометрия не было выявлено связи этого заболевания с миомой матки. Ожирение при индексе массы тела, превышающем 25, особенно в молодом возрасте, расценивают как одно из ключевых составляющих развития рака эндометрия.

Таким образом, особое внимание за состоянием эндометрия у больных с миомой матки следует уделять в перименопаузальном периоде. Регулярное УЗИ органов малого таза с оценкой толщины и эхоструктуры эндометрия следует проводить не реже 1 раза в год. При подозрении на гиперпластический процесс эндометрия должна быть выполнена гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия или в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и полости матки.

Одновременно с миомой матки у женщины может быть доброкачественная, но обладающая инфильтративным ростом гладкомышечная опухоль, растущая за пределами матки. Это состояние классифицируют как лейомиоматоз, и необходима дифференциальная диагностика с метастазами лейомиосаркомы.

Внутривенный лейомиоматоз является редким заболеванием, когда доброкачественная гладкомышечная опухоль врастает в просвет сосуда и серповидно охватывает маточные и другие тазовые вены, нижнюю полую вену и даже полости сердца. Вопреки доброкачественному характеру опухоли она может приводить к смерти из-за сдавления просвета вен и полостей сердца. Внутривенный лейомиоматоз при поражении предсердий служит показанием к операции на сердце.

Доброкачественная метастазирующая лейомиома представляет собой миому матки, распространяющуюся гематогенным путем в легкие, органы желудочно-кишечного тракта, спинной и головной мозг. Обычно это состояние диагностируют у женщин после операции на тазовых органах.

Диссеминированный лейомиоматоз брюшины проявляется мелкими множественными узелками на поверхности как париетальной, так и висцеральной брюшины, в большом сальнике. Заболевание развивается у женщин репродуктивного возраста, в 70% случаев оно связано с приемом контрацептивов или беременностью, кроме того может сопровождаться образованием асцита.

Лечение этих диссеминированных доброкачественных лейомиом хирургическое, в объеме экстирпации матки с придатками, максимальном удалении опухолевых узлов за пределами матки, в сочетании с медикаментозной терапией аГн-РГ, ингибиторами ароматазы или СМЭР.

Миома матки может быть одной из составляющих синдрома наследственного рака. Таким синдромом является наследственный лейомиоматоз в сочетании с раковой опухолью почки (синдром HLRCC), который наследуется по аутосомно-доминантному типу, проявляется развитием лейомиомы кожи, миомы матки и рано возникающего рака почки с крайне агрессивным течением.

Другой наследственный синдром, наследуемый также по аутосомно-доминантному типу и сцепленный с Х-хромосомой, - отоокулоренальный синдром Альпорта, проявляющийся гематурией, протеинурией, лейкоцитурией, тугоухостью, иногда катарактой, кроме того может сопровождаться диффузным лейомиоматозом с поражением матки.

Таким образом, у гинеколога, наблюдающего женщин с миомой матки, должна быть адекватная онкологическая настороженность для своевременного выявления случаев, подозрительных как на наличие лейомиосаркомы, так и рака эндометрия, особенно при наличии наследственного отягощения по злокачественным заболеваниям.

Приложение 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ

(CANADIAN TASK FORCE ON THE PERIODIC HEALTH EXAMINATION)

КЛАССИФИКАЦИЯ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

I Доказательства получены как минимум в одном хорошего качества рандомизированном исследовании.

II Доказательства получены в нерандомизированном клиническом исследовании.

II-1 Доказательства получены в контролируемом исследовании хорошего дизайна без рандомизации.

II-2 Доказательства получены в аналитических исследованиях: когортном или случай-контроль с хорошим дизайном более, чем одном исследовательском центре.

II-3 Доказательства получены в разных по времени серий исследований с интервенцией или без. Существенные результаты в неконтролируемых экспериментах тоже могут рассматриваться как этот тип доказательств.

III Мнение уважаемых авторитетов, основанное на клиническом опыте, описательных исследованиях, отчетах экспертных комитетов.

Градация достоверности рекомендаций в зависимости от уровня доказательств.

Уровень А - рекомендации основаны на хороших и последовательных научных доказательствах.

Уровень В - рекомендации основаны на ограниченных и противоречивых научных доказательствах.

Уровень С - рекомендации в основном базируются на консенсусе и мнении эксперта.

Приложение 2

--------------------------------

<*> Трактовка алгоритма в зависимости от возраста пациентки.

Приложение 3

Приложение 4

--------------------------------

<*> При назначении гормональных препаратов необходимое обследование: коагулограмма; биохимический анализ крови, общеклинический анализ крови.

<**> Всегда при сочетании с аденомиозом.

<***> При назначении аГнРГ обязательна add-back терапия.

<****> Физиотерапия - после всех оперативных вмешательств по назначению гинеколога.

Приложение 5

--------------------------------

<*> При назначении гормональных препаратов необходимое обследование: коагулограмма; биохимический анализ крови, общеклинический анализ крови. Физиотерапия - при любых объемах операции по назначению гинеколога.

<**> Техническое обеспечение операции(оборудование и т.д.), наличие высококвалифицированного специалиста.

<***> При назначении аГнРГ обязательна add-back терапия.

<****> При выявлении причин, не связанных с миомой, по возможности, их устранение (разделение спаек, коагуляция, иссечение очагов эндометриоза и т.д.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аГн-РГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны

ДДТ - дихлордифенилтрихлорэтан

ЕК - естественные киллеры

ИМТ - индекс массы тела

ИПФР - инсулиноподобный фактор роста

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ЛИФ (leukemia inhibitory factor, LIF) - лейкозингибирующий фактор

ЛМ - лейомиома матки

ЛНГ-ВМС - левоноргестрелсодержащая внутриматочная система

МГТ - менопаузальная гормональная терапия

МКБ-10 - Международная классификацияболезней десятого пересмотра

ММК - межменструальные маточные кровотечения

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультисрезовая спиральная компьютерная томография

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОМК - обильные менструальные кровотечения

ОР - относительный риск

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПЭС - постэмболизационный синдром

РП - рецепторы прогестерона

РЭ - рецепторы эстрогенов

-РЭ - рецепторы эстрогенов

-РЭ - рецепторы эстрогенов

СМРП (улипристала ацетат) - селективные модуляторы рецепторов прогестерона

СМЭР - селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

ТПФР - тумороподобный фактор роста

УЗАС - ультразвуковое триплексное ангиосканирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА - эмболизация маточных артерий

ЭФР - эндотелиальный фактор роста

bFGF - основной фактор роста фибробластов

G6PD - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

MRgFUS - аблация ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии

HMG - белки высокой мобильности

PIP - фосфорилированные фосфоинозитиды

PVA - поливиниловый спирт

RI - индекс резистентности

VEGF - сосудисто-эндотелиальный фактор роста

Vmax- скорость кровотока

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

Адамян Л.В. "Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после реконструктивно-пластических операций" Диссертация на соискание уч. степени доктора мед. наук, Москва, 1985.

Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева Е.Н. Генетические аспекты гинекологических заболеваний /Рук. Для врачей/. - М. Гэотар-Медиа, 2008. - С. 182.

Адамян Л.В., Обельчак И.С., Мышенкова С.А., Мурватов К.Д., Осипов Н.Г., Сахаутдинова И.В. Лечение миомы матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий. Материалы VI Российского форума "Мать и дитя". - М., 2004.- С. 277.

Адамян Л.В., Киселев С.И., Зурабиани З.Р. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М., 1997. - Т. 1. - С. 200-204.

Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии матки и придатков /Материалы/ Международный Конгресс по Эндометриозу: Москва, 22-26 апреля 1996. - М., 1996. С. 190-191.

Атлас. Магнитно-резонансная томография в гинекологии.- Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д.М.: Антидор, 1999. - С. 193.

Атлас. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. Кулаков В.И., Адамян Л.В, Макаренко В.Н., Муратов К.Д. - М. Медицина - Антидор, 2001. - С. 321.

Аревадзе И.Э. Особенности функционального состояния и апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с лейомиомой матки: автореф. дис. канд. мед. наук - Иваново, 2003. - С. 24.

Баранов B.C. Программа "Геном человека" как научная основа профилактической медицины.// Вестн. РАМН. - 2000. - N 10. - С. 27-37.

Беженарь В.Ф. Особенности комплексного воздействия неблагоприятных эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин: автореф. диссертации докт. мед. наук. - СПб., 2002.

Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Долинский А.К. Опыт применения стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии / Ж. акушерства и женских болезней. - Т. XI - вып. 4. - 2012. - С. 23-33.

Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., Бочоришвили Р.Г. Лапароскопическая гистерэктомия - семилетний опыт.// Ж. акушерства и женских болезней. - 2011 -. N.4. - С. 12-19.

Беженарь В.Ф., Павлова Н.Г., Прохорова B.C., Медведева Н.С. Возможности применения Гинестрила при неоадьювантной терапии больных репродуктивного возраста с миомой матки. //Здоровье женщины. - 2008. - т. 4(36) - С. 18-21.

Бойко О.М. Роль регуляторных Т-клеток и Т-хелперов в механизмах развития и роста лейомиомы матки у женщин: автореф. дис. канд. мед. Наук. - Иваново. - 2009 - С. 24.

Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Капушева Л.М., Шилина Е.А., Климова И.В. Внутриматочная патология в постменопаузе. Диагностика и лечение.// Акушерство и гинекология. - 2003. - N 2. - С. 36-40.

Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки. //Вопросы онкологии. - 2001. - Том 47. - N 2. - С. 200-204.

Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие, 2-е изд. Рудакова Е.Б., Куриленко Т.Ю., Давыдов В.В., Давыдов П.В. - М. МЕДпресс-информ.- 2012.

Гинекология: Учебник под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко. - ГЭОТАР-МЕД, 2007. - С. 480.

Гинекология от пубертата до постменопаузы. Айламазян Э.К. и соавт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 2-е изд., доп.

Гунин А.Г., Осипова А.А., Самойлова А.В., Винокур К.Л, Капитова И.Н. Инсулинозависимая система в реализации пролиферативного и морфогенетического действия эстрадиола на матку.// Проблемы репродукции. - 2008. - Том 14. - N 1. - С. 46-51.

Гуриев Т.Д., Сидорова И.С, Унанян А.Л. Сочетание миомы матки и аденомиоза. М: МИА.- 2012.- С. 256.

Давыдов А.И., Панкратов В.В., Ягудаева И.П. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011.- N 10 (6). - С. 13-21.

Джемлиханова Л.Х., Смирнова М.Ю., Ниаури Д.А., Кветной М.И. Экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов и факторов роста в миометрии при миоме матки и аденомиозе.// Вестник Санкт-Петербургского Университета,- 2009,- Серия П. - Медицина. Вып. 4.

Дикке Г.Б. Карагулян О.Р. Силантьева Е.С. Курчишвилли В.И. Особенности репродуктивной функции женщин с фиброзно-кистозной болезнью и миомой матки. //Планирование семьи. - 2010. - N 1-2. - С. 15-18

Долинский А.К. Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами, автореф. дис. к.м.н., СПб. - 2013. - С. 23.

Дюжева Е.В., Коган Е.А., Калинина Е.А., Кузьмичев Л.Н "Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО"// Акушерство и гинекология. - 2011. - N 7. - С. 6-11.

Егорова О.В., Бермишева М.А., Хуснутдинова Э.К., Глебова Н.Н. Современные представления о молекулярно-генетических основах миомы.//Ж. Генетика. - 2007. - т. 6. - N 10.- С. 11-15.

Егунян А.Ш. Клинико-морфологические особенности миомы матки, требующей хирургического лечения, в возрастном аспекте: автореф. дис. канд. мед. наук. - Челябинск. - 2008. - С. 143.

Емельянов В.Ю., Осипова А.А., Самойлова А.В., Матвеева В.А. и др. Влияние хронического воздействия экзогенных и эндогенных глюкокортикоидов на экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в матке.// Проблемы репродукции. 2008.-Том 14.- N 2.- С. 36-40.

Зайратьянц О.В., Сидорова И.С., Леваков С.А., Левин Е.М., Опаленов К.В. Особенности морфогенеза и ангиогенеза лейомиом матки.// Архив патологии. - 2005. - N 3.- С. 29-31.

Зайратьянц О.В. РАЕС (Progesterone receptor modulator Associated Endometrial Changes). Изменения эндометрия, ассоциированные с модулятором рецепторов прогестерона. Новый вид обратимых морфологических изменений эндометрия при терапии лейомиом матки препаратом (улипристала ацетат, фармацевтическая компания "Гедеон Рихтер"). Руководство для врачей-патологоанатомов и акушеров-гинекологов. - М., 2013. - С. 30.

Камалян М.К. Клинико-морфологические особенности миомы матки в постменопаузе, роль апоптоза в регрессе опухоли: автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва. - 2003.

Караваев Ю.Е., Аскольская СИ., Коган Е.А., Арсланян К.Н., Бурыкина П.Н. Прогностические критерии рецидива лейомиомы матки после реконструктивно-пластических операций //Акушерство и гинекология - 2013 - N 5. - С. 54-57.

Киселев С.И. Гистерэктомия (исторический экскурс) Онкогинекология, - 2012. - N 1. - С. 5-17.

Коган И.Ю., Беженарь В.Ф., Долинский А.К., Чмаро М.Г. Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки.// Ж. Акушерства и женских болезней-2012. - N 4.- С.113-118.

Кондриков Н.И. Патология матки (иллюстрированное руководство). М. Практическая медицина, 2008. - С. 344. - ил.

Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д., Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Беженарь В.Ф. Ж. Золадекс в комплексном лечении больных с миомой матки (многоцентровое исследование). //Вестник российской ассоциации акушеров и гинекологов.- 1998.- N 3.- С. 52-58.

Красильникова А.К. Клиническое значение определения эпидермального фактора роста у женщин с миомой матки: автореф. дис. канд. мед. наук. - Иваново. - 2003. - С. 20.

Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М.:Медицина.- 1999. - С. 311.

Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. Руководство для врачей. М. "Медицина". - 2000.- С. 384.

Кулаков В.И., Шилова М.Н. Применение а-ГнРГ для лечения миомы матки.// Акушерство и гинекология. - 1998. - N 6. - С. 3-6.

Кулагина Н.В. Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения: автореф. дис. док. мед. наук СПб. - 2008. - С. 48.

Курбанова М.Х., Королева А.Г. Генетический анализ структуры предрасположения к миоме матки. Распространенность и заболеваемость.//Генетика. - 1989 - N 6. - С. 1122-1124.

Лебедев В.А., Давыдов А.И., Пашков В.М. Спорные и нерешенные вопросы лечения и профилактики миомы матки у больных репродуктивного периода. //Трудный пациент. -2013. - N 8-9. - С. 14-19.

Лицова, А.О. Роль естественных киллеров в патогенезе быстрого роста миомы матки, влияние агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов на их содержание и функциональное состояние: автореф. дис. канд. мед. наук. - Иваново. - 2013. - С. 24.

Малышкина, А.И. Иммунные механизмы быстрого роста миомы матки: автореф. дис. док. мед. наук. - Москва. - 2006. - С. 48.

Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Демура Т.А., Коган Е.А. Эффективность программы ЭКО у женщин с миомой матки в зависимости от морфофункционального состояния эндометрия. // Акушерство и гинекология - 2013-2 - С. 57-61.

Миома матки. Под ред. Сидоровой И.С. Москва. МИА. - 2002. - С. 256.

Национальное руководство. Гинекология. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. - Москва - 2009.

Национальное руководство. Гинекология Под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой - М: ГЭОТАР-Медиа. - 2011. - С. 1088.

Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии / гл. ред. серии С.К.Терновой. Глава: Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии: Национальное руководство / гл. ред. тома Л.В.Адамян, В.Н.Демидов, А.И.Гус, И.С.Обельчак. - М.: ГЭОТАР-Медиа - 2012. - С. 656.

Национальное руководство по медицинской генетике. Гл. Генетика раннего эмбрионального развития человека. Баранов B.C., Кузнецова Т.В. - М. - ГЭОТАР-Медиа-2012. С. 81-126.

Неоперативная гинекология. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. - МИА, 2006.

Оперативная гинекология (2-е издание, переработанное) Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. - Москва, Изд-во МЕДпресс -информ - 2013. - С. 320.

Протопопова Н.В., Сафонова О.М., Портнягина Т.В., Кравчук Н.В. Тактика ведения беременных с миомой матки. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2002 - N 5. - т. 2.- С. 149-150.

Протопопова Н.В., Сафонова О.М. Особенности гормональной адаптации и метаболизма при миоме матки у беременных и в послеродовом периоде. //Сибирский медицинский журнал. - 2004. - N 7. - С. 31-32.

Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практикующих врачей / В.И.Кулаков, В.Н.Серов, П.Р.Адакаров, А.Г.Антонов и др. Под общ. ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. - М.: Литера. - 2005 - С. 1152.

Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Вихляевой Е.М. - 3-е изд., доп. - М.: МИА. - 2006. - С. 784.

Руководство по диагностике и лечению лейомиом матки. Под ред. Вихляева Е.М. - Москва. - МЕД-прессинформ. - 2004.

Рыжова О.В. Миома матки у женщин перименопаузального возраста (клинико-морфогистохимическая характеристика): автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва - 2002. - С. 143.

Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии. - СПб. ЭЛБИ-СПб. 2000. - 236 с.

Самойлова Т.Е. Неоперативные методы лечения миомы матки // Лечащий врач. - 2010.- N 3. - C. 53-60.

Серов В.Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. Метод, материалы. - Москва, 2003.

Сидорова И.С. и др. Состояние шейки матки при сочетанной патологии матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия).// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012 - N 3. - С. 55-57.

Сидорова И.С, Коган Е.А., Унанян А.Л./Глава 4. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) под ред. Сидоровой И.С. - М: МИА. - 2002. - С. 113-127.

Соснина А.Е. Роль клеток фагоцитарного ряда в патогенезе миомы матки: автореф. дис. канд. мед. наук - Москва. - 2008. - С. 24.

Соломатина А.А., Капушева Л.М., Тюменцева М.Ю., Савельева Г.М. А-ГнРГ в подготовке к консервативной миомэктомии. Журн. Вестник акушерства и гинекологии, - 2001. - N 3. - С. 72-76.

Стилиди И.С., Паяниди Ю.Г., Бохян В.Ю., Захарова Т.И., Жорданиа К.И. Внутривенный лейомиоматоз клиническое наблюдение. //Онкогинекология. - 2012 - N 1 - С. 47-50.

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров К.Р. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - N 2 (3). - С. 5-9.

Тихомиров А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. - М., 2013 - С. 319. ил.

Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. - М.: МИА. - 2006. - С. 176.

Тихомиров А.Л. Рациональное использование современных возможностей в лечении миомы матки. Брошюра практического гинеколога. - М. 2007.

Учебно-методическое пособие. Применение аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона при гормонально зависимых заболеваниях. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. - М. - 2005.

Ярмолинская М.И., Тарасова М.А. Эффективность фитоэстрогенов в лечении климактерического синдрома у женщин с миомой матки // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - T.LVIII. -N 1.- С. 71-77.

Янченко О.С., Новиков В.В. Сравнительный анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови больных миомой матки и раком эндометрия // Рос. иммунологический журн. - 2008. - N 2 (11). - N 2-3. - С. 318.

AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas.- 2012.

Alka Kriplani, Divya Awasthi, Vidushi Kulshrestha, Nutan Agarwal Efficacy of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in uterine leiomyoma// Int.J. Gynecol. Obstet. - 2012. - 116 (1). - P. 35-81.

Anania C.A., Stewart E.A., Quade B.J., Hill J.A., Nowak R.A. Expression of the fibroblast growth factor receptor in women with leiomyomas and abnormal uterine bleeding.// Mol. Hum. Reprod.- 1997.- 3.- 685-691.

Andersen J. Factors in fibroid growth.// Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1998. - Jun - 12(2).- P. 225-243.

Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence.// Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - 188(1).- P. 100-7.

Baird D.D., Schectman J.M., Dixon D., Sandier D.P., Hill M.C. African Americans at higher risk than whites for uterine fibroids: ultrasound evidence.// Am. J. Epidemiol. - 1998.- 147:90.

Banas T, Klimek M, Fugiel A, Skotniczny K. Spontaneous uterine rupture at 35 weeks' gestation, 3 years after laparoscopic myomectomy, without signs of fetal distress.// J.Obste.t Gynaecol. Res. 2005. - 31(6). - P. 527-530.

Benson CB, Chow JS, Chang-Lee W, et al. Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester.// J Clin Ultrasound. - 2001.- 29(5).- P. 261-264.

Benassayag C, Leroy MJ., Rigourd V., Robert В., Honore JC, Mignot TM., et al. Estrogen receptors (ERalpha/ERbeta) in normal and pathological growth of the human myometrium: pregnancy and leiomyoma. //Am. J.PhysioI.- 1999. - 276. -P. 1112-1118.

Bulun SE. Uterine fibroids.//N Engl J Med. - 2013. - 369(14). - P. 1344-55.

Burton CA, Grimes DA, March CM. Surgical management of leiomyomata uring pregnancy.//Obstet Gynecol. - 1989. - 74 - P. 707-709.

Brandon D.D., Erickson Т.Е., Keenan E.J., Strawn E.Y., Novy M.J., Burry K.A., et al. Estrogen receptor gene expression in human uterine leiomyomata. J. Clin. Endocrinol Metab.//1995. - 80(6). - P. 1876-1881.

Brown D, Fletcher HM, Myrie MO, Reid M. Caesarean myomectomy-a safe procedure. A retrospective case controlled study.//J Obstet Gynaecol. - 1999. - 19. - P. 139-141.

Buchi K.A., Keller P.J. Cytoplasmic progestin receptors in myomal and myometrial tissues. Concentrations and hormonal dependency.// Acta Obstet. Gynecol. Scand. - l983. - 62. - P. 487-492.

Cardozo ER, Clark AD, Banks NK, Henne MB, Stegmann BJ, Segars JH. Theestimated annual cost of uterine leiomyomatain the United States.//Am J Obstet. Gynecol. - 2012. - 206(3). - 211.1-211.9.

Carr B.R., Marshburn P.B., Weatherall P.T. et al. An evaluation of the effect of gonadotropin-releasing hormone analogs and medroxyprogesterone acetate on uterine leiomyomata volume by magnetic resonance imaging: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - 76. - P. 1217-1223.

Cassidenti D.L., Pike M.C, Vijod A.G., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. A reevaluation of estrogen status in postmenopausal women who smoke.//Am. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - 166. - P. 1444-1448.

Catherino WH, Parrott E, Segars J. Proceedings from the National Institute of Child Health and Human Development conference on the Uterine Fibroid Research Update Workshop. //Fertil. Steril - 2011,- 95. - P. 9-12.

Celik C, Acar A, Cicek N, et al. Can myomectomy be performed during pregnancy? // Gynecol Obstet Invest. - 2002-53. - P. 79-83.

Ciavattini A et al. Uterine Fibroids: Pathogenesis and Interactions with Endometrium and Endomyometrial Junction.// Obstet Gynecol Int. 2013; 173:184. Epub 2013 Sep 12.

Chen WJ, Yoshida S., Ohara N. et al. Gonadotropin-releasing hormone antagonist cetrorelix down-regulates proliferating cell nuclear antigen and epidermal growth factor expression and up-regulates apoptosis in association with enhanced poly(adenosine 5'-diphosphate-ribose) polymerase expression in cultured human leiomyoma cells // J Clin Endocrinol Metab. - 2005. - N 90(2). - P. 884-892.

Chew S-B., Carmalt H., Gillett D. Leiomyosarcoma of the uterus in a woman on adjuvant tamoxifen therapy.// Breast-1992- 5. - 429-431.

Chrisman С et al. The levonorgestrel-releasing Intrauterine System: An Updated Review of the Contraceptive and Noncontraceptive Users //Clin. Obstet. Gynecol. - 2007.-Vol. 50.- N 4,- P. 886-897.

Chrobak A. et al. The influence of extracellular matrix proteins on T-cell proliferation and apoptosis in women with endometriosis or uterine leiomyoma // Am. J. Reprod. Immunol. - 2004. - Vol. 51, N 2.- P. 123-129.

Chuang J, Tsai HW, Hwang JL. Fetal compression syndrome caused by myoma in pregnancy: a case report. //Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 - 80.- P. 472-473.

Clark B.M., Johnson J.V. Advising postmenopausal women with fibroids on HRT options // Contemp. Ob. Gyn. - 2000. - N 45. - P. 86-100.

Colacurci N., De Franciscis P., Cobellis L. et al. Effects of hormone replacement therapy on postmenopausal uterine myoma // Maturitas. - 2000. - N 35.- P. 167-173.

Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study.// Obstet Gynecol. - 2000. - 95. - P. 764-760.

Croxtall J.D. Ulipristal acetate: in uterine fibroids// Drugs. - 2012. - Vol. 72 N 8. - P. 1075-1085.

Debodinance P. Hysterectomy for benign lesions in the north of France: epidemiology and postoperative events.//J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2001. - 30. - P. 151-159.

