Лейомиосаркома тела матки: лечение, прогноз, стадии, признаки, причины, симптомы. Лейомиосаркома матки прогноз


Лейомиосаркома: фото, лечение, прогноз

Злокачественные новообразования мышечных тканей преимущественно поражают людей среднего и старшего возраста. Лейомиосаркома считается агрессивной опухолью с высокой частотой рецидивов. Характерной чертой данной онкологии является раннее образование метастазов в отдаленных органах и системах.

Причины

Этиология заболевания в современном мире остается неизвестной. Врачи-онкологи различают следующие факторы риска:

  1. Хроническая травма мягких тканей, которая по мнению большинства специалистов может служить пусковым механизмом образования клеточных мутаций.
  2. Радиологическое облучение. Нередко раковое поражение мышечной структуры формируется в области применения лучевой терапии.
  3. Злокачественная трансформация доброкачественного новообразования (лейомиомы).

Симптомы лейомиосаркомы

Клиническая картина лейомиосаркомы зависит от локализации патологического процесса.

Лейомиосаркома матки

Раковое перерождение клеток мышечных волокон может проявляться увеличением размера матки, спонтанными кровянистыми выделениями из женских половых органов и периодическими болевыми приступами в области малого таза. Очень часто маточный рак развивается на фоне доброкачественного новообразования (лейомиома матки).

Лейомиосаркома мягких тканей

Заболевание, как правило, сопровождается формированием плотного узла в толще кожных покровов. Очаг поражения имеет округлую форму и не соединен с близлежащими структурами. Этот вид опухоли представляет особую опасность для жизни пациента в силу образования отдаленных метастазов без наличия болевого синдрома и каких либо симптомов.

Лейомиосаркома легкого

Лейомиосаркома легкого считается достаточно редкостной патологией. Клиническая картина, практически, ни чем не отличается от рака легкого. Признаки рака легких на раннем этапе не проявляются. Онкологическая симптоматика развивается по мере роста опухоли и включает:

  • приступы кашля;
  • дыхательную недостаточность;
  • одышку;
  • наличие частиц крови в мокроте;
  • дисфагию;
  • нарушение проходимости пищи по пищеводу;
  • раковую интоксикацию.

Лейомиосаркома брюшной полости

Злокачественное новообразование в области брюшины выявляется по характерному уплотнению передней стенки живота. Во время пальпации патологического очага врачи констатируют подвижность опухоли и кожных покровов. Увеличение объема злокачественного образования вызывает незначительную гипертермию, общую слабость и недомогание.

Лейомиосаркома печени

Саркома печеночных клеток представляет собой метастазы ракового поражения мышечного слоя. Опухолевый процесс при этом распространяется по венозной системе. Клиническая картина состоит из таких симптомов:

  • частые приступы тошноты и рвоты;
  • хроническое вздутие живота;
  • озноб;
  • снижение аппетита;
  • болевой синдром.

Существование вторичного злокачественного новообразования в печени, как правило, исключает позитивный результат лечения.

Лейомиосаркома желудка

Онкоформирование мышечной стенки часто имеет вид ограниченного уплотнения, поверхность которого покрыта кровоточивыми язвами. Для данной опухоли типичным считается отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах и раннее вторичное поражение печени, легких. Симптоматика включает нарушение процессов пищеварения, изжогу, вздутие живота и периодическую рвоту с примесью кровянистых масс.

Методы диагностики лейомиосаркомы

Порядок установления окончательного диагноза зависит от места локализации опухоли. К основным методикам диагностирования следует отнести:

  • Общий и развернутый анализ крови:

Вычисление концентрации биологически активных веществ, в частности, позволяет врачу заподозрить наличие опухоли на раннем этапе развития.

Изъятие небольшой части мутированной ткани радикальным способом осуществляется при поверхностных саркомах. Лабораторное исследование биоптата определяет вид и фазу онкологии. Биопсия внутренних органов проводится пункционным методом. Гистологическое и цитологическое обследование изъятой онкологии устанавливает тканевую принадлежностьи фазупатологии.

  • Ультразвук и рентген:

Ультразвуковое обследование и рентгенография, в основном, необходимы для уточнения размера и степени разрастания мутации в организме онкобольного.

  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография:

Радиологическое сканирование поврежденного участка тела предоставляет врачу информацию о структуре опухоли и наличии отдаленных метастазов.

Лечение

Ключевым методом терапии раковой онкологии мышечных волокон является хирургическая операция. Радикальное иссечение видоизмененных структур производится совместно с удалением части прилегающей здоровой ткани.

Лейомиосаркомы внутренних органов, как правило, подвергаются радикальному иссечению. Так, например, для рака желудка показана резекция всех составных элементов, вовлеченных в патологический процесс.

Дополнительные противораковые методики включают следующие процедуры:

  1. Лучевая терапия. Облучение ионизирующим излучением применяется при неоперабельных формах саркомы или в предоперационном периоде для стабилизации атипичного разрастания мутированных клеток.
  2. Химиотерапия. Системное воздействие на организм онкобольного цитостатическими средствами осуществляется при диагностике множественных метастазов.
  3. Комбинированной метод, который представляет собой сочетание хирургического и радиологического подходов.

Последствия и осложнения

Последствия онкологии мышц представлены следующими вариантами:

  1. Рецидив лейомиосаркомы. Повторное образование мутации клеточных элементов, по статистике, наблюдается в 40-60% клинических случаев.
  2. Метастазы. В зависимости от своей локализации, онкология может метастазировать как в региональные лимфоузлы, так и в печень, легкие.

Прогноз

Наивысшие показатели послеоперационной выживаемости пациентов констатируются на ранних стадиях болезни. На 3-4 фазе прогноз неблагоприятный (с высоким риском летального исхода).

Излечение онкобольных, также, находится в прямой зависимости от расположения первичного очага деструкции. Так, например, лейомиосаркома матки, прогноз которой негативный, вызывает образование метастазов в отдаленных органах. В таких случаях врачи указывают на 20% пятилетнюю выживаемость. Смертность при этом провоцируют вторичные опухоли.

Лейомиосаркома– раковое заболевание, которое требует тщательного подхода к диагностике и своевременного хирургического вмешательства.

orake.info

лечение, прогноз, стадии, признаки, причины, симптомы

Злокачественная гладкомышечная опухоль.

.

Средний возраст женщин с лейомиосаркомой на 10 лет превышает таковой у пациенток с лейомиомой матки. Преимущественное число больных старше 50 лет. Отмечается более высокая частота выявления лейомиосарком у женщин, получающих терапию тамоксифеном по поводу рака молочной железы.

Внешний вид лейомиосаркомы отличается от лейомиомы. Иногда диагноз можно заподозрить макроскопически из-за выраженных дегенеративных изменений и нечеткой границы опухоли. Характерны очаги некроза и кровоизлияния. Узел не выбухает над поверхностью разреза, как лейомиома, из-за инфильтративного характера роста. Узел достигает крупных размеров (> 10 см в диаметре), только 5% лейомиосарком имеют диаметр менее 5 см.

Опухоль клеточная, с высокой митотической активностью, иногда содержит большое количество гигантских многоядерных клеток. Часто встречаются атипичные митозы. Очаги некроза выявляются в 50% наблюдений, сосудистая инвазия — в 10-20%. В классификации ВОЗ 2014 г. указано, что диагноз может быть поставлен при наличии двух основных критериев: клеточной атипии и высокой митотической активности, однако конкретное число митозов не определено. По нашему мнению, пороговым значением следует считать 6 митозов в 10 полях зрения.

Высокодифференцированная лейомиосаркома состоит из вытянутых клеток со слабой ядерной атипией, что может затруднять дифференциальную диагностику с клеточной лейомиомой. В низкодифференцированных опухолях более выражен клеточный и ядерный полиморфизм, появляются округлые и полигональные клетки, которые могут быть совершенно не похожи на гладкомышечные и даже напоминать рабдомиосаркому. Опухоль может распространяться за пределы матки с вовлечением соседних органов. Встречаются «географические» некрозы. Метастазирование преимущественно гематогенное: легкие, печень, селезенка, надпочечники и др.

