Будьте здоровы с ГБУ "КОКБ"! Клинические рекомендации миома матки


★★★Клинические рекомендации Миома матки (взрослые, дети) Сокращённый вариант

 

 

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

 Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов

 Российское общество акушеров-гинекологов

 

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Миома матки – доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

 

1.2 Этиология и патогенез

Развивается при овуляторном менструальном цикле, рост миомы обусловлен циклическими гормональными изменениями и ассоциирован с генетической предрасположенностью.

Опухолевые миоциты отличаются от нормального миометрия более высокой экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона.

 

1.3 Эпидемиология

До менархе не наблюдается, при отягощённой наследственности единичные случаи миомы выявляют у девочек при появлении менструаций.

В последнее время чаще выявляют миомы у молодых.

Клинические симптомы заболевания зафиксированы только в 25% случаев.

 

1.4 Кодирование по МКБ10

Лейомиома матки (D25):

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 – Интрамуральная лейомиома;

D25.2 – Субсерозная лейомиома;

D25.9 – Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

 

1.5 Классификация

  • Клинико-анатомическая: интрамуральные; субмукозные; субсерозные; межсвязочные; шеечные; паразитарные.
  • По количеству узлов: одиночная; множественная.
  • Гистероскопическая (Wamsteker и deBlok): субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента; субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%; миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.
  • Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE): небольшие миомы/до 5 см; большие миомы/более 5 см.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Длительное время протекает без выраженных клинических проявлений.

Типично асимптомное течение субсерозной корпоральной миомы на широком основании.

Симптомы характерны для атипичных локализаций узлов больших размеров.

 

Симптомы миомы матки:

  • маточные кровотечения при быстрорастущей или межмышечной миоме;
  • боль, чаще схваткообразная, при субмукозных узлах I типа и на ножке 0 типа;
  • нарушения функций смежных органов;
  • бесплодие;
  • гиперплазия эндометрия;
  • мелкокистозные изменения яичников;
  • дисгормональные заболевания молочных желёз.

 

2.2 Инструментальная диагностика

УЗИ трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками – основной метод скрининга и первичной диагностики.

3D/4D сканирование - дополнительная информация при межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлах.

Эхогистерография при межмышечно-подслизистой и подслизитой локализации узлов даёт дополнительную информацию при выборе лечебной тактики.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) - оценка структуры миоматозного узла.

Лучевая диагностика показана:

  • при строгих клинических показаниях;
  • недостаточности диагностики безопасными методами;
  • при малотравматичных вмешательствах (селективная сальпингография, рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб, эмболизация маточных артерий).

 

МРТ рекомендуется при для дифференцировки подслизистого узла от узловой формы аденомиоза, особенно с деформацией полости матки.

Минимальный диаметр выявляемых МРТ узлов - около 0,3-0,4 см.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров.

Показания для консервативного или хирургического лечения:

  • аномальные маточные кровотечения;
  • анемия;
  • боли в малом тазу;
  • сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия.

 

Единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация связанных с миомой симптомов и регресс миоматозных узлов.

Рекомендуется использовать НПВС при дисменорее.

НПВС способны уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но эффективность ниже транексамовой кислоты, даназола или ВМС с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).

При аномальных менструальных кровотечениях препараты 1-й линии - антифибринолитики (транексамовая кислота).

Прогестагены (ЛНГ-ВМС) уменьшают кровопотерю и повышают гемоглобин, профилактика сопряженных с миомой гиперпластических процессов эндометрия, но без влияния на размеры и динамику узлов.

Эффективность пероральных прогестагенов зависит от режима:

  • 0-20% при циклическом приёме с 14 по 26 день цикла;
  • 30-50% при 21-дневном с 5 по 26 день цикла;
  • 40-50% в составе низкодозированных КОК.

 

Не показаны прогестагены при субмукозной миоме.

 

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) используют (не дольше 3 мес):

  • для предоперационного лечения миомы в сочетании с анемией (HB
  • уменьшения узлов перед малоинвазивным вмешательством.

 

АГн-РГ эффективны для уменьшения симптомов и временно воздействуют на объём миоматозных узлов, продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани).

Add-back терапия эстрогенами в адекватных дозах на фоне аГн-РГ не оказывает значимого влияния на симптомы и объём миомы.

Не рекомендуется использовать антагонисты прогестерона (мифепристон), поскольку чреваты гиперплазией эндометрия с менометроррагией.

Для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы, особенно кровотечений, рекомендуется 3 месяца монотерапии селективным модулятором рецепторов прогестерона (улипристала ацетат), при необходимости с повтором аналогичного курса через 2 месяца.

12 недель монотерапии 5 мг улипристала ацетата помогает избежать операции - уменьшает миоматозный узел без побочных гипоэстрогеновых эффектов.

