Дифференциальная диагностика. Лекция миома матки


Акушерство и гинекология: конспект лекций. Содержание - Лекция № 25. Миома матки

Эндометриоз труб

Встречается реже, чем эндометриоз яичников. В толще труб образуются плотные узелки различной величины. Иногда приводит к возникновению трубной беременности. Нередко обнаруживается во время операции.

Эндометриоз влагалища

При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильтрат без четких границ. Отмечаются боли в низу живота, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации. Биопсия помогает уточнить диагноз.

Ретроцервикальный эндометриоз

Встречается довольно часто. В заднем своде пальпируется бугристое, резко болезненное, ограниченное в подвижности образование. При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки в виде глазков. Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется выраженным болевым синдромом. Отмечается поражение прямой кишки, нарушается акт дефекации. Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления характеризуется наличием резко болезненных плотных узелков различной величины. Отмечаются очень сильные боли, особенно во время менструации.

Экстрагенитальный эндометриоз

Наиболее частой локализацией экстрагенитального эндометриоза являются пупок и послеоперационный рубец на передней брюшной стенке и промежности. Эндометриоз рубца развивается чаще всего после гинекологических операций на матке, поэтому при операции на матке следует проявлять осторожность во избежание трансплантации клеток эндометрия. При осмотре пупка или рубца обнаруживают синюшные образования различной величины, откуда во время менструации может выделяться кровь. Все локализации эндометриоза характеризуются длительным прогрессирующим течением заболевания, наличие болей, особенно резко выраженных в предменструальный период или во время менструации. Боли вызваны тем, что в эндометриоидных образованиях, связанных со скоплением крови в эндометриоидных разрастаниях, происходит набухание железистых элементов, выделение и скопление крови. Характерно также увеличение размеров эндометриоидных образований перед менструацией. Бесплодие является наиболее частым и грозным спутником этого заболевания. Около 50% бесплодных женщин страдают эндометриозом. Причины невозможности забеременеть в данном случае различны: нарушение процесса овуляции, образование спаек в малом тазе, а также неполноценность эндометрия вследствие изменения менструального цикла.

Диагностика. Причины эндометриоза не ясны, но точно установлено, что если болела мать и бабушка, то и у дочери скорее всего будут признаки эндометриоза. При постановке диагноза учитывают данные клиники заболевания, а также применяют специальные методы обследования, такие как УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскопия, а также исследование крови на гормональный фон и на онкомаркеры.

Лечение эндометриоза. Оптимальным считается комплексный подход к лечению данной патологии, основанный на сочетании медикаментозных и хирургических методов. С целью медикаментозного лечения применяют гормональные препараты, приводящие к выключению менструальной функции на время лечения. При этом очаги эндометриоза подвергаются регрессу. Широко применяются гестагены: норэтистерон (норколут, примолютнор), медроксипрогестерона ацетат (провера, депо-провера), дидрогестерон (дуфастон), линэстренол (оргаметрил) и иные; эстрогенгестагенные препараты (однофазные оральные контрацептивы) в непрерывном или в циклическом режиме, даназол (дановал, данол), гестринон; агонисты гонадотропинрилизинг гормона (золадекс, декапептил-депо и др.). Последняя группа препаратов дает наилучшие результаты в лечении заболевания. Симптоматическая терапия заключается в назначении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств. Хирургическое лечение заключается в удалении очагов эндометриоза. Применяется при узловых формах эндометриоза тела матки, эндометриоидных кистах яичников, при обильных кровопотерях и анемизации больной, при безуспешности гормональной терапии. После операции назначаются гормональные препараты на срок до 6 месяцев. В последнее время широко используют лапароскопию при наличии очаговых форм эндометриоза. Производят электрокоагуляцию очагов эндометриоза с последующим назначением гормонотерапии. В послеоперационном периоде проводят восстановительное лечение, направленное на профилактику развития спаечного процесса, предупреждение возможных осложнений длительно применяемой гормонотерапии. С этой целью назначают электрофорез йода и цинка, препараты, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы (фестал, панкреатин, метилурацил). В комплексную терапию включаются диетотерапия, витамины, успокаивающие, обезболивающие, десенсибилизирующие препараты. К сожалению, терапия эндометриоза, особенно в сочетании с бесплодием, не всегда приносит положительный результат. В таких случаях для лечения бесплодия используют метод ЭКО.