Из-за высокой клеточности опухоли, ядерной атипии и апоптотической активности подсчет числа митозов может быть затруднен. Для адекватной диагностики и оценки митотической активности должны соблюдаться следующие правила:

  • быстрая и качественная фиксация материала;
  • толщина гистологических срезов не более 4-5 мкм;
  • следует исследовать адекватное размеру опухоли число фрагментов;
  • подсчет должен включать не менее 4 участков из 10 полей зрения;
  • только достоверные митозы учитываются при подсчете;
  • необходимо избегать участков ишемии и некроза.

Оценка экспрессии Ki-67 не имеет самостоятельного значения. Среди других иммуногистохимических маркеров в лейомиосаркоме обнаруживают десмин, h-кальдесмон, гладкомышечный актин, HDAC8. Иногда выявляется экспрессия CD117, CD10 и ЕМА (последний чаще в эпителиоидных лейомиосаркомах). ER, PgR и AgR экспрессируются в 30-40% опухолей. В некоторых случаях обнаруживают диффузную положительную реакцию с р16, чаще в сочетании с гиперэкспрессией р53.

Эпителиоидный вариант лейомиосаркомы

В эпителиоидных лейомиосаркомах сочетаются эпителиоидный фенотип и другие черты злокачественности, а именно: выраженная клеточность, ядерная атипия, некроз и высокая митотическая активность. Эпителиоидными считают опухоли с преобладанием округлых и овальных клеток с обильной эозинофильной или светлой цитоплазмой и эксцентрично расположенным ядром. Ядерный полиморфизм обычно умеренный, число митозов более 3 в 10 полях зрения.

Миксоидный вариант лейомиосаркомы

Миксоидная лейомиосаркома обычно представлена крупным студенистым узлом, макроскопически хорошо отграниченным от окружающего миометрия. Гладкомышечные клетки располагаются в миксоидном матриксе. Характерны низкая клеточность и, как следствие, небольшое число митозов. Клеточный полиморфизм и укрупнение ядер носят фокальный характер. Опухоль инфильтрирует миометрий, иногда выявляется сосудистая инвазия.

www.sweli.ru

Лейомиосаркома: лечение, прогноз

Лейомиосаркома – злокачественная опухоль гладких мышц, встречается довольно редко. Лейомиосаркома чаще всего развивается в матке, желудке, мочевом пузыре, на коже, в кишечнике. Онкологи считают, что лейомиосаркома является агрессивной опухолью с высокой частотой повторения. Также для данной патологии характерны ранние метастазы в отдаленных органах.

В группе риска по заболеваемости раком, лейомиосаркома встречается у женщин 40-50 лет и старше. Лейомиосаркома кожи может быть и у женщин и у мужчин 40-60 лет.

Причины появления лейомиосаркомы не совсем понятны и происхождение этого заболевания остается неизвестным. Онкологи, между тем, различают следующие факторы риска:

  • Постоянные (хронические) травмы мягких тканей, что часто служит мутации клеток.
  • Эффект воздействия излучения, например, при применении лучевой терапии.
  • Доброкачественные опухоли, которые склонны к перерождению в злокачественную форму.

Лейомиосаркома: симптомы

Лейомиосаркома: лечение, прогнозЗаболевание отличается общим проявлением. Наиболее распространенные симптомы включают усталость, тошноту, потерю веса без видимых причин. Кроме того, присутствуют боль и кровотечение в месте повреждения.

Симптомы лейомиосаркомы желудочно-кишечного тракта: потеря веса, тошнота, непроходимость кишечника, разрыв стенки кишечника.

Симптомы лейомиосаркомы пищевода: проблемы с глотанием (дисфагия).

При лейомиосаркоме кожи, подкожной клетчатки симптомы проявляются как нерегулярные пятна, покраснения или цианоз кожи вблизи опухоли.

Симптомы лейомиосаркомы матки: повышение частоты менструальных циклов со склонностью к сильным кровотечениям.

При лейомиосаркоме матки является существенным паранеопластический синдром, который проявляется с анемией, лихорадкой и тромбофлебитом. Лихорадка сохраняется и после терапии антибиотиками (по неизвестным причинам), повышение температуры тела при относительно хороших образцах крови наводит на мысль о раке. Повышение температуры при этом наблюдается в 36% опухолей репродуктивной системы у женщин. Причины инфекции включают лихорадку, реакции распада на опухолевые антигены.

У 25% больных с опухолями наблюдается тромбоз глубоких вен, являясь первым симптомом злокачественных опухолей. Венозный тромбоз, тромбофлебит мигрирующий тяжело поддаются лечению и могут быть первыми признаками злокачественных образований.

Лейомиосаркома матки

Лейомиосаркома: лечение, прогнозЛейомиосаркома матки является диагнозом в 45% всех случаев злокачественных заболеваний, связанных с мышечными опухолями у женщин. При этом лейомиосаркома матки развивается не так, как опухоли в других органах, и протекает без четких симптомов, поэтому крайне важно посещать гинеколога не реже одного раза в год.

В группе риска находятся пациенты, у которых были диагностированы миома матки и доброкачественные опухоли мышц с риском перехода в злокачественные. Лейомиосаркома матки часто развивается после операции гистерэктомии у пожилых женщин. Средний возраст больных этой патологией составляет 50-55 лет. Но это не означает, что данный тип рака не может произойти у молодых женщин. Если в постменопаузе у больных с миомой начинается резкое увеличение опухоли, они должны быть начеку и немедленно обратиться к врачу. Существует высокая вероятность того, что доброкачественная фиброма может перейти в злокачественную форму. А так как диагноз при этом без лабораторных испытаний затруднителен, пациенту необходимо сделать биопсию опухоли под контролем МРТ, или согласиться на хирургическое вмешательство – удаление опухоли. Чем раньше пациент решается на хирургическое лечение, тем лучше прогноз, так как лейомиосаркома растет очень быстро.

Симптомы лейомиосаркомы матки часто включают в себя:

Матка начала резко увеличиваться. Женщины отмечают при этом некоторое вздутие живота, чувство сдавливания тазовых органов. Это часто сопровождается запором, многочисленными позывами к мочеиспусканию. Эти симптомы нарушения работы кишечника полностью связаны с патологией заболевания желудка или мочевых путей.

Кровотечения при менопаузе. Многие женщины игнорируют эти кровотечения, считая их остаточным эффектом. Однако это серьезный знак. Даже если у пациента нет опухоли, кровотечение может быть симптомами других гинекологических заболеваний.

Конкретные выделения из половых путей без признаков кровотечения. Нужно сразу обратить на это внимание и обратиться к врачу.

Давление, наполненность и тяжесть в лонных суставах также говорят, что матка значительно увеличилась. Тянущие боли и дискомфорт не следует оставлять без внимания.

Лейомиосаркома: диагностика

Основные методы диагностики этой злокачественной опухоли включают в себя:

  • Всестороннее и детальное исследование крови.
  • Биопсия части патологической ткани с дальнейшим ее изучением.
  • Ультразвуковые и рентгеновские исследования необходимы для того, чтобы получить информацию о размере опухоли и степени ее проникновения в соседние органы.
  • Компьютерная томография поможет определить структуру опухоли и обнаружить метастазы в отдаленных органах.
  • Экскреторная урография должна помочь определить, есть ли опухоль в органах мочевыводящих путей (мочевом пузыре).
  • Ирригоскопия показывает наличие лейомиосаркомы в прямой кишке.

Точные методы включают в себя биопсию опухолевой ткани под контролем МРТ. Некоторые врачи сочетают МРТ и анализ крови на сыворотку лактатдегидрогеназы, что облегчает диагностику лейомиосаркомы матки.

Лейомиосаркома: лечение

Лейомиосаркома: лечение, прогнозОсновное лечение лейомиосаркомы – хирургическое вмешательство. На стадии I и II лейомиосаркомы пролиферации опухоли не вне тела матки есть у 70-75% пациентов, что означает, что уровень выживаемости в течение первых 5 лет после операции составляет 50%, если только опухоль не перемещается за пределы органа.

Эксперты полагают, что на I и II этапах лейомиосаркомы матки, необходимо как можно скорее осуществить операцию общей абдоминальной гистерэктомии (удаление матки). Удаление яичников рекомендуется для пациентов после менопаузы или с метастатическим раком.