Dockeray C.J., Sheppard B.L., Daly L., Bonnar J. The fibrinolytic enzyme system in normal menstruation and excessive uterine bleeding and the effect of tranexamic acid. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1987. - 24(4)-P. 309-318.

Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. //N. Engl. J. Med. 2012.- 366(5) - P. 409-420.

Duhan N., Madaan S, Sen J. Role of the aromatase inhibitor letrozole in the management of uterine leiomyomas in premenopausal women. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2013. - Vol. 171, N 2. - P. 329-332.

Duhan N, Sirohriwal D. Uterine myomas revisited. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2010. - 152.- P. 119-125.

Eisinger SH, Meldrum S, Fiscella K, le Roux HD, Guzick DS. Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata.//Obstet Gynecol. - 2003. - 101. - P. 243-250.

Eder S, Baker J, Gersten J, Mabey RG, Adomako TL. Efficacy and safety of oral tranexamic acid in women with heavy menstrual bleeding and fibroids. //Womens Health. - 2013. - Jul; 9(4). - P. 397-403.

Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. - 2001. - P. 75:21-25.

Englund K., Blanck A., Gustavsson I., Lundkvist U., Sjoblom P., Norgren A., et al. Sex steroid receptors in human myometrium and fibroids: changes during the menstrual cycle and gonadotropin-releasing hormone treatment.// J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - 83 - P. 4092-4096.

Flake GP., Andersen J., Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review // Environ Health Perspect. - 2003. - Vol. 11 (8). - P. 1037-1054.

Fedele L., Bianchi S., Raffaelli R. et al. A randomized study of the effects of tibolone and transdermal estrogen replacement therapy in postmenopausal women with uterine myomas // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2000. - Vol. 88. - P. 91-94.

Friedman A.J., Barbieri R.L., Doubilet P.M., Fine C, Schiff I. A randomized, double-blind trial of a gonadotropin releasing-hormone agonist (leuprolide) with or without medroxyprogesterone acetate in the treatment of leiomyomata uteri. // Fertil. Steril. 1988. - 49. -P. 404-409.

Friedman A.J., Harrison-Atlas D., Barbieri R.L., Benacerraf В., Gleason R., Schiff I. A randomized, placebo-controlled, double-blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata.// Fertil. Steril. - 1989. - 51. - P. 251-256.

Frigo P., Eppel W., Asseryanis E. et al. The effects of hormone substitution in depot form on the uterus in a group of 50 perimenopausal women-a vaginosonographic study // Maturitas. - 1995. - Vol. 21. - P. 221-225.

Fuchs-Young R., Howe S., Hale L., Miles R., Walker С. Inhibition of estrogen-stimulated growth of uterine leiomyomas by selective estrogen receptor modulators. // Mol. Carcinog. - 1996. - 17 - P. 151-159.

Giraudet G., Lucot J.P. et al. Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause //Gynecol Obstet Biol Reprod. - 2011 - Vol. 40. - N 8 - P. 902-917.

Gordts S. Effect of inner myometrium fibroid on reproductive outcome after IVF.// Reproductive Biomedicine Online, 2005 Vol 10, Issue 4.

Guidelines for the Management of Uterine Leiomyoma HKCOG GUIDELIN ES NUMBER 13 (November 2009).

Gunes M, Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Haberal A, Kaplan M. The effect of levonorgestrel intrautenne system on uterine myomas: a 1-year follow-up study.// J Minim Invasive Gynecol. - 2008 - 15. - P. 735-738.

Healy DL Impact of uterine fibroids on ART outcome. Source Department of Obstetrics and Gynaecology, Monash Medical Centre, Monash University, Melbourne,Victoria, Australia // Environ Health Perspect. - 2000-Oct.- 108 Suppl 5 - P. 845-7.

Henri Marret, Xavier Fritel, Lobna Ouldamer et al. Therapeutic management of terine fibroid tumors: updated French guidelines//European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2012. - 165. - P. 156-164.

Higashijima Т., Kataoka A., Nishida Т., Yakushiji M. Gonadotropin-releasing hormone agonist therapy induces apoptosis in uterine leiomyoma.// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1996. - 68. - P. 169-173.

Horak P., Mara M., Dundr P. et al. Effect of a Selective Progesterone Receptor Modulator on Induction of Apoptosis in Uterine Fibroids In Vivo. International Journal of Endocrinology. - 2012. - Article ID 436174,6 pages doi:10.1155/2012/436174.

Hodges L.C., Bergerson J.S., Hunter D.S., Walker C.L. Estrogenic effects of organochlorine pesticides on uterine leiomyoma cells in vitro. //Toxicol. Sci. 2000. - 54. - P. 355-364.

Houston K.D., Hunter D.S., Hodges L.C., Walker C.L. Uterine leiomyomas: mechanisms of tumorigenesis.//Toxicol. Pathol. - 2001. - 29. - P. 100-104.

Khalaf Y., Cross С The effect of small intramural uterine fibroids on the cumulative outcome of assisted conception // Hum. Reprod. - 2006. - 21(10). - P. 2640-2644.

Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to deliver.// Am J Obstet Gynecol. - 2008. - 198. - P. 357-366.

Kongnyuy EJ, Wiysonge CS. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8(3).

Kriplani A, Awasthi D, Kulshrestha V, Agarwal N. Efficacy of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in uterine leiomyoma // Int J Gynaecol Obstet. - 2012. - 116(1) -P. 35-38.

Kwawukume EY. Caesarean myomectomy. Afr J Reprod Health. 2002.- 6(3).- P. 38-43.

Launonen V., Vierimaa O., Kiuru M., Isola J., Roth S., Pukkala E. et al. Inherited susceptibility to uterine leiomyomas and renal cell cancer.// Proc. N atl. Acad. Sci. USA-2001. - 98. - P. 3387-3392.

Lethaby Anne E., Vollenhoven Beverley J. An evidence-based approach to hormonal therapies for premenopausal women with fibroids Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. - 2008. - Vol. 22 - N. 2 - p. 307-331.

Le Bouedec G., de Latour M, Dauplat J. Expansive uterine myoma during tamoxifen therapy. 11 cases. //Presse Med. - 1995. - 24(36). - P. 1694-1696.

Lieng M, Istre O, Langebrekke A. Uterine rupture after laparoscopic myomectomy. //J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2004. - 11(1). - P. 92-93.

Ligon AH., Morton CC. Genetics of uterine leiomyomata.// Genes Chromosomes Cancer. - 2000. - 28(3). - P. 235-245.

Liu WM, Wang PH, Tang WL, et al. Uterine artery ligation for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean sectionV/Fertil Steril. - 2006. - 86(2).- P. 423-428.

Longcope C, Johnston CC. Jr. Androgen and estrogen dynamics in pre- and postmenopausal women: a comparison between smokers and nonsmokers. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - 67. - P. 379-383.

Lukes AS, Freeman EW, Van Drie D, Baker J, Adomako TL.Safety of tranexamic acid in women with heavy menstrual bleeding: an open-label extension study.//Womens Health (LondEngl). - 2011. - Sep; 7(5). - P. 591-8.

Luoto R., Kaprio J., Rutanen E.M., Taipale P., Perola M., Koskenvuo M. Maturitas Heritability and risk factors of uterine fibroids - the Finnish Twin Cohort study. Luoto R., Kaprio J., Rutanen E.M., Taipale P., Perola M., Koskenvuo M. // Maturitas. - 2000. - 37. - P. 15-26.

Critchley H, Broder M, Fraser I; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.// International Journal of Gynecology and Obstetrics. - 2011 - 113(1). - P. 3-13.

Marret H., Fritel X., Ouldamer L. CNGOF (French College of Gynecology and Obstetrics). Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines.// Eur J Obstet. Gynecol. Reprod Biol. - 2012 - Dec. - 165(2). - P. 156-64.

Maruo T, Matsuo H, Shimomura Y, Kurachi O, Gao Z, N akago S, Yamada T, Chen W, Wang J. Effects of progesterone on growth factor expression in human uterine leiomyoma.// Steroids. - 2003. - 68.- P. 817-824.

Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B. et al A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata.// Fertil Steril, 1998. - 70. - P. 432-439.

Marshall L.M., Spiegelman D., Barbieri R.L., Goldman M.B., Manson J.E., Colditz G.A., et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race.//Obstet. Gynecol. 1997. 90: 967-973.

Muse K., Lukes AS., Gersten J., Waldbaum A. et al. Long-term valuation of safety and health-related quality of life in women with heavy menstrual bleeding treated with oral tranexamic acid. //Womens Health (LondEngl). 2011. - 7(6). - P. 699-707.