Менометроррагия на фоне улипристала ацетата регрессирует в первые 7-10 дней, нередко до аменореи. Возобновление нормального цикла происходит через 4 недели после завершения курса.

 

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

  • обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии;
  • хроническая тазовая боль, меняющая качество жизни;
  • нарушение функции соседних органов;
  • большая опухоль - более 12 недель беременности;
  • быстрый рост - за 1 год увеличение более 4 недель беременности;
  • рост опухоли в постменопаузе;
  • подслизистые узлы;
  • межсвязочное и низкое расположение;
  • нарушение репродуктивной функции;
  • бесплодие при отсутствии других причин.

 

Хирургическое лечение проводится в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14 день).

Для гемостаза следует использовать локальные фибриногено-тромбиновые гемостатики.

Наиболее успешные способы профилактики спаек - барьерные (сетки, гели, растворы), временно отграничивающие рану от прилежащих к ней анатомических структур.

 

Показания к экстренной операции:

  • спонтанная экспульсия («рождении») подслизистого узла;
  • дегенеративные изменения опухоли с признаками инфицирования и «острого живота» при неэффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии.

 

Асимптомная множественная миома небольших размеров не является показанием к операции.

 

(Гистерэктомия)

Единственный радикальный способ хирургического лечения миомы - тотальная гистерэктомия – экстирпация матки.

Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальной, но возможна при отсутствии патологии шейки матки.

При сочетании миомы с аденомиозом надвлагалищная ампутация не рекомендуется из-за невозможности неполного удаление патологических процессов и вероятности повторного вмешательства на фоне развившегося спаечно-рубцового процесса.

После надвлагалищной ампутация часто наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, рецидивы миомы в культе шейки матки возникают у 15-20%.

Влагалищный доступ для удаления матки снижает длительность кровопотери и частоту осложнений.

Необходимые условия влагалищного доступа:

  • достаточная ёмкость влагалища;
  • подвижность матки;
  • опухоль менее 14 недель и не более 700 г;
  • отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза;
  • отказ от сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.

 

При невозможности влагалищной гистерэктомии рекомендуется лапароскопическая гистерэктомия.

Лапаротомическая гистерэктомия не имеет преимуществ перед лапароскопическим и влагалищным аналогами, необходима при опухолях чрезвычайно больших размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях к положению Тренделенбурга (асцит, кровь/гной в брюшной полости; сердечная недостаточность).

 

(Миомэктомия)

Показания к органосохраняющей операции – миомэктомии:

  • молодой возраст;
  • желание сохранить матку и/или репродуктивную функцию;
  • бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин.

 

Подслизистые миоматозные узлы до 5-6 см Ø удаляют гистероскопически моно- или биполярным резектоскопом или внутриматочным морцеллятором.

При невозможности полного удаления узла проводится двухэтапная операция, в 3-месячный перерыв между этапами назначают аГн-РГ.

Гистероскопическая миомэктомия - альтернатива гистерэктомии в постменопаузе при миграции миоматозных узлов в полость матки.

В пременопаузе и отказе от репродукции гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией эндометрия.

Лапароскопическая миомэктомия возможна при единичных субсерозных и интерстициальных узлах значительных размеров - до 20 см.

Миомэктомия влагалищным доступом показана при всех рождающихся или родившихся подслизистых опухолях.

 

(ЭМА)

Альтернатива при противопоказаниях к хирургическому лечению - эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Противопоказания к эмболизации маточных артерий:

  • беременность;
  • обострение воспалительного заболевания органов малого таза;
  • аллергические реакции на контраст;
  • артериовенозные пороки развития;
  • недифференцированная опухоль малого таза;
  • подозрение на лейомиосаркому.

 

При опухоли яичника до ЭМА выполняется лапароскопическое удаление образования яичника.

При множественных субсерозных узлах на тонком основании удаление миоматозного узла – после ЭМА для снижения кровопотери и риска «отшнуровывания» узла в брюшную полость.

ЭМА не препятствует последующей беременности и не нарушает репродуктивную функцию, но необходимо предупреждать о возможности гистерэктомии по жизненным показаниям.

При больших интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлах рекомендуется лечение в 2 этапа: на первом этапе ЭМА, на втором - хирургическое лечение.

Изменение узлов после ЭМА:

  • уменьшение объёма на 50-60%;
  • миграция;
  • размягчение;
  • экспульсия.

 

На втором этапе после ЭМА в отдельных случаях субмукозные или субсерозные узлы удаляют при трансвагинальной или лапароскопической миомэктомии.

 

(ФУЗ-аблация)

Органосберегающая MRgFUS (фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация) проводится амбулаторно, без периода реабилитации и временной нетрудоспособности.

MRgFUS эффективна при типичных миомах и неэффективна при «клеточных» миомах и узлах с деструктивными изменениями.