ТИри процента женщин с миомой имеют мелкие метастазы в яичниках, поэтому гинекологи и онкологи советуют всем пациентам удалить яичники. Ситуация осложняется тем, что рост опухоли может стимулировать гормон, вырабатываемый яичниками. Это правильный подход в теории, но на сегодняшний день ученые до сих пор не получили достаточно информации и не могут утверждать, что количество рецидива опухоли у молодых женщин при этом будет меньше, чем у пациентов с неудаленными яичниками.

Химиотерапия и лучевая терапия используется после операции и называется вспомогательной терапией и могут снизить вероятность рецидива рака в области таза. В послеоперационный период пациент находится под постоянным медицинским контролем, с обследованием каждые три месяца в течение первых трех лет. Каждые шесть месяцев больной проходит исследование компьютерной томографии.

Лейомиосаркома: прогнозы

Лейомиосаркома: лечение, прогнозПрогнозы при наличии лейомиосаркомы (и даже после ее удаления), как правило, весьма неблагоприятные. Опухоль растет и часто повторяется. Прогноз также зависит от различных факторов: от типа опухоли, ее размера, типа ДНК опухолевых клеток рецепторного статуса гормона, и особенно частоты деления опухолевых клеток, но ни один из этих факторов не позволяет предсказать последующее развитие заболевания.

К сожалению, операция не препятствует развитию метастазов, которые распространяются по всему организму с кровью. Даже после операции у 70% больных рецидив наступает в течение одного года-полутора лет.

Наиболее эффективные препараты в сочетании с химиотерапией дают временный положительный результат в 55% случаев. По мнению экспертов, даже при использовании наиболее эффективных препаратов, болезнь не прогрессирует менее 1 года.

Прогноз по лейомиосаркоме полностью зависит от диагностики и лечения заболевания. На первом и втором этапах, опухоль не распространяется за пределы матки, поэтому прогноз в таких случаях более оптимистичен, но, несмотря на новейшие технологии в 70% случаев наиболее благоприятный начальный процесс метастазирования происходит в течение первого года. Метастазы могут рапространиться на печень, желудок, легкие и другие органы далеко за пределы малого таза. Смерть наступает после раковой интоксикации.

Совсем плохими симптомами считаются некроз и множественные кровоизлияния в ткани опухоли. Если диаметр опухоли менее 5 см, пациенты могут рассчитывать на выживание в течение 5 лет, в среднем это 15-30% больных.

Профилактика лейомиосаркомы

Профилактика лейомиосаркомы вклюсает обязательное медицинское обследование каждые шесть месяцев для возможного раннего выявления заболевания.

Автор статьи: Валерий Викторов, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про лейомиосаркому, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

moskovskaya-medicina.ru

Диссертация на тему «Лейомиосаркома матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза)» автореферат по специальности ВАК 14.00.14 - Онкология

ВЫВОДЫ

1. Клиническая семиотика лейомиосаркомы матки в основном характеризуется двумя симптомами — кровотечением из половых путей (35,3%) и быстрым ростом матки (46,0%).

2. Важная роль в морфологической диагностике лейомиосаркомы матки принадлежит иммуногистохимическому методу. Для большинства лейо-миосарком матки характерна экспрессия маркеров мезенхимальной дифференцировки опухоли (виментина, десмина, актина).

3. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных лейомиосаркомой матки составляет 50,7±3,8% и 36,8±4,1%, соответственно. Благоприятным прогнозом отличаются больные лейомиосаркомой матки при локализации опухоли в миоматозном узле. Общая 5- и 10-летняя выживаемость у этой категории больных составила 58,9±6,0% и 45,9±6,6%, соответственно (р<0,05).

4. Рецидивы и метастазы лейомиосаркомы матки возникают у 56,5% больных. Опухоль чаще всего метастазирует в легкие (44,2%), характер мета-стазирования, как правило, множественный (80,0%), при единичных или соли-тарных метастазах опухоли прогноз благоприятнее, чем при множественных.

5. Факторами неблагоприятного прогноза у больных лейомиосаркомой матки являются: постменопауза, возраст старше 60 лет, размер опухоли более 5 см, некроз в опухоли, низкая степень дифференцировки опухоли, число митозов более 15 в 10 полях зрения и наличие остаточной опухоли после хирургического вмешательства.

6. Установлена корреляция между экспрессией молекулярно-биологи-ческих маркеров апоптоза, пролиферации и ангиогенеза и безрецидивной выживаемостью больных лейомиосаркомой матки. Выявлено достоверное ухудшение 3-летней безрецидивной выживаемости больных при гиперэкспрессии р53 (р53+- 26,7±18,4% и р53" — 80,0±12,6%, р<0,05). У больных, опухоли которых экспрессируют Вс1-2 показатели 3-летнней безрецидивной выживаемость лучше, чем у Вс1-2" больных (Вс1-2+ 47,2±19,6% и Вс1-2"

28,1± 18,0%, соответственно, р>0,05). При экспрессии маркеров пролиферации (Кл-67) и ангиогенеза (ТФ, УОЕР и его рецептора Р1к) наблюдается ухудшение 3-летней безрецидивной выживаемости больных лейомиосарко-мой матки (р>0,05).

7. Основным методом лечения больных лейомиосаркомой матки является хирургический. Стандартный объем операции — экстирпация матки без придатков — в репродуктивном периоде жизни и с придатками — в постменопаузе. Проведение адъювантной химиотерапии целесообразно при наличии факторов неблагоприятного прогноза для профилактики метастазирова-ния опухоли, а послеоперационное облучение больных малоэффективно в связи с низкой радиочувствительностью опухоли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с целью и задачами исследования нами проведен анализ историй болезни 198 больных ЛМС матки, наблюдавшихся в РОНЦ РАМН с 1971 г. по 2006 г. В этой главе приводятся наиболее важные, на наш взгляд, результаты проведенной работы.

В зависимости от локализации опухоли, мы наблюдали следующую закономерность: среди больных ЛМС матки в значительной мере преобладает поражение тела 92,9%, по сравнению с шейкой матки — 7,1%. При анализе клинического материала касающегося больных ЛМС матки, мы сочли возможным не разделять матку на анатомические зоны по следующим причинам. Тело и шейка матки имеют: во-первых, одинаковое гистологическое строение (гладкомышечная ткань и строма эндометрия), во-вторых, практически одинаковые частотные клинические характеристики (средний возраст, менархе, время начала половой жизни, генеративная и менструальная функция, соматическая и гинекологическая патология) и, в третьих, одинаковое клиническое течение и частоту отдаленного метастазирования.

Сегодня общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных ЛМС матки остается низкой. Причиной неутешительных результатов лечения больных с этой патологией является не только высокая агрессивность опухоли, но и отсутствие достаточно четкой тактики лечения этой категории больных. Отсюда, возникает необходимость выявления различных факторов прогноза, отражающих биологическое поведение опухоли, которое обусловливает особенности клинического течения болезни, метастазирования и рециди-вирования, и диктует необходимость усовершенствования существующих методов лечения ЛМС матки.

Стадирование сарком гениталий является наиболее важным фактором для выбора метода лечения больной. Однако для ЛМС не разработано унифицированной классификации по стадиям. Большинство клиницистов, как в нашей стране, так и за рубежом, для стадирования СМ применяют классификацию FIGO, разработанную для эпителиальных опухолей матки. Однако она не в полной мере отражает клинического течения ЛМС матки, что диктует необходимость разработки классификации для данного типа СМ.

Средний возраст больных ЛМС матки по нашим данным составил 48,16±0,7 года.

У больных ЛМС матки отмечено своевременное менархе — 13,08±0,1 лет. Средняя продолжительность менструального цикла составила 27,69±0,2 дня. Частота нарушений менструального цикла составила 19,2%. Не выявлено зависимости между возникновением ЛМС матки и общим числом беременностей и родов, наличием первичного или вторичного бесплодия.

По периодам жизни, связанным с состоянием менструальной функции, больные ЛМС матки разделились следующим образом: большинство пациенток (43,0%) находились в репродуктивном, 22,3% — в перименопаузальном и 34,7% — в постменопаузальном периодах жизни. Средняя длительность постменопаузы для больных ЛМС матки составила 7,55лет±0,8 года.

Мы проанализировали общую и безрецидивную выживаемость больных ЛМС матки в зависимости от возраста и менструального статуса больных.