Murat Naki M., Tekcan C, Ozcan N. Levonorgestrelreleasing intrauterine device insertion ameliorates leiomyoma-dependent menorrhagia among women of reproductive age without a significant regression in the uterine and leiomyoma volumesV/FertilSteril. 2010-94- P. 371-374.

Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, et al. The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators.// Mod Pathol 2008 - 21 - P. 591-8.

National Guideline Clearinghouse ACR Appropriateness Criteria radiologic management of uterine leiomyomas. 2012

Ng E.H., Ho P.C. Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF // Hum. Reprod. - 2002-17: 765-770.

Nirmala Duhan. Current and emerging treatments for uterine myoma - an update. // Int J Womens Health. - 2011.- 3 - P. 231-241.

Nisolle M., Gillerot S., Casanas-Roux F., Squifflet J., Berliere M., Dormez J.

Nowak R.A. Fibroids: pathophysiology and current medical treatment. //Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 1999. - 13: 223-238.

Parazzini F., Chiaffarino F. The epidemiology of uterine leiomyomata. Uterine leiomyomata pathogenesis and management Ed. by Ivo Brosens. Taylor and Francis: London; New York, - 2006. - P. 3-9.

Parsanezhad M.E., Azmoon M, Alborzi S. A randomized, controlled clinical trial comparing the effects of aromatase inhibitor (letrozole) and gonadotropin-releasing hormone agonist (triptorelin) on uterine leiomyoma volume and hormonal status // Fertil Steril. - 2010. - Vol. 93, N 1. - P. 192-198.

Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas.// Fertil Steril. 2007 - 87: 725-736.

Palomba S., Orio F., Jr., Russo et al. Antiproliferative and proapoptotic effects of raloxifene on uterine leiomyomas in postmenopausal women //Fertil Steril. - 2005. - Vol. 84, N. 1. - P. 154-161.

Premkumar A., Venzon D.J., Avila N. et al. Gynecologic and hormonal effects of raloxifene in premenopausal women // Fertil Steril. - 2007. - Vol. 88 - N 6. - P. 1637-1644.

Pron G, Mocarski E, Bennett J, et al. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial.//Obstet Gynecol. 2005-105: 67-76.

Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata.// Obstet Gynecol. 2006-107: 376-382.

Radosa M.P., Winzer H. et al. Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2012. - Vol. 162 - N 2. - P. 192-196.

Rein M.S. Advances in uterine leiomyoma research: the progesterone hypothesis.// Environ Health Perspect. - 2000. -108(suppl 5): 791-793.

Roger rio Bonassi Machado, Isadora Matias de Souza, Amanda Beltrame, Carine Rejane Bernardes, Mariana Spagnuolo Morimoto, and Narayana Santana The levonorgestrel-releasing intrauterine system: its effect on the number of hysterectomies performed in perimenopausal women with uterine fibroids.// Gynecol Endocrinol.- 2013 -29(5) - P. 492-495.

S. Islam, O. Protic, S. R. Giannubilo, P.Toti, A. Luigi Tranquilli, F. Petraglia, M. Castellucci, P. CiarmelaUterine leiomyoma: available medical treatments and new possible therapeutic options.//J Clin Endocrinol Metab, 2013- 98(3). - P. 921-934.

Sato F., Miyake H., Nishi M., Mori M., Kudo R. Early normal menstrual cycle pattern and the development of uterine leiomyomas.// J. Womens Health Gend Based Med. - 2009-9: 299-302.

Sabry M, Al-HendyA., Schwartz L.B. et al. Innovative oral treatments of uterine leiomyoma // Obstetrics and Gynecology International Volume. - 2012:943635. doi: 10.1155/2012/943635.

Segars JH et al. Proceedings from the Third N ational Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research: comprehensive review, conference summary and future recommendations.// Hum Reprod Update. 2014

Seki H, Takizawa Y, Sodemoto T. Epidural analgesia for painful myomas refractory to medical therapy during pregnancy.// Int J Gynaecol Obstet. 2003-83 - P. 303-304.

Schwartz S.M., Voigt L., Tickman E. et al. Familial aggregation of uterine leiomyomata // Am. J.Epidemiol. - 2000. - P. 151-10.

Smith C, O'Malley BW. Coregulator functions: a key to understanding tissue specificity of selective receptor modulators. Endocr Rev - 2004 - 25 - P. 45-71.

Spitz AM. Clinical utility of progesterone receptor modulators and their effect on the endometrium. //Curr Opin Obtet Gynecol- 2009. - 21 - P. 318-324.

Somigliana E. et al. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence.//Human Reproduction- 2007. - Vol. 13 - No.5 - P. 465-76.

Song H, Lu D, Navaratnam K, Shi G. Aromatase inhibitors for uterine fibroids// Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 23. 10:CD009505. doi: 10.1002/14651858.CD009505.pub2.(источник pubmed).

Soysal S, Soysal ME. The efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine device in selected cases of myoma-related menorrhagia: a prospective controlled trial.// Gynecol Obstet Invest. - 2005. - 59 - P. 29 -35.

Society of Interventional Radiology N ational Guideline Clearinghouse -2009.

Spitz IM. Clinical utility of progesterone receptor modulators and their effect on the endometrium. //Curr Opin Obstet Gynecol 2009-21 - P. 318-24.

Surrey E.S. Impact of intramural leiomyomata on in-vitro fertilisation-embryo transfer cycle outcome // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2003. - 15 - P. 239-242.

Taioli E., Garte S.J., Trachman J., Garbers S., Sepkovic D.W., Osborne M.P., et al. Ethnic differences in estrogen metabolism in healthy women [correspondence].// J. Natl. Cancer. Inst. - 1996. - 88 - P. 617.

Tavassoli F.A., Devilee P. World Health Organisation Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press: Lyon 2003.

Tulandi T. Reproductive issues in women with uterine leiomyomas. UpToDate 2013.

Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. Uterine fibroids. - 1997 - 97 - P. 285-98.

Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, et al. Large uterine leiomyomata and risk of cesarean delivery. //Obstet Gynecol. - 2007. - 109. - P. 410-414.

Walker WJ, McDowell SJ. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies. //Am J Obstet Gynecol. 2006. - 195. - P. 1266-1271.

Williams A., Giant M. PRM-Associated Endometrial Changes (PAEC). ESMYA (ulipristal acetate). Pathologist's guide. Medical Information Service Preglem S.A. Geneva. Switzerland. 2012.

Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, et al. Reproductive factors, hormonal contraception, and risk of uterine leiomyomata in African-American women: a prospective study. // Am J Epidemiol. - 2004. - 159. - P. 113-16.

Xu Q, Qiu L, Zhu L, Luo L, Xu С Levonorgestrel inhibits proliferation and induces apoptosis in uterine leiomyoma cells. Contraception. - 2010. - 82. - P. 301-308.

Yoshida S., Ohara N., Xu Q. et al. Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth // Semin Reprod Med.- 2010. - Vol. 28. - N 3. - P. 260-273.

Zaraq Khan, Elizabeth A., Stewart. Benign Uterine Diseases. Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology (Seventh Edition). - 2014. - P. 586-603.

studfiles.net

★★★Клинические рекомендации Миома матки (взрослые, дети) Сокращённый вариант

 

 

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

 Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов

 Российское общество акушеров-гинекологов

 

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Миома матки – доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

 

1.2 Этиология и патогенез

Развивается при овуляторном менструальном цикле, рост миомы обусловлен циклическими гормональными изменениями и ассоциирован с генетической предрасположенностью.

Опухолевые миоциты отличаются от нормального миометрия более высокой экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона.

 

1.3 Эпидемиология

До менархе не наблюдается, при отягощённой наследственности единичные случаи миомы выявляют у девочек при появлении менструаций.

В последнее время чаще выявляют миомы у молодых.

Клинические симптомы заболевания зафиксированы только в 25% случаев.

 

1.4 Кодирование по МКБ10

Лейомиома матки (D25):

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 – Интрамуральная лейомиома;

D25.2 – Субсерозная лейомиома;

D25.9 – Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

 

1.5 Классификация

  • Клинико-анатомическая: интрамуральные; субмукозные; субсерозные; межсвязочные; шеечные; паразитарные.
  • По количеству узлов: одиночная; множественная.
  • Гистероскопическая (Wamsteker и deBlok): субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента; субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%; миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.
  • Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE): небольшие миомы/до 5 см; большие миомы/более 5 см.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Длительное время протекает без выраженных клинических проявлений.

Типично асимптомное течение субсерозной корпоральной миомы на широком основании.