Лекция № 25. Миома матки

Доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечной и соединительной ткани матки. Заболевание встречается довольно часто. 15–17% женщин старше 30 лет страдают фибромиомой матки. До настоящего времени нет единой теории развития миомы матки. Большинство исследователей связывают ее возникновение с гормональными нарушениями. Другие придерживаются инфекционной теории развития. Согласно этой теории образование миомы связывают с ВМС, абортами, воспалительными и инфекционными процессами, с половым путем передачи. Определенное значение придается нарушениям иммунологической защиты. Несомненна роль генетической предрасположенности к возникновению миомы.

Классификация. По локализации различают миому тела матки (встречается в 95% случаев) и миому шейки матки (шеечную миому – в 5% случаев). По отношению к миометрию выделяют три варианта роста узлов миомы: межмышечную, или интерстициальную (опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую, или субмукозную (рост миомы происходит по направлению к полости матки), подбрюшинную, или субсерозную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости). В том случае, если подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое, используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным ростом». Особая форма подслизистых узлов миомы – рождающие опухоли, когда их рост в полости матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительно растущие рождающиеся миоматозные узлы приводят к сглаживанию и раскрытию маточного зева, в результате чего опухоль выходит за пределы наружного отверстия матки. Клиническая картина при миоме матки зависит от возраста больной, длительности заболевания, локализации, размеров опухоли и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии. Нередко миома матки небольших размеров протекает бессимптомно, при этом отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции. Основными симптомами заболевания являются различной интенсивности боль, кровотечение (мено– и метроррагии), нарушение функции соседних органов. Чаще всего беспокоят боли в нижних отделах живота и пояснице. Выраженные длительные боли чаще всего свидетельствуют о быстром росте опухоли. Острые боли возникают главным образом при нарушениях кровоснабжения в опухоли, которые могут привести к развитию некроза с клинической картиной острого живота. Схваткообразные боли во время менструации, как правило, свидетельствуют о подслизистом расположении узла. Кровотечения при миоме матки носят характер гиперполименореи. При множественной миоме матки с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение ее поверхности. За счет этого увеличивается количество теряемой во время менструации крови. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах с центрипитальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такой локализации характерны не только длительные кровотечения, но и наличие межменструальных кровотечений с развитием анемии. Миома, как правило, растет медленно. Быстрым ростом миомы называют увеличение размера матки, приближающееся к размеру 5-недельной беременности за год или более короткий промежуток времени. Быстрое увеличение новообразования в ряде случаев может говорить о злокачественности процесса. Нарушение функции соседних органов наблюдается при больших размерах опухоли, а также при подбрюшинном, шеечном и межсвязочном расположении узлов. Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз миоматозного узла, перекрут узла, расположенного на ножке. Некроз миоматозного узла сопровождается острыми болями, повышением температуры, развитием картины острого живота. Некрозу чаще всего подвергаются субсерозные узлы. Перекрут ножки миоматозного узла – нередкое осложнение миомы. При этом питание опухоли нарушается, происходят дистрофические и дегенеративные изменения, отек. Создается впечатление быстрого роста опухоли. Возникают острые боли, сопровождающиеся перитонеальными явлениями. Другим осложнением является анемия.

www.booklot.ru

Дифференциальная диагностика

  • Опухоли придатков

  • Беременность маточная, внематочная

  • Диференцируют по данным УЗИ.

  • Аденомиоз матки - в основном по клиническим проявлениям.

Показания к хирургическому лечению

Целесообразно решить вопрос о том, какие лейомиомы подлежат консервативному, а какие оперативному лечению.

Абсолютные показания к оперативному лечению:

  • Миома матки, соответствующая 14 и более нед. беременности.

  • Миома матки с обильными, длительными кровотечениями, приводящими к анемизации больной. При этом перед операцией желательно уточнить состояние эндометрия (выскабливание полости матки, вакуумаспирация клеток энодометрия), для исключения рака эндометрия. Особенно при ациклических кровотечениях.

  • Миома матки с симптомами сдавления и нарушения функции соседних органов.