При оценке влияния возраста больных на результаты общей 5- и 10-летней выживаемости у женщин различных возрастных групп нами была выявлена следующая закономерность. Чем моложе больная, тем выше показатели общей и безрецидивной выживаемости. Так, медиана безрецидивного периода в возрастной группе до 40 лет составила — 95,8±21,3 месяца, что в 1,7 раз выше того же показателя у больных в возрастной группе 41-49 лет (55,8±5,6 месяца), в 3,5 раз выше по сравнению с больными в возрастной группе 50-59 лет (27,5±6,2 месяца) и в 6 раз выше по сравнению с больными старше 60 лет (16,8±2,8 месяца). Полученные данные статистически достоверны (р<0,01).

Вместе с тем, сравнительный анализ выживаемости больных ЛМС матки, в зависимости от периода жизни женщины, связанного с состоянием ее менструальной функции показал, что 5- и 10- летняя общая (33,5±6,5% и 24,8±6,5%) и безрецидивная (29,0±6,5% и 24,8±6,5%) выживаемость достоверно ниже у больных постменопаузального периода по сравнению с больными репродуктивного (61,3±5,6% и 51,9±6,5%; и 57,5±5,9% и 49,3±6,7%, соответственно) и перименопаузального периодов жизни (52,0±7,9% и 26,6%±7,б%; и 43,0±8,1% и 26,0±7,7% , соответственно) (р<0,01).

Приведенные выше результаты свидетельствуют о важной роли возрастного периода лсизни и возраста больных как факторов, определяющих отдаленные результаты лечения ЛМС матки.

При проведении сравнительного анализа сопутствующей соматической и гинекологической патологии, следует отметить, что более половины больных ЛМС (57,6%) страдали гипертонической болезнью, избыточной массой тела, хроническими заболеваниями печени, венозной недостаточностью, сахарным диабетом, т.е. имели явно выраженные эндокринно-обменные нарушения.

Миома матки — наиболее часто встречаемая доброкачественная опухоль у женщин. Для большинства больных миомой матки характерна гиперэ-строгения, что подтверждается высокой частотой гиперпластических процессов эндометрия и гиперплазией тека-ткани яичников. В условиях гормонального дисбаланса на фоне пролиферативных процессов увеличивается возможность патологических изменений с образованием злокачественной гладко-мышечной опухоли, что было показано в некоторых клинико-экспери-ментальных исследованиях. Как показывает анализ специальной литературы, частота сочетания сарком матки и миом различная. По нашим данным, ЛМС сочеталась с миомой у подавляющего большинства больных (75,2%).

Клиническая картина ЛМС матки достаточно однообразна и характеризуется, в основном, двумя симптомами — кровотечением из половых путей и «быстрым» ростом матки. Так, 46,0% больных ЛМС матки отмечали «быстрый» рост матки (увеличение размеров матки на 6 недель беременности за год). 35,3% больных при ЛМС матки отмечали кровянистые выделения, причем 20,2% — ациклические кровянистые выделения в перименопаузе, 1,5% — контактные кровотечения при расположении опухоли в цервикальном канале шейки матки или на ее влагалищной части, кровянистые выделения в постменопаузе явились первыми симптомами ЛМС матки у 27 (13,6%) пациенток.

Одна из ответственных и сложных задач, стоящих перед гинекологами, заключается в ранней диагностике злокачественных опухолей. Причем процент диагностических ошибок при ЛМС матки, по данным специальной литературы, довольно высокий. Это объясняется тем, что больные оперируются в гинекологических клиниках с предварительным диагнозом «миома матки». Согласно нашим клиническим данным, в прошлом НАМ с придатками или без них была произведена 67 (33,8%) больным ЛМС матки по поводу предполагаемой миомы матки. Половина (7 из 14) больных ЛМС шейки матки ранее оперированы в объеме НАМ по поводу ЛМ, причем некоторые из них подвергались трижды лапаротомии по поводу рецидивов гладкомышечной опухоли.

Несмотря на то, что определенная часть женского населения в настоя-" щее время охвачена профилактическими осмотрами, а 59,6% больных ЛМС состояли на диспансерном учете (средний срок наблюдения 6,9±0,7 лет) по поводу различных гинекологических заболеваний, очевидно, что эффективность профилактических осмотров, не отвечает современным требованиям.

Помимо постоянной онкологической настороженности, исключительное значение имеют современные методы диагностики, доступные для широкого применения. К ним в первую очередь относится ультразвуковая диагностика, которая дополнила такие инвазивные методы диагностики, как гисте-ро- и ангиографию. Трудности предоперационной диагностики ЛМС значительны. По нашим данным, ультразвуковые признаки саркоматозного перерождения опухолевых узлов, расположенных в полости матки или ин-трамурально отмечены только у 24 (12,1%) больных ЛМС матки. При ЛМС матки так же большое значение приобретают методы объективной регистрации темпов роста миомы. У 46,0% больных ЛМС матки в нашем исследовании отмечен «быстрый рост матки». Особого внимания заслуживают больные, у которых отмечается увеличение размеров матки в период пери- и постменопаузы. Все вышесказанное, указывает на необходимость усовершенствования и улучшения методов предоперационной диагностики ЛМС матки.

В настоящее время единственным методом диагностики, позволяющим установить правильный диагноз до операции, является морфологический, материалом для которого могут служить фрагменты отторгнувшейся опухоли или соскоб эндометрия, полученный при диагностическом выскабливании матки. В нашем исследовании дооперационный морфологически верифицированный диагноз ЛМС матки установлен только у 23 (11,6%) больных. У 4 больных, ЛМС матки диагностирована при повторном соскобе эндометрия.

Помимо морфологического исследования на светооптическом уровне, большим подспорьем в диагностике сарком в последнее десятилетие стали методы электронной микроскопии и ИГХ, позволяющие проводить дифференциальную диагностику как среди многочисленных гистологических вариантов сарком, так и между доброкачественными и злокачественными мезен-химальными опухолями, а также их промежуточными формами — так называемыми опухолями неясного злокачественного потенциала.

В клиническом течении и лечении больных ЛМС матки важное значение имеют такие признаки, как размер опухоли, глубина инвазии в подлежащие ткани, степень дифференцировки, число митозов и наличие некроза в опухоли.

В нашем исследовании отмечена прямая зависимость между размерами первичной опухоли и результатами 5-летней выживаемости больных ЛМС матки. Критическим является размер опухоли 5 см. При меньшем размере 5-летняя общая выживаемость больных ЛМС матки составила 67,3±7,5%, 10-летняя — 48,5±9,0%. При размерах опухоли более 5 см эти показатели снизились в 1,6 раза и составили 40,4±5,6% и 32,4±5,7% соответственно (р<0,01). Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных, с размерами опухоли менее 5 см составила 61,3±7,9% и 49,4±8,9% соответственно. При размере опухоли более 5 см эти показатели составили 38,0±5,6% и 31,3±5,8% соответственно. Медиана безрецидивного периода при размере опухоли менее 5 см выше в 4.5 раза (94,6± 21,3 и 21,3±2,9 соответственно) по сравнению с размером опухоли более 5 см (р<0,01).

В связи с тем, что ЛМС, как правило, представлена опухолевым узлом, одной из морфологических особенностей которого является отсутствие четких границ опухоли с окружающими тканями и инфильтративный характер роста, нами изучено влияние глубины инвазии опухоли в окружающие ткани на прогноз заболевания. В нашем исследовании большая часть ЛМС (55,6%) локализовалась в узле миомы, у 2,3% больных опухоль локализовалась в эндометрии, у 15,0% опухоль инвазировала миометрий на глубину 1/2 и в 12,8% наблюдений опухоль прорастала серозную оболочку матки. Показатели 5- и 10-летней общей выживаемости больных при локализации саркомы в узле миомы составили 58,9±6,0% и 45,9±6,6%, медиана — 85,8± 3,7 месяцев. При подслизистом расположении узла (3 наблюдения) 5- и 10-летняя выживаемость составила 100%. Медиана не была достигнута. При интрамуральном расположении опухоли и глубине инвазии ее не превышающей половины миометрия 5- и 10- летняя общая выживаемость составила 50,7±11,8% и 36,2±12,1%, медиана — 60,6=Ы,3 месяца. Показатели 5- и 10-летней общей выживаемости больных в группе с глубиной инвазии опухоли >1/2 миометрия была одинакова и составила 26,4±10,8%, а медиана выживаемости всего 25,8±2,5 месяца. В случае прорастания опухоли до серозной оболочки матки 5- и 10-летняя общая выживаемость составила только 18,5±10,5% и 9,2±8,4%, а медиана — 15,4±1,5 месяцев (р<0,05). Таким образом, самые высокие показатели выживаемости наблюдаются при подслизистом расположении опухолевого узла, показатели снижаются при локализации саркомы в узле миомы, при интрамуральном расположении опухоли и глубине инвазии >1/2 миометрия выживаемость ухудшается по сравнению с глубиной инвазии опухоли