Симптомы характерны для атипичных локализаций узлов больших размеров.

 

Симптомы миомы матки:

  • маточные кровотечения при быстрорастущей или межмышечной миоме;
  • боль, чаще схваткообразная, при субмукозных узлах I типа и на ножке 0 типа;
  • нарушения функций смежных органов;
  • бесплодие;
  • гиперплазия эндометрия;
  • мелкокистозные изменения яичников;
  • дисгормональные заболевания молочных желёз.

 

2.2 Инструментальная диагностика

УЗИ трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками – основной метод скрининга и первичной диагностики.

3D/4D сканирование - дополнительная информация при межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлах.

Эхогистерография при межмышечно-подслизистой и подслизитой локализации узлов даёт дополнительную информацию при выборе лечебной тактики.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) - оценка структуры миоматозного узла.

Лучевая диагностика показана:

  • при строгих клинических показаниях;
  • недостаточности диагностики безопасными методами;
  • при малотравматичных вмешательствах (селективная сальпингография, рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб, эмболизация маточных артерий).

 

МРТ рекомендуется при для дифференцировки подслизистого узла от узловой формы аденомиоза, особенно с деформацией полости матки.

Минимальный диаметр выявляемых МРТ узлов - около 0,3-0,4 см.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров.

Показания для консервативного или хирургического лечения:

  • аномальные маточные кровотечения;
  • анемия;
  • боли в малом тазу;
  • сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия.

 

Единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация связанных с миомой симптомов и регресс миоматозных узлов.

Рекомендуется использовать НПВС при дисменорее.

НПВС способны уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но эффективность ниже транексамовой кислоты, даназола или ВМС с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

При аномальных менструальных кровотечениях препараты 1-й линии - антифибринолитики (транексамовая кислота).

Прогестагены (ЛНГ-ВМС) уменьшают кровопотерю и повышают гемоглобин, профилактика сопряженных с миомой гиперпластических процессов эндометрия, но без влияния на размеры и динамику узлов.

Эффективность пероральных прогестагенов зависит от режима:

  • 0-20% при циклическом приёме с 14 по 26 день цикла;
  • 30-50% при 21-дневном с 5 по 26 день цикла;
  • 40-50% в составе низкодозированных КОК.

 

Не показаны прогестагены при субмукозной миоме.

 

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) используют (не дольше 3 мес):

  • для предоперационного лечения миомы в сочетании с анемией (HB
  • уменьшения узлов перед малоинвазивным вмешательством.

 

АГн-РГ эффективны для уменьшения симптомов и временно воздействуют на объём миоматозных узлов, продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани).

Add-back терапия эстрогенами в адекватных дозах на фоне аГн-РГ не оказывает значимого влияния на симптомы и объём миомы.

Не рекомендуется использовать антагонисты прогестерона (мифепристон), поскольку чреваты гиперплазией эндометрия с менометроррагией.

Для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы, особенно кровотечений, рекомендуется 3 месяца монотерапии селективным модулятором рецепторов прогестерона (улипристала ацетат), при необходимости с повтором аналогичного курса через 2 месяца.

12 недель монотерапии 5 мг улипристала ацетата помогает избежать операции - уменьшает миоматозный узел без побочных гипоэстрогеновых эффектов.

Менометроррагия на фоне улипристала ацетата регрессирует в первые 7-10 дней, нередко до аменореи. Возобновление нормального цикла происходит через 4 недели после завершения курса.

 

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

  • обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии;
  • хроническая тазовая боль, меняющая качество жизни;
  • нарушение функции соседних органов;
  • большая опухоль - более 12 недель беременности;
  • быстрый рост - за 1 год увеличение более 4 недель беременности;
  • рост опухоли в постменопаузе;
  • подслизистые узлы;
  • межсвязочное и низкое расположение;
  • нарушение репродуктивной функции;
  • бесплодие при отсутствии других причин.

 

Хирургическое лечение проводится в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14 день).

Для гемостаза следует использовать локальные фибриногено-тромбиновые гемостатики.

Наиболее успешные способы профилактики спаек - барьерные (сетки, гели, растворы), временно отграничивающие рану от прилежащих к ней анатомических структур.

 

Показания к экстренной операции:

  • спонтанная экспульсия («рождении») подслизистого узла;
  • дегенеративные изменения опухоли с признаками инфицирования и «острого живота» при неэффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии.

 

Асимптомная множественная миома небольших размеров не является показанием к операции.

 

(Гистерэктомия)

Единственный радикальный способ хирургического лечения миомы - тотальная гистерэктомия – экстирпация матки.

Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальной, но возможна при отсутствии патологии шейки матки.

При сочетании миомы с аденомиозом надвлагалищная ампутация не рекомендуется из-за невозможности неполного удаление патологических процессов и вероятности повторного вмешательства на фоне развившегося спаечно-рубцового процесса.

После надвлагалищной ампутация часто наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, рецидивы миомы в культе шейки матки возникают у 15-20%.

Влагалищный доступ для удаления матки снижает длительность кровопотери и частоту осложнений.

Необходимые условия влагалищного доступа:

  • достаточная ёмкость влагалища;
  • подвижность матки;
  • опухоль менее 14 недель и не более 700 г;
  • отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза;
  • отказ от сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.

 

При невозможности влагалищной гистерэктомии рекомендуется лапароскопическая гистерэктомия.

Лапаротомическая гистерэктомия не имеет преимуществ перед лапароскопическим и влагалищным аналогами, необходима при опухолях чрезвычайно больших размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях к положению Тренделенбурга (асцит, кровь/гной в брюшной полости; сердечная недостаточность).

 

(Миомэктомия)

Показания к органосохраняющей операции – миомэктомии:

  • молодой возраст;
  • желание сохранить матку и/или репродуктивную функцию;
  • бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин.

 

Подслизистые миоматозные узлы до 5-6 см Ø удаляют гистероскопически моно- или биполярным резектоскопом или внутриматочным морцеллятором.

При невозможности полного удаления узла проводится двухэтапная операция, в 3-месячный перерыв между этапами назначают аГн-РГ.

Гистероскопическая миомэктомия - альтернатива гистерэктомии в постменопаузе при миграции миоматозных узлов в полость матки.

В пременопаузе и отказе от репродукции гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией эндометрия.

Лапароскопическая миомэктомия возможна при единичных субсерозных и интерстициальных узлах значительных размеров - до 20 см.

Миомэктомия влагалищным доступом показана при всех рождающихся или родившихся подслизистых опухолях.

 

(ЭМА)

Альтернатива при противопоказаниях к хирургическому лечению - эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Противопоказания к эмболизации маточных артерий:

  • беременность;
  • обострение воспалительного заболевания органов малого таза;
  • аллергические реакции на контраст;
  • артериовенозные пороки развития;
  • недифференцированная опухоль малого таза;
  • подозрение на лейомиосаркому.

 

При опухоли яичника до ЭМА выполняется лапароскопическое удаление образования яичника.

При множественных субсерозных узлах на тонком основании удаление миоматозного узла – после ЭМА для снижения кровопотери и риска «отшнуровывания» узла в брюшную полость.

ЭМА не препятствует последующей беременности и не нарушает репродуктивную функцию, но необходимо предупреждать о возможности гистерэктомии по жизненным показаниям.

При больших интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлах рекомендуется лечение в 2 этапа: на первом этапе ЭМА, на втором - хирургическое лечение.

Изменение узлов после ЭМА:

  • уменьшение объёма на 50-60%;
  • миграция;
  • размягчение;
  • экспульсия.

 

На втором этапе после ЭМА в отдельных случаях субмукозные или субсерозные узлы удаляют при трансвагинальной или лапароскопической миомэктомии.

 

(ФУЗ-аблация)

Органосберегающая MRgFUS (фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация) проводится амбулаторно, без периода реабилитации и временной нетрудоспособности.

MRgFUS эффективна при типичных миомах и неэффективна при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями.

Общая эффективность MRgFUS 85 – 90% при достаточной длительности ремиссии.

Абсолютные противопоказания к MRgFUS:

  • наличие противопоказаний к органосберегающему лечению;
  • острый воспалительный процесс органов гениталий;
  • беременность.

4. Реабилитация

После операций влагалищным доступом месячное ограничение половой жизни и поднятие тяжести.

В отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения миомы рекомендовано санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Не предусмотрена

 

5.1 Миома матки и бесплодие

До планирования беременности и лечение бесплодия рекомендуется удаление субмукозной миомы.