  • Быстрый рост опухоли (на 4 и более нед. беременности за 1 год наблюдения) при размере опухоли, соответствующем 12 нед. беременности и более.

  • Рождающийся миматозный узел при отсутствии условий для его влагалищного удаления.

  • Субсерозный узел на длинной ножке, при реальной опасности ее перекрута.

  • Некроз миоматозного узла.

Относительные показания к оперативному лечению:

Бесплодие является дополнительным фактором при решении вопроса об оперативном лечении в пограничных случаях.

Консервативное ведение больных миомой матки

Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) – депо-формы по 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней, в течение 6 циклов, начиная с 1 дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца.

Мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев.

В перименопаузе – наступает естественная менопауза.

В репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием низкодозированных гормональных оральных контрацептивов для регуляции менструального цикла или внутриматочная гормональная система «Мирена».

Синтетические прогестины. Норэтистерон (норколут, прималут-нор) назначают в дозе 5 мг в сутки с 16-го по 25-й день или с 5 по 25 день менструального цикла в течение 6-9 месяцев.

Хирургическое лечение

Выбор метода оперативного вмешательства решается индивидуально в зависимости от возраста, состояния опухолевых узлов и состоянием шейки матки, возможности реализации репродуктивной функции в дальнейшем, необходимость удаления или сохранения яичников у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста.

Радикальное: надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

Консервативное – миомэктомию, дефундацию матки, высокую надвлагалищную ампутацию матки, удаление матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов, надвлагалищную ампутацию матки с сохранением части эндометрия и т.д. эти операции рассматривают как функциональные. В результате этих операций, сохраняется функция сформированного органа, их можно рассматривать как реконструктивно-пластические.

Одним из серьезных недостатков консервативных операций по поводу миомы матки считается высокая вероятность операционных и послеоперационных осложнений, таких как кровотечения во время и после операции, ранняя и поздняя спаечная кишечная непроходимость и в 12-14 % случаев имеет место повторное возникновение миом после операции.

В репродуктивном возрасте (до 38-39 лет), если пациентка, которой беременность и роды не противопоказаны, предполагает рожать в будущем, операцией выбора при миоме матки является консервативная миомэктомия. Относительными противопоказаниями к миомэктомии считаются некроз узла и рецидив миомы после миомэктомии. При этом наш опыт свидетельствует, что некроз, не достигающий границ узла, не является противопоказанием для миомэктомии. А вопрос о необходимости повторной миомэктомии после рецидива миомы матки должен решаться индивидуально.

В.А. Линде с соавт. для минимизации операционных и послеоперационных осложнений при консервативной миомэктомии предлагает следующую методику операции:

  • Скальпелем производят рассечение капсулы узла и самого узла на ½ его диаметра.

  • Зажимами Мюзо или пулевыми щипцами рассеченные поверхности узла захватывают и разводят в стороны, после чего под контролем зрения узел рассекают на две половины.

  • Зажимы Мюзо перекладывают на область оснований половин рассеченного узла.

  • Одну из половин подтягивают вверх и острым путем вылущивают из ложа в направлении от дна к капсуле, кровоточащие сосуды по ходу вылущивания коагулируют или перевязывают.

  • Аналогично из ложа вылущивают вторую половину узла.

Данный способ энуклеации миоматозных узлов позволяет, свести к минимуму кровотечение из их капсул.

Ложе узла ушивают одним рядом узловых вворачивающих кетгутовых швов по Логатетаполосу. Суть методики ушивания состоит в следующем:

  • При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке.

  • Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа.

  • После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации.

  • Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

После 45-47 лет объем радикальной операции – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки – определяется состоянием шейки матки и эндометрия. При патологии шейки матки, увеличивающей риск рака шейки матки в дальнейшем, показана экстирпация матки, в остальных случаях ее надвлагалищная ампутация. Вопрос об удалении яичника или яичников решается в зависимости от их состояния. В спорных случаях показана срочная гистологическая экспертиза.

Виды доступа:

Лапаротомия, влагалищный, лапароскопия.

Эмболизация маточных артерий – органосохраняющий метод лечения.

studfiles.net

Миома матки. Медикаментозные возможности сохранения репродуктивного здоровья

Миома матки. Медикаментозные возможности сохранения репродуктивного здоровья

Миома матки. Медикаментозные возможности сохранения репродуктивного здоровья

Пекарев О.Г.