Общая эффективность MRgFUS 85 – 90% при достаточной длительности ремиссии.

Абсолютные противопоказания к MRgFUS:

  • наличие противопоказаний к органосберегающему лечению;
  • острый воспалительный процесс органов гениталий;
  • беременность.

4. Реабилитация

После операций влагалищным доступом месячное ограничение половой жизни и поднятие тяжести.

В отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения миомы рекомендовано санаторно-курортное лечение.

5. Профилактика

Не предусмотрена

 

5.1 Миома матки и бесплодие

До планирования беременности и лечение бесплодия рекомендуется удаление субмукозной миомы.

При планировании спонтанной беременности не рекомендуется миомэктомия интрамуральных и субсерозных миом менее 5 см Ø.

Перед ЭКО рекомендуется удаление интрамуральных миом больших размеров - от 4-5 см Ø.

При планировании беременности миомэктомия предпочтительнее ЭМА, ФУЗ-аблации и медикаментозной терапии.

Послеоперационные осложнения при систематическом удалении миом от 4-5см Ø могут способствовать бесплодию.

 

5.2 Миома матки и беременность

Во II триместре показана консервативная терапия болевого синдрома, связанного с дегенеративными изменениями в узле: постельный режим, гидратация, анальгетики.

При сильной боли дополнительно необходимы обезболивающие, эпидуральная анестезия или миомэктомия.

НПВС группы ингибиторы простагландин-синтетазы используют с осторожностью, особенно в III триместре.

Каждые 4 недели до родов миома оценивается на УЗИ.

 

Показания к миомэктомии в I и II триместрах:

  • большие размеры;
  • перекрут ножки узла миомы;
  • ущемление опухоли в малом тазу;
  • быстрый рост с дискомфортом;
  • некроз узла с болями и отсутствии эффекта от консервативного лечения;
  • 5 мм между миомой и полостью матки.

 

Показания к кесареву сечению:

  • большие миомы, мешающие естественным родам;
  • перекрут субсерозного узла;
  • нарушение функции смежных органов из-за миомы;
  • состояние после миомэктомии;
  • акушерские показанияя.

 

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

  • субсерозные узлы на тонком основании;
  • субсерозные узлы на широком основании, исключая нижний сегмент матки и зону сосудистых пучков;
  • узлы в зоне разреза на матке.

 

При возможности во время кесарева предпочтителен отказ от миомэктомии из-за риска кровотечения, переливания крови, перевязки маточных артерий и тромбоэмболических осложнений.

 

5.3 Миома матки в перименопаузе

Показания к хирургическому лечению:

  • нарушения менструального цикла с анемией;
  • сочетание с аденомиозом;
  • субмукозные узлы.

 

Во всех остальных ситуациях предпочтительно медикаментозное лечение.

Препарат выбора -  аГн-РГ.

Гестагены оправданы при сочетании небольшой миомы с гиперплазией эндометрия и аденомиозом.

Эффективен улипристал.

 

5.4 Миома матки в постменопаузе

При не стимулированном гормональной терапией (МГТ) росте миомы рекомендуется гистерэктомия.

При единичной небольшой субмукозной миоме показана миомэктомия трансцервикальным доступом (гистерорезектоскопия).  

При отсутствии патологии эндометрия и яичников интерстициально-подслизистые узлы не являются показанием к хирургии.

 

Миома и МГТ:

  • динамическое УЗИ с допплеромерией каждые 6 мес. при 2-3 узлах не более 3см Ø;
  • отмена МГТ при усилении интенсивности кровотока в узлах;
  • не рекомендуется МГТ при субмукозном расположении узла.

 

При миоме в сочетании с климактерическим синдромом возможны фитоэстрогены (соевые изофлавоны), не влияющие на размеры узлов.

 

5.5 Миома матки и рак

Дифференциальная диагностика с лейомиосаркомой матки при быстром росте узла.

Клинические проявления миомы и лейомиосаркомы практически не различаются: периодическая тянущая боль внизу живота различной интенсивности, меноррагии.

Степень выраженности симптомов зависит от количества опухолевых узлов, их размеров, локализации и темпов роста опухоли.

 

 

 

 

old.mirvracha.ru

- ГБУ "КОКБ" Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием проводится по 33 специальностям

1275 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 189 врачей и 558 средних медицинских работников

6 докторов медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 525 коек

4 сертифицированные лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

kokb45.ru

Клинические рекомендации (протоколы) по акушерству и гинекологии

26 января 2015

ВСЕ клинические рекомендации по акушерству и гинекологии (протоколы лечения)

Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 23.09.2013 г. № 15–4/10/2–7138)

Клинические рекомендации «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 22.11.2013 г. № 15-4/10/2-8710)

Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15–4/10/2–9478)

Клинические рекомендации «Преждевременные роды» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15–4/10/2–9480)