При планировании спонтанной беременности не рекомендуется миомэктомия интрамуральных и субсерозных миом менее 5 см Ø.

Перед ЭКО рекомендуется удаление интрамуральных миом больших размеров - от 4-5 см Ø.

При планировании беременности миомэктомия предпочтительнее ЭМА, ФУЗ-аблации и медикаментозной терапии.

Послеоперационные осложнения при систематическом удалении миом от 4-5см Ø могут способствовать бесплодию.

 

5.2 Миома матки и беременность

Во II триместре показана консервативная терапия болевого синдрома, связанного с дегенеративными изменениями в узле: постельный режим, гидратация, анальгетики.

При сильной боли дополнительно необходимы обезболивающие, эпидуральная анестезия или миомэктомия.

НПВС группы ингибиторы простагландин-синтетазы используют с осторожностью, особенно в III триместре.

Каждые 4 недели до родов миома оценивается на УЗИ.

 

Показания к миомэктомии в I и II триместрах:

  • большие размеры;
  • перекрут ножки узла миомы;
  • ущемление опухоли в малом тазу;
  • быстрый рост с дискомфортом;
  • некроз узла с болями и отсутствии эффекта от консервативного лечения;
  • 5 мм между миомой и полостью матки.

 

Показания к кесареву сечению:

  • большие миомы, мешающие естественным родам;
  • перекрут субсерозного узла;
  • нарушение функции смежных органов из-за миомы;
  • состояние после миомэктомии;
  • акушерские показанияя.

 

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

  • субсерозные узлы на тонком основании;
  • субсерозные узлы на широком основании, исключая нижний сегмент матки и зону сосудистых пучков;
  • узлы в зоне разреза на матке.

 

При возможности во время кесарева предпочтителен отказ от миомэктомии из-за риска кровотечения, переливания крови, перевязки маточных артерий и тромбоэмболических осложнений.

 

5.3 Миома матки в перименопаузе

Показания к хирургическому лечению:

  • нарушения менструального цикла с анемией;
  • сочетание с аденомиозом;
  • субмукозные узлы.

 

Во всех остальных ситуациях предпочтительно медикаментозное лечение.

Препарат выбора -  аГн-РГ.

Гестагены оправданы при сочетании небольшой миомы с гиперплазией эндометрия и аденомиозом.

Эффективен улипристал.

 

5.4 Миома матки в постменопаузе

При не стимулированном гормональной терапией (МГТ) росте миомы рекомендуется гистерэктомия.

При единичной небольшой субмукозной миоме показана миомэктомия трансцервикальным доступом (гистерорезектоскопия).  

При отсутствии патологии эндометрия и яичников интерстициально-подслизистые узлы не являются показанием к хирургии.

 

Миома и МГТ:

  • динамическое УЗИ с допплеромерией каждые 6 мес. при 2-3 узлах не более 3см Ø;
  • отмена МГТ при усилении интенсивности кровотока в узлах;
  • не рекомендуется МГТ при субмукозном расположении узла.

 

При миоме в сочетании с климактерическим синдромом возможны фитоэстрогены (соевые изофлавоны), не влияющие на размеры узлов.

 

5.5 Миома матки и рак

Дифференциальная диагностика с лейомиосаркомой матки при быстром росте узла.

Клинические проявления миомы и лейомиосаркомы практически не различаются: периодическая тянущая боль внизу живота различной интенсивности, меноррагии.

Степень выраженности симптомов зависит от количества опухолевых узлов, их размеров, локализации и темпов роста опухоли.

 

Клинические рекомендации по остеоартрозу 

 

 

mirvracha.ru

7.2. Миома матки и беременность

Диагноз миомы во время беременности не прост и однозначен. Только 42% крупных узлов миомы (>5 см) и 12,5% более мелких миоматозных узлов (3-5 см) можно диагностировать при функциональном осмотре. Диагностическая значимость УЗИ для обнаружения мелких миоматозных узлов во время беременности ограничена (1,4-2,7%), в первую очередь в связи с трудностью дифференциации миомы от физиологического утолщения миометрия.

Осложнение беременности.

Большинство миом матки протекает бессимптомно.

В I триместре возможно развитие следующих осложнений: рост миомы; угрожающий выкидыш; неразвивающаяся беременность; кровотечение; гипоплазия хориона.

Во II триместре: быстрый рост и нарушение питания миомы; низкая плацентация; истмико-цервикальная недостаточность; плацентарная недостаточность; ПОНРП; развитие преэклампсии.

В III триместре: неправильное предлежание и положение плода; угрожающие преждевременные роды; плацентарная недостаточность; гипоксия и гипотрофия плода; преэклампсия.

Развитие осложнений зависит от размеров миоматозных узлов, их количества, локализации относительно слоев матки, эхогенности структуры, а гестационные осложнения - от особенности локализации узлов миомы относительно не только плаценты, но и нижнего маточного сегмента.

Боль является наиболее частым осложнением миомы во время беременности и чаще всего бывает у женщин во II и III триместрах при размере миомы более 5 см. Сильная локализованная боль в животе возможна при "красной дегенерации", сдавлении миомы или перекруте ножки субсерозной миомы. В исследовании 113 беременных женщин, в 9% наблюдений на УЗИ были установлены гетерогенные и кистозные изменения, указывающие на развитие "красной дегенерации". Из этих 10 женщин у 7 была сильная боль в животе. Предложено 3 основные теории для объяснения сильной боли, связанной с "красной дегенерацией".

При быстром росте миомы рост ткани миоматозного узла перерастает ее кровоснабжение, что приводит к аноксии ткани и некрозу. Рост матки по мере развития беременности приводит к изменению ее архитектуры, формированию перегибов сосудов, что может вызвать ишемию и некроз даже при отсутствии роста миомы матки. Боль может возникать вследствие выхода простагландинов из клеточных повреждений в стенке матки. Роль простагландинов в развитии боли подтверждает наблюдение, что ибупрофен и другие ингибиторы простагландин-синтетазы эффективны и быстро снимают боль.

Ранние сроки беременности.

Самопроизвольное прерывание беременности чаще наблюдают у беременных с миомой по сравнению с контрольной группой без миомы матки (14 и 7,6% соответственно). В исследованиях установлено, что размер миомы не влияет на частоту самопроизвольного прерывания беременности, но множественные миомы матки увеличивают процент выкидышей по сравнению с наличием одного узла (23,6 и 8,0% соответственно).

Расположение миоматозных узлов имеет большое значение, так как выкидыши чаще бывают у женщин с миомой матки, расположенной в теле матки, реже прерывание беременности диагностируют при расположении миомы в области нижнего сегмента матки.

Механизм, с помощью которого миома матки вызывает самопроизвольный выкидыш, не ясен.

Кровотечение на ранних сроках беременности.

От расположения миомы матки зависит риск развития кровотечения, которое на ранних сроках беременности бывает значительно чаще, если плацента формируется под узлом или близко к нему, по сравнению с беременностью, в которой нет контакта между плацентой и миоматозным узлом (60 и 9% соответственно).

Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек.

Риск развития преждевременных родов и преждевременного излития вод значительно выше у беременных женщин с миомой матки, чем у женщин без миомы матки (16,1 и 8,7; 16 и 10,8% соответственно). Расположение плаценты на миоматозном узле представляется независимым фактором риска преждевременных родов, и не является фактором риска преждевременного излития вод.

Отслойка плаценты.

Сообщения противоречивы, риск отслойки плаценты увеличивается в 3 раза у женщин с миомой матки. Подслизистые миомы, ретроплацентарные миомы и миомы объемом > 200 см3рассматривают независимыми факторами риска отслойки плаценты. Одним из возможных механизмов отслойки плаценты может быть снижение притока крови к миоме и прилегающим тканям, что вызывает частичную ишемию и децидуальный некроз в плацентарных тканях, прилегающих к миоме.

Предлежание плаценты.

Отношения между миомой матки и предлежанием плаценты были рассмотрены только в 2 исследованиях, в которых отмечено, что миома матки в 2 раза увеличивает риск предлежания плаценты.

Задержка роста плода и аномалии плода.

Задержка роста плода не зафиксирована в исследованиях, так как они не учитывали возраст матери и гестационный возраст при миоме матки у беременных. Высказано предположение, что миома матки оказывает повышенный риск на формирование маловесного плода.

Редко миомы матки больших размеров могут деформировать внутриматочную полость и сжимать части плода, способствовать формированию деформаций и уродств. Ряд аномалий развития плода был зарегистрирован у женщин с большими подслизистыми миомами: долихоцефалия (боковое сжатие черепа плода), кривошея (аномальное скручивание шеи), укорочение конечностей плода.