Статистика

  • Миома матки встречается в 17−20% у женщин до 30 лет и у каждой третьей после 35 лет.
  • За 7 лет в России количество повторнородящих женщин увеличилось на 20%.
  • Количество первородящих в 30−34 года выросло в 1,5 раза, в 35−39 лет в 2 раза, в 40−44 года в 1,6 раза, и к этому возрасту у многих развивается миома матки.

Миома матки (ММ) всегда начинается с интерстициального узла с дальнейшим переходом в различные формы (субсерозные, субмукозные и т. д.).

Что такое ММ?

  • Доброкачественная опухоль мышечного слоя матки — миометрия, однако в 0,5% происходит перерождение в лейомиосаркому.
  • Гормонзависимая опухоль с рецепторами к половым гормонам.
  • Миоматозный узел растет только из одной клетки — моноклональная экспансия (лейомиома). Все клетки в узле являются идентичными — формируется «клубок» хаотично переплетенных между собой гладкомышечных волокон.

Диагностика ММ

Жалобы

  • Боли
  • Бели
  • Нарушения менструальной функции
  • Бимануальное исследование
  • Биопсия эндометрия.
  • После получения результатов морфологического исследования соскоба — решение о возможности динамического наблюдения или медикаментозного лечения.

Различаются в зависимости от локализации. Распирающая при субсерозной и интерстициальной миоме (растяжение брюшины). Схваткообразная при субмукозной локализации. При быстром росте узла, возможно нарушение его питания и сдавление соседних органов. Часто боль связана с сопутствующими гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, аднексит и т. д.)

Матка с интралигаментарным расположением узлов может пережать лимфатический коллектор, отводящий лимфу от нижних конечностей. И единственной жалобой таких пациенток будет развитие лимфодемы (слоновости).

N.B. При субсерозной ММ нарушения менструальной функции не возникают.

Для субмукозной ММ характерны ациклические кровотечения или нарушения по типу метроррагии. Механизм: увеличивается площадь эндометрия, покрывающего узел, возникает его ишемия и некроз с отторжением. Поскольку узел не может сокращаться, то сосуды не пережимаются.

При интерстициальной ММ возникают нарушения по типу гиперполименореи или меноррагии. Механизм: увеличивается площадь эндометрия, нарушается сократимость миометрия.

Осмотр

При интерстицио-субсерозной ММ определяется бугристая безболезненная матка. Однако, при ожирении, расположении придатковых образований близко к матке, при субсерозных миоматозных узлах на ножке, исходящих из дна или ребра матки, могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике с образованиями придатков матки. И если ММ можно наблюдать годами, то при новообразовании придатков важно быстро поставить диагноз и решить вопрос о хирургическом лечении. Для дифференциальной диагностики применяется проба с пулевыми щипцами — задняя губа шейки матки фиксируется щипцами, и рукой через переднюю поверхность живота смещается образование; движение щипцов означает, что образование исходит из матки.

УЗИ

Субсерозные и интерстициальные узлы хорошо визуализируются. Субмукозные узлы можно заподозрить при влагалищной методике.

ГСГ

Не помогает в постановке диагноза субсерозной М. М. Указывает на увеличение полости матки при интерстициальной М. М. Определяет деформацию полости матки, дефект заполнения контрастом при субмукозной ММ и является наиболее объективным методом подтверждения ММ данной локализации. Позволяет провести дифференциальную диагностику с эндометриозом.

Эндоскопия

Гистероскопия — наиболее объективный метод диагностики субмукозных и интерстициальных с деформацией полости узлов.

Для диагностики субсерозных узлов рекомендуется лапароскопия, которая также помогает в диагностике средних и крупных интерстициальных узлов, но может оказаться бесполезной при небольших узлах.

МРТ

В ряде случаев используется для определения локализации и структуры узлов, для дифференциации с эндометриозом. Информативный метод.

Зондирование

Правильно проведенное зондирование позволяет заподозрить и даже поставить диагноз «субмукозная ММ». Но не всегда, если узел большой и исходит из передней или задней стенки матки.