Полученные данные выживаемости больных ЛМС в зависимости от степени дифференцировки опухоли указывают на высокую прогностическую значимость этого показателя. Так, при сравнении показателей 5- и 10-летней безрецидивной выживаемости в зависимости от степени дифферен-цировки опухоли были получены следующие данные: самые худшие показатели безрецидивной выживаемости были получены в случае низкой степени дифференцировки опухоли и составили 20,0±10,3% и 13,3±10,3% соответственно, медиана в этой группе равнялась только 3,0±1,1 месяцев. В случае умеренной степени дифференцировки показатели были лучше и составили 28,0±9,8% и 24,9±10% соответственно, медиана— 16,3±2,8 месяцев. При высокой степени дифференцировки опухоли 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость была самой высокой и составила 73,9±6,0% и 64,0±7,4% соответственно, медиана не была достигнута (р<0,05).

В качестве морфологических факторов неблагоприятного прогноза при ЛМС нами изучена митотическая активность опухоли, в связи с чем больные были разделены на 3 подгруппы: 14 больных (37,8%) с числом митозов от 5 до 10 (1 подгруппа), 17 больных (46,0%) с числом митозов от 10 до 15 (2 подгруппа) и 6 больных (16,2%) с числом митозов более 15 (3 подгруппа). В нашем исследовании не одна больная из 3 подгруппы (с числом митозов более 15) не дожила до 10 лет. При оценке влияния числа митозов больных на результаты 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у женщин в зависимости от числа митозов, нами была выявлена следующая закономерность. Чем меньше число митозов в опухоли, тем выше показатели 5-летней общей (81,0±12,4%; 73,8±11,3% и 41,6±30,4%, соответственно) и безрецидивной (80,8±12,3%; 73,8±11,3% и 41,6±30,4%, соответственно) выживаемости (р<0,05).

У больных ЛМС матки наличие некроза в опухоли оказалось фактором неблагоприятного прогноза. Показатели безрецидивной 5- и 10-летней выживаемости больных ЛМС без некроза в опухоли — в 3,5 раза выше по сравнению с больными, у которых опухоли содержали некроз и составили 79,1±6,4% и 70,5±7,9% к 22,5±5,1% и 18,1±4,9%, соответственно, (р<0,05).

В соответствии с проведенным многофакторным анализом нами установлено, что наиболее информативными прогностическими факторами для больных ЛМС являются: глубина инвазии опухоли в миометрий, размер опухоли, характер метастазов, возраст, радикальность операции, наличие некроза в опухоли, число митозов, степень дифференцировки опухоли, степень злокачественности и период жизни в зависимости от менструального статуса. Больные ЛМС в возрасте моложе 39 лет, без остаточной опухоли после операции, с наличием опухоли в субсерозном или субмукозном узле, размерами не превышающими 5 см с высокой степенью дифференцировки, числом митозов отдаленных метастазов ЛМС прогноз жизни больных зависит от их характера. В случае единичных или солитарных метастазов опухоли прогностический коэффициент веса этого признака довольно высокий и составляет -96 и -67, соответственно, тогда как у больных с множественными метастазами опухоли прогноз резко ухудшается (коэффициент веса признака =+71).

Рецепторный статус опухоли изучен нами у 14 (7,1%) больных ЛМС матки. При анализе выживаемости больных ЛМС матки в зависимости от экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона были получены следующие данные: 5-летняя общая выживаемость больных, опухоли которых оказались положительными, либо отрицательными на рецепторы эстрогенов были практически одинаковы — 68,1±15,3% и 66,7±27,2%, соответственно. Подобные данные общей выживаемости были получены и при изучении экспрессии рецепторов прогестерона — 61,7±15,1% и 66,7±27,2%, соответственно. Таким образом, можно предположить, что экспрессия рецепторов стероидных гормонов достоверно не влияет на общую выживаемость больных ЛМС матки (р>0,05). По данным М. Ьекао и соавт. (2004), экспрессия рецепторов прогестерона ассоциируется с лучшей безрецидивной выживаемостью, но не коррелирует с общей выживаемостью при ЛМС матки [112]. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных при экспрессии рецепторов прогестерона составила 61,5±15,1%, тогда как показатели снизились почти в 2 раза и составили 33,3±27,2% у больных, опухоли которых были прогестерон — отрицательными (р>0,05). Для проведения достоверного статистического анализа необходимо увеличение количества наблюдений.

По данным крупных онкологических центров 5-летняя общая выживаемость при ЛМС матки колеблется от 18.8% до 65% [14, 31, 37, 52, 54, 87, 116, 124, 134, 198]. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов лечения больных ЛМС сводятся не только к поздней диагностике, наличию тех или иных клинико-морфологических факторов прогноза и биологическим особенностям опухолевого роста, но и к адекватности проведенного лечения.

Из 198 больных ЛМС матки нами прослежены 184 (92,9%), выбыли из-под наблюдения 14 (7,1%) больных. Средний срок наблюдения за больными составил 60,0±4,9 месяца.

51 (25,8%) больная на момент завершения исследования (31.12.06) живы без признаков прогрессирования болезни, 25 (12,6%>) больных живы с признаками метастазов и рецидивов. Умерли от прогрессирования ЛМС матки 106 (53,5%>) больных, от интеркуррентных заболеваний — 2 (1,0%).

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ЛМС матки составила 50,7±3,8% и 36,8±4,1% соответственно; безрецидивная - 45,6±3,9 % и 36,2±4,2% соответственно. Медиана продолжительности жизни и медиана безрецидивного периода составили 61,8±2,1 и 49,4±1,8 месяцев соответственно.

На основании данных как зарубежных, так и отечественных исследований и проведенного ретроспективного анализа установлено, что хирургическое вмешательство является традиционным и наиболее эффективным методом лечения больных ЛМС матки. В нашем исследовании, всем 198 больным ЛМС матки выполнены хирургические вмешательства различных объемов. Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода проведено большинство (132; 66,7%) больным ЛМС матки.

Для определения оптимальной тактики хирургического лечения в зависимости от радикальности произведенных операций, больные в нашем исследовании были разделены на 2 группы.

В группу I отнесены больные, подвергнутые радикальным хирургическим вмешательствам без остаточной опухоли в различных объемах. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных в этой группе составила 56,9±4,3% и 40,7±4,8% , соответственно, и медиана выживаемости -— 76,8±5,6 месяцев. Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 51,6±4,5% и 40,2±4,8% соответственно, медиана безрецидивного периода — 64,1 ±4,7 месяца.

В группу II отнесены больные, которым выполнены нерадикальные операции (остаточная опухоль > 5 см в брюшной полости или по линии разреза из-за распространенности опухолевого процесса, наличие морфологически подтвержденных лимфогенных метастазов опухоли). В группе II общая 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 26,2±7,3% и 21,9±7,2% соответственно, и медиана выживаемости — 19,4±2,6 месяцев.

Таким образом, сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ЛМС матки в зависимости от радикальности произведенной операции показал, что наличие остаточной опухоли значительно ухудшает течение и прогноз заболевания. Медиана выживаемости в группе I (радикально оперированных больных) в 3,9 раза выше по сравнению с группой II (больных, которым не удалось выполнить радикальную операцию) (76,8±5,6 против 19,4±2,6 месяцев) (р<0,01).

В хирургическом лечении ЛМС матки стандартным объемом операции считается ЭМП. Однако представления об объеме хирургического вмешательства при ЛМС матки на протяжении ряда лет менялись. На сегодняшний день в тактике хирургического вмешательства при ЛМС остаются дискута-бельными такие вопросы, как целесообразность выполнения повторной лапа-ротомии после так называемых неадекватных операций (НАМ) с целью удаления оставшейся культи шейки матки и сохранение придатков матки у женщин молодого возраста.

Для ответа на эти вопросы, радикально оперированные больные в нашем исследовании были разделены на 2 группы.