Клинические рекомендации «Кровесберегающие технологии в акушерской практике» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3798)

Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3185)

Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3190)

Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3792)

Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881)

Клинические рекомендации «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2015  г. № 15–4/10/2–2469)

Клинические рекомендации «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 03.06.2015 г. № 15–4/10/2–2661)

Клинические рекомендации «Медикаментозное прерывание беременности в I триместре беременности» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 05.06.2015 г. № 15–4/10/2–2709)

Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2015 г. № 15–4/10/2–2814)

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии у гинекологических больных» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 04.09.2015 г. № 15-4/10/2-5079)

Клинические рекомендации «Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5804)

Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5802)

Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5803)

Клинические рекомендации «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 2.10.2015 г. № 15-4/10/2-5805)

Клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 16.05.2016 г. № 15-4/10/2-3482)

 

Количество просмотров: 103326.     Перейти в архив

www.agmu.ru

клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

МКБ-10

D25Лейомиома маткиD26Другие доброкачественные новообразования маткиO34.1Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери

1. 2016 Клинические рекомендации "Миома матки" (Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов, Российское общество акушеров-гинекологов).

Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется при опросе пациентки обращать внимание на наличие маточных кровотечений, нарушений функции мочеиспускания, болевого синдрома, репродуктивный анамнез.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2а)

Комментарии:

Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез. При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило, отсутствуют, так как функциональная активность матки не меняется. Симптомная миома матки чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших размеров. Межмышечные миомы нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия, нарушается микроциркуляция и развиваются длительные и обильные маточные кровотечения. Обильные менструальные кровотечения (ОМК) наиболее характерны для быстрорастущей миомы. Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК).

Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется использование ультразвукового исследования (УЗИ) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы матки.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

УЗИ с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков является методом первичной диагностики миомы матки, динамического наблюдения за развитием опухолевого процесса, отбора пациенток и оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Современные 3/4D-технологиии позволяют получить в коронарной плоскости сканирования дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлов.

  • Рекомендуется использовать эхогистерографию при межмышечно-подслизистой и подслизитой локализации миоматозных узлов.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

На фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяются возможности контурирования узла, тем самым детализируя его локализацию в полости матки. Полученная при эхогистерографии дополнительная информация облегчает выбор лечебных мероприятий.

  • Рекомендуется использовать цветовое допплеровское картирование (ЦДК) для оценки структуры миоматозного узла.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

В подавляющем большинстве случаев немозаичный кровоток регистрируют по периферии и лишь в 1/3 – внутриего. При так называемых пролиферирующих узла хтип кровотока диффузный или смешанный.

  • Рекомендуется использовать методы лучевой диагностики только при строгих клинических показаниях, невозможности заменить их более безопасными методами или при проведении малотравматичных лечебных мероприятий, таких, например, как селективная сальпингография и рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб при их непроходимости, эмболизация маточных артерий при лечении миом матки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии:

Применение компьютерной томографии (КТ), или мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ), особенно при применении контрастирования, позволяет не только определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, но и диагностировать наличие кровотечений в остром периоде, а также внедрять в гинекологию методы интервенционной радиологии. При мультисрезовой спиральной КТ миом с введением рентгеноконтрастных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирургического лечения миомы методом эмболизации маточной артерии.

  • Рекомендуется использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) при необходимости дифференцировать подслизистую локализацию миоматозного узла от узловой формы аденомиоза, особенно с деформацией полости матки.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии:

Миоматозные узлы на МР-томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Минимальный диаметр выявляемых узлов около 0,3-0,4 см.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

bz.medvestnik.ru

Лечение миомы матки

Лечение миомы матки

Тактика ведения пациентки с миомой матки на этапе планирования беременности. Отдаленные результаты применения гестагенов

Тапильская Н.И.

Наиболее сложные в тактическом плане пациентки — это сочетание миомы при отсутствии «классических показаний» для оперативного вмешательства и старшего репродуктивного возраста/снижения овариального резерва.

Наиболее частая рекомендация пациентке с миомой матки небольших размеров — наблюдение. Результат в этом случае предсказуем: рост миоматозного узла с развитием болевого синдрома и/или аномальных маточных кровотечений (АМК).

Среднегодовые темпы роста узла в зависимости:

— от локализации: субсерозный — 25,1%, интрамуральный — 53,2%, субмукозный — 22,8%.

— от размера: более 50 мм — 40,7%, более 20−50мм — 16,8%, менее 20 мм — 51,3%.

Причины обращения женщин с миомой к врачу

АМК — 91,46% (9 из 10 случаев), чувство сдавления в нижней части живота — 26,83%, абдоминальная боль — 21,95%.

Потенциальный механизм индуцированного АМК

АМК ассоциировано не с локализацией миомы или деформацией полости матки, а с нарушением дифференцировки стволовых клеток в сосудах эндометрия. Как следствие имеет место сверхэкспрессия генов антикоагуляционного звена гомеостаза, что ведет к нарушению локальной микроциркуляции и гемостаза.