При определенной биманульно субсерозной ММ, зондирование неинформативно, поскольку в полости матки не будет изменений.

Интерстициальная ММ дает увеличение полости матки, что определяется при зондировании.

Раздельное диагностическое выскабливание

Проводится в стационаре в малой операционной.

Виды миоматозных узлов

Интерстициальная (межмышечная) ММ

ММ всегда начинается интерстициального узла, имеющего небольшую акустическую дорожку, практически не отличающуюся от нормальной ткани миометрия. На этом этапе, диагноз часто звучит как «отек узла».

Эхографически визуализируется как образование, локализованное в толще миометрия. Имеет округлую форму с ровными контурами.

Интерстицио-субсерозная ММ

Представляет из себя промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к наружному росту.

Субсерозная ММ

Субсерозные узлы приводят к деформации контура матки. Узел на узком и длинном основании (на ножке), нередко вызывает проблемы в диагностике из-за затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. Также проводится проба с пулевыми щипцами.

ММ с центрипитальным ростом

Это промежуточный вариант межмышечной ММ с тенденцией к внутреннему росту. Растущий узел постепенно может деформировать полость матки.

Субмукозная ММ

10−12%. Эхографический критерий — деформация полости матки не менее, чем на половину диаметра узла. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с полипами эндометрия. Рекомендуется зондирование и гистероскопия для уточнения диагноза.

Интралигаментарная ММ

Межсвязочная ММ представляет диагностическую проблему ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. В этих случаях реально помогает только визуализация яичников.

Предрасполагающие факторы

  • Наследственность. Если мать страдает ММ, у дочери она будет обнаруживаться в 20% случаев. Если М. М. страдают и мама, и бабушка, вероятность ее развития у дочери — 50%.
  • Географическое положение. Чаще страдают женщины из северных регионов.
  • Влияние половой жизни не доказано.
  • Нейро-эндокринные синдромы.
  • Расстройства менструальной функции.

Патогенез ММ

На фоне гиперэстрогении развивается дисбаланс между пролиферацией и апоптозом в сторону избыточной клеточной пролиферации миометрия — итог опухолевый рост.

Регулировать интенсивность пролиферации можно стимуляторами и ингибиторами (например, гормонами).

1 фаза — функциональных нарушений

Узлы размером до 2 см, хорошо отвечающие на гормональную терапию.

2 фаза — анатомических изменений

Узлы от 4 см с капсулой, которая препятствует проникновению гормонов к узлу. Рекомендуется оперативное лечение.

Лечение ММ

  • Медикаментозная терапия без гормонов
  • Гормональная терапия
  • Гормональная контрацепция
  • Хирургическое лечение
  • Альтернативные методы лечения
  • Правильный образ жизни (отказ от инсоляции, тепловых процедур).
  • Фитотерапия (фруктовые соки, щелочные минеральные воды).
  • Адаптогены (НПВС по 25 мг 2 раза в день в секреторную фазу, блокируют простагландины и положительно влияют на патогенез заболевания).
  • Витамины (А, Е, С в период овуляции и далее с 15 по 26 день МЦ 3−6 месяцев).
  • Микроэлементы (электрофорез с 1−2% раствором CuSO4 с 5 дня МЦ 10 сеансов и ZnSO4 во 2 фазу цикла 10 сеансов).
  • Седативная терапия (обоснована, поскольку в основе патогенеза лежит стресс: беллоид, сибазон, мебикар, триоксазин).

Обоснована в 1 фазу патогенетических нарушений.