В группу I А отнесены радикально оперированные больные в объеме ЭМП и НАМП с последующей ЭКШМ. В группе I А общая 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 53,4±4,9% и 40,9±5,4% соответственно, и медиана выживаемости — 67,3±7,1 месяцев. Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 48,7±5,0% и 42,0±5,3% соответственно, медиана безрецидивного периода— 57,0±9,0 месяца.

В группу I Б отнесены радикально оперированные больные в объеме НАМ или НАМП. В группе I Б общая 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 70,3±8,8% и 39,8±10,7% соответственно, и медиана выживаемости — 85,4±2,1 месяцев. Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 63,1±9,5% и 34,9±10,8 % соответственно, медиана безрецидивного периода — 69,5±6,3 месяца.

Таким образом, для ответа на вопрос о повторных лапаротомиях с целью удаления культи шейки матки мы исходили из полученных результатов. При сравнении отдаленных результатов лечения больных после ЭМ и НАМ были получены следующие данные: 10-летняя общая выживаемость больных после ЭМ и НАМ составили 40,9±5,4% и 39,8±10,7% соответственно (р>0,05), а 10-летняя безрецидивная выживаемость 42,0±5,3% и 34,9±10,8% соответственно (р>0,05). Учитывая полученные данные, создается впечатление о том, что объемы хирургического вмешательства, как ЭМ так и НАМ не влияют на частоту 5- и 10- летней выживаемости больных ЛМС. Дополнительно к выше сказанному стоит подчеркнуть, что у 27 из 67 больных ЛМС, оперированных с клиническим диагнозом ЛМ, при повторной лапаротомии с целью удаления культи шейки матки ни у одной пациентки не обнаружено опухоли в удаленной культе шейки матки. Таким образом, на основании проведенного анализа, можно предположить, что больные после НАМ при благоприятных факторах прогноза, таких как репродуктивный период жизни, локализация опухоли в узле миомы, размерами до 5 см, с невысоким митоти-ческим индексом (5-10 митозов) могут находится на строгом мониторинге без релапаротомии с целью удаления культи шейки матки.

Другой, не менее важный для клиницистов вопрос касается сохранения придатков матки больным JIMC. Следует отметить, что, во-первых, ни у одной из 198 включенных в наше исследование больных J1MC, не было выявлено метастазов в яичники, что несколько расходится с данными специальной литературы, по которым частота метастазов в яичники составляет от 2,8% до 3,4% [111, 119].

Для ответа на поставленный вопрос, были прослежены отдаленные результаты лечения больных JIMC матки, которым при хирургическом вмешательстве, независимо от объема выполненной операции (ЭМ или НАМ), были удалены или сохранены яичники, а также изучена частота метастазирова-ния опухоли в зависимости от наличия у больной яичников.

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных, которым при хирургическом вмешательстве были удалены яичники составила 51,3±4,8% и 33,6±5,1%, соответствеено, по сравнению с больными, которым были сохранены придатки матки — 89,3±7,1% и 78,2±12,1%, соответственно. (р<0,05).

Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных, которым при хирургическом вмешательстве были удалены яичники составила 45,1±4,9 % и 35,2±5,0%, соответствеено, по сравнению с больными, которым были сохранены яичники- 89,2±7,2% и 66,1±15,3%, соответственного,05).

Из полученных данных следует, что JIMC матки у больных с сохраненными яичниками протекает значительно благоприятнее, по сравнению с больными, которым выполнена овариоэктомия.

При анализе частоты метастазирования опухоли в зависимости от наличия у больных яичников при JIMC матки были получены следующие данные: в случае радикально произведенной операции частота возникновения метастазов оказалось на 22,2% выше в группе больных, которым во время операции были удалены придатки по со сравнению с больными, которым сохранены придатки матки (59,7% и 37,5% соответственно) (р<0,05).

Подводя итоги хирургического лечения больных ЛМС матки, следует еще раз подчеркнуть, что прогноз больных ЛМС матки зависит от радикальности выполненной операции. В силу того, что дооперационная диагностика

ЛМС далека от совершенства, и большинство больных оперируется с диагнозом миома матки, желательно при хирургическом вмешательстве в репродуктивном и перименопаузальном периодах жизни, по возможности, сохранять пациенткам яичники с целью увеличения безрецидивного периода.

Из 168 больных ЛМС матки (из анализа исключены 30 первично дис-семинированные больные) отдаленные метастазы отмечены у 95 (56,5%) больных, местные рецидивы — у 18 (10,7%).

Согласно проведенному нами исследованию метастазирование при ЛМС матки, как правило, носит множественный характер (80,0%).

Для ЛМС матки характерно относительно медленное прогрессирование процесса. Нередко у этой категории больных проявление отдаленных метастазов опухоли исчисляется годами.

Изучая локализацию отдаленных метастазов нами установлено, что ЛМС чаще всего метастазирует в легкие — 42 (44,2%). При этом прогрессирование проявилось только метастазами в легкие у 22 (52,4%) больных, у 20 (47,6%) — метастазы в легких сочетались с метастазами в другие органы. На втором месте по частоте метастазирования — лимфатические узлы таза, затем лимфатические узлы брыжейки толстой или тонкой кишки, а так же метастазы по висцеральной и париетальной брюшине.

У 18 (10,7%) больных возникли местные рецидивы, при этом у 13 (72,2%) из них местные рецидивы сочетались с отдаленными метастазами и только у 5 (27,8%) больных были выявлены рецидивы в культе влагалища и/или малом тазу.

Учитывая влияние возрастного периода жизни женщины, связанного с состоянием ее менструальной функции на клиническое течение заболевания, нами прослежена частота возникновения отдаленных метастазов и рецидивов в зависимости от указанного фактора. Оказалось, что максимальная частота возникновения метастазов и рецидивов ЛМС наблюдается у больных в периоде перименопаузы — 76,7% (р<0,05). Анализируя частоту возникновения метастазов и местных рецидивов в зависимости от возраста, отмечено, что чаще всего (68,8%) они возникают в возрасте 46-50 лет. Таким образом, критическим периодом в развитии метастазов и рецидивов ЛМС является пери-менопауза (46-50 лет).

Мы изучили частоту метастазирования опухоли в зависимости от основных клинико — морфологических факторов прогноза ЛМС матки. Оказалось что, степень дифференцировки ЛМС, глубина инвазии, размер опухоли и число митозов не коррелируют с частотой метастазирования. Только у двух больных с подслизистым расположением опухоли не отмечено метастазов и рецидивов. Единственным прогностически достоверно неблагоприятным фактором для возникновения метастазов оказалось наличие некроза в опухоли. Сравнивая две группы больных: с некрозом в опухоли и без последнего, следует отметить, что метастазы выявлены у 58,8% больных первой группы ЛМС и у 24,4% больных второй группы. Разница статистически достоверна (р<0,05).

При сравнении частоты развития отдаленных метастазов и местных рецидивов в зависимости от радикальности произведенной операции отмечено, что у 9,7% больных после операции без остаточной опухоли и у 16,3% больных после неадекватно проведенных операций развились местные рецидивы (р<0,05). Независимо от радикальности произведенного хирургического вмешательства, отдаленные метастазы развились практически с одинаковой частотой у больных после операции без остаточной опухоли (55,5%) и после неадекватно проведенных операций (57,6%) (р<0,05).

В случае радикально произведенной операции, частота возникновения отдаленных метастазов и местных рецидивов оказалось на 21,3% выше в группе больных, которым во время операции были удалены придатки по сравнению с больными, которым удалось сохранить яичники (63,0% и 41,7%, соответственно) (р<0,05).

Лечение больных с метастазами и рецидивами ЛМС матки отличалось большим разнообразием методов с учетом различной локализации отдаленных метастазов опухоли. Чаще всего оно было комбинированным или комплексным и включало либо хирургическое вмешательство и дополнительную ХТ и/или ЛТ, ГТ, либо только химиолучевое лечение.