Клинический протокол «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация», 2015 регламентирует тактику ведения пациенток с ММ. В скором времени ожидается пересмотр протокола с целью добавления новых методов медикаментозного лечения, в частности включения мифепристона.

* При интрамуральной локализации ММ получены противоречивые данные о снижении частоты не только имплантации, но и наступления беременности (на 40%), родов (на 49%) в 3 попытках ЭКО/ИКСИ у больных с интрамуральной формой ММ по сравнению с больными, у которых нет М. М. Существует и противоречивое мнение, согласно которому частота беременности и родов после ЭКО у больных с интрамуральной и субсерозной формой ММ (средний диаметр узлов в исследовании не более 5 см) не отличается от частоты беременности у пациенток, у которых нет ММ.

* Интрамуральные узлы больших размеров (более 4−5 см) негативно влияют на частоту наступления беременности и должны быть удалены перед ЭКО. Однако, у женщин, ожидающих спонтанное наступление беременности, систематически удалять такие миомы не следует, т.к. существует риск формирования спаек после миомэктомии и, как следствие, развитие трубно-перитонеального бесплодия.

Клиническая эффективность применения мифепристона у пациенток с миомой матки

(Н.И. Тапильская, С. Н. Гайдуков, 2005 г).

Дизайн исследования

* Возраст от 32 до 50 лет.

* Размеры миомы — 6−10 недель, размеры доминантного миоматозного узла — 4−5 см.

* Интерстициальное и субсерозное расположение миоматозных узлов.

* Отсутствие гиперпластических процессов в эндометрии.

На фоне приема 50 мг мифепристона в течение 6 месяцев размеры матки уменьшились у всех пациенток в среднем на 48,1% (max 80,6%, min 33,3%). Размеры узлов уменьшились в среднем в 2 раза.

На фоне приема 25 мг мифепристона в течение 12 месяцев у женщин в пременопаузе размеры матки также уменьшились и по сравнению с исходными составили 28,6−35,5%.

Характеристика эндометрия после лечения в течение 6 месяцев в дозе 50 мг

* У 23 пациенток толщина эндометрия по данным УЗИ составила 0,3−05 см в ранней стадии фазы пролиферации.

* 7 пациенток — 0,6−0,9 см в ранней стадии фазы пролиферации.

* 12 пациенток — 1,2−1,8 см поздней стадии фазы пролиферации.

У всех пациенток имела место аменорея. Исследование аспирата не подтверждало наличия гиперплазии эндометрия.

Многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности двух схем применения мифепристона для лечения миомы матки

У 100% женщин достигнута медикаментозная аменорея через 3 месяца применения вне зависимости от дозы и продолжалась во время приема препарата.

Сравнительная скорость наступления аменореи при приеме разных препаратов: мифепристон 25 мг — через 4−5 дня, улипристал 5 мг — 7 дней, аГнРГ — 30 дней.

Индекс менструальной кровопотери в группе мифепристона (в дозе 10 мг) сокращается на 94,8% после 3 месяцев терапии!

Механизм действия мифепристона

Индуцируется экспрессия ФНО и апоптоз в тканях миомы, обеспечивая торможение роста и регресс миоматозных узлов. Кроме того, уровень ФНО повышается в конце менструации, что препятствует отторжению эндометрия на протяжении всего периода лечения.

Эффект мифепристона обусловлен блоком прогестерон-зависимых генов. При длительном действии СМПР происходит постгеномная модификация участков ДНК, содержащих прогестерон-зависимые гены: метилирование ДНК и деацетилирование гистонов.

Тогда как при использовании аГнРГ обедняется местный кровоток. Как следствие происходит уменьшение миоматозных узлов, которые, как правило, возвращаются к исходным размерам после прекращения терапии.

При назначении прогестерона, наоборот, подавляется активация ФНО и тормозится апоптоз в тканях миомы матки, способствуя росту узлов. Поэтому прогестерон не используется в качестве патогенетический терапии миомы матки.

Курс терапии мифепристоном обеспечивает длительный контроль роста миоматозных узлов

Мифепристон в дозе 25 мг/сут уменьшает размеры узлов на 25% уже в течение первого месяца применения и на 46% — к третьему месяцу. После отмены препарата сохраняются положительные изменения на протяжении 3 месяцев.

Возможность длительного медикаментозного ведения пациенток с миомой матки

При пролонгированном приеме мифепристона в дозе 25 мг/сут. на протяжении 6 месяцев и более, размер миоматозных узлов уменьшился на 50% и более у 73,7% пациенток через 3 месяца применения, у 76,3% — после 6 месяцев использования.