  • Могут быть использованы прогестагены. Но, они часто оказываются неэффективными, а в ряде случаев, наоборот, стимулируют рост М. М. Препараты, не влияющие на размеры матки (стабилизирующая терапия).
  • Антиэстрогены — нестероидные соединения, подавляющие синтез простагландинов, отвечающих за рост и созревание фолликулов.
  • Ингибиторы гонадотропинов — даназол, данован, даноген, данол, уинобанин, данатрол. Это синтетические дериваты тестостерона, которые способствуют развитию «искусственной менопаузы» со всеми ее симптомами.
  • Агонисты гонадотропин релизинг-гормона (ГРГ). Доказано уменьшают размеры узлов на 50%, купируют геморрагический синдром, но обладают быстрым ребаунд-эффектом и выраженными побочными эффектами, связанными с гипоэстрогенией. Поэтому нельзя использовать эти препараты длительно — более 6 инъекций, поскольку при приеме более 6 месяцев развивается остеопороз, ухудшается качество жизни
  • Антипрогестины (селективные модуляторы прогестероновых рецепторов) — мифепристон — блокирует прогестероновые рецепторы в тканях. Доказанный эффект: уменьшает размеры миоматозных узлов до 58%. Купирует геморрагический синдром, может быть рекомендован до и после оперативного лечения. Улипристал ацетат в России используется для предоперационной подготовки.
  • ЛНГ-ВМГ. Доказанный эффект: уменьшают интенсивность маточных кровотечений. Противопоказана при субмукозной локализации. Возможен рост миомы.
  • Синтетические гестагены. Доказанный эффект: умеренно уменьшают интенсивность маточных кровотечений. Возможен рост миомы.

Возможно применение при размерах узлов не более 2 см

Узлы до 2 см подлежат стабилизации на максимально длительный срок. У женщин, принимавших КОК, риск развития миомы матки снижался по сравнению с контрольной группой.

Онкопротективные свойства КОК

  • КОК снижают риск колоректального рака на 25−50%.
  • КОК и рак эндометрия. 15 из 16 кохрановских исследований показали достоверное снижение риска рака эндометрия на фоне КОК. При этом чем дольше прием, тем выше протективный эффект, причем сохраняется он по меньшей мере еще на протяжении минимум 20 лет.
  • КОК и рак яичников.19 из 21 кохрановских исследования показали достоверное снижение риска развития рака яичников на фоне КОК. При этом чем дольше прием, тем выше протективный эффект, причем сохраняется он по меньшей мере еще на протяжении минимум 10 лет.
  • Рак молочной железы и КОК. Нет достоверных данных об увеличении риска развития рака молочной железы на фоне ГК.

Лечение средних узлов

КОК не может быть первым этапом лечения. При помощи аГнРГ узлы доводятся до 2 см, а затем назначается КОК или ВМС Мирена.

Лечение больших узлов

До 45 лет — миомэктомия (лапаротомия или лапароскопия) или эмболизация. После операции в течение 6 месяцев аГнРГ, а потом КОК или Мирена до беременности либо до менопаузы.

Средний возраст миомы — 32−33 года, средний возраст показаний для хирургического лечения — 44−45 лет. За эти годы развиваются следующие осложнения: быстрый рост узла (4 недели и более за год), острый некроз узла, рождающийся узел, анемия, рост в менопаузе. Они служат показанием к оперативному лечению.

Важны органосохраняющие операции, поскольку у каждой второй пациентки после гистерэктомии наблюдается угасание функции яичников со всеми соответствующими симптомами и состояниями.

Клинические проявления ММ

По течению ММ бывает симптомной и бессимптомной

  • Мено-, метроррагии.
  • Гиперполименорея и анемия.
  • Бесплодие.
  • 4% беременностей на фоне миомы матки.
  • При беременности осложнения до 40% (рост узлов, прерывание беременности, преждевременные роды, гипотрофия плода).
  • Симптомы сдавливания смежных органов.

Результаты исследования по эффективности различных видов операций

  • 1 группа пациенток — рубец после лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа двурядными синтетическими швами.
  • 2 группа — рубец на матке после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа двурядными синтетическими швами.
  • 3 группа — рубец на матке после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа.

Эти пациентки планировали беременность и самопроизвольные роды. Было проведено предгравидарное наблюдение (УЗИ, гистероскопия, ГСГ).

По данным исследований до беременности, течению родов, количеству самопроизвольных родов, кесаревых сечений, морфологическому исследованию рубца после кесарева сечения, были сделаны следующие выводы.

Вывод 1: в группе пациенток с коагуляцией ложа узла после лапароскопической миомэктомии, у каждой второй обнаруживался несостоятельный рубец, минимальное количество самопроизвольных родов и максимальное количество угроз разрыва по рубцу.

Вывод 2: у пациенток репродуктивного возраста возможна лапароскопическая миомэктомия, но с обязательным ушиванием ложа двурядным швом.