Хирургическое лечение метастазов, в качестве самостоятельного метода лечения произведено 19 (20,0%) больным, причем 5 больным выполнено по 4-5 операций (например, одной больной - 4 экономных резекции легких с интервалом 12 месяцев между каждой операцией, другой удаляли метастатические опухоли из мягких тканей головы, шеи, передней брюшной стенки, надпочечника и т.д., с интервалами 6-12 месяцев). Лекарственная противоопухолевая терапия, в качестве самостоятельного метода лечения, проведена 32 (33,6%) из 95 больных с метастазами ЛМС. Шести (6,3%) пациенткам проведено лучевое лечение. 21 (22,1%) больная подверглась комбинированному лечению, 3 (3,2%) — комплексному лечению. 14 (14,8%) больных получали только симптоматическое лечение.

Рецидивы ЛМС матки лечили следующим образом. Хирургическое лечение рецидивной опухоли, в качестве самостоятельного метода лечения произведено одной больной (5,6%). Трем (16,6%) — проведено лучевое лечение, 5 (27,8%) — ХТ. Комбинированному лечению подверглись 4 пациентки (22,2%), комплексному — одна (5,6%) и симптоматическое лечение проведено еще четырем (22,2%) больным.

Наблюдение за больными с отдаленными метастазами показало, что большинство больных 69 (72,6%) умерли, 26 (27,4%) больных живы, наблюдаются и получают тот или иной вид лечения. Судьба больных с рецидивами оказалось следующей: подавляющее большинство больных 15 (83,3%) также умерли, 3 (16,7%) больных живы, продолжают наблюдаться и лечиться.

На основании вышеизложенного можно отметить, что множественное поражение органов грудной и брюшной полостей является подтверждением гематогенного характера метастазирования, а выявление опухоли в забрю-шинном пространстве и параметральной клетчатке свидетельствует о лимфо-генном пути метастазирования ЛМС матки.

Проведенный анализ показал, что у большинства больных ЛМС к началу лечения опухолевый процесс не распространяется за пределы матки, но, несмотря на это, отдаленные метастазы опухоли развиваются практически у каждой второй больной ЛМС матки независимо от глубины инвазии, размера, степени дифференцировки опухоли и числа митозов.

Неудовлетворенность отдаленными результатами лечения больных ЛМС матки побудила клиницистов к изучению эффективности лекарственной и лучевой терапии. В нашем исследовании ХТ, в плане комбинированного или комплексного лечения проведена 51 (25,7%) больной. Чаще всего применялась схема УАС (23; 45,1%), затем — антрациклины (карминомицин или адриамицин) в монорежиме (15; 29,4%), и в единичных наблюдениях — другие комбинации.

Сопоставление 5-летней общей и безрецидивной выживаемости больных ЛМС матки после хирургического лечения, которая составила 55,7±4,7% и 50,0±4,9% соответственно, и комбинированной терапии (операция + ХТ) — 53,7± 11,4% и 47,9±11,5% соответственно, не выявило существенных различий (р>0,05). Вместе с тем, необходимо учитывать, что комбинированному лечению подверглись более тяжелые по набору прогностических признаков больные ЛМС. Проведенные нами исследования показали целесообразность проведения адъювантной ХТ для профилактики отдаленного метастазирова-ния у больных ЛМС матки при наличии факторов неблагоприятного прогноза таких, как: постменопаузальный период жизни, большие размеры (более 5 см) опухоли, с некрозом и кровоизлияниями и числом митозов более 10.

Роль лучевой терапии в лечении больных ЛМС матки также требует дальнейшего изучения. По данным разных авторов, адъювантная ЛТ имеет весьма ограниченные возможности, и ЛМС считают радиорезистентной опухолью [27, 29, 52, 145, 160]. По данным других ретроспективных исследований было показано, что облучение малого таза может снизить появление локальных рецидивов, но не влияет на общую выживаемость [37, 54, 66, 102, 105, 116, 119]. В нашем исследовании ЛТ, в плане комбинированного или комплексного лечения проведена 28 (14,2%) больным. Данные об эффективности лучевой терапии, полученные в результате нашей работы, не имеют достоверности из-за небольшого количества больных в группах, однако позволяют высказать следующее предположение. Послеоперационное облучение больных ЛМС матки малоэффективно в связи с низкой радиочувствительностью опухоли. Так, у 7 больных с местными рецидивами ЛМС матки, которым проводилась ЛТ, не отмечено даже частичной регрессии опухоли, а в отдельных случаях отмечался рост опухоли на фоне проводимого лечения. У 60% больных ЛМС матки после комбинированного лечения с применением адъювантной ЛТ в дальнейшем отмечено прогрессирование процесса в виде отдаленных метастазов опухоли. Таким образом, лучевая терапия при ЛМС матки не снижает частоты местных рецидивов, не излечивает их и не улучшает отдаленных результатов лечения.

Отсюда, дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения больных ЛМС матки заложены в совершенствовании компонентов комбинированного лечения и химиолучевой терапии.

Различия в течении злокачественных новообразований обусловлены биологическими особенностями опухолей. Это общее понятие включает в себя многочисленные параметры, в том числе и выявление геномных нарушений, которые могут определять развитие опухоли, степень ее злокачественности, метастатический потенциал, скорость прогрессии. Идентификация таких нарушений, определение маркеров, способных прогнозировать течение заболевания, позволяющих выработать оптимальную лечебную тактику и предсказывать ее эффективность, являются приоритетными задачами моле-кулярно-генетических исследований в современной клинической онкологии.

Существующие традиционные клинико-морфологические факторы прогноза, не всегда позволяют предсказать вероятность и сроки появления рецидивов и метастазов в каждом конкретном наблюдении. Одним из наиболее перспективных путей совершенствования прогнозирования течения ЛМС матки и оптимизации лечебной тактики является изучение молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли. Наличие/отсутствие в опухолевых клетках определенных маркеров (например, р53, Вах, Вс1-2, УЕОБ, НЕК-2/пеи и т.д.) может привести к тому, что опухоли, сравнимые по распространенности опухолевого процесса, различаются по агрессивности течения заболевания. Идентификация маркеров для более точного прогноза течения заболевания и определения адекватной терапии для больных ЛМС матки является актуальной и перспективной задачей.

Небольшое число исследований в этой области объясняется редкостью изучаемой опухоли. При помощи ИГХ метода нами была изучена пролифе-ративная активность, апоптоз и ангиогенез при ЛМС матки. Одной из задач проведенного нами исследования было оценить прогностическое значение экспрессии молекулярно-биологических маркеров для больных ЛМС матки. В связи с поставленной целью, мы сравнили 3-летнюю безрецидивную выживаемость больных ЛМС матки в зависимости от экспрессии молекулярных маркеров в опухоли.

В нашем исследовании была обнаружена экспрессия р53 у 50% больных ЛМС матки. При сравнении частоты метастазирования у р53+ и р53" больных достоверной разницы не отмечено (70% и 50%, соответственно). Однако у р53+ больных, по сравнению с р53" отдаленные метастазы чаще имели множественный характер (60% против 20%) (р<0,05). Статистический анализ выявил, что у больных ЛМС наблюдается достоверное ухудшение 3-летней безрецидивной выживаемости при экспрессии р53 (р53+- 26,7±18,4% и р53"~ 80,0±12,6%) (р<0,05). Медиана безрецидивного периода у р53+больных 2,5 раз ниже, чем у р53" больных (18±3,6 и 45,0±6,6 соответственно) (р<0,05). Таким образом, мы подтвердили мнение разных авторов, что экспрессия р53 ухудшает прогноз ЛМС матки [31].

Экспрессия Вс1-2 была обнаружена в 55% больных ЛМС, экспрессия Вах оказалась при ЛМС матки практически в 3 раза ниже, чем экспрессия Вс1-2 и составила 20%. Обнаруженный дисбаланс про- и антиапоптотических факторов в ЛМС, может свидетельствовать о различной роли Вс1-2 и Вах в патогенезе этой опухоли.

При анализе экспрессии Вс1-2, были получены следующие данные: у Вс1-2+ больных 3-летнняя безрецидивная выживаемость лучше, чем у Вс1-2" больных (47,2±19,6% и 28,1±18,0%, соответственно) (р>0,05). У Вс1-2+ больных отдаленные метастазы появились в 45,5 % случаев (5 из 11 больных), по сравнению с Вс1-2" больными, у которых метастазирование наблюдалось 1,7 раз чаще (77,8% — 7 из 9 больных) (р=0,068). Полученные данные полностью совпадают с данными полученными другими исследователями, которые считают, что экспрессия Вс1-2 благоприятно влияет на течения ЛМС матки [206].