Форма выпуска мифепристона — таблетки в дозе 50 мг. Назначается с 1−2 дня менструации через день — таким образом, достигается пролонгированная терапевтическая доза 25 мг/сут.

Изменения эндометрия, ассоциированные с терапией селективными модуляторами прогестероновых рецепторов (СМПР или PAEC)

На УЗИ определяется ложная картина гиперплазии эндометрия (за счет кистозных изменений), вызванная применением СМПР. Примерно через 40 дней после отмены препарата наступает менструальноподобная реакция и по данным УЗИ определяется неизмененный эндометрий.

У 10−15% пациенток ширина эндометрия составляет ˃16 мм, что является обратимым после прекращения лечения и восстановления менструаций. Пациентка должна быть информирована о возможной дилатации эндометрия на фоне лечения и обратимости данного состояния без вреда для здоровья.

Данные многоцентрового РКИ, доказали отсутствие гиперплазии эндометрия на фоне применения мифепристона, НО, наличие гиперплазии эндометрия является противопоказанием к назначению препарата, хотя сам он не приводит к развитию этого состояния.

Мета-анализ эффективности лечения миомы матки мифепристоном

(декабрь, 2003 год)

Суммированы и сравнены результаты многочисленных работ по пероральному применению препарата в течение 6 и более месяцев.

Продемонстрирована эффективность мифепристона во всех исследованиях: снижение интенсивностиили исчезновение болей, уменьшение частоты и объема менструальной кровопотери, полная редукция гиперполименореи, повышение уровня гемоглобина.

Доказано улучшение качества жизни пациенток, коррелирующее с уменьшением болей и объемом кровопотери.

Вагинальная форма мифепристона в лечении миомы матки также продемонстрировала свою высокую эффективность (уменьшились размеры матки и миоматозных узлов, сократилась длительность и объем кровопотерь, улучшилось качество жизни).

Согласно данным рандомизированного слепого исследования, использование 5 и 10 мг мифепристона также является эффективным (периодиспользования препарата — 6 месяцев, наблюдения — 1,5 года).

Рейтинг баллов по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) у пациенток, получавших мифепристон и агонисты гонадолиберина

(Тапильская Н. И, 2007 г.)

По сравнению с агонистами, при приеме мифепристона достигнута положительная динамика через 6 недель применения: уменьшились жалобы и уровень тревоги, наступила аменорея, улучшились когнитивные способности, сон и качество жизни.

Имеются данные применения мифепристона для лечения больших депрессий в высоких дозировках (600 мг/сут.).

В отличие от аГнРГ не встречаются такие побочные реакции, которые бы потребовали отмены препарата.

Побочные эффекты при лечебном воздействии мифепристона у пациенток с лейомиомой матки в течение 16 недель внутрь

Единственный побочный эффект, который встречается в основном у пациенток в перименопаузе в 5% случаев — это приливы, что демонстрирует высокую комплаентность.

Применение мифепристона перед и после миомэктомии

(результаты исследования, Самойлова Т. Е., 2011 г.)

Прием мифепристона в дозе 50 мг на протяжении 12 недель перед органосохраняющей операцией (неоадъювантная терапия). Спустя 7 дней после отмены препарата поводилось хирургическое лечение.

Результаты

* Снижается интенсивность кровотока и объем кровопотери во время операции на 25%.

* Капсула остается интактной, что облегчает вылущивание миоматозных узлов (укорочение времени операции).

* Не изменяется архитектоника прилежащих здоровых тканей матки в отличие от аГнРГ.

Частота рецидива после миомэктомии

Почти у каждой второй женщины спустя 12−18 месяцев после миомэктомии наступает рецидив. Поэтому после операции рекомендуется продолжить медикаментозное лечение мифепристоном до момента планирования беременности либо наступления естественной менопаузы.

Применение мифепристона после миомэктомии

* Дает пациентке в два раза больше времени для реализации репродуктивных планов (у женщин до 40 лет рецидив миомы матки является ведущей причиной ненаступления беременности).

* Сокращает риск рецидива миомы после операции в 4 раза. Вероятность рецидива составляет 45−55% в течение 5 лет после операции.

Риск малигнизации

При наличии миомы матки отсутствует риск малигнизации. Лейомиосаркома матки — это самостоятельное заболевание!

* Риск развития лейомиосаркомы матки у женщин с лейомиомой составляет 0,2−0,7%.

* Возрастная группа — от 41 года до 50 лет.

* Размеры — от 6 до 10 см, в 75% узлы располагаются интрамурально.

* При ЦДК определяются недифференцированные и аномальные по форме, хаотично расположенные сосуды капиллярного типа с множественными анастомозами и высокой скоростью артериального кровотока в сочетании с низким уровнем резистентности.

* Быстрый рост опухоли вне зависимости от проводимой терапии.

Для дифф. диагностики лейомиосаркомы с миомой матки назначается МРТ с контрастированием.