Вывод 3: критерием расползания рубца служит не только толщина нижнего сегмента, но и клинические признаки несостоятельности.

Вывод 4: Если хирург не владеет методикой лапароскопического наложения швов, то проводить только классическую лапаротомию. Коагуляция ложа недопустима, поскольку повышает риск гистопатического разрыва матки во время беременности.

ЭМА (эмболизация маточных артерий)

Ежегодно выполняется более 100 000 эмболизаций. Ее проводит сосудистый рентген-хирург. Пунктируется бедренная артерия под местной анестезией, используется специальный интродьюсер, через который вводится эмбол, блокирующий доступ к маточным артериям. Альтернативный метод лечения, позволяющий избежать оперативного вмешательства, имеет низкий риск рецидива.

ФУЗ-аблация миоматозных узлов под контролем МРТ

1 этап — базовое МРТ и планирование лечения.

2 этап — процедура лечения. УЗ импульсы (соникации до 20 секунд) нагревают клетки внутри узла до термического некроза. Процедура длится около 4-х часов.

3 этап — контрольное МР-сканирование с внутривенным введением контрастного препарата. На МР-изображениях пролеченная зона не будет контрастироваться и будет выглядеть темной. У каждой пятой пациентки — рецидив.

Мифепристон в лечении ММ

Ключевые факторы патогенеза ММ

  • Прогестерон — сильный митоген (индуктор пролиферации).
  • В отличие от нормального миометрия, в миоме находится больше прогестероновых рецепторов.

Механизм действия мифепристона

Антипрогестины (мифепристон) блокируют прогестеронсвязывающие рецепторы в тканях, подавляют рост фолликулов, тем самым является патогенетическим препаратом.

Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон лишает этой возможности прогестерон, сохраняя его значение в крови на уровне ранней фолликулиновой фазы.

Результат на фоне исследования терапии Гинестрилом — снижение прогестерона в 20 раз.

Эффективность и безопасность мифепристона

  • Доказана эффективность и безопасность курсов терапии мифепристоном в отношении эндометрия. Только у 20% пациенток спустя год после лечения наблюдается умеренная дилатация эндометрия, не требующая выскабливания.
  • 15-летний опыт использования и работы Самойловой Т. Е. показали, что гинестрил (44%) более эффективно уменьшает объем матки по сравнению с аГнРГ (27%). При этом частота побочных эффектов на фоне приема гинестрила в 6 раз ниже, чем при использовании агонистов, поскольку эстрогены остаются на уровне ранней или средней фолликулиновой фазы.
  • Спустя 3 месяца приема, наблюдается уменьшение объема узлов почти на 60%.
  • По данным работ Фаткулина И. Ф., Гинестрил в 4 раза снижал риск рецидива ММ после операции и увеличивал время ремиссии по сравнению с аГнРГ.
  • Гинестрил может применяться при сочетании ММ с мастопатией, поскольку не оказывает отрицательного влияния на состояние молочных желез. В течение 6 месяцев приема Гинестрила у женщин с ММ и мастопатией, не было отрицательной динамики в состоянии молочных желез. У 12,5% женщин через 1 месяц исчезли масталгии и мастодинии, к окончанию курса у всех пациенток, а 56% отмечали улучшение состояния молочных желез.
  • Мифепристон — препарат, доказано уменьшающий размеры миоматозных узлов до 58%, купирует геморрагический синдром, может быть рекомендован до и после органосохраняющего лечения. Рекомендуемая доза — 50 мг в сутки перорально в течение 3 месяцев.

Вопросы

Может ли ММ расти на фоне КОК?

Она не только не растет, но и уменьшается, поскольку назначение КОК является патогенетически обоснованным. Но они могут использоваться только при размерах узлов до 2 см изначально

Пациентке 46 лет, в анамнезе миомэктомия и ЭМА, отмечается рост узлов на фоне КОК. МЦ регулярный. Что можно рекомендовать?Задача — плавно перевести в менопаузу, при которой рост узлов будет невозможен. Для этого используемантигестагены.

Пациентка 49 лет, субмукозный узел 6 см, МЦ регулярный, менструации не обильные. Какому препарату отдать предпочтение?Субмукозный узел — показание к оперативному лечению. Рекомендуется гистерорезектоскопия с последующей поддерживающей гормональной терапией.