При анализе экспрессии белка Вах — индуктора апоптоза, нами не получено достоверной разницы в безрецидивной выживаемости между больными, опухоли которых были положительными, либо отрицательными на данный белок (35,1±20,3% и 44,4±17,6%, соответственно) (р>0,05). Медиана безрецидивного периода у Вах+ больных составила 22,5±11,3 месяцев, у Вах-больных — 18±5,9 месяцев (р>0,05). В литературе приводятся данные, что потеря экспрессии Вах коррелирует с ухудшением прогноза, но, тем не менее, не являлся значимым прогностическим фактором при ЛМС матки [38,89,91,109].

Экспрессия c-kit была обнаружена только у одной (5%) больной ЛМС матки.

В нашем исследовании не наблюдалась экспрессия рецепторов семейства эпидермального фактора роста HER-2/neu и EGFR ни у одной больной. Нами полученные данные полностью совпадают с данными мировой литературы [22,23].

Частота экспрессии VEGF на опухолевых клетках ЛМС составила 35%. Экспрессия рецептора VEGF Flt-1 наблюдалась у одной (5%), а рецептора Flk-1 у 13 (65%) пациенток. Статистический анализ выявил, что у больных ЛМС наблюдается ухудшение 3-летней безрецидивной выживаемости при экспрессии ангиогенного фактора VEGF (VEGF4- 26,7±18,2%, по сравнению с VEGF-50,5±20,0%.) (р>0,05). При экспрессии рецептора VEGF — Flk выживаемость также ухудшается и составляет 40,2±19,8%, по сравнению с Flk" больными — 65,3±21,3% (р>0,05). Медина безрецидивного периода на 1,5 раз ниже у Fllc+ больных по сравнении с Flic" больными (24±8,0 и 40,3±5,6 соответственно) (р>0,05).

В нашем исследовании экспрессия ТФ составила 60% (12 больных). Как известно, гиперэкспрессия ТФ ускоряет рост опухолевых клеток и обеспечивает резистентность к апоптозу. В нашем исследовании, при экспрессии ТФ наблюдается ухудшение 3-летней безрецидивной выживаемости (ТФ+-27,7±19,2% и ТФ" — 64,2±17,3%), что дает право предположить, что экспрессия ТФ неблагоприятно влияет на течение заболевания больных ЛМС матки (Р>0,05).

Экспрессия Ш-67 была обнаружена у 15 (75%) больных ЛМС матки. Мы проанализировали влияние экспрессии маркера пролиферации Кл-67 на безрецидивную выживаемость больных ЛМС матки и получили следующие данные: 3-летнняя безрецидивная выживаемость у Кл-67+ хуже и составляет 34,9±13,1%, чем у Кл-67 больных — 60,0±20,7% (р>0,05). Таким образов, мы подтверждаем мнение разных авторов, которые предполагают, что при ги-перэкспресии Ю-67 наблюдается ухудшение прогноза больных ЛМС матки [21,46,94,130,203,205].

Интенсивность исследований в области молекулярной генетики позволяет надеяться, что в скором будущем будут получены ответы на многие вопросы, связанные с ЛМС матки. Мы надеемся, что данные, полученные в результате нашей работы, также будут способствовать разрешению ряда вопросов, непосредственно связанных с патогенезом ЛМС матки, а в дальнейшем помогут прогнозировать течение заболевания и, таким образом, повысить адекватность лечения и увеличить продолжительность жизни больных. Дальнейшее накопление клинического опыта будет способствовать достижению этой цели.

www.dissercat.com

Лейомиосаркома матки. Карцинома эндометрия - Онкология

Саркома матки представляет собой редкую форму злокачественной гинекологической опухоли. На нее приходится примерно 3% всех злокачественных новообразований, поражающих тело матки. Если матка у женщины постменопаузального возраста начинает увеличиваться, — не следует считать это результатом развития обычной миомы матки. В этом возрасте уже отсутствует яичниковая секреция эндогенных эстрогенов, поэтому миома не может быть причиной прогрессирующего увеличения матки. Если женщина в постменопаузальном периоде принимает эстрогены с гормонозаместительной целью, то при этом она также не подвергается риску стимуляции увеличения матки, поскольку дозы низки и не способны вызвать повторный рост ранее существовавшей миомы. В данной ситуации в первую очередь надо предполагать наличие маточной саркомы (лейомиосаркомы). Другими симптомами маточной саркомы могут быть постменопаузальные кровянистые выделения, необычные боли в области малого таза в сочетании с увеличением матки, а также необычные влагалищные выделения. Как и при миоме, биопсия эндометрия у пациенток постменопаузального возраста может не дать достаточной гистологической информации для точной диагностики саркомы.

Наиболее надежным методом постановки диагноза является хирургическое вмешательство. Поэтому, если у женщины в периоде постменопаузы определяется увеличение матки, которое к тому же прогрессирует, — методом выбора должна быть операция удаления матки.

Степень злокачественности маточной саркомы оценивается по количеству фигур митоза и выраженности клеточной пролиферации при гистологическом исследовании. Такие опухоли легче, чем аденокарцинома эндометрия, распространяются гематогенно. При подозрении на маточную саркому пациентка должна пройти стандартное онкологическое обследование, включающее поиск отдаленных метастазов. Во время операции гистерэктомии необходимо тщательно осмотреть брюшную полость и взять биопсию из наиболее часто поражаемых лимфатических узлов, включая подвздошные и периаортальные.

Определение стадии саркомы матки проводится хирургическим путем, подобно определению стадии аденокарциномы эндометрия. Общий показатель выживаемости пациенток с саркомой матки значительно ниже, чем при аденокарциноме эндометрия. Только 50% живут более 5 лет. Дополнительное применение лучевой и химиотерапии в качестве первичного этапа лечения дает очень небольшой положительный эффект. Эти же способы лечения применяются в случае рецидива заболевания. В отличие от эндометриальной карциномы, лейомиосаркома не реагирует на гормональное лечение высокими дозами прогестинов.

Карцинома эндометрия.

Карцинома эндометрия — наиболее распространенное злокачественное заболевание половых путей. Каждый год выявляется приблизительно 35 тысяч новых случаев заболевания. Она считается самым ярким примером «эстрогенозависимой» опухоли. К счастью, это заболевание обычно проявляется рано, вынуждая женщин обращаться с жалобами на те или иные формы аномальных кровянистых выделений, особенно постменопаузальные кровотечения. Выявление заболевания путем гистологического исследования эндометрия отличается высокой точностью и его нужно широко использовать при обследовании пациенток высокого риска. К факторам риска развития эндометриальной карциномы относятся клинические состояния, сопровождающиеся повышением эстрогенной насыщенности организма. Ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение позволяют добиться отличных показателей выживаемости.

Карцинома эндометрия может представлять собой конечную стадию предшествующих предраковых изменений, включая атипичные гиперплазии и/или интраэпителиальную неоплазию эндометриальной выстилки. В этой главе описывается целый ряд аномальных изменений эндометрия, от простой гиперплазии до инвазивной аденокарциномы.

Основным патофизиологическим процессом. лежащим в основе развития как гиперплазии эндометрия, так и карциномы считается чрезмерный рост эндометрия в ответ на эстроген-доминантное гормональное воздействие. Источник эстрогенов может быть железистым (яичники), или нежелезистым (периферическое превращение или экзогенный источник). Как описывается ниже, гиперплазия эндометрия может начинаться с простой гиперпластической реакции, претерпевать атипичные превращения и заканчиваться явными карциноматозными изменениями. Эндометриальная гиперплазия чаще возникает у женщин в период перименопаузы, когда прекращаются регулярные овуляции, и в постменопаузе. В постменопаузе эндометрий не только подвергается остаточной стимуляции эстрогенами яичников, но также эстрогенами, возникшими путем превращения андрогенных предшественников в периферических жировых депо (превращение андростендиона в эстрон — основной источник эндогенного эстрогена у женщин в постменопаузе). По этой причине тучные женщины имеют более высокий риск развития гиперплазии и карциномы эндометрия.

Приблизительно три четверти карцином эндометрия выявляется в постменопаузе. Из оставшихся случаев рака эндометрия большинство приходится на период перименопаузы, когда прекращаются овуляции, а меньшая часть случаев возникает у более молодых пациенток с хроническими ановуляциями.

 

Читайте также:

therapycancer.ru


Смотрите также