Эффективность и преимущества применения мифепристона

* По сравнению с исходными данными уменьшается объем матки на 27−79%, миоматозных узлов — до 74%.

* Снижение объема кровопотери, как следствие — повышение уровня гемоглобина через 3 месяца лечения.

* Уменьшение болей в тазовой области у 75% пациенток через 2 месяца применения.

* У 25% пациенток через 6 месяцев после отмены препарата отмечается увеличение миоматозных узлов, но только на 47% от исходного размера.

* Не оказывается отрицательного воздействия на эстрогензависимые органы и ткани: сердечно-сосудистую систему, костную ткань, молочные железы. Поскольку при приеме препарата уровень эстрадиола соответствует ранней фолликулиновой фазе.

* Улучшается качество жизни пациенток.

Обобщенные рекомендации по применению мифепристона на основании данных Российских и зарубежных исследований

* Доказана безопасность применения препарата в течение 12 месяцев.

* Препарат назначается в раннюю фолликулиновую фазу 1−3 день менструации до созревания доминантного фолликула.

* Эффективная доза мифепристона 25−50 мг 1 раз в день.

Применение мифепристона в перемежающем режиме более трех месяцев под контролем эндометрия по УЗИ (Медицинский совет, 2013 г.)

При небольших миомах в пременопаузе рекомендуется пульс-терапия до естественной менопаузы: прием в течение 6 месяцев с перерывами на 9 месяцев — позволяет избежать многим пациенткам гистерэктомии (в 9 из 10 случаев) и сохранить репродуктивную функцию.

Росздравнадзор информирует о возможном риске повреждения печени при приеме улипристала

По данным зарубежной литературы на фоне лечения улипристалом были отмечены случаи повреждения печени, и у 3 пациенток потребовали пересадки. На основании этих данных, Росздравнадзор ограничил применение улипристала, но через некоторое время рекомендации изменились. Сегодня рекомендуется прохождение теста на проверку функции печени пациенткам, принимающим улипристал, не реже 1 раза в месяц во время лечения. При получении результатов, не соответствующих норме, лечение следует отменить и внимательно наблюдать за пациентом. Тест следует повторить через 2−4 недели после прекращения лечения

Влияние мифепристона на уровень АСТ, АЛТ, креатинина, щелочной фосфатазы и экскреции кортизола в плазме крови пациенток с ММ

3-месячный курс мифепристона не влияет на уровень печеночных ферментов (рандомизированное плацебо-контролируемое исследование).

Побочные эффекты

Частота и тяжесть составляют не более 10%, что в 6 раз меньше, чем при применении агонистов ГнРг.

Мифепристон в лечении наружного генитального эндометриоза

Появились работы, которые показали эффективность в отношении аденомиоза при его сочетании с ММ, однако, препарат пока не зарегистрирован для лечения эндометриоза.

Комплаентность

Приверженность пациенток к лечению и согласие следовать рекомендациям врача обеспечивается режимом приема препарата, быстрым достижением клинического эффекта и улучшением качества жизни.

Мифепристон включен ВОЗ в перечень основных лекарственных средств с 2005 г, как безопасный и эффективный препарат с оптимальным соотношением стоимости и эффективности.

Мифепристон — одно из наиболее доступных средств для патогенетического лечения миомы матки, позволяющее длительно контролировать течение заболевание при минимальных затратах.

Вопросы

Какое исследование биоптата после Пайпель биопсии является верным: цитологическое или гистологическое?

Возможно как цитологическое, так и гистологическое исследование в зависимости от уровня подготовки специалиста.

Какое консервативное лечение может быть назначено пациентке с аденомизом и субсерозно-интерстициальном миоматозном узле больших размеров: 128×98×84?

В данной ситуации только хирургическое лечение, поскольку медикаментозная терапия приведет к дистрофическим изменениям и некрозу узла, что все равно потребует оперативного вмешательства. После миомэктомии — аГнРГ ввиду сочетанной гиперпластической патологии.

При каких размерах доминантного миоматозного узла можно назначить Мифепристон?

Начиная с 3 см.

Пациентке 53 года. Надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу множественной миомы тела матки в 2014 году. По УЗИ в 2018 году — миома культи ШМ 20×19 мм. Рецидив произошел в 2016 году. Нужно ли назначить лечение данной пациентке?

Нет. Женщина находится в постменопаузе или в периоде позднего менопаузального перехода. Узел небольших размеров. Лечения не требуется.

Терапия кровотечения на фоне лечения мифепристоном?

Препарат отменяется, проводится Пайпель-биопсия и Фемофлор (причина кровотечения вероятнее всего в инфекции), на основании чего назначается антибактериальная терапия + пробиотики для повышения колонизационной резистентности влагалища и предупреждения рецидивов.

Может ли указанная схема мифепристона применяться при сочетании миомы матки с аденомиозом?