Роды и родоразрешение.

В процессе родов миома может вызывать слабость родовой деятельности, неправильное предлежание плода или создавать препятствие для прохождения плода по родовым путям. Обычно по мере развития беременности миома выходит за пределы таза и может осложнять роды через естественные родовые пути. Большая шеечная или истмическая миома чаще бывает неподвижной, поэтому необходимо кесарево сечение.

Большие размеры матки, множественная миома матки и миомы нижнего маточного сегмента рассматривают как независимые факторы риска развития аномалий родовой деятельности.

Несмотря на увеличение риска кесарева сечения, наличие миомы матки, даже большой миомы (>5 см), не следует рассматривать как противопоказание к родам. Способ родоразрешения заранее обсуждается с пациенткой и составляется информированное согласие.

Послеродовое кровотечение.

Исследования о связи между миомой и послеродовым кровотечением противоречивы. Послеродовое кровотечение наблюдают чаще у женщин с миомой матки (2,5 и 1,4% соответственно). Миома может исказить архитектуру матки и нарушить сократительную способность миометрия, что может привести к атонии матки и послеродовому кровотечению.

Задержка плаценты.

Задержка плаценты чаще бывает у женщин с миомой, расположенной в нижнем маточном сегменте. Кумулятивные данные свидетельствуют о том, что задержка плаценты чаще наблюдают у всех женщин с миомой матки по сравнению с контрольной группой независимо от расположения миомы (1,4 и 0,6% соответственно).

Разрыв матки после миомэктомии.

Имеются многочисленные сообщения, описывающие разрывы матки в родах после лапароскопических миомэктомии. Исследования подтверждают, что разрывы матки происходят до начала родовой деятельности на месте предварительной лапароскопической миомэктомии, абсолютный риск разрыва матки после лапароскопической миомэктомии составляет 0,5-1,0%. Однако в имеющихся данных отсутствуют указания о характере вмешательства, локализации узлов, технике зашивания, хирургических энергиях и прочих нюансах (течение послеоперационного периода, реабилитации, сроки наступления беременности и т.д.).

В любом случае беременную после миомэктомии любым доступом следует рассматривать как с повышенным риском осложнений и высоким процентом готовности к оперативному родоразрешению в плановом порядке, а возможно и к досрочному родоразрешению.

Ведение во время беременности.

Во II триместре беременности миома матки может быстро увеличиваться, вследствие чего нарушается кровоснабжение опухоли, и развиваются дегенеративные изменения, которые проявляются болью и локальным напряжением мышц живота.

Во время боли лечение, как правило, консервативное: постельный режим, гидратация, анальгетики. Ингибиторы простагландин-синтетазы (НПВС) следует использовать с осторожностью, особенно в III триместре. При сильной боли необходимы дополнительное назначение обезболивающих препаратов, эпидуральная анестезия или хирургическое лечение (миомэктомия).

Во время беременности при миоме матки целесообразно проводить регулярно УЗИ для оценки состояния не только плода, но и миомы матки, каждые 4 нед. до срока родов.

При локализации миомы в задней стенке матки беременность чаще осложняется выкидышами, кровотечениями на ранних сроках беременности. Расположенные узлы в задней стенке матки связаны с более выраженной тазовой болью.

Миомэктомия во время беременности.

Миомэктомия может быть относительно безопасна для плода и матери в I и II триместрах беременности.

Показания к миомэктомии во время беременности: большие размеры опухоли; перекрут ножки узла миомы; ущемление опухоли в малом тазу; быстрый рост опухоли, вызывающий дискомфорт; некроз миоматозного узла, боль в животе, отсутствие эффекта от консервативного лечения; расстояние между миомой и полостью матки более 5 мм, во избежание вскрытия полости матки во время оперативного вмешательства.

Обязательным является подписание формы согласия на оперативное вмешательство после информирования о рисках миомэктомии.

Требования при проведении миомэктомии: срок беременности между 15-й и 19-й неделями беременности; нижнесрединная лапаротомия или срединный разрез над пупком; вертикальный надрез над миомой, выделение миомы тупым и острым путем; после удаления миомы тщательный гемостаз, миометрии закрывать двумя слоями узловых швов викриловой нитью номер 2/0; по показаниям дренирование брюшной полости; контроль УЗИ сразу после операции для оценки жизнеспособности плода; обезболивание - эпидуральная анестезия или эндотрахельный наркоз.

Ведение послеоперационного периода: профилактика гнойно-септических осложнений; токолитическая терапия в течение 4 дней послеоперационного периода; контроль УЗИ на 4-е сутки послеоперационного периода, в дальнейшем через 2 нед; выписка на 7-й день послеоперационного периода.

Во всех исследованиях после консервативной миомэктомии во время беременности родоразрешение проводят путем кесарева сечения. Контроль гемостаза и при необходимости профилактика осложнений.

Кесарево сечение и миомэктомия.

Показания к кесареву сечению при миоме матки: большие миомы, размеры и локализация которых препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути; "красная дегенерация" узлов миомы, установленная до родов; перекрут субсерозного миоматозного узла; миома матки, сопровождающаяся выраженным нарушением функции смежных органов; миома матки у пациенток, перенесших ранее миомэктомию; акушерские показания.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения: субсерозные узлы на тонком основании; субсерозные узлы на широком основании, исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки; узлы миомы матки в области разреза на матке при кесаревом сечении.

studfiles.net

клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

bz.medvestnik.ru

1 Выполнено ультразвуковое исследование A
2 Выполнена эхогистерография для диагностики подслизистой и межмышечно-подслизистой миомы A
3 Выполнено цветовое допплеровское картирование для оценки структуры миоматозного узла 2b В
4 Выполнено хирургическое лечение миомы матки при наличии показаний и отсутствии противопоказаний A
5 Выполнено экстренное хирургическое лечение при наличии показаний и отсутствии противопоказаний в первые сутки установления диагноза 1b A
6 Выполнена миомэктомия женщинам при наличии показаний и отсутствии противопоказаний В
7 Выполнена эмболизация маточных артерий при наличии показаний и отсутствии противопоказаний 2b В
8 Выполнена ФУЗ-аблация в качестве метода органосберегающего лечения миомы матки при наличии показаний и отсутствии медицинских противопоказаний 1b A
9 Выполнено назначение нестероидных противовоспалительных средств при дисменорее у пациентов с миомой матки при отсутствии медицинских противопоказаний В
10 Выполнено назначение антифибринолитиков при аномальных маточных кровотечениях у пациентов с миомой матки при отсутствии медицинских противопоказаний 2b В
11 Выполнено назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в качестве средства предоперационного лечения пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин A
12 Выполнено назначение улипристала ацетата для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (маточных кровотечений) либо в качестве монотерапии без необходимости дальнейшей операции у женщин репродуктивного возраста старше 18 лет (при отсутствии медицинских противопоказаний) В
13 Выполнено удаление субмукозной миомы до планирования беременности и как этап лечения бесплодия 2b В
14 Выполнено удаление интрамуральных миомы больших размеров (более 4-5 см) перед экстракорпоральным оплодотворением 4 С
15 Выполнено УЗИ для оценки миомы матки каждые 4 нед до срока родов 4 С
16 Выполнена миомэктомия в I и II триместрах беременности при больших размерах опухоли; перекруте ножки узла миомы; ущемлении опухоли в малом тазу; быстром росте опухоли, вызывающем дискомфорт; некрозе миоматозного узла, и как следствие боли в животе и отсутствии эффекта от консервативного лечения; расстоянии между миомой и полостью матки более 5 мм, во избежание вскрытия полости матки во время оперативного вмешательства 4 С
17 Выполнено кесарево сечение при большихразмерах миомы, размеры и локализация которых препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути; перекруте субсерозного миоматозного узла; миоме матки, сопровождающейся выраженным нарушением функции смежных органов; миоме матки у пациенток, перенесших ранее миомэктомию; акушерских показаниях 2b В
18 Выполнена миомэктомия во время кесарева сечения при субсерозных узлах на тонком основании; субсерозных узлах на широком основании, исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки; узлах миомы матки в области разреза на матке при кесаревом сечении 2b В
19 Выполнено назначение медикаментозной терапии миомы матки при отсутствии показаний к хирургическому лечению у пациенток перименопаузального возраста (при отсутствии медицинских противопоказаний) 3 В
20 Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата иссеченной ткани (при хирургическом вмешательстве) A
21 Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации A

Смотрите также