Как поступать с пациентками, страдающими бесплодием на фоне гормональных нарушений (мультфолликулярные яичники) в циклах ЭКО, где гиперэстрогения усугубляется и может развиться миома?

Таким пациенткам показаны КОК. Если на фоне их отмены, беременность не наступила, и пациентка была запущена в протокол, то при диагностике ММ — просто наблюдение и лечение после родов. Во время беременности редко возникают показания к миомэктомии. После родов — КОК, если узлы до 2 см и аГнРГ, если больше 2 см с последующим переводом на КОКи или мифепристон.

Лечение при сочетании ММ с эндометриозом?

Мифепристон эффективен как в лечении ММ, так и в лечении эндометриоза, поэтому его назначение будет патогенетически обосновано, но в инструкции по медицинскому применению не указан эндометриоз

Предельно допустимый возраст для назначения КОК?Если пациентка использовала КОК ранее, то может применять их до менопаузы. Если до 40 лет никогда не использовала, с позиции доказательной медицины, после 40 КОК не назначаются, поскольку увеличивают риск тромбозов в 2 раза. Но, с учетом того, что беременность увеличивает этот риск в 6 раз, а женщины беременеют и рожают и после 40 лет, то при отсутствии наследственных тромбофилий, КОК могут быть назначены в любом возрасте от менархе до менопаузы.

Можно ли назначать КОК при приеме метотрексата по поводу ревматоидного артрита?

Если с системой гемостаза все в порядке, то можно.

Если гестагены — митоген, почему ВМС Мирена указана в рекомендациях?

Она помогает бороться с кровотечениями, однако, существует риск роста ММ на фоне гестагенов, и мифепристон также хорошо справляется с кровотечениями, поэтому в каждом отдельном случае можно выбирать один или другой метод.

Какие побочные эффекты встречаются у женщин репродуктивного возраста на фоне Гинестрила и Ваши рекомендации относительно их коррекции?

Развивается аменорея, которая не требует коррекции, но пациентке нужно об этом сообщить. У 15% развивались головные боли, которые купируются активным образом жизни. За счет избирательного уменьшения эстрогена, количество побочных эффектов в 6 раз меньше, чем при использовании агонистов. При беспокоящих побочных эффектах, можно уменьшить дозировку до 50 мг через день и продлить лечение до 6 месяцев. Эффективность та же, интенсивность побочных эффектов меньше.

Пациентка 36 лет. 2 родов в анамнезе. Обнаружен субсерозный узел 1,5 см по задней стенке. Анамнез отягощен тромбофилией, не проявляющейся клинически. Тактика ведения?

Этой женщине противопоказаны КОК. Можно рекомендовать прогестагены, селективные модуляторы - мифепристон, здоровый образ жизни, избегать инсоляции и тепловых процедур, а также абортов, которые провоцируют рост ММ.

Женщине 33 года. Родов не было, интерстицио-субсерозный узел 2 см, который появился на фоне приема Ярины в течение 1,5 лет. Синдром поликистозных яичников. Планирует беременность через 1,5−2 года. Тактика?

ММ не могла появиться из-за Ярины, поскольку КОК не стимулируют, а профилактируют М. М. Можно перевести эту женщину на другие КОК или мифепристон, селективные модуляторы.

Женщине 44 года, курит, в анамнезе консервативная миомэктомия. В данное время фиброаденома молочной железы. По данным УЗИ миома тела матки интерстициальная 2,7 см. Что рекомендовать?

КОК противопоказаны, если она не бросит курить. Можно назначить 3−6 инъекций агонистов, и перевести на мифепристон или селективные модуляторы прогестероновых рецепторов.

Если в аннотации к Гинестрилу указана дозировка 50 мг в течении 3 месяцев, как обосновать пациентке назначение 25 мг в течение 6 месяцев?

Было завершено исследование, которое показало эффективность применения гинестрила в дозе 50 мг через день в течение 6 месяцев. Эпигалат и Индинол уже не актуальны?Их можно назначать, особенно при сопутствующей мастопатии, он дадут положительный эффект, но более эффективные препараты для лечения ММ на сегодня — это мифепристон и селективные модуляторы.

openmedcom.ru


Смотрите также