Препарат не зарегистрирован для лечения эндометриоза, поэтому применяться не может. При сочетании аденомиоза и миомы матки, применяются аГнРГ.

Как влияет мифепристон на формирование рубца после миомэктомии и когда он может быть назначен после операции?

На формирование рубца влияет техника выполнения операции и течение послеоперационного периода. С учетом того, что мифепристон не влияет на локальное кровообращение, он может и должен быть назначен сразу после операции.

Есть ли исследования по влиянию мифепристона на аденомиоз при его сочетании с миомой матки?

На сегодня нет таких опубликованных исследований, поэтому препарат не зарегистрирован к применению при аденомиозе.

На фоне мифепристона наступила менопауза и появились выраженные симптомы климактерического синдрома. По данным УЗИ интерстициальные миоматозные узлы 14−20 мм. Возможно ли назначение МГТ, не спровоцирует ли это рост миоматозных узлов?

Следует отменить мифепристон и назначить МГТ. В менопаузу узлы не растут и прием МГТ также не провоцирует их рост, что четко доказано множеством исследований.

Насколько оправдано применение Мифепристона у женщин в позднем репродуктивном возрасте со сниженным овариальным резервом при планировании беременности? Какому препарату отдать предпочтение — мифепристону или улипристалу ацетату?

Мифепристон не влияет на гормональный профиль пациентки и овариальный резерв, поэтому является препаратом выбора. На счет улипристала вопрос пока остается открытым до выяснения причин, приведших к осложнениям на фоне приема препарата.

Может ли быть назначен мифепристон у пациентки с экстрагенитальным онкозаболеванием?

В каждом конкретном случае решение принимается индивидуально в зависимости от формы рака, стадии и т. д. В мире накапливаются данные по антипролиферативному онкопротективному действию мифепристона при некоторых видах рака, но данных пока недостаточно.

Можно ли одновременно назначить препарата для лечения эндометриоза и мифепристон?

Нет. Для таких ситуаций существует зарегистрированный «золотой стандарт» — аГнРГ.

Существуют ли предикторы низкой эффективности мифепристона еще до его назначения?

В основном это узлы больших размеров с дистрофическими изменениями или узлы менее 2 см в диаметре.

Является ли противопоказанием к назначению мифепристона наличие выраженного варикозного расширения вен малого таза и/или нижних конечностей?

Нет.

Пациентке 55 лет, ожирение 1 ст., ИР, НМЦ в пременопаузе. Аденомиоз, множественная ММ (интерстициальные узлы, доминантаный 2,5 см), эндометрий 17 мм (аменорея 4 месяца). От гистерэктомии отказывается. Возможно ли назначение аГнРГ на 6 месяцев после РДВ. Или можно ограничиться Пайпель-биопсией?

Если риск наркоза выше, чем польза от проведенной манипуляции, лучше ограничиться Пайпель-биопсией. Нередко при аденомиозе встречаются УЗ артефакты, которые могут быть приняты за гиперплазию. аГнРГ могут быть назначены больше, чем на 6 месяцев + add-back-терапия.

Нужна ли Пайпель-биопсия эндометрия перед назначением мифепристона? Если по результату гистологии будет обнаружена простая железистая гиперплазия, на первом этапе провести удаление эндометрия?

Если по данным УЗИ нет повода подозревать гиперплазию, Пайпель не проводится. Если по данным биопсии простая железистая гиперплазия — на первом этапе назначаются аГнРГ на 3 месяца, а затем уже мифепристон.

В каких случаях начинать лечение с 25 мг, а в каких с 50 мг?

Можно сразу начинать с 25 мг. Клинический эффект аналогичен таковому при приеме 50 мг.

Есть ли смысл в назначении мифепристона при сочетанных интерстициально-субмукозных и субсерозных миоматозных узлах?

При наличии технической возможности гистероскопически удалить узлы (даже в 2 этапа), лучше к прибегнуть к операции. В случае, если технически это невозможно (2/3 узла находятся интерстициально), назначение мифепристона интермиттирующим курсом является целесообразным.

У пациентки в анамнезе КС, гиперполименорея (до 10−14 дней), ММ, дважды полипоз эндометрия, жировой гепатоз печени во время и после беременности, варикоз вен нижних конечностей, б-нь Вергольфа, лечение бусерелином 6 месяцев. Не переносит Визанну и Дюфастон. Получает Норколут 5 мг в непрерывном режиме, на фоне которого М-Эхо 3−5 мм в динамике в течение года, пациентке 31 год. ММ не растет, в пределах 15−18 мм. Стоит ли проводить лечение Мифепристоном?

В соответствии с клиническим протоколом, ММ таких размеров не требует лечения. Норколут данной пациентке категорически противопоказан. С учетом полименореи и рецидивирующего полипоза, рекомендуется введение ВМС Мирена.

openmedcom.ru